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老年慢性病是指老年人群長期積累導致的進行性損害疾病統稱。主要包括高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等為代表的慢性非傳染性疾病。近年，我國老年慢性病的發生率逐年呈遞增趨勢，慢性病通常發病的時間相對較長，很容易出現病情的復發，想要徹底治愈比較困難，給患者的生存和健康帶來嚴重威脅，不利于改善患者的生活質量。如果護理不當，可能出現恐懼、絕望等心理問題。2016年6月至2016年12月期間，本院針對老年慢性病的特點，給予連續性的護理模式，取得了較好的臨床效果，現匯報如下。

1資料與方法

1．1一般資料

2016年12月至2017年6月期間，本院診治的60例老年慢性病患者，根據隨機數字法，將其分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組男16例、女14例，年齡65－88歲，平均(74．6±5．4)歲，其中慢性阻塞性肺疾病15例、高血壓8例、糖尿病5例、其他疾病2例，其中初中以下文化程度20例、初中及以上文化程度10例;觀察組中男性20例、女性10例，年齡65－90歲，平均年齡(71．3±6．1)歲，其中慢性阻塞性肺疾病13例、高血壓7例、糖尿病7例、其他疾病3例，其中初中以下文化程度18例、初中及以上文化程度12例。兩組在性別、年齡、疾病分類、文化程度方面比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。納排標準:①臨床確診為慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等慢性病患者。②排除伴有嚴重的臟器功能不全或器官衰竭的重癥患者。③排除連續性護理服務終止或跟蹤隨訪資料不完整的患者。④所有患者及其家屬知情同意。

1．2方法

所有患者在入院后均給予常規的基礎護理措施，按照護理質量標準落實各項工作。觀察組在此基礎上，采取連續性護理模式，主要方法如下。

1．2．1醫護團隊

由老年心血管病專科醫師、專科護理人員、膳食營養師、心理咨詢師、康復理療師為主組成的專業醫護團隊，實施持續護理服務，從社會閱歷、文化水平、慢性病情、自護能力、社會支持情況等多角度全面評估患者，制定個性化的護理計劃。

1．2．2健康宣教

本院采用個體教育、針對性教育、回答式教育3種方式，針對患者需求，就提出的具體問題給予有效的正確指導。每月本院通過自制老年期刊，搜集最新醫療保健知識，發放給患者進行參閱。每周三組織慢性病護理知識講座，通過PPT以生動的動畫形式向患者形象地講解慢性病危害及自我護理方法，提高患者出院后的自護能力。除此之外，還在病房走廊設置宣傳畫。通過這些措施向患者全面闡述慢性疾病的相關知識，加深對慢性病的了解和認識，緩解患者的緊張情緒，提高患者治療的參與度。

1．2．3建立檔案

主治醫師建立詳細的電子病例，記錄老年患者的主要疾病，各項化驗結果的陽性結果，護士通過完善護理評估單，可以了解患者的生活狀態、日常習慣等個體化信息，每班需完成專項護理動態評估記錄單，根據收集的信息制定出動態的健康指導方案，患者出院前3d制訂個性化出院護理計劃，護士根據方案對患者及家屬進行出院前健康宣教，包括用藥方法、預防疾病復發的注意事項、隨診時間等，提高其出院后的自我護理能力。

1．2．4定期回訪，進行連續性護理干預

觀察組患者出院后進行連續3個月的院外護理干預。①患者出院后第一周進行電話回訪，了解患者從院內到院外過渡期的恢復狀態，解答患者在自我護理初期出現的問題。②每個月進行跟蹤隨訪，由專科醫生和護士各一名結為小組，給予長期的健康指導。③定期電話通知患者復診，進行門診隨訪。④可自主參加科室每周三組織的慢性病護理知識講座，鼓勵患者家屬陪同患者一起參加。⑤逐步完善網絡回訪系統，進行慢性病知識宣傳，發病高發期進行預警提醒。

1．2．5護理滿意度評分

滿意度調查采用問卷形式，由醫院護理部設計，并由專門的調查人員在患者出院當天發放給患者，患者填好后收回，選項包括:非常滿意、滿意、不滿意，對護理人員的護理水平、服務態度、健康宣教等內容進行評分。

1．3觀察指標

患者出院后12個月，比較兩組患者疾病復發率、再次住院率、死亡率、疾病控制率、患者及家屬對護理服務滿意度。1．4統計學方法采用SPSS18．0統計學軟件進行分析和處理，計數資料采用率的比較，進行卡方檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2結果

2．1預后指標(疾病復發率、再次住院率、死亡率、疾病控制率)對比。

3討論

隨著年齡的增加，老年人的自理能力呈逐漸下降的趨勢。正常生理功能的衰退，健康水平明顯下降，慢性病患病率增加，尤其是剛出院的老年患者，其身體和心理都極度脆弱，需要家人和社會的關心和幫助。然而老年慢性病患者往往存在著治療時間長，需要長期住院，醫療費用高等情況，給患者和家庭帶來嚴重的負擔。部分患者在未完全康復的情況下出院，但如果在院外不能很好地遵醫囑進行病情監測，及時復診，會延誤病情，增加疾病的復發率。連續性護理模式即為連通院內、院外的一種護理管理方法，保證護理的連續性，從而提高護理的有效性。發達國家連續性護理起步較早，已有較完整的連續護理模式。目前，我國尚處于連續性護理的起步階段，因此，全面開展連續護理模式顯得尤為重要。本文研究結果顯示，觀察組疾病復發率、再次住院率、死亡率均低于對照組(P＜0．05)，疾病控制率明顯高于對照組(P＜0．05)，說明通過應用連續護理模式，患者及家屬在住院期間通過醫護人員的健康指導，可以反復地學習相關疾病的知識，提高出院后自我護理的能力，有助于健康的恢復，間接降低了患者再次入院的次數，在一定程度上減少了開支，減輕了家庭經濟負擔，也提升了患者對護理人員的信任度，提高了對護理服務滿意度，值得廣泛應用。