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本人xxx，家庭住址是長沙縣xx鎮xxx村XX村民小組，身份證號：xxxxx，系烈士xxx的兒子，我**因——————————犧牲，被批準為革命烈士。原持有《革命烈士證明書》因保管不慎造成遺失，根據《烈士褒揚條例》有關規定，烈士直系親屬中目前只有兒子XXX，（或者烈士直系親屬中目前只有XXX，XXX，XXX，經過協商，一致同意確定XXX為持證人）故本人要求作為持證人換發《烈士證明書》，請予以換發。
申請人：***
20xx年7月24日
烈士申請書二：宣州區民政局：
本人xxx，戶籍地：宣州區水陽社區，系烈士xxx的女兒，持有1984年版的烈士證明書，根據國家政策，要求換發烈士證明書，因原持證人是我母親，現已過世，所以現由本人申請做持證人，請予換發。
申請人：
20xx年5月30日
烈士申請書三：縣民政局：
本人xx，性別男，xx年xx月出生，身份證號碼：xxxxxxx。
烈士xx，性別xx，xx年xx月出生，xx年xx月犧牲。原持證人xx，為烈士之子。
本人系烈士之兄。符合持證條件的其他烈屬為烈士之xx。經家庭內部協商無異議，由本人作為持證人，特向民政部門申請換發新版烈士證。
中圖分類號：R749.7 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2008)008-0570-06
近來，關注精神分裂癥患者情緒知覺的研究越來越多。對此研究的歷史可以追溯到Kraepelin (1856-1926)和Bleuler（1857-1939），他們認為情感障礙可能是精神分裂癥患者的一個顯著特征［1］。Heinrichs認為目前在對精神分裂癥患者的研究上，“裝在玻璃杯里的證據，一半是滿的，一半是空的”［2］。也就是說，目前對于精神分裂癥癥狀（幻覺、錯覺等）的描述中，并沒有覆蓋整個認知缺損。為了裝滿玻璃杯的另外一半，有研究指出應該積極開展對病人情緒的研究［3］。最近幾十年，特別是近二十年來，關于精神分裂癥患者情緒知覺缺損的研究和爭論從沒有停止過，主要存在著下面幾種觀點：（1）大多數研究認為精神分裂癥病人的情緒知覺是泛化缺損（generalized deficit）的［4-8］；（2）部分研究者認為病人的情緒知覺是特異性缺損的(specific deficit)，他們只是在對負性情緒的知覺上存在著缺損［9-12］；（3）還有少數研究者認為與正常對照組被試相比，病人沒有表現出情緒知覺上的缺損［13-15］。
之所以有這么多研究者關注這個領域，究其原因，主要有以下幾點：首先，這種缺損可能與重要的臨床癥狀有關，比如社會功能［16-17］；第二，研究者試圖探索病人的情緒加工表現與其他相關的認知功能是否是分離的，對這個問題的回答，可以為探索心理功能的認知與情緒方面的關系指明方向［18-20］；第三，關于病人情緒知覺的“特異性缺損”還是“泛化缺損”的爭論及相沖突的結果又引起了越來越多的研究者開始探索這個領域。
1 精神分裂癥病人情緒知覺的神經機制研究
1.1文獻搜索及研究選擇
目前已有很多研究者開始采用功能性磁共振成像（fMRI）以及正電子發射斷層掃描術（PET）等工具來探測精神分裂癥患者情緒知覺的神經加工機制，這也是本文探討的重點。為了搜索相關的文章，我們進行了兩階段的工作。首先，對1990到2007年12月份在PsycINFO及Medline數據庫上發表的文章進行了搜索，已接受但未出版的文章也在搜索范圍之內。搜索的關鍵詞為“emotion”、“emotional”、“affective”、“affect”、“facial”與“schizotypal”、“schizotype”、“psychosis”、“schizophrenia”、“schizo-afftive disorder”和“Magnetic Resonance”、“MRI”or“fMRI”、“neuroimaging”、“PET”的不同組合，綜述性的文章不在搜索范圍之內。其次，對已經搜索到的文章的參考文獻也進行了系統的檢索，以希望找到電子數據庫中未包括的文章。
研究報告的納入標準如下：首先，除了病人組外，必須有一個正常對照組；其次，病人的診斷標準必須是(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder(DSM-III、DSM-III-R或DSM-IV））或者International Classification of Diseases (ICD-9 or ICD-10)；第三，研究關注的必須是情緒知覺任務，被動的情緒知覺或主動的情緒知覺都可以納入，但情緒表達的研究除外；第四，研究必須采用fMRI、MRI或PET等探測神經機制的工具。
經過搜索與挑選，最終有26篇符合要求的文獻，其中采用fMRI的有20篇［21-40］，采用PET和MRI的各有3篇［41-46］。關于這些文章的描述性信息見表1。
1.2 行為實驗研究結果
各個研究中被試執行的任務不完全相同（詳見表1）。這些任務包括被動觀看（包括Schneider等人采用的心情誘導范式）、性別判斷、年齡判斷、情緒效價或強度評定、熟悉性判斷、身份識別、情緒識別和區分任務等。對于被動觀看及性別判斷等任務，由于任務比較簡單，無論是病人組還是正常對照組，正確率都可以達到90％以上，因此有些研究并沒有給出具體的數據［22, 25,31］，或者并沒有發現兩組之間的差異［43］。對于其他任務來說，有4項研究發現病人的表現顯著差于正常對照組［25,29,34,46］，有7項研究沒有發現二者之間行為表現上的顯著差異［22-24, 26,28, 32-33］，還有9項研究發現病人組在部分任務上的表現差于正常對照組［30, 35, 39-45］。
1.3 神經成像研究結果
在這些研究中，不同研究者關注的病人群體是有所不同的。按病程來分，在Das等人的研究中，他們關注的是首發病人［34］，一部分研究沒有報告病人的病程［21,23,26,30-31］，其余研究中病人的病程都在3年以上。此外，有四個研究把病人組分為了偏執組與非偏執組［22,29,36,40］，其他研究則沒有根據疾病的亞型來進行分組。在這種情況下，如果根據樣本進行文獻的梳理比較困難，因此我們按照情緒知覺任務激活的大腦區域來進行綜述。
1.3.1 杏仁核(amygdala)
在眾多神經成像研究中，杏仁核是最受關注的腦區。由于不同研究采用的任務不同，以及病人的入組標準、病程、性別比例以及服藥類型及劑量的差異，因此目前尚沒有發現一致的結果。但總的來說包括下面幾種情況：①雙側杏仁核激活減弱。有9項研究發現病人組的杏仁核/雙側杏仁核的激活或體積顯著低于正常對照組。其中有兩項研究采用了心情誘導范式，其中Schneider等人發現在悲傷心情誘導條件下，病人的雙側杏仁核均未得到激活［21］，Habel等人也發現在悲傷誘導條件下病人組及其未發病的兄弟組杏仁核的激活顯著低于非親屬的正常對照組［27］。與前述研究不同，Das等人采用了意識和無意識兩種條件，意識條件下，面孔情緒刺激的呈現時間為500ms，而在無意識條件下，刺激的呈現時間僅為16.7ms，結果他們發現無論在意識條件還是在無意識條件下，對于恐懼面孔刺激，病人組杏仁核的活動要顯著低于正常對照組［34］。此外，還有一些研究者發現病人在執行面孔情緒識別任務和情緒強度判斷時，正常被試的雙側杏仁核激活均顯著高于病人［22,25,39,41］。不同亞型的被試，在執行情緒知覺任務時杏仁核激活也有所不同。Russell等人研究發現，當把被試分為偏執和非偏執兩組時，只有偏執組的被試表現出了雙側杏仁核的激活障礙［36］。除了上述研究外，Namiki等人考察了被試杏仁核的體積，結果發現病人杏仁核的體積顯著小于正常對照組［35］。②左側杏仁核激活減弱。Gur等人發現當被試執行情緒效價判斷時，病人的左側杏仁核激活顯著低于正常對照組［23］。在Paradiso等人的研究中，病人均為未服藥的被試，結果也發現病人的左側杏仁核激活顯著低于正常對照組［42］。Williams等人發現在在喚醒誘發實驗中，偏執組被試的左側杏仁核激活小于正常對照組［29］。③右側杏仁核激活減弱。研究者發現當病人加工負性情緒刺激、執行性別判斷和面孔區分任務時病人組右側杏仁核激活顯著低于正常對照組［28,31］。此外，Williams等人發現當被試面對恐懼刺激時，偏執組被試右側杏仁核激活顯著低于正常對照組［29］。④杏仁核激活增強。與前述研究結果不同，一些研究者發現被試在執行情緒知覺任務的時候，杏仁核的激活得到了顯著增強。Kosaka等人發現，當執行正性面孔情緒區分任務的時候，與正常對照組相比，病人組右側杏仁核的激活更高［24］。Holt等人也發現當病人被動觀看恐懼或中性面孔情緒圖片時，病人組右側杏仁核的激活要高于正常對照組［32］。Sanjuan等人的研究是目前為止唯一一個采用聽覺通道呈現刺激的研究，他們發現當被試聽情緒詞的時候，病人組的杏仁核，尤其是右側杏仁核得到了顯著的激活［38］。
1.3.2 海馬(hippocampus)
除了杏仁核，海馬也受到了眾多研究者的關注。研究者發現當被試執行情緒效價與識別任務，被動觀看情緒圖片以及加工負性情緒刺激的時候，正常對照組被試雙側海馬的激活均顯著高于病人組［23, 31, 37, 39］。在Williams等人的研究中，則只在非偏執組病人中發現了海馬激活的減弱［29］。與此研究結果相反，采用相同的性別判斷任務，Russell等人則發現非偏執組病人的海馬激活增強［36］。除了上述研究外，Holt等人更具體地指出病人在加工不同任務時，雙側海馬激活也顯著低于正常對照組［30,32］。
1.3.3 梭狀回(fusiform gyrus)
在Quintana等人的研究中，被試需要完成面孔區分與身份識別任務，結果發現無論在哪種任務下，病人組的雙側梭狀回均未得到激活，而正常對照組的右側梭狀回則得到了激活［26］。Johnston等人采用性別判斷和面孔區分任務，也發現病人的梭狀回激活弱于正常對照組［31］。Surguladze等人則得到了不同于前兩者的結果，在他們的研究中，他們發現對于中性情緒面孔來說，病人的雙側梭狀回均得到了激活，而且顯著高于對照組［33］。
1.3.4 扣帶回（cingulate gyrus）
當被試執行面孔情緒識別與區分任務時，Hempel等人發現病人的前扣帶回激活顯著下降［25］。Reske等人也認為病人在完成情緒加工任務時前扣帶回激活減弱［37］。在Habel等人的一項研究中，他們讓被試觀看屏幕上呈現的一系列圖片刺激，或者對圖片中人物的性別進行判斷，結果發現病人的后扣帶回激活顯著低于正常對照組［27］。Sanjuan等人采用聽覺通道給被試呈現情緒詞的研究中發現病人的扣帶回活動顯著增強［38］。
1.3.5 前額葉皮質（prefrontal cortex）
前額葉皮質也是與情緒相關的一個腦區。這里主要涉及到腹內側前額葉皮質（medial prefrontal cortex, MPFC）和眼眶前額葉皮質（orbitofrontal cortex, OFC）。有兩項研究發現在面對負性情緒刺激的時候，病人的MPFC激活顯著低于正常對照組［28,40］。而Taylor等人發現在呈現厭惡性刺激的時候，病人的MPFC激活得到了增強［41］。當被試觀看情緒圖片時，Reske等人發現病人的OFC激活顯著減弱，而且這種減弱是穩定的［37］。
1.3.6 顳回（temporal gyrus）
有兩項研究發現當被試執行內隱情緒知覺任務時，病人的顳上回激活要顯著低于正常對照組［22,27］，而在Holt等人以及Johnston等人的研究中，他們發現病人在執行情緒加工任務時顳中回激活顯著低于正常對照組［30,31］。此外，Sanjuan等人發現當情緒詞通過聽覺通道呈現給被試的時候，被試的顳葉皮質活動增強［38］。
1.3.7 其他腦區
除了上述一些腦區之外，豆狀核（putamen）、尾狀核（caudate）、丘腦（thalamus）、腦島（insula）等腦區也受到了研究者的關注，但相關研究較少。
綜上所述，盡管不同研究結果不一，但縱觀結果來看，情緒知覺激活的腦區主要是一個由邊緣系統、前額葉以及顳回組成的神經網絡。在這些研究中，多數都發現病人邊緣系統的激活要弱于正常對照組，這從大腦激活區域方面提供了病人情緒知覺缺損的證據。
2 影響因素
2.1 被試因素
不同亞型的被試，在執行相同任務的時候，激活的腦區是不同的。例如，在Williams等人的研究中，他們發現當被試執行性別判斷任務時，偏執組被試杏仁核的激活低于正常對照組，而非偏執組的海馬激活低于對照組，而非杏仁核［29］；Russell等人同樣采用性別判斷任務發現，非偏執組被試的海馬激活增強，而偏執組被試的雙側杏仁核激活減弱［36］。
然而，在絕大多數研究中，由于被試選取的困難或其他原因，研究者在選擇被試或者進行數據處理的時候并未進行病人亞類型的劃分。此外，從表1可以看出，不同的研究，在選取被試的時候性別比例有很大不同。在這些研究中，男性病人的數量均大于或者等于女性病人的數量，有幾個研究甚至采用的全部都是男性病人，比如Schneider等人［21］、Phillips等人［22］、Habel等人［27］、Holt等人［30］以及Russell等人［36］。從這方面說，研究結果中可能會因為性別差異而帶來變異。
病人的臨床癥狀也可能會影響大腦激活區域，但是這種影響可能與具體的任務相關。當采用情緒效價判斷任務時，Gur等人沒有發現臨床癥狀與大腦激活的相關［23］。而當采用難度更大的情緒識別任務時，Gur等人發現在面對恐懼表情時，情感平淡/淡漠分量表與丘腦、杏仁核以及海馬的激活有很高的相關，其中與杏仁核的相關最高（r＝0.937,P
此外，病人有沒有服藥，服藥類型及劑量也會影響神經成像的結果。Schneider等人發現病人杏仁核信號的強度與服藥劑量沒有相關，同時，他們也發現服用非典型性藥物的被試與典型性藥物的被試，杏仁核的平均信號強度沒有顯著差異［21］。Kosaka等人則發現藥物與杏仁核的激活沒有顯著相關［24］。但Phillips等人則指出非偏執組被試杏仁核激活減弱是因為他們服藥的劑量低于偏執組被試［22］。
2.2 任務類型及認知負荷
在腦掃描中，由于被試完成實驗任務的條件所限，因而大多數實驗任務比較簡單，比如性別判斷任務或者被動的觀看任務，而有些研究則采用了傳統的行為實驗的任務，比如表情識別與區分，因此不同任務在考察被試情緒加工方面是存在差異的。在本研究中，我們對被試在神經成像實驗中執行的任務進行了分類，主要分為內隱情緒加工和外顯情緒加工兩類。對于那些沒有直接告訴被試進行情緒加工的任務，稱之為內隱情緒加工任務，比如性別判斷、身份認同以及熟悉性判斷等；而對于表情識別與區分、情緒效價與強度評定等任務則屬于外顯情緒加工任務。我們認為被試被動的觀看呈現在面前的情緒圖片也屬于外顯任務，因為在這些研究中，研究者采用的多是心情誘導的實驗范式。在心情誘導實驗范式中，研究者通常會給被試呈現一系列正性或負性情緒圖片，然后告訴被試盡量根據圖片來調動自己的情緒，讓自己高興或不高興。
從表1可以看出，這些研究大致可以分為三類：一類采用的是內隱任務，比如Phillips等人［22］；一類采用的是外顯任務，比如Kosaka等人［24］；也有一些研究既采用了內隱任務，同時也采用了外顯任務，比如Johnston等人［31］。由于不同任務考察的層面不同，因此可能會造成研究結果間的不一致。
此外，不同任務認知負荷不同，這從行為實驗結果的準確率上就可以看出來。比如在性別判斷中，病人和正常對照組被試均可以達到90％的正確率。而在面孔情緒區分和識別中，病人的正確率多數在60%-80%之間。在神經成像的文獻中，研究者常常把認知任務和情緒任務相區分，然而大多數的情緒任務都包含著不同程度的認知需求。此外，情緒和認知在功能水平上存在交互作用 ［47］。因此，區分不同研究中情緒加工任務的認知負荷是非常重要的，根據不同任務的難度，我們對此進行了劃分，詳見表1。
2.3 感覺通道及情緒類型
在表1所列舉的研究中，只有Sanjuan等人的研究是采用的聽覺通道呈現刺激，其余均為視覺呈現。而Sanjuan等人的研究也確實得出了特別的結果，他們發現當病人聽情緒詞的時候，他們的前額葉、顳回、腦島、扣帶回以及右側杏仁核的激活均顯著高于正常對照組。這與視覺研究普遍發現的病人各個腦區激活減弱是正好相反的［38］。
此外，不同研究中所采用的情緒材料及情緒類型也可能是造成不同研究結果不一致的原因。在Phillips等人的研究中，在恐懼條件下，偏執組被試在腦島、梭狀回以及舌回（lingual gyrus）上的激活均顯著高于非偏執組被試；而在生氣條件下，非偏執組被試在小腦、丘腦及顳下回等腦區的激活高于偏執組；在厭惡條件下，偏執組被試后腦島的激活高于非偏執組，而非偏執組被試顳上回及丘腦的激活高于偏執組被試［22］。這個研究表明，不同種類的情緒激活的腦區可能是不同的。但是，在表1所列舉的研究中，研究者所采用的情緒材料是不同的。在這些研究中，采用最多的是Ekman等人編制的圖片［48］以及國際情感圖片分類系統（IAPS）的圖片［49］。前者包括六種基本的情緒種類（高興、驚奇、恐懼、生氣、悲哀和厭惡），而后者則只區分為正性情緒和負性情緒圖片。因而，從選擇不同的刺激材料開始，也就意味著不同研究可能會得到不同的結果。
2.4 腦成像技術及研究設計的局限
在神經成像研究中，幾乎所有研究結果都是基于被試組的平均數而得到的。但是，這些計算都是基于同一個標準的大腦模板，病人以及正常人的大腦都要與這個大腦模板進行匹配比較。在精神分裂癥病人患病以后，其大腦的結構也會發生一些改變，比如大腦容量會減少等。病人與正常人之間大腦容量與形狀的差異可能會影響結果，尤其是當病人與正常被試進行對比時［50］。
在表1所列的功能神經成像（fMRI）研究中，大多數采用的都是區組（block）設計，只有少數幾個研究采用了事件相關設計［31,33］以及混合設計［39］。正如Gur等人所指出的，區組設計關注某種情緒知覺任務與基線水平的比較，而事件相關設計則可以關注激活腦區的血液動力學的變化，在情緒種類比較多的時候，它可以考察特定情緒引起的大腦激活，同時也可以區分正確與不正確反應所引起的大腦激活［39］。
3 總結和展望
精神分裂癥病人情緒知覺的研究，特別是神經機制的研究，已經取得了很多研究成果，研究也發現病人的杏仁核、海馬、梭狀回等腦區在情緒知覺方面存在著障礙。但是，由于方法、被試、研究任務及認知負荷等因素的影響，各個研究的結果并不一致，甚至不同研究得出的結果正好相反。所以在以后的研究中要注意下面幾個問題。首先，被試的選取應該加以注意。從表1可以看出，除了Paradiso等人的研究采用的是未服藥的被試外［42］，大部分研究采用的都是已經服藥的被試，因此在解釋研究結果的時候會面臨一些困難，我們無法說明病人的神經成像結果在多大程度上受到了藥物及劑量的影響。如果有條件的話，進行服藥前和服藥后的對比研究是非常需要的。此外，病人性別比例的構成也是個需要注意的問題。在許多醫院中，男病人和女病人不在同一個病房，而且由于主試性別的原因，因此在實際研究中很難絕對做到男女平衡，但如果研究條件可以的話，在研究中還是應該盡量地做到性別平衡。
其次，研究方法上需要進行一定的改進。在表1所列舉的研究中，除了Exner等人采用了追蹤研究外，其余研究均未采取追蹤研究，不過可惜的是，Exner等人采用的是結構成像的方法［45］。因此目前精神分裂癥病人的情緒知覺研究需要一批采用功能成像的追蹤研究。此外，在研究材料上，Ekman等人的圖片是面部表情圖片，而國際情感圖片分類系統中的圖片則多種多樣，二者對研究結果到底有多大影響，目前還難以說清楚。如果有研究同時采用二者作為實驗材料，那么進行二者的對比是很有意義的。
最后，在情緒知覺方面，病人在行為實驗及神經成像等方面均表現出了一定的缺損，這些缺損可以看作是外表現型的缺損。那么，內表現型是否也存在缺損呢？這是個很有意思的問題，也是近年來精神分裂癥病人神經認知及社會認知研究的熱點。這類研究，除了病人組和正常對照組外，一般還需要未發病的父母、兄弟姐妹等家屬組。內表現型是一種與疾病典型的行為癥狀間接相關的、攜帶有遺傳負荷的數量癥狀，它與潛在的遺傳學基因緊密相關［51］。因而目前急需開展情緒知覺的內表現型研究，以探明病人情緒知覺的遺傳學基因問題。相信通過外表現型和內表現型的研究，我們可以更深入地了解精神分裂癥患者情緒知覺的本質及機制。
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關鍵詞：壓力管道；安全；許可證；換證
中圖分類號：TQ055 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）08-00-01
隨著科學技術的進步，工業生產的不斷發展，利用管道輸送氣體、液體甚至氣固、氣液、固液和三相的物質。種類繁多，使用狀況復雜，影響因素和環節較多，導致各種事故時有發生。因此，為加強對壓力容器、壓力管道設計單位的安全檢查，確保其設計質量，國家特種設備安全監察局頒發了TSG R1001-2008《壓力容器壓力管道設計許可規則》.《許可規則》適用于《特種條例》所規定的壓力容器、壓力管道設計。根據《許可規則》規定的壓力管道類型及設計范圍，各個單位需要申請和自己設計設計業務相關的公司所需的《特種設備設計許可證》。
本證的有效期為4年，有效期滿后，持證單位需提前6月向總局或者省級質量技術監督部門提交換證《設計許可申請書》。受約請的鑒定評審機構應當在設計單位的《設計許可證》有效期滿2月前完成評審工作。
另外，需要另行說明的是壓力管道設計單位的資格鑒定評審工作，由總局公布的鑒定評審機構承擔，其鑒定評審機構應按照《特種設備行政許可鑒定評審管理與監督規則》開展評審工作，設計單位和鑒定評審機構應當接受各級質量技術監督部門的監督。
一、設計單位資格《許可申請書》應該包括的內容
1.作為申請單位，首先應該明確自身設計業務范圍。根據相關業務范圍申請相關資質的許可證。
（1）取得GA1級壓力管道設計許可的設計單位和審批人員，具備GA2級相應各種規格壓力管道的設計資格和設計審批資格。
（2）取得GC1級壓力管道設計許可的設計單位和審批人員，即具備GC2和GC3級中相應品種壓力管道的設計資格和設計審批資格。
（3）取得GD1級壓力管道設計許可的設計單位和審批人員，即具備GD2級中相應壓力管道產品的設計資格和設計審批資格。
2.申請單位的基本概況：如公司名稱及地點，企業性質，法人代表及聯系方式，營業執照登記機構及注冊號，相關質量認證機構及證書。
3.申請換證的許可類別、級別及品種范圍，并同時應承諾聲明本單位的合法性、內容的正確性以及產品質量的保證。
4.時至申請年限，所設計的相關項目的級別及數量，以及許可證有效期內的典型壓力管道的設計產品的具體情況。如項目名稱、類別、級別、專業名稱、設計參數、規格及主要材質，相關參與的設計及校審人員，設計質量評定等級及制造日期和使用狀況。
5.關于設計人員在申請年限近期的概況，如相關設計人員身份信息，畢業院校及所學專業信息，從事設計年限及崗位職稱等。
6.另外，需要給予明確的說明信息，關于設計項目所使用的相關主要技術裝備，如使用硬件級軟件型號，數量及主要性能等。
二、針對換證或增項申請單位的處理
針對換證或增項申請單位，在完成申請書后，首先需要翻閱上屆審查評審結束后，鑒定評審組所出具的的設計許可證申請或換證評審工作報告，查閱相關換證鑒定評審意見。其意見組成一般分為設計管理部分評審意見、設計技術文件評審意見兩部分。針對相關意見及建議，核查準備本屆換證所需設計管理文件及設計技術文件是否滿足上屆評審相關意見及建議。
三、準備本屆設計管理評審文件
1.準備檢查所需的設計單位的營業執照或者事業單位法人證書
2.檢查設計申請書中所提及的工作機構、工作場所，設計手段和設計裝備以及技術力量。
3.準備檢查所需的質量保證體系的相關質保制度文件，以及實際項目所運行和改進的情況。對相關技術文件的校審文件及校審記錄進行核查，以保證滿足質量體系要求。同時需要針對有效期內，主要項目出現的問題所進行的處理措施。
四、準備設計評審的技術文件
關于設計技術文件，在未拿到設計資格或者增項申請時所需要準備的是試設計文件；在已經拿到相關資格證后進行換證申請時，需要準備的是所設計的產品文件。如：設計輸入條件、工作指令，布置圖、流程圖、管道等級表及說明、設備圖紙、管道數據表等，以及設計輸出的圖紙文件、材料匯總表、管道安裝技術要求等
1.準備申請書中典型項目列表中的項目文件2～4套，必須涵蓋所申請的設計級別。如申請級別為GC2， 則準備需要包括GC2，GC3的典型項目文件。
2.需要征求已完成在運行的項目的業主回訪工作，針對用戶所填寫的用戶意見反饋表，提升后續設計工作。
3.根據法規要求，針對性的檢查需要使用壓力管道特種設備設計許可印章的相關文件是否遵循相關國家法規、安全技術規范、標準等情況。
4.組織各級設計人員進行設計、校核人員進行專業考試和設計文件答辯，同時針對核查項目技術文件中所發現的問題，進行現場討論。
5.核查有效期內本單位向許可實施機關所報送的年度綜合報告。
方法 將80例精神分裂癥患者按隨機數字表分成訓練組和對照組各40例，對照組按照精神科疾病護理常規進行護理，訓練組在對照組基礎上從認知、情感表達、培養共情三方面進行為期6個月的情感技能訓練，觀察比較兩組患者述情障礙和人際反應情況變化。
結果 訓練前，兩組患者TAS-20和IRI-C評分差異無統計學意義（P>0.05）；經訓練6個月后，兩組TAS-20和IRI-C評分均顯著改善（P
結論 情感技能訓練能促進精神分裂癥患者人際交往能力恢復，有助于減輕述情障礙程度，提高患者共情，為患者回歸社會打下良好的基礎。
【關鍵詞】 精神分裂癥；述情障礙；情感技能訓練
中圖分類號：R749.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.022
【Abstract】 Objective To explore the effect of emotional skill training on alexithymia of patients with schizophrenia.
Methods 80 cases of schizophrenia were divided into training group and control group according to random number table，with 40 cases in each group.The control group were given routine nursing care according to psychiatric nursing routine，and based on which，the training group were given 6 months of emotional skill training from the aspects of cognition，emotion and empathy.And then，changes of alexithymia and interpersonal response were compared between the two groups.
Results Before emotional skills training，difference of TAS-20 and IRI-C scores was not statistically significant（P>0.05）.After 6 months of emotional skills training，TAS-20 and IRI-C scores of the two groups improved significantly（P
Conclusion Emotional skills training can promote the recovery of interpersonal skills of patients with schizophrenia，help to reduce the degree of alexithymia，and improve the patient’s empathy，which lays a good foundation for patients to return to society.
【Key words】 schizophrenic；alexithymia；emotional skills training
述情障K又稱“情感表達不能”或“情感難言癥”，它是某些軀體疾病或精神疾病中常見的心理特點或繼發癥狀，主要表現為難以識別及用語言描述情感特征，包括情感缺乏、想象力或幻想力貧乏，與他人交流困難，缺乏正性情緒并具有高比例的負面情緒[1～2]。共情是個體對他人情緒狀態的感同身受、認知理解和協調行為反應能力[3]。研究表明[4]，精神分裂癥患者存在述情障礙和共情缺陷，且述情障礙與共情缺陷存在一定的相關性，述情障礙越明顯共情缺陷越嚴重。為減輕精神分裂癥患者的述情障礙和共情缺陷，提高其人際交往和社會功能，2015年6月至2016年10月我院對40例住院精神分裂癥患者施予情感技能訓練，取得良好的效果，現總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組病例80例，其中男44例，女36例；年齡21～59歲，平均（30.6±9.5）歲；文化程度：小學13例，初中、高中、中專48例，大專以上19例；病程5～22年，平均（7.0±3.5）年；臨床分型：偏執型52例，未定型28例；入院時陽性與陰性癥狀量表（PANSS）平均（77.95±25.43）分，陽性癥狀平均（10.29±5.06）分，陰性癥狀平均（13.44±7.61）分。入組標準：符合中國精神障礙分類與診斷標準及精神分裂癥診斷標準、年齡≥18歲、病程≥5年、小學以上文化程度或有一定的閱讀理解能力、未參加過類似的技能訓練、多倫多述情障礙量表（TAS-20）評分>51分、患者及其家屬或監護人知情同意自愿參與。排除標準：伴有神經系統疾病、嚴重軀體疾病、其他認知和精神障礙、精神癥狀嚴重無法配合和完成訓練者。將80例患者按隨機數字表分為對照組和訓練組各40例，兩組患者的年齡、性別、文化程度、病程、臨床分型、PANSS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
勺榛頰呔給予常規精神藥物維持治療，對照組患者按照精神科疾病護理常規進行護理，內容包括心理干預、健康教育、日常生活訓練、文體娛樂活動訓練、社交技能訓練等，訓練組在對照組基礎上從認知、情感表達、培養共情三方面進行為期6個月的情感技能訓練，具體措施如下。
1.2.1 訓練方法
由經過專門培訓的熟練掌握訓練內容、方法和流程的2名精神科主管護師擔任訓練師，將40例患者分批次進行訓練，每批10人，采用集體授課與一對一指導相結合，輔以視頻、音頻資料、角色扮演、場景模擬等方式進行訓練。入組第1周開始進行首次認知訓練，第1個月內不斷安排時間進行鞏固和強化認知訓練，第2個月主要為情感表達訓練，第3個月為培養共情訓練，第4～6個月為認知、情感表達、培養共情三方面內容的綜合鞏固和強化訓練。由于精神分裂癥患者注意力無法長時間集中的特異性及患者之間的個體差異性，每次訓練時間不定，一般30～60 min，每次訓練的內容和難度根據患者的學習情況和實際掌握程度隨時進行調整。訓練場地選擇病區內獨立安靜、配有音頻、視頻設施的房間，訓練時間內禁止他人打擾；訓練過程中觀察并詳細記錄每次每位患者的訓練情況，每次訓練結束后均給予評分，成績優異者進行適當的物質獎勵，評分差者尋找原因進行強化訓練。
1.2.2 訓練內容
①認知訓練：面部表情是人類表達情感的最直接的方式，針對面部表情變化的識別訓練將有助于患者對自身和他人情感的認知和辨別[5]。認知訓練即識別自身和他人的情感訓練。他人情感識別是在互聯網搜集悲、喜、驚、恐、怒、厭等6種基本情緒圖片各10張共60張存于電腦中、訓練者手機中或紙張打印，訓練時訓練師隨機從中抽取1張，要求受試患者觀察并指出圖片中的對應情緒，并強化患者對周圍人情緒的感知和判斷能力。自我情感識別是讓患者采用具有一定寬度和高度的平光鏡面或立體鏡面進行上述6種基本面部表情的模仿學習識別、辨別和描述，理解各種表情產生的順序及具體的面部特征，由訓練師在旁邊指導、糾正。②情感表達訓練：通過設置一系列場景，組織患者、醫護人員進行角色扮演活動，或觀看視頻錄像，鼓勵患者主動描述自己的情感狀態及對周圍事物、視頻中事件的看法。如排隊時“隊”，幫助患者練習如何“拒絕”和表達“不滿”。訓練過程中注意觀察患者細微的變化，對能進行情感表達者予以肯定，并給予適當的物質獎勵；對表達不良患者進行強化訓練。③培養共情訓練：根據患者的興趣愛好選擇學習兼具競技性的參與性活動或一般性游樂觀賞活動對患者進行問題娛樂活動訓練，如牌類、球類比賽，模擬生活場景表演、外出購物等活動，在活動過程中訓練患者人與人交往中能設身處地替他人著想的態度和能力，以使其容易與他人建立良好的人際關系，學會與他人相處時的恰當情感表達和共性情感。如與他人碰撞時，患者能從對方角度想問題“他不是故意撞我的，沒人會有意撞別人而給自己惹麻煩”，“你需要我為你做些什么”等。
1.3 效果觀察
分別于訓練前后采用多倫多述情障礙量表（TAS-20）和人際反應指針量表（IRI-C）對兩組患者進行測評，觀察比較兩組患者述情障礙和人際反應情況變化。①TAS-20[6]包含情感辨別不能、情感描述不能、外向性思維3個因子共20條目，采用5級評分，完全不同意=1分、基本不同意=2分、既不同意也不反對=3分、基本同意=4分、完全同意=5分，總分20～100分。述情障礙程度根據Taylor等[7]的劃分方法，TAS-20≥61分為嚴重程度述情障礙、52～60分為中等程度述情障礙、≤51分為無述情障礙。②IRI-C[8]包含觀點采擇（PT）、幻想力（FS）、同情心關心（EC）和個人痛苦（PD）4個因子共22條目，采用0～4級評分，不恰當=0分、有一點恰當=1分、還算恰當=2分、恰當=3分、很恰當=4分，反向題則相反計分，總分越高說明共情能力越強。PT測評心理傾向、個性理解能力和共情認知成分；FS考察患者對虛構人物和情節思維的情感和行為能力；EC考察患者對外界事物或個人的共性情感，表現對他人的態度、同情心；PD考察個人對事物的理解、所處困境時的態度和識別能力、對壓力的反應和承受力，能否區別痛苦程度和正確區分與別人痛苦的差別，是對患者共情自我傾向的測評。本次測定所用量表的整體內部一致性Cronbach’s α=0.72，各因子為0.56～0.75。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。
2 結 果
訓練前，兩組患者TAS-20和IRI-C評分差異無統計學意義（P>0.05）；經訓練6個月后，兩組TAS-20和IRI-C評分均顯著改善（P
3 討 論
3.1 精神分裂癥患者述情障礙的發生機制
在日常生活和人際交往中，能夠理解并能為他人的需要和處境著想，并產生較合理的情感及行為反饋，是良好人際關系建立的關鍵。當精神分裂癥病情發展至慢性階段時，患者出現意志缺乏、情感淡漠、思維貧乏，對周圍的事物缺乏主動性、反應減退，社會交往能力減退，與他人相處困難，社會環境適應能力降低；還表現為缺乏外向性思維和描述情感能力、缺乏識別情緒和軀體感受能力，無法表達自己的意念、愿望、感受和態度的抒情障礙；無法對他人的情感反應做出正確辨識，很難設身處地為別人考慮并理解別人的需要與愿望，做出恰當的應對和正確反應[9]，述情障礙和共情缺陷可影響到精神分裂癥患者的人際交往和社會功能。
3.2 情感技能練對精神分裂癥患者述情障礙的影響
學習理論認為，所有適應不良行為和心理障礙均是學習所得，那么也可以通過重新學習而加以清除[10]。本研究通過對患者實施情感技能訓練，其中認知訓練是針對患者對他人的面部表情和自身的面部表情進行識別，使患者學會辨別情感的面部表現，面部表情識別是情緒認知功能的重要組成部分，情緒認知訓練有助于促進患者社會交往和適應功能的康復。情感表達訓練是針對患者情感描述不能進行訓練，使患者能用語言描述自己和他人情感狀態及對周圍事物、事件的看法，患者在認知訓練基礎上能對自身和他人情感狀態進行言語描述，良好的人際交往離不開情緒表達，情緒表達訓練有利于患者社會人際交往能力的提高。共情的基本成分包括對他人情況反應、感受他人的情緒狀態、自我意識、對他人觀點的認知及自我情緒的調節[11]，培養共情訓練通過患者間的共同娛樂、外出、場景模擬等活動，使患者從中學會共情和表達共情。通過上述認知、情感表達、培養共情訓練，提高了患者識別自身和他人情感的能力和情感表達能力，減輕了述情障礙的程度，增強患者人際交往和語言交流的基本技能。本研究發現，經訓練6個月后，兩組TAS-20和IRI-C評分均顯著改善，訓練組改善程度均優于對照組。提示情感技能訓練對精神分裂癥患者述情障礙的改善程度優于常規護理。
綜上所述，基于精神分裂癥患者述情障礙和共情缺陷實施的情感技能訓練能促進患者人際交往能力的恢復，有助于減輕述情障礙的程度，提高患者的共情，為患者回歸社會打下好良好的基礎。情感技能訓練時應注意根據患者個性特點的不同進行針對性訓練，訓練中設置的場景應以日常生活中常見場景為主，訓練內容不宜過于復雜，訓練次數應根據患者狀況隨時調整，可循環反復進行。本研究由于觀察時間較短，樣本量較少等客觀因素，還存在一定的局限性，有待增加樣本量、延長觀察時間作進一步研究。
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審批項目依據：
1．《中華人民共和國食品衛生法》（1995年中華人民共和國主席令第59號）
2．《食品衛生監督程序》（衛生部1997年3月15日第50號令）
3．《北京市食品衛生許可證發放管理辦法》北京市衛生局京衛防字[1998]
132號
審批收費：不收費
審批總時限：10個工作日。
審批范圍：建筑面積在3000平方米以下的食品生產經營場所。
審批程序：
一、受理
申辦人須提交以下申辦材料
（1）法定代表人或生產經營負責人資質證明；
（2）生產經營場地的使用證明；
（3）生產經營場所平面圖、生產工藝流程及衛生防護設施；
（4）產品原料、配方、產品包裝及其材料、標簽說明書、產品樣品及產品安全性、穩定性評價資料；
（5）產品質量衛生標準及產品衛生檢驗報告；
（6）食品生產經營人員健康檢查與衛生培訓證明資料；
（7）企業衛生管理的組織和制度的資料；
（8）新建、改建、擴建工程的設計審查和竣工驗收的衛生審查材料。
（依據：北京市衛生局京衛防字[1998]132號《北京市食品衛生許可證發放管理辦法》第七條）
審批發證科受理人員按受理標準查驗申辦材料。對申辦材料符合標準的，于收到材料當日予以受理，給予申辦人受理通知單，將申辦材料轉審核人員。對申辦材料不符合標準的，不予受理，由審批發證科受理人員即時將需要補齊的材料的全部內容、要求及申辦人的相關權利、投訴渠道以書面形式一次性告知申辦人。同時備案。
時限：1個工作日。
二、審核
標準：
1.《食品衛生國家標準匯編》(中國預防醫學科學院標準處 1995，1999，1992，1997)及《食品衛生標準使用手冊》；
2.食品企業衛生規范GB8950-GB8957，B1263-GB12698，GB13122-91，GB14881-94，GB17403-GB17405，WS103-1999；
3．《北京市學生營養午餐衛生審批管理辦法(試行)》(京衛防字[1999]91號，1999年7月19日)；
4．《北京市送餐企業衛生規范（試行）》（京衛防字[1999]94號，1999年7月21日）；
5．《餐飲業食品衛生管理辦法》(中華人民共和國衛生部令第10號，2000年1月16日)；
審批發證科審核人員根據審批權限，屬于審批科權限范圍內的，及時到達現場進行驗收；根據審批會審制度需要會審的，及時通知相關領導及科室進行現場驗收。
現場監督檢查需對企業選址、生產用房及衛生設施等按標準進行審核，符合標準的，由現場監督員當場出具“竣工驗收認可書”，在《衛生許可證申請書》上簽署“同意”。不符合標準的，由現場監督員當場出具“現場衛生監督筆錄”、“監督意見書”，申辦人進行整改（在此期間申辦人不得從事食品生產經營活動，違反者按無證經營予以處罰），并將申辦材料返還給申辦者。整改后重新進行申請。
工作時限：7個工作日
三、核發
工作標準：
1．經審核同意的，制作衛生許可證；
2．及時、準確告知申辦人辦事結果；
3.留存歸檔的審批文書材料齊全、規范。
審批發證科核發人員按照工作標準進行告知核發。對符合標準的，制作、登記、核發《衛生許可證》。對退回的中止件，必須將需要補齊的材料的全部內容、要求及申辦人的相關權利、投訴渠道，以書面形式一次性告知申辦人，并將申辦材料退申辦人。審批工作結束后，將審批過程中形成的文書材料進行歸檔。
時限：2個工作日
附：申辦復驗換證的條件：（依據《北京市食品衛生許可證發放管理辦法》北京市衛生局“京衛防字[1998]132號”）。 （1）提交復驗換證申請書；
（2）申請名稱、法定代表人或其他負責人、生產經營方式和生產經營范圍與原核準的內容一致；
（3）生產經營場所、布局、衛生設施符合規定的衛生要求；
一、指導思想
按照“規范、鞏固、完善、提高”的工作方針，將GSP認證與藥品安全專項整治工作結合起來。通過GSP認證工作，進一步規范我市藥品流通市場秩序、提高零售企業藥品經營質量管理水平、完善長效監管機制，確保人民群眾用藥安全有效。
二、工作職責
（一）認真貫徹執行《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《藥品經營質量管理規范認證管理辦法》和國家食品藥品監督管理局有關GSP認證的方針、政策和要求，按照市局藥品零售企業GSP認證工作方案等有關文件的統一部署，開展GSP認證工作。
（二）制訂我市藥品零售企業GSP認證具體實施計劃。除新開辦需GSP認證的企業外，2012年我市共有23家藥品零售企業GSP認證證書到期需要換證（見附件）。
（三）對藥品零售企業GSP認證申請資料的完整性、合法性和真實性進行審查及組織現場認證。
（四）對新開辦和GSP認證證書有效期屆滿或有效期內改變經營方式，不能按照規定期限申請GSP認證和未通過GSP認證的藥品零售企業，根據《藥品管理法》的有關規定予以處理。
（五）上報藥品零售企業GSP重新認證資料和情況匯總表。
三、認證范圍
（一）市行政區域內新開辦和GSP認證證書有效期屆滿并需繼續經營的藥品零售企業（藥品零售連鎖企業直營門店除外）。
（二）市行政區域內GSP認證證書有效期內改變經營方式（單體或加盟，下同）的藥品零售企業。
四、認證工作程序及方法步驟
（一）申請、受理和審查
1．新開辦藥品零售企業，應當自取得《藥品經營許可證》之日起30日內向我局申請認證；持證企業應在有效期屆滿前3個月或變更經營方式1個月內向我局申請認證（連鎖加盟門店由總部統一申報），同時要在網上申報電子文檔。
2．申請GSP認證的藥品零售企業應符合以下條件：
①依法取得《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》并經工商行政管理部門登記注冊的藥品經營企業；
②企業經過內部評審基本符合GSP及其實施細則規定的條件和要求；
③在申請認證前12個月內企業沒有因違規經營造成的經銷假劣藥品問題；違規經銷假劣藥品問題已經藥監部門結案處理后，可申報GSP認證。
3．申請GSP認證的藥品零售企業（注：市局網站查閱藥品零售企業GSP認證申報資料須知），應同時提交以下資料：
①藥品經營質量管理規范認證申請書（加盟企業同時提交加盟主體基本情況表）和省局網上由企業申報GSP認證的電子版數據打印頁；
②《藥品經營許可證》、《GSP認證證書》、《營業執照》（加盟企業同時提交加盟主體證照）復印件和GSP認證證書原件；
③企業實施GSP情況的自查報告；
④企業有無違規經銷假劣藥品問題說明表及有效的說明文件；
⑤企業從業人員情況表，藥學從業人員任命文件、簡歷、身份證、學歷證書、職稱證書或執業資格證書和GSP培訓合格證書；
⑥企業藥品經營質量管理文件系統目錄；
⑦企業管理組織、機構的設置與職能框圖；
⑧企業經營場所和倉庫的平面布局圖；
⑨其他說明。
4．材料齊全符合要求,當場發給《受理通知書》，申請材料不齊全或者不符合法定形式的，當場或5個工作日內一次性告知申請人需要補正的內容，逾期不告知的，自收到申請材料之日起即為受理。
5．我局對認證申請的審查，一般限于申請書及申報資料審查。對申報資料有疑問或企業提出申請前12個月內發生過經銷假劣藥品的問題，可要求企業在一個月之內予以補充資料，逾期未補充資料或資料仍不符合要求的駁回申請（企業補充資料的時間，不計算在認證工作時限內）或對申請認證企業進行現場核查，并根據核查結果對認證申請予以處理。
6．藥品零售企業申報的《藥品經營質量管理規范申請書》及相關資料應按規定做到詳細、真實、準確，如企業隱瞞、謊報、漏報，可中止認證現場檢查或判定其認證不合格。
7．我局在收到藥品零售企業認證申請書和資料之日起7個工作日內完成審查，并將是否受理的意見填入認證申請書，以書面形式通知申請認證企業；不同意受理的，說明原因，并將認證申請書及資料退回申請認證企業。
（二）現場檢查
1．我局對通過技術審查的企業，應在10個工作日內組織現場檢查。
2．現場檢查人員由我局抽取的2名GSP認證檢查員組成。檢查人員依照《GSP認證現場檢查工作方案》、《GSP認證現場檢查評定標準》和《GSP認證現場檢查項目》實施現場檢查（現場檢查文書從市局網站下載）。檢查結果將作為評定和審核GSP認證是否合格的主要依據。
3．現場檢查結束后，檢查人員應依據《GSP認證現場檢查評分標準》和《GSP認證現場檢查項目》填寫相關文書并做出檢查結論、提交現場檢查報告，如企業對檢查結論產生異議，可向檢查人員做出說明或解釋，直至提出復議。檢查人員應對異議內容予以記錄，如最終雙方仍未達成一致，應將上述記錄和檢查報告等有關資料一并送交我局。企業也可向我局認證辦公室提出復議，由我局認證辦公室做出處理。
4．通過現場驗收的企業，對檢查結論中提出的缺陷項目提交書面整改報告，并于現場檢查結束后3個工作日內報送我局。
（三）審查發證
1．根據檢查人員現場檢查報告并結合實際情況，我局在收到報告后5個工作日內做出認證是否合格或限期整改的結論。
2．被要求限期整改的企業，應在接到通知的3個月內向我局報送整改報告并提出復查申請，我局在收到復查申請后15個工作日內組織復查。
對在規定期限內未提出復查申請或經復查仍未通過現場檢查的，不再給予復查并確定為認證不合格。
3．對通過現場驗收的企業，在5個工作日內向社會公示。自公示之日起10個工作日內，如果申報企業沒有出現被投訴、舉報等問題，根據審查結果做出認證合格的結論；如果出現上述問題，必須在核查后再做出相應結論。
4．對認證合格的企業，在5個工作日內頒發《藥品經營質量管理規范認證證書》。
對認證不合格的企業，我局將書面通知。在GSP認證規定時間內，企業可在通知下發之日起6個月后重新申請GSP認證。
對達不到GSP認證標準的藥品零售企業，發證單位將終止其藥品經營。
5．對認證合格的藥品零售企業，將在全市范圍內進行公示。
6．GSP認證證書有效期為5年，有效期滿前3個月內，企業應提出重新認證的申請，我局將依照認證程序進行重新認證。企業在認證后5年內如有嚴重違法現象或未落實GSP認證要求或換發證書檢查驗收不合格或認證證書期滿未重新申請認證，應收回或撤銷原GSP認證證書，并予以公布。
7．市局根據認證結果以及日常監管和舉報投訴情況，按一定比例進行不定期抽查。
六、不予重新認證的幾種情況
（一）在《藥品經營許可證》有效期內，逾期未提出認證申請或整改后仍未通過認證的。
（二）辦理暫停歇業手續后，逾期未重新開業的；
（三）藥品零售連鎖企業總部不具備加盟資格的；
（四）換證申請資料及其補充資料未按規定時限提交或不符合要求的；
（五）藥品零售企業在立案調查尚未結案的；
（六）無特殊原因，超過《藥品經營許可證》有效期且未提出換證申請的；
七、工作措施
1．統一思想，提高認識。依法對藥品零售企業實施GSP認證是藥品監督管理的重要內容，也是規范整頓市場的需要，將此項工作列入我局日常監管重點內容，統一思想，加強領導，全面實施GSP認證工作計劃。
[關鍵詞] 舒適護理；糖尿病腎病；血液透析；負性情緒；并發癥
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）12（a）-0004-02
[Abstract] Objective To investigate the effects of comfortable nursing on negative emotion and complication of patients with diabetic nephropathy in hemodialysis. Methods 94 patients with diabetic nephropathy in hemodialysis were randomly divided into observation group and control group， 47 cases in each. The control group was given routine nursing， the observation group was given comfortable nursing on this basis. The negative emotion score and complication rate were compared between the two groups. Results After nursing， the anxiety score and depression score of the observation group patients were notably lower than those in control group（P
[Key words] Comfortable nursing； Diabetic nephropathy； Hemodialysis； Negative emotion； Complication
糖尿病I病是糖尿病患者最嚴重的并發癥之一，也是導致糖尿病患者死亡的主要原因[1]。血液透析是各種腎病終末期常用的治療方式，能有效提高患者的生存時間和質量[2]。糖尿病腎病血液透析患者并發癥較多，承擔的痛苦較大，對心理形成嚴重考驗，極易出現負性情緒[3]。該研究將舒適護理應用于糖尿病腎病血液透析患者，有效改善了負性情緒，并發癥發生率也明顯降低，現將有關情況報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年7月―2016年6月該院收治的94例糖尿病腎病血液透析患者作為研究對象，按隨機數表法分成觀察組和對照組，各47例。觀察組中男性26例，女性21例；年齡51～74歲，平均（60.53±10.89）歲；糖尿病病程7～20年，平均（11.39±4.57）年；血液透析時間1～4年，平均（2.32±0.85）年；動靜脈內瘺31例，靜脈置管16例。對照組中男性28例，女性19例；年齡50～75歲，平均（61.05±11.52）歲；糖尿病病程5～19年，平均（11.76±4.88）年；血液透析時間1～5年，平均（2.28±0.82）年；動靜脈內瘺30例，靜脈置管17例。所有患者均符合糖尿病腎病的診斷標準，且透析依從性良好，排除認知功能異常、交流及溝通障礙、全身感染性疾病、嚴重高血壓、心力衰竭、惡性腫瘤、精神及神經類疾病、其它原因所致腎病患者。兩組患者在性別、年齡等一般資料相比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組患者實行常規護理，包括常規健康知識講解、動靜脈內瘺護理、日常注意事項告知等。觀察組患者在此基礎上實行舒適護理：①環境舒適護理。保持透析室干凈整潔，維持適宜的溫度與光線；定期進行消毒和通風，保持室內空氣新鮮。②心理舒適護理。積極與患者進行溝通，對內心狀況進行評估，根據評估結果實行針對性的心理疏導措施；認真、耐心回答患者提出的疑惑問題，消除內心的顧慮；鼓勵患者說出自己面臨的困境和煩惱，并最大限度提供幫助；根據患者喜好，為其選擇喜愛的電視節目或音樂，以緩解透析過程中出現的不適；向患者介紹治療效果較好的病例，樹立其對未來的信心。③透析過程舒適護理。采用輕柔嫻熟的動作對患者進行穿刺，盡量做到一針見血，以減輕患者的痛苦；加強對患者的巡視，有并發癥發生時及時處理；在不影響治療的情況下，為患者選擇合適、舒適的；通過按摩等方式緩解和預防肌肉痙攣。④飲食舒適護理 在常規強調飲食原則的基礎上，鼓勵患者及家屬改變烹飪方式，以減少食物中鉀的含量，并做到不食或少食高鹽食物及含鈉高的調味品或配料；對口干的患者可使用無菌濕紗布濕潤口腔，以提高舒適感。
1.3 觀察指標及判定標準
觀察兩組患者護理前、后的負性情緒及并發癥情況。負性情緒包括焦慮和抑郁兩項，分別采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評價，得分越高，代表焦慮或抑郁程度越嚴重[4]。
1.4 統計方法
所有數據均由SPSS 19.0統計學軟件處理。計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗；以P
2 結果
2.1 負性情緒比較
兩組患者護理前的焦慮及抑郁評分差異無統計學意義（P>0.05）；而觀察組患者護理后的焦慮及抑郁評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 并發癥比較
觀察組患者的并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
糖尿病腎病在臨床較為常見，若患者腎臟病進展至終末期，則需行血液透析治療。與其它疾病血液透析患者相比，糖尿病腎病血液透析患者不但并發癥發生率高，且預后差，對身體和心理都形成較大考驗[5]。血液透析治療需長時間維持，患者負性情緒長期積壓得不到釋放而產生焦慮和抑郁，引起治療依從性降低[6]。焦慮和抑郁情緒的長時間持續易引起機體交感神經張力增加，加重生理應激反應，致使免疫力降低，病情加劇[7]。因此，對該類患者提供細致而精心的護理尤為重要。
舒適護理是目前開展極為廣泛的一種護理方式，核心理念為使患者在生理、心理、社會、精神等方面都達到最佳的舒適和愉快狀態[8]。將舒適護理應用于糖尿病腎病血液透析患者，環境護理可減少周圍因素對患者的感官刺激，心理護理能使患者的不良情緒得以疏導，透析過程中護理能有效提高患者的舒適度，飲食護理則根據患者喜好制定個體化飲食方案，與患者口味更貼近，從而促進患者攝食，機體抵抗力增加[9]。該研究結果提示：實施舒適護理的觀察組患者焦慮及抑郁狀態均較對照組得到明顯改善，并發癥發生率也較低。
C上所述，舒適護理能有效改善糖尿病腎病血液透析患者的負性情緒，減少并發癥的發生，值得臨床推廣應用。
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1 病理機制
神經重癥并發胃輕癱的病理機制到現在為止還不是非常明確，大量研究表明重癥患者并發胃排空障礙的發病率很高，這一現象在顱腦及脊髓損傷的重癥患者中表現得尤為突出[6-12]。顱內局部腦缺血、腦水腫及顱內壓升高是神經重癥患者最常見的病理改變，大腦局部缺血可能導致中樞神經系統與胃腸道間神經通路的中斷，也就是我們所說的腦―胃腸軸的中斷或受損，這會影響二者之間的相互作用，從而引起吞咽困難、胃腸功能紊亂甚至消化道出血等臨床表現，這些臨床癥狀通常可以直接歸因于腦干以及某些大腦皮層和皮層下結構的特定腦缺血性病變[13]。此外腦出血通過使遠隔區下丘腦中生長抑素含量上升，引起神經內分泌調控紊亂，導致腦-胃腸軸調控紊亂，從而出現胃腸功能障礙[14]。動物實驗及臨床實驗研究表明腦出血后胃腸局部胃動素的含量也會明顯升高[15-17]，而胃動素活性增加會產生如下病理損傷：1）通過興奮胃腸運動，影響表面上皮細胞的連續性；2）粘膜細胞本身的神經激素調節及其適應性紊亂；3）減少胃粘膜血流，導致胃腸局部血循環障礙[15]。正常的胃排空是近端和遠端胃、幽門、十二指腸等運動的整合，這些運動是由位于肌間神經叢的Cajal間質細胞（Interstitial cells of Cajal，ICC）產生的慢波控制的[18]。Lin Z， Sarosiek I [19]等對41例難治性胃輕癱行胃電刺激治療，植入胃電刺激裝置時取胃竇部組織活檢后發現：36%的胃輕癱患者肌間神經叢有嚴重的ICC缺失，并且ICC缺失與胃電圖異常程度顯著相關（消化期或禁食期均表現為正常慢波減少），與此同時，ICC缺失嚴重程度與胃電刺激治療的反應相關，ICC缺失越嚴重，胃電刺激治療的效果越差，但是ICC缺失嚴重程度與胃輕癱嚴重程度并無相關性。
另外，Bostan A，Glibert G等發現共濟失調伴胃輕癱患者發生了POLG基因突變。由于大量mtDNA突變或缺失，包括胃神經細胞在內的能量依賴型細胞的呼吸鏈功能衰退使線粒體功能喪失，從而引起能量損耗，這可能會導致消化功能失調[20]。目前我們仍需要進一步的生化和轉化研究以更好的解決POLG基因功能障礙的致病性。
2 相關因素
2.1 餐后血糖
早在1991年Fraser R，Horowitz M [21]等M行的一項前瞻性研究就表明高血糖可以刺激十二指腸局部收縮并抑制胃竇收縮，從而使胃排空時間延遲，該研究還指出糖尿病患者胃動力異常的主要原因可能是由于高血糖癥本身，而非糖尿病引起的不可逆轉的自主神經病變。Bytzer P [22]對15000病例進行回顧性調查研究后也發現糖尿病并發胃輕癱的幾率與血糖控制相關，與糖尿病類型及病程長短無關。
2.2 腸內營養方式選擇
臨床醫生常選擇鼻腸管輸注營養液以避免胃排空障礙引起的一系列并發癥，如吸入性肺炎，營養不良等，但是其有效性仍有較大爭議，Hsu CW，Sun SF [23]經一項前瞻性研究發現經鼻腸管進食發生嘔吐及呼吸機相關性肺炎的幾率比經鼻胃管進食低，但是很多研究表明這個研究結果并不可靠[24-25]，Heyland DK [26]將11項對比重癥患者不同腸內營養方式優劣的隨機調查研究數據進行分析，其中9項研究都比較了腸內營養途徑對于吸入性肺炎發生率影響，但這些研究結果均表明二者間無顯著性差異；Chapman M研究發現經鼻腸管行腸內營養會抑制危重患者胃竇的壓力波并刺激其胃竇收縮，該實驗也進一步驗證有近50%的重癥患者胃液體排空延遲，且胃排空和幽門相位性活動呈反比關系[27]，筆者認為重癥患者長期經鼻腸管進食會使患者進入一個越廢用胃排空功能越差的怪圈。
2.3 精神癥狀及鎮靜藥物的使用
研究表明壓力及抑郁與胃輕癱的發生均存在相關性，并嚴重影響患者的生活質量，但是對于健康人來說，這種影響不會導致嚴重胃輕癱，一般不需要藥物介入，且胃輕癱病情輕重并不會隨著抑郁焦慮狀況變化[28-29]。到目前為止，尚無研究驗證壓力對胃排空的影響機制。神經重癥患者極易出現譫妄、躁動等精神癥狀，容易引起意外損傷導致病情加重，甚至引起顱內壓升高危及生命等風險，故神經重癥監護中常使用鎮靜藥物避免此類情況的發生，但是研究表明咪達唑侖、右旋美托咪啶及丙泊酚等鎮靜藥對健康志愿者及重癥患者的胃排空均有明顯的抑制作用[30-32]，所以在臨床工作中，鎮靜藥使用及停用的時機仍需要臨床醫生結合病人病情仔細考量。
2.4 感染
早在1998年Okumura T等就通過動物實驗發現幽門螺旋桿菌會通過破壞胃細胞壁中的脂多糖使胃的正常功能發生障礙[33]。近年來陸續有報道指出部分患者病毒感染后（如皰疹科病毒）會并發胃輕癱，因其病程大多呈自限性，在治療過程中很容易被忽略。病毒相關性胃輕癱的胃電圖異常可能提示其發生與病毒導致的Cajal細胞受損相關，雖然皰疹科病毒具有嗜神經性，但是其病理機制尚未明確[34-35]。
胃輕癱是神經重癥患者常見并發癥，由于其發生的病理生理機制尚未明確，目前缺少有效的治療方法，目前，許多學者正致力于對神經重癥并發胃輕癱發生的病理機制、高危因素、檢查方法及治療等細節方面的研究。為了在加強并優化神經重癥患者營養支持治療，從而改善其預后，許多問題仍需要我們在臨床及科研工作中進一步發現并解決。
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一、審核清理的目標、范圍、條件和標準
（一）審核清理的目標。通過審核清理，取消經整改仍不達標、不符合設置規劃或有嚴重違法行為企業的定點屠宰資格，確保所有取得生豬定點屠宰資格的企業符合法定生產經營條件，實行規范化操作，標準化生產，確保肉品質量安全。
（二）審核清理的范圍。全市現有已取得《生豬定點屠宰資格證書》的13家生豬定點屠宰企業。
（三）審核清理的條件和標準。審核清理要依據《食品安全法》、《動物防疫法》、《生豬屠宰管理條例》、《省生豬屠宰管理辦法》、《動物檢疫管理辦法》等規定的條件及《豬屠宰與分割車間設計規范》（GB50317—）等國家標準，嚴格執行《省生豬定點屠宰廠（場）設置規劃》（政辦發〔〕30號）。具體條件和標準詳見附件。
二、審核清理的時間和程序要求
審核清理工作自年起，到底前全面完成。分四個階段進行。
（一）企業自查階段。各企業依據審核清理的條件和標準進行自查，在確保符合條件后，將《生豬定點屠宰廠（場）自查表》與《生豬定點屠宰資格審核換證申請書》一并提交市商務局。沒有開展自查或未提交審核換證申請的，視為自動放棄定點屠宰資格。
（二）市級審核清理階段。由市商務、畜牧、環保、工商等有關部門結合“全國屠宰行業管理信息系統”企業基礎信息情況，聯合對當地生豬定點屠宰企業的生產和技術條件、肉品質量安全管理、環境保護及防疫條件等進行現場審核，填寫《生豬定點屠宰資格聯合審核表》，將所有申報企業的全套材料（包括《審核表》、《自查表》、《申請書》）上報市商務局。
（三）市級審核清理階段。市商務局、環保局、畜牧局、工商局組成聯合審查組，對申請企業進行現場審核，填寫《審核表》，并提出清理意見，經市審核清理領導小組批準同意后，將全套材料（包括市、縣兩級《審核表》、《自查表》、《申請書》）上報省審核清理聯席會議辦公室。對于不符合條件的企業，責令限期整改，整改時間不超過2個月，限期整改結束后重新審核、再次申報，仍不達標的依法取消定點屠宰資格。
（四）迎接檢查驗收階段。市對于審核不合格、整改仍不達標，依法取消定點屠宰的企業，在媒體進行曝光。經審核清理合格的生豬定點屠宰企業，由市審核清理工作領導小組在《日報》、《晚報》等媒體上進行公示。公示結束后，市政府確認合格、換發證牌、發生取消資格等變更情況的屠宰企業名單，報省商務廳匯總后，由省政府備案。市商務局按照省要求，制作發放生豬定點屠宰資格證、章和標志牌。
份，省有關部門組織聯合工作組，對各市、縣審核清理工作進行檢查驗收。年7月底前完成審核清理工作。
三、工作要求
（一）加強組織領導。市政府成立由分管副市長任組長，市商務局、經信局、公安局、財政局、環保局、衛生局、工商局、質監局、畜牧局、藥監局等部門和單位分管負責人為成員的市資格審核清理工作領導小組，辦公室設在市商務局，負責做好審核清理的牽頭協調工作。市環保局、畜牧局、工商局各抽調2名專業人員，配合做好審核清理工作。
