時間：2022-10-18 16:44:37
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作為一名神經內科主治醫師，常常驚嘆我們的大腦竟然具備如此發達的功能：當大腦某一部分受到損傷，我們就會活動不能，感覺異常，無法言語，還可能情感反應失常，甚至影響食欲，心率，呼吸這些與生命息息相關的功能。誠然人類已經獲知了許多關于大腦的解剖和生理知識，但神經系統的復雜性遠非我們目前所知可以揭示。因此，相比其他醫學專科而言，神經病學教學顯得難度更大，往往被同學們形容為“天方夜譚”，讓很多同學望而生畏。如何讓神經內科課堂教學易于領會？實踐教學易于施行？我們發現，如果能夠在教學過程中把握一些心理學知識，常常能夠達到事半功倍的效果。
一．課程設計遵循與感知相關的心理學規律
感覺是人腦對直接作用于感覺器官的客觀事物個別屬性的反映。知覺是對客觀事物各種感覺的結合，即整體屬性在人腦的反映。知覺來源于感覺，但不同與感覺，它比感覺更為持久，也更具有理解性和整體性，是掌握知識方能達到的認識層面。知覺還受個人知識經驗的影響。人類認識每一個事物的過程都是從感覺到知覺，從事物的個別屬性逐漸升華到整體屬性的過程。《神經病學》課程設計也應遵循從感覺到知覺，從個別到整體的認識規律，并結合學生既往的知識經驗。
比如說，《神經病學》教學的核心問題在于定位定性診斷，而這正是缺乏臨床實踐和神經解剖知識的學生最難以掌握的內容。比如中樞神經系統包括腦和脊髓，腦分為功能各異的大腦、小腦、腦干；脊髓不同節段損害出現不同的癥狀體征，同一節段癥狀又因為前角、后角、后索、側索等位置不同癥狀各異。神經系統疾病定位上講顯得內容復雜包羅萬象，如果試圖一下子讓學生掌握所有的定位診斷勢必難度太大。因此，課程設計上應該遵循認識規律，從簡單到復雜，從個別到整體，不能急于求成，灌輸式教學。按照我們的經驗，定位診斷在每個章節開始時分別講述，這種效果明顯比從中樞神經系統講到周圍神經系統的單獨定位診斷授課更為易于領會。比如在大腦疾病章節中按照額葉，顳葉，基底神經核，腦白質等部位講授大腦的定位診斷，脊髓疾病章節也按照橫向定位和縱向定位講授脊髓定位診斷，周圍神經系統疾病中再講述周圍神經及肌肉的定位診斷。當學生們對大腦，脊髓，周圍神經等各個部位的定位診斷有了一定感性認識后，總體課程最后再總結神經系統定位診斷的規律，這樣學生的認識更為深刻，也就自然地上升到能夠更為持久記憶、更為深刻理解的知覺水平。另外，根據感知覺的認識規律，講課時可以利用各種教學手段發動學生的感覺器官增強各種感覺傳入，比如插入音樂，圖片，注意音調的抑揚頓挫，注意色彩的搭配，還可以利用一些教學模型復習學生的神經解剖學知識，這些相關知識經驗也增強了學生對課堂教學的理解性。但是，需注意的是避免過多重復刺激造成條件反射的抑制，引起感覺性下降。課堂上也需有意識增加一些提問，檢查學生在學習過程中有無由于不正確的知覺引起錯覺產生。
二．課堂講授把握與記憶相關的心理學規律
記憶是過去的經驗在頭腦中的反映，記憶是人類智慧的根源，是所有學習過程的奠基石。記憶過程分為識記，保持，回憶，再認四個階段，前三個階段是密切聯系不可分割的，缺少任何一個環節記憶都不可能實現。德國心理學家艾賓浩斯發現了遺忘規律，即遺忘進程是先快后慢的，為了取得良好記憶效果，要及時復習。人類有三個記憶系統：瞬時記憶系統主要以感覺后像儲存，具有鮮明的形象性，一般維持在1秒內；短時記憶系統容量有限，主要以聽覺編碼和形象編碼儲存，一般維持在1分鐘內；經過復述后，短時記憶可轉入長時記憶系統，一般維持在1分鐘以上，以語義編碼和形象編碼兩種，具有較好的理解性。
醫學課程具有記憶量大的特點，課堂記憶效果往往影響學生對知識的掌握。《神經病學》課程也是如此，短短一個學時有大量的新知識要求學生快速記憶，我們經驗發現課堂講授中如能遵循與記憶相關的心理學規律，將能更好地提高授課效果，也降低了學生考試復習的難度。比如，課堂講課中注意三個記憶系統的規律，從瞬時到短時，從短時到長時是一個循序漸進的過程。新的知識盡量初次講授時增加圖像，影片等強化形象性，以形成較好的瞬時記憶，然后可以通過圖表，語言等以形象編碼和聽覺編碼的形式提及，幫助形成更好的短時記憶，每堂課最后采用簡要復述的形式，幫助短時記憶轉入長時記憶。比如，講授橫貫性脊髓病時，先給學生看一張桑蘭或者張海迪的圖片啟動瞬時記憶，然后講授脊髓損害后的運動癥狀，感覺癥狀，植物神經癥狀等，主要內容講完后用表格形式列表總結，幫助形成短時記憶，最后結束前再復述一次所學內容幫助進入長時記憶。另外，根據遺忘規律，在每節課前可以簡要復習下前面內容，這樣就可更好地記憶所學內容。但是，由于記憶中還存在明顯的系列位置效應，系列兩頭比系列中間的材料記憶效果好，又可稱為首位效應和近位效應。因此每堂課的設計也不應內容太多，如果實在無法避免盡量分小節分段授課，形成多個首位效應和近位效應，這樣學生課堂利用率會大大提高。
三．教學互動注意與溝通相關的心理學規律
溝通指信息的傳遞和交流過程。溝通過程由信息源、信息、通道、信息接受者、反饋、障礙與背景等七個要素組成。在溝通使用的各種符號系統中，最重要的是語詞，可以是聲音信號也可以是形象符號（文字）。面對面溝通除了語詞本身的信息外，還有溝通者心理狀態的信息，可以使溝通雙方產生情緒上的互相感染。溝通中反饋和背景也非常重要。反饋是溝通得以順利進行達到最終目的的重要前提，溝通時的背景包括心理背景，物理背景、社會背景，文化背景等。
教學互動是提高教學效率、活躍課堂氣氛的重要手段。《神經病學》課堂上最常使用的教學互動手段有提問、點名回答、自由回答、自問自答、朗讀英文術語、說出幻燈片上圖片中的標記物、大家想一想……大家說說看……等；有教師與學生的互動、學生與學生的互動、教師與教材的互動、學生與教材的互動等等。總結近年來教學工作，為了讓學生們充分發揮主觀能動性，提高課堂效率，在教學互動涉及的環節從心理學角度應該注意以下幾點：（1）提高信息源的趣味性。設計的教學互動方法應新穎有趣，使得學生好學樂學。（2）創設良好的溝通背景，根據學生特點可以適當使用詼諧語言調節課堂氣氛，保證互動背景和諧。（3）充足的信息必不可少。應提供與學生互動內容有關的所有材料,使學生可以易于領會互動內容。（4）及時反饋，比如在課堂互動中隨時提了解大家的理解程度，尤其對于某些神經系統難點要密切關注學生的掌握程度，否則容易引起厭學情緒。（5）如果互動中出現障礙，比如提問后無人回答，或者學生沒有按照要求進行互動，要分析原因，是否與教師本身相關，或是與所授內容相關，或者與教學互動方式有關。及時調整，更好地完成教學互動環節。
四．診療思路側重與思維相關的心理學規律
神經內科臨床診療思路用順藤摸瓜來形容一點不差，醫生常常在蛛絲馬跡中尋找證據。相比其他醫學學科而言，神經內科教學更側重學生臨床思維的培養，了解與思維相關的心理學知識至關重要。思維是人腦對客觀事物的本質和事物間內在聯系的認識，最主要的特征是間接性和概括性。思維過程的基本形式有分析、綜合、抽象、概括四種。
在神經內科臨床診療思路的培養過程中，分析與綜合，抽象與概括常常交互使用，缺一不可。有些疾病初期的病例的體征不夠完全，到底損害部位是哪里常常顯得撲朔迷離。在這種情況下，不能妄下結論，一定要在教學過程中強調具體問題具體分析，并動態觀察總結。思維在解決問題的過程中容易受遷移和定勢的影響，前者是指已有的知識經驗對解決新問題的影響，后者是指事先的心理準備對思維活動的影響。比如，學習了脊髓炎的診療后，再學習腦炎的診療思路可能相對容易；教學中首先講周圍神經的組成，然后再學習髓鞘和軸突損害的相關周圍神經病，這樣學生更容易領會貫通。另外在培養神經內科診療思路的過程中，要注意解決問題的策略。通用的問題解決策略有算法策略和啟發式策略，前者是把所有解決方法都一一嘗試，這種方法能保證問題的解決，但在臨床思路中不可取，容易造成時間和資源的浪費；后者是運用已有經驗，把總目標分解成子目標，然后逐個實現問題解決，這種方法在臨床思路中較為常見，不論是診斷還是治療常常用排查法逐個解決問題，比如先除外顱內病變后再除外顱外病變，除外脊髓病變后再除外周圍神經損害等。總之，在課堂教學的過程中，要注意思維活動的這些規律和方式，盡可能讓學生在短時間內掌握神經內科臨床思路。
五．臨床實踐圍繞與動機相關的心理學規律
動機是激發個體朝著一定目標活動，并維持這種活動的內在心理動力和內部動力。動機與效果之間一般說來是一致的，即良好的動機會產生積極的效果；不良的動機會產生消極的效果。由個體內在需要引起的動機叫內在動機，在外部環境影響下產生的動機叫外在動機。由于認識到學習的重要性而努力學習的動機是內在動機；為了獲得獎勵而學習的動機是外在動機。兩種動機是密切聯系相互作用的，在推動個體的行為活動中都發揮作用。但是，外在動機只有在不損害內在動機的情況下，才是積極的。如果外在動機的作用大于內在動機的作用，個體行為活動的積極主動性就會大大降低。
對于醫學生而言，臨床實見習教學有著非常重要的意義，是理論聯系實際，走上工作崗位前的重要技能培訓。神經內科臨床工作病種多，涉及面廣，學生必須有積極參與的意識和行為才能較好掌握神經病學臨床實踐。近幾年來，由于醫學生就業的難度增大，考研升溫，許多學生為了考驗而舍棄難得的臨床實習機會。因此，如何提高學生的學習動機成為臨床實踐能否搞好的關鍵所在。根據我們的經驗，提高學生的內在動機和外在動機將較好地保障臨床實踐教學的順利進行。比如，提高學生對神經病學的學習興趣，可以在臨床實踐中多增加一些觀摩，比如舞蹈病，錐體外系疾病，癲癇等癥狀體征的觀摩活動，還可以把實踐教學安排多樣化，神經系統查體和腰穿這些實際操作與病史采集相結合，門診與病房相結合以提高學習興趣，達到提高學生內在動機的目的。另一方面，可以組織小范圍的集體會診，用集體的氣氛來感染個人，提問還可以附帶一些獎勵措施，結合考研內容進行教學等，這樣都可以提高學生的外在動機。但是，必須注意因材施教，不能強迫教學，盡量讓實踐教學在嚴謹和輕松的原則下順利進行。
總之，心理學知識貫穿于我們教學的始終，掌握心理學的一些知識并結合學科特點及學生特點，將達到事半功倍的教學效果。孔子曾說：知之者不如好之者，好之者不如樂之者。利用心理學知識充分發揮學生和教員的主觀能動性，實現教學相長，值得推廣發揚。
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糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的慢性并發癥，其發病機制大致可分為以下幾種方式：
①多元醇。肌醇途徑（山梨醇增加肌醇減少）；
②非酶蛋白糖基化；
③血脂代謝異常；
④氧自由基；
⑤微循環。此外，肌醇枯竭，免疫因素，以及人體必需的氨基酸及其他代謝途徑都或多或少在疾病過程中涉及的，最終導致線粒體中氧自由基和NADH氧化酶活性增加，神經營養因子的破壞增加，影響的軸漿運輸和導致基因產物的表達。在神經病變，其病理改變以節段性脫髓鞘和軸索變性為主，常累及感覺神經，臨床表現為燒灼感疼痛，麻木和針刺樣疼痛癥狀。
現代醫學理論認為，病理變化有兩個方面：
①神經營養小血管的變化，主要是管腔狹窄，玻璃樣變性和內膜沉積。糖尿病導致血管內皮細胞增生、腫脹，降解的外皮細胞碎片以及基底膜物質增多，導致血管壁增厚。而血小板聚集和沉積則會引起血管狹窄或閉塞的缺血性神經病理改變。
②神經本身的變化。神經軸突消失，特別是神經末梢處，并且伴隨有軸突背側死亡。外周神經纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經，以及一部分無髓鞘的小神經纖維，并且存在有局灶性的脫髓鞘。
代謝紊亂的機理多見于山梨醇-肌醇代謝異常。山梨醇-肌醇代謝異常導致周圍神經組織山梨醇、果糖堆積，肌醇含量和Na、K-ATP酶活性降低，軸流運輸及軸突生長障礙，神經傳導速度減慢。糖尿病周圍神經病變的嚴重程度與血糖的高低不完全平行。然而，血糖控制，將直接影響疾病的發展變化。由于長期高血糖引起的一系列代謝紊亂干擾神經組織的能量代謝，它改變了神經細胞結構和功能。此外維生素缺乏癥和神經病變有一定的關系。
2糖尿病周圍神經病變的護理現狀
在臨床中并無療效確切的糖尿病周圍神經病變治療方法，故在治療中必須結合多種護理措施。
2.1血糖監測
遵醫囑嚴格執行降糖治療，按照藥物作用的時間準確給予患者藥物，并對血糖定時準確監測及記錄。指導患者進行適當運動，如太極拳、餐后散步、做操等。按照患者年齡詳細講解控制血糖波動在理想范圍的重要意義以及餐前、餐后的理想血糖值。
2.2足部護理
對于患者感覺要經常詢問并做好記錄。遵醫囑給予改善微循環和營養神經的藥物，同時要將這些藥物起效較慢的特點告知患者，并囑其必須要堅持耐心治療。在對患者進行合理的針灸治療時，應當指導患者及其家屬進行有效的足部按摩。患者可以聽音樂、看書等，使注意力得到分散，由此來使不適感減輕。在按摩完畢后需要對局部皮膚情況進行觀察，并囑其保持30min的臥床休息，并且做好足部保暖，防止發生受涼，同時在休息時應當要將下肢抬高，飲一杯溫開水，按摩后患者要避免盤腿而坐，防止發生下肢血運被壓迫，對足部的血液供應造成影響。
2.3運動療法
進行適量的運動，可使患者的體質得到增強，抵抗力增加，使組織和肌肉對葡萄糖的利用度得到加強，并使血糖降低，微循環得到改善。故在臨床中，護理人員可鼓勵患者進行適量的步行、太極拳、慢跑、保健操、氣功等運動。在鍛煉過程中患者應當按照自身情況選擇有規律的運動項目，并循序漸進，長期堅持，在運動過程中輕度肌肉酸痛、有微汗、休息后很快恢復為宜。
2.4飲食護理
患者出院后需要自己對每餐食物進行選擇，可遵醫囑給予患者一份出院飲食單，其中包括不可食用食物、少量食用食物以及可食用食物。同時具體規定每日食鹽、食油、牛乳、雞蛋等食物的用量，并對每日餐次分配方式以及加餐方法提出幾種合理建議。
1.1嚴格按照醫囑要求督促患者治療,必須當面確認患者已用藥,防止出現私自藏藥。出院時叮囑患者以及患者家屬要繼續對患者進行院外護理,嚴格監督患者用藥治療,防止因出院后斷藥而出現的疾病惡化復發。若患者有危險發生的預兆,應及時聯系醫院,若有必要,可采用必要的保護性約束措施,并請求派出所協助,減少危險造成的傷害。在整個護理操作中,醫護人員應保持溫和、熱情的態度,耐心解答患者的疑問,或與患者進行溝通,避免不當語言對患者產生刺激,讓患者保持一個穩定的情緒,可有效減少危險行為發生。
1.2觀察指標統計干預前1年內、以及出院后隨訪1年患者的危險發生情況,進行比較分析。
1.3統計學方法采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
統計分析干預前后1年內患者的危險發生情況,研究表明,干預后患者的危險發生率明顯少于干預前,差異有統計學意義(P<0.05)。
3討論
精神病是指嚴重的心理障礙,患者的情感、認知、意志、動作等心理活動表現為持久的明顯異常,影響患者的正常生活、工作、學習,在病態心理支配下,表現為傷害、攻擊他人或自殺等行為。該疾病為一種慢性精神性疾病,需長期實施抗精神病類藥物維持治療。若未持續用藥,或在不良環境的影響刺激下,會導致精神病患者病情反復發作。因精神病為一種精神異常疾病,需在他人的長期監督下用藥治療,這給患者家庭造成較大的經濟負擔,且發病后患者性情大變,多表現為固執、暴躁、易怒等,使患者家屬喪失治療信心,引發疾病的惡化發展。精神病患者因自控能力不良,若無有效的監督管理,用藥依從性不良,疾病治療效果不佳。一些患者容易出現幻聽、幻覺等精神癥狀,受精神癥狀支配極易發生危險。此外,加上一些擁擠環境、嘈雜、生活打擊挫折等影響患者的精神情緒以及心理狀態,這些也會誘發危險行為發生。院內通過實施必要的健康宣教、心理護理、用藥護理等一系列綜合護理,控制穩定患者的病情。在患者出院后繼續實施綜合護理,監督患者及時用藥治療,通過隨訪觀察患者的病情變化,若有危險發生征兆,便于及時應對處理,提高患者用藥治療依從性,防止危險發生。
對對照組患者進行娛樂治療，娛樂治療的方式主要為下棋、打牌，對觀察組患者采用心理療法進行治療，具體步驟如下。
1．1針對精神分裂患者，在進行娛樂治療的基礎上進行認知行為干預，并進行一些適當的輔的治療，例如認知康復、家庭治療等，在使患者獲得一些認知行為的同時，逐漸減輕患者的精神病癥狀。
1．2采用心理教育與藥物治療相結合的方法。心理教育主要是對患者進行心理上的溝通，同時加強人際關系和家庭的治療，有效的降低了疾病的復發率，緩解了患者的緊張情緒，從而提高患者的生活質量。藥物治療采用臨床上使用較為廣泛的利培酮和奧氮平，一日兩次，一次0．35mg。這兩種非典型抗精神病藥物對精神分裂的癥狀有著非常好的療效，且鎮靜作用較弱，椎體外系反應較少。
1．3放松治療。對于精神病患者來說，放松治療有著積極作用。精神病患者的精神處在一個不穩定的狀態，稍微出現一點差錯對患者的健康會產生巨大影響。放松治療的主要目的就是舒緩患者的情緒。具體操作為讓精神病患者以輕松的方式坐下來，同時將患者的注意力集中在手上，通過這種方式來減輕患者的緊張心理。同時進行深呼吸訓練，上手平伸，每天進行10分鐘的深呼吸訓練，護理人員要在患者身邊進行積極的引導，讓患者在這樣反復的訓練下自然的形成一種放松的心理，從而舒緩患者的情緒。
1．4心理療法。對患者的健康有著積極的作用。在本院精神病患者中，其所表現出來的精神程度不一樣，有輕度的，有中度的，有重型的，因此在進行心理治療時，需要根據患者的具體情況，全面整體的心理教育，使患者對醫囑可嚴格遵守，配合相應治療，按量、按時服藥。心理治療可采用專門的治療方法及技術，對患者行隨時的、經常性的教育，以達到理想的效果。
1．5統計學分析：處理本次研究的數據我們采用的是SPSS17．0軟件，計量資料用（x±s）來表示，采用t檢驗，技術采用x2檢驗，用P＜0．05表示差異，具有統計學意義。
2結果
通過對比發現，對觀察組患者采用心理療法在患者的心理以及情緒方面的改善明顯高于對照組，有統計學意義（p＜0．05）。
3討論
1.1觀察指標實驗室檢查：在整個醫治過程中在2、4、8、12周的周末對所有患者進行抽血來檢測ALT和AST。B超檢查：在醫治前后進行B超檢查，察看其肝臟的變化情況。不良反應觀察：醫治過程中采用作用量表來評估相關藥物造成的不良反應。
1.2療效判斷標準痊愈：肝功能恢復正常；好轉：肝功能與醫治之前對比變好，并未完全恢復正常；無效：與進藥之前相比該器官的功能無明顯的改善。總有效率為痊愈與好轉兩項之和。
1.3統計學方法采用SPSS軟件分析資料。正態分布計量資料以“x±s”表示，組間比較采用成組資料t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.12組間療效比較治療后，甘利欣膠囊組總有效率為94.6%，護肝片組總有效率為50.0%。甘利欣膠囊組的總有效率高于護肝片組（P<0.05，見表1）。
2.2血清生化酶學指標變化對照2組患者治療前ALT和AST兩指標差異無統計學意義；經過藥物治療之后，甘利欣膠囊組的兩指標下降程度皆比護肝片組更加顯著，從第4周開始2組差異有統計學意義（P<0.05，見表2）。
2.32組間不良反應發生情況比較甘利欣膠囊組中有1例出現不良反應，癥狀是嘔吐、頭痛，但程度比較輕，經過一段時間患者自行緩解；護肝片組中有2例出現了不良反應，癥狀是嘔吐、食欲缺乏、頭痛，同樣未作特殊處理。2組不良發生發生率比較差異無統計學意義。
3討論
抗精神病藥廣泛應用于治療精神分裂癥、躁狂發作及其他精神病性精神障礙。由于得有精神障礙的患者一般都要進行長期的服藥，這就會對藥物代謝的重要部位肝臟產生一定的傷害，該類藥物往往會對患者造成一定的肝損傷。肝損害的機制一般認為是由于藥物對肝細胞產生了毒性作用或者是肝臟對藥物產生了變態反應造成的。一般采用減小藥量、增服保護肝臟的藥物或者換藥的手段來醫治肝損傷。據報道抗精神病藥物引起肝損害，以氯丙嗪為多，主要引起血清谷丙轉氨酶升高，少數人發生黃疸。
按照衛生部2001年版《醫院感染診斷標準(試行)》［1］規定執行，所有在調查期間處于醫院感染狀態的患者均計為醫院感染病例，包括新發醫院感染病例和未治愈的醫院感染病例，排除已經痊愈的醫院感染病例和發生在院外的感染性疾病病例。
2結果
2．1醫院感染現患率調查當日該院共有住院患者576例，實查561例，實查率為97．39%;發生醫院感染19例，醫院感染現患率為3．38%;各臨床科室中以老年科感染發病率最高，為9．09%，其次是愛心病區感染率為4．32%，見表1。
2．2醫院感染部位分布在19例醫院感染病例中，以下呼吸道感染為主9例，占47．37%;其次是泌尿道感染5例，占26．31%。
2．3抗菌藥物應用情況全院實查561例患者，84例使用了抗菌藥物，使用率14．97%，老年科使用率最高20．78%;老年科和愛心病區以治療用藥為主，男科、女科以預防用藥為主;Ⅰ聯用藥占46．43%，Ⅱ聯用藥占36．90%，Ⅲ聯用藥占16．67;住院患者抗菌藥物的應用均控制在50%以內。
3討論
3．1醫院感染現患率本次調查結果顯示，實查561例，實查率為97．39%;發生醫院感染19例，醫院感染現患率為3．38%;醫院感染現患率不高，基本反映了該院醫院感染狀況的實際。這與王靈紅等所報道的現患率3．83%相接近。醫院實查率和現患率均符合衛生部《醫院管理評價指南(2008版)》中醫院感染現患調查實查率≥96．00%和醫院感染現患率≤10．00%的要求。
3．2醫院感染科室與部位的分布調查臨床科室中以老年科感染發病率最高，為9．09%，其次是愛心病區感染率為4．32%;發生感染的部位以下呼吸道感染為主9例，占47．37%，這與國內許多報道相一致;其次是泌尿道感染5例，占26．31%。主要的原因為:老年科的患者年齡偏大，自身各組織器官功能逐漸減退，對病原菌的抵抗力減弱，對疾病易感性增強;愛心病區患者的來源比較特殊，主要為流浪乞討、民政救助、三無人員等，患者個人衛生差，進食沒有規律，營養跟不上，導致機體抵抗力下降，故也容易發生醫院感染。
3．3抗菌藥物使用分析調查當日共有84例患者使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為14．97%，達到了衛生部規定的抗菌藥物使用率≤50．00%的要求;藥物聯用方面以Ⅰ聯為主占46．43%，其次Ⅱ聯用藥占36．90%;用藥目的方面，治療用藥占39．28%，預防用藥占46．43%。其結果顯示，雖然在抗菌藥物管理上取得了一定成績，但仍然有用藥不規范的現象存在，預防用藥占比例較大，應當進一步加強抗菌藥物使用的監管，規范抗菌藥物的合理使用，使抗菌藥物的臨床應用逐漸達到合理化和規范化。
【關鍵詞】重性精神病；排查；倫理學問題；建議
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0007-01
重性精神病是臨床常見的一類疾病，隨著我國經濟技術的不斷發展和進步，人們的生活節奏和生活水平都有了不同的變化，在生活節奏日益快捷的同時，精神病患者在出現該病后思想認知會受到一定的影響，如果家屬或者監護人對其監護不當，常常發生肇禍肇事事件，在社會上形成較大的不良影響，同時影響著社會治安和居民的安居樂業[1]。因此對于重性精神病患者進行排查工作就成為關鍵所在，但在排查工作中如何保障精神病患者的合法權益和倫理學問題就成為我們共同關注的問題，本次我們在2011年1月-2015年10月間對我市904人進行排查，現將排查中遇到的相關問題進行分析提出建議，旨在為臨床工作提供參考，現將詳細情況報道如下。
一、重性精神病患者排查中遇到的問題
1、排查體系尚未完善
在進行重性精神病患者排查的過程中我們發現，在相關的規范中對于排查的實施方案均未明確指出，例如《全國肇事肇禍精神病人排查行動方案》[2]中對于排查的辦法均未完全明確，而我們在進行排查的工作中只能將任務逐層布置到衛生服務中心，但由于排查工作本身的特殊性，居民對于工作的配合并不積極，再加之不完善的體系下專業的管理人員人數較少，使得排查工作中投入過大，但效果甚小，而將排查的任務也很難落到實處，本次排查過程中死亡62人，存活842人。
2、排查工作與法規沖突
通過細讀執業醫師法我們可以發現，尊重和保護患者隱私是其中主要強調的問題，如果將患者的隱私泄露，則要負相應的法律責任[3]，但是我們在本次對904人進行排查的過程中需要將患者姓名和性別等基本信息進行書面化，這一方面是為了保證排查工作的順利進行，但是另一方面卻與相關的法規背道而馳，即便患者家屬并未真正追究責任，但是與我們醫療服務中心而言，卻始終認為未將執業醫師應該進行的義務落到實處[4]。
3、排查工作無法可依
在進行排查的工作當中我們總結，對精神病患者進行排查是為了防止精神病患者在未能察覺的情況下對公共場所或對人民人身健康和安全造成威脅，因而以此來保證社會的和諧[5]。但是非精神病患者肇事也同樣是在未能發覺的情況下對他人造成傷害，排查卻也僅僅是在其發生傷害或肇事之后才進行的，對于該項法規的不完善，有很多認識覺得雖為精神病患者，但其沒有對社會和人民造成影響就不應該進行排查，而我們排查工作進行的目的就是為了防止精神病患者對社會造成危害，所以排查工作在無法可依的情況下很難順利開展。
二、重性精神病患者進行排查的倫理學基礎
精神病患者雖然對社會和人民的健康形成一定威脅，但是其始終是我國公民，享有自身隱秘權、自等多項權利，因此在進行排查工作的過程當中我們要始終以患者的權利為基礎，充分體現對患者的尊重和對其隱私的保護，體現不傷害原則和有利于原則，即就是對患者心理不要造成傷害，如果在患者不能完全配合排查工作的情況下，我們不能剝奪患者的基本權利，同時不能強制進行，應該與其家屬或監護人取得聯系，并對家屬進行簡單的闡述，使其配合和支持排查工作，保證排查工作在保護其隱私和自主的情況下順利進行。
三、重性精神病患者進行排查的倫理學方法與建議
1、完善排查體系與工作流程
在進行排查工作之前要充分將患者的權利考慮進去，相關部門如公安部門、衛生部門和民政部門等要取得緊密的聯系，同時對于工作的流程進行反復推敲，由專業的醫師對排查工作進行指導和建議，并且與相關部門進行有效的溝通，確保排查工作能在完善的體系與流程下順利完成。
2、尊重相關法規中患者的權益
我們已經明確精神病患者同樣應該享有自身應有的權益，所以我們在進行相應工作時應該處處留心，使患者的隱私得到保護，因為在精神病患者和其家屬的心理上會存在自卑和恐懼等不良情緒，不愿讓人知道自己的疾病，所以我們要對其人格進行充分的尊重，并告知患者及其家屬排查工作的目的，對患者的知情權進行充分尊重，在保證患者權益的基礎上實現工作的進展[6]。
3、周密部署、隱性排查
因為在對精神病患者進行排查的過程中很多患者會產生抵觸的情緒，甚至不愿意參加到排查工作中來，這給我們的工作開展帶來了一定難度，使排查工作很難順利進行，所以我們在進行排查工作前應該進行周密的部署，例如將精神病排查工作轉換成健康調查的名義對人民進行宣傳，使全員在心理上打消對于排查工作的抵觸，同時使全員參與進來在進行常規檢查的基礎上進行精神病患者排查，例如設置常規血壓、視力等檢查，再將精神病檢查融入進去，充分體現對于患者的尊重，如果發現有異常或者疑似情況應該及時與家屬進行溝通，確保排查工作順利完成。
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[關鍵詞]神經病與精神病學期刊 h指數 影響因素
[中圖分類號]G236 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009-5853 （2013） 02-0071-03
學術期刊的質量評價是編輯出版界的熱點話題，影響因子（IF）是期刊評價公認的指標。近年來隨著期刊評價研究工作的深入，IF逐漸暴露出不足：（1）IF不能全面及時反映期刊最新狀況；（2）不同學科之間的IF值可能存在很大差別；（3）綜述性期刊、交叉性學科期刊的論文較論著性期刊的論文更容易被引用，IF一般很高；（4）期刊中的某些高被引論文、不當的自引、否定引用等也干擾IF。因此探討更為完善的期刊學術質量評價指標具有重要意義。
2005年蒂博爾?博朗（Tibor Braun）等[1]首次將h指數應用于學術期刊評價，創立了期刊h指數，并且研究發現h指數與IF有較好的相關性，此后越來越多的研究表明h指數是學術期刊質量評價的重要指標之一，甚至更符合本學科同行的判斷，比IF更優越[2-3]。國內研究認為h指數可與期刊IF互補用于學術期刊的評價，在核心期刊評選以及學術影響力評價中發揮一定的輔助作用，尤其是對來源文獻量少、IF偏高的綜述性期刊的排序有修正作用。對大來源文獻量和低影響因子的期刊可以做出更客觀、更適宜的評價[4-7]。為評價神經醫學期刊h指數在學術期刊質量評價中的作用及其影響因素，本研究對2011年版《中國期刊引證報告》（擴刊版）中神經病與精神病學期刊的h指數及其影響因素進行了分析，現報道如下。
1 研究對象
選擇2011年版《中國期刊引證報告》（擴刊版）中神經病與精神病學36種期刊，評價指標包括每種期刊的h指數、即年指數（Immediacy index）、總被引頻次（Total cites）、影響因子、他引率、來源文獻量（Areides）和基金論文比。
2 統計學方法
以SPSS13.0統計軟件進行統計學處理，正態分布資料以均數±標準差表示，偏態分布資料以中位數表示，相關性分析采用Spearman相關分析法，h指數影響因素的分析采用多元線性回歸分析。
3 結果和分析
3.1 神經病與精神病學期刊h指數與其他指標的基本數據
36種神經病與精神病學期刊h指數的分布范圍為3（《中華腦血管病》）到14（《中華神經外科》）之間，均數為7，說明神經病與精神病學期刊總體質量中等；h指數為3的期刊1種，h指數為4的期刊2種，h指數為5的期刊5種，h指數為6的期刊4種，h指數為7的期刊6種，h指數為8的期刊8種，h指數為9的期刊6種，h指數為11的期刊3種，h指數為14的期刊1種。h指數為8的期刊最多，說明單純h指數用于期刊的質量評價區分度不夠，需要結合其他指標進行綜合判斷。
3.2 h指數與其他文獻計量學指標的相關性分析
36種神經病與精神病學期刊h指數與其他指標的相關性分析顯示：期刊的h指數與其總被引頻次、IF、即年指數、來源文獻量之間均存在正相關關系，R值越接近1，相關程度越高，相關程度最高的為總被引頻次，其次為即年指數、影響因子和來源文獻量。
3.3 h指數與其他文獻計量學指標的多元線性回歸分析
將h指數作為因變量，可能與h指數相關的指標總被引頻次、影響因子、即年指數、他引率、來源文獻量、基金論文比作為自變量，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析，最后只剩一個變量總被引頻次可以納入，得到直線回歸方程為Y=0.001X+5.946，具體見表3、表4。
4 討 論
期刊影響因子、即年指數、被引用頻次等數據是目前對學術期刊學術質量評價時，應用比較普遍的、可計量的績效指標，可以從不同側面反映期刊的顯示度和被引用情況。
4.1 h指數和總被引頻次呈正相關關系（R=0.726）
h指數和總被引頻次呈正相關關系，而且多元線性回歸分析顯示其是h指數的獨立影響因素。總被引頻次是指該刊自創刊以來刊載的所有論文在統計當年被引用的總次數。它可以測度自創刊以來的學術影響力，從歷史的角度測度期刊被引用和受重視的程度，反映其在學術界的顯示水平以及在科學交流中的地位和作用。一種期刊所登論文被引用的次數越多，影響力就越大，期刊的質量就越高。因此期刊可以通過提高被引頻次提高自身的影響力，總被引頻次包括自引頻次和他引頻次，國外學者研究發現，排除自引后h指數會降低，而恩奎斯特（Engqvist）等[8]研究顯示自引對科研人員的h指數影響較少，本研究并未區分出自引和他引對h指數的影響，是局限性之一，應對其進行進一步研究。綜述型期刊因其所登論文的特殊性，總被引頻次較高，但并不能說明其質量較高，因此相對于總被引頻次來說，h指數可以對綜述型期刊的評價起修正作用。
4.2 h指數和即年指數呈正相關關系（K=0.418）
即年指數為期刊除IF、總被引頻次外另一個重要的質效指標，是期刊當年在統計當年被引頻次占當年總量的比例。該指標反映文章發表當年平均被引用的頻率，衡量期刊被引用的迅速程度，即被引速率是反映期刊當年質量水平和學術影響力的一個綜合指標。可以衡量期刊對本學科熱點問題的關注程度，是否被學術界和讀者及時關注。較高的即年指數表明期刊處于學術前沿，及時關注本學科熱點問題，被學術界和讀者的利用率較高。
4.3 h指數和影響因子呈正相關關系（R=0.402）
本研究結果發現期刊的h指數和影響因子呈正相關關系，影響因子越高，h指數越大。影響因子指的是期刊前兩年所的被引用情況，即該期刊前兩年刊載的論文在統計當年的被引用次數除以該期刊前兩年刊載論文總數；而h指數描述的是一個時段內的論文在期刊發表后的被引用情況，針對的是某個確定的年限，確定方法為將某刊某年刊載的所有論文按總被引頻次由高到低排列，當某篇論文的序號大于其被引頻次時，用這個序號減去1就是該刊該年的h指數。影響因子、h指數都是單一的文獻計量指標，可以在不同條件下用于生物醫學期刊學術影響力的評價，如果評估期刊質量與影響在近年的動態變化或其近期在科學發展和文獻交流中所起的作用，則宜選用影響因子，若評估期刊某年的整體水平與真實影響時，則宜選用h指數。
4.4 h指數和來源文獻量呈正相關關系（R=0.332）
來源文獻量指來源期刊在統計當年發表的全部論文數。h指數與來源文獻量呈相關關系，但相關系數低于上述指標，并不是來源文獻量越大，h指數就越高，文獻量反映的是期刊的出版規模，說明h指數反映的是期刊出版的數量和質量，只有文獻量、被引頻次均較高時期刊的h指數才會升高，因此h指數為期刊評價的質量雙效指標。本組期刊的出版周期各不相同，有半月刊、月刊、雙月刊或季刊，因此期刊的來源文獻量相差較大，說明出版周期的長短也可以影響h指數對期刊質量的評價。
4.5 h指數和他引率、基金論文比無相關關系
平均他引率是指在給定時間內期刊刊載的全部論文平均被他刊引用的幾率，是他引頻次與來源文獻量的比值。本研究結果發現期刊的h指數和他引率無明顯相關關系，與國外研究結果[9]不一致，這可能與本研究期刊僅局限于神經醫學期刊，并未對所有期刊進行研究，未能反映學科之間的差異所致。另外本研究僅僅選取了2011年的他引率，未能分析出期刊較長時期內的平均他引率和h指數的相關性。
本組期刊中h指數排名前4名的雜志分別為《中華神經外科》、《中國心理衛生》、《中華神經科》、《中國行為醫學科學》（現更名為《中華行為醫學與腦科學》雜志），這些期刊的來源文獻量、被引頻次均較高，辦刊時間較長，與影響因子排名前4的雜志《中國心理衛生》、《Neuroscience Bulletin》、《中國神經精神疾病》、《中國臨床神經外科》）相比，更符合業界對期刊質量的口碑排名。《Neuroscience Bulletin》因其被Medline/Pubmed收錄、全英文刊出并與國際知名的斯普林格出版社合作后被SCI收錄，其學術質量和國際影響力不斷升高，因而獲得了很高的影響因子，但因為其出版文獻量較少，h指數僅為8。《中國神經精神疾病》雜志、《中國臨床神經外科》雜志的影響因子也較高，但與《中華神經外科》雜志和《中華神經科》雜志比較，他們的被引頻次較低，因此h指數較低。
綜上所述，h指數既與引文指標（總被引用頻次、即年指數、影響因子）相關，又與載文指標（來源文獻量）相關，是對載文的數量和質量并重的指標，載文的數量和質量均提高才能獲得較高的h指數。單純文獻數量和引文的增長均不能使h指數變化過大，h指數可以降低對一些期刊或綜述型期刊的過高評價，評價結果更科學合理、客觀。總被引用頻次是h指數重要的獨立影響因素，因此增加期刊的顯示度，提高期刊的引用率，縮短期刊的出版時滯，贏得更多、更快的引用，有助于提高神經醫學期刊的質量。
注 釋
[1]Tibor Braun， Wolfgang Gianzel， Andras Schubert. A Hirseh-type index for journals[J]. The Seientist. 2005， 19（22）： 8-10
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論文關鍵詞：多媒體教學 優點 不足 解決方法
神經病學是與神經解剖學、病理學等學科緊密相聯的學科，理論與實踐之間具有高度的聯系。由于神經病學教學內容多，專業性強，涉及癥狀體征較復雜，在既往教學過程中無論是教師還是學生都感受到在有限的理論教學時限中充分掌握神經病學知識存在一定的難度。近年來我們在重視傳統教學的基礎上，將多媒體教學技術應用于神經病學教學中，取得了一些經驗，同時也發現了部分不足。
1多媒體教學方法的優點
1．1多媒體教學能夠將靜態和動態相結合，使教學內容更加形象化生動化
神經病學知識內容涉及到許多的神經解剖等方面的知識，而對于學生在學習神經病學課程時以往的解剖學知識遺忘較多，所以單純講解神經病學知識學生理解起來感到抽象，不易理解和接收。這就需要在有限的課堂時間內將解剖基礎知識回顧，為神經病學的理解打下基礎。既往的教學模式是用掛圖、畫圖等形式講解，比較單調，不易被學生理解和消化。而多媒體教學能夠將豐富的圖像和動態的畫面結合起來，更容易清晰地向學生展示。例如：神經系統定位診斷中運動、感覺系統的定位講解，單純地理論講解運動或感覺傳導通路解剖知識，學生可能是課堂上理解，課后就遺忘，但應用了多媒體教學后，我們將運動和感覺傳導通路制作成動畫，將靜態與動態相結合，將三級傳導通路逐一顯示，再加之講解，對于淺、深感覺的通路，以不同色彩形成鮮明的對比，可以使學生一目了然地理解二者的共同與不同傳導之處，從而在損傷不同的傳導部位會產生相應的癥狀與體征，為神經病學的定位診斷打下了牢固的基礎。學生們反映即使課后有遺忘，但當回憶到動態的圖解就能自己逐步推理出每一步的定位診斷，產生了意想不到的效果。
1．2多媒體教學能夠更好地提高教學效率
在教學過程中，我們深刻地體會到多媒體教學能夠將豐富的臨床資料信息載入教學之中，擴大了教學內容，并且將生動形象的臨床病例帶入課堂。使神經病學知識內容生動、形象化，更大的程度上激發學生的學習興趣。多媒體教學在通過單純文字的表達的基礎上同時更多的應用了聲音、動畫、圖像等形式，把抽象知識更加直觀形象化的展現，它能夠分解知識信息的復雜性，使要說明的問題一目了然，使學生容易理解，同時提高了學生學習的積極性和主動性。例如在特發性面神經麻痹的講解中，我們使用了自制拍攝的視頻動畫，將典型的面癱患者口角歪斜、閉目不能、額紋消失等體征，在課堂中真實地展示給學生。能夠幫助學生在有限的時間內更有效的掌握，通過課后的問卷調查與反饋，多媒體教學在神經病學的課堂教學中充分體現了現代教學的優勢，利于學生的記憶與理解，教師向學生傳達更多的信息，有利于解決重點和難點問題，提高了教學效率。
1．3充分利用多媒體教學在臨床見習教學中的作用，對臨床技能的培養起著一定的強化作用
《隨著醫療事故處理條例》的實施和病人自我保護意識的增強，志愿作為教學資源的患者越來越少，這給臨床見習教學帶來很多困難…。臨床教學醫院帶教義務與患者享有自主權之間存在一定矛盾性，在這種不可避免的情況下，多媒體教學在臨床見習過程中有著一定的幫助作用。我們的做法是將典型的病例體征自制拍攝視頻，在見習過程中，結合理論知識的復習，先應用多媒體向同學們演示，如若有典型病例或患者配合的情況下，指引學生操作，加強實踐性。例如：神經系統查體，讓學生反復觀看標準的多媒體視頻片，然后相互之間實踐操作，最后對有陽性體征的病人進行查體。這樣避免了冒然對病人查體，學生不知所措，患者也對學生表現不滿意繼而不配合的現象發生。另外在學生見習階段，有些同步的見習內容病區不一定有相應的典型病例，這時也可以采用多媒體視頻演示向學生展示典型病例，繼而填補了學生見習過程中的不足。
2多媒體教學方法存在的不足之處
2．1多媒體課件準備不足
有些教師在多媒體教學過程中，由于對于多媒體的理解把握不足或是過份依賴多媒體課件，只是將教科書內容過多的文字形式制作在課件上，文字滿篇，與傳統的板書無明顯差異，造成枯燥無味，不能體現重點與難點。而另外一種極端是過度使用多媒體技術，將課件制作很色彩斑斕，無關的畫面、動畫都大量使用，造成喧賓奪主，課堂學生注意力分散，結果適得共反。
2．2教師對于多媒體教學理解不夠
多媒體課件作為課堂教學的輔助工具是讓教師能夠更好地講授知識，學生更好地接收信息。所以教師的講解才是最重要的。過份依賴多媒體，避免照本宣科尤其是青年教師很容易忽視的問題。部分教師在應用多媒體教學的同時不能夠與學生互動交流，忽略了學生的感受，造成了教師在一味的念，而學生在一味的看，而沒有達到實際真正吸納、消化知識的目的。
3解決方法
(1)多媒體教學是銜接理論與臨床實踐的強有力的手段，所以我們在應用它的過程中應該揚長避短，將現代與傳統的方式相結合，相輔相成。合理使用多媒體教學課件，應用它的優勢將神經病學的難點重點以直觀的方式展示給學生，將典型的病例以視頻形式向學生演示，這樣彌補由于時間和空間的限制而帶來的神經病學教學資料不足現象。同時應該對于多媒體課件嚴格把關，做到有重點，有特色，避免片面追求畫面的漂亮和動畫效果，分散學生注意力。
