時間：2022-10-02 10:04:38
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在婦產科學專家指導下設計問卷調查表，對昆明醫科大學第二臨床學院2009級臨床醫學專業30名學生進行預調查，根據結果對問卷進行修改完善，于學期末再對班級共250名學生進行調查，回收有效問卷229份。利用EpiData3．1建立數據庫并進行雙錄入，導入SPSS17．0軟件進行統計分析，對開放性問題進行文字總結。
二、結果
(一)一般情況
調查對象年齡分布在20-23歲之間;女生占65．5%;74．4%的同學來自農村;74．7%、17．5%的同學分別通過大學英語四級、六級。
(二)課堂教學效果
1．學生對婦產科學感興趣的程度及對婦產科學難易程度的評價
98．3%的同學對婦產科學感興趣，其中最感興趣內容所占比例排序為:生理產科學(32．8%)、不孕癥與輔助生殖、婦科疾病、婦產科學基礎，病理產科學、計劃生育;最難掌握內容中以病理產科學所占比例最大，為30．6%。
2．學生綜合能力的提高情況
學生不同能力得到提高，認為專業外語得到提高的人數最少。
3．婦產科課堂教學方法的優缺點
99．6%的學生認為婦產科課程內容安排合理;85．7%的學生認為課時過少;與內、外、兒科對比，72%(165/229)的同學認為婦產科課堂教學有以下優點:教師采用典型案例式教學;采用動畫、視頻等多媒體技術，將抽象內容具體化;大部分老師結合自己的臨床經驗講解，提高學生興趣;教學態度嚴謹，條理清楚，富有激情;同時75%(172/229)的同學指出婦產科教學存在以下不足:個別教師教學效果不夠理想，師生互動不足，課堂氣氛不夠活躍。
(三)教學需求的調查結果
1．對推薦課外書籍的看法
57．2%的學生認為需要推薦關于婦產科學新進展、婦產科學臨床病例分析的書籍及教學視頻。
2．對課程中適當增加專業英語授課比例的看法
58．1%的學生認為不需要增加專業英語在教學中所占的比例，主要原因是學習時間緊、外語基礎不好。
(四)學生對教學方法的看法
1．教學方法重要性排序
更多學生認為充分利用多媒體技術(視頻、動畫等)、教學模型及授課教師結合臨床經驗或科研經驗，講述經典案例激發學生學習興趣最為重要。
2．對改進教學方法，提高教學質量的建議或意見
88%(202/229)的同學對改進婦產科教學提出了以下建議:
(1)增加學生討論及進入臨床觀摩的機會;
(2)增加課時，提高部分教師的教學效果;
(3)采用多種教學方法，促進師生互動。
三、對策初探
(一)提高師資隊伍的實力，為提高課堂教學質量奠定基礎
由調查可知，學生最感興趣內容是生理產科學，學生也指出教師充分利用多媒體將分娩過程等抽象內容具體化?？梢?，良好的教學方法和高質量的授課技巧是激發學生學習興趣的動力和源泉。教研室集體備課，教師們相互交流，針對每個疾病制定一個更好、更符合教學實際的系統授課方案，提高每一位授課教師的授課技巧，為改善教學質量提供有力保障。
(二)改進教學方式，采用多元化的教學方法，從多方面增加學生學習興趣和提高學習效率
多元化教學是21世紀教學改革的核心理念，指教師充分利用現有的教學方法，結合授課內容與學科特點進行教學方法與教學策略的調整與轉換，從而最大限度地提高教學質量與教學效果。在婦產科教學中實行多元化教學，就是要立足于婦產科學的特點，在深入分析教學內容以及教學條件的基礎上，考慮學生的理解程度與吸收狀況，采用并變換多種教學方法來實施教學的過程。在教學需求的調查中，部分學生希望教師推薦關于婦產科新進展的書籍及采用多種方法進行教學:增加新知識新的講解，利于培養學生獲取新知識的能力及創新意識;多媒體、模型等教學工具有助于將抽象內容形象化，還可以增加課堂教學的趣味性和實效性;結合調查對象中有25．3%的學生未通過四級、專業外語能力提升較少及醫學信息全球化的現狀，教學中應加大專業外語授課比例。此外，課間增加病案討論內容、小組討論與教師指導等多形式教學有助于提高學生的積極性，在教學實踐中可適當運用并推廣開來。
(三)活躍課堂氣氛，充分發揮學生的主體地位
1.1一般資料
選取2013年9月～2014年9月于我院實習的70名實習護生作為本次研究的對象，本次所選對象均為女護生，將所有護生隨機分為觀察組和對照組，兩組各有35名護生。觀察組35名護生，年齡20～25歲，平均年齡為（22.5±1.1）歲，其中15名學歷為本科，20名學歷為?？啤φ战M35名護生，年齡20～24歲，平均年齡為（21.8±1.3）歲，其中18名學歷為本科，17名學歷為?？?。兩組護生的年齡與學歷等基本資料比較不存在明顯差異（P＞0.05）,存在可比性。
1.2帶教方法
對照組35名護生實施常規帶教模式，觀察組35名護生實施PBL教學法予以帶教，具體帶教內容包括：其一，帶教老師要依據我院制定的有關護理課程來設計帶教內容。其二，帶教老師要對護生在學習理論時期掌握的相關技能與理論知識予以充分了解，同時設計相關案例，保障臨床實際護理工作可以和實習內容有效結合，再按照案例衍生的問題來深入輔助教育實習護士。其三，帶教老師在設計課程的過程中，充分結合護生的專業特征，實現有目的以及有計劃的臨床帶教。其四，帶教老師設計課程時，要和我院婦產科中存在的問題予以密切聯系，讓各個教學案例都擁有各自特性，較為多用的案例有腹部切口脂肪液化護理、婦科惡性腫瘤化療護理以及感染護理等。其五，帶教老師需要對每位護生予以嚴格要求，要求護生對各項護理工作都擁有清楚的操作方案，并且要及時修正和指導護生在實習護理工作過程中遇到的問題。
1.3評價指標
帶教老師在帶教過程中應當及時記錄各位護生的每項護理工作的掌握情況，且需要在實習結束后考核護生成績，考核內容有操作能力與理論知識兩項。操作技能總分是70分，理論知識總分是30分。
1.4統計學方法
對上述兩組護生的各項數據予以及時記錄，并進行分類與匯總，采用SPSS19.0統計學軟件包分析與處理匯總后的數據，其中計量資料的表示采用平均值±標準差（x-±s）進行，組間對比的檢驗采用t進行；若對比P＜0.05，說明組間比較具有顯著性差異和統計學意義。
2結果
實習結束時通過對兩組護生的專業成績予以考核，結果顯示：觀察組35名護生的操作技能成績為（67.61±2.18）分，對照組35名護生的操作技能成績為（61.34±1.12）分，兩組操作技能評分比較，觀察組高于對照組，存在統計學差異（t=15.135，P=0.000）；觀察組35名護生的理論知識成績為（27.52±2.11）分，對照組35名護生的理論知識成績為（21.18±1.08）分，兩組理論知識評分比較，觀察組高于對照組，具有顯著性差異（t=15.824，P=0.000），有統計學意義。
3討論
眾多研究實踐表明，婦產科實習護士帶教過程中采用PBL教學法，有助于護生進一步認識所面臨的職業，逐漸增強護生的操作能力和知識水平，讓其全力地進行護理工作。我院在帶教過程中引入的PBL教學法，更加注重分析實際病例，以此讓護生學習到更多的臨床知識。比如卵巢惡性生殖細胞腫瘤或是性索間質瘤患者在實施化療時，會抑制毛發分布細胞群的有絲分裂，毛發細胞的正常更新受到限制，使得患者發生發質變差、發根萎縮以及脫發的現象。若護士缺乏經驗時，往往對于這種現象會較易忽視，忽略患者的心理護理，從而極易發生護患糾紛。
4結語
在傳統婦產科學示教課程教學中，通常使用黑板板書與掛圖相結合的教學模式，由于與理論課程教學模式相似，內容有交叉之處，學生容易對示教課教學產生厭煩，從而影響學習效果。同時，由于掛圖與板書均為靜態內容展示，無法動態、直觀地表現婦產科學抽象的知識內容[1]，使學生難以理解重要的知識點。比如功能失調性子宮出血這一節內容，由于內容包含女性生殖內分泌軸下丘腦-垂體-卵巢及靶器官子宮內膜的相互作用及影響，知識點十分抽象，難以理解，所以在理論課之外，婦產科學示教課程意安排了這部分內容的病例討論。但是，由于學生在理論課上對這部分內容沒有真正地掌握，在示教課中通過病例討論也仍然似懂非懂，并不能使學生真正深刻、直觀、正確地理解并掌握功能失調性子宮出血這一知識點。再如婦科病史與檢查這一節內容，是醫學生進入婦產科臨床實習前必須要掌握的基礎技能，在婦產科學示教課程中也是很重要的一部分內容，通過這一節課的學習，學生們要學會進行婦科病史采集，掌握婦科常見臨床癥狀，嘗試進行婦科檢查包括雙合診、三合診等并掌握基本要領。但是通過傳統的掛圖講解，學生根本無法直觀地了解婦科檢查的要領，對病史采集也無法真正地掌握。當學生進入臨床實習階段后，由于在示教課中并沒有掌握應掌握的臨床實踐技能，造成了學生對實習的不適應，無法迅速地融入下一階段學習生活中去，從而最終影響醫學生的學習效果，不利于培養理論與實踐相結合的全面發展的醫學人才。因此，在傳統的婦產科學示教課程教學模式中，學生無法對婦產科學知識有進一步深刻的掌握，嚴重影響了婦產科學的教學效果，亟待新的教學手段來改善教學效果。
2多媒體課件的特點
多媒體課件與傳統黑板板書+掛圖有著非常顯著的區別，多媒體課件可以采用的素材更加多種多樣，包括文字、圖片、圖表、動畫、聲音、影片等等，因而與傳統教學方式相比有不可比擬的優點：
2.1吸引學生注意力，提高學習興趣
由于多媒體課件包含動畫、聲音、影片等，能夠非常形象生動、動態地向學生展示教學內容，因而能夠吸引學生注意力，提高學生的學習興趣[2]。比如學習子宮肌瘤這一節內容時，傳統的掛圖只能向學生展示子宮肌瘤的靜態圖片，沒有真實感，容易使學生感到厭倦，失去興趣。而采用多媒體課件教學時，就可以通過子宮肌瘤切除手術的真實視頻，讓學生親眼看到子宮肌瘤患者那凹凸不平的子宮體，看到子宮漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、粘膜下肌瘤的真實影像，并且觀摩到如何將子宮漿膜下肌瘤自蒂部完整切除、如何將肌壁間肌瘤表面包膜切開后完整剝除肌瘤瘤體以及如何用宮腔鏡環形電極將子宮粘膜下肌瘤完整切除的手術全過程，就像在手術室親身觀摩手術一樣，大大提高了學生的學習興趣，并且能夠使學生將注意力完全集中在教學內容上，從而達到更好的教學效果。
2.2幫助學生加深理解，牢固掌握知識點
多媒體課件可以采用的素材是動態的，直觀的，因此能夠幫助學生更加容易理解知識點從而牢固掌握知識點。比如在學習功能失調性子宮出血這一節內容時，傳統的教學方式僅能通過掛圖+講解的形式來進行講授，非?？菰?、抽象，學生普遍反映這一知識點難懂、難記，無法掌握。而應用多媒體課件進行教學時，就可以采用3D動畫+手術視頻的模式，讓學生親眼看到真實的卵巢排卵過程，并且觀察到栩栩如生的女性生殖內分泌軸下丘腦-垂體-卵巢及靶器官子宮內膜的相互作用及影響過程，觀察到每個器官分泌的激素是如何對靶器官產生影響，而靶器官分泌的激素又是如何產生負反饋作用，子宮內膜在卵巢分泌的雌孕激素作用下是如何從月經期變化為增生期而后又進入分泌期的全過程，通過精美壯觀的3D動畫+手術視頻展示，學生們對原本枯燥抽象的教學內容有了非常直觀、深刻的印象，原本難以理解的知識點也非常易于理解，再輔以老師的課堂講解及學生再次學習課本理論內容，從而最終達到牢固掌握知識點的教學效果。
2.3指導學生動手操作，提高技能操作水平
在婦產科示教課的教學中，包含婦產科的?？茩z查內容，如婦科雙合診、三合診、直腸-腹部診、四步觸診等，這些內容是學生進入臨床實習前必須掌握的重要內容，如果掌握得不好，就會影響到學生進入臨床后的學習效果。傳統教學方式是通過掛圖向學生展示操作的手法、步驟等，形式單一、枯燥，學生的學習效果不好。而運用多媒體課件進行教學時，則可以通過臨床上真實的婦科雙合診、三合診、直腸-腹部診、四步觸診等的錄像視頻，使學生直觀地親眼看到以上操作的過程，再加上老師的示范及講解，學生們就可以更好地在模型上進行練習，鍛煉動手操作的能力。即使在課后，學生們也可以通過自行反復觀看操作技能的錄像視頻來進一步復習操作手法及步驟等，起到了延伸課堂教學內容的效果。因此，多媒體課件在婦產科學示教課程中的應用能夠起到指導學生動手操作，提高學生技能操作水平的作用。
3多媒體課件的制作
3.1按照教學大綱要求，制定多媒體課件目錄
我校婦產科學示教課的教學大綱涵蓋女性內外生殖器解剖、女性生殖生理、流產、異位妊娠、婦科病史與檢查、婦科腫瘤、功能失調性子宮出血、前置胎盤、胎盤早剝及分娩機轉等內容，多媒體課件目錄的制定是嚴格按照我校婦產科學示教課的教學大綱內容來進行的，采用人民衛生出版社出版的第8版《婦產科學》為依據，進行婦產科示教課多媒體課件庫的制作。
3.2多媒體課件制作過程
由具有課件制作經驗的教師團隊負責多媒體課件的制作，嚴格按照教學大綱的要求，突出重點及難點，采用Photoshop8.0、Flash以及Authorwar等軟件，選擇有代表性的典型病例，在婦產科手術視頻庫中挑選符合教學大綱要求的高清晰度的手術視頻，在婦產科資料庫中選擇符合要求的婦產科?？茩z查錄像視頻，精心制作完成適于示教課使用的多媒體課件。課件制作完成后經過授課教師在示教課堂上使用后反饋使用感受及學生的聽課意見，根據反饋的內容由課件制作團隊再次修改多媒體課件，從而最終制作完成婦產科示教課程多媒體課件。
3.3多媒體課件制作的效果與成績
我國目前尚未編寫適合留學生醫學教學的材，各所高校自主選擇留學生的教材。由于婦產科經典書籍諾瓦克婦科學、威廉姆斯產科學等書籍對本科生來說內容過于深奧，我校選擇使用的留學生教材是婦產科學英文版（第五版），但此教材缺少女性骨盆解剖、如何詢問婦產科病史、如何進行體格檢查、如何與婦產科病人進行醫患溝通等內容的相關章節。一本好的教材，能給醫學生以正確的引導，在人才培養中發揮著至關重要的基礎性作用。故我校組織專業人員，以諾瓦克婦科學、威廉姆斯產科學和我校謝幸教授主編的《婦產科學》第八版教材為基礎，參考五年制醫學本科培養計劃，根據我校教學大綱和生源國對本科醫學教育的培養要求，自行編寫一套適合留學生的婦產科學英文教材。教材編寫完成后請各級專家提出寶貴意見，同時關注學生對此教材的反饋，然后進行針對性的修改和完善。每個章節后面附上參考書的目錄，方便學生深入學習，此舉受到了學生的廣泛好評。
2語言和文化背景的差異
我校自2006年開始招收全日制臨床醫學專業本科留學生，招生規模逐年遞增，目前在校醫學留學生500余名，來自美國、印度、巴基斯坦、毛里求斯、泰國、新加坡、馬來西亞等20多個國家和地區，社會文化背景差異巨大。雖然我校專門為留學生設置了本科全英文教學項目（MBBS項目），但英語并非是所有留學生的母語，且各國學生的英語發音帶有一定的地方口音，這給語言溝通帶來了一定的困難。雖然留學生在中國學習生活了近四年，我校要求所有留學生實習之前通過中國漢語水平考試（HSK）四級，但留學生在臨床實習中要和患者進行無障礙的交流仍然困難重重。除了語言障礙，文化背景的差異也在臨床教學中設置了一條鴻溝。近年來，隨著來華留學生數量的增加，來華醫學專業留學生的規模也隨之迅速擴大。醫學專業留學生必須直接面對所留學國家的人民，其跨文化適應問題尤其突出，上述現象也受到了國內外學者的重視。針對以上情況，我校婦產科學教研室通過以下多種途徑，較好地解決了留學生語言和文化背景差異所帶來的臨床教學難題。
2．1提高教師的英文授課水平
全英文授課是留學生醫學教育教學工作發展的需要，也是我校醫學教育努力達到世界一流水平的一個重要指標。婦產科學教研室建立了一系列留學生帶教教師上崗資格考核制度和激勵制度，如帶教考核與勞務分配、職稱晉升相關。同時積極開展國際交流與合作，引進國外先進的教育理念、教學方法、教學力量。選拔骨干教師到海外進修，學習國外的先進教學理念和教學方法，聘請外教進行留學生部分課程的授課，對教師的授課方式方法提供指導意見。如聘請布里斯托大學的馬丁•約翰•奎恩教授來給留學生授課，收到了良好的教學效果。除了提高英語水平，教師還需要深入了解生源國的文化背景、學生的，減少由此帶來的文化溝通障礙。
2．2給留學生創造各種機會學習漢語
指導留學生充分認識到扎實的漢語功底是在中國學習的基礎，只有學好漢語才能和患者進行無障礙的溝通，更好地掌握醫學知識。開設針對醫學留學生的漢語課程，除了學習普通漢語，還要學習醫學專業漢語，定期對學生的漢語水平進行聽說讀寫考核。把留學生分成若干小組，邀請有一定英語水平的中國學生加入，建立醫學英漢雙語角，每周進行2－3次規定話題的小組討論活動。學校定期舉行小組間的漢語競賽，以提高留學生的漢語學習積極性。鼓勵留學生積極參加中國傳統節日的各種活動，增加其對中國風俗習慣的了解，減少文化差異帶來的醫患溝通障礙。
2．3建立“一加一”的同伴教學模式
在臨床實習、見習過程中，把8年制的中國學生和外國留學生混合編在同一個學習小組中，共同參加臨床實習，既能解決留學生在臨床實踐中的溝通困難，又能提高中國學生的英語水平。這種學習模式，已在我院試行了一段時間，深受留學生和本國八年制臨床醫學生的歡迎。
2．4借助各種先進的教學手段
當今社會科技發展日新月異，教學方式也由傳統的講課方式發展到用多媒體進行教學。授課老師可以通過互聯網下載與課堂內容相關的英文原版文章、圖片、視頻，教研室添置各種教學模型，在課堂上向學生展示，使學生不但能看得見，而且能摸得著，通過這種方法把抽象、枯燥的知識點以簡單、生動、直觀的方式向學生展示，彌補語言溝通方面的不足。
3課程考核
再者要做到掌握教材的編排內容和順序，自己先做總結性說明，把每個難點充分的弄清楚，分章節的聯系在一起，比如婦產科教材分兩個部分，即婦科學和產科學，這樣在做課件時就要對有聯系的部分分出來，分篇分章節的適當調整，才能更好的提高學生對婦產科教學的掌握效果。與此同時教學還要和多媒體教學以及臨床見習相互結合起來，才能達到事半功倍的效果。根據調查結果顯示，學生對婦產科學多媒體教學的評價結果：首先認為多媒體教學能夠達到生動、通俗易懂、可以達到教學效果的提高。通過筆者教學的06級o7級婦幼醫士班112人的調查結果顯示，大約有101個學生喜歡多媒體教學方式；有個別的學生大約11人認為多媒體教學不如傳統教學方式；調查顯示通過多媒個教學能使所學的內容重點突出；降低難點，約94人認為學習更容易，更有利于強化記憶；多媒體教學可以有效提高和拓寬學生知識面；從而達到提高教學效率和教學質量，大約有100人認為很有必要繼續使用多媒體教學。在教學提倡新教法實施以后，利用多媒體教學會起到更好的教學效果，在應用的幾年中，實踐證明效果十分顯著，所以利用這個機會向校級領導提出對于多媒體教學的普及和大力提倡，同年和教務處其他幾個科室的同事一起到上級學校深造學習，把更加先進的技術帶回我們學校，在內科、外科和兒科的教學中同樣達到很好的效果，在新教法的實施中達到最理想的反應。多媒體教學感官生動、圖文并茂直接地顯示教學內容，學生們普遍反應良好，也對新教法的實行開了先河，這是大家認可的效果顯著的教學新舉措。
二、實踐中多媒體課件的制作
在實踐的教學中怎么做好多媒體的課件呢，方法及步驟如下：
1、首先要做到按照教學大綱的要求
要求熟悉和掌握的部分要有輕重，細致做好多媒體課件是第一步制作過程是這樣的，要以《婦產科》教材做基礎，確保掌握的重點要突出，再到臨床單位實際學習把臨床和理論相結合，要以培養學生的素質教育做基礎，更突出在職的學生的實踐能力的培養，這樣就需要到婦產科病房，手術室，實驗室等科室實際采集所需要的資料和圖像源和數據源，在制作課件時才能達到能真實可靠，把重點難點利用尖頭或突出的圖標局部放大，加進一些動畫效果會更好的體現重點，所以在制作課件過程中一定要重點突出，有科學性，還要加些藝術性，讓學生有興趣加深理解和記憶才是目的所在。所以每次我們做課件時都實現做好功課，本著認真負責的提高學生吸引注意力為目的做好章節的內容。
2、做每個課件時要生動具體
讓學生懂得作為醫學生，要有嚴格的職業道德和強烈的職業責任感要把情節加到課件中，因為是婦產科學，運用孕婦的生理改變和新生兒的天真可愛，可以聲情并茂的表現渴望平安分娩的婦女的一點一滴，充滿愛心的媽媽都想得到做母親的權利和幸福，可以動靜結合，利用動畫片式的生動具體表現，增加學生的興趣，提高大家的注意力。如果十月懷胎后，經過分娩過程時，因為醫生使用催產術不當，頻繁注射，沒有密切觀察胎兒的動向和生命體征會造成死胎，結果母親因為子宮破裂造成子宮全部切除，不單單失去了孩子，還失去了做母親的權利和資格，造成產婦終生的痛苦，通過動畫式的課件要真實性強，抓住重點，突出醫學生責任感和使命感，認識到這個職業的職業道德是重點課程，所以在制作課件時用生動的畫面來體現這個部分，提升學生的全心全意為病人服務的精神。
3、制作課件時形式要多樣性
根據本校學生的具體情況設計一份有針對性的試卷，考察使用不同教學法進行學習的學生其學習的效果。優：80～100分。良：60～79分。差：0～59分。優良率=（學習效果為優的學生數+學習效果為良的學生數）/學生總數*100%[2]。本次研究的數據均采用統計學軟件SPSS14.0進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。
2.結果
經過教學后，觀察組學生學習的優良率為90.0%，對照組學生學習優良率為66.7%，差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。詳細情況見表1。
3.討論
本次研究的結果顯示，對醫學院的學生使用病案分析教學法進行教學可以激發其學習的興趣，使其更好地理解課本上的理論知識，提高其理論聯系實際的能力，從而提高其成績和實際操作的能力。筆者將病案分析教學法的優勢總結為以下三點：
3.1可以充分調動學生學習的主觀能動性
過去，對婦產科專業的學生進行教學時，通常沒有結合具體的病案，學生經常會覺得學習的過程索然無味。病案分析教學法將講解病案作為課堂導入方式，將病案和課本上的理論知識相結合，教師和學生在課堂上共同探討病案中患者發病的原因、臨床表現、病理等，并對其作出最后的診斷，提出合理的治療方法。這種教學方法清晰易懂，生動形象，能吸引學生的注意力，使其學習的內容不再局限于書本上的理論知識，充分激發了其學習的興趣，提高了教學的質量和學生學習的效果，在教學過程中逐步培養了學生辯證思考的能力。如，教師在講解“前置胎盤”這一節課時，可以向學生介紹一個病案：一個懷孕6個月的孕婦晚上睡覺之前無出血的情況，但是醒來后卻發生了大出血。學生會對這個病案充滿好奇心，然后詢問教師，孕婦沒有任何痛苦，也沒有出血的誘因，為什們會大出血？為什么在懷孕6個月的時候出血？胎盤為什么會在宮頸口上、子宮下段形成？該如何進行預防和診治？這樣，教師就成功地吸引了學生的注意力，學生在聽課時會更加認真。
3.2可以培養學生歸納和分類總結的能力
某一臨床癥狀并不是僅僅對應著某一種疾病，疾病的特征也不完全和書本上所描述的相一致。如何鑒別、診斷某一常見癥狀是哪種疾病的反應，是臨床上最常見的學習模式之一。使用病案分析教學法進行教學，可以引導學生將所學的理論知識應用到臨床實踐當中。如，學生模擬對一位休克患者進行臨床抗休克緊急處理，向患者家屬詢問其發生休克的情形，得出臟器破裂等出血的病因，然后和流產、卵巢囊腫蒂扭轉、急性盆腔炎、婦科急腹癥黃體破裂、急性闌尾炎、外科急腹癥等病癥相鑒別。在整個過程中，教師要引導學生從臨床檢查結果、患者的特征、臨床表現、病史等方面分析患者的病情[3]。
3.3有助于改革考試的方法
1資料與方法
1.1一般資料
選取2015年3月至2016年1月重慶醫科大學第一臨床學院五年制本科在重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科的實習醫學生共160名，再選取該批次實習醫學生主管的在本院婦產科住院患者共160名。將160名實習學生按性別相等分作兩組，其中觀察組82名，對照組78名?；颊吒S其主管的實習醫學生分別納入觀察組和對照組（1名學生管1名患者）。
1.2方法
1.2.1帶教方法對照組按照醫療常規進行上述醫療教學活動，未著重強調患者隱私保護相關事項。在觀察組的醫療教學活動中從多角度、多環節強調患者隱私保護的重要性，使帶教教師重視、實習醫學生牢記，患者切身感受注重隱私保護給患者帶來的良好就醫體驗。具體如下。（1）在入科教育時對實習醫學生進行患者隱私保護的專題培訓，著重介紹各項醫療活動保護隱私的具體方法；（2）在患者入院告知書中加入教學醫院實習醫學生參與醫療活動的內容，取得患者理解，并簽字同意；（3）實習醫學生詢問病史要在醫生辦公室進行，談論隱私內容時盡量避免他人在場，如：冶游史、既往生育史、等，如遇需詳細了解的敏感病史，必要時可單獨談話；（4）體格檢查應由帶教教師帶領實習醫學生在檢查室進行，嚴格按照醫療規范，做到一診一患，一次婦科檢查原則上不超過3人，男性醫生或實習醫學生做婦科檢查時必須有女性工作人員在場；（5）醫療查房討論患者病情應在醫生辦公室進行，避免在病床旁談論敏感話題，如惡性腫瘤患者的預后等；（6）涉及隱私部位的診療操作時要注意隱私保護，體現人文關懷。1.2.2觀察指標在出院患者常規隨訪時，加入隱私保護滿意程度調查，對實習醫學生婦產科出科時進行實習效果滿意度調查，收集實習醫學生出科考試成績（理論考試成績、操作考試成績），對比兩組在上述指標上的差異。
1.3統計學處理應用
SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者隱私保護滿意度比較
觀察組患者隱私保護滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
2.2兩組實習醫學生反饋調查結果比較
觀察組實習醫學生滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。
2.3兩組實習醫學生出科成績比較
兩組理論成績比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但觀察組操作成績顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。
3討論
臨床實習教學過程將理論聯系實踐，不僅有助于加深醫學生對理論知識的理解掌握，而且能培養醫學生臨床思維能力和臨床操作能力。臨床實習教學難免涉及患者隱私，婦產科臨床實習教學更是重災區，由于常涉及患者的隱私部位或隱私內容，侵犯患者隱私的情況時有發生[6-7]。這要求帶教教師和實習醫學生增強隱私保護意識。其主體是帶教教師，在入科之初即向醫學生灌輸隱私保護意識，在實習教學時更應親身示范如何在具體臨床診療工作中做到保護患者隱私，同時還應向患者說明涉及隱私操作或內容的必要性，減少患者的抵觸情緒。臨床實習中患者隱私保護教育重點在實習醫學生，由于其臨床經驗有限，專業知識及醫患溝通技巧不足，患者信賴度低，要么容易侵犯患者隱私，要么易致病史問診不全、查體不配合，乃至延誤疾病診治[8]。本研究發現，在臨床醫療教學活動中加強患者隱私保護后，患者就醫體驗明顯提升，減少了醫患矛盾；實習醫學生得到了更多臨床觀摩及動手操作機會，出科操作考試成績的上升顯示其臨床基本技能的掌握得到了提升?，F代醫學發展日益強調保護患者隱私，并在整個醫療活動中將保護患者隱私貫穿始終。這將有助于維護和諧的醫患關系、樹立醫院良好的品牌形象。尊重保護患者的權利才能避免無意識地侵犯患者隱私權的行為。建立和諧的臨床教學環境，面對醫療服務的高風險性、醫患關系復雜性等諸多背景，臨床教學工作中必須加強管理，設法保護患者的隱私權；在教學過程中積極探索使用先進臨床教學方法，多方結合提高教學質量；加強帶教教師與醫學生的醫德醫風教育和法律意識，嚴格遵守醫療保密制度，做到醫、學、患三方共同努力維護和諧就醫環境，從法理和情理兩方面著手做好保護隱私的工作[9-11]。
作者:鄧幼林 趙玲 單位:重慶醫科大學附屬第一醫院婦科
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創新型人才的培養必須與信息技術緊密結合。20世紀90年代初數字化教學開始在我國出現，隨著教育信息化的迅速發展，這一輔助教學手段越來越多地被應用于臨床教學中，且深受教師和學生的喜愛。相對于傳統教學的單一性，數字化教學具有處理技術數字化、處理方式多媒體化、信息傳輸網絡化、學習資源系列化、使用過程智能化、資源建設可操作化等特點。因此，數字化教學具有即時性、豐富性、交互性和可持續性，數字化教學與傳統教學模式的結合，使得學生的學習興趣得到激發，主觀能動性得以發揮，教學重點、難點得到突破，臨床思維、實踐能力亦得以培養，大大提高了教學質量和效果。
1.1構建婦產科學教學數字化素材
在婦產科學教學中，在板書、掛圖、標本、錄像、模型等傳統教學方式的基礎上，充分利用信息技術工具，包括多媒體、數字視頻、數字音頻、網站、Web3D、電子郵件等開展教學活動。目前，教學中應用最多的是多媒體課件，其可以通過圖表、文字、聲音、視頻等多媒體方式將抽象的內容表述清楚，解決了教學中難以表達的問題，幫助學生理解和記憶。但隨著互聯網的發展壯大，學生接觸信息的多元化，上述多媒體課件即文本結合多媒體素材已越來越不能滿足現代教育發展的需要。隨著醫學的發展，臨床上已可以通過3D來實現對人體的檢查和手術，大大提高了醫療的直觀性和成功率。Web3D技術是Web技術與3D技術相結合的產物，其與多媒體技術充分結合可以制作3D多媒體課件，能極大地吸引學生的注意力，激發學生的學習熱情，提高學習效率，該技術必將成為今后網絡多媒體發展的主流。在婦產科學教學中女性生殖系統解剖內容枯燥且學生不易掌握，實習過程中難以掌握各種婦科腫瘤切除和盆腔淋巴結清掃術所涉及的盆腔解剖結構，采用美麗的醫學人體3D圖片、3D動畫、3D視頻和女性盆腔三維可視化模型讓學生更加直觀地了解了人體女性生殖系統的器官及血供來源和淋巴分布，配以腹腔鏡手術視頻和音頻講解，幫助學生掌握女性生殖器解剖和婦產科相關手術概念。應用Web3D技術讓學生觀看排卵、受精、胚胎著床和胚胎發育全過程，幫助學生了解人類生命的起源和發育過程。傳統教學中難點之一：正常分娩的分娩機制，內容抽象難懂，利用數字化模擬圖像動畫使課本上不連續的內容變得連續而且生動、形象，抽象、難懂的知識瞬間明了。作者收集了臨床婦產科常見病和多發病的病例資料，如子宮肌瘤、宮頸癌、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等，建立了病例資料庫，按照常規臨床診療路徑制作出數字化模擬數據庫，供學生使用。學生通過病史采集、體格檢查，然后選擇相關實驗室檢查，并根據結果判斷模擬患者的診斷，列出治療途徑。在宮腹腔鏡手術中利用宮腹腔鏡拍攝出女性生殖系統的全景錄像，采集成數字圖像，然后，利用軟件將這些圖像制作成一個個場景，供學生進行虛擬探索，使得學生對宮腹腔鏡常規手術操作及婦產科基本手術概念有了初步的了解。
1.2建立網絡互動教學模式
將上述婦產科學數字化素材上傳至重慶醫科大學網絡教學綜合平臺，包括理論課PPT（PowerPoint）、3D圖片、動畫、臨床問診錄像，以及體格檢查、常見婦產科基本操作、手術視頻等，利用網絡的交互性，網上進行課程作業的布置、答疑討論、在線測試、經驗交流、資源共享等，在課余時間學生亦可通過網站預習或復習課堂知識，如有疑問可通過電子郵件或網上提問的形式與教師即時交流。通過網絡互動教學可實現師生交流，充分調動學生的主觀能動性，引導其積極、主動地學習婦產科學相關知識，鍛煉其臨床思維能力。同時，將“微信”這一當下最時髦的信息交流方式納入婦產科學教學中，歡迎學生關注重慶醫科大學附屬第一醫院產科、婦科等微信平臺，通過多角度網絡教學學習婦產科學相關知識。這些交互式數字化教學資源和模式在婦產科學教學中的應用彌補了傳統教學的不足，使得婦產科學教學變得形象生動、易學易記，降低了授課難度，提高了學生的學習興趣，有利于學生對婦產科學專業知識的理解、記憶，明顯提高了教學效率，改善了教學質量。
2數字化教學資源應用于婦產科學教學的優勢
數字化教學具有傳統教學模式無法比擬的特色：（1）數字化教學資源的多樣性；（2）在網絡環境中可以共享/獲取的共享性；（3）實時便捷性；（4）可擴展性和可延續性。數字化教學打破了傳統教學模式，使學生的主觀能動性得以充分發揮，間接地增加了課堂容量，教學效果大大提高。隨著近年來醫學模式的轉變和醫學院校招生規模的擴大，婦產科學教學面臨著前所未有的壓力，要求必須改變婦產科學教學模式。由于婦產科學的獨特性，使臨床教學資源匱乏，見習和實習過程中不可能讓每名學生均能進行盆腔相關檢查或操作，且患者隱私性要求高，過多的帶教容易引起醫患糾紛，因此，在傳統教學基礎上輔以數字化教學，通過數字化教學資源結合標準化患者及醫學模擬器材，利用仿真和互動的特性改變上述困境，使學生擁有一個具有真實感的訓練環境，有利于激發學生的學習積極性，鍛煉其實踐能力，培養其創新思維能力，并可評估學生的臨床操作能力。
3數字化教學資源應用于婦產科教學的不足
在婦產科學教學活動中數字化教學有著傳統教學方式無可比擬的優勢，同時，也存在一些不足之處，如可能導致對教材的忽略、教師主導地位的削弱、學生學習和思考空間被擠壓、評價系統尚不完善等。教學中的重點是教會學生如何理解、掌握、應用所學的知識，以期未來在臨床工作中能應用所學的知識進行疾病的診治。而在數字化教學中三維模型雖然有利于整體觀念的提升，但學生的注意力可能更多地集中在直觀的三維立體模型，而有可能不利于對疾病的全面、深入理解和掌握。雖然數字化3D教學擁有很多優點，但其是虛擬的圖像、虛擬的模型和虛擬的場景，這些與真實的疾病、真實的臨床手術是存在差別的。而且婦產科學是一門實踐性很強的學科，盡管目前臨床實習和見習過程中存在很多困難，除利用客觀結構臨床能力考試和臨床模擬器材進行基本的技能訓練和考試外，仍需盡最大努力安排學生與患者接觸，讓學生采集病史，并親自動手檢查操作，這樣才能切實提高其臨床實際操作技能，鍛煉其臨床思維能力，故在婦產科學教學中不能只重視數字化教學，而忽視了傳統標本和見習、實習的作用，需要將傳統教學方式輔以數字化教學培養學生的實踐能力和創新能力。數字化教學模式越來越多地應用對教師數字化教學的能力也提出了新的要求，要求教師具備使用和構建數字化教學資源的能力，且要及時更新教學信息、及時答疑解惑。且目前數字化教學尚缺乏良好的評價體系。下一步擬建立學生評價體系，以形成性評價為主、自評和互評相結合客觀評價學習效果、反饋學習信息。
4結語
目前的婦產科PBL教學的主要流程是帶教教師設計問題、學生課前準備材料、上課分組討論和歸納總結，這其中有幾處明顯的不足，最主要的是對婦產科微創理念滲透不夠，在通過網絡問卷調查了我校共230名參加過PBL教學的婦產科學生中，被問及對于婦產科微創理念了解多少時，共有133人（57．8％）選擇了“不怎么了解”和“部分了解”，同時僅有24人（10％）參加過微創技能培訓。經過深入調查后發現，研究生在微創手術中承擔的是助手角色，上手操作機會較少，無法做到從術者的角度出發思考問題，這限制了研究生在手術中的學習能力和操作水平。隨著婦科微創操作在臨床工作中的普及，很多研究生在步入崗位以后發現自己在學生階段并沒有接受過相關微創技術的學習，導致了有些年輕醫師不得不從零開始學習微創技術。很多研究生對于婦科微創理念的理解很膚淺，他們的認識還停留在“微創”就是“腔鏡手術”的層面，而真正的微創理念應該是考慮到如何以最小的創傷和傷害來取得最佳的治療效果，應該貫穿于整個醫療過程中，扎根于所有醫生的心里。調查顯示，將近60％的婦產科研究生對于微創理念的認識有限，這反應出了我們現在的PBL教學中對于微創理念和微創技術的教學還有所欠缺。PBL在中國開展時間不長，所以很多教師還不能習慣這種新的教學模式。婦產科PBL教學對帶教教師提出了更高的要求，目前的問題是，帶教教師的問題設計和課堂引導方向需要改進?，F在婦產科PBL討論課中教師引導的重點是放在疾病的診斷上，這樣雖然可以提高學生診斷疾病的能力，但在討論治療問題的時候，學生表示他們通常是注重于治療原則和治療原理的討論，而非治療方式的選擇。比如學生在學習“子宮肌瘤”這個經典案例時，當討論到治療部分的時候，帶教教師和同學們的重點是放在“探討可行的治療方案”和“可行的手術方案”上，忽略了“明確手術指證”和“微創手術指證”等問題。這就導致了學生失去了討論和掌握微創理念的機會。另外，現階段婦產科PBL教學脫離臨床，遠離患者。往往忽略對患者本身的討論，更不要提微創理念的滲透與學習。婦產科學是一門綜合性、專業性、實踐性和操作性都很強的臨床學科，也是比較容易出現醫療風險的學科，婦產科研究生的培養應該逐漸由從前的臨床帶教、見習模式向臨床應用、實踐技能方面的轉化。所以說在PBL教學中加入臨床實踐內容是十分必要的。而如何將PBL同臨床微創理念聯系起來，是婦產科教學領域探索的重點之一。
2在婦產科PBL中融入微創理念的必要性
世界第一個醫用內窺鏡的誕生距今已過去了兩百多年的時間，而我國引入婦科微創理念僅有短短幾十年時間。微創技術的優勢就是微創、效果確切。對于醫生來說，合格的醫生不能只依靠教科書行醫。醫生需要通過實踐獲得知識，但要想成為一名全面的醫生，則必須懂得臨床與理論并重，并且在現在這個醫療技術突飛猛進的時代，與時俱進同樣也是對婦產科醫生的要求。將腹腔鏡引入婦科的臨床應用是常規腹腔鏡使用的一個里程碑。隨著婦科微創技術在臨床中的廣泛應用，已經有將近60％的婦科手術由腹腔鏡完成。目前，在大部分使用腹腔鏡的婦科手術中，大大的降低了發病率和并發癥，促進了患者早日康復。為了降低內窺鏡手術可能的創傷，傳統的內窺鏡裝置逐漸向微型化發展。同傳統的開腹手術有著明顯的不同，腔鏡手術需要非常扎實的解剖基礎知識和嫻熟的操作技巧。腔鏡下的解剖是一個從三維立體視覺轉變成屏幕上的二維定位，僅這一點對于初學者來說就有著不小的難度，只有在掌握腔鏡外科手術的基本操作原則和技巧的基礎上，才能保證腔鏡手術得以順利進行，而這需要長時間的訓練才能逐漸適應提高。在這個信息技術十分發達的年代，許多患者在就醫前會通過網絡等各種渠道獲取診療信息，他們最希望得到的結果就是通過最小的創傷獲得最好的治療效果，婦科患者由于其性別原因，更加注重美觀，所以近幾年來越來越多的患者希望能夠通過微創的方式來解決自己的病痛，這也反映了微創理念的重要性。與此同時，鑒于當前中國總體的醫療環境較差，而婦產科又是最容易產生糾紛的科室之一，這就要求我們對于研究生的教育要更加嚴格，在選擇治療方案的時候將微創理念滲透其中。對于醫院來說，微創診療技術的科技含量高，雖然前期需要財力、物力支持，特別是各種微創診療器械，但當微創診療的規模擴大以后，微創技術由于其創傷小、患者恢復快、周轉快、患者認可度高的優勢，在醫院床位空間有限的情況下能夠提高醫院床位的周轉率。中國目前的醫療大環境較差，臨床醫生執業的難度不斷增加，開展微創技術也是醫院和科室規避醫療風險的有效措施。在PBL教學可以明顯提高學生的學習興趣、自主學習能力和團隊協作意識的基礎上，學生更容易接受PBL討論的這種課堂氛圍。PBL的教學效果與傳統教育方式相比，優勢不明顯，但鑒于學生對于PBL接受程度較高，在PBL中加入微創理念的效果會更好。
3在PBL教學中滲透微創理念的方法
為了更好的將課程貼近臨床，我們借鑒了目前常用的“一站式教學”模式：問診－查體－討論－操作。根據科室和研究生的實際情況，灌輸微創理念，將這個模式進行了幾點改動與提高。
3．1拓展完善PBL病例
有研究表明，學生學習的主動性在很大程度上取決于病例的選擇。我們在教師準備PBL問題的時候，保留了最常見的子宮肌瘤、宮頸腫瘤、卵巢腫瘤、子宮內膜異位癥和子宮內膜癌，而為了更好地進行微創理念的教學，在設計病例討論時加入了子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮縱隔和PCOS這幾種現在發病率很高并且可以通過微創手段治療的疾病。對問題材料的重點也進行了調整，將重點放在了“最優診斷方法”和“最佳治療方法的選擇”上。同時，為了更加貼近臨床，借鑒了現在臨床上開展較多的“一站式教學”模式：案例會根據科室患者的實際情況進行改編，在事先和患者溝通好，經過患者本人及患者家屬同意的情況下，在討論開始前讓學生親自走到病床前，同患者見面采集病史。采集病史后再通過“圓桌會議”的討論形式進行病例討論。在設計案例的過程中并沒有用SP病人，主要是考慮到讓學生直接和患者接觸，更有助于學生鍛煉和患者的溝通能力。國內有學者報道稱，這種結合真實患者的PBL教學，較之以前完全基于教案的PBL教學更能激發他們的興趣，促使他們對各種學習資源加以利用，并幫助他們更好地理解和記憶理論知識。
3．2改變教師的引導方向
相對于本科階段的PBL教學而言，由于研究生通常大部分時間都是在臨床上學習和工作，所以這也就要求帶教教師在引導的時候要更貼近于臨床。在一個PBL小組采集完病史后，帶教教師首先引導同學們從發病的病因開始，簡略討論疾病所涉及的生理學、病理生理學和病理學知識。然后討論疾病的臨床表現，癥狀和體征，哪些是在這個患者身上出現的，哪些沒有出現。隨后教師引導學生從基礎轉到臨床方向，并且讓同學們將討論重點放在治療方案的選擇上，在討論治療方案時，帶教教師將同學們往微創理念的方向引導，比如提示同學們討論有沒有可能采用期待療法？有沒有可能藥物治療避免手術？如何通過最小的損傷獲得最好的治療效果？傳統的開腹手術的優勢與劣勢？微創手術的優勢和劣勢？在小組內討論得出一個同學們認為最好的治療方案以后，帶教教師要向同學們介紹這個患者在實際臨床中采取的治療方式，讓同學們能對自己討論出的結果同臨床有個比較，更有助于學生在臨床中選擇合適的治療方案。另外，對于帶教教師的講話技巧也有很高的要求，要求必須能夠充分調動和激發同學們的學習熱情，PBL教學過程清晰，設計合理，教師和學生雙方受益。為了更好的將微創理念融入PBL教學中，要求帶教教師自己選擇合適的時間向小組成員提供幫助，比如當學生得到了非常有用的信息而自己還沒意識到，或者是當討論的主題遠離案例設計的討論點的時候。總體來說，PBL教學對于教師的要求更高。
3．3加強微創技術模擬訓練
鑒于我國目前總體醫療環境較差的形勢和婦產科患者的特殊性，婦產科研究生想要掌握基本的微創手術知識和技巧，僅僅依靠通過患者獲得臨床經驗是很難完成的。這就要求我們對研究生的教學內容要更加豐富同時效率更高。我們之所以在研究生PBL教學后進行腔鏡的模擬訓練，就是為了讓研究生在討論案例時將抽象的概念變成具體的操作，可以讓學生的學習有一個連貫的過程，這樣保證了學習效率，讓研究生能夠帶著討論中的問題參與到技能培訓當中去，更好的體會婦產科微創理念。在設計模擬訓練課程的時候也是根據討論的案例來設定。比如討論“子宮內膜息肉”這個案例的時候，會安排宮腔鏡的模擬訓練，而討論到“子宮肌瘤”這個案例的時候則會安排腹腔鏡的模擬訓練。根據研究生的實際情況，并且借鑒國內外其他學者的教學經驗，在進行技能培訓之前會先學習基本理論知識，只有理解了微創技術的基本理論，并且進行過微創技能模擬訓練以后，才能對于微創治療的理念有更加深刻的理解和認識。在訓練中將訓練重點放在三維立體思維向二維平面思維轉化的過程。而對于沒有實際操作經驗的研究生來說，這種轉化能力有限，這就造成了很多研究生在參與手術時無法通過屏幕圖像定位手術位置，嚴重影響了工作和學習效率。應用我科腔鏡中心的模擬操作箱完成培訓，培訓方法主要是移繩練習和拾豆練習，這兩種方法主要是訓練研究生的屏幕定位能力和手眼配合能力。在經過兩項訓練以后，再進行下一階段的切開、縫合、打結和剪線的訓練。這樣研究生在參與手術的過程中能夠更好的和術者配合完成手術，也為工作后進行微創手術打下了良好的基礎。在整個操作培訓的過程中，對于教師的要求也很高，應該在課前加強自身理論知識和手術技巧的積累，能夠全面的把握教學內容，并且要在帶教的過程中向學生講授微創理念的內涵，在培訓過程中同樣要做到操作精確，減少副損傷。經過我們的改良，提出應將婦產科微創理念與PBL課程結合起來。在帶教教師設計問題時，增加了微創相關的疾病問題討論，并且在與患者提前溝通的前提下，讓研究生自己去患者床前采集病史。同時在PBL討論課上教師引導討論組將微創理念融入討論中。討論結束后根據討論課的中心問題進行微創技術模擬訓練，用腹腔鏡和宮腔鏡模擬訓練器對學生進行從器械組裝到基本操作要領的培訓。在對35名婦產科研究生進行完一輪完整的教學培訓后，調查顯示，全部學生對這種“先討論再操作”的教學模式表示非常感興趣，并且認可教學效果，對于微創理念有了新的認識。
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