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第1篇

臨床實踐指南(Clinical  Practice  Guidelines,CPGs)是指針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(推薦意見)，對于規(guī)范臨床實踐行為具有重要的意義[3J0為此，目前我們國家已經(jīng)全面開展了中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化項目。2011年，第一部基于循證醫(yī)學(xué)方法的中醫(yī)臨床實踐指南正式出版了，即《中醫(yī)循證臨床實踐指南》(Evidence-based Guidelines of Clinical Practice inChinese Medicine , EB-CPG in TCM )，也被稱之為“制定指南的指南”，它明確提出了綜合最新研究證據(jù)和專家經(jīng)驗、引人循證醫(yī)學(xué)的理念方法制定完成的中醫(yī)臨床實踐指南。

循證醫(yī)學(xué)，作為目前最有活力的新興學(xué)科，它匯集最新、最佳臨床證據(jù)，通過系統(tǒng)、科學(xué)的方法理論體系，指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策的實施。循證性指南的“靈魂”是強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的證據(jù)，因此證據(jù)的搜集與級別判定和推薦意見的形成是循證性指南制定過程的關(guān)鍵。證據(jù)質(zhì)量優(yōu)劣直接影響指南的質(zhì)量，而嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價是對證據(jù)質(zhì)量優(yōu)劣分析的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格文獻(xiàn)評價，采用明確的評價原則和科學(xué)的評價工具，對已發(fā)表的臨床科研文獻(xiàn)從真實性和實用性兩方面進(jìn)行批評性評價，找出被評價文獻(xiàn)的優(yōu)缺點，經(jīng)過評價后的文獻(xiàn)成為證據(jù)來源。這不僅體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)以“證據(jù)”為核心的思想，而且為重癥肌無力中醫(yī)臨床實踐指南的構(gòu)建提供了必不可少的方法學(xué)基礎(chǔ)。有關(guān)中醫(yī)治療重癥肌無力的臨床文獻(xiàn)報道繁多，鑒于目前中醫(yī)臨床醫(yī)生對實用性及科學(xué)性較高的重癥肌無力指南的迫切需求，本文通過對中醫(yī)治療重癥肌無力的現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和嚴(yán)格評價，借此拋磚引玉，為“重癥肌無力中醫(yī)臨床診療指南”修訂提供循證證據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 證據(jù)產(chǎn)生的總體思路工作組

在確定小組成員、明確研究主題后，對相關(guān)的中文文獻(xiàn)、中醫(yī)治療重癥肌無力的英文文獻(xiàn)進(jìn)行了較全面的檢索和評價。由工作組4名人員分別按照制定的檢索策略進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，2名人員采用背對背方式對文獻(xiàn)進(jìn)行逐一評價，遇到對同一文獻(xiàn)評價結(jié)果差異較大時，由2人協(xié)商解決，若仍不能解決時由工作組成員進(jìn)行集中討論解決。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1現(xiàn)代中文文獻(xiàn)檢索策略

1)分析研究主題:根據(jù)本研究內(nèi)容和需求，以盡量查全為原則，工作小組分別依據(jù)病名:“重癥肌無力、屢病、屢證”等主題詞、針對重癥肌無力的干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局等方面提取關(guān)鍵詞。以某些傳統(tǒng)方藥、治法、特色診療技術(shù)等均可作為檢索詞，如“補(bǔ)中益氣湯”“升陽舉陷”等;本領(lǐng)域或本行業(yè)某些造詣深厚的知名專家姓名也可作為檢索詞，如“吳以嶺”“況時祥”等。

2)檢索數(shù)據(jù)庫:①選用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNI}I)(時間:1980年至2015年8月);②選用維普數(shù)據(jù)庫(時間:1989年8月至2015年8月);③選用中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)(時I司;1978年8月至2015年8月);④百度、谷歌等網(wǎng)頁中檢索該病相關(guān)中醫(yī)研究。

3)檢索方式:以計算機(jī)檢索為主。

1.2.2英文文獻(xiàn)檢索檢索策略:

1)分析研究主題:根據(jù)研究內(nèi)容和需求，分解研究的主題概念，確定關(guān)鍵詞或主題詞，確定檢索詞:Myasthenia Gravis ,MG，Myasthenia Gravis AND Traditional Chinese Medi-tine .

2)檢索資源:通過Google , IOF等國際上專業(yè)學(xué)術(shù)網(wǎng)站進(jìn)行有關(guān)重癥肌無力文獻(xiàn)檢索;檢索醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫如PubMed , Medli、等，最后按照本研究的要求進(jìn)行篩選。

1.3 納人標(biāo)準(zhǔn)

1)中醫(yī)藥治療重癥肌無力的系統(tǒng)評價或Meta分析。

2)中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對照試驗( RCT)類文獻(xiàn)的納人標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:臨床隨機(jī)對照試驗;②研究對象:重癥肌無力患者;③報告了研究對象來源(住院或門診)和其基本情況(年齡、性別、病程等);④陳述了研究目的;⑤明確了研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納人與排除標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn);⑥交代了隨機(jī)的方法(簡單隨機(jī)法、數(shù)字表隨機(jī)法等);⑦干預(yù)措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復(fù)方制劑，或針刺、艾灸等中醫(yī)療法;⑧報告了結(jié)局測量，并解讀;⑨研究采用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行了說明。

3)非隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)納人:①觀察對象:重癥肌無力患者(波動期，穩(wěn)定期，危象期)②有明確研究目的和診斷標(biāo)準(zhǔn)③干預(yù)措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復(fù)方制劑、或針刺、艾灸等中醫(yī)療法;④報告了研究結(jié)局，并解讀。4)基于中醫(yī)臨床診治重癥肌無力經(jīng)驗總結(jié)的病例系列或病例報告。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

以“屢病”研究文獻(xiàn)題目，但內(nèi)容描述非“重癥肌無力”文獻(xiàn);文獻(xiàn)綜述類文獻(xiàn);純理論研究文獻(xiàn);純西醫(yī)治療本病臨床研究文獻(xiàn)及動物實驗類研究。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法Meta

分析類文獻(xiàn)評價采用AMSTAR量表.評價每個條款的評語選項有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并給與計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0一4分為低質(zhì)量研究，5一8分為中等質(zhì)量研究，9一11分為高質(zhì)量研究;隨機(jī)對照試驗類文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價采用改良Jadad量表[a〕評價:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化的隱藏、盲法、撤出與退出3方面情況。1一3分視為低質(zhì)量研究，4一7分視為高質(zhì)量研究。

非隨機(jī)對照試驗的文獻(xiàn)質(zhì)量采用MINORS量表[9〕條目評價，評價指標(biāo)共12條，每條分值為0 -2分。前8條針對無對照的研究，最高分為16分;前8條與后4條目一并作為有對照組的研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價，最高分為24分。0分表示未報道;;1分表示報道了但信息不充分;;2分表示報道了且提供了充分的信息。

1.6 文獻(xiàn)證據(jù)分級及推薦級別中醫(yī)藥的臨床證據(jù)分級方法

按照“傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議”中提出的“基于證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級參考建議”實施。

2 結(jié)果

2.1 檢索CNKI,CBM、維普、Pubmed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫

檢索文獻(xiàn)32 670篇，所有文獻(xiàn)題錄導(dǎo)人NoteEx-press軟件，剔重并經(jīng)過篩選后最終納人430篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，系統(tǒng)評價或Meta分析2篇，隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)61，病例系列112篇，病例報告197篇。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)檢索所得出的文獻(xiàn)分類，研究小組應(yīng)用前面制定的文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法，對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，結(jié)果見表1、表2、表3。從上述列表可以看出，中醫(yī)治療重癥肌無力的系統(tǒng)分析或Meta分析的文獻(xiàn)不僅數(shù)量少，而且質(zhì)量為中等質(zhì)量。占絕大多數(shù)的病例系列或病例報告類的文獻(xiàn)質(zhì)量評分也均在12分或12分以下。

2.3 文獻(xiàn)證據(jù)

級別檢索得出372篇中醫(yī)治療重癥肌無力文獻(xiàn)中，推薦級別為IV,104篇，推薦級別為V , 268篇。

3 討論

第2篇

1中醫(yī)藥臨床試驗的同質(zhì)性

1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評價的核心問題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的關(guān)鍵在于臨床試驗的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個問題。現(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評價中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來說，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評價。事實上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點值得進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗中的辨證分型異質(zhì)性問題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評價而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評價在中醫(yī)研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗頂層設(shè)計方案應(yīng)對有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評價以及系統(tǒng)評價的結(jié)論具有更好的可信度。

1.2從經(jīng)方入手進(jìn)行中醫(yī)臨床試驗現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統(tǒng)評價勢必存在異質(zhì)性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評價臨床試驗間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對一組“癥候群”進(jìn)行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進(jìn)行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統(tǒng)評價中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗的方法學(xué)問題

隨機(jī)對照試驗越來越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計本身的特點決定其有很多優(yōu)勢:內(nèi)在真實性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來研究方向。隨機(jī)臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。

2.1隨機(jī)方法以及方案隱藏國內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗未對隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進(jìn)行描述，如只有“采用隨機(jī)分組”字樣，隨機(jī)方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機(jī)方式可能為“隨意”分組。或者隨機(jī)分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達(dá)到某種目的破壞隨機(jī)性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機(jī)風(fēng)險評價時多數(shù)研究所存在的風(fēng)險是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機(jī)化是重要控制措施。簡單隨機(jī)或區(qū)組隨機(jī)等隨機(jī)方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機(jī)方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機(jī)方案的專屬信封，隨機(jī)系統(tǒng)單獨(dú)管理并設(shè)立權(quán)限等。運(yùn)用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結(jié)論。

2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機(jī)分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優(yōu)于對照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強(qiáng)。盲法的質(zhì)量控制對于臨床試驗的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。

2.3對照循證醫(yī)學(xué)的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結(jié)論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機(jī)且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機(jī)對照試驗的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導(dǎo)致依從性較差，這對安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應(yīng)使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。

2.4隨機(jī)對照試驗存在的其他問題由于中醫(yī)藥自身特點，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機(jī)對照試驗以及臨床個案。循證醫(yī)學(xué)中隨機(jī)對照試驗的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據(jù)并不只有RCT。國內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗存在一些低質(zhì)量隨機(jī)對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強(qiáng)度弱，此時交叉試驗設(shè)計、Nof1(單病例隨機(jī)對照試驗設(shè)計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機(jī)對照試驗結(jié)果進(jìn)行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗的統(tǒng)計學(xué)問題

3.1樣本量問題中醫(yī)藥臨床試驗的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評價的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評價結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費(fèi)所支持的重點和重大項目（如國家自然科學(xué)基金、973計劃、行業(yè)專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結(jié)論統(tǒng)計分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統(tǒng)計方法。而統(tǒng)計學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗的所有數(shù)據(jù)信息，許多國內(nèi)外學(xué)者主張在所有臨床試驗在統(tǒng)計分析時應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統(tǒng)計結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進(jìn)行ITT分析會導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機(jī)性以及由隨機(jī)分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對臨床試驗的目標(biāo)變量進(jìn)行統(tǒng)計分析時，統(tǒng)計者應(yīng)同時對ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時，可認(rèn)為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設(shè)計，同時安全性評價也成為中醫(yī)藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗中鮮有設(shè)計，患者的長期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫(yī)藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對中藥的安全性評價應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。

4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)局限于癥狀、理化指標(biāo)等，而對中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點的關(guān)鍵問題卻鮮有評價。現(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的最終意義在于：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋之中有龐大的醫(yī)學(xué)信息，對同一問題許多研究結(jié)論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結(jié)論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進(jìn)行客觀分析得出結(jié)論，并隨新的臨床試驗結(jié)果的出現(xiàn)而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)正在面臨多重機(jī)遇和挑戰(zhàn)，無論是理論還是實踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學(xué)仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認(rèn)為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗在試驗的同質(zhì)性、隨機(jī)對照方法學(xué)、整體質(zhì)量控制、統(tǒng)計學(xué)等方面存在諸多問題，解決問題的關(guān)鍵是中醫(yī)藥臨床試驗和循證研究應(yīng)該扎根于中醫(yī)藥理論框架。

第3篇

【關(guān)鍵詞】整體醫(yī)學(xué)；基因組；中醫(yī)心理學(xué)；中醫(yī)基因組學(xué)

1整體醫(yī)學(xué)

整體醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代社會正在興起的一種醫(yī)學(xué)體系，將醫(yī)學(xué)看成一個有機(jī)整體，從整體上來認(rèn)識醫(yī)學(xué)的性質(zhì)、對象和目的。整體醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)在外表近似，但是本質(zhì)有所不同。整體醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上說，是一種系統(tǒng)論。整體醫(yī)學(xué)就是用整體觀認(rèn)識醫(yī)學(xué)的各個要素。而整體醫(yī)學(xué)的整體觀是建立在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)所認(rèn)識的所有聯(lián)系的基礎(chǔ)上，從科學(xué)的長遠(yuǎn)發(fā)展上來說，這是一種弱整體觀，一種綜合論，理論基礎(chǔ)是還原科學(xué)觀。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展大致經(jīng)歷了三個時代，即經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時代、實驗醫(yī)學(xué)時代和當(dāng)前的整體醫(yī)學(xué)時代。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時代為自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式，實驗醫(yī)學(xué)時代為生物醫(yī)學(xué)模式，而整體醫(yī)學(xué)時代為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。當(dāng)今醫(yī)學(xué)的特點是處在實驗醫(yī)學(xué)時代向整體醫(yī)學(xué)時代的過渡時期，整體醫(yī)學(xué)的理論體系尚未正式形成，但已具雛形。現(xiàn)代的整體醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)尤其是生命科學(xué)發(fā)展的結(jié)果，但是生命科學(xué)——基因組學(xué)正在走向完善的基因組聯(lián)系，將來的發(fā)展必然在基因組的普遍聯(lián)系上證明中醫(yī)的基本理論，所以隨著基因組學(xué)的整體化發(fā)展，以及中醫(yī)學(xué)的跨越式發(fā)展，現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)必然走向更完備的、以中醫(yī)學(xué)為核心的整體醫(yī)學(xué)。

2中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化

整體醫(yī)學(xué)的崛起給中醫(yī)藥學(xué)國際化帶來了機(jī)遇，整體醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的關(guān)系是十分密切的。從理論體系看，整體醫(yī)學(xué)的理論與中醫(yī)藥學(xué)的學(xué)說實際上是相通的。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“人與天地相參”的觀點。

中醫(yī)藥學(xué)其實就是一門完整的整體醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)有著對人體自身整體性及人與自然、社會環(huán)境相統(tǒng)一的認(rèn)識。但是中醫(yī)學(xué)又是一門模糊的整體科學(xué)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》建立于二千多年前，是古人觀察人體與自然所建立的整體醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)就是結(jié)構(gòu)與功能相統(tǒng)一的整體觀，但是由于社會發(fā)展水平和極端落后的科學(xué)技術(shù)條件的限制，這個時候形成的整體只能是粗略與模糊的。隨著時代的發(fā)展，由于封建禮教的限制，加之受中國哲學(xué)觀重用輕體、重道輕器價值取向的影響，人們開始疏于人體具體的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，歧視人體解剖，對人體的細(xì)節(jié)和局部方面未做較深入的剖析研究，隨之《內(nèi)經(jīng)》的結(jié)構(gòu)功能統(tǒng)一的整體觀逐漸演變?yōu)閱渭兊墓δ苄缘恼w觀。由于缺乏了結(jié)構(gòu)和形態(tài)的支持，不能得到有效的可見的物質(zhì)證據(jù)來說明自己的科學(xué)性，本身也缺乏創(chuàng)新發(fā)展，所以隨著以結(jié)構(gòu)為主的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)屢次受到打擊和排斥。

中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展必須從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的整體思想開始做起，真正認(rèn)識整體的本質(zhì)，結(jié)合現(xiàn)達(dá)的科學(xué)技術(shù)尤其是分子生物學(xué)技術(shù)，發(fā)展新時代的完整的結(jié)構(gòu)與功能統(tǒng)一的整體觀。所謂中醫(yī)現(xiàn)代化就是用現(xiàn)代語言和科學(xué)技術(shù)重新描述人與自然、人與社會平衡條件下的人整體的運(yùn)動規(guī)律。

當(dāng)代分子生物學(xué)在迅猛發(fā)展，借助電子計算機(jī)技術(shù)處理大量數(shù)據(jù)，基因組學(xué)得到了極大的發(fā)展。在足夠的時間內(nèi)，基因組學(xué)很可能走向整體，最后可能在基因的相互聯(lián)系中發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)的陰陽五行所存在的基因證據(jù)，這時候中醫(yī)就會被分子生物學(xué)所吸收，現(xiàn)代的整體醫(yī)學(xué)就可能吸收了中醫(yī)藥學(xué)的優(yōu)勢發(fā)展成為完善的結(jié)構(gòu)與功能統(tǒng)一的整體醫(yī)學(xué)，中醫(yī)不再是中國的中醫(yī)了。這是好事，但是對于國家和民族，對于中醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，我們將失去一次崛起的機(jī)會。

3整體的含義

中醫(yī)學(xué)是整體科學(xué)，西醫(yī)學(xué)是還原科學(xué)。中醫(yī)現(xiàn)代化首先必須是基礎(chǔ)理論的現(xiàn)代化，而基礎(chǔ)理論的現(xiàn)代化又以整體為前提，整體觀的現(xiàn)代化為首要。以前中醫(yī)現(xiàn)代化的失敗在于從傳統(tǒng)的功能整體觀方法論上而不是從整體的根本意義上看待現(xiàn)代化。而西醫(yī)也是從自身的方法論上看待中醫(yī)，所以在這種前提下根本的中西醫(yī)結(jié)合是不可能的。

整體是物質(zhì)的結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一，兩者互相依存、不能分離，結(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)，功能是結(jié)構(gòu)的展現(xiàn)。整體是局部的整體，局部是整體的局部。整體是物質(zhì)形、氣、能的統(tǒng)一，是結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一，是一種客觀實在。

任何個體都是由兩種以上的物質(zhì)要素混化而成的。這一混化物可以呈質(zhì)地均勻無別的氣態(tài)，也可以呈實體存在的實體態(tài)。前者固然是一體，后者，盡管它的實體組成部分可以形形，各部分的功能也可千差萬別，但該實體物的氣卻遍布全體、貫穿內(nèi)外，使組元形成有機(jī)聯(lián)系的和諧整體。這里所說的整體，指形成氣的時空結(jié)構(gòu)而言，它是維系氣獨(dú)立性、特殊性的根本，也可把整體理解為氣的結(jié)構(gòu)模式。譬如，設(shè)某模式為特殊的比附，這種特定的形狀結(jié)構(gòu)的性質(zhì)是不受其所占位置的大小影響的。因而時空結(jié)構(gòu)模式一旦形成，不僅可以使全部事物的各個部分都處在同一結(jié)構(gòu)上，而且這一整體特以滲透到所屬各個局部中去，使在這一整體中的局部組元可以體現(xiàn)整體，這是與組元作為獨(dú)立存在物的根本區(qū)別：①整體的實在性。②整體的聯(lián)系性：任何整體都在和其他整體處在密切的聯(lián)系當(dāng)中，聯(lián)系是這個整體存在的必然條件，沒有聯(lián)系便沒有這個整體存在的必然性了。③整體的層次性：任何整體都是大的整體的一個組成部分，而這個整體有包含了小的層次的整體，小的局部組成。④整體規(guī)律的類似性：一物生來有一身，一物自有一乾坤。每個整體都是從類似規(guī)律演化而來，從無極演化，有太極，從這太極演化陰陽，以至這一整體全部。⑤整體的進(jìn)化性：宇宙從無極逐漸演化太極，以至現(xiàn)在的萬物，在發(fā)展至人這個宇宙最高級的生命個體，便是整體演化的最好的證明。

氣是中醫(yī)學(xué)的核心。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是從有形的結(jié)構(gòu)上研究，形是氣所聚，形散為氣，氣是形的場，形氣是統(tǒng)一的。氣是整體的體現(xiàn)。那么從形氣理論的兩種醫(yī)學(xué)也是可以統(tǒng)一的。

整體性是貫穿人體宏觀和微觀的根本。從宏觀逐漸微觀，每一層次都是結(jié)構(gòu)和功能的統(tǒng)一，每一層次都服從統(tǒng)一的整體性，而整體性是每一層次運(yùn)動聯(lián)系的根本。這個的整體規(guī)律就是中醫(yī)基礎(chǔ)理論，這個規(guī)律指導(dǎo)著每一層次的運(yùn)動和相互作用。

4建立中醫(yī)基因組學(xué)

基因組是現(xiàn)代生物學(xué)還原到分子的體現(xiàn)，由此生命科學(xué)開始轉(zhuǎn)向整體科學(xué)。現(xiàn)在的功能基因組學(xué)就是這一轉(zhuǎn)向的體現(xiàn)。基因組是整體科學(xué)與還原科學(xué)的交匯點。

基因組是人體的微觀信息調(diào)控中心，更體現(xiàn)了人體的整體性。它是人的精氣的凝聚態(tài)，含有生命的全部信息。宏觀人體整體和微觀的人體基因組整體性是統(tǒng)一的和同源的，基因組整體是由五臟功能模塊組成，這五臟又有亞細(xì)的模塊組成，這亞細(xì)的模塊又有更微小的基因模塊組成，各個大模塊亞細(xì)模塊之間存在協(xié)調(diào)的相互關(guān)系，這個關(guān)系就是微觀經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。基因功能模塊由相應(yīng)的基因組成，基因組整體是結(jié)構(gòu)和功能統(tǒng)一的整體。建立中醫(yī)特色的基因組學(xué)是為了完善中醫(yī)藥學(xué)理論，發(fā)展整體醫(yī)學(xué)。建立微觀基因組整體辨證論治，并沒有否定傳統(tǒng)意義上的辨證論治觀，而是將其發(fā)展一步，深入到基因組整體內(nèi)部，將整體觀深入到基因組整體中，將宏觀整體辨證和微觀基因組整體辨證結(jié)合起來，建立了一個從外至里、從里至外的整體的辨證論治觀，建立宏觀和微觀統(tǒng)一的整體的辨證體系。這才是科學(xué)的完整的辨證論治觀。

建立中醫(yī)基因組學(xué)是為了在基因研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合證候研究，證明中醫(yī)證候理論的正確性；進(jìn)而在分子基礎(chǔ)上證明中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論的正確性，最后深入基因組研究，深入了解基因組所蘊(yùn)含的生命本質(zhì)以及生命的發(fā)展。

中醫(yī)基因組學(xué)的建立是中醫(yī)現(xiàn)代化走向未來的一個關(guān)鍵點，整體科學(xué)與還原科學(xué)都在這一尖端領(lǐng)域進(jìn)行著研究，而中醫(yī)學(xué)進(jìn)入這一領(lǐng)域，一可以完善自己的理論體系，解譯基因組所包含的全部生命信息，促進(jìn)人類的健康事業(yè)；二則可以引導(dǎo)還原科學(xué)的整體化演變。

5中醫(yī)心理學(xué)的發(fā)展

這是中醫(yī)心理學(xué)與現(xiàn)代心理學(xué)結(jié)合的關(guān)鍵點。也是中醫(yī)現(xiàn)代化的另一個關(guān)鍵點。

中醫(yī)心理學(xué)原來是中醫(yī)學(xué)的一個分支，以心理的整體功能為本體論述人的心理的，講的是人的先天功能。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)建立在遠(yuǎn)古極端落后的社會經(jīng)濟(jì)條件下，人們看不出人的社會本質(zhì)和社會發(fā)展，而現(xiàn)代社會條件下，人的心理與健康都受到了社會的極大影響，發(fā)生了很大改變，中醫(yī)心理學(xué)也必須隨時代的發(fā)展而發(fā)展。

現(xiàn)代心理學(xué)是以人的大腦的具體結(jié)構(gòu)為生理基礎(chǔ)，論述人在社會中的各種行為性格等，這是人的后天功能，對人們的各種行為意識均有科學(xué)的描述。但是現(xiàn)代心理學(xué)沒有與人的整體功能結(jié)合在一起，沒有指出人的根本的社會本質(zhì)，所以其發(fā)展也是有局限的。現(xiàn)代心理學(xué)是建立在還原論基礎(chǔ)上的，而人的心理是整體的，所以它本身具有很大的缺陷。

人的各種語言、行為以及意識思維等都是在人的元神的支配下進(jìn)行的，元神是最根本的自我。而心理的進(jìn)行是在社會背景條件下的，一切心理行為都有社會背景的，社會背景形成了人的心理模塊、人格模式，人格模式下的元神系統(tǒng)構(gòu)成了人的社會自我，心理的行為是在元神的支配下通過心理模塊進(jìn)行的，以此結(jié)合這兩個心理學(xué)，可以從根本上解決人的心理問題。佛學(xué)對人的心性理論有深刻認(rèn)識，但是借鑒之前必須徹底拋棄佛學(xué)所具有的唯心思想，心性理論中性與元神相關(guān)，而心與元神、元神支配下形成的人格模式有關(guān)。

元神可以接受信息，加工、儲存、提取信息，發(fā)放信息三個方面。人出生時意識是白凈的，但是在人從出生開始，人就在不斷接受信息，在一定社會文化背景下不斷學(xué)習(xí)，不斷加深信息，積累信息，使元神中的信息不斷強(qiáng)化與激活而得到強(qiáng)化，最終形成了比較固定的人格參照模式。這個模式一旦形成，就形成了新進(jìn)入信息的文化背景，形成了人各種意識、行為的模板，形成了特定的性格模式。人的性格模式是在元神支配下形成的，但是性格模式一旦形成就對人的元神人的生理發(fā)生作用，形成了人的后天行為的文化背景和模式。人的性格模式與人的后天社會文化環(huán)境有很大關(guān)系，它也不是固定不變的。

中醫(yī)心理學(xué)和現(xiàn)代心理學(xué)是功能與應(yīng)用的結(jié)合。元神是人的整體功能，人的五臟情志、七情等都是人的元神功能的一個方面，但是這些情志的發(fā)生必然受到人的性格模式的影響，性格模式又決定了情志的發(fā)生模式。中醫(yī)心理學(xué)和現(xiàn)代心理學(xué)都是不完整的，各講述了人心理的一個方面，結(jié)合起來才是真正的人的心理整體過程。

人的心理在當(dāng)今社會是一個比較陌生的領(lǐng)域，佛學(xué)、現(xiàn)代心理學(xué)、中醫(yī)心理學(xué)都有各自的認(rèn)識，但是它們又不是完全的，正確的認(rèn)識是將它們結(jié)合起來，建立科學(xué)的辨證唯物主義的整體的心理學(xué)體系。現(xiàn)代中醫(yī)心理學(xué)的建立不但解決了人的意識的根本問題，促進(jìn)人類的心理健康發(fā)展，而是還對社會的發(fā)展有很大的潛在的作用。

6結(jié)論

第4篇

[關(guān)鍵詞]教化；審美；社會功用

在古代文藝觀中，一直存在著對“文”的追求和對“質(zhì)”的追求兩種理念。由此古代的文學(xué)作品上表現(xiàn)形式也體現(xiàn)出了不同理念下各自的特點和形態(tài)。這就要求我們必需對古代“文”與“質(zhì)”的文學(xué)觀進(jìn)行一下探索分析，從而更好的把握這兩種形式對今天文學(xué)作品現(xiàn)實意義所產(chǎn)生的影響。

“文”在《說文》中解釋為，錯畫也，象交文。故以有紋理之意，《易·系辭》下中有其旨遠(yuǎn)。其辭“文”之詞，便有華麗之意。《孟子·萬章》上也提及“文”這一說，這里除了指偏于形式方面的事物外，還含有美、譽(yù)、漂亮等意思。從《說文》中對“文”的解釋到作品中“文”的體現(xiàn)，我們可以知道在古代文學(xué)當(dāng)中，“文”是表現(xiàn)文學(xué)作品的華麗秀美，詞藻豐富。

“質(zhì)”，《說文》中解釋為以物相贅也。司馬遷在《報任安書》中所提到“若仆大質(zhì)已虧缺矣”的質(zhì)，便是樸實，與文相反的意思。由此可以看出在古代文學(xué)當(dāng)中，“質(zhì)”趨向表現(xiàn)為作品語言的質(zhì)樸，形式簡潔。在思想上，“質(zhì)”更是體現(xiàn)載道與教化相結(jié)合的社會功用方面的意義。

同時，也正是在這兩種不同的創(chuàng)作觀念中產(chǎn)生了重文與重質(zhì)這兩種文學(xué)傾向。

一、從“文質(zhì)相合”到“質(zhì)樸之詞”

早在春秋時代的孔子便在《論語·雍也》中提出，“質(zhì)勝文則野，文勝質(zhì)則史，文質(zhì)彬彬，然后君子”的“文質(zhì)”說觀點，他認(rèn)為“文章的內(nèi)容勝于詞彩，則過于質(zhì)樸。文章的詞彩勝于內(nèi)容，則過于虛飾，浮夸，而不實在。只有外在與內(nèi)在相伴，才稱的上合適。”這也就成為了早期“文質(zhì)相合”的理論觀。在這種觀念的影響之下，魏時的曹丕也在《典論·論文》中提出了“文以載道”的觀點。因為在魏晉前期，普遍的士人還都用作品表現(xiàn)民生，諷喻社會，他們是借助文章的諷喻來達(dá)到對自己理想世界的追求。這也就為“重質(zhì)輕文”的理論建立了文學(xué)基礎(chǔ)。

漢朝王充在《論衡·超奇》中就體現(xiàn)出了“質(zhì)”勝“文”的觀點，“有根株于樹下，有榮葉于上，有實核于內(nèi)，有皮殼于外，文墨辭說，士之菜葉皮殼也。實誠在胸臆，文墨著竹帛，外在表里，自相副稱”。雖然他也把“文”與“質(zhì)”看成是相互依賴的，但在這段話中，王充認(rèn)為起著主導(dǎo)和決定性作用的仍然是“質(zhì)”——內(nèi)容。其載道的政治教化意義。若不顧及文章的內(nèi)容而一味追求形式，文藝作品無論其辭藻多么華美都是“有皮殼于外”。所以注意內(nèi)容的同時也不應(yīng)忽略文章的詞彩。

從孔子“文質(zhì)”，曹丕的“載道”，再到王充《論衡》中所提出的理論觀點，可以看出他們在重視文學(xué)的教化功能的同時，并沒有忽略文的存在，他們把文學(xué)的政治功效與文學(xué)的審美功效結(jié)合在一起，使得文章在外在形式。語言華麗的基礎(chǔ)上更好的表現(xiàn)文章的本質(zhì)內(nèi)容。

而墨子的文章則是脫離了文的華茂。體現(xiàn)出一種質(zhì)樸與實際效用的文學(xué)觀念。正如墨子在《非樂上》中所說的，“華文章之色，以為不美也”。這里的意思說出了墨子對言辭富麗的文章，雖然大多數(shù)人都認(rèn)為美。而他則認(rèn)為這并不是屬于真正的美的文章。

重質(zhì)輕文除了受到文學(xué)自身的影響之外，也受到政治基礎(chǔ)對其的影響。從孔子時期，到魏晉前期，再到漢朝的前期，以曹丕，王充為代表“重質(zhì)”的這些人。可以看出，他們并不是把文學(xué)單一的看成一種具備審美功效的東西，實際上他們是把文學(xué)作品看成是一種載體。因為在他們所生存的那個時代下，文學(xué)必有著它現(xiàn)實的政治意義，這使得它所承載的意義要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文學(xué)作品本身的意義。這種高于文學(xué)本身的意義，便是作家對社會的關(guān)注，對政治的關(guān)注，對人自身的內(nèi)在思想的關(guān)注。也正是在這種時代下使得文學(xué)作品的本身審美價值成為了第二位。而教化，關(guān)注實際和關(guān)注人自身就成為了其主要內(nèi)容，這也就形成他們文學(xué)作品理論中的主要內(nèi)容。

“文”以載道的觀念，便作為了文學(xué)作品的重要發(fā)展方向，逐漸忽視了文學(xué)作品審美功能，使得文藝觀從“文質(zhì)相合”而走到了“質(zhì)樸之詞”，“文”以載道的觀念更注意了文學(xué)作品內(nèi)容的政治教化作用。

二、從“文辭秀麗”到“靡靡之音”

而與之相反，重文輕質(zhì)的文學(xué)風(fēng)格也作為一種理論觀，存在于古代文學(xué)觀中。他們以文學(xué)的審美功能，為其基點，減弱了文學(xué)的教化功能，他們更注意文學(xué)的語言特點，文學(xué)作品的形式特點，而其內(nèi)容卻很空泛，對社會現(xiàn)實的諷喻意義也在減弱。

(一)“質(zhì)”的教化功用的淡失

就如漢代的大賦，在形式上更加注重言語的華美，結(jié)構(gòu)的宏大。一句“可其少進(jìn)也，浩浩皚皚，如素車白馬帷蓋之張。其波涌而云亂，擾擾焉如三軍之騰裝；其旁作而奔起也。”就是其漢大賦語言和結(jié)構(gòu)的代表形式。劉勰評其為“腴辭云構(gòu)，夸麗風(fēng)駭”。班固《漢書藝文志》評其為：“漢興枚乘，司馬相如，下及揚(yáng)子云，競為侈麗宏衍文詞，沒有諷喻之義。”其后文學(xué)作品的形式更是有騷體賦，“九體”“七體”賦都相繼的出現(xiàn)更增加了文學(xué)作品的文學(xué)藝術(shù)樣式，再語言上和文學(xué)作品的形式上更是把“文”的這種審美功能表現(xiàn)出來。

直到后來的梁陳為代表的宮廷詩，也更加注重文學(xué)的審美功效，而其對文學(xué)作品的教化功能則徹底的失去。在文學(xué)作品的內(nèi)容上，他們更多是對女性和對宮室、器物以及服飾等方面的審美關(guān)照，通過艷麗的辭藻和聲色來推動形式。這時的文學(xué)作品更注重語言的形式美和音樂美，他們忽視了文藝作品的政治教化意義，而更加注意了文學(xué)的娛樂性，審美功能。

以謝眺，王融為永明體的代表人物，更是把文學(xué)作品的審美性與娛樂性放在了首位。其文章的風(fēng)格也不再著眼于對人的教化作用而是更加追求文章的形式與語言的新奇，音韻的和諧。使文學(xué)作品真正成為了游戲性活動，加大了其審美的功用。“游人欲騁望，積步上高臺”。“潮落猶如蓋，云昏不作峰”。由此可以看出，其注意了音節(jié)的頓挫，但同時過分追求詞彩的華美，未免產(chǎn)生劉勰所說的“文貴形似”。直到蕭綱入住東宮時，這種宮體詩真正的發(fā)展到了極端，這種體式也是繼承了永明體的形式風(fēng)格，在此基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展，更注重辭藻，對偶與聲律，其內(nèi)容上也是以女人，景物為其創(chuàng)作源泉，徹底的顛覆了文學(xué)的教化公用，其內(nèi)容徹底的從反映現(xiàn)實關(guān)注社會，走向了單一追求審美性與音樂性的方向上。劉勰的《文心雕龍》中所說，“麗采百字之偶，爭價一句之奇，情必極貌以寫物，辭以窮力而追新”。顏之推也說“去圣久遠(yuǎn)，文體解散，辭人愛奇。”這就充分說明了，永明時期的官體詩人對文學(xué)作品娛樂性與審美功能的注重。

從這些發(fā)展中，我們可以看出+在這種文學(xué)觀念下，已經(jīng)完全把文學(xué)作品當(dāng)成一種具有審美價值的藝術(shù)作品，其形式，語言，都給人呈現(xiàn)的是一種美感。它所注重的不再是對社會有多大的教化作用，而是注重文學(xué)作品的審美價值與娛樂價值，這就使文學(xué)從政治上剝離出來。展現(xiàn)出一種單純的藝術(shù)樣式。這種文學(xué)與政治相分離的現(xiàn)象，也許正是與當(dāng)時社會，政治的松懈、糜爛的上層生活，對文學(xué)提出了新的要求，才會產(chǎn)生這種新的審美需求。但也正是這種對文學(xué)藝術(shù)美的追求，對審美價值的追求，才會對后來的文學(xué)觀產(chǎn)生了重要而深遠(yuǎn)的影響。

(二)物的描寫細(xì)致及擴(kuò)大文詞的豐富性

從后梁的宮廷詩到以后的謝眺，王融他們在內(nèi)容上不再是對家國社稷的關(guān)心，而是轉(zhuǎn)移到了，或是宮廷、或是美女、或是山水園林上來，要不就是抒發(fā)自己個人的離情別意上來，這與重質(zhì)輕文理念下的“家國”的內(nèi)容為主要表現(xiàn)方式形成強(qiáng)烈的對比。由于他們在文學(xué)作品中“質(zhì)”的內(nèi)容上的局限，也必然促使著他們對所描寫事物更加細(xì)致入微，想出那些“重質(zhì)輕文”下不可能出現(xiàn)對物的細(xì)致描寫的詞語，這使得詞語的豐富性得到了更加廣闊的發(fā)展，同時也增強(qiáng)了作品的新鮮性。對那些曾不能用言詞形容的物品，出現(xiàn)了新的詞語對其形容，這樣描寫事物的復(fù)雜性也得到了解決。

而對這種山水或器物，宮廷美女的描寫，也促使他們對美進(jìn)行了重新的價值評判，追求一種全新的審美方式，他們把這種美的景色與其音韻相結(jié)合，促進(jìn)了四聲音律的出現(xiàn)，有助于語言的發(fā)展。對后代文學(xué)的言語美產(chǎn)生了重大的影響。

但不管怎么說在“文”與“質(zhì)”的關(guān)系上，它們還是相互依存的。梁朝的劉勰在其《文心雕龍》中提及道“文”與“質(zhì)”：夫水性虛而淪漪結(jié)，木體實而花萼振，文附質(zhì)也。虎豹無文，則同犬羊，犀有皮，而色資丹漆，質(zhì)褥、文也。這些都是劉勰運(yùn)用比喻，指出了文藝作品中的這種關(guān)系。同時中國古典文學(xué)也正是在“重質(zhì)輕文”和“重文輕質(zhì)”的影響下出現(xiàn)了不同時期下的不同文學(xué)樣式。

三、中古文學(xué)與西方古典時期文學(xué)中“文”與“質(zhì)”比較

但從整個古代的中國文學(xué)來看，還是更強(qiáng)調(diào)“質(zhì)”這種內(nèi)容上的教化作用，這種對內(nèi)容上的凸顯，使得形式上受到過一定的影響，即使在一些時期和流派，“文”的形式被加以重視，但“文”始終沒有占主體地位。而相對于古代的西方來說，在“文”與“質(zhì)”，這種內(nèi)容與形式來說，形式的重視更成為了一個主要方面，對在藝術(shù)方面的成為其主要特點，從《伊利亞特》和《奧德休斯》到索福克勒斯的悲劇《俄底浦斯王》和歐利比德斯的《特洛伊婦女》，都是運(yùn)用著寫作的形式，藝術(shù)的方式，來取勝的。這些作品在人物的刻畫和語言的運(yùn)用都體現(xiàn)著“人”的性格而不是“神”的性格，而對人的教化作用確是沒有顯現(xiàn)出來。正如柏拉圖在他的《理想國》中所寫的那樣，把一切詩人與藝術(shù)家趕出理想國，在他看來文藝作品褻瀆神靈，丑化英雄人物，并且使謊言夾雜其中，而這種對“人”的描寫，更會滋養(yǎng)人的，使人心靈中低劣的部分顯現(xiàn)出來。

第5篇

1.1以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實踐的必要性

當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應(yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗判斷患者癥狀對應(yīng)的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進(jìn)過程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨(dú)的個人力量很難實現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實踐，才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。

1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動腎內(nèi)科教學(xué)實踐發(fā)展的具體方法

以“臨床問題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。”現(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見，我們應(yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻(xiàn)的真實性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實踐情況有機(jī)結(jié)合來解決現(xiàn)實問題，最終收到立竿見影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實踐問題時，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會以自主尋求醫(yī)學(xué)實證性證據(jù)來指導(dǎo)和解決臨床實踐活動，才能推動腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實踐方面更上一層樓。

1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實踐的注意事項

盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過程中仍有相關(guān)事項必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗醫(yī)學(xué)之實的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會醫(yī)學(xué)方面的“與時俱進(jìn)”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果。“新”是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)時刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語。事實上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會從實質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應(yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。

2.結(jié)語

第6篇

關(guān)鍵詞：英語文學(xué)翻譯；美學(xué)價值；藝術(shù)特征

英語文學(xué)翻譯中的美學(xué)價值和藝術(shù)特征可以更好的豐富文學(xué)作品的內(nèi)容，傳遞出文學(xué)作品的精髓，所以在對英語文學(xué)作品進(jìn)行翻譯的時候，要著重注意翻譯中的美學(xué)價值和藝術(shù)特征。

一、美學(xué)價值與藝術(shù)特征的含義

1、美學(xué)價值的含義。美學(xué)，就是對美進(jìn)行研究，是一門關(guān)于美德學(xué)科，學(xué)科的主要內(nèi)容是研究美的價值意義和本質(zhì)特征。在生活中有各種各樣的事物，人們往往會根據(jù)自己的評價觀點和評價標(biāo)準(zhǔn)來對事物進(jìn)行評價，這就是美學(xué)的形成基礎(chǔ)。美學(xué)的研究對象時藝術(shù)，是通過個人角度和審美意識來對藝術(shù)進(jìn)行判斷的，通過人們的審美意識來對事物的價值進(jìn)行衡量，這就是美學(xué)價值。

2、藝術(shù)特征的含義。藝術(shù)特征的表現(xiàn)主要有三個方面，分別是精神層面、活動過程層面以及結(jié)果層面，下面我們就來一一進(jìn)行解釋。精神層面主要是指從精神的角度來分析藝術(shù)，把藝術(shù)作為一中文學(xué)價值的表現(xiàn)形態(tài)。活動過程層面是指藝術(shù)來源于生活，藝術(shù)家創(chuàng)作藝術(shù)的過程就是他對顯示生活的模仿，是一種自我創(chuàng)造和自我展示的活動過程。最后結(jié)果層面就是說藝術(shù)創(chuàng)作的最終結(jié)果就是藝術(shù)品，是藝術(shù)的存在形式，可以供人們進(jìn)行欣賞。

二、英語文學(xué)翻譯中的美學(xué)價值和藝術(shù)特征

隨著經(jīng)濟(jì)全球化的迅速發(fā)展，各國之間的經(jīng)濟(jì)文化交流也日益頻繁，英語作為使用最為廣泛的語言之一，使英語文學(xué)作品得傳播業(yè)越來越廣泛，我國也也涌進(jìn)了大量的英語文學(xué)作品，對英語文學(xué)作品進(jìn)行翻譯，可以幫助我們更好的了解英語文學(xué)作品所體現(xiàn)的思想內(nèi)容，可以使我們更好的了解當(dāng)代的英語國家的經(jīng)濟(jì)、文化和政治、社會形態(tài)等內(nèi)容。但是漢語與英語之間存在著很大的語言差異，如果把英語文學(xué)作品按照一般直譯的方法翻譯過來勢必會影響原著的藝術(shù)魅力，同時由于不符合中國人的閱讀習(xí)慣因此無法讓我們更好的了解英語文學(xué)作品。因此在對英語文學(xué)作品進(jìn)行翻譯的時候需要翻譯人員深入了解東西方文化之間的差異，盡自己最大的可能去了解原著中所要表達(dá)的含義、思想和文化，同時也要遵守一定的翻譯原則，例如忠實原著的原則，譯文流暢性的原則以及尊重時代背景的原則等。追求英語文學(xué)翻譯中的美學(xué)價值和藝術(shù)特征，提高英語文學(xué)翻譯的質(zhì)量，促進(jìn)國家之間友好的文化交流。

三、美學(xué)價值在英語文學(xué)翻譯中的應(yīng)用

藝術(shù)是沒有國家之分的，所以英語文學(xué)作品也和中國文學(xué)作品一樣，具有很多的語言形式，例如小說、詩歌、散文等等，并且每一種語言形式都有其獨(dú)特的美學(xué)價值。但是由于在眾多的英語文學(xué)作品中，每個作者生活的時代背景、社會形態(tài)以及作者本身的生活狀態(tài)和文學(xué)素養(yǎng)都不同，所以哪怕是同一部英語文學(xué)作品，其翻譯出來所體現(xiàn)的美學(xué)價值也是不同的。所以翻譯者在翻譯的時候，在不改變原文意思的基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用一些修辭手法，或者是翻譯手段來展示原文中的語言環(huán)境，更好的表達(dá)原文中的思想內(nèi)容和情感。從容方面讀者進(jìn)行閱讀，給讀者以美的享受。因此如果翻譯者想要更好的翻譯英語文學(xué)作品，體現(xiàn)英語文學(xué)作品的美學(xué)價值，就需要在翻譯之前對英語文學(xué)作品創(chuàng)作的時代背景、環(huán)境、文化、政治等各方面進(jìn)行了解，還要對作者當(dāng)時的創(chuàng)作思想以及創(chuàng)作環(huán)境進(jìn)行分析，這樣才能保證翻譯出來的作品不僅能過反映出作品的沒學(xué)價值，同時也符合讀者的閱讀習(xí)慣，方便讀者進(jìn)行閱讀。

四、藝術(shù)特征在英語文學(xué)翻譯中的應(yīng)用

在文學(xué)作品中經(jīng)常運(yùn)用的表現(xiàn)方法有很多種，例如比喻、雙關(guān)、渲染、抒情等，在文學(xué)作品中運(yùn)用這些表現(xiàn)手法，可以使文章內(nèi)容形象化、靈活化、具體化，幫助人們更好的了解文學(xué)作品，理解文學(xué)作品中所塑造的形象。在對英語文學(xué)作品進(jìn)行分析的時候，如果所處的分析角度不同，那么分析出來的結(jié)果也不盡相同，即“一千個人眼中有一千個哈姆雷特”，所以想要使譯文體現(xiàn)出原著的精髓，就需要靈活運(yùn)用藝術(shù)手法來進(jìn)行翻譯。因為無論運(yùn)用什么樣的表現(xiàn)手法，我們的目的是把原文中的意思表達(dá)出來，所以在翻譯的過程中不要局限于一個詞，一個句子的翻譯，應(yīng)該顧全大局，對譯一個整體的結(jié)構(gòu)框架。對英語文學(xué)作品進(jìn)行翻譯的過程也是對藝術(shù)進(jìn)行二次加工、創(chuàng)作的過程，因此翻譯的譯文是具有一定的獨(dú)特性的，所以在翻譯的時候要尊重原文，對原文的內(nèi)容進(jìn)行客觀的反映，保證譯文具有藝術(shù)特征和美學(xué)價值，符合讀者的閱讀要求。

綜上所述，隨著我國與其他國家之間經(jīng)濟(jì)文化交流的日益頻繁，英語文學(xué)翻譯顯得尤為重要，而要想在譯文中體現(xiàn)英語文學(xué)的精髓，就需要在翻譯的時候最求翻譯中的美學(xué)價值和藝術(shù)特征，只有這樣才能更好的體現(xiàn)英語文學(xué)翻譯的思想，方便讀者可以更好的進(jìn)行閱讀。

參考文獻(xiàn)

第7篇

1.1加強(qiáng)護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)為了更好的提高重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,提高護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平,就需要對護(hù)理人員進(jìn)行定期的教育和培訓(xùn),考核合格后才能上崗。對工作年限低于2年的護(hù)理人員要對其進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理理論的教育和基本技能的培訓(xùn)；對于2~5年的護(hù)理人員,要加強(qiáng)其專科知識的培訓(xùn)；對于年資較高的護(hù)理人員,主要加強(qiáng)危重患者病情的分析能力,參與病房的管理。通過對護(hù)理人員實施針對性的護(hù)理培訓(xùn),不僅可以提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì),而且還能保證患者治療工作的順利進(jìn)行。護(hù)理人員要嚴(yán)格按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)來完成每天的晨間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和晚間護(hù)理,病情允許的時候可以為男患者刮胡子,為女患者梳頭,為患者修剪指甲等。除此之外,護(hù)理人員還要保持床單整潔,定期更換被褥,避免褥瘡的發(fā)生。

1.2做好健康教育工作如今專業(yè)化、科學(xué)化、人性化的護(hù)理服務(wù)已經(jīng)成為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的關(guān)鍵內(nèi)容,重癥醫(yī)學(xué)科的患者一般病情比較嚴(yán)重,生活不能自理,同時還要限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪,家屬也不能長時間陪在患者身邊,從而增加了患者的恐懼、孤獨(dú)和焦慮感,這時就需要護(hù)理人員多與患者進(jìn)行溝通和交流,從而有效緩解患者的不良心理情緒,盡可能滿足患者的基本需求。護(hù)理人員還要主動做好患者生活護(hù)理,落實各項護(hù)理措施,向患者做好宣教及康復(fù)指導(dǎo),這樣不僅可以為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),而且還能提高患者的滿意度。

1.3觀察和評價指標(biāo)對患者實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式前后進(jìn)行相應(yīng)的問卷調(diào)查,調(diào)查兩組患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度,并對其護(hù)理效果進(jìn)行對比。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法本文采用了SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組患者的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計與分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)過相關(guān)護(hù)理之后,觀察組滿意27例,比較滿意6例,不滿意1例,滿意率97.06%；對照組滿意19例,比較滿意10例,不滿意5例,滿意率85.29%。觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

重癥醫(yī)學(xué)科每天接收都是危重患者,病情變化多端,發(fā)展迅速,只有通過系統(tǒng)性的治療和護(hù)理才能使患者的病情得到有效的改善。對于重癥醫(yī)學(xué)科患者實施系統(tǒng)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),以患者為中心,全面深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵,落實護(hù)理責(zé)任制,從而提高本院的整體護(hù)理質(zhì)量。本院根據(jù)重癥醫(yī)學(xué)科患者的需求簡化工作流程,制定方便措施,盡可能為患者提供“高效、優(yōu)質(zhì)、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)體系,努力做到“患者滿意,社會滿意,政府滿意”,從而保證了患者的安全,取得患者和家屬的一致好評。在當(dāng)今社會,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高了對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展,深入踐行優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念,真正把護(hù)理人員還給患者。

第8篇

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病；低血糖；胰島素治療；護(hù)理

應(yīng)用胰島素治療2型糖尿病已逐漸被廣大患者所接受，但隨著治療的開展，低血糖癥的發(fā)生率越來越高。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，低血糖的發(fā)生并不僅僅與胰島素的用量有關(guān)，還與個體差異有很大的關(guān)系。這種個體差異主要表現(xiàn)在年齡、并發(fā)癥的多少及嚴(yán)重程度、飲食及運(yùn)動情況等。為了有效預(yù)防低血糖的發(fā)生，筆者以104例2型糖尿病初次使用胰島素治療的患者為對象，監(jiān)測三餐前后、睡前、0點、3點指尖末梢血糖，并在患者低血糖發(fā)作時及時監(jiān)測血糖水平，探討胰島素治療的患者低血糖發(fā)作與個體差異的關(guān)系，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。

1對象與方法

1．1研究對象按照1998年WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取在我院治療的104例初次使用胰島素治療的2型糖尿病患者為研究對象。其中男59例，女45例，年齡40～76歲，平均55.2歲。

1．2方法

1．2．1胰島素治療方法三餐前皮下注射諾和靈R，睡前注射諾和靈N；或早晚餐前皮下注射諾和靈30R（50R）。胰島素用量30～60u/d。

1．2．2分組方法根據(jù)有無并發(fā)癥分為4組，第1組無并發(fā)癥，第2、3、4組分別為1個、2個、3個及以上并發(fā)癥。并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（第6版）［1］，包括糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病心腦血管病變。根據(jù)年齡分為4組，分別為40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、70歲及以上組。

1．2．3低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)以21天為觀察期限，用血糖儀常規(guī)監(jiān)測三餐前后、睡前、0點、3點指尖末梢血糖（3天為1個周期），若患者出現(xiàn)心慌、饑餓感、出汗等癥狀，甚至出現(xiàn)意識障礙時，及時監(jiān)測血糖水平，據(jù)結(jié)果判定有無低血糖。無癥狀但血糖低于2.7mmol/L判定為低血糖癥。

1．2．4統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)處理。主要采用方差分析中的SNK法。以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2．1患者低血糖發(fā)生情況見表1。表1患者低血糖發(fā)生頻率比較（略）注：與1組比較，1）P<0.05，2）P<0.001；與2組比較，3）P<0.01

2．2不同年齡組低血糖發(fā)生情況見表2。表2不同年齡組低血糖發(fā)生頻率比較（略）注：與40～49歲組比較，1）P<0.05，2）P<0.001；與50～59歲組及60～69歲組，3）P<0.01

2．3分析104例患者中，低血糖發(fā)生頻率與年齡、并發(fā)癥個數(shù)有關(guān)，表1示，糖尿病無并發(fā)癥組在治療中發(fā)生低血糖的頻率顯著低于有并發(fā)癥組，且當(dāng)并發(fā)癥個數(shù)升至3個或3個以上時，頻率顯著高于有1個并發(fā)癥時。表2示，40～49歲組在治療中發(fā)生低血糖的頻率顯著低于其他3組，50～59歲組及60～69歲組之間頻率比較差異無顯著性。在觀察中發(fā)現(xiàn)70歲及以上年齡患者低血糖癥多以無自覺癥狀或意識障礙為主，而其他年齡組以心慌、出汗、饑餓為主。

3討論［2～4］

3．1低血糖原因分析隨著胰島素的發(fā)明及臨床的應(yīng)用，糖尿病患者的治療產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍，特別是糖尿病并發(fā)癥的治療。但低血糖的發(fā)生也日益常見。低血糖主要為三種類型：一為腎上腺素能癥狀，包括出汗、顫抖、無力、心慌、饑餓感；二為出現(xiàn)各種表現(xiàn)形式的意識障礙；三為一小部分人無明顯自覺癥狀。在各組治療過程中，年齡大、并發(fā)癥多的患者真低血糖的發(fā)生率明顯增高。其主要原因為患者的各器官功能減退明顯，胰升糖素和生長激素對低血糖的反應(yīng)弱，糖異生功能降低，胰島素的清除能力下降，加之老年人對低血糖的癥狀感知能力差，更加大了其低血糖的危險性。

3．2胰島素治療中低血糖的護(hù)理

3．2．1加強(qiáng)宣教向患者及家屬講解低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及處理辦法，使他們對低血糖有一定的心理準(zhǔn)備及應(yīng)對能力，能及時發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行自救。

3．2．2胰島素的使用要選用合理劑型劑量做到個體化，實時化。如進(jìn)食量少，活動量增加時，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量減少用量，且注射方法及時間準(zhǔn)確，避免注射過淺或過深。且喜好運(yùn)動的患者，胰島素應(yīng)避免注射到四肢，以免加速胰島素的吸收，發(fā)生低血糖。

3．2．3密切觀察病情注意血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)，以便隨時發(fā)現(xiàn)病情變化。

3．2．4根據(jù)體重、勞動強(qiáng)度等合理安排飲食讓患者了解飲食要求，熟悉食物等份交換法。進(jìn)餐定時定量，主食控制在250g左右，在進(jìn)食量少或不進(jìn)食時，相應(yīng)減少藥量或停用。如饑餓感明顯者，可進(jìn)食黃瓜、西紅柿等。出現(xiàn)低血糖時，如癥狀輕，可立即進(jìn)食，如重，可直接進(jìn)食糖塊等，必要時可靜脈應(yīng)用高滲葡萄糖，并及時就診。

3．2．5適當(dāng)運(yùn)動運(yùn)動方式可選擇走、慢跑、騎車等有氧運(yùn)動，運(yùn)動中以感覺微汗、微熱為佳，不能大汗淋漓，運(yùn)動時脈搏（次/min）=170-年齡。運(yùn)動宜在餐后1h進(jìn)行，此時血糖偏高，不易發(fā)生低血糖。如運(yùn)動中出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動。

3．2．6患者外出時應(yīng)注意一定要隨身攜帶糖尿病卡及聯(lián)系方式、糖塊等，病卡上應(yīng)注明所用藥物的種類及劑量、出現(xiàn)低糖時的癥狀及幫助方法，以便及時發(fā)現(xiàn)并得到幫助。

【參考文獻(xiàn)】

1葉任高.內(nèi)科學(xué)，第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001，807-808.

2許樟榮.護(hù)士在糖尿病教育和管理中承擔(dān)著重大責(zé)任.中華護(hù)理雜志,2004,39(10):727-729.

第9篇

政治哲學(xué)是指哲學(xué)家在對政治方法、運(yùn)動規(guī)律以及價值觀等方面的問題進(jìn)行回答，其本質(zhì)特征表現(xiàn)為“對作為政治社會本質(zhì)的最高層面的價值判斷和意義的研究，體現(xiàn)為對現(xiàn)實社會正當(dāng)性的理性批判與價值建構(gòu)”。因此，它作為哲學(xué)家提出的一種具有系統(tǒng)性、嚴(yán)密性的政治理論體系，是一般政治思想的最高表現(xiàn)。

春秋時期，“禮崩樂壞”，政本文由收集整理治、經(jīng)濟(jì)、思想文化都發(fā)生了劇烈的變化，政治上，秩序混亂；思想上，信仰缺失；文化上，眾多思想家提出自己的哲學(xué)觀。孔子作為我國歷史上偉大的政治思想家，是儒家的代表人物，其政治思想的核心是“禮”與“仁”，主張以道德（即“德治”）和禮教（即“禮治”）來治理國家。孔子的“禮”說，體現(xiàn)了禮制精神；“仁”說，則體現(xiàn)了人道精神，“禮”和“仁”這種秩序精神和人道主義，具有明顯的人文價值取向，不僅是古代政治思想的精華，也是當(dāng)今建設(shè)和諧社會的思想精華。

一、對君主理想人格的追求

忠、孝、仁、義、禮、智、信，是孔子對人格的理想化。孔子認(rèn)為，君主要感召天下，就必須具有這種政治人格；不僅君主，臣子也應(yīng)該成為這種政治人格的典范、楷模。只有這樣，才能使天下百姓歸順自己、聽從自己。

在《論語·顏淵》中，季康子向孔子請教治國之道，孔子回答說：“政者，正也，子帥以正，孰敢不正？”就是說，君主走正路，百姓就不敢走歪路，而跟著君主走正路。這里的“正”，即“正己”、“正人”，是道德規(guī)范的一種表現(xiàn)。因此，在孔子的思想里，政治是作為一種規(guī)范性的道德而存在的，表明了孔子對君主道德模范力量的認(rèn)同。“其身正，不令而行；其身不正，雖令不從。”（《論語·子路》）如果君主具備了理想的政治人格，他的百姓就會聽從君主的管理；反之，即使下了嚴(yán)格的命令，百姓也不會聽從。所以，一個君主的道德修養(yǎng)，具有重要的意義。正所謂君主“一言可以興邦”，亦“一言可以喪邦”，國家的統(tǒng)治者應(yīng)該是一個有道德、有能力的精英。也正是因為如此，孔子對所有的國君都寄以厚望，希望他們成為堯、舜、文王、武王、周公那樣的“圣賢”。因為只有“圣賢”，才能保證一個國家實現(xiàn)禮制，并在全國推行德化教育。在《論語·子路》里有記載，宗弓向孔子請教怎么為政時，孔子回答說：“先有司，赦小過，舉賢才。”這些話表明了孔子是很重視“賢才”的作用的，他把選舉賢才提升到國家治理的其中一項基本原則的地位。

而孔子對君主的政治人格要求，乃是他人文主義思想的側(cè)面體現(xiàn)。在《論語·憲問》中孔子提出國君應(yīng)“修己以安百姓”，即國君作為一個國家的統(tǒng)治者，他必須先“修己”，讓自己的道德品格符合要求，才能實現(xiàn)“安百姓”的愿望。國君“修己”，就是要加強(qiáng)對自身道德品格的修養(yǎng)，以提高統(tǒng)治者的道德素質(zhì)；“安百姓”就是國君為百姓辦實事，做有利于百姓生存和生活的事，使百姓安居樂業(yè)。因此，國君應(yīng)該樹立重義輕利、天下為公的政治品格。《論語·憲問》有載：“士懷而居，不足以為士矣。”要求學(xué)而優(yōu)則仕，而非避世；《論語·里仁》載：“士志于道，而恥惡衣惡食者，未足與議也。”提出對君子道德的要求。《論語·季氏》又載：“君子有九思：視思明，聽思聰，色思溫，貌思恭，言思忠，事思敬，疑思問，忿思難，見得思義。”在錢財方面，孔子提出君子獲取財利時，首先要考慮自己的錢財來源是否符合道義的要求和準(zhǔn)則，“富與貴是人之所欲也，不以其道得之，不處也；貧與賤是人之所惡也，不以其道得之，不去也。”“君子喻于義，小人喻于利。”（《論語·里仁》）因此，作為一個君子，要講道義，這才是正人君子所為。

在《論語·子路》中記載：“子適衛(wèi)，冉有仆。子曰：‘庶矣哉！’冉有曰：‘既庶矣，又何加焉？’曰：‘富之。’曰：‘既富矣，又何加焉？’曰：‘教之。’”從這里我們可以看出孔子“安百姓”的主要措施：在“庶”百姓的基礎(chǔ)上，先“富”百姓，再“教”百姓。這種“先富后教”的方法，是人文主義的閃光點。按現(xiàn)在的說法，就是在經(jīng)濟(jì)建設(shè)的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行精神文明建設(shè)。在《論語·堯曰》中還提出，不僅要“因民之所利而利之”，還要“節(jié)用而愛人，使民以時”。其人文主義思想的目的，就是通過發(fā)展社會的經(jīng)濟(jì)、加強(qiáng)政府對民眾的道德教育，來爭取被統(tǒng)治階級對國君的認(rèn)同，使民眾依附、支持和擁戴國君。

從以上分析可以看出，孔子的人文主義思想實際上帶有“懷保小民”觀念的影子，立足于調(diào)整、理順統(tǒng)治者和被統(tǒng)治階級之間的關(guān)系，期望實現(xiàn)統(tǒng)治者對被統(tǒng)治階級自上而下的教化和惠澤。在這種實施方法的前提下，百姓仍然是被動的存在，只要國君具備理想的政治人格，百姓就會效仿，最終國家就能實現(xiàn)“垂衣裳而天下治”。孔子認(rèn)為，國君的道德水平與人格修養(yǎng)是重要的問題，所以強(qiáng)調(diào)國君的個人修養(yǎng)，希望他們像父母愛護(hù)子女一樣來愛護(hù)百姓，照顧百姓的利益。

二、對君主“德治”的追求

在《論語·為政》中，孔子直接表明了君主要使百姓歸順、依附于自己的統(tǒng)治，最主要的方法是“為政以德”。“為政以德，譬如北辰，居其所而眾星共之。”孔子“為政以德”的理論，其直接來源就是西周“天命有德”的天命觀。《周書》中的《左傳·僖公五年》有載：“皇天無親，唯德是輔。”意思是說上天最看重的，是統(tǒng)治者的德行品格。一個君主能否替天來治理一個國家和人民，主要是看有沒有天命；天命有與否，主要看君主的德行。孔子十分推崇周禮，認(rèn)為“周之德，其可謂至德也已矣”，為周禮的復(fù)興而奔波吶喊。孔子繼承、發(fā)揚(yáng)了西周的天命觀，提出“為政以德”觀，希望能以周道來治理國家。因此，作為一個國君，只要注重德行，實行德治，就能實現(xiàn)治理的目的。德治作為君主治理百姓的最有效的方法，主要包括三點：尊重百姓、體恤百姓、取信于民。

首先，君主要做到尊重百姓。《孔子·憲問》中提出：“上好禮，則民易使也。”意思是說一個君主以禮相待，尊重百姓，那么百姓就會聽從君主的指揮，為國家效力。“恭則不侮，寬則得眾，信則人任焉，敏則有功，惠則足以使人。”（《論語·陽貨》）因此，國君是否能帶動民眾，得到民眾的擁戴、支持和效忠，取決于國君對待臣民的態(tài)度。同時在《論語·顏淵》里，孔子還要求國君要仁愛、友善地對待百姓：“子為政，焉用殺？子欲善而民善矣。君子之德風(fēng)，小人之德草，草上之風(fēng)必偃。”因此，國君不應(yīng)該通過殺戮手段而使民眾聽從。孔子要求國君尊重百姓的政治思想，體現(xiàn)了孔子“以人為本”的人文主義精神，難能可貴。

在《論語·顏淵》中，有段魯哀公與有若的對話。“哀公問于有若曰：‘年饑，用不足，如之何？’有若對曰：‘盍徹乎？’曰：‘二，吾猶不足，如之何其徹也？’對曰：‘百姓足，君孰與不足？百姓不足，君孰與足？’”意思是說，百姓所需得到滿足了，君主還會不足嗎？百姓得不到滿足，君主又怎么能說足了呢？這段對話，表明了一個好的統(tǒng)治者要懂得體恤、滿足百姓，把百姓的生活安頓好。

除此之外，還要得到百姓的信任。《論語·顏淵》里，“子貢問政，子曰：‘足食，足兵，民信之矣。’子貢曰：‘必不得已而去，于斯三者何先？’曰：‘去兵。’子貢曰：‘必不得已而去，于斯二者何先？’曰：‘去食。自古皆有死，民無信不立。’”孔子認(rèn)為，相對于兵馬、糧食，信任更加重要。“民無信不立”是得民心者得天下的反映，表明了君主統(tǒng)治，取信于民是最重要的。“夫如是，則四方之民襁負(fù)其子而至矣。”（《論語·子路》）

尊重百姓、體恤百姓，同時還要取信于民，這樣才是掌握天下的重要方法。孔子的“為政以德”的政治觀，體現(xiàn)了人文主義的信仰。

三、刑罰中的人文主義

孔子的政治指導(dǎo)思想，幾乎都以周禮為準(zhǔn)繩。在刑罰一事上，也是根據(jù)西周的“敬天保民，明德慎罰”作為參考，主張以禮為主，以刑罰為輔助手段。《論語·為政》中有載：“道之以政，齊之以刑，民免而無恥；道之以德，齊之以禮，有恥且格。”法制禁令一方面可以引導(dǎo)百姓，使他們統(tǒng)一行動；但另一方面，刑罰作為一種禁制，只告訴人們什么事不可為。當(dāng)百姓明知不可為而為之時，便要以制裁的手段，對違法的百姓進(jìn)行刑罰，使他們遵守秩序，但百姓只是畏懼犯罪而不越軌，卻沒有羞恥之心。因此，孔子認(rèn)為刑罰這種做法是很消極的，刑罰并不能讓百姓從根本上明白什么是善、什么是惡，所以根本不能從源頭上減少、杜絕犯罪行為的發(fā)生。而禮作為一種規(guī)矩，具有積極的意義。道德教化是從民眾的內(nèi)心去改變惡的想法，使之從善。百姓懂得如何區(qū)分善與惡，才能真正拒絕惡。“禮”的道德教化從根本上改變了百姓的內(nèi)心，使他們自覺地接受了倫理道德方面的教育，并有了羞恥之心，從而自覺遵守一定的社會規(guī)章制度，保證了社會的穩(wěn)定。因此，刑罰治標(biāo)，德教治本。在《論語·顏淵》中，季康子向孔子問政：“如殺無道，以就有道，何如？”孔子回答說：“子為政，焉用殺？”

孔子反對以殺戮作為首要和主要的手段對百姓進(jìn)行治理，他的目的是通過“正名順言—成事—興禮樂—施刑罰”這個治國途徑去扭正、保護(hù)百姓的道德之心、淳樸之心和廉恥之心。“名不正，則言不順；言不順，則事不成；事不成，則禮樂不興；禮樂不興，則刑罰不中；刑罰不中，則民無所措手足”。（《論語·子路》）通過這個途徑，使百姓、社會、國家回復(fù)到有秩序的周禮時代，建立和諧的社會。這個想法，也在孔子“無訟”的理念中得到印證。《論語·顏淵》中有載孔子之語：“聽訟，吾猶人也，必也使無訟乎！”意思是說，在審理訴訟案件方面，自己是和別人一樣的，希望能通過道德教化來消除爭論。《論語·子路》中孔子曰：“‘善人為邦百年，亦可以勝殘去殺矣。’誠哉是言也！”若能實現(xiàn)國家有刑法而用不上、國家沒有刑法而百姓不違犯，就是實現(xiàn)了“無訟”，統(tǒng)治階級的德化教育獲得了成功，國家內(nèi)不再存在有犯罪而需要刑罰的現(xiàn)象。

在后來的《尚書大傳》中有一段記載，孔子說：“古之聽民者，察貧窮，哀孤獨(dú)，矜寡，宥老幼，不肖無告。有過必赦，小罪勿增，大罪無累。老弱不受刑，有過不受罰。”孔子認(rèn)為，貧窮的人、孤獨(dú)者、矜寡、老者、弱者，都是社會上的弱勢群體，不應(yīng)該用刑罰處置他們，而是赦免他們。同時還記載孔子的話：“聽訟，雖得其旨，必哀矜之。死者不可復(fù)生，絕者不可復(fù)續(xù)也。”“今之聽民者求所以殺之，古之聽民者求所以生之，不得其所以生之之道，乃刑殺。”這里，孔子要求判決者在聽官司訴訟時，能夠懷著憐憫和悲哀的心腸，可以不殺的，盡量不殺，因為“死者不可復(fù)生，絕者不可復(fù)續(xù)”。孔子的人文精神在此得到了充分的表露。

從孔子對刑罰的態(tài)度中可以看出，孔子的政治理想處處體現(xiàn)了人的主體性和人道主義，在統(tǒng)治階層的意識和社會的內(nèi)在結(jié)構(gòu)深處埋下了人文精神的種子，為之后孟子的仁政思想和荀子的隆禮思想奠定了基礎(chǔ)。