引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了一篇治療子宮內膜異位癥性不孕的經驗淺析范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。

子宮內膜異位癥（EMs，簡稱內異癥）是一種由慢性炎癥介導、局部微環境改變的進展性激素依賴性疾病，是指具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤、周期性出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等［1］。育齡期女性發病率在10%～15%之間，且其發病率呈現逐漸上升趨勢。80%的內異癥患者合并明顯痛經，50%的內異癥患者合并不孕癥［2］。內異癥已成為嚴重威脅女性健康和生活質量的常見病之一，是婦科領域的研究熱點、重點。2000年Buyalos等［3］首次提出“Endometriosis-associ-atedinfertility”，即“內異癥相關性不孕”的概念，他們認為不孕癥與內異癥兩者相互影響，內異癥可能通過影響妊娠的各個環節從而引起不孕或自然流產，而不孕癥也是內異癥的一大危險因素。現代研究表明，卵巢功能下降、卵泡質量差、盆腔解剖結構發生改變、子宮內膜容受性下降等都是引起內異癥相關性不孕的原因。其具體作用機制尚不明確，可能通過氧化應激反應途徑，或受免疫因素、遺傳因素的影響，或是自噬作用的異常發揮，多方面、多環節地影響生殖過程，包括垂體-卵巢反饋、卵泡的發育與成熟、排卵、受精、胚胎著床和發育［4］。在EMs不孕治療方面，西醫主要采用藥物治療、手術治療、期待治療、輔助生殖技術等。中醫在整體觀念和辨證論治的指導下，消癥、止痛與助孕并舉，除中藥內服外，還有針灸、外敷、中藥灌腸等外治法的應用［5］，在減輕疼痛、改善生活質量、提高妊娠率上優勢明顯。黃艷輝教授是武漢市中醫醫院婦科主任醫師、湖北中醫藥大學碩士研究生導師，從事中醫婦科臨床、教學、科研工作20余載，善于運用中醫藥治療子宮內膜異位癥、不孕、月經病等，于廣州中醫藥大學攻讀博士學位期間師從全國名老中醫司徒儀教授，在內異癥的診治方面積累了一定的經驗，臨床療效較為滿意，筆者有幸跟診學習，現將導師治療內異癥性不孕的經驗總結如下。

1血瘀為標，陽氣不足、血虛寒凝為本的病機認識

內異癥異位內膜組織的形成多因經血不循常道，無法正常排出體外，積于局部，即“離經之血”。唐容川《血證論》曰：“既然是離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。”血瘀是貫穿內異癥發生、發展過程中的中心環節，也是內異癥最基本的病理基礎。中醫學中并無子宮內膜異位癥性不孕的概念，基于血瘀這一核心病機，我們可以從“痛經”“婦人腹痛”“不孕”“癥瘕”等相關論述中找到關于瘀血不孕的認識。如《張氏醫通》曰：“因瘀積胞門，子宮不凈……而不孕。”武之望《濟陰綱目》有云：“血瘕之聚，令人腰痛不可俯仰，橫骨下有積氣，牢如石，小腹里急苦痛……此瘕令人無子”。《醫宗金鑒?婦科心法要訣?婦人不孕之故》：“女子不孕之故，由傷其任、沖也……或因宿血積于胞中，新血不能成孕。”可因氣滯、氣虛、腎虛、寒凝、濕熱等因素引起瘀血阻滯沖任、胞宮，令胞脈受損，沖任不能相資，兩精不能相搏，從而引起不孕。吾師在長期臨床實踐中發現絕大多數內異癥患者有經行小腹冷痛、喜溫喜按伴畏寒肢冷等虛寒表現，且本病患者多月經經期長，經量偏多，氣隨血脫，易致氣血虧虛，認為此類內異癥病機當以血瘀為標，陽氣不足、血虛寒凝為本。《素問?生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰……凡陰陽之要，陽密乃固。”張景岳曰：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”強調了陽氣的重要性，陽氣的溫煦、氣化、推動等作用，是人體生長、發育以及進行各種生命活動的動力之源。《素問?離合真邪論》云：“天地溫和，則經水安靜；天寒地凍，則經水凝泣。”《婦人大全良方》曰：“若經道不通，繞臍寒疝痛徹，其脈沉緊，此由寒氣客于血室，血凝不行，結積血為氣所沖，新血與故血相搏，所以發痛。譬如天寒地凍，水凝成冰。”《素問?陰陽應象大論》又云：“陽化氣，陰成形。”陽虛化氣不足，則氣血運行失常、水液輸布代謝紊亂，易形成寒凝、血瘀、水濕、痰飲等有形病理產物，兼之陽虛胞脈失于溫煦，子宮虛冷，難以攝精成孕，從而引起痛經和不孕。陽虛又當以腎陽虛為核心，火神派鄭欽安提出“人生立命全在坎中一陽，萬病皆損于一元陽氣”，腎陽為一身陽氣之本，五臟之陽氣，非此不能發。腎陽虧虛不能溫養血脈，寒而凝滯，氣血運行不暢，經血易于積聚而形成瘀血。再者，腎陽不足，命門火衰，溫煦、氣化功能減退，處理消散陰寒性病理產物的能力下降，使之遲滯成瘀［6］。由此我們認為，此類內異癥患者多系素體陽虛，或外感寒邪，或嗜食寒涼生冷內生寒邪，耗傷陽氣，陽氣不足，失于溫化，致沖任胞宮虛寒，氣血運行不暢，經血瘀滯。

2臨床經驗用方——溫經止痛方

謹守病機，治宜扶陽溫經通脈、養血散寒化瘀［7］，重視應用溫陽之法。吾師臨床喜用經驗方——溫經止痛方，藥物基本組成為：當歸12g，白芍15g，桂枝10g，細辛3g，三棱10g，莪術9g，吳茱萸3g，炮姜9g，延胡索10g，烏藥10g，炙甘草6g，大棗10g，通草6g。該方由當歸四逆加吳茱萸生姜湯化裁而來，《傷寒論?厥陰病脈證并治》云：“其人內有久寒者，當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”，其承接于當歸四逆湯之后，“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。該方具有溫經散寒、益氣養血通脈之功，為血虛寒凝兼內有久寒者而設。方中當歸甘辛溫養血和血，可激蕩疏通血分之阻滯，白芍味苦、酸而氣平，質硬，可破營血之癖滯，二者共用，養血活血，和營通脈；桂枝氣溫味辛，辛則通，溫則散，溫經散寒，溫通血脈，細辛辛香走竄，外溫經脈，內溫臟腑，通達表里，助桂枝溫經散寒，又能托寒邪；三棱、莪術相須為用，氣血同治，破血行氣，祛瘀消積止痛。烏藥溫腎散寒，行氣止痛，加延胡索增強行氣止痛之功；吳茱萸、炮姜溫中散寒止痛；通草通經脈以暢血行；大棗、炙甘草調和中土，補中健脾，益氣養血，共為佐藥，既防桂枝、細辛、吳茱萸、炮姜等燥烈太過而傷及陰血，又能調和藥性解毒。諸藥合用，溫、補、通并用，溫中有補，補中兼行，扶正驅邪，使陽氣振，寒邪散，營血充，血行暢，經脈通，正合陽虛血弱，寒凝血瘀之病機，達到溫陽以活血消癥、溫陽以化瘀止痛、溫陽以調經助孕之功，全面減輕內異癥患者痛經、不孕、盆腔包塊等痛苦［8-9］。

3治療策略

3.1調經為先，適時種子，孕后安胎

3.1.1備孕前調經為先，預培其損：《女科要旨》：“種子之法，即在于調經之中”，《宋氏婦科秘書求嗣門》：“婦人之道，始于求子，求子之法，莫先調經”，《傅青主女科?女科上卷?種子》亦云：“種子先調經，血足則易于容物”，均表明調經是受孕過程中的關鍵，月事調，方能有子。胞宮定期藏瀉，治以順應月經周期，強調周期性用藥使月經規律來潮，進而促排卵，健黃體。月經期胞宮滿盈，順勢利導，以活血化瘀止痛為主，利于經血排出，加用桃仁、紅花活血調經、祛瘀止痛，若經量增多、經期延長，可酌情加用茜草炭、血余炭、側柏炭等止血藥。經后期胞宮藏而不瀉，以補益肝腎，滋陰養血填精為主，輔以化瘀消癥，以促進子宮內膜修復和卵泡發育。經間期著重溫補腎陽，佐以活血，使重陰轉陽，促進排卵，經前期以補腎健脾、強固沖任為主，在此基礎上加入止痛藥及活血化瘀藥。3.1.2備孕期重視補腎，適時促孕：《素問?上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”《石室秘錄》曰：“腎水虧者，子宮燥涸，禾苗無雨露之濡，亦成萎虧”。腎乃先天之本，腎藏精，主生殖，腎精的盛衰是人體生長、發育與生殖的決定性因素。腎陰、腎精具有滋潤、濡養作用，為卵泡生長發育提供營養物質基礎，腎陽、腎氣的鼓舞和推動作用，為卵子排出提供內在動力。腎中精氣充足，臟腑氣血充盛，諸經氣血充盈于沖任二脈，二者相資，胞宮才得以攝精成孕。因此備孕期促孕尤其重視補益腎中精氣，以溫經止痛方為基礎，用藥更注重補腎，常用淫羊藿、巴戟天、菟絲子溫腎助陽，喜用血肉有情之品紫河車溫腎補精、阿膠滋陰養血。另一方面促孕注重把握時機，《女科證治準繩?求子》引袁了凡先生言：“天地生物，必有氤氳之時，萬物化生，必有樂育之時，……凡婦女一月經行一度，必有一日氤氳之候，于一時晨間，……此的候也，……順而施之則成胎矣。”《醫學入門?求嗣》云：“男精女血，皆兼氣血陰陽，總屬腎與命門。精血充盛別無雜病，宜交會得時，乃成胎孕。”凸顯了適時種子的重要性［10］，強調患者處于排卵期時，要與其建立良好的互動，通過彩色多普勒超聲監測卵泡發育及內膜厚度，結合基礎體溫測定、自測排卵試紙等以及對卵泡生長速度的經驗把握進行即時監控，臨時應變，當B超下見到優勢卵泡（直徑>18mm）時，予以肌肉注射人絨毛膜促性腺激素6000單位，促使卵泡發育，誘發排卵，并指導有效同房時間，必要時繼續肌注絨促，B超監測直至排卵，提高患者受孕機率。同時EMs患者常伴有未破裂卵泡黃素化綜合征的發生，因此在經間期可配合局部針刺、抖罐療法，通過內分泌調節作用及局部的刺激促進卵泡破裂，利于卵子排出。3.1.3受孕后補腎安胎，益氣養血：患者一旦確認受孕需及時安胎，應用補腎安胎，益氣養血中藥治療，以壽胎丸為基礎，輔以補腎填精、健脾益氣、養血和血之藥，常用菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠、熟地、山藥、枸杞子、當歸、白術、白芍、黨參、黃芪。孕后腹中胎體漸長，易致氣機升降失常，氣機阻滯，郁而化熱，故稍佐以紫蘇梗、木香、竹茹、黃芩等藥清熱理氣化痰。此外還需要通過B超、孕三項測定（孕酮、雌二醇及人絨毛膜促性腺激素）等檢查手段動態、科學地監測胎兒生長發育情況，隨機應變，以防胎漏胎墮的發生。

3.2內外同治，多措并舉

《理瀹駢文》云：“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳……而能補內治之不及者，此也”。除中藥內服外，吾師臨床常結合中藥外敷、針灸等外治法，作用于局部，疏通經絡，調和氣血，能明顯改善癥狀，且安全可靠。運用中藥外敷，根據臨床治療用藥經驗設升陽散，其具有溫陽止痛、化瘀消癥、理氣散結的作用，由吳茱萸、桂枝、當歸、威靈仙、三棱、莪術、透骨草、萊菔子、白芥子、丁香、艾葉等組成，將藥物按一定用量打磨成粉，用黃酒調和，外敷于患者下腹部，痛經患者敷于患處，紅外線烤燈加熱至適宜溫度。還可自制中藥外敷包，將吳茱萸、桂枝、丹參、當歸、威靈仙等藥放入鍋內，加粗鹽、生姜片、適量水，炒至適宜溫度，然后裝入布袋，把布袋熱敷在下腹部或患處。藥物局部外敷，使藥性通過皮毛腠理由表入里滲入血脈、經絡，直接作用于病所，改善盆腔內環境，促進病灶消散吸收。同時熱敷本身就能起到溫通作用，又能借溫熱之力促進藥效的滲透，更好地發揮藥物和熱能的雙重作用，提高治療效果。針刺常選用“房氏調經促孕十三針”，其從中醫整體觀的角度出發，以恢復“心（腦）-腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸為治療核心，以“調沖任，安情志，補肝腎”為主要治療原則，能夠改善排卵，提高卵子質量［11］。在此基礎上，根據“不通則痛，通則不痛”的原則，針刺下腹部阿是穴，起到活血通經止痛的作用。此外，鑒于患者多陽虛，適宜運用火龍灸、帶脈隔姜灸，督脈為陽脈之海，帶脈約束胞胎之系，通過大面積、深透持久的溫熱作用使姜汁滲透腠理，疏通經絡，振奮陽氣，內達臟腑，外通肢節，通暢全身氣血，從而達到引邪外出之功效［12］。

4驗案舉隅

龔某，女，29歲，2021年1月24日初診。主訴：經行腹痛伴月經延后8年，同居未避孕未孕3年。平素月經不規律，常延后，周期40~60d不等，7d凈，量中，色暗紅，偶有血塊，月經第1天下腹冷痛明顯，月經量多，伴納差、畏寒肢冷、喜溫，無腹瀉。G0P0A0，末次月經：2021年1月22日（外院促排卵治療后來潮），刻下：月經第3天，量中，痛經（+），夜寐尚安，二便調。舌質淡暗，苔薄邊有齒痕，脈沉細。輔檢：2020年11月外院AMH：8.94ng/mL；輸卵管造影：雙側通暢；子宮及附件彩超：子宮大小正常，左卵巢囊腫2.3cm*2.1cm，內見密集光點，考慮巧克力囊腫。診斷：原發性不孕；子宮內膜異位癥。中醫診斷：不孕，癥瘕——陽虛寒凝血瘀證。治法：溫經散寒，補腎調經助孕。方藥：溫經止痛方加減。處方：當歸12g，白芍10g，桂枝10g，細辛3g，三棱10g，莪術10g，吳茱萸3g，炮姜9g，延胡索10g，烏藥10g，通草6g，鹿角10g，蒲黃15g，淫羊藿10g，續斷10g。患者規律復診，以溫經止痛方為主方，順應月經周期陰陽氣血消長規律及卵泡生長發育的特點加減用藥。并囑患者B超監測排卵，卵泡監測提示有排卵但延后，且卵泡偏小，1.7cm*1.5cm即排出。后患者因工作原因，不能按時來院B超監測卵泡，自測排卵試紙，訴每個周期均有排卵。2021年7月9日復診時患者訴：末次月經6月27日，經行腹痛明顯緩解，治法逐漸調整為以補腎溫經為主，兼活血化瘀，并給予生育指導。用藥：當歸12g，白芍10g，桂枝6g，細辛3g，白術15g，炮姜9g，川芎10g，續斷10g，菟絲子20g，茯苓10g，蒲黃15g，紫河車4g，淫羊藿10g，巴戟天12g，黃芪30g，黨參12g，覆盆子15g，炙甘草6g。2021年8月2日患者自測尿HCG弱陽性，來院查血HCG：43.1IU/mL，P：19.81ng/mL，E2：260.7pg/mL。治以補腎安胎，益氣養血。用藥：熟地黃20g，山藥10g，菟絲子20g，枸杞子15g，當歸10g，炒白術10g，炒白芍10g，阿膠5g，續斷10g，炙甘草6g，黨參10g，黃芪20g，桑寄生20g，黃芩10g，木香6g。因患者孕酮偏低，加用黃體酮膠囊150mg口服，2次/d。2021年9月9日復診查子宮及附件彩超：宮內可見妊娠囊（1.9cm×1.3cm×2.5cm），內可見卵黃囊及少許胚芽回聲，可見心管搏動。早孕（胚胎存活）。

5結語

子宮內膜異位癥具有浸潤、轉移和易復發的惡性生物學行為，其病因復雜，病變廣泛，由此引起的不孕，更是當前婦科領域中面臨的一項難題。中醫運用內服、外治以及綜合療法，在三因制宜、辨證論治基礎上將整體治療與局部用藥相結合，臨床療效確切，且安全性高，在緩解癥狀、改善體征、調經助孕方面具有一定優勢。

作者:蘇吳靜1 黃艷輝 單位:湖北中醫藥大學中醫臨床學院 湖北中醫藥大學附屬國醫醫院/武漢市中醫醫院