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【關鍵詞】
申請單;質量控制;病理切片;病理報告
病理診斷質量是醫療質量的重要組成部分，加強醫療機構病理科的規范化建設和管理，確保醫療質量和醫療安全，病理報告是決定治療方案和推斷預后的重要依據，在制片和診斷過程中，因為主觀和客觀原因造成的醫療糾紛時有發生，加強病理質量控制和資料管理是我們面臨的重要挑戰。
1 材料和方法
1.1 檢查2008年1月至2011年3月的病理申請單及相應的病理制片、病理報告13200份，按照序號進行檢查并做好記錄，進行統計。
1.2 結果 病理申請單存在的問題最多;申請單名字填寫潦草，無法辨認，無住院號，取材記錄不全面，取材記錄潦草，字跡無法辨認，診斷術語不規范，血跡污染申請單，同一編號兩份病理單現象。見表1。
2 檢查結果分析
2.1 病理申請單是病理科重要的醫療文件，是病理科質量控制之一，臨床醫生填寫的申請單的完整與否直接關系病理診斷的準確性，申請單填寫必須有科別、臨床信息、重要的B超、CT檢查資料，手術所見、取材部位，病理科在病理申請單上認真填寫取材記錄和病理診斷，在檢查13200分病理申請單中，有390份申請單上有缺陷，很多年齡那項多填寫成人，沒有具體數字，術中情況沒有填寫，沒有病史或病史過于簡單，沒有臨床診斷，臨床醫生不蓋公章。
2.2 病理切片除用于病理診斷外，還用于外科會診，科研等，制片完成后，技術人員要檢查制片質量，HE石蠟切片>90%,通過檢查13200分相應的病理制片發現有問題的348例，普遍存在的問題是，號碼不清，污染問題，玻片破損，膠過多粘連等問題，部分質量缺陷有切片厚，影響診斷，有刀痕列隙，有氣泡、透明度差，細胞核染色不清晰。
2.3 病理報告單出現的問題是大體鏡下描述過于簡單，重點不突出，鏡下描述無或診斷依據不充分，診斷主次排列紊亂，無診斷部位，圖片不清晰，簽名潦草，對專科疾病缺乏認識，語法基礎知識差，用詞不當，醫用術語不規范，文字組織能力差，了解病情不仔細，不能把臨床表現與鏡下表現結合起來，診療要點不明確，很難體現醫療工作的科學性、準確性、和重要性。門診報告單由患方保存，醫院平時很難監管和質控，一旦發生問題非常被動［1］，帶來不可挽救的損失。
3 整改措施
3.1 病理申請單是臨床醫生要病理科醫生會診的一種文書申請，是醫療衛生信息管理的重要資料，是病理科醫師診斷分析的重要參考依據，申請單的各項內容在病理診斷中都有一定價值，因此有必要引起各位臨床醫生的重視，改變重視手術，忽略病理申請單的填寫的不良傾向，認真填寫病理申請單的各項內容。要求技師在接收標本時對申請單認真檢查，對不合格的退回原科室進行修改.
3.2 病理技術是病理診斷不可分割的一部分，制片質量的好壞很大程度上影響病理醫生做出正確的病理診斷。因此，保證和提高制片質量是每個病理技術員的責任。為了保證制片質量，減少差錯，防范責任事故，避免醫療糾紛， 對病理技術人員要求，核對制度，從接收標堅持本開始，到制做完整的切片，每一步都要認真核對，建立工作本制度，可以避免工作量大造成的秩序混亂。提高病理制片質量。
3.3 病理診斷的質量控制，理論上要求病理診斷是100%準確無誤，能夠反映疾病的客觀存在［2］，由于病理工作的特點，病理診斷失誤不可避免，100%準確只是人們主觀上的愿望，所以要求病理科醫師必須結合臨床資料，綜合分析各種病理所見，形成客觀的病理診斷，病理醫師取材時仔細觀察、描述大體標本，取材標本應做到準確、全面、數量足夠，小標本的塊數，寫在取材記錄單上并寫在包埋盒上，病理診斷要仔細，顯微鏡觀察時要謹慎，正確判斷免疫組化的染色結果，識別假陰性和陽性，遇到質量差的切片，不勉強診斷，請技師重新制片合格后再進行診斷，對送檢標本過小，病變不夠確切的病例，不應勉強診斷，鏡下可給予客觀描述，建議結合臨床、繼續隨訪觀察，病理診斷的發出,應該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好,越及時,同時要有效保護、協調好與臨床科室的關系，促進臨床、病理共同發展。
3.4 病理資料是患者醫療檔案的一部分，所有資料的形成、歸檔與病理科工作密切相關，病理報告是司法、保險部門進行醫療糾紛、醫療事故鑒定的重要參考依據［3］。病理資料是醫技人員在病理診斷過程中形成的以文字和實物形式留下的歷史記錄，是醫院的特色檔案財富，所有資料實行統一管理，專人負責，建立資料檔案室，不得丟失，以減少和杜絕管理不當引發的醫療糾紛，患者尋求會診時需借病理切片，需要辦理借切片手續，存檔蠟塊不外借，必要時提供白片。有價值的病理資料的積累程度標志著診斷水平的高低，隨著各種新技術新標準不斷出現 和廣泛應用，病理信息系統標準化程度進一步發展，病理資料的科學管理顯得越來越重要［4］。應用計算機管理病理資料［5］，軟件建立數據庫保存和查詢已成為資料管理的趨勢，加快與國際病理接軌等方面具有十分重要作用。由于臨床病理工作是一項責任重大、專業性強、又不可替代的工作，而病理資料在“醫療舉證責任倒置”中作為唯一直接取自患者的、無可替代的重要證據，在醫療訴訟中又具有舉足輕重的作用。因此，病理科的資料管理已經成為病理工作者面臨的新課題，要做好病理科的資料管理工作，不僅需要廣大臨床病理工作者的努力工作和奉獻精神，還需要一個制度健全、管理到位、配合良好的外部環境。只有這樣，才能促進病理學科的發展，最終造福于廣大患者。
參 考 文 獻
［1］ 黃嘯原.關于減少病理醫患糾紛的一些看法.中華病理學雜志，2003,32(4)：396-397.
［2］ 謝平初，黃少平，陸龍，等，淺談加強醫技科室的管理，中華醫院管理雜志，2001,17(7)：424-425.
［3］ 夏合金，楊國斌，朱衍馨，等.對《醫療事故處理條例》的理解和思考.醫學研究生學報，2003,16(10)：768-770.
存在問題：
1、病人指甲臟、胡須長。
2、輸液卡巡視填寫不規范，巡視不及時，輸液實際滴數與輸液卡填寫的 不符。
3、實際吸氧流量與醫囑不符。
4、床頭卡填寫錯誤。
5、床單元不潔。
缺陷分析：
1、護士工作責任心不強。
2、基礎護理工作落實不到位。
3、未嚴格按操作流程工作。
4、護士長督查力度不夠，檢查不仔細。
整改措施：
1、加強護士責任心，工作認真、仔細。
2、加強基礎護理。
3、加強安全意識，嚴格按護理規范執行。
二、整體護理
存在問題：
1、病人不知用藥知識。
2、病人不知責任護士、護士長。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：
1、護士工作責任心不強。
2、健康教育制度落實不到位。
3、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士責任心的教育。
2、認真落實健康教育制度。
3、護士長加大督查力度。
三、消毒隔離
存在問題：
1、吉爾碘無打開時間、過期。
2、醫療廢物處理不規范。
3、配置的液體無加藥時間，加藥時間大于 2 小時。
缺陷分析：
1、護士工作不認真，未按操作流程工作。
2、護士院感意識不強。
3、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士責任心的教育，嚴格按操作規范工作。
2、加強安全意識，認真學習院感知識，并落實。
3、護士長加大督查力度。
四、病區管理
存在問題：
1、床上床下物品多、功能帶上有雜物，床頭柜上物品多。
2、陪護多、坐、睡床上。
3、高危藥品登記本記錄不及時。
4、病房使用電飯鍋。
5、使用非醫院配制的被褥。
缺陷分析：
1、護士責任心不強，制度落實不到位。
2、護士忙于護理工作，忽視病房管理。
3、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、護士長加大督查力度。
2、加強病房管理，讓病人參與病房管理。
3、加強護士責任心的教育。
4、高危藥品按規范管理。
五、管道護理
存在問題：
1、淺靜脈留置針管腔內有血液沉積。
2、留置導尿管上有分泌物。
3、留置導尿管過期。
缺陷分析：
1、護士責任心不強。
2、護士長督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士的工作責任心。
2、護士長加大檢查力度。
六、護理文件書寫
存在問題：
1、體溫單未記錄過敏藥物。
2、臨時用藥護理單未記錄及反饋，無追蹤記錄。
缺陷分析：
1、護士責任心不強。
2、護士書寫不認真，檢查不仔細。
3、護士長督查不到位。
整改措施：
1、護士長每天檢查，發現問題及時整改。
2、加強護士責任心教育。
3、要求護士認真學習病歷書寫標準，按規范書寫，寫后及時檢查。
七、危重病人
存在問題：
1、基礎護理落實不到位。
2、當班護士對患者病情掌握不全。
3、健康教育落實不到位。
缺陷分析：
1、護士的工作責任心不強。
2、護士長的督查力度不夠。
整改措施：
1、加強護士的責任心。
2、加強危重病人的護理。
3、護士長加大檢查力度。
八、急救車
存在問題：急救物品不能正常使用
缺陷分析：
1、護士工作責任心不強。
2、護士長檢查不到位。
整改措施：
1、加強護士責任心。
根據XXX衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改措施匯報如下：
一、存在問題：
（一）某些醫療管理制度還有落實不到位
個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象
個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
二、整改措施：
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。
醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。
3、加強病案質量的管理。
在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫院感染的監控。
嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據《轉發關于印發XX省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。
根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
[關鍵詞] 病歷檔案書寫 質量分析 意識
[中圖分類號] G472.4[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2011）02（b）-124-02
Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009
ZENG Xiaojun
(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)
[Abstract] Objective: In order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. Methods: Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009. Results: Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. Conclusion: It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures for the error records.
[Key words] Medical record writing; Quality analysis; Consciousness
隨著患者維權意識不斷增強，尤其是《醫療事故處理條例》和其他相關法規的頒布實施，病歷檔案已被列為處理醫療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等重要法律依據，是醫療機構的重要舉證材料。在目前醫療糾紛逐年增多的情況下，對抓好病歷檔案質量的管理是十分必要和應予重視的。本文通過對我院2007~2009年出院病歷檔案進行終末質檢，對質控中發現的質量問題進行分析并采取整改措施。
1 資料與方法
1.1 資料來源
資料來源于我院病案統計室，2007～2009年三年全院出院病歷數分別為50 003、50 080、51 000份。
1.2 檢查方法
根據《病歷檔案書寫基本規范》和《廣東省病歷檔案書寫規范》的有關規定和要求，我院制定《病歷檔案書寫質量檢查評分標準》作為檢查標準，對2007~2009年歸檔病歷檔案進行病歷檔案首頁、住院志、病程記錄和其他四個方面進行逐份逐項質量檢查。
2 結果
2007～2009年終末質控病歷檔案缺陷統計結果見表1。
3 討論
3.1 質量問題表現
3.1.1 病歷檔案首頁：主要體現在首頁中科主任及各級醫師簽名缺如，患者基本信息填寫漏、缺項多。例如，患者身份證無填寫或填寫錯誤，戶口地址或單位地址漏填或填寫錯誤；病理診斷、院內診斷、院內感染、治愈情況、血型、藥物過敏史等項目未填寫，甚至存在診斷填寫混亂[1]。
3.1.2 住院志：最多見的缺陷是最后診斷（或出院診斷、修正診斷）缺如，病歷檔案書寫只有進修實習醫生簽名，沒有住院醫師或上級醫師簽名。主訴不簡練或重點不突出，醫學術語運用不當，現病史不系統，癥狀描述簡單，過去史、個人史、家族史記錄不全，體格檢查記錄不全等。
3.1.3 病程記錄：醫學術語使用不規范，凌亂且主次不清，病程記錄流于形式，三級醫師查房雖然有三級醫師查房記錄，但無上級醫師的分析與治療意見；醫囑中有診療方案的調整，但病程記錄中沒有記載調整的原因；有輔助檢查的意見或結果，而記錄中無系統的原因分析及推理。住院時間長的患者無階段小結，轉科患者無轉科記錄，死亡病例無搶救記錄和死亡討論記錄。手術科室還出現缺手術記錄、麻醉記錄，手術主刀醫師無審核簽名。
3.1.4 其他方面：主要為出院記錄（出院小結）或死亡記錄缺如，手術操作或特殊治療、檢查缺患者或家屬簽名的知情同意書，化驗單中一般項目填寫不全，各種報告單粘貼較亂，出現張冠李戴的現象。
3.2 原因分析
3.2.1 個別臨床醫師責任心不強，不重視病歷檔案書寫質量，只注重醫療操作，認為只要技術過硬，病歷檔案好壞無關緊要，甚至把病歷檔案書寫當成一種“累贅”，書寫病歷檔案只是為了隨便應付上級和監控部門的檢查。
3.2.2 醫務人員對病歷檔案質量重要性認識不足，沒有充分認識、體會到病歷檔案質量與醫療質量、醫療糾紛存在的關系，導致病歷檔案書寫好壞無所謂的思想存在，質量難以提高。
3.2.3 科室領導對病歷檔案書寫質量不夠重視，把工作重點放在醫療及日常工作上，忽視了病歷檔案質量是醫院管理的重要組成部分，是醫療安全的保障，是醫療質量的基礎[2]，未能高度認識病歷檔案質量的好壞是直接關系到醫療質量能否提高的關鍵所在。
3.2.4 病歷檔案在形成過程中沒有真正落實三級質控體系，雖然各科室設有專職質控員，對病歷檔案質量進行監控，但由于職責不清，是非難斷，質控效果不好。
3.2.5 懲罰不明，對病歷檔案質量雖然有處罰措施，但往往處罰輕微、形式單一，最常見的處罰方式是對當事人扣罰獎金，罰的數額少，不痛不癢，若無其事。
3.2.6 醫務人員法律意識薄弱，缺乏病歷檔案證據意識，沒有認識到可能某一天某一份病歷檔案會被法院封存，會被送到醫療事故鑒定會上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點疏漏、差錯，甚至語氣上的含混，都會可能使自己處于被動的危險中。
3.3 整改措施
3.3.1 醫院領導重視，健全規章制度：在醫院領導重視下建立病歷檔案、醫療質量監控體系，建立健全各項規章制度，院領導充分認識病歷檔案質量重要性，嚴格按照《病歷檔案書寫規范》、《醫療事故處理條例》等規章制度辦事，對病歷檔案書寫采用統一、規定的格式。通過多形式、多渠道舉辦病歷檔案書寫講座，邀請專家授課，做到領導重視，全員參與[3]，掀起認真書寫好病歷檔案、努力提高病歷檔案質量的，認真完善各項醫療文件的記錄、醫患雙方相關治療、檢查同意書、知情同意書的共同簽名。
3.3.2 加強醫務人員培訓：將《醫療機構病歷檔案書寫規范》、《住院病歷檔案質量評分標準》下發給臨床各科室，組織學習并講解病歷檔案書寫的內容與格式要求，提高醫務人員對病歷檔案書寫質量重要性的認識和加強病歷檔案書寫的技能，在臨床實踐中經過“三基”、“三嚴”訓練，才能從根本上提高醫務人員的素質和病歷檔案質量。
3.3.3加強醫務人員法制教育、規范病歷檔案書寫，提高法律意識和病歷檔案證據意識：新形勢下醫療體制的改革及新《醫療事故處理條例》出臺，患者維權意識增強，廣大醫務工作者應深刻認識到增強法律意識、規范病歷檔案書寫及提高病歷檔案質量的重要性。凡是參與形成病歷檔案的醫務人員應強化病歷檔案質量意識和法制觀念，認真學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷檔案保管規定》、《病歷檔案書寫規范》等，糾正醫務人員對病歷檔案書寫滿不在乎的錯誤思想，認真寫好每一份病歷檔案[4]。保障醫療安全，維護患者、醫院和自身合法權益，為醫療事故舉證和臨床醫、教、研等提供一份合格優秀的病歷檔案資料。
3.3.4 抓好環節病歷檔案書寫質量：醫院成立醫療質量控制部，由質控部牽頭組織一批威望高、學術水平高和有責任感、臨床經驗豐富的專家成立專家組，對臨床科室運行中的病歷檔案進行不定期的抽查，實施“終末控制”提前到“過程控制”，面向臨床一線、醫療現場，及時發現問題，及時解決問題，注意事前防范。對醫務人員進行經常性的法律教育，充分認識舉證倒置的重要性和自我保護意識，減少醫療糾紛和醫患矛盾，使他們養成自覺規范病歷檔案書寫的習慣[5]，把病歷檔案質量缺陷消除在萌芽中。
3.3.5 加強終末病歷檔案質檢工作：終末病歷檔案質量是最終評價，是醫療過程中眾多環節質量的效果綜合，它是反映醫院整體水平與醫護人員整體素質的重要指標[6]。我院對終末質檢工作非常重視，安排兩位副高職稱人員做專職質控工作，對歸檔病歷檔案逐份逐項進行認真細致的檢查，對存在問題的病歷檔案及時通知科室及責任人進行返修、整改，力求病歷檔案及時、整潔、完整，防止乙、丙級病歷檔案流入病案庫，病歷檔案質量得到明顯提高。
綜上所述，通過提高醫務人員對病歷檔案書寫的責任意識，增強法律、病歷檔案證據意識，對質控中發現的問題進行認真分析并采取一系列整改措施，三年來的病歷檔案質量得到逐年提高，為確保醫療安全，防范醫療糾紛起到極其重要的作用。
[參考文獻]
[1]李少玲.病歷檔案的質量控制[J].黑龍江史志,2009,15(7):51.
[2]張繼華,李勁梅,哈建華,等.加強病案質量監控,提高病歷基礎質量[J].中國病案,2007.8(9):18.
[3]季宏波,黃艷紅,呂修林.病案質量監控體會[J].中國病案,2007,8(12):15.
[4]鄭金龍.依法書寫和管理病案[J].中國病案,2010,11(5):31-32.
[5]梁學明,張英.加強病案質量監控,確保醫療安全[J].中國病案,2006,7(11):15-16.
[6]楊冬平,朱凌云.綜末病案質量存在問題分析及對策[J].中國病案,2008, 9(6):13-14.
[關鍵詞]四個機制；婦幼保健機構；醫療質量管理
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03
醫療質量與安全是醫院管理永恒的主題，在當前社會發生深刻變革、醫患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫療質量管理，提供優質的醫療服務，保證醫療質量與安全，成為醫院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫療保障全覆蓋政策的深入推進，婦幼保健院自身醫療業務量不斷增大，快速發展的業務必須要有不斷提升的醫療質量作保障。然而，基層婦幼保健機構醫療質量管理相對薄弱，如何保證醫療服務質量，努力縮短與綜合醫院醫療質量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務，增強基層婦幼保健院的生存與發展能力，我院結合工作實際，建立四個機制，強化醫療質量管理，取得一定的成效。
1建立約束機制，強安全意識
1.1制定質量標準
每年初制定《醫療、護理工作質量考核方案》，確立質量與安全工作的重點目標，量化評分標準，引導醫務人員不斷增強質量意識、責任意識和安全意識。
1.2編印管理手冊
編印《醫患溝通實施指南》《醫務人員行為規范》《全員崗位責任制》《科主任工作手冊》《護士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質控員工作手冊》等，將醫療活動的每一個環節進行標準化管理，制定相應的流程和操作規定，從而規范醫療行為[3]。
1.3建立質控體系
醫療質量控制體系的建立是保障醫療質量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫務、護理、質控、院感、病案五大質量監控體系，實行院部、科室負責人、科內質控員三級質量控制，設置住院總醫師、實習護士長、班組長崗位，協助科室負責人參與質量管理。
1.4落實每日無差錯簽名制
每天科室交班會后，由科主任、護士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結當月醫療安全質量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負責人隨時完善整改措施，健全醫務人員自控和互控機制，教育引導職工始終保持如履薄冰的職業安全操守。
1.5堅持醫療安全例會制度
醫院每季度一次安全例會，醫務科、護理部通報季度全院醫療安全情況，各科室負責人匯報季度科室醫療安全工作情況，查找日常工作中的環節安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經驗，不斷提升管理質量。
2 建立考核機制，強環節落實
2.1 強化檢查力度
①強化醫療質量檢查：醫務科每天下科室，針對臨床醫技科室重點督查，對特殊限用藥品進行清查，統一規范使用程序，制定各級醫生使用權限。定期對醫務人員急救水平進行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫療、護理二線值班隨叫隨到；各手術科室嚴格執行手術分級制度；輔助檢查科室所有陽性結果及時通知責任醫生；二線醫師每日巡查病房2次，一線醫師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護理質量檢查：護理部每天下科室重點查看護理人員操作規范，“三查七對”執行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護理措施是否落實，護士站、治療室、值班室、庫房管理是否規范等，及時發現、解決問題。要求二級質控組做到“走動式管理”，每周對基礎特1級?？谱o理、科室管理、整體護理與優質服務、醫院感染控制、護理病歷書寫等開展專項檢查，每周進行案例剖析、安全講評。要求一級質控組成員熟悉質量控制內容的細則，掌握檢查方法及質量控制標準，明確職責[6]，對照考核標準及《患者安全目標》自查科內護理質量標準落實情況，強化基礎護理和?？谱o理，與科內護理績效考核掛鉤。通過三級質控體系，形成了時時監控，層層把關，及時落實的良性循環機制[7]。③強化院感質量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多況，督導應急預案演練、預檢分診、發熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導各項消毒隔離措施，檢查醫療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態分析醫院感染發病率，開展生物監測，監督醫務人員洗手依從性，督促病區開窗通風，采取綜合管理措施，降低院感率。
2.2 強化環節監控
①院部強化科主任作為科室安全第一責任人的意識，注重關鍵環節質控，對“特殊”患者的管理，要求科主任主動介入，主動溝通，增加查房次數，仔細評估患者預后，不安全動態及時向院部反映，防患于未然。②門診部嚴把醫療文書關、檢查關、安全用藥關、醫患溝通關、輸液巡視關、留觀標準關、特殊患者簽字關、層級上報關等，確保門診工作安全。③住院部強化核心制度的掌握程度和執行力，要求每一位醫務人員熟悉科室近期安全工作重點及階段性安全隱患整改措施，熟悉消防、治安、生產安全突發事件應急處理事項。
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）06-0453-01
“以病人為中心、以提高醫療服務質量”為主題的醫院管理年活動已開展了五年，在這五年的醫院管理年活動中，醫院質量控制管理在醫院管理中起到了較重要的作用。為搞好醫療質量控制管理工作實現優質高效的醫院全面管理，我院成立了質量控制管理辦公室、建立了三級質量控制網絡體系，對醫院質量進行動態的實時控制，取得了較好的效果，現總結如下：
1 明確質量控制辦職責、完善三級質量控制網絡體系
質量控制為醫院管理的核心，為實現醫院決策層、管理層和執行層對醫療質量實時信息的有效監測及控制，實現醫療質量的良性循環上升，我院在醫院管理年活動伊始就成立了醫療質量控制辦公室、并在此為核心的基礎上建立了三級質量控制網絡體系。質量控制網絡是醫療質量控制的前提和保證。我院組成的三級質量控制網絡體系為：一級質控組織：由院長直接領導的醫院質量控制管理委員會。具體職責為：⑴制定全院質量控制方案制度；⑵調整醫療質量控制定期考核標準；⑶督促指導質控網絡開展工作；⑷根據醫療缺陷討論結果，評價，制訂整改措施并予以落實；⑸定期分析醫療質量中存在的問題，提出整改意見，督促落實。二級質控組織：成立質量控制辦公室。主要職責：⑴在質量管理委員會的指導下，突出目標，完善考核辦法；⑵充分發揮協調、反饋、控制、監督、推廣作用，促進各項工作落實；⑶組織對全院全面質量進行調查研究與分析，強化內部質量體系自檢與監督，協同相關職能部門加強考核工作；⑷將工作中存在的問題客觀分析評價，及時反饋，提出建議，跟蹤落實。⑸負責質控網絡系統的建設和運轉。三級質控組織：為科室的質控網絡小組，由科主任、護士長及一名高年資醫生或（和）護士組成。主要職責：⑴制定本科室醫療質量控制方案和考評制度，對科室診療活動的各個環節進行指導和監控；⑵及時請示匯報科室醫療質量方面的重大問題；⑶參與醫院組織系統性的督查、互查；⑷接受質量反饋信息，提出整改意見，督促落實。
2 建立質控標準、實施標準化質量管理
標準化醫療工作是科學管理的重要支柱，是醫療質量控制管理的重要環節。醫療質量控制必須有明確的目標和監測指標，因此質控辦根據衛生法律、法規及三級醫院管理醫療衛生質量督導評價標準及各項要求制訂醫療質量控制標準。醫療質量控制標準包括病歷質量、診斷質量、治療質量、醫技質量、院感質量等一系列的考核標準。只有建立了質量考核標準，才能對各醫療環節、各醫療過程進行量化考核,才能落實改終末質量控制為環節質量控制，以提高工作效率，達到質量控制目的。另外在實施標準化質量控制的過程中，我們注重結合實際情況、根據實效及時對標準加以修改、補充，使標準化質量控制管理逐步健全和完善。目前我們根據“三優”及“醫院管理年”的標準和要求結合本院的實際情況制定了《醫技科室醫療質量考核標準》、《病歷質量考核標準》等。
3 制訂質量控制工作計劃、明確實施措施
質量控制管理應有具體的工作計劃和明確的實施措施，只有這樣才能依照計劃檢查、評價，才能肯定成績、發現問題，提供信息，及時反饋信息，有針對性加強管理，進一步提高醫療質量。檢查包括對醫療各個環節工作的全面檢查，做到每年、每月、每周都有詳細的醫療質量控制檢查計劃，具體的實施措施，采取質控辦督導檢查與科室自查相結合的方法，每次檢查結果與績效工資掛鉤落實獎懲制度。我院基本上是每周組織一次醫療查房和二次質控查房，每季度對門診病歷及處方進行點評及評比一次；每季度對住院病歷質量進行分析一次；每月一次醫療質量分析會，每季度一次全院大檢查，每年組織1到2次醫療文書和護理文書評比。確立每次檢查的側重點：比如在檢查中側重對醫療文書、醫療質量、醫療核心制度落實、臨床輸血工作評價、抗菌藥物的使用原則及護理文書、護理質量、醫患溝通等檢查。
4 落實標準、改終末質量控制為環節質量控制，注重效果評價及信息反饋、落實獎懲制度
對照質量控制標準，我們采取質控辦督導檢查與科室自查相結合的方法，改終末質量控制為環節質量控制，特別是加強對醫療各個中間環節的控制，做到層層分解、層層落實，逐級負責，月月有檢查、有分析、有評價、有改進措施及追蹤反饋。醫務科、質控辦、護理部堅持每月召開1次質量分析討論會，對現存的及潛在的質量、安全問題進行分析討論，并限期整改；加強對醫療護理缺陷、醫療糾紛和投訴的歸因分析，吸取教訓，不斷改進。在開展管理年活動以來，質控辦會同相關科室，在主管院長帶領下，每周進行質量控制查房和醫療查房，對臨床各科的醫療質量予以全面分析，重點是對現正病歷的各個環節進行檢查、分析、評估及總結成績、發現問題及時督促整改。全院對照《湖北省醫院管理年活動督導檢查評分表》及《湖北省醫院管理評審標準》，先后組織16次科室交叉檢查，每季度1次全院模擬檢查，發現問題及時督促整改。反饋形式有：⑴當面反饋，及時交流，及時糾正；⑵全院反饋：對普遍存在的問題以《醫療查房情況匯總》、《質量控制簡報》等形式予以反饋，并制定整改措施、監督落實、實施獎懲。
5 醫院質量控制管理長效機制建立、醫療質量提高顯著、醫療安全明顯加強、醫院管理年活動各項工作良性運行
高度重視行風建設，是全面改善醫療服務質量的根本要求，是提高醫院管理質量，促進醫院發展的根本保障?！叭靡粷M意”活動是全國衛生系統為切實提高醫療服務質量，提升衛生行業社會形象要求醫療衛生單位開展的活動?！叭靡粷M意”活動必須緊密結合深化醫藥衛生體制改革，堅持以病人為中心，維護群眾利益、弘揚良好風尚，切實關注民生和人民群眾的新需求，解決實際問題，著力提升服務水平，持續改進醫療質量，才能實現 “服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的目標。
1 持續深入開展“人性化”服務，使群眾滿意
我院自2004年起在全院范圍內開展“人性化”服務，為人民群眾提供個性化、特色化服務，滿足病人的合理需求，體現對病人的人文關懷，提高病人的生活質量，使病人感受到醫護人員家人般的關愛。長期以來，“人性化”服務不斷得到延伸，贏得了廣大人民群眾的好評，打造了優質服務品牌。
1.1 便捷優質的門診服務。我院雖然是一所一級甲等綜合性醫院，但處于宜興城北，門診病人逐年增多，醫院門診條件與人民群眾高質量醫療服務需求的矛盾就越發突出。為此，醫院采取多種方法，不斷優化門診環境，提高門診工作效率。
改善服務流程，縮短病人排隊等候時間。掛號收費處根據患者高峰期的變化增設收費窗口，并設置了自動掛號機，由導醫負責指導，分流掛號病人，縮短了病人掛號排隊的時間。
調整門診科室布局，裝修出新，把門診統一劃分，為內科門診區域、外科門診區域和婦產科門診區域，并增設了醒目的指引標識，方便患者就診。
充分發揮導醫綜合服務臺作用。推出多項便民措施，為病人提供一次性茶杯、純水、指甲鉗、小剪刀等生活物品，為行動不便且無家屬陪同的的病人提供輪椅、推車，幫助其掛號、就診、取藥等，得到了許多患者的認可。
重申“門診開診管理規定”，保證每天有專家門診，各門診科室能做到按時出診，提高了門診工作效率，滿足了不同病人的需求。
1.2 溫馨優質的病區服務。各病區醫護人員開展微笑服務，對每一位入院病人做好入院宣教，并耐心解釋病情，落實患者知情權?！坝H切、關懷、耐心、主動、周到”是醫院護理組的服務理念。護理部在有條件的病區開展了優質護理，采取了一系列措施提高服務質量。各病區增加護理人員，更新設備，落實床邊工作制，簡化護理文書，更新陳舊床墊、棉被；加強生活護理，為病人洗頭、剪指甲；加強與病人溝通，減輕病人焦慮心理，更好地配合治療工作。各病區配備微波爐、便民箱，提供護工服務，方便病人在住院期間的生活。
1.3 暢通投訴渠道。在門診和病區公布投訴電話，在門診設意見箱，各病區設意見簿，專人負責每日開箱收集病人意見，按投訴內容反饋至相關部門和科室，及時采取整改措施，對有聯系方式的病人及時聯系反饋整改結果，不斷提升醫療服務質量。
1.4 落實出院病人回訪制度。各病區有專人負責出院病人回訪工作，堅持每周回訪，及時了解病人出院后的康復情況，給予康復指導。如有病人提出意見和建議，在了解情況后，落實整改措施，及時把整改結果反饋給病人，做到事事有落實。
2 高度重視醫療質量，創新醫療技術，確保醫療安全，使群眾滿意
醫療質量和醫療安全是醫院生存發展的生命線，更是醫院持續發展的不竭動力。我院以創建二級醫院為契機，嚴抓醫療質量，確保醫療安全。
1.1 完善醫療制度，規范診療行為。落實醫療核心制度和診療操作常規的執行，完善相關規章制度。每季度組織三基理論和醫療核心制度考試；每周開展業務查房，了解醫務人員醫療核心制度的執行情況；院科兩級各質控小組定期開展質量考核，并及時召開醫療質量評析會議，考核結果以書面形式向各科室反饋，落實整改措施，追蹤整改效果，注重持續改進，并加大了考核、獎懲力度，確保了醫療安全。
1.2 加強對運行及歸檔病歷的質量管理。對全院住院醫務人員進行病歷書寫規范和質量的培訓，進一步規范病歷書寫；加強了住院病歷專項質控，每季度召開專題會議，針對缺陷情況進行剖析，并及時反饋至各科室；加大了對病歷質量的獎懲力度，不斷提高病歷質量。
1.3 加強醫患溝通，融洽醫院關系。通過全員培訓使廣大醫務人員認識到醫患溝通的重要性，掌握了溝通技巧，提高了醫患溝通能力。高度重視醫療糾紛的防范及處理，進一步簡化、完善投訴處理流程。醫院設立“投訴辦公室”，及時、高效、公開、規范處理投訴，耐心、熱情對待投訴人，加強與臨床科室的溝通與合作，爭取與政府有關部門的溝通和合作，防范和規避醫鬧，維護醫患雙方的合法權益。
1.4 強化護理質量管理，提高護理服務質量。不斷更新護理管理者的管理理念，定期召開護士長例會，分析存在問題，交流、總結經驗。充分發揮護理質量管理小組的作用，每月定期或不定期到各科室進行考核，同時安排護士長夜查房，查找工作中存在的不安全因素。每季度召開質量分析會議，對存在問題、整改情況進行全面、系統的分析，消除差錯事故隱患。細化崗位職責，規范護理操作，提高與醫生、病人的溝通技能，增強主動服務意識、質量意識和安全意識。強化護理人員的在職教育和繼續教育，提高人員素質。每季度開展“三基”護理知識及?？萍寄芘嘤?、考核，考核成績作為年終評聘的依據。按照相關規定選拔、組建骨干隊伍，進行技能操作強化培訓，在護理隊伍中起到了示范帶頭作用。
1.5 積極開展新技術、新項目，不斷提高醫療技術。肛腸科作為我院的特色專科，繼續發揚特色?？频膬瀯?，不斷汲取國內外先進醫療技術。2011年，肛腸科的RPH、PPH技術已經成為治療混合痔及內痔的常規手術，醫療技術始終保持國內一流水平；普外科進一步拓寬腹腔鏡微創手術范圍，新開展了腔鏡下白線疝修補術、電子膽道鏡檢查及診療，腹腔鏡闌尾切除術、保膽取石術等；婦產科在外院專家指導下開展多例TOT手術（經閉孔無張力尿道中段懸吊帶術）治療壓力性尿失禁；消化內科利用剛新購置的超高清胃腸機功能多的優點，進一步提升了診療技術水平；內分泌內科開設了糖尿病俱樂部，面對面教授糖尿病控制和預防知識，受到了眾多糖尿病病人的歡迎；檢驗科新開展梅毒酶法的檢測，為臨床診療提供了更有力的依據。
1.6 加強藥事管理，促進合理用藥。充分發揮藥事管理委員會的作用，定期召開藥事會，評析臨床用藥情況，了解各科需求，及時解決存在問題。認真執行國家藥品價格政策，增加藥品價格透明度，規范購銷行為。加強藥品托管后的藥品質量及療效的監督管理工作，確保臨床用藥安全有效。加強合理用藥及抗菌藥物使用管理，按照我院《抗菌藥物分級管理目錄》對抗菌藥物的分級管理實行嚴格監控，杜絕抗菌藥物濫用。每季度開展處方點評工作，對不合格處方進行實時通報，并兌現獎懲。加強對特殊藥品的監督、檢查、管理工作，嚴格品的規范使用。按照市食品藥品監督管理局對藥品不良反應監測上報的新的要求，組織學習新規定，加強對藥品不良反應的監測及報告工作。
3 強化醫德醫風教育，弘揚良好醫德，使群眾滿意。
醫德，就是醫護人員應有的職業道德。作為醫生必須具有高超的技術和高尚的醫德，而良好的醫德醫風是治療救人的前提[1]。我院醫德醫風領導小組高度重視醫德醫風建設工作，每年按照年初的計劃開展醫德醫風建設工作，取得了實效。
3.1 常規化教育與多元化教育相結合，加強醫德醫風教育。醫院將黨風廉政和醫德醫風教育納入常規學習中，要求各部門、科室每月利用全科會議組織學習先進典型事跡，大力倡導廉潔行醫，弘揚救死扶傷的人道主義精神，使“救死扶傷、愛崗敬業、優質高效、開拓進取”的醫院精神深入人心。邀請多位專家來院對全體醫務人員進行 “加強醫德醫風教育，提高醫患溝通能力”等內容的培訓。組織全院職工觀看《袁隆平》、《建國大業》等電影，提煉世界觀、價值觀和人生觀。通過評先選優等活動，樹立先進典型。堅持廉政談話制度，對新上任的中層干部及時進行任職前談話。對有違紀苗頭、違規行為的干部及時進行誡勉談話。
3.2 完善各項制度，加強醫德醫風建設。醫院專門設立醫德醫風考評小組，每年對全院醫務人員進行醫德醫風考核，建立個人醫德醫風檔案，并與個人年度考核相結合。在職務聘任、職稱晉升、評先、評優中，醫德醫風實行一票否決制。同時，完善各項制度，進一步細化和明確了對收受紅包、回扣的處罰措施。
建立健全群眾和社會監督機制，加強監督力度。醫院每季度召開行風監督員會議和工休座談會，虛心聽取他們對醫院的建議和意見，及時整改不足，不斷提升醫院服務水平。每月開展門診病人、出院病人滿意度調查，及時匯總滿意率，滿意度均達到95%以上。對病人在調查過程中提出來的意見能聽真對待，及時落實整改措施。加大內部監督力度，及時收集意見箱、意見簿的意見和建議，對存在的問題追查責任、限期整改。全院醫護人員都自覺踐行相關規定，養成了為了病人健康盡職盡責的工作作風。2011年醫院共收到15人次拒收紅包交住院處，全部存入病人住院帳戶。廣大患者對我院醫護人員的醫德給予高度評價，2011年收到錦旗和表揚信60多件。
要實現群眾滿意的目標，在活動過程中就必須不斷總結，找問題、查不足，從源頭上改進工作，服務質量、醫療質量、醫德醫風才能不斷得升，才能維護衛生行業良好的形象，真正為人民群眾提供優質、便捷、高效、安全的醫療服務。我院正是在實踐中不斷探索，“三好一滿意”活動才取得了實效，六病區（肛腸科）被宜興市衛生系統評為“三好一滿意”病區。
一、評議活動開展情況
（一）成立組織，下發方案。6月17日，縣衛生局、縣政府糾風辦下發了《關于在全縣范圍內開展對衛生行業民主評議活動的實施意見》、《關于建立縣
衛生行業民主評議行風工作領導機構的通知》。領導小組由縣衛生局局長和縣監察局分管領導任組長，縣衛生局和縣紀委、縣監察局有關領導和科室負責人為領導小組成員，具體負責全系統行風評議工作。各縣級醫療衛生單位也分別成立了以院長（主任）為組長的評議領導小組。局里的《實施意見》中明確了評議范圍為縣級醫療衛生單位，并根據上級布置明確了評議內容、評議方法和步驟，整個評議從6月中旬開始到11月底結束。
（二）開展動員，明確要求。6月20日，縣紀委、監察局、糾風辦負責人，縣衛生局領導班子成員、縣級醫療衛生單位主要負責人參加了省政府糾風辦、省衛生廳召開的全省衛生行業民主評議行風活動電視電話會議。6月25日，縣衛生局召開了縣級醫療衛生單位、各鄉鎮衛生院負責人會議，對民主評議行風工作進行了專門的布置和動員。會議深刻分析了我縣衛生行業行風建設存在的突出問題，對全系統行風評議工作提出了四點要求：一是評議方案規定的步驟程序要到位。把宣傳發動、檢查整改、組織評議及總結三個步驟按時間要求分階段開展，認真落實到位。二是要查糾突出問題。在評議過程中要主動查糾自身存在的突出問題，同時要向患者、向行風監督員征求意見建議，然后疏理各自存在的突出問題，認真落實整改措施。三是要落實惠民措施。根據當前群眾反映最為強烈的看病難、看病貴問題落實相關措施。四是注重資料積累。資料積累既是對工作的檢驗，也有利于各自理清工作思路，明確下一步工作重點。
各醫療衛生單位也都按局里布置召開了由全體員工參加的動員大會。
（三）開展督促檢查，推進工作平衡
7月18日，縣衛生局下發了《關于召開衛生行業民主評議階段性工作匯報會的預備通知》（安衛辦〔〕13號），要求各縣級醫療衛生單位抓緊做好宣傳發動、檢查整改階段的各項工作，在規定時間內完成規定任務，并寫出階段性工作小結，準備交流匯報。匯報內容包括：宣傳發動情況，公開評議內容及投訴渠道情況，征求意見情況，目前已征集的意見、建議等。各單位接到通知后，都緊急行動起來，查漏補缺，使各項規定任務更加扎實地予以推進。在此基礎上，7月28日上午縣衛生局召開了衛生行業民主評議階段性工作匯報會，聽取了各單位前一階段工作情況的匯報，并就下一階段工作進行了布置安排：要求各單位寫出《民主評議意見匯總及整改措施》，在9月中旬開好評議大會。我們還及時下發了《全省衛生行業民主評議行風檢查表》，要求各單位進行對照檢查和填報，到7月26日各單位均已填報完畢。8月28日接受了省糾風辦和省衛生廳組織的醫院行風明查暗訪。9月26日接受了市糾風辦和市衛生局組織的醫院行風明查暗訪。
（四）積極征求意見，明確整改目標
各評議對象都及時公布評議內容，投訴電話，并采取多種形式開展征求意見。整個行風評議過程中，各單位聘請行風監督員56名，累計組織明查暗訪25次，召開各類座談會47次，舉行各種公開評議活動55次。梳理評議意見84條，其中反映體制機制問題12條，反映服務流程問題36條，反映看病難看病貴36條?？h人民醫院各科室在原來每月召開一次工作座談會征求病友及家屬意見的基礎上，醫院確定7月份座談會的主題為以民主評議行風活動七項內容作為座談的重點，征求病人的意見，目前全院14個病區均已召開座談會，并將座談會內容詳細記錄在統一的座談會登記本上，各科整理后上報院辦，院辦收集后梳理匯總。7月24日下午，縣人民醫院邀請了本院13位社會監督員來院，傾聽他們對行風建設的意見，各位監督員暢所欲言，將他們聽到的、見到的、感受到的行風問題反映給了醫院。該院還向病人發放問卷調查150余份,征求他們對服務的評價和意見?？h中醫醫院深入病區和門診，發放病人滿意度調查表各50份，主動聽取患者的意見，找出醫療服務中還存在的一些簿弱環節，認真剖析原因。在進行認真梳理和匯總后，及時將存在的問題及患者提出的意見、建議以書面形式反饋到相關部門和科室，有針對性地提出整改措施和解決辦法。根據患者提出較多的有關食堂飯菜問題、夏季蚊蟲多、看病不方便等問題，該院認真制定了各項措施加以改進和完善。如投入10多萬元對食堂進行了規范化改造，院總務科在對周圍環境進行清理的同時定時進行滅蚊噴殺，實施了門診醫生工作站系統管理等。梅溪分院根據自身的實際情況，分別召開了各病區住院病人（家屬）座談會、單位職工民主生活會等座談會，深入了解病員和職工對醫院行風建設的意見建議。每月向服務對象、門診病人、住院病人及出院病人等各類人員發放問卷調查，廣泛聽取他們的意見和建議。還主動走出去，深入到工廠、企業等單位聽取他們對本單位行風建設的意見和建議。安吉三院通過電話回訪、當面詢問、會議討論等方式，征詢意見212次，征得意見11條，其中服務態度4條，便民措施3條，均已處理整改?？h婦保院發放了200份社區問卷調查表，80份臨床對后勤滿意度情況調查表?？h衛生監督所組織服務對象填寫《安吉縣衛生監督所民主評議行風工作問卷調查表》,采取不定期組織暗訪組對各科室的行風情況進行跟蹤檢查暗訪,對發現的問題做好記錄。所班子成員還于7月21至22日深入基層，走訪了3家餐飲單位與2家職業危害企業，征求意見。
各單位在前階段征求意見的基礎上梳理出社會各界對本單位的意見建議，有針對性地提出整改措施并認真落實。8月20日前各單位都寫出了《民主評議意見匯總及整改措施初稿》上報局里。同時，各單位還將《民主評議意見匯總及整改措施初稿》下發到各科室征求意見，并請各科室寫出《科室存在的問題及整改措施》，開好科室全體會議進行整改動員。
（五）召開評議大會，落實整改措施
在自查自糾的基礎上，各單位邀請行風監督員對本單位形成書面評議材料，9月18日至28日，各單位都召開了行風評議大會，在行風評議大會上各單位主要領導向員工公布了《民主評議意見匯總及整改措施》；請行風監督員進行面對面的評議，并形成了書面評議材料；還請縣政府糾風辦領導和局領導作了重要講話。根據評議大會評議意見，各單位進一步完善了《民主評議意見匯總及整改措施》，均已上報局里。根據民主評議中提出來的整改措施，各單位認真抓好落實，于9月中旬和10月上旬分別上報《整改措施落實情況報告》給局里，以檢驗成效。同時各單位布置各科室寫出整改情況報告。
二、查找梳理出的主要問題
在各單位民主評議中查找問題的同時，局班子成員深入醫院座談，征求醫務人員和患者意見，并請行風監督員進行明查暗訪?，F將對縣級醫療單位的意見梳理匯總如下：
（一）醫院思想政治工作有待加強。少數醫務人員思想混亂，正氣不足，道德素質有待提高。要增強責任心，更加愛崗敬業，把患者的利益放在首位。要注重年輕醫護人員思想素質的提高。淡泊名利，勤奮敬業，構建和諧的醫患關系。
（二）防范醫療糾紛、醫療事故的意識要切實強化。對局里一再通報的糾紛教訓、案例沒有深入探討，教訓記取不夠，有些差錯一犯再犯。
（三）完善科室設置更加方便群眾就醫。建議醫院設立精神科，免去精神病患者到湖州或杭州看病?？祻涂崎_設項目少，病人等候時間長。
（四）合理檢查、合理用藥，避免大處方、避免檢查過多。切實把患者的利益放在首位。
（五）加強名醫名科建設，提高醫院整體技術水平。
（六）各醫院都要不斷提高急診搶救水平。
（七）梅溪分院傳染科的隔離措施不夠到位，對病人與家屬的宣教要加強。
（八）窗口科室服務態度有待改進。存在著言語生硬，不夠熱情，對病人提出的問題解釋不夠耐心，有時工作不專心，小差錯時有發生。
（九）加強病房探視人員的管理，為患者創造良好的就醫環境。特別是icu，要給病人營造安靜的環境。
（十）病區健康教育形式單一，內容不豐富。
（十一）住院病人第一天費用太高，清單中化驗項目過細，病人易誤解，認為亂檢查、亂收費。
（十二）患者欠款后，工作人員催款態度令人反感。
（十三）醫患溝通不夠，溝通技巧欠缺。部分病人認為治療方案告知不清。
（十四）優化服務流程，減少排隊次數，方便群眾就診。b超檢查等候時間長，且秩序亂。
（十五）醫保審批手續麻煩，地方難找。
（十六）化驗報告單集中在一個時間提取，人多且亂，容易搞錯。
（十七）實施電子病歷，減輕醫護工作量，將時間還給病人。
（十八）醫療文書書寫潦草。病人反映處方字跡潦草，出院小結看不清、看不懂，建議電腦打印。
（十九）、輸液室經常排長隊，病人意見較大。
（二十）加快人民醫院病房科教大樓建設，改善住院環境。老住院樓沒有獨立衛生間，病人不方便，走廊上有臭味，沒有洗澡設施和晾衣處。安吉三院規模小，發展空間狹，門診樓陳舊落后，病房嚴重不足，院內停車場太小。
（二十一）空調關閉太早，后半夜悶熱。
（二十二）食堂飯菜貴，沒有訂營養餐服務。
（二十三）、病房電梯口前沒有座椅，電梯繁忙，等候時間長。
（二十四）檢驗窗口設置太少太小，不夠人性化，不方便且影響醫患交流
（二十五）開拓創新意識不強。安于現狀，對新技術的開展和應用不夠，沒有真正地站在病人的角度思考問題。
（二十六）環境衛生工作需要加強，特別是輸液廳、院內公共廁所、病區等場所還存在著臟亂差臭的問題。
（二十七）120急救管理流程問題、資源整合問題應認真研究。
（二十八）科室間的團結協作精神不夠。缺少對疑難雜癥的多學科專家會診，少數醫生自以為是，不注重學習和請教。
（二十九）后勤服務能力水平有待提高。為臨床一線服務的思想還需進一步強化，特別是水、電、醫療設備的服務效率不高。
三、初步成效
近年來，我縣衛生系統深入開展行業作風建設，先后開展了樹立衛生系統新形象主題活動，治理醫藥購銷領域商業賄賂專項行動，醫療質量管理年活動，平安醫院創建活動，改善醫患關系、防范醫療糾紛專題研討等一系列活動，今年又集中精力開展行風評議活動。在這些行風建設的扎實工作中，醫療衛生單位的行風建設得到了顯著加強。在本次行風評議中，各單位推出便民惠民新舉措23條，制定相關制度15項，建立長效機制10項。主要成效如下：
（一）“以病人為中心”的服務理念逐步樹立?？傮w上，我們的醫院是全心全意為人民服務的，我們的醫護人員是盡心盡責的。在今年的行風評議過程中，“以病人為中心”的服務理念進一步得到了強化。
（二）服務態度、服務質量有了明顯改善。老百姓總體上是相信我們醫院的，對醫院的服務也是滿意的。多次的問卷調查表明，患者對醫院的滿意度都在97%以上。
（三）衛生法制意識、依法行醫意識明顯增強。醫患關系總體較好，醫療糾紛尚在可控范圍。尤其是今年以來，我縣醫療糾紛得到了及時處置，群體性醫鬧事件明顯減少。
（四）醫院管理制度逐步建立和完善。大多數管理制度是完善和有效的，也是認真執行到位的。
（五）醫藥購銷領域商業賄賂蔓延的勢頭得到了有效遏制?，F在這方面的反映逐步淡化，醫護人員的自我防御能力不斷增強。22種詢價招標的抗生素在各醫院得到了普遍運用，切實減輕了患者的負擔。
（六）物價管理不斷規范。醫療單位違反價格管理規定的事件沒有發生。醫保管理得到加強。
（七）在處置麻疹、手足口病、抗震救災、含三聚氰胺奶粉事件等突發公共衛生事件的過程中，醫務人員以人民利益為重，不怕犧牲，不畏勞苦，英勇奮戰，作出了重大貢獻，無愧于白衣天使的光榮稱號。
（八）就診流程得到優化。縣中醫院8月份建成了醫生工作站，實施了門診電子處方，患者就醫排隊次數明顯減少?？h人民醫院8月份建成了в超叫號系統，9月份建立了醫生工作站，并正在進行門診叫號系統建設。
（九）后勤管理得到加強。5家醫院的食堂進行了全面的規范化改造，實行量化分級管理。病人的滿期意度不斷提高。
四、下一步整改措施
行風評議工作，提高全體員工的思想認識是整個評議工作的前提條件，只有思想認識到位，整改才有動力；找出自身存在的突出問題是行風評議工作的重點任務，只有找準問題，整改才有方向目標；搞好整改落實是行風評議的檢驗標準，只有認真整改，才能不斷自我完善；人民群眾滿意是行風評議的長遠目標，只有群眾滿意，我們的各項工作才算真正有效。評議大會的結束意味著整改工作的全面開始，我們必須真心誠意、扎扎實實地做好下一步的整改工作：
（一）要認識問題，端正認識。要看到這些問題的存在，要看到這些問題老百姓不滿意，要看到這些問題解決了對我們自己來說是有利的。只有端正認識，整改才有動力。
（二）要堅定決心，逐個整改。問題不少，不是一下子能夠全部解決的。新的問題還會不斷出現。這就需要我們發揚螞蟻啃骨頭的精神，問題一個一個解決，困難一個一個克服。不要把問題積累起來。有些問題，只要我們有決心整改是容易解決的：服務態度問題，告知不到位問題，病歷、出院記錄字跡潦草問題，環境衛生問題，這些問題只要有決心都不難整改，難的是我們沒有決心。
（三）要加強教育，形成氛圍。特別要加強問題剖析的教育。有些問題之所以發生，是因為我們一些同志不了解自己存在著問題。沒有教育的氛圍，輿論的氛圍，對問題的存在就會視若無睹。
（四）要區分層次，逐級整改。醫院管理層要有整改措施，科室管理層要有整改措施，每個醫務人員也要有整改措施。每個層次都把自己的問題解決好了，整個醫院才會讓老百姓滿意。
（五）要建章立制，規范整改。行風建設中的問題有些需要通過制度加以規范。制度的制訂需要有針對性，針對某些問題制訂制度才能提高管理水平。
【關鍵詞】病歷質量 醫療技術
中圖分類號:R197.323文獻標識碼:B文章編號:1005-0515(2010)08-298-02
病歷是醫療活動中臨床多學科相互配合,相互作用的全部原始記錄,是病人接受檢查、診斷、治療、護理及疾病發生、發展和轉歸等全過程的詳細、系統的原始記錄。它不僅反映患者的病情,也體現了醫療機構的專業水平、醫療護理質量和管理水平。是處理醫療糾紛、醫療事故鑒定等活動的重要依據。在醫療保險管理體系中也發揮著重要作用。近年來年我院高度重視病歷質量內涵管理,建章立制,健全院、科兩級病歷質量管理網絡,配備專(兼)職人員。加強病歷檢查力度,采取定期檢查和不定期抽查相結合,把握病歷形成的各個環節,并從以下幾方面加強病歷質量管理。
1建立機構健全制度明確職責
1.1抓好組織建設。健全院、科兩級病案質量管理網絡,成立病案質量管理組織,設立醫院病案質量管理委員會,病案質量控制管理小組,確定科室病歷質量控制員。
1.2 健全規章制度。建立了病案管理、病案質量監控和反饋、病案討論等制度,把落實各項制度作為病案質量管理的內容之一,并在工作中不斷完善。
1.3 明確職責。明確院科兩級病案管理人員和質控人員工作職責,落實工作任務,定期對歸檔病歷、運行病歷進行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見,并形成通報發至臨床各科室。
2制定標準嚴格考核
2.1醫院病案管理委員會根據新版病歷書寫規范,制定病歷書寫質量考核標準,征求科室醫護人員意見后下發至各科室,督促醫護人員認真嚴格執行制規范和標準。醫教科組織病歷質量管理小組,每月抽查7%的出院病歷,對每份病歷按標準進行檢查評分。每季度由院病案管理委員會組織考核檢查。
2.2在病歷中檢查發現的問題,以病歷質控檢查表的形式反饋給科室,各科室對照反饋表的問題,分別組織科室醫護人員進行討論、分析、提出整改措施,科室負責人和病歷質控員形成病案質量整改報告報醫教科。
3 針對病歷缺陷,采取相應措施
經統計在抽查的病歷中普遍存在的問題有:病歷填寫漏項、填寫不全、涂改、錯項,占抽查病歷的90%,首頁漏項填寫不全較多,偶有家族史、既往史、輸血史等漏項。病歷描述用語不規范,使用非醫囑內容的占抽查病歷的6.2%,三級醫師查房雷同不能體現查房水平和層次的占抽查病歷的20%。病程記錄簡單流于形式,缺乏對病情變化及重要輔助檢查結果分析的占抽查病歷的13%,輔助檢查漏項占10%,還有診斷漏項,病情變化過程描述不清楚,無上級醫師查房,異常結果未復查等問題,針對上述病歷缺陷,我們采取的措施:
3.1加強質量教育,對醫護人員病歷書寫進行規范化培訓。采取走出去請進來的形式組織院科兩級多層次的學習培訓,派出科室負責人參加省市規范培訓,請上級醫院專家教授對院內醫護人員開展培訓,科室不定期進行針對性的強化培訓。
3.2充分發揮科室病歷質控員的作用,加強運行病歷的檢查,特別是相關科室相互抽查,發現問題,及時溝通、及時反饋,及時糾正,有效提高運行病歷的質量。
3.3加大對各科室病歷質量的管理力度,定期與不定期結合開展病歷討論。科室負責任和科室質控人員發現問題及時組織討論,對照病歷書寫基本規范統一標準,統一認識,達成共識,并反饋到書寫者,自覺糾正,避免重犯。
3.4嚴格檢查,獎懲兌現。加強院科兩級的檢查力度,醫院定期組織病歷小組開展檢查,及時通報檢查結果,制定病歷質量獎懲標準,將病歷質量與與年度專業技術考核掛鉤,與評先進掛鉤,與職稱晉升掛鉤;根據每月檢查結果,對病歷質量較高的科室和個人全院通報表揚,對病歷出現問題較多的科室和人員進行經濟處罰并通報。
4通過病歷質控管理,促進醫院質量管理工作
通過對病歷的一系列的管理措施,我院病歷質量有了長足的進步,特別是漏項、涂改得到顯著的改善,三級醫師查房水平有較大提高,病程記錄的描述和分析更詳實準確。在狠抓病歷質量管理過程中,增強了我院醫護人員的法制觀念,也增強了科室人員的責任心、促進了醫療核心制度的落實和執行。病案信息得到了充分利用,更好的推進了醫院的管理工作,也使我院的醫療質量管理年和醫療質量萬里行活動落在了實處。
