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第1篇

論文摘要：目的：探討新護(hù)士入科后的基礎(chǔ)培訓(xùn)方式，以提高教學(xué)質(zhì)量。方法：將以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)應(yīng)用于l2名手術(shù)室新護(hù)士的基礎(chǔ)教學(xué)。結(jié)果：PBL教學(xué)法能發(fā)揮新護(hù)士的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高解決實(shí)際問題和自主學(xué)習(xí)的能力，達(dá)到臨床輪轉(zhuǎn)良性循環(huán)。結(jié)論：PBL教學(xué)法改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式，提高了新護(hù)士的參與意識(shí)，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和求知欲，拓展了知識(shí)深度和廣度，提高了思維能力。

2006年10月一2008年10月，我們對(duì)12名新護(hù)士的基礎(chǔ)培訓(xùn)采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1. 1培訓(xùn)對(duì)象本組12名，男1名，女11名;年齡19 - 25歲;學(xué)歷:本科1名，大專8名，中專3名。均為安排到手術(shù)室的聘用制新護(hù)士。按護(hù)理部的統(tǒng)一安排，分期分批分配到手術(shù)室工作。

1.2基礎(chǔ)教學(xué)組組成由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任教學(xué)組長(zhǎng)，由7名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)高的主管護(hù)師擔(dān)任帶教老師工作，擬訂規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)大綱及基礎(chǔ)、專科教案，采用PBL教學(xué)法，使基礎(chǔ)培訓(xùn)科學(xué)化、規(guī)范化。

1.3新護(hù)士崗位輪轉(zhuǎn)由于新護(hù)士人科的時(shí)間、人員數(shù)量、學(xué)歷不同，無法統(tǒng)一集中教學(xué)。所以首先安排護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)前的崗位輪轉(zhuǎn)，以便對(duì)手術(shù)室各崗位有初步了解，從而也使培訓(xùn)人員集中化。培訓(xùn)時(shí)，讓新護(hù)士知悉每月、每周培訓(xùn)的總體目標(biāo)和要求，使教和學(xué)達(dá)到統(tǒng)一、雙向監(jiān)控。

2結(jié)果

對(duì)新護(hù)士采用PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)教學(xué)，規(guī)范了操作規(guī)程，減少了老師和新護(hù)士的盲目性，縮短了基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實(shí)踐的距離，培養(yǎng)了護(hù)士的應(yīng)變能力和創(chuàng)新能力。經(jīng)培訓(xùn)后有6名護(hù)士及時(shí)填補(bǔ)了手術(shù)崗位空缺，另外6名護(hù)士成為擴(kuò)建的后備軍，護(hù)理部將安排更多的護(hù)士接受手術(shù)室基礎(chǔ)培訓(xùn)。

3 PBL教學(xué)法

3. 1制定教學(xué)計(jì)劃科室教學(xué)計(jì)劃的內(nèi)容要求詳細(xì)、具體，具有可操作性。教學(xué)計(jì)劃由教學(xué)組長(zhǎng)制定，經(jīng)帶教老師討論后實(shí)施。

3. 2根據(jù)計(jì)劃書寫教案教案是基礎(chǔ)教師實(shí)施規(guī)范化教學(xué)的依據(jù)，內(nèi)容來源于臨床并服務(wù)于臨床。老師以教學(xué)大綱為依據(jù)，以系統(tǒng)性與循序漸進(jìn)為原則，將全部教學(xué)內(nèi)容的各章節(jié)按關(guān)聯(lián)程度劃分為6個(gè)教學(xué)單元。每個(gè)單元從規(guī)章制度、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能到專科知識(shí)、專科技能、應(yīng)急預(yù)案、感染管理等層層深人。

3. 3培訓(xùn)方法

3. 3. 1第1個(gè)月培訓(xùn)①首先輪轉(zhuǎn)2周器械室，了解器械的分類保養(yǎng)及消毒滅菌原則，掌握基本手術(shù)器械名稱、用途、打包要求及方法。對(duì)于器械的分類、打包等容易遺忘和混淆的內(nèi)容采用PBL教學(xué)法。先讓新護(hù)士對(duì)手術(shù)室的各種器械有一個(gè)大概的印象，讓他們自己提出問題，如各種器械具體有哪些用途、如何使用及不同手術(shù)的器械包搭配原則等，讓他們帶著問題到手術(shù)間參觀手術(shù)，觀察手術(shù)過程中各種手術(shù)器械的具體作用，并組織討論，而后再引導(dǎo)他們自己把手術(shù)器械的分類、用途、使用方法、器械室護(hù)士職責(zé)等知識(shí)做系統(tǒng)回顧，最后采用提問的方式來檢驗(yàn)教學(xué)效果。②第3 ，4周人手術(shù)間做巡回護(hù)士2周。掌握巡回護(hù)士職責(zé)，外科刷手法、無菌持物鉗及無菌容器的使用;穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，鋪無菌器械車及鋪無菌巾;一般器械的傳遞方法;污染器械的處理等操作要點(diǎn)。每個(gè)專科操作先由帶教老師講解操作流程及要求并示教，大量時(shí)間由新護(hù)士自己練習(xí)。情景模擬練習(xí)使新護(hù)士的理論知識(shí)逐步向臨床靠近，縮短了基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實(shí)踐的距離，護(hù)士練習(xí)后考試合格進(jìn)人下個(gè)月的學(xué)習(xí)。

3.3.2第2個(gè)月培訓(xùn)熟練掌握婦產(chǎn)科及普通外科等一般腹部手術(shù)的護(hù)理配合。術(shù)前1d提問有關(guān)解剖及手術(shù)圖譜，如子宮、甲狀腺、闌尾的解剖特點(diǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)如何預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，高頻電刀的操作規(guī)程，手術(shù)部位術(shù)前消毒原則等。帶教老師根據(jù)術(shù)中配合情況，術(shù)后進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并提出要求，直至熟練掌握。

3.3.3第3個(gè)月培訓(xùn)掌握泌尿外科手術(shù)及術(shù)中麻醉的配合。提問有關(guān)內(nèi)容如泌尿外科常用的手術(shù)、腎臟手術(shù)的種類及途徑、腎及輸尿管結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中引流管適應(yīng)證，術(shù)中麻醉的配合、麻醉的并發(fā)癥等。

3. 3. 4第4個(gè)月培訓(xùn)掌握微創(chuàng)手術(shù)的概念及腹腔鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、關(guān)節(jié)鏡、電切鏡、宮腔鏡手術(shù)的配合。如用二氧化碳建立氣腹的原因，電切手術(shù)中沖洗液的選擇原則，腔鏡手術(shù)器械的清洗保養(yǎng)，超聲刀、氫氣刀優(yōu)點(diǎn)和使用注意事項(xiàng)。

3. 3. 5第5個(gè)月培訓(xùn)掌握神經(jīng)外科和開胸手術(shù)的術(shù)中配合。如顯微手術(shù)器械的使用與保養(yǎng)，顱腦外傷患者輸液應(yīng)遵循的原則，開顱手術(shù)中骨蠟、明膠海綿、甘露醇的作用，胸科手術(shù)配合注意事項(xiàng)，顯微鏡使用注意事項(xiàng)等。

3. 3. 6第6個(gè)月培訓(xùn)掌握骨科手術(shù)的手術(shù)配合。如外傷清創(chuàng)處理原則，開放性骨折處理原則等。基礎(chǔ)教學(xué)組成員對(duì)半年的學(xué)習(xí)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)照教學(xué)計(jì)劃強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)。整個(gè)帶教過程中隨時(shí)進(jìn)行提間，帶教老師必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)新護(hù)士在工作中存在的困難與問題，給予有效指導(dǎo)，同時(shí)每月進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)。

3. 4集中培訓(xùn)與考核考核組成員由教學(xué)組長(zhǎng)、基礎(chǔ)教師組成，采取每個(gè)新護(hù)士考核后教師講評(píng)的方法，杜絕后考的學(xué)生犯同樣的錯(cuò)誤。基礎(chǔ)教學(xué)階段結(jié)束后，要對(duì)考核成績(jī)進(jìn)行匯總，評(píng)出單項(xiàng)最高項(xiàng)、總分最高項(xiàng)，評(píng)選優(yōu)秀學(xué)生。根據(jù)學(xué)生的個(gè)人綜合能力及基礎(chǔ)階段成績(jī)，決定以后是否留用。由于新護(hù)士對(duì)手術(shù)室基本知識(shí)、基本技能的了解是未知數(shù)，所以教學(xué)組成員在半年時(shí)間內(nèi)采用PBL教學(xué)法，使新護(hù)士帶著問題聽課、練習(xí)和工作。提問是基礎(chǔ)教學(xué)過程中不可缺少的帶教技巧之一，評(píng)估學(xué)生所掌握的理論知識(shí)與技能情況，以利改進(jìn)提高。

第2篇

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的19例門靜脈高壓癥患者，其中男性11例，女8例，年齡27～66歲，平均年齡47歲。均行食道吞鋇或胃鏡檢查，其中食管胃底靜脈中、重度曲張15例，輕度曲張3例，無明顯曲張1例。有嘔血或黑便病史10例，腹脹3例，有手術(shù)史3例。外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，（2.5～3.6）×109 /L，血小板計(jì)數(shù)（25.5～93.5）×109 /L，凝血酶原時(shí)間正常6例。

1.2方法

1.2.1分流手術(shù)：即用手術(shù)吻合血管的方法，將門靜脈系和腔靜脈系連通起來，使壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈中去。可分為非選擇性分流、選擇性分流（包括限制性分流）兩類。非選擇性門體分流術(shù)包括脾腎靜脈分流術(shù)，門腔靜脈分流術(shù)，脾腔靜脈分流術(shù)，腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)等。此術(shù)式治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高，易引起肝功能衰竭。選擇性門體分流術(shù)旨在保存門靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力。代表術(shù)式為遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是肝性腦病發(fā)生率低。限制性門體分流的目的是充分降低門靜脈壓力，制止食管胃底曲張靜脈出血，同時(shí)保證部分入肝血流。主要術(shù)式為限制性門-腔靜脈分流（側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm）和門-腔靜脈。"橋式"（H形）分流（橋式人造血管口徑8～10mm）。

1.2 斷流手術(shù)：即脾切除，同時(shí)結(jié)扎、切斷冠狀靜脈，以阻斷門奇靜脈間的反常血流，臨床上常用賁門周圍血管離斷術(shù)。

2結(jié)果

分流手術(shù)降低門靜脈壓力，阻斷門奇靜脈間的反常分流達(dá)到止血的目的。其中行脾切除6例，分流手術(shù)13例，術(shù)后出血停止或無再出血。11例曲張靜脈消失，8例顯著改善。

3討論

門靜脈高壓癥多見于中年男性，病情發(fā)展緩慢，常有肝炎和肝硬變病史，癥狀因病因不同而有所差異[2]。脾腫大、脾功能亢進(jìn)左上腹可觸及腫大的脾臟，程度不一，大者可達(dá)臍下。早期腫大的脾臟質(zhì)軟、活動(dòng)，晚期活動(dòng)度減少。脾腫大多伴有程度不同的脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至3×109/L以下，血小板計(jì)數(shù)減少至（70～80）×109/L以下，并逐漸出現(xiàn)貧血。嘔血、便血是門靜脈高壓癥最致命的癥狀，大約有59%的病人會(huì)發(fā)生大出血。咳嗽、惡心、嘔吐、用力、撐物或排便或食硬質(zhì)食物常是出血的誘因。曲張的食管、胃底靜脈一旦破裂，立刻發(fā)生急性大出血，血色鮮紅，也可有柏油樣大便，出血不易自止。病人可因出血量過多而發(fā)生失血性休克和肝昏迷。在誘發(fā)第一次大出血的危險(xiǎn)因素中，嗜酒和肝功能失代償最為重要。近年來有人提出判斷門靜脈高壓癥病人可能發(fā)生出血的指標(biāo)中，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)曲張靜脈直徑增大和靜脈壁呈現(xiàn)紅色征者最為危險(xiǎn)，此外肝功能分級(jí)、腹水量多少、膽紅素高低、白蛋白量、凝血酶原時(shí)間等也都與出血可能性有關(guān)[3]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，首次大出血的死亡率可達(dá)25%，在第一次大出血后的1～2年內(nèi)，約半數(shù)病人可以再次大出血。

從門靜脈高壓癥的外科治療現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)來看，門靜脈高壓癥的外科治療主要是試圖通過各種途徑解決食管靜脈曲張破裂出血的問題，包括第一次出血的預(yù)防、急性出血的處理和再次出血的預(yù)防。黃庭教授總結(jié)了國(guó)內(nèi)外門靜脈高壓癥外科治療的發(fā)展趨勢(shì)特點(diǎn)：在西方國(guó)家常規(guī)手術(shù)逐年減少，常規(guī)手術(shù)中以遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)為主，很少施行急診手術(shù)，基本上不做預(yù)防性手術(shù)，TIPS和EST、EVL治療增多，肝移植逐漸成為主要的手術(shù)選擇。我國(guó)在20世紀(jì)80年代以前以部分分流術(shù)為主，80年代以后則以斷流術(shù)為主要術(shù)式，90年代以后斷流、分流聯(lián)合手術(shù)增多。同樣基本不做急診手術(shù)，但預(yù)防性手術(shù)在我國(guó)仍有一定比例。根據(jù)我國(guó)的臨床經(jīng)驗(yàn)，病人第一次出血死亡率高，通過臨床各項(xiàng)輔助檢查對(duì)病人發(fā)生出血的可能性預(yù)測(cè)估計(jì)，lunwen. 1KEJIAN. COM提供寫作論文和發(fā)表服務(wù),歡迎您的光臨對(duì)肝功能良好、出血可能性大的病人仍主張施行預(yù)防性手術(shù)。肝移植的目的是治療終末期不可逆轉(zhuǎn)的肝病，而并非門靜脈高壓癥。國(guó)外肝硬化多為酒精性肝硬化，病人難以徹底戒酒，病變不斷進(jìn)展，所以肝移植效果良好[4]。而我國(guó)肝硬化中75%為肝炎后肝硬化，15%為血吸蟲性肝硬化，合理治療，肝功能可保持較穩(wěn)定狀態(tài)，加上經(jīng)濟(jì)條件和肝移植供體來源等具體情況，肝移植暫時(shí)還不是我國(guó)門靜脈高壓癥治療的主要選擇。除了肝移植術(shù)能夠徹底的根治本病外，其余的各種治療方法目的都是姑息性的治療措施，目的是盡量減少肝功能的損害，預(yù)防和治療各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，延長(zhǎng)病人的生存期和改善生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

第3篇

【關(guān)鍵詞】B超引導(dǎo)下PICC置管；擴(kuò)皮；并發(fā)癥；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4355-01

使用微插管鞘技術(shù)（MST），即改良塞丁格技術(shù)，在血管超聲（US）引導(dǎo)下進(jìn)行PICC操作穿刺可減少反復(fù)穿刺對(duì)血管帶來的損傷，并更好運(yùn)用于臨床。但在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)因擴(kuò)皮技術(shù)不當(dāng)而帶來的一系列并發(fā)癥，并對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行分析及護(hù)理。

1 臨床資料

收集整理2013年8月至2014年5月收治的成功置入PICC患者35例，年齡8―70歲，病種有膠質(zhì)瘤、腦出血、顱腦損傷。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）、年齡在8―70歲、導(dǎo)管保留時(shí)間15―120天；（2）無明顯上肢及胸廓畸形，無其他已存在的胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材或腫瘤壓迫；（3）有X線顯示導(dǎo)管定位，導(dǎo)管尖端顯示清晰；

排除標(biāo)準(zhǔn)：成功置管并帶管至治療結(jié)束無并發(fā)癥發(fā)生的患者。

選擇靜脈：貴要靜脈19例，肘正中靜脈11例，頭靜脈5例。 所發(fā)生的并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)滲血滲液16例、穿刺點(diǎn)傷口不愈合10例、送管困難9例。

2 并發(fā)癥的原因及護(hù)理對(duì)策

2.1 穿刺點(diǎn)滲血滲液

2.1.1 原因：凝血機(jī)制異常；穿刺位置不好；位置壓迫不正確；擴(kuò)皮范圍過大。

2.1.2 護(hù)理對(duì)策：穿刺后24小時(shí)內(nèi)有少量出血是正常現(xiàn)象，滲血量不能被敷料所吸收時(shí)是不正常的，如果出血不止，應(yīng)該立即通知醫(yī)師。置管后24小時(shí)內(nèi)減少置管側(cè)手臂的活動(dòng)，避免手臂過度活動(dòng)，提拉重物；用彈力繃帶加壓包扎，施壓于穿刺點(diǎn)上方而不是恰好位于穿刺點(diǎn)處；妥善固定導(dǎo)管，置管期間做好健康教育。

2.2 穿刺點(diǎn)傷口不愈合10例

2.2.1 原因：擴(kuò)皮技術(shù)不規(guī)范，擴(kuò)皮范圍過大；個(gè)體差異，自身愈合情況差。

2.2.2 護(hù)理對(duì)策：掌握熟練的擴(kuò)皮技術(shù)，規(guī)范擴(kuò)皮范圍，

2.3 送管困難

2.2.3 原因：選擇的血管細(xì)小，靜脈瓣多；血管痙攣；靜脈屈曲、分支，解剖異常；置管時(shí)患者擺放不當(dāng)；由于以前靜脈置管、靜脈手術(shù)或靜脈損傷導(dǎo)致的瘢痕或管腔縮窄；插管鞘脫出靜脈；導(dǎo)管誤進(jìn)入側(cè)支。

2.3.2 護(hù)理對(duì)策：置管前先了解相關(guān)信息；在可能的情況下盡量選擇貴要靜脈穿刺，穿刺時(shí)妥善固定插管鞘，使之不脫出血管，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)肩部時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近肩部；送管遇阻力時(shí)，向后退出導(dǎo)管少許后再送，調(diào)整送管的角度和方向，邊送管邊推進(jìn)生理鹽水，送管時(shí)動(dòng)作要輕柔；判斷導(dǎo)管是碰到靜脈瓣還是進(jìn)入了側(cè)支。

3 結(jié)果

本組35例PICC置管患者的并發(fā)癥全部得到有效改善，并成功帶管至治療結(jié)束后順利拔管。

參考文獻(xiàn)

[1] 袁寶玉，鄭炎，夏冬梅.PICC置管改良方法與理想深度的探討.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2011，6（5）：62-63.

[2] 吳建珍.影響靜脈穿刺成功的因素與體會(huì).吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（2）：269-270.

[3] 3袁忠 30例血管超聲導(dǎo)引下微插管鞘技術(shù)行PICC置管的臨床實(shí)踐[J]；當(dāng)代護(hù)士（專科版）；2010年09期

第4篇

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.005

臨床專科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的核心和根本，在國(guó)家醫(yī)院整體發(fā)展思路上，要控制規(guī)模，走內(nèi)涵建設(shè)發(fā)展之路，不斷提高專科水平和醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院之間要形成以技術(shù)和質(zhì)量為核心的良性競(jìng)爭(zhēng)。在醫(yī)療快速發(fā)展進(jìn)程中，護(hù)士的培養(yǎng)要以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心，突出護(hù)理專業(yè)（專科護(hù)理、專病護(hù)理、專項(xiàng)技術(shù)護(hù)理）內(nèi)涵，注重護(hù)士思維能力、實(shí)踐能力和人文素養(yǎng)的養(yǎng)成，真正解決病人身心健康問題。在提高專科水平與醫(yī)療質(zhì)量中，對(duì)臨床護(hù)士專科、專病知識(shí)及護(hù)理水平提出了更高的要求。

崗位管理中崗位價(jià)值評(píng)價(jià)是崗位設(shè)置和績(jī)效管理的中間環(huán)節(jié)，也是為績(jī)效管理提供依據(jù)的環(huán)節(jié)。崗位價(jià)值評(píng)價(jià)是指在工作分析的基礎(chǔ)上，確定崗位在組織中的相對(duì)價(jià)值［1］。專病護(hù)理水平需要護(hù)士對(duì)疾病知識(shí)掌握的深度，對(duì)病人病情觀察及判斷能力，對(duì)病人及家屬的關(guān)懷愛護(hù)，對(duì)醫(yī)師治療原則、治療措施及機(jī)理的深入理解。同時(shí)需要各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)士的支持與指導(dǎo)，無論管理與工作模式怎樣改變，讓病人得到安全有效地護(hù)理永遠(yuǎn)是職業(yè)護(hù)士的最高目標(biāo)。

1評(píng)價(jià)臨床護(hù)士崗位價(jià)值的3個(gè)緯度

崗位評(píng)價(jià)也稱崗位價(jià)值評(píng)估、工作評(píng)估或職位評(píng)價(jià)，是根據(jù)職位分析的結(jié)果，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)職位的工作性質(zhì)、強(qiáng)度、責(zé)任、復(fù)雜性及所需的任職資格等因素的差異程度進(jìn)行綜合評(píng)估，從而得出崗位對(duì)于組織的相對(duì)價(jià)值的活動(dòng)過程［1］。一名臨床護(hù)士的職業(yè)價(jià)值主要從以下3個(gè)維度了解及判定。

1.1資歷應(yīng)從學(xué)歷、職稱、年資、職務(wù)、專業(yè)閱歷考慮，其中專業(yè)閱歷指就職醫(yī)院的級(jí)別及工作的年資，而工作年資更重要的是指在幾類科室工作及所工作年限，比如在門診工作5年的護(hù)士與在ICU工作1年的護(hù)士相比，后者需要的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)更多，所以我們鼓勵(lì)安排青年護(hù)士到專業(yè)性強(qiáng)、任務(wù)繁重的臨床科室，因?yàn)檫@是對(duì)護(hù)士最有效的專業(yè)培養(yǎng)。

1.2崗位情況除護(hù)士長(zhǎng)外，還可擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、臨床帶教、質(zhì)量控制等工作，當(dāng)然，經(jīng)過培訓(xùn)，成為專科護(hù)士更是提高專業(yè)能力的重要途徑，這些都是提高專業(yè)能力的重要崗位。

1.3專業(yè)業(yè)績(jī)情況承擔(dān)特殊、危重、新技術(shù)病人的護(hù)理，參與護(hù)理會(huì)診，具有查房能力，可解決臨床常見難題，參與護(hù)理改革及護(hù)理新技術(shù)，能發(fā)表學(xué)術(shù)論文，參與著書、科研項(xiàng)目及護(hù)理教學(xué)等。

2專科病人護(hù)理所涉及的能力

臨床專業(yè)護(hù)士的準(zhǔn)入是在其具備了基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能之后才能獨(dú)立上崗工作的，當(dāng)其具有獨(dú)立的工作能力后，其崗位價(jià)值內(nèi)部一致性表現(xiàn)在人際交流與關(guān)系的技巧、技能與工作經(jīng)驗(yàn)、分析判斷能力、計(jì)劃與組織技巧、操作技能、對(duì)病員的責(zé)任等方面［2］。在職繼續(xù)教育是指對(duì)已經(jīng)接受高等學(xué)歷教育或已獲得一定專業(yè)技術(shù)職稱的人員進(jìn)行知識(shí)技能的補(bǔ)充、更新、拓展和提高，使其完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高創(chuàng)造能力和專業(yè)技術(shù)水平的教育活動(dòng)［3］。臨床專業(yè)護(hù)士的三基知識(shí)及技能則需要鞏固、提高、更新，而培訓(xùn)學(xué)習(xí)的重點(diǎn)也由基礎(chǔ)培訓(xùn)轉(zhuǎn)為專科專病深層知識(shí)、技能以及新業(yè)務(wù)新技術(shù)。護(hù)士的疾病護(hù)理能力與醫(yī)師一樣應(yīng)建立在掌握豐富疾病知識(shí)基礎(chǔ)上，也需要不斷讀書，在豐富知識(shí)中發(fā)展，所以專業(yè)護(hù)士的學(xué)習(xí)力也是重要能力。

3管理者業(yè)務(wù)能力影響專病護(hù)理質(zhì)量

醫(yī)學(xué)是個(gè)需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，對(duì)崗位護(hù)士的業(yè)務(wù)管理既包括病人護(hù)理也包含對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)培養(yǎng)。但如何在繁忙的臨床工作中保持學(xué)習(xí)的熱情及學(xué)習(xí)的效率是面臨的重要問題。朱曉燕等［4］對(duì)15所醫(yī)院2800名護(hù)士調(diào)查顯示，影響參加繼續(xù)教育的因素主要是沒有機(jī)會(huì)（占57.53%）和沒有時(shí)間（占38.75%）。對(duì)護(hù)士在繼續(xù)教育中缺乏考慮受教育者需要，只考慮教育任務(wù)及目標(biāo)，以及管理者對(duì)護(hù)士重使用輕教育的短期行為，影響著護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性及效果。

臨床護(hù)士學(xué)習(xí)氛圍與醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)療專科發(fā)展程度相關(guān)，同樣護(hù)理管理者學(xué)歷與專業(yè)水平也是影響業(yè)務(wù)管理的關(guān)鍵因素。在現(xiàn)實(shí)護(hù)理業(yè)務(wù)管理中，護(hù)士在職培訓(xùn)與考核不但成為管理的難點(diǎn)，也成為了護(hù)士的壓力。由于護(hù)士隊(duì)伍快速擴(kuò)編，低年資護(hù)士人數(shù)偏高，護(hù)士素質(zhì)及以及護(hù)理專業(yè)教育質(zhì)量、管理者業(yè)務(wù)能力偏低等因素，都加大了護(hù)士業(yè)務(wù)管理與專業(yè)能力提高的難度。只有護(hù)理管理者具備出色的專業(yè)學(xué)識(shí)，才能懂得及深入地管理臨床護(hù)理業(yè)務(wù)。具有扎實(shí)理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)的管理者，更知道病人需要什么，醫(yī)師需要什么，護(hù)士需要什么，培訓(xùn)的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是什么，此外還要深入掌握護(hù)理行政管理的相關(guān)政策，掌握護(hù)士分層培訓(xùn)的模式，具備業(yè)務(wù)管理的技巧，具備某領(lǐng)域的專業(yè)深度及核心知識(shí)。

在對(duì)醫(yī)院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)設(shè)計(jì)中，對(duì)于N2級(jí)以上護(hù)士應(yīng)將專病護(hù)理知識(shí)作為培訓(xùn)重點(diǎn)，科室護(hù)士長(zhǎng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)設(shè)計(jì)以專病為主，護(hù)理部除設(shè)計(jì)培養(yǎng)護(hù)士思維能力、實(shí)踐能力和人文素養(yǎng)、解決患者身心健康問題知識(shí)外，應(yīng)以各專業(yè)均可能涉及的病種知識(shí)為主。在設(shè)計(jì)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容中，可顯現(xiàn)各級(jí)護(hù)理管理者的業(yè)務(wù)能力及管理思路。如在病人交接環(huán)節(jié)，一名業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)士長(zhǎng)會(huì)敏銳地發(fā)現(xiàn)病人護(hù)理的關(guān)鍵質(zhì)量問題，發(fā)現(xiàn)了就會(huì)詢問了解情況，護(hù)士及時(shí)得到指導(dǎo)，就知道自己差什么，如何做是對(duì)的，護(hù)士被問到而沒有掌握的知識(shí)，也會(huì)去看書詢問查找答案。如果護(hù)士長(zhǎng)永遠(yuǎn)看的是表象護(hù)理，護(hù)士也只能在表淺知識(shí)面上迂回不前。如果我們?cè)儐柕氖遣∪饲闆r，病人住院多久了，癥狀緩解了嗎，醫(yī)師有什么要求等，護(hù)士就會(huì)想病人的具體情況，她只要護(hù)理這位病人就一定能回答出你的問題。如果管理者個(gè)人對(duì)疾病知識(shí)掌握深度不夠，所提出的問題也會(huì)體現(xiàn)的很表淺，很沒有價(jià)值。引導(dǎo)護(hù)士也不去主動(dòng)深入地了解疾病知識(shí)，也不必看書研究你的問題，為了應(yīng)付檢查，看看病歷的眉欄部分就可以了。想想，只看病歷眉欄的護(hù)士業(yè)務(wù)能力什么時(shí)候能提高呢？所以管理者的業(yè)務(wù)深度決定業(yè)務(wù)管理思維，與專病核心知識(shí)無關(guān)的提問無助于專科、專病知識(shí)內(nèi)涵的提高。

4專病護(hù)理核心知識(shí)點(diǎn)的篩選

護(hù)理水平是通過每位病人護(hù)理結(jié)果來體現(xiàn)的，護(hù)理能力也是在知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)中實(shí)現(xiàn)的，如普通外科常見疾病十幾種，護(hù)士應(yīng)掌握每種疾病的概述、發(fā)病機(jī)理、癥狀體征、觀察要點(diǎn)、嚴(yán)重病情變化、并發(fā)癥、病人手術(shù)前后觀察護(hù)理重點(diǎn)、專科用藥知識(shí)、檢查化驗(yàn)的判讀、重要的護(hù)理措施、并發(fā)癥預(yù)防措施、緊急病情變化處理、健康指導(dǎo)、治療護(hù)理的最新進(jìn)展等知識(shí)，以及病人護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。護(hù)士對(duì)這些知識(shí)的掌握程度直接涉及到對(duì)疾病的觀察及護(hù)理的效果。

在對(duì)護(hù)士專病護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)中，針對(duì)群體青年護(hù)士、活躍靈動(dòng)的特點(diǎn)，管理者應(yīng)給其提煉出每種疾病的知識(shí)點(diǎn)，并科學(xué)、藝術(shù)、精準(zhǔn)的用文字及圖解形式展示出來，產(chǎn)生簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確、關(guān)鍵點(diǎn)醒目、表達(dá)形式現(xiàn)代卡通的效果，吸引護(hù)士閱讀的興趣。每種疾病的相關(guān)知識(shí)和重點(diǎn)各有不同，各系統(tǒng)每種疾病既有相同的癥狀體征，也有每種疾病的特點(diǎn)，治療與觀察關(guān)鍵點(diǎn)也各有不同，護(hù)理業(yè)務(wù)管理就是要將疾病特點(diǎn)與關(guān)鍵點(diǎn)理順清楚，使護(hù)士在掌握知識(shí)時(shí)，能帶著系統(tǒng)與評(píng)判性思維觀察、護(hù)理、交接病人。一個(gè)專科護(hù)士團(tuán)隊(duì)的整體業(yè)務(wù)水平既有臨床實(shí)踐的鍛煉，也與優(yōu)良的業(yè)務(wù)管理密不可分。

有位護(hù)士長(zhǎng)提出：“參加醫(yī)療的死亡病例討論，護(hù)士該從哪些方面說起？”首先一位死亡病人必然經(jīng)過危重及搶救的過程，護(hù)士能在死亡病例討論會(huì)上提出有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，需要護(hù)士具備疾病的深度知識(shí)及救治經(jīng)驗(yàn)，以及高度的職業(yè)責(zé)任感，才能夠發(fā)現(xiàn)并提出有價(jià)值的問題及經(jīng)驗(yàn)。在專科、專病的護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)中，篩選核心知識(shí)點(diǎn)，在有限的時(shí)間里引領(lǐng)護(hù)士學(xué)習(xí)疾病關(guān)鍵知識(shí)。

如普外科的急性胰腺炎腹痛與其他疾病的區(qū)別及特點(diǎn)，與發(fā)病機(jī)理之間關(guān)系，用何類藥物可緩解，止痛藥的禁忌及相互關(guān)系，護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估以數(shù)字分級(jí)法（NRS）為基礎(chǔ)，將評(píng)估強(qiáng)度繪制在體溫單上獲得了準(zhǔn)確、系統(tǒng)的疼痛量化曲線圖，為疼痛管理及醫(yī)療診斷提供了依據(jù)［5］。再如專病檢查化驗(yàn)判讀能力培養(yǎng)，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，高科技的檢查化驗(yàn)技術(shù)使得診斷更加精準(zhǔn)、治療更加迅速。每種疾病的特異性檢查化驗(yàn)確診指標(biāo)，既是疾病治療的依據(jù)，也為護(hù)士觀察、評(píng)估、判斷病人病情提供了參考，在病人檢查化驗(yàn)有問題或達(dá)到高危值時(shí)，護(hù)士應(yīng)第一個(gè)發(fā)現(xiàn)并立即與醫(yī)師溝通，采取有效措施。不僅增強(qiáng)護(hù)士專病護(hù)理能力，還可鍛煉護(hù)士理性思維習(xí)慣。在培養(yǎng)護(hù)士專病護(hù)理能力中，鼓勵(lì)護(hù)士主選一種疾病作為自己重點(diǎn)研究的對(duì)象，通過深入廣泛的護(hù)理實(shí)踐與臨床研究，成為該疾病的護(hù)理專家［6］。

總之，護(hù)士專業(yè)能與快速發(fā)展的醫(yī)學(xué)科學(xué)不同步，不能只限于執(zhí)行醫(yī)囑及技能操作，只有持續(xù)的學(xué)習(xí)專病知識(shí)才能提高專科護(hù)理水平，只有深刻的掌握理解疾病的核心知識(shí)，才能具有分析、判斷、評(píng)估病情的能力。對(duì)臨床專科護(hù)士的在職培訓(xùn)需要緊密結(jié)合護(hù)士工作需要設(shè)計(jì)，并提煉出專病的核心知識(shí)點(diǎn)，引導(dǎo)護(hù)士研究思考疾病發(fā)生機(jī)理與治療護(hù)理措施的相關(guān)性，激勵(lì)護(hù)士關(guān)注現(xiàn)代高科技在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，引導(dǎo)護(hù)士現(xiàn)代職業(yè)意識(shí)，以提高學(xué)習(xí)力、發(fā)揮創(chuàng)造型思維能力。各級(jí)護(hù)理管理者應(yīng)盡快提高業(yè)務(wù)水平及管理能力，科學(xué)精細(xì)的篩選專病知識(shí)，制訂科學(xué)的護(hù)理指引及培訓(xùn)方式，激發(fā)臨床護(hù)士學(xué)習(xí)積極性，提升專病護(hù)理水平，為新時(shí)代護(hù)士提供發(fā)揮才能平臺(tái)，帶出一支患者滿意、醫(yī)師放心、適應(yīng)時(shí)代的護(hù)士團(tuán)隊(duì)。

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第5篇

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；開腹膽囊切除術(shù)

自從1882年Langenbuch成功實(shí)施首例開腹膽囊切除術(shù)（Open Cholecystectomy，OC）以來，療效與安全性不斷提高，已成為治療膽囊良性病變的經(jīng)典手術(shù)，但在80年代后期，Mouret（法國(guó)，1987）等人先后在臨床開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），開辟了治療膽囊良性病變的一種創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的全新手術(shù)方法。[1]現(xiàn)隨機(jī)抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行膽囊切除術(shù)的229例病歷資料進(jìn)行分析比較后匯報(bào)如下。

1資料和方法

1.1一般資料：229例病人均為擇期成功施行膽囊切除的患者，不合并其他手術(shù)，由患者自主選擇LC或OC術(shù)式，LC組患者自始自終用腹腔鏡做完手術(shù)，不含中轉(zhuǎn)開腹者(中轉(zhuǎn)開腹者占LC總數(shù)的3.8%)，兩組患者均痊愈出院，具有較好的可比性。LC組：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年齡13-66歲，平均46.33歲；急性炎癥7例（9.1%），萎縮性膽囊炎2例（2.6%），慢性炎癥68例（88.3%）；膽囊結(jié)石72例（93.5%），膽囊息肉4例（5.2%），膽囊結(jié)石并息肉1例（1.3%）。OC組：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年齡18-75歲，平均46.38歲，急性炎癥15例（9.9%），萎縮性膽囊炎8例（5.2%），慢性炎癥129例（84.9%）；膽囊結(jié)石143例（94.1%），膽囊息肉9例（5.9%）。

1.2研究方法:

1.2.1觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（分鐘）：不含術(shù)前、術(shù)后的麻醉時(shí)間；術(shù)中出血量（毫升）：由手術(shù)室護(hù)士根據(jù)紗布和吸引瓶中的血量估計(jì)，術(shù)者核實(shí)后寫入手術(shù)記錄；術(shù)后疼痛程度：所有患者均未用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者術(shù)后疼痛感覺先后選擇不用鎮(zhèn)痛藥(輕度疼痛）、一般鎮(zhèn)痛藥（鹽酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥（鹽酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三種處置方式，并觀察鎮(zhèn)痛效果，寫入病程記錄；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（天）：為患者術(shù)后第一次排氣或排大便所需時(shí)間；術(shù)后住院天數(shù)：為患者術(shù)后實(shí)際住院天數(shù)（部分患者要求提前出院），不含術(shù)前住院天數(shù)；切口愈合情況：分別為甲級(jí)和乙級(jí)。

1.2.2手術(shù)方法：LC：全麻下采用德國(guó)“狼牌”電子腹腔鏡（型號(hào)：R.WOLF)，常規(guī)建立氣腹，取三孔法或四孔法，解剖膽囊三角，雙鈦夾夾閉膽囊管，單或雙鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈，順行或順逆結(jié)合切除膽囊，電凝處理膽囊床，對(duì)于炎癥、粘連嚴(yán)重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。OC：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋緣下斜切口或直切口，進(jìn)腹后解剖膽囊三角，分別結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，常規(guī)順行或順逆結(jié)合切除膽囊，縫合膽囊床，對(duì)于炎癥、粘連嚴(yán)重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。

2結(jié)果

2.1LC組：手術(shù)時(shí)間：40-180分鐘，平均70分鐘；術(shù)中出血量：10-150毫升，平均30毫升；術(shù)后疼痛程度：輕度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后1天左右均能恢復(fù)，可進(jìn)半流質(zhì)飲食；術(shù)后住院天數(shù)：3-5天，平均4天；切口愈合情況：甲級(jí)愈合77例（100%）。

2.2OC組：手術(shù)時(shí)間：50-150分鐘，平均80分鐘；術(shù)中出血量：70-300毫升，平均100毫升；術(shù)后疼痛程度：輕度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間：2-4天，平均2.9天；術(shù)后住院天數(shù)：3-13天，平均7.1天；切口愈合情況：甲級(jí)愈合131例（86.2%），乙級(jí)愈合21例（13.8%）。

3討論

本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，除手術(shù)時(shí)間相差不大外，LC組在術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛程度，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后住院天數(shù)和切口愈合情況等方面均明顯優(yōu)于OC組。LC順應(yīng)現(xiàn)代外科發(fā)展的總趨勢(shì)。但LC術(shù)者必須遠(yuǎn)離手術(shù)部位，用長(zhǎng)桿狀器械進(jìn)行操做，缺乏開腹手術(shù)的那種手感，經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者造成的手術(shù)并發(fā)癥較多，因此，LC的適應(yīng)癥雖受病人膽囊本身病理改變的影響，但很大程度上是手術(shù)者技術(shù)水平所限。黃曉強(qiáng)等統(tǒng)計(jì)了國(guó)內(nèi)1991年7月至1995年6月共發(fā)表的有關(guān)LC論文，綜合例數(shù)39238例，膽管損傷率為0.32%，[2]1996年，劉國(guó)禮調(diào)查了國(guó)內(nèi)91所醫(yī)院共47038例LC，膽管損傷率0.24%，后于1998年再次調(diào)查了國(guó)內(nèi)187所醫(yī)院共105188例LC，膽管損傷率下降至0.19%。昆明總醫(yī)院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，膽管損傷率為0.12%。[3]朱華鋒等報(bào)道1998年至2008年2080例LC發(fā)生膽管損傷2例，發(fā)生率0.1%。[4]我國(guó)自1991年2月(荀祖武，云南）成功實(shí)施了大陸地區(qū)首例LC，至今已有二十年，事實(shí)上，在我國(guó)開展LC手術(shù)的初期，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，膽管損傷率曾一度高于開腹手術(shù)數(shù)倍、甚至十余倍，但隨著各項(xiàng)技術(shù)的不斷完善及規(guī)范化培訓(xùn)的加強(qiáng)，腹腔鏡專科醫(yī)生的膽管損傷率已降至開腹手術(shù)的水平（0.5%以下），有些可達(dá)到0.1%以下。[5]現(xiàn)在，LC已成為一種成熟的外科技術(shù)。Orlando收集美國(guó)34所醫(yī)院4640例資料，認(rèn)為若術(shù)者經(jīng)過75例操作后，其并發(fā)癥發(fā)生率可以從5.3%下降至0.98%。為預(yù)防操作不當(dāng)所致并發(fā)癥，應(yīng)以嚴(yán)格訓(xùn)練積累經(jīng)驗(yàn)來避免。[6]對(duì)膽囊三角區(qū)精細(xì)的解剖及熟練的手術(shù)技巧是順利完成手術(shù)和預(yù)防膽管損傷等并發(fā)癥的先決條件。[7]盡管在19世紀(jì)90年代LC已被廣泛應(yīng)用，但以LC作為治療膽囊良性病變的主要手術(shù)方法仍有某些疑問，其主要爭(zhēng)論是LC與OC并發(fā)癥的比較。隨著實(shí)踐時(shí)間的增長(zhǎng)，LC已被證明是治療膽囊良性病變最合適的手術(shù)方法。我們認(rèn)為，對(duì)LC術(shù)者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，循序漸進(jìn)，術(shù)中加強(qiáng)責(zé)任心，LC的“大部分并發(fā)癥”將被消滅。LC可作為膽囊切除的首選術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

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第6篇

論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對(duì)患者分級(jí)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度,為臨床護(hù)理提供較為客觀、準(zhǔn)確的護(hù)理等級(jí)評(píng)定方法。方法對(duì)63名住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查;對(duì)188例住院患者分別按醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)及Barthel指數(shù)分級(jí)法,進(jìn)行一、二、三級(jí)護(hù)理登記與評(píng)分,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果住院醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為。結(jié)論住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性;同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)的內(nèi)容,以人為本,確定患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個(gè)體差異與針對(duì)性,提高護(hù)理服務(wù)的效果及滿意度。

軍隊(duì)醫(yī)院住院患者的分級(jí)護(hù)理等級(jí),是由醫(yī)師根據(jù)《中國(guó)人民醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1](以下簡(jiǎn)稱《常規(guī)》)中的分級(jí)護(hù)理制度,結(jié)合患者的具體病情,以醫(yī)囑形式下達(dá),護(hù)理等級(jí)設(shè)特級(jí)、一、二、三級(jí)護(hù)理并分別設(shè)統(tǒng)一標(biāo)記,由護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)所對(duì)應(yīng)的臨床護(hù)理要求為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。為了解軍隊(duì)醫(yī)院患者的各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)要求與患者的護(hù)理等級(jí)、護(hù)士所付出的勞動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間以及護(hù)理服務(wù)的效果是否一致,分級(jí)護(hù)理與“以人為本”護(hù)理服務(wù)是否相適應(yīng),我們對(duì)某軍隊(duì)醫(yī)院住院醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度進(jìn)行了調(diào)查,對(duì)3個(gè)護(hù)理等級(jí)的患者進(jìn)行了日常生活活動(dòng)能力評(píng)估,并進(jìn)行量化分析,旨在為臨床護(hù)理服務(wù)提供較為準(zhǔn)確、客觀的護(hù)理等級(jí)評(píng)定方法,以滿足患者的需求為目標(biāo),提供全面、系統(tǒng)的臨床護(hù)理服務(wù)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取某軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院11個(gè)病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時(shí)選取以上11個(gè)病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級(jí)護(hù)理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的住院患者分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項(xiàng)分3個(gè)等級(jí),對(duì)63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護(hù)理級(jí)別的評(píng)定方法

首先由1名中級(jí)職稱以上的護(hù)師和醫(yī)師共同對(duì)以上11個(gè)臨床科室當(dāng)日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級(jí)護(hù)理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護(hù)理等級(jí)的患者)進(jìn)行逐個(gè)登記(醫(yī)囑護(hù)理等級(jí));其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護(hù)理分級(jí)依據(jù),評(píng)估實(shí)際需要的護(hù)理級(jí)別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級(jí));再根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)法[2],進(jìn)行3等級(jí)10大項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估,按Barthel指數(shù)進(jìn)行記分。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度及Barthel指數(shù)分級(jí)法判定護(hù)理等級(jí)。一級(jí):重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息,或有意識(shí)障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級(jí):病情較重或重病恢復(fù)期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級(jí):病情較輕或康復(fù)期的患者,在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用多獨(dú)立樣本的K-W檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知情況(見表1)

被調(diào)查的63名住院醫(yī)師在校期間接受護(hù)理等級(jí)教育者僅有20人,占31.75%。

2.2護(hù)理級(jí)別評(píng)估情況(見表2)

對(duì)188例住院患者分別按3種護(hù)理級(jí)別方法判定等級(jí)后,進(jìn)行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=56.484,P<0.01;標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級(jí)護(hù)理制度是進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的重要依據(jù)

分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度,是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)士人力資源的重要依據(jù)[3]。《常規(guī)》中的分級(jí)護(hù)理制度明確規(guī)定了各護(hù)理級(jí)別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求,它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護(hù)理要求。隨著社會(huì)的變遷與進(jìn)步,人們對(duì)享受高品質(zhì)和保護(hù)其個(gè)人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)力,而護(hù)理工作的獨(dú)特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護(hù)理工作和提高護(hù)理服務(wù)滿意率的有力保證。

3.2提高醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性,是落實(shí)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級(jí)護(hù)理,護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)為患者提供不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,但當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者病情有所差異時(shí),護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí),其余68.25%在后期工作實(shí)踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規(guī)》中規(guī)定一級(jí)護(hù)理的患者應(yīng)絕對(duì)臥床,生活上完全依賴護(hù)理即完全由護(hù)士護(hù)理,但醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)中完全依賴護(hù)理者只有3.17%,部分依賴護(hù)理者為76.19%,不依賴護(hù)理即讓一級(jí)護(hù)理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者為0,被標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級(jí)別和Barthel指數(shù)分級(jí)法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的實(shí)施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別的不確定性,不但造成護(hù)士人力資源的浪費(fèi),還會(huì)出現(xiàn)護(hù)理收費(fèi)的不合理,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為和分級(jí)護(hù)理質(zhì)量落實(shí)[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護(hù)理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性。

3.3補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護(hù)理工作處于從屬地位,護(hù)理人員在某些可以作出專業(yè)獨(dú)立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識(shí)到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí),雖能體現(xiàn)患者實(shí)際需要,反映護(hù)理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項(xiàng)目,缺乏個(gè)體針對(duì)性,浪費(fèi)人力、時(shí)間等護(hù)理資源,應(yīng)補(bǔ)充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級(jí)法是美國(guó)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評(píng)估方法,評(píng)定簡(jiǎn)單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測(cè)治療前后患者獨(dú)立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護(hù)理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級(jí)別護(hù)理評(píng)估方法均能反映患者對(duì)護(hù)理的依賴程度。分級(jí)護(hù)理等級(jí)存在的差異性,由評(píng)估者對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補(bǔ)充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。因此,在患者入院時(shí)、手術(shù)前后或病情變化時(shí),用Barthel指數(shù)記分法對(duì)其生活自理缺陷項(xiàng)目進(jìn)行全面評(píng)估,確定對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度,突出個(gè)體差異與針對(duì)性,量化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時(shí)更新護(hù)理側(cè)重點(diǎn),用最小的勞動(dòng)強(qiáng)度、最少的服務(wù)時(shí)間達(dá)到最有效的護(hù)理,體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的獨(dú)立性,規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為,提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

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第7篇

論文關(guān)鍵詞:醫(yī)師 分級(jí)護(hù)理 調(diào)查

論文摘要:目的　了解住院醫(yī)師對(duì)患者分級(jí)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度，為臨床護(hù)理提供較為客觀、準(zhǔn)確的護(hù)理等級(jí)評(píng)定方法。方法　對(duì)63名住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查;對(duì)188例住院患者分別按醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)及Barthel指數(shù)分級(jí)法，進(jìn)行一、二、三級(jí)護(hù)理登記與評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果　住院醫(yī)師對(duì)各護(hù)理級(jí)別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)分級(jí)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

軍隊(duì)醫(yī)院住院患者的分級(jí)護(hù)理等級(jí)，是由醫(yī)師根據(jù)《中國(guó)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1](以下簡(jiǎn)稱《常規(guī)》)中的分級(jí)護(hù)理制度，結(jié)合患者的具體病情，以醫(yī)囑形式下達(dá)，護(hù)理等級(jí)設(shè)特級(jí)、一、二、三級(jí)護(hù)理并分別設(shè)統(tǒng)一標(biāo)記，由護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)所對(duì)應(yīng)的臨床護(hù)理要求為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。為了解軍隊(duì)醫(yī)院患者的各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)要求與患者的護(hù)理等級(jí)、護(hù)士所付出的勞動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間以及護(hù)理服務(wù)的效果是否一致，分級(jí)護(hù)理與“以人為本”護(hù)理服務(wù)是否相適應(yīng)，我們對(duì)某軍隊(duì)醫(yī)院住院醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度進(jìn)行了調(diào)查，對(duì)3個(gè)護(hù)理等級(jí)的患者進(jìn)行了日常生活活動(dòng)能力評(píng)估，并進(jìn)行量化分析，旨在為臨床護(hù)理服務(wù)提供較為準(zhǔn)確、客觀的護(hù)理等級(jí)評(píng)定方法，以滿足患者的需求為目標(biāo)，提供全面、系統(tǒng)的臨床護(hù)理服務(wù)。

1　對(duì)象與方法

1. 1　對(duì)象

選取某軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院11個(gè)病區(qū)，包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科，發(fā)放調(diào)查表71份，收回有效問卷63份，其中男性46名，女性17名，年齡24~59歲，平均年齡(38. 03±9. 99)歲。文化程度:大專1名，本科51名，碩士11名。職稱:醫(yī)師19人，主治醫(yī)師25人，副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年，平均(16. 62±11. 28)年。同時(shí)選取以上11個(gè)病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級(jí)護(hù)理的患者除外)共188例，男性118例，女性70例，年齡7~86歲，平均年齡(41. 98±15. 06)歲。

1. 2　方法

1. 2. 1　問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的住院患者分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表，共17項(xiàng)分3個(gè)等級(jí)，對(duì)63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行調(diào)查，問卷信度為0. 79，效度為0. 80。

1. 2. 2　護(hù)理級(jí)別的評(píng)定方法

首先由1名中級(jí)職稱以上的護(hù)師和醫(yī)師共同對(duì)以上11個(gè)臨床科室當(dāng)日、次日2 d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級(jí)護(hù)理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護(hù)理等級(jí)的患者)進(jìn)行逐個(gè)登記(醫(yī)囑護(hù)理等級(jí));其次，根據(jù)《常規(guī)》中的護(hù)理分級(jí)依據(jù)，評(píng)估實(shí)際需要的護(hù)理級(jí)別(標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理等級(jí));再根據(jù)Barthel指數(shù)分級(jí)法[2]，進(jìn)行3等級(jí)10大項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力評(píng)估，按Barthel指數(shù)進(jìn)行記分。

1. 3　評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《常規(guī)》中分級(jí)護(hù)理制度及Barthel指數(shù)分級(jí)法判定護(hù)理等級(jí)。一級(jí):重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息，或有意識(shí)障礙的患者，生活上依賴較明顯或完全依賴需一級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級(jí):病情較重或重病恢復(fù)期，有功能障礙，年老體弱，生活不能完全自理的患者，生活上稍依賴，需二級(jí)護(hù)理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級(jí):病情較輕或康復(fù)期的患者，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1. 4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10. 0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用多獨(dú)立樣本的K-W檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2. 1　醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知情況(見表1)

被調(diào)查的63名住院醫(yī)師在校期間接受護(hù)理等級(jí)教育者僅有20人，占31. 75%。

2. 2　護(hù)理級(jí)別評(píng)估情況(見表2)

對(duì)188例住院患者分別按3種護(hù)理級(jí)別方法判定等級(jí)后，進(jìn)行各組間兩兩比較，結(jié)果顯示:醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 2=56. 484，P0. 05;醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 2=83. 859，P

3　討論

3. 1　分級(jí)護(hù)理制度是進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的重要依據(jù)

分級(jí)護(hù)理是護(hù)理工作一項(xiàng)重要的管理制度，是確定臨床護(hù)理人員編制、合理安排護(hù)士人力資源的重要依據(jù)[3]。《常規(guī)》中的分級(jí)護(hù)理制度明確規(guī)定了各護(hù)理級(jí)別的病情依據(jù)與臨床護(hù)理要求，它能反映護(hù)理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護(hù)理要求。隨著社會(huì)的變遷與進(jìn)步，人們對(duì)享受高品質(zhì)和保護(hù)其個(gè)人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)力，而護(hù)理工作的獨(dú)特性使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此，落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護(hù)理工作和提高護(hù)理服務(wù)滿意率的有力保證。

3. 2　提高醫(yī)師對(duì)分級(jí)護(hù)理等級(jí)判斷的準(zhǔn)確性，是落實(shí)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級(jí)護(hù)理，護(hù)士根據(jù)護(hù)理等級(jí)為患者提供不同的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，但當(dāng)護(hù)理級(jí)別與該患者病情有所差異時(shí)，護(hù)士也只能機(jī)械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31. 75%接受過分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，其余68. 25%在后期工作實(shí)踐中逐漸了解，提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20. 63%，部分了解者為79. 37%;對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為12. 70%，部分了解者為86. 51%。《常規(guī)》中規(guī)定一級(jí)護(hù)理的患者應(yīng)絕對(duì)臥床，生活上完全依賴護(hù)理即完全由護(hù)士護(hù)理，但醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)中完全依賴護(hù)理者只有3. 17%，部分依賴護(hù)理者為76. 19%，不依賴護(hù)理即讓一級(jí)護(hù)理患者自理生活者為20. 63%。在188例患者中，被醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者為0，被標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)分級(jí)確定為三級(jí)護(hù)理者分別占25. 53%和26. 60%;醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級(jí)別和Barthel指數(shù)分級(jí)法差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

3. 3　補(bǔ)充完善標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)內(nèi)容，充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響，臨床護(hù)理工作處于從屬地位，護(hù)理人員在某些可以作出專業(yè)獨(dú)立行為的情況下，放棄自己的專業(yè)權(quán)利，未能意識(shí)到自我的能力和專業(yè)上的自主權(quán)[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)，雖能體現(xiàn)患者實(shí)際需要，反映護(hù)理工作量，為患者提供滿意的服務(wù)，但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項(xiàng)目，缺乏個(gè)體針對(duì)性，浪費(fèi)人力、時(shí)間等護(hù)理資源，應(yīng)補(bǔ)充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級(jí)法是美國(guó)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的評(píng)估方法，評(píng)定簡(jiǎn)單，可信度及靈敏度高，主要用于監(jiān)測(cè)治療前后患者獨(dú)立生活功能的變化，體現(xiàn)需要的護(hù)理程度，但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0. 05)，說明以上兩組級(jí)別護(hù)理評(píng)估方法均能反映患者對(duì)護(hù)理的依賴程度。分級(jí)護(hù)理等級(jí)存在的差異性，由評(píng)估者對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致，兩者判斷方法應(yīng)互為補(bǔ)充和完善，以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。因此，在患者入院時(shí)、手術(shù)前后或病情變化時(shí)，用Barthel指數(shù)記分法對(duì)其生活自理缺陷項(xiàng)目進(jìn)行全面評(píng)估，確定對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度，突出個(gè)體差異與針對(duì)性，量化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，不斷反饋信息，及時(shí)更新護(hù)理側(cè)重點(diǎn)，用最小的勞動(dòng)強(qiáng)度、最少的服務(wù)時(shí)間達(dá)到最有效的護(hù)理，體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的獨(dú)立性，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

參考文獻(xiàn)

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第8篇

醫(yī)院成立于1958年社會(huì)主義建設(shè)年代，其發(fā)展烙印了“鼓足干勁、力爭(zhēng)上游、多快好省”的時(shí)代作風(fēng)。半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，歷經(jīng)幾代人的澆灌，如今的北醫(yī)三院在醫(yī)教研各方面均已枝繁葉茂、碩果累累：20多個(gè)學(xué)科成為國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目；擁有國(guó)內(nèi)最強(qiáng)的脊柱外科和中國(guó)大陸成立最早、亞洲規(guī)模最大的生殖醫(yī)學(xué)中心之一，中國(guó)大陸的首例試管嬰兒誕生在這里；2014年，醫(yī)院完成了世界首例3D打印人工樞椎植入手術(shù)……

強(qiáng)勁的科研實(shí)力、出色的醫(yī)療技術(shù)托起北醫(yī)三院作為全國(guó)醫(yī)療的高地。繁重的診療、科研任務(wù)下，這家醫(yī)院設(shè)立遠(yuǎn)大的發(fā)展目標(biāo)“力爭(zhēng)上游”，并“鼓足干勁”――合理組織生產(chǎn)力、有效使用人力資源，確保質(zhì)量、提高效率、控制成本、增加產(chǎn)出，實(shí)現(xiàn)“多快好省”。

“在發(fā)展過程中，我們以建設(shè)世界一流附屬醫(yī)院、疑難疾病診療中心、醫(yī)學(xué)新技術(shù)研發(fā)中心和一流醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)中心為目標(biāo)，以‘醫(yī)者仁心’為源動(dòng)力，創(chuàng)新學(xué)科建設(shè)、精益醫(yī)院管理，積極響應(yīng)新醫(yī)改政策，順勢(shì)發(fā)展與突破。”這是喬杰總結(jié)的醫(yī)院發(fā)展之道。

外部拓展：順醫(yī)改大勢(shì)

喬杰在闡述醫(yī)院文化時(shí)特別強(qiáng)調(diào)，“身處北京，環(huán)抱于大學(xué)，我們更容易理解并善于落實(shí)各項(xiàng)政策。”結(jié)合最新的醫(yī)改政策，她深度闡述了當(dāng)前北醫(yī)三院在優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源擴(kuò)散、醫(yī)院外部拓展方面的動(dòng)向。

“運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)顯示，我院門診量與出院量、手術(shù)量的對(duì)比強(qiáng)烈，對(duì)于一家定位為疑難重癥診療中心的醫(yī)院來說，是嚴(yán)重失調(diào)的。”喬杰坦承地介紹，盡管醫(yī)院以有限資源、精細(xì)化的管理確保了總體醫(yī)療質(zhì)量，“各項(xiàng)工作井井有條，讓國(guó)外的專家都直呼神奇，但我們?nèi)匀幌Ｍㄟ^醫(yī)改的工作使得無序就醫(yī)、重復(fù)門診、醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況有所改變，切實(shí)改善患者體驗(yàn)”。

今年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（〔2015〕38號(hào)），其中關(guān)于“構(gòu)建各類機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系”的改革內(nèi)容更加堅(jiān)定了醫(yī)院的相關(guān)發(fā)展方向。“醫(yī)院通過預(yù)約掛號(hào)，調(diào)整門診就診結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者常見病、小病去社區(qū)而大病到醫(yī)院，同時(shí)連鎖了數(shù)十家社區(qū)醫(yī)院，以暢通雙向轉(zhuǎn)診，在一定區(qū)域內(nèi)改善就醫(yī)秩序。”

2013年底，北醫(yī)三院正式托管臨近的海淀醫(yī)院，主導(dǎo)在區(qū)域內(nèi)構(gòu)建起三級(jí)醫(yī)療體系，引導(dǎo)規(guī)范起合理的就醫(yī)秩序，促進(jìn)資源在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理流動(dòng)。

“十三五”期間，優(yōu)化城市公立醫(yī)院規(guī)劃布局，如何使得公立醫(yī)院在人才、技術(shù)、品牌、管理等方面的優(yōu)勢(shì)、優(yōu)質(zhì)資源進(jìn)一步擴(kuò)散，緩解我國(guó)醫(yī)療資源總體短缺、分布不均的困境，成為重要命題。

基于幫扶傳統(tǒng)和新的京津冀一體化政策指引，北醫(yī)三院自2014年起陸續(xù)與承德市婦幼保健院、北京延慶縣人民醫(yī)院構(gòu)建起緊密合作關(guān)系。與北醫(yī)三院構(gòu)建定點(diǎn)幫扶關(guān)系長(zhǎng)達(dá)10余年的延慶縣人民醫(yī)院當(dāng)前已掛牌“北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶院區(qū)”，納入北醫(yī)三院的統(tǒng)一管理，實(shí)行總院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制下一體化管理。雙方以服務(wù)2022年冬奧會(huì)、2019年世園會(huì)為目標(biāo)，共同組建理事會(huì)管理模式，達(dá)成緊密合作。為促進(jìn)京津冀協(xié)同區(qū)域醫(yī)療均質(zhì)化，2014年4月，北醫(yī)三院與承德市婦幼保健院簽訂合作協(xié)議，構(gòu)筑起人才培養(yǎng)、專科指導(dǎo)、管理培訓(xùn)等一整套合作機(jī)制。

針對(duì)與社會(huì)資本合作，2014年北京市衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了“特許經(jīng)營(yíng)”等鼓勵(lì)性措施，當(dāng)前，已有試水先例。“在確保醫(yī)院有合理補(bǔ)償，國(guó)有資產(chǎn)能保值和增值的前提下”，喬杰透露，“醫(yī)院即將與某投資公司啟動(dòng)合作在京郊順義建設(shè)北醫(yī)三院分院，打造以‘康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)及精準(zhǔn)醫(yī)療’為業(yè)務(wù)特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

內(nèi)部提升：精益管理工具應(yīng)用

工欲善其事，必先利其器。正如喬杰所言，誕生于解放后的北醫(yī)三院更“崇尚用現(xiàn)代化的管理理念和手段解決醫(yī)院發(fā)展過程中面臨的各類問題”。

“空間受限、診療任務(wù)繁重，醫(yī)院長(zhǎng)期有對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率的不懈追求。”黨委書記金昌曉介紹，北醫(yī)三院自1996年就在內(nèi)科系統(tǒng)啟動(dòng)了壓縮平均住院日的試點(diǎn)工作。不考慮數(shù)目龐大的日間手術(shù)量，截至今年8月，6.18天的平均住院日，北醫(yī)三院在同級(jí)醫(yī)院中做到了極致。20年，這是一個(gè)持續(xù)提升，同時(shí)與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)相適應(yīng)的過程。

“平均住院日這項(xiàng)指標(biāo)工具的應(yīng)用中，醫(yī)院經(jīng)歷了參考標(biāo)桿選擇、調(diào)整的過程，經(jīng)歷了醫(yī)院內(nèi)、外科系統(tǒng)比對(duì)并對(duì)下降困難科室如何有效鼓勵(lì)的過程，也考慮了進(jìn)步快的科室如何更上層樓，以及如何確保醫(yī)院作為疑難重癥醫(yī)療中心定位與之不相沖突等現(xiàn)實(shí)問題。”金昌曉告知，最終醫(yī)院選擇了多指標(biāo)參照系統(tǒng)，囊括一項(xiàng)澳大利亞提出的國(guó)際公認(rèn)指標(biāo)，以及北京市病組、科室最好的指標(biāo)。同時(shí)，醫(yī)院于2009年將疾病疑難系數(shù)（CMI）全面引入科室考核，確保評(píng)估的科學(xué)性。

正是出于對(duì)成本控制、醫(yī)療服務(wù)效率這些具有預(yù)見性管理目標(biāo)的追求，使得北醫(yī)三院在之后的臨床路徑、疾病診斷相關(guān)組（DRG）等一脈相承的管理工具應(yīng)用方面更為得心應(yīng)手，并享譽(yù)業(yè)界：2015年，北京市衛(wèi)生計(jì)生委通報(bào)全市二級(jí)以上醫(yī)院DRG評(píng)價(jià)結(jié)果，北醫(yī)三院位居綜合排名榜首。

“將臨床路徑應(yīng)用與DRG試點(diǎn)結(jié)合起來，是醫(yī)院這些工作成功的關(guān)鍵。”金昌曉表示，“通過DRG試點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)許多疾病盡管診斷不一樣，但是可適用于同一個(gè)路徑管理。舉例來說，跟膽囊有關(guān)系的一些診斷，都可以通過一個(gè)路徑實(shí)行管理，如此既可以減少管理成本投入，還有利于費(fèi)用分析。例如對(duì)膽囊切除術(shù)的分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)日前后一兩天的醫(yī)療費(fèi)用是最高的，如何控制好術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后感染成為重點(diǎn)工作。這對(duì)于醫(yī)院整體效益改善十分重要。”

經(jīng)過2010-2012年的第一階段臨床路徑試點(diǎn)，2012-2014年，北醫(yī)三院推進(jìn)了相關(guān)二期優(yōu)化項(xiàng)目――“臨床路徑界面優(yōu)化”，將路徑界面與醫(yī)囑、電子病歷關(guān)聯(lián)，集診療、管理、信息統(tǒng)計(jì)于一體，并關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)名稱（ICD-10-PCS），實(shí)現(xiàn)了由單純提示到實(shí)質(zhì)性引導(dǎo)工作的質(zhì)飛越。

截至2015年8月底，醫(yī)院實(shí)施臨床路徑467個(gè)（原衛(wèi)生部下發(fā)病種207個(gè)，自創(chuàng)路徑260個(gè)），臨床路徑病例154 192例，入徑率85.97%，入組完成率87.11%；院本部完成DRG付費(fèi)結(jié)算病例35 962例，其中25 130例納入臨床路徑，入徑率69.88%。

實(shí)際管理應(yīng)用中，除信息系統(tǒng)的強(qiáng)力支持外，2012年，北醫(yī)三院財(cái)務(wù)處結(jié)合DRG試點(diǎn)結(jié)算工作，提出全面成本控制建議。這項(xiàng)工作基于對(duì)臨床醫(yī)療操作行為、臨床路徑進(jìn)行調(diào)查與整理，制定出一套可操作、可推廣的病種計(jì)算方法，并分別對(duì)外科病組、內(nèi)科病組進(jìn)行計(jì)算與分析，找出診療環(huán)節(jié)的成本控制關(guān)鍵點(diǎn)。相關(guān)研究成果《公立醫(yī)院DRGs-PPS支付標(biāo)準(zhǔn)研究》等已在核心期刊發(fā)表。

安全保質(zhì) 高效醫(yī)療

截至2015年8月，北醫(yī)三院以1700張床位、2900名醫(yī)護(hù)人員，提供著一年400萬人次的門診服務(wù)和9萬次的住院服務(wù)。如何確保在高效運(yùn)轉(zhuǎn)環(huán)境下的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，在主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)王健全看來，工作量與效率管理、診療規(guī)范管理、醫(yī)療環(huán)節(jié)監(jiān)控、績(jī)效考評(píng)、學(xué)科建設(shè)管理、管理工具應(yīng)用共同構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)控架構(gòu)，這六大環(huán)節(jié)均有相關(guān)的考核系統(tǒng)。以“工作量與效率管理”為例，出院及手術(shù)人次、術(shù)前及術(shù)后平均住院日、CMI值、病床使用率、醫(yī)技量化考核指標(biāo)等構(gòu)成完整的考核系統(tǒng)。

他還從安全質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率兩方面解讀“手術(shù)室管理”環(huán)節(jié)。“在醫(yī)院手術(shù)室安全運(yùn)行管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格的核查制度確保了手術(shù)室運(yùn)營(yíng)安全；貫徹臨床路徑，80%的疾病入組率確保了手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量。”在安全、質(zhì)量有保障的基礎(chǔ)上，如何提升效率？王健全進(jìn)一步解釋，為更理想地協(xié)調(diào)手術(shù)室、麻醉科之間的互動(dòng)，醫(yī)院在信息管理系統(tǒng)應(yīng)用基礎(chǔ)上增加護(hù)士與麻醉醫(yī)生的人力配置，同時(shí)設(shè)立了有專職管理人員的手術(shù)部，“這樣就避免了手術(shù)室護(hù)理和麻醉醫(yī)生互相獨(dú)立情況下，某些問題得不到及時(shí)解決的困難，使得各系統(tǒng)互相之間配合更好、效率更佳，也在手術(shù)室分散、數(shù)量相對(duì)緊張的基礎(chǔ)上提升了使用效率”。

臨床多學(xué)科整合也是北醫(yī)三院的醫(yī)療特色與亮點(diǎn)。“各家醫(yī)院都在發(fā)展自己的強(qiáng)勢(shì)專科，但專科挖得越深，往往意味著盲點(diǎn)越多。”醫(yī)院最高管理層歷來重視多學(xué)科整合（MDT）的發(fā)展與應(yīng)用，圍繞優(yōu)勢(shì)學(xué)科產(chǎn)科，北醫(yī)三院通過MDT不僅使重點(diǎn)學(xué)科更為精尖，還帶動(dòng)了一般學(xué)科的發(fā)展。“共同進(jìn)步，才會(huì)沒有短板，才會(huì)有醫(yī)療安全。”王健全表示，通過長(zhǎng)期磨合，醫(yī)院已形成一整套涉及產(chǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)室、泌尿外科、內(nèi)科團(tuán)隊(duì)的危重孕產(chǎn)婦搶救工作機(jī)制。

一些疑難的腫瘤疾病也是MDT的重點(diǎn)突破。“繼腫瘤化療科、腫瘤放療科牽頭開展多學(xué)科合作后，2009年，結(jié)腸癌、胃癌開始診治合作。2012年，直腸癌、肺癌啟動(dòng)診治合作，之后覆蓋到呼吸內(nèi)科、胸外科、普通外科等臨床科室以及放射科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、藥劑科等輔助科室，形成了較完善的多學(xué)科合作診治流程規(guī)范。”

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控方面，北醫(yī)三院創(chuàng)立了高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)“提前介入模式”，要求對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，醫(yī)務(wù)處提前介入，采取“科室-患者-醫(yī)院”三方談話形式，對(duì)治療目的、風(fēng)險(xiǎn)替代方案、費(fèi)用等予以充分告知。“這樣既有效地保護(hù)了醫(yī)患雙方，也大大增強(qiáng)了醫(yī)患雙方尤其是醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。”王健全介紹，“2014年，142例經(jīng)過‘術(shù)前談話’的高風(fēng)險(xiǎn)、疑難手術(shù)未出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和投訴。”

為保護(hù)醫(yī)生攻堅(jiān)克難積極性，醫(yī)院還對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新技術(shù)等設(shè)立了風(fēng)險(xiǎn)基金，醫(yī)生申請(qǐng)后由醫(yī)療管理委員會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判定，報(bào)醫(yī)院辦公會(huì)批準(zhǔn)。

科研建設(shè) 系統(tǒng)推進(jìn)

2014年，在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院頒布的“中國(guó)醫(yī)院科技影響力綜合排行”榜單上，北醫(yī)三院成績(jī)搶眼：在846家參評(píng)醫(yī)院中，北醫(yī)三院綜合排名第14位；榜單考評(píng)的20個(gè)學(xué)科中，北醫(yī)三院全部“榜上有名”，居北京地區(qū)科研綜合實(shí)力前三強(qiáng)。

成績(jī)的背后是長(zhǎng)期不懈的努力。分管科研工作的副院長(zhǎng)劉曉光強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院一直將科研當(dāng)成一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工作在抓，“只有讓每位科研人員、臨床人員都樹立醫(yī)研結(jié)合的意識(shí)，以至于形成一種職業(yè)素質(zhì)，醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)才能長(zhǎng)足發(fā)展”。

設(shè)置覆蓋醫(yī)院、科室、個(gè)人三個(gè)層級(jí)的專項(xiàng)科研績(jī)效考核，科研績(jī)效獎(jiǎng)金占個(gè)人獎(jiǎng)金構(gòu)成的15%，這套體系無疑在全院營(yíng)造起重視科研的氛圍。“兼顧歷史數(shù)據(jù)定基本指標(biāo)，超出基本指標(biāo)有獎(jiǎng)勵(lì)。”在具備傳統(tǒng)科研氛圍的北醫(yī)三院，“這方面的績(jī)效考評(píng)以獎(jiǎng)勵(lì)為主，但激勵(lì)的力度是很大的”。

為更加營(yíng)造科研氛圍，醫(yī)院近年特設(shè)了每年1千萬元的臨床重點(diǎn)項(xiàng)目科研扶植基金，給未拿到國(guó)家級(jí)項(xiàng)目的學(xué)科以支持，作為院內(nèi)項(xiàng)目培育與孵化之用；為加大中青年人才培養(yǎng)力度，醫(yī)院設(shè)立了“種子基金”“中青年骨干基金”“優(yōu)秀人員回國(guó)啟動(dòng)基金”等；2014年，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了“青年科學(xué)家工作站”計(jì)劃，聘請(qǐng)包括院士在內(nèi)的知名專家對(duì)遴選的臨床科研復(fù)合型人才進(jìn)行全方位指導(dǎo)。

在北醫(yī)三院這家醫(yī)教研一體的綜合醫(yī)院，“提高醫(yī)院解決臨床科學(xué)難題的能力”仍然是醫(yī)院科研、臨床人員科研工作的重點(diǎn)目標(biāo)。“SCI論文等傳統(tǒng)指標(biāo)自然是衡量標(biāo)準(zhǔn)之一，但醫(yī)院也絕不偏重于此，而是強(qiáng)調(diào)科研為解決臨床疑難問題、患者實(shí)際問題的功能。”劉曉光肯定地說。

也因此，借助骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)等傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科，帶動(dòng)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)等學(xué)科發(fā)展；以臨床需求為突破點(diǎn)、以項(xiàng)目帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展，成為北醫(yī)三院院內(nèi)科研發(fā)展的重點(diǎn)取向。

為引進(jìn)基礎(chǔ)學(xué)科的研究成果，明確更為前瞻的科研方向，2009年，北醫(yī)三院?jiǎn)?dòng)了交叉學(xué)科建設(shè)，并設(shè)立了交叉信息數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)院還與北大理工科院系、中科院12個(gè)所、清華大學(xué)、北京航天航空大學(xué)、北京科技大學(xué)等高校、科研院所建立起溝通網(wǎng)絡(luò)，迄今已舉辦52場(chǎng)交叉沙龍活動(dòng)，做到“互提需求，互明方向”。

交叉學(xué)科建設(shè)成效喜人，截至2015年，醫(yī)院已有30多個(gè)學(xué)科，200多名臨床、科研人員通過交流、合作，取得了80多項(xiàng)科研成果，并累計(jì)爭(zhēng)取到科技部、國(guó)家自然科學(xué)基金委、北京市經(jīng)費(fèi)、院內(nèi)支持經(jīng)費(fèi)達(dá)3000多萬元。

后勤管理 契合臨床

“一流醫(yī)院必會(huì)有一流的后勤保障！”分管后勤、醫(yī)療保障工作的副院長(zhǎng)李樹強(qiáng)闡述，重視制度建設(shè)以及與臨床溝通是北醫(yī)三院后勤工作的總體思路。據(jù)介紹，除總務(wù)處、保衛(wèi)處、基建處編制的工作規(guī)范和重點(diǎn)規(guī)章制度外，醫(yī)院還編制了《突發(fā)事件總體應(yīng)急預(yù)案》《火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案》《各部門應(yīng)急標(biāo)準(zhǔn)操作程序》等規(guī)范。而且，2012年6月，保衛(wèi)處、基建處和總務(wù)處聯(lián)合創(chuàng)立了《后勤簡(jiǎn)報(bào)》，每個(gè)月一期，通報(bào)后勤部門的主要工作、宣傳后勤文化，幫助臨床科室了解后勤工作。