時間：2023-02-08 06:59:34
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1.1患者對護理工作滿意度“雙滿意調查法”實施后患者對護士接診態度、住院環境舒適、產前產后健康教育、溝通交流、服務態度、陪同檢查、穿刺技術、巡視病房及時性、滿足需求及時性、患者隱私保護、費用合理性、出院指導內容等各項護理工作滿意度均明顯高于實施前（P＜0．01），見表1。
1.2護理人員自身工作滿意度“雙滿意調查法”實施后，護理人員對工作環境、工作壓力、績效考核、薪水分配、人際關系、個人發展機會、職業成就感、工作自主性、科室管理滿意度均明顯高于實施前（P＜0．05），見表2。
1.3護理質量“雙滿意調查法”實施后，病房管理、健康教育、基礎護理、母乳喂養指導、專科護理、技術操作、護理文書、消毒隔離等護理質量明顯高于實施前（P＜0．01），見表3。
2討論
一所醫院能否在激烈的競爭中立于不敗之地及生存發展，取決于良好的醫患關系。而產科是醫院的一個特殊科室，產婦是一個特殊的就醫群體，出于對自身及圍生兒健康的關心，她們對健康的需求日益增加，因而常對醫務人員提出過高的要求。有報道指出，全國醫患糾紛中婦產科約占1／3［5］。戴愛秀［6］對本院醫患糾紛調查發現，婦產科發生的護患糾紛占全院護理糾紛的29．21％，指出護患糾紛不僅影響醫患關系的和諧，對護理人員也會產生較大的心理壓力，從而產生職業倦怠感，影響工作積極性。護理人員與患者接觸最多，患者對護理人員的滿意度取決于護理人員的服務態度、服務意識及服務水平。有研究表明，產科護患糾紛發生原因主要包括護理技術操作水平不高、服務態度不佳、護患溝通不善以及患者或家屬本身的因素等［7］。患者對護理工作滿意度的高低對護理工作的評價具有可靠性及參考性［8］。“雙滿意調查法”就是患者滿意、醫務人員滿意，而雙方滿意的原則是“一切為了患者”“提高醫護人員的職業認同感”。
開展雙滿意調查活動，有助于在了解醫患雙方需求的同時，盡可能改善工作中存在的問題，從而緩解醫患矛盾，提高患者滿意度［9］。本研究結果表明，在產科實施雙滿意調查后，患者對護理工作滿意度、護理人員對自身工作滿意度以及護理質量均較實施前明顯提高，表明該護理模式是一種有效提高護理質量并改善護患關系的方法。通過發放雙滿意調查表，醫院及科室能夠通過患者的反饋及時掌握護理人員的工作情況及醫患關系情況，通過患者對護理工作滿意度調查，了解患者對護理人員的需求，對護理工作中存在的缺陷及時進行整改。對表現好尤其是患者點名表揚的護理人員，科室除通報表揚外，還在績效考核方面予以充分體現，體現“多勞多得，干好多得”的績效考核原則，并直接與評優、進修、晉職等掛鉤，使護理人員個人發展機會增多，獲得職業成就感，提高護理人員的工作積極性和主動性，主動實施優質護理服務，努力改善工作環境［10］，搞好與醫生、護理人員及與患者的人際關系，加強與患者的溝通交流，主動提高操作技術水平，從而提高患者滿意度。
有研究表明，無論是物質激勵還是口頭表揚等精神激勵，對護理人員都是一種具有重要意義的激勵模式，促使護理人員發揮自身工作潛力，主動改善工作細節，提高科室管理水平，更圓滿完成護理工作，從而使護理人員對自身工作滿意度提高，患者滿意度亦相應提高［11］。而對患者投訴較多的護理人員，除給予通報批評，按照績效考核規定扣除相應的績效工資外，還應建立風險防范機制，查找發生糾紛的原因，尋找更好的途徑去解決問題，將消極事件轉變為積極結果［12］。若護理人員再犯同樣問題時，應取消評優、進修、晉職資格，從而有效督促護理人員嚴格執行各項護理工作規范，提高護理質量。
1．1對象
采用整群隨機抽樣方法，抽取徐州市4個小區居民進行調研。發放問卷620份，回收有效問卷605份，回收率為97．58%。
1．2方法
自行設計調查問卷，被調查者采用自填方式完成問卷，現場收回。問卷內容涉及一般情況、醫患關系緊張程度認知、媒體報道評價以及醫患關系緊張原因探討4個方面。
1．3統計學分析
使用EpiData3．0軟件2次獨立錄入，采用SPSS19．0軟件進行數據處理，使用率指標進行統計描述，用卡方檢驗進行統計推斷，檢驗水準為0．01。
2結果
2．1調查對象
社會人口學特征男311人(51．4%)，女294人(48．6%);城鎮來源402人(66．4%)，農村來源203人(33．6%);年齡分34歲以下、35～59歲、60歲以上，分別占55．7%、40．5%、3．8%;家庭年收入分為3萬元以下、3～5萬元、5～10萬元、10萬元以上，分別占32．4%、25．3%、22．5%、19．8%。
2．2居民對當前醫患關系緊張程度的認知情況
結果顯示，居民中認為醫患關系一般和比較和諧的比例分別為28．9%和22．8%。認為醫患關系很緊張的只有14．2%。性別、婚姻、法律知識、職業等因素在徐州市居民中對醫患關系現狀認知的影響無統計學意義(P＞0．05)。年齡、文化程度和年收入影響居民對醫患關系現狀的認知，差異有統計學意義。
2．3居民對媒體報道醫患關系的認知情況
信息來源有多種渠道，超過半數(54．2%)居民表示自己對醫患信息的了解來源于媒體報道。83．1%認為媒體報道比較可信，應引起重視。對于媒體報道在醫患關系中所起作用，21．3%認為報道客觀真實，對醫療體制改革有著積極影響。41．2%認為比較片面，報憂不報喜，不利于醫患關系。剩下3．8%認為報道極不科學，只為吸引公眾眼球而放大個別現象，引發社會秩序混亂。
2．4不同經濟狀況居民對引起醫患關系緊張主要原因的認知比較
針對所有被調查對象，從醫療方面進行評價，認為引起醫患關系緊張的首要原因是醫療費用高，其次是醫院制度不完善。但在年收入3萬元以下與3～5萬元人群中，占第1位為醫療費用高，第2位為醫務人員過分追求利益;在年收入5～10萬元與10萬元以上人群中，占第1位為醫院制度不完善，第2位為醫療費用太高。
3討論
3．1醫患關系的現狀
近年來，醫患關系已得到廣泛重視，社會各方都在努力構建和諧醫患關系。結果顯示，半數以上被調查者認為目前醫患關系總體和諧，醫患之間是多種關系的復合，雙方地位平等，可見居民對于醫患關系現狀的認知比較理性。調查還顯示，年齡、文化程度、年收入對居民醫患關系認知的影響存在顯著差異(P＜0．05)。隨著年收入水平，年齡層次和文化水平的提高，認為醫患關系和諧的比例也在上升。
3．2醫患關系緊張的成因探討
關于居民對引起醫患關系緊張原因的認知，醫療費用高占了最大比例。因此，筆者進一步比較了不同經濟狀況居民對醫患關系緊張醫療方面主要原因的認知情況。收入水平不同，人們關注的側重點不同，但醫療費用高的問題普遍存在，在低收入人群中更加突出。從這點來講，一方面就要求醫療機構增加醫療收費透明度，規范收費行為，杜絕重復收費、分解收費、超標準收費、擴大檢查范圍與治療范圍收費等行為，做到“合理住院、合理檢查、合理用藥、合理收費”。除此之外，醫院應將醫療成本降至最低，減輕醫療費用水平，并建立一些優惠政策，保證低收入人群能病有所醫。另一方面，政府部門應該加大在衛生事業中的投入，進一步建設和完善醫療保障制度，減輕居民個人醫療費用負擔，切實滿足不同收入人群的醫療需求，保障全民健康水平。
4結語
《內經》的醫患關系模式，以病人為本，“標本相得”，即重視醫生的診療與病人的病情相應合。標本相得，“標”先于“本”，強調在就醫活動中所構建的醫患關系，醫生的診療是這種臨時而特殊關系建立的必須條件。《說文解字》:“醫，治病工也。”醫生由于診療技藝水平的差異，可以分為不同的等級。《內經》將醫生分為上工、中工、下工三個等級，或者良工與粗工(愚醫)對舉。《靈樞•邪氣臟腑病形》劃分了對上工、中工、下工技術水準的衡量標準:“故善調尺者，不待于寸;善調脈者，不待于色。能參合而行之者，可以為上工，上工十全九;行二者，為中工，中工十全七;行一者，為下工，下工十全六。”《內經》中10次提到“上工”，“上工”在“術”與“德”方面均有非凡造詣。治病時能夠做到“十全九”，首先得益于上工具備廣博的知識，上知天文，下知地理，中通人事。其次，上工通過反躬內省，長養自己的德行，有著由凡轉圣的人生砥礪。中國古人修身養性重視“內省”，強調君子當改過、慎獨、修身，不見、不歸咎他人之過，惟在長養己之正氣。《內經》論述醫生長養己德、己能，沿襲了中國文化的“內省”模式。醫生不能成長為“上工”，應該反思自己在診病、治療過程中的失誤，并加強學習，改正過失。《內經》中有兩篇專論醫生過失的文章，即《素問•疏五過論》和《素問•徵四失論》。《素問•疏五過論》從5個方面言說醫生的過失。這些過失的產生都是由于醫生“受術不通，人事不明”。《素問•徵四失論》指出，醫生臨證過程中常犯的4種過失，認為醫生之所以治病不能十全，是因為“精神不專，志意不理，外內相失，故時疑殆”。如果醫生能夠通達醫理，揆度陰陽，以外揣內，詳察病候，才可能行醫天下。古代醫生治病遵循“以表知里”“司外揣內”的診療模式，按照望聞問切四診進行診斷，用刺灸、藥物、砭石、祝由等方法進行治療。在進行四診的時候，需要醫生有敏銳的洞察、明智的判斷、嫻熟的技術、豐富的經驗。《素問•陰陽應象大論》指出，“善診者”精于望聞問切，察色、聞聲、切脈，望而知病位，聽而知病苦，切而知病因、病主，以做到診不失察，治之無過。醫生能夠做到見色知病，這是“明”;能夠做到按脈知病，謂之“神”;能夠做到問病知處，叫做“工”。作為醫生能夠做到見色知病、按脈知病、問病知處，就已經達到上工的水平。在治病過程中，醫生要掌握治療的原則:以平為期(《素問•三部九候論》);把握治療的最佳時機，做到“無后其時”(《素問•玉機真藏論》)。上工治病要做到視病于無形，見微知著，以先見三部九候之氣，救其萌芽(《素問•八正神明論》)。“病為本，工為標”，標本相得，除了重視醫生的診療以外，在醫患關系中醫生的服務宗旨是為病人，醫生所治的是生病的人。為能夠達到“標本已得，邪氣乃服”的效果，醫生的所有診療活動要緊緊圍繞以病人為中心，尊重病人，取得病人的信任，這就需要與患者建立和諧的醫患關系。患者求診，醫患關系一旦確立，醫生與病人之間就成為對立統一關系。成功的醫患關系應該由對立走向統一，在此過程中，醫生需要與患者積極而全面的溝通，通過望聞問切，深入了解病人的病機、癥狀、心理、期望等，為病人分析病情，講解疾病的轉歸，交代注意事項，在思想認識上達到統一。醫患關系和諧，醫生與病人就會達到統一;醫患關系不和諧，雙方則走向對立甚至出現醫患糾紛。和諧醫患關系的建立，需要病人信任醫生。病人相信醫生，愿意配合醫生進行治療。《內經》時代病人治病，一般是請醫生到家診治，病人對所請的醫生會有所了解，醫生在德行和技術方面能夠取信于患者和家屬。在診療的過程中，醫生與患者之間的關系是開放式的，醫生的診斷治療過程都暴露在患者及其家屬的視野之中。望聞問切的時候，醫生會與患者耐心交流，悉心溝通，為建立醫患信任奠定了基礎。診病的時候，醫生對病人高度負責，為全面而真實地掌握病人的病情，醫生要做到“閉戶塞牖，系之病者，數問其情，以從其意”(《素問•移精變氣論》)，建立良好的醫患關系，取得病人的信任，能夠全面告知醫生病情，有利于診斷和治療的進行。《靈樞•師傳》:“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便……告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。”就是說醫生要對患者進行悉心開導和解釋，使病人了解并遵從醫囑，創造適宜的療病環境等。醫生通過自身的精進，人人皆可以成為“上工”。《內經》所塑造的“上工”形象深入人心。唐代醫學家孫思邈《大醫精誠》所言的大醫，從“術”與“德”兩方面豐滿了上工的形象。至此，“大醫”成為醫生的理想人格，成為有良知醫生的畢生追求。
2“病為本”:患者的視角
“病為本，工為標”。在醫患關系中，患者占據主導地位，需要發揮主觀能動性，并自覺履行“保持和恢復健康的義務，尊重和信任醫務人員，主動配合與參與治療”等患者應該履行的義務。在診療過程中，需要患者與醫生的密切合作。《素問•湯液醪醴論》講到，即使醫生的診斷、治療皆得法，并與患者像親戚兄弟一樣相處，每日都能觀察患者音聲、五色的變化，但是卻不能治愈疾病，原因就是患者沒有發揮主觀能動性，不積極配合治療，未能調動人體的自愈能力，所以《內經》指出“標本不得，邪氣不服”。病人身體的康復，醫生的治療是外因，患者正氣的恢復，患者的理解、信任、支持與積極配合等則屬于內因。《素問•五臟別論》:“拘于鬼神者，不可與言至德。惡于針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無功矣。”對于疾病，如果病人不愿意治療，醫生主動治療是不會收到好的效果的。面對患者，醫生不僅要治當下的疾病，更需治生病的人，應將治病與治人、治身與治心統一起來，既治療疾病，更要恢復病人的精氣神，調暢病人的情志，使病人身心健康和諧。《素問•疏五過論》言，醫生治病應當了解病人社會地位的變遷，生活境遇的變化。對于先貴后賤、始富后貧的病人，醫生要致力于轉變病人的精神，精神不能恢復，則“病不能移，醫事不行”。病人精神的轉變，除了醫生的說服、開導以外，病人的主觀意志轉變就顯得尤為重要。心轉則病轉，病人的配合、參與及改變，有利于疾病的康復。除了生病及時求醫治病，人們在日常生活中要重視養生保健，發揮“治未病”的主體性。《素問•上古天真論》并不講如何治病，而是講人之病苦、病苦之因以及應對病苦的方法———養生。人們要遵循圣人的教導，從形、氣、神3方面調養身心，做到“食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”(《素問•上古天真論》)，如此方可終其天年。《內經》從衣、食、住、行等方面言說了怎樣養生，以達到“治未病”之目的。
3《內經》醫患關系模式的意義
臨床實習階段是醫學生教育工作中的重要環節，是由醫學生向醫師轉變和過渡的橋梁，這期間病人是最寶貴的學習資源。隨著招生規模的擴大和病人對醫療服務要求的提高，使得臨床實習資源日趨短缺，也造成了現階段“實習醫生不覺得自己是醫生，患者及家屬拒絕接受實習醫生的服務”的尷尬境地。因此，表面看來，實習醫生與患者之間沒有出現緊張或惡劣的正面沖突，但今天的“平和安靜”，卻正是明天“醫患糾紛”的隱患。臨床帶教教師為了保證教學效果，提前與患者及其家屬溝通，安排好他們與實習醫生配合的學習項目，但是最終得到的效果充其量也就是一出“表演”，而非真實的診療過程，無法從根本上調動起雙方的主動性和相互需求，使得臨床實習教學流于形式。醫患關系的改善不僅要注重于當前，更應該著眼于今后。從臨床實習階段就應該教育實習醫生建立良好的醫患關系，樹立為病人服務的思想，為其在以后走上實際工作崗位時，能夠正確處理好醫患關系并真正地貫徹和體現醫學醫療“以人為本”的理念打下堅實的基礎。
2在臨床實習階段對實習醫生進行建立正確醫患關系教育的方法
隨著社會的進步，人民群眾的文化素質不斷提高，病人的權利和法律意識增強。傳統的以醫生為中心，只注重疾病本身，而忽視病患的舊生物醫學模式已經跟不上時展的要求和人民群眾思想觀念轉變的步伐，因此，除了指導學生要掌握專業的醫學知識外，還應該強化學生的服務意識，對病人要從生理、心理、社會三方面進行診治，使學生力爭做到從以疾病為中心轉向以為人服務為中心的服務方式。針對這一教學目標和要求，初步嘗試了“一站式跟蹤服務”的臨床帶教模式。
2．1從門診開始教育實習醫生樹立“患者至親”“以人為本”的理念讓實習醫生從門診開始接觸病人。帶教教師選擇合適的患者，讓實習醫生協助完成基本的查體項目，并在之后的檢查和住院過程中陪同患者及其家屬，一方面幫助患者更快捷有效的完成入院程序，同時為實習醫生提供了與病人接觸和了解的機會，使雙方建立需要與被需要的關系，從而順利過渡到住院后的問診和查體等環節。當然，需要提前告知實習醫師醫療行為是一種以人和人的健康為對象的行為，必須樹立“以人為本”的思想，必須貫徹“以患者為中心”的醫療服務原則。在臨床工作中做到痛病人所痛，幫病人所需，貼近病人，認真仔細對病人進行檢查治療，取得病人信任，讓患者放心，傾吐自己的心聲。帶教教師在指導實習醫生學習疾病的診斷與治療、患病過程的同時，還應該幫助其進一步了解患者及其家屬的思想與態度，如對所患疾病的看法，內心的感受，尤其是對疾病的擔心與恐懼感，疾病對生理與心理的影響，病人對醫生治療方案、措施與態度的期望等。
2．2在住院部進一步強化實習醫生與患者及其家屬的溝通和交流有了門診的初步接觸，進入住院部，開始第二階段的培訓與滲透。避免讓實習醫生管理超過2名以上的患者，在患者及其家屬面前多肯定實習醫生的工作，當面給實習醫生布置任務，告知家屬實習醫師是最直接照顧患者病情的醫生。進一步教育實習醫生應該摒棄“以醫為尊”、“重病輕人”、“患者求醫”、“醫不叩門”的思想，耐心地向患者多解釋、多傾聽，增加人文關懷與情感交流的投入，交往中要注重溝通的技巧。心理學研究表明“人際關系中，相似的態度、信念、價值具有吸引性”，醫生的語言貼近患者生活、適合患者心理，就可取得相似的吸引。語言內容因人而異，根據病人所處的社會階層、文化程度、習慣與患者關系親疏等社會屬性的不同，運用適當的語言形式和內容。對文化程度較低的、農村的患者等，盡可能注意醫學語言的通俗易懂、簡明扼要，而對文化程度較高的則注意語言的條理性和適當的醫學術語，能夠用數據說話的盡量使用，不可含糊、模棱兩可；特別注意減少支配和強加的意識，把治療方案等選擇交給病人（家屬），不輕易說“不”，用期望與引導實施醫療行為。
2．3將患者（家屬）對實習醫生的滿意度納入考核指標針對實習醫生作為學生的角色，對其各方面的教育和要求都應該有一個量化的考核指標。將患者及其家屬對實習醫生的滿意度納入考核指標，在一定程度上可以加強學生對建立良好醫患關系的重視，使其認識到醫患溝通能力的高低與醫學知識技能的多少一樣，是考評一名醫學生合格與否的不可或缺的標準，兩者缺一不可，不可分割。世界醫學教育聯合會著名的《福崗宣言》指出：“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現”。這種“一站式跟蹤服務”的代教模式，能夠在一定程度上弱化實習醫生與患者的疏離關系，強化的雙方的需求關系，提高了實習醫生的責任感，使其能夠切實體會到真實的醫療行為中醫患之間的關系。但是與此同時，也增加了實習醫生與患者產生摩擦的概率，因此，作為指導教師，應該做到“放手不放眼”，及時發現隱患問題，指導學生正確處理和對待。
所謂人文素質是指由知識、能力、觀念、情感、意志等多種因素綜合而成的人的內在品質。人文素質教育就是將人類優秀的文化成果通過知識傳授、環境熏陶以及自身實踐，使其內化為人格、氣質、修養，成為人的相對穩定的內在品質[4]。對于醫務工作者來講，具備良好的人文素質應該做到：尊重患者的獨立意識和獨立人格，貫徹知情同意的原則；讓患者了解診斷治療措施的情況和可能導致的后果，在患者同意下施行治療措施；及時了解患者的心態，解除患者的疑慮，與患者開展心理交流[5]。現代醫學模式已經從生物醫學模式過渡到了“生物—心理—社會”醫學模式，世界衛生組織也對“健康”賦予了新的定義：健康不僅是指沒有疾病，還指人的身體、心理和社會等方面的完好狀態。這說明，現代意義上的醫學已經不只是將患者作為自然人來對待，而是作為具有豐富心理和社會屬性的人來對待。這就要求醫務工作者在治療患者時，不能單純地以疾病為中心，還應充分考慮到患者的心理和社會狀態，使其能夠達到最好的治療效果。隨著中國經濟社會的迅速發展，人民生活水平不斷提高，而同時不斷提高的還有人民日益增長的物質文化需求，其中對醫療服務條件的需求標準越來越高。由于維權意識以及市場經濟條件下主人翁意識的增強，患者不僅要求得到有效、透明的醫療服務，而且要求在接受服務的過程中得到尊重。這就要求醫務工作者必須具備良好的人文素質，才能滿足患者的各方面需求。而長期以來，醫學院校和醫療機構對人文素質教育的忽視，造成醫務工作者只看“病”不看“人”，與患者缺乏有效溝通，直接導致醫患矛盾頻發。所以，加強醫務工作者人文素質教育不僅是世界醫學發展形勢的需要，也是中國在經濟社會背景發生深刻變革的大環境下，緩解醫患關系緊張的必由之路。
2加強人文素質教育的舉措
2.1在學歷教育中強化人文素質教育學歷教育是醫學生積累醫學知識的基礎階段，也是形成醫學價值觀、醫學倫理觀的關鍵階段，學歷教育理應與人文素質教育緊密結合，將醫學生塑造為既具備扎實的醫學知識，又具備良好人文素質的未來醫師。但現行的醫學教育更多地注重專業教育，忽視了對醫學生人文素質的培養，造成醫學生人文精神缺失，與患者進行溝通的知識、能力“先天不足”[6]。因此，我們應轉變醫學教育理念，充分認識到加強人文素質教育的重要意義，改革傳統的學歷教育模式，增加人文素質教育課程并將其作為醫學生必修課程，努力構建專業教育與人文素質教育緊密結合的醫學教育模式。
2.2在畢業后醫學教育中加強人文素質培訓畢業后醫學教育是完成學歷教育的醫學生從醫學院校走向一名合格醫師的必經階段，期間需要在醫療機構完成2~3年的住院（全科）醫師規范化培訓。它是醫學生作為一名醫務工作者真正與患者進行溝通的開始，是醫學生將所學知識付諸實踐，在實踐中培養起醫患溝通能力的重要階段。所以在這一階段加強人文素質培訓對于其將來從醫行為模式的養成至關重要。但目前的畢業后醫學教育過于強調臨床技能的培訓，忽視人文素質培訓，培訓醫師不能很好地接受醫患溝通實踐指導，使醫患溝通能力始終成為其各項能力的一個短板。所以，應將人文素質培訓作為住院（全科）醫師規范化培訓大綱的重要內容，通過講座培訓、病例示教、臨床教學等方式加強住院（全科）醫師醫患溝通實踐，并將醫患溝通水平作為各項考核的重要指標。
2.3將人文素質教育貫穿于繼續醫學教育繼續醫學教育是完成學歷教育和畢業后醫學教育的衛生技術人員，為跟上醫學的發展，不斷學習新知識、新技術的在職教育。繼續醫學教育是一種終身教育，它貫穿一名醫務工作者的整個職業生涯。在繼續醫學教育中加強人文素質教育，能夠使醫務工作者在其職業生涯中不斷接受人文素質培訓，滿足醫學發展和時展的需要。但目前的繼續醫學教育基本上仍然是專業教育，很少觸及人文素質教育，使醫務工作者在其職業生涯中得不到持續的人文素質培訓。所以，衛生行政部門應在繼續醫學教育項目中增加舉辦人文素質教育培訓班的審批指標，鼓勵醫務人員積極申報人文素質教育培訓班。醫療機構應采取相應激勵措施，鼓勵醫務工作者積極參加人文素質培訓。
1.1社會環境因素
現今正處于醫療體制改革的時期，面對患者需求量過大、醫療資源欠缺、醫療資源分配不合理、個人醫療消費負擔比例太大、醫護人員超負荷工作等諸多問題是導致醫患矛盾重重的客觀原因。一方面醫學技術高速發展需要更新醫療設備，增加了醫療成本；另一方面患者認為醫療費用過高，加上社會某些輿論導向的偏差，患者對醫療服務的較高期望與實際不符，一定程度存在“看病難、看病貴”這一現實的突出矛盾。此外，有的患者在診療過程中難免對醫院產生不理解和不信任情緒而引起醫患矛盾。再者，如果患者認定醫生在治療過程中追求經濟利益，同時某些醫生也以經濟利益為主要目標，甚至收受“紅包”，那么就會導致醫患沖突。
1.2醫患雙方認知差異
醫療工作者、患者及家屬所處角度不同，在疾病診療過程中其思維方式、價值取向必定存在一定差異。患者對醫學設備、檢查名詞認識是陌生的，甚至某些觀點存在認識的片面性。有的患者將醫療定位為消費，要求醫生做CT檢查來代替照X光片或者要求用磁共振檢查代替CT檢查，認為價格昂貴的檢查會更清楚；有的患者往往不知道醫生開具各種檢查的目的，產生誤解，認為自己多花了錢，卻未對病情作出準確判斷因而責怪醫生。有些患者在拿到影像學檢查報告后，發現與其臨床診斷不符，在病情未能及時確診時，當即會找影像科醫生理論，導致醫患沖突。從醫學的角度講，各種檢查手段為診斷病情需要提供各方面的資料是不能互相替代的，各種檢查資料的結合才能為疾病做出準確的診斷。有的醫生可能缺乏經驗或在沒有認真為患者查體后，直接開具檢查申請單，引起患者質疑；而醫生在考慮檢查費用及 時間的同時，如何給患者選擇正確恰當的檢查，是醫者應該站在患者角度思考的問題。
1.3醫患溝通不暢
保證醫療質量，完成診療計劃的前提是和諧的醫患關系。在醫者方面，隨著現代社會的發展，醫療也出現了重技術輕感受，重客觀輕主觀，重醫療輕照護等人文精神的缺失。醫生在檢查過程中過于關注疾病的本身，卻忽略了患者的感受。有的醫生對患者態度冷漠，責任心不強，技術本領不過硬，造成誤診漏診，引起醫患糾紛。有的醫技人員對患者詢問沒有耐心，比如有一些特殊檢查需要上午空腹檢查，患者不清楚醫護人員預約要求，導致準備不充分做不到檢查而發生矛盾。有的醫生對要做的檢查沒有與患者詳細解釋，沒得到患者認可，導致一些患者對醫生要做的必要檢查，也認為是沒必要的，是增加醫療負擔，引起患者不滿。在患者方面，受輿論影響對醫務人員產生了懷疑和不信任，患者自己缺乏醫學常識，在檢查中卻向醫務人員提出要求甚至是無理要求，造成醫患矛盾，甚至引起醫療糾紛。因此臨床醫生要及時有效地加強與醫技科室技術人員及患者的溝通，詳細說明檢查方案的制定情況，同時醫生應采取換位思考的辦法，充分理解患者的心情，詳細告知患者及家屬檢查的特殊性，以避免某些醫療糾紛的發生。
1.4醫技科室檢查流程不暢
以昆明醫科大學第一附屬醫院磁共振室的工作流程來說，分析醫患沖突的根本原因在于患者在整個檢查過程中時間太長。患者在預約及檢查過程中長時間的排隊等待，難免產生焦慮的情緒，引發醫患沖突。主要原因包括：(1)檢查環境設置分散，檢查預約、劃價、交費環節復雜，患者對就診環境、檢查程序不熟悉導致患者不滿意；(2)臨床檢查申請單開具不規范，檢查目的不明確，患者重復預約重復檢查導致患者不滿意；(3)患者不熟悉預約要求，檢查室不具備檢查項目的條件，浪費了預約就診時間；(4)影像科儀器設備不足，技術人員數量相對不足，技術人員超負荷工作；(5)檢查環境人多擁擠，患者缺乏安全感，沒有隱私感；(6)疑難病例、復診患者的增加，加大了檢查的難度，延長了檢查時間，引起患者不滿意。
2對醫技科室和諧醫患關系構建的建議
2.1重視職業道德教育，加強醫患溝通
昆明醫科大學第一附屬醫院是教學醫院，在醫學教育中應與時俱進強化人文教育，培養素質全面的醫學人才。帶教老師要讓醫學生在實習過程中注重醫患溝通能力培養：了解患者、尊重患者、聆聽患者的傾訴，根據患者不同的地域、年齡、文化水平等選擇適當的語言進行有效的溝通，取得患者良好的配合，完成好各項檢查，讓醫學生在實踐中養成良好的職業道德素質。醫務人員要從自身工作中做起，培養與患者的溝通意識，加強與患者的溝通能力。醫生應采取換位思考的辦法，充分理解患者的心情，恰當運用語言、行為、心理溝通技巧、拉近與患者距離、取得患者的信任，避免某些醫療糾紛的發生，以提高醫療服務質量；上級行政部門應積極組織社區醫療活動，加強與患者溝通聯系，取得患者的尊重與理解。
2.2提升醫技人員的專業素質
醫技科室專業性較強，涉及大型設備、精尖儀器、高新技術的應用。醫務人員對專業知識的掌握及設備操作的熟練程度直接決定著患者檢查所用時間及間接影響檢查結果。醫技科室應建立健全獎懲制度，定期考核規范化操作流程的執行，提高工作效率同時提高工作質量。醫技人員應具有嚴謹細致的工作態度，減少由于技術原因導致患者不應有的漏診、誤診、避免患者重復檢查。定期組織醫技人員對新技術新項目的學習與應用，了解學科前沿發展動態，以精湛的醫療技術和優質的服務完成好各項檢查，贏得患者的支持和信賴。
2.3加強醫技合作，優化檢查流程
醫技科室與臨床科室應加強合作，有效解決科室間存在溝通不暢的問題。醫技科室應該積極為臨床科室服務，明確臨床醫生的檢查目的，及時合理安排住院患者的檢查時間。如：分時段按部位檢查，分時段預約住院門診患者，開放綠色通道診室為手術患者、急診患者做檢查。醫技科室應與臨床科室積極溝通，根據臨床科室及患者的反饋意見，不斷改善檢查及預約過程中存在的問題。合理開具檢查申請單，制訂出檢查計劃，真正明確臨床檢查需要，為患者疾病的診治做好各項檢查。
2.4“人性化管理”理念的構建
帕特南指出，在社會資本的三個基本構成要素中，信任是社會資本的最關鍵因素，而互惠規范、公民參與網絡能夠促進社會信任。社會信任、互惠規范以及公民參與網絡是相互加強的，它們對于自愿合作的形成以及集體行動困境的解決都是必不可少的⑧。紐頓進一步分析認為，通過互惠和信任，社會資本把個人從缺乏社會良心和社會責任感的、自利的和自我中心主義的算計者，轉變成為具有共同利益的、對社會關系有共同假設和共同利益感的共同體的一員而構成了將社會捆綁在一起的紐帶⑨。可見，高信任度會使人們產生對未來良好的心理預期，使人們基于互惠、互助基礎之上的社會團結與合作成為可能，進而創造出一種無障礙的、低交易成本的、高合作度的社會生境。這種社會生境為和諧的社會關系提供了必要前提，其中包括赤腳醫生和農村居民醫患關系。梁立智等在北京村落問卷調查表明，在村民對赤腳醫生的主要態度中，信任排在第一位，該項調查也揭示出相對于赤腳醫生的技術，村民對赤腳醫生的人品更為信任⑩。村民對赤腳醫生的信任不僅取決于治療效果的彰顯，還取決于對醫生本鄉本土資格的認定，以及由此引發的口碑和評價11。農村居民對赤腳醫生的信任大致表現為政治信任、“本地人”身份信任、以及文化技術三個方面。在政治信任方面，當時對赤腳醫生的選拔條件要求是家庭出身好、政治思想好，尤其優先選拔具備上述條件的貧下中農子女，村民特別是貧下中農對赤腳醫生在思想感情上非常信任。在“本地人”身份信任方面，除了醫患關系之外，赤腳醫生和病人之間還具有其他在共同生活的社區中所形成的多重關系，如鄉親關系、鄰居關系、親戚關系、熟人朋友關系等。可見，赤腳醫生和病人的交往已經遠遠超出了醫患關系的范疇，形成復雜深厚的人情網絡。在這網絡中，從己向外推以構成的社會范圍是一根根私人聯系，每根繩子被一種道德要素維持著12。基于鄉土的人情網絡，村民形成了對赤腳醫生傳統角色和身份的習慣性認同。在文化技術方面，赤腳醫生時代的很多農村群眾由于自己沒有進過學校，沒有讀過書，不識字，對醫生非常相信，對“公家”選派培訓出來的從醫者的能力毫不懷疑。當時農村普通老百姓對醫生（哪怕是只受過很短時間的培訓、醫術極為低級的人）的相信幾乎近于盲目13。
二、規范與農村社區醫患關系
規范是人們創造的、用以約束人們相互交流行為的框架。從其構成看，它包括正式的約束或制度（如政策、規則、法律和憲法），以及非正式的約束或制度（如價值觀念、倫理規范、道德觀念、風俗習慣和行為方式）。早期關于社會資本的內涵往往被限定在關系和關系網絡層面，隨著研究的深入，一些學者認為社會資本還應該包括制度、規則等，把正式制度也納入社會資本范疇之中。從關系網絡到制度規范，是社會資本研究內涵的一種拓展，也是人們對社會資本認識的一種深化和發展。由于社會資本研究內涵的擴展，有學者就把社會資本分為關系型社會資本和制度型社會資本，把規范分為道德性規范（如輿論、習俗、道德）、契約性規范（如組織規則）和行政性規范（如法律）三種形式。“互惠”對于規范社會資本具有核心價值和意義，人們往往用“互惠規范”代替“規范”進行表述。紐頓認為，互惠是社會資本最重要的形式，是一個恩惠風水輪流轉的社會及其公民的一個一般化的特征：即個體為他人提供便利并不是因為他希望立即并且以對方曾經受益的方式得到報答；而是如果他有不時之需，將會在未來不確定的時間被一些不確定的人（很可能完全是一個陌生人）給予回報。因此，一般而言互惠包含著一定程度的不確定性、風險和自愿14。埃里克森（Erikson）也認為，社區內部成員通過長期重復的博弈互動，會產生互惠合作的規范：關系緊密的群體內的成員們開發了并保持了一些規范，其內容在于使成員們在相互之間的日常事務中獲取的總體福利得以最大化15。由此可見，這種互惠規范相當于“恩惠銀行”，它意味著在建立了長期互惠關系的人們中存在某種程度的對稱性。這種對稱性的人際關系不僅有利于抑制人們的利己主義和機會主義的動機和行為，克服社會中的各種社會困境和集體行動問題，更為重要的是，它是人際關系運作中信任產生的社會基礎，可以促進“普遍主義信任”觀念，遏制和抵消各種狹隘的、封閉的“特殊主義信任”觀念。這種道德規范的力量迫使人們把自身的社會行動納入規范的軌道，促使人們之間普遍信任的形成，最終使得集體行動成為可能。正如科爾曼（Coleman）所言：在某些自治體的村莊、公社以及部落社會中，通過人們共同遵守的規范，限制某些行動，鼓勵其他活動。規范的功能是相當于法治社會中法律的作用，社區實施的懲罰相當于在政府職能完善的社會中，由政府實施的合法懲戒行動16。從規范角度觀察赤腳醫生時期的社區醫患關系，不難發現該時期呈現出的是一種強道德性規范、弱行政性規范、以及契約性規范付之闕如的規范格局。首先，除了和生產大隊這一類行政型組織外，該時期幾乎不存在任何形式的經濟型和社會型組織，更遑論由后兩類組織制訂的規則和與服務對象達成的契約。其次，赤腳醫生是中國在社會經濟不發達情況下主要依靠政治動員來解決農村基本衛生保健問題的一次嘗試17。受政治觀念和政治動員的影響，行政性規范主要體現為一是按照政治觀念選拔和培養赤腳醫生，二是通過媒體宣傳和社會表彰來鼓勵和制約赤腳醫生，使其按照社會對自己的要求來塑造、表現和發展自身行為。除此之外，缺乏對赤腳醫生行醫條件和行醫職責的專門管理規范。與之形成鮮明反照的是，赤腳醫生和村民之間由于受到血緣、地緣關系的影響而表現為熟人社會下復雜的藤蔓關系。這種藤蔓關系網中的社會道德制約因素表現得尤為突出。這種道德性規范不僅呈現向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。在這種熟人社會中，赤腳醫生的服務不僅獲得一種天然的支持系統（即村民的配合與理解、大隊和家人的支持），還受到相應的監督與社會道德制約18。由于赤腳醫生和村民之間很可能存在某種親戚關系，二者之間自然也具備了某種相互的親情與家庭道德情感，這樣赤腳醫生一方面易于得到親戚的配合與支持，另一方面其行為也會受到親戚的監督和大家庭內道德的約束。由于赤腳醫生和村民是基于村落地緣的鄉親關系，兩者具有共同的語境、文化和道德背景，這樣既易于形成建立在具體人格、品性、修養的相信和認可基礎上的信任關系，同時也易于受到村落內道德輿論及文化習俗的約束。赤腳醫生和村民之間的道德性規范不僅呈現向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。這種道德性規范既是天然存在于村落社會的，也是在赤腳醫生和村民之間平等的醫患交往、頻繁的社會互動過程中產生而來的。同樣是農民出身、半農半醫的赤腳醫生身份在心理上弱化了與村民之間不平等的勞作地位，同時赤腳醫生并不完全支配著病人、治療方式也不完全是由醫生決定后命令和強加給病人，而是通過談話讓病人知情，與病人取得了一致性，所以病人對醫生給自己的建議都比較樂意采納并服從，對治療一般疾病較為滿意。在選擇治療方案和用藥時，赤腳醫生不僅僅依據“必要”，往往還會考慮“可行”，所以病人感到很“貼心”19。除了醫患關系之外，赤腳醫生和其治療對象還有其他一些在共同生活的社區中所形成的人際關系，病人和醫生之間在心理上的很容易取得較為平等的認同20。
三、社會關系網絡與農村社區醫患關系
布迪厄（Bourdieu）指出，社會資本就是實際的或潛在的資源的集合體，那些資源是同對某些持久的網絡的占有密不可分的；這一網絡是一種體制化的網絡，是同某團體的會員制相聯系的，它從集體性擁有資本的角度為每個會員提供支持，提供為他們贏得聲望的憑證21。科爾曼延續這個思路，把關系網絡作為社會資本的基本內涵進行研究。在這之后的許多學者在研究社會資本時，也都是強調關系網絡的意義，只不過有的學者強調正式關系，而另一些學者更加強調非正式關系。正式關系是通過一定的程序、契約等正式的形式在個人或者組織間形成的一種相對穩定的、具有一定約束力的相互聯系；非正式關系則是指個人或組織通過一些親緣、地緣等因素形成的一種相對穩定、不具備強約束力的相互聯系。前者是人們為了某些共同的目標、利益和期望自覺構建而成，而后者則是在人們的生活中自發形成的。但無論是正式關系網絡還是非正式關系網絡，它們都具有互惠交換、強制信任、價值內化與動態團結這些基本特征，正是這種由于受到理性驅動和文化、規范驅動而形成的不同特征，使得嵌入于關系網絡的社會資本的形成具有了特定的基礎22。帕特南認為，關系網絡可劃分為兩大類：即橫向為主的關系網絡和垂直為主的關系網絡。橫向關系網絡把具有相同地位和權力的行為者聯系在一起，而垂直關系網絡將不平等的行為者結合到不對稱的等級和依附關系之中。對共同體而言，橫向關系網絡越緊密，其公民就越有可能進行為了共同利益的合作，而垂直關系網絡無論多么緊密，無論對其參與者多么重要，都無法威脅社會信任和合作23。受帕特南的影響，伍爾考克（Woolcock）將社會資本分成緊密型（bonding）、跨越型（bridging）和垂直型（linking）三種類型。緊密型社會資本指家庭成員和其他具有緊密關系的人之間的紐帶，跨越型社會資本指不同類型的人之間較弱一些聯系紐帶，而垂直型社會資本指貧困人員與那些對他們具有重要影響的人員之間的紐帶24。格蘭諾維特（Granovetter）根據關系雙方的互動時間、感情強度、親密（相互信任）度以及互惠交換的表現，將人與人之間的關系區分為強關系、弱關系和無關系。他根據勞動力市場中信息傳遞的過程和特點提出，主要是弱關系紐結而非強關系紐結才是信息傳遞的真正橋梁。這是由于弱關系分布范圍很廣，比強關系更可能充當擴約社會界限的橋梁，弱關系橋梁為人們提供了接近超越所屬社會圈子可以利用的信息和資源的通道25。林南（NanLin）進一步深化了格蘭諾維特的弱關系理論，認為弱關系之所以重要，是因為它們在建立異質性關系上更有優越性。異質性關系建立在工具性行動（instrumentalaction）的基礎上，大多經由弱關系達成；而同質性關系建立于情感性行動（expressiveaction）的基礎上，多經由強關系達成26。與弱關系理論相對，邊燕杰在中國特定環境下提出了強關系假設，他認為中國人更經常地通過強關系而非弱關系尋找工作渠道，強關系較之于弱關系更能找到工作27。通過關系網絡觀察赤腳醫生和村民之間的關系，會發現該時期的網絡關系是一種同質性的、以橫向參與網絡為主的非正式關系。赤腳醫生和村民之間的多重關系除了醫患關系，還有鄉親關系、鄰居關系、親戚關系、熟人朋友關系等具有先在性、穩定性和無強制約束力。從層次劃分來看，這種關系屬于個體社會資本，是一種以個人為中心的社會關系網絡。中國差序格局社會所形成的農村社會網絡是一種基于傳統血緣、地緣、業緣等初級社會關系的網絡體系，主要通過血緣、地緣、家緣、姻親、宗族、家族等網絡進行溝通和互動，中國人能動用的社會資本其實也就是這諸多按親疏排列的關系集合28。赤腳醫生和村民在這種基于血緣和地緣等編織而成的藤蔓關系網中，易于形成醫患間的相互信任、包容與協作，促進醫患關系的和諧、共識與共榮。此外，由于赤腳醫生和村民在身份地位上的相對平等性，他們之間構成了一種橫向關系網絡。橫向關系網絡越緊密，人們就越有可能進行為了共同利益的合作。就解決集體行動困境而言，橫向網絡要比垂直網絡的作用大29。因此，這種具有同質性的橫向關系網絡為赤腳醫生和村民提供了信任和互惠的基礎，便于網絡內部的合作和協調。以社會資本的三個基本要素信任、互惠規范和關系網絡來闡釋和分析我國赤腳醫生時期的社區醫患關系，會發現這不僅僅是一個獨特的理論視角，而且是一個具有強解釋力的理論工具。它既是望遠鏡，使我們能夠觀察到特定歷史時期農村社區醫患關系的真實情景；它更是顯微鏡，使我們能夠窺見到那些常常為人們忽略的、被歷史塵埃深深掩藏的“寶藏”。
四、赤腳醫生時期的社區醫患關系對當代中國的啟示
王紹光認為，學習源可以分為兩大類，一是各個時期、各個地方的實踐，二是系統性實驗。前者包括本國的政策與制度遺產、本國內部各地區不同的實踐和外國過往與現實的經驗教訓30。在新醫改背景下，我們發現中國改革的決策者和政策倡導者更傾向于學習外國、尤其是西方發達國家的體制與機制安排，也習慣于從中國各地區的基層實踐、尤其是一些改革試點的創新舉措中尋找靈感和動力源，卻唯獨相對忽略了從中國豐富的歷史資源中挖掘被塵封的、至今仍閃耀著不朽光芒的政策與制度“遺產”。近年來，隨著醫患關系的持續緊張與不斷惡化，傷醫、弒醫案例層出不窮，人們開始懷念赤腳醫生時代的醫患關系，并反思如何讓醫患關系回歸正常，如何重塑健康、和諧的醫患關系。可以肯定地認為，雖然赤腳醫生制度及相關制度環境與當前復雜的改革語境千差萬別，但是這并不妨礙我們可以從中探尋出對當前新醫改、尤其是對農村社區醫患關系重塑具有重大價值的啟發。
（一）社會相似性信任Zucker的信任源理論認為，信任產生機制有三種：一是由聲譽產生信任根據對他人過去的行為和聲譽的了解而決定是否給予信任；二是由社會相似性產生信任根據他人與自己在家庭背景、種族、價值觀念等方面的相似性多少來決定是否給予信任；三是由法制產生信任即基于非個人性的社會規章制度，如專業資格、科層組織、中介機構及各種法規等的保證而給予信任31。利用該理論來分析赤腳醫生時期的信任產生機制，可以發現村民對赤腳醫生的政治信任和“本地人”身份信任直接來源于社會相似性信任，而文化技術信任則是由社會相似性信任衍生而來（正是由社會相似性產生的人格性信任，投射到對其所擁有的“技”的技術性信任）。赤腳醫生與村民的社會相似性越多，他們之間的信任度也越高。由此可以得出一個基本判斷：如果社區醫生和居民擁有相似或共同的風俗習慣、倫理道德、社會文化和價值觀念，那么他們之間也必然具有較高程度的信任。對這個判斷作進一步的引申，社區醫生只有脫胎于并內嵌于他們所熟悉的社區，才能獲得所在社區居民的習慣性認同和信任，也才能營造并維系一種健康、和諧的醫患關系。顯然，由社會相似性所產生的信任也具有以下局限性：（1）信任半徑覆蓋狹窄、信任“圈子”相對封閉。在“熟人社會”中，“差序格局”是其社會關系網絡最突出的特征。差序格局中的“差序”并不僅僅是由“己家家族”所體現的“血緣差序”，也是由交往程度和心理認同程度所體現的“情感差序”。中國鄉土社會的信任格局產生于“血緣差序”和“情感差序”兩個同樣以“己”為中心的“圈子”32。同時，鄉土社會的人際關系發生在人口密度較小的條件下，是一種“稀薄的人際關系”。這就決定了赤腳醫生時期的人際信任輻射半徑非常有限，也同樣決定了信任只存在于熟人“圈子”之間而不會發生在陌生人之間，信任也很難從最具體的人際信任擴展到對社會客體的更抽象的信任。（2）信任具有濃重感性（或人格化）特征。張康之從歷史的視野劃分出三種類型的信任，它們分別是習俗型信任、契約型信任和合作型信任。這一時期的信任是與習俗一體化的，是一種習俗型的信任33。正如先生所說：鄉土社會里從熟悉得到信任。鄉土社會的信用并不是對契約的重視，而是發生于對一種行為的規矩熟悉到不假思索時的可靠性34。因而，這種信任是直覺的、感性的和習俗性的。（3）信任基礎上的非理性合作。信任是合作的前提和基礎。由于習俗型信任主要具有濃重感性特征，因而基于這種信任的合作也具有強烈的情感色彩和出于情感需要，屬于滿足情感需要或使情感物化的合作。基于習俗型信任的合作既是非理性的又是極其脆弱的。一旦合作的一方做出失信的行為，合作行動中的另一方會產生被背叛的感覺，信任關系也就隨之解體，合作也就走向了對立面35。從總體來看，轉型期現實生活屬于典型的“陌生人社會”，產生于“熟人社會”的社會相似性信任表現出逐漸衰減的趨勢。但是，在農村地區，社會相似性信任仍然堅守在人際關系之中,與此同時也出現了與鄉村社會新的生產、生活方式及交往方式相對應的若干變化，呈現出更為復雜多變的差異性特征36。在轉型期人際關系復雜多變的情況下如何建立起有效的鄉村社會信任機制，更具體而言，如何促使農村社區醫生和居民信任關系從“特殊信任”走向“普遍信任”并進而建立起“合作型信任”關系，這一系列新的問題有待我們進一步的探索。
（二）互惠性社會道德規范指出：從社會觀點來說，道德是社會對個人行為的制裁力，使他們合于規定下的形式行事，用以維持該社會的生存和綿續37。與具有外在限制性的法律不同，道德是社會輿論所維持的，長期浸染于某種道德教化之中的人們會由敬畏而形成合乎規范的“個人習慣”，從而產生傳統社會的“禮治秩序”。更進一步，要使某種道德規范成為社會普遍認可和具有穩定性的社會規范，必須要以“互惠”作為人們的基本行為準則。社會系統的穩定性，部分依賴于相互之間可能的滿意交換，即作為交換的互惠38。既然互惠構成社會系統穩定性的根本性成因，那么互惠就不僅僅只是一種行為策略，即以合作對合作，以懲罰或威懾對背叛，它更是一種社會倫理和道德規范39。互惠不是單純的利益算計，而是信任、情感、義務和算計等要素的混合。互惠也不是為謀求即時的眼前的經濟利益，而是為了在長期交往中建立強大的社會網絡，并且在需要時得到各種有價資源與無價資源的幫助40。正如科爾姆所說：互惠由三種更為根本的要素社會平衡義務、愛的相互作用、利益的相互性推動，而這三個要素本身又是由一系列更為基本的心理要素推動的41。由是觀之，赤腳醫生時期的醫患關系是由互惠性社會道德規范來維持的。在這種道德規范模式下，赤腳醫生時刻受到來自患者及周邊村民的輿論壓力，使之不敢逾規，久而久之逐漸養成了一種自覺的行為習慣，使之不致逾規。與此同時，赤腳醫生也獲得了村民們的普遍理解與信任、尊敬與愛戴、支持與合作。這種基于身份平等性的互惠性道德規范不但使醫患雙方均能夠從中受益，而且他們之間情感上的交流與融合事實上也培育出一種“我為人人、人人為我”的平等互助的社區精神，這種精神即使是在法治、制度健全的社會當中仍然是不可或缺的。毋庸諱言，赤腳醫生與村民形成的互惠性社會道德規范具有消極性、缺乏制度支撐等局限性。在中國傳統文化的影響下，絕大多數赤腳醫生以道德完善為人生追求，以博得好名聲為心理滿足。無論是受媒體宣傳和社會表彰的“綁架”，還是受父老鄉親明星似的“追捧”，推動赤腳醫生行為的動力來源是外在力量。它促使赤腳醫生不得不按照社會對自己的要求來塑造、表現和發展自身的行為，以使自己的表現和社會期望相符合42。也就是說，赤腳醫生是以“己”為出發點、以“不逾規”為基本行為邏輯，它與現代意義上的以“他人權利”為出發點、旨在“增進他人福祉”的積極性道德規范要求顯然不相符合，因而是一種原始樸素的消極道德規范。其次，該時期的道德規范明顯缺乏法治和契約等制度性支撐與配合。有研究證明，克服醫患關系緊張局面的一個重要途徑是促進社區衛生服務機構與居民之間建立長期合同或伙伴關系（即簽訂預約服務），以及居民與團隊醫生之間的相互信任感43。如果說契約性規范在熟人社會中還顯得不那么重要，那么隨著利益分化時代的來臨，契約應該成為構建中國現代互惠規范的基礎。法治是在各個自由社會中始終被當作維護社會秩序的工具。法治與規范社會資本緊密相連，甚至在廣義上被認為是規范的重要構成部分。在法治中國，推動法治建設無疑是培育規范社會資本的必然選擇。唯有當法治成為一種扎根于民眾內心深處的價值追求，才能具備頑強持久的生命力，并使規范社會資本由手段上升為目的，變成一種非人格的至高主宰44。概括起來講，社會道德、契約和法治應相互補充、相互支持，從不同層面共同構筑成互惠規范的完整理論體系。
（三）同質性橫向關系網絡同質性關系是指處于相似社會位置上的行動者之間的聯系，而異質性關系則是處于不同社會位置上的行動者之間的聯系。雖然以異質性為基礎的弱關系理論在美國或西方世界具有很強的解釋力，但是移植到中國來卻有很大的局限性或者說“失靈”，這揭示出中國人更經常地運用同質性的強關系來采取行動，以實現他們的自我利益。作為信息和資源流動主要渠道的同質性關系，更有可能是人們最主要的物質和情感支持來源45。正是這種同質性的橫向關系網絡將赤腳醫生和農村居民的利益和情感緊緊紐結在一起，使他們雙方成為命運共同體，為了維護人們的健康而集體行動。這其中的邏輯關系是：集體情感和集體意識使人們結成橫向關系網絡，橫向關系網絡有助于實現社會團結和社會合作，社會團結和社會合作將會最大化共同利益，共同利益的最大化將會充分實現人們的自我利益。這一邏輯推理的結果對于日趨“原子化”和關系疏離的農村社區而言顯然具有重大意義。也就是說，共同情感和集體意識對于農村社區建設而言非但沒有“過時”，反而應該著力培育和提升，使之成為現代農村社區建設的精神紐帶與靈魂。同樣，農村社區的醫患關系重塑也應以擴大共同利益、培育共同情感、樹立共同目標為方向，為實現穩固持久、協作共贏的醫患關系而努力。赤腳醫生時期所形成的同質性橫向關系網絡有兩大缺失：即個體意識的缺失和異質性的缺失。中國農村集體經濟時期的一個顯著標志是個體意識的隱褪和集體意識的彰顯。如果說在高度同質化的社會中可以依賴強制壓抑個人意識從而保持社會一致性，那么在人們利益和觀念高度分化的當代中國繼續忽視和抹殺個體意識顯然不合時宜了，這就需要由尊重不同個體意識的有機團結取而代之。其次，雖然同質性關系網絡是農村醫患雙方獲取利益和情感支持的最主要來源，但是不能因此而忽略了異質性關系網絡的重要性。理論與實踐均已證明，異質性關系比同質性關系在獲取資源方面更有優勢，行動者社會網絡的異質性越高，所獲得的社會資源就會越豐富。只是建立異質性關系會面臨諸多困難，因而異質性關系被個人利用的機會也比較低。同理，強調赤腳醫生和農村居民建立同質性關系網絡并不意味著異質性關系網絡可有可無。相反，建立以農村社區居民為中心的醫療衛生服務協同服務網絡可以更好地進行健康服務。這就表明社區醫生雖然是農村社區服務的主體，但是還應整合與協同醫療衛生資源以及社會、社區多方面的資源，拓展包括公共衛生機構、二三級醫療衛生機構在內的整個服務提供體系，以及外部基層行政力量、民辦非營利組織等中觀組織和宏觀社會層面的社會資本46。
五、結論與討論
1．1調查對象
本院產科共有護士長1名，護理人員24名；學歷：本科10名，大專10名，中專4名；職稱：主管護師8名，護師10名，護士6名。
1．2調查方法
2013年4月至2014年3月，對出院的產科患者均發放本院產科自行設計的《患者對護理工作滿意度調查表》，調查內容包括護士接診態度、住院環境、產前產后健康教育、溝通交流、服務態度、陪同檢查等12項內容，每項均有滿意、基本滿意、不滿意三個選項，滿意＋基本滿意＝滿意度，由患者自行填寫，自行投入調查表回收箱內，填寫正確的調查表中隨機抽取860份進行統計，作為實施后數據。選取2013年4月至2014年3月護士長對產科護理質量檢查結果作為實施后數據。抽取2012年4月至2013年3月產科發放的780份《患者對護理工作滿意度調查表》及護士長定期對護理質量的檢查結果相關數據作為實施前數據。另外，分別在2013年3月及2014年3月對產科24名護士發放《護理人員對自身工作滿意度調查表》，調查內容包括工作環境、工作壓力、績效考核、薪水分配、人際關系、個人發展機會、職業成就感等9項內容，并統計其結果作為實施前、后數據。觀察“雙滿意調查法”實施前后患者對護理工作滿意度、護理人員對自身工作滿意度及護理質量變化。
1．3統計學處理
全部數據均采取SPSS16．0軟件處理，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1患者對護理工作滿意度
“雙滿意調查法”實施后患者對護士接診態度、住院環境舒適、產前產后健康教育、溝通交流、服務態度、陪同檢查、穿刺技術、巡視病房及時性、滿足需求及時性、患者隱私保護、費用合理性、出院指導內容等各項護理工作滿意度均明顯高于實施前（P＜0．01）。
2．2護理人員自身工作滿意度
“雙滿意調查法”實施后，護理人員對工作環境、工作壓力、績效考核、薪水分配、人際關系、個人發展機會、職業成就感、工作自主性、科室管理滿意度均明顯高于實施前（P＜0．05）。
2．3護理質量
“雙滿意調查法”實施后，病房管理、健康教育、基礎護理、母乳喂養指導、專科護理、技術操作、護理文書、消毒隔離等護理質量明顯高于實施前。
3討論
一所醫院能否在激烈的競爭中立于不敗之地及生存發展，取決于良好的醫患關系。而產科是醫院的一個特殊科室，產婦是一個特殊的就醫群體，出于對自身及圍生兒健康的關心，她們對健康的需求日益增加，因而常對醫務人員提出過高的要求。有報道指出，全國醫患糾紛中婦產科約占1／3。戴愛秀對本院醫患糾紛調查發現，婦產科發生的護患糾紛占全院護理糾紛的29．21％，指出護患糾紛不僅影響醫患關系的和諧，對護理人員也會產生較大的心理壓力，從而產生職業倦怠感，影響工作積極性。護理人員與患者接觸最多，患者對護理人員的滿意度取決于護理人員的服務態度、服務意識及服務水平。有研究表明，產科護患糾紛發生原因主要包括護理技術操作水平不高、服務態度不佳、護患溝通不善以及患者或家屬本身的因素等。患者對護理工作滿意度的高低對護理工作的評價具有可靠性及參考性。“雙滿意調查法”就是患者滿意、醫務人員滿意，而雙方滿意的原則是“一切為了患者”“提高醫護人員的職業認同感”。開展雙滿意調查活動，有助于在了解醫患雙方需求的同時，盡可能改善工作中存在的問題，從而緩解醫患矛盾，提高患者滿意度。本研究結果表明，在產科實施雙滿意調查后，患者對護理工作滿意度、護理人員對自身工作滿意度以及護理質量均較實施前明顯提高，表明該護理模式是一種有效提高護理質量并改善護患關系的方法。通過發放雙滿意調查表，醫院及科室能夠通過患者的反饋及時掌握護理人員的工作情況及醫患關系情況，通過患者對護理工作滿意度調查，了解患者對護理人員的需求，對護理工作中存在的缺陷及時進行整改。對表現好尤其是患者點名表揚的護理人員，科室除通報表揚外，還在績效考核方面予以充分體現，體現“多勞多得，干好多得”的績效考核原則，并直接與評優、進修、晉職等掛鉤，使護理人員個人發展機會增多，獲得職業成就感，提高護理人員的工作積極性和主動性，主動實施優質護理服務，努力改善工作環境，搞好與醫生、護理人員及與患者的人際關系，加強與患者的溝通交流，主動提高操作技術水平，從而提高患者滿意度。有研究表明，無論是物質激勵還是口頭表揚等精神激勵，對護理人員都是一種具有重要意義的激勵模式，促使護理人員發揮自身工作潛力，主動改善工作細節，提高科室管理水平，更圓滿完成護理工作，從而使護理人員對自身工作滿意度提高，患者滿意度亦相應提高。而對患者投訴較多的護理人員，除給予通報批評，按照績效考核規定扣除相應的績效工資外，還應建立風險防范機制，查找發生糾紛的原因，尋找更好的途徑去解決問題，將消極事件轉變為積極結果。若護理人員再犯同樣問題時，應取消評優、進修、晉職資格，從而有效督促護理人員嚴格執行各項護理工作規范，提高護理質量。
4結語
院前急救是在患者送達醫療機構救治前，發生在醫療機構外開展的以現場搶救、轉運途中緊急救治以及監護為主的醫療活動。
1．1急救網點發展不均衡急救資源不足
因救護網點設置不均衡及不充足，急救需要從城區或跨區派車，導致路途遠到達時間慢，跑空趟增多，時常出現全網無車狀況。加之病家對急救流程不理解，一旦出現呼叫困難、呼叫不及時，不愉快因素便發泄到急救人員身上而產生正面沖突。
1．2醫患交流不暢配合處理難控
急救病人往往發病急，情況特殊，急救人員在未到達現場前，完全只能憑報警人的大致描述進行初步判斷;即使通過途中回訪，報警人也因緊張表述不清，或對急救人過多的詢問產生煩燥情緒;到達現場實施緊急救治時，又往往因病人家屬的催促，或現場緊張氣氛的干擾，得不到病人及家屬的配合，導致病人或家屬對急救人員行為或態度產生誤解，進而發生醫患矛盾。
1．3救治病源復雜需求多元化
目前院前救治的病人比較復雜，大致有6種類型:(1)急危重病患者，需緊急現場搶救，幫助病人恢復生命體征或緩解病痛癥狀，是院前工作的重點;(2)需從鄉鎮醫院或其他二級醫院轉到市級三甲醫院的病人，病情也因較重，往往需要呼叫后能及時得到轉送;(3)“三無”病人(無收入、無職業、無家屬)，此類病人一般是接到110或路人報警后，需及時出動到現場義務施救，送至就近醫院進一步診治，以免引發社會矛盾;(4)需送外地就治的病危病人，路程監護特需服務;(5)發生突發流行性高傳染性疾病，需送定點專科醫院的病人，這類病人傳染性較強，需做專門防護隔離;(6)需從醫院回家養病的患者，這類病人經醫院治療后初步恢復，但未痊愈，無法自行行走，需到病床邊給病人幫助并安全送回家。
1．4社會矛盾焦點工作壓力大
人口老齡化，獨居老人的增多，對自身身體狀況不適的恐懼，以及無依靠感和寂寞感的困擾，拔打電話要求急救人員上門服務等現象日漸增多;更有許多虛假報警、隨意報警等八成左右的“無聲電話”，干擾急救工作秩序。此外，公立醫院特別是三甲醫院，由于知名度高，老百姓都希望看病到好的醫院去，易引起急救車送的病人一時收容不下，急診“綠色通道”變成了“滯留”通道，救護車被壓現象時有發生。近來，在部分群眾的不合理要求得不到滿足時，急救人員成為患者的宣泄對象，一些不滿情緒，甚至辱罵、毆打急救人員現象時常發生。
1．5收費不理解醫患難取得信任
許多患者認為急救屬應急服務，與110、119一樣不應該收費;加之急救病人大多有突發性，身邊往往不會備有充足的資金;在各種突發事件時，現場混亂，家屬會對救治措施不理解、救治收費不明確、救治環節不明白，加之社會信用危機等因素，最終對治療收費不理解;或因多次用救護車卻不同收費而引起爭議或不滿等，都使急救人員每遇收繳一定費用時需面臨弱勢的地位。
2運用社會宣傳構建院前急救和諧醫患關系
作為醫療衛生服務的前沿窗口，院前急救必需走向社會，向公眾傳播本地區的生命應急保障體系，同時要讓公眾參與進來，建立起對120的信任。因此，做好社會宣傳對促進醫患雙方和諧相處有著非常重要的功能。
2．1呼吁加大政策保障機制
促進院前急救健康發展健全對120投入的政策保障機制，也是院前急救社會責任感的重要體現。如我中心借助拍攝“政協話題”、“人大之聲”，呼吁科學和完善急救網點，在制定衛生區域規劃時，將院前急救規劃同步考慮同步實施;呼吁建立大醫院與院前急救信息互通的急救醫療網絡;呼吁政府制定補償機制，加大資金投入，建立健全依法管理依法保障機制等。
2．2加大媒體宣傳力度
正確看待急救工作院前急救要主動利用媒體的關注和輿論的支持，宣傳和塑造正面形象，影響和改變群眾對院前急救的刻板印象，將社會和群眾的思想引導到對院前急救發展有利的方向上。幾年來，我們在策劃一些宣傳活動時，了解媒體所需和百姓感興趣的熱點，確定宣傳主題和恰當的切入點。一方面，是抓住突發事件和社會新聞，引起媒體、公眾對120的關注;另一方面，對一些熱點、難點問題加強正面引導。如針對頻頻發生在周邊城市的有關120的負面報道，及時通過媒體向社會做出一致反應。與電視臺收視率較高的《扯扯老空》專欄合作，連續拍攝5期高密度專題片，以活潑生動的形式讓百姓直觀了解120派車、路遇120不能隨意攔車等注意事項，從而關注120、配合120，尊重120;通過開展120宣傳日活動、召開“新聞會”，邀請市民跟車體驗，進行“溫暖過冬”、“雪中急救”、“堅守崗位的急救人”等系列報道，讓市民真正感受120工作，以及培養記者對急救工作的信任感并向社會傳達。借中心分調度投入使用的利民舉措，大篇幅宣傳“零分鐘響應的急救服務模式”，引導公眾積極配合問訊及指導，使社會對急救產生好感。以此，拉近醫患間的距離，對和諧醫患關系起良好的作用。
2．3開展社會公益宣傳活動
提升院前急救隊伍素質從社會公益角度，提出了“急救120，是百姓的120”的宣傳主題，使社會宣傳活動跳出自身需要的局限，尋求社會需求與衛生事業發展的共同點———為百姓生命謀福祉，實現宣傳工作的突破。而急救人員在參與公益活動時，也主動能從為社會和患者著想做一些事情，增加了一份奉獻社會的意識，提升與公眾溝通交流的能力，達到共贏和諧互促共享的境界。如我們策劃了聘請媒體人作120形象代言人、招募“急救達人”、“急救服務零距離”廣場大型宣傳等活動。通過活動，傳遞出無錫急救的工作理念，貼近百姓生活需要，更能為緩解新醫患關系做出一點貢獻。
2．4傳遞醫患故事里的“真情與感動”強化以患者為中心的理念
通過與媒體建立持續敘事性的采訪報道策劃，用醫患故事感召受眾，真實性強，可信度高，感召力強，容易拉近與受眾的距離。比如，策劃了“急救昨夜星辰”，通過一周連續性的媒體采訪，真實記錄急救夜班工作的體會，在真實的表達中獲得對急救的認同;策劃“真情與感動———我難忘的醫患故事”征文演播，圍繞患者生命主題，讓急救人講述自己的一段特殊的經歷，一次真情的感動，一個深刻的領悟。這些征文再經省廣播電臺主持人真情播出，醫患之間獲得了心的交流與溝通。借助媒體搭建衛生與百姓溝通的平臺，以真實的細節描述感染受眾，既倡導了衛生人的從善之舉，也為衛生文化增添了新的內涵。
3成效
