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2008年3月13日，衛生部、財政部《關于做好2008年新型農村合作醫療工作的通知》，要求為貫徹落實2008年全國新型農村合作醫療工作會議精神，按照增加補助、全面覆蓋、鞏固提高的總體要求，切實做好2008年新型農村合作醫療工作。
鄉村醫療機構是直接為廣大農民提供預防保健和基本醫療服務的最重要單位，是一支在中國農村中分布最廣泛、服務最便捷的龐大的系統。其村級衛生人員、農村三級衛生網絡、合作醫療制度被譽為中國農村衛生工作的“三大法寶”，被WHO作為初級衛生保健的成功經驗向發展中國家推薦。
農村三級衛生服務網絡的最底層是“村衛生室”，也是保護農民健康、提供公共衛生和初級衛生保健服務的前哨陣地。鄉村醫生是這個前哨陣地的“主力兵”。農村居民60%~70%的門診服務都是由鄉村醫生在村衛生室提供的。
針對中國農村醫療發展尚存在的一些問題，如對鄉村醫生的資格認證與執業注冊管理滯后，要提高鄉村衛生人員素質，培養和教育體制供需失衡等。2008年8月1日，衛生部印發《鄉村醫生考核辦法》，旨在加強鄉村醫生從業管理，規范鄉村醫生考核，提高鄉村醫生隊伍素質，更好地為廣大農民健康服務。
當前，各地新型農村合作醫療制度以大病統籌為主，許多地區村衛生室就醫，即鄉村醫生提供的服務并未納入合作醫療的補償范疇。其基本保障是“保大病”，提供的補償主要是村以上醫療機構(鄉鎮衛生院、縣級醫療機構，甚至省、市醫療機構)所發生的醫療費用；這無形中引導農民就醫流向高層次。因此，一些地區實施后，鄉鎮衛生院和縣醫療機構的作用得到了強化和放大；相比之下，村衛生室的功能弱化，作用萎縮。而引發農民大病增多的主要原因是由于近些年農村縣、鄉、村三級醫療預防網絡不健全，尤其是網底和樞紐功能的弱化，面向農民的預防保健服務和常見病、多發病沒有得到有效診治，很多小病拖成了大病。
為認真貫徹落實《市人民政府辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》（政辦發〔〕114號），切實加強農村醫療衛生服務體系建設，構建和完善農村醫療衛生服務網絡，保障廣大農村居民基本醫療和公共衛生服務的公平性、可及性，經研究，現就進一步加強農村醫療衛生服務體系建設提出以下實施意見。
一、總體要求
按照深化醫藥衛生體制改革“保基本、強基層、建機制”的要求，進一步明確鄉村醫生職責，科學規劃和設置村衛生室，合理配置鄉村醫生，改善農村衛生服務條件；積極穩妥地將村衛生室納入基本藥物制度和新型農村合作醫療（簡稱新農合）門診統籌實施范圍，落實補助政策；積極解決鄉村醫生養老問題；強化執業管理，規范服務行為，健全培養培訓制度，提高鄉村醫生服務水平，為農村居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療和公共衛生服務。
二、明確鄉村醫生職責
鄉村醫生（包括在鄉村執業的執業醫師、執業助理醫師，下同）主要為農村居民提供基本醫療和公共衛生服務，包括在專業公共衛生機構和衛生院的指導下，按照服務標準和規范開展基本公共衛生服務；協助專業公共衛生機構落實重大公共衛生服務項目，按規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，處置突發公共衛生事件等；使用適宜藥物、適宜技術和中醫藥方法為農村居民提供常見病、多發病的一般診治，將超出診治能力的患者及時轉診到上一級醫療機構；認真填寫統計報表，保管有關資料，開展宣傳教育和協助新農合籌資工作；協助開展村級愛國衛生運動，改善農村衛生環境，促進新農村建設等工作。
三、合理規劃設置村衛生室及鄉村醫生配置
（一）村衛生室的規劃設置。村衛生室原則上按一村一室進行設置。符合政辦字[]13號文件規定實施基本藥物制度的村衛生室全部納入規劃設置范圍，此范圍覆蓋不到的村可設置一處實施基本藥物的村衛生室，所需指標從所在鎮（街道）現有未納入規劃范圍的村衛生室中調劑，不再新增加村衛生室數量。新調劑設置的村衛生室必須在規定時間內達到市級規范化設置標準。衛生院駐地原則上不設村衛生室，相應職能由衛生院承擔。村衛生室可由政府、集體、單位舉辦，或由鄉村醫生聯辦、個體舉辦。衛生室調整設置的程序為：個人申請、所在村委會同意、鎮政府（街道辦事處）審核、區衛生局批準。
（二）村衛生室的建設。村衛生室業務用房面積不低于80平方米，具備通水、通電、通路、通電話、通網絡等基本條件，診斷室、治療室、藥房和觀察室“四室分開”，基本設備按照國家規定的標準配備。
（三）鄉村醫生的配置原則。每個村衛生室配備至少1名鄉村醫生。根據婦幼衛生工作需要，適當選配女性鄉村醫生。
四、規范鄉村醫生和村衛生室管理
（一）嚴格鄉村醫生準入和執業管理。鄉村醫生必須具有鄉村醫生執業證書或執業（助理）醫師證書，并在區衛生局注冊獲得相關執業許可。在村衛生室從事護理等其他服務的人員應具備相應的執業資格。區衛生局要嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》和《鄉村醫生從業管理條例》等有關法律法規，加強鄉村醫生準入管理，規范服務行為。新進入村衛生室從事預防、保健和醫療服務的人員原則上應具備執業助理醫師及以上資格。
（二）強化管理職責。區衛生局要將鄉村醫生和村衛生室納入管理范圍。要建立健全村衛生室的管理制度和業務技術流程，組織鄉村醫生培訓。科學劃分衛生院和村衛生室的職能分工，合理分配基本公共衛生服務項目量，勞務密集型的公共衛生服務項目主要分配給村衛生室。加強對村衛生室實施基本公共衛生服務項目的績效考核，考核結果在其服務的行政村公示，并將其作為財政補助經費核算和對已列入范圍的村衛生室進行動態調整的依據。區衛生、財政、物價等部門要加強對村衛生室補助經費使用的監管，督促其規范會計核算和財務管理，公開醫療服務和藥品收費項目及價格，做到收費有單據、賬目有記錄、支出有憑證。
（三）加強對村衛生室的業務指導和管理。積極推進衛生院和村衛生室一體化管理，在不改變鄉村醫生人員身份和村衛生室法人、財產關系的前提下，衛生院受區衛生局委托，對村衛生室的人員、業務、藥品、房屋、設備、財務和績效考核等方面予以規范管理。衛生院要通過業務講座、例會等多種方式加強對鄉村醫生的技術指導，對鄉村醫生及村衛生室藥品器械供應使用和財務管理進行日常監督。村衛生室的財務和資產與衛生院分賬管理、獨立核算。區衛生局統一組織對鄉村醫生及村衛生室的服務質量和數量進行考核，建立以服務質量和數量為核心，以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵機制，充分調動鄉村醫生積極性。
（四）提高村衛生室信息化水平。將村衛生室納入基層醫療衛生機構信息化建設和管理范圍，充分利用信息技術對其服務行為、藥品器械供應使用進行管理和績效考核。建立統一規范的居民電子健康檔案，實行衛生院和村衛生室統一的電子票據和處方箋，逐步實現村衛生室基本醫療、公共衛生、藥品采購、新農合報銷等業務工作的信息化和網絡化管理。
五、將村衛生室納入相關制度實施范圍
（一）加快推進村衛生室實施基本藥物制度進程。起，逐步在納入規劃設置范圍的村衛生室全面推行基本藥物制度。村衛生室嚴格按照《國家基本藥物目錄（基層版）》、《省增補藥物目錄（年版農村基層部分和社區部分）的通知》配備、選用基本藥物，全部藥品實行零差率銷售。村衛生室定期向衛生院提供基本藥物采購計劃，由衛生院掛網采購，配送供應企業統一配發。嚴禁通過其它渠道采購藥品。村衛生室要采取多種形式，公示藥品品名、規格、單位、采購價、零售價，公開醫療服務收費標準。村衛生室的藥品配發辦法另行制定。
（二）積極將村衛生室納入新農合門診統籌實施范圍。將實施基本藥物制度的村衛生室納入新農合定點醫療機構管理。加大新農合門診統籌推進力度，將其收取的一般診療費和配備使用的基本藥物納入新農合定點支付范圍。充分發揮新農合對鄉村醫生、村衛生室醫療費用和服務行為的監管作用。加強對新農合支付村衛生室診療和藥品費用的監管，防止虛開單據，騙取套取新農合資金。
六、完善鄉村醫生補償和養老政策
（一）建立健全多渠道補償政策。根據村衛生室提供服務的數量和質量多渠道予以補償。對村衛生室提供的基本公共衛生服務，主要通過政府購買服務的方式進行合理補助。區衛生局根據村衛生室的職責、服務能力及服務人口數量，明確應當由村衛生室提供的基本公共衛生服務具體內容，并合理核定其任務量。區衛生局按照《區人民政府關于基層醫療衛生機構綜合改革實施意見》（政發[]38號）文件規定，每年對村衛生室組織2次集中考核。要按照績效考核、以考定補的原則予以核撥，從人均基本公共衛生服務經費中按40%左右的比例統籌安排村衛生室承擔基本公共衛生服務任務所需經費，任何部門和單位不得擠占、截留或挪用。
村衛生室實施基本藥物制度后，區財政采取專項補助的方式給予村衛生室定額補助，按照服務每千人每年1萬元的標準撥付。具體分配方案由區衛生局另行制定。
（二）積極解決鄉村醫生的養老問題。按照《區人民政府關于開展國家新型農村社會養老保險工作的意見》（政發[]30號）的文件精神，鼓勵符合條件的鄉村醫生參加新農保。對符合新農保待遇領取條件的鄉村醫生發放養老金。有條件的村可以采取補助等形式，推動鄉村醫生參加當地較高檔次的新農保，提高養老保障水平。
七、加強鄉村醫生培養培訓工作
區衛生局要建立鄉村醫生后備人才庫。合理制定鄉村醫生培養規劃，建立健全鄉村醫生繼續教育和培訓制度。結合實施“衛生強基”工程，切實做好鄉村醫生在崗培訓和衛生適宜技術推廣的組織實施、監督管理和評估工作，對在村衛生室執業的鄉村醫生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2。衛生院要制定鄉村醫生培訓計劃，通過業務講座、臨床帶教和例會等多種方式加強對村衛生室的業務指導。鄉村醫生應當定期到上級醫療衛生機構進修學習，積極參加崗位培訓。鼓勵符合條件的鄉村醫生參加執業（助理）醫師考試。積極探索鄉村醫生隊伍建設和全科醫生制度的有效銜接。
八、切實做好農村醫療衛生服務體系建設的保障工作
（一）加強組織領導。各相關部門要高度重視鄉村醫生在基層醫療衛生服務體系中的重要作用，將農村醫療衛生服務體系建設作為醫改的重要工作，列入議事日程，完善相關配套政策，確保順利實施。
1.1政府主導醫療衛生體系建設和完善改革開放前,中國農民的醫療保障主要依靠合作醫療體系。隨著社會主義市場經濟體制的確立,合作醫療體系逐步退出歷史舞臺。目前,農村處于舊醫療衛生體系解體,新醫療衛生體系完善的過渡時期,處于醫療衛生保障的薄弱環節。自2002年中央決定建立并推廣新型農村合作醫療制度以來,全國各地陸續開展了這一實踐工作。以加強衛生監督和疾病預防為主,逐步強化公共衛生服務體系。每一次公共衛生事件都促使政府加強各級衛生行政部門、疾病預防控制機構、衛生監督管理機構、醫療救治機構、公共衛生研究機構切實完善公共衛生服務體系。
1.2非政府組織參與醫療衛生事業建設以建立農村三級醫療機構為主體,構建農村公共衛生服務體系。經過2003年以來政府主導非政府組織承擔的基礎醫療衛生服務網絡建設,三級機構得到保證,基本支撐建立起農村公共衛生服務體系。醫療衛生相關非政府組織的積極參與奠定了非盈利醫療機構為主體,盈利機構補充地位,促使公立醫療機構主導,非公有制醫療機構共同發展格局的形成。
2.我國農村公共醫療衛生存在的問題分析
2.1政府財政投入不足投入衛生事業的費用占政府財政支出的比例是反映政府重視衛生程度的重要指標，經調查核實，全國農村地區衛生機構總數不足全省衛生機構總數的11%，醫務人員總數不足全國醫務人員總數的28%。[1]財政投入不足導致了投入不能夠滿足補償縣級以下公共衛生機構提供公共衛生服務成本的需要，甚至連醫務人員的工資都不能夠保證；地方政府部門為減少人員投入，壓縮公共衛生機構的人員編制，導致開展正常工作的人力不足，許多地區的人員編制低于國家標準；投入不足導致機構設備陳舊，缺乏開展工作的必要設備。
2.2農村衛生技術人員隊伍素質較低由于歷史原因，我國很多農村衛生室預防保健力量比較薄弱，基本以從事醫療為主。村醫中“三低”現象(學歷低、技術水平低、服務質量低)非常突出，很多人根本不具備提供公共衛生服務的能力。再加上政府投入不足和防保人員頻繁輪換，多數鄉鎮衛生院的防保人員只能應付日常瑣碎工作，其結果是農村預防保健工作沒有連續性，許多公共衛生服務項目幾乎是空白，遠沒達到農民對公共衛生服務的需求。
2.3管理體制不順，“三級醫療網絡”的保護作用沒有得到有效發揮我國大多數鄉鎮衛生院實行鄉辦鄉管，盡管在一些地區曾發揮過積極作用，但目前普遍存在缺少財政支持、缺乏業務管理能力、公共衛生服務部門人員配備少、專業性不強等問題；區(縣)級衛生行政部門缺少調控和監管手段，致使農村三級預防保健網基本處于拆拆分分、體制不順、功能弱化狀態。在醫院，防保部門的地位、收入和被重視程度遠不如創收科室，人員不穩定、流動性大、素質不高。縣、鄉(鎮)、村三級醫療衛生機構各自獨立，管理松散，缺少有效的縱向業務合作。
2.4資源閑置與效率低下并存近年來，在國家政策的號召下，我國實行農村行政區劃調整，在撤鄉并鎮及鎮鎮合并的大環境下，一些鄉鎮衛生院形成重疊設置，效率不高。鄉鎮醫院的業務量不大，服務的利用率較低，有些地區接近70%的鄉鎮醫院出現虧損或接近虧損的邊緣。目前鄉鎮衛生院實行的是行政主導制的人事管理制度和差額預算、自負盈虧的財務制度，由于政府對鄉鎮衛生院的資金投入不足，無法維持其正常運轉，衛生院“以藥補醫”、防保機構“以醫補防”的現象比較普遍，其實質是農村公共衛生服務實際上被營利性經營所取代。
2.5公共衛生供給水平低一方面農村人口居住分散，因生活水平、認識水平的限制，對自身的健康關注不夠；另一方面，由于經濟收入低，對購藥治病和日常保健的醫院支付能力也就停留在較低水平上，一般性疾病能不治療就不治療，重大疾患則赴城市求醫。這就使農村公共衛生、醫療設施無法取得規模效益，缺乏必要的供給動力。在這種情況下由個體醫生開設的小診所、小藥房就作為公共衛生醫療設施的補充，成了農村居民日常求醫的地方。這些小診所、小藥房設施簡陋，無法達標，給農村公共衛生環境造成很大隱患。
3.我國農村公共醫療衛生問題的解決措施
3.1強化政府職能，提高對農村公共衛生體系的認識政府應利用好中央財政對農村公共衛生的專項補助經費，保證農村公共衛生經費落實。同時合理安排農村衛生機構經費和建設資金，嚴格農村衛生經費管理。加大基本醫療服務設施的建設及改造投資的同時，應整合現有醫療衛生資源，統一規劃，合理布局，優化農村醫療衛生資源配置。鼓勵民辦醫療機構參與醫療衛生服務，加強縣、鄉鎮、村三級農村醫療衛生服務機構的職能分工和協作。
3.2積極培養引進醫學專業人才針對我國農村衛生技術人員隊伍素質較低的現實情況，省級衛生行政部門應有計劃地組織醫學院校培養一批專科層次的衛生專業技術人才來充實鎮村衛生組織，要加大人才引進力度。一方面要制定相關政策，鼓勵和引導高等醫學院校畢業生到農村工作，以改善和優化農村衛生人才隊伍結構。另一方面加大現有醫務人員的培訓力度，定期組織交流和學習，積極提高和優化現有醫務人員的知識結構。
3.3調整現有衛生資源，建立健全縣、鄉、村三級醫療衛生機構縣級要成立縣級疾病預防控制中心，婦幼保健院，健康教育所和衛生監督執法所，鄉級要強化鄉鎮衛生院的公共衛生職能，把各項公共衛生職能進行分解細化，設立鄉鎮疾病控制科；村級要設立村衛生所，村衛生所要健全疾病控制，母嬰保健，加強公共衛生職能。對縣、鄉、村三級醫療機構的人員，要規定結構構成，制定準入政策和鼓勵政策。
1會寧縣農村基層醫療衛生機構績效管理工作的主要做法
1.1制訂實施方案，注重考核的科學性
組織專家研究制定了“會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法”、“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”、“會寧縣鄉鎮衛生院績效考核主要指標及分值表”、“會寧縣社區衛生服務機構績效考核主要指標及分值表”和“會寧縣村衛生室績效考核主要指標及分值表”，這一系列制度的建立分別從政策依據、目標任務、考核組織、考核內容、考核方法、考核程序、結果應用和保障措施方面對基層醫療衛生機構的績效考核進行了明確規定和細化。
1.2設計測評指標，控制考核的規范性
根據“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”，確定了鄉鎮衛生院院內管理與建設、基本醫療服務、公共衛生服務、中醫藥服務和群眾評價與監督等5個方面的考核內容，并設計了鄉鎮衛生院和村衛生室2套考核指標體系，每套指標體系均由三級指標構成。同時，將基層衛生人員按專職和兼職崗位劃分為18類崗位，并建立了相應的人員考核指標。
1.3設定統計分值，確保考核的公正性
農村基層衛生機構三級考核指標均按權重確定，并分配分值。考核方法采取查閱資料、財務審計、現場檢查、走訪調查、群眾滿意度問卷調查和召開座談會等方式。
1.4重視結果應用，保證考核的有效性
將農村基層衛生機構的考核結果與激勵緊密銜接，保證考核的有效性，在激勵上主要采用以下三種方式：（1）物質激勵與非物質激勵相結合。物質激勵上，縣財政局將基層衛生機構補助經費的70.0%按月撥付，預留30.0%，實行績效支付，考核合格兌現全部資金，不合格按照一定比例扣減經費，扣減經費用于獎勵合格且排名靠前的衛生機構；非物質激勵，考核結果與員工的評優選先晉升職稱掛鉤，對考核優秀的機構及負責人給予通報表揚，得分靠后、不合格的通報批評并限期整改，連續2年考核不合格的免去負責人職務。（2）緊密銜接農村基層衛生機構的各項重點工作。在考核過程中，將績效考核工作同衛生質量評價、公共衛生服務開展和新農合工作開展等工作銜接起來，精簡了工作環節，提高了工作效率。（3）兌現考核結果。2010年獲獎勵最多的鄉鎮衛生院獲得獎勵資金達到6.8萬元，扣減資金最多的鄉鎮衛生院達到6.5萬元，有11所鄉鎮衛生院獲得省、市、縣先進集體、38人次獲先進個人，有17人次取消評優選先資格、6所鄉鎮衛生院被通報批評，責令整改，1名院長被免職。
1.5建立長效機制，明確考核的導向性
會寧縣下發了《會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法》，成立了基層醫療衛生機構績效考核領導小組及其辦公室，并分別于每年的6月中旬和12月中旬，對基層醫療衛生機構進行2次集中考核；鄉鎮衛生院于每年6月上旬、12月上旬完成轄區內村衛生室的績效考核工作。同時，縣上成立了由紀檢、人事、財政和衛生等部門組成的績效考核監督小組。
2試點成效
2.1增強了內部質量管理的自覺性，效率意識和機構活力顯著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基層醫療衛生機構只有3家；而得分較低或不合格的4家衛生機構，經積極組織整改，出現了后進機構趕超先進機構，工作落后人員趕超先進人員的良好局面，使鄉村衛生質量內部管理的自覺性得到了顯著改善。在2010年年終考核中，得分90分以上的機構有1家，80分以上的9家，全縣30所鄉鎮衛生院（包擴2所分院）考核100%及格，績效考核工作取得了初步成效。
2.2促進了鄉鎮衛生院職能轉變和鄉村衛生服務模式的轉變在2010年上半年實施績效考核之后，會寧縣積極分析與總結績效考核結果與經驗，及時調整考核方案，探索形成了以基本公共衛生服務為重點，兼顧基本醫療服務的考核內容體系，通過綜合績效管理，以促進鄉鎮衛生院職能和鄉村衛生服務模式的轉變。通過2010年下半年績效考核結果分析，各基層醫療衛生機構明顯地由“以醫療服務為主”逐漸向“注重公共衛生，兼顧醫療服務”模式轉變，從而調動了鄉村衛生機構和人員公共衛生服務的積極性；在2010年年終考核中，30所鄉鎮衛生院公共衛生工作成效比上半年提升了40.0%，對提高鄉村衛生服務水平起到了明顯的推動作用。
2.3促進了會寧縣鄉村一體化管理工作通過實施對鄉鎮衛生院的績效管理，使得鄉村衛生服務一體化的工作有了較大進展，鄉村兩級醫療衛生機構在運行機制、質量效率等方面發生了明顯變化。2.3.1行政管理得到加強。各鄉鎮衛生院對聘用村醫100%實現目標責任管理，鄉村醫療機構和人員績效考核覆蓋率。2.3.2醫療服務質量得到明顯提高。2010年擴大免疫規劃疫苗接種率均達到99.5%，住院分娩率達到93.9%。出、入院診斷符合率達到90.0%以上，處方書寫合格率達到92.0%，病歷書寫甲級率達到90.0%以上，兩種及以上抗生素處方從23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康檔案32207戶，建檔172062人，建檔率為29.8%。基層醫療機構就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，患者及時就診率達到95.0%，群眾對醫療衛生服務綜合滿意度達到91.0%。2.3.3隊伍素質得到提升。2010年全縣組織疾病預防控制、婦幼保健、新農合門診統籌、財務管理、居民健康檔案建檔、衛生監督執法及合理用藥等專業知識培訓3500多人次，省、市、縣進修173人次。地產中藥材治療10種常見病在284個村衛生室全面開展，一些中醫適宜技術在鄉鎮衛生院和60%的村得到推廣應用。2.3.4藥品零差率銷售全面推行。降低了藥品價格從2010年6月開始，全縣30所鄉鎮衛生院和284所村衛生室全部使用基本藥物并實行零差率銷售，藥品價格平均降低了11.0%。截至目前，零差率銷售共為群眾減輕藥品費用320多萬元。
2.4農村衛生服務的綜合滿意度上升通過績效管理使得鄉鎮衛生院內部管理意識和機構活力明顯增強，就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，群眾對鄉鎮衛生院的綜合滿意度由56.6%提高到91.4%。
3試點經驗
3.1績效考核指標體系設置要具有科學性和導向性績效考核指標分類和分值設置要體現農村衛生工作的政策導向，體現衛生機構的職能定位，并引導鄉村衛生機構的發展方向。政府要加強對投入資金的管理，嚴格控制鄉鎮衛生院的辦院規模。適當整合農村衛生資源，調整鄉鎮衛生院的功能定位，鄉鎮衛生院要負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導。根據地域和人口分布情況，嚴格界定功能和任務、核定人員編制、核定收支范圍、標準及轉變運行機制和嚴格控制規模[1-4]。
3.2農村基層衛生機構績效考核一定要調動衛生機構的工作積極性績效考核要與農村衛生日常管理工作相銜接。應該按照鄉鎮衛生院的收入情況和任務完成情況，評估鄉鎮衛生院真正所需要的投入量，按需分配。對于任務完成情況良好的鄉鎮衛生院給予全額補助，對于任務完成得不好，酌情縮減投入，以引導鄉鎮衛生院院長樹立以完成鄉鎮衛生院的職能任務為重點的工作目標，開展鄉鎮衛生院的管理。以優質的服務獲得社會的認可和政府的足額投入，徹底摒棄單純追求經濟效益的經營管理理念，實現鄉鎮衛生院的良性發展。
3.3做到考核過程與考核結果的應用并舉在考核過程中，要將績效考核工作同衛生質量評價、公共衛生服務開展、新農合工作開展等工作銜接起來，以精簡工作環節，提高工作效率。同時加強對考核結果的應用，并與衛生服務質量分析和改進相結合，保證考核的有效性。在激勵上要采用物質激勵與非物質激勵相結合，考核結果與員工的評優選先和晉升職稱掛鉤，與負責人職務掛鉤，考核結果兌現要公正、及時。
3.4提高鄉鎮衛生院領導的管理水平是關鍵鄉鎮衛生院能否實現職能定位，院領導的作用是關鍵。招聘鄉鎮衛生院院長，要公開競爭上崗，實行院長負責制，明確其的法人代表地位，保證其相應待遇。鄉鎮衛生院領導必須品德、知識和能力等兼備，具有高度的責任感[5-6]。同時，應加強對鄉鎮衛生院領導經營與管理方面的培訓，鄉鎮衛生院領導自身也要加強學習，提高認識，認清形勢，增強市場競爭意識、創新意識、人才意識和法制意識，樹立信心，不斷提高各方面的能力，全身心地投入經營管理中。
4存在問題
4.1考核方法較簡易目前，會寧縣績效考核采用較為傳統的“打分法”，然后加權平均作為最后的成績。這種方法簡便易行，便于收集數據和客觀測量，但考核結果的信度與效度方面存在問題，對績效管理效應的敏感性較低。
4.2考核結果導向作用發揮不夠一些基層醫療機構在進行績效考核設計時，常常以拉開工作人員的薪資為出發點，而不是通過考核改善衛生服務績效為核心。雖然，薪資差距是績效考核的激勵措施，但績效考核的基本目標是促進機構的績效改善。應繼續重視績效結果的分析與應用，以促進鄉村衛生服務的持續改善。
4.3考核結果的公平性有待提高在實施績效評價中，因考評主體的不同而造成考核結果不公平的現象有所存在；同時，為防止賄評現象的發生，從2011年起，實行績效定期評價與農村衛生日常督導等管理相結合的形式。
4.4績效考核過程管理需更嚴謹在農村衛生機構績效評價中，要關注結果應用，也要兼顧績效評價過程；績效評價容易導致注重短期利益，而忽視衛生服務能力的培養和發展。為此，2011年我們已經在績效考核過程管理、復雜程度控制等方面，采取了相應的過程管理改進。
5改進措施
5.1提高績效考核認識水平績效考核尤其是崗位考核的基本目標不是為了制造職工間的收入差距，而在于衛生服務績效改善；績效考核要以尊重職工的價值創造、發揮職工的積極性為前提；績效考核過程不僅是考核者與被考核者的交流溝通過程，也是績效管理思想的宣傳普及過程。提升績效考核主體的現代管理意識，強化衛生機構領導的管理素質，是繼續推進農村衛生機構績效管理的重要內容。
一、農村商業醫療保險發展現狀
（一）參加商業性醫療保險的比例太小，在醫療保障體系中的補充作用發揮不夠
我們的調查顯示,在河北省農村只有11.5%的人參加了商業性醫療保險，88.5%的農民沒有參加任何商業保險。商業保險有較高的保障水平,但對大多數農民來說卻是可望而不可即的。一是因為目前這類醫療保險是以高收入水平人群為參保對象,即參保費比較高，大部分農民承受不起；二是這類醫療保險通過對參保者進行保前體檢來排斥健康狀況不良的人群參保,而大多農民的認識并沒有達到無病防病的程度；再加上農民覺得不合算，不相信商業保險，買了保險理賠時難等原因，決定了大多數農民既沒有經濟實力去參保,也沒有主觀意愿去參保,因此對農民所起的保障作用當然也就十分有限。
（二）險種少，價格高
目前我國缺少專業的商業醫療保險公司，各家壽險公司雖然都涉足了醫療保險領域，開辦了各類醫療保險，但是險種少、價格高，公眾急需的險種如老年護理保險在市場上沒有。大部分醫療險種基本上又是以附加險的形式隨主險開展的保障，保險的費用比較高。
（三）商業醫療保險知識宣傳不夠
我們的調查顯示,27%的調查對象表示對商業醫療保險了解得不多,31%的調查對象表示“聽說過一些,具體內容不清楚”,42%的調查對象回答“一無所知”。此外，47%的調查對象認為商業醫療保險中亟待解決的問題是加強宣傳。可見,農民對商業醫療保險知識非常缺乏,并且也希望保險公司加強宣傳。
（四）農民對商業醫療保險不信任
隨著經濟社會發展，城市人群對保險基本理念越來越認同，但在農村中很多農民因受到經濟基礎、文化素質、媒體輻射不到位及保險宣傳缺乏的影響,缺乏健康風險意識,對商業醫療保險存在誤解，片面認為保險公司就是為了賺錢。另外，一些農民對報銷手續的穩定性持懷疑態度,擔心交錢容易、報銷難。
二、制約商業醫療保險發展的因素
(一)政府因素
政府應該在農村商業醫療保險業務中發揮積極地引導和推動作用。但目前政府缺乏必要的政策傾斜和推動，作用不能充分發揮。從國外農村商業醫療保險的發展實踐看，政府在開展農村醫療商業保險中的職能和作用，通常以法律的形式加以明確。但中國由于專門的農村醫療商業保險法律的空白，政府應在農村商業醫療保險發展中發揮什么樣的作用以及如何發揮作用等都沒有明確規定，這影響了政府在農村商業醫療保險發展中主體作用的發揮，也制約了農村商業醫療保險的發展。
（二）商業保險公司因素
1．產品設計存在一定缺陷。目前各保險公司大力推廣的小額農村保險深受農村老百姓歡迎，但是有些險種的設計并不符合農村市場的需求。從險種設計、保障程度、保險期限、保險費率到責任范圍，都缺乏因地制宜的靈活性，限制了保險業務向縱深發展，也使農民的風險保障需求得不到有效滿足，主要是價格超出多數農民的保險購買力、條款設計條款專業術語太多，農民無法理解，繳費方式較死板等方面。
2．保險公司不愿涉足農村商業醫療保險。主要原因在于風險高、賠付額度高。尤其在一些災害多發地區和貧困山區，一旦出現損失，損失嚴重。因而保險公司不愿拓展農村商業醫療保險。
(三)農民個人因素
1.傳統觀念根深蒂固，缺乏保險意識。所謂保險意識是指人們對醫療保險的主觀意識認識，包括觀點、心態等。我國農民整體教育水平偏低，對保險及其相關知識了解較少，導致農民風險防范意識比較薄弱，對潛在風險缺乏必要的警惕性，對風險的發生存在僥幸心理。
2.經濟收入低，投保能力有限。近年來,農民人均年收入雖然有所增長,但是物價上漲的也非常快。他們支出的大部分甚至絕大部分都用于食品、服裝、水電氣費、教育費、醫療藥品費、交通費等生活必需品。因此,真正能用于購買商業醫療保險產品的資金極為有限,且現行的保險產品保費相對較高，大多數農民無力承受。
三、發展農村商業醫療保險的幾點建議
發展農村商業醫療保險事業是一項系統工程，需要各級政府部門的大力扶持，調動保險公司開創農村保險市場的積極性，激發農民的保險意識。
（一）政府要加大支持力度
一是政府要進一步發展農村經濟，提高農民收入，為農民購買保險奠定物質基礎。農村經濟的發展和農民收入水平的提高，不僅能夠滿足農民生產生活的基本需要，而且大多數農民就有了不同余額的存款。農民在解決溫飽問題以后，就要考慮保障投資、子女上學、養老醫療和抵御風險等與保險有關的問題，可以說農村隱藏著一個巨大的商業保險準客戶群體。二是政府加大對商業醫療保險公司的支持。政府應以政策法規的形式正確界定商業醫療保險和社會醫療保險的關系，商業醫療保險與社會醫療保險要雙軌發展，各司其職，互不越位，鼓勵支持個人積極參加由保險公司經營的醫療保險，對其所支出的保費在一定額度內給予稅收優惠或部分退回個人收入調節稅。
以鄉村醫生為主體的農村衛生服務隊伍直接關系到農民群眾的健康保障。從加強農村衛生工作的政策、農村衛生的現狀和發達國家解決農村衛生的經驗看，農村衛生工作都不可能完全市場化，農村衛生服務屬于公共產品或準公共產品，因此農村衛生工作有效供給的增加，更多依靠于政府。為此我們建議：
優化農村衛生服務隊伍為解決農村衛生服務隊伍后繼乏人和分布不均等問題，必須建立和完善補充進入機制。農村沒有醫務工作者，非法行醫現象就會出現，危害極大，必須盡快補充農村醫務人員，用合格的醫生占領農村醫療陣地。農村衛生服務隊伍的補充不能靠調派或短期支援等權宜行為，只有定向培養本地農村青年才是根本的解決途徑。應由政府牽頭，制定相關政策和培養計劃，并探索適合鄉村醫生的學歷教育和繼續教育體系。政府可對定向醫學學生實行貸學金利息優惠或減免，并使這些學生畢業后回農村有就業機會。
落實待遇保障穩定隊伍落實好規范鄉村醫生待遇的措施。村集體可從政府撥付各村的公用資金中拿出一部分，用于鄉醫補貼，以穩定農村衛生服務隊伍。鎮政府和村委會采取措施對愿意投身到邊遠農村開展醫療工作的醫務工作者，提供行醫場所，給予必要補貼，保障農民享受到基本醫療服務。
一、中寧縣基本概況
寧夏回族自治區中寧縣是國務院命名的“中國枸杞之鄉”,是世界枸杞的發源地和正宗原產地。縣內四面環山,黃河橫貫其中,土地肥沃,溝渠縱橫,林茂糧豐,魚兒逐波,95%以上為自流灌溉,盛產枸杞、紅棗、糧油、瓜果、畜禽等產品,是全國枸杞、商品糧、瘦肉型豬生產基地縣、經濟林建設先進縣,素有“塞上江南、魚米之鄉”的美稱。中寧縣隸屬地級中衛市管轄,地處寧夏回族自治區中部、寧夏平原南端,黃河青銅峽上游。中寧縣轄5個鎮、5個鄉、112個行政村。2008年底全縣總人口30.9萬人(其中:農業人口20.43萬人,占全縣人口的66%;漢族占83.2%,少數民族占16.8%)。2009年,全縣地區生產總值達44.6億元,增長10.7%;工農業總產值達51.4億元,增長24%;地方財政收入達1.53億元,增長14.5%;農民人均純收入達3997元,增長11%;城鎮居民人均可支配收入達9468元,增長20.5%。
二、中寧縣新型農村合作醫療制度概況
㈠醫療資源得到有效的利用全縣有各類衛生機構197個,擁有醫院病床530張。各醫療機構全年完成診療次數46.37萬人次;收治入院人數1.53萬人次。在此基礎上,2009年又投資79.6萬元,完成了125所村衛生室標準化建設,并對全縣2家衛生服務中心進行功能調整,醫療資源得到了更有效的利用。㈡農村合作醫療覆蓋率高中寧縣堅持“以收定支、保障適度、收支平衡、略有節余”的原則,從2005年開始實行新型農村合作醫療,2007年中寧縣農村合作醫療覆蓋率已達到100%,參加農民為193300人,基金總額為1057萬元,人均籌資額10元(2008年增加為20元)。㈢農民對新型農村合作醫療制度態度積極調查的所有農民都對“新農合”予以積極肯定,認為該制度的確在一定程度上減輕了他們的醫療費用負擔。
三、中寧縣新型農村合作醫療制度存在的問題
通過實地調研,我們可以發現,新型農村合作醫療制度建設總體進展順利,較好地緩解了農民“因病致貧、因病返貧、小病不治、大病硬抗”的問題,受到了農民群眾的歡迎。但受經濟基礎差、籌資機制不完善、管理經辦機構建設滯后、農村衛生技術人才匱乏,特別是業務經費水平偏低等因素的制約,總體上還是比較脆弱的,一些困難和問題亟待解決。
㈠宣傳力度不足在本次調研的過程中,我們發現,有一部分農民并不是非常理解新型農村合作醫療,僅僅是響應領導號召加入新型農村合作醫療,對新型農村合作醫療帶給他們的實惠也不是很關心,甚至出現忘記自己把醫療證放到哪里的,有些年輕力壯、身體好的農民存在一定僥幸心理,不愿參加新型農村合作醫療,認為自己年輕、身體好,不會得病,白交冤枉錢。可見農民群眾對新型農村合作醫療的認識還是不夠深入。究其原因,還是部分鄉村干部對新型農村合作醫療政策抱著完成任務的思想,導致新型農村合作醫療宣傳走過場、不廣泛、不深入。
㈡農村醫療衛生技術人才匱乏近年來隨著各級政府不斷加大投入,使農村醫療衛生機構的硬件設施有了改善,但由于鄉鎮和村級醫療衛生機構缺乏吸引力,技術人才嚴重匱乏,特別是全科醫生和技術帶頭人匱乏更加嚴重。本次調查的田灘村衛生室,是類似“祖傳”的經營方式,衛生室所有者是一名還未取得醫師執照的大專畢業的年輕醫生,他的母親是該村著名的赤腳醫生,除此之外該衛生室再沒有其他的醫療衛生技術人才。
㈢農村醫療機構趨利問題仍未解決經過實地調查和查閱資料,我們發現該縣的農村醫療機構,特別是鄉鎮衛生院編制少,財政保障機制不健全,一些機構還存在過度醫療等趨利傾向,一些縣、鄉醫院存在過度醫療問題。如“軟組織挫傷住院6天”“、牙髓炎住院4天”“、上呼吸道感染住院一周”等等。
㈣長效穩定的籌資機制尚未形成目前,新農合資金籌款多少、是否增加,既沒有法律制度約束,也缺乏長效籌資機制,在很大程度上取決于各級政府重視程度。去年,該村新農合籌資標準雖已提高到100元,但與城鎮職工和城鎮居民醫療保險相比差距仍然較大,并且實行一年一次收費,籌資成本高,參加新型農村合作醫療人群不穩定,保障能力較弱。
㈤信息化建設相對滯后,管理成本高新型農村合作醫療信息平臺建設進展緩慢,全中寧縣都還沒有建立信息管理平臺,在報銷過程中存在手工操作、信息不準確、不安全等問題,造成群眾報銷不方便、管理成本高、監管困難。在資金管理方面風險較大,一是怕基金崩盤,二是怕基金沉淀。
㈥報銷和大病醫療救助制度有效銜接需加強盡管全面實行了新型農村合作醫療,并且制定了《農村特困戶和特重大疾病醫療求助辦法(試行)》,但是,在具體工作中,發現有部分老百姓得了大病,對這個政策還不是太了解,對怎么報、報多少這些實際問題還是比較茫然,使這項惠民政策未落到實處,不能從根本上解決一些患有重大疾病的患者負擔較重的問題。
㈦基金征收難度大目前全村新型農村合作醫療參合率達到90%以上,這一惠民政策應該說很受百姓歡迎,但在實際工作中,存在一些問題。一是農民對健康認識不到位,風險意識差;二是由于制度還不健全、服務不到位,導致今年參加,明年退出的現象發生。加之農村有很多外出務工人員,導致人口流動性大,這也對整個新型農村合作醫療基金征收造成困難。
㈧保障范圍有盲點調查中我們發現,目前實行的“新農合”對于普通農民來說適用范圍上還存在欠缺。新農合現在對于大病的保障程度比較高,群眾非常認可,但是在小病以及更重要的日常買藥方面上“,新農合”就顯得效果不大。
四、完善新型農村合作醫療的對策與建議
㈠加強宣傳,正確引導一是宣傳工作人員要吃透精神,掌握政策要領,清楚“新農合”現階段主要是防止因病返貧,而不是全面實行免費醫療;二是宣傳不僅面向農民,還要面向涉及“新農合”的領導、工作人員和醫務人員;三是宣傳方式上注意做到集中宣傳和經常性教育相結合,走村進戶把道理講清,把政策宣傳與服務指導相結合,從而增強農民自覺參合的主動性;四是要加強農民的風險共擔意識,做到風險共擔,利己利人。
㈡努力培養提高農村衛生人員工作素質建議衛生、財政、教育等部門,借鑒穩定和培養農村教師隊伍的做法,研究制定切實可行的穩定和培養農村衛生隊伍的政策法規,提高鄉、村醫療衛生人員的工資和生活待遇,逐步做到國家對村醫生的補貼和待遇不低于原村教師的水平。同時,參照農村師范教育的做法,為農村免費定向培養衛生人才,并建立相應的激勵和約束機制,為農村基層培養一批留得住、用的上、有相應技術水平的農村衛生人員。
㈢理順體制,靈活機制,輕裝上陣建議自治區編辦會同財政、衛生部門,盡快出臺加強新型農村合作醫療管理經辦機構建設的指導性意見,明確各級管理機構和經辦機構的職能定位、編制標準以及工作經費的保障機制。由于歷史原因,鄉鎮衛生院因基本建設、附屬設施醫療設備等造成現有債務,全區藥品實行“三統一”以后,衛生院收入很少,化解債務困難很大。自治區政府應參照義務教育債務和鄉鎮行政債務的化解辦法,將鄉鎮衛生院債務給予化解,以便衛生院能夠輕裝上陣,更好地為新農合服務。
㈣改進征收辦法做好配套服務應盡快建立一套隨著經濟社會發展而增長的籌資機制,多多征求農民意見,改進征收辦法,在征收時間和地點上提供更高的自由度和靈活度,允許一次繳清多年或者臨時欠繳,開設專門的辦事處或者服務大廳等,這是使新型農村合作醫療健康、持續發展的基礎。
（一）制度發展過程
20世紀50年代，我國計劃經濟下二元戶籍制度建立之初，政府財力有限，只顧及城鎮職工醫療保障制度的建立，農村醫療保障出現了制度性空缺。農村合作醫療最早源于村民在合作化運動背景下的實踐與創造。其標志是山西高平、四川內江、河南正陽、山東招遠、湖北麻城等地的農村建立了一批由農業生產合作社舉辦的保健站。最早實行“醫社結合”、建立合作醫療保健制度的是山西省高平縣米山鄉。20世紀70年代，是我國農村合作醫療制度廣泛普及、進入“鼎盛”的時期。1976年，全國農村實行合作醫療制度的生產大隊，比重從1968年的20%上升到90%，由合作醫療擔負的衛生保健服務覆蓋了全國85%的農村人口。新農合是農村社會保障體系和農村衛生工作的一個重要組成部分，是解決“三農”問題的重要方面。在上海市委、市政府的領導下，上海市農村合作醫療制度堅持近50年，在保障農民基本醫療、提高農民健康水平、促進農村經濟社會發展、保持農村穩定等方面發揮了重要的作用。新農合是相對傳統的農村合作醫療制度而言，是2003年開始啟動的一項農村醫療保障制度。根據2003年1月衛生部、財政部、農業部的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，國家對新農合制度的定義是：“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。”
（二）制度發展的成效
上海新型農村合作醫療制度從1997年開始，農民參加率從66.5%上升到2006年的89.14%，10年中上升22.64個百分點，資金籌集從1997年1.95億元增加到2006年的7.3億元。十年中增加了5.3億元。由于合作醫療籌資得到可靠保證，對推動上海新型農村合作醫療制度的鞏固發展、對落實科學發展觀。促進城鄉協調發展，解決“三農”問題，全面建設小康社會起到了十分重要的作用。2006年底，上海郊區有10個區縣，114個鄉鎮。1917個行政村。新型農村合作醫療的覆蓋率下為100%；戶籍農業人口為215萬人，參合率為88.7%；參加商業保險、少兒住院基金等其他醫療保險和享受職工家屬勞保者占農民總數的8%，應保盡保率為96.7%。松江作為上海歷史的發祥地，位于上海市西南，黃浦江上游。全區農村總面積604平方公里，常住人口117.54萬，其中戶籍人口53.21萬。全區轄10個鎮、4個街道、4個園區。松江區幾年來相繼制定出臺了《松江區改善農民就醫問題的十大措施》、《松江區農村合作醫療管理辦法》，2009年初又下發了《關于本區農村合作醫療基金實行區級統籌管理的實施意見》和《關于進一步加強和完善本區新型農村合作醫療工作的意見》。“措施”、“辦法”和“意見”的實施，對逐步提高農民的醫療保障和健康水平，緩解農民“因病致貧、因病返貧”問題起到了積極作用，為農民減輕了醫療負擔，廣大參合農民得到了實實在在的好處。隨著城鄉一體化進程的加快，松江農業人口逐年下降，但近四年來全區農村合作醫療保險參保率呈現逐年上升之勢，從2005年的93.65%，到2007年的參保率達100%，2007-2008年無任何醫療保障人數為零。
二、新型農村合作醫療可持續發展存在的問題
（一）政府責任的模糊
有些地區新農合經辦機構有的隸屬于衛生局，有的則納入人社局進行管理。由于主管部門的不統一，新農合政策及相關制度的實施在四市兩區難以統一，管理體制難以理順。此外，較多學者在談及責任時往往更多涉及醫療機構的責任，沒有明確說明或整理政府在其中應當如何扮演好自己的角色，為今后的統一管理做好鋪墊。
（二）新農合籌資困難
由于農村群眾對新型農村合作醫療的認識不夠、理解不透徹,收費難成為了制約該制度發展的瓶頸。參加合作醫療是自愿的,雖然每人只需繳納10元,但對于一些家庭貧困的農民而言,依然無力繳納。新型合作醫療主要集中解決大病醫療風險問題。一般而言,農民參加合作醫療一段時期后,會有一部分健康者認為沒有得到實惠而不再參保。有些農民對該制度不了解、不信任等原因而不愿交費。農民在自我健康投資方面還難以完全接受，尤其對于經濟落后的農村地區更為明顯。一戶人家人數較多，繳費額與經濟收入比例相對較大，醫療服務不完善等眾多原因使得不少農民認為新農合不適用于自己家庭，從而不參保。這樣有進一步使得原本就少的資金更少，這些不參保人員周圍農民也會效仿，使得在一定程度上減少資金來源，籌資困難。
（三）醫療服務基礎城鄉結合難
大多數鄉鎮衛生院設施簡陋,醫療設備不足,醫務人員的技術水平不高,設備陳舊,服務周期長,無法靠技術吸引病人。另外,農村個體診所林立,他們的經營機制靈活,醫療服務成本低,農民就診價格便宜,因而病人流向出現“兩頭大中間小”的局面。全科醫生服務隊的醫療水平有限，全科醫生在數量和質量上都相對欠缺，存在服務缺漏。不少地區的醫療服務中心無法滿足患者需求，而且農民認為鄉鎮衛生院醫療水平低，只要經濟條件允許一定前往大醫院，導致達不到體現新農合的目標。
三、農村合作醫療可持續發展的經驗借鑒
（一）江西省新農合“直補”
新農合“直補”（又稱新農合即時結報）是指參合農民在省內定點醫療機構住院治療，出院時由定點醫療機構對其所發生的醫療費用和規定的補償材料進行初步審核，按照參合農民戶籍所在地統籌地區新農合的實施方案向參合農民墊付應補助的金額，定點醫療機構所墊付的資金由各統籌地區新農合經辦機構按規定回復，以期實現以省（含直轄市、自治區）為單位，參合農民在省內所有新農合定點醫療機構“在哪住院在哪報賬”和“當天出院當天報賬”的目的，讓參合農民報賬更加方便、等到更多實惠。從2007年起，江蘇省開始新農合“直補”試點工作。近年來，直補試點工作取得頗多回報，農民受益匪淺。此項工作切實地提高了農民住院報賬的便捷性和平均實際補償性等。同時開展規范新農合“直補”試點工作相關人員工作行為，防止不良作風出現，提升新農合服務質量。
（二）四川新農合措施
四川省的五個市（縣）作為首批新農合試點縣（市、區），各自開展新農合試點工作，探究制度的完善和發展。成都市按照“突破既定體制機制，實現在制度構架上城鄉統籌，在經辦操作上城鄉一致，在待遇標準上城鄉銜接，在機構設置上城鄉統一，在績效考核上城鄉同步”的工作目標，將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、大學生基本醫療保險整合為城鄉居民基本醫療保險。然而樂山市按照逐步完成“五個統一”從而達到醫療保險城鄉統籌，即：“統一城鄉醫保政策、統一城鄉醫保待遇標準、統一城鄉醫保經辦管理、統一城鄉醫保信息管理、統一城鄉醫保基金管理，使全市醫療保險實現城鄉一體化”。四川省還打破地域限制，與省外醫院合作，確定為四川省新農合定點醫療機構，參合農民在定點醫療機構就診與在省內就診享受相同醫保待遇。
四、上海新型農村合作醫療可持續發展思路
（一）完善基礎醫療衛生設施配置，加快新農合發展
大力加強農村衛生資源合理配置，重視社區衛生資源建設是加快新農合可持續發展的一大關鍵。農民不愿在社區衛生服務中心就醫的主要原因之一是認為服務中心不能醫治好自己的病。農民因為缺少相關醫學知識，在一定程度上會將生病與風水環境、人情世故相結合，并且總覺得自己的病不是那么簡單，應當到正規的大醫院就診。醫務從業人員在工作初期都具備相同的職業技能，但由于長期或從未使用相關醫療器材而導致醫治水平的差異。所以說醫療設施的合理配置與使用是發展新農合的有效措施之一。可以從“補漏”開始，通過對社區衛生服務中心的醫療器材進行整理，對基本醫療器械的缺損進行“補漏”，并增加一定數量的新型醫療器材，使得社區衛生服務中心的治療水平有明顯提升。
（二）提升社區衛生服務中心專項職能，構建服務網絡
目前許多社區都配有社區衛生服務中心，但城鄉之間水平差異較大，城市醫療資源遠遠比農村水平高。從其專項職能而言，幾乎所有的社區衛生服務中心只能提供簡單的門診和住院醫療，但對于專項的醫療服務不能提供有效醫治。如對于兒科、五官科等專業性較強的科室在社區衛生服務中心不能提供讓患者放心的服務。而且往往在就醫時，院方也會提出轉院的要求。這從某種程度上而言對患者存在影響其生命健康的危險，若轉院不及時或醫治處理不當都會導致患者無法治愈。因此，可以將社區衛生服務中心進行一定程度的整合，將不同專科的醫務能力提升一個層次，使得每一個社區衛生服務中心有至少一項較強的專業職能。并通過合理的規劃，在一定區域內達到各專業職能齊全，吸引更多農民參與達到新農合的制定目標。
二、加強經辦機構建設，建立相對獨立的合作醫療管理體系。要按照管辦分離原則，加強合作醫療經辦機構建設。鄉、鎮、辦、開發區和市直定點醫療單位的合作醫療經辦機構作為市合作醫療經辦機構的派出機構，工作人員要由市統一管理。要積極探索鄉、鎮、辦、開發區和市直定點醫療單位的經辦機構人員異地聘用的辦法，以形成相對獨立的合作醫療管理體系。
三、健全財務制度。實行新型鄉村合作醫療基金收支分離，管用分離。農民參加新型鄉村合作醫療采取邊登記、邊簽訂合同、邊收取基金、邊開票、邊核發醫療證的方式進行。鄉、鎮、辦、開發區和村委會負責宣傳發動和組織協調，鄉、鎮、辦開發區合作醫療經辦機構受市合管辦委托，負責入戶登記，與農戶簽訂服務合同，并核發《新型鄉村合作醫療證》鄉、鎮、辦、開發區財政所負責代收新型鄉村合作醫療基金農戶個人繳費部分，并按規定上劃到市新型鄉村合作醫療基金專戶。要加快合作醫療信息管理系統建設，充分利用合作醫療基金金融機構的網上銀行和合作醫療信息管理系統，對合作醫療基金進行實時監控。要進一步完善合作醫療民主監督制度，充分發揮合作醫療監督委員會的監督功能，充分尊重農民的知情權，堅持公開與公示制度，切實加強合作醫療基金的監管。一旦發現有挪用或貪污浪費鄉村合作醫療基金的要依法嚴肅處理。
四、深化鄉村衛生改革。加快推進鄉村衛生機構內部改革，進一步堅持鄉、鎮、辦衛生院市辦市管管理體制，鞏固鄉村衛生管理一體化成果。要切實加強鄉村醫療衛生機構基礎設施建設，尤其是村級衛生室建設，不斷改善鄉村醫療衛生服務條件。要進一步加強衛生技術人員的業務培訓，積極引導市以上醫療機構的技術服務向鄉、鎮、辦延伸，鄉、鎮、辦醫療衛生機構的技術服務向村組延伸，努力提高鄉村醫療服務水平，逐步做到農民小病不出村，大病不出鄉，疑難病不出市向農民提供方便、價廉、優質的醫療衛生服務。要切實加強定點醫療機構的管理，堅持定期考核和動態管理制度，嚴格規范定點醫療機構的診療程序和用藥行為，控制農民醫藥費用的不合理增長，減輕農民負擔。
