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英國衛生管理人員對證據的使用情況
衛生技術評估與衛生決策 李幼平，王莉
好的信息意味著好的結果?--英、美兩國決策者的調查結果
有關乳腺X線照片篩選證據的幾點歷史
急性缺血性腦卒中不同藥物、劑量、給藥途徑溶栓治療效果的系統評價 劉鳴，張世洪
草藥葉下珠治療慢性乙型肝炎病毒感染的系統評價 劉建平，林輝
Cochrane系統評價的學術價值
擴血管劑治療突發性聾隨機對照試驗的系統評價 龔允，梁傳余，李靜，田愛民，陳娜
COPD免疫調節治療臨床試驗文獻評價 王剛，王蕾，李廷謙
WHO項目2001年循證醫學第二期培訓通知
對常用消化系統藥物資料的質量分析 王一平，王瓊，甘濤
在我國口腔醫學領域應用臨床流行病學與循證醫學的現狀調查與分析 史宗道，石冰，陳娥，郭春嵐
第二屆亞太地區循證醫學研討會--循證醫學的研究、教育與實踐
如何評價Meta-分析的統計分析結果 康德英，洪旗
C0chrane圖書館使用方法 鄧可剛，張鳴明
淺談系統評價的文獻偏倚問題 屈會起，林珊，邱明才
Cochrane協作網面臨的問題與對策 張鳴明，張儀，甘露
第八屆國際C0chrane協作網年會介紹 劉鳴，張鳴明
循證醫學與中西醫結合現狀及設想 李廷謙
中國針剌治療急性缺血性腦卒中的隨機對照試驗進展
非隨機研究的系統評價 劉建平
第二屆亞太地區循證醫學研討會--循證醫學的研究、教育與實踐
植物藥的傳統使用證據 周東，汪穎，楊明，何俐
衛生技術評估與政府決策 李幼平，祁國明，石銳，姚巡，鄺璞，劉星剛
中草藥治療乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者的系統評價 劉建平，秦獻魁，Heather McIntosh
司帕沙星注射液與氧氟沙星注射液治療急性呼吸道感染的隨機對照試驗 蔡永寧，梁德榮，徐楠，苗佳，鄭莉，沈奇，張輝明
我國耳鼻咽喉科疾病防治性研究隨機對照試驗現況的初步分析 梁傳余，陳娜，龔允
對非隨機證據的Cochrane系統評價--新的挑戰
循證醫學中常用統計指標的介紹 劉關鍵，洪旗
4th Systematic review symposium beyond the basis
Cochrane系統評價軟件RevMan簡介 何俐
Cochrane系統評價在著名雜志上發表
發表性偏倚對系統評價的影響 董碧蓉，歐雪梅，趙偉業
大樣本多中心隨機臨床試驗是藥物再評價的最佳方法 王文
藥品臨床試驗中的倫理學現狀和思考 李廷謙，王蕾，王剛
復方丹參/丹參注射液輔助治療慢性肺心病急性加重期隨機試驗的系統評價 李芳，李廷謙，馬建昕
培哚普利治療對防治高血壓合并腦卒中患者并發癥的臨床試驗 路方紅，魏芳，葉琳，吳凡，田奇，孫慧，李玉陽
靜脈硫酸鎂治療急性心肌梗死的療效和安全性評價的研究方案 李靜，張慶，Egger Mathias
獻血員人類免疫缺陷病毒(HIV)篩檢措施的系統評價的研究方案 王莉，劉建平，熊瑋，鄺璞，陶鐵軍
聚合酶鏈技術用于艾滋病毒檢測的文獻評價 康梅，羅世高，曹鳳
Bayes Library簡介與診斷試驗系統評價方法 吳泰相，劉關鍵
應用臨床路徑測算病種成本的方法探討 文黎敏，王軍，張捷，徐嘉玲
伴有糖尿病的高血壓病的循證治療 吳錦輝，董碧蓉
慢性心功能不全治療的循證治療 周焱，董碧蓉，張燕玲
系統評價中利用英特網檢索未發表臨床試驗的有效性評價
解析SCI,看中國醫學研究的差距 熊鷹，蔡羽嘉
心血管病領域循證醫學的發展 王文，劉力生
外科領域的循證醫學證據 鐘曉蓉，吳俁，張鳴明，葉青松
衛生部黃潔夫副部長在第二屆亞太地區循證醫學研討會上的講話
第10屆國際Cochrane協作網學術年會簡介 張鳴明，李幼平
Cochrane協作網未來十大挑戰 鐘曉蓉，張鳴明
代謝與內分泌疾病組系統評價摘要(6) 張雯伊，田浩明，王覺生
瑞典衛生技術評估摘要(SUB Alert)(7) 蔣濤，熊瑋，李幼平
甘草類制劑治療慢性病毒性肝炎隨機對照試驗的系統評價研究方案 劉建平，劉雪梅，鄧倩，何林
我國慢性乙型肝炎治療性文章的現狀分析 郭震，王一平，靳淑黎，趙鵬程，楊錦林
單個大樣本隨機對照試驗與小樣本隨機對照試驗Meta分析的比較 魏強，彭國輝
循證病案討論循證醫學與治療決策 董碧蓉
術后局限期小細胞肺癌的治療 楊中華，張燕玲，周焱，董碧蓉
循證醫學在糖尿病研究中的應用 張雯伊，田浩明
循證醫學在心血管病診治中的應用 武陽豐，高潤霖
Meta分析及其在神經病學中的應用 魏有東
提高Cochrane系統評價質量:CCT的定義及應用
針灸臨床防治性研究中對照組設立的探討 吳濱，劉屹，何竟，陳名金
循證醫學網上信息資源(二) 鄧可剛
Campbell協作網:Cochrane協作網的姊妹網 張鳴明，帥曉
術前禁煙可降低外科并發癥的發生機率
用戶之窗:架設循證醫學與用戶之間的橋梁 葉青松，張鳴明
SARS過后看循證醫學與醫療衛生改革 黃潔夫
0.1%西吡氯銨含漱液治療牙齦炎和抑制菌斑療效及安全性的多中心隨機雙盲臨床試驗
為何需要國家藥物政策
納絡酮治療急性腦梗死臨床療效觀察 韋永勝，楊友松，羅永杰，肖軍，孫紅斌，郭富強，代紅源
增加飲水量預防泌尿系結石的系統評價 魏強，張科，李虹
藥物流產對再次妊娠影響的系統評價 鄒燕，李幼平，呂琳，吳尚純，羅軍
基本藥物概念是一項國家藥物政策的核心
四種第二代抗組胺藥物的衛生技術評估 孫鑫，曹立亞，馬濤，蘭奮，李夏，肖愛麗，陳心足，李幼平
何為國家藥物政策
葛根素治療缺血性腦卒中的臨床研究分析 譚燕，劉鳴
基本藥物不是簡單的一種消費品-TRIPS保障至關重要
臨床試驗中應用安慰劑的倫理學爭議評價 楊鎵寧，江華，鐘曉蓉，史宗道
《中華泌尿外科雜志》發表論著的現狀分析 魏強，彭國輝，董強，楊宇如，李虹
強強聯手,共闖SARS難關
680例SARS臨床確診患者醫療費用和影響因素分析 董軍，曹秀堂，孫鑫，周亞春，陳杭薇，袁志軍，劉志敏，王海濤，許紅民
關注全球病人的安全
針刺臨床對照試驗中干預措施報告的標準:STRICTA(建議) 劉慧林，劉雪梅，史宗道
基本藥物的選擇
國家藥物政策的目標
急性格林-巴利綜合征的循證醫學治療實踐初探 李海峰，袁錦楣
痛風急性期及緩解期治療方案的選擇 葛寧，董碧蓉，張曉軍
新版Cochane Library的新增功能和使用 鄧可剛
WHO關于獲得藥品的觀點
健康和疾病個人經歷數據庫(DIPEx):醫學實踐的新視點 杜亮，劉雪梅，易嵐，張鳴明
中國臨床醫學界應該產出更多高質量隨機對照試驗 史宗道
人工晶體帶給您清晰世界
遵循科學證據促進循證護理實踐 黃金月
Strategies for Promoting Evidence-Based Nursing David R Thompson
Evidence-Based Laboratory Medicine Christopher P Price
塞來昔布改善動脈內皮功能的基礎與臨床研究證據 胡大一
口腔護理作用的系統評價 史宗道，余京儒，羅勇，何瑤，劉學成，陳娥
局部應用苯妥英治療各類創口效果的系統評價 王艷，成翼娟
心臟康復訓練對冠心病患者生活質量的影響 蔣曉蓮，薛詠紅，汪國成，成翼娟，李繼平
胃癌根治術中預防性腹腔溫熱灌注化療治療進展期胃癌的系統評價 邱健，李國威，王小強，閻立昆
天麻素注射液治療眩暈的多中心隨機單盲對照試驗 陳靜，劉世喜，胡國華，張學淵，夏彥
卒中登記研究中Barthel指數和改良的 Rankin量表的適用性與相關性研究 張世洪，吳波，談頌
IBS-QOL專用量表在腸易激綜合征患者中的運用 李紅纓，高麗，李寧秀
從高層次創造性人才計劃看高校師資培養與改革 高潤生，羅英姿
醫學科學的證據基礎 國際促進和振興醫學科學工作組
復方氯雷他定緩釋膠囊治療變應性鼻炎的隨機對照試驗 閔小玲，鄭艷，劉世喜，梁傳余，胡純紅
復方連蒲顆粒治療感冒(風熱證)的隨機對照臨床試驗 毛兵，張瑞明，王蕾，常靜，李廷謙
循證醫學理念在長學制臨床醫學教學質量管理中的應用 徐燚，周慶環，王杉
醋柳黃酮治療原發性高血壓的療效及經濟學評價 廖曉陽，毛正中，王家良，章茂順
胰管支架置入術預防內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的系統評價 潘濤，王一平，楊錦林，田玲，李耀東
小湯山醫院680例SARS患者藥品不良反應分析 周筱青，王睿，董軍，魏榮，周踐，周亞春，王杰松，陳騉，梁蓓蓓，曹秀堂，郭代紅，王瑾，徐艷萍，朱秀美，許紅民，周喆，劉鑒峰，李幼平，熊鷹，孫鑫
循證實踐中病人的價值觀及意愿初探 張鳴明，劉雪梅，王何林，李靜
Cochrane系統評價中如何處理分配方案隱藏 Philippa Middleton
隨機分配方案的隱藏 李靜
妊娠子癇及高血壓 Lelia Duley
胃病的循證防治 陳世耀，劉天舒，彭春艷，王吉耀
如何應用循證指南指導急性哮喘發作的控制 董碧蓉，趙志穎
年齡與激素對ICU患者術后并發精神障礙的影響 周飛虎，宋青，何蕾，馬迎民，潘亮，謝菲
循證醫學在中醫藥界及其臨床應用認知的初步調查 胡鏡清，謝雁鳴，劉保延，王永炎
2002年循證醫學研究熱點的文獻計量分析 趙玉虹，何欽成
南非的國家藥物政策
錐顱穿刺血腫抽吸術治療腦出血臨床研究證據的系統評價 李偉，劉鳴
澳大利亞的國家藥物政策
中西醫結合治療嚴重急性呼吸綜合征的臨床研究思路與方法 雷燕，劉保延
一項國家藥物政策的關鍵組成部分
臨床經濟評價文獻檢索策略探討 鄧可剛
卒中單元簡介 曾憲容
第12屆國際Cochrane年會簡介
最新臨床研究證據幫助您"走出"青春痘的困惑 鐘曉蓉，袁芳，張鳴明
關于"Cochrane協作網標志及其意義"中的一點異議 徐秦，魯瑞萍
Cochrane協作網標志及其意義 張鳴明，劉雪梅，杜亮
第11屆國際Cochrane協作網學術年會簡介
從SARS危機事件看臨床醫學與公共衛生融合 殷大奎
外科醫師與循證醫學 魏強，張科
腎移植術后驍悉與硫唑嘌呤抗排斥反應隨機對照試驗的系統評價 張海濤，王坤杰，李幼平，高勵，劉瑾，蔡羽嘉
生長激素治療燒傷的隨機對照試驗的系統評價 周勇，伍曉汀，衛茂玲，莊文，達明緒，何濤，張明鳴，錢昆，羅婷
抗生素對經尿道前列腺切除術后菌尿預防效果的系統評價 吳建臣，魏強，楊宇如，劉關鍵，盧一平
阿霉素不同衍生物膀胱灌注對預防表淺性膀胱癌術后復發效果的系統評價 魏強，彭國輝，張劍，韓平，劉關鍵，梁化東，張躍利
臨床麻醉學隨機對照試驗方法學分析 林雪梅，馬玉姍，黃蔚
我國專科醫師培養與準入的現狀、問題與對策 王錦倩，劉雁飛，祁國明
從SARS防治看突發公共衛生事件的信息管制與成效 何林，李幼平，徐娟，唐光敏，陶鐵軍，孫丁
復方藏藥達堆治療肝硬化的臨床試驗 德慶白珍
ROC曲線軟件在處理不同類型資料中的應用 牛華，肖質，劉莉，孫翳，王建瓊，黃永紅，臺虹，趙崇吉
澳大利亞新干預措施安全性和有效性評價--外科部分2001年年報(一) 熊鷹，馮莉，李響，李幼平
胃癌治療的轉變
根據過去臨床和基礎醫學的研究，醫學界總結出了對癌癥治療的一種模式或做法，先手術，后放療、化療以及現在采用的新方法――免疫療法。而且，醫學界認為，腫瘤能開刀的，首選開刀。這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學術上稱為“去腫瘤負荷手術”。
但是，在國內外一些專家看來，這種治療模式已經落伍，至少是對晚期癌癥病人不能按這套模式來治療。上海瑞金醫院胃腸外科的胃癌診治與研究專家朱正綱提出，不能對晚期胃癌病人開刀，因為晚期病人開刀后沒多久就會復發，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術。
這種新的治療觀念和做法是國外近幾年提出來的，稱為“轉化治療”，是在一些臨床研究的基礎上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統的腫瘤治療觀念，即先“轉化”腫瘤，把大腫瘤轉成小腫瘤，把晚期腫瘤轉化到中期、甚至早期，然后再手術切除，甚至達到根治的結果。
手術前的腫瘤轉化方式是化療，即“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”（NIPS），瑞金醫院試用這種新的治療方法有一年多，結果令人吃驚：原本大面積擴散的腫瘤細胞不見了，腹水不見了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個療程的術前新輔助腹腔與全身聯合化療治療后，再接受腫瘤切除手術，存活至今。此前，醫生對他們的生存期預判僅為3～6個月。
基于這樣的結果，朱正綱認為開刀沒用，還會起反作用。而且北京協和醫院、上海中山醫院、上海腫瘤醫院、北京腫瘤醫院等大醫院的一些醫生也在轉變觀念，不輕易給晚期胃癌患者開刀。
但是，有些醫生并不認同這種觀點，朱正綱則認為，明明有更好的治療方法但太多醫生不了解或不敢嘗試，讓一些患者犧牲在“未進步”的醫生手里。
為什么朱正綱等醫生深信對晚期癌癥先化療再手術的治療方式才能更好地救治患者，因為這是近年來國外醫生在臨床上進行循證醫療所得出的結果，是有科學依據的。
循證醫學與治病救人
很多疾病是在試錯的過程中找到最好的治療方法，即花錢少，療效顯著，康復時間縮短和病人的預后較好（能獲得較長的生存時間和較有質量的生活），顯然，上述晚期胃癌的新療法就是獲得了證據才提出的，這就要引入一個現代醫學的觀念――循證醫學（醫療）。
循證醫學（EBM）意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，港臺地區也稱證據醫學，指的是醫療決策（即對病人的診斷和治療指南及醫療政策的制定等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上做出，同時也重視結合醫生個人的臨床經驗。
循證醫學是1996年由英國牛津大學約翰?拉德克利夫醫院國家衛生服務部（NHS）循證醫學中心臨床流行病學教授、流行病學家薩基特提出的，其代表專著就是《怎樣實踐和教授循證醫學》。
薩基特在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，再次把循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出對病人的治療措施”。
循證醫學的基本內容可以歸納為一個核心概念、兩個金標準證據、三個基本要素、四個基本步驟和五級證據梯度。
一個核心概念就是醫生治病要講證據和依靠證據，而證據來源于高質量的臨床研究，是相關最新而且可靠的文獻信息，這是相對于個人經驗的外部證據。
不過，證據有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據，也就是兩個金標準證據。一是多個隨機對照試驗（RCT）的系統評價（SR），即系統綜述或薈萃分析，二是單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據。
三個基本要素是指，臨床醫生對待不同的患者要依靠三個基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據、醫生熟練的臨床經驗和患者的個體情況及其意愿。
四個基本步驟是指，在臨床實踐中提出問題，在全世界范圍內尋找證據，對收集到的最新、最全面的證據進行評價，然后應用確認為最好的證據并進行再評價。
五級證據梯度是指，將研究證據按質量、可靠度分為五級，證據程度依次降低。一級為所有多個隨機對照試驗的系統評價，二級為單個樣本量足夠大的多個隨機對照試驗，三級為非隨機的對照研究，四級為無對照的系列病例觀察，五級為專家意見。
薩基特認為，在臨床治療中應首先考慮使用一、二兩級金標準證據，在沒有金標準證據的情況下可依次使用其他級別的證據，專家意見可信度最低。
按照上述循證醫療的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療從先手術再化療到先化療再手術的治療方式的轉變應當有證據，按瑞金醫院的證據來看，現在應用術前新輔助腹腔與全身聯合化療方法已治療30多例晚期胃癌病例，手術轉化成功率達到70%，其中RO切除（相當于腫瘤徹底切除）達到77.8%。轉化治療后，患者生存期都已達到一年以上，生活質量也都不錯。
顯然，按照循證醫療的兩個金標準，多個隨機對照試驗的系統評價，即系統綜述或薈萃分析和單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗來看，僅僅是第二條金標準――單個病例樣本要足夠大，瑞金醫院的證據也顯得分量不足，只有30多例。因此，還需要更多的病例來證明這種治療方式的有效性和對病人更大的益處。
不過，國外對此提供了較多的一、二兩級金標準證據。
美國國家綜合癌癥網絡的治療標準
要治好病人，還需要遵循醫學專業協會、權威的國家醫學研究中心或權威的國家衛生行政部門制定的治療指南，這些治療指南也是循證醫學研究的結果。
同樣以胃癌的治療為例，可以通過三個胃癌治療指南來理解醫生的治療是在遵循什么樣的科學標準進行治療，一是《美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）胃癌臨床實踐指南》2015年第3版，二是《美國國家癌癥中心（NCI）胃癌治療指南》（2011最新版）和中國衛生部的《胃癌診療規范（2011年版）》（最新版）。這些指南都是建立在大量的一、二兩級金標準證據基礎上的。
美國國家綜合癌癥網絡是由世界上25個著名的癌癥中心（包括美國的國家癌癥中心）組成的一個非營利聯盟組織，每年各種惡性腫瘤的臨床實踐指南，由于具有廣泛性和權威性，得到了全球臨床醫師的廣泛認可和遵循。美國國家綜合癌癥網絡的《美國國家綜合癌癥網絡胃癌臨床實踐指南》（簡稱NCCN指南）更新內容主要通過醫學生命科學數據庫檢索2013年6月27日至2014年6月27日收錄的關于人類胃癌的英文文獻，從檢索結果中選擇Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期臨床試驗和治療指南、隨機對照試驗、薈萃（Meta）分析、系統綜述等文獻，為臨床醫生診治胃癌提供指南。
“NCCN指南”提出，外科手術是早期胃癌的主要治療方法，但是手術前應用CT掃描（胸部、腹部和盆腔）對病變范圍進行臨床分期，可聯合或不聯合內鏡超聲檢查。手術的首要目的是達到切緣陰性的完全切除（R0切除），腫瘤的完整切除需要有足夠切緣（≥4厘米）。遠端胃癌首選胃次全切除術，這種手術治療的預后與全胃切除術相似，但并發癥顯著減少。
顯然，“NCCN指南”推薦的是對早期胃癌進行手術治療，同時“NCCN指南”又提出了不可手術切除的患者包括，進展期胃癌（指癌組織浸潤到黏膜下層以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的總稱，又稱中晚期胃癌）、局部復發或存在遠處轉移的病人，同時把舊版指南中姑息性治療方案中的化學治療改為系統治療，系統治療包含了術前新輔助放化療、手術治療及術后放化療等一系列治療。也就是說，中晚期胃癌即便考慮手術切除，也要進行術前新輔助放化療，現在上海瑞金醫院的做法也可能是參考和接受這一指南進行的。
另外，美國國家綜合癌癥網絡的新版指南重點突出了個體化治療和系統化治療的模式，提出應尊重病人的選擇，對“身體狀況差，不能耐受手術的病人”更名為不適合外科手術的病人，這就包含了“不能耐受手術病人和能耐受手術但不愿手術病人”兩類。這也使胃癌的臨床治療更人性化，也更充分尊重病人個人的意愿，體現了個性化的治療。
美國國家癌癥中心指南
美國國家癌癥中心胃癌治療指南也為醫生治療胃癌提出了指南或參考意見，并且對于各期胃癌的治療有比較具體的意見。
0期胃癌：該期腫瘤局限于黏膜層，在日本該期腫瘤診斷率較高，而且預后很好，根治性手術后超過90%的病人可以生存5年，美國的一個系列研究也證實了這一點。
Ⅰ期胃癌：由于該期胃周圍區域淋巴結可能有累及，該期病變需行區域淋巴結清掃，至少包括胃大、小彎側胃周淋巴結。如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術（D1），已證明該術式和全胃切除術有同樣的根治效果，而且手術死亡率較低。當病變侵及賁門時，推薦進行包括區域淋巴結清掃的近端胃大部分切除術（D1）或全胃切除（包括足夠長度的食管，D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須行全胃切除術。
對于有區域淋巴結轉移（T1M0）或者病變侵及肌層者（T2N0）推薦術后行聯合放化療的輔助治療。一項前瞻性多中心的Ⅲ期臨床試驗證明，術后進行放化療聯合的輔助治療可以明顯提高病人的5年生存率，新輔助化療效果尚待明確。
歸納起來，Ⅰ期胃癌的標準治療選擇有兩種。一是適當的手術方案：包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術、近端胃大部分切除術和全胃切除術，不推薦進行常規脾切除。二是淋巴結轉移或有肌層侵犯的病人進行術后放化療聯合的輔助治療。
Ⅱ期胃癌：如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術（D1），當病變侵及賁門時，推薦進行包括區域淋巴結清掃的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須進行全胃切除術（D1）。無證據證明擴大的區域淋巴結清掃（D2）能改善患者預后，相反在某些試驗中該術式增加了手術死亡率。
此外，對Ⅱ期胃癌患者都推薦術后進行放化療聯合輔助治療，INT-0116試驗已經證明Ⅱ 期患者術后放化療聯合的輔助治療能夠明顯改善患者的預后，不但能減少復發率，而且能提高生存期。INT-0116試驗是由著名的北美胃癌治療協作試驗組進行的試驗，針對胃癌根治術后同期放化療獲益情況進行研究。
此外，歐洲研究人員評價了手術期間的化學治療的作用，在多中心隨機對照試驗中，病人被隨機分成兩組，一組為單純手術組，一組在手術前后各接受3個療程的化療，與單純手術組相比，手術期間化療組具有明顯生存優勢，5年生存率由23%提高到36.3%。
顯然，瑞金醫院的“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”也符合美國國家癌癥中心胃癌治療指南的標準。
中國的胃癌治療規范
中國衛生部同樣了胃癌診治的指南，即《胃癌診療規范（2011年版）》（簡稱“中國規范”）。
“中國規范”首先提出了胃癌的總體治療原則，即采取多學科綜合治療（MDT）原則，根據腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和API特異生物免疫療法（A為主動免疫，P為被動免疫，I即個體化）等治療手段，以求根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善患者生活質量。
早期胃癌并且無淋巴結轉移證據，可根據腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療。局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。
復發/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當的時機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養支持等最佳支持治療。
“中國胃癌診療規范”詳細規定了手術治療的原則和適應癥，認為手術切除是胃癌的主要治療手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。胃癌根治性手術包括早期胃癌的內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜下層切除（ESD）、D0切除術和D1切除術等，還有部分進展期胃癌手術（D2）及擴大手術（D2+）。胃癌姑息性手術包括胃癌姑息性切除術、胃空腸吻合術、空腸營養管置入術等。
外科手術應當完整切除原發病灶，徹底清掃區域淋巴結。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3厘米;對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5厘米。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。
腹腔鏡是發展較快的微創手術技術，在胃癌的應用應當選擇Ⅰ期患者為宜。另外，“中國規范”提出，D2根治術是胃癌的標準術式，腫瘤浸潤深度超過黏膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術（D2根治術）。
姑息性手術僅適用于有遠處轉移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除癥狀、提高生活質量為目的。
此外，不適合進行胃癌根治術（根治性手術禁忌癥）的病人包括，全身狀況無法耐受手術;局部浸潤廣泛無法完整切除;已有遠處轉移的確切證據，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉移灶等情況;存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養不良等情況無法耐受手術者。
根據以上美國國家綜合癌癥網絡、美國國家癌癥中心、中國衛生部的胃癌診治指南，胃癌應采用綜合治療原則，并且要個體化，手術治療適用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，換句話說，手術適用于早期、進展期胃癌，并且有選擇性，輔之以化療手段，對于全身轉移的晚期胃癌以及身體狀況無法耐受的病人不宜進行手術。
中西醫理論體系的不同，根本上源于其社會文化的差異，但在其表象上則表現為傳統自然觀及其思維方式的不同。從中醫、西醫哲學思維差異；“天人合一”整體觀是中醫學優勢所在；傳統自然觀及其思維方式的不同等方面闡述了循證醫學與中醫辨證之關系。
【關鍵詞】 循證醫學 醫學模式 中西差異 醫學哲學
Abstract：The different Chinese and western medical systems source from their social cultural difference；however it superficially demonstrates the difference in traditional natural outlook and thought style.It expounds the relationship between TCM differentiation and evidenceoriented medicine from philosophy thought difference in TCM and WM，“nature and human being in one” integration outlook being the advantage of TCM and different traditional natural outlook and its thought styles.
Key words：evidenceoriented medicine；medical model；TCM and WM difference；medical philosophy
循證醫學是一門近十年來在國內悄然興起的新興的西醫科學，是一種以證據為基礎的醫學模式，是以傳統為基礎的經驗醫學的發展和變革，簡單來說，即“以證據為基礎的醫學”，十分相似于中醫的“據證而辨”、“審證求因”。
1 中醫、西醫哲學思維差異
任何一門科學的發展，除了受到當時社會歷史背景、政治經濟等條件的制約外，哲學思想的指導也起到了極大的作用。在中國和西方截然不同的哲學思想的指導下，中醫和西醫走上了各自的發展道路。哲學思想中起著持久影響作用的是文化理念。
中國的先哲們認為，宇宙是連續的，萬事萬物之間都是通過“氣”和“象”聯系起來，是不可分割的。老子《道德經》以及《周易》都表現了這一種思想。所以對萬事萬物的認識中，也僅僅是以陰陽、五行等事物的“象”（也有人說成是“屬性”）去表示它，其事物在頭腦中的反映經常會隨環境而改變，這一特點反映在醫學上，則是同一疾病在不同的人，不同的時間、地點都會有不同的療法，即“同病異治”。
而西方的哲人則認為宇宙是結構化的。這種思想使得人們認識事物都從微細的、具體的、靜止的角度出發，表現在西醫中最典型的例子就是對人體結構的具體化分析，也就是現在講的細胞學、分子學說。在中國和西方的古代醫學中，曾經出現過頗為相似的學說，即中國的五行學說和古希臘哲學家恩培多克勒的四元素學說。中國的五行學說講的僅僅是“象”，如肺的“象”是“金”，“肺金”并不是說肺是由金構成的；而恩培多克勒的認識卻是具體的，如“神經由火、土和雙份水組成”。之所以產生這種不同的結果完全是隨著科技的發展、由不同的思維方式及認識所決定的，而這也導致了中西醫不同的發展方向。西方醫學在文藝復興之后由于人體解剖的開展和對人體物質化學的分析得到了迅速發展。現代細胞學和分子學說雖然相似于中國的“象”，但相比之下中醫的“象”更為抽象和復雜。
2 “天人合一”整體觀是中醫學優勢所在
如果說連續和結構的觀念對醫學的直接作用決定了中西醫發展的不同方向的話，那么從中衍生出來的系統和還原的觀念則決定了醫學這一門具體學科在中國和西方不同方向中的進一步升華。在中國，人們認為宇宙是個整體，所以人體的生理狀況也是和自然環境高度統一的。“天人合一”就是這個道理。在西方也出現了一種類似的且很有影響的占星術，但兩者有著本質的區別。中醫“天人相應”思想是視人體為一個小宇宙，與大宇宙生生相息，宇宙中某一部位的變化必然引起人體相應部位的變化，這是系統理念的表現。而占星術則認為天體的運動引起人體的變化，這是把人和自然相割裂的，就比如街上的噪音引起人的反應一樣。所以在中醫中可通過研究某些特殊部位如面色、舌象、脈象的變化來診察疾病，通過望聞問聯系五臟六腑出現的表里、寒熱、虛實、陰陽變化（也就是西方醫學認為的病理變化），采取中藥、針灸、理療等整體治療手段，達到氣血和順、陰陽平衡，使人的正氣充沛、病癥緩解和痊愈。
西方醫學中對人體和疾病的研究都是割裂的，對人體生理功能的研究就是把人的器官、組織、細胞進行分解，對疾病的研究也是先把人體和病原分開，再逐步深入地討論。這就使得西醫走上了與中醫完全不同的發展道路，如中醫學在理解整個人體的同時，把內臟發生的微妙的病機作為診斷依據，卻被后人理解為模糊化；而西方醫學在精確地探討人體內各部分細胞、分子狀態的同時，卻忽視了對人的生命整體的把握，所以臨床上多為“對癥下藥”。
3 傳統自然觀及其思維方式的不同
閉合和開放的思維方式使得中西醫在認識世界和自我的方法上存在著顯著差異。中醫使用閉合的方式思考問題，認識世界也總是以自然社會為本位，改造自我以適應之。而在西方則是開放的思維方式，以自我為本位，改造自然社會適應“我”之需要。這種思維方式的區別也深刻地引起中西醫特別是在治療上的差異。中醫針對的主要方面并不是疾病而是證，是通過增強人的抗病能力調整內環境，下一番扶正祛邪的功夫，病就可以痊愈，所以有著“異病同治”的說法。在這中間就可以看出“以不變應萬變”的思想，即增強自身免疫能力，適應天地間環境的變化。
首先，對構成物質元素的理解不同。西方自然觀認為一切事物都是由原子構成的。亞里士多德指出，原子是不可分割的，是構成物質的最小單位。因此，構成物質世界的元素是有個體的，是有形的。而我國卻是氣一元論自然觀，即世界萬物是由連續的物質——元氣構成，且構成物質世界的元素——氣是整體無形的。氣能托起宇宙，氣能穿透萬物，在人體中氣能推動血液，貫穿于五臟六腑之間，成為不可缺少的物質。
其次，思維方式不同。中國的傳統思維方式注重人與自然、人與物、人與人之間的協調統一，善于對客觀世界加以整體理解，故在中醫里有重陽則熱、重陰則寒、陰損及陽、陽損及陰的理論基礎，在人體發病論中占據重要地位。而在中國哲學上不占重要地位的世界本原問題卻是西方哲學所關心的。西方哲學認為天人各異，先辨其異，再求其合。其思維方式偏重于邏輯分析，側重于對自然和自然觀的思索，嘗試對客觀現象作出各種解釋和說明，思維習慣于從個體出發，故難以從整體上把握客觀世界。由此造成了西方醫學以機械觀點看待疾病，強調各種致病因子，過分依賴檢查結果和理化檢驗數據，完全用儀器等理化手段影響人體生理、病理的變化，強調以局部病灶診治疾病，著重于從微觀機制上研究疾病。18世紀意大利醫生莫干侖和法國醫生畢夏分別把疾病定位于器官和組織，而德國病理學家魏爾嘯創立的“細胞病理學”把疾病定位于細胞的變態。這些都表明西方醫學側重于點的研究。
中醫以陰陽學說為理論基礎，認為自然界萬事萬物的生長、運動、變化及發展的根本規律在于事物內部的兩個對立方面一陰一陽間的相互獨立相互依賴。只有保持相對陰陽平衡，人體才能維持正常的生理功能，才能“天人相應”不發生疾病。但是中醫畢竟由中國傳統文化發展而來，同樣受到道家儒家的影響，所以個別醫者過度重視整體，忽略了對事物本質屬性的分析，忽視科學的邏輯推理及對具體形態、結構的認識，如儒家“身體發膚、受之父母、不敢毀傷”，使得中醫學的解剖知識缺乏深入的探討，因此使其無法從微觀方面了解疾病的發生和發展。所以在特定的科學、文化理念及哲學思維的背景中，由于社會文化差異和思維方式不同而形成了中西醫兩大醫學理論體系。
筆者認為，這是建立中西醫結合理論的重要基礎和依據。其次，兩種醫學體系的理論框架都不是固定的，而是在實踐中新陳代謝，在吸收中重構新的理論大廈。第三，它們中的某些要素經過改造可容納到另一個理論體系中去，在相互補充中發展自己，如中醫已吸收西醫學的化驗、影像學等檢查方法；西醫也已經把針灸和中藥用于了治療。
可以通過尋找二者之間的交叉點與共同點，然后逐漸將其分化、發展，使傳統中醫學在某些領域或局部真正實現與現代醫學的理論統一。同時，因為中醫學中的某一證往往包括了西醫學的多種病，而一種病又常常涉及到多種證，所以在臨床實踐中就應該先把中西醫之間的“病”和“證”規范統一化。
再者，以往醫學家懷疑，使用降低血脂的藥物，雖然可以起到一定的預防冠心病的作用，但有可能增加非冠心病或非心臟病的死亡風險，二者的作用可能相互抵消。直到最近結束的一系列使用“他汀類”(如普伐他汀等)降脂藥物進行冠心病預防的著名研究結果表明，這種降脂藥物不但可以有效預防冠心病，而且可以降低冠心病的總死亡率，才確定了降脂藥物在冠心病預防中的重要地位和安全性。
在80年代以前，醫學家搞科研或用藥物治療某些疾病，大多以經驗和推論為基礎，即根據某一藥物對某些臨床癥狀如血壓、血液生化指標(血糖、血脂等)、一些心律失常的作用來推論其對疾病的治療效果。80年代以來，一些國際大規模、以全新方式設計的前瞻性臨床試驗的結果表明，前述評價藥物療效的方法并不能準確反映使用藥物后對患者預后(如死亡率、心腦血管疾病及惡性腫瘤的發生率等)的影響，而且對上述臨床指標有顯著治療作用的某些藥物，甚至會增加患者的死亡率，使預后惡化。因而，對任何可能對患者預后產生影響的藥物或非藥物治療手段的安全有效性的評價，必須設計和進行包括主要預后指標為終點的前瞻性、多中心、大規模的隨機臨床試驗。大多數這類臨床試驗的主要終點為總死亡率。
一項采用普伐他汀治療冠心病的試驗，取得了極大成功。該試驗將9000多名冠心病患者隨機分為兩組，分別接受普伐他汀和安慰劑治療，試驗進行了6年。結果與安慰劑組相比，普伐他汀治療組的冠心病死亡率降低24％，總死亡率減少22％，心肌梗死危險減少29％，需要作冠狀動脈成形術和冠狀動脈搭橋手術的減少20％。尤其令人關注的是腦卒中減少19％，在長期服用普伐他汀的患者中未見到自殺、腫瘤等危險的增加。
【關鍵詞】循證醫學；教學；臨床
循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫學不同于傳統醫學。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。
目前， 循證醫學已發展成為臨床醫學實踐中的一門新興臨床交叉學科。 其核心思想就是任何醫療決策的制定均應遵循和應用科學證據，用科學的證據指導臨床實踐，同時結合臨床醫師的實踐經驗，尊重病人的選擇，制定出適合個體的治療方案。 近年來，循證醫學的科學性和有效性已得到國內外臨床醫師的公認，并被廣泛地運用于臨床實踐、科研及教學，為醫學各個領域的發展帶來了新的啟示與機遇，也為醫學高等教育人才培養模式的轉變、教學內容、教學方法的創新提供了新的方法和手段，同時也預示了現代醫學的發展方向。
1 循證醫學引入臨床教學的意義
循證醫學是遵循證據的醫學，2000年加拿大著名臨床流行病學家David Sackett教授將其定義修訂為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗，考慮到患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合，制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫學模式明顯不同于傳統經驗醫學模式，但不是對傳統醫學模式的全盤否定，而是對傳統經驗醫學模式的補充和發展，其目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結合，以最可靠的證據來剔除無效的、昂貴的和危險的醫療決策或治療方案，同時提供最新、最佳的證據供醫務工作者參考，以滿足不斷提升的醫療服務和社會醫療保險的迫切要求。它強調以患者為中心，一切為了患者，尊重患者的價值和愿望，體現了良好醫德的基本要求。
1.1 循證醫學逐漸成為醫學教育改革的焦點
循證醫學作為一種新型的醫療理念，提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗客觀的科學研究證據及患者的意愿結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計集成后服務于每位具體患者。正是循證醫學理念強調以人為本，注重證據，批判吸收，持續學習，符合當代醫學教育改革要求，加上當前計算機、現代通訊技術和生物醫學信息學的飛速發展，為開展循證醫學教學提供了條件，循證醫學逐漸成為醫學教育改革的焦點。
1.2 循證醫學教學促進學生能力培養
將循證醫學的思想引入醫學教育體系，教會學生如何查證用證，使學生由被動記憶知識轉變為探究知識、從知識的被動接受者轉變為學習的主動設計者，充分發揮求知的積極性、主動性和創造性，形成終生教育觀。用傳統經驗教學培養的醫學生雖然掌握基本理論較好，但實踐能力、創新精神和創造能力不足，在思維的活躍性、深刻性和廣泛性等方面往往存在缺陷。循證醫學教學法和經驗醫學教學法的。學習實踐循證醫學是以解決臨床實際問題為出發點，全面培養醫學生在實踐中發現問題、分析問題，充分利用當達的互聯網資源廣泛收集信息。
2 循證醫學在教學中存在的問題
教育部和衛生部制定的《本科醫學教育標準――臨床醫學專業（試行）》中明確提出了醫學院校要在整個教學期間實施科學方法及循證醫學原理的教育，使學生養成科學思維，掌握科學研究方法。 但現實中，將循證醫學引入高等醫學教育尚存在諸多的困難與不適應，需要我們積極面對，采取有效措施。
2.1 教學內容和方式的改革提出新要求
循證醫學的主要教學內容包括概論、文獻嚴格評價、證據檢索、臨床問題構建、臨床決策、系統評價，及循證醫學中的生物統計學原理、臨床流行病學原則、臨床研究設計和研究技能改進、臨床指南評價等，教學方式多以小組討論為主。目前，我國的本科醫學教育標準明確提出了醫學生應具有運用循證醫學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。 這就要求醫學生必須把其所掌握的計算機和網絡技術、外語和醫學知識等充分結合起來， 要能夠依據現代技術手段和科學的方法及時獲取國內外最佳醫學科研成果， 把握醫學專業學科發展動態，并以此為指導解決臨床實踐中的具體問題。
2.2 對循證醫學教學理解不夠深入
隨著計算機網絡應用的普及和進修學習機會增多，學習循證醫學相關知識、方法的渠道越來越豐富，部分教師具備了開展循證醫學臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫療壓力重，沒時間去收集和選擇循證醫學信息資源外，相當一部分教師則高、大、全思想較重，一味追求高質量、全面的臨床證據，一味機械地照搬硬套，片面地認為目前我院一方面可利用的醫學數據庫太少，很難獲取高質量的文獻，而且某些地區病人經濟條件較差，遵醫行為差，即使有好的證據也難以應用。更多的教師則強調本科生基礎較薄弱，在教學中開展循證醫學活動困難；基于這樣的認識，循證醫學用于臨床實踐者少，而用于教學者更少。
2.3 開展循證醫學的教學資源相對缺乏
主要體現在師資缺乏，進行循證醫學課程教學的教師大多未受過正式、規范的循證醫學師資培訓，并且人數少，能在工作中全面開展循證醫學實踐的更少；此外教師外語水平整體較低，語種單一，學校醫學信息庫較少，獲得高質量全文醫學文獻（尤其是外文文獻）的能力有限，這也是客觀事實。
3 討論
循證醫學教學對傳統的醫學教育產生了強烈的沖擊。我國的高等醫學教育長期存在著重知識傳授、重課堂教學、重教科書學習，培養的醫學生存在創新意識薄弱、思維不夠活躍、動手能力、自學能力和創造能力不足等弱點。循證醫學注重學習方法和科學思維的培養，使學生從被動學習者轉變為主動學習者。開設循證醫學專業課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫學實踐教學，使醫學生根據所提出的問題，查找最佳的研究證據，評價證據的真實性、重要性和適用性，運用證據并后效評價循證實踐過程，能夠提高醫學生的理論水平以及提出問題、分析問題和解決問題等實踐能力。
總之，臨床醫學本科中開展循證醫學教學是高等醫學教育發展的必然，這應該引起我們足夠的重視，在教學過程中應不斷傳播循證醫學理念并結合學校或醫院的實際情況逐步開展循證醫學實踐。
【參考文獻】
[1]陳麗芬，鄧芬，陳陽美.臨床實習教學中應重視循證醫學思維的培養[J].重慶醫學，2008，37（10）：1124-1131.
循證醫學即“以證據為基礎的醫學”。1992年,作為“一種臨床實踐新范式(paradigm)”出現在世界醫學領域。國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidL•Sackett)將其定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”[1]。按照這一定義,臨床醫療決策應建立在科學證據的基礎上,而證據是已有的研究結果,臨床實踐要依據已有的、按嚴格科學設計的臨床試驗結果實施。
1.1循證醫學興起的背景
循證醫學的興起決非偶然,它有其重要的經濟社會背景。(1)健康問題的轉移:20世紀中葉以來,隨著經濟社會的發展和醫學的進步,傳染性疾病的發病率下降,與心理和社會因素有關的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養缺乏病轉變為腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉移使疾病控制行業和醫療保障制度面臨新的挑戰。(2)醫療費用迅速增長帶來了嚴重的衛生經濟問題。例如,1965~1975年間,英國衛生費用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛生服務制度面臨挑戰。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫療費增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關于健康服務如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側面的反映。(3)制藥業的迅速發展,有的沒有經過臨床嚴格驗證的產品進入醫療市場,給醫生的醫療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據的出現[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據對某些臨床指標的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機對照試驗(RCT)及Meta分析的結果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認為有效的治療措施,被臨床試驗證明實際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實驗表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發生率,1988年歐美多中心合作進行的“心律失常抑制試驗”結果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。
1.2循證醫學興起的歷史條件
在上述背景下,循證醫學也具備了興起的歷史條件。(1)大規模的臨床隨機對照試驗(RCT)研究迅速發展,作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。據統計,全世界1992年心血管病大規模臨床隨機對照試驗200余項,到1998年增加到2300多項。這些研究為循證醫學的興起提供了大量宏觀證據。(2)Meta分析被引入臨床隨機對照試驗及觀察性的流行病學研究[2]。20世紀80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據使循證醫學有證可循,從而促進了循證醫學的興起。(3)計算機與網絡技術的發展及國際Cochrane協作網和世界各國Cochrane中心網的建立和發展,為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫學證據提供了現代化技術手段,有力地推動了循證醫學的興起和發展。
1.3科克倫的創新性研究與循證醫學的興起
循證醫學的開創性研究是與英國著名流行病學家和內科醫生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”,并強調“應用隨機對照試驗證據之所以重要,因為它比其他任何證據來源更為可靠[3]。”醫療保健有關人員應收集所有隨機對照試驗結果進行評價,為臨床治療提供當前最好的證據。科克倫的創新性研究,對健康服務領域存在的如何達到既有療效,又有效益的爭論產生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應根據特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯合起來進行綜合分析,并隨著新臨床試驗的出現不斷更新,從而得到更為可靠的結論。”科克倫的這些觀點很快得到了醫學界的認同,科克倫也被公認為循證醫學的先驅,他的姓氏Cochrane成了循證醫學的同義詞。20世紀80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學,以臨床流行病學創始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學家,率先以住院醫師為對象舉辦了循證醫學培訓班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫學會雜志(JAMA)上發表了系列的全面闡述“循證醫學”的文獻,隨后又出版了一批有關循證醫學的著作,受到臨床醫學界的廣泛關注,促進了循證醫學的興起[3]。1995年,美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦了《循證醫學》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫學中心包括中國Cochrane中心在內已發展到13個。“循證醫學協作網”和“Cochrane中心”的建立和發展,循證醫學研究成果的擴大和應用,有力地促進了臨床醫學從經驗醫學模式向循證醫學轉變,促進了循證醫學的發展。
2循證醫學的思維模式及其與傳統模式的區別
2.1循證醫學思維模式的基本特征
2•1•1循證醫學以患者的預后為終點指標來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫學評價各種治療措施對預后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量及成本———效益比等多方面的指標。而傳統醫療模式評價治療對病人預后的影響,關注的主要指標為中間指標,如實驗室指標的改變或影像學結果。例如降壓藥心痛定,傳統醫學模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫學的證據表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風險的增加越明顯。造成這種差別,是因為傳統醫學模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫學模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發作的影響,評價的終點指標不同。
2•1•2循證醫學對臨床藥物的評價研究是大規模隨機對照試驗[5]。大規模隨機對照試驗(RCT)需要對成千上萬的病人進行長達幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫院參與研究。通過RCT設計方案得到的研究結論更可靠、更具有說服力。使臨床醫生有證可循。而傳統醫學模式對藥物療效的研究,注重動物實驗的推論,而進入臨床療效觀察時,其病例樣本數往往有限。
2•1•3循證醫學實質上是臨床實踐的新思維模式,是一門方法學。從學科內容上看,主要包括判定臨床醫學決策的方法,獲取臨床醫學信息的方法和醫學可靠性評價的方法[6]。從循證醫學的實踐結構來看,主要由以循證醫學思想指導臨床實踐的醫生、最佳的研究證據及體現病人自身價值和愿望的治療方案構成。在循證醫學實踐中,醫生既是證據的提供者,又是證據的使用者。這兩個角色都要求醫生必須掌握臨床科研方法學。這樣才能既恰當地評價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據。所以,循證醫學是以方法學為基礎的臨床實踐新思維模式。
2.2循證醫學模式與傳統醫學模式的區別
循證醫學的興起和發展固然是由它優于傳統醫學模式的特點決定的。但它的出現決不意味著取代傳統醫學模式,而是兩種模式互相依存、互相補充、共同發展。它們之間的區別是相對的,主要表現在:(1)臨床證據的來源不同:傳統模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果解釋疾病的發病機制和生化指標等,并用這些指標評價臨床療效。循證醫學模式認為掌握疾病的發病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的,但更強調來自臨床隨機對照試驗及Meta分析的最佳證據。(2)評價結果的指標不同:即終點指標的不同。(3)對臨床醫生的要求不同:傳統模式主要是以醫生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學除此以外,還強調掌握臨床科研方法,強調利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據,利用科學方法正確評價和使用證據。(4)臨床決策依據不同:傳統模式重視專業知識和個人臨床經驗,循證醫學模式既重視臨床經驗,又特別強調利用最好的臨床研究證據。認為“有權威的醫學”是專業知識、臨床經驗和最佳證據的結合。(5)治療方案的選擇不同:傳統模式以疾病和醫生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫學模式強調以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛生資源配置和利用不同:傳統模式很少考慮成本———效益問題,循證醫學則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據。
3循證醫學基本思想和方法
3.1循證醫學的基本思想
相對于傳統醫學模式,循證醫學是一種臨床實踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫療保健措施的決策要誠實、盡責、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據[2]。促使以經驗為基礎的傳統模式向以科學為依據的、有據可循的現代模式發展。這一思想體現在以下方面:(1)任何醫療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據,即臨床醫生確定治療方案和專家確定治療指南,都應依據現有的最佳證據進行;(2)證據是循證醫學的基石,其主要來源是醫學期刊的研究報告,特別是臨床隨機對照試驗(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運用循證醫學思想指導臨床實踐,最關鍵的內容是根據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索,了解相關問題研究的進展,對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。
3.2循證醫學的基本方法
3.2.1判定臨床醫學決策的方法
(1)發現臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫學模式,臨床醫生既作為研究者去提供證據,又作為應用者去使用證據。無論是提供證據還是使用證據,首先都要提出需要回答的問題,這是實踐循證醫學的第一步,它關系到證據研究的質量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統評價,它可以解決諸如病因學和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預后估計等問題。系統評價的結果就是循證醫學的所謂證據。
(2)臨床決策分析評價:是根據國內外研究的最新進展,將提出的新方案與傳統方案進行全面比較和系統評價,通過定量分析取其最優者進行實踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據;二是擬定決策方案的科研設計階段;三是對決策方案進行評價的決策階段。
(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發病或死亡的數字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達到以盡可能少的投入來滿足患者對醫療保健的需求,使有限的衛生資源得到合理的配置和利用。
3.2.2獲取醫學信息的方法
20世紀80年代以來,光盤數據庫大量應用于帶有光盤驅動器的單機或網絡,使計算機信息檢索的形式迅速豐富和發展。檢索者只要較好地掌握了證據的計算機檢索方法,就可以較方便地從互聯網在線數據庫、公開發行的CD、Cochrane中心數據庫和Cochrane圖書館等獲得所需信息。當然,循證醫學的信息或研究證據的來源還包括雜志、指南和學術專著等。這些都是循證醫學獲取證據的基礎。
1．1引進循證醫學的理念
傳統醫學是以經驗為主，依靠上級醫師的指導、教科書和醫學刊物上零散的研究報道以及臨床醫生的直覺、經驗等進行醫療決策的，知識更新隉。傳統醫學教育一直處于經驗醫學教育模式，以培養知識型人才為目標，過分注重知識和技術的傳授。常常是教師按照教學大剛的要求，以及教材的順序和內容，照本宣科；學生只是知識的被動接受者，教科書和專家成為絕對的權威，缺乏主動獲取知識的精神和創造性思維的能力J。而循證醫學不同于傳統醫學教育模式，它以解決臨床問題為出發點，在臨床實踐中發現問題，尋找現有的最好證據，利用薈萃分析綜合評價和分析所得的證據，從而得出最科學的結論以指導臨床實踐。現代婦產科學是臨床醫學的四大支柱學科之一，涉及多個學科領域，現代婦產科學面臨著前所未有的挑戰，比如全球生殖健康問題日益突出，圍產醫學飛速發展等等。只有通過循證醫學的實踐，才能尋找最佳證據，指導臨床醫療工作。因此，將循證醫學的理念引進婦產科臨床教學，不斷向學生灌輸循證醫學的理念，特別是將一些典型的案例介紹給學生，收到了良好效果。例如：我們向醫學生介紹了世界循證醫學之父ArchieCochrane的循證醫學研究。他于1987年對先兆早產孕婦應用氫化可的松治療而促進胎兒肺成熟的系統評價表明，糖皮質激素的應用可使早產兒死亡率降低30％～50％。此療法推廣后，挽救了成千上萬早產兒的生命。此項評價結果的森林圖成為Cochrane協作網的標志性圖標J。這是第一個運用循證醫學的經典研究，即來源于產科學，增強了學生們在產科臨床運用循證醫學的信心。
1．2介紹產科臨床循證醫學中的流行病學知識
臨床流行病學是臨床醫生將流行病學的原理和方法，運用于臨床研究的一門應用科學。臨床流行病學是循證醫學的基礎，一方面臨床流行病學的研究方法，為循證醫學提供了有效的外部證據；另一方面臨床流行病學的評論性判斷方法，使臨床醫生能夠有效地從眾多的文獻中挑選出科學和有效的外部證據，作為臨床決策依據]。運用臨床流行病學手段，可以為產科循證醫學提供有效的臨床決策證據。例如：近年來學者們對妊高征的預防進行了廣泛的研究，一般認為鈣劑可以預防妊高征的發生。然而臨床流行病學研究發現，2295例孕婦從孕13—21周起每日口服鈣劑2g，2294例服用安慰劑，兩組病例先兆子癇發生率分別為6．9％與7．3％，無統計學差異。因此，臨床流行病學與產科循證醫學相互支撐，并為產科循證醫學提供科學根據。
1．3展示循證醫學數據庫
循證醫學數據庫可以為臨床醫生診治患者提供科學的依據，從而提高醫療服務質量和效率。因此，我們在產科臨床教學中，將一系列的循證醫學數據庫展示給學生，拓展了他們的臨床思維。例如：我們首先介紹了英國于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的國際Cochrane協作網，這些數據庫旨在通過制備、傳播和更新醫學各領域的系統評述，利用Cochrane圖書館檢索的優點是一次檢索可以獲得多個數據庫的檢出結果，并可獲得Cochrane系統評價的全文以及注冊的研究方案，有利于臨床決策效率的提高；進而介紹了目前循證醫學主要數據庫：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循證醫學評價(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循證醫學圖書館等J。CochraneLibrary中的Cochrane系統評價資料庫(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公認的獲取臨床醫學證據的最好的信息源，還有Cochrane臨床對照試驗資料庫(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之學生，在缺乏循證醫學數據庫的情況下，綜合性醫學文獻數據庫，如MEDLINE、PubMed、荷蘭醫學文摘(EMBASE)、中文生物醫學期刊文摘數據庫(CMCC)、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)等，也可以用于檢索臨床科學證據。
1．4產科臨床中循證醫學的運用
了解以上知識后，我們向學生介紹了循證醫學的實施方法可分為以下5個基本步驟心]：①根據病人的病史、體征及臨床檢驗結果提出需要解決的問題；②檢索相關的醫學文獻，尋找現有最好的臨床研究證據；③全面評價證據的真實性、正確性及實用性；④應用合理的證據，指導臨床診療的決策；⑤評估總結此項工作，進一步提高臨床學術水平和醫療質量。并通過實例，告之學生在產科臨床工作中，努力運用這5個基本步驟。例如：一直以來，羊水胎糞污染被認為是胎兒缺氧的標志，導致臨床過度的干預，手術產增加。然而通過大量循證醫學證據顯示，羊水胎糞污染是胎兒胃腸道成熟的表現，或是由于臍帶受壓刺激迷走神經的結果，多數并不伴有胎兒的缺氧。影響胎糞排出的主要因素還是孕周，缺氧和酸中毒本身并不會導致胎糞排出。當胎心監護圖形異常時，胎糞的排出可能與胎兒酸中毒及不良圍產兒預后有關。因此，單純的羊水污染不能診斷為胎兒窘迫，只是需要連續胎心監護的指征。此結論對產科臨床工作具有重大的指導意義，充分體現了循證醫學的巨大威力。隨著臨床流行病學、統計學的發展及臨床科研水平的提高，通過許多高質量的大樣本隨機對照研究發現，一些臨床上認為有效的治療方法可能無效，甚至有害。如過去曾使用高濃度氧氣療法預防早產兒缺血缺氧性腦病和智力發育不全，但大量的臨床試驗證據顯示過高濃度的氧氣會造成視力障礙。由此充分顯示了循證醫學在產科臨床工作中的決策性地位。總之，在產科理論及臨床教學中注重循證醫學教育理念的應用，對醫學生進行各種循證知識的培訓：循證醫學的基本知識、流行病學知識、循證醫學的重要數據庫(如Coehrane協作網、Cochrane圖書館的系列評價數據庫)、互聯網檢索方法、以及如何認識循證醫學的結論等等，將有利于學生在以后的產科臨床中運用循證醫學理念指導臨床工作，即：首先結合病人的病情挑選出一個急需解決的問題；利用互聯網去檢索資料，尋找證據；根據循證醫學的評價標準，對文獻進行分析匯總，得出具體、正確、實用的結論，應用于臨床，指導治療。
2在產科臨床教學中實施循證醫學教育面I臨的問題
2．1循證醫學教育對教師的要求在產科教學中實施
循證醫學教育，對教師自身的素質也提出了更高的要求。循證醫學本身就是綜合了臨床醫學、流行病學、醫學統計學及現代信息學等多學科的精華而產生的。這就要求我們的教師要轉變觀念，具有淵博的學識，滿腔熱情地投入醫學模式改革的大潮中去，將循證醫學的觀念自始至終地貫穿于教學當中J。
2．2明確循證醫學的局限性
循證醫學也有其局限性l9]，并不能取代臨床經驗、臨床技能。首先，循證醫學最佳研究證據的得出依賴于隨機、雙盲、對照、大樣本的研究成果，所以任何研究都只能得到在現有條件下，接近“正確”的結論，但不一定是唯一的或更接近“正確”的結論。其次，在臨床研究中，由于設計者的知識局限性，設計方法的正確性，或臨床驗證的可靠性等問題，可能影響研究結論的科學性。最后，每一個具體的病例都有其特殊性，任何臨床研究證據都需要結合患者的具體病情及診治醫生的經驗，才能應用于患者。
2．3辯證對待循證醫學
[關鍵詞] 循證醫學；醫學圖書館
[中圖分類號]G258 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）05（a）-131-01
循證醫學（evidence base medicine, EBM）即遵循證據的醫學。作為一門新興的臨床方法論――循證醫學，已成為21世紀新的臨床醫學模式，這是現代醫學發展的必然，循證醫學的發展也對醫院圖書館提出了新的挑戰，帶來了新的任務，醫學圖書館作為循證醫學最佳證據提供者之一，迫切需要參與到循證醫學工作中，并主動為臨床醫師提
供高質量的情報信息服務。
1 循證醫學實踐與醫學圖書館的關系
循證醫學實踐過程可歸納為“五部曲”：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關醫學文獻；③嚴格評價文獻；④應用最佳證據，指導臨床決策；⑤通過實踐提高臨床學術水平和醫療質量。循證醫學所要解決的核心問題是：如何在浩瀚的信息和文獻海洋中篩選出針對臨床醫師所面臨的臨床問題的最恰當和最優的證據。循證醫學的主體是臨床醫務人員，而文獻檢索是循證醫學實踐中不可缺少的一環，由此可見，循證醫學實踐與醫學圖書館工作息息相關。
2 醫學圖書館參與循證醫學實踐的必要性與可行性
2.1循證醫學發展的需要
循證醫學強調所有醫療活動都應以科學證據為基礎，要求臨床醫師在掌握專業知識及傳統技能的基礎上，能準確認識患者所面臨的問題，了解解決問題所需的信息，采用先進的手段進行高效檢索，選擇最佳有關研究成果，并運用循證醫學原理判斷信息的有效性。對于每天忙碌于臨床工作的醫師來說，從浩如煙海、無限無序的醫學文獻中迅速、準確地查找可遵循的最佳證據，顯然是勉為其難，因此，急需一個專業機構為他們解決這些問題，而醫學圖書館是醫院的信息中心，擔負著醫學信息服務的任務，其中就包括醫學文獻檢索服務，另外，醫學圖書館擁有豐富的數據資源、網絡資源和專業的文獻檢索人員，所以，無論是在文獻檢索方法和技巧的掌握與運用上，還是在時間上，醫學圖書館都具有臨床醫師所無法比擬的優勢，醫學圖書館在循證醫學實踐中的作用將越來越明顯。
2.2圖書館自身發展的需要
21世紀，人類進入信息時代，在循證醫學環境下，信息質量服務是醫學圖書館生存和發展的前提，是醫學圖書館的主要目標和服務宗旨，所以，必須具備一支高水平、高素質的復合型館員參與循證醫學實踐，使醫學圖書館館員以“信息咨詢員、網絡導航員”的角色立足于社會。循證醫學給醫學圖書館帶來了新的挑戰，也給醫學圖書館帶來了新的機遇，它將一掃過去的那種只是書刊借閱場所的舊形象，成為醫學臨床學證據中心的全新形象，成為醫學臨床工作中的重要組成部分，醫學圖書館應抓住機遇，充分發揮其在循證醫學實踐中的作用。
3 循證醫學環境下醫學圖書館員應具備的素質
3.1具有良好的專業知識，努力成為復合型人才
專業知識是一個醫學圖書館員自身素質的基礎，開展優質服務的前提，當前醫學信息工作者應具備以下專業知識：醫學知識、圖書館學、情報學的基礎理論與基本技能；公共外語、圖書情報外語及醫學專業外語知識；醫學信息相關學科與新興交叉學科知識；信息技術知識。
3.2學習和宣傳循證醫學知識
醫院圖書館員應率先學習循證醫學的理論和方法，了解循證醫學的一般知識，參與循證醫學的各項培訓，為達到共同提高認識，更新觀念的目的，可在醫院主辦的內部刊物中開辟循證醫學專欄，及時提供最新的循證醫學培訓班信息，使臨床一線的醫務人員，受到不同層次的培訓，掌握循證醫學資源庫如Cochrane等的信息檢索技能。
3.3掌握先進的信息技術
為使臨床醫療工作者使用到最好的醫療證據，圖書館員應掌握先進的信息技術，利用網絡信息技術及各種數據分析與檢索等技術，進行信息的采集、鑒別、篩選、評價與合成，全面、快速、準確地找到臨床醫師所需的有用證據。
總之，循證醫學要求醫學圖書館積極參與到實踐活動當中，提供優質的服務。醫學圖書館應抓住機遇，拓寬服務范圍，充分發揮自身優勢，與時俱進，不斷創新，樹立終身教育觀，更好地為臨床醫學服務。
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1.1專業知識方面
一般而言，藥房作為調配處方的服務窗口，雖然每天進行的工作較為重復，但是隨著新藥的不斷涌現，更新知識已是刻不容緩的事情，然就基層醫院而言，很多藥師存在固守舊有知識，不愿意更新專業知識的問題。同時，由于藥師對于一些新知識的不了解，以至于很多藥學信息無法及時更新，相關人員對藥品的進購、有效期以及新藥品種無法及時掌握，從而造成很多處方及周轉藥品的局限，給患者造成極大的不便。
1.2藥品使用及管理方面
臨床合理用藥由來已久，但就基層醫院的現有情況而言，由于缺乏相應醫師指導及相關藥法的限制及監管政策，藥物濫用情況較為多見，尤為表現在抗菌藥。同時，由于藥房涉及計價劃價的職能，雖現今已逐步實行微機操作劃價收費，比較便捷，但是由于操作員并非藥學專業人員，以至于對于患者提出的關于藥物使用方法的問題無法及時回答，而且由于不熟悉藥物功效，對于醫師開具的錯誤處方無法及時發現，查缺補漏，對于醫院工作造成極大的困擾。
2循證醫學原理在藥房管理中的應用
基于上述問題，將循證醫學原理引入我院藥房管理體系之中，采用合作分析的方法，將藥房的原始資料與數據進行分析，全面了解存在的問題，進而找出根源所在，找尋其內在規律，制訂解決方案和措施[3]，從而有的放矢的解決問題。
2.1原始數據及資料來源
通過建立差錯記錄及分析表、退藥記錄及分析表、不規范處方記錄及分析表、患者滿意度調查表等4個大表，同時，根據門診藥房、住院藥房的不同特點，設計各自的咨詢記錄及分析表。
2.2制定相關管理規程及制度
主要根據門診藥房、住院藥房的不同，結合中藥房、西藥房的特點，制定適用于各個藥房的規程，如門診西藥房崗位責任與操作規程、門診中藥房藥品管理制度、住院藥房工作制度等等。根據科室的特點相應制定規則，如：手術室藥房工作制度、臨床科室基數藥品保管制度、臨床藥學工作制度等等。根據藥房不同人員的職能特點，制定的規則有：制劑室工作制度與操作規程、藥物咨詢崗位職責、藥庫人員工作制度、藥劑科主任工作制度及責任等等。
3成效
3.1藥師的職業素養提高明顯
通過進行各項數據表的統計，藥師工作態度的認真程度得到較大提高，而制定相應的獎勵制度，工作差錯少得藥師可以得到優先去外院實習、進修或者參加業務培訓的機會，使得其可以不斷更新知識，與時俱進，適應時展的需要，從而提高藥師的專業技術水平。同時，通過咨詢記錄與分析表，對于藥房工作人員提高服務意識，尊重患者，細心、耐心的為患者服務得到較大程度的提高，并且進行相關藥法的培訓，避免因開藥、藥品采購回扣等經濟犯罪的可能性。通過實施后的滿意調查表顯示：2011年患者就診在藥房的滿意度為86.3%，高于2010年的72.1%，成效明顯。
3.2管理更加科學化制度化
將原始數據進行記錄，整理，分析，并且作為制定合理規章制度、嚴格操作規程以及部門數字化管理的依據，重視基礎管理工作，以減少以往管理中的盲目性，做到有的放矢，切中要害，提高管理效率，使藥劑科管理走向數字化、程序化、制度化[3]。如：在咨詢窗口無人值班時，設立藥劑科藥品查詢電腦，患者可以隨時查詢藥品信息，并且可將需要的藥品信息上傳，從而方便在今后的藥品采購中更科學地總結、分析、提高，同時，針對咨詢的共性問題，編寫成科普宣傳教材，即可使患者對于疾病的知識有所了解，也在一定程度上減輕了藥師的工作壓力。而對于差錯記錄，經過嚴格執行藥房各項規章制度及審方查對制度，實行雙劃價、雙核對的確保，使得全部藥品調配齊全，一次發出窗口，并且注明用法，這些借鑒循證醫學原理的措施一經應用，成效良好。
