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第1篇

引 言

基于麥克風(fēng)陣列的聲源定位是聲學(xué)信號處理領(lǐng)域中的一個重要問題。麥克風(fēng)陣列聲源定位技術(shù)是指利用空間分布的多路麥克風(fēng)拾取聲音信號，通過對麥克風(fēng)的多路輸出信號進行分析和處理，得到一個或多個聲源的位置信息。

麥克風(fēng)陣列聲源定位具有廣泛的應(yīng)用前景。它在民用領(lǐng)域可用于電話會議系統(tǒng)、視頻會議系統(tǒng)和可視電話系統(tǒng)中，通過對發(fā)聲者的定位，實現(xiàn)會議現(xiàn)場聲源及外接攝像機的實時跟蹤，也可用于語音及說話人識別軟件的前端預(yù)處理，以拾取高質(zhì)量的聲音信號，提高語音及說話人識別軟件的識別率，還可用于助聽器等領(lǐng)域［1］。在軍事領(lǐng)域，可利用麥克風(fēng)陣列聲源定位技術(shù)實現(xiàn)狙擊手定位［2］，地面或低空聲目標的定位與追蹤［3］等。

盡管可將用于聲納和雷達系統(tǒng)的波束形成技術(shù)引入麥克風(fēng)陣列，但由于語音信號為寬帶信號，具有短時平穩(wěn)特性，且所處環(huán)境還具有高混響，噪聲大等特點，這些算法針對語音信號的定位精度非常低，需要對算法進行改進。一般來說，常用的聲源定位算法劃分為三類［4］：

一是基于波束成型的方法;

二是基于高分辨率譜估計的方法;

三是基于波達時延差(tdoa)的方法。

其中基于波束成形方法通過對麥克風(fēng)陣列接收信號進行濾波、加權(quán)求和，直接控制麥克風(fēng)陣列指向使波束具有最大輸出功率的方向，可在目標源多于一個的條件下對多聲源進行定位［5］，但存在對初值敏感的問題。另外還需要知道聲源和噪聲的先驗知識，該方法存在計算量大,不利于實時處理等缺點。

基于高分辨率譜估計的方法在理論上可以對聲源的方向進行有效估計,但由于該算法是針對窄帶信號，因此若要獲得較理想的精度，就要付出很大的計算量代價。此外這些算法無法處理高度相關(guān)的信號，因此混響會給算法的定位精度帶來較大影響［6］。

基于時延估計的方法是利用廣義互相關(guān)等時延估計算法求出信號到陣列不同麥克風(fēng)的相對時延，并利用時延信息與麥克風(fēng)陣列的空間位置關(guān)系估計聲源位置。該方法計算量小，易于實時實現(xiàn)，近年來得到了高度重視。本文主要采用基于時延估計的方法進行聲源定位。

1 基于toda方法的基本原理

利用tdoa進行聲源定位可分為兩個部分：

首先，通過采用廣義互相關(guān)方法(gcc)［7］等，并利用平滑相干變換(smoothed coherence transform,scot)、相位變換(phase transform,phat)或最大似然(maximum likelihood,ml)進行加權(quán)，得出聲源到兩兩麥克風(fēng)之間的時延差。但當定位環(huán)境混響或噪聲較大時，基于gcc的聲源定位算法性能會急劇下降，以致無法實現(xiàn)精確定位。為了消除混響及噪聲影響，n.zotkin提出利用延時累加波束成型技術(shù)與srp-phat相結(jié)合的聲源定位算法來解決混響和噪聲的影響［8］。jacob benesty在文獻［9］中提出了利用最小熵方法進行時延估計，其實驗結(jié)果表明，在同等混響或噪聲條件下，其時延估計的準確度優(yōu)于互相關(guān)方法，且更適于小型麥克風(fēng)陣列。

其次，進行方位估計，即根據(jù)時延和麥克風(fēng)陣列的幾何位置估計出聲源的位置。利用得到的熵值公式對空間中的最小熵值進行搜索是一個典型的全局優(yōu)化問題。傳統(tǒng)的梯度下降法主要用于單個聲源進行空間搜索。但當空間中存在多個聲源或噪聲、混響較大時，極易陷入局部最優(yōu)解。盡管離散網(wǎng)格搜索方法占用系統(tǒng)資源較大，不適宜實時定位系統(tǒng)，但可精確獲得全局最優(yōu)解，且易于計算機實現(xiàn)，因而得到廣泛應(yīng)用。本文采用離散網(wǎng)格方法對搜索空間進行離散劃分，減小空間域搜索范圍，加快搜索速度。

2 算法描述

2.1 聲音信號建模

在多數(shù)語音信號處理應(yīng)用中，由于語音信號具有非平穩(wěn)性特征，而短時語音信號的時域分布趨于平穩(wěn)，常常近似為高斯分布進行離散傅里葉變換。如果聲音傳播滿足線性波動方程，則此時聲源與麥克風(fēng)間的聲波傳播通道可認為是線性系統(tǒng)［10］。在實際的小型房間環(huán)境下，由于房間墻壁的反射等原因，需要考慮混響效應(yīng)。對于n元麥克風(fēng)陣列系統(tǒng)，假定聲源信號為s(t)，陣列第nth麥克風(fēng)的接收信號yn(t)可表示為:

式中:αn為聲音空間傳播產(chǎn)生的衰減因子;rn(k)和vn(k)表示第nth麥克風(fēng)因多徑效應(yīng)及噪聲產(chǎn)生的沖擊響應(yīng);“”表示卷積;xn(k)表示麥克風(fēng)收集到多徑聲源信息。設(shè)定麥克風(fēng)陣列的第一個單元為參考點；t為未知聲源到參考麥克風(fēng)的傳播時間;τn,1為麥克風(fēng)n與麥克風(fēng)1的相對時延，其中τ1,1=0。

3 實驗驗證

轉(zhuǎn)貼于

3.1 實驗參數(shù)設(shè)置

為了驗證算法的有效性，構(gòu)建了一個仿真實驗環(huán)境，并考慮室內(nèi)噪聲、語音傳播衰減及混響的影響。實驗?zāi)M了4 m×6 m×3 m小型辦公室環(huán)境下，環(huán)境的起始坐標為(－2,－3,－1.5)，終止坐標為(2,3,1.5)。其中，房間混響的沖激響應(yīng)函數(shù)由 image 模型［11］產(chǎn)生。聲源采用的是語速較快的純凈語音源。為了方便分析，將聲源位置定為(0,0,0)。輸入語音信號以48 khz的采樣率進行采樣，語音數(shù)據(jù)幀長為1 024個采樣點，相鄰兩幀重疊 3/4，窗函數(shù)為漢明窗(hamming)。測試的語音長度為10 s。麥克風(fēng)陣列的結(jié)構(gòu)為“十”字型的13元陣，中心陣元坐標為(2,0,0)，陣列的長和寬均為l=1.2 m。陣元間的距離s=20 cm，聲源距陣列中心的距離為d=2 m。麥克風(fēng)陣列結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 麥克風(fēng)陣列結(jié)構(gòu)圖

對于實驗環(huán)境中噪聲的影響，設(shè)定環(huán)境噪聲服從高斯分布，且噪聲信號與語音信號不相關(guān)。因此，相關(guān)函

空間搜索方法的優(yōu)劣直接影響到算法的復(fù)雜度及系統(tǒng)的定位時間。傳統(tǒng)的離散網(wǎng)格搜索方法存在兩個主要問題，一是搜索空間針對整個搜索區(qū)域進行，而對于實際的室內(nèi)環(huán)境，部分高度空間出現(xiàn)聲源的可能性幾乎為零，因此需要對部分空間進行人為壓縮；二是搜索網(wǎng)格設(shè)置過小，過為單一，導(dǎo)致整個搜索過程迭代次數(shù)過多，因此需要對離散網(wǎng)格方法進行局部改進。

考慮到實驗所要定位的目標為發(fā)音者的頭部，根據(jù)人頭部的大小，設(shè)定初始的搜索網(wǎng)格大小為20 cm×20 cm×20 cm。由于在會議室中，主要保持坐立兩種狀態(tài)，通過對人站立和入座后頭部高度的測量，可測得人頭部高度集中于100~190 cm。由此可將搜索的起始坐標改為(－2,－3,－0.5)，終止坐標設(shè)為(2,3,0.5)。搜索空間將由72 m3改為24 m3，初始的搜索網(wǎng)格數(shù)為3 000。通過計算網(wǎng)格中心點得到的熵值選取其中熵值最小的10個網(wǎng)格，并按照2 cm×2 cm×2 cm的網(wǎng)格大小繼續(xù)劃分，計算網(wǎng)格中心點的熵值，并選擇熵值最小點為聲源的位置。

3.2 仿真結(jié)果

在此，利用matlab仿真軟件對me算法與gcc-phat算法進行比較。仿真中采用的語音數(shù)據(jù)為10 s的男生連續(xù)語速錄音，原始語音已通過錄音軟件cool edit進行編輯裁剪，盡可能消去非語音幀的存在，并從中任意抽取20幀數(shù)據(jù)進行分析。定位誤差由聲源估計位置(,)與聲源位置(0,0,0)的距離表示。在混響時間為50 ms，信噪比snr=10 db仿真環(huán)境下，me算法與gcc-phat算法的定位性能如圖2所示。

圖2 兩種定位算法定位精度比較

通過對兩種算法的定位性能進行比較可以看到，采用離散網(wǎng)格搜索方法可以保證將聲源估計位置的定位誤差準確地判定到20 cm×20 cm×20 cm范圍內(nèi)，即初始網(wǎng)格大小。但在定位精度上，gcc-phat算法的平均定位誤差為13.5 cm，而me算法的平均定位誤差為5.7 cm，優(yōu)于gcc-phat算法。

第2篇

1急診非技術(shù)失誤性醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的常見原因

1.1收費問題 隨著醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療保險的運行，公費醫(yī)療正逐步被取代，取而代之的是自費或保險支付，患者的經(jīng)濟承受能力與實際醫(yī)療費用之間存在差距，患者對收費問題較為敏感。當有重大搶救時，家屬要求積極搶救，交費時看到各種監(jiān)護及搶救費用高時又以沒有事先說明而拒付，導(dǎo)致糾紛。當有一些外傷患者需要手術(shù)而沒錢，無法進行下一步的治療時，患者及家屬卻認為醫(yī)護人員沒有醫(yī)德而引發(fā)糾紛。

1.2就醫(yī)過程繁瑣，候診時間過長 急診患者往往來時癥狀明顯，希望盡快緩解癥狀，但是一些有助于患者診斷的檢查，如果安排得不合理，使患者樓上樓下的來回折騰，或是不同科室之間相互推脫、態(tài)度生硬、解釋不耐煩。護理動作緩慢、服務(wù)不周到或相關(guān)科室人員不能及時到崗。患者入院時等候時間過長、未能及時診治，甚至醫(yī)護人員未能與患者及時交流信息等等。均會引起患者或其家屬的投訴。

1.3病家心情緊張急躁，急救反應(yīng)速度遲緩 急救反應(yīng)速度是指從接到求救至急救人員到達現(xiàn)場所需時間，這是衡量一個地區(qū)急救水平的重要標準之一。時間就是生命，在這里得到最好詮釋。急救反應(yīng)速度是產(chǎn)生急診醫(yī)療糾紛的常見原因之一，主要表現(xiàn)為：①發(fā)病時患方的心情緊張急躁，主觀認為時間過得快，而空間感覺延長，即使是最快到達現(xiàn)場，也誤認為反應(yīng)速度慢；②急救人員出診動作緩慢；③急救半徑較長；④道路交通硬件建設(shè)滯后。隨著社會進步，經(jīng)濟發(fā)展、生活水平提高，城市道路雖幾經(jīng)拓寬改建，但仍然以適應(yīng)近年來車輛的成倍增長。市政建設(shè)落后，在舊城區(qū)尤為突出：車多路窄，交通擁擠，特別是上下班高峰，急救車行駛經(jīng)常受阻，使急救車難以快速到達現(xiàn)場，導(dǎo)致時間延長。

1.4醫(yī)患溝通障礙

1.4.1溝通不良 由于患者家屬求救時慌亂、語言表達不清，造成醫(yī)務(wù)人員理解有誤，"120"電話接聽記錄不詳細（如詳細地點、患者病情、聯(lián)系方式等），造成救護車路線不正確；救護車不能及時接到患者及所帶急救物品不妥，未能最大限度的滿足急救要求，造成患者不滿。

1.4.2溝通對象、方式不合適 患者來急診科就診，病情危重，醫(yī)生一般都會找同患者一起來的人進行溝通，告知病情，但陪伴的可能不是患者的直接關(guān)系人，你講了半天，最后患者病情加重，家屬來了說醫(yī)生什么也沒有告訴；有的患者直系親屬文化水平較低，你說了半天，可能一句也沒有聽明白；患者病情危重，有的醫(yī)生在那長篇大論，盡可能詳細的告知病情，患者認為你在不停的說，沒有好好搶救患者；還有的醫(yī)生怕患者沒有理解，反復(fù)告知，患者家屬以為你心虛，是你錯了才不停地說患者病重，以推卸責(zé)任，越說誤會越多。

1.4.3解釋不詳細 臨床醫(yī)生往往重視治療過程，忽視患者的心理需求和情感需求，沒有詳細告知患者檢查、治療方案及其目的、意義和可能的醫(yī)療風(fēng)險。醫(yī)生交代病情不及時、充分；對患者的疑問，未予耐心解答，簡單敷衍。醫(yī)務(wù)人員未能與患者及家屬進行有效的溝通，未作自我介紹，換崗時未向接班人員交接或床頭交接，導(dǎo)致患者及家屬認為無人管的誤解；甚至向患者家屬報喜不報憂，一旦病情突然發(fā)生變化，家屬一時無法接受；在治療過程中未充分重視患者及其家屬的參與權(quán)、自，采用昂貴或有創(chuàng)的檢查、治療時未征求意見，一旦發(fā)生患者家庭承受不了的費用或并發(fā)癥后，即使是目前醫(yī)學(xué)不可避免的并發(fā)癥，患方也常常不能理解而與院方產(chǎn)生矛盾引發(fā)糾紛。

1.5病歷書寫及管理不規(guī)范 病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的診斷、治療、護理全過程的記錄，要求真實準確、實事求是，具有法律效力。一旦發(fā)生差錯事故，病歷是解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。部分醫(yī)護人員的急診病歷記錄不完善、不詳細，或者記錄的時限性、準確性和連續(xù)性不夠，記錄過于簡單，有的科室病歷管理不夠規(guī)范，一旦發(fā)生病歷遺失，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員不能提供有效的舉證資料，常常會陷入被動。

2防范措施

2.1完善收費制度，透明收費標準，合理收費 應(yīng)增加收費的透明度，各項收費應(yīng)有明確的標準和明細，實事求是。當需要使用貴重儀器時應(yīng)明確交代使用目的及收費標準，并且需要征得患者及家屬的同意。使用儀器時記錄好時間，并告知患者或家屬，收費清單分類收好，以備核查。當患者對收費提出疑問時，應(yīng)耐心解釋，如出現(xiàn)收費有誤及時改正。對于無錢的急重癥患者，報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示，避免當面拒絕患者。

2.2集全院之力搶救每1例患者，保證患者及時得到診治 危重患者搶救不是某個值班醫(yī)生、值班護士，也不是某一個科室的事情，而應(yīng)該是全院的事情。首先要建立危重患者搶救上報制度，不管什么時候只要發(fā)生搶救，都必須上報醫(yī)務(wù)科、門診部或醫(yī)院總值班。其次要建立急會診制度，要讓搶救患者除了有急診科的醫(yī)生參加之外至少有一個相關(guān)的專科醫(yī)生參加，必要時有多科的醫(yī)生同時參與搶救，有條件的醫(yī)院甚至可以考慮成立搶救專班，24 h待命。收費及檢查相對集中時，相關(guān)人員對處方或收費有疑問的，先電話詢問當班醫(yī)護人員，盡量由醫(yī)護人員到場修改，做到不讓患者跑二回。這樣的搶救不僅給患者足夠的安全，而且也給我們自己足夠的保護。

2.3有效的醫(yī)患溝通

2.3.1要選擇合適的告知對象，告知對象有親有疏，原則上以近親屬告知為宜，但其不在現(xiàn)場時。要求其次而告之，千萬不能因為不是近親屬而不告知；當近親屬因為語言、文化及其他因素不能很好的理解我們的告知內(nèi)容時，要找一個能聽明白的其他親屬在場，有時可以考慮請單位的領(lǐng)導(dǎo)在場。

第3篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；針灸醫(yī)生；現(xiàn)狀

[中圖分類號] R245 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2011）06（c）-152-02

Investigation and analysis of the present situation of acupuncturist in China

ZHAO Jun1, SHI Xuefeng2*

1.Department of Education, Bejing Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China; 2.College of management, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China

[Abstract] Objective: To survey the current situation of acupuncturist in China, analyze the problems at present and put forward some suggestions. Methods: To survey the current situation of 1 152 acupuncture doctors in 15 comprehensive or traditional Chinese medicine hospital by multistage cluster sampling and questionnaire survey, including average number of patients, medical expenses, working intensity, monthly income and variation tendency of outpatient in nearly three years. Input data with ACESS and analyzed by SPSS 11.5 software. Results: The average number of patients was 11-20 one day most (account for 44.2%); the average fee of each diagnose was 19.32 yuan, 55.1% of the doctors reflected work intensity strong; the count of doctors whose monthly income between 1 000 to 1 999 yuan was most (account for 50.4%); 62.2% of the doctors considered that the outpatient count increased in nearly 3 years. Conclusion: The low income level, strong working intensity is a popular situation of acupuncture doctors in our country, so we should expand the scale of acupuncture, strengthen the human, financial, material investment; make classification management, elastic collect fees etc to promote the development of acupuncture.

[Key words] Hospital; Acupuncture doctors; Current situation

古人云：“針、灸、藥三者得兼，而后可與言醫(yī)。”針灸學(xué)作為我國中醫(yī)學(xué)寶庫中一顆璀璨明珠，在現(xiàn)階段發(fā)展趨勢不明朗，關(guān)于從事針灸業(yè)的醫(yī)務(wù)人員工作現(xiàn)狀的調(diào)查研究也較少，雖然國內(nèi)已有些針對針灸醫(yī)生現(xiàn)狀及發(fā)展建議的論文，但還沒有對全國不同地區(qū)不同級別醫(yī)院針灸醫(yī)生進行全面具體的調(diào)查研究。本研究正是通過對全國不同地區(qū)不同級別醫(yī)院的針灸醫(yī)生日均診療人數(shù)、每次診費、工作強度、月收入等調(diào)查，了解針灸醫(yī)生工作現(xiàn)狀及有待解決的問題，提出相應(yīng)科學(xué)建議，促進我國針灸業(yè)更好更快發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究對象來源于全國15所綜合/中醫(yī)院，共1 152名針灸科醫(yī)生。其中，男性590名，占51.2%；女性549名，占47.7%（注：13名醫(yī)生未填寫性別），平均年齡為（39.18±9.03）歲。

1.2 方法

采用多級群體抽樣全國15所綜合/中醫(yī)院1 152名針灸科醫(yī)生。問卷調(diào)查表調(diào)查，完畢后由省針灸學(xué)會將調(diào)查表報送中國針灸學(xué)會。ACESS錄入數(shù)據(jù)，SPSS 11.5進行分析。并根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)與全國中醫(yī)藥管理局數(shù)據(jù)，按照全國（中）醫(yī)院的實際分布情況[1]，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1日均診療患者數(shù)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，東中西部地區(qū)各級醫(yī)院針灸科醫(yī)生日均診療患者數(shù)均在11～20名者最多，占44.2%（509/1 152），其中東部38.3%，中部44.3%，西部最高為53.7%，而日均診療人數(shù)在30人以上者，東部占12.3%，遠高于中部地區(qū)（7.8%）與西部地區(qū)（6.4%）。

2.2平均每次診費

醫(yī)院針灸科醫(yī)生的每次診費因醫(yī)院類型、級別及所在地區(qū)不同而有所差異。綜合醫(yī)院針灸科醫(yī)生平均每診費為19.62元，低于中醫(yī)院（21.11元）。三級、二級、一級綜合醫(yī)院平均診費相差較多，分別為25.41、20.94、16.15元；相應(yīng)級別中醫(yī)院針灸科醫(yī)生平均每診費則為25.82、20.80、17.80元，有類似差異。調(diào)查發(fā)現(xiàn)中部地區(qū)綜合/中醫(yī)院平均每次診費最高，為21.2元/26.7元；西部次之，為19.46元/20.80 元；東部最低，為18.40元/16.22元。

2.3 醫(yī)生工作強度

超過50%東、中、西部針灸科醫(yī)生認為工作強度非常大或比較大。研究發(fā)現(xiàn)：不論是綜合醫(yī)院還是中醫(yī)院，只要級別越高，反映工作強度大的醫(yī)生所占比例就越大。如三級綜合/中醫(yī)院醫(yī)生占60%以上，二級占45%以上。一級醫(yī)院只有不到1%的醫(yī)生反映工作強度大。

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2.4 月均收入

調(diào)查顯示50.4%針灸科醫(yī)生月收入在1 000～1 999元之間。但月收入在3 000元以上者分布則有明顯地區(qū)差異：東部最高，為12.0%；中部次之，為9.4%；西部最低，只有2.4%。見表1。

研究發(fā)現(xiàn)47.9%的針灸科醫(yī)生認為收入水平低于全院平均水平，東部比例最高（50.0%），西部次之（47.9%），中部最低（44.3%）。只有6.3%的醫(yī)生認為收入水平高于全院平均水平，見表2。

2.5 近三年門診病人量變化趨勢

62.2%的針灸科醫(yī)生認為2008～2010年門診患者數(shù)量呈上升趨勢，主要原因有增設(shè)了特色門診、聘請知名老中醫(yī)及改善了硬件設(shè)施等；而12.1%醫(yī)生則認為2008～2010年針灸科沒有特色門診、硬件設(shè)施差、群眾知曉率低，門診患者量呈下降趨勢。

3 討論

勞動強度大、收入水平低是目前針灸科醫(yī)生反映的主要問題，產(chǎn)生這些問題的原因有：

3.1勞動強度大

第一，針灸技術(shù)本身特點。針灸學(xué)習(xí)，是緩慢過程，從接觸到掌握并精通，需要付出巨大腦力與體力，故年輕醫(yī)生在學(xué)習(xí)及應(yīng)用過程感到異常辛苦；鑒于“名醫(yī)效應(yīng)”，名、老專家坐診常出現(xiàn)“門庭若市”現(xiàn)象，其出診后經(jīng)常感到工作量過大[1]。

第二，針灸科門診量增加。針灸科醫(yī)生的人均門診量高于全國綜合醫(yī)院醫(yī)生的人均門診量[1]，在客觀上加重了工作強度。

第三，針灸科現(xiàn)狀。科室規(guī)模小、醫(yī)生數(shù)量少、缺乏有效的人才補充[1]是長期困擾針灸科發(fā)展的主要問題之一，門診量增加，人才匱乏，自然會加重在職人員的工作負擔(dān)[2]。

3.2 收入水平低

主要由針灸收費價格不合理導(dǎo)致。目前，針灸科每診收費平均為20～30元，專家指出這根本無法收回成本，更無法體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。人力資源高價值是世界發(fā)展的大趨勢，而在中醫(yī)領(lǐng)域，特別是針灸發(fā)展方面卻未能得到體現(xiàn)。

兩種經(jīng)濟體制的擠壓決定了針灸科收費制度處于尷尬境地。計劃經(jīng)濟強調(diào)醫(yī)療公益性；市場經(jīng)濟重視醫(yī)療設(shè)備擴充，忽略醫(yī)療知識價值發(fā)展策略。這使得針灸這一專業(yè)性治療費用的定價長期處于低水平。政策的不合理導(dǎo)致針灸業(yè)提升空間極為有限。如今，經(jīng)濟效益與學(xué)科知識價值背離程度與日俱增，使得專業(yè)價值及醫(yī)生知識技能水平不能得到體現(xiàn)。針灸治療過程的勞動價值并不是機械操作可以比擬的。對所有人所有項目統(tǒng)一定價，既不符合市場經(jīng)濟的基本規(guī)律，也直接抹滅了學(xué)科內(nèi)蘊的知識價值[3]。

4 建議

針對針灸業(yè)發(fā)展，筆者資歷尚淺，但也認識到現(xiàn)存問題，基于上述分析，提出以下建議：①擴大針灸科規(guī)模，加強針灸科室人力、財力、物力，特別是人力資源方面的投入；②圍繞診療費用研究衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)，根據(jù)成本核算與患者接受水平，制定合理收費標準；③分級管理，彈性收費：不同級別醫(yī)生收費不同，體現(xiàn)針灸技術(shù)價值，激勵年輕醫(yī)生鉆研業(yè)務(wù)，提高技術(shù)水平。經(jīng)驗豐富、資歷深的醫(yī)生可以適當提高診療費用，門診量少的年輕醫(yī)生可按比例降低收費[4]。

[參考文獻]

[1] 曾光,石學(xué)峰,胡凌娟,等.我國醫(yī)院針灸科發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,25(7):442-445

[2] 孫華.針灸學(xué)科發(fā)展面臨的問題與對策[J].中國針灸,2006,26(4):233-235.

[3] 石學(xué)敏.新世紀針灸學(xué)科面臨的問題和對策[J].中醫(yī)藥通報.院士論壇,2002,1(3):1-4.

[4] 程薇,房耘耘,許祝愉,等.中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)服務(wù)與人力成本分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2005,24(12):26-29.

第4篇

今年暑假的社會實踐并不是我的第一次社會實踐，但卻是我以一名醫(yī)學(xué)生的身份到醫(yī)院進行與我自己專業(yè)相關(guān)的一次實踐。今年暑假，我有幸來到社區(qū)醫(yī)院的針灸科進行實踐活動。在學(xué)校我們學(xué)習(xí)的都是書本上的知識，雖說有些實驗活動，但尤其對我們大一學(xué)生來說，真正動手實踐的機會并不多，更別說與患者接觸了。作為一名醫(yī)學(xué)生、日后救死扶傷的醫(yī)生，我們不僅要有一流的理論知識儲備，更要通過親身實踐體驗，才能讓自己進一步了解社會，在實踐中增長見識，鍛煉自己的才干，培養(yǎng)自己的韌性，找出自己的不足和差距所在。這就是我們參加社會實踐的真正目的。

紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行。實踐，就是把我們在學(xué)校所學(xué)的理論知識，運用到客觀實際中去，使自己所學(xué)的理論知識有用武之地。只學(xué)不實踐，那么所學(xué)的就等于零。理論應(yīng)該與實踐相結(jié)合。另一方面，實踐可為以后找工作打基礎(chǔ)。通過這段時間在針灸科的學(xué)習(xí)，我已經(jīng)能熟練地為患者取針、拔罐、做電療，雖說不能真正為患者做針灸、小針刀治療，但我也從中體會到了做一名醫(yī)生的不易。針灸科室里一天到晚彌漫著艾灸的“香味”，就診患者常常會被熏的流眼淚，但這一切對醫(yī)生護士來說早就習(xí)以為常，一天幾十個病人的門診量常常讓針灸科的主治醫(yī)師忙的焦頭爛額。這讓我不禁感慨，要想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，需要的不僅是扎實的基本功、豐富的臨床經(jīng)驗，更需要一個強健的體魄與超強的忍耐力。

雖說醫(yī)生在醫(yī)院工作，環(huán)境局限在一個小小的科室里，但常常能與天南地北的患者接觸，所以視野還是比較開闊的。來中醫(yī)針灸科治療的患者大多是一些患有頸椎、腰椎疾病的患者或是一些中風(fēng)后進行康復(fù)治療的患者，另外因為針灸治療對于一些急性拉傷的患者有較好的治療效果，所以經(jīng)常能夠看見進來時叫痛連天的病人回去時已經(jīng)面露喜色，連聲向醫(yī)生道謝的場景。

第5篇

針灸在我國醫(yī)療領(lǐng)域一直發(fā)揮著舉足輕重的作用。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展臨床針灸的發(fā)展到底呈現(xiàn)著怎樣的局面？患者是如何看待針灸的？在經(jīng)過反復(fù)修改論證后，我們制成北京市針灸臨床現(xiàn)狀患者調(diào)查問卷，對上述問題進行問卷調(diào)查。歷時6個月的調(diào)研，現(xiàn)已結(jié)束。統(tǒng)計結(jié)果將給出一個較明晰的答案。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象的選擇

在北京市東城區(qū)、西城區(qū)、宣武區(qū)、海淀區(qū)、朝陽區(qū)、石景山區(qū)等分別選取1～2家醫(yī)院進行。其中北京市三甲西醫(yī)綜合醫(yī)院8家，三甲中醫(yī)綜合醫(yī)院4家，對采用針灸治療的患者進行問卷調(diào)查。排除患者年齡、性別、職業(yè)等差別因素，原則上對調(diào)查期間就診針灸科的門診和住院患者在條件允許情況下全部納入。共發(fā)放調(diào)查問卷1 050份，回收有效問卷1 018份，涉及各種病證78種。

1.2 調(diào)查方法和時間

采用以個體為單位的問卷調(diào)查方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員，按事先設(shè)計的《北京市針灸臨床現(xiàn)狀患者調(diào)查問卷》對患者進行調(diào)查。時間為2006年4月－2006年9月底。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

①每一位被調(diào)查者的人口學(xué)特征，如性別、年齡、文化程度、就業(yè)狀況、家庭月均收入等；②對針灸的認知、選擇針灸治療的情況、治療疾病種類、是否有效等情況；③對使用一次性針具、是否設(shè)置住院病房等的看法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)輸入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫后，用EXCEL和SPSS11.0進行統(tǒng)計分析。采用構(gòu)成比、均數(shù)、最大值、最小值作描述性統(tǒng)計，并用SPSS11.0做顯著性差異檢驗。

2 結(jié)果

從本次調(diào)查的針灸就診患者年齡、性別分布情況可以看出，患者平均年齡(52±15.41)歲，最大89歲，最小3個月。男性患者少于女性患者。在年齡分布上，男性患者>60～70歲組及>70～80組的比例明顯多于其他年齡段，二者合計占總數(shù)的48.8%；女性患者>50～60歲組及>60～70歲組的比例最高，二者合計占總數(shù)48.2%，>30～40歲組其次，占16.8%。分析其原因，主要與疾病發(fā)生的性別差異有關(guān)，女性更在意自身健康，個案訪談時也發(fā)現(xiàn)女性的保健意識要明顯高于男性。低齡患者就診針灸的非常少，雖然本次問卷患者年齡最小的僅3個月，但大多數(shù)情況下很少看到低齡患者。多因低齡患者比較懼怕針灸，故很少選擇針灸治療。見表1。表1 本次調(diào)查的針灸就診患者年齡、性別分布情況（略）

本次調(diào)查的針灸就診患者除離退休人員占到近一半以外，公司職員和專業(yè)技術(shù)人員計256例，占總患者的25.2%，明顯高于其他職業(yè)人群(見表2)。因公司職員與專業(yè)技術(shù)人員所患病證具有相對集中的趨勢，表3中前9項占到了全部所患病證的94.5%，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。表2 本次調(diào)查的針灸就診患者職業(yè)分布情況（略）表3 職員和專業(yè)技術(shù)人員所患病種分布（略）

采用針灸治療的人群中以中低收入為主，但同時可以看出高收入占有一定的比例，占10.7%。參加保險的人群占近80%，自費人員占1/5強，商業(yè)保險占極低比例，因為是以北京三甲醫(yī)院為主，故農(nóng)民只占非常小的比例，他們不可能每天到這些醫(yī)院針灸治療。見表4。表4 樣本人群家庭收入和醫(yī)保方式情況（略）

選擇針灸治療疾病的得知途徑為多選問題，共有1 041個選擇。表明患者選擇針灸治療還多是從自身、口口相傳及醫(yī)生那里獲得信息，這也符合醫(yī)療的普遍規(guī)律，即醫(yī)療信息的極其不對稱性。在問及是否需要針灸作宣傳時，91.8%的人表示需要。在表5中可以看到患者希望從哪些途徑了解針灸診療信息。在被調(diào)查的對象中絕大部分人非常信服針灸、喜歡針灸的，在訪談時也表現(xiàn)了對針灸的熱切關(guān)注，迫切需要針灸的診療信息。希望從電視健康教育欄目或其他相關(guān)欄目得到針灸診療信息的比例最高，達到33.9%，有統(tǒng)計學(xué)意義(P

關(guān)于患者對一次性針具的使用所持的態(tài)度問題，選擇全部都用一次性針具的患者占到38.8%，選擇兩種方法都可以的患者占37.3%，兩者比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表7。深度挖掘原因，主要是患者擔(dān)心全部使用一次性針具，意味著診療費用會增加，因為目前針具都是自費的。如果針具可以列入報銷范圍，顯然選擇使用一次性針具的患者會大幅度增加。在回答這個問題時，是否使用一次性針具與患者的文化程度和年齡具有顯著相關(guān)關(guān)系，文化程度較高的患者和年齡在20～50歲之間的患者，對使用一次性針具的需求最強烈。表7 患者對一次性針具使用所持的態(tài)度（略）

從患者對針灸療效的評價可以看出，患者認為針灸療效是確定的，認為非常有效和比較有效的比例占到89%。有51名患者是第一次針灸治療，所以無法確定療效。認為無效的比例僅占0.9%。見表8。一般在問及患者醫(yī)療消費的費用時，會得到稍微高于實際情況的答復(fù)。尤其對于自費的患者而言，即使較低的費用因為全部自己負擔(dān)，他也會感覺費用高。既便如此，選擇非常低和比較低的患者也占到了總數(shù)的26.5%，而選擇比較高和很高的只占11.7%。見表9。在目前公眾普遍反映“看病貴”的前提下，與其它診療費用相比，針灸治療費用還是較低廉的。 表8 患者對針灸療效的評價（略）表9 患者對針灸治療收費情況的認同程度（略）

對就診針灸科患者調(diào)查住院病房設(shè)置的看法顯示，認為應(yīng)該的共716人，占66.5%，理由有方便行動不便的患者、提高療效、解決掛號難、可以報銷等；認為沒有必要的360例，占33.5%，理由有增加費用、會診即可。

轉(zhuǎn)貼于

患者選擇針灸治療可以有多方面的考慮，共收集答案1 656個，選擇療效好和無不良反應(yīng)是主要原因，占到52.7%，這也是針灸的優(yōu)勢和特色。其次考慮安全和費用低，兩者占到30.2%。對于部分病證，針灸的療效明確，完全可以解決西醫(yī)沒有好療法的難題。見表10。

本次調(diào)查的患者選擇針灸治療1種病證的有803例，占78.9%；治療2種病證的患者有154例，占15.1%；治療2種以上病證的患者61例，占6.0%。處于第1位的疾病是運動系統(tǒng)疾病，占總數(shù)的25.3%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，占19.9%，內(nèi)分泌代謝疾病和循環(huán)系統(tǒng)疾病呈現(xiàn)較快增長趨勢，精神心理疾病占到第5位，也處于較高的水平。傳統(tǒng)針灸治療較多的消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病所占比例較低，二者合計只占4.2%。見表11。表10 選擇針灸治療的原因（略）表11 患者采用針灸治療病證的分類統(tǒng)計（略）

在問及現(xiàn)在臨床針灸發(fā)展是否需要提高和改進以及希望改進的地方時，有289例選擇滿意現(xiàn)狀，占28.4%；有729例選擇應(yīng)改進和提高，占71.6%。見表12。表12 針灸臨床發(fā)展需要改進和提高的地方（略）

3 討論

從以上結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn)，無論中醫(yī)綜合醫(yī)院還是西醫(yī)綜合醫(yī)院，盡管每家醫(yī)院有不同的特點，也存在不同的問題，但許多問題是共同的。在作出相應(yīng)的問題解析后，得出一些結(jié)論。

第一，從患者職業(yè)、年齡、家庭收入和對社區(qū)醫(yī)院的需求等方面來看，現(xiàn)在的針灸診療患者群明顯可以分為幾個層次，而現(xiàn)有的醫(yī)院模式采取的收費和治療措施完全沒有差別，不利于針灸臨床的發(fā)展。應(yīng)該對患者群進行市場細分，分出低端市場和高端市場，伴隨著下一步醫(yī)改，對低端患者群實現(xiàn)低廉甚至免費的醫(yī)療，而對高端患者則可以實行高收費、高服務(wù)的個性化服務(wù)。

第二，對目前普遍認為的“看病貴”，88.3%的就診針灸科患者認為針灸診療收費可以接受，其中有26.5%的人認為費用較低或非常低。可見針灸收費是處于低水平的，這一方面滿足了大多數(shù)患者的需求，但同時也不利于針灸發(fā)展，會使針灸臨床和科研一直在較低水平徘徊。解決收費問題涉及醫(yī)保和科室管理等多方面，但這是目前制約針灸發(fā)展的重要問題。

第三，針灸科設(shè)置住院病房也是一個較突出的問題，66.5%的人認為應(yīng)該設(shè)置病房，從現(xiàn)有已經(jīng)設(shè)置病房的醫(yī)院運行狀況來說，對針灸的發(fā)展起到了積極作用。對一些規(guī)模較小的針灸科來說，可以考慮與神經(jīng)內(nèi)科共同設(shè)置病房，擁有自己的病床。醫(yī)院管理者應(yīng)重視針灸科的建設(shè)，畢竟患者的需求是很高的，有了患者才有醫(yī)院的發(fā)展。

第四，對一次性針具的使用，因為考慮到增加患者負擔(dān)，所以一直沒有推行。但患者要求是比較強烈的，有個別醫(yī)院全部使用了一次性針具，計入科室成本，這樣就增加了科室的負擔(dān)。建議可以將這項費用計入報銷科目或采取醫(yī)患雙方共同負擔(dān)的方式解決。

第6篇

可以看出在針灸科中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收費次數(shù)排名表中排名第一的是針刺類別中的普通針刺這一項目，此類別中進入排名表的還有電針、穴位敷貼治療、耳針、溫針、微針針刺、浮針、穴位注射、針刺運動療法、頭皮針和激光針這10項，這些項目分別排在第二名、第三名、第六名、第八名、第九名、第十名、第十三名、第十四名、第十五名和第十六名。在灸法類別中，列入排名表的項目有灸法和拔罐療法分別排在第四和第五名。在中藥外治類別中，貼敷療法、中藥封包治療和中藥熏洗治療進入排名表，分別排在第十一名、第十八名和第二十名。中藥特殊療法中的熨燙治療排在針灸科中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收費次數(shù)排名表的第十七名。中醫(yī)骨傷、中醫(yī)肛腸、中醫(yī)綜合以及推拿治療這四類中的服務(wù)項目未進入針灸科的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目收費次數(shù)排名表，針刺類別中有11項醫(yī)療服務(wù)項目進入排名表。

2中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格執(zhí)行情況

根據(jù)40份有效問卷收集的數(shù)據(jù)，我們對40家中醫(yī)類醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目執(zhí)行價格進行比較，發(fā)現(xiàn)大部分中醫(yī)醫(yī)院絕大部分的中醫(yī)服務(wù)項目的執(zhí)行價格與核定價格是一致的，只有2家中醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目執(zhí)行價格低于核定價格（見表4）。根據(jù)40份有效問卷收集的數(shù)據(jù)，我們對40家中醫(yī)類醫(yī)院的針灸科室的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目執(zhí)行價格進行比較，發(fā)現(xiàn)與大部分的中醫(yī)醫(yī)院一樣，針灸科室絕大部分的中醫(yī)服務(wù)項目的執(zhí)行價格與核定價格是一致的，同樣2家中醫(yī)院的針灸科中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目執(zhí)行價格低于核定價格（見表5）。

3分析與討論

3.1中醫(yī)診療服務(wù)收入占醫(yī)院醫(yī)療收入占比小2012年江蘇省中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)診療服務(wù)項目收入占醫(yī)院總醫(yī)療收入的平均占比為2%，占比最大的為5.26%，占比最小的僅有0.02%，扣除醫(yī)療收入中的藥品收入，中醫(yī)診療服務(wù)項目的收入平均占比也僅有8.02%，占比最大的為26.72%，可見，即使是在中醫(yī)類醫(yī)院，中醫(yī)診療服務(wù)項目開展的情況也不盡人意，項目收入的占比非常少，不僅是因為《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》中規(guī)定的中醫(yī)診療服務(wù)項目少，而且在實際科室運行中，由于定價普遍偏低，中醫(yī)診療服務(wù)的價格和價值始終有所偏離，所以中醫(yī)診療項目的總經(jīng)濟效益和針灸科的經(jīng)濟效益都較差。

3.2中醫(yī)診療服務(wù)項目定價偏低根據(jù)上文對于40家被調(diào)查中醫(yī)類醫(yī)院的中醫(yī)診療服務(wù)項目價格執(zhí)行情況的調(diào)查，可以看出只有2家縣級中醫(yī)院的中醫(yī)診療服務(wù)項目執(zhí)行價格是低于核定價格，其余的38家醫(yī)院都采用政府指導(dǎo)的最高限價。在調(diào)研的過程中，我們發(fā)現(xiàn)很多科室或者醫(yī)務(wù)人員在診療時候，會盡可能地多開立一些相關(guān)的收費項目，這實際上是以市場替代政策的典型做法。既然政府核定的中醫(yī)收費項目低，醫(yī)務(wù)人員的利益得不到保證，中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員就會利用醫(yī)療市場中的信息不對稱現(xiàn)象，通過增加收費項目來保證收費。這個現(xiàn)象從側(cè)面反映了中醫(yī)院對當前中醫(yī)診療項目定價的態(tài)度，也多少間接反映中醫(yī)診療服務(wù)價格普遍偏低。3.3中醫(yī)診療服務(wù)項目少第一，在現(xiàn)行的全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范中對于中醫(yī)診療服務(wù)規(guī)定的項目少：在2001年的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（試行）》中，全部醫(yī)療服務(wù)項目3966項，其中，中醫(yī)藥服務(wù)項目97項，像針灸收費標準只有14項，其中還包括現(xiàn)代的電針、儀器針。在2007年新增和修訂的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》中，共新增204項醫(yī)療服務(wù)項目，其中中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目僅有29項，修訂的項目共有141項，但中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目僅占9項，所占比重仍然過低。目前，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》，醫(yī)療服務(wù)項目3916項，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目也僅有109項，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目所占比重僅為2.7%[1]。可見，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目中中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目所占比例有限，而且中醫(yī)藥服務(wù)項目數(shù)量遠遠少于西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目。第二，根據(jù)上文對中醫(yī)服務(wù)項目收費次數(shù)排名表可以看出，在實際運行中，中醫(yī)類醫(yī)院愿意開展的中醫(yī)診療服務(wù)項目較少。醫(yī)務(wù)人員在對患者不同部位進行針灸時，所需的針數(shù)、勞務(wù)成本、技術(shù)復(fù)雜程度以及風(fēng)險大小是不同的，由于中醫(yī)診療服務(wù)的價格與價值有所背離，并未根據(jù)中醫(yī)診療服務(wù)的特色將價格進行區(qū)別，不同部位的針灸、收費都是相同的，導(dǎo)致醫(yī)生愿意提供的中醫(yī)診療服務(wù)項目也逐漸減少[2]。

4建議

4.1制定有中醫(yī)特色的服務(wù)價格，增加中醫(yī)服務(wù)項目傳統(tǒng)中醫(yī)使用設(shè)備少，診療主要依靠醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗和技術(shù)完成醫(yī)療服務(wù)，因次，在一次診療過程中，人力成本比例占整個過程成本的絕大部分。價格是價值的表現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)收費價格應(yīng)該既要反映醫(yī)療服務(wù)成本，又要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值[3]。目前，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目的收費價格不能彌補實際消耗的成本，并且與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)付出嚴重背離，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費價格亟需要進行適當調(diào)整，依據(jù)中醫(yī)診療方法的特點將醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗及技術(shù)涵蓋到價格的制定要素中；同時應(yīng)該要將更多的中醫(yī)特色的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)范中[4]。

4.2增加政府投入，完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制目前政府的財政補貼和醫(yī)療服務(wù)收入不能滿足中醫(yī)醫(yī)院生存和發(fā)展資金的正常需要，并且補償方式也未對醫(yī)院行為起到激勵及約束作用。建議財政補助的模式要科學(xué)合理，實行公益性補貼、專項補助和績效考核補助等多種投入方式。對基本醫(yī)療、傳染性疾病控制、突發(fā)事件救治以及離退休人員費用和公益性醫(yī)療欠費等實行全額補助[5]。對非基本醫(yī)療、大型醫(yī)療設(shè)備等根據(jù)具體性質(zhì)和情況實行論證后專項補貼。對醫(yī)院社會效益按績效考核結(jié)果進行補助，以較優(yōu)效率水平醫(yī)院所需額度制定補助標準，促進醫(yī)院內(nèi)部進行醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置，合理支配醫(yī)療資源[6]。政策上對使用中醫(yī)診療方法給予傾斜公立中醫(yī)醫(yī)院的特色在于使用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的診療方法，這是公立中醫(yī)醫(yī)院的立根之本，也是其最為核心的競爭力。醫(yī)保政策的傾斜無疑是一種非常有利的影響患者就醫(yī)選擇的方式。它的優(yōu)勢在于一方面在目前的價格環(huán)境下，傾斜的醫(yī)保政策可以使更多人愿意接受中醫(yī)藥特色服務(wù)；另一方面是如果醫(yī)療服務(wù)價格變動，傾斜的醫(yī)保政策可以保證就醫(yī)患者的數(shù)量不至于因為價格的波動而大量流失。因此，我們認為在醫(yī)保政策上對中醫(yī)特色療法的傾斜，是更為有效的一種政府補償形式。

第7篇

【關(guān)鍵詞】 作業(yè)成本法; 臨床路徑; 診療項目

醫(yī)院要生存發(fā)展就必須加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益型發(fā)展道路,這已成為醫(yī)院管理者的共識。應(yīng)用企業(yè)成本學(xué)來管理醫(yī)院,將成本核算的方法引入現(xiàn)代醫(yī)院管理,正是醫(yī)院走上質(zhì)量效益型發(fā)展之路的一種必然選擇。目前,我國醫(yī)院成本核算正由粗放型,即只核算醫(yī)院總成本和科室成本,向更為細致的項目成本核算、單病種核算和藥品制劑核算等方向發(fā)展。如何更加精確合理地計算和管理成本成為醫(yī)院所追求的目標,作業(yè)成本法因此被引入醫(yī)院成本管理中,以解決“成本如何發(fā)生以及為何發(fā)生”這樣一個客觀實際問題。

作業(yè)成本法(Activity-Based Costing,簡稱ABC)是一種通過對所有作業(yè)活動進行動態(tài)追蹤反映,計量作業(yè)和成本對象的成本,評價作業(yè)業(yè)績和資源利用情況的成本計算和管理方法。它以作業(yè)為中心,根據(jù)作業(yè)對資源耗費的情況將資源成本分配到作業(yè)中,然后根據(jù)產(chǎn)品和服務(wù)所耗用的作業(yè)量,最終將成本分配到產(chǎn)品與服務(wù)。

與傳統(tǒng)成本核算觀點所不同的是:作業(yè)成本法認為服務(wù)和產(chǎn)品不是直接消耗資源,而是消耗作業(yè),而作業(yè)消耗資源。即:對價值的研究著眼于“資源作業(yè)產(chǎn)品”的過程,而不是傳統(tǒng)的“資源產(chǎn)品”的過程。

本文以中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸診療項目中電針療法為例,實證作業(yè)成本法在醫(yī)療服務(wù)項目成本核算中的具體應(yīng)用。

一、實證對象的選擇

醫(yī)院是向社會提供醫(yī)療服務(wù)的單位,從這種意義上講,醫(yī)院的產(chǎn)品應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)。不同項目和不同數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)的組合,即構(gòu)成對不同病種、不同患者的醫(yī)療成本。進一步分類組合,可以計算有關(guān)科室成本或醫(yī)院總成本。可見按醫(yī)療服務(wù)項目進行成本核算,能最大程度地滿足醫(yī)院各項核算和經(jīng)濟管理的需求,并最終實現(xiàn)有效的成本控制。所以,醫(yī)院把具體的醫(yī)療服務(wù)項目作為成本核算對象,并圍繞醫(yī)療服務(wù)的全過程開展醫(yī)療成本核算有著重要的意義。

選擇針灸診療項目中電針療法作為實證對象的主要原因:一是該項目屬于中醫(yī)醫(yī)院和中醫(yī)專家反映非常強烈的物價定價不合理項目,現(xiàn)行醫(yī)療定價低,無法彌補項目的真實成本耗費;二是該項目屬于中醫(yī)院的特色項目,在中醫(yī)醫(yī)院占有重要的業(yè)務(wù)地位;三是針灸科室相對獨立,項目數(shù)據(jù)歸集相對明確,醫(yī)療服務(wù)流程較為規(guī)范。

以此作為院所級課題立項研究的目的是希望以該項目為切入點,進行醫(yī)院項目成本核算的探索,先粗后細,先簡后繁,以點帶面,從而為更多項目成本核算的逐步擴展奠定理論基礎(chǔ),并積累實踐經(jīng)驗。

二、作業(yè)及作業(yè)動因的確定

醫(yī)療服務(wù)過程就是資源的配置和組合的過程,醫(yī)療服務(wù)行為必然引起一系列作業(yè)或作業(yè)集合的發(fā)生,醫(yī)院的價值實現(xiàn)是通過作業(yè)的執(zhí)行來完成的。要進行醫(yī)療服務(wù)項目成本核算,首先要確定醫(yī)療服務(wù)的臨床診療路徑,即服務(wù)項目的標準化流程。

通過醫(yī)生訪談、現(xiàn)場觀察、專家咨詢等方式,課題小組成員詳細了解了針灸診療項目中電針療法的醫(yī)療服務(wù)流程和各服務(wù)環(huán)節(jié)工作內(nèi)容等信息(圖1)。

在了解了上述信息的基礎(chǔ)上,課題小組成員對電針療法的醫(yī)療服務(wù)流程逐一分析,合理進行作業(yè)的分解與合并,確定了滿足作業(yè)成本計算所要求精度的作業(yè)單元和作業(yè)動因,進而將各作業(yè)單元所耗費的資源,依據(jù)相應(yīng)作業(yè)動因計算作業(yè)成本分配率,最終計算出電針療法的項目成本。

為此,收集了2008年7月至2008年12月針灸科門診醫(yī)生人力成本、護士人力成本、儀器設(shè)備折舊費、房屋家具使用費、材料消耗費、電針療法診治人次等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),將作業(yè)直接消耗的資源進行直接成本歸集,將由針灸科人員引起的例如診桌、計算機等管理性成本歸為科室所開展項目的共享成本,以人數(shù)作為資源動因分攤至每個醫(yī)護人員。

依照經(jīng)濟性和實質(zhì)重于形式的原則,沒有必要對不同職級醫(yī)師的臨床經(jīng)驗、治療手段及患者的病情程度逐一進行個性化分析,而是采用頭腦風(fēng)暴法對不同職級的醫(yī)生和護士進行訪談,確定了電針療法耗費的平均作業(yè)時間和平均針灸穴位點數(shù)(每位患者20個,作為消毒酒精、棉球和可復(fù)用針灸針費用的分配動因)。具體作業(yè)及作業(yè)成本分配見表1。

三、單位項目成本的確定

根據(jù)電針療法各作業(yè)中心的作業(yè)動因數(shù)量和單位作業(yè)成本即可計算出每一作業(yè)成本項目各要素金額,將各成本項目要素金額相加最終得出電針療法項目的總成本,進而得出單位服務(wù)項目成本。

經(jīng)計算,電針療法的單位項目成本為32.06元。

對該項目中各成本要素金額及所占比重分析發(fā)現(xiàn),其中醫(yī)護人力成本為29.76元,占電針療法單位項目成本的92.8%。進一步對該項目各作業(yè)成本分析發(fā)現(xiàn),針刺消毒、針刺手法這一作業(yè)單元是該項目成本的主要構(gòu)成要素,占電針療法單位項目成本的78.38%,這一作業(yè)單元中醫(yī)生人力成本又占該作業(yè)單元成本的97.3%,主要是該作業(yè)單元要求醫(yī)生為患者進行針灸得氣的診治時間較長。

四、實證結(jié)果與應(yīng)用

通過實證研究,得出最為重要的結(jié)論:應(yīng)用作業(yè)成本法對醫(yī)療服務(wù)項目成本進行核算可以獲得更為合理、更為精確的醫(yī)療服務(wù)項目成本信息。我院針灸科開展的醫(yī)療服務(wù)項目多達21項,2008年下半年共完成醫(yī)療服務(wù)項目約33.8萬人次,月均診治人次達1.96萬。各醫(yī)療服務(wù)項目共同占用醫(yī)護人力、房屋設(shè)備、消耗材料等資源,不同的醫(yī)療服務(wù)項目之間、患者之間存在較大的差別,以往應(yīng)用傳統(tǒng)成本核算方法很難將以科室為單位歸集的成本合理分配至各醫(yī)療服務(wù)項目。

無論是醫(yī)院、衛(wèi)生管理部門還是物價管理部門,只有及時獲得精確的成本信息,才能使預(yù)測、決策和分析等活動建立在可靠的基礎(chǔ)上。通過對作業(yè)成本法不斷的實踐探索與應(yīng)用,將從中獲得更多的益處:一方面,更為精確的醫(yī)療項目服務(wù)成本信息將為經(jīng)營決策提供重要依據(jù),降低決策失誤的風(fēng)險,為業(yè)績考核提供重要指標,為醫(yī)療服務(wù)項目價格制定提供重要依據(jù)。另一方面,作業(yè)成本法的應(yīng)用把人們的注意力引向降低作業(yè)活動的成本(提高效率)方面,指明成本挖潛的有效途徑,更有力的推行流程改進。

五、結(jié)語

本文著重從技術(shù)方法的應(yīng)用上進行了實踐性探索,成本計算所用的數(shù)據(jù)信息多偏向財務(wù)方面,所依托的臨床標準診療路徑是綜合醫(yī)院醫(yī)生和相關(guān)專家意見而形成的,與實際診療過程有所偏頗,與行業(yè)內(nèi)一些專家認可的臨床診療路徑也難免有所偏頗。后續(xù)研究可結(jié)合服務(wù)質(zhì)量要求,進一步修正成本動因,更多地針對標準診療路徑與實際診療過程進行成本的比較分析,優(yōu)化醫(yī)院約束性資源和彈性資源的合理配置與有效利用,更完全地揭示競爭機會的存在。

【主要參考文獻】

[1] 費峰.醫(yī)院成本分配與核算[M].上海:上海財經(jīng)大學(xué)出版社,2008.

[2] 錢慶文,趙鈞,成磊.作業(yè)成本模式的運用―以中國臺灣某醫(yī)學(xué)中心手術(shù)室為例[J].中國醫(yī)院管理,2007(3):38-41.

[3] 李暉.醫(yī)院財務(wù)管理與財務(wù)分析[R].清華醫(yī)院管理高級研修班,2005.

第8篇

關(guān)鍵詞：成本核算 會計賬務(wù)

成本核算的基本數(shù)據(jù)都是來自于日常會計賬務(wù)，日常會計賬務(wù)的正確性和及時性決定了成本核算的準確性。日常收入數(shù)據(jù)的來源是由HIS 系統(tǒng)得出的，支出數(shù)據(jù)則是從財務(wù)系統(tǒng)提出的。會計賬務(wù)的處理方法在一定程度上會影響成本核算的結(jié)果，因為成本核算不僅僅是直接計入支出費用，還要將間接成本進行分配，從而得到各科室的全成本。

醫(yī)院科室成本核算系統(tǒng)中的涉及會計賬務(wù)處理數(shù)據(jù)來源由收入和支出數(shù)據(jù)，下面分別從上述兩個方面在實際工作中存在的問題進行探討。

一、收入數(shù)據(jù)處理及影響

醫(yī)院收入數(shù)據(jù)的獲取是通過HIS 系統(tǒng)進行提取的，但是容易出現(xiàn)這樣的問題：成本核算需要將收入分別劃分到末級科室，但是從HIS 中提取的收入數(shù)據(jù)不能準確歸集到末級科室，也存在一定的人為拆分因素，隨意性較大。

以門診為例來說，醫(yī)院急診科分為急診內(nèi)科、急診外科、急診兒科、急診五官科等四個部門，成本核算要求核算到最小科室，所以HIS 數(shù)據(jù)中不應(yīng)出現(xiàn)急診科開單的數(shù)據(jù)，而是直接歸集到急診內(nèi)科等這四個部門中去。這就要求科室收入采集必須精確到末級科室。另外對于部分醫(yī)技科室擁有處方權(quán)的情況，如某醫(yī)院的理療科和針灸科，這兩個科室都具有開單權(quán)，但是又都是定義為醫(yī)療技術(shù)類部門，因此，在其門診醫(yī)生收入表里就出現(xiàn)了醫(yī)技科室。但是有些醫(yī)院會將其分為兩個責(zé)任中心如，針灸科門診，針灸科治療、理療科門診、理療科治療。醫(yī)生收入歸集到針灸科門診、理療科門診中，而醫(yī)技收入歸集到針灸科治療、理療科治療。由于各家醫(yī)院不同的數(shù)據(jù)歸集方法，所以就會導(dǎo)致成本核算結(jié)果差異化。

對于住院來說，醫(yī)院存在一個病區(qū)存在兩個科室的共用的情況。如某醫(yī)院胃腸科有五個組，其中十四病區(qū)為胃腸科一組、胃腸科二組、胃腸科三組和胃腸科四組，由于病區(qū)空間不夠，只能將胃腸五組放在甲乳科病區(qū)即十五病區(qū)，與甲乳科一組和甲乳科二組共用一個病區(qū)。在這種狀態(tài)下，如果最初只將收入統(tǒng)計到胃腸科病區(qū)住院收入，那么另外一個胃腸科五組的收入就無法歸集胃腸科病區(qū)。如果將根據(jù)診療組代碼記入診療組收入，但在統(tǒng)計病區(qū)收入的時候，由于兩個科性質(zhì)不同，就存在病區(qū)收入歸集不準確。遇到這種情況只能憑借個人經(jīng)驗去歸集收入，所以會產(chǎn)生收入歸集不準確，從而導(dǎo)致成本核算結(jié)果不準。

另一種情況是：一人含有多重角色，既出門診又擔(dān)任行政職務(wù)，或是由于借調(diào)等原因由醫(yī)療部門變更至行政后勤部門，此類人員本身具有開單權(quán)限，但其所歸屬的部門沒有開單權(quán)限，如院長辦公室或是管理部門，由此也會造成收入歸集的困難和不準確。

另外，由于醫(yī)務(wù)人員本身的原因，在操作時會由于操作錯誤導(dǎo)致產(chǎn)生出HIS系統(tǒng)里沒有科室代碼，這樣就會有一部分的收入無法歸集到具體的責(zé)任中心，只能手工將其對照到院部門診、院部住院、院部醫(yī)技、院部藥劑等平衡賬戶里。這樣就無法得到正確的數(shù)據(jù)歸屬。

二、支出數(shù)據(jù)的處理及影響

醫(yī)院日常財務(wù)會計是根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制原理進行入賬，所謂權(quán)責(zé)發(fā)生制是以權(quán)力和責(zé)任的發(fā)生來決定收入和費用歸屬期的一項原則，是指凡是在本期內(nèi)已經(jīng)收到和已經(jīng)發(fā)生或應(yīng)當負擔(dān)的一切費用，不論其款項是否收到或付出，都作為本期的收入和費用處理；反之，凡不屬于本期的收入和費用，即使款項在本期收到或付出，也不應(yīng)作為本期的收入和費用處理。

由于醫(yī)院一定時期發(fā)生的費用與醫(yī)院業(yè)務(wù)活動周期不完全相同，所以常常會出現(xiàn)下面兩種情況，一種是本期支付應(yīng)由以后各期負擔(dān)的費用；支出應(yīng)按一定的標準分攤計入本期和以后各期，即設(shè)置待攤費用賬戶核算。另一種是本期尚未支付但由本期負擔(dān)的費用支出應(yīng)設(shè)置預(yù)提費用賬戶，預(yù)提計入本期。

在通常情況下，成本核算要求數(shù)據(jù)處理有一定的延續(xù)性，每個月固定發(fā)生的數(shù)據(jù)要有持續(xù)性，如工資、獎金、“五險一金”（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險和住房公積金）、物業(yè)管理費等。因為這些經(jīng)費從理論上講是每個月都應(yīng)該固定發(fā)生的，在成本核算系統(tǒng)下，這些賬務(wù)一般是通過設(shè)置好的表格導(dǎo)入進系統(tǒng)。會計體系下，各項成本只需記到相應(yīng)的“醫(yī)療支出”“管理費用”下科目即可。而成本系統(tǒng)下，這些費用（除物業(yè)管理費外）都可以明細記到個人。

由于這些支出金額一般都比較大，如果一個月少計入一筆，而下個月多計入一筆的話，在月底的成本報表上就可以明顯發(fā)現(xiàn)這兩個月差異較大。因此就需要在空缺入賬的一個月里根據(jù)上期成本數(shù)據(jù)做預(yù)提費用，等到手續(xù)完善時，在根據(jù)實際發(fā)生數(shù)字補記支出或者沖減相應(yīng)數(shù)字。即在應(yīng)發(fā)生大額支出卻未發(fā)生該支出的當月，根據(jù)上期成本數(shù)據(jù)對大額支出進行預(yù)提，借記“醫(yī)療支出”或“管理費用”，貸記“預(yù)提費用”。如果下個月，由于相應(yīng)手續(xù)已經(jīng)完善，則應(yīng)當按照當期實際發(fā)生金額對上月預(yù)提數(shù)據(jù)進行補記或沖減。當實際發(fā)生額大于上月預(yù)提數(shù)據(jù)時，就借記“預(yù)提費用”并且補記“醫(yī)療支出”或“管理費用”，貸記“銀行存款”。當實際發(fā)生額大于上月預(yù)提數(shù)據(jù)時，就借記“預(yù)提費用”，貸記“銀行存款”。對于年末發(fā)生的年終獎也應(yīng)該按照每月進行預(yù)提，

另外，對于年末的年終獎金在會計處理上通常是年底一次性計入支出，而在成本核算體系下應(yīng)該進行每月預(yù)提，而不是在年底做一筆總數(shù)。在這種非持續(xù)穩(wěn)定的記賬方法與持續(xù)穩(wěn)定的記賬方法下的成本核算結(jié)果是有明顯差異的。

因此，在日常的數(shù)據(jù)處理上，人為操作有誤、賬務(wù)處理缺乏統(tǒng)一規(guī)范，以及相關(guān)信息系統(tǒng)所提供的成本費用數(shù)據(jù)的項目劃分存在過粗，與成本核算確定的成本核算項目不一致，都會造成其成本核算口徑的差異化，影響成本核算結(jié)果的有效性。

第9篇

針灸醫(yī)生看了夏阿姨的舌像，發(fā)現(xiàn)她舌尖兩側(cè)發(fā)青發(fā)暗，苔膩，舌下靜脈淤血迂曲，同時有脈澀，診斷她是淤血阻絡(luò)。決定采取活血通絡(luò)的方法，不僅為她采用了常規(guī)的頭部針灸，還進一步為她進行了穴位給藥治療。

穴位給藥是指將藥物以某種方式擴散或者輸送到身體的一些特定穴位，從而迅速產(chǎn)生明顯的藥效，發(fā)揮藥物和穴位治療的雙重作用，更好地調(diào)整機體功能和治療疾病。

穴位給藥有3000多年的歷史。包括穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、穴位電離子導(dǎo)入等多種方式，其中以穴位注射應(yīng)用最多。穴位注射是根據(jù)患者的病情選定相應(yīng)的藥物和穴位，將藥液注射到穴位或特定部位，利用經(jīng)絡(luò)穴位與藥物之間的協(xié)同效應(yīng)治療疾病。臨床及實驗研究表明，穴位藥物可使藥理效應(yīng)呈幾何數(shù)量級放大，藥物在經(jīng)穴中循經(jīng)傳導(dǎo)，沿經(jīng)絡(luò)直達病灶，較小的藥物劑量可產(chǎn)生較強的治療效果，并保持較長的作用時間。因此穴位注射具有用藥量少、見效快、療程短的特點。

穴位給藥的適應(yīng)病癥非常地多，目前被廣泛應(yīng)用的有用穴位貼敷或黃芪穴位注射治療小兒哮喘，穴位注射脈絡(luò)寧治療中風(fēng)后遺癥，小劑量氯丙嗪穴位注射治療腫瘤患者頑固性呃逆，穴位注射維生素K，治療急性胃痙攣、膽絞痛，穴位注射復(fù)方丹參治療急性乳腺炎，穴位埋線治療肥胖，等等。其中，穴位注射治療中風(fēng)后遺癥起效快，療效明顯。

很多患者中風(fēng)后，都會留下半身不遂、言語障礙等后遺癥，針灸和穴位治療都有良好效果。中醫(yī)認為，引起中風(fēng)的根本原因，是人體內(nèi)肝腎精血不足，導(dǎo)致淤血阻絡(luò)。常規(guī)的針灸治療，針刺于頭部特定穴位，具有醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之作用，可以改善腦組織血液循環(huán)，改善腦血管通透性，顯著增加腦部血流量，保護腦神經(jīng)細胞，促進腦神經(jīng)功能恢復(fù)。同時進行惠側(cè)身體和肢體的穴位給藥，直接在患病的肢體選擇相應(yīng)穴位，注射藥物。針刺和藥物的雙重作用，可以持續(xù)較長時間地增強經(jīng)穴的刺激和傳導(dǎo)作用，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪之功效。兩種治療方法的結(jié)合和互補，可對全身與病灶局部進行整體治療，對癥又對因，標本兼治。療效提高，療程縮短。

醫(yī)生為夏阿姨選擇了疏血通針劑進行穴位注射，藥物的主要成分是水蛭、地龍等蟲類藥。中醫(yī)認為，蟲類藥物具有良好的抗凝血、抗血小板聚集、抑制血栓形成和溶栓的作用，可以減少腦缺血范圍。對于中風(fēng)引起的反應(yīng)遲鈍、意識障礙、肢體麻木、半身不遂、口舌歪斜、語言蹇澀等有較好的療效。