時間：2022-02-15 04:00:12
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醫(yī)院醫(yī)生個人辭職報告10月份1
尊敬的領(lǐng)導：
您好！首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職報告。 我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。自我進入醫(yī)院工作之后，由于院領(lǐng)導對我的關(guān)心、指導和信任，使我獲得了很多機遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過這些年在財務科的工作，我在財務領(lǐng)域?qū)W到了很多知識，積累了一定的經(jīng)驗，對此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作讓我覺得力不從心。為了不因為我個人能力的'原因而影響科里的工作安排和發(fā)展，經(jīng)過深思熟慮之后我決定辭去財務科的工作。我知道這個過程會給科里帶來一定程度上的不便，對此我深表抱歉。
非常感謝科里四年來對我的關(guān)心和教導。在醫(yī)院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來無論什么時候，我都會為自己曾經(jīng)是醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經(jīng)歷將是我整個職業(yè)生涯發(fā)展中相當重要的一部分。
再次對我的離職給科里帶來的不便表示抱歉，同時我也希望院領(lǐng)導能夠體恤我個人的實際情況，對我的申請予以考慮并批準。
此致
敬禮
申請人：
醫(yī)院醫(yī)生個人辭職報告10月份2
尊敬的xx醫(yī)院領(lǐng)導：
您好！
我非常感謝您能在百忙之中查閱這封信函。我是本院婦產(chǎn)科的一名大夫，自xx年7月20日在我院工作至今，同志們之間相互關(guān)心相互幫助的氛圍讓我深深感動，工作中更有韓老師無私相授寶貴臨床經(jīng)驗，并對我的工作、學習和生活個方面的諄諄教誨，如春風拂面，讓我受益匪淺，不禁暗自慶幸當初選擇了我院作為我工作生涯的第一站。竊喜之余，隨著工作中接觸的各種病癥，逐漸彰顯出我的知識的匱乏，逼迫我產(chǎn)生了進入高等學府再次深造的想法，于是我的人生規(guī)劃與目前的全職工作發(fā)生了沖突，我之前也曾經(jīng)嘗試過其他的規(guī)避矛盾的措施，結(jié)果都無法緩和工作時間和學習時間相沖突的矛盾，考慮再三，痛下決心，遂不得已提出辭職的請求。此次離職并非經(jīng)濟原因，薪水雖不高，也一千余半，對我已然綽綽有余，亦非私人恩怨，我視韓老師如親外婆，私下交情甚篤，與其他同事亦親如手足。出此下策實無他法，不得不犧牲工作來換取些須時日以供讀書，不得已而為之，請院領(lǐng)導體諒下屬尷尬境地。
此方寸魚雁難表我不舍之情，故叨擾至此，又怕貪您太多寶貴時間，不得不擱筆。再次感謝貴院對我的培養(yǎng)，希望等我完成深造回來，能繼續(xù)聆聽您的教誨，接受您的領(lǐng)導。
辭職人：×××
××年××月××日
醫(yī)院醫(yī)生個人辭職報告10月份3
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導:
您好!首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職信。
我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。自我進入醫(yī)院之后，由于各位領(lǐng)導、同事對我的關(guān)心、指導和信任，使我在護士崗位上獲得了很多收獲。經(jīng)過這段時間在醫(yī)院的'工作，我在護士職業(yè)領(lǐng)域?qū)W到了很多新知識，積累了一定經(jīng)驗，對此我深表感激。
由于我自身身體不適，及方便照顧家庭之原因，在短期內(nèi)自感難以全身心投入護士崗位。為此，我經(jīng)過了慎重思考，為了不因為我個人原因而影響集體的高效運作，經(jīng)過深思熟慮后我決定辭去目前所擔任的職務和工作。我知道這個過程會給集體帶來一定程度的不便，對此我深表抱歉。
非常感謝各位領(lǐng)導、同事在這段時間里對我的教導和照顧。在醫(yī)院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴，將來無論什么時候，我都會為自己曾經(jīng)是XX市人民醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經(jīng)歷將是我整個職業(yè)生涯發(fā)展中相當重要的一部分。今天，請允許我在此正式向醫(yī)院辭職，請領(lǐng)導們批準!
祝醫(yī)院領(lǐng)導和所有同事身體健康、工作順利!
再次對我的離職給醫(yī)院帶來的不便表示抱歉，同時我也希望醫(yī)院能夠體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準。
此致
敬禮
申請人：
申請時間：
醫(yī)院醫(yī)生個人辭職報告10月份4
尊敬的領(lǐng)導：
你好：
在遞交這份辭呈時，我的心情十分沉重?，F(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展需要大家竭盡全力?，F(xiàn)在由于我的一些個人原因的影響，無法為公司做出相應的貢獻。因此請求允許離開。
當前醫(yī)院正處于繁忙的階段，同事都是斗志昂揚，壯志滿懷，而我在這時候卻因個人原因無法為醫(yī)院分憂，實在是深感歉意。
我希望醫(yī)院領(lǐng)導在百忙之中抽出時間商量一下工作交接問題。本人在XX年x月x日申請離職，希望能得到醫(yī)院領(lǐng)導的準許！
感謝諸位在我在醫(yī)院期間給予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友們在工作和活動中取得更大的成績和收益！
尊敬的領(lǐng)導：
您好！首先感謝您在百忙中抽出時間閱讀我的辭職信，我是懷著十分的心情寫這封辭職信的。自我進入醫(yī)院之后，由于您對我的關(guān)心、指導和信任，使我在護士行業(yè)獲得了很多機遇和挑戰(zhàn)。經(jīng)過這段時間在醫(yī)院的工作，我在護士領(lǐng)域?qū)W到了很多知識，積累了一定的經(jīng)驗，對此我深表感謝。
我已準備好離職，并且做好工作交接，以減少因我的離職而給醫(yī)院帶來的不便。非常感謝您在這段時間里對我的教導和照顧。在醫(yī)院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來無論什么時候，我都會為自己曾經(jīng)是醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經(jīng)歷將是我整個職業(yè)生涯發(fā)展中重要的一部分。
再次對我的離職給醫(yī)院帶來的不便表示抱歉，對我的申請予以考慮并批準。 祝醫(yī)院領(lǐng)導和所以同事身體健康、工作順利！
此致
敬禮！
辭職人：XXX
X年X月X日
醫(yī)院醫(yī)生個人辭職報告10月份5
敬愛的xx醫(yī)院：
在此，我首先祝我們xx醫(yī)院一切順利，萬事如意;其次我祝各位院領(lǐng)導身材健康，全家幸福，快活，安康!
我感謝兩年多來醫(yī)院給我這個學xxx步的機會，也非常感謝院長對我的關(guān)心以及各科室同事們對我的工作、生活中的照顧，在此我非常衷心腸感謝大家!
經(jīng)過沉思熟慮，我現(xiàn)在決定辭職，重要理由有以下幾點：首先，我對我所做的工作以及在工作中所做的不足表現(xiàn)歉意，但我盼望領(lǐng)導們在我們手下工作過程中給予更多地懂得，在平時的工作中，不要因為病人有什么一點點地不滿去你那里告狀，就不會青紅皂白地在病人面前把我們痛罵一頓，因為雖然在病人看來你是大公無私的，但你知道嗎?病人有很多時候也是無理取鬧，而你呢?在沒有任何調(diào)查的`情況下就這樣全盤否定地批評我們，大大損害了我們的自尊，也打擊了我們的積極性
其次，由于現(xiàn)在物價上漲很快，但工作強度沒有降落，風險日益加大，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，而工資仍是五百塊錢，卻沒有上漲，而加班費，值班費等卻被取消，我們的生活很艱巨，連自己都難以贍養(yǎng)，我失去了積極性，如果我再這樣上班，我怕難免會出醫(yī)療事故，或者是意外，給醫(yī)院造成不必要的喪失，所以我申請辭職!
第三點，你以前曾經(jīng)對我承諾，今年底你給我編制，但成果卻讓我深感意外，一個收費的來醫(yī)院工作不夠半年，卻得到了編制，這讓我心里很不爽，其實讓醫(yī)院每個人都很不爽，你這是大公無私嗎我不知道你從中得到什么利益或是被什么權(quán)利所要挾，但你總得有個交待啊!!你這種說話都不算數(shù)的人，在大家面前沒有什么威望可言，怎么會給醫(yī)院帶來發(fā)展，所以我深感危機，工作沒動力，感到這個處所不再合適我發(fā)展，所以我決定向您辭職!
就憑以上三點，我想我有足夠的理由辭職，特下此決心，望體諒請給予批準!!
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)院醫(yī)生個人辭職報告10月份6
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導：
您好！
我因為個人諸多原因，經(jīng)過深刻冷靜地思考后，鄭重地向醫(yī)院提出辭職申請。
感謝醫(yī)院給我提供進入這個團體的機會，經(jīng)過一年多在醫(yī)院的工作，我學到了很多知識、積累了一定的經(jīng)驗。同時，感謝領(lǐng)導和同事們在這段時間給我的輔導和幫助，使我能更順利的完成各種康復工作。我非常重視在醫(yī)院內(nèi)的這段經(jīng)歷，也很榮幸自己成為醫(yī)院康復團隊的一員。我確信這段經(jīng)歷和經(jīng)驗，將為我今后的職業(yè)發(fā)展帶來非常大的利益。
我很滿意醫(yī)院的工作環(huán)境，但是由于一些個人原因，我不得不向醫(yī)院提出辭職申請。現(xiàn)提交辭職申請報告，并希望在一個月內(nèi)正式離職。
對于由此為醫(yī)院造成的不便，我深感抱歉。但同時也希望醫(yī)院能體恤我的個人實際情況，對我的申請予以考慮并批準。
此致
敬禮！
【關(guān)鍵詞】人巨細胞病毒；DNA；病理性黃疸；新生兒；母乳
【中圖分類號】R440 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）10-0579-02
新生兒病理性黃疸對患兒的危害越來越被臨床重視，因黃疸入院就診的新生患兒每年呈上升趨勢。引起新生兒病理性黃疸的原因很多，其中病毒感染是重要的因素之一，而人巨細胞病毒（Human Cytomegalo virus， HCMV）感染為最常見。筆者對545例病理性黃疸的新生兒尿液及其母親乳汁進行HCMV的配對檢測并進行分析，以了解新生兒感染HCMV的情況并為臨床診斷及治療新生兒黃疸提供可靠依據(jù)。
1 資料與方法
1.1一般資料：2010年1月-2012年1月在我院新生兒科住院的病理性黃疸患兒545例，出生天數(shù)1-28d，均符合新生兒高膽紅素血癥的診斷標準。母乳喂養(yǎng)，母親及患兒乙型肝炎五項指標檢查均正常。選擇100例我院產(chǎn)科出生的健康新生兒為對照組，出生后28d內(nèi)隨訪證實排除高膽紅素血癥。兩組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學意義。
1.2 樣本采集：用無菌試管采集新生兒無菌中段晨尿10ml密封送檢；同時另囑患兒母親無菌操作采集母乳10ml于無菌試管中同時密封送檢。
1.3 試劑與儀器：檢測試劑由上海復星生物科技有限公司提供，儀器采用德國產(chǎn)Agilent Technologies Stratagene Mx3000P。
1.4 方法：
1.4.1樣本處理：尿液樣本混勻后取1ml，1000r/min離心5min，棄上清液留取沉淀備用；乳汁樣本取1ml，1000r/min離心20min（使奶酪浮于最上層），取奶酪下層乳清，13000r/min離心5min，棄上清液留取沉淀備用。
1.4.2 DNA提?。荷鲜鎏幚淼某恋順颖局屑尤?ml生理鹽水，重新懸浮沉淀，13000r/min離心5min，棄上清液。沉淀中加入50μl DNA專用提取液，高速震蕩混勻10 s，100℃保溫10min， 13000r/min離心2 min備用。
1.4.3熒光PCR定性檢測：取預處理樣本4 μl DNA提取液，加入26 μl HCMV-DNA檢測體系中，在Mx3000P儀器中進行檢測，50℃預防應2 min；94℃預變性5 min，94℃ 10 s；60℃ 40s 40個循環(huán)；陰陽性對照樣本同時進行檢測。
1.4.4 結(jié)果判斷標準：將結(jié)果定義為樣本HCMV-DNA CT值≤38為陽性。
1.5 統(tǒng)計方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，率的比較采用卡方檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 HCMV-DNA的檢測結(jié)果：545例患兒組陽性22例，陽性率為4.04%；100名健康對照組陽性1名，陽性率1.0%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 HCMV-DNA配對檢測結(jié)果：545例患兒組尿液HCMV-DNA陽性22例；患兒母親母乳HCMV-DNA陽性338例，陽性率為62.0%，乳汁與尿液配對同時陽性的有18例。
3 討論
HCMV為雙鏈線狀DNA病毒， 屬于皰疹病毒屬β亞群，人感染該病毒很普遍[1]。HCMV廣泛存在于宿主的組織器官內(nèi)，可以隨血流通過胎盤侵犯胎兒，是引起先天性及圍產(chǎn)期感染的重要病原體，因此兒童是HCMV原發(fā)感染的主要人群。HCMV的感染有兩種方式，一種是孕婦感染HCMV后，病毒通過血胎屏障垂直傳播給胎兒，導致胎兒宮內(nèi)感染，又稱為先天性HCMV感染；另一種是當胎兒經(jīng)產(chǎn)道分娩時，通過產(chǎn)道分泌物造成胎兒圍產(chǎn)期感染，另外還可通過乳汁、飛沫、血液等傳播給新生兒，也稱獲得性HCMV感染[2]。后天感染對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)以及智力發(fā)育都會產(chǎn)生不良影響，重則危及生命。由于HCMV最易侵襲上皮細胞，主要排出途徑為乳汁、唾液及尿液，并能持續(xù)幾周甚至幾年。
本次研究中，545例新生兒黃疸患者尿液中HCMV-DNA陽性達22例（4.04%），明顯高于健康對照組（1%）。也間接地說明了這一點。但此次實驗中患兒尿液HCMV-DNA陽性檢出率要低于其他一些相關(guān)報道[3]，可能與本次實驗只檢測了患兒一次尿液有關(guān)。因為HCMV感染雖最易侵襲腎上管小皮細胞，但腎小管為間歇性排HCMV顆粒。因此，只有通過采用不同時間的尿液進行多次熒光PCR檢測才可提高檢測陽性率[4]。
有許多報道[5-6]都指出新生兒HCMV感染可導致病理性黃疸的發(fā)生， 乳腺組織是該病毒易潛伏的部位[7]，更有報道稱母乳排出HCMV可高達88.5%[8]。由本次研究可見，在病理性黃疸患兒的母親的母乳中HCMV-DNA陽性檢出率為62.0%，且新生兒的尿液HCMV呈陽性的，其母乳絕大部分也呈陽性，僅有4例為陰性。但母乳呈陽性反應的，其新生兒尿液中呈陰性反應的僅占5.9%（20/338）。這就表明，大多數(shù)母乳中都含有HCMV，但不一定就是導致新生兒病理性黃疸的主要原因。因為HCMV的致病力較弱，許多HCMV感染的病人并不表現(xiàn)任何臨床癥狀。只有當機體免疫力下降或有其他感染時，HCMV才有可能有一定的致病作用。
綜上所述，筆者認為新生兒的免疫系統(tǒng)尚處于發(fā)育期，免疫功能并不完善，極易受到外界各種病菌的侵害。因此，對于已經(jīng)出現(xiàn)明顯HCMV感染癥狀的新生兒，應該盡早對其母乳進行檢測，一旦確診乳汁HCMV感染陽性，應立即停止母乳喂養(yǎng)，及早對患兒進行治療。以減輕病毒對患兒的侵害，降低死亡率。
參考文獻：
[1] 徐冉行，林偉良，劉文虎，等. 糖尿病患者活動性人巨細胞病毒感染監(jiān)測及臨床意義[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（10）：1195-1198.
[2] 丁華，黃麗萍，劉和錄，等.孕婦及其新生兒感染HCMV-IgG、IgM的檢測分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17（5）：79轉(zhuǎn)171.
[3] 羅勤，劉明，程均，等. FQ-PCR血、尿、乳汁聯(lián)合檢測在小兒人巨細胞病毒感染中的臨床研究[J]. 中國優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17（8）：23-24.
[4] 虞嵐，張永樂.新生兒巨細胞病毒感染的最適實驗室診斷[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2009，19（7）：1576-1577.
[5] 覃肇源，蔣小云，劉敏，等.嬰兒巨細胞病毒感染相關(guān)膽汁淤積性肝炎47例[J]. 實用兒科臨床雜志，2009，24（7）：519-520.
[6] 胡洪波，魏中南，胡興文，等.晚期黃疸新生兒血液與母乳配對檢測巨細胞病毒結(jié)果分析[J].中國婦幼保健，2008，23：358-360.
[關(guān)鍵詞] 重組人促紅細胞生成素；心肌微血管內(nèi)皮細胞；氧化損傷；自噬
[中圖分類號] R965 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）12-0022-05
Recombinant human erythropoietin relieves oxidative stress damage of cardiac microvascular endothelial cells by inhibiting autophagy
LIAN Xiaopeng1 MA Jie2
1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.The Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China
[Abstract] Objective To explore the protective effect and mechanism of recombinant human erythropoietin on cardiac microvascular endothelial cells against oxidative damage. Methods The tissue block method was applied for CMECs. The cells were observed under inverted microscope and identified by immunofluorescence. To establish oxidative injury modle was by H2O2 and CMECs at passage 2 to 3 were divided randomly into control group， 200 μmol/L H2O2 group， 200 μmol/L H2O2+5 U/mL rhEPOgroup， 200 μmol/L H2O2+10 U/mL rhEPOgroup， 200 μmol/L H2O2+20 U/mL rhEPO group. MTT assay was used to determine Cell viabilily. Chemical colorimetry were used to measure LDH of supernatant. Western-blot was used to evaluate protein expression of LC3， Beclin1 and p-mTOR. Results The cultured CMECs of rat showed fusiform shape or polygon， and the monolayer cultures displayed a typical cobblestone or paving-stone morphology and the positive rate was 90% or more. Compared with control group， the cell viabilily rate was reduced and LDH release quantity was increased（P
[Key words] Recombinant human erythropoietin； Cardiac microvascular endothelial cells； Oxidative damage； Autophagy
先天性心臟病是小兒時期最常見的心臟病，目前外科治療是最有效的矯正手段。體外循環(huán)是手術(shù)中重要輔助手段，但這個過程伴有心臟的缺血再灌注損傷。其主要機制是氧自由基產(chǎn)生的氧化損傷[1]。氧化損傷不僅引起細胞凋亡、壞死，還能引起過度自噬[2]。自噬（autophagy）是利用細胞溶酶體降解回收利用受損、變性、衰老的蛋白質(zhì)，實現(xiàn)蛋白和能量更新代謝，對細胞維持穩(wěn)態(tài)具有非常重要意義[3]。有研究表明，氧自由基刺激不同信號轉(zhuǎn)導的炎性因子誘導細胞自噬，損傷內(nèi)皮細胞等[4]，CMECs是氧自由基等最早作用的靶細胞[5]，其損傷也是心肌細胞損傷的始動環(huán)節(jié)。因而研究CMECs在氧化損傷中的自噬水平有著重要意義。促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種刺激紅細胞生成的糖蛋白細胞因子，主要由腎臟產(chǎn)生，現(xiàn)在廣泛用于臨床治療貧血，有研究表明，EPO有抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，被認為是一種細胞保護因子[6]。rhEPO是基于重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的 EPO，其氨基酸序列和生物活件均與內(nèi)源性EPO相同。本實驗采用體外建立CMECs氧化損傷模型，以模擬在體心臟損傷，研究rhEPO對CMECs自噬的影響及可能機制。
1 材料與方法
1.1材料與試劑
內(nèi)皮細胞特制培養(yǎng)體系（500 mL基礎(chǔ)培養(yǎng)基，25 mL FBS，5 mL內(nèi)皮細胞生長添加劑，5 mL青霉素/鏈霉素）購于Sciencell公司；兔抗鼠Ⅷ相關(guān)抗原、兔抗鼠β-actin、辣根酶標記羊抗兔二抗購于北京中杉金橋；FITC標記羊抗兔IgG購于北京博奧森；rhEPO購于上?？寺∩锔呒夹g(shù)有限公司；乳酸脫氫酶（LDH）測定試劑盒購于海碧云天生物技術(shù)有限公司；兔抗大鼠LC3B、Beclin1、p-mTOR一抗購于Cell Signaling Technology公司。
1.2 方法
1.2.1 心肌微血管內(nèi)皮細胞培養(yǎng)和鑒定 取100～150 g雄性SD大鼠，用 0.1%戊巴比妥鈉（2 mL/100 g）腹腔注射麻醉。待大鼠完全麻醉后，放置于75%的乙醇缸中浸泡3～5 min后，移動至超凈臺。無菌操作開胸，剪下心臟，置于無菌D-hanks溶液中，洗凈血污。小心剪除心肌瓣膜、結(jié)締組織，心臟的心房和右心室等，保留左心室，到達滅活心臟內(nèi)外膜組織，用PBS液徹底清洗心室組織3次，吸去多余的PBS液，轉(zhuǎn)移至干燥平皿，并加入少量的FBS，用消毒后的眼科剪，仔細把心室肌剪成1 mm3大小的組織塊。將剪好的組織塊接種于的無菌培養(yǎng)瓶中，倒置放入37℃、5%CO2，飽和濕度的培養(yǎng)箱中，靜置培養(yǎng)4 h，使組織塊貼壁牢固。輕輕翻轉(zhuǎn)培養(yǎng)瓶，加入3 mL含20%FBS的完全培養(yǎng)基，培養(yǎng)12 h，小心換液，去除血細胞。繼續(xù)培養(yǎng)48 h，取出組織塊并換液，再繼續(xù)培養(yǎng)2～3 d，待細胞融合成單層時傳代。取出3～4代培養(yǎng)的細胞進行實驗。用免疫熒光法鑒定?？贵w為兔抗鼠Ⅷ因子一抗和FITC羊抗兔二抗對細胞鑒定。
1.2.2 大鼠微血管內(nèi)皮細胞氧化損傷模型的建立和實驗分組 將培養(yǎng)的大鼠胸主動脈內(nèi)皮細胞均勻接種于96孔板中，加入終濃度為200 μmol/L的H2O2，刺激細胞2 h。選用第2～3代培養(yǎng)的心肌微血管內(nèi)皮細胞，隨機分5組：（1）正常對照組；（2）200 μmol/L H2O2組；（3）200 μmol/L H2O2+5 U/mL rhEPO組；（4）200 μmol/L H2O2+10 U/mL rhEPO組；（5）200 μmol/L H2O2+20 U/mL rhEPO組。
1.2.3 細胞存活率的檢測 將各組細胞孵育4 h后，棄去上清液，每孔加入20 μL MTT（5 mg/mL），培養(yǎng)4 h后，吸去上清液，加入100 μL的DMSO，搖床振蕩10 min，用酶標儀于490 nm波長處測定吸光值（OD）。存活率=（實驗組OD490 nm值/對照組OD490 nm值）×100%表示。實驗重復3次，每組6個復孔。
1.2.4 細胞LDH漏出量的檢測 上述實驗完成后，取各組細胞的上清液，按照乳酸脫氫酶測試盒的方法，測定培養(yǎng)液中LDH漏出量。
1.2.5 Western blot法檢測LC3、Beclin1、p-mTOR蛋白表達 各組細胞棄去上清液，加入ripa充分裂解。高速離心30 min，取上清液。加入用5%濃縮膠和12%分離膠電泳，轉(zhuǎn)膜，封閉。分別加入兔抗鼠LC3B、Beclin1、p-mTOR抗體和兔抗鼠β-actin，4℃，慢搖過夜。二抗孵育90 min。ECL顯色，圖像分析系統(tǒng)測定結(jié)果。
1.3 統(tǒng)計學分析
采用 SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件進行分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩個均數(shù)間比較用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析，多重比較用LSD法，以P
2 結(jié)果
2.1 大鼠心肌微血管內(nèi)皮細胞的形態(tài)學觀察
在倒置相差顯微鏡下觀察可見細胞貼壁牢固融合形成單層，立體感明顯，折光性強，密集處呈梭形鵝卵石鑲嵌狀排列，鋪路石樣外觀，見圖1A。細胞傳代后繼續(xù)培養(yǎng)3 d可見有血管腔樣結(jié)構(gòu)形成，見圖1B。
2.2 大鼠心肌微血管內(nèi)皮細胞的免疫熒光鑒定
Ⅷ因子相關(guān)抗原免疫熒光染色后可見細胞成梭形、多角形，綠色熒光陽性表達的細胞達95%以上，非內(nèi)皮細胞無陽性表達，證實為內(nèi)皮細胞，可用于后續(xù)試驗。見圖2。
2.3 rhEPO可以明顯逆轉(zhuǎn)H2O2引起的內(nèi)皮細胞存活率下降
MTT測定各濃度rhEPO對細胞存活率的影響（n=3），各濃度rhEPO組細胞生長抑制率較200 μmol/L H2O2組明顯降低（P
2.4 各組內(nèi)皮細胞LDH比較
rhEPO能明顯抑制細胞LDH的漏出量，對心肌微血管內(nèi)皮細胞的氧化損傷有保護作用。見表2、圖4。
2.5 rhEPO能明顯抑制自噬蛋白LC3Ⅱ的表達。
與對照組（0.701±0.022）比較，單純H2O2組（1.225±0.054）LC3Ⅱ的表達量明顯上升（P
2.6 rhEPO能顯著抑制自噬蛋白Beclin1表達量，且有一定的濃度依賴性
與對照組（0.642±0.011）比較，單純H2O2組（1.491±0.049）Beclin1的表達量顯著上升（P
2.7 western-blot檢測各組細胞p-mTOR表達量
不同濃度rhEPO明顯能誘導mTOR 蛋白磷酸化水平的提高，并且p-mTOR的表達量的升高與濃度有劑量依賴性與對照組（0.240±0.015）比較，單純H2O2組（0.110±0.004）p-mTOR的表達量顯著上升（P
3討論
在先心病體外循環(huán)中，造成缺血再灌注損傷還會丟失部分紅細胞。EPO除了參與造血功能，本試驗結(jié)果顯示，rhEPO抗氧化損傷并且提高CMECs存活率，并且這種保護作用與rhEPO濃度正相關(guān)。EPO的保護作用與PI3K/AKT通路有關(guān)[7]。生理狀況下，細胞保持著低水平自噬，是內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)和存活的機制，但自噬水平提高會破壞這種平衡使細胞死亡，出現(xiàn)一種新的死亡機制[8]。微管相關(guān)蛋白1輕鏈3（microtubule-associated protein 1 light chain 3，LC3/Atg8）是自噬膜上的標志蛋白，細胞中存在兩種形式的LC3蛋白：LC3Ⅰ和LC3Ⅱ。其中LC3Ⅰ僅參與自噬過程的某個階段，而LC3Ⅱ始終穩(wěn)定的保持在細胞中，并且LC3Ⅱ的表達水平一定程度上能反應自噬體的數(shù)量[9]所以經(jīng)常作為標記自噬體。Beclin1是Atg6/Vps30同源的自噬基因，在腫瘤治療中發(fā)揮重要作用[10]，同時也是自噬的一個標志分子，作用是介導自噬蛋白定位，促進調(diào)節(jié)自噬體的形成和成熟，在這個過程中表達會升高。因此本實驗把LC3Ⅱ和Beclin1作為評價自噬水平的檢測指標。本試驗中，用H2O2處理后，LC3Ⅱ和Beclin1表達量與對照組比，明顯上升，表明H2O2造成的氧化損傷引起了細胞過度自噬，rhEPO預處理后LC3Ⅱ和Beclin1表達量顯著降低，提示rhEPO有抑制自噬的作用。哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）屬于磷脂酞肌醇3激酶（phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K）蛋白激酶類家族，因其活性可被雷帕霉素抑制而得名，有研究證實[11]極低濃度的H2O2可以通過激活 mTOR誘導細胞自噬水平提高，清除多余的氧自由基，維持細胞的正常生理功能；氧自由基過量聚集可誘導細胞過度自噬直接導致細胞死亡[12]。2011年，Kang等[13]首次提出自噬與mTOR之間存在著反饋調(diào)控。PI3K/AKT/mTOR通路在細胞自噬中起到非常關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用，mTOR作為該通路關(guān)鍵效應因子，激活的p-mTOR可以抑制和破壞自噬體的形成[14]，從而調(diào)節(jié)細胞自噬水平。本試驗結(jié)果顯示，單純H2O2組與對照組比，p-mTOR明顯降低，提示H2O2誘導的CMECs產(chǎn)生了過度自噬，用rhEPO預處理后，與單純H2O2處理組比較，p-mTOR表達則明顯上升，調(diào)節(jié)細胞自噬水平下降，初步考慮可能與PI3K/AKT/mTOR通路相關(guān)，并且可能有mTOR有負反饋調(diào)節(jié)的參與。mTOR有雷帕霉素敏感的mTOR復合體（mTORC1）和雷帕霉素不敏感的mTOR復合體2（mTORC2） 兩種多聚體的活性形式存在。兩種復合體對細胞自噬的調(diào)節(jié)機制不一樣，mTORC1的激活可抑制細胞自噬，而mTORC2的激活卻可以誘導細胞自噬[15]。本試驗初步考慮rhEPO主要誘導mTORC1的表達。
綜上所述，本研究顯示rhEPO可以減輕心肌微血管內(nèi)皮細胞氧化損傷，提高心肌微血管內(nèi)皮細胞存活率。0～10 U/mL rhEPO能明顯抑制H2O2誘導氧化損傷的心肌微血管內(nèi)皮細胞過度自噬，這種機制可能是rhEPO通過激活PI3K/AKT/mTOR通路，使得mTOR磷酸化，誘導p-mTOR表達上升，并且可能主要誘導mTORC1的形成，從而抑制細胞自噬，實現(xiàn)對自噬負反饋調(diào)節(jié)。
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2014年ACCP年會的主題報告和新任主席的報告中均提及PCMH，不同于傳統(tǒng)的基本藥學服務，強調(diào)以患者為中心的團隊的綜合醫(yī)療服務，通過醫(yī)療、護理、藥學人員的多方協(xié)作，開展防病和健康管理教育，從多方面降低醫(yī)療費用。
文獻表明，PCMH使醫(yī)療的關(guān)注點從患者的健康教育轉(zhuǎn)向患者自身管理，為患者提供最大程度的保健服務，鼓勵患者積極制定健康計劃，不再僅僅被動依靠藥物治療；信息化系統(tǒng)的普及實現(xiàn)了醫(yī)療信息的共享，電子病歷廣泛使用和互聯(lián)網(wǎng)資訊技術(shù)，逐步替代面對面的就醫(yī)模式，更有利于醫(yī)療質(zhì)量管理；通過團隊協(xié)作，對病人的全面健康進行綜合分析和管理，明顯改善了治療結(jié)果，患者門、急診就診率降低11%-35%，糖尿病和高血脂的控制率均有所提高；患者可以在同一天進行多項預約，醫(yī)生可事先通過電子郵件和患者溝通，避免重復檢驗和其他的醫(yī)學檢查程序，醫(yī)療費用降低4%-19%，患者和醫(yī)生均表示滿意。PCMH團隊中的藥師，應該詳細掌握患者健康信息，建立保健計劃，詢問用藥史，整合用藥情況（包括治療藥物和保健品），系統(tǒng)評價每個藥品，確保藥品的適應證、安全性和有效性。在對慢性病的管理過程中,藥師應加強患者每次就醫(yī)之間的藥學服務，優(yōu)化給藥方案，遇到重要信息及時反饋給醫(yī)生，主動發(fā)現(xiàn)毒性作用和不適宜的用藥情況。通過藥學服務，明顯改善患者血糖、血脂和血壓的指標，提高其生活質(zhì)量，也為醫(yī)療保險系統(tǒng)節(jié)省經(jīng)費。PCMH創(chuàng)立于2006年，隨后成立了以患者為中心的初級保健協(xié)作組織（Patient-CenteredPrimaryCareCollaborative，PCPCC），該組織由患者、醫(yī)生、醫(yī)療質(zhì)控人員、保健計劃制定者、工會和其他人員組成，通過建立高效的醫(yī)療保健體系，呼吁決策者制定合理的政策，傳播以患者為中心的家庭醫(yī)療服務模式，為患者提供全程化的健康管理，推進PCMH的發(fā)展。
PCMH創(chuàng)始之初經(jīng)歷了艱巨的鋪墊與集成過程。首先，要具備作為支撐條件的醫(yī)療信息技術(shù)，包括信息傳遞系統(tǒng)，電子病歷，電子處方的使用，患者提醒裝置等，以保證迅速提取臨床數(shù)據(jù)進行分析。讀取患者注冊的資料，加強健康管理。信息技術(shù)方便了醫(yī)生與團隊其他人員的信息互通；其次，PCMH模式面臨醫(yī)療支付的變革，因為按服務項目收費方式不能滿足PCMH模式的要求；PCMH模式還要求健全的全科醫(yī)生制度。如今PCPCC的成員代表了全美1000余個組織，他們呼吁政府的決策部門做出醫(yī)療服務支付的變革，在不斷提升以患者為中心的初級醫(yī)療保健服務方面，提高療效和降低費用方面都取得了可喜的結(jié)果。今后，PCMH還將面臨的挑戰(zhàn)，還有很長路要走，團隊成員應持有信心，全面合理規(guī)劃，勇于面對各種挑戰(zhàn)；方便病人預約，加強協(xié)作，分享醫(yī)療資源。
“美國藥師臨床實踐標準”，更加強調(diào)團隊協(xié)作，強調(diào)以患者為中心。臨床藥師必須有能力參與全方位用藥管理、藥物整合、治療管理，監(jiān)督治療方案的實施、出院教育、患者隨訪。臨床藥師有權(quán)在患者病歷中記錄以往用藥史、藥物過敏史，避免今后治療過程中可能發(fā)生的變態(tài)反應和全部不良事件[10]。臨床藥師應不斷提高臨床問題處置、判斷、交流、醫(yī)學信息評價和患者管理等方面的能力。更高的專業(yè)要求同時提高了臨床藥師的任職資格，必須接受專業(yè)化教育和培訓，通過特定任職考試，有一定專業(yè)技能和臨床勝任能力的藥師。通過畢業(yè)后第一年（PGY-1）和/或畢業(yè)后第二年（PGY-2）臨床住院藥師培訓，或取得等同執(zhí)照后具備一定工作經(jīng)驗，成為從事臨床藥物治療管理實踐的準入條件。新版“美國藥師臨床實踐標準”還提到藥師的臨床權(quán)限，藥師與醫(yī)生、醫(yī)學團體或衛(wèi)生系統(tǒng)建立書面的藥物治療管理合作協(xié)議，連同相關(guān)法規(guī)授予有的某些權(quán)限、責任和職責，有助于提高藥物治療的整體效率和成效。
2小結(jié)
4月15日，黑莓宣布購入美國健康科技IT公司NantHealth的少量股份。目前，這兩家公司正聯(lián)手合作一款側(cè)重醫(yī)療保健的智能手機，該手機不僅能滿足用戶看電影、玩游戲、購物消費等需求，還能查看3D圖像與CT掃描片。新手機有望在2014年底或明年年初。黑莓新任CEO程守宗希望該手機能將機器測得的用戶血壓、心電圖數(shù)據(jù)等傳輸?shù)结t(yī)生的智能手機上，方便醫(yī)生的診斷。
據(jù)報道，NantHealth搭建的云信息平臺已經(jīng)覆蓋了美國的250多家醫(yī)院，連接了16000多部醫(yī)療設(shè)備。NantHealth創(chuàng)始人帕特里克?施昂格（Patrick Soon-Shiong）表示：隱私保護與數(shù)據(jù)安全性對公司與患者同樣重要，黑莓這方面的專業(yè)技術(shù)將為NantHealth的移動平臺擴展打下良好基礎(chǔ)，讓后者能基于安全可靠的移動設(shè)備為用戶提供更多服務。
原本統(tǒng)治著高端智能機市場的黑莓近年來在蘋果、谷歌等的夾擊中每況愈下，連年虧損、大規(guī)模裁員、管理層動蕩，已經(jīng)走在懸崖邊沿的黑莓在存亡之秋將重心重新置回自己擅長的企業(yè)和政府領(lǐng)域。而外界也期待，在華裔CEO程守宗的帶領(lǐng)之下，黑莓能夠重新站立起來。
病來如山倒
過去的幾年，黑莓走得異常艱辛。
2007年8月，當黑莓股價達到236美元的歷史最高位時，沒有人意識到這家如日中天的公司正面臨著歷史轉(zhuǎn)折點。
時間回溯到2007年1月，蘋果公司了iPhone。在黑莓看來，蘋果針對普通消費者的智能手機實在難入“法眼”。黑莓決定不理會蘋果，繼續(xù)吸引企業(yè)和政府用戶為他們的雇員購買黑莓設(shè)備。
然而，讓黑莓甚至蘋果自己都始料未及的是，在2007年6月正式上市后的三個月時間里，蘋果一舉售出了140萬部iPhone。一炮而紅的蘋果更是在接下來的幾年時間里“芝麻開花節(jié)節(jié)高”，僅僅2013財年，蘋果在全球范圍內(nèi)就售出了超過1.5億部iPhone。
蘋果引領(lǐng)的“消費化”潮流成為大勢所趨，然而，加拿大人在相當長的時間里并未迎合這個趨勢，依然固守著自己的企業(yè)領(lǐng)地。當黑莓終于意識到需要重視蘋果這個競爭對手，并將自己的產(chǎn)品向消費級市場側(cè)重時，他們錯過了最好的時機。
2008年11月，黑莓推出了首款觸屏手機，但卻反響平平。不甘心的黑莓很快將目光投向了亞洲和拉美等新興市場，這樣的策略立馬見到了效果。到2011年上半年，黑莓在印尼等新興市場取得的份額有了很大的提升。不過很快，亞洲企業(yè)更加廉價的智能手機迅速崛起，黑莓再次喪失了自己的新領(lǐng)地。
2012年初，黑莓迎來了新任CEO托斯騰?海因斯，不過，這位新官上任后帶來的成效卻并不明顯。當年6月，黑莓在全球范圍內(nèi)裁員5000人，以縮減開支。而原本被黑莓寄予厚望的黑莓10操作系統(tǒng)和手機不僅一再爽約，遲至2013年年初后也未能在市場上創(chuàng)造銷售神話。
而就在黑莓這幾年的起起伏伏中，其股價也如坐過山車一樣，最低曾經(jīng)跌破7美元，市值蒸發(fā)超過90%。
以安全再攻企業(yè)市場
程守宗接替海因斯成為黑莓新任CEO時，這家企業(yè)已經(jīng)黯淡無光，坊間甚至傳出黑莓有意出售不動產(chǎn)來提高財務彈性的說法。
面對黑莓的困境，程守宗開始了大刀闊斧的重組，他重組的核心就是讓黑莓退出已經(jīng)錯失的消費級市場，重回其擅長的企業(yè)和政府市場。他認為黑莓這些年忽略了其最有優(yōu)勢的企業(yè)用戶基礎(chǔ)，而現(xiàn)在是黑莓在企業(yè)領(lǐng)域收復失地的時候了。為此，程守宗將公司的軟件服務從設(shè)備中分離了出來，打造了一支銷售團隊，對金融業(yè)和醫(yī)療業(yè)等行業(yè)進行直接推銷。
稍微令人欣慰的是，黑莓的重組策略如今已有成效。今年2月份，福特汽車公司宣布旗下車輛將采用黑莓的QNX操作系統(tǒng)。在此之前，福特曾經(jīng)花費數(shù)年時間同微軟合作試圖將后者開發(fā)的Sync系統(tǒng)融入進汽車產(chǎn)品中。Sync系統(tǒng)等同于是汽車的另一塊儀表盤，它可以通過發(fā)出語音告知用戶車輛性能數(shù)據(jù)，還能聯(lián)通搭載微軟Windows Phone系統(tǒng)的智能手機。然而，在經(jīng)歷數(shù)次升級之后，汽車巨頭仍然擔心消費者對于Sync系統(tǒng)的態(tài)度以及Sync出現(xiàn)過多次的系統(tǒng)崩潰問題，最終，它們決定拋棄Sync，轉(zhuǎn)而選擇黑莓QNX操作系統(tǒng)。
有分析人士指出，福特選擇QNX操作系統(tǒng)，既提升了黑莓的品牌形象，又將黑莓成功地領(lǐng)進了汽車科技市場。只要黑莓能夠維持好同福特之間的合作關(guān)系，未來幾年內(nèi)其在汽車科技市場的地位將無人能撼動。
除了在智能汽車領(lǐng)域初戰(zhàn)告捷，此次黑莓收購NantHealth也同樣被業(yè)界看好。在宣布收購消息后，黑莓股價應聲上漲1.4%達到每股7.24美元。業(yè)內(nèi)人士認為：如果黑莓能夠維持同NantHealth的合作道路不中斷，雙方組建合資企業(yè)在市場上的表現(xiàn)將有利于黑莓品牌的發(fā)展，其在商業(yè)客戶和政府客戶中的認可度也將進一步提升。
病去如抽絲
黑莓的自救讓業(yè)界看到了其復興的希望，而將重點重新投放于企業(yè)市場的戰(zhàn)略亦收獲了不少肯定。無論如何，避開與蘋果和谷歌的競爭都不失為明智之舉。與此同時，現(xiàn)在企業(yè)市場已經(jīng)變得像消費市場一樣有競爭力，這已經(jīng)是不爭的事實。三星就推出了專門針對企業(yè)的安全軟件Knox，蘋果和谷歌也都在往這方面發(fā)展。
實際上，除了手機業(yè)務，黑莓還有眾多的優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)。此前程守宗在闡述公司復興戰(zhàn)略時，就曾列出了對黑莓至關(guān)重要的三個業(yè)務部門：企業(yè)服務、BBM即時通信（尤其是iOS和Android版本）、QNX操作系統(tǒng)。
美國智治基金創(chuàng)始人埃里克?杰克森表示：黑莓的移動設(shè)備管理MDM、物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)軟件QNX和即時通信軟件BBM，在未來幾年都將有可觀增長。其中的BBM在去年10月登陸iOS及Android平臺后引發(fā)了用戶的熱烈追捧，僅8小時下載量就超過500萬，而更多的新用戶還需要填寫自己的電子郵件來排隊等待使用。
當然，亦有唱衰者并不看好黑莓的企業(yè)戰(zhàn)略。美國最大、發(fā)展最快的急診醫(yī)學實踐管理公司Schumacher Group公司CIO道格拉斯?曼尼菲就指出：“如果想要重獲企業(yè)用戶的青睞，黑莓必須建立能夠‘重塑移動計算’的硬件和軟件層面的移動技術(shù)，不過目前我還沒有看到黑莓在這方面的動向?！?/p>
入院物品準備經(jīng)驗談
為了迎接分娩，準媽媽至少會在醫(yī)院待3～7天。這段時間雖然不算長，但需要的東西可不少，現(xiàn)在趕緊準備吧!下面是我們搜集到的讀者入院前的準備物品單，曬給大家參考下吧：
經(jīng)驗大放送之一：入院分娩所需證件包括準媽媽的證件，醫(yī)療證，孕產(chǎn)期保健手冊或病歷，各項化驗單，特殊檢查報告單等。
經(jīng)驗總結(jié)：這些東西因為每月都有檢查，所以總是零零散散的，要養(yǎng)成收拾的好習慣，因為住院時帶上完備的檢查單，對醫(yī)生是非常好的幫助，了解整個孕程狀況。
經(jīng)驗大放送之二：準媽媽服裝用品包括睡衣、外套、棉拖鞋、旅游鞋、厚襪、帽子等。
經(jīng)驗總結(jié)：最好帶上一件自己常穿的睡衣，雖然醫(yī)院有病號服，但是貼身的衣服因為是自己的，會感覺更加舒適，親切。剛生完寶寶一定要記得“保暖“，比如多帶一件外套以便出院時保暖用：棉拖鞋或者旅游鞋，不但穿著方便而且比較保暖；棉線襪子也是避免受涼必不可少的好物件，出院時最好戴上一頂帽子，以免新媽媽接觸到風，不利于產(chǎn)后身體恢復。
經(jīng)驗大放送之三：吸奶器包括手動、電動吸奶器
由于剛生完寶寶的媽媽分泌的奶水較少，常常會出現(xiàn)乳汁排出不暢，甚至形成硬塊，初生寶寶會出現(xiàn)吸費力，往往吸不了幾口就累了，然后就迷迷糊糊地睡著了。而直接用奶瓶喂養(yǎng)寶寶，會讓寶寶產(chǎn)生錯覺，寶寶會覺得用奶瓶比吸媽媽的更容易，從而影響母乳喂養(yǎng)。
經(jīng)驗總結(jié)：推薦使用吸奶器，這可以起到多重作用。目前使用的吸奶器有兩種，即手動和電動。就吸奶效果和速度而言，兩者實際差不多的。區(qū)別就在于使用奶瓶電動的比較省力，手動的痛感比較輕，媽媽們可以根據(jù)自己喜好進行選擇。吸奶器一定要配合奶瓶使用，最好配有密封蓋，這樣便于放入冰箱儲存。
經(jīng)驗大放送之四：哺乳內(nèi)衣、乳墊、靠墊哺乳內(nèi)衣前方開口，非常適合寶寶出生后喂奶時用。
經(jīng)驗總結(jié)：奶水流到衣服上干后會變硬，非常不舒服，所以乳墊也是要配備的重點，當寶寶在吸一邊的奶水時，即使用吸奶器也一樣碰到同樣的狀況，另一邊的也會溢出奶水，而且量還不少，這個時候防溢乳墊就非常好用了，只要配合前方開口的哺乳內(nèi)衣，輕輕地蓋在上就行。當漲奶的時候，也會溢出少量奶水，有了防溢乳墊就不會流到衣服上了。當然要選擇吸收性很好。而且很軟，不會碰痛，即使有些破了也沒關(guān)系。
最后有一個小小的提示，準備2～3個靠墊吧，喂奶時使用，會讓新媽媽感覺更舒服。
經(jīng)驗大放送之五：寶寶的衣物包括小毯子，奶粉(小包裝)、奶瓶，紙尿褲等。
經(jīng)驗總結(jié)：其實醫(yī)院的配備比較全，可以適當準備一些物品，以防應急之需。比如給寶寶備兩套衣物已備洗換，同時準備一個小毯子，帶寶寶回家時就知道這個太重要了，初生寶寶太嬌嫩了，這樣可以幫助防風保暖。紙尿褲從寶寶出生之后，就是需要常備物品了，至于奶瓶和奶粉，可以視醫(yī)院要求，看是否住院時再準備。
導醫(yī)——這兩個字對我來說又重又累，其中酸甜苦辣真是很難表述，導醫(yī)是一個新的部門，具體該怎么做誰都不清楚，而工作又是在毫無包裹的大廳里，在領(lǐng)導和全院職工的眼皮底下。每一個人都有著自己對導醫(yī)的理解和看法，而每一個人又都不曾做過導醫(yī)，卻為我制造了無窮的麻煩。
當領(lǐng)導把導醫(yī)這個任務交給我時，我和大家一樣，根本不知道導醫(yī)是什么意思，具體該怎么做，做哪些事，只好求助外院，去參觀、學習，然后將看到、學到和悟到的帶回來結(jié)合本院的具體情況，通過工作中所遇到的逐步加以完善形成了今天的模式，實踐證明這種模式是很有成效的，與病人近距離的接觸對病人的幫助是最大的，我認為我是做出了成績，而且最讓我自豪的是受到了委領(lǐng)導的認可并給予了高度的評價。
有人說導醫(yī)不成樣子，站在掛號室窗口，被病人圍著，怎么怎么不好，應該怎么樣怎么樣。但他們知道嗎？醫(yī)院醫(yī)保、掛號系統(tǒng)復雜給病員和掛號室?guī)砹硕啻蟮穆闊?？作為掛號室工作人員，對于系統(tǒng)的復雜要努力去克服，盡快適應并熟練掌握操作系統(tǒng)，加快服務速度，提高服務質(zhì)量。但對病員憑什么能要求他們也去克服？我們必然要盡力的去幫助他們從而減輕病員因醫(yī)保、因掛號而引起的煩惱，而且在掛號室窗口工作既解決了病人掛號麻煩的問題，同時又主動的在第一時間為病人進行了分診，掌握病人的病情和就診情況，從而盡快做好導向工作。
因為掛號是病人來醫(yī)院看病的起始環(huán)節(jié)，是第一印象，我不能為其它環(huán)節(jié)做好工作，但我可以為我所能管理的環(huán)節(jié)做好工作。現(xiàn)在我們已被列入服務行業(yè)，思維觀念也應因此而改變，服務意識也必須提高，病人也成為了我們的顧客而奉為“上帝”，導醫(yī)的工作理應時刻為顧客作想，為顧客提供方便，盡力解決困難。
新醫(yī)院剛成立，很多制度還不夠完善，不少人和個別領(lǐng)導因不了解導醫(yī)的具體工作，更不清楚作為導醫(yī)負責人又該如何管理，從而加大了我工作的難度，他們認為我的工作崗位就應該只是在大廳，但他們忽略了我還擔負著導醫(yī)的管理工作，我還肩負著二樓、三樓的導醫(yī)管理包括專家門診。一次我在二樓巡視，一領(lǐng)導對我說：你上班怎么跑到二樓來了？你的崗位在哪里？上班是不能串崗的。我也一直在想這個問題：我的崗位在哪里？我的具體工作是什么？又該如何去做？既然由我來負責導醫(yī)工作，那么二樓、三樓包括專家門診的導醫(yī)的工作狀況我必然也要有所了解，如果這屬于串崗，那么我該怎么去管理？我的工作又該如何去做？
專家門診是張院長也就是當時醫(yī)務科的張科長交給我負責的，并要我指派一人負責專家門診的工作，當時張院長并沒有要求我固定一人只管理專家門診。我考慮到“吳”年長一些，身體狀況差一些又是三樓的導醫(yī)，工作也較為輕松一些，便安排她做了三樓導醫(yī)兼管專家門診并做專家所需用的棉簽，二樓及功能科、放射科較忙一些，就交給“朱”負責，大廳主要是我和新聘導醫(yī)負責，如果新聘導醫(yī)出現(xiàn)青黃不接時，也安排二樓、三樓導醫(yī)替代，我認為我的安排是合理的，并且內(nèi)部的工作也一直較為穩(wěn)定，兩位老同事也很支持和配和。
但在今年的工作卻出現(xiàn)了三樓導醫(yī)不服從管理及安排的現(xiàn)象，這和眾多的外在人為因素有關(guān)，她認為我無權(quán)管理專家門診，無權(quán)安排她的工作，對我產(chǎn)生了極大的抵觸甚至影響到了工作，護理部李主任多次協(xié)調(diào)未果，當然我也有責任，我成熟不夠，經(jīng)驗不足，工作方式也有不當。最終以劃出專家門診而告終。說心里話，劃出專家門診我非常心疼，那是我在張院長的指揮下親手建起的，當初為了診斷床的事，我都花費了很多腦筋，一點一滴的置辦也不容易啊。
今年一開始導醫(yī)人員就出現(xiàn)了危機，新聘年青導醫(yī)只剩下一人，“吳”又要補休，我、“朱”和一名小導醫(yī)既要管理大廳還要管理二樓和專家門診，三人齊心協(xié)力工作完成的不錯，也得到兩位教授的好評。
春節(jié)剛過就開始上醫(yī)保，掛號室的工作量增大，導醫(yī)的工作量自然也同時增大，這時輸液中心的護士也嚴重缺乏，為確保醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)走了唯一的小導醫(yī)，大廳的任務就全壓在我一個人身上，長達兩個多月之久，而期間又恰遇全省醫(yī)療價格調(diào)整，所有的價格代碼又須重改，掛號室人員又要重新適應新的價格和新價格的代碼，病人排隊成了長龍，由于我學會了掛號收費，便能幫忙解決很大一部分掛號，一會在掛號室，一會在大廳，里里外外非常忙。接著掛號室的人員又要學習考試，我又頂替了不少工作，有的人說我不好好做自己的導醫(yī)跑進去掛號，但有誰知道掛號室工作和導醫(yī)工作是緊密而不可分的，有誰知道在我費盡口舌和病人解釋的功夫，可以幫病人掛好多號，即刻解決了病人的煩躁，不論別人怎么看我，我只想說，只要工作需要、病人需要我就會去做。 共2頁,當前第1頁1
自從上了醫(yī)保后，電腦也經(jīng)常出故障，甚至有兩次大的故障，一個下午掛號室、藥房的電腦全都癱瘓，無法劃價、交費，于是我立即與藥房人員進行溝通，又與掛號室人員一起根據(jù)藥房人員的估價，用手寫發(fā)票完成收費工作，待電腦恢復后又加班幫忙打印發(fā)票，便于病員來換取。
及時協(xié)調(diào)并解決了大量的醫(yī)患之間的矛盾糾紛，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，對病人的投拆進行合理的解決，必要時反饋給有關(guān)部門。在為病人服務的同時也為醫(yī)院、為醫(yī)院的工作人員作了大量的宣傳工作，醫(yī)院又進了哪些新設(shè)備，又引進了哪些新技術(shù)，醫(yī)院的環(huán)境條件，醫(yī)院還將怎么發(fā)展，哪些項目我們醫(yī)院做得很不錯，醫(yī)生們有哪些特點、專長等等等等。有時我心里真是不好想，就在大家指責我的同時，我卻在為你們說著大量的好話。
由于年青導醫(yī)人員流動平凡，從開業(yè)到現(xiàn)在已不少于20人了，做得最長的也超不過一年，最短的只有一天，每來一位新任導醫(yī)，我都要進行全面的培訓和指導，把我所學、所理解的服務理念言傳身教給她們，并通過她們發(fā)揮在工作中，為了讓新任導醫(yī)快速適應并熟悉工作，我還將全院的職工按所在門部列出了一張表。
還做了一些其它的工作，如：為保健部打印文件等等，我就不一一說了。
這次在生病手術(shù)后，我也有了大量的時間，靜靜的審視我的工作，特別是在于丹教授講的論語心得中悟出了很多做人做事的道理，于丹說：做過和做不到位是一個意思，一定要學會把握做人做事的度，就象一群刺猬過冬，靠得太近身上的刺都會扎到對方，而離得太遠又達不到取暖效果，經(jīng)過反復的磨合，最后達到了適中的位置，我想我會在今后的工作中逐漸磨合出來。
嬰兒食品安全警鐘頻敲，選擇母乳喂養(yǎng)最佳方式
嬰幼兒食品安全歷來是全球關(guān)注的熱門話題，母乳喂養(yǎng)是人類對嬰幼兒最安全可靠和科學的喂養(yǎng)方法。國內(nèi)外一系列研究證明，母乳不僅包括孩子成長所需要的各種營養(yǎng)，還含有幫助身體發(fā)育的生長因子和防御感染性疾病的抗體，是哺育嬰兒的天然美食。因此，世界衛(wèi)生組織(WHO)一直提倡母乳喂養(yǎng)，把每年8月的第一周作為“世界母乳喂養(yǎng)周”，我國把每年5月20日作為“中國母乳喂養(yǎng)日”，以此向大眾宣傳和普及母乳喂養(yǎng)知識。世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國兒童基金會(UNICEE)于2001年5月通過第55屆世界衛(wèi)生大會，向全球聯(lián)合倡議“愛嬰醫(yī)院”暨出生后最初6個月純母乳喂養(yǎng)嬰兒最新標準；《中國兒童發(fā)展綱要(2001～2010年)》提出了把母乳喂養(yǎng)率提高到85％的目標；近日，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會等國際機構(gòu)又建議“母乳喂養(yǎng)到兩歲”。
然而，隨著科技的進步、經(jīng)濟的發(fā)展和人們思想觀念的變化，祖輩們用母乳喂養(yǎng)嬰幼兒的傳統(tǒng)，已慢慢被配方奶粉之類的嬰兒食品所替代。據(jù)報道，我國出生4個月內(nèi)的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率，1998年為76％，2004年則下降為64％。特別是近幾年，盡管嬰兒食品安全不斷出現(xiàn)令人震驚的事件，但母乳喂養(yǎng)者卻越來越少，母乳喂養(yǎng)率下降速度有增無減。
為了控制嬰兒配方奶粉對母乳喂養(yǎng)的沖擊，世界衛(wèi)生大會于1981年通過了《國際母乳代用品銷售守則》，敦促各國政府予以采納并建立相關(guān)立法，以確保嬰兒奶粉的銷售和發(fā)放不擾亂對母乳喂養(yǎng)的保護、支持和促進。我國六部委共同制定了中國的母乳代用品銷售守則，并于1995年開始生效。然而，這些要求在我國卻流于形式，嬰兒配方奶粉大量充斥市場，銷售手段無所不用其極，而且由嬰兒奶粉質(zhì)量問題引發(fā)的事件不斷出現(xiàn)。如2004年發(fā)生在安徽阜陽的假奶粉事件；河北邯鄲由于嬰兒長期飲用劣質(zhì)奶粉所致的“大頭娃娃”事件。2008年8～9月，全國各地干余名嬰兒出現(xiàn)相同癥狀的腎臟疾病，確認是食用含有三聚氰胺的三鹿奶粉所致。質(zhì)檢總局在全國緊急開展嬰兒配方奶粉三聚氰胺專項檢查，階段性檢查結(jié)果表明，22家企業(yè)69批次嬰兒奶粉含有三聚氰胺。這一事件再次對嬰兒食品安全問題敲響警鐘。
受到各種社會因素影響，母乳喂養(yǎng)陷入困局
母乳喂養(yǎng)出現(xiàn)的困局是由多方面因素的影響促成的。在社會因素中，諸如產(chǎn)婦休完產(chǎn)假后，所在單位不能給她們再提供更長的哺乳時間和哺乳間等，給母乳喂養(yǎng)造成一定困難。但這些問題已長期存在，而且以往并沒有因此使母乳喂養(yǎng)陷入困局。真正讓母乳喂養(yǎng)陷入困局的社會因素，是社會經(jīng)濟發(fā)展過程中出現(xiàn)的與其相關(guān)的新情況和新問題。
嬰兒配方奶粉廣告誤導消費者：奶粉是用于母乳不足或母親因病不能哺乳時的代乳品。但一些生產(chǎn)嬰兒食品的公司為了擴大銷售，在做廣告宣傳時精心選擇話題，利用圖文、音像等手段將嬰兒食品理想化，用“高科技”產(chǎn)品、全營養(yǎng)配制等夸大其詞或虛假內(nèi)容誤導消費者，似乎這些代乳品比母乳還好。尤其對來自歐美的配方奶粉，讓人們以為“價高質(zhì)必優(yōu)”，使許多新任父母產(chǎn)生了“我們只有一個寶貝孩子，應該享受這類好東西”的強烈念頭。有些人甚至把用配方奶粉喂養(yǎng)孩子當成了一種時尚或向人炫耀的資本。而事實是，再好的配方奶粉也不如母乳。況且歐美配方奶粉并非百分之百的“價高質(zhì)必優(yōu)”，亦有問題奶粉存在。如2006年7月，北京相繼有3批美國奶粉因為亞硝酸鹽超標而被退運，共計10萬公斤，貨值近20萬美元。據(jù)此，國家質(zhì)檢總局發(fā)出警示通報，要求各地檢驗檢疫部門嚴格查驗進口奶粉中的亞硝酸鹽含量。
產(chǎn)品商違規(guī)推銷嬰兒配方奶粉：為了確保嬰兒奶粉的銷售和發(fā)放不擾亂對母乳喂養(yǎng)的保護、支持和促進，《國際母乳代用品銷售守則》規(guī)定：“不得在銷售點進行樣品贈送，或其他推銷行為，包括特別展覽、折扣贈券和獎金、特價出售和搭配出售”；“不得應用衛(wèi)生保健系統(tǒng)的任何單位推銷嬰兒配方食品”；“生產(chǎn)單位和銷售者不得直接或間接地向孕婦、母親或其家庭的其他成員提品樣品、贈送宣傳采用母乳代用品或瓶飼的物品或用具，銷售人員不得以其業(yè)務身份尋求同孕婦或同嬰幼兒母親保持任何形式的直接或間接的聯(lián)系”；還規(guī)定標簽中必須說明有關(guān)母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性、人工喂養(yǎng)的危害等內(nèi)容。然而，生產(chǎn)嬰兒食品的企業(yè)和推銷商卻公然違犯《守則》的條款。他們在產(chǎn)品標簽上故意遺漏“母乳喂養(yǎng)是最佳喂養(yǎng)方式”、“產(chǎn)品只能在醫(yī)生指導下使用”等文字說明，進而美化其產(chǎn)品；他們在全國各地醫(yī)療保健單位向孕產(chǎn)婦贈送產(chǎn)品，打開銷售渠道；他們派產(chǎn)品推銷員頻繁接觸孕產(chǎn)婦，把產(chǎn)品推銷廣告做到孕產(chǎn)婦家中。這類與《守則》相悖而不遺余力地推銷母乳替代產(chǎn)品的違規(guī)現(xiàn)象不在少數(shù)。據(jù)我國相關(guān)部門監(jiān)測通報，發(fā)生這類違規(guī)行為的既有雀巢、亨氏、惠氏、多美滋等國際公司，也有三鹿、伊利、味全等中國公司。
愛嬰醫(yī)院建設(shè)有違初衷：嬰兒出生后，母乳喂養(yǎng)初始時間在醫(yī)院，創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院要解決的核心問題是保障母乳喂養(yǎng)的實現(xiàn)。10多年前，全國諸多醫(yī)院就進行愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建活動，要求新生兒在出生半小時內(nèi)應吸吮母乳，刺激乳汁分泌，促使母乳喂養(yǎng)成功，增強母嬰感情。為了照顧剖宮產(chǎn)或其他原因?qū)е履溉椴蛔愕漠a(chǎn)婦，應給母乳喂養(yǎng)提供良好條件，建立人奶庫等設(shè)施，指導和幫助催奶、擠奶等。但隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，許多愛嬰醫(yī)院名不符實，在母乳喂養(yǎng)初始階段就使嬰兒失去了吃母乳的良機。值得一提的是，有些所謂“愛嬰醫(yī)院”成為廠商推銷嬰兒配方奶粉的場所，產(chǎn)婦處于對醫(yī)者的信賴，讓嬰兒一出生就以奶粉替代母乳，為母乳喂養(yǎng)設(shè)置了更大的障礙。
以上這些問題的存在，從心理上嚴重>中擊了母乳喂養(yǎng)的根基和保護屏障，使眾多新媽媽認為“反正有嬰兒配方奶粉代替，不吃母乳孩子同樣會健康成長”，從而把母乳喂養(yǎng)當成了可做可不做的事。乳母只要稍有一點困難或麻煩，就會放棄對孩子的母乳喂養(yǎng)。
上述社會因素表明，我國在這方面的管理存在著很多需要解決、改進和加強的問題。對此，聯(lián)合國兒童基金會總部營養(yǎng)處法律官員大衛(wèi)?克拉克曾一針見血地指出，中國的管理辦法尚存在很多弱點和模糊不清的地方，實施管理辦法的部門責任不清，缺乏相關(guān)部門的協(xié)調(diào)機制，缺乏相關(guān)專業(yè)人員。另外，我國對出現(xiàn)的問題還缺乏嚴格遵守和堅決執(zhí)行的問責、懲處機制等。
媽媽自身因素導致放棄哺乳，堅持母乳喂養(yǎng)受到挑戰(zhàn)
雖然種種社會因素在母乳喂養(yǎng)陷入困局中起了關(guān)鍵作用，但也不容忽視媽媽自身存在的一些主、客觀因素。
因看重工作放棄哺乳：全國愛嬰組織曾做過抽樣調(diào)查，接受調(diào)查的年輕母親中有50％以上的人表示，因為工作原因，自己沒有給嬰兒哺乳。據(jù)了解，媽媽因工作放棄哺乳的，城市中大多是生活節(jié)奏較快的職業(yè)女性，所在單位多為自主經(jīng)營的企業(yè)或民營企業(yè)，上班工作忙，內(nèi)部競爭激烈，單位離家遠，沒有給嬰兒哺乳的條件。她們擔心給嬰兒哺乳耽誤工作，甚至下崗，只好把孩子放在家里讓父母或保姆喂奶粉。在農(nóng)村，以往嬰兒出生后都是母乳喂養(yǎng)，但近年來外出打工的年輕女性越來越多，她們“坐完月子”后急著打工，便給嬰兒斷奶，以奶粉替代乳汁，把孩子交給家里老人喂養(yǎng)。
受剖宮產(chǎn)影響放棄哺乳：剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦怕嬰兒吸吮使傷口更疼痛，促使母乳喂養(yǎng)剛一開始就發(fā)生困難，不得不用奶粉代替母乳。這樣，嬰兒出生后習慣于輕輕吸吮橡皮奶嘴，時間稍長就不愿用勁吸吮媽媽；媽媽因怕疼痛難于哺乳，不僅乳汁越來越少，而且易患乳腺炎。故此，剖宮產(chǎn)者能堅持用母乳喂養(yǎng)嬰兒者明顯減少。我國剖宮產(chǎn)率有逐年上升趨勢，成為提高母乳喂養(yǎng)率的一個障礙。
關(guān)鍵詞： 高血壓 社區(qū) 聯(lián)村醫(yī)生 鄉(xiāng)村醫(yī)生 分組管理
1.緒論
1.1背景及意義
國家衛(wèi)生部于2004年10月的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》報告表明，中國居民慢性非傳染性疾病患病率上升迅速，高血壓患病率有較大幅度升高，18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，全國患病人數(shù)約為1.6億。調(diào)查顯示，我國居民對高血壓的知曉率、治療率和控制率在城市分別為35.6%、17.1%和4.1%，農(nóng)村僅為13.9%、5.4%和1.2%，與發(fā)達國家的狀況差距較大[1]，高血壓防治任務十分艱巨。國內(nèi)外的經(jīng)驗證明，若想提高人群對高血壓的知曉率、治療率和控制率，則單純依靠醫(yī)院門診治療患者是遠遠不夠的，必須重視并加強開展社區(qū)人群防治和對患者的管理，才能收到明顯的效果[2]。當前，我國社區(qū)高血壓病人管理主要采用分級管理，它屬于醫(yī)生―病人單向管理模式，且主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔日常管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平有限，隨訪時間有時不能得到有效保障，加之高血壓病人較多，導致社區(qū)高血壓病人管理的覆蓋率一直較低。如何采用一種新的管理模式加強對社區(qū)高血壓病人管理，以提高他們的管理率、服藥率、控制率成為急需解決的問題。本課題以我縣南街社區(qū)高血壓患者為研究對象，通過對患者采用分組、定組、轉(zhuǎn)組的管理方法研究，探討鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生如何聯(lián)合隨訪管理，聯(lián)合隨訪管理有哪些優(yōu)勢，對尋找社區(qū)高血壓患者新的管理模式進行了有益深入的思考。
1.2研究目的
探討高血壓患者由鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪管理與鄉(xiāng)村醫(yī)生單獨管理的優(yōu)勢，從而提高高血壓患者的自我管理水平，對改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率有極大的促進作用。
1.3關(guān)鍵詞及定義
高血壓：動脈血壓超過正常值的異常情況。動脈血壓包含收縮壓和舒張壓兩個數(shù)值。收縮壓是指心臟在收縮時血液對血管壁的側(cè)壓力；舒張壓是指心臟在舒張時血液對血管壁的側(cè)壓力。醫(yī)生記錄血壓時，如果為16/10kPa（120/75mmHg），則16kPa或120mmHg表示收縮壓，10kPa或75mmHg表示舒張壓。
正常人的血壓隨年齡有所變化，而且在不同的生理情況下有一定的波動幅度。因此，正常血壓和不正常血壓之間難以劃定一個明確的界限，只能從調(diào)查人群中取出一個相對的范圍。1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的血壓標準：如果成人收縮壓大于或等于140mmHg，和/或舒張壓大于或等于90mmHg為高血壓，也就是說，不論是收縮壓還是舒張壓，一個超過或達到正常值，就是高血壓。我國現(xiàn)行的就是這個高血壓診斷標準。人體血壓不但受到心臟射血功能、體循環(huán)阻力、血管壁張力、血管中血液容量、血液的組成成分等方面的影響，而且受人體神經(jīng)、內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，因此血壓的測量數(shù)值就一定會有波動。出現(xiàn)上午測血壓和下午測血壓所得數(shù)值不一樣，甚至一天測幾次，每次數(shù)值都不一樣的現(xiàn)象。血壓具有波動性，在運動、飽餐、生氣、激動、做夢、、大便、吸煙時血壓都可升高，而休息和安靜時血壓可偏低。因此，在診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張期血壓超過正常值才能確診為高血壓，僅僅一次血壓升高者不能確診為高血壓，還需要隨訪觀察。此外，因為收縮壓高低主要取決于心臟收縮力的大小和心搏出量的多少及大動脈的彈力，而舒張壓高低主要取決于外周血管阻力及動脈壁的彈性，所以，就血壓增高來說，舒張壓增高比收縮壓增高意義大，收縮壓又有隨年齡增長而可變的正常值。
社區(qū)：社區(qū)通常指以一定地理區(qū)域為基礎(chǔ)的社會群體。它至少包括以下特征：有一定的地理區(qū)域，有一定數(shù)量的人口，居民之間有共同的意識和利益，并有較密切的社會交往。例如，村莊、小城鎮(zhèn)、街道鄰里、城市的市區(qū)或郊區(qū)、大都市，等等，都是規(guī)模不等的社區(qū)。社區(qū)就是地方社會或地域群體。社區(qū)與一般的社會群體不同，一般的社會群體通常不是以一定的地域為特征的。
聯(lián)村醫(yī)生：指衛(wèi)生機構(gòu)指派到相關(guān)村、鎮(zhèn)、社區(qū)等進行醫(yī)療服務的醫(yī)生。視情況其職責不盡相同?；救蝿帐牵荷钊豚l(xiāng)村，了解聯(lián)系村的基本衛(wèi)生狀況，指導協(xié)調(diào)村環(huán)境衛(wèi)生整治，愛國衛(wèi)生工作；經(jīng)常性組織對聯(lián)村居民進行常見病、多發(fā)病防治及衛(wèi)生行為等方面的知識講座，發(fā)放衛(wèi)生宣傳資料，提高居民衛(wèi)生健康意識；加強情感溝通，與聯(lián)村居民建立良好的人緣關(guān)系。督促和指導村衛(wèi)生室開展基本醫(yī)療、衛(wèi)生宣傳、計劃生育服務等社區(qū)衛(wèi)生服務等。
鄉(xiāng)村醫(yī)生：長期在鄉(xiāng)村工作的醫(yī)生。
分組管理：將一定數(shù)量的患者劃分為一個小組對其病情進行跟蹤監(jiān)測。
2.文獻回顧
隨著我國疾病譜和死亡譜的變化、人口老齡化、生活行為的改變，慢性非傳染性疾病迅速上升，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。高血壓是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是多種心、腦血管疾病的危險因素，為心腦血管疾病死亡的主要誘因之一[1]。近年來，隨著人們的生活習慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高血壓的患病率逐年增加，成為常見病和多發(fā)病，是我國目前嚴重危害人民身體健康的疾病之一，被現(xiàn)代人稱為健康的頭號殺手[2]。據(jù)資料顯示，高血壓可以使人的壽命縮短20年，如果能在早期發(fā)現(xiàn)高血壓并且及時采取有效的降壓措施，可以最大限度地降低心腦血管疾病的病死率和致殘率，許多研究表明有效的控制血壓水平，將能明顯降低其心腦血管事件的發(fā)生率[3]。為探索本社區(qū)高血壓管理的對策，自2014年由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生對高血壓病人進行聯(lián)合隨訪管理，現(xiàn)對管理現(xiàn)況進行分析。
2.1高血壓患者危險分層
2.1.1根據(jù)患者血壓分級，結(jié)合危險因素、靶器官的損害及并存的臨床情況等影響預后的因素進行危險分層。①低危層：血壓1級，無其他危險因素者。②中危層：血壓1級或1―2級同時有1―2個危險因素者。③高危層：血壓1―2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。
2.1.2現(xiàn)階段要對高血壓患者進行準確的危險分層很難。對總膽固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）、蛋白尿和/或血肌肝濃度輕度升高，達到106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）、超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜普遍或粥性動脈狹窄、腎衰竭（血肌肝濃度>177ummol/L或2.0mg/dl）等試驗性的指標很難收集；現(xiàn)分層主要依據(jù)年齡、吸煙、家族史、糖尿病、腦卒中、腦出血、心絞痛、等為依據(jù)進行危險分層。
2.2高血壓患者分組管理
2.2.1重點組―1組：全年血壓控制不良和尚可的高危層和很高危層患者、血壓控制不良的中危層患者，每月進行一次隨訪管理。及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象；了解血壓控制水平；健康教育；開具健康處方；測量BMI（每三個月）；建議患者每年檢測一次血尿常規(guī)、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和眼底檢查，督促患者規(guī)范降壓治療，按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到醫(yī)院進一步治療。
2.2.2好轉(zhuǎn)組―2組：全年血壓控制優(yōu)良的高危層和很高危層患者、控制尚可的中危層患者和血壓控制不良的底危層患者，每3個月進行一次隨訪管理。了解血壓控制情況；針對患者存在的危險因素，采用非藥物治療為主的健康處方，同時注意非藥物治療執(zhí)行情況，改變不良生活方式；健康教育；開具健康處方；測量BMI；建議患者每年檢測一次血尿常規(guī)、空腹血糖、血脂（總膽固醇）；督促患者規(guī)范服藥。
2.2.3穩(wěn)定組―3組：全年血壓控制優(yōu)良和尚可的低危層患者和血壓控制優(yōu)良的中危層患者，每6個月進行一次隨訪管理。檢測血壓；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；健康教育；開具健康處方；測量BMI；對已經(jīng)使用藥物治療的患者督促其規(guī)范服藥，當單純非藥物治療6―12月效果不佳時，督促增加藥量。
2.3定組與轉(zhuǎn)組
2.3.1初次定組：患者納入管理的第一年，根據(jù)臨床評價確定高血壓危險層別，高危、很高危納入1組管理；中危納入2組管理；低危納入3組管理。
2.3.2年度評估轉(zhuǎn)組：社區(qū)醫(yī)師每年度對患者進行血壓控制評估。按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。優(yōu)良：全年3/4以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個月）者。尚可：全年1/2以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>6個月）者。不良：全年1/2以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥3個月）者。
2.3.3不定期轉(zhuǎn)組：對病情突然惡化或有并發(fā)癥發(fā)生的患者應及時對患者進行臨床評估，重新分層定轉(zhuǎn)組，于下月起納入1組管理。
2.4血壓控制率=（血壓控制優(yōu)良人數(shù)+血壓控制尚可人數(shù)）/規(guī)范管理人數(shù)*100%。
2.5城關(guān)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心對高血壓病人的分組管理模式
本社區(qū)有13個村和5個居委，分別由鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生負責高血壓患者的隨訪管理，并做好隨訪記錄。此外，聯(lián)村醫(yī)生還承擔對所轄區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)指導，并完成對轄區(qū)內(nèi)在冊高血壓患者的年度評估及定轉(zhuǎn)組工作。
2.6鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生各司其職
聯(lián)村醫(yī)生職責：是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生，負責一定轄區(qū)內(nèi)慢性病的管理同時指導、考核鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。對血壓控制良好和一般的高血壓患者由鄉(xiāng)村醫(yī)生進行隨訪管理；對血壓控制不良的患者由聯(lián)村醫(yī)生進行分析處理或者建議去上級醫(yī)院就診；對于失訪的現(xiàn)象，由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生共同尋找原因，盡可能減少失訪人數(shù)；每周五召開聯(lián)村醫(yī)生周會，共同討論和解決隨訪中碰到的問題。
2.7高血壓患者發(fā)現(xiàn)途徑
①每年60歲以上老年人的體檢；②免費測壓點；③居民健康檔案；④門診35歲以上首診測壓；⑤高溫體檢。對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者經(jīng)確診后納入社區(qū)分組管理。
3.研究方法
3.1研究對象
通過對社區(qū)60歲以上老年人健康體檢、15歲以上居民健康檔案、35歲以上人群首診測壓和高危人群早發(fā)現(xiàn)、18村（居委）的免費測壓點等途徑，掌握本社區(qū)高血壓流行的基本情況。以我縣南街社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓分組管理的35歲以上4130名高血壓患者為研究對象。資料來源于南街社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓分組管理隨訪登記冊。
3.2研究工具
標準水銀血壓計及膜式聽診器、身高體重測試儀。
3.3研究方法
通過對所轄社區(qū)2013年和2014年現(xiàn)存的高血壓患者進行管理研究，2013年由鄉(xiāng)村醫(yī)生管理本社區(qū)4130名高血壓患者，2014年由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合管理社區(qū)4094名高血壓患者，通過健康體檢、免費測壓等途徑，掌握本社區(qū)高血壓流行的基本情況。分析13年和14年度本中心實施不同的管理方法后，高血壓患者的血壓控制率變化情況。
3.4資料分析方法
全部資料輸入Excel數(shù)據(jù)庫，利用SPSS軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。
4.結(jié)果
4.1 2013年和2014年不同性別高血壓患者血壓控制情況比較（見表1）。
表1 2013～2014年性別組高血壓控制效果分析
4.2按照聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生共同分組管理模式2014年高血壓患者1、2組血壓控制率與2013年相比有明顯的提高，經(jīng)卡方檢驗，P
表2 2013～2014年高血壓不同隨訪管理模式血壓控制情況分析
4.3不同年齡組血壓控制情況比較：2013年和2014年45―74歲年齡組人群血壓控制率差異有統(tǒng)計學意義（見表3）。
表3 2013～2014年15歲以上人群高血壓控制效果分析
5.討論
5.1從分析結(jié)果看，2014年高血壓患者血壓控制率與2013年相比有顯著性差別，但45歲以下及75歲以上人群14年與13年相比血壓控制并不明顯，而從45―75歲年齡組人群的血壓控制率看，聯(lián)合隨訪比單獨隨訪效果明顯，顯示在社區(qū)推廣聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪的模式是有效的、可行的。
5.2在農(nóng)村，近年來，由于高血壓防治知識的普及和人群對自身健康的需求日益迫切，社區(qū)居民對高血壓危害的了解程度也在不斷提高，但行為改變和健康行為養(yǎng)成率非常低，影響了血壓控制效果。2014年，聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生在為居民提供適時的健康咨詢同時針對社區(qū)高血壓患者采取綜合干預。包括：對重點訪視對象，鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生發(fā)揮各自所長采用多種形式的綜合干預模式；關(guān)于健康教育，以高血壓患者與社區(qū)居民為教育對象，培養(yǎng)社區(qū)居民健康意識，改變不良生活方式和行為，包括控煙宣傳、合理膳食、體育鍛煉、高危人群和高血壓患者的生活方式指導等；建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓分組管理組織，由聯(lián)村醫(yī)生對高血壓患者進行評估并分組，由鄉(xiāng)村醫(yī)生按照組別進行隨訪，對一組病人中血壓控制不良的病人，由聯(lián)村醫(yī)生進行藥物調(diào)整和健康教育，使其改變不良生活方式、規(guī)律、合理用藥；對二組病人中血壓控制不良的病人由聯(lián)村醫(yī)生進行干預；對三組病人中血壓控制不理想的病人由聯(lián)村醫(yī)生進行健康教育及行為干預，盡量不用藥血壓也能控制良好。這樣有計劃地開展防治高血壓病和改變不良習慣的宣傳教育，為居民及高血壓患者提供健康講座，等等，使得2014年各組別高血壓控制率均較2013年提高。可見高血壓由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪管理是有效可行的管理模式，值得堅持和推廣。
5.3聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生對高血壓的聯(lián)合管理的優(yōu)勢：（1）農(nóng)村人群比較分散，鄉(xiāng)村醫(yī)生比較熟悉各村民的勞作時間，便于尋找高血壓患者。這就彌補了聯(lián)村醫(yī)生對地方的不熟悉。（2）有好多高血壓患者血壓一直控制不理想，鄉(xiāng)村醫(yī)生只知道加大藥量，促使并發(fā)癥發(fā)生，使得高血壓患者對鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生不信任感。聯(lián)村醫(yī)生均是社區(qū)服務中心醫(yī)生，具有較扎實的醫(yī)學理論基礎(chǔ)和實踐技能，彌補了鄉(xiāng)村醫(yī)生對專業(yè)的不熟悉，能給病人調(diào)整藥量、健康處方、合理膳食指導等，使病人血壓控制良好。高血壓患者無論從心里還是具體行動上都會較為配合，有利于高血壓患者的血壓控制。（3）聯(lián)村醫(yī)生有較高的責任心，并受到醫(yī)院制度的約束，有利于提高工作質(zhì)量和效率。（4）聯(lián)村醫(yī)生又是鄉(xiāng)村醫(yī)生和高血壓條線醫(yī)生的橋梁作用，便于承上啟下工作溝通。鄉(xiāng)村醫(yī)生有時在高血壓預防和健康教育方面缺少專業(yè)知識，可以通過聯(lián)村醫(yī)生到高血壓條線醫(yī)生那里去收集。同時高血壓條線醫(yī)生有新任務可通過聯(lián)村醫(yī)生布置給鄉(xiāng)村醫(yī)生并對鄉(xiāng)村醫(yī)生起到督促和監(jiān)督作用，大大節(jié)約了時間。（5）在開展健康教育上，聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生可以互相彌補對方的不足，集醫(yī)療、預防、健康教育于一體，便于開展防、治結(jié)合的干預措施，從而有利于改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率。
6.結(jié)論及建議
6.1結(jié)論
高血壓患者由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪管理是一種有效的管理模式，通過聯(lián)合隨訪管理可以提高高血壓患者的控制率。聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生在對高血壓患者聯(lián)合隨訪管理中，分工協(xié)作，密切配合，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，大大提高隨訪管理效率，對改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率有極大的促進作用。
6.2建議
隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和人口老齡化的日趨嚴重，高血壓等慢性病患者的人群在增加，且在總死亡中所占比重顯著增加。在防治高血壓工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的聯(lián)村醫(yī)生應掌握慢性病規(guī)范化醫(yī)療知識，能提供醫(yī)療、預防、保健教育、康復等服務正好與鄉(xiāng)村醫(yī)生取得互補。同時，在聯(lián)合隨訪管理中，要不斷提高血壓患者的自我管理水平，從而形成醫(yī)生―患者的雙向互動，并且建立一種長效機制，規(guī)范聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，使社區(qū)居民在收益中感受到社區(qū)衛(wèi)生服務中心的優(yōu)勢。
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