時間：2022-07-27 16:01:57
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美術教室：
美術教室自成立以來，周一到周五期間為美術課上課教室，并做好相關上課記錄，除此之外，一直承擔著美術社團工作，從2016年到現在，學校組織過水彩，素描，國畫，手工等社團工作，培養了近百名美術特長生，做到有計劃有記錄有總結。2018年組織了學校裝飾畫藝術工作坊，參加“在陽光下成長”全國第十三屆中小學生藝術展演活動中獲得盟級一等獎。
音樂教室：
音樂教學工作由于校領導的重視、及各個部門的努力，音樂室的各項設備比較完善，匯報如下：
一、學校領導重視、工作職責分明
二、常規基礎工作及基本情況
我校配備三個音樂教室，分別為音樂教室1、2及舞蹈教室，每個教室都承擔日常的音樂課教學，其中音樂教室1在第二課堂中還進行合唱訓練，音樂教室2在第二課堂活動中進行電子琴練習，舞蹈教室進行舞蹈訓練。由于音樂室管理精心，我校音樂專用教室環境衛生良好，桌椅整潔，各類教材器材存放整齊、清潔有序，得到了領導肯定。音樂器材設備總帳有總務處登記，做到心中有數，使音樂室發揮最大的功用，每學年都要和總務處核對一次，確保帳帳相符，帳物相符。做好使用記錄記錄是一項常規工作，音樂教室使用及時填寫好登記表，填好每一堂課記錄。設施設備擺放有序，為學生的音樂學習創造了良好的條件。
三、充分發揮專用教室功能作用
為了推進素質教育，培養學生的創新精神和實踐能力，我們充分發揮專用音樂室功能作用。上好每一節音樂課，正確使用電教設備，還每天輪流安排學生做好音樂室的衛生，每班有專門的管理員負責管理，培養了學生的管理工作。由于管理到位，音樂室的利用率相當高。在第二課堂活動中有興趣的音樂愛好者可以到音樂教室自己唱歌彈琴，教師在旁輔導，充分發揮了音樂室的功能。
四、課堂教學
堅持以審美教育為核心，注重培養學生對音樂的興趣、愛好及情感。努力做到通過音樂教育陶冶情操、啟迪智慧、激發學生對美的愛好與追求。注重以學生為主體，讓學生在愉快的音樂實踐活動（聽、看、唱，討論、聯想、想象及律動）中，主動地去發現、去探究，去感受音樂、理解音樂、表現音樂，并在一定基礎上創造音樂。
五、課堂管理：
為了使學生能輕松、愉快地上音樂課，多用鼓勵的方式使學生表現出良好的品質。努力做到用好的設計抓住學生的注意力。不足：對于學生的肆意課堂的行為掌控力度不夠。總以為學生不是惡意，只是不成熟的表現。所以給他們的環境較為寬松。致使他們不能真正認識到自己的錯誤而有恃無恐。因此，今后應注意把握尺度。增強幽默力量。
功夫不負有心人！2018年四月縣藝術節，合唱我愛你中國獲得中學組一等獎。2019年縣合唱比賽二等獎，2019年興安盟合唱比賽一等獎，2019年盟藝術節二等獎的好成績。
多媒體教室、多功能網絡教室：
隨著信息科技的飛速發展，信息技術在教育教學上得到廣泛應用，促成了一個網絡化、多媒體化和智能化的教育環境，在這個環境中，所有的教育資源得到了溝通，構架了一個全新的平臺，實現了真正的資源共享，轉變了傳統的教育教學環境。下面就我校多媒體教室、多功能網絡教室使用情況匯報如下：
在縣、局、校三級領導的重視下，我校2013年，實現了遠程教育“班班通”全部覆蓋的目標，學校40個教學班，全部配備多媒體設備并接入了因特網。為了更好地利用遠程教育資源，充分發揮“班班通”教育教學設備的作用，我校經常組織任課教師進行多媒體教學和班班通設備使用的培訓，目前，我校所有任課教師都能獨立完成課件制作和使用多媒體授課，使學生更好、更輕松的接受知識的傳播。班班通多媒體設備還承擔著班內各項活動，例如：班團會、安全教育、直播聽課課堂等。
多功能網絡教室有遠程教育設備、常用多功能設備，是2016年成立的，是我校開展教師教研、學科培訓、教材培訓、優秀課展示、直播課堂與錄制課堂的場所，同時也可以與其他兄弟學校進行互動課堂活動，進行校與校之間的交流經驗。學校經常組織教師在多功能教室利用網絡資源進行集體備課，開展各學科的教研活動，進行數學、語文、英語等各學科公開課的對外展示，提高了學校的教育教學質量和教師的業務水平。在多功能網絡教室管理上結合我校實際，制定了《多功能教室管理制度》和《多功能教師管理員崗位職責》，加強多功能網絡教室硬件設備的維護，每次使用都能做好記錄。
待于改善的是設備老化和教育信息化飛速發展下的老師業務能力待于提高。我校的“班班通”設備是2013年配備的，而且使用率非常高，導致一些設備的損壞與老化。所以急需新型設備的補充與更新。軟件更新換代導致教師的業務能力不足，急需接受繼續教育培訓學習。
閱覽室：
目前肝功能常規檢查項目主要包括: 丙氨酸氨基轉移酶(又稱谷丙轉氨酶,英文縮寫ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(又稱谷草轉氨酶,英文縮寫AST)、堿性磷酸酶(英文縮寫ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(英文縮寫GGT)、總膽紅素(英文縮寫TBIL)、直接膽紅素(英文縮寫DBIL)、間接膽紅素(英文縮寫IBIL)、總膽汁酸(英文縮寫TBA)、總蛋白(英文縮寫TB)、白蛋白(英文縮寫ALB)、球蛋白(英文縮寫GLB)、白蛋白/球蛋白(英文縮寫A/G),其中間接膽紅素(英文縮寫IBIL)、球蛋白(英文縮寫GLB)和白蛋白/球蛋白(英文縮寫A/G)是換算結果而非測得值。
由于每家醫院的實驗室條件、操作人員、檢測方法的不同,因此不同醫院提供的肝功能檢驗正常值參考范圍一般也不盡相同。在這里我們不再羅列每個項目的正常值參考范圍,只就不同項目的主要臨床意義作一介紹。
反映肝細胞損傷的項目
包括谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)等。
以上各項酶在肝細胞中均有存在,當肝細胞受損或壞死時,這些酶便增多。通過測定血清或血漿中酶的活性,即可反映肝細胞有無受損及損傷程度。
在各種酶試驗中,ALT和AST是較為敏感的指標。各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝細胞損傷時,血清ALT升高最為明顯。而在慢性肝炎和肝硬化時,AST升高程度超過ALT,因此AST主要反映的是肝臟損傷程度。
在重癥肝炎時,由于大量肝細胞壞死,血中ALT逐漸下降,而此時膽紅素卻進行性升高,即出現“膽酶分離”現象,這常常是肝壞死的前兆。
在急性肝炎恢復期,如果出現ALT正常而GGT持續升高,常常提示肝炎慢性化。
慢性肝炎患者如果GGT持續超過正常參考值,往往提示慢性肝炎處于活動期。
酒精性肝炎患者,AST的敏感性也常常大于ALT。
ALP和GGT是診斷肝膽疾病時常用的指標。其中GGT主要來自肝臟,因此具有較強的特異性。目前常以此酶作為患者是否可恢復正常工作的標志。
反映肝臟分泌和排泄功能的項目
主要包括總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、總膽汁酸(TBA)。
人的紅細胞的壽命一般為100～120天。紅細胞死亡后變成間接膽紅素,經肝臟轉化為直接膽紅素,組成膽汁,排入膽道,最后經大便排出。
同時測定直接、間接膽紅素可以鑒別診斷溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。
直接膽紅素升高說明肝細胞處理膽紅素后的排出過程發生障礙,即發生膽道梗阻。
如紅細胞破壞過多,產生的間接膽紅素過多,肝臟不能完全把它轉化為直接膽紅素,可以發生溶血性黃疸。
當肝細胞發生病變時,或因膽紅素不能正常轉化為膽汁,或因肝細胞腫脹,使肝內的膽管受壓,排泄膽汁受阻,使血中的直接膽紅素與間接膽紅素均升高,這時就發生了肝細胞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細胞性黃疸,而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主。
間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素。總膽紅素升高通常見于病毒性肝炎、中毒性肝炎或肝癌、肝內或肝外膽道阻塞、溶血性疾病、新生兒黃疸和某些遺傳原因的酶缺乏。
地奧司明是一種黃酮類衍生物，對靜脈具有特異性的親和力，可以改善靜脈張力和淋巴引流，降低靜脈擴張性和靜脈血瘀滯。在微循環系統，因其具有維生素P樣和C2樣抗炎作用，減少炎性物質（如組胺、緩激肽、白三烯和前列腺素等）的釋放，從而降低毛細血管壁的滲透能力，起到治療毛細血管脆性的作用。因此，本品除在治療急慢性痔瘡方面具有良好的效果外，也用于治療慢性下肢靜脈功能不全，目前在國內已普遍應用。本文就上海市閔行區中醫醫院30例患者服用地奧司明片，出現肝功能異常的現象進行討論，分析如下。
1 病例及觀察方法
選取2009年12月-2012年12月服用地奧司明片患者60例，皆因下肢靜脈曲張行剝脫術術后口服地奧司明片（馬應龍藥業集團股份有限公司，規格：0.45 g/片，批號：090801，111003，110106，110451）進行恢復治療，年齡45～65歲，男48例，女12例。藥物劑量及用法：每日2次，每次0.45 g，午餐和晚餐時各服用1次，除服用此藥外未服用其它藥物，服藥療程
2 結果
組2服藥前后以及停藥后平均肝功能指標差異無統計意義（P>0.05）。然而，組1服藥前后，肝功能指標統計有顯著性差異（P
3 討論
地奧司明為7位連有雙糖基的黃酮類藥物，目前廣泛應用于臨床。該藥不良反應較少，僅有少數輕微胃腸反應和自主神經紊亂，不良反應發生率約3%，但均能迅速緩解，不必中斷治療[2]。循環系統藥物地奧司明致肝功能異常發生機制目前尚未清楚。但由于其主要代謝須經一次肝腸循環，30例患者在服藥前皆ALT、γ-谷氨酰基轉移酶（γ-GT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、TBA偏高，不排除有肝腸循環障礙的可能。同時，因其14%經尿排泄，代謝產物為酚酸、馬尿酸[3]，從而導致服藥后尿酸普遍增高。再則，自主神經紊亂在其中起著重要的作用[4]，自主神經功能異常（autonomic dysfunction， AD）的患者如一氧化氮等血管擴張物質會顯著升高，同時肝臟清除能力降低，造成內臟動脈血管擴張和系統血管阻力降低、血容量再分布異常，反射性誘導交感神經系統，進而加重了疑似肝損害的各種異常表現。此外，也有可能是多種機制致肝損害重疊呈放大效應，出現肝功能指標升高。
在臨床應用地奧司明時要注意觀察有無肝功能異常的情況，并在服用期間行肝功能檢查，如出現發熱、疲倦、虛弱無力、不知原因的腹痛、食欲不振、瘙癢、關節痛和皮膚黃化等體征或癥狀，應立即停藥并向醫師報告。臨床藥師應在應用期間密切監控患者是否出現肝損傷的癥狀或征兆，做好藥物不良反應監測。同時對患者的肝損害情況進行評估并提供保肝降酶治療。本文報道意在提示使用地奧司明片過程中要加強肝功能異常患者的監測，避免肝臟功能惡化。也建議有關部門調整本藥品說明書中的禁忌事項，標明肝功能不全者慎用。
參考文獻
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[3] Ibegbuna V， Nicolaides An， Sowade O， et al. Venous elasticity after treatment with daflon 500 mg[J]. Angiology， 1997， 48（1）： 45-49.
腎功能檢測主要看腎小球和腎小管的功能。腎小球主要是濾過功能，檢測項目包括內生肌酐清除率、血清肌酐、尿素、尿酸濃度。腎小管主要是重吸收、分泌和排泄功能，檢測項目包括尿氨基酸、尿糖、尿滲透壓和尿酸化。通常醫生開具抽血化驗“腎功能”的單子中，檢查項目主要有血清尿素、肌酐、尿酸。這三項最基本的腎功能檢查各有什么意義，關心自己腎臟的讀者應該了解。
(1)血清尿素：血清尿素的濃度取決于飲食中蛋白攝入量、組織蛋白分解代謝以及肝功能的狀況，空腹抽血化驗較好。腎功能受損害時，尿素通過腎臟排泄減少，血液中濃度增高。身體脫水或心衰時，由于腎灌注不足，尿量減少，可使血尿素增加。另外，有一些疾病如急性傳染病、大面積燒傷、高熱、甲狀腺機能亢進等，可以增加體內蛋白質的分解代謝，也會使血清尿素增高。上消化道出血患者因腸道蛋白質分解增多，也常使血清尿素增高。因此，血清尿素只能粗略地評估腎功能損害的程度，但是不夠精準。
(2)血清肌酐：肌酐主要由人體肌肉代謝產生，小部分來自肉類食物。在排除外源性影響后，每個人自身產生的肌酐量十分恒定，在血中的濃度也相當穩定。每20克肌肉每天代謝產生1毫克肌酐。肌酐釋放進入血液的速率，以及血清肌酐的濃度取決于腎臟的排泄功能。因此，血清肌酐是目前反映腎小球濾過功能較好的一項檢測指標。但是這項指標不夠敏感，在腎功能喪失50％之前，血清肌酐檢測的結果可能仍沒有明顯的增高，因此不能早期和實時反映腎臟功能的變化。
(3)血清尿酸：尿酸是人體內白和核酸中嘌呤代謝的終產物，身體內的嘌呤既可以來自體內合成。也可來自食物分解。1／3尿酸由腸道排出，2／3從腎臟排出。血清尿酸增高常與高嘌呤飲食、痛風、肥胖以及代謝性疾病、腫瘤等有關，因此，腎功能正常的人也會因高嘌呤飲食而出現一過性的尿酸增高。腎功能異常時，因尿酸的排泄障礙，蓄積在體內，會導致血液中尿酸升高。
腎功能化驗結果的正常范圍是：尿素2.86～7.85毫摩爾／升，肌酐44.2～106微摩爾／升，尿酸119～452微摩爾／升
需要指出，由于大多數老年人肌肉減少，脂肪增加，蛋白質分解減少，血清尿素和血清肌酐亦隨之減少。因此當老年人的血清尿素或血清肌酐增高時，往往說明腎臟損害已比較明顯，應進一步檢查引起腎臟疾病的原因。
[作者為江蘇省醫學會腎臟病專科分會主任委員，東南大學附屬中大醫院
腎功能檢測項目多種多樣，主要包括腎小球、腎小管間質和腎血管功能的檢測等。通常，一份完整的腎功能體檢報告，應當包括驗血(血肌酐、尿素氮和尿酸）、驗尿(尿常規）和彩超(腎、輸尿管和膀胱）三個部分。
問：血肌酐值正常，但僅比正常高限值低一點點，要緊嗎?
答：通常所說的“腎功能”，包括血肌酐(Scr）和血尿素氮(BUN）。在飲食及機體代謝相對穩定的狀態下，這兩個指標能在一定程度上反映腎小球濾過功能的狀況。如果血肌酐升高，需考慮急性或慢性腎功能不全的診斷，并需行進一步檢查以尋找病因，如心功能不全、腎炎、尿路梗阻等。血肌酐值位于“正常高限”可能是腎功能減退的一個信號，病人應行進一步檢查，以便了解腎功能受損程度，并及時采取干預措施。
問：血尿素氮高于正常值，但血肌酐不高，是怎么回事？
答：血尿素氮水平受飲食中蛋白質的攝入量和體內蛋白質的代謝速度影響較大。許多腎功能正常的人，因短期內大量攝入高蛋白質飲食，或存在消化道出血、便秘等情況，血尿素氮也可升高。因此，血尿素氮升高并不意味著腎功能一定有問題，病人應去醫院就診，請腎臟專科醫生綜合分析。
問：體檢發現尿酸偏高，是不是痛風，需要吃藥嗎?
答：在腎功能驗血報告中，還有一項血尿酸(UA）指標。隨著生活水平的提高，越來越多的人在體檢中發現自己血尿酸偏高。這種無癥狀的血尿酸偏高，在醫學上被稱為“高尿酸血癥”，并不能與”痛風”劃等號。要治療高尿酸血癥，首先得從飲食控制著手，不吃動物內臟、啤酒及豆制品等富含嘌呤的食物。至于是否需要服藥，需行進一步檢查，由專業醫生來確定。
問：我體檢發現腎功能指標偏高，醫生讓我去查“內生肌酐清除率”，為什么要做這個檢查?
答：內生肌酐清除率(Ccr）是目前臨床上常用的精確判斷腎小球功能的指標。與血肌酐相比，Ccr能較早提示腎小球功能損害，并能精確估計其損害程度。在尿量固定的情況下，Ccr不僅能反映腎小球的濾過功能，還能提示腎小管的濃縮功能。
問：超聲檢查發現腎臟里有個小囊腫，腎功能指標正常，要緊嗎?
答：體檢發現的腎囊腫多為單純性囊性病變，進展緩慢，主要見于成年人，發病率隨年齡增長而增加。通常，若囊腫體積不大、沒有癥狀、不影響腎功能，一般無需治療，定期復查尿常規、腎功能和腎臟超聲即可。若腎囊腫直徑超過5厘米，或出現壓迫癥狀時，可考慮穿刺抽液治療。
病例報告
例1男，48歲。因突發眼瞼浮腫伴少尿1天急診入院。2日前因受涼引起感冒，與入院前一天，在村衛生室靜滴“阿昔洛韋、林可霉素”后約一天突然出現眼瞼浮腫，雙下肢浮腫，少尿。既往身體健康，無任何慢性病史。體格檢查：T36.8℃,P100次/分，R23次/分，Bp140/100mmHg,浮腫面容，神志清晰，精神差。雙側瞳孔等大等圓，約3mm×3mm，對光反射靈敏，口唇輕度紫紺，咽部充血，扁桃體無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率約100次/分，心律齊，無雜音。腹部平、軟，肝、脾不大，肝、腎區無明顯叩痛。血常規：WBC8.9×109L,中性0.48，淋巴0.50.尿常規：尿比重1.028，尿蛋白（+++），紅細胞（+）。血肌酐416umol/L,尿素氮20.1mmol/L.心電圖：示竇性心動過速。入院診斷：急性腎功能衰竭原因待查。給予營養、控制水、鈉攝入、預防感染及透析等治療，住院7天病情好轉。
例2男，38歲。因突發眼瞼浮腫伴喘憋2小時急診入院。患者1天前因腰部“帶狀皰疹”在本院門診靜滴“阿昔洛韋、頭孢塞肟鈉”治療，于2小時前患者突發眼瞼浮腫、喘憋。既往體健。體格檢查：T36.5℃，P110次/分，R26次/分，Bp120/85mmHg. 端坐呼吸，面部浮腫。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕音。心界不大，心率110次/分，心律齊，無雜音。腹部無異常。雙下肢呈凹陷性水腫。血常規：WBC8.0×109/L，中性0.36，淋巴0.61.尿常規：尿比重1.026，尿蛋白（++），紅細胞（+ ）。血肌酐310umol/L,尿素氮18.2mmol/L.心電圖：示竇性心動過速，血鉀為5.5nmol/L/. 入院診斷：（1）肺炎（2）急性腎功能衰竭原因待查。入院后給予抗感染、營養、控制水、鈉攝入及對癥治療，住院6天，病情好轉。
由于以上2例發病突然，癥狀相似，都有明確靜滴阿昔洛韋病史，林可霉素沒有引起腎功能改變的副作用，頭孢塞肟鈉引起腎功能改變的副作用微弱，而阿昔洛韋此副作用明顯，故考慮阿昔洛韋所致。以上2例痊愈出院，出院后隨訪1個月，無任何不適。
討論
阿昔洛韋可引起泌尿系統、神經系統、消化系統和心血管系統的不良反應。各種給藥途徑中，靜脈滴注時不良反應發生率明顯高于口服和局部用藥，阿昔洛韋靜脈注射能廣泛分布至各組織與體液中，包括腦、腎、肺等，在肝、腎和小腸中濃度高。其主要代謝產物占給藥量的9%-14%，經腎由腎小球濾過和腎小管分泌而排泄。靜滴約45%-79%的藥物以原形由尿排出。阿昔洛韋導致急性腎功能衰竭可表現為眼瞼、雙下肢浮腫，惡心、嘔吐，有蛋白尿，其血尿素氮、血肌酐值升高等。
[中圖分類號] R692.5[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-9-069-01
例1.女,4歲,因尿急、尿頻、尿痛1天,到當地私人診所就診,衛生員給呋喃坦啶0.1×6片,囑每日三次,每次1片,兩日服完。服藥當天即出現惡心嘔吐,次日開始腹痛、腹脹、尿少、乏力、思睡。入院查體:T37.9°C、R32次/分、P142次/分,Bp110/70mmHg,精神萎靡,顏面浮腫,聽診兩肺無羅音,心無雜音。腹脹,全腹壓痛,無反跳痛,肝肋下1.5cm,質軟、觸痛,脾未及,腸嗚音活躍。實驗室檢查:WBC12.8×109/L Hb 96g/L、N80%、L20%/、血小板118×109/L ,尿蛋白(++)、紅細胞(+++)BUN28.4mmo/L,CR 160umo/L CO2cp15.72mmo1/L、血鉀5.8mmo1/L,診斷:呋喃啶致ARF。考慮為藥源性間質性腎炎,即予應用激素和小劑量肝素減少血管內纖維蛋白的沉積,限水限鈉,靜脈補給高濃度肌苷、維生素C,經對癥治療18天后復查小便各項正常,腎功能正常出院。
例2:男,6歲,因發熱,頭痛在當地衛生院就診,注射“復方氨基比林”2mL,次日即面黃、發力、腹痛、尿色如醬油樣,量少。入院查體:36.7°C,P86次/分,R22次/分,Bp135/88mmHg,神清,精神差,急性重病容,面色蒼黃、眼瞼浮腫,咽充血,聽診兩肺無羅音,心尖部可聞及收縮期雜音II級,肝脾未及,雙腎區叩擊痛。實驗室檢查:WBC12.1×109/L、Hb70g/L、N83%、L17%/、血小板20×109/L、網織球0.06 CR 130umo/L BUN37.84mm01/L、CO2cp14.1mmo1/L,血鉀5.8mmo1/L、 血鈉130mmo1/L、 血氯88.6mmo1/L 、血鈣2.20mmo1/L;肝功能:血清總膽紅素35umo/L ,余各項正常。G-6PD4,入院后按溶血性貧血并ARF治療。經糾正酸中毒,應用大劑量速尿、激素,并選用硝苯吡啶降壓解除腎功能痙攣。綜合治療3周腎功能正常出院。
例3: 男,6個月,因發熱、解水樣便2天擬診小兒腹瀉病伴中度失水在當地衛生所就診,予肌注慶大霉素4萬u/次,2次/日,共2天。用藥后患兒體溫正常,腹瀉停止,但無尿,第4天開始進食即吐,呼吸深大費力,精神差,急診入本院。入院查體:體溫36°C ,次/分,P138次/分,BP110/70mmHg,面部浮腫,聽診兩下肺可聞中小水泡音,心臟正常。腹稍膨,肝右肋下2cm,質軟、脾未及,未叩出移動性濁音。實驗室檢查:WBC10.2×109/L、Hb120g/L、N67%、L23%/、血小板200×109/L、CR 185umo/L BUN22.60mmo1 /L、CO2cp
14.6mmo1/L,紅細胞(+++)白細胞(++),可見管型。診斷為慶大霉素致急性腎功能衰竭。經應用速尿、654-2。酚妥拉明等治療,于入院第五天尿量逐漸增多。住院2周,尿常規、腎功能正常,痊愈出院。
例4:男,1歲。因發熱、咳嗽3天就醫于當地衛生院,給予靜滴阿米卡星0.1g,第2天患兒病情加重,少尿,肉眼血尿而入院。入院查體:入院查體:39.5°C,P86次/分,R60次/分,P150次/分,Bp120/80mmHg,神清,精神差,急性重病容,眼瞼浮腫,聽診兩肺可聞及大量細濕羅音,心臟未聞及雜音,腹脹,肝右肋下2.5Cm可觸及,質軟,脾未及,叩診移動性濁音(-)。實驗室檢查:WBC14.0×109/L、Hb80g/L、N83%、L17%/、血小板20×109/L、網織球0.10CR 250umo/LBUN34.10mm01/L、 CO2cp12mmo1/L,血鉀5.5mmo1/L、 血鈉130mmo1/L、 血氯89.0mmo1/L 、血鈣2.10mmo1/L;G-6PD20。尿蛋白(+++)紅細胞(+++),可見管型。入院診斷:1、重癥肺炎;阿米卡星致ARF。入院經吸氧、應用激素、速尿、氨茶堿、酚妥拉明等對癥治療,第2天出現無尿,速尿從10mg增加到40mg,持續2天無尿,入院第4天死亡。
討論
許多藥物都有潛在的腎臟毒性,藥物性腎損害的發生率非常高,單就急性腎衰一項,藥物就占全部病因的1/3-1/2[1]。因此藥物的腎毒性作用必須引起大家有足夠重視,由其是兒科醫生在臨床用藥時必須熟悉藥理并時時提高警惕。
本報告例1:為呋喃旦啶致ARF,呋喃旦啶口服吸收快而完全,約40%-50%以原形從腎臟排出。引起ARF的機理可能是由于腎毒物質大量經腎排出而致急性間質性腎炎[2],腎小管上皮細胞壞死。
例2 :為氨基比林引起的溶血性貧血并ARF。當患者有G-6-PD缺乏時,服用氧化型藥物后紅細胞內過氧化物積聚,紅細胞失去正常的穩定性而導致溶血發生。本病例雖非藥物腎毒性所致的ARF,但亦提醒兒科醫生應對G-6-P缺陷病有所認識,盡量避免藥源性溶血性AFR的發生。
例3、4: 均氨基甙類引起,由于氨基甙類主要經腎排泄,尿藥濃度高,并在腎蓄積。慶大霉素有可選擇性濃集于腎皮質細胞,并引起近端腎小管損傷,致使腎小球濾過功能減少和腎小管上皮細胞壞死致ARF[3]。阿米卡星在體內80%~90%通過腎小球濾過,在腎小管部分重吸收,對腎組織有強親和力,其在腎皮質濃度較血漿濃度高100倍。阿米卡星的腎毒性發生率為2%-30%。通常引起急性腎近曲小管近端壞死致ARF。研究證明腎近曲小管上皮細胞上有氨基糖甙類抗菌素受體[4],因此,選用氨基糖苷類抗生素時要特別引起重視,非要用時,應細心觀察腎毒性作用,一旦發現應立即停藥。筆者認為:嬰兒時期使用氨基甙類應嚴格掌握藥物劑量,尤其在小兒腹瀉、脫水、血容量不足的情況下,更應慎用。
藥物及其毒性所引起的ARF已越來越為臨床醫師所重視,要預防藥源性ARF,筆者認為應從以下幾方面著手。
1.兒科醫生應熟識各種藥物的藥理、適應癥、禁忌癥,用藥要有明確的指征。
2.嬰幼兒患者因腎臟排泄功能尚未發育完全,應慎用有腎毒性的藥物。
3.用藥必須按患兒體重或體表面積計算藥物劑量,避免反復用藥及大劑量有藥。
4.用藥前應詢問有無腎病史、過敏史、溶血性貧血的病史及家族史。
5.血容量不足及電解質紊亂時易加重藥物的腎毒性,用藥時要注重糾正水、電解質失衡現象。
6.使用腎毒性藥物時應注意監測腎功能。
參考文獻
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__工業園是推動我縣工業經濟發展、建設沿江開放開發的主戰場，是接受發達地區經濟輻射、實現產業轉移的主平臺。近年來，在縣委、縣政府的高度重視下，園區發展迅速，在全縣工業經濟發展中的主體作用更加突出。然而，受諸多因素的影響，園區的配套功能建設還相對滯后，已對園區的持續發展造成了嚴重制約。
一、工業園配套功能建設的現狀和存在問題
__工業園區規劃總面積45平方公里，20__年開始開發建設，20__年被批準為省級工業園區，核定可開發面積4.16平方公里。七年來，園區開發建設取得了顯著成效。一是基礎設施明顯改善。完成投資13億元左右，完成主干道、供（排）水、通信、排污、供電等基礎設施建設，建成混凝土路面11公里，鋪設排污管道13公里，人行道2.9萬平方米，安裝路燈4公里，綠化面積1.9萬平方米。二是公共服務設施基本配套。醫院、賓館、市場、學校等公共服務設施20__年開始建設，正在逐步完善，園區環境監測中心已投入使用，為企業環境搭建了平臺，公租廉租房、公園等項目前期工作有序推進， 2013年有望建成使用。三是園區經濟快速發展。？累計完成開發面積2.94平方公里，共有入園企業 家，已投產企業 家。20__年，園區完成工業總產值45.7億元，比20__年增長了13倍；實現財政收入 萬元，比20__年增長了 倍；產值超千萬元企業 家；人口集聚超過 萬人。園區在全縣經濟發展中的地位和帶動作用更加明顯，已成為全縣工業經濟的主要增長極。
然而，隨著入園企業的增多，產業人口的集聚，園區配套功能滯后的矛盾也更加顯現，已在一定程度上制約了園區經濟的快速健康發展。主要問題有：
1、生產性配套設施仍不夠完善。污水處理廠、垃圾中轉站尚未建成，園區內污水管網還未全部成網，大量生活污水直接排入港口河，工業污水大部分雖經企業處理再排放，但仍不同程度存在排放不達標和偷排、漏排的現象，對周邊生態環境造成了一定影響。園區的綠化、美化、亮化工程建設仍有待進一步加強。
2、生活性配套設施仍十分滯后。受土地征用有一定難度的影響，園區規劃中的四星級酒店建設一直無法推進，園區住宿、消費、娛樂等第三產業發展受到了嚴重制約，園區的城市形象始終難以形成，這也對園區的投資發展環境造成了較大影響。公租廉租房尚未建成，大量外來民工的住宿成為大問題，除少數企業建有宿舍外，多數企業目前只能通過由民工租住周邊民房的方式來解決，引發租金上漲。由于居住分散，管理不便，給社會治安綜合治理等帶來一系列問題。
3、服務配套水平仍有待提高。一是金融、物流等生產業發展水平低，物流服務形式單一，企業物流主要依靠自身解決，園區現代化物流設施和物流體系建設滯后；二是勞務、法律、咨詢、廣告、設計等中介服務業服務能力弱；三是技術、公共創新平臺建設緩慢，能體現地方產業特色的綜合性研發機構嚴重缺乏。
二、影響__工業園配套功能建設的主要原因
1、開發起步晚，規劃比較滯后。園區建設起步于20__年，世界經濟仍將保持較快增長，產業結構調整轉移步伐將進一步加快，面臨著極好的發展機遇，用千載難逢來形容也不過分。全國經濟總體上已進入了新一輪的擴張時期，尤其去年4月份以來實施的有保有壓的宏觀調控政策，國民經濟正保持著平穩較快增長的良好態勢。為了搶抓進度，趕超發展，園區把主要精力投入到了拉框架、建平臺上，由于是新鮮事務，大家沒有經驗，都是摸著石頭過河，園區總體規劃和配套功能建設規劃缺乏嚴肅周密科學的論證，規劃的滯后和反復調整導致園區項目前期難以細化，嚴重影響了規劃的科學性和基礎設施項目安排的合理性，園區配套功能建設落后于招商引資的現象一直未能得到改變。
2、融資渠道少，資金投入不足。近幾年，受國家宏觀調控政策的影響，園區的資金來源主要依靠政府財政劃撥，投入能力有限。而隨著園區建設的快速推進，園區的基礎設施建設投入在不斷增加，園區建設資金短缺問題更加突出。許多配套項目雖有規劃，但始終無法推進。
3、園區職權弱，項目協調困難。雖然20__年園區成立了管理機構，但很多縣政府明確應賦予園區的職權沒到位，給項目協調帶來不少困難，加上項目的審批程序十分繁瑣，這也對園區配套功能建設造成了一定影響。
三、加快__工業園配套功能建設的對策建議
加快園區配套功能建設，必須堅持以現代工業新城的理念為指導，把“產業功能”和“城市功能”有機結合起來，以項目開發為基礎，以完善配套功能為重點，以提高整體競爭力為核心，統籌推進，協調發展，努力把__工業園建設成為基礎設施完備、配套功能齊全、人居環境優美、產業布局合理、經濟發展強勁的現代化工業園區。
1、堅持規劃先行，努力破解要素制約
（1）明確定位，抓好規劃修編。按照縣域中心城市“強攻新城”、“決戰新工業”的發展定位和建設縣工業新城的總體要求，調整、修編工業園區總體規劃，進一步完善園區功能區塊劃分及產業空間布局，確保園區總體規劃與全縣土地利用總體規劃、縣城和縣域總體規劃相銜接。在規劃的內容上，要注重資源的整合利用、產業的組織引導、公共服務平臺的建設、配套功能的完善，進一步突出園區的城市功能，為園區的 長遠可持續發展留足空間，為園區的工業經濟發展提供有效的支撐。
2、突出項目重點，加快配套設施建設
（1）加快建設生產性配套設施。要強化為園區、為企業服務的意識，抓緊建設投產一批當前企業生產所急需的基本配套設施，如園區污水處理廠、垃圾中轉站、生態防洪排灌站等工程的建設，力爭早日建成并投入使用。加大投入，不斷完善工業園區水、電、路、訊、排污等基礎設施，做好建成區的綠化、亮化和美化工程，樹立良好的工業新城形象。
（2）不斷完善生活性配套設施。堅持以人為本，在加快生產性配套設施建設的同時，逐步完善生活性配套設施。加大政策處理力度，力爭2013年實現周邊村鎮的土地應征盡征，抓好公園、公租廉租房、商場超市、酒店、醫院、學校等配套設施的開發建設，盡快完善園區的三產服務功能，為園區企業主和員工解決吃穿住行、娛樂購物、就醫就學等實際問題，解決企業發展的后顧之憂，全面提升園區的開發檔次和服務水平。
（3）積極探索多元化投入機制。資金問題是制約園區配套設施建設的主要瓶頸。要積極探索多元化投入機制，為基礎設施建設提供保障。一要大力培育園區土地市場。調控城鎮建設區內的農村和農民建房，有計劃地推出商貿用地出讓，以地生財，籌措園區建設資金。二要加大政府資金投入。園區企業的留縣稅收返還、工業項目用地的拍賣所得收入，除應正常上交的規費和審批費用外，剩余部分全部返還園區，或緩建一些非急需建設項目，擠出資金加大對園區配套設施建設的支持力度。三是積極爭取銀行貸款。組建投資有限公司，以園區預留的商貿用地捆綁作擔保，以投資公司名義向商業銀行進行融資。四是試行土地資金委托保值增值制度。由各被征用土地的村集體將土地征用費按一定利率借給園區使用，這樣既可在一定程度上緩解園區的資金緊張問題，同時也有利于壯大村集體經濟，維護社會穩定。
3、適應園區需要，大力發展現代服務業
實現開發區向城市的轉變，必須協調發展工業和服務業。要積極發展現代服務業，逐步形成與園區經濟發展相適應、與現代制造業相配套、與城市化進程相協調的現代服務體系。
（1）優先發展生產業。生產業是為企業發展提供緊密配套服務的新興產業，是降低工業經濟發展成本、改善投資環境、加深產業鏈、提高產業一體化程度的有效手段。加快園區物流中心和物流公共信息平臺建設，鼓勵企業以訂單為中心改造業務流程，實現物資采購、生產組織、產品銷售以及再生物品回收的一體化運作，加快周轉，以大幅度降低企業的經營成本，有效提升企業市場競爭力。積極發展各類中介服務組織。鼓勵和支持社會力量進入園區創辦中介服務機構，為入園企業提供金融、研究和開發、電子商務、法律、咨詢、會計、信息、人才、廣告等方面的服務，使之成為園區管理與服務功能的有效延伸。
（2）大力發展消費業。以滿足園區居民消費為目標，以醫療衛生、社區服務、文化休閑等消費業為重點，逐步推出商貿用地拍賣，鼓勵發展民工公寓、專家樓，適當發展高檔住宅，不斷提高園區居民的生活質量。要把農民工及其家屬的計劃生育、子女教育、勞動就業、婦幼保健等內容列入各有關部門的管理責任范圍，促進園區的和諧發展。
（3）努力構筑公共技術平臺。產學研結合是提高自主創新能力的有效途徑。積極搭建產學研結合的行業技術創新服務平臺，加強科技創業服務中心、科技中介服務機構及行業協會的建設，加快集成各種中介服務資源，形成針對產學研合作需求的具體服務項目。深化企業與高等院校、科研院所的合作，為企業提供技術引進、成果轉化、專利孵化、信息咨詢和人才培訓等專業服務，提升園區的綜合競爭力和技術創新能力。
4、優化發展環境，不斷提升綜合競爭力
（1）進一步理順管理體制。建立高效統一的管理體制，明確園區管委會對區內行政、經濟和社會事務實行統一領導和管理，進一步理順園區管委會與縣有關部門的關系，明確管理權限和職能劃分，特別要做好與有關部門的業務銜接，使園區管委會承擔的行政審批業務具有與相關部門同等的行政效力。協調稅務、工商、環保、勞動安全、消防等行業管理部門，積極參與配合園區企業的管理和服務工作，在確保園區封閉管理的前提下，避免產生管理死角。
【中圖分類號】R58【文獻標識碼】A【文章編號】1005-2720(2010)06 - 154 - 01
1 臨床資料
患者,女,48歲,因反復咳嗽、喘息、水腫6年,加重10天入院。患者自6年前起,即無明顯原因地出現陣發性劇烈咳嗽,咳出少量白色黏痰,并感到胸悶、氣促甚至喘息,嚴重時呈端坐呼吸。伴有雙下肢腫脹。 曾在某醫院行心電圖檢查示竇性心動過速(心率112次/分)、心肌供血不足;胸部X線片示支氣管感染。以“急性支氣管炎、冠心病”住院治療2周,好轉出院。后來,上述癥狀多次反復發作,并呈逐次加重趨勢。出現夜間陣發性呼吸困難,咳喘嚴重時出現頻繁惡心、嘔吐,甚至大小便失禁,下肢水腫逐漸加重,呈上行性、可壓陷性水腫,顏面部亦出現水腫。曾在多家醫院診治,療效均欠佳。10天前,患者癥狀再次復發加重,遂入我院,收住內科病房。既往無心肺疾病病史,無類似家族史。入院查體:體溫35.2℃,脈搏116次/分,呼吸26次/分,血壓150/80mmHg,中年女性,肥胖體型,喘息貌,口唇及四肢遠端可見紫紺,面部及雙下肢水腫,頸靜脈充盈,雙肺可聞及多量哮鳴音,雙肺底可聞及小水泡音;心濁音界向左下方擴大,心音較弱,心率116次/分,二尖瓣區可聞及11/6級收縮期雜音,肝脾未觸及,肝腎區無叩痛,移動性濁音陰性,四肢濕冷。心電圖示竇性心動過速,胸部X線片示雙肺紋理增多、紊亂。心臟彩超示左室擴大。肝功、腎功、血脂、心肌酶學、及血常規均檢查正常。給予抗感染、利尿、降壓、改善心功能等治療,入院第11天,咳喘及水腫癥狀有所減輕,但仍時常反復。后進一步復查肝腎功,并檢查甲狀腺功能,發現肝腎功依舊正常,血清總甲狀腺素(TT4)2.1μg/dl(正常參考值:5.5～10.5μg/dl),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.62 pg/ml(正常參考值:2.21～4.05 pg/ml),游離甲狀腺素(FT4)0.56 ng /dl(正常參考值:0.89～1.76 ng /dl),超敏促甲狀腺激素(TSH )8.36 uIU/l(正常參考值:0.35～5.5 uIU/l)。詳細追問病史,患者于7年前曾因心動過速,自行服用胺碘酮達一年之久。遂診斷為甲狀腺功能減退癥,給予左旋甲狀腺素片25ug,每日1次,晨起頓服。繼續給予抗感染、利尿、降壓、改善心功能等治療。入院第25天,患者癥狀有所減輕,復查甲狀腺功能示,TT43.6μg/dl, FT32.78 pg/ml,FT40.64 ng /dl,TSH 6.32 uIU/l。遂將左旋甲狀腺素片改為50ug,每日1次,晨起頓服。入院第46天,患者癥狀明顯好轉,復查甲狀腺功能示:TT45.6μg/d,FT33.82 pg/ml,FT40.89 ng /dl,TSH5.87mIU/l。至入院第60天,患者癥狀完全消失,心肺功能正常,復查心電圖、胸片、肝腎功完全正常,甲狀腺功能各項指標均正常。出院后繼續服藥維持治療,隨診2年無復發。
2 討 論
在基層醫院的臨床工作中,甲狀腺功能減退癥并不多見,而以反復支氣管感染、心力衰竭為主要表現者,更容易直接單純地抗感染、抗心衰治療,而忽視尋找原發病。甲狀腺功能減退癥,是由多種原因引起甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病。患者低代謝,免疫功能減低,容易反復感染;心肌缺血缺氧,心肌收縮力減弱,心排血量和外周血流量減少,間質水腫,橫紋肌腫脹,又加之患者患有冠心病,導致反復心力衰竭。甲狀腺素合成或分泌不足 使機體各器官和組織代謝率降低,導致水鈉潴留,組織毛細血管通透性增加及局部淋巴回流減慢 以及因局部黏液性水腫而有嗜水性黏多糖和黏蛋白堆積 造成心肌、骨骼肌、平滑肌均有間質水腫,肌紋消失,肌纖維腫脹斷裂并有空泡;又因心力衰竭,患者表現為可壓陷性水腫。本例患者多年來一直未能獲得確診病因,雖多次治療,終因病因不除,癥狀反復發作,難以徹底治愈。本例患者多次發病,多次抗感染、利尿、改善循環、改善心功能等對癥治療,療效不佳,醫生理應想到反復支氣管感染、心功能不全、水腫,只是一種表面癥狀,隱蔽的病因有待于進一步查找。如果醫生仔細詢問病史、全面細致查體,可注意到:患者雖有反復支氣管感染,可體溫一直較低,從未發熱;患者乏力懶動,四肢濕冷等低代謝征象,患者心動過速則是心力衰竭的代償反應。若及早檢查甲狀腺功能,明確病因,對因治療,或不至于使患者6年來病情反復發作,得不到有效控制。
