時間：2022-05-13 16:05:03
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而愛奇藝CEO龔宇此前曾表示，將發力自制劇，愛奇藝2015年自制劇單位成本的投入已超過了電視劇，自制綜藝的投入也超過了電視臺。
電視投靠電商陣營“叫賣”商品和明星
當電視節目被電商“承包”，有網友調侃：“我們到底還能不能好好看電視了？”上周剛結束的東方衛視《女神的新衣》開啟“真人秀”加“電商”模式，讓明星在臺上鉤心斗角地為“女神同款”大力吆喝，而浙江衛視的《中國好聲音》在PK歌藝的背后，也開始“販賣”明星為天貓商家做廣告。
據了解，《女神的新衣》由于收視火爆，一度躍居微博話題綜藝榜榜首。“女神同款”也開始在電商平臺熱銷。該節目制作方藍色火焰的首席品牌官李紅山向羊城晚報記者透露：“節目播出第一期時，我們四大買家的電商店鋪當晚的流量就增加了10倍，第二期節目播出后增加了300倍。第二期節目后，平均每家店的同款每天約有300件的成交量。”
浙江衛視的《中國好聲音》也加入了電商這個大賣場，阿里巴巴旗下的蝦米音樂聯手《中國好聲音》，在天貓開設“好聲音”官方旗艦店，除了出售音樂作品外，還將一個個“好聲音”學員“標價出售”，天貓商家可用最低5000元選擇一位明星學員在短期內為自己的店鋪做“微代言”。
在每期《中國好聲音》播出后，人氣學員會在次周的周一至周二以最低5000元的“微代言”費用上架，等待商家上門合作。到了周六，該學員的代言價格將被重新評估，代言價格視學員是否被淘汰及學員的人氣變化來重新評定。當時，“微代言”中排名前兩位的“好聲音”學員是張碧晨、陳冰，其中張碧晨一周的代言費就高達3萬元。
視頻網站忙自制來反擊
失去了電視臺這個內容靠山，視頻網站似乎開始變得捉襟見肘。不過，有百度撐腰的愛奇藝底氣十足地掀起了反擊戰，大規模地推出原創作品。在2015愛奇藝營銷廣州分享會上，龔宇表示，截至2014年底自制劇總共制作了15部劇集，共計302集6785分鐘。愛奇藝2015年將投入30部劇自制劇，總計500集大約15000分鐘，超級網劇《盜墓筆記》每集投入達500萬元。
此外，繼續延續今年合伙人模式，2015年愛奇藝將與高曉松、瘦馬等5位合伙人打造多部自制綜藝脫口秀，由高曉松和蔡康永聯袂主持的《奇葩說》已獲得美特斯邦威的5000萬總冠名，成為網絡自制綜藝史上最大單。
一、加強師資隊伍建設,優化教師隊伍
每位老師都必須具有現代醫學教育理念,既重視學生醫學知識的掌握,又注重臨床技能的訓練,更要注重兩者之間的辯證聯系及學生智能的發展,才能在教學實踐中正確把握教學方向,更好地發揮主導作用。[2]為了提高教學效果,使學生得到正確、標準、統一的診斷學知識,必須重視集體備課,統一標準、規范操作程序和檢查手法,學方案。通過集體備課的形式,明確教材中的重點、難點及講解技巧。另外,要注重聽課制度,在自己沒有課的時候應該去聽聽其他老師上理論課,學習其上課的風格和藝術,熟悉相關理論課的授課進度和內容,并從帶教實習課和見習課開始,不斷積累經驗,提高自身的教學水平。
二、重視醫德教育,培養職業道德
醫德教育是醫學教育的靈魂,應貫穿于醫學教育的全過程。在學生進入見習階段前應做好以下幾點:①加強組織紀律,增強勞動觀念,培養敬業愛崗精神;②培養良好的醫德和樹立良好的醫師形象;③教導學生學會做人,學會共事,正確處理好師生、醫護、醫患關系。隨著我國素質教育的全面推行,學生在掌握扎實的專業知識的同時,還要具備較高的思想道德素質,真正成為新時期復合型人才。[3]要培養學生與患者溝通的技巧,訓練學生與患者交流的能力,教導學生面對不同的病人、不同的環境和不同的條件,應根據實際情況,熟練自如地運用所學的知識,有的放矢地解決出現的各種問題,重視與病人的溝通,為他們走上工作崗位后緩解醫患緊張關系、減少醫療糾紛打下良好基礎。
三、豐富教學方法,提高教學效果
目前我們的教學仍然多是采用傳統的“灌輸式”及“填鴨式”。教學過程中教師和學生互動少,難以激發學生的學習熱情,而診斷學是一門實踐性很強的課程,學生積極參與才能獲得良好效果,應為以學生為中心,調動和發揮學生的聯想能力、提問能力,提高學習興趣。這就要求帶教老師重視教案的準備,注重講課的方法、藝術性和幽默感,可以采用學導式、啟發式、典型病例討論式等多種教學方法有機結合。既提高了學生學習的興趣,又鍛煉了學生分析問題和解決問題的能力。另外,課堂講授時,還可以借助多媒體、模型、模具、掛圖、標本、音像資料等來輔助教學,也可以穿插學生自檢或互檢,增加學生學習興趣,加深印象,便于記憶。
四、強化技能訓練,提高學生基本功
(一)注重病史采集
病史采集是醫學生必須熟練掌握的一項基本技能,要求醫學生不僅要掌握問診的基本內容,而且還要學習一些問診技巧,要條理清楚、抓住重點、深入詢問。要重點教授學生問診的內容、要點和技巧,緊扣主訴,組織安排,應用臨床思維展開問診,可以模擬一些臨床情境,或安排學生見習,讓學生試著問診,老師最后總結、評價,指出學生在病史采集過程中的優缺點,讓學生及時改正錯誤,發揚優點。注意教授學生問診的技巧,教授學生如何用病人更易理解的語言表達方式來采集病史。
(二)狠抓體檢手法
絕大多數的常見病通過詳細的體格檢查再結合病史即可做出初步診斷,從而在檢查和治療上贏得時間。要掌握正確的檢查方法,熟練檢體程序,辨別正常與異常。讓學生明白只有掌握正常體征,才能鑒別異常體征。要求學生平時必須在相互練習,苦練基本功,每個操作要點都要熟記,避免遺漏。實驗課必須精講多練,要給學生留出充足的時間,讓學生自己動手,認真練習和領會。教師巡回指導,放手不放“眼”,注意糾正不良或錯誤的手法。訓練時將學生分成小組,讓學生互相查體,每一次操作結束,由組長組織討論,指出和糾正出現的不規范手法等。下課前,教師進行評價、總結。
五、完善考核制度,促進學習積極性
考試是檢查教師教學效果和學生學習效果的有效手段,通過考試可以促進學生的學習積極性、牢記所學內容。我校物理診斷學考試一直采取理論考試和技能操作考試相結合的考試模式,并與執業資格考試模式相接軌。通過考核,促使學生即重視理論課學習,也不會忽視臨床技能的訓練,為走上臨床工作崗位打下了堅實的基礎。
診斷學是醫學教育的一門主干課程,為了培養更多、更好的社會所需人才,做為一名物理診斷學教師,應該不斷努力探索,加強自身業務素質,豐富教學方法,改革教學模式,與時俱進,不斷提高教學質量和教學效果。
注釋
1 黃云劍,趙景宏,楊惠標,等.診斷學教學中存在的問題及改進對策[J].山西醫科大學學報,2003;12(5):606~607
論文摘要：對診斷學教學實踐進行實例總結，并提出建議：診斷學教師要比醫生會講課，比教師更懂醫；重視醫德教育和教學方法，將執業醫師資格考試內容滲透到教學中；以執業醫師資格考試為導向，改革實踐教學及考核手段。
臨床醫學本科教育是以輸送合格執業醫師為主要目標的基礎教育。診斷學教學的主要目的是培養醫學生臨床問診與體格檢查的基本能力，并使其對患者的病情作出初步診斷，這些內容也是執業醫師技能考試的重點，對該門課程掌握的程度直接影響學生今后的臨床實習和工作。因此，重視診斷學教學方法，提高診斷學教學水平很有必要。筆者在本學期診斷學教學工作結束后，對教學情況進行總結并介紹如下。
一、重視診斷學師資隊伍建設
1．1重視診斷學教師的人選
診斷學教師最好由具有良好臨床技能、較豐富臨床工作經驗的高年資醫師擔任，其最好擔任過執業醫師資格考試考官。臨床醫學是實踐性極強的學科，診斷學是臨床醫學課程的重要基礎，因此要學好診斷學，需要經歷一個漫長的訓練和實踐過程。很多患者的臨床表現不像教科書上寫的那樣典型，疾病的個體化、多樣化遠遠超出了書本內容。另外，診斷學內容多而枯燥，有些內容還比較抽象，難以講解，為了提高教學效果，診斷學教師必須具有多年教學經驗(包括長期帶教、經常進行學術講座等)，表達能力強，語言生動、普通話標準等。即要求診斷學教師既會治病還會教書，比醫生會講課，比教師更懂醫。應加強青年教師培養，通過舉行各種講課評比、優秀教師評比、教師考評等活動激發教師教學熱情，提高教學質量，同時，利用現有醫學資源，充分發揮高年資醫師在診斷學教學中的作用。
1．2重視集體備課
通過集體備課可達到使教師互通有無、取長補短、共同進步的目的。
1．3重視教師聽課
要求教師講課前到其他教學醫院聽課，參加本院前一輪大課聽課活動，學習其他教師教學優點，提高自身教學水平。
二、重視醫德教育
加強醫德教育是培養合格醫學人才的必要條件，也是緩和醫患矛盾的有效途徑。行醫必須有德，無德不能行醫。《中華人民共和國執業醫師法》強調醫師應當具備良好的職業道德，發揚人道主義精神。所以筆者在診斷學教學中反復強調樹立高尚醫德和全心全意為傷病員服務思想的重要性。同時，告知學生目前我國醫患關系緊張是不爭的事實，部分醫務人員在診療活動中忽視患者感受、語言生硬、態度冷漠、不尊重患者人格，是造成醫患矛盾的原因之一。告誡學生必須以愛心和對患者的尊重贏得他們的信任，并在課堂上以一道執業醫師資格考試的模擬題提問：“在一個寒冷的冬天，你給患者進行胸部體格檢查時會怎么做(也就是說在冬天檢查時怎樣使患者不冷)?”有的學生答“用烤火爐”，有的說“開熱空調”。筆者在肯定其答案正確的同時，提示學生應向年資高的醫生學習，將自己的雙手、聽診器捂熱后再為患者進行檢查。
三、教學方法
3．1充分備課
教研組根據每名教師的臨床專長，安排他們講授自己最熟悉的章節。強調教師備課三部曲：(1)反復熟讀課本和教學大綱。(2)制作課件和準備教案。在這個過程中教師以課本為基礎，查閱大量文獻資；降}，同時利用網絡資源及在工作中拍攝的具有典型癥狀、體征的圖片制作幻燈片。要求幻燈片具有提綱挈領、文字醒目、圖文并茂、重點突出的特點。(3)試講。每名教師備課后都要在教研組試講，在試講時發現問題，及時糾正。比如在試講時發現有的教師講課重點偏離教學大綱，有的教師講課超時，有的教師講課速度過快、不能給學生留有思考時間等這些問題都要在試講后得到解決。
3．2重視課堂教學效果
有教師反映，現在大學生上課講話、玩手機、打瞌睡、隨意進出教室的現象很普遍，但筆者上課時的課堂秩序和講課效果卻出奇地好，原因是筆者應用了生動、圖文并茂的多媒體課件教學語言標準、流利，結合大量真實的臨床案例傳授課本知識筆者認為要取得良好的課堂教學效果，必須做到以下幾點：(1)重視講課技巧。包括語言生動(用詞準確、形象)，吐字清楚、抑揚頓挫，風趣幽默(但不強調一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入適當的肢體語言，講課富有激情。(2)以啟發式教學激發學生思維。比如講授大葉性肺炎的實變體征時，講到：“老師在大學實習時有一個男同學‘很配合’地患上了大葉性肺炎，當時我們大多數同學都去看望他，而且每個人手里都拿了東西，大家猜猜，我們都拿了什么東西?”學生正準備猜的時候，筆者笑著告訴他們：“我們手里都拿了聽診器!”筆者問：“我們當時會在他身上聽到什么體征?”多數學生笑著回答：“管樣呼吸音。”筆者又問：“為什么會聽到管樣呼吸音?”他們回答：“肺組織實變有利于支氣管音的傳導。”這樣的教學方法會讓大多數學生記住大葉性肺炎的陽性體征之一是管樣呼吸音。
3．3重視課堂教學的實用性和目的性
診斷學的很多內容都是執業醫師資格技能考試的重點，在講課時應該把執業醫師資格考試內容滲透其中并加以強調，以便學生今后順利通過執業醫師資格考試。比如在講解肺和胸膜觸診時提醒學生，參加考試時，如果只做語音震顫檢查，而沒有做胸廓擴張度和胸膜摩擦感檢查，只能得1／3的分。
3．4課堂講授中強調重點
這里所說的重點是以后在臨床上隨時要用到的內容、執業醫師資格考試內容、診斷學考試內容，傳統教學方法提倡全面復習，希望學生把課本上的內容都記住。事實上，人的大腦是有限的，應使學生把握重點，了解非重點。比如在教學中告訴學生，肺和胸膜的視觸叩聽是執業醫師資格考試的內容，并提示他們記住這些內容，在臨床技能操作時重點練習。
四、改革實踐教學
診斷學是一門實踐性很強的課程，只靠背書不可行。但就我國目前醫療現狀，一味強調在患者身上實踐也不現實。患者不斷增強的維權意識與相對滯后的衛生法規相沖突，教學醫院的臨床教育活動容易招來患者的質疑與拒絕。因此，可以通過以下幾種方法解決學生實踐與患者維權的矛盾。
4．1教師各項示范操作標準化
要求帶教教師盡可能由主治醫師以上的高年資醫師擔任，且所有教師要觀看體格檢查錄像，使其體格檢查技能操作標準化。
4．2學生反復觀看體格檢查錄像
組織學生觀看錄像后，讓學生拷下錄像，帶回寢室反復觀看。
4．3學生反復實踐
(1)分小組(每組10人)實踐。由一名學生充當“被檢查者”，另一名學生充當“檢查醫生”，其他學生在觀看過程中對“檢查醫生”的手法加以指正。在小組實踐過程中，教師必須在場指導，并耐心回答問題，及時糾正錯誤。(2)學生一對一實踐。鼓勵學生回寢室后2人一組互為檢查醫生和被檢查者對練(可以邊看錄像邊練，力爭規范化)。(3)在病房實踐。最好選擇帶教教師主管的患者，以便于交流和溝通。病房實踐應采用分組實踐加集中重點實踐方式。①分組實踐。由一名學生充當“醫生”，對患者問診及進行全身體格檢查，小組其他學生在觀看的過程中補充問診及查體不足，在小組實踐過程中，教師必須認真在場指導。②集中重點實踐。由帶教教師事先挑選有典型陽性體征(比如哮鳴音、濕啰音、心臟雜音等)的患者，見習課時帶教教師將聽診器放在患者身上有典型體征的部位，讓學生輪流聽診，這樣既讓學生接觸到陽性體征，又不會影響患者情緒。:
4．4培養學生臨床思維
培養學生臨床思維的步驟為：實踐、啟發、引導、歸納。讓學生分組對患者問診及查體結束后(即實踐)，給他們3O分鐘的時間復習所采集的病史資料，然后集中討論；討論時，就主訴、現病史、既往史，胸部體檢、腹部體檢、神經系統體檢，輔助檢查的結果和診斷由不同的學生發言總結。在學生總結過程中，教師穿插啟發、引導，使其描述規范化。最后由教師歸納總結，要求學生寫出一份大病歷交給教師批改。
五、以執業醫師資格考試為導向，改革診斷學考核方式
1.1研究對象
隨機抽取我院2013級臨床醫學專業兩個自然班學生作為研究對象,并將其分為對照班(n=44)和實驗班(n=48)。對照班中,男生23名,女生21名;年齡19～21歲,平均年齡(20.19±1.87)歲;綜合測評成績(70.23±8.52)分。實驗班中,男生25名,女生23名;年齡18～21歲,平均年齡(19.98±2.03)歲;綜合測評成績(71.44±7.86)分。兩班在年齡、性別及綜合測評成績等方面比較,差異均無顯著性(t=1.38,P>0.05),具有可比性。
1.2教學路線設計
針對診斷學實踐教學,對照班采用傳統教學法,實驗班實施行為導向教學法,兩班學生使用的教材、教學大綱、授課計劃、學時數均相同。1.2.1對照班:為傳統教學法,即教師集中示教-學生自己練習-教師巡回指導-教師總結。1.2.2實驗班:實施新型的行為導向教學法,具體包括:(1)課前準備:首先,實驗班所有學生與教師在課前通過圖書館、網絡平臺查閱相關資料,分析最新進展后,師生一起制定教學目標,根據教學目標進行教學設計。例如,肝臟腫大的分度,要求學生在課前查閱肝臟腫大分度的標準、常見于哪些疾病有哪些體查方法可以對疾病進行鑒別診斷以及處理措施等;其次:實驗班同學選出8名工作能力較強的學生為小組長,其余同學根據綜合能力平均分成8組,每組6名;最后:以小組為單位進行分組學習和討論;(2)教師引導:教師的角色由傳統教學中的領導者變為活動的引導者、學習的輔導者和主持人。教師將知識點轉化為問題,讓學生們分組討論,匯集每個學生的智慧與知識,最后得出結論,教師再對此進行總結點撥,使每個學生在討論式互動過程中學到知識,提高解決問題的能力。整個教學過程中,教師擔負著組織協調責任,控制課堂節奏,引導學生進行學習;(3)評價:首先學生對各自在學習中的表現進行評價,讓學生知曉自己的優缺點;然后學生進行互評,在互評中相互促進;最后由教師進行總的評價及解析;教師需要觀察小組的互評行為,通過提出啟發式的問題,鼓勵學生發表各自的觀點;加強學生心理輔導,幫助學生克服自卑心理,增強學生抗挫敗能力,讓人人參與教學評價。總結時,對學生進行關鍵問題的解讀和強化,評估是否達到教學的目標。
1.3觀察指標
(1)診斷學期末理論考試成績:課程結束后,從試題庫隨機抽取一套試卷,采用機器閱卷,均為選擇題,滿分為100分,并嚴格考場紀律,防止舞弊行為發生。(2)診斷學體格檢查、問診考核成績:教學全部結束后,參照《湖南醫藥學院臨床技能考核評分細則》,對兩個班的學生進行診斷學體格檢查及問診考核,包括頭部檢查、頸部檢查、淋巴結檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、脊柱檢查、四肢檢查、神經系統檢查、問診等十項檢查,每一項操作滿分為10分,考核結束后取其算術平均分。(3)教學效果評估:教學結束后,依據自行制定《診斷學實踐教學效果評價表》,對學生進行問卷調查,要求學生同時在規定時間內填寫問卷,并當場收回,共發放調查問卷92份,收回有效問卷92份,有效回收率為100%。
2結果
2.1兩班學生診斷學期末理論考試成績對照班44名學生診斷學期末理論考試平均成績為(74.29±14.86)分,實驗班48名學生診斷學期末理論考試平均成績為(78.16±12.93)分,兩班診斷學期末理論考試成績無顯著差異,無統計學意義(t值=1.42,P>0.05)。
2.2兩班學生診斷學實踐技能考核成績
實驗班學生頭部、頸部、淋巴結、肺部、心臟、腹部、脊柱、四肢、神經系統檢查及問診等診斷學實踐操作技能考核評分均高于對照班,差異有統計學意義(P<0.05)。2.3兩班學生對診斷學實踐教學效果的評價實驗班學生認為能夠激起學習興趣、增強臨床思辨和臨床實踐能力、提高文獻檢索能力、提升獨立工作能力、增加溝通和人際交往能力、增強理論聯系實際能力、增強團隊合作精神、提高自主學習能力以及歸納總結能力的比例均明顯高于對照班,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。
3討論
3.1行為導向教學法是符合現代醫學教育目標的先進教學方法
現代醫學教育目標體現一體化模式,要求突破傳統醫學課程體系,重視對學生多元化能力的培養。傳統的“填鴨式”醫學教學模式存在重理論輕實踐、重知識輕技能、灌注多啟發少、學生學習主動性發揮不足等弊端;而行為導向教學法通過師生共同確定的行動產品(目標)來引導教學組織過程,學生通過主動和全面的學習,達到腦力勞動和體力勞動的統一。它的出發點和目標是對人的“關鍵能力”的培養,它改變了“一人講,多人睡”的傳統教學模式[9]。本研究表明,與傳統教學法相比,在診斷學實踐教學中應用行為導向教學法,能明顯提高醫學生的臨床操作技能,激發學生學習興趣;并且學生的臨床思辨、臨床實踐、文獻檢索、獨立工作、溝通和人際交往、理論聯系實際、團隊合作精神、自主學習能力以及歸納總結能力均得以提高,完全符合現代醫學教育改革對人才培養的要求。
3.2行為導向教學法融入診斷學實踐教學是明智選擇
指從事非醫療技術工作的正常人或病人，經過培訓后能夠 扮演病人，并充當評估者和教師，在設計好的表格中記錄、 評價醫學生的臨床實踐技能。1]近年來，我國醫學教育規模 逐漸擴大，在校生人數迅猛增長，而隨著社會的發展、法制 建設的完善，已經很難找到足夠的病人資源配合臨床教 學。[2]在兒科學教學中，這種供需失調的局面更加嚴峻。受 傳統教育思想的影響，醫學生習慣于背誦書本知識以應付 考試而輕視臨床技能的訓練，致使他們在畢業后很長一段 時間里很難獨立勝任臨床工作。如何提高醫學生的臨床能 力已經是醫學教育中的重要而棘手的問題。因此，盡管有 各種爭議存在，SP的應用已經是大勢所趨，也是更符合人文 關懷的選擇。
SP自20世紀70年代在國外醫學院校進入臨床教學過 程以來，現已成為一種十分流行的做法，除了達到教學和評 估的目的之外，尚融合了商業運作理念，能夠獲得一定的經 濟效益。SP應用在我國尚屬起步階段[3]，僅在四川大學華 西醫學中心、中國醫科大學等少數院校開辟了先河[4]，而在 兒科學教學中應用的經驗有限。本文謹就北京大學第三醫 院兒科學SP培訓和應用的實踐進行總結，希望對從事兒科 學教學的同行有一定的借鑒與參考意義。
1 SP在兒科學中的應用特點
1.1兒科學SP的應用僅限于問診的教學及考核由于年齡和語言表達受限，直接培訓正常兒童作為體 格檢查對象在實際工作中尚不可行，因此，目前兒科學SP 主要是模仿患兒家長進行問診訓練，而不像成人科室的SP 可以承擔問診和查體兩項內容。許多兒科疾病的診斷相對 簡單，通過詳細問診及簡單查體，并不需要復雜的輔助檢查 即可作出初步診斷。此外，兒科臨床工作能力的培養除了采 集病史和體格檢查、輔助檢查結果的分析解釋能力外，還包 括處理患兒及家屬社會心理問題的技能，例如，如何與患兒 及家屬溝通，如何理解病人的語言等等。培訓SP家長正是 為了滿足以上需求。經過專門訓練的兒科學SP能夠發揮 扮演患兒家屬提供病史、充當評估者和教師三種角色，可以 用于采集病史和醫患溝通的教學。這種方法效果逼真，可以 培養和評價學生問診的技巧、對疾病的掌握及診斷能力，以 及與人溝通的能力。
1.2兒科學SP志愿者的挑選原則兒科學S有其特殊性，挑選原則包括:①充分理解SP 的職責及意義，熱愛該項工作，因為這一工作直接影響到醫 學生學習效果和考試成績，必須有不厭其煩的耐心和高度 的責任感，表現穩定而不能隨心所欲地發揮。②具有一定的 文化素養和理解、接受能力，能夠熟練地掌握劇本內容及評 分標準，并有適當的表演才能和隨機應變能力。③沒有受過 專門的醫學教育，以避免先入為主的錯誤概念不易糾正。④ 盡量選擇有養育子女經驗的父母或祖父母等，沒有養育經 驗的SP很難體會孩子生病時的焦急心情和逼真模仿情境 中所需要的語氣動作，而已經為人父母者大都有帶孩子看 病的經驗，表演起來輕松自如。⑤在工作時間上能夠充分配1 3培訓素材要兼顧重點疾病和問診教學的需要如前所述，如果是需要特殊體征、復雜的化驗檢查才能 診斷的疾病，則不適用于作為培訓素材。合適的素材應當 能夠充分體現問診技巧，同時又是兒科常見的重點疾病。 實際上，教學的目的并不是用罕見的病例刁難學生，而是營 造一種真實的情景以訓練學生的應對能力。在評分標準 上，診斷是否正確也只占很小的分值，而考查學生的診斷過 程、溝通技巧則占很大比重。我們選擇的素材包括小兒驚 厥、腹瀉、腎病等，而若把肺炎、中樞神經系統感染、出瘆性疾 病等作為素材則有相當難度。
2兒科學SP志愿者的培訓方法
2.1培訓素材的撰寫在確定培訓的內容之后，即組織有經驗的醫生撰寫相 關素材。撰寫者必須具備足夠的臨床經驗和教學經驗。編 寫形式為劇本，需要模擬醫學生與$的問診對話及情景。 SP的語言應當口語化，貼近生活，避免使用醫學術語，必要 時加入適宜的表情和動作要求。醫學生的臺詞除了按照一 般問診的思路設計外，還應當有一定的靈活度以訓練SP的 隨機應變能力。而有關疾病的發生、發展、演變的關鍵環節 和對診斷有重要意義的內容在劇本中必須有明確的規定， 不允許隨意改動。
2.2評分標準的制定評分標準包括兩部分：問診內容評分，問診技巧和綜合 表現評分。每一部分均有細化的評分項目、固定分值并制 成表格以便于操作。問診內容評分按照診斷學的一般要 求，除了包括與疾病有關的各種癥狀誘因、發生、演變、就診 和用藥情況，以及體現兒科特點的既往史、個人史、家族史 以外，還應當包括檢查者的自我介紹、討論初步診斷和診療 計劃、回答病人家屬的簡單問題等。問診技巧包括收集資 料的技巧和交流的技巧，要求提問有條理、有系統，時間安 排得當，不出現誘導性、詰難性和連續性提問，引證核實資 料并有小結。交流中要避免使用醫學術語，言語得體、舉止 大方、態度和藹、耐心傾聽、尊重患者，能夠建立良好的醫患 關系。
2.3 SP志愿者的培訓步驟培訓步驟包括:①學習$的職責及意義，介紹醫學教 育的特點及目前培養SP的必要性、國內外現狀等，以調動 SP的學習積極性、培養其高度的責任感。②按照診斷學的 要求和兒科臨床工作的特點，要求SP熟悉問診的一般程序 和思路以便很好地配合和評價醫學生的問診過程。③熟悉 病例材料。每名$掌握1個~ 2個病例，由高年資醫師向 其介紹該種疾病的來龍去脈，重點是疾病的臨床表現，各種 癥狀所代表的含義等，使S#理解的基礎上比較完整地掌 握所需模擬的病例。④背誦劇本。在熟悉病例后要求SP 熟練背誦劇本內容，背誦過程中可以由兒科專業醫師模擬 醫學生配合以加深記憶。還可以將SP帶入病房或門診實 習，體驗病例原型，交流體會等以增強感性認識。⑤背誦評 分標準。要求SP熟練掌握評分標準，能夠根據學生的不同 表現進行相應的評分。訓練時可以由專業醫師模擬不同水 平的醫學生與SP反復演習劇本對話，由培訓者和SP分別 評分并對比，經過多次訓練后SP即可掌握評分尺度。⑥實 業醫師或不知情的醫學生與SP反復演習牢固掌握，SP之間 也可以互相觀摩以取長補短。一般經過一到兩個月左右SP 即能完成以上培訓步驟。
2.4考核和監督手段為保證$表現的穩定性和評分的準確性、公平性，已 經完成培訓的SP需要經過考核才能真正參與教學過程。 主要考核方法也是由專業醫師模擬不同水平的醫學生與SP 反復演習劇本對話，由培訓者和SP分別評分并對比，符合 率較高者可以應用于臨床教學和考試。在上崗后還可以采 用抽查學生反饋等方式監督SP的工作，以保證教學和考試 的質量。
2.5培訓和應用中的注意事項在$的培訓和應用中，需要注意以下事項：①要注意 培養SP良好的隨機應變能力。因為醫學生水平參差不齊， 與病人溝通能力有限，問診的提問有可能沒有條理、出乎意 料或與病例無關，SP需要做好準備應對各種提問。所以，培 訓中就應該從實踐中汲取經驗，擴充和完善劇本，設計各種 不同的場景以備用。另外，SP對病例需要有全面的和較為 深入的認識，不為學生的各種提問所左右，忠實地根據病例 需要做出合適的回答。②要注意防止SP專業化。雖然在 挑選SP時選擇的是無醫學背景的應試者，但在反復訓練之 后SP還是會出現一定的專業化傾向。比如，在回答問題時 經常出現醫學術語，或不由自主地誘導學生而使考試難度 降低、簡單化等。這就需要經常加強SP的角色意識，發現 這種傾向后應當及時糾正。③要注意防止$水平波動。 無論從教學還是考試的角度，都要求SP必須穩定發揮。為 達到這一目的，在培訓中要關心SP注意他們的反應和要 求，反復強調這一工作的重大意義以不斷強化SP的責任 心，同時加強考核和監督工作。
3 兒科學SP的應用體會
在兒科學教學中的應用剛剛起步，權衡利弊，我們認 為這一方式具有不可替代的優點，值得進一步推廣。
首先，SP的應用在一定程度上解決了長期困擾兒科學 的臨床教學資源匱乏的問題，讓每個學生都能夠有充足的 機會鍛煉問診能力并及時得到評價和提高。這種能力在任 何書本上都很難學到。因為面對的是模擬病人，不涉及倫理 問題，學生可以更專注于能力的學習掌握而不必擔心醫患 關系的問題。
其次，這種方法能夠得到學生的認同。多數學生對這種 教學和考試方式有極大的興趣，認為這種方法生動而有效， 是書本以外能力學習的必要補充。而在實際工作中也發現， 一些平時筆試成績優秀的學生，在這種問診考試中表現不 佳，實踐能力較差。通過SP的應用，能夠比較公平和穩定 地評價學生的臨床能力，找到差距并有針對性地加以改進 和提高。
再次，在醫學院校中，臨床教師同時也是醫生。以往在 考試集中階段，教師需要投入大量的時間與精力尋找臨床 病例，監督學生考試，必然影響臨床工作。SP的培養雖然也 需要一定的時間，但一旦投入使用，即可以充當病人和教師 的雙重角色，反復使用，大大節約了臨床教師的時間，減輕了 工作量，醫生可以將更多的精力投入到臨床治病救人的工作中。
除了具有以上的優點之外，在我們的教學實踐中也發 現了一些應用SP的局限性。比如，由于時間有限，能夠培 訓的病種也有限，SP反復使用之后考試內容難以保密，學生 可能有針對性地進行準備，將很難考查學生掌握知識的全 面性。從我們使用SP的初衷出發，能夠達到提高和考核學 生的問診能力即可，對于知識的全面掌握可以通過其他途 徑實現。
4展望
作者：吳潔 趙琳 謝懷平 何平 李艷紅 單位：昆明醫學院第二附屬醫院
模擬診療有利于提高學生的學習主動性醫學是一門實踐科學，醫學教育的目的是培養理論知識牢固、實踐能力強的高素質醫學人才。在科技信息飛速發展的今天，傳統的灌輸式的教學方法已不能適應醫學模式的轉變，傳統的教學方法是以教師為中心，以傳授知識為主要任務，學生往往處于被動接受的地位，長此以往，很多學生上課前不預習，而且認為上課時老師會講，所以沒有預習的必要。課后也不復習，為了應付期末考試才突擊看書。“上完課就忘記，考完試就丟掉”成了一種普遍現象，導致學生基礎知識不牢固，更談不上培養臨床思維。怎樣提高學生的學習主動性一直是教師要解決的問題。在模擬診療教學之前會給學生預先分組，分配問診、查體、診斷和治療的任務給每一個學生。學生們必須預先復習相關的基礎知識。在模擬教學之前檢查學生的準備情況，發現有82%的學生做了課前筆記。可見大部分學生在課前都做了準備工作。模擬診療作為一種以病例和問題為中心的仿真教學，繼承了PBL教學模式的優勢，體現了以學生為中心的特點，其目的是使學生學會針對不同的病人如何采集病史、重點檢查體征、全面分析病情資料、診斷和選擇治療方案，在教師的引導下，初步培養學生正規的診療思維框架和基本診療能力[2]。在模擬教學實施前，教師的設計非常關鍵，但在實施過程當中充當主角的是學生，教師在實施當中主要起引導作用。
學生為了勝任“主角”的工作必須做好課前的功課，讓學生真正參與教學的過程，從而大大提高其學習主動性。模擬診療提高學生的問診技巧傳統的帶教方法一般是把見習學生分組到病房問診病人，由于見習學生太多，一個見習老師不能兼顧每個小組，對他們在實際問診中遇到的問題和錯誤不能及時解決和糾正。而見習學生初次獨立面對病人或家屬都很緊張，且由于他們還沒有建立起臨床思維，在詢問病史過程中經常會出現問了幾個問題就不知道該再問什么的尷尬場面。一旦出現尷尬場面，學生們往往迅速結束問診，通過看病人的住院病歷來補充沒有問到的信息。這樣的訓練對學生問診技巧的提高并不大。在模擬教學中首先有一個學生主要問診，另一名學生負責記錄，詢問完后其他組員補充，在回答學生的提問時帶教老師應盡量模仿患兒家屬對患兒疾病表現的描述，有時還可以模仿實際情況中患兒家屬可能提出的問題和不配合的態度，讓學生學習如何應對這些情況。最后由帶教老師當場總結問診的優點和不足，并示范正確的問診方法。通過模擬教學，可以兼顧所有見習學生，及時發現問題、指出并糾正錯誤，有利于提高學生的問診技巧。值得指出的是：并不能否認傳統帶教方法，模擬診療也不能完全取代傳統帶教。事實上，模擬教學的最終目的是為了讓學生在實際工作中熟練的詢問病史。模擬教學訓練學生的問診技巧主要是針對初次進入臨床的見習學生，他們本身尚未建立起一個正確的臨床思維，這時如果放任他們自己到臨床，往往會遇到病人不配合，挫傷他們的學習積極性，或者是一些錯誤不能及時糾正，養成不好的習慣延續到以后的工作中。因此，模擬教學可以作為傳統教學的補充，通過模擬教學提高學生的問診技巧，培養其正確的臨床診療思路，經過這樣的訓練，學生會建立信心，就不會出現問診中的尷尬場面，就能夠更自信的面對病人或家屬，在實際訓練中不斷的磨練。
帶教教師在詢問病史、查體后，鼓勵學生獨立思考，歸納患兒的病史特點，初步診斷和鑒別診斷應當怎么考慮，還需要做哪些檢查，接著給出所需檢查的結果，再讓學生討論是否支持初步診斷，最后討論治療原則，讓學生自己解決病人在實際當中經常會問到的一個問題：患兒應該吃什么飲食，為什么，從而將疾病的發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷和治療聯系在一起、融會貫通。課后學生普遍反映接受并認同此種教學方法，期末考試時病案分析題有一定難度，施行模擬教學組的得分較未實行模擬教學組得分高，且P值＜0.05（t=1.876，。可見，模擬診療教學有利于學生臨床思維能力的培養。在兒科臨床見習中開展模擬診療教學，可以解決見習學生多、帶教教師少、臨床病例相對不足的問題，克服病人及家屬的不配合，減少醫患糾紛。同時，可以提高學生學習的主動性、積極性，有利于提高問診技巧和臨床思維能力的培養，值得在今后的兒科臨床見習中進一步開展。但應該指出的是模擬診療是傳統見習的輔助手段，而不能取代傳統見習。帶教教師應當盡量讓學生多接觸病人以及家屬，在病房示教問診、查體和醫患溝通的技巧。引導學生正確對待家長的不配合，充分理解病患及家長的焦慮心情，充分認識到病人有知情同意的權利，只有真正尊重病人、關心病人，才能很好的進行醫患溝通。教師應當在模擬診療及傳統見習中注意培養學生的醫患溝通能力，并對其進行醫學倫理學教育。
關鍵詞：標準化病人；醫學教育；應用
中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）25-0158-02
美國人巴羅斯（Barrows）于1963年首次提出了標準化病人的概念。標準化病人（standardized patient，簡稱SP），也稱模擬病人（simulated patient），或者病人指導者（patient instructor），指從事非醫療工作的正常人或輕癥病人經過培訓后能準確表現病人臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，用于醫學生及初級醫師的培訓和考核，具有被檢查者、評估者和指導者三種能力[1]。目前在國內外醫學院校中，標準化病人已被廣泛應用于醫學生和醫生臨床能力的教學、評估及職業素養的培育等領域，如美國執業醫師考試、香港外科學院住院醫師第三階段考試等[2]。我國自1993年開始，九江醫學專科學校、華西醫科大學、浙江醫科大學三校在美國紐約中華醫學基金協會的援助下，在聯合培養了第一批標準化病人之后，標準化病人便被開始運用于醫學和護理課堂及臨床教育，這種教學和考試方式能有效解決臨床病人缺乏的狀況，可以增加學生接觸病人的機會，并提供標準統一、客觀公正的教學和評估，有利于培養學生良好的職業態度、行為舉止和人際溝通技巧[3]。
一、標準化病人產生的社會背景
1.教學資源缺乏。從1997年以來，高等醫學院校招生規模不斷擴大，學生人數逐年增加，而教學醫院病床數卻增加不多，造成每個學生管的病人數達不到要求，從而導致學生臨床能力下降。
2.學生動手機會減少[4]。從1999年《執業醫師法》頒布、實施以來，我國醫師的執業走向法制化，但該法對醫學生沒有明確的定位，使得醫學生不能合法地進行醫療操作。此外，從2002年9月1日起實施《醫療事故處理條例》，該條例明確規定：患者有權復印其門診病歷、住院病歷、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、病理資料、手術同意書、特殊檢查同意書、手術和麻醉記錄單以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料，使得醫生的醫療行為更加透明，執業醫師為避免因醫療操作造成醫療糾紛或醫療事故，一些技術要求較高的醫療操作均由執業醫師親自完成，導致醫學生動手機會減少。隨著社會經濟的發展，患者的法律意識和自我保護意識逐漸增強，有些患者拒絕醫學生為其進行醫療操作，這也使得醫學生動手機會減少，臨床教學質量受到負面影響。
綜合上述，標準化病人就在這種社會背景下應運而生，這對提高醫學生臨床能力具有十分重要的作用。
二、標準化病人的應用
1.系統問診。標準化病人應用于醫學教學是通過扮演病人的角色來完成的[5]。正常問診教學訓練包括問診內容和問診技巧兩方面[5]。問診內容的教學是通過標準化病人仿真不同主訴的成人、兒科病例，當學生詢問時提供恒定一致的病史資料，包括主訴、現病史、過去史、系統回顧、個人史（婚姻史和女性病人的月經史、生育史）及家族史[5]。問診技巧包括問診的組織結構、時間順序、過渡語言、問診進度等[5]。通過標準化病人的評估與反饋指導，反復訓練，使學生逐步掌握問診的技巧，重視交流技能的培養，如：如何介紹自己、如何使用過渡性語言、如何安慰病人、如何更好地獲取病史資料等[6]。
2.全身體格檢查。在體格檢查教學中，標準化病人接受學生全身體格檢查，應做到被動順從、恒定一致，絕不可給以任何暗示或不合作[5]。在體格檢查完畢后，標準化病人發揮教學指導作用，指出并糾正學生的錯誤。此外，在體格檢查訓練中，標準化病人指導學生重視人文關懷的教育，如自我介紹，體格檢查前當著病人的面洗手、暖手，在體格檢查中關心、體諒病人等。
3.臨床技能考核評估。在問診和全身體格檢查的訓練過程中，標準化病人必須對學生的每一個問診和體格檢查的步驟、順序、手法暗記在心，一旦訓練完畢，迅速填寫評估表，對學生的查體技巧、交流溝通、職業形象等方面進行評分，并及時反饋和指導[7]。
三、標準化病人應用于教學中的優點
1.在一定程度上解決了臨床教學資源匱乏的問題，讓每個學生都能夠有充足的機會鍛煉問診和體格檢查的能力，并及時得到評價和提高，學生面對的是標準化病人，不涉及倫理問題，學生可以更專注于能力的學習與掌握，而不必擔心醫患關系的問題[8]。
2.可以增強學生的溝通能力，培養他們的人文素質，提高他們的臨床思維能力、臨床實踐能力及解決臨床實際問題的能力[9]。
四、標準化病人的局限性
1.標準化病人雖經過一定的訓練，能夠模擬出一些病人的癥狀與體征，但不能模擬出所有學科和所有病種的癥狀或體征。比如呼吸困難可以模擬，可病人由于呼吸困難而出現的紫紺和三凹征等體征卻很難模擬；再如肝腫大、水腫也很難模擬[10]。
2.標準化病人扮演的都是典型患者，而臨床上經常會碰到不典型的患者，學生從中獲得的臨床經驗很有限。
3.標準化病人要經過專人招募與培訓，要付給一定的報酬，需要有一定資金的支持，由于國家在醫學教育投入上經費有限，使醫學院校在此方面經費壓力較大，面臨財力和投入的問題，給標準化病人的應用帶來了困難[11]。
參考文獻：
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1資料與方法
1．1各考站設置
我院婦產科臨床實習出科OSCE評估分六站：①婦科檢查(婦檢)：對模擬人進行全面的婦科檢查。②產科檢查(產檢)：對模擬人進行四步觸診，對SP迸行骨盆外測量。③口試：婦產科專家對同學進行婦產科理論知識的面試。④sP問診：對SP進行疾病問診，并撰寫病史，作出診斷和處理意見。⑤產程圖繪制：給出孕婦臨產及分娩過程病例，繪制產程圖。⑥胎心監護無激惹試驗(Non—StressTest，NST)評分：對真實的NST進行評分，分析其臨床意義。每站需時間lO～20rain，根據考試人數的不同OSCE總共需要時間90—120min。
1．2各考站評分
對各考站設立詳細考核表，根據各考站內容不同設立5一lO條客觀評分標準，每站考查教師依照同學操作表現按照考核表內容給予評分。最后每張評分表均集中在主管婦產科教學的教師，匯總各考站成績，得出婦產科實成績。本研究分析評估我院五年制、七年制共104位同學的臨床實習OSCE成績。
1．3統計學分析
應用SPSS11．0軟件進行數據處理和統計學分析。對樣本進行方差齊性檢驗，對各站進行斜方差分析，了解各考站成績的差異性。P<0．05表示差異具有統計學意義。
2結果
2．1OSCE總體成績分布
參加婦產科臨床實習OSCE各站點總人數104人。每人均參加各站考試。總成績100分。最高成績91．2分，最低成績61．5分。其中90—100分19人(18％)，80一89分44人(42％)，70—79分37人(35％)，60—69分5人(5％)。
2．2OSCE各站點成績分析
各考站成績中位數從高到低分別為：婦檢92．0分，產檢91．0分，口試83．5分，SP：80．0分，產程圖80．0分，NST70．0分(圖l一6)(表1)。
2．3OSCE考站成績的影響因素
OSCE考試前我們擔心學生對于OSCE的熟悉度以及臨床實習經驗的積累會對最終OSCE考試成績產生一定影響。但通過分析上半年和下半年參加婦產科OSCE同學的成績，發現P=0。636，無統計學差異。說明我院婦產科OSCE各考站的設置及評分體系具有較強的客觀性和公正性，可以廣泛用于婦產科實習出科考試甚至畢業考試。
婦產科學是臨床醫學學科的重要組成部分之一。示教課教學是婦產科教學中不可或缺的組成部分，以老師指導學生進行臨床觀摩及操作為主要形式，對提高醫學生的婦產科臨床實踐能力有十分重要的作用。然而近年來由于受醫療環境的影響，傳統示教課模式日益顯示出其局限性。很多婦科患者不愿接受學生的觀摩及操作;同時高等醫學院校普遍擴招，學生數量在不斷增加，增大了教學難度。學生難以通過示教觀摩到足夠的病例并得到充分的臨床動手操作機會，非常不利于實踐能力的培養。而要想勝任婦產科醫師工作，必須具有較強的操作能力并且可以輕松完成婦科檢查及專科治療等[1-2]，因此探索更好的授課模式，爭取在課堂有限的時間內達到最好的教學效果是婦產科教學需要解決的重要問題[3]。
為了改進新疆醫科大學(以下簡稱“我校”)婦產科示教課授課方式，提高學生參與學習的興趣，我校嘗試引入了仿真模型+標準化病人(standardized patients，SP)教學模式，收到了較好的教學效果。
1 對象與方法
1.1 對象
方便性抽樣我校2011級臨床醫學專業的80名學生作為研究對象。根據教學模式的不同將其分為對照組及實驗組，每組各40人。本研究時間為2014年9月～2015年1月。兩組學生的年齡、性別、入學高考成績比較，差異均無統計學意義(P > 0.05)，具有可比性，見表1。
1.2 教學方法
本研究對照組與實驗組均采用原衛生部“十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材《婦產科學》(第8版)進行教學。兩組的授課老師和教學學時均相同。
1.2.1 對照組
對照組采用傳統教學模式：老師在課堂進行理論知識及實踐技能的講授，然后帶領并指導學生在臨床觀摩醫學診療活動，參與簡單的婦產科檢查操作。
1.2.2 實驗組
實驗組采用仿真模型+SP教學模式：用SP取代真實的患者，學生可以對其進行充分地問診、全身檢查及腹部檢查練習。而婦產科專科檢查及操作由于其特殊性和私密性，不宜對SP進行操作，則由學生在仿真教學模型上完成。老師在教學過程中加以指導和總結。實驗組與對照組的任教老師相同，學時相同。
1.2.2.1 仿真模型 我校采用的仿真模型按照其教學功能分為示教模型與訓練模型兩類。前者為逼真模擬某種疾病病理改變的女性生殖器官模型，包括宮頸、子宮體、卵巢等，可使學生直觀地看到各種婦產科疾病的大體病理改變，如宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、子宮肌瘤、卵巢囊腫、前置胎盤、胎盤早剝等;后者為技能操作綜合練習系統，配置有高度仿真的女性外生殖器、陰道、子宮頸、子宮體、雙側輸卵管卵巢、子宮直腸陷窩、、直腸等，并配有與臨床診療中完全一樣的醫療器械包括婦檢床、無影燈、窺陰器、采樣刷、細胞保存瓶、試管、載玻片、刮板、棉簽、宮內節育器、宮頸鉗、探針、刮匙、取環鉤等，能夠栩栩如生地模擬真實操作情況并滿足婦產科示教課所要求的外檢查、窺陰器放置、雙合診、三合診、肛診、生殖道脫落細胞檢查、白帶常規檢查、放環、取環、清宮術、四步觸診法、骨盆外測量等各項技能操作的練習要求。
1.2.2.2 編寫SP病例庫與SP的培訓 根據教學大綱的要求，由經驗豐富的婦產科老師編寫SP病例。病例內容盡量詳細，包括患者的癥狀、個人信息、陽性體征、檢查結果等。病例編寫后在婦產科教研室集體進行評議及修改，最終確定后納入SP病例庫中。
選擇我校婦產科教研室的中年女老師及研究生進行SP培訓，培訓過程分3個步驟。首先通過講解SP的定義、責任等，使他們深刻認識到自己職責的重要性，接下來按照SP的年齡進行分組，使SP能夠模擬與其年齡相對應的疾病類型，由培訓老師在分組培訓中向SP一對一地詳細講授病例中疾病的臨床表現及特點，并針對面部表情、體征、情緒、語氣及問診技巧等進行具體指導。最后由SP進行提問，由培訓老師回答問題，以加深SP對其所扮演角色的理解，并在實際練習中由醫學生提出反饋意見，SP聽取意見后繼續加強自我訓練。
1.2.2.3 仿真模型+SP模式在示教課中的應用 由培訓合格的SP參加其相應疾病的示教課。先由醫學生向SP詢問病史并進行全身檢查、腹部檢查，然后根據病史采集及查體結果作出初步診斷并建議專科檢查內容，最后在仿真教學模型上觀察相應的病理變化并完成婦產科專科檢查及操作如直腸-腹部診、雙合診、陰道后穹隆穿刺、清宮等，根據病史采集及查體、操作的結果最終提出診斷、鑒別診斷及治療方案等。全過程由老師進行指導，最后組織同學討論。討論結束后老師對存在的問題予以相應的指導，并對該病例涉及的疾病知識點做總結，從而使學生更好地掌握相應的理論知識，并充分鍛煉學生進行病史采集、查體、技能操作、臨床思維、醫患溝通及臨床應變的能力，為其進入臨床工作及學習打下全面而堅實的基礎。
1.3 評價方法
①理論知識考試：按照教考分離的原則，由教務處組織抽考，試卷由校題庫隨機抽題組成，兩組試卷相同，滿分為100分。比較兩組的成績。②技能操作考核：兩組考核老師、內容和形式均一致，滿分為20分。比較兩組的成績。③教學效果評價：采用自制問卷，以不記名方式進行調查，由學生自行評價，兩組共發放問卷80份，回收80份，回收率為100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料數據用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;非正態分布的計量資料數據用M(P25，P75)的形式表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組學生理論知識考試成績與技能操作考核成績比較
結果表明，實驗組的理論知識考試成績和技能操作考核成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P < 0.05)。見表2。本研究采用難度系數P來表示該次抽考試題的難易程度，用公式P=1-X/W來計算。其中，X是全體考生該次抽考的平均得分，W是該次抽考試卷的滿分值。該次抽考中X為67，故P為0.33。兩組學生理論知識考試成績均偏低考慮系由該次抽考試卷難度系數較大而造成。
2.2 實驗組學生對教學效果評價
調查結果顯示，實驗組中認為仿真模型+SP教學模式對提高技能操作水平、掌握理論知識、掌握醫患溝通技巧、促使學生主動學習、熟悉真實醫療流程、調動學習興趣、培養臨床思維能力、提高考試成績等8個方面很有幫助或有幫助者分別占實驗組總人數的77.5%、82.5%、70.0%、70.0%、87.5%、82.5%、95.0%、55.0%。見表3。
3 討論
3.1 仿真模型+SP教學模式對婦產科示教課教學的促進作用
研究表明，在教學中應用仿真模型，可以提供給學生近似真實的操作感受，提高學習興趣，激發學生自主學習的能力，進而提高教學質量[4-6]。學生可以通過在仿真模型上練習而得到在臨床上難以獲得的充分動手操作機會，彌補傳統教學模式的不足[7]。
針對婦產科示教課傳統模式中因患者不愿接受學生檢查及操作而導致學生難以進行臨床觀摩和技能練習的弊端，在新教學模式中，老師可以用仿真模型來給每個學生提供反復多次的觀摩與動手操作機會。例如學習慢性子宮頸炎時，學生可以親眼觀察到逼真的慢性子宮頸管黏膜炎、子宮頸息肉等模型，再對照課本中的理論描述，加之帶教老師的講解，學生對慢性子宮頸炎這一疾病的病理、診斷及鑒別診斷等知識點就會留下非常深刻的印象，能夠達到與臨床上觀摩真實病例相似的教學效果。練習操作時，學生可以在技能操作練習系統上模擬對患者進行查體及操作，行窺陰器檢查時可打開陰道，觀察到宮頸及陰道四壁;可使用取樣刷、刮板及棉簽在宮頸及陰道進行細胞學檢查及白帶取樣;雙合診時可親手摸到逼真的宮頸和子宮體并體會宮體的位置、質地及形態等;肛診時可經及腹壁進行檢查并觸及子宮體及雙側輸卵管卵巢;練習清宮術及放環、取環操作時學生能夠在老師的指導下按照臨床的實際操作步驟使用相應的婦產科器械完成每一步具體操作，可以用探針探到宮腔的深度，體會到用刮匙在宮腔內刮取內膜時宮腔四壁由光滑到粗糙的變化過程，可以親手將節育環放入子宮腔內或者取出宮腔。每個操作步驟都可以在模型上反復地進行規范練習，有很強的可重復性[8]，有效地提高了學生的實踐能力[9]，有助于掌握各種臨床操作基本功，從而有效地減少由于操作不熟練而引起的患者抵觸情緒，降低醫患糾紛的可能性[10]，進而為學生臨床實習階段的學習鋪平了道路，使其能夠更快地適應臨床工作[11]。
SP于1991年由Paula Stillman引入我國[12]，現已得到日益廣泛的關注。SP起源和發展于美國和加拿大，是經過專業培訓的正常人或患者，可以充分理解患者的心理和病情，準確地表現患者的臨床癥狀，在臨床技能培訓方面能夠給予醫學生全方位的規范的指導，特別是在病史采集、體格檢查、醫患溝通、臨床思維等教學內容上對學生有很大的幫助。
針對婦產科示教課傳統模式中因臨床示教時間和機會有限而無法滿足每個學生學習要求的弊端，在新教學模式中，老師能夠依據學生人數合理安排SP教學的時間和人次，以保證每個學生都有充分的機會來練習病史采集及查體等，更好地掌握各項婦產科知識及技能。學生能夠反復多次地向SP進行病史詢問，在與SP互動的過程中逐漸掌握醫患溝通的技巧，并且熟悉各種疾病的臨床表現與輔助檢查結果，此外學生還可以有更多的機會對SP進行查體，在查體的練習中掌握各種疾病的陽性體征，從而達到與在臨床上對真實患者進行病史采集及查體幾乎一致的學習效果。與傳統教學方法比較，SP很好地解決了臨床教學實踐對象和實踐機會的難題，提高了醫學生的操作技能與綜合能力[13]，有效避免了現實醫療環境中患者因害羞或自我保護意識等不配合病史采集、查體的現象，有助于提高醫療教學質量[14]，已經日漸成為臨床教學改革的熱點[15]，同時也大大減輕了醫師所承擔的臨床教學任務[16]。
在本研究中，實驗組的理論知識考試及技能操作考核成績都顯著優于對照組(P < 0.05)，提示仿真模型+SP教學模式有助于全面提高學生的婦產科理論知識及技能操作水平。
3.2 仿真模型+SP教學模式存在的問題
本研究對實驗組的調查顯示，1人(2.5%)認為該教學模式無助于掌握醫患溝通技巧及提高考試成績，部分學生(5%～42.5%)認為該模式對學習的幫助尚不明確。這可能是由于教學中存在以下問題造成的：①教學經驗不足。我校仿真模型+SP教學模式的應用尚處于探索階段，老師和學生均首次接觸這一模式。要想達到最好的教學效果，仍需要老師在教學過程中長時間的經驗積累和反復鍛煉。②SP教學尚不完善。SP病例的編寫有待于在長期教學過程中根據效果反復修改從而更加便于教學使用。SP人員培訓也需要進一步積累經驗。③老師的培訓尚需加強。授課老師們肩負醫療、教學、科研重任，工作繁忙，對新模式難以迅速掌握。遠期需加強對老師的培訓，采用多種方式積極靈活地達到培訓目的，想方設法調動老師的教學積極性。
經過仿真模型+SP教學模式的應用，我校婦產科示教課的課堂氣氛較以前熱烈，學生的學習興趣有了很大提高，在課堂上他們都非常認真地反復練習、體會，并主動提出許多問題，與傳統教學模式中被動接收知識的狀態有很大的區別，學生進入臨床實習后的反饋也很不錯，本研究結果提示，仿真模型+SP教學模式有助于提高學生的學習效果，培養學生動手操作的能力。這一結果與既往的大量研究結果[17-21]一致。但在其教學應用中尚存在一些不足，老師和學生對這一新的教學模式都需要進一步的熟悉和適應，以期達到更好的教學效果。將來我們將繼續嘗試在婦產科示教課教學中應用仿真模型+SP教學模式并不斷總結經驗、改正不足，這一教學模式可以作為婦產科學示教課教學模式的有益補充。
