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第1篇

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；家庭醫(yī)生；團(tuán)隊(duì)；社區(qū)衛(wèi)生

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率為4%，總?cè)藬?shù)超過2億。我國DM平均患病率己達(dá)3.2%，患病人數(shù)約4000萬，居世界第2位[2]。作為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，DM的防治刻不容緩，本院通過區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式實(shí)施DM患者健康管理，利用有限資源對DM患者實(shí)施綜合性干預(yù)，探索新的DM區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

按照自愿原則，2010年3月～2011年12月，選取深圳市寶安區(qū)某社區(qū)健康服務(wù)中心的DM患者180例為研究對象，男98例，女82例；年齡45～70歲，平均（62±12）歲，病史2～35年，診斷符合WHO DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，無癱瘓、嚴(yán)重阿爾茨海默病或其他意識障礙，無高血壓、高血脂，肝腎功能正常，將其隨機(jī)分為研究組與對照組各90例，兩組患者在性別、年齡、血壓和其他疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組均未進(jìn)行特殊藥物干預(yù)。

1.2 測量指標(biāo)

所有患者均空腹測量身高、體重，并計算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。

1.3 血糖測定

儀器：Olympus AU 2700全自動生化分析儀，試劑為大干生物公司和長城保定生產(chǎn)的血糖定標(biāo)物和質(zhì)控物，測定方法為葡萄糖己糖激酶法；在做試驗(yàn)前，對實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)用血糖方法進(jìn)行校準(zhǔn)。采集樣本的患者，遵循知情同意的原則，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中靜脈血 2 ml作為靜脈血標(biāo)本，2 h內(nèi)樣本在送至檢驗(yàn)科離心后分離血清并測血糖。

1.4 區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)

首先根據(jù)各個社區(qū)健康服務(wù)中心規(guī)模及其服務(wù)的區(qū)域，把各個社區(qū)健康服務(wù)中心分為大、中和小3型社區(qū)健康服務(wù)中心；大型健康服務(wù)中心把服務(wù)區(qū)域劃分為5個區(qū)域并建立5個區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；中型健康服務(wù)中心把服務(wù)區(qū)域劃分為2～3個區(qū)并建立2～3個區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；小型健康服務(wù)中心把服務(wù)區(qū)域劃分為1個區(qū)并建立一個區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。每個區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備全科醫(yī)生1名兼團(tuán)隊(duì)隊(duì)長，公共衛(wèi)生醫(yī)生1名兼團(tuán)隊(duì)副隊(duì)長，婦幼保健醫(yī)生1名，心理咨詢醫(yī)生兼職1名，中醫(yī)康復(fù)及理療師兼職1名，全科護(hù)士2名，醫(yī)技類醫(yī)師兼職1名。構(gòu)建區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)體系隊(duì)員，均是經(jīng)專家的培訓(xùn)和指導(dǎo)，采用現(xiàn)場閉卷考試的方式，選拔優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員組建而成。

1.5 區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式

①家庭醫(yī)生與患者簽約，舉辦健康講座、發(fā)放健康處方，建立健康檔案；②家庭醫(yī)生與患者互留聯(lián)系電話，家庭醫(yī)生每年面對面隨訪不少于4次；③進(jìn)行健康體檢，制訂個體化飲食、運(yùn)動處方，監(jiān)督患者按時服藥；④為患者預(yù)約門診，優(yōu)先提供必要的輔助檢查，防治并發(fā)癥；⑤對行動不便的患者，家庭醫(yī)生提供上門服務(wù)；⑥血糖控制不良時聯(lián)系專家會診，通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道協(xié)助患者到上級醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行治療，服務(wù)時間為1年。

1.6 干預(yù)模式

對照組給予常規(guī)藥物治療，研究組的在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上使用區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式干預(yù)，所有患者均隨訪1年。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料間采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料間采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

研究組DM防治知識率為95.6%（86例），DM自測率為98.9%（89例），BMI平均值為（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值為（7.2±0.5）mmol/L；對照組DM防治知識率為55.6%（50例），DM自測率為78.9%（71例），BMI平均值為（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值為（9.6±0.8）mmol/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

國內(nèi)的家庭醫(yī)生服務(wù)在北京、上海等大城市開展過試點(diǎn)工作，他們的家庭醫(yī)生圍繞基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生開展工作，但與居民的簽約服務(wù)關(guān)系尚不穩(wěn)固；國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比較發(fā)達(dá)的國家或地區(qū)，都已開展了家庭醫(yī)生服務(wù)模式，普遍建立了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民固定式、契約式的醫(yī)患關(guān)系，家庭醫(yī)生通過一系列規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)，依托家庭醫(yī)生診所開展基本醫(yī)療服務(wù)，普遍采用預(yù)約形式，由家庭醫(yī)生審核后開展轉(zhuǎn)診服務(wù)，家庭醫(yī)生對簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，國家給予人頭經(jīng)費(fèi)支持，居民對家庭醫(yī)生充分信任，醫(yī)患關(guān)系融洽[3-5]。

所謂“區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)”，是指首先把社區(qū)衛(wèi)生中心所管轄的范例按規(guī)模大小劃分為區(qū)域，以區(qū)域?yàn)榉秶?，以家庭為單位，以全面健康管理為目?biāo)，通過契約服務(wù)的形式，組建功能完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為家庭及每個成員提供連續(xù)、安全和效果適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式。通過近2年來的現(xiàn)場研究，對DM患者除接受予常規(guī)藥物治療外，還應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式管理，內(nèi)容包括患者登記、定期隨訪、規(guī)范用藥、健康教育和定期血糖自我監(jiān)測；結(jié)果表明，經(jīng)過區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式干預(yù)的社區(qū)DM患者DM防治知識率、DM自測率、BMI平均值和空腹血糖平均值均優(yōu)于對照組，這提示在社區(qū)DM患通過區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)干預(yù)，能為患者測血糖濃度，詳細(xì)詢問、記錄病情，做到能夠針對患者的個體特點(diǎn)以采取不同的治療方案，同時有效改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性[6-8]，并據(jù)此指導(dǎo)其合理用藥及建立良好的生活習(xí)慣，達(dá)到有效控制血糖濃度的目的。

通過建立區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為居民提供可持續(xù)的細(xì)心周到的服務(wù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員們對患者的病情和治療可進(jìn)行全方位的跟蹤，這就為依此而實(shí)施的個體化健康教育創(chuàng)造了有利條件[9-10]。為患者定期開展健康教育系列講座，講解病理知識、注意事項(xiàng)及用藥原則，普及各種慢性病的防治知識，鼓勵患者自測血糖，提高自我保健意識[6]，開通家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員與患者之間的溝通渠道，能有效控制和改善DM并發(fā)癥的自然病程，提高生命質(zhì)量，延長壽命，值得社區(qū)衛(wèi)生推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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第2篇

[關(guān)鍵詞] “3+X”家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；社區(qū)衛(wèi)生

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1005-0515（2011）-05-275-01

“3+X”家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革的內(nèi)容，其指導(dǎo)思想就是通過開展“3+x”家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，整合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療集團(tuán)和社會力量等各方人力資源，共同參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)、優(yōu)勢互補(bǔ)，突出重點(diǎn)人群，兼顧全體居民，逐步形成全科醫(yī)生與社區(qū)居民 “一對一”的契約式服務(wù)關(guān)系，使居民獲得連續(xù)、便捷、主動、全程的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制形成，使全科醫(yī)生真正成為居民健康的“守門人”。“3+X” 家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作機(jī)制給社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)賦予了新的內(nèi)涵。

1 “3+X”的概念及組成 “3+X”家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體，其中“3”由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員組成，每個團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心，人數(shù)不少于3人；“X”為變量，可以由公立醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士，及其他社會各方熱心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的志愿者組成。其中，“X”可以是固定的成員，也可以隨服務(wù)需求不斷變化來確定，“X”可以大于等于0。

2 “3+X”的職責(zé)分工 “3+X”家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的“3”負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)日常事務(wù)，承擔(dān)主要工作職責(zé)；“X”根據(jù)自身工作和資源優(yōu)勢，協(xié)助團(tuán)隊(duì)開展居民簽約、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)方式、提供健康咨詢指導(dǎo)、上級醫(yī)院預(yù)約服務(wù)等。

3 “3+X”的服務(wù)方式“3+X” 家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建后，每周用于上門服務(wù)的時間不少于3天，先由團(tuán)隊(duì)中“3”針對責(zé)任片區(qū)居民的基本醫(yī)療需求和公共衛(wèi)生需求，確定“X”的組成，然后建立契約服務(wù)關(guān)系，簽訂“居民家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)協(xié)議”明確團(tuán)隊(duì)責(zé)任，并接受居民監(jiān)督，契約形成后團(tuán)隊(duì)的服務(wù)由政府財政埋單，政府通過考核支付費(fèi)用。

4 “3+X”的服務(wù)內(nèi)容 為了保證“3+X” 家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)目的明確，確定團(tuán)隊(duì)以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，兼顧進(jìn)門入戶的基本醫(yī)療服務(wù)，其主要內(nèi)容包括：

4.1 開展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查，摸清居民健康的基本情況，影響健康的主要因素，為制定健康促進(jìn)計劃和干預(yù)措施提供依據(jù)，為團(tuán)隊(duì)服務(wù)提供方向。

4.2 建立居民健康檔案和家庭健康檔案，實(shí)行動態(tài)健康檢測和管理，對老年、慢性病患者等重點(diǎn)人群定期隨訪。

4.3 做好高血壓、糖尿病等主要慢性病患者篩查，進(jìn)行治療方案管理、隨訪、健康指導(dǎo)和行為干預(yù)等。

4.4 提供上門服務(wù)，主要為殘疾者和精神病患者提供家庭康復(fù)、健康咨詢，對一些治療措施明確的老年人、慢性病患者進(jìn)行出診服務(wù)，或送藥上門，協(xié)助居民閑著適宜的就醫(yī)路徑、預(yù)約上級醫(yī)院診療服務(wù)和轉(zhuǎn)診。

4.5 協(xié)助傳染病管理，指導(dǎo)居民進(jìn)行必要的消毒和隔離。

4.6 做好婦女兒童保健工作，包括孕期保健、產(chǎn)后訪視、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)和兒童生長發(fā)育指導(dǎo)等。

4.7 通過服務(wù)開展社區(qū)健康教育，開展防病知識宣傳、營養(yǎng)衛(wèi)生指導(dǎo)，以及根據(jù)居民需求拓展上門服務(wù)內(nèi)容，協(xié)助社區(qū)管理部門拓展社區(qū)服務(wù)等。

5 “3+X”的服務(wù)的優(yōu)勢

5.1 “3+X”家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、和預(yù)防保健人員組成，分片包干，網(wǎng)格化管理，每個服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)2000-3000人，能夠和居民建立起相對固定的“熟人”關(guān)系，社區(qū)居民有健康需求，會首先想到團(tuán)隊(duì)，會想到能夠幫助解決問題的“熟人”。這種情況，在農(nóng)村地區(qū)比較有感觸，和以前一個村醫(yī)生給一個村的人提供醫(yī)療保健服務(wù)一樣，群眾更容易接受。

5.2 “3+X” 家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組建靈活，除了“3”作為常數(shù)外，“X”作為變量，可以根據(jù)服務(wù)對象的需求，臨時搭建組成，增加了團(tuán)隊(duì)的服務(wù)內(nèi)涵，提升了團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力，社區(qū)居民更愿意接受。因?yàn)樽鳛槌?shù)的“3”，來自于社區(qū)，對于專業(yè)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)可能不一定完全滿足需要，這時，就要求有“X”來補(bǔ)充。比如，社區(qū)居民中有一個精神病患者，在平時服務(wù)時通常有“3”參與和一名精神科醫(yī)生就夠了，但在某一天，該精神病患者出現(xiàn)了糖尿病，此時，上述團(tuán)隊(duì)肯定不能滿足需要了，就必須有一名內(nèi)分泌醫(yī)生加入，如果這個病人住院或出院了，那么他的床位醫(yī)生可能就是最合適的“X”，應(yīng)該加入其內(nèi)；當(dāng)然，“X”也可以是其他人，如一個癱瘓的老人，平時有保姆照料，團(tuán)隊(duì)有保姆參與會保證團(tuán)隊(duì)服務(wù)效果，保姆就是有意義的“X”。

5.3 “3+X”家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)方式靈活。團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)服務(wù)對象情況，可以根據(jù)“X”的作用確定不同程度的服務(wù)。如：可以電話咨詢，可以是進(jìn)行健康檔案動態(tài)跟蹤；可以是上門移動刷卡配藥；可以是尋求住院、住院幫助等；可以是群體型的健康教育講座，也可以是進(jìn)行針對性指導(dǎo)等。

5.4 “3+X”家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以有利“促進(jìn)小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員組建，社區(qū)能夠提供基本的醫(yī)療服務(wù)，可以保證小病在社區(qū)得到有效的治療，防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)。對于，一些社區(qū)不能醫(yī)治的疾病，可以通過“X”的指導(dǎo)或引導(dǎo)到醫(yī)院治療或轉(zhuǎn)院，從而保證及時治療。康復(fù)是社區(qū)的“六位一體”的功能之一，社區(qū)團(tuán)隊(duì)可以繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，。這樣就有效彌補(bǔ)了分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診中存在的不足。

第3篇

2017年“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動總結(jié)

今年是第7個世界家庭醫(yī)生日，主題是“我與家庭醫(yī)生有個約定”。

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和國務(wù)院醫(yī)改辦等7部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》要求，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義和內(nèi)容，傳播以簽約服務(wù)促進(jìn)健康管理的理念，增加家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)社會美譽(yù)度，提高居民簽約的積極性，xx省衛(wèi)計委積極組織全省14個市同步開展“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動，活動主題是：我與家庭醫(yī)生有個約定。xx省衛(wèi)計委網(wǎng)站、xx12320衛(wèi)生計生熱線、xx衛(wèi)生計生手機(jī)報都同步開展宣傳，為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)營造良好社會氛圍。全省各市通過多種形式進(jìn)行宣傳，組織了醫(yī)務(wù)人員進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并開展現(xiàn)場簽約。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都派人參與此次宣傳活動。通過此次大力宣傳，要讓更多居民認(rèn)識簽約服務(wù)、了解簽約服務(wù)、愿意與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約，以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

2017年5月19日，由xx市衛(wèi)生和計劃生育委員會主辦、和平區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局承辦的xx市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳周暨世界家庭醫(yī)生日活動啟動儀式在和平區(qū)長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉行。省、市、區(qū)衛(wèi)生計生行政部門主管領(lǐng)導(dǎo)、家庭醫(yī)生代表及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共200多人參加了啟動儀式。家庭醫(yī)生代表向全市基層衛(wèi)生工作者發(fā)出倡議。啟動儀式后，來自xx醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院的專家和長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生為社區(qū)居民舉行了義診活動。5月19-26日，各區(qū)、縣（市）將組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展簽約服務(wù)進(jìn)基層、健康知識進(jìn)基層、政策宣傳進(jìn)基層活動。

xx省從2013年、20XX年分別開展鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)試點(diǎn)至今，農(nóng)村建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)或互助組的簽約模式，簽約服務(wù)1350萬人。社區(qū)形成“2+1”家庭醫(yī)生加顧問等多種簽約服務(wù)模式，組建1043個全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，簽約服務(wù)居民560萬人。2017年，全省要實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。xx市從20XX年率先在示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)試點(diǎn)。截止2017年底，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)已在所有公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展，覆蓋所有城區(qū)和近郊區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)328個，以老年人和慢性病患者為主要簽約對象，累計簽約21萬戶，46.7萬人。近期，全市將依據(jù)省政府簽約服務(wù)指導(dǎo)意見研究制定實(shí)施方案，全面推開家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。年底前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。

第4篇

北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100093

[摘要] 推行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式是國家新醫(yī)改的重要內(nèi)容。目前國內(nèi)各省市正在不斷完善城市社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)體系,而在此基礎(chǔ)上積極探索和完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)制度,引起了公眾的高度重視,并產(chǎn)生了積極反響。本研究總結(jié)了國內(nèi)外家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn),找出我國家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式存在的問題,在北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行家庭醫(yī)生服務(wù)的情況下,總結(jié)目前家庭醫(yī)生式服務(wù)的好處和弊端,并提供了相關(guān)的建議，為社區(qū)居民提供全面、安全、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

[

關(guān)鍵詞 ] 社區(qū)醫(yī)院；家庭醫(yī)生式服務(wù);存在問題；對策

[中圖分類號] R197.1　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0065-03

家庭醫(yī)生是指對服務(wù)對象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化的醫(yī)療保健服務(wù)的新型醫(yī)生；家庭醫(yī)生是指具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，具有較強(qiáng)語言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時的、有效的服務(wù)，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對人們極端熱情的新型醫(yī)療顧問和健康管理者。擔(dān)任家庭醫(yī)生的核心者是全科大夫，其以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。在新醫(yī)改的政策下，如何能夠更好地將家庭醫(yī)生式團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式更好地應(yīng)用到社區(qū)醫(yī)院，為市民構(gòu)架能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系是十分重要的。實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制與很多因素有關(guān)，諸如相關(guān)的衛(wèi)生法律政策、社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生觀念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、家庭醫(yī)生服務(wù)能力等，現(xiàn)將家庭醫(yī)生責(zé)任制推行過程中存在的優(yōu)缺點(diǎn)和困難以及相關(guān)的政策分析如下。

1 發(fā)展優(yōu)勢

1.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式構(gòu)建

家庭醫(yī)生服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，在健康管理師的指導(dǎo)下，由團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)為轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者進(jìn)行簽約，簽約后這些符合條件的慢性病患者家庭與簽約的醫(yī)生將建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，家庭醫(yī)生以及團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任管理服務(wù)。目前，海淀區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式各異，每個社區(qū)醫(yī)院都在不斷探索適合本轄區(qū)的服務(wù)模式，香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在新醫(yī)改的政策下，也探索出了自己的模式，每個團(tuán)隊(duì)由健康管理師統(tǒng)籌規(guī)劃，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)整體工作，由社區(qū)護(hù)士協(xié)管，預(yù)防保健醫(yī)生參與，按照居民的居住區(qū)域進(jìn)行劃分，每個區(qū)域配備相應(yīng)的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和預(yù)防保健醫(yī)師，醫(yī)生與居民之間的關(guān)系，由之前的“被動坐等”變?yōu)椤爸鲃勇?lián)系”。每個團(tuán)隊(duì)里的醫(yī)生都配備了專門的“健康通”號碼，24小時為轄區(qū)居民服務(wù)。將各個團(tuán)隊(duì)的服務(wù)人員的聯(lián)系方式做成聯(lián)系卡，為轄區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行發(fā)放。通過這種服務(wù)模式，引導(dǎo)居民有健康問題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)診治或根據(jù)病情實(shí)施轉(zhuǎn)診，可以降低公共資源和個人醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 簽約式服務(wù)

簽約式服務(wù)能讓醫(yī)生的服務(wù)更具針對性和長期的依存性，避免了病人每次就診是不同的醫(yī)生的弊病。長期的由一個醫(yī)生進(jìn)行診治和服務(wù)，能夠?qū)β圆∪说牟∏槠鸬礁玫目刂谱饔?。通過這種服務(wù)模式的改革和實(shí)施，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，建立穩(wěn)定的、信任的服務(wù)關(guān)系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的健康咨詢服務(wù)是免費(fèi)的，這也奠定了社區(qū)醫(yī)院的公益性質(zhì)。在簽約以后，通過定期地對慢性病人進(jìn)行隨訪，能夠及時地掌握其病情發(fā)展的情況，根據(jù)病情對病人的用藥及時地進(jìn)行調(diào)整，同時也能密切的觀察病人的并發(fā)癥發(fā)展情況，能夠及時地給予定向轉(zhuǎn)診建議，避免病人病情的惡化。同時在簽約后，通過與病人及家庭建立的長期的、穩(wěn)定的聯(lián)系，也便于團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員進(jìn)行健康教育工作，通過與家庭成員共同討論的方式，了解其生活習(xí)慣，幫助或教育家庭成員及患者改變了不適當(dāng)?shù)纳钚袨楹徒巧?。與病人的家庭成員一起制定防治計劃，擴(kuò)大家庭內(nèi)部和周圍資源的利用，有效的控制和解決了患者的健康問題，同時提高家庭成員的自我保健意識，增加健康行為。在本次研究中，就可以初見家庭醫(yī)生責(zé)任制的效果。

北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)五余年，防、治、保、康、教、計等“六位”工作都具有一定實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，而且與周邊居民戶也建立了穩(wěn)固、良好的醫(yī)患關(guān)系。它的的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)也經(jīng)歷了從摸索到成熟的過程，首先是通過團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員不斷的宣傳，讓轄區(qū)居民更深刻地了解到“簽約”的重要性，其次是通過全科醫(yī)生日常門診工作服務(wù)的“慢性疾病病人”，對其進(jìn)行宣教，從知、信、行和生活質(zhì)量等各方面進(jìn)行提高。再次是全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士通過與小區(qū)居委會及街道服務(wù)人員的聯(lián)系，組織一些免費(fèi)的義診和咨詢活動，讓小區(qū)的居民能夠更加信任團(tuán)隊(duì)的服務(wù)成員，放心地把自己的健康交到簽約醫(yī)生的手中，讓團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員做好自己健康的“守門人”。

對香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓病人進(jìn)行的調(diào)研中顯示，高血壓病人不僅將血壓控制的良好，并發(fā)癥發(fā)生的較少。更為重要的是通過家庭醫(yī)生服務(wù)人員的健康宣教，改正了一些不良的生活習(xí)慣，使心理質(zhì)量和生活質(zhì)量都得到了極大的提高。在實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)模式之后，高血壓患者的自我保健意識明顯提高，對醫(yī)生的依存性進(jìn)一步加強(qiáng)，這也從側(cè)面體現(xiàn)了家庭醫(yī)生及家庭其它成員共同參與慢病管理的效果。

1.3 電子家庭醫(yī)生

新加坡作為擁有自己先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)模式的國家，他們擁有全國的電子病歷系統(tǒng)。我國在家庭醫(yī)生式服務(wù)的模式下，通過簽約和“一戶一醫(yī)”的健康責(zé)任制，為轄區(qū)居民建立專屬于自己的電子病歷，不僅能夠不斷地延伸入戶服務(wù)的項(xiàng)目和范圍，例如入戶診療、家庭預(yù)約式服務(wù)、預(yù)約門診、無障礙轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院等，極大地方便了社區(qū)居民群眾。

2 存在困難

2.1 社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)能力不足

2.1.1 家庭醫(yī)生人力資源不足 世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織共同指出：在新世紀(jì)中，平均每2000人口就要配備1名家庭醫(yī)師 ，才能滿足人們對基層衛(wèi)生保健的需求。目前我國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站12 000 多個，擁有10萬社區(qū)醫(yī)生。但經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生只有幾千人，這些數(shù)字反映出我國家庭醫(yī)生的嚴(yán)重不足[1]。香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)有30000多常住人口，而且目前負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生的每個基層醫(yī)務(wù)工作人員都或多或少地負(fù)責(zé)著門診及日常的常規(guī)工作，對于家庭醫(yī)生服務(wù)的經(jīng)歷及實(shí)踐投入較少。

2.1.2 家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度不健全，導(dǎo)致人員結(jié)構(gòu)不合理 ，醫(yī)療服務(wù)水平差 全科醫(yī)學(xué)把患者及健康看成一個整體。它的涉及面十分廣泛，不僅包括內(nèi)外婦兒等?？漆t(yī)學(xué)，還涉及到預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等科學(xué)領(lǐng)域。但是目前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員對于社會醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)等學(xué)科的知識掌握的還不完全，經(jīng)過正規(guī)家庭醫(yī)生培訓(xùn)或正在接受家庭醫(yī)生培訓(xùn)的醫(yī)師只占 10.0%～22.4%[2]；經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前就職的家庭醫(yī)生在培養(yǎng)上存在著很多問題，由于工作量大，對家庭醫(yī)生的培訓(xùn)時間較短、專業(yè)知識掌握不全面、重點(diǎn)不突出、培訓(xùn)內(nèi)容缺乏新進(jìn)展等[3]，眾多原因?qū)е录彝メt(yī)生的培養(yǎng)效果不理想；另外由于社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平普遍偏差，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏信任和認(rèn)同[4]。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)觀念根深蒂固

在我國目前現(xiàn)有的醫(yī)療大背景下，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)觀念根深蒂固。人們對于一級醫(yī)院的改革還僅僅是存留在名稱向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改變，但是對于它的功能的轉(zhuǎn)變還沒有更深刻的認(rèn)識到。尤其是真正惠及居民的項(xiàng)目利用率明顯低于基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。一級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革的重點(diǎn)在于內(nèi)涵的建設(shè)，其主要的功能在于公益性的家庭醫(yī)生服務(wù)，它的作用和地位是為社區(qū)居民構(gòu)建一個健康平臺。在對深圳市的某社區(qū)居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[2]，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療項(xiàng)目中，購買藥品的最多，主要服務(wù)人群為60歲以上的患有慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、冠心病病人；其次是0~6歲的嬰幼兒童，主要服務(wù)內(nèi)容為免疫預(yù)防接種、兒童保??；其他的服務(wù)人群和服務(wù)項(xiàng)目主要是為孕產(chǎn)婦建立檔案、中醫(yī)診療、康復(fù)門診診療、口腔門診診療等。

由于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備不足，科室設(shè)置較少，當(dāng)出現(xiàn)一些“大病”時，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)不能完全滿足病人的需要，更多的病人會選擇二級及三級醫(yī)院進(jìn)行診療。再者，由于一級醫(yī)院的藥物品種并不完備，所以很多病人有在一級醫(yī)院購買藥品的愿望并不能如愿實(shí)現(xiàn)。目前的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包含的其它服務(wù)，諸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并沒有更多的創(chuàng)新，經(jīng)典的發(fā)展模式還未形成。

2.3 上級部門對一級醫(yī)院的投入不夠

從政府及上級機(jī)構(gòu)的角度來講，目前對社區(qū)醫(yī)院的投入不夠大。二三級醫(yī)院擁有世界頂級的醫(yī)療設(shè)備、知識及經(jīng)驗(yàn)完備的醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)高效的藥品，這與政府長期的投入是分不開的。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院卻相對的缺乏這些設(shè)備、人才及藥品，這在一定程度上也限制了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。沒有經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院買不到好設(shè)備，難以給病人做比較高級的檢查，增加了誤診的可能性，直接導(dǎo)致了病人對社區(qū)醫(yī)院的不信任。

3 對策及建議

3.1 上級衛(wèi)生部門增加對一級醫(yī)院的投入

政府及上級衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)加大對社區(qū)醫(yī)院的資金投入，每年固定的給予其一部分的資金或補(bǔ)助，用于購買設(shè)備、培養(yǎng)人才、增加公益資金投入，例如健康教育的免費(fèi)宣傳品等。降低社區(qū)醫(yī)院藥物的準(zhǔn)入門檻，盡量減少對社區(qū)醫(yī)院藥物的限制，配備高、中、低檔藥物，給予病人更多的選擇。社區(qū)醫(yī)院作為一級醫(yī)院，它的主體功效是負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必須有資金的支持。資金的不到位，往往會造成居民及病人對社區(qū)服務(wù)的不滿意，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)人員對自身工作價值不認(rèn)可等。

3.2 加強(qiáng)上級醫(yī)院的引導(dǎo)作用

目前海淀區(qū)的社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)都與相應(yīng)的二級或三級醫(yī)院建立了對應(yīng)的單向轉(zhuǎn)診制度，這在一定程度上便利了轄區(qū)的居民。作為上級醫(yī)院，有著門診量大，經(jīng)驗(yàn)豐富的先天優(yōu)勢，在日常工作中，能夠定期地到一級醫(yī)院開設(shè)門診，不僅能夠帶動社區(qū)醫(yī)院的門診量，還能給予社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一定的專業(yè)上的指導(dǎo)。目前我國的醫(yī)療資源配置上不盡合理，更好的配置醫(yī)療資源，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生素質(zhì)和就醫(yī)效率是十分重要的。社區(qū)醫(yī)院雖然在醫(yī)療資源配置上的優(yōu)勢并不明顯，但是由于其具有貼近老百姓的特點(diǎn)，能夠更快更直接的接觸到轄區(qū)居民，那么在這個基礎(chǔ)上，多給予社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一些到三級醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的機(jī)會，便能夠更好的為轄區(qū)居民服務(wù)[5]。

3.3 通過第三方監(jiān)管，建立客觀，高效的質(zhì)量控制體系，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

通過第三方機(jī)構(gòu)對家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作質(zhì)量進(jìn)行評價和監(jiān)管，并進(jìn)行客觀、公正的評價，及時給予可行的改正建議和方案。首先是由上級機(jī)構(gòu)參與平時的督導(dǎo)和檢查，主要由各區(qū)縣衛(wèi)生局、疾病預(yù)防控制中心和婦幼保健院協(xié)同監(jiān)管，負(fù)責(zé)自己本專業(yè)工作項(xiàng)目的督導(dǎo)；其次是由服務(wù)對象進(jìn)行監(jiān)管和督導(dǎo)，通過第三方測評，對各轄區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿意度、服務(wù)理念、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果進(jìn)行整體評價，得到具體的評價結(jié)果，根據(jù)服務(wù)轄區(qū)居民的建議和意見進(jìn)行整體修整，真正的做到客觀和公正[6]。

3.4 加強(qiáng)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的宣傳，改變傳統(tǒng)醫(yī)療觀念

傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)不能更好地滿足居民的需求，伴隨著人們健康理念的不斷改變，新的醫(yī)療服務(wù)模式也亟待我們探索。家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生。但是每個新觀念的誕生和發(fā)展往往伴隨著一些傳統(tǒng)的阻力，這個過程就需要我們做好宣傳工作，讓越來越多的人了解到家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式，讓家庭醫(yī)生式服務(wù)模式能惠及越來越多的人群。北京作為流動人口極多的城市，要將家庭醫(yī)生式服務(wù)做好還需要更多的努力，不斷地培養(yǎng)全科性的人才，才能更好的滿足快速發(fā)展下人們?nèi)找媾蛎浀慕】敌枨蟆?/p>

4 今后的發(fā)展探索

①從未來的3~5年來看，人口老齡化的趨勢仍然是我們面臨的難題，這就要求我們在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，確定重點(diǎn)服務(wù)人群，即60歲以上老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、精神衛(wèi)生病人等；②拓展家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)容和范圍，提升家庭醫(yī)生服務(wù)人員的資質(zhì)，培養(yǎng)一批優(yōu)秀的健康管理師，做好轄區(qū)的健康教育工作；③建立完備的家庭醫(yī)生工作信息平臺，與上級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)、滿足資源共享以及雙向轉(zhuǎn)診，以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)效率；④家庭醫(yī)生的管理和考核。上級衛(wèi)生行政部門定期對社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生服務(wù)模式進(jìn)行考核，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)對施行家庭醫(yī)生服務(wù)人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)與考核，根據(jù)其服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)人數(shù)，并結(jié)合其服務(wù)的質(zhì)量，對其進(jìn)行一定的獎勵。

[

參考文獻(xiàn)]

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第5篇

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生 全科團(tuán)隊(duì) 服務(wù)模式

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533（2013）18-0020-03

家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、全科團(tuán)隊(duì)為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過責(zé)任制服務(wù)的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生制服務(wù)在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康等方面起到了積極作用[1]。家庭醫(yī)生制服務(wù)作為上海市醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2011年進(jìn)行家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)，摸索出一套家庭醫(yī)生服務(wù)的模式和做法，報告如下。

1 古美社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐

1.1 開展家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約

按照分片包干、責(zé)任制管理的要求，通過政策引導(dǎo)，居民自主選擇家庭醫(yī)生，簽訂家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議，確定服務(wù)內(nèi)容、方式，在家庭醫(yī)生與居民之間建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。同時建立家庭醫(yī)生信息公示制度，公開家庭醫(yī)生的聯(lián)系方式和熱線電話，使社區(qū)居民充分了解家庭醫(yī)生制服務(wù)的有關(guān)信息。原則上一名全科醫(yī)生與簽約服務(wù)家庭戶數(shù)的比例為1：600，最多不超過1：900，簽約服務(wù)居民的數(shù)量不超過2 500人。

1.2 建立家庭醫(yī)生助理制度

家庭醫(yī)生助理可以由護(hù)士或其他文職人員等擔(dān)任。家庭醫(yī)生助理承擔(dān)家庭醫(yī)生的日常輔助工作，具體包括協(xié)助簽訂協(xié)議、安排醫(yī)生日程、接受預(yù)約登記、處理居民訴求、數(shù)據(jù)表單處理等，并在家庭醫(yī)生之間、家庭醫(yī)生與外包服務(wù)體系之間發(fā)揮協(xié)調(diào)、溝通的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立家庭醫(yī)生助理調(diào)配中心，負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生助理的管理和調(diào)配等工作。

1.3 建立外包服務(wù)體系

古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立家庭醫(yī)生制服務(wù)的外包服務(wù)體系，根據(jù)家庭醫(yī)生的工作需求提供支持保障等外包式服務(wù)[2]：①社區(qū)醫(yī)務(wù)支持中心提供檢驗(yàn)、放射影像、超聲影像等檢查項(xiàng)目的服務(wù)，以及眼科、五官科、婦科、口腔科等各項(xiàng)?？品?wù)；②社區(qū)護(hù)理中心提供各類護(hù)理工作服務(wù)，包括門診護(hù)理、病房護(hù)理、上門護(hù)理等；③社區(qū)康復(fù)中心提供殘疾人康復(fù)、慢性病康復(fù)、疾病急性期后康復(fù)等服務(wù)；④社區(qū)婦幼保健中心提供孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、計劃免疫等婦幼保健服務(wù)；⑤社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心提供傳染病預(yù)防控制、相關(guān)疾病監(jiān)測、慢性病管理技術(shù)支持、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理等公共衛(wèi)生服務(wù)工作；⑥社區(qū)后勤保障中心提供儀器設(shè)備維護(hù)維修、試劑耗材采購供應(yīng)等后勤保障工作。

1.4 建立家庭醫(yī)生值班中心

為了24 h提供不間斷的醫(yī)療咨詢和應(yīng)急服務(wù)，古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合區(qū)域家庭醫(yī)生資源，建立家庭醫(yī)生值班中心，實(shí)施輪流值班制度，承擔(dān)夜間及節(jié)假日期間的服務(wù)工作。

1.5 開展雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)

家庭醫(yī)生應(yīng)充分依托區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，借助上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，通過雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診等機(jī)制，為簽約家庭成員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診服務(wù)和全程醫(yī)療關(guān)懷，提升家庭健康服務(wù)能力。

1.6 信息化技術(shù)支持

信息化建設(shè)為家庭醫(yī)生制服務(wù)助力，根據(jù)家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作內(nèi)容、模式和特點(diǎn)，中心建立了家庭醫(yī)生信息工作平臺、家庭醫(yī)生助理信息工作平臺、外包服務(wù)體系信息工作平臺，以信息化為家庭醫(yī)生工作提供方便。

1.7 兩卡合一提高效率

古美社區(qū)的常住居民每人都有一張健康卡；古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員每人都有一張績效卡?；颊呙看芜M(jìn)行診療和衛(wèi)生服務(wù)，都要“兩卡合一”。患者刷健康卡，診斷用藥及健康動態(tài)數(shù)據(jù)即時導(dǎo)入健康檔案，形成電子病歷；醫(yī)務(wù)人員刷績效卡，每次診療服務(wù)、每提供一項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)，工作量都記在卡里，與分配直接掛鉤。

通過兩年的家庭醫(yī)生工作實(shí)踐，古美社區(qū)初步實(shí)現(xiàn)了一居一團(tuán)隊(duì)，一戶一醫(yī)生，社區(qū)弱勢人群的常見病、多發(fā)病基本在社區(qū)得到解決，居民滿意度達(dá)到97%以上。

2 存在問題和對策

2.1 存在問題

按照創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范中心上海標(biāo)準(zhǔn)，每萬人口需要配備4～5名全科醫(yī)生及1名公衛(wèi)醫(yī)師[3]。照此要求，全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人才還存在一定的缺口；按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”服務(wù)功能，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有資質(zhì)的康復(fù)師，在數(shù)量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上患者需求，目前只限于機(jī)構(gòu)內(nèi)康復(fù)，康復(fù)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭尚未全部推開；醫(yī)療聯(lián)合體組成以后，居民可以通過雙向轉(zhuǎn)診得到進(jìn)一步的檢查治療，但要解決住院床位問題仍然十分困難；家庭醫(yī)生承擔(dān)著社區(qū)門診、家庭病床、慢性病管理、上門服務(wù)、腫瘤篩查、健康體檢、夜門診值班等工作，因此家庭醫(yī)生不堪重負(fù)，工作壓力非常沉重。

2.2 思考與對策

優(yōu)化團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu) 建議將大團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝メt(yī)生為主的小團(tuán)隊(duì)，每個服務(wù)區(qū)域只需1名家庭醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名公衛(wèi)醫(yī)生，每個工作人員分工明確，職責(zé)分名，主要承擔(dān)基本醫(yī)療和疾病的管理，將其他工作交予外包系統(tǒng)完成，這樣可以進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生的工作效率和服務(wù)質(zhì)量，更有利于家庭醫(yī)生制服務(wù)的開展。

完善外包服務(wù)模式 可以考慮擴(kuò)大外包服務(wù)的范圍和內(nèi)涵，如康復(fù)外包服務(wù)、體檢外包服務(wù)、慢性病隨訪外包服務(wù)等。通過招標(biāo)邀請具有一定資質(zhì)的外包機(jī)構(gòu)承擔(dān)，相信社會專業(yè)機(jī)構(gòu)的加入，將使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)邁上一個更高的臺階。

發(fā)揮社會和患者的積極性 “積極老齡化”是世界衛(wèi)生組織提出來的。積極老齡化既適用于個體又適用于人群。它讓人們認(rèn)識到自己體力、社會以及精神方面的潛能，并按照自己的需求、愿望和能力參與社會活動，而且當(dāng)他們需要幫助時，能獲得充分的保護(hù)、保障和照料。因此要充分發(fā)揮社區(qū)組織、志愿者、患者本身及其家屬在健康管理中的作用。讓社區(qū)各個方面承擔(dān)一部分健康管理的責(zé)任，以居住小區(qū)為單位，開展群組管理、自我管理。如有這樣的基礎(chǔ)，也許家庭醫(yī)生制服務(wù)能起到事半功倍的效果。

參考文獻(xiàn)

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第6篇

來自鄭州市航海西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳二玲告訴記者，他去年就聽聞工作在北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的朋友說，北京新推行了家庭醫(yī)生式服務(wù)管理模式，是在借鑒歐美等國的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，實(shí)行的符合我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的居民健康管理模式，非常受居民歡迎。她早都想來學(xué)習(xí)這種管理模式了，她還帶來很多疑問準(zhǔn)備提問。

的確，北京市實(shí)施的家庭醫(yī)生式服務(wù)管理模式引來很多省市的關(guān)注，他們不僅有欣喜，也有疑問，例如，家庭醫(yī)生式服務(wù)管理模式怎么多了個“式”字，與歐美實(shí)行的家庭醫(yī)生服務(wù)是否有區(qū)別？家庭醫(yī)生式服務(wù)與社區(qū)首診是怎么樣的關(guān)系？這項(xiàng)工作是否會增加人力成本，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力有限能否開展？

如多數(shù)與會者所料，這場會議將撥開家庭醫(yī)生式服務(wù)管理模式的層層面紗，既能看到管理模式的好，也能看到這種管理模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不足。在此我們僅將討論的焦點(diǎn)話題列出，以饗讀者！

解析

何為家庭醫(yī)生“式”服務(wù)？

同其他新事物一樣，“家庭醫(yī)生式”服務(wù)剛剛推出就遇到了很多問題。而“式”字無形中成為問題的焦點(diǎn)。為什么多“式”字，意義何在？北京市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長許俊峰表示，無論是從醫(yī)學(xué)生教育，還是畢業(yè)后繼續(xù)教育等培養(yǎng)機(jī)制來看，嚴(yán)格意義上講我國還沒有家庭醫(yī)生。但國外家庭醫(yī)生服務(wù)理念很值得借鑒，因此結(jié)合北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的實(shí)際情況，決定開展與之相類似的家庭醫(yī)生式服務(wù)。

中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長李長明表示，加一個“式”字完全符合我國當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展形勢，眾所周知我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比歐美晚了半個世紀(jì)，所以我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還沒有能力為居民提供家庭醫(yī)生服務(wù)。因此，無論社區(qū)醫(yī)生還是居民都應(yīng)該認(rèn)識到家庭醫(yī)生式服務(wù)不同于家庭醫(yī)生服務(wù)，家庭醫(yī)生式服務(wù)不能提供全方位的醫(yī)療照顧。

“家庭醫(yī)生式服務(wù)不僅不同于家庭醫(yī)生服務(wù)，與國外的私人保健醫(yī)也存在差別?！北本┦行l(wèi)生局副局長郭積勇指出，家庭醫(yī)生式服務(wù)不能提供常規(guī)性的上門診療服務(wù)，但開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的主要目的是通過這種服務(wù)模式的改革和實(shí)施，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，在社區(qū)醫(yī)生與居民間建立穩(wěn)定的、信任的服務(wù)關(guān)系。

不僅如此，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院梁鴻也指出，北京實(shí)施的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)也與以往各地實(shí)施的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)不同。家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)僅服務(wù)于已簽約家庭，且提供一對一的上門服務(wù)，服務(wù)模式呈現(xiàn)連續(xù)性。但全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)無特定服務(wù)人群，一般采取一對多的服務(wù)模式，對居民不會提供連續(xù)，大體呈現(xiàn)分段式服務(wù)管理模式。

問答

問題1：如何提高醫(yī)務(wù)人員積極性？

目前，北京市很多區(qū)縣為了提高醫(yī)務(wù)人員對家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的熱情，采取了兩種獎勵方式：在醫(yī)務(wù)人員的績效工資中預(yù)留出1萬元；預(yù)留每名醫(yī)務(wù)人員本應(yīng)所得的公共衛(wèi)生服務(wù)5元錢。請問這種獎勵方式是否合適？

北京市中醫(yī)管理局基層衛(wèi)生處副處長 王天和

問題2：家庭醫(yī)生式服務(wù)工作考核標(biāo)準(zhǔn)是什么？

北京市幾乎所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都已經(jīng)開始實(shí)施收支兩條線管理，但這也絕不意味著回歸到“大鍋飯”年代，我們所開展的任何工作都設(shè)立了考核指標(biāo)。請問依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)來評價家庭醫(yī)生式服務(wù)工作進(jìn)展呢？

北京燕園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 周光華

問題3：是否可以引入社工參與？

近期，我們到英國學(xué)習(xí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式時發(fā)現(xiàn)，英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有很多社會醫(yī)療工作者，他們不僅可以協(xié)助社區(qū)醫(yī)務(wù)人員完成許多簡單的工作，也與多數(shù)居民保持了良好的互助關(guān)系。在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員緊缺的當(dāng)下，我們是否也可以引入社工參與家庭醫(yī)生式服務(wù)工作？

武漢市武漢大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生樊富成

問題4：簽約人數(shù)遠(yuǎn)超服務(wù)能力怎么辦？

隨著家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的推進(jìn)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約的居民會越來越多，但醫(yī)務(wù)人員數(shù)量卻相對受限，畢竟有限的醫(yī)生只能服務(wù)有限的人口。在這種情況下，如果仍然有居民要求簽約，該怎么解決？

沈陽市和平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任 付文麗

問題5：“是否會考慮實(shí)行“首診制”？

歐美家庭醫(yī)生式服務(wù)最核心的體現(xiàn)便是“首診制”，沒有家庭醫(yī)生出示的轉(zhuǎn)診單，患者不能到大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。請問北京在實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)的過程中，是否會考慮實(shí)行“首診制”？

北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任 李寧燕

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院教授 梁鴻

獎勵經(jīng)費(fèi)不能從補(bǔ)助中劃撥

答復(fù) 無論是家庭醫(yī)生式服務(wù)工作給予醫(yī)務(wù)人員的獎勵經(jīng)費(fèi)，還是其他工作的獎勵經(jīng)費(fèi)，都不應(yīng)該從醫(yī)務(wù)人員理應(yīng)獲得的薪酬中預(yù)留，我認(rèn)為這是對醫(yī)務(wù)人員勞動報酬的變相剝奪。當(dāng)前，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還處于發(fā)展初期，很多相關(guān)調(diào)查都顯示，志愿在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員還相對較少。這就需要政府反思，到底是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作風(fēng)險太大，還是政府給予的回報太少，不然怎么會總是吸引不來人才呢？特別是一些新增添的工作項(xiàng)目，政府更應(yīng)該采取多樣的手段鼓勵醫(yī)務(wù)人員。當(dāng)然，給予獎金也不是惟一的鼓勵方式，建議在經(jīng)費(fèi)有限的情況下，可以采取提前晉升、給予會議學(xué)習(xí)機(jī)會等多樣手段鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極工作。

北京衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長 許俊峰

依據(jù)居民知曉率考核工作進(jìn)展

答復(fù) 北京市在推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)之初，首先提出的一個考核指標(biāo)就是“簽約率”，即簽約人數(shù)除以服務(wù)居民數(shù)。但經(jīng)過近1年的實(shí)踐和論證，最終北京市衛(wèi)生局決定取消這項(xiàng)指標(biāo)設(shè)定。因?yàn)檫@項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)定讓很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不得不做假，畢竟當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力根本無法滿足所管轄區(qū)所有居民的醫(yī)療服務(wù)需求。后來我們發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)這項(xiàng)工作首先應(yīng)做好宣傳，然后再依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力確定簽約數(shù)量。家庭醫(yī)生式服務(wù)不能強(qiáng)制居民簽約，我們采取的是自愿原則，但一定要讓居民知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在做這件事，然后才能談到居民是否愿意簽約的問題，所以在遵循不強(qiáng)制居民簽約的基礎(chǔ)上，我們決定通過居民“知曉率”來考核工作推進(jìn)情況，即家庭醫(yī)生式服務(wù)的定性指標(biāo)為居民知曉率。

中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長 李長明

社工參與利于解決人才配置缺口

答復(fù) 當(dāng)前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還處于人力匱乏時期，所以大多數(shù)地區(qū)都采用全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，即1名全科醫(yī)師、1名全科護(hù)士、1名公共衛(wèi)生技術(shù)人員等組成一個團(tuán)隊(duì)，為600～800名居民服務(wù)，但遺憾的是在這個全科團(tuán)隊(duì)中惟獨(dú)沒有社會醫(yī)療工作者。

其實(shí)，國外很多大學(xué)都設(shè)有社工系，培養(yǎng)出來的社會醫(yī)療工作者在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)中承擔(dān)著重要的作用，但對于我國來說目前還是一個缺項(xiàng)。特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展到今天，我們已經(jīng)很明顯地感覺到社會醫(yī)療工作者缺失帶來的不足。

另外，培養(yǎng)社會醫(yī)療工作者加入全科團(tuán)隊(duì)還有一個重要原因。我個人認(rèn)為，全科醫(yī)生應(yīng)該以基本醫(yī)療為主，公共衛(wèi)生服務(wù)為輔，例如一些家庭聯(lián)系工作、居民健康咨詢、老年人慢病訪視等不應(yīng)該每次都由全科醫(yī)師親自前往，這會無形中增加訪視醫(yī)療成本，所以我們必須要考慮最佳的全科團(tuán)隊(duì)組合，合理配備家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，讓社會醫(yī)療工作者扭轉(zhuǎn)社區(qū)人才結(jié)構(gòu)中的配備缺口。

北京德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任韓

依據(jù)能力限定簽約人數(shù)

答復(fù) 現(xiàn)在家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約人數(shù)超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的現(xiàn)象非常普遍。我個人認(rèn)為，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，我們應(yīng)該從重視門診數(shù)量的多寡轉(zhuǎn)移到能力建設(shè)，不能總讓居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就是“打雜工人”，要讓他們知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價值所在。所以在家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的推進(jìn)中，我建議依據(jù)自己社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力，劃定可以服務(wù)的人口數(shù)量和類型。例如，老年患者、慢病患者、非常信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的患者，在這部分人群中選出自愿簽約的患者，然后為這些自愿來簽約的患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這樣不僅能樹立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的品牌形象，也能讓所有的居民看到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利好。

中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會副主委 顧

醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度需快速跟進(jìn)

答復(fù) 家庭醫(yī)生式服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為轉(zhuǎn)變原有服務(wù)模式邁出的第一步，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展必須經(jīng)歷的關(guān)鍵階段，但如何在推進(jìn)的過程中逐漸向“首診制”貼近，不僅要靠社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的共同努力，還需要政策作為支撐。

我個人認(rèn)為，由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均等，一些較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以主動向有關(guān)部門提出實(shí)行“醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度”。但當(dāng)前各國實(shí)施的“醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度”都存在差異，建議我們可以首先采用由醫(yī)保機(jī)構(gòu)為居民向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購買基本醫(yī)療服務(wù)的方式，先嘗試規(guī)定一些常見病、多發(fā)病，要求居民必須到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，然后再由社區(qū)醫(yī)生依據(jù)患者情況看是否需要轉(zhuǎn)診。只有這樣才能逐漸推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“首診制”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價值才能得到體現(xiàn)。

延伸

為實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)預(yù)熱

顧表示，北京市實(shí)施的家庭醫(yī)生式服務(wù)距離歐美家庭醫(yī)生服務(wù)還有很長一段距離，所以在推進(jìn)這項(xiàng)工作的進(jìn)程中，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員一定要向居民解釋清兩者之間的區(qū)別，切勿讓居民覺得家庭醫(yī)生式服務(wù)是騙人的把戲，根本不是真正的家庭醫(yī)生服務(wù)。

第7篇

斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）位于徐匯區(qū)東北部，前身是徐匯區(qū)日暉醫(yī)院，始建于1937年，由伯達(dá)利產(chǎn)科醫(yī)院分院轉(zhuǎn)制而來。2005年5月更名為斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。中心服務(wù)區(qū)域面積3.18 km2，承擔(dān)全街道18個居委、6.9萬多居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。中心建筑面積近15 000 m2，醫(yī)療護(hù)理床位193張，養(yǎng)老床位70張，下設(shè)四個標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（全科家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）?，F(xiàn)有在崗職工214名，其中正高職稱1名，副高職稱18名，中級職稱71名，衛(wèi)技人員182名。中心是全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市文明單位、上海市平安單位、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)師社區(qū)實(shí)踐基地等。

廣泛動員，組建團(tuán)隊(duì)，為家庭醫(yī)生工作的開展奠定基礎(chǔ)

2011年5月，中心正式啟動全人群覆蓋的家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作。中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視，發(fā)動全院、提高認(rèn)識、統(tǒng)一思想。其次整合資源，通過政務(wù)平臺、網(wǎng)絡(luò)媒體、小區(qū)廣播、社區(qū)公示欄等廣泛進(jìn)行宣傳，做到“四統(tǒng)一”（統(tǒng)一宣傳口徑、統(tǒng)一配置、統(tǒng)一服務(wù)承諾、統(tǒng)一熱線郵箱），“四公開”（公開家庭醫(yī)生介紹、公開服務(wù)項(xiàng)目、公開服務(wù)時間、公開監(jiān)督電話）。同時，建立家庭醫(yī)生準(zhǔn)入及選拔制度，在原有全科團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上綜合評估、整合人力資源組建了四支高質(zhì)量的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，成立“朱蘭家庭醫(yī)生工作室”，開通網(wǎng)站、微博等互動平臺，為家庭醫(yī)生工作的開展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

朱蘭1976年8月出生在鐘靈毓秀的皖中平原，受到身為護(hù)士長母親的熏陶，她從小立志要成為一位救死扶傷的白衣天使。1998年，朱蘭于武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系本科畢業(yè)后成為斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一名醫(yī)務(wù)人員，2007年考入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院在職研究生，2011年5月獲得內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。家庭醫(yī)生工作開展以來，她深入社區(qū)，以身作則，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)人員深入每家每戶進(jìn)行宣傳和講解，提高居民知曉率。目前，團(tuán)隊(duì)內(nèi)每名家庭醫(yī)生平均簽約達(dá)1 068戶，簽約率達(dá)70.1%，簽約居民基本醫(yī)療服務(wù)利用率達(dá)到61.0%，慢性病管理率、控制率也隨之不斷提升，獲得了居民的一致認(rèn)可。

朱蘭家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)先后榮獲徐匯區(qū)工人先鋒號、上海市巾幗文明崗。朱蘭本人也榮獲上海市十佳家庭醫(yī)生獎、上海市五一勞動獎?wù)隆⒏袆有靺R道德模范等多項(xiàng)光榮稱號，人民網(wǎng)、解放日報、北京晚報等先后予以報道。

創(chuàng)新機(jī)制，完善制度，為家庭醫(yī)生工作的開展注入動力

中心注重家庭醫(yī)生工作機(jī)制及制度的健全與完善，首先建立了四個層面的家庭醫(yī)生協(xié)作支持平臺，包括家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)互助支持平臺、中心?？萍夹g(shù)支持平臺、上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持平臺及社會支持平臺，從而保證家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部、團(tuán)隊(duì)與中心各科室之間的相互支持和協(xié)調(diào)，完善上級醫(yī)院或站、所對家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐及雙向轉(zhuǎn)診，建立家庭醫(yī)生的社會支持網(wǎng)絡(luò)。其次，完善保障約束機(jī)制。中心對家庭醫(yī)生的組織、宣傳、人員、后勤等保障工作明確責(zé)任部門及責(zé)任人，細(xì)化保障流程，定期督查、反饋、整改，做到職責(zé)明確，責(zé)任落實(shí)；同時制定家庭醫(yī)生工作制度及管理制度，規(guī)范家庭醫(yī)生的服務(wù)和管理，使家庭醫(yī)生工作運(yùn)行順暢。同時，探索激勵補(bǔ)償機(jī)制。中心充分激發(fā)家庭醫(yī)生的積極性，中心從績效分配、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、評優(yōu)優(yōu)先等方面向家庭醫(yī)生傾斜，建立了“5+2+1”的考核細(xì)則，保證了家庭醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定。

朱蘭十分注重團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)能力、科研能力和服務(wù)能力的提高，通過不斷的努力和積累，以人性化的服務(wù)、令人信服的適宜技術(shù)逐步與居民形成了伙伴式的服務(wù)關(guān)系，形成了自己團(tuán)隊(duì)的品牌。她帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)榮獲了首屆社區(qū)健康杯高血壓演講大賽上海區(qū)第一名及全國總決賽優(yōu)秀獎，第三屆徐匯區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)獎。朱蘭同志也在2012年榮獲了第五屆上海市醫(yī)務(wù)青年管理十杰提名獎。

轉(zhuǎn)變模式，深化內(nèi)涵，有效提升家庭醫(yī)生工作水平

為了更好地為簽約家庭的每個成員提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及性的綜合醫(yī)療保健服務(wù)，中心在服務(wù)模式、管理機(jī)制和考核方法等方面進(jìn)行了革新，逐步改變了原有的服務(wù)及管理模式。將以塊為主、條線結(jié)合的業(yè)務(wù)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝ソ】倒芾頌橹鞯哪Ｊ?，對日常管理及考核模式從以團(tuán)隊(duì)為單位逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝メt(yī)生小組為單元的管理考核模式。同時試點(diǎn)簽約家庭健康評估和分層分類管理，使家庭醫(yī)生與簽約家庭之間逐步建立常態(tài)、便捷、有效的服務(wù)機(jī)制，有效提高家庭醫(yī)生的工作水平。

朱蘭負(fù)責(zé)申報的《基于家庭醫(yī)生制的家庭健康風(fēng)險評估指標(biāo)體系構(gòu)建與實(shí)證研究》獲得了上海市衛(wèi)生計劃委員會的科研課題立項(xiàng)，圍繞家庭環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭生活周期、家庭結(jié)構(gòu)和功能、家庭與社會關(guān)系、成員健康狀況等方面，構(gòu)建了包括6個一級指標(biāo)，18個二級指標(biāo)，103個三級指標(biāo)在內(nèi)的初步指標(biāo)評價體系。同時通過ipad平板電腦將簽約家庭成員健康信息進(jìn)行整合，基本實(shí)現(xiàn)健康風(fēng)險評估體系與社區(qū)健康檔案平臺數(shù)據(jù)對接，可為簽約家庭動態(tài)更新健康信息和調(diào)閱既往病史。部分個體健康評估的指標(biāo)可利用家庭醫(yī)生制簽約后已更新的健康檔案數(shù)據(jù)來自動生成，便于開展以家庭為單位的慢性病綜合管理和家庭健康評估等服務(wù)，提高了家庭醫(yī)生的服務(wù)效率。中心目前已為200戶簽約家庭開展了家庭健康評估，并為家庭成員制定了個人維護(hù)計劃。2012年9月，朱蘭在衛(wèi)生政策上海圓桌會議上進(jìn)行了專題發(fā)言，并榮獲第二屆上海市十佳醫(yī)生提名獎、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第十四屆銀蛇獎提名獎。

以人為本，真情服務(wù)，不斷提高居民依從性和滿意度

“服務(wù)制勝”一直是中心家庭醫(yī)生工作堅(jiān)持的原則和法寶。為了提高家庭醫(yī)生的服務(wù)主動性和綜合服務(wù)水平，中心多管齊下，通過培訓(xùn)、實(shí)地學(xué)習(xí)、國外進(jìn)修等方式不斷培育家庭醫(yī)生敬業(yè)精神和擔(dān)當(dāng)奉獻(xiàn)意識，夯實(shí)和提高家庭醫(yī)生綜合能力，做居民的健康朋友。

面對社區(qū)老齡化及慢性病“井噴”的現(xiàn)狀，朱蘭看在眼里，急在心里，她把慢性病的有效防控作為自己的研究重點(diǎn)，積極探索高血壓群組干預(yù)管理模式，促使患者更主動地管理自身健康，讓千余名高血壓患者得到了實(shí)惠。目前，此模式已推廣至糖尿病、腦卒中等其他慢性病。朱蘭曾在中華醫(yī)學(xué)會全科分會、全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)交流會上進(jìn)行交流，為全國同類社區(qū)的慢性病管理提供借鑒，該模式榮獲2012年“徐匯區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)獎”。

多想一點(diǎn)、多問一點(diǎn)，多說一點(diǎn)、多幫一點(diǎn)是朱蘭始終堅(jiān)持的工作信條，她的手機(jī)里也存有數(shù)百名需要特殊關(guān)心的患者的電話號碼，他們的病情朱蘭總是牢記在心，不忘時時提醒。三代源淵的陳阿姨全家對其的感恩，茅老伯胃癌、趙阿姨胰腺癌、張阿姨直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)乘幾輛公交車專程前來看病的搬遷居民，一封封的表揚(yáng)信和一面面的錦旗，都是對朱蘭真情付出的最好見證。2013年朱蘭榮獲上海市三八紅旗手，2014年榮獲第九屆中國醫(yī)師獎。

第8篇

一、簽約情況

截止目前，**鎮(zhèn)已累積簽約**戶，簽約率**%左右，其中重點(diǎn)人群簽約了**人次。

二、具體開展情況

（一）結(jié)合實(shí)際，積極研討。**鎮(zhèn)政府、衛(wèi)生院多次召開相關(guān)專題會議，緊緊圍繞家庭醫(yī)生服務(wù)工作進(jìn)行交流、研討，不斷探索、創(chuàng)新服務(wù)模式。

（二）**支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)針對各自管轄區(qū)域的重點(diǎn)人群和居民健康需求，各團(tuán)隊(duì)分別多次進(jìn)村入戶開展健康講座、健康咨詢、健康體檢和健康指導(dǎo)服務(wù)。目前，共開展健康講座**場，咨詢活動**場，接受健康指導(dǎo)服務(wù)**余人次，發(fā)放各類健康教育宣傳資料**余份。

（三）不斷反復(fù)的對服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作專項(xiàng)培訓(xùn)。并對全院所有職工進(jìn)行考試，內(nèi)容主要為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)等兩大類相關(guān)知識，考試結(jié)果還進(jìn)行全院通報。

（四）充實(shí)了公衛(wèi)人才隊(duì)伍力量，公衛(wèi)人員從**人增加至了**人。

（五）**村試點(diǎn)和我院門診部均成立了家庭醫(yī)生工作室和健康小屋。按照要求備齊了相關(guān)設(shè)施設(shè)備，整改創(chuàng)新了工作室的環(huán)境布置。**村家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)固定每周星期四到試點(diǎn)工作室坐診服務(wù)，醫(yī)院家庭醫(yī)生工作室實(shí)行醫(yī)生輪班坐診制，每天都有在崗。

（六）針對重點(diǎn)人群中行動不便的殘疾人、孕產(chǎn)婦和兒童結(jié)合上門隨訪進(jìn)行入戶簽約。并對行動不便長期生病臥床的患者居民進(jìn)行了上門服務(wù)，提供可及醫(yī)療服務(wù)、體檢服務(wù)等。

（七）醫(yī)院每周星期一至星期五為轄區(qū)居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢服務(wù)，尤其對重點(diǎn)人群開展健康體檢的同時提供健康指導(dǎo)服務(wù)。

（八）為確保重點(diǎn)人群和學(xué)校、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，近日，我院對**鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)所有企事業(yè)機(jī)關(guān)單位開展了家庭醫(yī)生簽約，共簽約**余人，其中發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢性病患者**余名。所有人員全部進(jìn)行了體格檢查、建立了電子健康檔案。發(fā)放健康資料**余份。

（九）實(shí)行工作登記制度，建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作記錄本，每個團(tuán)隊(duì)一本，規(guī)定各項(xiàng)簽約服務(wù)工作都要做好記錄，用以督查各服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)工作的情況和工作量的統(tǒng)計。

（十）實(shí)行月報制度，規(guī)定各服務(wù)團(tuán)隊(duì)于每月**日前上報家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)展情況，確保工作有效落實(shí)。

（十一）**鎮(zhèn)政府給轄區(qū)每個居民寫了一封信，每個村、社區(qū)都制作了大型的宣傳標(biāo)語，并在各居民樓幢口公示了家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，做到了宣傳全覆蓋。我院利用微信平臺每天向群眾發(fā)送健康教育宣傳信息。

三、存在問題

（一）基層醫(yī)療信息化建設(shè)嚴(yán)重滯后。村衛(wèi)生室與衛(wèi)生院之間、衛(wèi)生院與區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院之間未建立信息共享機(jī)制，居民個人健康信息未能實(shí)現(xiàn)共享互通。信息化的設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)等費(fèi)用未得到解決。

（二）**鎮(zhèn)家庭醫(yī)生工作室試點(diǎn)**村衛(wèi)生站由于房屋的原因，目前還沒有與養(yǎng)老及殘疾康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，家庭醫(yī)生工作室和健康小屋未能獨(dú)立布局。

（三）社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)的家庭醫(yī)生工作室目前還未得到解決。

（四）有部分簽約居民感覺身體稍有不適就要求簽約醫(yī)生馬上到他家上門處理，認(rèn)為家庭醫(yī)生就是要提供一對一的上門服務(wù)，且是免費(fèi)服務(wù)，責(zé)任醫(yī)生給他作相關(guān)指導(dǎo)后仍然不理解、不滿意。為此，我院領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員多次到居民家中進(jìn)行解釋宣傳。

四、下一步打算

（一）不斷深化服務(wù)內(nèi)涵，了解簽約居民尤其是重點(diǎn)人群及社區(qū)重點(diǎn)健康問題的需求，有針對性的制定個性化服務(wù)包（收費(fèi)項(xiàng)目），使居民尤其是有特需服務(wù)的居民足不出戶就能得到指導(dǎo)或治療。

第9篇

一、背景

XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數(shù),卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務(wù)愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛(wèi)生工作發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛(wèi)生問題。一方面是轄區(qū)內(nèi)大量慢病患者需要合理的健康指導(dǎo)，一方面是責(zé)任醫(yī)生被動“硬性”指派服務(wù)對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)不放心、不信任。有時會出現(xiàn)醫(yī)生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區(qū)醫(yī)生開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，對自身職業(yè)價值觀產(chǎn)生動搖，導(dǎo)致一部分的公共衛(wèi)生管理未落到實(shí)處。

中心為積極調(diào)動社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和轄區(qū)慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創(chuàng)新性工作思路。通過醫(yī)生主動通過改善服務(wù)態(tài)度、提升業(yè)務(wù)水平來達(dá)到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構(gòu)成一個更加和諧緊密的醫(yī)患關(guān)系，方便日后順利開展公共衛(wèi)生管理工作。

一、創(chuàng)新內(nèi)部治理機(jī)制，開展綜合改革，為全面實(shí)施“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作搭好橋、鋪好路。

早在XX年底，我中心就結(jié)合實(shí)際工作、深入開展“三思三創(chuàng)”活動，積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，將XX年確定為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經(jīng)濟(jì)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙陨鐓^(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)為中心”。創(chuàng)新內(nèi)部治理機(jī)制，完成組織體系重構(gòu)，建立以全科團(tuán)隊(duì)為核心的組織結(jié)構(gòu)。改變原來的“三科一室”組織結(jié)構(gòu)為“全科團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)、支持系統(tǒng)和管理系統(tǒng)”的運(yùn)行模式。撤銷中心全科門診室及防?？圃O(shè)置。將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)真正下沉到每一個全科團(tuán)隊(duì)。另外創(chuàng)新績效獎金分配，打破開展公共衛(wèi)生工作“吃大鍋飯”的傳統(tǒng)，分配上向社區(qū)開展公共衛(wèi)生工作人員傾斜，進(jìn)一步激發(fā)了全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生開展公共衛(wèi)生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、創(chuàng)新服務(wù)模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。

(一)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保順利實(shí)施。中心成立了“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。中心全體職工統(tǒng)一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。

(二)、制定方案、質(zhì)控制度及質(zhì)控評分表。明確規(guī)定“簽約粉絲”家庭的數(shù)量，質(zhì)量等指標(biāo)要求。同時召開團(tuán)隊(duì)長會議聽取各方意見，征求中心醫(yī)務(wù)人員的各種建議，對各類材料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不斷形成和完善方案。

(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓(xùn)，強(qiáng)化社區(qū)責(zé)任醫(yī)師及社區(qū)護(hù)士開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作的業(yè)務(wù)能力。采用“走出去學(xué)，請進(jìn)來教”的辦法提升廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。XX年10月份舉辦二期關(guān)于“家庭醫(yī)生制”工作的培訓(xùn)課程;11月份召開全科團(tuán)隊(duì)“家庭醫(yī)生制”知識競賽。XX年帶領(lǐng)中心全科團(tuán)隊(duì)長參加全國性的有關(guān)“家庭醫(yī)生制”服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區(qū)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行家庭醫(yī)生制工作培訓(xùn)，不斷加深大家對于家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的認(rèn)識。

(四)營造“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區(qū)、中心廣泛宣傳家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。中心班子多次向街道領(lǐng)導(dǎo)匯報“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作開展實(shí)施情況;聯(lián)合街道全部社區(qū)開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區(qū)內(nèi)所有樓道張貼粉絲式家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)模式;印刷“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)手冊;召開“粉絲”與家庭醫(yī)生見面交流會等各類活動。

(五)、進(jìn)一步加強(qiáng)中心信息化建設(shè)，推進(jìn)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)信息化水平。和金唐公司協(xié)商配合，在健康檔案信息系統(tǒng)中安裝家庭醫(yī)生制電子簽約系統(tǒng)和粉絲簽約檔案核對系統(tǒng)。方便社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在家庭醫(yī)生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。

(六)、質(zhì)量控制績效考核

質(zhì)控科每月對責(zé)任醫(yī)生“粉絲”家庭醫(yī)生制工作完成情況進(jìn)行質(zhì)量控制，總結(jié)優(yōu)點(diǎn)與不足，出具工作小結(jié)。同時在中心食堂和質(zhì)控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約家庭工作進(jìn)度服務(wù)情況一覽表，通報每個月開展家庭醫(yī)生制服務(wù)工作情況。質(zhì)控科專管人員根據(jù)考核評分表將質(zhì)控結(jié)果量化。質(zhì)控結(jié)果與當(dāng)月績效獎金掛鉤。

三、穩(wěn)妥推進(jìn)、分步實(shí)施，有序開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。

(一)“粉絲”式服務(wù)醞釀籌備期

XX年初，中心提出“粉絲”服務(wù)的概念，要求中心醫(yī)務(wù)人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關(guān)系。開展“粉絲”式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的研究和探索。

(二)“粉絲”式服務(wù)開展慢性病服務(wù)實(shí)踐期

XX年5月開始，每位社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在一個月內(nèi)完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區(qū)慢性病契約式服務(wù)的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。

(三)“粉絲”式家庭醫(yī)生服務(wù)探索試點(diǎn)期

XX年10月開始，每位社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉(zhuǎn)變。全面啟動“粉絲”式家庭醫(yī)生制的試點(diǎn)工作。責(zé)任醫(yī)生對“50戶粉絲”每月進(jìn)行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實(shí)記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。

(四)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)完善期

XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。要求每名社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責(zé)任醫(yī)生在轄區(qū)范圍內(nèi)，選擇愿意接受社區(qū)責(zé)任醫(yī)生管理的“粉絲”，雙方簽訂協(xié)議，各自遵守協(xié)定。通過張貼簽約告知書、門診、社區(qū)工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內(nèi)容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進(jìn)行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調(diào)查、家庭評估等情況，每一位責(zé)任醫(yī)生要有針對性地提供相應(yīng)的服務(wù)。

四、“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展。

中心現(xiàn)有19名責(zé)任醫(yī)生參與“粉絲”式家庭醫(yī)生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫(yī)生制工作，開展對重點(diǎn)人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規(guī)范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.

五、反思不足

(一)、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作量細(xì)化及績效考核問題。

實(shí)施家庭醫(yī)生制工作以來，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在開展基本醫(yī)療工作任務(wù)和公共衛(wèi)生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫(yī)療輕公共衛(wèi)生的局面，使我們在對責(zé)任醫(yī)生實(shí)際開展家庭醫(yī)生制服務(wù)工作，尤其是公共衛(wèi)生工作數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調(diào)整完善中。

(二)、中心責(zé)任醫(yī)生綜合業(yè)務(wù)能力提升的問題。

社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對于開展家庭醫(yī)生制工作的各項(xiàng)內(nèi)容需要不斷學(xué)習(xí)掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫(yī)療服務(wù)問題。對于開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作方法形式有待加強(qiáng)。全科團(tuán)隊(duì)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底發(fā)揮著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的綜合功能，全面提升社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)是我們今后的工作重點(diǎn)之一。

(三)、信息化改造步伐有待進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。公共衛(wèi)生工作績效考核實(shí)施工作量細(xì)化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務(wù)艱巨。另外各服務(wù)對象和內(nèi)容之間的接口互通有待政策上的解決。

六、下一步關(guān)于“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作計劃

(一)、對簽約戶數(shù)進(jìn)行不斷擴(kuò)大和延生。責(zé)任醫(yī)生在與粉絲進(jìn)行精細(xì)化、互動化管理的基礎(chǔ)上，開始嘗試向200戶以上家庭簽約，逐步達(dá)到簽約600戶的目標(biāo)。