時間：2022-05-11 07:08:53
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一、加強領導，統籌謀劃，確保專項工作順利開展
一是健全了組織領導機構。該院自五月份開展治理醫藥購銷領域商業賄賂工作后，成立了醫院開展治理醫藥購銷領域商業賄賂工作領導小組，由院長和院黨總支書記任組長。領導小組下設辦公室，領導成員分工明確，工作落實到位。二是及時召開了全院職工動員大會。院長作了動員報告，重點科室的主任在會上作了表態性發言。三是院部及各科室都制訂了開展治理醫藥購銷領域商業賄賂工作實施方案和學習計劃。四是建立了舉報監督機制。在院內設立了6個舉報箱，每周開箱檢查一次；公布了本院和縣、市治理商業賄賂舉報電話號碼。建立了治理醫藥購銷領域商業賄賂工作投訴記錄本。
二、加大宣傳力度，提高職工思想認識，引導人人參與
該院除了召開全院職工動員大會外，各科室進行了層層動員，人人參與，使全院職工充分認識醫藥購銷領域商業賄賂的嚴重性和危害性，提高治理商業賄賂的自覺性和主動性。經過動員，二層機構領導紛紛寫了決心書。各科室利用每天早會組織職工學習有關文件資料。院部和各科室共出專題板報16版，醫院治理醫藥購銷領域商業賄賂工作領導小組辦公室出簡報6期，懸掛橫額5條。張貼標語口號25條。6月29日，在全院開展了治理醫藥購銷領域商業賄賂工作知識競賽活動，營造了濃厚氛圍。通過宣傳教育和學習，廣大職工在認識上得到普遍提高。在醫院開展的“為什么要開展治理醫藥購銷領域商業賄賂工作”大討論中，職工們發言積極。認為醫藥購銷領域商業賄賂是見利忘義行為，違背了醫務工作者的職業道德，加重了病人的經濟負擔。都表示積極參與醫院開展的治理醫藥購銷領域商業賄賂工作各項活動，自覺抵制醫藥購銷領域商業賄賂，二層機構以上領導還寫了學習心得體會交院“治賄”辦公室。
三、自查自糾，建章立制，規范醫療服務行為
開展糾正醫療服務中不正之風專項治理，是深入貫徹“三個代表”重要思想的實際行動，我們要以對人民高度負責的態度和求真務實的精神，按照“為民、務實、清廉”的要求，堅持“標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防”的原則，強化教育、完善制度、加強監督、加大力度，堅決糾正醫療服務中收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風，維護好人民群眾的根本利益，促進醫院健康發展。 二、目標任務 通過在醫療服務過程中全面實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”，開展堅決糾正醫療服務中收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風的專項治理工作，實現一個目標，完成二項任務。 一個目標：有效遏制不正之風,杜絕收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等現象。全面實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”。圍繞“三合理”想辦法，添措施，切實解決好群眾“看病難、看病貴”的問題，努力減輕人民群眾醫藥費用負擔，切實維護人民群眾的根本利益，讓人民群眾享受到質量優良、價格合理的醫療衛生服務，為促進社會穩定，構建“和諧安縣”作出貢獻。 二項任務： （一）加強醫德醫風教育，弘揚正氣，倡導先進。建立健全教育、制度、監督、懲戒并重的糾風工作長效管理機制，強化醫務人員的醫德醫風教育，規范廉潔行醫行為，完善醫療服務收費行為、住院費用清單制和門診藥品價格清單制，嚴肅查處損害群眾利益的不正之風，使“開單提成”，收受患者“紅包”等問題得到有效解決，爭創行風評議先進集體。 （二）建立和完善行風管理制度。包括院、科兩級負責人責任制度，科室評價制度，醫務人員考核、激勵、懲戒制度，社會監督制度等，形成醫院和社會群眾相結合的行風監督機制。 三、治理措施 （一）加強行風建設及“三合理”實施工作的組織領導。 “三合理”是我院今年行風建設的重要內容之一。醫院的行風建設工作由行風建設領導小組負責組織協調。院、科室兩級領導要提高對行風建設及“三合理”實施工作重要性的認識。既要承擔抓業務工作的責任，又要承擔抓醫德醫風建設的責任，切實加強領導并抓出成效。 1、調整和充實醫院行風建設領導小組：決定由鄒興貴院長為組長，張加宇、向維民為副組長，鄭素蓉、王永科、謝國安、譚瑛、簡明安、勇、李華成、劉翱為成員。行風建設領導小組負責完善醫院行風建設的各項管理制度，指導、查檢、監督各科行風建設及“三合理”的落實并評價其結果，聽取各獨立督察組的督察意見并按有關規定作出獎懲決定。
2、成立三個具有獨立職能的督察小組，直接向醫院行風建設領導小組和分管院長負責。督查組分別對各科室的用藥、檢查、收費情況進行督查，使之逐步形成黨內監督、行政監督和民主監督的完整體系。
合理用藥督察組：
組長：王永科
成員：謝國安 李建華 賈永強 雍 建 張順銀 張興麟
職責：對科室用藥進行指導、檢查、評價；對本院具有爭議的用藥案例進行裁定；對不合理用藥提出整改意見并向醫院行風建設領導小組和分管院長提出處理建議。
合理檢查督察組：
組長：劉 翱
成員：譚 瑛 涂 斌 任明彪 勇 李華成 李鳳福
職責：對科室臨床檢查進行指導、檢查、評價；對本院具有爭議的臨床檢查案例進行裁定；對不合理檢查提出整改意見并向醫院行風建設領導小組和分管院長提出處理建議。
合理收費督察組：
組長：簡明安
成員：鄭素蓉 楊小敏 楊小蘭 汪 迪 陳 紅 賴秀明
職責：對科室收費情況進行指導、檢查、評價；對本院具有爭議的收費項目進行裁定；對不合理收費提出整改意見并向醫院行風建設領導小組和分管院長提出處理建議。 （二）加強職業教育，大力弘揚正氣。 強化職業道德、職業紀律、職業責任和優良傳統作風教育。牢固樹立“群眾利益無小事”和“情暖患者，優質服務”的服務理念，營造杜絕藥品回扣、“開單提成”、拒收“紅包”和嚴禁亂收費及實施“三合理”的強大輿論氛圍。使尊重病人、關愛病人、服務病人、維護病人的權益成為我院醫務人員的自覺行動，以實際行動取信于民。 （三）明確各項紀律和要求。 各科室要認真組織科室人員學習討論衛生部和省衛生廳頒布的行業紀律與法規，以進一步明確省衛生廳關于制止醫務人員收受“紅包”、回扣責任追究的規定和關于重申、明確衛生行業“五不準”及醫院“十不準”等行風建設工作的各項規定、政策界限和紀律要求，時刻保持清醒的頭腦，決不違規違紀。 （四）加強管理，完善各項制度和監管措施。 1、堅持防范為主、標本兼治的原則。深入剖析醫療服務中不正之風的成因，完善相關管理制度、建立合理運行機制，切實采取防范措施，鏟除不正之風滋生土壤，建立糾風長效機制，強化行風建設工作責任。建立科主任、護士長一手抓科室管理、一手抓行風建設的“一崗雙責”制度，修訂完善院、科領導任期目標責任制考核內容，把加強醫德醫風建設，規范醫療行為和實施“三合理”作為領導和中層干部的重要職責。 2、加強管理制度建設。依照法律、法規和政策規定，完善醫療質量管理制度、人事分配制度、財務管理制度和責任獎懲制度，約束和規范醫務人員的執業行為。 3、加強醫療服務質量管理。醫務科、護理部、門診部要切實加強醫療質量監管。醫務科要做好病歷質量的檢查、審評，認真落實醫療服務的各項制度，充分尊重患者的知情權和選擇權，加強醫患溝通。各科室要事先將治療方案及相關費用告知患者，增加“透明度”。建立臨床用藥指導、抗菌抗腫瘤藥物分級管理使用制度。繼續開展大金額病歷評價制度，每季從病案室隨機抽取上月大金額（5000元以上）病歷6份以上，交督導組圍繞醫療質量，主要針對合理治療、合理檢查、合理用藥三個方面進行分析討論評價。護理部要配合醫療的各項工作，抓好護理人員的“三基”訓練，確保護理質量能夠適應治療的要求，讓患者滿意。門診部要組織做好就診流程，病人選醫生等各項工作，最大限度地方便病人，服務好病人。營造讓患者安全、放心的就醫環境。 4、加強對藥品集中招標采購的管理監督。認真做好我院藥品候選品種的確認工作，嚴格規范非標藥品采購行為。經常對抗生素和抗腫瘤輔助用藥的采購使用情況進行專項檢查。 5、加強對醫療服務收費情況監管。檢查內容包括：自立項目，自定標準收費；分解項目，重復收費；已取消的項目繼續收費；不按標準計價單位收費；不按實際服務數量計算費用；超過政府規定的最高零售價格銷售藥品；混淆藥品質量層次與規格，變相提高藥品價格；招標采購藥品不按國家有關規定作價銷售；醫用耗材以次充好，提高收費；醫用耗材不按規定加成比例作價等問題。對存在的問題的科室和個人要嚴肅處理。加強收費管理，定期研究、解決在價格管理方面存在的問題，建立責任追究制，落實收費投訴查實處理辦法，加大監管力度。 6、完善醫療信息公開制度。制定有效防范措施，保障患者的權益，完善醫患協議書、知情同意書、手術及醫學專用同意書和住院費用清單制、醫療收費及藥品的價格公示制和查詢制，耐心回答患者的問題，增強醫療服務和藥品收費透明度。通過醫院“電子顯示屏”、“觸摸屏查詢系統”“住院須知”等形式及導醫人員向患者和社會宣傳行風紀律規定，自覺接受患者和社會的監督。積極運用座談會和問卷調查等形式征求患者對醫德醫風的意見，接受患者和群眾的投訴，及時核查處理。 （五）加大監督、查處力度。 醫院設立舉報箱、舉報電話、接受群眾舉報。醫院辦公室、審計監審室負責核實和處理群眾的舉報。對提供證據，經核查屬實者，將按醫院相關規定予以獎勵。對醫務人員利用職權和工作之便收受“紅包”、藥品回扣、開單提成等違紀行為，一經查實，將按《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條規定和省衛生廳的有關規定，責令暫停執業活動；重犯者，吊銷其執業證書。 （六）嚴格糾風責任追究制度。 按照“誰主管、誰負責”的原則，加大糾風責任追究力度，保證各項治理措施的落實并收到實效。醫務人員頂風違紀，繼續收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風，造成不良社會影響的，視情節輕重予以處罰，并追究責任。對糾風工作不力，監督管理不嚴，群眾反映強烈，或對群眾投訴不認真核查，不嚴肅處理的，要追究相關負責人的責任。 四、具體安排 根據衛生局黨委的部署，2005年我院行風建設及實施“三合理”分以下步驟進行： （一）學習教育階段。 4-5月份，院部及各科室組織職工認真學習黨和國家關于糾正醫療服務不正之風的部署和要求。開展職業道德、職業責任、職業紀律和優良傳統教育，組織“以人為本、以病人為中心”的大討論和“情暖患者、優質服務”活動，學習有關法律、法規和政策，使每一位職工樹立“以病人為中心”的服務意識，牢記“情暖患者優質服務”活動要求，在全院形成重視行風建設的氛圍。 （二）開展自查自糾。 6月份，各科室要根據本“三合理”實施意見和要求，采取各種方式深入開展自查自糾。要依據衛生行業“五不準”、醫院“十不準”和服務承諾的內容，查廉潔自律，是否有收受紅包、回扣、開單提成等行為；查經濟紀律，是否有科室巧立名目亂收費等問題；查院、科公開，是否做到醫療服務項目、收費公開，規范，方便患者等；查職業道德，是否有亂開藥，開大方，濫檢查等現象；查服務質量，是否有生、冷、硬、推等現象；查言行舉止，是否文明行醫，禮貌待人等問題。對自查出來的問題，依照有關規定處理，同時要制訂出切實可行的改進措施。自查自糾整改意見于7月20日前上報院行風建設領導小組。 （三）接受明察暗訪。 7-9月，醫院將會同有關部門并邀請人大代表、政協委員、行風監督員、新聞單位代表等對各醫院專項治理情況進行明察暗訪，并將檢查結果向社會公告。我院要積極行動起來，以行風建設和實施“三合理”工作的實際成績接受檢查。 （四）總結完善。 醫院按階段向衛生局黨委報告行風建設,全面實施“三合理”工作進展情況。各科室每季度將專項治理的自查、自糾情況進行總結，對存在的問題進行整改和完善并形成書面材料于每季度末上交醫院行風建設領導小組和醫院辦公室。由醫院行風建設領導小組向衛生局黨委報告。
按照“為民、務實、清廉”的要求，堅持“標本兼治、、懲防并舉、注重預防”的原則，強化教育、完善制度、加強監督、加大力度，堅決糾正醫療服務中收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風，維護好人民群眾的根本利益，促進醫院健康發展。
二、目標任務
通過在醫療服務過程中全面實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”，開展堅決糾正醫療服務中收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風的專項治理工作，實現一個目標，完成二項任務。
一個目標：有效遏制不正之風,杜絕收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等現象。全面實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”。圍繞“三合理”想辦法，添措施，切實解決好群眾“看病難、看病貴”的問題，努力減輕人民群眾醫藥費用負擔，切實維護人民群眾的根本利益，讓人民群眾享受到質量優良、價格合理的醫療衛生服務，為促進社會穩定，構建“和諧安縣”作出貢獻。
二項任務：
（一）加強醫德醫風教育，弘揚正氣，倡導先進。建立健全教育、制度、監督、懲戒并重的糾風工作長效管理機制，強化醫務人員的醫德醫風教育，規范廉潔行醫行為，完善醫療服務收費行為、住院費用清單制和門診藥品價格清單制，嚴肅查處損害群眾利益的不正之風，使“開單提成”，收受患者“紅包”等問題得到有效解決，爭創行風評議先進集體。
（二）建立和完善行風。包括院、科兩級負責人責任制度，科室評價制度，醫務人員考核、激勵、懲戒制度，社會監督制度等，形成醫院和社會群眾相結合的行風監督機制。
三、治理措施
（一）加強行風建設及“三合理”實施工作的組織領導。
“三合理”是我院今年行風建設的重要內容之一。醫院的行風建設工作由行風建設領導小組負責組織協調。院、科室兩級領導要提高對行風建設及“三合理”實施工作重要性的認識。既要承擔抓業務工作的責任，又要承擔抓醫德醫風建設的責任，切實加強領導并抓出成效。
1、調整和充實
醫院行風建設領導小組：決定由院長為組長，為副組長，為成員。行風建設領導小組負責完善醫院行風建設的各項，指導、查檢、監督各科行風建設及“三合理”的落實并評價其結果，聽取各獨立督察組的督察意見并按有關規定作出獎懲決定。
2、成立三個具有獨立職能的督察小組，直接向醫院行風建設領導小組和分管院長負責。督查組分別對各科室的用藥、檢查、收費情況進行督查，使之逐步形成黨內監督、行政監督和民主監督的完整體系。
（二）加強職業教育，大力弘揚正氣。
強化職業道德、職業紀律、職業責任和優良傳統作風教育。牢固樹立“群眾利益無小事”和“情暖患者，優質服務”的服務理念，營造杜絕藥品回扣、“開單提成”、拒收“紅包”和嚴禁亂收費及實施“三合理”的強大輿論氛圍。使尊重病人、關愛病人、服務病人、維護病人的權益成為我院醫務人員的自覺行動，以實際行動取信于民。
（三）明確各項紀律和要求。
各科室要認真組織科室人員學習討論衛生部和省衛生廳頒布的行業紀律與法規，以進一步明確省衛生廳關于制止醫務人員收受“紅包”、回扣責任追究的規定和關于重申、明確衛生行業“五不準”及醫院“十不準”等行風建設工作的各項規定、政策界限和紀律要求，時刻保持清醒的頭腦，決不違規違紀。
（四）加強管理，完善各項制度和監管措施。
1、堅持防范為主、標本兼治的原則。深入剖析醫療服務中不正之風的成因，完善相關管理制度、建立合理運行機制，切實采取防范措施，鏟除不正之風滋生土壤，建立糾風長效機制，強化行風建設工作責任。建立科主任、護士長一手抓科室管理、一手抓行風建設的“一崗雙責”制度，修訂完善院、科領導任期目標責任制考核內容，把加強醫德醫風建設，規范醫療行為和實施“三合理”作為領導和中層干部的重要職責。
2、加強管理制度建設。依照法律、法規和政策規定，完善醫療制度、人事分配制度、制度和責任獎懲制度，約束和規范醫務人員的執業行為。
3、加強醫療服務[2]
質量管理。醫務科、護理部、門診部要切實加強醫療質量監管。醫務科要做好病歷質量的檢查、審評，認真落實醫療服務的各項制度，充分尊重患者的知情權和選擇權，加強醫患溝通。各科室要事先將治療方案及相關費用告知患者，增加“透明度”。建立臨床用藥指導、抗菌抗腫瘤藥物分級管理使用制度。繼續開展大金額病歷評價制度，每季從病案室隨機抽取上月大金額（5000元以上）病歷6份以上，交督導組圍繞醫療質量，主要針對合理治療、合理檢查、合理用藥三個方面進行分析討論評價。護理部要配合醫療的各項工作，抓好護理人員的“三基”訓練，確保護理質量能夠適應治療的要求，讓患者滿意。門診部要組織做好就診流程，病人選醫生等各項工作，最大限度地方便病人，服務好病人。營造讓患者安全、放心的就醫環境。
4、加強對藥品集中招標采購的管理監督。認真做好我院藥品候選品種的確認工作，嚴格規范非標藥品采購行為。經常對抗生素和抗腫瘤輔助用藥的采購使用情況進行專項檢查。
5、加強對醫療服務收費情況監管。檢查內容包括：自立項目，自定標準收費；分解項目，重復收費；已取消的項目繼續收費；不按標準計價單位收費；不按實際服務數量計算費用；超過政府規定的最高零售價格銷售藥品；混淆藥品質量層次與規格，變相提高藥品價格；招標采購藥品不按國家有關規定作價銷售；醫用耗材以次充好，提高收費；醫用耗材不按規定加成比例作價等問題。對存在的問題的科室和個人要嚴肅處理。加強收費管理，定期研究、解決在價格管理方面存在的問題，建立責任追究制，落實收費投訴查實處理辦法，加大監管力度。本文來自
6、完善醫療信息公開制度。制定有效防范措施，保障患者的權益，完善醫患協議書、知情同意書、手術及麻醉同意書和住院費用清單制、醫療收費及藥品的價格公示制和查詢制，耐心回答患者的問題，增強醫療服務和藥品收費透明度。通過醫院“電子顯示屏”、“觸摸屏查詢系統”“住院須知”等形式及導醫人員向患者和社會宣傳行風紀律規定，自覺接受患者和社會的監督。積極運用座談會和問卷調查等形式征求患者對醫德醫風的意見，接受患者和群眾的投訴，及時核查處理。
（五）加大監督、查處力度。
醫院設立舉報箱、舉報電話、接受群眾舉報。醫院辦公室、審計監審室負責核實和處理群眾的舉報。對提供證據，經核查屬實者，將按醫院相關規定予以獎勵。對醫務人員利用職權和工作之便收受“紅包”、藥品回扣、開單提成等違紀行為，一經查實，將按《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條規定和省衛生廳的有關規定，責令暫停執業活動；重犯者，吊銷其執業證書。
（六）嚴格糾風責任追究制度。
按照“誰主管、誰負責”的原則，加大糾風責任追究力度，保證各項治理措施的落實并收到實效。醫務人員頂風違紀，繼續收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風，造成不良社會影響的，視情節輕重予以處罰，并追究責任。對糾風工作不力，監督管理不嚴，群眾反映強烈，或對群眾投訴不認真核查，不嚴肅處理的，要追究相關負責人的責任。
四、具體安排
根據衛生局黨委的部署，年我院行風建設及實施“三合理”分以下步驟進行：
（一）學習教育階段。院部及各科室組織職工認真學習黨和國家關于糾正醫療服務不正之風的部署和要求。開展職業道德、職業責任、職業紀律和優良傳統教育，組織“以人為本、以病人為中心”的大討論和“情暖患者、優質服務”活動，學習有關法律、法規和政策，使每一位職工樹立“以病人為中心”的服務意識，牢記“情暖患者優質服務”活動要求，在全院形成重視行風建設的氛圍。
（二）開展自查自糾。各科室要根據本“三合理”和要求，采取各種方式深入開展自查自糾。要依據衛生行業“五不準”、醫院“十不準”和服務承諾的內容，查廉潔自律，是否有收受紅包、回扣、開單提成等行為；查經濟紀律，是否有科室巧立名目亂收費等問題；查院、科公開，是否做到醫療服務項目、收費公開，規范，方便患者等；查職業道德，是否有亂開藥，開大方，濫檢查等現象；查服務質量，是否有生、冷、硬、推等現象；查言行舉止，是否文明行醫，禮貌待人等問題。對自查出來的問題，依照有關規定處理，同時要制訂出切實可行的改進措施。自查自糾整改意見于7月20日前上報院行風建設領導小組。
關鍵詞：護理病歷；質量；措施；效果
護理病歷是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是醫療、護理、教學、科研工作的重要資料之一；客觀、真實、準確、及時、完整的護理文件，是衡量醫院護理質量的重要依據[1]；不僅反映了護士的業務素質，也是維護護患雙方在護理活動中合法權益的法律性文件。針對云南省第三人民醫院護理文書中存在的一些缺陷，護理部依據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》的要求，對護理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內容要求做了詳細的規定，制定了《護理病歷書寫質量評估標準》，本科結合實際情況，制定了相應的改進措施，使2009年5月～2009年8月出院護理病歷甲級率為96.29%，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：2009年1月～2009年4月對本科出院護理文書進行質控，發現存在很多問題，尤其是護理記錄方面，存在涂改，時間位點與醫囑不一致，缺乏個性化護理記錄，個性化健康教育指導及連貫性等。護理文書涂改，皮試和輸血無雙簽字，代簽名，無證護士無有證護士簽名，漏頁等單項否決項目。根據評判標準，發生單項否決項目的即為丙級病歷，90分以上的即為甲級病歷。2009年5月后采取改進措施對2009年5月～8月護理文書進行質控管理，發現單項否決項目明顯減少，護理記錄質量也較前提高。
1.2 方法
1.2.1 進行護理病歷書寫培訓：對科室護士進行護理病歷書寫質量評估標準的培訓，組織全科護士認真學習《護理病歷書寫質量評估標準》的有關內容，逐字逐句理解和記憶、熟練掌握和運用護理程序，提高各級護理人員觀察、分析、解決問題的能力，使全科護士掌握護理病歷書寫質量標準，并要求按標準來進行護理病歷的書寫；對護理病歷文書的書寫格式、記錄原則、內容要求按《評估標準》做詳細的規定要求。
1.2.2 制定護理文書缺陷登記本：制定護理文書缺陷登記本，采取護士自查自糾，通過平時工作中人人來發現問題，起到互相督促、互相糾正、與此提高護理文書質量為目的。平時工作中，發現問題及時登記在缺陷本上，并給以高護理文書質量為目的。平時工作中，發現問題及時登記在缺陷本上，并給以評，對非共性的針對個人具體實例進行導督[2]。
1.2.3 護理文書質控體系的建立：建立多重護理質控組織，實行從基礎質量、環節質量到終末質量的三層四重質量控制與持續改進。按個人自查——責任護士分床質控——終末病歷質控護士進行質控，同時護理部文書質控組采取每月抽查運行期病歷的方式進行。個人嚴格按照書寫規范進行文書書寫和自查，從個人環節杜絕文書缺陷。按床位將病歷分配到個人，每人分管3～4個患者，并負責相應病床的護理病歷及健康教育的落實情況；責任護士定期對護理文書進行檢查，發現問題及時登錄到護理文書缺陷本上，以備相關護士進行修改及完善；出院病歷由主班護士對病歷終末質量進行檢查，完善，最后由護理文書質控護士具體負責護理文書終末質量并督導工作，對督導中存在的問題及時進行點評、指導、限期整改、已達到質量的持續控制[3]。護士長隨時檢查指導，督導護士在實踐中不斷提高書寫水平。
1.2.4 專業知識的學習提高：同時加強科內護士的業務學習，提高專業知識。堅持每周一次業務學習，每月一次護理查房與護理講課，定期進行“三基”和專科知識的考試。鼓勵護理人員參加各種成人學歷教育和繼續教育項目的學習，使護士在專科理論及應用上有所提高，為提高護理記錄的質量打下扎實的基礎。護士整體素質的提高是保證護理病歷文書質量的關鍵，護理病歷書寫質量反映了護士綜合素質和整體水平，護士缺乏護理病歷書寫的基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性。根據科室特征制定專科護理病歷模板，為科室護士提供較為直觀的參照借鑒范本。
1.2.5 采取獎罰并進措施：為有效督導護士正確，及時完善護理文書，責任護士按時質控病歷及健康宣教，科內制定了相應的獎罰措施，細化到每一項每一條給予評判及獎罰。護士相互檢查登記于護理文書缺陷登記本上的問題，做到及時整改，及相應的獎罰。對發生單項否決（含有易導致醫療糾紛的病歷缺陷內容）的護理文書的書寫責任人及責任護士，除經濟處罰外還應加強《評估標準》再學習，知其錯誤所在。對評選為優秀護理文書的給予獎勵并作為范本讓科室人員學習交流。
2 結果
通過對護理文書質控實時新的改進措施后，自2009年5月以來，按照本院《護理病歷書寫質量評估標準》對本病區存檔病歷進行檢查，2009年5～8月出院護理文書甲級率為96.29%。統計結果見表1。
表1 2009年1月～4月與2009年5月～8月存檔病歷甲級率比較
比較項目
病歷總數
甲級病歷數
甲級率（%）
2009年1月～4月
366
275
75.1
2009年5月～8月
405
390
96.29
從表1可以看出，通過對護理文書質控實施改進措施后，2009年5月以來，護理文書甲級率明顯提高。
3 討論
3.1 護理文書是醫院住院患者醫療文書中的一個重要組成部分，是護士記錄患者生命體征、病情觀察、醫囑及護理措施的客觀資料；它記載了患者治療護理的全過程，反映了病情演變的過程，護理記錄起著重要的舉證作用，是重要的法律依據[4]。實施當班護士認真書寫，責任護士負責運行期病歷質控，可有效發現護理文書中的一些缺陷，做到及時整改、及時完善、確保運行期病歷符合要求，減少錯誤率，提高了護理病歷的甲級率，同時也規避了護理風險，減少護理糾紛。由于運行期病歷質量得到保證，質控護士對終末病歷的質控負擔也得到了大大的降低。
3.2 通過護理文書缺陷登記本的建立，讓廣大護士，尤其是低年資護士，起到共同學習護理文書書寫要求與規范，提醒 廣大護士應該注意的問題，使護士們較為直觀的了解自己所寫的護理病歷存在哪些問題和缺陷，同時也為護士長進行護理質量管理提供了依據。
3.3 通過加強護理隊伍的學習，提高了護士的整體專科理論知識水平，護士整體素質的提高既是保證護理記錄質量的關鍵，也是職業素質的再提升；做到護理文書的正確、及時、客觀、真實的記錄，并為打造護理的精英團隊奠定基礎。
4 參考文獻
[1] 陳彩芳,林庚聲,陳惠英,等.護理病歷書寫過程中存在的問題與對策[J].中國病案,2005,6(11):12.
[2] 李月琴.護理文書存在的問題與對策[J].護理研究,2006,20(6):1678.
一、工作重心·創建滿意醫院
今年年初，省衛生廳提出了開展創建群眾滿意醫院的活動，我院以此作為今年工作的重心，抓緊、抓好、抓實、抓出成效，以百倍的努力，交一份千分的答卷。
1、領導重視，健全機構。為切實搞好創建活動，我院成立了以院長為組長的創建活動領導小組，其他領導及職能科室主任為成員，由一位分管業務的副院長主要負責創建工作，專門設立了創建辦公室，抽調了6位同志到創建辦，主要抓創建工作。組建了8個督查組，每個院領導負責1個組，形成了3級網絡：個人、科室、院級創建網絡。今年4月份開展創建活動以來，先后23次召開院長辦公會議研究創建活動工作，找出差距，制訂措施，落實責任，改進工作。
2、層層動員，全員參與。省衛生廳創建活動通知下發后，我院立即擬定了實施方案，同時分期分批進行宣傳動員，4月5日召開了全院中層干部動員大會，4月19日-4月21日分5個片利用晚上的時間召開職工動員大會，確保了100%的教育動員率，12月6、7日再次動員。同時層層簽定責任狀，科員與科主任簽定責任狀，科主任與院長簽定責任狀，做到千斤重擔人人挑，人人有指標，個個有責任。
3、廣泛宣傳，營造氛圍。在醫院大門口醒目位置制作了“三個代表、創建群眾滿意醫院”的巨幅宣傳欄，把創建活動置于群眾的監督之下，創建辦還定期編印督查簡報，同時還利用院訊等形式進行廣泛宣傳，為創建活動營造了一個良好的氛圍。學習動員后，各科室紛紛遞交了決心書，堅定地表達了創建群眾滿意醫院、做誠信醫生、樹立醫務人員新形象的決心，護理部向全院護士發出了“塑造護士形象、打造護士形象品牌”的倡議書，院團委組織青年團員舉辦了“優化服務環境、打造誠信醫院、爭創滿意醫院”的比賽。
創建群眾滿意醫院活動取得了“醫療質量明顯提高、醫療服務明顯改善、醫德醫風明顯好轉、醫療費用明顯控制”的效果，達到了群眾滿意、醫院發展的雙贏目標。1月-11月與去年同期相比，住院病人增加了16.18%，門診病人增加了4%，固定資產增加了1108萬元。
二、服務理念·體現以人為本
我院把群眾滿意作為第一標準，把病人的呼聲當作第一信號，把病人的需要當作第一選擇，把病人的利益當作第一考慮，扎實開展創建群眾滿意醫院活動，將以人為本、以病人為中心、以質量為核心的服務宗旨滲透到醫療服務及醫院管理的各個環節中。
1、把病人滿意作為第一標準。優質服務是贏得市嘗促進發展的重要條件。為牢固樹立以病人為中心的意識，我院開展了“十比十看”以及“3多、4好、28個一”的活動。
2、導醫小姐、愛心志愿者為病人提供熱情周到的服務。今年我院選派了20多位各方面條件較好的青年護士到錦繡山莊進行接待禮儀、服務禮儀專業培訓，然后再上崗做導醫工作，青年志愿者輪流參加愛心志愿服務活動。他們積極主動幫助病人解決就診中的困難，熱情周到的服務讓病友感受到了關心與體貼。
3、完善了院長代表接待日制度。在門診部一樓大廳設立了院長代表接待處，聽取社會各界群眾、病人及家屬對醫院的意見、建議，協調各部門的關系，現場處理緊急情況，及時為病人排憂解難。
4、病房全部安裝了有線電視。投資30多萬元，添置了200多臺彩電，住院病人均可收看有線電視。
三、技術水平·突出打造品牌
高質量、高水平的醫療服務是病人、家屬、社會評價醫院滿意度的一項重要指標。我院始終把強化醫療質量管理、提高專業技術水平、打造技術品牌作為創建群眾滿意醫院的一個重點來抓。
1、進一步落實了五項核心制度。首診負責制、三級醫師查房制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、三查七對制度等制度規范，定期督查，找出問題，制定措施，加以改進。
2、靠強聯大，提高技術水平。為進一步提高醫療技術水平，經多方努力，我院與亞州知名的醫院——上海中山醫院建立了技術協作關系，并于4月18日舉行了協作醫院掛牌儀式。協作醫院掛牌后中山醫院先后派出了15名專家到我院會診、手術、講學。同時通過遠程會診系統會診病人32人次，病人在宜春就能接受上海中山醫院的醫學專家會診并享受全國一流醫院的診療服務。中山醫院的遠程教育系統還隨時為我院各專業人員提供最新的醫療科技知識。
3、特色專科，打造技術品牌。隨著移動式心血管介入c臂系統、關節鏡、超聲刀等一批高科技醫療設備的應用，心內科開展了冠狀動脈造影及支架置入術、快速心率失常射頻消融術等介入新技術，微創外科利用腹腔鏡、超聲刀，在認真既往膽囊切除、膽總管切開取石、婦產科領域等技術的基礎上，已成功運用到重癥胰腺炎的治療、大腸腫瘤的切除、肝膿腫的引流、胃穿孔修補、腎囊腫去頂術等方面，這些技術已經形成了品牌，產生了特色效應。
4、以科技興院為動力，增強醫院發展的后勁。我院實施科技興院戰略，加大人才培養的力度，取得了明顯的成績，今年有18項科研成果獲市科技進步獎，占全市獲獎項目的51%，列入省衛生廳重點計劃課題2項，幸志強、范惠珍兩位同志獲省衛生廳學術技術帶頭人稱號，幸志強同志被授予江西省優秀青年學者稱號。
四、文化建設·展示醫院特色
文化建設在醫院的現代化管理中發揮著越來越重要的作用，文化建設的核心是運用信念、道德等無形力量，倡導以人為本、以德為先，樹立醫院的最佳形象。我院的文化建設體現了醫院特色。
1、進一步塑造醫院新形象。我院提出了“正規診療、優質服務、求實創新、永攀高峰”的新形象，以此規范我們的言行，振奮我們的蓬勃朝氣、昂揚銳氣、浩然正氣，真正體現白衣天使的崇高風貌。
2、設計制作了院旗、院徽。步入醫院花園，首先映入眼簾的是迎風飄揚的國旗、紅十字會旗、院旗。10月1日，我院舉行了莊嚴的升旗儀式。院旗、院徽的主體圖案為一顆紅心中嵌入兩個“人”字，其含義為：以人為本，以病人為中心，時刻把病人放在心中，奉獻一片愛心。
3、語言標識充滿文明、溫馨、親情，提升了醫院的文化品位。如電梯內樓層分布圖下方有“以我熱心關心細心換你舒心放心安心”、“生命至上、質量為本、關愛健康、呵護生命”，醫務人員專梯內樓層分布圖下方有“比海洋、比天空更為寬廣的是奉獻之心”，方便病人措施宣傳版下有“珍惜每一次服務機會，播撒每一份真情”，這些語言標示充分體現了醫院的文化建設特色。
五、籌辦農運·弘揚宜春精神
舉世矚目的第五屆全國農運會于XX年10月18日至24日在我市隆重舉行。宜春古城因農運倍顯精彩，宜春人民因農運而倍感榮光。回顧籌辦農運的難忘歲月，我院大力弘揚“堅忍不拔、不畏艱難、事在人為、負重奮進、眾志成城、敢創一流”的宜春精神，扎實做好農運會的各項工作，396名同志受到市委、市政府的通報表揚，潘學武同志被市委市政府授予優異成績獎，周芳能、陳寶華同志被市委市政府授予先進工作者稱號。
1、路段管理成效顯著。嚴格按照城市管理的有關規定，路段巡查不留死角，教育勸導不厭其煩，嚴管重罰不留情面，敢于碰硬。教育勸導3900人次，處罰違章280余人次，糾章(人力三輪車、板車進街)900余人次，糾正摩托車、自行車在人行道上行駛600余人次，清除牛皮癬、小廣告6200多塊，拆除臨街凸出招牌96處、雨蓬62余塊、曬衣架85個，防盜網改造34處，督促拆除臨街空調外機67處，4家有亮化任務的單位按時全部完工。所管轄責任路段市容市貌有了很大的變化，～完成了路段的各項管理任務，得到了書記、楊憲萍市長等領導的肯定和表揚，先后3次被市委、市政府授予責任路段管理先進單位，3次評為片區考核優勝單位，6次評為周紅旗路段單位，潘學武同志2次被評為先進路段長。
2、花大力氣整治院內環境。開展了“科室是我家、美化環境靠大家”的活動。各科室走廊都擺放了許多鮮花及綠色盆景，給人美的享受。投資150余萬元，拆除舊工作用房3600m2，生活用房1500m2，裝修工作用房3000m2，道路硬化2840m2，臨街房屋立面美化改造5600m2，新增綠化面積約2600m2。投資46萬元用于亮化工程。制定了文明樓院管理規定，基本消除了“十亂”現象，達到了“十無”目標。省建設廳、省綠化委授予我院“園林化單位”稱號，市委、市政府授予迎農運、創“三城”立面美化改造工作先進單位。
3、舉全院之力做好農運會的醫療保健工作。(1)制定了醫療保健工作預案。建立了完善的醫療保健工作體系，成立了領導小組、醫療保健專家組、突發事件醫療應急隊、現場(大型活動及比賽訓練場館)救治組、駐地(指定接待賓館)醫療保健組、藥械保障組。各組職責明確、責任到位。同時，設立了農運會醫療保健專用病房。對農運會醫療保健人員、藥品、器械的準備充分，我院提出了“寧可備而不用，不可用而無備”的原則，安排保健任務25次，選派醫生65人，護士70人，保障了71家賓招、10個比賽場館的醫療保健工作的需要。(2)服務熱情周到。根據農運會的要求，及時推出了優質服務的措施，設立了農運會參會人員接待處，為參會人員提供一站式服務。有效地保障了農運會彩排、開幕式、閉幕式及重大賽事的醫療安全。熱情周到的服務贏得了參會人員的好評，收到了群先會代表的3封熱情洋溢的感謝信。
六、醫療費用·充分關愛弱勢
群眾利益無小事，醫療費用偏高是群眾反映的一個熱點問題，要創建群眾滿意醫院必須解決這一問題。我院采取了一系列的措施使病人的醫療費得到了有效控制，同時，特別注意關愛弱勢群體，對其醫療費用給予適當減免。
1、為病人減輕負擔。取消了一、二、三級護理費，降低普通病房床位費。控制各科室藥品比例，超過比例的要扣績效工資，堅持使用價廉有效的藥品，科學合理診治，減輕病人負擔。
2、關愛弱勢群體。對特困人群、低保人群、70歲以上老年人、在鄉復員軍人的自費患者，醫療費實行“三免四減半”。三免：門診患者免交普通門診掛號費、注射手續費、換藥手續費;四減半：住院患者的“三大常規”檢查費、胸片檢查費、普通床位費、護理費各減免50%。今年以來已為39名患者減免醫療費31238.4萬元。
七、衛生行風·重在糾建并舉
行風建設是醫院科學發展的永恒課題，醫德醫風的好壞是群眾評價醫院滿意度的一把尺、一桿秤。今年行風建設體現了糾建并舉的特點，將糾正醫藥購銷和醫療服務中的不正之風與建立健全行風建設的規章制度相結合。
1、強化教育，構筑拒腐防變的思想道德防線。強化教育是增強自警自律意識的重要課程。今年我院開了5次會，上了3堂課，來強化醫德醫風教育。5次會即：院領導會、中心學習組會、中層干部會、副高以上專家座談會、全院職工會，學習省衛生廳《關于印發在醫務活動中收受“紅包”或“回扣”行為的處理規定的通知》，收看中央電視臺焦點訪談播出的《聚焦醫德醫風》的錄像;3堂課即：一是邀請了市檢察院領導為醫務人員講授預防職務犯罪的法律課，從法律的角度分析收受紅包回扣可能觸犯的法律條文，從而教育廣大醫務人員要廉潔行醫;二是邀請市紀委領導作醫德醫風教育專題報告;三是潘學武院長結合工作實際，為中層干部、黨員上了一堂《正確對待和運用權力，做廉政勤政的模范》，教育大家要自重、自盛自警、自律，做廉潔行醫的模范。
2、扎實開展衛生行風專項治理月活動。為進一步強化行業作風建設，切實糾正醫療服務的不正之風，我院將12月作為衛生行風專項治理月，分4個片召開了全院職工動員大會，對照行風中存在的問題進行自查自糾，在宜春電視臺、宜春日報公開我院的服務承諾：六必須、六做到、六不準。
3、聘請了行風監督員。為及時收集社會對我院行業作風的意見，我院聘請了12名盛市人大代表、政協委員作為社會監督員，反饋的意見對我院強化行業作風建設起了很大的作用。同時每月進行一次門診及住院病人的滿意度調查，以及召開病區工休會，聽取患者及社會各界的意見，不斷改進醫院的工作，提升服務水平。
4、對藥品回扣進行了自查自糾。為堅決糾正醫藥購銷中的不正之風，今年3月至5月，我院以科室為單位，對藥品回扣進行了自查自糾，取得了明顯的成效，自查后藥品比例下降了9個百分點。
5、強化勞動紀律。勞動紀律是醫德醫風好壞的一個重要體現。今年我院加大了勞動紀律督查力度，每周由院領導帶隊進行督查，遲到、早退、脫崗者，第一次罰款50元，第二次罰款100元，第三次罰款200元，第四次罰款400元。
八、深化改革·激活管理機制
管理出效益，在醫療市場激烈的競爭中，只有通過卓有成效的管理，才有可能比競爭對手高出一籌，占有一席之地。深化改革是激活管理的有效機制。今年我院進一步深化了人事、分配、后勤改革，取得了較好的成效。
1、激活了選人用人機制。認真了前幾年人事改革的成功經驗，深化人事制度改革。第一，減員增效。對男滿50周歲、女滿45周歲的工人，及男滿55周歲、女滿50周歲的聘用干部實行院內退休，4月份有17人院內退休。第二，競爭上崗。對新增或空缺的崗位，采取競爭上崗，有40位同志報名參加競聘，其中5位同志通過競爭上崗到達新的工作崗位。
2、完善了分配制度改革。建立了完善的德、能、勤、績考核辦法，績效工資分配與醫療質量、醫德醫風、工作量、藥品比例等掛鉤。每季度進行一次院長綜合工作管理考核，藥品比例超標的科室要扣績效工資。
規范社區衛生服務，保障居民健康權益。
二、目的意義
貫徹落實《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》等法律法規要求，加強社區衛生服務機構的監督管理，規范執業行為，建立長效監管機制，促進社區衛生服務機構規范化建設，推動社區衛生服務健康有序發展，保障社區居民醫療衛生安全。
三、工作內容
對轄區內社區衛生服務機構進行執業現狀調查和綜合執法檢查。重點檢查機構依法執業、醫院感染和醫療廢物管理、放射防護管理等。
（一）依法執業情況
1、機構資質情況：重點查處出租承包科室、超范圍開展診療活動等行為。
2、人員資質情況：重點查處聘用未取得《醫師資格證書》、《醫師執業證書》、《護士執業證書》以及未辦理變更注冊的人員從事診療活動的行為。
3、醫療廣告情況：重點查處未取得《醫療廣告審查證明》擅自違法醫療廣告及取得《醫療廣告審查證明》篡改內容違法醫療廣告的行為。
（二）醫院感染和醫療廢物管理情況：重點查處傳染病疫情報告、醫療廢物處理等方面存在的違法違規行為。
（三）放射防護管理情況：重點查處未取得《放射診療許可證》開展放射診療工作，未對放射診療工作人員進行個人劑量監測、未建立個人劑量監測檔案等違法違規行為。
（四）調研內容
1、許可審批情況：調查《醫療機構執業許可證》許可審批內容是否符合《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》、《社區衛生服務中心基本標準》、《社區衛生服務站基本標準》的規定。
2、實際設置情況：調查社區衛生服務機構的業務用房面積、人員配備、儀器設備配置等是否符合《社區衛生服務中心基本標準》、《社區衛生服務站基本標準》。
3、業務開展情況：了解社區衛生服務機構開展的主要業務工作開展情況。
四、工作步驟
（一）啟動階段（6月日-日）。方案要求，結合當地工作實際，確定專項行動的重點工作內容，制定專項整治方案，組織本轄區內社區衛生服務機構進行自查自糾。
（二）監督檢查階段（7月日-8月日）。單位根據實施方案要求，對轄區內社區衛生服務機構進行監督檢查，并對存在的問題進行整改。
（三）總結驗收階段（9月日-月日）。縣衛生監督執法局將對各單位專項整治工作開展情況進行督導檢查，并將督查情況通報全縣。
五、工作要求
（一）提高認識，加強領導。社區衛生服務機構是醫療衛生行業的重要組成部分，承擔著群眾基本的醫療保健任務，受到社會各界的廣泛關注。各單位要高度重視，切實加強領導，精心組織，真正使本次專項整治行動取得實實在在的效果。
近年，我院護理工作以“創建三級精神病專科醫院”為契機，以貫徹落實《省實施〈中國護理事業發展規劃綱要（-年）〉方案》為主線，以《省醫院護理工作管理規范》、《省臨床護理技術規范》、《省臨床護理文書規范》為藍本，全面推進各項護理任務的落實。
一、加強領導，健全組織，規范管理，充分發揮護理團隊核心力。
1、為了貫徹落實省衛生廳頒發的《關于開展省護理事業發展規劃中期評估工作的通知》精神,我院對照通知要求,成立了以院長親自掛帥、主管業務副院長、護理部、醫務科、人事科、總務科等科室負責人組成的護理工作中期評估領導小組。制定實施方案，組織全院護理人員認真學習貫徹《護士條例》、《護理工作管理規范》和《臨床護理技術規范》等有關制度和章程。我院對照《護理中期評估標準》進行了自查自糾，進一步了規范護理管理工作和護士日常行為，提高了護理人員綜合素質，確保護理質量安全。
2、醫院把護理工作提到院長辦公會以議事日程，以科學發展觀為指導，推動護理工作的深入扎實開展。以滿足患者需要為一切工作的出發點、落腳點，重視護理工作，尊重護士的勞動。院領導從思想、工作、學習、生活等各個方面關心護士，通過青年文明號、巾幗文明崗等活動提高鍛煉青年護士，在護理隊伍中積極發展黨員，生活上為護士們解決住宿，提高護士夜班補貼，給節日值護士加菜加工資，給編制外護士增加房屋公積金、享受月獎金和節日補貼、年終加兩個月工資，選派年輕護士外出進修學習等，有利的環境和條件使護士們都安心在護理崗位上工作。
二、健全護理管理體系，強化科學管理，持續改進護理質量。
通過統一思想認識，加大工作力度，加強管理，創新工作機制，努力營造和諧、富有激情的護理工作氛圍，提高專科護理質量和專業技術水平，使護理工作真正做到“貼近病人、貼近臨床、貼近社會”，推進我院護理事業全面、協調、持續發展，不斷滿足人民群眾日益增長的健康服務需求。
1、成立了以“主管院長—護理部主任—護士長—護士組長”為主體的護理管理體系，明確了崗位職責、任務和要求。
2、成立護理管理委員會，健全和完善了“護理部—護理質量與持續改進委員會—科室”三級管理工作體系，明確了護理質量管理委員會參與護理質量管理和監控的職責和任務。
3、科室建立了“護士長—護理組長—護士”質控網，強調人人參與質量管理，責任到人，充分調動每個人的積極性。在科室選拔責任心強、工作認真、有臨床經驗、敢于管理的護士當“質控員”監控科室護理質量，做到及時發現問題，及時向護士長反饋，實現護理質量的現場監控。
4、安排全院護士長參加市護士長管理培訓學習班，增長了管理知識，開拓了思路。強化護士長的責任意識、大局意識、主人翁意識；堅持每月護士長例會議制度，做好上傳下達，努力協調各科室之間工作。制定了護理不良事件上報制度及報告流程。
5、積極創新，敢于先行先試，護理部指導老年精神一科率先開展apn排班、層級護理、五常法管理，重新制定工作職責、流程和指引、總結經驗，目前3個老年科室開展了apn排班、層級護理（護理組長—護士—助護）、應用護理專科單。apn排班解決了護理不中斷，減少交班次數，更有效地保障了病人的安全。
6、統一管理標準，強調制度管理。根據省“醫療護理工作質量評價標準”、“市三級精神病專科醫院評審標準”，護理部修訂和完善了醫院的護理制度、護理質量評價標準、應急預案、流程和指引等。
三、轉變觀念、與時俱進，倡導人性化服務。
采用“請進來，走出去”多渠道多途徑學習，把“以病人為中心”的整體護理理念落實到每位護士具體行動中。
1、開展形式多樣的教育活動，寓教于樂，使廣大護士從思想上轉變服務意識，理解“醫生吸引病人，護士留住病人”的深刻內涵。邀請市醫學會李仲宏會長來院講授《如何做一個好的醫務工作者》課程；院內舉辦了5期《以病人為中心》《轉變服務理念》《激勵員工》等素質教育培訓班。
2、在全院范圍內開展“我對人性化服務的理解和對策”征文和演講競賽活動。
3、倡導“文、雅、美”的醫院文化和人文環境。重新定制了護士工作服和護士鞋；病房內增添了溫馨提示牌。病房每日定時通風，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識障礙病人提供安全有效的防護措施。在病房布置方面，各科室護士長能積極開動腦筋，美化病室的環境，為病人營造一個安全、溫馨、和諧的住院場所。
四、注重教學，重視人才培養，提高護理隊伍綜合實力。
3、院內舉辦了護理學術講座23次，護士服務禮儀培訓2期，護士職業素質教育5期，護理管理學習班2期，邀請市中心醫院護理專家和衛校和老師授課，共1867人次參加聽課。
5、我院選派王桃護士長參加省護理學會舉辦的《靜脈輸液技能競賽專家評委培訓班》和《省護理工作中期評估專家組培訓班》學習，對我院專科護理的發展和人才的培養起到積極的推動作用。
6、加強對畢業五年內護士的規范化培訓。配合醫院創建“三級精神病專科醫院”的工作，狠抓五年內新護士的技能考核，要求每人熟練掌握12-16項護理操作，考評小組隨機抽考其中兩項。
1資料與方法
1.1一般資料
選取將2015年7－12月機采血小板獻血者484例設為對照組，進行常規護理管理。其中，男432例，女52例，年齡21－50歲(均值為36.4歲)，體重50－82kg(均值為68.5kg);將2016年1－6月機采血小板獻血者522例設為觀察組，實施PDCA循環風險管理。其中，男461例，女61例，年齡19－49歲(均值為36.3歲)，體重50－79kg(均值為68.2kg)。獻血者體檢全部符合衛生部頒布的《獻血者健康檢查要求》(GB18467-2011)，均有一次以上獻全血經歷。兩組獻血者年齡、性別、體重、文化程度等一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組實施傳統的常規管理。觀察組在常規管理的基礎上應用PDCA循環進行風險管理:分析機采血小板工作中存在的風險，針對風險因素制定工作計劃(P階段)，按照計劃認真執行(D階段)，定期與不定期檢查相結合，確認是否達標(C階段)，根據檢查結果進行評價，針對存在問題提出新的計劃并落實(A階段)，不斷循環，不斷提高［3］。
1.2.1機采血小板工作中常見的風險因素及原因分析
1.2.1.1常見的風險因素獻血者隱瞞既往病史;靜脈穿刺失敗;穿刺部位淤血、腫脹、感染;初、復檢血液標本血型條形碼錯貼或漏貼;血液產品袋、標本血辮熱合口滲漏;血小板采集過程中機器報警提示未及時處理或處理不當;溶血或空氣栓塞;血細胞分離機故障;一次性機采套材有產品缺陷未發現;發生獻血不良反應搶救措施不力(急救器材或藥品配備不全、醫護人員急救知識及急救能力欠缺);獻血者機采后意外摔傷;醫護人員發生針刺傷等。1.2.1.2原因分析醫護人員風險意識淡薄、靜脈穿刺技術不熟練、護理操作不規范、管理監督不嚴格、工作責任心不強、溝通能力弱、獻血者不合作、儀器設備的使用維護和監控管理制度不健全、急救物品管理制度不完善、對遲緩獻血不良反應認識不足、獻血不良反應搶救措施培訓及職業暴露防護培訓不到位。
1.2.2PDCA循環管理對策
1.2.2.1計劃階段(P)針對機采血小板過程中的風險因素，擬定了如下計劃:1)建立和完善風險管理機制。成立血站質量管理委員會(由分管副站長負責)、質管科、科室CQI(持續性質量改進)小組構成血站三級風險管理系統，層層把關。科室CQI小組成員包括:科主任、技術骨干、質量監督員，由科主任全面負責;2)加強醫護人員風險意識的培養;3)制定理論學習與技術操作培訓計劃;4)建立健全各項規章制度、技術操作規程;5)查找科室安全隱患及風險因素，制定科室風險控制措施。每周由科室CQI小組負責自查自糾，每月由質管科負責檢查考核。1.2.2.2實施階段(D)1)提高醫護人員風險意識，掌握風險控制方法［4］。讓全科工作人員充分認識工作中存在的各種風險，采取多種教育形式增強法制意識和工作責任心。定期邀請律師舉辦專題講座，學習法律、法規知識。舉辦醫護人員安全教育專題學習班，強化風險意識，提高規避風險的能力。收集新聞媒體、醫學期刊雜志報道的機采血小板各類安全事故案例，利用晨會、例會等機會，對全科醫護人員進行警示教育。科主任加強日常工作的檢查督導，將安全隱患消滅于萌芽狀態，規避風險。2)建立健全血站各項規章制度、操作規程、機器設備故障應急預案等。實施風險管理的核心內容就是用制度來規范、約束各項活動，以達到預防風險事件發生的目的，制度的完善和流程的合理是預防差錯的關鍵［5－6］。3)加強業務培訓、提高專業技術水平。根據本科室特點，制定專科培訓計劃，強化醫護人員專業技術訓練，采取示教訓練考核評價的辦法，人人達標。一旦發生工作失誤，應主動向獻血者道歉，請獻血者諒解，以減少抱怨及投訴事件的發生。科學合理地使用人力資源，科主任排班時做到新、老護士搭配，對新入職護士起到傳、幫、帶及隨時監督的作用。難度大、風險高的操作要求資深護士完成，以保證操作的準確性和安全性。4)加強與獻血者溝通交流，建立良好的合作關系。溝通是實施護理行為的基礎［7］。機采血小板獻血者來自社會各個階層，因個人素質、文化程度不同，對獻血常識及血液安全性認知度存在差異，醫護人員應用通俗易懂的語言講解捐獻血小板的基本常識和采血過程中的注意事項。獻血者填寫《獻血前健康征詢表》時，醫護人員應給予耐心的解釋和指導，防止獻血者瞞報漏報既往病史。血小板采集過程中，對獻血者發現的問題或提出的疑問應高度重視，為預防不良事件發生贏得機會和時間。5)牢固樹立檢查核對意識，降低風險。嚴格的查對制度，在降低風險、保障獻血者安全及血小板產品質量方面具有重要意義。查對制度的執行和落實是科主任實施質量管理的重要內容，教育和幫助醫護人員養成良好的查對習慣，將查對意識滲透于護理工作的潛意識中，將查對制度落實到每一項工作環節中［8］。6)完善儀器設備使用、維護和監控管理制度。加強儀器設備的使用操作培訓，熟練掌握機器報警處理方法。將預防性維修和日常性維護相結合［9］，定期通知設備科聯系技術人員進行檢測、調試，發現問題立即糾正，保證各種儀器設備處于完好狀態［10］。血小板采集過程中加強巡視，發現異常情況及報警信息及時處理。儀器報警裝置能夠及時提供血小板采集信息及機器運行情況，嚴格規定不得為消除噪音而故意關閉報警，構成安全隱患。有缺陷或受質疑的設備應立即停止使用，粘貼明顯的【暫停使用】標示。修復的儀器設備必須經過校準、檢定或檢測，證明滿足使用要求后，方可投入使用。建立儀器設備應急預案，配備一定量的零配件和必要的替換設備［11－13］。7)規范急救物品管理，提高急救能力。制定完善的急救物品管理制度，做到“四定”(定種類、定數量、定位置、定期消毒)、“三無”(無過期、無變質、無失效)、“二及時”(及時檢查、及時補充)、“一專”(專人管理)。制作《獻血不良反應搶救流程圖》置放于工作區域適當位置，方法步驟標示清楚，操作方便，能夠消除年輕醫護人員經驗不足、預見性差帶來的風險。組織全員加強學習獻血不良反應的癥狀體征、臨床表現、預防及處理措施。參加血站急救技能比賽，提高風險預控及急救能力。演習內容包括:獻血者暈厥、抽搐、溶血、空氣栓塞等的處理。事實證明模擬情景訓練有助于提升職業心理素質，提高應急能力和反應速度［14］。8)做好獻血后服務，預防意外事件發生。血小板采集完成后，常規告知獻血后注意事項及穿刺點護理方法。如靜脈穿刺局部出現皮下淤血、青紫、腫脹，醫護人員要及時做好解釋工作，讓獻血者了解發生的原因及轉歸，減輕其心理負擔。為避免發生遲緩獻血反應導致獻血者摔傷，規定拔針后讓獻血者在采血椅上休息片刻再起身，由專人護送至休息區休息，30min后無任何異常方可離開。發生獻血不良反應的獻血者，規定恢復正常后再繼續留站觀察30min，直至獻血者自述無任何不適，征得機采科醫師許可方能離開。必要時可安排車輛送其回家，以免途中發生意外。囑獻血者離站后如有其它不適及時與工作人員聯系，告知聯系人、聯系電話。9)提高自我防護意識，預防與控制職業暴露發生。各項技術操作嚴格按照血站制定的標準操作規程進行，不得隨意更改或簡化。醫務人員手部皮膚發生破損，在進行無菌操作時必須戴雙層手套。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，使用后的銳器必須放入耐刺、防滲漏的銳器盒內。發生職業暴露事件時，不得隱瞞，嚴格按照血站《職業暴露處理操作規程》進行處理。1.2.2.3檢查階段(C)檢查工作是對計劃實施情況的評定，只有持續跟蹤檢查督導，才能不斷完善血站的風險管理工作。科主任每天在機采現場隨機檢查督導管理措施落實情況，發現問題及時糾正。質量監督員負責如實記錄科室發生的工作缺陷與差錯、獻血者抱怨與投訴、獻血者滿意度調查情況。科室CQI小組每周定期對科室工作進行全面檢查，查找管理漏洞，進行有針對性地控制與改進，實行自查自糾。質管科每月進行定期和不定期抽查，將檢查中發現的問題及時反饋給科室。考核結果形成書面報告提交血站質量管理委員會。1.2.2.4處理階段(A)科主任每月定期組織科室CQI小組召開風險管理分析會，對檢查考核結果進行分析、研究、總結，落實整改措施，對需要進行質量改進的相關建議、問題等反饋給個人，形成有效的反饋系統。每一個循環結束后，將成功的經驗作為規范化標準進行運行。對未解決的問題或出現的新問題轉入下一個PDCA循環去解決。周而復始，不斷提高血站的風險管理水平。
1.3觀察指標
1.3.1醫護人員風險認知能力評價
實施風險管理前后分別采用自設調查問卷，對機采科醫護人員進行風險認知能力調查，問卷內容主要包括對風險因素的一般認識、對風險管理的認識、對風險管理的態度和對風險管理的行為意向，每項評分總分25分，合計100分［15］。
1.3.2風險管理實施效果評價
比較實施風險管理前后獻血者滿意度、獻血者抱怨與投訴率、醫護人員工作缺陷與差錯率。獻血者滿意度調查采用發放調查問卷的形式進行調查，調查表內容包括:獻血環境、服務態度、專業知識、采血技術、獻血后服務共五個項目。每一項滿意程度分為非常滿意、滿意、比較滿意、一般和不滿意5個檔次。由機采科工作人員在征得獻血者同意后發放調查問卷進行調查，將非常滿意、滿意和比較滿意的作為滿意人數統計，將一般和不滿意的作為不滿意人數統計。滿意率=所有滿意人數/調查總人數×100%。獻血者抱怨及投訴率=抱怨及投訴人數/調查總人數×100%。工作缺陷是指醫護人員在機采血小板采集過程中發生技術、服務、管理等方面的不完善和失誤。工作缺陷與差錯發生率=缺陷與差錯發生例數/調查總人數×100%。
1.4統計學處理
采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計量資料以(x珋±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組醫護人員風險認知能力評價比較觀察組醫護人員對風險因素的一般認識、風險管理的認識、對風險管理的態度、對風險管理的行為意向評分均明顯高于對照組，兩組比較具有顯著性差異(t=48.88，20.53，21.38，24.74，均為P＜0.05)(表1)。2.2兩組獻血者滿意度、獻血者抱怨與投訴率、醫護人員工作缺陷與差錯率比較對照組484例獻血者中，滿意459例，滿意率94.83%，抱怨與投訴25例，抱怨與投訴率5.17%。工作缺陷與差錯12例，工作缺陷與差錯率2.48%;觀察組522例獻血者中，滿意518例，滿意率99.23%，抱怨與投訴4例，抱怨與投訴率0.77%。工作缺陷與差錯2例，工作缺陷與差錯率0.38%;兩組獻血者滿意率和抱怨與投訴率比較，均有顯著性差異(χ2=17.36，P＜0.05)，兩組工作缺陷與差錯率比較，有顯著性差異(χ2=8.042，P＜0.05)(表2)。
3討論
1 醫德醫風存在的主要問題
1，1缺乏同情心
接待病人不熱情，解釋病情不耐心，出言不遜，惡語傷人，給病人以不良刺激等。
1，2缺乏責任心
接受任務講價錢，計較個人得失，吃請受禮，見利忘義，對病人不負責任等。
1，3缺乏紀律觀念
勞動紀律松弛，上班聊天干私活，脫崗溜號，遲到早退等。
1，4缺乏原則性
出具假報告，假證明，拿醫療原則作交易，謀取私利，以醫謀私，利用采購藥品、器械之便，非法收取回扣。
1，5缺乏法律意識
對相關的政策法規、條例了解甚少。
1，6醫療技術差
經常出現誤診、差錯等。
2 加強醫德醫風建設的對策
2，1探索醫德醫風教育新途徑，提高醫務人員整體素質
2，1，1堅持教育的整體性把醫德醫風教育作為思想政治教育和精神文明建設的重要內容，滲透到醫務人員的思想中，做到認識上明確、思想上重視、行為上遵守。教育要堅持全員培訓，搞好系統灌輸，采用系統理論與典型案例相結合，上大課與小組討論相結合，遠學近比相結合，倡優駁劣相結合等靈活方式，形成教育的整體性系統化模式。
2，1，2堅持教育的實踐性把醫德醫風教育滲透到醫療實踐中。重視醫療實踐中誤診病例的具體分析，使臨床醫德醫風教育有的放矢，深化醫務人員的醫德意識和道德信念，促進整體臨床技術和業務素質的提高，同時。針對醫療護理質量管理的具體環節加強醫德醫風教育，對醫療護理缺陷、醫療糾紛要記入個人醫療檔案，提高教育的針對性，強化教育效果。
2，1，3堅持教育的層次性定期舉辦支部書記、科主任、護士長等行政干部參加的理論培訓班，重點對中層干部進行建設有中國特色社會主義理論和市場經濟理論的學習和討論，側重效益觀和宗旨觀相統一的教育，積極拓寬服務領域。為醫院建設起到橋梁作用。在黨團員中要加強醫德教育，有組織、有計劃地學習有關文件精神，組織評選優秀黨員活動，并通過他們的模范事跡教育全體醫務人員，牢記職責，用自己的行動帶動并影響普通群眾，共創良好的醫德新風。
2，2堅持以病人為中心，深化優質服務
2，2，1加強醫護質量建設加強醫德醫風建設是提高醫療護理質量的保證，醫務人員只有具備良好的思想品質，端正為人民服務的態度，才會更深入地學習專業技術知識，精益求精，更好地為病人解除痛苦。醫療護理質量是醫院各部門和全體醫務人員勞動結果的具體體現，是從院長到機關、科室，從臨床到醫技，從科主任、普通醫生到護理人員的共同責任。為此，需要全院上下營造良好的內部環境。提高全員質量意識，打牢質量建設的基礎。提高質量管理工作關鍵在機關。機關一定要樹立強烈的服務意識，主動為科室排憂解難。作為醫院管理者，尤其要抓住科主任這個科室建設的關鍵因素。科室領導要在評獎、晉級、評職稱等方面，為大家創造出一個能者上、庸者下的公平競爭氛圍，引導醫務人員盡最大的努力，提高自己的診療技術和業務能力。要不斷學習和引進新的醫療技術，如購買先進的醫療設備，為醫務人員提供外出學習、進修和交流的機會與經費等。醫護質量取決于醫德醫風、醫療設備、醫院管理水平，醫德規范可以長期維護醫院的信譽，而精湛的醫療技術是靠良好的信譽支持的。醫德規范可以使醫務人員造就好的醫德，有了好的醫德，醫院才會有信譽，有了信譽，醫院才會擁有病源，有了病源，醫院才能獲得經濟效益，良好的信譽是醫院的無形資產。隨著醫院的發展，社會賦予醫德規范以新的內涵，這就要求醫院遵守醫德規范，要求每一個科室、每一名醫務人員、每一名行政管理人員都要維護醫院的信譽，對病人要熱忱，想病人所想，急病人所急。
2，2，2要樹立正確的效益觀念要正確認識醫德醫風建設與經濟效益的關系，二者是相輔相成的。只有把社會效益放在第一位，樹立良好的社會形象，才能吸引更多的患者，提高就診率，增加住院人數，由此帶來經濟效益。社會效益是醫院醫德醫風建設、強化服務意識的出發點，也是醫德醫風建設的著力點，促進社會效益和經濟效益增長是醫院全面工作的落腳點。抓經濟效益是提高社會效益的基礎條件，社會效益可促進經濟效益的增長，經濟效益又可促進醫院的全面建設和發展。
2，3加強組織領導，全面提高醫院建設的整體水平
