時間：2022-07-30 10:36:26
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1 臨床資料
患者男，67歲，于2011年5月18日急診入院 ，診斷為呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，肺結核，肺性腦病，20：30轉入我科。 患者肺結核病史40余年，入院查體：體溫37.3℃，心率83次/min，呼吸17次/min，血壓64/40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），指端脈搏血氧飽和度46%，患者淺昏迷，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射（＋）。胸廓凹陷，聽診左肺呼吸音低，可聞干鳴音，右肺呼吸音粗，可聞濕啰音。入院后立即給予經口氣管插管接呼吸機輔助通氣治療， 模式為同步間歇指令通氣＋壓力支持，潮氣量400ml， 吸氧濃度 （FiO2）60% ，呼吸頻率15 次/min， 控制壓力20cmH2O （1cmH2O=0.988 kPa）， 呼氣末正壓 （PEEP）2cmH2O。 給予抗炎、抗結核、營養支持等對癥治療 。 5月19日痰結核菌涂片回報（++），轉入負壓病房。每日監測血氣分析， 隨著血氣分析各項指標好轉 ， 患者意識 、 自主呼吸功能恢 復 。 5月22日 呼 吸 機 參 數 控 制 壓 力 改 為16cmH2O，FiO230%，呼吸頻率8次/min。 23日8：00改為自主呼吸模式 ：FiO230%，PEEP 2cmH2O， 支持壓力 10cmH2O，11：30患者自主呼吸正常，遵醫囑撤機，改為經氣管插管接導管吸氧，3L/min，14：20患者生命體征平穩。 經過6d治療，患者成功脫機 ，轉入結核科繼續治療。
2 護理
2.1 負壓病房的管理
結核菌經空氣以飛沫和塵埃的形式傳播［2］。負壓病房主要用于收治呼吸道傳染病患者，室內空氣壓力比室外低，能接受外部清潔空氣，室內被污染空氣經特殊處理后避免了污染環境，切斷了空氣、飛沫傳播疾病的傳播途徑［2］。該患者結核菌涂片（++），為控制傳染源，避免院內交叉感染，我們將患者安置單間負壓病房隔離治療，由專人護理。采取以下措施。①室溫調控在21～26℃，相對濕度維持在30％～50％。 壓力梯度（對相鄰低級別房間）為5～15 Pa，以保證級差效果 ；房間換氣次數>12次/h，確保環境始終處于清潔衛生狀態 ，病房門外懸掛粉紅色呼吸道傳染病隔離標志。 ②室內地面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，2次/d；儀器設備、病床、床頭桌、相關物體表面均用0.18%～0.22%雙鏈季銨鹽消毒濕巾擦拭，2次/d。 ③污物處理，病房內設傳遞窗，傳遞窗裝有紫外線燈，所有用過物品均放入密閉容器內，在傳遞窗消毒40min后拿出病房。 ④病房外設緩沖間，緩沖間備有隔離衣柜、污衣袋，醫護人員在此穿隔離衣、戴N95口罩后進入，離開病房時需將防護衣帽放入污衣袋內，嚴格洗手后離開。 ⑤治療車、床尾 、緩沖間配備快速手消毒劑，護士接觸患者體液 、分泌物 、排泄物時戴手套 ，脫手套后注意手衛生。
2.2 人工氣道護理與呼吸機管道的消毒
2.2.1 人工氣道護理
由于人工氣道的建立，患者上呼吸道喪失了加溫、加濕和細菌過濾的功能，如吸入的氣體濕化不足或濕化過量，將導致呼吸道阻塞、肺不張等并發癥和肺部感染率的增加。 ①采用加熱濕化器和微量泵持續氣道濕化法進行氣道濕化，加熱濕化器采用滅菌注射用水，保持溫度33～35℃；同時將滅菌注射用水用50ml注射器接一次性延長管 ，將延長管的前端與密閉式吸痰管近患者端連接，用微量泵以5～10ml/h持續泵入［3］。 ②呼吸機霧化，遵醫囑將生理鹽水4ml、氨溴索30mg加入貯液罐內 ，連接呼吸機霧化管路，貯液罐連接于呼吸機Y形管路送氣端，打開霧化器按鈕，呼吸機自動進行30min進行霧化治療，6次/d。霧化治療前關閉濕化器，將床頭抬高30～50℃，有利于氣道濕化，也有利于痰液排出。 ③吸痰的時機和技巧，吸痰不能作為常規操作，只有當患者出現氣道分泌物潴留的表現 、 出現痰鳴音、 呼吸機氣道壓力升高 、 指端脈搏血氧飽和度低于90%、出現咳嗽或呼吸改變時才給予吸痰［4］，吸痰前給予純氧3min，動作輕柔 ，時間控制在5～10s。 ④每天上午配合醫生為患者行纖維支氣管鏡檢查并經纖維支氣管鏡吸取患者氣管深部分泌物，同時用20～60ml生理鹽水行肺泡灌洗，觀察支氣管黏膜情況。
2.2.2 呼吸機及管道的消毒
該患者結核菌涂片（++），為開放氣道為保證患者通氣治療，為防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 ①呼吸機管道及濕化缸均采用一次性用物，5d更換1次。 ②呼吸機管路呼氣端安裝一次性空氣過濾器，可以對患者呼出氣流中的病菌過濾，減少對呼吸機及病房空氣污染并每天更換。 ③呼吸機主機與壓縮機過濾網每日10：00更換 ， 用后濾網裝密閉容器送供應科消毒處理。 ④呼吸機管路中冷凝水傾倒于專用容器內，1000mg/L含氯制劑浸泡30min后棄去。 ⑤采用防反流裝置集痰瓶，一次性使用，每日與引流管同時更換，或分泌物達到集痰瓶容量的2/3時更換。 ⑥呼吸機外殼及呼吸機面板每日用75%乙醇擦拭。
2.3 病情觀察和護理
2.3.1 鎮痛、鎮靜護理
因行氣管插管、中心靜脈導管、間斷吸痰刺激等生理應激及對疾病預后的擔心、死亡的恐懼等心理應激，造成患者疼痛及軀體不適感，干擾治療，遵醫囑給予鎮痛、鎮靜治療。為保證合理應用鎮痛、鎮靜藥物，我們采用以下措施。 ①Riker鎮靜-躁動評分 （Sedation Agitation Scale，SAS）［5］，根據7項不同的行為對意識和躁動程度進行評分，其中，1～2分=鎮靜過量，3～4分=鎮靜好，5～7分=鎮靜不足。 評分由責任護士與主管醫生共同進行。 ②患者行氣管插管后，遵醫囑給予生理鹽水50ml加咪達唑侖50mg、芬太尼0.2mg，3ml/h泵入，第1個4h內每小時評分，分別為3分、6分、4分、5分。 3分時患者鎮靜，表現為嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡。 6分時非常躁動，表現為咬氣管插管，身體躁動，需要保護性約束，進行心理支持，向其講解氣管插管的重要性 ，可以告知患者病情已好轉， 只要再堅持很短時間就能拔除氣管插管，同時增加鎮靜藥泵入，由3ml/h調到4ml/h。 4分時患者安靜合作。 5分時患者出現躁動，表現為情緒不穩定，經心理疏導后能安靜。 第2個4h后改為每2h評分，均為4分，患者容易喚醒，服從指令。 8h后改為每4h評分，均為4分。 清晨中斷鎮靜藥，實施每日喚醒，醒后根據患者評分結果調整泵入藥量。 該患者最高泵入藥量5ml/h，配合好，經過6d治療，患者成功脫機，縮短了機械通氣時間。
2.3.2 發熱護理
入院后患者體溫波動在36.0～38.8℃，發熱無規律性 。 觀察患者無蕁麻疹、過敏性皮炎、肝功能正常，排除藥物過敏和藥物熱，屬結核病本身癥狀，繼續按時給予抗結核藥物。 低熱時患者顏面潮紅，無其他伴隨癥狀，保證液體入量 ，增加鼻飼溫水，每次100ml，3～4次/d。出汗時及時給予溫水擦拭，保持床單位干燥。 5月20日體溫38.8℃，遵醫囑給予物理降溫：頭部置冰帽；腋窩、腹股溝、腘窩置冰袋，足底給予保暖，降溫部位注意觀察防止皮膚凍傷。 40min后體溫37.1℃，停止物理降溫。
2.3.3 基礎護理
預防壓瘡、墜床、非計劃拔管的護理。 入院后接診責任護士應用評估表對患者進行全面評估， 收集患者的相關信息。隨著患者病情變化，每班責任護士進行動態評估。 經評估，患者目前存在以下問題。 ①營養狀況差、臥床，活動受限、二便失禁，有發生壓瘡危險。 ②患者應用鎮痛、鎮靜藥物，意識不穩定，有墜床的危險。 ③患者存在氣管插管 、胃管 、深靜脈置管、尿管，有導管脫出的危險。 采取：①保持床單位干燥、平整，使用氣墊床。 ②翻身拍背，1次/2h。 ③美皮康有邊型保護骨隆突部位。 ④大便及時清理，使用潤膚濕巾擦拭，保持肛周皮膚干燥。 ⑤防止管路脫出及墜床，妥善固定各種管路、記錄管路插入深度、翻身移動注意保護、給予雙手保護性約束、床檔保護。患者住院期間，皮膚完整、無意外脫管等不良事件發生。
2.3.4 加強溝通，給予心理支持
患者入院后給予鎮靜藥，清醒時不知身處環境，眼神中充滿疑慮和恐懼。責任護士緊握患者手，語調柔和，向患者介紹其所在的環境，患者表示理解后，進一步講解其發病就醫的簡單過程及所用治療設備、治療時間，告知身體管路的作用及保留時間，講解非計劃拔管的后果。患者易于溝通，對治療報有很大希望，依從性好。患者口腔內存在氣管插管不能講話，我們采用“我的需求”和“我的不適”兩個溝通板，患者自己選擇目前需求和不適，護理人員及時給予滿足、解決，避免了患者不能表達自己想法的急躁情緒，順利度過插管期。
中圖分類號：R473.5文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-154-02
糖尿病一般以二型糖尿病患者較為常見，多見于40歲以上的肥胖患者。糖尿病并發感染較為常見，其發生率為35%―90%。[1]糖尿病合并感染多較為嚴重，不易控制，而感染往往加劇糖尿病的糖、脂肪、和蛋白質等的代謝紊亂。易誘發高血糖危象如酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷，嚴重降低糖尿病患者的壽命和生活質量。增加糖尿病的病死率。[2]本科于2010年5月21日收治一例二型糖尿病并感染的患者，經過精心的護理，患者康復出院。現將護理體會報告如下：
1 病例簡介
患者,男性,68歲,肥胖體型。因口干多飲2年余，發現血糖升高伴間斷性寒顫高熱20余天入住我科。入院體查T 39次分 、P 88次/分、R20次/分、BP120/80。患者在無明顯誘因下出現畏寒、寒顫，既而大汗寒顫持續約半小時，2小時后體溫自行緩解。發熱時無頭疼、頭暈，無惡心嘔吐。體查神情合作，自動。腹無壓痛及發跳痛。入院后立即予以降糖、補液、抗炎、營養等治療。急查電解質、血糖、血酮、血培養、血常規等對癥支持治療。2小時后結果回報；血糖是15.32、16.2mmol/L,血酮（―）,白細胞11.2×109L。在連續用藥幾天后觀察，患者血糖控制較前好轉，但感染控制效果欠佳。制表如下便于分析。腹部CT示右下肺雙側胸膜增厚并有少量胸腔積液，脾臟低密度灶考慮脾梗塞后液化灶的可能性大。在血糖控制好的情況下于6月17日在全麻下行脾切除術，術后無感染血糖控制好。
2 護理
2.1 病情觀察 （1）密切觀察生命體征；體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化。密切觀察患者有無畏寒、寒顫、大汗等現象，在大量出汗或退熱時，應注意有無虛脫現象。每30分鐘到1小時復測一次體溫。待體溫恢復正常后每4小時測體溫一次,便于醫生分析病情變化。（2）密切觀察患者血糖變化，每日測量血糖九次（三餐前后、晚間十點、零點、凌晨三點），并建立血糖監測表預防低血糖的發生，血糖異常及時通知醫生進行處理。（3）密切觀察患者的用藥情況,使用抗菌藥物過程中密切觀察患者有無過敏反應。在使用胰島素和口服降糖藥后觀察有無不良反應，以便及時處理，減少并發癥的發生。（4）注意觀察胰島素泵運行情況，置管部位的皮膚及輸注管路情況。（5）密切觀察患者的情緒變化,有無焦慮、恐懼、悲觀失望、自殺傾向等，防止意外發生。
2.2 高熱的護理 根據發熱的分期采取不同的護理措施，以保證病人的舒適。體溫上升期，病人可出現畏寒、寒顫、皮膚蒼白等，此期注意給病人保暖，加蓋被子，腳部放熱水袋，喝熱飲料等措施，使肌肉劇烈活動產生的熱量減少，而減少體溫升高的幅度；高熱持續期，病人出現面部潮紅、呼吸脈搏加快時，給予降溫措施，補充足夠的水分，并密觀體溫變化。有物理與藥物降溫兩種。發熱不超過38.5度，一般采用物理降溫的方法如降低室溫、溫水或酒精擦浴（水溫宜低于人體溫度2度左右為好）、冰水灌腸等，同時減少衣服達到降溫的效果。體溫超過38.5度以上的，可物理降溫配合藥物降溫。退熱期，汗腺分泌增多，病人大量出汗，協助家屬為患者做好的皮膚護理，更換汗濕的衣服床單被套，適當減少病人的蓋被，防止病人出汗過多而出現虛脫。
2.3 飲食的護理 患者因高熱導致熱量消耗過多，因而需要補充足夠的熱量，調整胰島素的用量放寬血糖的控制值。囑患者飲食要有規律；堅持少食多餐，定時定量進餐。以高熱量、高維生素、高蛋白易消化的食物為主，可以進食一些面條、稀飯、雞蛋、瘦肉、雞、魚等高蛋白飲食，以及新鮮蔬菜水果在血糖控制較好的情況下可以定在兩餐正餐之間加以水果，如含糖量較低的，黃瓜、西紅柿、西瓜、草莓、釉子、橘子、獼猴桃、梨、蘋果等以補充足夠的維生素以及礦物質。避免吃一些油炸生硬等刺激性食物。鼓勵病人多飲水，保證足夠的液體量。
2.4 一般護理 囑患者發熱時絕對臥床休息，減少活動，以降低代謝率。高熱病人有時會躁動不安、譫安，應注意防止墜床、舌咬傷，必要時用床檔、約束帶固定患者。保持病房的干凈與舒適，定時開窗通風保持空氣新鮮，應避免風直流風。糖尿病患者機體防御功能減弱或防御功能缺陷極易發生感染[3]，在護理過程中嚴格無菌操作，防止醫院內感染。做好皮膚護理，勤擦洗，勤翻身按摩，勤換洗，防止皮膚破皮及壓瘡。做好口腔護理，每天飯后漱口，早晚用0.9%的鹽水清潔口腔兩次，口唇干燥者可涂以液狀石蠟或稀甘油，以防止繼發感染以及增加患者的食欲。保持會的清潔干凈。加強患者的生活護理，注意個人衛生，勤剪指甲、不留長發、長胡須。
2.5 心理護理 患者因糖尿病伴有不明原因的發熱，病情的反復時間漫長，治療效果不明顯，對疾病的預后擔心，經濟負擔重，病人易產生恐懼、焦慮、悲觀失望等心理問題，給予病人心理護理。耐心傾聽患者的訴說，理解和尊重患者，應詳細向患者解釋相關糖尿病知識讓患者逐漸的了解疾病的治療護理及預后，使患者認識到糖尿病是目前尚不能根治的慢性疾病，但又是可以防治的疾病。調動患者家屬及社會力量來幫助患者。使患者的情緒趨于平穩、積極、樂觀。幫助患者樹立戰勝疾病的信心。
2.6 出院健康指導 囑患者出院后堅持低鹽低脂糖尿病飲食為主，控制飲食總熱量,不抽煙不飲酒；制定運動計劃，適當運動；定期監測血糖，并做好記錄，預防低血糖的發生，低血糖反應的急救措施；注意保持口腔及皮膚的清潔預防口腔炎或皮膚軟組織感染；預防外傷，特別要注意足部的保護；規律生活，保持情緒穩定，預防感冒；遵醫囑堅持使用胰島素，正確據血糖情況調整胰島素用量，定期復查。經電話回訪患者出院后血糖控制好，目前無發熱不適。
3 小結
糖尿病是一組伴隨終生的內分泌疾病，易并發感染。糖尿病患者防治感染至關重要的一點是嚴格控制血糖，平時血糖控制良好的患者發生感染的幾率比控制不良者低很多。一旦合并感染，患者的血糖會明顯升高，此時要加強降糖治療，必要時使用胰島素強化治療，只有把血糖控制好，其他的抗感染治療措施才能奏效，否則感染就會遷延不愈，甚至惡化蔓延全身，導致嚴重后果。因此家屬及患者要以積極的心態來應對疾病，加強糖尿病健康知識的學習，正確的了解糖尿病，改變不良生活習慣。積極配合醫生治療，控制好血糖，防止感染，以提高生活質量延長壽命。
參考文獻
[1]尤黎明，吳英主編.內科護理學，人民衛生出版社，2008年4月第四版.
角膜潰瘍、化學性燒傷、瞼球粘連、翼狀胬肉是常見的眼表疾病，對于病變程度輕的病例，采用傳統的治療方法可以重建眼表。對于嚴重的病例，通過傳統的單純手術治療或藥物治療常因病變復發以及角膜結膜化或新生血管化而不能重建正常的眼表。這類嚴重的病例，常被稱為難治性眼表疾病[1]。眼表疾病以往多采用唇粘膜或異體結膜移植治療，但其效果有很大的局限性[2]。羊膜是一種透明、有一定韌性且無神經、血管和淋巴管的組織，抗原性甚微，移植后少有排斥反應[3]。羊膜含有人體中最厚的基底膜，可以產生多種生長因子促進上皮細胞長入，增強上皮細胞的粘附性，促進上皮的分化增殖，抑制上皮細胞凋亡[4]。羊膜能抑制炎癥，抑制纖維組織增生和新生血管形成[5]。因此，羊膜移植重建角膜、結膜的眼表，已成為眼科組織移植的前沿研究領域之一[6]。羊膜還帶有完整及有活性的上皮層，成為重建眼表的理想生物材料，羊膜移植術已成為重建眼表的有效方法。我院從2003年起開展在難治性眼表疾病中應用羊膜移植重建眼表，治療效果優良，眼表重建成功率達93.75%，現作者就羊膜移植重建眼表術的護理綜述如下：
1 心理護理
研究表明[7]，手術前向患者提供與手術相關的信息，可以降低患者的焦慮程度。眼表疾病患者大多比較痛苦，既擔心手術失敗，又擔心植片排斥反應或壞死脫落而產生焦慮、恐懼心理。針對這種情況，及時給予解釋，說明植片的作用、手術目的、方式、效果，并介紹同種病人治療成功的例子及照片資料，增強病人的信心。對擔心羊膜移植會引起排斥反應的患者，要對其做耐心細致的解釋工作，講述羊膜是一種透明、有韌性、無血管及淋巴管組織，抗原性極低[8]，移植后少有排斥反應。而且羊膜具有抑制新生血管形成的作用，并具有良好的抗粘連作用。對胬肉患者，羊膜植片起到柵欄作用，有效防止結膜上皮及血管向角膜侵入，從而防止翼狀胬肉再次發生；對熱性化學性燒傷的患者，羊膜覆蓋可起到減輕炎癥和抑制瘢疤形成的作用，同時也起到保護角膜，防止上皮脫落，避免角膜潰瘍形成的作用[9]。
2 術前一般護理
完善各項術前檢查。囑病人注意眼部衛生，勿用力擦眼和擠壓眼部，對于吸煙的患者應勸其戒煙，預防呼吸道感染，避免術前、術中及術后咳嗽，嚴重咳嗽可引起羊膜植片下出血[10]；精神緊張、高血壓病人應給予鎮靜、降血壓治療，有凝血功能障礙者須經內科治療改善后才能手術，以減少術中及術后創面出血，提高手術成功率；術前3天給予抗生素眼液滴眼，能有效防止術后感染。術前常規洗眼并用無菌敷料包眼。
3 術后一般護理
局麻病人手術當天取平臥位，減少頭部活動，防止傷口滲血和植片下出血[11]。全麻患兒術后去枕平臥，頭偏向一側至清醒，注意保持呼吸道暢通；術后1～3天給予半流質飲食，禁煙酒，忌辛辣刺激性食物，不吃過硬食物，以免咀嚼運動影響傷口愈合，以后可多進食易消化、粗纖維多的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通暢，避免因用力排便引起羊膜移植片下出血[10]。
4 術眼觀察及護理
4.1 一般觀察及護理 ①術后用繃帶加壓包扎術眼3～5天，每天換藥1次，注意包扎是否牢固，有無松動。換藥時注意敷料有無滲血、滲液及疼痛情況；有無紅、腫、濃性分泌物，出現持續性眼痛，滲液、滲血，分泌物多，提示有感染或羊膜移植片撕脫、移位[12]，應及時報告醫生并查明原因。如黏性分泌物無需特別處理，可涂眼膏，讓其自行排出[13]。②及時處理倒睫，避免睫毛刺破植片而引起植片融解或瞼球粘連并發癥的發生[14]。③術后因羊膜植片尚未上皮化，病人會感到疼痛、畏光、流淚，可為病人準備墨鏡避免光線刺激[15]。④對眼部進行各項治療操作時，一定要做到輕巧、準確無誤，盡量減少病人痛苦。如分泌物多時，先用溫生理鹽水棉簽濕潤眼部，將分泌物清除干凈再滴眼藥，保證眼藥發揮作用[16]。⑤滴眼前要認真洗手，滴眼藥時讓患者自己睜眼，眼睛向上看，護士左手用無菌棉簽分開下瞼，暴露下穹窿，右手將藥水滴入下穹窿，滴完后右手將上眼瞼輕輕拉下，囑患者將眼瞼輕微閉合10min，防止藥液過早外溢，保證局部用藥效果；應避免眼藥水直接點在角膜上，因為角膜感覺靈敏，受藥液刺激會引起反射性閉眼，將藥液排出眼外，而達不到治療目的[17]。
4.2 羊膜植片的保護及觀察 ①術后48h戴軟性接觸鏡。目的是使羊膜粘附緊密，固定羊膜，減輕炎癥，防止患者用力搓眼導致脫落。患兒要約束其肢體，防止發生意外；②羊膜軟滑與眼的分泌物極相似，有的病人誤認為是分泌物，用力揉擦而導致羊膜脫落。因此，術前術后要反復向患者強調，眼部會有不適感或模糊感，不要輕易揉搓，以防羊膜脫落。③術后要密切觀察植片生長、貼附情況，是否有植片下積血或積液，觀察植片的顏色、光澤、上皮是否完整，有無新生血管長入，植片是否感染、糜爛、溶解等[6]。若植片成活，術后5～12天可見結膜血管向羊膜緣長入，但中央保持無血管區。新生上皮由角膜緣上皮片及周圍健康結膜向羊膜植片增植、移行，覆蓋重建的眼表面，植片與創面貼覆平整。可用熒光素染色檢查植片是否上皮化，若熒光素染色陽性，則提示上皮生長不良，可行繃帶包扎或采用治療性接觸鏡，減少瞬目避免眼瞼對新上皮損害，術后2～3天或熒光素染色陰性，可打開敷料局部滴藥[18]。 轉貼于
4.3 并發癥的觀察及處理 ①植片排斥反應[18]：術后如植片透明而2～3周后突然出現刺激癥狀，患者表現為術眼劇痛及高眼壓癥狀，睫狀充血，房水混濁，說明有排斥反應，應遵醫囑給予免疫抑制劑。②植片壞死、脫落[18]：多由于手術中或手術后局部感染、術中植片固定不好發生移位脫落、角膜原病變未清除干凈不利于植片愈合而發生脫落；損傷所致的植片脫落，常由病人揉擦術眼，換藥時碰傷等引起。因此術后首先應給予大劑量抗生素預防或控制炎癥。其次應嚴密隔離，預防交叉感染：病室定時紫外線消毒；與眼部其他手術病人隔離，同種病人同住一病室；防止眼部有傳染性疾病的人入病室，如細菌性或真菌性角膜潰瘍；護士在執行操作前應洗凈雙手，嚴格掌握無菌操作。③角膜上皮再生和貼附不良[19]：除患眼閉合不良、淚液分泌障礙等因素外，主要是移植床表面不平整，殘留瘢痕組織或少量積血，致使羊膜與眼表面貼合不良。可上20%素膏捷療眼膏，雙眼用繃帶包扎，以減少眼球運動，避免羊膜移植片下方出血，確保植片與植床貼附，利于愈合[18]。④術后高眼壓[19]：可能與術后局部滴用類固醇類藥物有關，應逐漸減少滴眼次數和滴眼濃度，口服乙酰唑胺，直到眼壓恢復正常。
5 出院指導
5.1 注意保護術眼 出院前1～2天教會病人正確的滴眼方法。每次點眼藥水的量一般以1～2滴為宜，由于結膜囊內液體過多可刺激角膜引起反射性淚分泌反而造成藥物溢出和加快排液。向其交代清楚嚴格按醫囑滴用眼藥，并囑其注意保護術眼，保持眼部清潔，勿用手或手帕擦眼，洗臉時不要用力洗眼睛，3個月內避免劇烈運動和重體力活動。外出戴防護眼鏡，以免灰塵進入眼睛，避免感染。
5.2 定期門診復查 囑出院后遵醫囑定期復查，一般每周復查1次，至縫線拆除或吸收后可每3個月復查1次。如眼部有不適、摩擦感、分泌物多、紅、痛及視力下降等特殊情況，應隨時就診。
綜上所述，羊膜移植是治療難治性眼表疾病的有效方法，為了提高羊膜移植的成功率，重視術前進行針對性的心理護理、術后羊膜植片的保護、并發癥的觀察及處理對手術的成敗尤為重要。
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【關鍵詞】口腔癌放療后；右肺下葉切除術；護理
【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0215-01
口腔癌根治后因術后放療后出現口角流涎、口齒不清、食管狹窄情況，致進食飲水時吞咽受損，偶有口角流涎、嗆咳，嘔吐。這個病例的特點是他的吞咽困難增加了他術后發生吸入性肺炎的危險，咽部感覺異常也使他的術后咳痰有困難，因此，術前，術后護理尤為重要。現將一例口腔癌放療后吞咽困難合并肺癌的患者護理體會總結如下。
1 病例介紹
患者，男性，67歲，因“痰中帶血10個月”，CT提示右下肺占位，門診以“肺癌”予2012-11-23收入院。患者于10個月前無明顯誘因出現間斷性咳痰中帶血絲，不伴胸痛。于外院CT檢查示炎性病變，行抗炎治療效果不明顯。3個月前復查CT示右肺下葉腫物，PET-CT示右肺下葉一條形軟組織影伴異常高代謝，考慮惡性病變。
患者既往有慢性支氣管炎、自身免疫性溶血性貧血病史，行口腔癌根治后因術后放療后出現口角流涎、口齒不清、食管狹窄情況，致進食飲水時吞咽受損，偶有口角流涎、嗆咳，嘔吐，進食量無明顯變化。入院后完善檢查，2012-11-27在手術室全麻下行右肺下葉切除、淋巴結清掃術。手術順利，術后帶右側胸管返病房，予抗炎，止痛治療。予2012-12-05出院。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理 此患者為老年男性，對疾病本身及手術有較大思想壓力，存在焦慮和恐懼心理 。因此， 需要詳細耐心做好術前宣教，介紹手術必要性和預后，護理工作主動
，熱情，誠懇，向患者及家屬細致講解，認真解釋病人提出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳配合。
2.1.2 改善營養狀況 患者進食吞咽延緩，偶有鼻道反流、嗆咳，飲水后需多次吞咽，洼田飲水試驗5級[1]，協助患者制定營養支持計劃[2] 關注患者口腔衛生，保持口腔清潔；給予軟食及稠質流食，避免稀流質，以減少患者嗆咳，避免進食刺激性強、辛辣、粗纖維多和較硬食物。入院后給予攝食指導、并輔以心理治療[3]
2.1.3 術前指導 為使患者術后能順利恢復，預防肺部并發癥發生。術前我們向患者講解術后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教會他們掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。重點講述術后飲食恢復步驟及食物選擇：術后6小時可進水，第二日可進普食，該患者應進軟食及稠流
2.2 術后護理
2.2.1 病情觀察 ① 全麻未清醒給予患者去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，待清醒后再給予平臥位或半臥位，嚴密監測生命體征，術后2～3小時每15min監測生命
體征，待脈搏血壓穩定后，改為每30分鐘到1小時監測一次；②床旁備負壓吸引裝置，必要時予以吸出呼吸道分泌物；③鼓勵患者定時咳嗽，以促進肺復張，如出現持續性SpO2降低、氣促、發紺等缺氧征象，及時通知醫生處理；④ 給予氧氣吸入，注意觀察有無氣促、發紺等缺氧征象。
2.2.2 術后呼吸道護理 全麻插管致呼吸道分泌物增多；留置胸管引起疼痛，患者咳痰無力；①鼓勵患者咳嗽，應用用力呼氣技術[4]咳出深部痰液，咳嗽時注意保護患者傷口，指導患者及家屬正確使用PCA鎮痛泵，以減輕疼痛；②觀察咳痰情況，痰液量、性質和顏色，粘稠度等。定時給予超聲霧化吸入每日3次，以促進痰液咳出；③咳痰后及時協助患者漱口，保持口腔衛生。④同時保證胸管充分引流，及時排出胸腔內積液。每日檢查兩肺呼吸音，判斷肺膨脹
2.2.3 胸腔閉式引流管的護理 肺葉切除術后留置引流管能夠及時引流胸腔內積氣、積液，是促進肺擴張的重要措施。.因此，選擇合適的，術后平臥6小時后改為半臥位為宜，以利于胸腔內積液流出。妥善固定胸腔閉式引流管，保持引流通暢。觀察引流液的量、性質 。 引| 流量明顯減少且顏色變淡，24小時引流液小于100ml . X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣， 患者無呼吸困難即可拔管。患者于術后第6日 拔管。
2.2.4 術后早期活動 向患者解釋早期活動的重要性，減少肺部并發癥，預防血栓栓塞癥，制定漸進運動計劃，幫助患者盡快恢復基本活動水平[5] 評估患者肢體活動恢復情況，采取循序漸進的活動鍛煉每次活動時記錄患者的活動量，例如記錄行走距離，了解患者活動能力恢復情況，同時注意防止跌倒。勵和協助患者進行力所能及的日常生活活動，特別是以右上肢進行飲水、進食、刷牙等活動，以促進功能恢復。
2.2.5飲食護理，考慮到患者飲水嗆咳，營養不良，指導患者以稠粥類代替部分飲水，一方面補充營養，另一方面增加水的實際攝入。稠粥中可適當添加蔬菜、肉末、水果等，榨汁機榨成勻漿后食用，改善患者營養狀況。進食時盡量取端坐位，少渣易吞咽食物為主，小口進食，完全吞完一口后再吃下一口，每吃I-2口可喝一口湯或水幫助食物完全吞下。進食時如有嗆咳，停止吞咽，及時咳嗽清除異物。術后第一天改為普食。
3 小結
本病例特殊性在于既往史復雜，有20年慢性支氣管炎病史，患者習慣的咳痰方法正確，但痰量較多。護理過程中通過應用超聲霧化器和胸部物理治療，協助患者排痰，效果較好患者因口腔癌術后放療后咽部感覺異常，導致吞咽受損、嗆咳，一方面加重了患者的營養不良，另一方面也增加了患者術后的排痰困難。在護理過程中，重視了患者的吞咽受損問題，注意通過膳食調查，發現患者飲食習慣存在的問題，并與家屬商討膳食的選擇和準備方法。術后注意觀察患者進食情況，出現嗆咳及時協助咳嗽，以防止誤吸。該患者排痰困難表現為大氣道痰鳴音明顯，痰液到達咽部時，因咽部感覺障礙，無法刺激咳嗽，痰液很難繼續上升直至排出。此時囑患者低頭伏于床邊，輔以嘆氣樣呼氣，促使痰液移向口腔（或鼻腔）。利用此方法，患者排痰較前更為有效。經過積極治療及護理，患者痊愈出院。
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資料與方法
2008～2010年來我科就診的80例小兒急性喉炎患者，均符合小兒急性喉炎診斷標準［1］。其中并Ⅱ度呼吸困難45例，Ⅲ度呼吸困難31例，Ⅳ度呼吸困難4例。男52例，女28例；年齡10個月～4歲，其中≤l歲25例，1～3歲48例，3～4歲7例，平均年齡2.5歲；病程10分鐘～2天。患兒均表現陣發性犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞，不同程度的吸氣性呼吸困難，其中42例伴發熱。
方法：治療的關鍵是盡快解除喉梗阻，保持呼吸道通暢，減輕喉水腫。①足量抗生素及大量糖皮質激素：首選第2、3代頭孢類抗生素，首先給予地塞米松5～10mg肌注，若已建立靜脈通道，首選靜脈注射地塞米松5～10mg，然后給予(0.5～1.0)mg/(kg?日)靜滴維持，最大量2mg/(kg?日)。依患者呼吸困難改善情況，一般應用2～3天；②保持呼吸道通暢：如有呼吸道分泌物立即應用吸引器吸出；③吸氧：面罩吸氧或鼻導管吸氧(氧流量為2～3L/分)；④霧化吸入：霧化液為0.9%氯化鈉溶液10ml，吸入用布地奈德混懸液0.5～1mg，硫酸特布他林霧化液2.5～5mg，利巴韋林注射液0.1g，注射用糜蛋白酶4000U。每次吸入時間15分鐘，2次/日；⑤鎮靜：煩躁不安者，異丙嗪肌注0.5～1mg/(kg?次)。用量不可過大，以免掩蔽缺氧現象；⑥補充鈣劑；⑦若經上述方法積極治療，呼吸困難無改善或加重者，及IV度呼吸困難，應及時行氣管插管。
療效判斷：分別于用藥后6、12、24、48、72小時呼吸困難緩解情況進行評價。
結 果
全部患者均治愈出院，無1例死亡或行氣管切開，6小時內呼吸困難緩解者40例，12小時內呼吸困難緩解者19例，24小時內呼吸困難緩解者12例，72小時內呼吸困難緩解者7例，2例行氣管插管，5天內治愈。
討 論
由于小兒喉腔狹小，軟骨軟弱，黏膜內血管及淋巴結豐富，黏膜下組織松弛，易引起喉水腫，輕度腫脹即可使氣道面積減少>60%；且小兒咳嗽功能不強，不易將喉與氣管內分泌物排出；另外，小兒神經系統較不穩定，受刺激后易引起喉痙攣，極易導致嚴重的喉梗阻。因此，保持氣道通暢，減輕黏膜水腫和抗炎是小兒急性喉炎治療的關鍵。
急性喉炎患兒呼吸道分泌物往往增多，重癥患兒往往反應遲鈍，無力將痰咳出，出現陣發性青紫及痰鳴音。霧化吸入可減輕呼吸道炎癥和水腫，減輕支氣管痙攣性收縮，使呼吸道的分泌物稀釋，以利于排出，幫助祛痰。既往臨床上常用地塞米松霧化吸入，但由于地塞米松需要在肝臟內轉化后才能發揮其作用；另外，其脂溶性小，霧化吸入后在呼吸道滯留時間短，所以，地塞米松霧化吸入起效時間長，作用較小。楊威［3］報道霧化吸入布地奈德有效率優于地塞米松，可迅速緩解喉部炎癥水腫，解除喉梗阻，及時緩解患兒呼吸困難危象，縮短病程，減少氣管切開率，降低病死率。且其局部應用不良作用少，治療方法簡便，值得臨床推廣應用。布地奈德是一種新合成的非鹵化糖皮質激素，有較高的糖皮質激素受體結合力，局部抗炎作用強［4］。布地奈德具有較好的脂溶性和水溶性，它可使微小血管收縮，減輕炎癥滲出，減輕水腫和毛細血管擴張，抑制炎癥細胞向炎癥部位移動。當吸入的布地奈德呈游離狀態時，能與喉部及肺組織細胞內脂肪酸結合為無活性復合物一普米克令舒脂肪酸脂。當組織內游離普 米克令舒水平降低時，該復合物可通過解脂酶，將脂肪酸解離，釋放出更多的有活性的游離的普米克令舒而發揮作用。可降低血管通透性、減少黏液分泌、減輕黏膜水腫和支氣管痙攣、改善通氣功能，特別是喉部水腫，緩解呼吸困難和喘息等。硫酸特布他林霧化液為選擇性腎上腺素β2受體激動劑，與腎上腺素β2受體結合后，可使細胞內環磷腺苷升高，從而舒張支氣管平滑肌。并能抑制內源性致痙攣物質的釋放及內源性介質引起的水腫，提高支氣管黏膜纖毛上皮廓清能力，對心臟腎上腺素β1受體作用極小。
總之，小兒急性喉炎伴喉梗阻是一種發病急，病情變化很快的疾病，需要引起我們臨床醫生的高度重視。特別應進行早期有效的急救治療；治療的關鍵是應將保持呼吸道通暢、解除喉水腫放在首位，短期大劑量應用激素，配合足量有效抗生素、霧化吸入、吸氧等綜合治療，能明顯提高患者的治愈率。
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體外受精-胚胎移植又稱試管嬰兒，是當前解決廣大不孕不育夫婦生育問題比較直接有效的手段[1]。1988年我國首例試管嬰兒誕生，隨著醫學技術的不斷進步，國內輔助生殖技術已步入先進國家行列。雖然輔助生殖為不孕不育患者帶來了希望，但囿于傳統觀念及心理壓力等多方面的原因，不孕不育患者承受的壓力比較大，情緒波動也比較大，這不僅影響了患者自身的身心健康，還對受孕率帶來一定程度的影響[2]。為探析接受體外受精-胚胎移植病人的護理難點及對策，該院2012年10月―2013年9月以來收治了200例不孕不育患者，在接受體外受精-胚胎移植并采取相應護理措施后，效果顯著。報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的200例不孕不育患者為研究對象。征求患者本人同意及倫理委員會的批準，200對夫婦中不育男性83例，年齡為30～50歲，不育年限0～20年不孕女性117例，年齡為25～45歲，不孕年限1～15年；有57例男性有抽煙使，煙齡2～10年，酒癮患者36例，酒齡2～6年，高血壓婦女有27例；在文化程度上，大專及以上有78例，初高中82例，小學及以下40例。200例患者均給予體外受精-胚胎移植。
1.2 研究方法
200例不孕不育病人均接受體外受精-胚胎移植。以其作為研究對象，采取回顧性方法分析病人在接受治療間的相關護理；采取問卷調查形式，對病人治療前后的心理變化情況、對家庭生活影響等各個方面展開調查，并進一步做出總結。問卷調查分兩期進行，分別在治療前和治療后，主要問題有：家庭人口、經濟情況、接受治療次數、心理壓力系數、壓力來源、放松方式、家庭幸福指數、對相關知識了解度等方面。各項指數均以10分為標準。
2 結果
接受治療前，問卷調查的200對夫婦中，心理壓力系數達5分或5分以上的有183例，占91.5%；壓力來源中，最重要的是來自于公婆的壓力，占51.5%；極少數夫婦能夠很好的自我放松，僅占26.5%，且多為飯后散步為主；家庭幸福指數達5分或5分以上的有74例，占37%；96.5%的夫婦表示不了解不孕不育癥的相關知識。
接受治療后，問卷調查的200對夫婦中，心理壓力系數達5分或5分以上的有53例，占26.5%；規律運動、自我放松的夫婦有193例，占96.5%，放松方式多元化；家庭幸福指數達5分或5分以上的有167例，占83.5%；100%夫婦了解了不孕不育相關知識，并能夠很好地配合醫護人員。
不論是治療前還是治療后，不孕不育病人普遍存在焦躁不安、情緒波動大等現象。但是在醫護人員的開導下，病人心理狀況較之于治療前明顯好轉。
3 討論
采取有效的護理對策，給予病人更多的心理關懷，加強對病人的宣傳教育及充分的知情同意能取得病人的信任，有效解決病人的心理問題，有助于構建和諧醫患關系，杜絕醫療糾紛，同時得到病人隨訪配合[3]。該院200例不孕不育患者接受體外受精-胚胎移植并采取相應護理措施后，成功受孕103例，成功率高達51.5%，且早期、中期妊娠隨訪率、分娩隨訪率、“三證”合格率均達100%。但是在護理過程中，一些問題不得不引起重視。接受治療前，96.5%的夫婦表示不了解不孕不育癥的相關知識，不清楚輔助生殖技術的過程、具體要求以及治療過程中可能會出現的意外，因而在治療過程中，病人不能夠很好地配合醫生，從而影響了受孕率。其中，心理壓力系數達5分或5分以上的占91.5%，普遍面臨著巨大的心理、家庭、社會壓力，尤其是女性所承受的心理壓力更大。只有26.5%的夫婦能夠以飯后散步的形式進行自我放松。此外，不孕不育病人家庭幸福指數普遍偏低，達5分或5分以上的僅有74例。此外，一些家庭由于無法支付大額的治療費而放棄治療，且不孕不育病人普遍存在焦躁不安、情緒波動大等現象，這給該院治療及護理增加了難度[4]。
在充分了解病人的實際情況的基礎上，該院對200病人均給予體外受精-胚胎移植，并有針對性地采取相應的綜合護理。接受治療過程中，病人出現情緒不穩定，由于但極少考慮失敗的因素，因而在治療過程中每個階段（超排卵、取卵、受精、卵裂、著床）的不成功受孕等，會使病人產生無助感，甚至情緒失控[5]。針對這種情況，該院積極采取相應措施，加強對不孕不育夫婦相關知識的教育，讓病人更好地了解有關試管嬰兒的相關知識、輔助生殖技術的過程、具體要求以及治療過程中可能會出現的意外等。通過多種形式，如知識講座、宣傳手冊、宣傳視頻短片等，對病人進行健康教育，介紹病人就診流程、術前檢查要求、護理要點等各個方面，并設置相關咨詢平臺，以便解決病人的疑難問題。在充分了解后，病人重新調整心態，并能夠以良好的心態配合我院治療，心理壓力系數達5分或5分以上的病人由接受教育前的183例減少到53例。而且在醫護人員的溫馨提醒下，在簽署知情同意書、取卵、取精、移植時，均攜帶好身份證、結婚證及有效期內的計劃生育證件等相關證件，病人的配合度明顯增加。
在隨訪問題上，由于病情的特殊性，不孕不育癥夫婦不愿意除讓夫妻以外的第三者包括醫護人員知道妊娠的過程[6]。因此，在隨訪過程中，病人拒絕配合，這給隨訪工作增加了難度。我院積極對患者進行心理疏導，通過短信問候、微博溫馨提示等方式，不定時給病人予以親切關懷，消除了病人的消極情緒和不良心理。病人消除戒備心理，與該院醫護人員建立了良好的溝通與交流，進而保證早期、中期妊娠隨訪率達到100%。
系統掌握本專業基礎理論并在某一領域有所專長。系統了解相關學科理論知識與進展，能吸取新理論、新知識、新技術，并應用于實際工作。
（二)技術能力要求
具有較豐富的臨床或技術工作經驗，除普遍掌握本科疾病或專業技術外，應熟悉本專業診療常規，還應對本專業某——方面有所專長，能較熟練解決本專業復雜疑難問題，并能正確、規范地書寫有關醫學文書等資料。其專業技術水平達到本地區先進水平。
平均每年參加本專業工作不少于40周，具體要求：
1．內科系統：在內科常見病的預防、診斷、治療等方面有較豐富的臨床經驗并能熟練地掌握與內科有關的專業技術；具有嫻熟的技術操作能力，能熟練掌握本專業常用診療技術及相關技能，能熟練正確地救治各類內科的危急重癥，能獨立解決較復雜疑難病癥的診斷與治療問題；具有一定的病房及門診醫療組織和管理能力，能承擔二線值班、門診咨詢及院內會診工作。任期內平均每年系統診治病人不少于100例，主管或主治病例的確診率、治愈率或有效率、搶救成功率等醫療技術達到本地區先進水平。主持危急重癥的搶救和較疑難病癥的處理平均每年不少于10例。
2．外科系統：對外科領域內較復雜的疾病、危急重癥和較疑難的疾病有深入的了解，并能作出正確地診斷和獨立地處理。熟練掌握并獨立完成本專業較大中型常規或急診手術，并具有較強的臨床應變能力。熟練掌握本專業一些大中型手術的指征、手術操作技術、手術前后處理等，具有一定的病房及門診醫療組織和管理能力，能承擔二線值班、門診咨詢及院內會診工作。任期內作為術者平均每年完成手術至少100臺（例)次，其中完成甲類、乙類手術或復雜疑難病癥搶救平均每年不少于10例。
3．中醫：熟練掌握中醫基礎理論、中醫經典著作及與本專業有關的各家學說。能熟練運用中醫理、法、方、藥進行辯證論治，對本專科領域內較復雜的疾病、危急重癥和較疑難的病癥有一定的了解，并能正確的診斷和處理；掌握與本專業有關的現代醫學臨床知識及技能。能承擔二線值班、門診咨詢及院內會診，具有一定的病房及門診醫療組織管理能力。
內科系統（含內科、兒科、婦科、針灸科、推拿科、皮膚科等)：主管或負責主治病例的確診率、治愈率或有效率、搶救成功率等醫療技術水平達到本地區先進水平，任期內平均每年系統診治病人不少于100例，主持危急重癥的搶救和較疑難病癥的處理平均每年不少于10例。
外科系統（含外科、眼科、骨傷科、耳鼻喉科、肛腸科等)：掌握本專業手術指征，并在手術前、后能運用中醫中藥進行辯證論治。主管或負責主治病例的確診率、治愈率或有效率、搶救成功率等醫療技術水平達到本地區先進水平，任期內平均每年系統診治病人不少于100例，其中，主持較疑難病癥的處理平均每年不少于10例；或在任期內作為術者平均每年完成手術不少于100例，其中完成中型手術。
4．預防醫學：能全面掌握本專業的基礎理論知識，熟悉本專業相關的法律、法規、標準及技術規范。
從事公共衛生的人員能按照公共衛生工作程序的要求處理各種事宜，能進行公共衛生有關業務工作的設計及數據的收集、處理工作；能獨立從事常見及突發性公共衛生事件的處理并作出衛生學評價，能熟練掌握所從事專業工作常用的現場監測儀器操作、衛生學檢驗采樣、衛生質量感官評價等技能。
從事疾病控制的人員能獨立擬定并具有組織實施傳染病、慢病防治及地方病、寄生蟲病防治方案，并能承擔流行病學調查任務；能對突發公共衛生事件（如：重大疫情、食物中毒或有害毒物泄漏等)具有獨立的現場調查和緊急處理能力，能獨立完成調查報告。婦幼保健人員能參與本專業中短期和年度工作計劃的制定、協調、實施和效果評價：能獨立開展婦女或兒童保健專科門診，并能解決較復雜問題；參與組織面向人群的健康教育活動；能較全面系統地開展本專業婦幼保健咨詢，能完成本專業調查、監測、干預項目的設計、組織實施，分析評價。具有指導基層組織或下級醫師的能力。任期內完成較高水平的相關專題報告平均每年不少于2份。
5．藥學：能全面掌握本專業的基本理論知識，具有較豐富的藥學工作經驗，并在某一領域有所專長，具備解決日常工作中復雜疑難問題的能力。
從事醫院藥學（調劑及藥事管理)的人員能熟悉掌握藥品供應、調配及管理等各項工作的技術要求和操作規范；熟練掌握毒、麻、等特殊藥品的管理規定并能指導下級藥師。能熟練地掌握臨床用藥的作用特點、機理，不良反應相互作用及藥物應用趨勢和經濟學評價、儲備學原則、保管要求，能指導或參與臨床合理用藥工作，熟悉醫院藥學管理及法規的基本內容。
從事醫院藥學（制劑與藥檢)工作的人員能掌握制劑管理規定及制劑各環節應注意的關健技術和工藝學原則；具有解決制劑生產過程中疑難問題的能力；熟悉醫院制劑的質量保證體系。具有控制藥檢工作質量的能力，能根據檢驗結果發現制劑過程中的問題，并提出解決辦法醫學.全在.,線提,供。具備一定的新制劑研制能力。
從事臨床藥學的人員能熟悉臨床所用藥品的藥理作用、療效、不良反應，治療方案。深入臨床參與會診，進行治療藥物監測，設計個體化治療方案。了解藥品不良反應監測的程序與監測方法；開展藥學情報研究，提供藥物咨詢，積極參與并有效指導臨床科室合理用藥。中藥人員還應熟練掌握中藥的加工炮制、制劑和配方等各種技術操作，并在某一方面有所專長，能掌握400種以上中藥的性味、功能、鑒別、質量檢查、配伍禁忌等全面技術。藥檢人員能掌握本專業檢驗儀器的性能、使用與維護，熟練掌握藥檢技術操作，能掌握藥物光譜、色譜分析、測試的方法和意義。任期內完成較高水平的相關專題報告平均每年不少于3份。
6．護理：熟練掌握護理專業的基礎理論與專科知識，具有豐富的臨床護理經驗，并在護理學某一專科領域有所專長。熟練掌握本專科疾病的護理要點、治療原則，能綜合運用理論知識指導臨床護理工作，具有嫻熟的技術操作能力，能熟練掌握本專科護理技能。能獨立解決本專科疑難重癥病例的護理問題，能參與完成急危重癥病人的搶救。具有護理管理及培養專科護理技術骨干的能力；掌握本專科常用藥物的藥理作用及不良反應，掌握本專科臨床常用檢驗標本的采集方法、檢驗目的、正常值及臨床意義。任期內主持護理查房和護理疑難病案討論或組織參與危重、疑難病人護理計劃的制定及實施平均每年不少于10次。
7．醫技類：了解本專業國內外現狀及發展動態，較熟練掌握本專業各項技術操作及相關技能，有豐富的管理實驗室的經驗和能力。
從事診斷工作的，能及時吸收最新技術應用于本專業，為相關學科提供較準確的診斷、檢查報告，積極參與有關疾病的診斷、治療、預防工作并承擔院內外會診。從事檢驗工作的人員，能為臨床在某一檢驗學科方面提供咨詢服務，在實驗選擇、結果解釋上提出指導性意見，為臨床合理解釋試驗結果，提供正確的信息。從事影像診斷工作的人員，能熟練掌握復雜、疑難病例的診斷醫學.全在.,線提,供。任期內出具診斷報告1000份，其中疑難病癥不少于5％，完成高質量的專題報告平均每年不少于10份。
從事技術操作的，能熟練掌握本專業儀器設備的原理、性能、使用及其安裝、保養和維護，能分析其結果及其誤差原因，能解決本專業較復雜疑難問題。從事檢驗技術工作的，能熟練掌握本專業各項檢驗的原理，檢測方法、臨床意義和質控程序以及2種檢驗儀器的操作、日常保養和維護。任期內參與臨床技術工作1000例，完成高質量的質量控制、保養維護專題報告平均每年不少于10份。
（三)科研水平要求
掌握科研選題、課題設計及研究方法；能結合臨床實踐提出課題，開展科研工作，并進行課題總結；具有獨立進行和指導下級衛生技術人員開展科研工作的能力。
[中圖分類號]R47[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（c）-165-01
臨床護理教學查房是護理工作中的一項既有實踐意義又有教學意義的護理活動。高質量的教學查房，能夠推動護士新業務、新技術、新理論的學習，幫助其不斷更新補充知識，提高理論思維和綜合分析處理問題的能力，提升護理人員的整體素質。同時通過教學查房有助于解決護理疑難問題，促進護理質量持續改進，提高護理服務水平。護士長是醫院基層科室護理工作的領導者和組織者，查房質量的高低，能否達到預期的目的和效果，筆者認為護士長的作用非常關鍵，其作用主要體現在以下方面：
1 組織指揮作用
教學查房是護士長組織、管理能力的體現，履行著組織領導者的職能，必須周密計劃，嚴密組織，使參加查房的各級護理人員高度重視，積極準備，才能確保教學查房順利進行，達到預期目的。
1.1 查房前準備充分
除做好自身心理準備外，要選擇好相關病例或查房題目；根據護士的學歷、資歷、能力和水平界定主查人；護士長要提前閱讀醫療、護理記錄，做到全面了解，心中有數，同時做好相關理論方面的準備；并于查房前2~3 d通知參加人員提前做好準備，復習相關知識，達到共同預習的目的。
1.2 認真組織，規范程序
確定查房時間后，主持和參加查房的人員必須準時到位，這不僅體現科室護理人員嚴格的組織性，也體現對患者、對工作的高度負責和認真嚴肅的工作作風[1]。根據病人情況選擇合適的查房形式和地點，如果采用在病人床邊，要備齊查房用物，參加查房人員按規定排列站立有序。
2 核心指導作用
護士長是護理學科帶頭人，是新概念、新理論的最先接受者和臨床護理工作的指導者，是教學查房的核心人物，必須具有嚴謹的科學態度和創新精神。查房中針對選定病例設置相應問題，引導護士圍繞病例或所設立的題目思考，尋找出護理難點、矛盾點，啟發大家發表不同的見解，提出相應措施，并能用最新的知識回答護士及患者提出的問題，指導護理人員應用先進的護理理論和相關學科知識為患者解決問題。這就要求護士長對教學查房中的問題要充分備課，從基礎理論到專科理論，從疾病護理到患者健康教育等都要系統掌握[2]，并了解本專科最新護理研究或動態，在參與討論時才能發揮導向指導作用，調動護士積極思維，營造活躍的氛圍。
3 學習教育作用
護理的科學性和藝術性決定了護理是一種創造性活動[3]，需要有新知識、新技術不斷充實，護士長通過教學查房，開展護理繼續教育，創造良好的學習氣氛，激發護士學習多學科知識的興趣，拓寬知識面，強化專業技術知識，提高護士的理論與實踐水平，使教學查房成為推動學科發展不可缺少的動力。
3.1 即時學習和討論
通過查房進行護理床邊教學，研究解決疑難病例的護理，討論修訂護理方案，啟發每位護理人員去探索醫學知識及護理對策，進一步明確護理診斷，制定和完善有效的護理計劃，使病人得到最滿意的護理效果。通過復雜疑難病例的討論學習，可以有效地發揮集體智慧的互補作用。
3.2 教學查房相結合
這種講課形式能促使護士加深對醫學基礎理論和護理基礎理論的學習，進一步豐富專業知識。護士長結合臨床實際進行學習探討，護士們印象深刻、實用。這種理論與實際的結合，使知識相互滲透、相互交流，同時也提高和鍛煉了護士的講解能力以及語言表達能力。
4 檢查監督作用
護理教學查房的過程是護士長對臨床護理進行檢查指導，督促護士學習，查找文獻資料，解決護理疑難問題，提高護理質量、技術水平的重要過程。護護士長通過現場對責任護士、病人及家屬的直接信息批饋，起到了對護理工作的檢查監督作用。教學查房中，能及時了解護士對護理程序的應用及存在的問題，對實施治療方案和護理措施的合理性、有效性加以控制，從而達到有效的治療目的，進一步督促各項措施的落實。同時檢查和發現護理人員解決實際問題的能力，調動護士們的主觀能動性，積極參與對疑難病例的護理難點去出主意、想辦法、下診斷、訂措施，及時解決危重患者護理問題，減少并發癥，提高護理質量。
5 總結評價作用
護理教學質量的總結評價是保證查房質量，防止流于形式的重要手段。護士長在教學查房結束時，要根據查房情況，圍繞本次查房教學目標，進行總結和全面評價，對存在的問題綜合分析，適當給予批評，明確改進措施，保證查房質量。總結評價的重點包括：查房組織的嚴謹程度、查房內容的準備、基礎理論與臨床相結合情況、護理程序應用、護理措施切實可行、健康教育個性化、本專科護理新進展等。護士長作教學查房現場評價要針對患者的具體情況具體分析，以危重、疑難、搶救病人存在的問題為主，深入分析正確評價患者是否得到了整體的最佳護理。護士長在總結時還可結合專科方面的新技術、新業務進行交流，護理人員相互切磋，取長補短，拓寬護理查房的內涵，使護理人員花少量的時間、精力學到更多的知識，達到總結護理經驗，強化護理隊伍不斷探索、不斷創新的意識，促進整體護理的深化，為病人提供優質的護理服務。
[參考文獻]
[1]王鳳玲，王愛菊，于慧琴.如何做好護理查房[J]. 現代中西醫結合雜志，2005，14（21）：2907.
[2]王瓊，楊玉瓊，張維婷.臨床護理教學查房的方式與質量控制[J]. 護理雜志，2005，22（5）：87-88.
[關鍵詞]醫護聯合查房；消化；滿意度
隨著醫療衛生事業的發展，醫療糾紛逐年增多，在諸多醫療糾紛中病例書寫的不規范是其中影響醫療賠償的重要因素，尤其是醫生與護理方面的記錄不統一常常作為客觀證據被指出，因此國內近來提出了醫護聯合查房模式來解決這一問題，在諸多科室里取得良好效果。
醫生、護士病歷記錄不一致是臨床工作中常常遇到的問題，我們也常常發現護理級別與患者具體情況不符的問題，這些對醫療糾紛埋下隱患，對臨床醫生級護士都帶來許多困擾。引起該問題的常見原因就是醫生查房于護理查房不同步，常常是醫生查完房，護士再去查房，往往收集的患者信息不一致。近年來醫護聯合查房逐漸被引起重視和應用，有研究發現醫護聯合查房能夠提高醫生及患者滿意度。本文通過觀察我科醫護聯合查房實踐收到滿意效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
收集我院消化內科2012年1月～2014年10月工作的護士38例，按照數字法隨機分兩組，對照組19例，年齡19～41歲，平均（28.9±3.2）歲，護理組長4例，責任護士6例，助理護士9例；觀察組19例，年齡20～43歲，平均（29.6±2.9）歲，護理組長4例，責任護士6例，助理護士9例。兩組護士在性別，年齡等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。兩組護理人員的護理均通過我院倫理委員會通過。
1.2方法
對照組護士采用傳統查房模式，每日交完早班后有護理組長帶領責任護士及助理護士進行查房，主要由護理組長和責任護士對患者情況進行詢問了解，醫生在開出醫囑后由護士來執行醫囑，并根據護士收集信息來完成當天護理病程記錄。觀察組采用醫護聯合查房模式，即查房主體由護士和醫生共同組成，每周進行一次，具體操作是在交完早班后有主任醫師和護理組長帶領管床醫生和責任護士進行查房，詳細步驟如下。（1）責任護士需要在交班前半小時到崗，首先對危重病人，疑難病例及夜間新人院患者病情進行復習，并與夜班護士進行床邊交接，了解患者的一般狀態，包括生命體征，飲食，二便，睡眠，體重等情況，做到心中有數。消化道出血是消化內科常見病及多發病，對于患者大便形狀的了解及是否嘔血可以幫助醫生間接判斷是否存在消化道出血，因此對于不同病例要側重了解與該疾病相關的患者情況。（2）主任醫師及主管醫生帶領護理組長及責任護士進行查房，由責任護士匯報患者一般情況，對于疑難病例及新入院病例應側重詳細說明，對于責任護士在交班中對于病例的疑惑可以當面提出并與醫生和護理組長進行討論，同時要認真聽取患者的疑問并進行解答。（3）主任醫師與護理組長需要起到指導作用，對于疑難病例，主任醫師和護理組長對于治療上及護理上應該注意的問題作出指導，介紹一些相關的護理經驗，對于臨床罕見病例的護理可以閱讀文獻并進行科內討論學習，這樣即能提高護士護理水平，也可以提高護理人員責任感。
1.3評判標準
1年后對入組38例護士進行問卷調查，了解專業知識掌握程度，滿分100分，優秀≥80分，良好為60～80分，
1.4統計學處理
采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P
2結果
2.1兩組護士對專業知識掌握程度比較
對照組護士對專業知識的掌握合格率為78.95%，明顯低于觀察組護士對專業知識的掌握程度94.74%，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2兩組科內醫生對護理滿意度的比較
科內醫生對對照組護理滿意度為70.00%，明顯低于對照組95.00%，兩組比較差異有統計學意義（P
2.3醫生對護理質量滿意度調查
通過病情觀察、治療及時性、工作主動性、檢查項目落實情況、基礎護理質量、病房管理及醫護配合了解醫生對護理質量的滿意度，結果顯示醫護聯合查房模式能明顯提高醫生對護理質量的滿意度，與對照組比較差異有統計學意義（P
2.4管床護士對患者病情了解情況比較
通過考察管床護士對患者診斷依據、陽性體征、落實護理措施。心理干預、飲食指導級社會功能來了解管床護士對患者病情的了解情況，結果顯示醫護聯合查房模式能明顯提高管床護士對患者病情了解情況，與對照組比較差異有統計學意義（P
3討論
醫護聯合查房是一種新型的查房模式，可以避免并減少醫護病程記錄的不一致，實現醫護的有效交流，在查房時能夠現場糾正一些錯誤的治療或護理措施，有利于醫護工作的進展，并減少醫療差錯的發生。目前有多項研究發現，醫護聯合查房能夠提高醫生對護理工作的滿意度，這主要是由于醫護聯合查房建立了一種交流-協作-互補型醫生-護士間的關系，實現了醫護之間關于患者信息的共享，有助于護士及時準確地掌握患者情況，更恰當地做好護理工作。另外，醫護聯合查房能夠增進醫生護士之間溝通，護理人員也可以學習并掌握醫學最新醫學進展，從而促進護理人員的自主學習能力，激發了學習的主動性，有助于推動科室護理工作的進展。
為了提高我科護理工作的有效性和實用性，本研究對我院消化內科護士進行分組研究，一年后通過問卷調查的方式了解護理工作人員對專業知識的掌握程度及醫生與護理工作的滿意情況，本研究發現，采用醫護聯合查房能夠明顯提高護理工作人員對專業知識的掌握程度，在參與醫護聯合查房的19例護士中，只有1例成績為不合格，其余18例均合格，而傳統查房模式護理人員中有4例為不合格，不合格率明顯高于醫護聯合查房組。這可能是由于醫護聯合查房更能調動護士的積極性，激發學習興趣，對于疑難問題或不懂得問題能夠在查房時與醫生或高年資護士進行咨詢，可以一邊工作一邊學習。
我們對科內20名醫生進行問卷調查發現，科內醫師對醫護聯合查房模式組護士滿意度明顯高于常規護理組（95.00%VS70.00%），這是由于醫護聯合查房可以增進醫生與護士之間的交流，促進溝通，對于有爭議的問題可以相互探討學習，完成了信息的平衡，從而有助于護理人員更好地配合臨床醫生的工作，減少了護理工作中的差錯，能夠讓醫生的醫囑準確無誤并及時地執行。
