時間：2023-01-19 04:10:07
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年俞光巖等總結北京口腔醫院2055例腮腺腫瘤病例，其中69例為MPT(3.4%)，病人年齡24～80歲，平均年齡58歲，男女比例5.9/1。2009年徐杰等總結濱州醫學院附屬醫院口腔頜面外科收治腮腺腫瘤705例，其中34例為MPT(4.8%)，病人年齡25～81歲，平均年齡58歲，男女比例為2.4∶1。病理類型為沃辛瘤(WT)及WT合并其他腫瘤的病例比例明顯高于其他類型腫瘤。WT又稱腺淋巴瘤，作為腮腺第二高發的腫瘤，好發于老年男性，發病率約占所有腮腺腫瘤中的15%～25%，這其中約20%WT是多發性的。對于WT的這種多發性特點，很多學者已經做過大量統計分析。目前，關于WT形成認可最多的假說是WT是由胚胎發育時期存在于腮腺導管內的淋巴結內的腮腺組織發生而來。在胚胎發育的早期階段，腮腺腺體內上皮和淋巴組分之間尚未出現明確的界限。此時上皮細胞與唾液腺導管腺泡系統前體，可保持嵌入在淋巴組分內。這些淋巴組分將在未來構成腺體內淋巴結。在一系列包括吸煙在內的暫不明確的致瘤因素刺激后，這些上皮細胞包涵體將有可能會引起WT。而這種包涵體可能在雙側腮腺均存在，或存在超過一個。而其他病理類型的腮腺MPT多是以單獨的個案出現，多數學者更傾向于認為這種情況的出現是巧合而不是聯系。
2診斷方法
由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多時性類型特點，完善而細致的術前檢查十分關鍵。依靠病史及癥狀可以對腮腺腫瘤進行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見的。就腮腺MPT而言，了解腫瘤數量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過影像學手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導治療方法十分有必要。
2.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時，由于組織的密度和特性差異而產生不同的回聲，對軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續多切面掃查腮腺，觀測病變的大小、數量、形態、邊界、包膜、內部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結的皮質及髓質，區分淋巴結與腫瘤。另一方面費用低廉、安全無創、便于復查、動態追蹤等優點在腮腺疾病診斷中發揮著重要作用。但B超對腫瘤還是缺乏特異性影像學表現，并且對深葉結構顯示不夠清晰。
2.2CT檢查CT對頭頸部各種類型組織結構都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數量、形態、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關系，判斷腫物的范圍、大小及性質，并能及時發現周圍動靜脈的受壓情況和腫塊存在的關系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實質性，密度高于腮腺。一般認為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經的關系等。
2.3MRI檢查MRI其對軟組織的病變顯示性能優越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經血管關系，對腫瘤的治療方案的選擇很有價值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數的應用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實體腫瘤，腫瘤的數量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點，腫瘤與神經、血管的關系。
2.4細針穿刺細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查(FNAC)，因其價廉、快速、安全、診斷準確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術前診斷。何悅、呂炳建等分別對腮腺區腫塊患者進行細胞學檢查，診斷準確率超過85%.定性診斷準確率超過90%，并且均未出現人們所擔心的腫瘤針道種植和擴散等嚴重并發癥。因此，目前很多學者均建議FNAC列為常規檢查，確定腫瘤性質，盡可能地對腫瘤進行鑒別，指導治療方法的選擇。
3治療方法
良性MPT手術治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復發率，但是其弊端在于手術創傷大，術后面部凹陷畸形明顯，發生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術或腮腺淺葉部分切除術更適合于大多數WT，因為大多數的WT定位于腮腺的尾部，同時多數淋巴結亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結的顯微鏡檢查中，時有發現微腺瘤或腫瘤細胞占據，故應切除位于腮腺尾部邊界淋巴結，以防復發。對于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術式是否正確是影響手術效果的關鍵，因此臨床應根據腫瘤的大小、位置及良惡性質確定手術術式和切除范圍。對良性腮腺腫瘤，多數學者主張采用保全面神經的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術不徹底者容易復發。故行腮腺區域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復發。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學者傾向于對位于淺葉、直徑不超過4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區域性切除術，該術式創傷小，減少了面神經損傷和Frey綜合征的發生率，保留了部分腮腺功能，且其復發率與傳統術式相比并無明顯的差異。但對體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統術式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復發。對于惡性腮腺腫瘤，則應盡可能采取腮腺全葉切除+術后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現局部廣泛。浸潤者則需行擴大切除術，擴大切除范圍應依據術前影像資料和術中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結構，以減少復發率，提高術后生存率。
4展望
（1）臨床資料
1．一般資料:2010年2月～2013年2月收治不能耐受放化療惡性腫瘤患者28例，男16例，女12例，年齡53～81歲，中位年齡61歲，其中18例為放療或化療后病情進展，無法耐受放化療者;10例為未接受過放化療，但高齡或一般狀態較差，無法耐受放化療者。原發腫瘤部位:肺癌8例，肝癌6例，胃癌4例，乳腺癌4例，腸癌2例，胰腺癌2例，鼻咽癌2例。
2．納入標準:①原發腫瘤均經病理或細胞學確診;②年齡≤85歲，卡氏評分(KPS評分)≤60分，預計生存期≥3個月;③血常規、肝腎、凝血功能及心臟功能基本正常;④患者距末次放化療至少2個月。
3．排除標準:有以下任何一條則不能納入本項研究:①伴有嚴重心、肝、腎功能損害者;②已知對本藥品過敏者;③預計生存期＜3個月者。
（2）方法
1．治療方法:28例患者均予中心靜脈置管，予欖香烯注射液500mg，加入0．9%等滲鹽水中靜脈滴注，滴注結束后予0．9%等滲鹽水沖管，日1次，14d為1個療程，間歇2周重復，3個療程后觀察近期臨床療效、毒副反應及生活質量改善情況。
2．療效判定標準:(1)臨床療效:實體瘤療效按WHO評價標準進行，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)。CR:腫塊完全消失并維持4周以上;PR:腫瘤縮小50%或50%以上并維持4周以上;SD:腫瘤縮小不及50%或增大不超過25%;PD:腫瘤增大超過25%。(2)毒副反應:按WHO抗癌藥物急性與亞急性毒性反應評定標準評定。所有病例均在治療完成后4周評價療效及毒副反應。(3)生活質量的評價:依據KPS評分標準，治療后較治療前評分提高≥10分為改善;下降10分為惡化;提高或下降＜10分為穩定。
二結果
1．近期臨床療效:28例不能耐受放化療的惡性腫瘤患者經3個療程的治療后CR0例，PR5例(其中肺癌2例，肝癌2例，乳腺癌1例)，SD11例(其中肺癌2例，肝癌3例，胃癌2例，乳腺癌2例，腸癌1例，鼻咽癌1例)，PD12例(其中肺癌4例，肝癌1例，胃癌2例，乳腺癌1例，腸癌1例，胰腺癌2例，鼻咽癌1例)，總有效率達57．1%。
2．毒副反應:28例患者由于治療前均予中心靜脈置管，故無一例出現靜脈炎;同時無一例出現肝、腎功能損害及造血功能的影響，5例患者首次應用后出現輕度發熱(37．5℃以下)，經對癥處理后好轉。
3．生活質量情況:經治療后生活質量得到改善者14例(50．0%)，穩定8例(28．6%)，惡化6例(21．4%)。
三討論
惡性腫瘤現已發展為常見病、多發病，治療的手段主要為手術切除、放療、化療等。目前在國際及國內腫瘤研究方面的熱點多集中在開發新型的化療藥物及分子靶向藥物，以期提高早中期惡性腫瘤的臨床治愈率、延長患者的生存期。而在實際臨床工作中，有很大比例的惡性腫瘤患者到了中晚期，由于經過了手術、放療、化療等多種治療措施，已經產生了抵抗性，放化療已經無效，而且有很多患者經過多種治療損傷了機體的整體功能，降低了機體的免疫力，無法耐受放化療，臨床上會出現不易控制的疼痛、惡病質和KPS評分的下降。對這部分治愈已不再可能的患者來說，過去傳統的做法是采取營養支持治療和對癥治療。但近年來，生活質量在惡性腫瘤患者的治療中得到了越來越多的關注，目前許多國際性研究機構己將生活質量評估作為新藥開發及新療法療效評定標準之一，腫瘤內科醫生在注重有療效的同時，越來越強調治療的目的是延長患者生存時間，提高生活質量。
1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明確診斷為乳腺葉狀腫瘤的外檢標本18例。
1.2方法重新復習18例PTs的所有臨床病理資料,標本常規經4%中性甲醛固定、石蠟包埋、4μm厚切片、HE染色、光鏡下觀察。按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標準,(1)良性PTs:腫瘤膨脹性生長,間質中度增生,細胞分布均勻,無明顯多形性和異型性,核分裂象少(0～4個/10HPF),無異源性間質分化,無出血壞死,共16例。(2)交界性PTs:腫瘤可有浸潤性邊緣,間質中度增生,富于細胞,有中度多形性和異型性,核分裂象較多(5～9個/10HPF),罕見有異源性成分,出血壞死不明顯,共2例。(3)惡性PTs:腫瘤明顯浸潤性生長,間質明顯過度生長,細胞多形性和異型性顯著,核分裂象多(>10個/10HPF),可有軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等異源性成分,出血壞死明顯,本組無惡性病例。
2結果
2.1臨床資料18例患者均為女性,年齡17～54歲,平均年齡35歲。均為單側發病,發生于右側9例,左側9例。自發現到就診時間1周～5年不等,18例活動度均較好,3例有短期內迅速生長的病史,腫瘤直徑2～8cm,18例均為首發病例,5例同時伴纖維腺瘤,術中作快速病理10例,誤診為纖維腺瘤4例。臨床治療良性PTs行腫瘤單純切除術,交界性PTs則在腫瘤切除后又行擴大切除術。
2.2病理檢查巨檢:腫瘤均為單一病灶,大小不等,體積2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈結節狀,部分有不完整的包膜,其中2例無明顯包膜,切面灰白或灰黃色,呈分葉狀,均可見多少不等的彎曲裂隙,其中4例局灶區域呈黏液樣,均無出血壞死。鏡檢:腫瘤組織均由2種成分構成,上皮為良性,由腺上皮和肌上皮2種細胞組成,常形成腺管狀,部分腺管被增生活躍的間質成分擠壓成裂隙狀,上皮單層或扁平,也可增生成狀或篩狀。間質為真正的腫瘤成分,在良性PTs,與纖維腺瘤相似,間質較纖維腺瘤更富于細胞,常增生呈葉狀突入管腔內,梭形細胞核形態較為一致,核分裂0～4個/10HPF;在交界性PTs,間質細胞中等豐富,分布不一致,細胞中度異型,核分裂5～9個/10HPF(圖2),未見出血壞死。
2.3治療和預后本組16例良性PTs,行腫瘤單純切除術后隨訪,有3例復發,于外院行擴大切除術,術后仍診斷為良性,目前未見復發和轉移。2例交界性PTs在腫瘤切除后又行擴大切除,擴大范圍為腫瘤邊緣向外1cm,1例41歲女性,術后2個月復發,去上海長海醫院手術治療,術后仍診斷交界性腫瘤,因腫塊較大予以全乳切除,至今2年未見復發和轉移。另1例35歲女性,擴大切除術后至今6個月未見復發和轉移。
3討論
乳腺PTs以往認為是一種少見的乳腺腫瘤,占乳腺腫瘤的0.3%～1%和乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%,但隨著人們生活水平的提高,保健意識的增強,早期發現并得到診斷和治療的日益增多。乳腺PTs目前發病機制尚不清楚,國內外多數文獻報道可能與種族、年齡、衛生習慣、生育哺乳及內分泌變化等因素有關,在一些腫瘤中可同時有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學等改變。本組有5例同時伴纖維腺瘤,其中有2例腺病伴纖維腺瘤形成,局灶區域形成良性葉狀腫瘤,這是否提示顯著的高雌激素狀態對本病的發生發展有肯定影響,還有待于進一步研究。
3.1臨床病理學特點PTs好發于40～50歲中年婦女,惡性比良性年齡稍大,本組平均年齡35歲,有1例小于20歲,5例發生在20～30歲,2例交界性PTs分別為35歲和41歲,提示乳腺PTs有年輕化的趨勢。腫塊多單個,無痛,一般生長緩慢,可有短期內迅速增大病史。隨著乳腺影像掃描的應用,越來越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍為4～5cm。大體檢查PTs一般邊界清楚,但無明顯包膜,表面呈結節狀,切面呈實性分葉狀,外翻,色灰白或灰黃,常見彎曲裂隙及囊腔,可有出血壞死。鏡下腫瘤由良性上皮及富于細胞的間質組成,被覆雙層上皮,腺腔擴大,少數情況上皮可有狀、篩狀增生,可伴鱗化、大汗腺化生。間質細胞過度增生,呈葉狀突入管腔。良性PTs與纖維腺瘤相似,只是間質較后者更富于細胞,可有少量核分裂象;惡性PTs顯示明確的肉瘤性質,通常為纖維肉瘤改變,亦可表現為脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等異源性成分,可呈不同程度的浸潤性生長,核分裂象多見,常見出血壞死;交界性PTs介于兩者之間,也可有不同程度的異型性及多少不等的核分裂象,異源性分化罕見,出血壞死不明顯。
3.2鑒別診斷(1)細胞性纖維腺瘤:該腫瘤間質細胞豐富,形成上皮裂隙應與PTs鑒別,細胞性纖維腺瘤較PTs年齡小,無明顯的葉狀結構,缺乏多形性和異型性,缺乏異源性間葉成分和鱗化,無核分裂象,無浸潤性邊緣。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和惡性間質成分組成,而癌肉瘤多見于中老年女性,有獨立的惡性上皮和惡性間葉成分,常有腋下淋巴結轉移。(3)伴梭形細胞的化生性癌:常有癌成分,可見上皮成分與梭形細胞之間的過渡,無葉狀結構特點,梭形細胞對上皮性標志物陽性表達。(4)低度惡性導管周圍間質肉瘤:其特征是導管周梭形細胞增生呈袖套狀浸潤,腺管保持開放的管腔,無典型的長裂隙狀管腔,無特殊的葉狀結構,無異源性間葉成分。(5)原發于乳腺的肉瘤:雖然惡性PTs可有異源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍為過度增生的梭形細胞及腺上皮,如果發現乳腺肉瘤,應廣泛取材,多切片,仔細尋找腫瘤內是否有殘存的上皮結構,兩者鏡下鑒別依據是看到殘存的乳腺導管成分。
1.1一般資料
回顧性分析2013年1月—2013年12月行核磁共振全身彌散加權成像（WB-DWI）檢查的32例惡性腫瘤患者的影像資料。其中肺癌7例，肝癌3例，結直腸癌4例，胰腺癌2例，乳腺癌10例，食管癌2例，胃癌、腎癌、前列腺癌、胸膜間皮瘤骨髓瘤各1例。男21例，女11例，年齡42~69歲，平均56.2歲。檢查前根據臨床表現、傳統影像學（CT、超聲、MRI等）和實驗室檢查，臨床診斷無轉移者12例，有轉移者20例，所有患者未進行抗癌治療，準備行手術治療者11例，放療和（或）化療21例。
1.2檢查方法
儀器使用GE超導型1.5T光纖核磁共振，采用內置體部一體化線圈。受檢者自由呼吸狀態下選用翻轉恢復平面回波彌散序列（SE-STIR-DWI-EPI），參數為TR：5100ms，TE：100ms，TI：180ms，b=0、600s/mm2，層厚：7mm，層間距：1mm，FOV：40cm×40cm，矩陣：96×128，NEX：6次，每段層數：30層，全身共分8段完成。掃描時間180s，全身掃描共需20min。首先進行第1段和第3段的預掃描，記錄下每段的中心頻率，算出兩段的中心頻率平均值，然后應用于其余各段的中心頻率。同時采集4段和全身彌散加權像對應的T2WI脂肪抑制序列圖像，用做解剖對比，更準確地對病灶進行解剖定位，利用工作站IVI和MIP軟件重建出全身冠狀位圖像，同時對三維數據做多角度重建，獲得多方位的重建，圖像反轉黑白即可獲得類似PET-CT的整體圖像。
2結果
2.1WB-DWI檢查基本情況32例受檢者圖像對比度和分辨率均達到診斷要求。32例患者中，正常組織結構的WB-DWI表現：顱腦、脊髓、甲狀腺、前列腺、淋巴結、前列腺、脾、雙腎、椎間盤、子宮及膀胱等組織結構呈高信號，類PET圖像上呈低信號，ADC值在正常范圍。
2.2WB-DWI檢查評價經傳統CT/MR等檢查顯示共97個病灶，核磁共振全身彌散加權成像（WB-DWI）檢查共顯示病灶145個，在WB-DWI圖像上均呈高信號顯示，ADC圖為低信號，每個病灶ADC值與正常區域比較明顯降低，并且惡性程度越高ADC值降低越明顯。上述32例145個病灶均經過臨床證實為惡性腫瘤，其中轉移灶113個：骨轉移瘤18個；肺轉移瘤5個病灶；腦轉移瘤13個病灶；肝臟轉移瘤16個病灶；淋巴轉移瘤61個病灶。新增病灶中骨轉移灶及淋巴結21例，說明核磁共振全身彌散加權成像（WB-DWI）檢查在骨轉移及淋巴結轉移方面較傳統檢查具有明顯優勢。同時還發現19例63個病灶DWI圖像及ADC圖高信號，每個病灶ADC值均在正常區域，經過臨床證實均為良性病變，其中，肝血管瘤18個；肝臟囊腫20個；腎囊腫25個。其中2例患者常規CT/MR圖像顯示血管受侵而WB-DWI未能顯示，2個肺內轉移灶因小于0.5cm，WB-DWI未能顯示。
2.3WB-DWI檢查分析11例檢查前無轉移的患者，經核磁共振全身彌散加權成像檢查后有6例發現了轉移，46.8%（15例）的患者腫瘤分期發生了改變。27例患者轉移病灶數增加了48個，核磁共振全身彌散加權成像檢查后淋巴轉移與臟器或其他轉移分別提高了36%和22%。WB-DWI檢查前后兩者差異均有顯著性差異。
3討論
3.1核磁共振全身彌散成像技術的原理及優勢
MR是目前能在活體上進行水分子彌散成像的唯一方法，MR彌散加權成像（DWI）可以顯示水分子的布朗運動，近年來，隨著核磁共振設備的不斷進步，已經可以較好的完成核磁共振全身彌散成像，較高的梯度場和切換率可以大幅度提高成像速度，明顯縮短TE，顯著提升圖像信噪比；使用單次激發平面回波成像技術可在極短時間內一次采集一幅圖像，明顯降低了呼吸運動所造成的誤差，能在自由呼吸下采集較高信噪比的MR圖像；短T1反轉恢復序列（STIR）技術能夠抑制脂肪信號，降低背景噪聲，增加圖像對比，提高3DMIP重建圖像的質量，核磁共振全身彌散加權成像（WB-DWI）在DWI的基礎上，采用短時間反轉恢復序列（STIR）技術，明顯抑制脂肪等組織器官的背景信號；突出病灶DWI高信號的作用。彌散加權成像對于水的彌散非常敏感，擴散速度越快，則信號越弱；擴散速度越饅，則信號越強，因而在圖像上形成對比。自由水（如腦脊液、膽汁、尿液）具有較快的擴散速度，正常組織因為有細胞膜的限制，細胞內的水擴散受到限制，擴散速度明顯慢于自由水。正常組織之間彌散速度有差異，最明顯的是神經組織，因為軸突結構內水的擴散速度明顯慢于其他組織。
3.2核磁共振全身彌散加權成像（WB-DWI）在惡性腫瘤分期的臨床應用價值
核磁共振全身彌散加權成像（WB-DWI）既能較早發現病灶，對所發現的病灶準確定位，又能對惡性腫瘤及轉移灶進行ADC值測量，相對于傳統檢查在圖像上進行淋巴結大小測量及特征描述有更高價值，在彌散加權成像中，ADC值來代替真正的擴散系數能反映整體組織結構的特征。一般認為，惡性腫瘤實性部分組織、細胞生長活躍，細胞排列緊密，生物膜結構對水分子彌散的限制明顯，ADC值降低，DWI上顯示為高信號。而良性腫瘤細胞密度低，ADC值相對較大，DWI上呈相對較低的信號，良、惡性腫瘤ADC值存在顯著差異，因此ADC值有助于初步判定病變的性質。對110例淋巴結轉移患者行WB-DWI檢查，共發現淋巴結260個（其中轉移性淋巴結168個，非轉移性淋巴結92個），轉移性淋巴結與非轉移性淋巴結的ADC值、長、短軸差異顯著，相應的靈敏度分別為93.8%、75.4%、90.8%，特異度分別為30.3%、61.6%、38.4%，認為在核磁共振上行ADC值定量測定可以鑒別轉移淋巴結。核磁共振全身彌散加權成像（WB-DWI）與發射型計算機斷層掃描（ECT）在體部腫瘤篩查中的對比，WB-DWI對體部腫瘤具有較高的顯示率，李爍等對20例骨轉移瘤患者研究發現，WB-DWI檢測顯示214處病灶，ECT顯示197處病灶，與ECT比較，核磁共振全身彌散加權成像（WB-DWI）對發現頸椎、腰椎、骶椎、骨盆、肋骨及股骨的病變較ECT敏感。此外，WB-DWI可以發現更多的轉移病變。Antoch等報道WB-MRI與PET/CT診斷遠處轉移灶的準確性分別為93%和94%，結合常規MRI檢查進行圖像綜合分析能夠提高診斷的準確性，WB-DWI對發現惡性腫瘤的原發灶、局部淋巴結及遠處轉移灶有重要的臨床應用價值，與PET/CT具有良好的一致性。由于WB-DWI具有PET/CT相似的效果，但又不需要像PET檢查一樣接受電離輻射，因此可作為一種惡性腫瘤臨床分期的新方法。
4總結
本文作者：蔣美琴1 譚潔2 作者單位：1東南大學醫學院附屬江陰2醫院江陰市人民醫院
本組16例均在腹腔鏡下完成手術，手術范圍均符合開腹根治術要求，平均切除淋巴結術21枚，與開腹手術及文獻［5］報道相似，尿潴留率6．3%，比王剛等［6］報道的開腹手術低。本組16例隨訪無復發，近期療效顯著，因隨訪時間短，遠期效果有待進一步觀察。
腹腔鏡手術的安全性一直以來，腹腔鏡下腫瘤根治及淋巴清掃術術中應避免發生膀胱、輸尿管、血管、神經及腸管損傷、皮下氣腫，術后防止繼發感染，盆腔淋巴囊腫及尿潴留、栓塞的發生［7］。因腔鏡作用，術中解剖結構清晰、可隨時電凝止血，由于高科技器械的發展，把熱損傷減小到最低點，而凝血效果達到最佳，總出血量明顯減少，本組出血330mL，最少的出血100mL。本組有1例術后發生盆腔淋巴囊腫，淋巴囊腫的發生率與術中淋巴管凝扎的好壞、術后引流管的開放與管理、引流液的多少有關。腹腔鏡下清除淋巴結時結扎淋巴管不像開腹手術用絲線結扎、而要在幾個關鍵部位(如髂外、腹股溝深區和閉孔區)用超聲刀凝切脂肪淋巴組織。術后每日要活動引流管并盡可能多的抽吸盆腔及腹膜后的積液，這樣可減少淋巴囊腫的形成。本組1例淋巴囊腫為本院第1例腹腔鏡下淋巴清掃，為經驗不足所致;防止輸尿管及膀胱的損傷關鍵是解剖要清晰，操作要輕柔，盡量銳性分離陰道膀胱間隙，先找到血管并閉合后再切斷，避免出血混淆視野導致電凝傷，在打輸尿管隧道前，盡量在輸尿管遠端斷開子宮動脈，并分離動脈與尿管間隙，這樣可以把輸尿管、膀胱一起下推到相應位置。用超聲刀及百克鉗時盡量避免在尿管表面燒灼，本組無一例泌尿系統損傷。清除淋巴時應避免盆底靜脈從及閉孔神經的損傷，不可盲目燒灼或拉扯。因手術范圍大，基本用電凝，創面大，手術時間長，放置引流管很重要。本組無一例高熱，體溫1～4d恢復正常。對于年齡大于60歲的患者，在術中要注意調整各項參數，降低腹腔內CO2的壓力，頭低臀高位的角度要＜30°，減少對患者心肺功能的影響。
腹腔鏡手術治療子宮惡性腫瘤的優點廣泛全子宮切除加盆腔、腹主動脈旁淋巴結清除術是婦科最大的手術。開腹手術時刀口可達臍上4～5cm，若患者肥胖．則切口大、盆腔深，手術的徹底性常常受到影響，拉鉤的手術助手也十分疲勞。腹腔鏡視野廣且清晰，血管的變異及微小的出血都可準確判斷、快速止血;全部的術中出血均經吸引器吸入瓶中，測量準確，有利計算;切口小，術后疼痛輕，胃腸功能及全身體質恢復快，微創減少粘連發生［8］，同時無開腹手術造成的瘢痕，患者樂于接受，利于患者的遠期生活質量。梁志清等［4］調查了腹腔鏡與開腹手術后宮頸癌患者的心理狀況，表明惡性腫瘤患者均有心理障礙，但腹腔鏡手術的患者比開腹手術患者心理狀態好。在腹腔鏡下實施重大、疑難手術，需要熟練扎實的腹腔鏡操作技術及豐富的腫瘤根治開腹手術的經驗及熟練處理術中各種并發癥的經驗?？傊S著腹腔鏡技術的熟練和經驗積累及內鏡器械的發展，腹腔鏡手術治療早期子宮惡性腫瘤療效顯著，并發癥少，恢復快，值得推廣，有望成為婦科腫瘤手術的常規方法。
1.1臨床資料
收集2010年1月-2013年1月我院收治的30例乳腺葉狀腫瘤患者臨床資料進行回顧性分析,患者均為女性,年齡19～77歲,平均年齡(42.0±4.6)歲,其中年齡35～55歲者24例,約占80.0%,患者病程22d～5年,腫塊直徑2.3～40cm。2例患者出現明顯的壓痛感,26例患者為首次發現,4例患者為外院手術復發。上述患者均經手術病理確診。
1.2方法
1.2.1加強輔助檢查:由于乳腺葉狀腫瘤的誤診率非常高,相關研究資料報道,乳腺葉狀腫瘤診斷準確率僅在30%左右。所以必須加強患者的輔助檢查,提高診斷準確率。第一,B超檢查,上述患者均接受B超檢查,觀察腫塊形狀、大小、邊界清晰度、是否有囊性病患或液化回聲。第二,鉬靶乳腺儀檢查。上述患者均接受鉬靶乳腺儀檢查,取斜側位或者軸位,記錄所有病灶的形態、大小、鈣化情況、邊緣特征、增粗血管造影等情況。第三,病理學檢查,手術前7例患者進行粗針穿刺,其余23例患者均進行腫瘤切除后石蠟或冰凍分析。
1.2.2手術方式:對于初次發現乳腺葉狀腫瘤,并且通過穿刺確診的患者,給予腫瘤擴大切除治療。對于初次發現乳腺葉狀腫瘤,但并沒有經過確診患者,接受腫瘤切除后常規或冰凍病理檢查,對于確診為乳腺葉狀腫瘤患者,給予腫瘤擴大切除術或乳腺切除治療。對于手術后復發患者,結合腫瘤大小分別給予患者腫瘤擴大切除術或乳腺切除治療。
1.3統計學方法采用SPSS11.0數據處理軟件進行綜合處理,計數資料以(x±s)表示,采用χ2檢驗,計量資料比較采用t檢驗,P<0.05,差異具有統計學意義。
2結果
2.1檢查結果分析
(1)B超檢查結果:B超檢查顯示腫塊體積比較大,且腫塊邊界多清晰、規則,內部出現實性低回聲,且回聲不均勻。少有鈣化情況,后方回聲增強。具體腫瘤部位,17例外上象限,7例內上象限,6例外下象限。(2)鉬靶乳腺儀檢查結果:上述患者腫塊均為實性腫塊,21例腫塊邊界清晰,9例腫塊出現分葉。1例腫塊周圍有光暈環,1例出現鈣化點。上述病例均沒有出現周圍乳腺結構扭曲、回縮、皮膚增厚現象,無法確診腫瘤的良性與惡性。(3)病理檢查:上述7例患者粗針穿刺,4例確診為乳腺葉狀腫瘤,確診率為57.1%。所有切除腫瘤均進行病理檢查分析,結合2003年WHO關于乳腺葉狀腫瘤的臨床診斷標準,其中,20例患者診斷為良性乳腺葉狀腫瘤,約占66.7%;2例患者診斷為交界性乳腺葉狀腫瘤,約占6.67%;8例患者診斷為惡性乳腺葉狀腫瘤,約占26.7%。
2.2手術治療效果
上述患者總復發率為10.0%,惡性乳腺葉狀腫瘤復發率顯著高于良性乳腺葉狀腫瘤、交界性乳腺葉狀腫瘤,P<0.05,差異具有統計學意義。
3討論
我校臨床帶教教師均為中青年，英語水平佳，其中大部分教師都有國外留學的經歷，即使如此，因腫瘤學的臨床教學內容專業性強、涉及內容廣泛，專業名詞太多使大部分教師仍無法用英語與留學生進行自由交流，出現教師專業知識雄厚、富有教學經驗，但受到英語表達能力及腫瘤學專業特點的限制，無法與留學生很好地溝通，無法將自己的知識和經驗充分的傳授給留學生。而留學生也無法充分領會和理解教師的言傳和身教，從而導致雙方的困惑。而留學生學習特點是喜歡互動教學及和問題解答型教學方式，思維活躍，發言踴躍。故結合腫瘤學專業的特殊性及國際醫學留學生特點創造性提出新的臨床培養模式———按病種臨床教學。
方法是由腫瘤內科、腫瘤放療科、普外科、胸外科、婦科等科室各派出1～2名英語水平佳的中青年老師組成一個留學生腫瘤學臨床實習指導老師小組，按病種實習(見流程圖)。然后，由學生和老師一起就該病種模擬全英語就醫環境，學生分組診療。最后，老師帶領留學生和病人面對面交流，學生提出診斷和治療方法。因為是腫瘤學實習指導老師小組，又因為是按病種實習，所以各個老師可以同一課時分別給學生講授該病種不同專業知識。老師可以提前準備該腫瘤相關知識，學生可以提前預習，課堂以多媒體及互動教學為主，這樣使英語表達能力及交流能力的限制得到改善。
1．改革課程體系，理論聯系實際，以多媒體教學、模擬教學及具體床邊病例相結合的教學模式，避免不符合留學生思維活躍特點的中國“填鴨式”教學，采用了靈活多變的教學方法，盡可能地發揮其主觀能動性，提高臨床教學效果。(1)啟發式教學法?；佑欣趶娀魧W生的記憶，激發留學生的學習興趣。教師首先鼓勵留學生提問，并且經常主動向留學生提問，促使留學生積極參與、積極思考。(2)強化教育法。每次臨床帶教前，以結合病例的提問方式，簡要復習上次的內容;課程結束時，及時進行小結和提問，幫助留學生強化記憶。(3)以具體病例為核心的教學法。解決實際問題是最容易激發留學生學習動力的方法。將各種實際病例融入到教學中，根據不同病例，精心設計問題，讓留學生自由組合成組，每組固定人數，圍繞每個病例進行討論。該方法以留學生為主體，以病例為基礎，以解決實際問題為核心，可以提高留學生的學習興趣，培養其運用知識的能力。
1.1一般資料
選擇2010年1月~2014年8月本院收治的ⅢB、Ⅳ期肺癌、乳腺癌、消化道癌64例患者的臨床資料,按照《臨床診療指南腫瘤分冊》標準,經病理或細胞學檢查確診,預期生存時間>3個月,并具備化療適應證。將64例患者隨機分為觀察組和對照組,每組32例。觀察組男14例,女18例,年齡42~81歲,平均年齡(64.3±5.4)歲,KPS評分為(47.2±8.3)分；對照組男12例,女20例,年齡44~79歲,平均年齡(63.7±6.7)歲,KPS評分為(46.5±7.7)分。兩組患者性別、年齡、病情程度、KPS評分等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2治療方法
兩組患者均進行常規化療,每個化療周期均為21d,方案如下：肺癌采用多西他賽+順鉑或培美曲賽+順鉑方案；胃癌患者采取5-氟脲嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑方案；結腸癌和直腸癌采用5-氟脲嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑方案；乳腺癌采用5-氟脲嘧啶+阿霉素+環磷腺胺(FEC)方案。觀察組在常規化療基礎上加用康艾注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注,1次/d。觀察以2個化療周期為1個療程,觀察期為化療開始前和結束后10d。比較和分析兩組患者治療后的KPS評分變化情況、近期療效以及治療過程中不良反應發生的情況。
1.3療效評價標準
KPS評分：增加10分以上為增加,下降10分以上為下降,其他為無變化,KPS增加則表示患者病情好轉。實體瘤化療后療效評價標準：完全緩解(CR)：腫瘤完全消失；部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小50%以上；穩定(SD)：腫瘤體積縮小不到50%或增長未超過25%；進展(PD)：腫瘤增大超過25%或出現新病灶,總有效率(RR)=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%。
1.4統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1KPS評分變化
觀察組有15例KPS評分增加,評分好轉率為46.88%(15/32),對照組有6例KPS評分增加,評分好轉率為18.75%(6/32),觀察組的評分好轉率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。
2.2治療效果比較
經過治療后,觀察組總有效率為59.38%(19/32)高于對照組的37.50%(12/32),觀察組有效率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。
3小結
1.1基礎資料選取2011年1月至2013年12月在腫瘤科治療的符合納入標準的惡性腫瘤骨轉移患者174例，采取隨機數字表法將患者分成觀察組與治療組，每組各87例。觀察組中男性患者53例，女性患者34例，年齡49～78歲，平均年齡(63.52±4.86)歲，其中乳腺癌患者22例，肺癌患者49例，前列腺癌患者14例，宮頸癌患者2例;對照組中男性患者51例，女性患者36例，年齡52～77歲，平均年齡(63.49±4.91)歲，其中乳腺癌患者24例，肺癌患者45例，前列腺癌患者15例，宮頸癌患者3例。兩組患者基礎資料采取組間比較，差異不具有統計學意義(P＞0.05)。治療過程中無病例脫落。
1.2納入標準西醫診斷:患者均經細胞學或者病理學診斷為惡性腫瘤，患者出現了骨轉移，經X線、CT或者ECT等確診為骨轉移并經MRI或者活檢確診。中醫診斷:患者證屬氣滯血瘀、腎氣虧虛，患者以肢體疼痛、活動不利為臨床癥狀，腰膝酸軟，形體消瘦，肌膚甲錯，舌質暗苔薄或者苔膩，脈沉或者脈弦澀。納入患者符合上述西醫、中醫診斷標準，年齡在18～80歲之間，所有患者均為自愿接受臨床治療，簽署知情同意書。
1.3排除標準排除妊娠或者哺乳期婦女，排除有精神病病史，排除雙磷酸鹽藥物過敏患者，除外合并嚴重軀體疾病患者。
1.4治療對照組:給予患者帕米磷酸二鈉90mg+生理鹽水500mL靜脈滴注，20～30滴/分鐘，同時給予患者氨酚羥考酮止痛。觀察組:在對照組治療的基礎上給予患者重要逐瘀補腎止痛湯加減進行治療，用方如下:生地黃30g、熟地黃30g、當歸15g、骨碎補15g、補骨脂15g、桑寄生15g、杜仲15g、懷牛膝15g、威靈仙15g、蘇木15g、透骨草15g、三七10g、五靈脂10g、蛇六谷15g、菟絲子15g、全蝎15g、蜈蚣1條。伴有痰濕患者加南星、半夏;氣血虧虛患者加丹參;陽虛重患者加桂枝、附子;淤血內阻患者加桃仁、紅花、丹參;疼痛加重患者加延胡索、徐長卿、罌粟殼、烏梢蛇。上述藥物水煎服，每天1劑，煎取藥液400mL，分兩次早晚溫服。
1.5觀察指標患者臨床治療效果分為完全緩解:治療后患者疼痛完全消失，疼痛評分降低為0分;部分緩解:治療后患者疼痛明顯減輕，睡眠未受到影響，疼痛評分減少在1/2～3/4;穩定:治療后患者疼痛有所減輕，仍有明顯疼痛，疼痛評分減少低于1/2;進展:經治療后患者疼痛加重，影響患者睡眠，疼痛評分較治療前增加。完全緩解和部分緩解視為治療有效，其他為無效。采用NSR疼痛強度評分評價患者疼痛變化情況，以0分表示無痛，10分表示疼痛無法忍受，讓患者根據疼痛情況標出一點，對治療前后疼痛進行比較。采用卡氏評分評價患者生存質量情況，得分越高表示患者生活質量提升。記錄患者治療前后血鈣濃度情況以及治療期間患者服用阿片類藥物總量情況。
1.6統計學方法對患者治療情況由專人進行整理、歸納并錄入計算機，形成數據庫，采用SAS14.0軟件進行統計分析，P＜0.05，表示差異具有統計學意義。總有效率比較采用χ2檢驗;疼痛評分、卡氏評分、血鈣濃度的前后比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗;阿片類藥物全程劑量組間比較用獨立樣本t檢驗。
2結果
2.1治療效果比較完全緩解和部分緩解視為治療有效，觀察組有效75例，對照組有效72例。總有效率觀察組86.21%，對照組71.26%，觀察組高于對照組，經χ2檢驗，χ2=5.8011，P=0.0160＜0.05，差異有統計學意義。
2.2疼痛評分和卡氏評分情況比較兩組治療后疼痛評分降低，卡氏評分提高，經配對樣本t檢驗，兩組治療前后各指標差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前兩組疼痛評分經獨立樣本t檢驗，差異無統計學意義。治療后觀察組低于對照組，經獨立樣本t檢驗，t=7.98，P=0.00，差異有統計學意義。治療前兩組卡氏評分經獨立樣本t檢驗，差異無統計學意義。治療后觀察組高于對照組，經獨立樣本t檢驗，t=7.58，P=0.00，差異有統計學意義。詳見表2。
2.3兩組患者服藥期間阿片類藥物用量和血鈣濃度變化情況比較觀察組阿片類藥物全程劑量小于對照組，經獨立樣本t檢驗，t=7.0889，P=0.0000＜0.05，兩組差異有統計學意義。兩組治療后血鈣濃度均降低，與前經配對樣本t檢驗，顯示差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前兩組間血鈣濃度經獨立樣本t檢驗，顯示差異無統計學意義。治療后血鈣濃度對照組略高于觀察組，經獨立樣本t檢驗，t=0.5172，P=0.6050＞0.05，兩組間差異無統計學意義。
3討論
