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由于多種因素的交互作用，使相關婦科腹腔疾病發生率相對較高。目前條件下，手術已經成為臨床治療的主要方式之一。針對患者常規實施開腹手術，雖可取得一定的臨床效果，但手術操作對機體損傷較大，形成大量出血，創口愈合時間相對較長，且會留下瘢痕影響美觀，不利于患者預后。隨著醫學科技的不斷進步，微創技術的深入發展，腹腔鏡手術由于其疼痛輕、手術時間短、準確性高、并發癥少、愈合時間短等特點，已成為臨床上最重要的手術之一［1-2］。實踐證實，該手術方式可取得明顯的臨床效果。但由于腹腔鏡手術過程中存在諸如氣腹等操作手段，導致機體產生相應的應急反應并影響療效，內鏡下的手術患者常需取較特殊的體位，如頭部低足部高和Trendelen-burg體位等，而這些體位都不利于患者呼吸、血液循環以及麻醉管理。這種情況的存在，對手術安全性造成明顯影響。如何采取有效方式切實提高手術過程的安全性，是手術操作面臨的重要問題，引起了麻醉醫師的高度重視［3-4］。麻醉醫師在進行麻醉前，應全面掌握患者的身體狀況、腹腔鏡手術的相關設備與機械、該手術的臨床特點與麻醉處理方式、手術效果與護理等信息，確保手術能夠順利開展，確保患者的生命安全，尤其要關注人工氣腹與特殊體位對患者機體的影響。瑞芬太尼起效快且半衰期短，可在肝臟中被迅速代謝，其藥效維持的時間較短［5］。該藥作為新型臨床超效麻醉藥，其麻醉效果良好且具有較高的安全性，長時間應用在患者體內并無藥物累積現象，對心率等影響較小，該藥主要適用于臨床手術鎮痛，常用于婦科手術中。鑒于此，筆者就瑞芬太尼在婦科腹腔鏡手術靜脈輔助麻醉中的應用進行了相關研究，取得了有價值的經驗?，F綜述如下。

1婦科腹腔鏡手術特點及麻醉要點

1.1婦科腹腔鏡手術的特點

腹腔鏡技術出現于21世紀初，臨床操作實踐證實，該種手術具有創傷小、患者術中出血量少、術后疼痛輕及康復快等優勢，有助于促進和改善患者預后，近年來在臨床上得到了廣泛應用［6-7］。腹腔鏡手術作為一項微創手術，自其問世以來極大地促進了外科手術的發展。相較于傳統開腹手術，該項手術具有微創性，對患者機體的損傷較小，患者術后恢復時間短，恢復效果更佳，當前其成為臨床上治療相關腹腔婦科疾病的主要術式。盡管如此，該手術方式也存在一定的缺陷。究其在婦科腹腔鏡手術應用中存在的不足，主要表現為:該項手術雖然是微創，但并不代表無創，仍然屬于手術應激源，仍會對患者機體各方面造成一定影響，再加上確保手術能夠順利進行的基礎是對患者建立人工二氧化碳氣腹，以及術中各種手術器械的應用和特殊體位等因素的影響，均可導致患者出現應激反應，繼而影響患者的神經系統與循環系統等，影響患者預后［8-9］。臨床上以往普遍采用單純硬膜外麻醉，盡管有一定的作用，但手術中由于實施氣腹的壓力反應、手術牽拉臟器及其術中應用電凝刀止血產生煙霧氣味等因素影響，這些均可能引起患者機體及心理的應激反應，從而影響圍術期良好的麻醉環境，故目前臨床上大多該類手術都采取增加靜脈輔助用藥的手段，以便解除患者的手術應激反應，改善不良反應、提升臨床療效。其中瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉藥物應用廣范。

1.2腹腔鏡附件手術麻醉要點

針對巨大卵巢囊腫等相關腹腔鏡下附件手術，一旦在術中抽吸囊液過快、過多情況下，易引起循環波動，必須密切觀察，適當加快輸液速度和給予升壓藥物，以有效防止血流動力學紊亂［10-11］。針對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術而言，其麻醉要點主要包括:該類手術常需要對患者子宮周圍的韌帶予以套扎，還需要對子宮局部予以合適劑量的縮宮素或腎上腺素注射以增強子宮血管的收縮，從而達到減少出血的目的。針對手術前存在高血壓病史以及血壓偏高問題的患者，在注射縮宮素類藥物前，還應積極采取有效的降壓措施，以防注射后發生血壓異常等相關不良反應。無論哪類腹腔鏡附件手術患者，在實施麻醉后，必須對患者血壓、心率、呼吸等相關生命體征嚴密監測，一旦發現異常立即通報醫師進行對癥處理，以免造成嚴重后果。

2臨床手術中瑞芬太尼的應用條件

2.1瑞芬太尼的應用優勢及藥理學作用

瑞芬太尼作為芬太尼中的一類最新受體激動劑，屬于典型的超短效阿片類麻醉藥物。其臨床優勢主要為起效迅速、無體內蓄積、分布容積小、不易誘發呼吸抑制等。臨床研究證實，該藥物的鎮痛效果是芬太尼的1.5～3倍，對麻醉深度的調控較為理想，借助靶控輸注其血藥濃度相對較為穩定，可有效防止因藥物代謝造成對患者肝腎功能的不良影響。該藥物起效時間快，可在用藥1min內使患者血腦處于平衡狀態，且效果減退快，手術完畢后停止輸注藥物10min內，患者能夠快速恢復自主呼吸，不影響術后恢復。瑞芬太尼的鎮痛藥理作用主要借助興奮μ阿片受體起效。臨床研究證實，瑞芬太尼鎮痛效果處于阿芬太尼與舒芬太尼之間，與芬太尼大致相當［12-14］。該藥物能夠在注射后快速起效，分布半衰期為0.9min，血腦平衡時間僅需1min;其藥效消失也迅速，是真正的短效阿片類藥物;其穩態分布容積為0.39L/kg，消除率為41.2ml·kg－1·min－1，消除半衰期在5～10min，終末半衰期為9.5min。分析認為，該麻醉藥物能夠快速消除作用的原因是其具有代謝清除快等顯著性特點，這與其分布情況并無確切關系。

2.2瑞芬太尼的主要不足

盡管瑞芬太尼存在較為顯著的優勢，但也有一定的不足，主要體現在對呼吸的抑制作用，但如果在推薦劑量內應用，那么對患者的呼吸抑制作用則較輕微，在應用劑量降低或停止輸注后，患者能夠在3.0～5.0min恢復自主呼吸。應用該藥物后，患者心動過緩發生率為7.0%～19.0%，個別患者存在劑量依賴性血壓過低也可能導致手術后出現顫抖、嘔吐惡心、肌僵硬等并發癥狀，但該類狀況的發生率低。鑒于上述情況的存在，必須在用藥前對患者基本情況進行科學評估，準確核算其用藥劑量，并在用藥后嚴密觀察。

3瑞芬太尼在婦科腹腔鏡手術中的應用

3.1瑞芬太尼在腹腔鏡卵巢囊腫切除術中的應用

腹腔鏡手術用于卵巢囊腫切除的臨床優勢，主要體現在手術視野清楚準確、創傷小、出血量少、應激反應低、住院時間短、恢復較快等。但是在手術過程中不可避免采取的擴宮等操作手段，可能會對患者的迷走神經產生刺激，以及出現牽拉反射等現象，使患者疼痛感增強，導致患者配合度降低、耐受性變差。同時，手術操作所采取的人工氣腹可能導致血壓及心率降低，并對患者呼吸與循環系統產生負性影響。因此，卵巢囊腫腹腔鏡手術治療過程中，醫師不僅要對圍術期鎮痛效果進行維護和保持，還需要促使患者術后盡快蘇醒。丙泊酚屬于烷基酚類麻醉藥物，為短效靜脈麻醉藥物，具有作用時間短、起效快、藥效持續時間短、停藥后蘇醒快等優勢［15］。該藥物明顯的優勢體現在藥物動力學特性，是經由靜脈滴注的主要麻醉維持藥物，術中患者血流動力學較穩定，停止用藥后患者可快速恢復，故較既往的靜脈麻醉藥物優勢更為明顯。該種藥物還可借助血液循環對患者的神經突觸產生作用，促使其神經突觸前后膜受體功能得以釋放并充分發揮麻醉功效。該藥物鎮痛效果并不強，應用后不良反應也較多，臨床可將其與阿片受體激動劑聯合應用以增強麻醉效果。將瑞芬太尼與丙泊酚聯合應用后，兩者可以相互協調，共同維護鎮痛鎮靜時間及效果，可有效降低氣腹對患者循環系統與呼吸系統造成的不良影響。相關文獻比較靶腔濃度為瑞芬太尼4.0ng/ml和舒芬太尼0.5ng/ml在腹腔鏡卵巢囊腫切除術中的麻醉效果，發現前者鎮痛鎮靜效果更理想［16］。并在相關臨床對比研究中，還發現了應用瑞芬太尼對婦科腹腔鏡手術進行麻醉，可減少患者術后阿片類藥物的使用劑量和降低術后不良反應發生率，縮短了術后麻醉恢復的時長，促進患者盡快恢復。廖美洲［17］探討丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果，結果顯示，研究組(丙泊酚復合瑞芬太尼)麻醉總有效率高于對照組(丙泊酚聯合芬太尼)，自主呼吸用時、拔管用時及蘇醒用時短于對照組，術后VAS疼痛評分低于對照組。表明丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈全身麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果良好，能降低患者疼痛程度，促進患者術后恢復。這為臨床用藥方案提供了一定的借鑒參考。

3.2瑞芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用

腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術的時間較難預估，不確定性較大，這就對麻醉提出更高的要求，因此需要準確選取麻醉藥物以控制麻醉強度、時間［18-19］。瑞芬太尼的麻醉效果受其劑量影響較大，臨床可通過控制劑量來達到改變麻醉深度的目的，同時還可與靶控輸注技術相結合，增強對麻醉過程平穩性的控制。在予以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的相關研究中，聯合應用舒芬太尼與丙泊酚進行麻醉，其中靶控輸注舒芬太尼0.30μg/ml，輸注丙泊酚3μg/ml，結果顯示麻醉效果顯著，患者血流動力學平穩且無明顯不良反應。瑞芬太尼對該手術血流動力學及應激反應的影響研究中發現，相較于芬太尼，給予瑞芬太尼的患者血流動力學更平穩且應激反應小，應用瑞芬太尼進行麻醉值得推廣應用。國內相關研究顯示，硬膜外麻醉行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中，瑞芬太尼維持0.15μg·kg－1·min－1速度靜脈輸注，患者圍術期的鎮痛鎮靜效果較理想，雖患者心率與呼吸頻率受到一定程度影響，但其平均動脈壓與脈搏氧含量還維持在正常水平，無明顯呼吸循環抑制，手術后患者的蘇醒速度也較快，并未見明顯不良反應。目前臨床大多研究認為，將瑞芬太尼應用于腹腔子宮肌瘤剔除術，患者血流動力學更穩定，藥物對患者的負性影響及不良反應均相對較小。羅娟等［20］比較婦科腹腔鏡手術患者異丙酚—瑞芬太尼靶控輸注與吸入麻醉效果，觀察組采用異丙酚—瑞芬太尼靶控輸注麻醉，對照組采用吸入麻醉。結果顯示，插管后5min、手術操作后10min，觀察組收縮壓、舒張壓均低于對照組。麻醉誘導后，2組心率比較差異無統計學意義，術中觀察組心率低于對照組。觀察組自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、拔管時間及手術時間短于對照組，術中輸液量、麻黃堿使用率低于對照組。表明異丙酚—瑞芬太尼靶控輸注麻醉用于婦科腹腔鏡手術麻醉效果好，可減小麻醉對患者血流動力學的影響，可縮短手術時間，對促進患者術后恢復具有重要作用。

4小結

隨著醫學衛生事業的突飛猛進，微創技術在臨床的應用已日趨成熟并得以廣泛應用，尤其以腹腔鏡技術對婦科疾病的治療較為突出。該種微創治療手段具有創傷小、恢復快等優勢，并可有效降低術后并發癥發生率。但腹腔鏡手術在治療中需建立二氧化碳氣腹，該操作過程易刺激患者機體，提升應激反應發生率，導致患者血壓及心率降低，并對其呼吸與循環系統產生影響，干擾臨床醫師手術操作。但是良好的麻醉可有效降低患者手術過程中出現的應激反應，維持患者血流動力學水平的穩定。瑞芬太尼作為臨床常見的一種麻醉藥物，具有起效快、療效佳等優勢，對患者內環境影響較小，不良反應較少，其較適用于各類婦科腹腔鏡手術。當前臨床大多將瑞芬太尼與丙泊酚等其他麻醉劑聯合應用，藥物間相互協作，可有效降低氣腹等手術操作對患者循環系統與呼吸系統造成的不良影響，維持平均動脈壓與脈搏氧含量在正常水平，共同維護鎮痛鎮靜效果［21］。聯合用藥后藥物間相互協作，發揮著各自臨床優勢，較單純應用一種麻醉藥物，聯合用藥還可減少藥物的應用劑量與降低不良反應發生率。但是目前關于瑞芬太尼的維持劑量臨床并無統一的標準，聯合藥物的劑量也存在一定差異，還需進一步研究以明確。利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。

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作者:胡玲 單位:廣西壯族自治區防城港市中醫醫院麻醉科