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[關鍵詞]跨國公司；對外直接投資機會；模糊綜合評價；投資環境
[DOI] 10.13939/ki.zgsc.2015.03.025
1 引言
隨著中國的改革開放，尤其是加入世貿組織以后，中國市場在全球產業鏈布局中承擔著日益重要的角色，根據中國統計局數據顯示，中國對外直接投資規模日益龐大，對世界經濟產生了重大影響。2012年，中國對外直接投資達到878億美元，超過2007年中國吸收外國直接投資規模，同比增長17.6%（如圖1所示）。盡管如此，中國對外直接投資也存在一些不可忽視的問題，曾經出現因未綜合考慮對外投資環境而導致投資失敗的情況，例如華為未能收購摩托羅拉，喪失開拓海外市場的投資機會，不是因為公司自身實力的問題，而是由于東道國的政府干預和社會文化沖突所致。由此可見，要成功地實現對外直接投資，抓住投資機會，就要綜合考慮跨國公司的自身實力和東道國的投資環境，從而決定是否對東道國進行投資，以減少不必要的對外直接投資損失。本文將采用二級模糊綜合評價的方法，通過對目標國A國投資環境的綜合評價，使公司管理者進行合理的投資區位決策。
2 模糊綜合評價方法簡介
由于評價因素的復雜性、評價對象的層次性、評價標準中存在的模糊性以及評價影響因素的模糊性或不確定性、定性指標難以定量化等一系列問題，使得人們難以用絕對的“非此即彼”來準確的描述客觀現實，經常存在著“亦此亦彼”的模糊現象，其描述也多用自然語言來表達，而自然語言最大的特點是它的模糊性，而這種模糊性很難用經典數學模型加以統一量度。因此，模糊綜合評判方法應運而生。
模糊綜合評價法是一種運用模糊集合理論對某被評價對象系統進行綜合評標的方法。該綜合評價法根據模糊數學的隸屬度理論把定性評價轉化為定量評價，即用模糊數學對受到多種因素制約的事物或對象做出一個總體的評價。它具有結果清晰，系統性強的特點，能較好地解決模糊的、難以量化的問題，它從多個指標對被評價事物隸屬等級狀況進行綜合性評判，把被評判事物的變化區間做出劃分，一方面可以顧及對象的層次性，使得評價標準、影響因素的模糊性得以體現；另一方面在評價中又可以充分發揮人的經驗，使評價結果更客觀，符合實際情況。模糊綜合評判可以做到定性和定量因素相結合，擴大信息量，使評價數度得以提高，評價結論可信。
傳統的研究對對外投資機會所涉及的環境因素的評價方法也有很多，比如冷熱圖表法，等級尺度法，多因素評估法，關鍵因素評估法等，但是它們存在著普遍性強，忽視特殊性，沒有考慮決策的群體性等不足之處，而模糊綜合評價法采用定性分析與定量研究相結合的原則，全面性原則，靈活性原則，群體性原則較好的克服了這方面的問題。因此，本文選擇能通過精確的數字手段處理模糊的評價對象，能對蘊藏信息呈現模糊性的資料做出比較科學、合理、貼近實際的模糊綜合評價方法對影響投資機會的投資環境因素進行綜合評價。
3.4 模糊評價模型結果分析
通過賦值計算的結果顯示，跨國公司管理者對A國投資環境綜合評價等級表現為“好”的程度為（0.31304），“較好”的程度為（0.251072）“一般”的程度為（0.23412），“較差”的程度為（0.147864），“差”的程度為（0.053904）。按最大隸屬原則，得出的結論是該跨國公司管理者們認為就該項投資項目而言 國的投資機會為“好”。所以跨國公司可以根據這一評價結果對 國進行直接投資，進一步拓展海外市場，最終實現對外直接投資收益。
4 對外直接投資機會評價結語
通過對對外直接投資機會建立模糊綜合評價模型，得出了如何綜合跨國公司自身實力與目標國投資環境這兩級不同指標的指標體系。公司管理層可以根據已經構建的指標體系，根據公司現實經營情況和目標國的實際投資環境進行賦值，計算出公司對外直接投資決策所屬的綜合評價等級，根據所計算出來的等級決定能否進行對外直接投資。
參考文獻：
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關鍵詞：持續性床旁護理查房；血透室；護理質量；效果
血透室是是終末期腎衰竭患者進行血液透析治療的場所。目前，我國終末期腎病的患者總數已經達到150萬～200萬。特別是近年來，血液透析的患者急劇增加，同時血透室規模不斷擴張。導致血透室的護理人員工作量增大，隨之所面臨的護理工作風險也在增加。同時新增護理人員雖然經過3個月的專業培訓，但是在應對突發狀況時不能積極有效的快速應對，也是護理質量中的一個缺陷。在對血液透析患者護理的過程中，由于患者的一些自身的因素，護理人員的一些因素以及一些偶然性因素導致護理中存在著缺陷[1]從而影響了護理質量。血液透析護理風險始終貫穿在護理操作，處置，配合搶救等各個環節和過程[2]。如何更好的做好血透室每日透析患者透析期間的護理工作，提高血透室的護理質量，成為了大家共同探討的問題。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院室一所三級乙等綜合醫院。血透室歸屬腎內科，護士長1名，共有15名護士。年齡25～45歲，平均年齡（33±3）歲，主管護師8人，護師5人，護士2人。本科畢業10人，專科畢業5人。血液透析工作經驗10年以上的4人。科室主要完成全院的各種血液凈化技術。有血液透析機32臺。每月透析1700多例。常年血液透析患者200人。開展了血液透析，血液灌流，血液透析+灌流，醫護人員從星期一到星期天工作無間斷。因為工作量大，血透患者多，均為門診走透患者。護理人員因為倒班，無法對每個血透患者的病情變化有連續性的動態觀察。血透室因為分區治療，每位臨床護士管5例透析患者。有時候1位護理人員可以連續幾天甚至1 w以上未在當班時見到患者。因此血透室工作潛在的危險因素很多。
1.2方法 將2014年6月～12月血透室200例血透患者發生的護理缺陷，不良事件和患者滿意度進行統計，分析，針對風險因素制定方案。其后，對這同樣的200例血透患者在床旁護理查房中實施，增加護理人員風險防范意識，要求護理人員和患者人人參與床旁護理查房。再將進行了持續性床旁護理查房后的2015年1月～7月200例患者發生的護理缺陷，不良事件和患者滿意度進行統計。
1.2.1在整個病房的當班透析患者全部開始透析以后，由護士長帶領全科當班護士和1名專科醫生，在患者床旁進行查房。查房時首先由當班責任護士介紹患者此次透析情況及前次透析的相關情況。例如：患者的內瘺評估；靜脈置管是否通暢；患者超濾量的多少，超出可以漲幅范圍多少；患者比較突出的外在表現，如有無胸悶氣急，惡心嘔吐等癥狀；患者此次透析前的特殊情況，如有無解黑便，有無痔瘡出血或者女性患者是否月經期等；患者上次透析是否有凝血現象及有無透析并發癥的發生。此次透析中患者容易發生的問題以及防范措施，列出主次順序。再由其他護士或者專科醫生提出補充當班護士未能及時發現提出的問題并提出防范措施。最后護士長總結。當班責任護士將查房總結記錄在患者的透析治療單上。
1.2.2護理查房是連續的，持續性的，每一班患者查一次。對于患者來說，只要他來做透析，他就能接受到血透室的床旁護理查房。因為血透室的特殊性，每個護理人員使負責當班的4～5個血透患者。因此他可能對不是自己負責的患者情況就不夠了解。當護理人員再次負責這個患者的時候，可能與他上次負責該患者已經相隔1～2w。這樣，護理人員對該患者的病情了解就出現了一個空窗期。進行持續性床旁護理查房，患者的整個病情變化都在護理人員連續性的觀察當中。做到了對患者病情心中有數。同時提高了護理人員對自己當班負責的患者容易發生的問題提高了警惕。針對患者容易發生的危險因數能夠更好更有效的做好防范措施。
1.2.3持續性床旁護理查房，不僅僅是當班全體護理人員，還有患者本身。在查房時，護理人員會詢問患者的自我感受，以及患者在家時對自身的護理。如：對超濾量多的患者詢問其在家時是否有氣急，咳嗽的表現。在家時對自身的內瘺或者留置導管是如何護理的。這樣不僅能判斷患者對護理人員的宣教是否理解并執行。還能預防患者因為在家護理不當導致透析中護理的不順利。同時評估患者的改進情況以及再次督促。并對做的好的患者給予肯定，從而對患者有一定的激勵作用。持續性床旁護理查房使護理人員對患者的任何處置，患者都能知曉明白。這樣能使患者更好的配合，從而杜絕一些可以避免的患者自身因素導致的血液透析當中護理缺陷和不良事件的發生。
1.3觀察指標 對實行持續性床旁護理查房前后護理缺陷，不良事件以及患者對護理的滿意度進行統計記錄。自制滿意度調查問卷。隨機對60例維持性血液透析患者進行實行持續性床旁護理查房前，后的問卷調查。以了解患者對血透室醫護工作的滿意度。兩次均為隨機發放，發出60份，收回60份，回收率100%。
1.4統計學方法 采用統計學軟件SPSS 17.0進行分析。計數資料采用t檢驗，計量質量采用χ2檢驗。P
2 結果
實施持續性床旁護理查房以后，不良事件發生率降低危險因素發生率由之前的0.6%下降到0.08%。患者對護理的滿意度由87%例上升到96%例。所有因素前后相比較，P < 0.05為差異具有統計學意義。
3 討論
目前尿毒癥主要的治療方法試血液透析。在血液透析中，由于護理人員風險意識薄弱，操作不當，還有患者的不配合和自身因素，導致護理中存在缺陷。從而影響血液透析護理的質量，導致血液透析期間的護理工作不能順利開展[3]。護理意識優良與否直接影響到血透護理的服務質量[4]。持續性床旁護理查房以后護士的操作更加規范以及熟練。并且突出了護理工作的著重點。哪些護理問題優先解決，哪些護理問題其次，負責該患者的護理人員能做到心中有數。
實施持續性床旁護理查房以后，護理人員對患者的病情變化以及患者習性有連續的動態的了解的更加全面和細致，能做到心中有數。對細節更加注重，能夠不斷尋找醫療護理中潛在的風險環節，更容易發現患者的危險因素并能及時作出整改或者防范措施。通過及時整改和采取防范措施能有效的提高血液透析護理的質量，實現對患者科學有效的護理。
持續性床旁護理查房能夠重視在透析環節中對不安全事件的管理。同時護士的責任感和風險防范意識大幅度提高，促使護士養成了良好的工作習慣。最大限度的降低透析時護理缺陷和不良事件的發生，有效的提高了護理質量。
參考文獻：
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關鍵詞：血液透析；護士；職業危害；相關措施；策略；
隨著社會經濟的發展和物質生活水平提高，腎功能衰竭作為一種臨床重癥，已經嚴重威脅人們的生命健康。目前該疾病主要通過血液透析來改善生存質量，但在研究中發現，隨著患者病情復雜、透析模式的增加，血液透析室護士將面臨各種職業危害如：物理性、化學性、生物性、機械性、心理因素、相關因素等。因此找出職業危害的相關因素并提供解決措施，已經成為當前血液透析室的重要研究課題[1]。
1 血透室護士職業危害
1.1 物理性因素 （1）腰部骨骼損傷：1 護士在面對較大的搬運透析液時，由于需要頻繁彎腰用力，因此腰部出現損傷的機率較大；2 在對患者進行穿刺且穿刺過程不順利時，患者需要彎腰并且保持較長姿勢；3 當透析結束后，由于需要對壓迫點進行止血，因此護士需要保持長期彎腰操作；（2）在進行血液透析時，由于血透機、電視機、監護儀等設備的頻繁使用，其所產生的電磁輻射將在一定程度上對護士身體產生損害：如卵子畸形機率增大等；（3）對患者行血液透析時，治療時所產生的聲會在一定程度對護士的神經系統的心理造成應激；（4）對透析設備的頻繁使用，會加大觸電的可能性；（5）對運轉機器的長期觀察，護士需長期站立，會造成下肢靜脈回流不暢通。
1.2 化學性因素 由于血液透析室屬于封閉環境（密度高、空氣流通差）、護士每天都需要接觸各種化學消毒劑，因此護士會出現一定程度的食欲不振、頭痛、頭疼、呼吸道障礙、眼睛干澀等癥狀，并有可能出現神經系統、癌癥變化。
1.3 生物性因素 （1）在對患者進行血液透視時，由于情況特殊，護士會直接性與患者血液、體液進行接觸，若血液透析患者伴隨乙型肝炎，那么護士感染乙型肝炎的機率會增加；（2）血液透析時，若護士皮膚出現損壞，由于工作需求，護士需仍然繼續工作，此時護士通過皮膚感染機率增加[2]；（3）護士每天接觸各種血液透析患者（血液、體液的不同），護士會出現各種交叉感染。
1.4 機械因素 一般性機械損傷其實是指銳利器損傷。如：1. 護士在對患者進行動靜脈內瘺穿刺、標本收集、利器回收等情況時，容易造成針刺傷；2.在進行固定濾器使用時，由于操場失誤造成鈍器傷；3. 手指刺破等。上述種種情況會造成護士出現乙肝、丙肝、艾滋病等傳染性疾病[3]。
1.5 心理因素 （1）對血液透析患者治療時間長達4～5h、隨時需要觀測機器情況、病情復雜、操作難度較大、血液循環情況，護士思想保持長期高度集中，這樣一定程度上會對護士的心理、身體造成影響；（2）治療期間的體力消耗過多，會影響護士的消化系統，降低食欲；（3）當治療患者患有HIV、HCV、HBV等病癥時，護士在對其長期治療過程中由于擔憂感染而產生嚴重心理壓力[4]等。
1.6 相關因素 （1）建筑規劃不合理導致環境污染；（2）尚未建立并健全防傷的規范性程序；（3）護士在幫助患者行血液透析治療時，對工作氛圍不熟練、機器操作的不規范性[5]。
2 防護策略
2.1 對護士行職業安全教育和培訓 具體操作包括以下幾點：（1）血液透析室必須建立健全隔離管理制度，規范感染職業暴露的防范措施，加大免疫防護措施；（2）護士在工作時，若被利器損傷，此時護士必須嚴格遵循感染職業暴露的防范措施，并對自己做全面檢查，以防一些交叉感染；（3）對銳器的使用情況進行說明，透析前檢查患者有無攜帶病毒，若患者攜帶HIV、HCV、HBV等病原體時，護士人員必須做好相應的防護措施[6]；（4）健全透析室護士檔案，定期進行體檢；（5）將容易出現護士執業危害的情況進行總結，同時提出針對性解決措施。
2.2 對護士行人性化管理 具體措施包括：（1）改變護士工作環境，人員分配合理，有經驗者帶動資歷尚淺護士；（2）適度安排護士的工作時間以保證其有充足的睡眠時間；（3）將工作與績效掛鉤，工作優秀者優先得到獎勵、升值機會，這樣利于調動護士的整體積極性。
2.3 物理性因素防護措施 具體措施包括：（1）在進行透析前，護士必須對儀器進行檢查，若出現危險部位，則需進行相關性維修；（2）若操作過程中需要使用生理鹽水，則需以防生理鹽水碰到儀器的帶電部位以防漏電[7]；（3）在對儀器的整個操作過程，護士都必須嚴格遵循規范性操作；（4）由于工作需長期彎腰，因此護士必須加強自身鍛煉、加強對腰部肌肉鍛煉。
2.4 針刺傷的防護措施 具體操作包括：（1）護士必須養成良好的工作習慣如：將一次性注射器、針頭進行及時回收處理；（2）在操作過程中，若護士皮膚黏膜出現損傷，在擠出血液的同時還需對傷口用碘伏消毒；（3）對護士行病毒血清檢測以防出現交叉感染；（4）若護士是被攜帶HBV患者的針頭刺傷時，需立即對其注射乙肝免疫球蛋白。被HIV陽性者針頭刺傷時應盡快對暴露部位沖洗和消毒，服用抗病毒藥物越早越好。
2.5 生物性因素防護措施 具體措施包括：（1）在對患者進行血液透析治療前，首先需了解其病史，了解其有無攜帶病菌或傳染源（HBV、HCV、HIV）；（2）在進行透析時，護士需要攜帶口罩、帽子、手套等必須物品，這樣利于降低細菌或傳染源病菌與護士直接接觸；（3）當患者透析結束后，護士必須更換手套，這樣有利于降低刺傷時患者血液進入護士體內機率；（4）對容易出現患者血液、體液濺到護士眼、鼻、口腔等環節時，護士必須攜帶目鏡和面罩；（5）對透析過程中使用的血管鉗等物品必須進行浸泡等常規處理后方可消毒，一次性物品必須進行回收并焚燒。
2.6 機械因素防護措施 具體措施包括：（1）在進行儀器操作的整個過程必須保持無菌操作，若銳器出現污染，則必須進行特殊處理消毒方可再次使用；（2）護士在手握銳器時，禁止將尖頭朝向他人，以防刺傷別人；（3）若患者在透析時不配合治療，此時相關操作必須在其他人的協助下進行，這樣利于降低刺傷自己的機率；（4）在處理污染物品或破碎物品時，必須帶手套進行操作。
2.7化學因素防護措施 具體措施包括：（1）在對透析儀器進行清理時，必須穿防護衣、面罩、手套等；（2）使用刺激性強，腐蝕性厲害的消毒劑時，必須攜帶面罩和手套，以防濺到皮膚；（3）血液透析室設計必須科學化，通風需順暢；（4）定期對血液透析室的化學藥物濃度進行檢測，若超過衛生許可標準，則需進行緊急處理[8]。
2.8 心理因素防護措施 具體措施包括：（1）提高業務能力、加強體育鍛煉、提高心理素質、加強心理承受能力；（2）護士需樹立正確的人生觀、價值觀、服務觀等。
3 小結
血液透析室護士在進行操作過程中，極易出現化學性、物理性、心理性、機械性、生物性等職業危害，因此透析室人員必須找出這些危害的相關因素，進而提出針對性預防措施，只有這樣才能夠把危險程度降到最低，才能夠更好的服務患者。
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【關鍵詞】血液透析室；臨床帶教；護理
如今的護理模式已經由以前的以疾病為中心轉變為以患者為中心的系統護理，患者對護理的要求不斷提高，因此，對護士臨床知識的培養已經成為了帶教臨床醫師的重點，尤其是血液透析室這樣具有專業知識技術的科室。隨著血液透析技術含量的提高，臨床護理的難度也隨之增加，給實習護士以及帶教老師都增添了難度，故采取有效的帶教方法十分關鍵。
本文就血液透析室的臨床帶教護理體會做以下匯報。
1言傳身教，規范護理操作規則
帶教老師的護理操作具有示范性，其言行表現的專業水平和素質會對護士的發展造成直接影響，影響著教學的結果[1]。臨床護理中，老師應該抓住培養護士的契機，有的放矢，傳授護士整體的知識技能。傳教中要注重對護士用腦思考能力的培養，激發護士自己思考問題的能力。引導護士將所學的知識應用與實際，讓護士在老師的引導下培養護理意識與能力，爭取做一個合格的護理人才。帶教老師要熟練掌握護理技術和操作，遵守規章制度，嚴格規范帶教行為，為護士樹立一個正確的榜樣。
2血液透析室帶教體會
2.1帶教方式血液透析室帶教是實行一帶一的方式，即一名老師只能帶一名實習護士。
2.2帶教老師的選擇選擇具有豐富臨床帶教經驗的老師，并且要求其對工作過認真負責，愛崗敬業，有耐心、有責任心，細心指導，用現代護理觀念進行臨床護理的高資歷護理老師。
2.3帶教實習時間內容的安排為提高帶教的質量和效果，采用循序漸進、因人而異的方法進行帶教，針對護士的工作年限、學習情況，進行分層次培訓，重點加強對實習護士了解血液凈化的專業知識及各項操作技能的學習，旨在通過針對實習護士的個人基本情況而定的分層次教育，使之快速掌握應有的技能知識及操作方法。現對實習時間和內容做以下安排：
第1周：帶教老師向實習護士詳細介紹血液透析的相關知識，和透析室內應遵守的規章制度、搶救應急措施和藥品的管理。帶領護士了解室內的藥品分布、設施布局等相關的環境，避免遇到問題時產生手忙腳亂等問題。
第2周：帶教老師向實習護士介紹血液透析時所使用的器具的使用方法，及護理工程中常見的問題，針對這些問題，講解相應的解決辦法。帶教老師可采用實習操作等方法，讓實習護士自行操作，并對自己操作過程中產生的疑問進行提問。
第3周：此階段為實習階段，要求實習護士根據自身知識，結合老師所傳授的護理方法，對病患者進行心理護理輔導，總結實際經驗。
第4周：在帶教老師的帶領下，獨立進行護理器具的安裝和使用工作[2]。
2.4掌握實習護理護士的心理情況血液透析護理是一項復雜的工作，護理的病人來自醫院的各個科室，所以對護士的技術和心理要求也就更加嚴格，護理過程中不僅護理工作要做好，責任心也要強。當首次進入血液透析室護理時，由于血液透析室與其他科室的不同，護士會感覺到陌生而無所適從，所以其需要一個適應的過程。所以要求帶教老師要對實習生保持熱心的態度，了解護士的心里想法和護士存在的問題，積極地幫助他們消除心理壓力，提高護士的護理信心。
2.5實習護理人員應學習溝通技巧，營造和諧的護患關系進行血液透析的患者，起初都會存在消極、失落的心理情緒，這就要求老師要掌握和患者交流的技巧，將這些技巧傳授給實習生，讓實習生了解護患溝通的重要性，引導實習生從患者的角度看待問題，做到以患者為中心，尊重患者[3]。向患者詳細介紹血液透析方法的優點，減輕患者的消極情緒和心理壓力，使患者更快速地適應維持血液透析的生活，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療避免焦慮等消極情緒的出現。讓患者適量做些活動，減輕患者的治療壓力，提高患者生活的信心。
3小結
血液透析室作為一種具有專業性技術的科室，由于其本身技術含量較高，實習護士在初次接觸血液透析室時往往會顯得較陌生，有效的培訓模式將有助于實習護士快速適應崗位、提高專業技能與工作信心，帶教護理目前是較為有效的培訓方式。
在帶教護理中，帶教老師是實習生在臨床護理之前的首位老師，其言行都會對實習生產生影響，可能會決定實習生未來的發展方向。因此，我們選擇工作經驗豐富且擁有較高護理素質的老師作為實習護士的帶教老師，帶教老師通過言傳身教，影響實習護士；老師要經常站在學生的角度思考看待問題，耐心指導；對實習護士要做到一視同仁，應盡量避免出現打擊實習生積極性的行為，尤其是一些基礎較差的更應做重點指導，使他們的護理知識與實際相結合[4]。另外需要關心他們的生活，幫助他們樹立正確的護理觀念及人生觀。
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【關鍵詞】血液透析；轉運交接單；護理
【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0502-02
血液透析是急、慢性腎功能衰竭患者的主要腎臟替代治療方法之一[1]。住院患者根據病情一周常需要透析3―4次，住院期間需經常往返于病房和血液凈化中心。而且住院透析的患者住院原因多為肺部感染、心力衰竭、高鉀血癥等病情較重的患者。每年在我血透室進行血液透析治療的住院患者約有800人次，病房和血透中心需對住院患者的透析方式、體重、尿量、脫水量等大量信息進行及時、正確的傳遞和交接。為了保障患者轉運安全，加強病房、血透中心的有效溝通，我科于2011年7月起在原有的交接程序的基礎上，進一步修訂了血液透析患者轉運交接制度，設計使用了表格式血液透析患者轉交接記錄單。以加強轉運交接環節管理，提高護理質量取得了較好的效果，現報道如下
1 對象與方法
1.1 對象
2012年1―6月我科采用血液透析患者轉運交接記錄共完成住院患者血液透析轉運842例，設為觀察組，其中男425例，女417例，年齡18―84歲。選取2011年7―12月820例住院血液透析轉運患者設為對照組，其中男416例，女404例，年齡22―86歲。兩組患者均為急、慢性腎功能衰竭患者，在性別、年齡、病程上差異無統計學意義（P
1.2 方法
血液透析患者轉運交接記錄單的設計：本著確保患者安全、明確責任、直觀實用、書寫簡便、方便交接的設計理念，在認真研究我科住院血液透析患者的住院原因、病情特點、血液透析要求，充分征求病房、血透中心醫師、護士意見的基礎上，最終形成了血液透析患者轉運交接記錄單，于2011年12月試行，不斷修改完善后，于2012年1月份正式使用。其內容涵蓋患者一般信息，生命體征、透析相關要求、血管通路方式、透后是否采血等內容。設病房、血透中心人員簽名欄，同一患者一張轉運單，無碳復寫一式兩份。
1.2.1 血液透析患者轉運交接記錄單，使用前準備病房與血透中心進行溝通，告知當日需進行血液透析患者名單，患者接受透析治療后，透析室責任護士電話通知陪檢服務隊人員需轉運患者的名單，確定輸送人員轉運責任范圍，凡病情危重、在透析過程發生特殊病情變化的患者、使用血管活性藥物者必須由透析室護士或醫生與陪檢服務隊人員共同轉運，確保轉運途中安全。
1.2.2 血液透析治療后，由透析室責任護士評估患者病情，如是否達到透析時間、脫水量、透析時血管通路方式、血管通路透后評估等，如實填寫轉運交接記錄單，通知陪檢服務隊人員將患者推回病房與病房護士交接，雙方在轉交接單上簽字。
1.2.3 定期檢查、落實交接單的使用情況：將交接單的使用納入三級質控范圍，定期召開協調會，持續質量改進，將交接單使用長期化、制度化。
1.3 效果評價
通過使用透析患者轉交接記錄單后，收集血透轉運不良事件登記資料及我院透析質量數據進行整理，同時采用我院統一制定的“住院患者滿意度問卷調查表”進行調查，通過使用血液透析患者轉交接記錄單，均收到了良好的效果。
2 討論
世界衛生組織（WHO）于2007年將如何解決“患者交接”問題列為“患者安全”中前三位被關注的焦點問題之一，認為病房之間或醫護人員之間或醫護各組內部交接時的溝通裂痕會導致對患者 服務嚴重的聯系性中斷、治療不當及潛在傷害[2]。血液透析患者轉運交接記錄單針對急慢性腎衰竭患者透析后病情評估、透析相關要求進行記錄、血管通路方式、透析后血管通路評估等透析后患者的情況一一進行梳理，結構分明、填寫簡捷，對患者病情及透后相關護理要點進行了規范交接，有效地把握了轉運交接的正確方向，提高了患者的轉運安全及降低醫療風險。
2.1 轉運交接單的使用有效地減少了透析后患者轉運交接中不良事件的發生。
2.2 轉運交接單的使用規范了轉運交接流程
轉運交接單的使用，使交接流程更趨規范化、標準化，探索了多科合作的有效模式。將多科交接要點表格化，將瑣碎復雜的工作簡單化，有效控制了多環節工作的風險。整個交接過程條理清晰、依據明確，記錄簡明扼要，操作有章可循。
2.3 轉運交接單的使用提高了血透室護士對住院患者的護理服務質量
住院血透患者病情比較嚴重，院內轉運存在較大風險。轉運交接單的使用，使交接內容更加細致、全面、規范，轉運交接過程大部分有陪檢隊完成，減少了護士往返病房和血透室的時間，使護士能留出更多時間直接用于其他患者身上。填寫轉交接單的過程使護士對患者的病情、血管通路方式、用藥、特殊病情變化、體重變化等透析治療更加清楚明確，便于有的放矢地對患者進行正確的治療護理，有效提高了責任護士對患者的護理質量。
【關鍵詞】血透室護士;危害因素;防護措施
血透室是醫院感染高危險性的工作區之一,血液感染乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)等的機率很高,各種化學消毒劑,濃度較高的有毒氣體隨時影響著血透室護士的健康。因此,如何做好護士的防護工作尤為重要。本人結合工作中的實際情況,現將血透室護士的職業危害因素及防護措施總結如下。
1.職業危害因素
1.1 化學因素。主要是化學消毒劑的污染:過氧乙酸、次氯酸鈉、醋酸、甲醛等用于各種血管路、透析器、透析機、水處理機的消毒。含氯消毒液用于各種機械、一次性物品(輸液器、注射器、穿刺針、廢棄血路管、透析器)的浸泡消毒,機器表面的擦拭消毒及每日的地面消毒。頻繁的血壓計袖帶消毒。配液中的污染:透析粉A劑中含有冰醋酸,在配制中冰醋酸易揮發,產生刺激性氣體,長期吸入可損害醫護人員的身心健康。
1.2 生物因素。眾多研究表明,發生被感染病人污染的銳器傷是導致醫務人員發生血源性傳播疾病最大職業危險,血透室護士因工作的特殊性,隨時都可能不可避免的接觸患者的血液、體液、分泌物等,如:動靜脈穿刺意外針刺傷,污血濺到皮膚上、眼睛內,而乙肝和丙肝患者占多數,還有HIV患者,眼、鼻、口腔暴露于污染血液和體液感染HIV的感染 率為0.1 %、皮膚暴露感染HIV的感染率為0.1 %。[1]因此,針刺傷和銳器傷不僅引起皮膚黏膜損失,更危險的是血源性疾病的傳播。
1.3 物理因素。
1.3.1 紫外線的傷害。紫外線常用于血透室的空氣消毒,是眼和肺最危險的刺激因素之一。易引起頭暈、惡心等癥狀,長期接觸可致肺氣腫和肺組織纖維化。紫外線照射對人的眼睛和皮膚具有刺激性。紫外線空氣消毒過程中,如果直視可造成眼炎、皮膚水腫、紅斑、皮炎等癥狀。
1.3.2 血透室的噪音。主要來源于透析機、水處理設備、心電監護儀設備等發出的聲音,尤其是透析機,由于透析過程中情況復雜,不可避免地經常遇到因緊急情況而報警的警鈴音,這些警鈴音形成的噪聲能引起機體的應激反應,包括生理反應和心理反應,二者常同時發生,互為因果,噪聲干擾嚴重者可使機人員間溝通效果差,影響工作效率。
1.4 心理因素。心理因素是影響血透室護士身心健康最主要的因素之一,研究表明,心理變量比生理變量的影響大。進行血液透析治療的有許多急危重病人,血透室護士需要經常加班,隨著血透凈化技術的高度發展,還必須不斷更新知識,迅速掌握各項行之有效的新技術,新觀念等。在透析過程中患者并發癥隨時都可能危及生命,機器隨時都可能出現故障。高難度的動靜脈穿刺都會給護士帶來很大的心理壓力,血透患者大都存在抑郁、焦慮、恐懼等心理問題,對安排機位不理解而大發脾氣。這樣均會導致護士精神高度緊張使身心疲憊,很多差錯都在心理疲勞過程中發生。這樣要求我們護理人員比醫生掌握更多方面的知識,比如心理學、倫理學等。能使護士心理壓力自我緩解,更高效的從事護理工作。
2.預防措施
2.1 化學因素的防護。定時開窗通風,加強室內空氣流通,降低室內化學消毒劑的濃度,認真配置化學消毒液,使之存放在完整加蓋的容器內 ,防漏出、溢出,容器隨時加蓋 。并戴口罩、帽子、手套,更換衣服、鞋子,如不小心弄在皮膚或眼睛上應快速在流水下反復沖洗。沖洗復用的管路時管口應朝下排入廢水桶內,切勿對著人。除做好上述保護措施外還應系圍裙、戴袖套、戴防護目鏡。
2.2 生物因素的防護。嚴格執行消毒隔離制度,規范護士的基本操作,安全處理各種銳器,用過的一次性針頭、輸液器、輸血器、內瘺穿刺針、管道透析器隨時毀形浸泡,禁止雙手回套針帽,折安瓿包紗布,不能徒手處理破碎的玻璃,杜絕感染風險。兩人下機時拔針者應將針頭方向朝自己,管道端給協助者,以防污染的針頭刺傷皮膚,如皮膚一旦受傷應立即擠出少量血液用流動的自來水沖洗,然后用碘酒、酒精消毒后包扎。視情況注射破傷風抗毒素、抗乙肝病毒高價抗體和乙肝疫苗等。如銳器可能被HIV、HBV等特殊病毒污染時應于傷后24 h內報告醫院防染辦,并檢測相關抗體,進行周期性復查6個月。做到早期預防,每半年進行一次體檢,在平時工作中做好自檢。皮膚破損者不安排在陽性區,被血液污染的手套、衣服及時更換。血透室床單、被套應一人一用,換下的污染床單、衣服、被套應先用0.2 %過氧乙酸浸泡2 h,再送洗衣房清洗,減少交叉感染。
2.3 物理因素的防護。
2.3.1 紫外線照射消毒時,室內不宜留人。照射結束后,注意通風換氣,尤其要按時關燈。
2.3.2 水處理室建立密封隔離墻,使噪音維持在40分貝以下,同時避免搶救監護儀器聲音過大。自覺保持室內安靜,工作人員做到四輕:說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕,做好儀器設備的保養和維修,調整機器的報警音量,加強巡視,減少報警發生率。減輕噪聲污染。盡可能選用噪音小、功能好的儀器設備,定期檢修器械車,保持室內安靜。
2.4 心理因素的防護。血透室在工作設計和工作安排上要符合衛生學要求,合理使用人力資源,加強科室人員的配備,適當調整工作強度和工作時間,創造良好的工作氛圍,減輕血透室護士職業緊張和心理壓力;安排豐富多彩的業余生活,舒展護士因緊張工作帶來的心理疲憊,從而較快地調整心態,更好地投入工作;采取科學彈性排班、輪班的方法,將心理性職業損傷降低到最低限度。
3.小結
血透室工作人員正確對待是有效防護的關鍵,同時改進血透室環境,完善防護措施是減少潛在危險的有效途徑。職業危害是多因素的,加強職業安全教育和整體素質教育是自我防護的基礎,加強管理,規范操作。
參考文獻
【關鍵詞】透析機 安全管理方法 效果
血液透析機是血液凈化中心應用最廣泛的設備、由于機型不同，如何保證每一種透析機操作規程、保養、維護落實到位，是管理工作的重中之重。我中心通過加強人員培訓，并對透析機的使用實施三級管理制度，取得良好效果，現總結如下：
1. 資料與方法：
我院血液凈化中心有血液透析機33臺，共7種機型，分別產自德國、美國、日本。
2. 方法：
2.1 透析機的操作規程和保養制度的制定
嚴格按照衛生部2010年血液凈化標準操作規程（sop），制定各種血液透析機的標準操作規程，建立透析機檔案及保養、維護制度。
2.2 護理人員的技術培訓
新護士進入臨床之際，強化操作訓練，結合綜合理論知識的考試，可以有效促進其積極掌握透析機的應用，理論、操作考試合格方可獨立操作。定期組織學習，由護士長和有操作經驗的護士對透析機應用中出現的問題和規范處理的方法，以小講課的形式進行普及。
2.3實行透析機三級管理方法，即操作人、監護人、負責人的管理方法，設備操作人員即每班次的透析護士負責 5— 6 臺機器的操作，嚴格執行血液凈化中心的設備操作規程及保養制度，發生故障及時向設備監護人及負責人匯報，并將本班次操作的透析機的使用情況，提供有關數據及填寫設備運行記錄。
2.4加強維護保養，減少故障率
中心配備專職工程師。透析護士是設備的操作者，對透析機使用中的狀況最為了解[1]，故透析護士與工程師共同進行檢修和保養是透析機管理的主要方式。透析護士為工程師提供維修的第一手資料，[2]工程師定期講授透析機的基本原理及透析機的維修保養知識，并形成文字的保養操作規范，由設備負責人和監護人監督落實。
2.5人人參與管理，調動積極性
對透析機使用三級管理時，設備負責人可借鑒capd的循環程序，不定期地隨時抽查，既可以發現問題、分析問題，了解護士對透析機的應用知識掌握程度和運用水平也可以檢查護理人員工作的嚴謹性[3]。
3 小結
通過規范化培訓及透析機實施了三級管理制度，護理人員嚴格遵守操作規程, 保養、維護及時，故障率減少，保證了血液透析機的正常運行，血液透析患者得到安全有效的治療。
參 考 文 獻
[1]孫育紅.三級甲等綜合醫院手術室的資源利用對策.中國護理管理雜志，2004，4（1）：37～39.
關鍵詞:血透護理;質量控制小組模式;護理質量
護理質量始終是醫院醫療質量不可或缺的一部分，如何通過科學有效的管理措施確保護理質量始終是醫院護理工作所面臨的重要課題。血液透析是終末期腎病的重要治療手段，由于終末期腎病患者往往合并免疫功能低下，且治療通路需長期反復進行血管穿刺，或深靜脈置管，感染風險較高仁’〕。溫州醫科大學附屬第二醫院嘗試采用建立質量控制小組模式的方式，對血透室的護理質量進行科學管控，效果較為理想。
1一般資料
分別隨機選取我院2015年1月一2016年1月收治的維持性血液透析患者80例，其中男銘例，女32例，年齡分布為56-}72歲，平均年齡67.5歲。血液透析時間為6-}-103個月，平均透析時間31.5個月，透析頻率為3次/周，生小時/次。同時選取2012年1月一2013年1月收治的維持性血液透析患者80例，其中男15例，女35例，年齡分布為53-}76歲，平均年齡66.2歲。血液透析時間均為7-}-105個月，平均透析時間38.5個月，透析頻率為3次/周，生小時/次。將2015-}-2016年收治患者設為觀察組，20122013年收治患者設為對照組。
2管理方法
2.1風險因素2.1.1組織管理因素護理管理制度不健全、質量控制規章及追責體系不完備及缺乏對護士的教育培訓計劃均造成護士在工作中出現無章可循、違規操作、專業能力差、職業道德缺失等不良現象。2.1.2護理人員素質部分護理人員存在操作不熟練、專業知識不夠扎實、缺乏臨床緊急應變能力，法律意識淡薄，在臨床護理中缺乏足夠的自我保護意識，忽視可能存在的法律問題;部分護理人員服務意識欠缺，在臨床工作中言行不當、缺乏耐心、溝通不到位均可能造成護理糾紛。2.1.3患者因素由于患者免疫功能普遍較差，在透析過程中容易出現低血壓、失衡綜合癥、首次使用綜合癥等多種并發癥，而長期透析患者往往因腎功能衰竭及鈣磷代謝異常的因素引發骨性營養不良，加之身體虛弱、超濾脫水等因素，容易發生跌倒，造成骨折等嚴重事故。2.1.生環境因素由于血透室屬于院內感染的高危區域，血液透析本身屬侵入性操作，而患者普遍存在免疫功能低下，若未能嚴格消毒隔離極易造成院內感染。2.2應對措施2.2.1質控小組架構質控小組由護士長一安全員一質控組長一全體護士組成，護士長負責對護理工作全面評估分析，修改完善不良環節，預防護理風險事件的發生，并負責組織科內護士的業務培訓，包括理論知識、專業操作、并發癥的預判及處理等;安全員負責對各組日常護理工作進行抽查，及時發現潛在風險，并及時上報;質控組長負責督導本組的護理質控工作，監督各項護理措施的落實情況及護理質量，參與日常護理工作及疑難緊急情況的處理和指導;護士根據崗位及監護單元分組并負責具體護理工作。2.2.2完善制度由質控組長協助護士長制定、完善相關管理制度及操作規范，如安全管理制度、安全評估制度、護理操作流程、護理工作考核標準等，確保工作過程中有章可循。由安全員配合質控組長，對護理工作及規章制度執行情況進行定期或不定期的檢查及總結，設置質量管理問題記錄本，由質控組長每日記錄工作過程中出現的失誤及不足，并定期召開全員護理質量分析會議，對其分析總結，護士長監督其改善結果，并據此相關制度做進一步的完善補充，達到持續改進的效果。2.2.3加強培訓(1)技能培訓。根據護士年資、職稱及工作要求制定規范化培訓方案，由護士長及質控組長定期進行透析原理、設備操作及保養、內瘦使用及注意事項、并發癥緊急處理、護理風險預防及處理等方面的講授，及時糾正操作中的不規范做法，定期進行操作考核。此外，不定期邀請腎科醫師講解業內最新護理理念及技術，不斷夯實專業基礎，拓寬眼界。(2)服務意識及職業道德培養。樹立“以人為本”的服務理念，換位思考，耐心傾聽患者訴求，盡量滿足其合理要求;同時培養護士的溝通技巧，以良好的溝通取得患者信賴，建立起相互信任的護患關系。<3)增強法律意識。由護士長及質檢組長負責組織護士加強相關法律法規知識的培訓，例如《血液凈化標準操作規程》《醫療事故處理條例》《醫療機構法律法規匯編》《護士條例》等內容，并進行消毒隔離制度、透析器管理規范等重要制度的學習川，增強護士的法律意識及安全意識，主動預防護理風險事件的發生。2.3患者管理以質控小組的形式合理劃分監護單元，由相對固定的小組成員對負責單元的患者進行透析護理，定期進行肝功能、肝炎、艾滋病、梅毒抗體的監測，3個月/次，對于HBV及HC'V陽性的患者應采用透析機專用及治療室單獨隔離等方式，避免交叉感染川。同時，由質控小組成員負責患者的心理干預工作，同時進行健康及衛生知識宣導，幫助患者掌握自我保護及自我護理知識，降低感染風險。2.生環境及設備管理質控護士應確保透析室通風透氣，地面干燥清潔，定期進行空氣及室內物品設備消毒;設立普通透析區、HBV及HC'V隔離透析區，患者治療時更換專用鞋，醫護人員進入工作區域前必須嚴格遵循安全管理制度穿戴帽子、日罩、手套及專用衣物，每操作一名患者后均應正確洗手，更換無菌手套，預防交叉感染川。質控組長負責監督確保透析設備在使用前嚴格自檢，每完成1人次的透析后，透析機必須使用專用消毒液進行內外部消毒。2.5觀察指標感染發生率。記錄呼吸道感染、血管通路感染及病毒感染等感染患者的發生比例;護理質量。對基礎護理、消毒隔離、健康宣導、操作規范、感染因素監控、環境管理等6項內容進行評分，100分為滿分;患者滿意度。分為滿意、一般及不滿意三個等級，滿意度一滿意+一般。2.6統計學處理采用sPSSlo.o軟件包進行統計學處理，計量數據采用(x士s)形式表示，采用t檢驗，計數數據采用卡方檢驗，以PGO.05表示差異顯著具具有統計學意義。
3結果
3.1兩組患者感染發生率比較對照組80例患者中發生血管通路感染生例，呼吸道感染1例，感染發生率6.2500，觀察組血管通路感染1例，感染發生率1.2500，觀察組顯著優于對照組(尸G0.05)。3.2兩組患者對護理質量評分比較觀察組各項指標評分均顯著高于對照組(尸<0.05)。見表to3.3兩組患者滿意度比較觀察組80例患者中，滿意71例，一般6例，滿意度為10000，對照組滿意51例，一般12例，不滿意17例，滿意度78.750o，觀察組顯著高于對照組(PGO.05)
4討論
關鍵詞：醫護一體化；血液透析；高鉀血癥
中圖分類號：R692 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）14-0136-02
高鉀血癥是維持性血液透析患者的常見并發癥之一[1-2]。血清鉀的正常范圍是3.5～5.1 mmol/L，當血清鉀的濃度高于5.1 mmol/L時即為高鉀血癥。Morduchowicz等研究報道，在透析患者中因高鉀血癥引起死亡的發生率為3%～5%。維持性血液透析患者大多伴有尿量減少的癥狀，鉀的正常排出受阻，血液透析治療是排出多余鉀的主要方法[3-4]。有效的飲食健康管理能夠限制鉀的攝入，提高患者的生存質量。我科室于2015年1月開始實施醫護一體化健康宣教模式[5]。醫護一體化是指醫生和護士在平等自由、相互尊重和信任且具有一定專業知識與能力的前提下，通過開放的溝通和協調，共同決策，分擔責任為患者提供醫療護理服務的過程[6]。現總結如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
選取2014年6月～2015年6月在我科接受血液透析治療3個月以上的終末期腎臟病患者120名，其中女57例，男63例，年齡22～80歲，平均年齡52歲，慢性腎炎51例，糖尿病腎病26例，高血壓腎病17例，多囊腎8例，免疫性腎病7例，痛風性腎病5例，梗阻性腎病6例。由于本研究采用實驗前后自身對照，為減少個體化差異對實驗結果的影響，選取的患者病情穩定，智力正常，能理解并配合調查內容。
1.2方法
1.2.1原健康宣教方法 發放須知與宣傳單患者初次入院時向其發放《血液透析患者須知》、《血液透析患者飲食營養》，宣教患者飲食注意事項[7-9]。反復向患者宣教飲食管理的重要性，宣教患者盡量避免食用高鉀食物。醫生根據患者血清鉀的化驗結果調整治療方案，護士執行醫囑。
1.2.2醫護一體化健康宣教方法
1.2.2.1建立醫護健康宣教小組 健康宣教小組由1名副主任醫師、1名主治醫師、1名主管護師、5名護師組成。健康宣教小組5名護師分區管理患者的化驗信息，每月轉抄患者的化驗結果，敦促患者每月進行化驗并及時反饋化驗結果。主治醫師將化驗結果錄入電腦，建立患者化驗結果檔案數據庫，描繪血清鉀化驗值與時間的曲線圖，以便隨時回顧患者以往的血清鉀情況，將每月總結結果匯總給副主任醫師。
1.2.2.2建立醫護定期學習培訓機制 由科室組織全體醫護人員定期參加培訓課程，1次/2w，提高整個醫療團隊的醫療知識水平。護士能夠系統了解血液透析的相關知識，不再是簡單機械的操作和單一的執行醫囑，與醫生組形成一個團體共同合作、互相補充。
1.2.2.3建立醫護反饋與共同查房機制 責任護士分區管理患者并相對固定區域，以便全面了解所有患者的信息。護士在患者上機透析治療前，要先評估患者的情況全面了解患者病情，如：患者透析治療的時間、次數、原發病、體重管理情況、是否發生高鉀血癥等并發癥以及患者的飲食管理和治療的依從性。醫生與護士共同查房，根據患者的情況制定個體化治療方案。護士隨時將患者的治療信息反饋給醫生，醫生根據患者血清鉀的情況調整治療方案，如患者血清鉀濃度高于6 mmol/L時，則需通過延長透析時間、更換膜面積大的透析器、使用低鉀或無鉀透析液等方法降低血清鉀濃度。
1.2.2.4定期召開腎友交流會 定期舉行腎友交流會由老患者向新患者講解自身經歷及心得體會，鼓勵新患者建立治療疾病的信心，堅持規律充分的血液透析治療，互相交流飲食管理的經驗。由醫護人員向維持性血液透析患者及家屬答疑解惑，滿足患者對透析相關知識的渴望。每次交流會都有一個鮮明的主題，由淺入深，使患者循序漸進的認識疾病發生、發展、預期治療結果等。
1.2.2.5個體化健康宣教 責任護士對其負責患者血清鉀的變化做到精確掌握，以便隨時調整健康宣教內容。透析治療時，詢問患者透析間期的飲食情況，做好記錄，并與《透析患者飲食營養》對比，為患者指出鉀含量較高的食物，向患者講解減少鉀攝入的方法：將食物切的碎小，用水浸泡，以減少食物中的鉀含量；蔬菜用水燙過撈起，可以減少1/2的鉀含量；經煮過的湯汁不能食用。
2 結果
實施醫護一體化健康宣教后，120例患者僅有26例發生高血鉀，較原健康宣教條件下的120例患者36例高血鉀明顯降低，因此醫護一體化健康宣教能夠使患者的高價血癥發病率明顯降低，血清鉀的實驗室結果趨于正常。
3 討論
醫護一體化健康宣教能夠整合醫護雙方的各有優勢，為患者提供專業的、有據可循的個體化健康宣教方案。通過建立醫護健康宣教小組、定期參加培訓課程、建立醫護反饋與共同查房機制、定期召開腎友交流會、責任護士精確掌握數據等手段，可以發現，120例病例在醫護一體化條件下高血鉀發生26例，較原健康宣教條件下36例有了顯著下降。
通過醫護一體化健康宣教，提高患者的依從性，可以達到降低維持性血液透析患者血清鉀的目的，并減少患者發生高血鉀猝死的風險，取得患者及家屬較高的滿意度。因此，要積極開展高血鉀的醫護一體化健康宣教，維持患者的生命，提高患者的生存質量和延長壽命。
醫護一體化健康宣教方式較原有的健康宣教模式有較大優勢，能夠明顯降低維持性血液透析患者高血鉀的發生率，降低高鉀血癥患者的血清鉀值，所得結論可以為同行提供經驗和借鑒。
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