時間：2022-03-03 15:10:46
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1.1基本情況
本次調查并回收了109份問卷，其中有效問卷106份，問卷有效率為97.25%。在106名培訓學習的醫(yī)師中，男60人、女46人；年齡31~58歲，平均43±8歲。培訓時間15d~21個月，平均4.84±4.67個月。從醫(yī)師結束培訓回醫(yī)院工作到填寫問卷的時間最長為31個月，最短為1個月，平均為12.89±6.93個月。在國內醫(yī)院學習的有46人（43.40%），在國外學習的有60人（56.60%），國內外學習的醫(yī)師所占的比例相差不大。
1.2培訓效果分析
經(jīng)過外出培訓學習，在醫(yī)療工作方面，大部分醫(yī)師有了明確的專業(yè)或專病方向，有101人（95.28%），其中有38.68%的醫(yī)師開設了專病門診。有42.45%的醫(yī)師開展了與專病相關的新技術或新項目，另外還有38.68%的醫(yī)師擬開展與專病相關的新技術或新項目。在科研工作方面，有32人已發(fā)表或正在發(fā)表SCI文章（占30.19%）；有48人已發(fā)表或正在發(fā)表核心期刊文章（占45.28%）。有47人已開展或已申請了相關科研課題（占44.34%）。培訓后不同學歷的醫(yī)師只有在SCI文章發(fā)表情況方面培訓效果差異有統(tǒng)計學意義（P0.01），博士、碩士和本科學歷的醫(yī)師培訓后已發(fā)表或正在發(fā)表的SCI文章所占的比例分別為45.45%、44.64%、5.13%。培訓后不同職稱的醫(yī)師在開設專病門診、與專病相關的新技術或新項目和課題開展情況方面的培訓效果差異有統(tǒng)計學意義，職稱越高的醫(yī)師培訓后開設專病門診、開展新技術或新項目以及開展或擬開展課題的人所占的比例越高。培訓后不同培訓時間的醫(yī)師培訓后只有在是否開設專病門診方面的差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。培訓時間為0~3個月、3~12個月和12個月以上的醫(yī)師培訓后開設專病門診所占的比例分別為38.89%、33.33%和85.71%；培訓12個月以上的醫(yī)師開設專病門診的比例明顯高于12個月以下的醫(yī)師。醫(yī)師在不同培訓地點（國內、國外）接受培訓，在與專病相關的新技術或新項目、SCI文章發(fā)表情況和課題開展情況方面的培訓效果差異有統(tǒng)計學意義，且在國外接受培訓的醫(yī)師開展或擬開展新技術或新項目、發(fā)表或正在發(fā)表SCI文章和開展或已申請課題的醫(yī)師所占的比例均高于在國內接受培訓的醫(yī)師。
2討論
2.1學歷對培訓效果影響
醫(yī)師的學歷不同，培訓后SCI文章的發(fā)表情況差異有統(tǒng)計學意義。具有博士和碩士職稱的醫(yī)師SCI文章發(fā)表情況明顯好于本科醫(yī)師。而SCI文章的發(fā)表要求比較高，需要有較長時間的科研和書寫文章經(jīng)驗的積累，在醫(yī)療工作開展方面，臨床經(jīng)驗顯得尤為重要，學歷的影響就不太明顯。
2.2職稱對培訓效果影響
不同職稱的醫(yī)師，培訓后在開設專病門診、與專病相關的新技術或新項目和課題開展情況方面的差異有統(tǒng)計學意義。高職稱的醫(yī)師在本科室和本專業(yè)的影響比較大，更便于將學到的新知識新技術運用到臨床和科研工作中，便于醫(yī)療工作的開展和課題的申請。而高職稱的醫(yī)師申請到的課題往往需要其他醫(yī)師一起協(xié)助完成，文章的書寫大多也是由直接參與課題實施的醫(yī)師來完成，所以在文章的發(fā)表方面不同職稱的醫(yī)師之間沒有明顯的差異。
2.3培訓時間對培訓效果影響
本次調查的醫(yī)師，要求其培訓時間在3~12個月之間，調查數(shù)據(jù)顯示，培訓時間只對培訓后是否開設專病門診的影響差異有統(tǒng)計學意義，并且培訓12個月以上的醫(yī)師開設專病門診的比例明顯高于培訓12個月以下的醫(yī)師。說明要醫(yī)師經(jīng)過培訓開展本?？频膶２￠T診，培訓時間需要在12個月以上。培訓時間是影響培訓效果的重要因素，而本次調查中培訓時間對其他培訓效果指標沒有顯著的影響可能是因為本次調查的樣本量比較小。
現(xiàn)場調查中完全未執(zhí)行洗手與衛(wèi)生手消毒共102人，其中醫(yī)生48人，護士43人，影像、檢驗人員11人，不同崗位工作人員洗手與衛(wèi)生手消毒依從性比較。不同工作區(qū)域醫(yī)生洗手與衛(wèi)生手消毒依從性比較洗手設施本次調查結果顯示，全院住院科室5個，洗手池8個，每個科室平均擁有1．6個洗手池，每個洗手池均配備洗手液及一次性搽手紙，其中新生兒科和產房為感應式水龍頭，其他診室為手擰式水龍頭；絕大部分操作采用速干手消毒劑。門診診室29個，洗手池29個，每個洗手池均配備洗手液及一次性搽手紙，其中婦科8個診室為腳踏式水龍頭，其他診室均為手擰式水龍頭；除產科4個診室無速干手消毒劑，其他診室均備有速干手消毒劑。
住院病區(qū)醫(yī)生洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性明顯高于門診醫(yī)生，分析原因為婦幼保健院的專科特殊性，就診人員需常規(guī)婦產科?？茩z查，每位病人診治程序相對繁瑣，耗時較長，工作量遠遠大于住院病區(qū)，需要洗手的次數(shù)越多，依從性則越低［4］。盡管在門診每個診室都配備了洗手和手消毒劑，但依從性仍低。本研究還發(fā)現(xiàn)，保潔員洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性最低，他們在病房中非?；钴S，接觸病人用物頻次較高，可以通過不同方式直接或間接接觸病人，造成院內交叉感染，今后應重點加強這類人員的洗手與衛(wèi)生手消毒的培訓與監(jiān)控。衛(wèi)生設施配備不完善、安裝位置不當、使用不便影響了醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生要求，如工作區(qū)域內沒有足夠的洗手池或位置不方便使連續(xù)操作中的洗手率低［4］。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制［9］。本組結果表明，我院住院病區(qū)洗手設施嚴重不足，幾十名醫(yī)務人員只有一個洗手池，并且設置在醫(yī)生辦公室，不便大家洗手，重視洗手設施的配備到位，也是執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的重要保障。醫(yī)務人員掌握洗手與衛(wèi)生手消毒指證是提高依從性的關鍵本次研究結果表明，接觸病人血液、體液后洗手與衛(wèi)生手消毒依從性最低，不同于袁維榮等［7］的接觸病人血液、體液后洗手與衛(wèi)生手消毒依從性較高的調查結果；調查還顯示，接觸病人物品后洗手與衛(wèi)生手消毒依從性僅3．67％，戴手套共135次，只有7次洗手，戴手套是有效預防醫(yī)院感染的重要措施，但錯誤地認為戴手套就沒有必要洗手。有文獻報道，醫(yī)護人員戴手套與病人接觸后，仍有大約30％的手部還會染菌，這些病原體既可能來自手套上微小的缺損，也可能是在脫掉手套時被污染［4］。六項洗手與衛(wèi)生手消毒指證的掌握與《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求存在很大的差距，也是導致總依從性低的重要原因。提示，應強化培訓醫(yī)務人員的洗手與衛(wèi)生手消毒指證的基礎上，掌握正確的洗手方法。對策2010年度我院為配合實施《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，在全院范圍內開展手衛(wèi)生活動，而且將手衛(wèi)生列為崗前教育內容，在洗手池旁張貼“六步洗手法”流程圖，以此提高手衛(wèi)生依從性，從調查結果顯示，效果不容樂觀，還只是停留在認知階段，并沒有把有關知識變成自己的信念，更沒有貫徹到行動中。
計劃今后的培訓重點首先應讓醫(yī)護人員或工勤人員熟練掌握洗手指證，并在病區(qū)的顯著位置除了張貼“六步洗手法”流程圖外，同時張貼洗手指證，時刻提醒洗手；增設洗手池、改手擰式水龍頭為腳踏式或感應式水龍頭，避免清潔手再次污染，提供干手設施，配齊洗手液，在不能提供流動水洗手條件時，配備速干手消毒劑，為執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范提供保障；持續(xù)監(jiān)控洗手與衛(wèi)生手消毒各個環(huán)節(jié)，在重點區(qū)域進行專項指導，在重點操作時現(xiàn)場督察，重點病人如多重耐藥菌感染及血液、體液傳播疾病等病人床旁懸掛隔離標識，隨時警示對手衛(wèi)生的要求；將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月質控內容。提高洗手與衛(wèi)生手消毒執(zhí)行率是一項長期艱巨的系統(tǒng)工程?？茖W分析洗手與衛(wèi)生手消毒執(zhí)行現(xiàn)狀，找到差距與不足，探究其影響因素，針對性采取相應措施，多措施并舉，不斷強化工作人員手衛(wèi)生意識，才能提高洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性。
作者：楊紅英 單位：浙江省寧波市康寧醫(yī)院
醫(yī)務人員應完成手衛(wèi)生次數(shù)為266人次，實際按六步洗手法正確完成手衛(wèi)生次數(shù)為80人次，手衛(wèi)生依從率為30．08％，不同崗位醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不同崗位醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不同。其中檢驗人員手衛(wèi)生依從率最高（63．64％），護士其次（36．28％），均明顯高于醫(yī)師（25．40％），護工的依從率最低，僅為17．74％。不同崗位醫(yī)務人員的洗手依從率差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝11．354，P＝0．001）。 不同科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性檢驗科的手衛(wèi)生依從率最高達63．64％，心理科病房為46．74％，門診的手衛(wèi)生依從率僅為17．95％，為各科室最低。心理科不同部門醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝23．109，P＝0．000）， 不同操作前后醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性醫(yī)務人員不同操作前的手衛(wèi)生依從率為13．06％，遠低于操作后的35．14％。查體輸液后手衛(wèi)生依從率為32．89％，顯著高于接觸患者前（11．84％），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝28．463，P＝0．000）。發(fā)藥、喂食操作后手衛(wèi)生的依從率為31．58％，顯著高于發(fā)藥、喂食前的15．79％，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝20．434，P＝0．000），而接觸病房物品后的手衛(wèi)生依從率40．91％，亦是明顯高于接觸前的13．64％（χ2＝21．232，P＝0．000）。 不同操作后醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不同操作后醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝102．283，P＝0．000）。如表3所示，醫(yī)務人員接觸患者黏膜、破損皮膚后的手衛(wèi)生執(zhí)行情況最好，依從率為85．71％，其次為接觸患者患者血液、體液后，依從率為77．78％，兩組依從率接近（χ2＝0．045，P＝0．823＞0．05）。2．6 影響手衛(wèi)生的多因素分析運用多因素logistic回歸分析，分析醫(yī)務人員一般情況（性別、年齡、職稱、學歷、職業(yè)、操作類型）與手衛(wèi)生的關系，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、學歷、職業(yè)、操作類型為手衛(wèi)生的影響因素。
多數(shù)調查均為綜合科室，而本調查對象主要為心理科的醫(yī)務人員，研究對象不一致。本次調查還發(fā)現(xiàn)護士手衛(wèi)生依從率最高，醫(yī)師手衛(wèi)生依從率較低。最低的是護工、保潔人員及心理咨詢師，護士掌握正確洗手方法、每次接觸患者前后及無菌操作前后洗手率均明顯高于醫(yī)師和醫(yī)技人員，和國內其他調查結果一致。這主要與本院護理部更注重護理人員具備防護意識以及具備手衛(wèi)生知識有關。國外的研究結果則恰恰相反［6］，Abd Elaziz KM等研究醫(yī)生手衛(wèi)生的的依從率為79．2％，明顯高于護士的65．4％。可能與國內心理科起步較晚，醫(yī)師嚴重不足，醫(yī)生臨床任務繁重，在一定程度上忽視了手部衛(wèi)生有關。另有一種誤解，認為就診的病人僅有心理問題，往往忽視其還有可能伴有軀體疾病，進而忽視了洗手。護工和保潔人員依從率最低，可能和以下因素有關：①工勤人員文化素質偏低，對手衛(wèi)生知識的理解不夠，對手衛(wèi)生在醫(yī)院感染控制中的重要性認識不足；②醫(yī)院對工勤人員手衛(wèi)生知識的培訓不到位，存在洗手方法不正確，洗手后未用一次性擦手紙及時擦干等；③工勤人員流動性大［7］。不同科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率屬檢驗科最高，其次為心理科病房，門診最差。主要原因：①檢驗科人員接觸主要為患者體液，可能具有傳染性，檢驗科人員具有更高的警惕性；②檢驗科為醫(yī)院感染高危科室，為醫(yī)院重點監(jiān)測的科室，醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識較強；③配有速干手消毒劑，便于醫(yī)務人員隨時進行手消毒；④門診的手衛(wèi)生依從率最低，病房醫(yī)護人員每次接觸患者前后、無菌操作前后洗手率明顯高于門診，說明病房醫(yī)務人員總體上比門診醫(yī)務人員手衛(wèi)生觀念強，具有自我防護意識和預防交叉感染意識。
當然，門診醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率低，也和門診工作量大，就診病人多，往往導致醫(yī)護人員不能認真洗手，無法完成六步洗手法有關。調查顯示，心理科醫(yī)務人員更注重操作后的洗手。這和國內多數(shù)調查結果一致［8］。主要原因是醫(yī)務人員更注重自我保護，沒有認識到手衛(wèi)生的目的是雙向防護，既要防止病原菌從患者傳播給醫(yī)務人員，又要防止病原菌從醫(yī)務人員傳播給患者［7］。只有做到雙向保護，才能真正的減少和避免手衛(wèi)生造成的醫(yī)院感染。這也是以人為本的現(xiàn)代醫(yī)院感染學預防理念。總之，本院醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性不容樂觀，今后應樹立醫(yī)務人員的高度責任心和雙向保護意識，從源頭上預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全。加強醫(yī)院感染和消毒隔離知識培訓，加強手衛(wèi)生的監(jiān)督監(jiān)測，增強洗手意識，規(guī)范洗手方法，加強手衛(wèi)生技能訓練，定期主動監(jiān)測其手衛(wèi)生質量，完善手衛(wèi)生設施，配備足夠速干手消毒劑，不斷改善醫(yī)務人員洗手條件，有效提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染，提高醫(yī)療服務質量。
[關鍵詞]住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;管理;制度
醫(yī)學教育不同于其他學科教育，學生畢業(yè)后尚須經(jīng)過住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓才能成為一名合格的住院醫(yī)師[1]。醫(yī)師的規(guī)范化培訓管理是醫(yī)學專業(yè)學生完成本科及以上階段的教育后以發(fā)展各種能力為目標的畢業(yè)后教育階段[2]。近年來我院充分依托天津地區(qū)以及軍隊系統(tǒng)雄厚的醫(yī)療衛(wèi)生資源，基本建立起一整套適應當前醫(yī)學發(fā)展需要的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理模式?，F(xiàn)報道如下：
1把臨床工作作為規(guī)范化培訓管理的出發(fā)點
剛畢業(yè)的醫(yī)學專業(yè)本科生過去五年時間學習了較為豐富的醫(yī)學基礎知識，但缺乏對醫(yī)院工作環(huán)境與臨床操作技能的了解和掌握。這就要求醫(yī)院為其提供必要的以培養(yǎng)臨床工作能力為主的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓管理。
1．1建立長期有效的培訓管理制度
醫(yī)務處科訓部門根據(jù)衛(wèi)生部《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》、《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱》的規(guī)定要求，制定出我院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理規(guī)定》，并負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的指導、協(xié)調、檢查、考核工作。把對于住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓管理，作為一項長期工作在全院范圍內深入開展。
1．2提出規(guī)范化培訓管理方案
住院醫(yī)師培訓分為第一階段的基礎理論培訓和第二階段的臨床技能考核。培訓實行通科輪轉的方法。本科畢業(yè)的住院醫(yī)師，從開始臨床工作的第一年進入規(guī)范化培訓；考取博士、碩士研究生之前已經(jīng)完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段內容的，畢業(yè)后不再安排輪轉，但應住院總一年；已經(jīng)取得博士、碩士學位的住院醫(yī)師均應參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第二階段的臨床技能考核；新調入的住院醫(yī)師，仍需參加第一階段的理論考核，成績合格方可參加第二階段考核?？己顺煽冏鳛闀x升中級職稱、執(zhí)業(yè)醫(yī)師再注冊的必備條件之一。
1.3課程設置
以臨床“三基”為基礎，注重基礎知識、基礎理論和基本操作技能的學習；電子病歷的書寫；針對目前日益嚴峻的醫(yī)療環(huán)境，重點加強醫(yī)德醫(yī)風教育和醫(yī)療法規(guī)等內容的培訓。
2提高重點科室在培訓工作中的主導地位
住院醫(yī)師的成長，需要一個能夠使之將學習的理論知識轉變?yōu)榕R床實踐能力的環(huán)境。所謂重點科室，就是學科建設水平高且病員收容率高的科室。學術水平高，師資力量雄厚，通過學習可使住院醫(yī)師汲取先進的工作經(jīng)驗和前沿的學術知識。盡管要求住院醫(yī)師在全院范圍內進行通科輪轉，但科訓部門在制定計劃時可適當增加重點科室學習實踐的權重。
2.1確定帶教醫(yī)師指導住院醫(yī)師培訓工作
我院許多專家都是南開大學兼職教授，碩士生導師。導師帶教的最大優(yōu)勢在于既鞏固了住院醫(yī)師的醫(yī)學基礎知識，又培養(yǎng)了其科研素質、帶動其逐步形成科研思維的方式，為今后開展工作準備條件。我院明確規(guī)定了帶教的任職資格，即須由具備良好醫(yī)德醫(yī)風的中高級職稱的醫(yī)師擔任；帶教要認真貫徹落實醫(yī)院的培訓計劃，如：每日至少完成一次教學查房，輔導病歷書寫、開據(jù)各類檢驗檢查單、治療及手術操作等。營造輕松、互動的學習氛圍。
帶教醫(yī)師不但要有過硬的專業(yè)醫(yī)術水平，還應具備良好的職業(yè)素養(yǎng)。這就要求相關科室制定出完善的培訓計劃，明確培訓過程中的責任與權限，協(xié)助科訓部門督促住院醫(yī)師完成相關內容的教學工作。通過參加學術活動、開展技能比武等形式，樹立住院醫(yī)師愛崗敬業(yè)的責任心、使命感；切實發(fā)揮科室為住院醫(yī)師提供的發(fā)展平臺作用，為住院醫(yī)師獨立開展工作創(chuàng)造條件。
3制定完善的住院醫(yī)師考核制度
3.1考核的組織形式與實施方法
醫(yī)院內專業(yè)理論和技能培訓階段的考核貫穿整個培訓過程，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓各階段考試包含專業(yè)理論考試（包括衛(wèi)生法規(guī)的考核）、外語考試、病歷分析、手術或?？圃\療操作，共四個模塊，重點進行后兩部分的考核，均采取單項百分制記分，60分為及格線，全部及格方為合格。
3.2考核內容
病例分析：住院醫(yī)師所在科室隨機選擇門診或住院病例一份。門診考核包括：問診、查體、初步診斷、治療方案及病歷書寫等內容；住院病例要求住院醫(yī)師進行病例（或閱片）分析，包括疾病診斷、鑒別診斷及依據(jù)、治療方案等，并提出常見并發(fā)癥的處理原則及預后的判斷?？己诵〗M就該病例進行相應提問，重點考核住院醫(yī)師的基本理論知識。
外語考試以筆試為主；手術或專科診療技術操作：手術科室的醫(yī)師參加1例大綱中規(guī)定的應掌握的手術，非手術科室的醫(yī)師完成1項應掌握的診療技術操作（如腰穿、胸穿、腹穿、骨穿、閱片、臨床檢驗操作或?？茩z查操作中的某一項。）重點考察其操作中的規(guī)范性。
3.3時間安排
分為輪轉考核和結業(yè)考核兩種類型?？己诵问椒譃楣P試和操作考試兩種。輪轉考核：在每結束一個科室的輪轉時進行，以考核相關專業(yè)知識點為目的。結業(yè)考核：是臨床專業(yè)理論和技能培訓結束時進行的綜合能力考核，內容覆蓋所有輪轉科室涉及的知識點及相關醫(yī)療法律法規(guī)。考試合格方可進行下一階段的培訓，不合格者參加補考。
4住院醫(yī)師培訓管理的質量控制
教學質量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理的靈魂，科學規(guī)范、行之有效的教學質量評估體系是教學質量穩(wěn)步發(fā)展的重要保障[3]。通過考核能夠比較直觀的了解住院醫(yī)師對基礎理論知識及臨床技能的掌握情況。促進住院醫(yī)師全面鞏固和深化所學的知識，同時為競爭、選拔人才和骨干培養(yǎng)提供可靠依據(jù)。
5關于住院醫(yī)師培訓管理方式的討論
過去，在我院住院醫(yī)師培訓過程中，個別科室存在管理松懈、帶教醫(yī)師水平良莠不齊、參加培訓的醫(yī)師缺乏主動學習能力等現(xiàn)象，導致住院醫(yī)師水平不高、必須經(jīng)歷相當長的時間才能獨立開展工作，今后需要加強以下工作。
5.1加強對輪轉人員的宏觀管理
加強宏觀管理，就是要加強對輪轉工作的統(tǒng)一規(guī)劃，防止各種原因造成的管理無序現(xiàn)象?？偨Y以往經(jīng)驗，務必做到輪轉科室和人員調配兩個協(xié)調。避免造成因輪轉人員扎堆造成的學習效率減低等現(xiàn)象的發(fā)生。科訓部門須設專人全程負責培訓工作的監(jiān)督和調控。
5.2從臨床實際出發(fā)建立長效評審機制
培養(yǎng)和建立一支專業(yè)化的評審專家隊伍；由醫(yī)療副院長負責、醫(yī)務處科訓部門牽頭，在院內選拔一批既有精湛的醫(yī)術又有良好職業(yè)操守的中青年學科帶頭人擔任評審組成員。由專家組負責制定住院醫(yī)師培訓考核內容；同時，由科訓部門為每位住院醫(yī)師建立考核檔案，考核成績作為今后晉升、選拔培養(yǎng)高層級培養(yǎng)人才的依據(jù)。
綜上所述，建立一整套嚴格的住院醫(yī)師培訓管理體系，才能保證培養(yǎng)出高素質、德才兼?zhèn)涞淖≡横t(yī)師，才能在未來醫(yī)學發(fā)展的潮流中永立潮頭。
[參考文獻]
[1]陳春,溫建明,張向陽等,新型住院醫(yī)師培訓模式初探[J].中國高等教育出版社，2007，（1）：60-61.
伴隨全國性醫(yī)學院校發(fā)展策略及相關政策和措施的實施，近年來擴招和新建醫(yī)學院校學生陸續(xù)畢業(yè)，英國注冊醫(yī)師隊伍結構逐漸發(fā)生了改變。
1.1英國注冊醫(yī)師人數(shù)呈上升趨勢為了保證衛(wèi)生服務的質量，GMC規(guī)定所有在英國行醫(yī)的醫(yī)生必須獲得行醫(yī)執(zhí)照并通過GMC注冊。英國注冊醫(yī)生數(shù)量近年呈顯著上升趨勢，2001年注冊醫(yī)生數(shù)為205829人，2011年增長至245903人[2,4]。2011年注冊醫(yī)師人數(shù)與2001年相比，增加了19.5%。
1.2英國注冊醫(yī)師隊伍年齡呈下降趨勢2010年，英國注冊醫(yī)師平均年齡為39.9歲，而注冊高峰年齡為33歲[2]。但在注冊醫(yī)師中，仍有一定比例的60歲以上的醫(yī)師[4]。GMC2012報告明確指出，當更多年輕醫(yī)生不斷進入衛(wèi)生行業(yè)后，英國醫(yī)生的平均年齡將持續(xù)下降[4]。
1.3英國女性注冊醫(yī)師比例逐年提高10年來,英國注冊醫(yī)師隊伍最顯著的變化是女性醫(yī)師數(shù)量的穩(wěn)步增長。2001年,男性注冊醫(yī)生的數(shù)量幾乎為女性的2倍;而2011年,這一結構發(fā)生顯著變化,英國女性注冊醫(yī)師人數(shù)首次突破10萬大關,女性醫(yī)生的比例上升到42.5%[4]。盡管目前男性醫(yī)生數(shù)量仍多于女性,但皇家醫(yī)學院預測2017-2022年,英國半數(shù)以上的醫(yī)生將為女性。
1.4英國以外醫(yī)學院校畢業(yè)生的醫(yī)師注冊數(shù)量有所下降英國注冊醫(yī)師中，有許多是英國以外醫(yī)學院校畢業(yè)的。國外醫(yī)學畢業(yè)生在英國注冊行醫(yī)的比例，2005年達到最高峰，占英國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的40%。目前這一比例略有下降，2010年為37%[2]。隨著更多英國本土醫(yī)學院校醫(yī)學生的畢業(yè)，國外醫(yī)生的注冊比例將會繼續(xù)下降。近年來，英國醫(yī)生來源的國度以不發(fā)達國家為主。2010年約有150個國家的醫(yī)學院校畢業(yè)生在英國注冊行醫(yī)。印度居首，占英國總注冊醫(yī)師的10.8%;其次是巴基斯坦，占3.4%，南非2.6%，尼日利亞1.5%等[2]。
2相關政策及措施的配套實施
醫(yī)學院校擴招后，隨著擴招醫(yī)學生的陸續(xù)畢業(yè)，GMC制定了相關政策和措施，從崗位就業(yè)條件、醫(yī)師執(zhí)照驗證以及職業(yè)規(guī)劃培訓等方面，進一步解決了院校教育后續(xù)問題。
2.1優(yōu)先滿足本國醫(yī)學院校畢業(yè)生崗位就業(yè)需求伴隨全國性醫(yī)學院擴大與新建計劃的實施，醫(yī)學生數(shù)量顯著增加并隨之不斷畢業(yè)。為了保障本國醫(yī)學生的就業(yè)需求，同時也為了改變對國外醫(yī)生過渡依賴的現(xiàn)狀，降低欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)學人才大量跨國流動對原住國衛(wèi)生體系造成的巨大沖擊，GMC從2006年開始，明確要求英國所有衛(wèi)生機構在招聘時，只有證明所招聘職位不能被本國醫(yī)生擔任時，才能聘用來自非英國或歐盟的醫(yī)生[2]。事實上，面臨全球衛(wèi)生人力的短缺，許多不發(fā)達國家也在采取相應措施，防止本國醫(yī)學人才的流失。雖然印度占據(jù)著英國國外醫(yī)生來源的首位，但印度自身卻面臨著短缺60萬衛(wèi)生人力的嚴重局面。為此，印度政府及許多發(fā)展中國家都在不斷采取措施，阻止本國醫(yī)學人才的流失[5]。這一政策的實施，也是導致近年來在英國的國外注冊醫(yī)生數(shù)量下降的重要原因之一。
2.2優(yōu)化注冊醫(yī)師隊伍年齡結構為了優(yōu)化注冊醫(yī)師隊伍年齡結構，有3項政策與此相關，一是GMC廢除了老齡醫(yī)師免交GMC年費的政策；二是實施醫(yī)師執(zhí)照的重新驗證制度；三是領取退休金最低年齡的改變。隨著這些政策的實施，2009年以來，有63%的65歲以上的醫(yī)生不再成為注冊醫(yī)師，使得注冊醫(yī)師平均年齡有所下降[2]。
2.3實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照驗證制度執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照驗證（revalidation），即執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過系列評估后，所持有的醫(yī)師執(zhí)照的重新生效。這是一項保障執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍質量的強有力制度措施，它的實施，將結束醫(yī)師執(zhí)照的終身制。同時這項制度規(guī)定，醫(yī)師所持有的醫(yī)師執(zhí)照必須每5年更新一次[6]。這一政策的實施，亦使許多老齡醫(yī)師陸續(xù)離開醫(yī)師隊伍，這也是醫(yī)師隊伍年齡下降的原因之一。
1核心職業(yè)能力———規(guī)范化培訓課程的內涵
1998年1月，美國醫(yī)學院協(xié)會（AAMC）首先發(fā)表了“醫(yī)學生教育的培育目標（LearningObjectivesforMedicalStudentEducation）”，而由此確立21世紀醫(yī)學院畢業(yè)生所應具備的知識、技能、態(tài)度以及價值觀。而后，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育評鑒委員會（ACGME）于1999年提出各專科住院醫(yī)師在其訓練規(guī)劃中，納入六大核心能力（CoreCompetencies）的培養(yǎng)，以確保及提高住院醫(yī)師教育的質量，藉此改善病人健康照護的質量。ACGME所訂定的六大核心能力主要包括：在醫(yī)學知識（medicalknowledge,MK）、病人照顧（patientcare,PC）、人際關系及溝通技巧（interpersonalandcommunicationskills,ICS）、職業(yè)精神（professionalism,P）、基于實踐的學習和提高（practical-baselearningandimproving,PBLI）以及醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力（systems-basepractice,SBP）[1]。核心職業(yè)能力是每一個合格的醫(yī)務人員、教育者及研究人員必須具備的技能。盡管在上海市規(guī)范化培訓內容與要求中提及了對住院醫(yī)師職業(yè)道德和政治思想的要求，并且在公共科目中有相關課程[2]，但具體考核方法仍以技能測試為主，不能全面體現(xiàn)醫(yī)師的綜合素質，故有必要在培訓及考核過程中添加核心職業(yè)能力相關內容。由此，醫(yī)師培育以院校醫(yī)學教育為起點，以畢業(yè)后醫(yī)學教育為重點，并透過次專科醫(yī)師的發(fā)展，將醫(yī)學教育培養(yǎng)訓練整合并形成完整的現(xiàn)代醫(yī)學教育體系。
2“六大核心能力”融入臨床教學———規(guī)范化培訓課程的實施
2010年在國家中醫(yī)藥管理局及上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理部門部署下，上海市中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也納入“規(guī)培”培訓體系中。經(jīng)過評估認定，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院成為中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一。曙光臨床醫(yī)學院的傳統(tǒng)中醫(yī)科成功地將中醫(yī)理論、PBL教學、醫(yī)患溝通和團隊協(xié)作整合起來，成為“六大核心能力”融入培訓課程的載體和支撐。2.1夯實中醫(yī)理論基礎,強化中醫(yī)臨床能力。通過中醫(yī)特色查房、病例討論、系列講座等形式，鞏固“規(guī)培學員”中醫(yī)基礎知識，掌握中醫(yī)臨床基本技能、完善臨床辨證思維方法、提高臨床診療能力[3]。2.1.1強化中醫(yī)思維科室定期舉行名老中醫(yī)查房或疑難病例討論，由“規(guī)培學員”介紹患者病史，類證鑒別，辨證實施等情況，專家則從中醫(yī)理論出發(fā)，結合各家學說觀點，對患者進行分析，就學員匯報給予點評。2.1.2提升操作技能中醫(yī)臨床應用方式多樣，內外合治，針藥并施，學生不應限于一隅，應當廣泛學習并親身實踐。對此，科室要求“規(guī)培學員”針藥并施，實踐多種中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段如針刺、艾灸、拔罐、刺絡放血、耳針、藥物熏洗等治療方法。反復實踐，體會傳統(tǒng)中醫(yī)綜合診療技術的療效。2.1.3拓展經(jīng)典學習“規(guī)培學員”在有一定臨床經(jīng)驗后，科室定期組織中醫(yī)專題講座，內容涵蓋中醫(yī)藥經(jīng)典理論現(xiàn)代運用、中醫(yī)藥專病研究進展、名醫(yī)經(jīng)驗總結傳承等，拓寬知識面。通過循序漸進地理論學習，使基礎知識得到了強化和擴充。2.2強調自主學習，以病例為中心、問題為導向。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）提出的“基于實踐的學習和提高”和“在醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力”兩項能力，是中國規(guī)培學員較為缺乏的，在前階段的學校學習中也少有涉及。然而作為未來的醫(yī)生，學員將來面對的是臨床種種復雜的情況，包括如今嚴峻的醫(yī)患關系和醫(yī)療環(huán)境。因此，我科開展了PBL學習，以病例為中心，問題為導向，通過小組討論的方法，學員互動的模式,主動學習如何進行臨床決策，切實提高溝通的能力。PBL客觀地呈現(xiàn)臨床實景，彌補了課堂教學、案例教學的不足。臨床病例本身具備結構不良的特點，繁雜的信息需通過思考逐步詢問、整理，抽絲剝繭以達到最終結論，為PBL提供大量學習素材。教師在旁適當引導，學員進行頭腦風暴，整合既往所學知識，并從衛(wèi)生經(jīng)濟學方面、醫(yī)患者溝通方面、患者心理學方面展開思考。2.3注重醫(yī)患溝通，培養(yǎng)良好醫(yī)風醫(yī)德。美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）提出的“病人照顧”“人際關系與溝通技巧”與“職業(yè)精神”占了六大核心職業(yè)能力中的一半。在臨床醫(yī)療中，懂得與人溝通，具有正義和道德感，對于堅定“規(guī)培學員”的醫(yī)學信念，更好地為患者服務都有重要的意義。因此，學員在進行規(guī)培前，先接受醫(yī)院文化、規(guī)章制度培訓；定期開展醫(yī)患溝通技能講座；參加院級倫理查房；要求學員深入臨床醫(yī)患溝通各個環(huán)節(jié)，參與治療方案的制定及病情告知。在教學實踐過程中將醫(yī)患溝通培訓與醫(yī)德養(yǎng)成緊密結合，通過結合品德與能力的培訓，激發(fā)學生在情感、態(tài)度層面的主動思考，促使他們在臨床實踐中的溝通行為自內而外展現(xiàn)，到達內外的統(tǒng)一[4]。2.4教學相長，團隊協(xié)作。教學相長和團隊協(xié)作都是“職業(yè)精神”的一部分，既能強化學習效果，又為將來漫長的職業(yè)生涯做好鋪墊。在傳統(tǒng)中醫(yī)科學習過程中，“規(guī)培學員”身負學習與教學雙重任務，除了完成自身學習目標，還需承擔一定針對實習學生的教學任務。包括指導實習學生完成日常病程錄的書寫，示教各項中醫(yī)外治操作等。高年資（2或3年級）的“規(guī)培學員”還需發(fā)揮專業(yè)專長結合病例向實習學生開展小講座。學員在教學過程中進一步牢固專業(yè)知識，發(fā)現(xiàn)自身不足，達到教學相長的效果。（見表1）
3考核與評價———規(guī)范化培訓課程的保障
考核是評價學習效果、促進學習積極性的重要手段之一，我們注重形成性評價與出科考結合，引入mini-CEX臨床評價量表、SP考核結合書面測試，強調綜合能力考核，使教師與學生之間形成及時、良性的反饋。Mini-CEX強調較高頻度的有效反饋，在日常教學工作中均可開展，其特點是耗時短、操作性強、直觀，已被證實具備相當可靠的可行性和信效度[5-6]。我們調整制定了符合中醫(yī)類別“規(guī)培學員”教學要求的mini-CEX量表，就臨床技能、中醫(yī)思維、醫(yī)患溝通能力等方面進行評價，用于學員形成性評價。出科考試則為SP結合書面測試，SP設置為傳統(tǒng)中醫(yī)科常見疾病，從采集病史到做出處理，從專業(yè)知識到溝通能力多層面評估，以求客觀、公正、標準化和量化地評價中醫(yī)類別“規(guī)培學員”的問診、體檢、初步診斷等能力、技巧，并反饋“規(guī)培學員”在規(guī)范化培訓輪轉中所存在的薄弱環(huán)節(jié)，及時修正，提高教學水平。
4小結
國內中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作起步較晚，教學仍處于探索階段,從臨床教學層面來看,主要存在以下問題:4.1培訓標準“一刀切”。根據(jù)上海市規(guī)范化培訓文件要求，對住院醫(yī)師的培訓年限主要根據(jù)高等教育學歷的不同而有所區(qū)別，但是其學科之間的差異卻未能很好地體現(xiàn)?，F(xiàn)行統(tǒng)一年限、統(tǒng)一標準的培養(yǎng)要形成培訓“一刀切”的狀況，不能因材施教，影響培訓質量。4.2教學資源不足、師資短缺。在受限于各類考核指標，高度重視周轉率與床位使用率的形式下，各臨床科室普遍存在教學資源、師資捉襟見肘。我們建議各教學基地健全網(wǎng)絡建設，教學資源數(shù)字化,做到資源網(wǎng)絡共享，及時互通有無。4.3中醫(yī)跟師學習時間保障不夠。中醫(yī)教學有其特殊性，中醫(yī)與西醫(yī)在思維方式等方面有著顯著差異，中醫(yī)學習自古以跟師抄方臨證為主，抄方將大幅提升學員的臨床能力，也與中醫(yī)流派的生存和發(fā)展有巨大關系。建議從制度上確立跟師體系，保障跟師學習的實踐，加入一定的考核保準。將大師班、傳承班的開展方式向年輕醫(yī)師開放，早抄方，早建立學員個人的中醫(yī)思維，將有利中醫(yī)未來的發(fā)展。
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按照農村醫(yī)學專業(yè)教學計劃，生物化學屬醫(yī)學基礎課，在第二學期開設，每周3學時，共54學時。臨床類執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的基礎知識部分涉及生物化學內容一般有15個選擇題（15分），題雖不多，但涉及面較廣，難度較大。針對考試涉及知識范圍而言，生物化學學時少、內容多，且抽象難懂，教學難度大；再者目前生源質量普遍下降，學生基礎差，要學好生物化學更為困難。筆者通過多年教學的不斷摸索、實踐，采取以下措施，使生物化學日常教學與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試緊密銜接，大面積提高了學生的生物化學成績，學生畢業(yè)后參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試時，生物化學答題正確率、得分率普遍有了提高。
2生物化學教學中采用的教學方法
2.1考綱引導教學法
第一次上課筆者就把當年新頒布的臨床類執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師生物化學考試大綱印發(fā)給學生，并明確告知學生，今后生物化學課程就是緊緊圍繞這個大綱來教學的。每次開課前，先給學生展示本次課對應考綱要學習的內容，明確達成目標，按目標進行教學。
2.2內容摘要引導學習法
由于生物化學課時少，教學內容多，并且開課的第二學期節(jié)假日較多，會耽誤一些課時；加之學生書寫較慢，只顧抄筆記，影響了聽講，導致學期教學任務難以保質保量完成。為了更好地完成教學任務，筆者將教學中學生要做筆記的板書，以及歸納總結的重要內容課前印發(fā)給學生，減少學生記筆記的時間，為學生贏得深入思考、記憶和做題的時間。
2.3復習題引導師生一對一考核法
農村醫(yī)學專業(yè)開設課程多，學生平時學習任務繁重，需要教師加強平時學習過程的督導；生物化學教材每章后只有少量選擇題，為使學生全面掌握、理解、記憶考點，筆者制作了一份包括名詞解釋、填空題、選擇題、常用縮寫符號及結構的綜合性復習題印發(fā)給學生，題目涵蓋了考點，同時將復習題作為平時成績考核的題目，將每類題所占分值進行公布，平時考核成績占期末總成績的20％（即20分），由教師對學生一對一考核獲得。具體實施如下：在整個教學過程中，學生學完一章或一節(jié)后，做復習題上有關的題目，由教師課堂提問學生，并點評、講解。到學期中期，用兩節(jié)課時間和課余時間，學生按自己掌握的程度主動找教師進行考核，教師按每類題所占的分值隨機抽取復習題上的各類題目逐個對學生進行考核。
2.4執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考題強化法
為了使生物化學教學與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試零距離，筆者參考當年的臨床類執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考卷，以及歷年考試真題和最新公布的考試大綱，編印了生物化學助理醫(yī)師資格考試模擬題。每學完相應章節(jié)，就布置相應章節(jié)的題目讓學生來做，通過批閱發(fā)現(xiàn)存在問題，進行點評講解，強化學生記憶，使其在校期間就接觸執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試生物化學部分真題，減輕畢業(yè)后考試的壓力。
3效果分析
按考綱進行教學，做到了有目標、有內容；內容摘要引導學習法減輕了學生學習負擔，使教學任務能夠順利完成；復習題引導師生一對一考核法，調動了學生學習的主動性、自覺性，較為懶惰的學生，有了面對教師考核的壓力，不得不去學習、記憶，逐漸養(yǎng)成良好的學習習慣，改變了期末臨時抱佛腳的現(xiàn)象，同時考核合格使學生增強了自信心，提高了學習興趣；助理醫(yī)師資格考題強化法，讓學生了解了考題類型與難度，畢業(yè)后參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試時，生物化學答題正確率普遍提高。課程結束后，對農村醫(yī)學專業(yè)3個班共156名學生進行測評，結果如下：認為內容摘要引導學習法好的學生人數(shù)占75%，較好占20%，一般占5%；認為復習題引導師生一對一考核法好占77%，較好占19%，一般占4%；認為助理醫(yī)師考題強化法好占64%，較好占32%，一般占4%。
4結語
2002年2月，國際醫(yī)學教育專門委員會公布了本科《醫(yī)學教育全球最基本要求》，界定了醫(yī)學教育的7個基本方面:職業(yè)價值、態(tài)度、行為與倫理，醫(yī)學科學基礎知識，臨床技能，交流溝通技能，群體健康與衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維與研究;闡述了醫(yī)學院校畢業(yè)生所必須具備60種核心能力。從《醫(yī)學教育全球最基本要求》和全國醫(yī)學院校的卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式來看，與傳統(tǒng)醫(yī)學生培養(yǎng)目標相比，卓越醫(yī)師的培養(yǎng)更強調和注重人文素質。鑒于在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中，人文素質的培養(yǎng)越來越重要，人文教育的比例越來越大，因此，預防醫(yī)學的教學更應發(fā)揮學科人文科學的特點，充分利用自己的學科優(yōu)勢，將人文教育與科學教育結合起來。
2將預防醫(yī)學教育融入臨床教學過程
2．1臨床醫(yī)學專業(yè)預防醫(yī)學教育的國際趨勢
早在1992年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了五星級醫(yī)生(醫(yī)療保健提供者、保健方案決策者、健康知識傳播者、社區(qū)健康倡導者和健康資源管理者)的概念。醫(yī)師不再是一個簡單的疾病治療者，而是一個針對全人群的健康服務者。傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式不可能培養(yǎng)出五星級醫(yī)生。因此，預防醫(yī)學的教育在醫(yī)師培養(yǎng)中承擔了更大的任務。從國際來看，預防醫(yī)學的教育越來越受到重視。在美國，預防醫(yī)學為必修課，其內容包括社區(qū)保健、預防醫(yī)療、統(tǒng)計學、營養(yǎng)學、社會醫(yī)學、家庭醫(yī)學，并組織學生進行基層社區(qū)保健實習和門診保健見習。在俄羅斯，預防醫(yī)學也為必修課，定為國家考試科目，其內容包括醫(yī)療機構衛(wèi)生(醫(yī)院規(guī)劃、衛(wèi)生技術設備要求、放射防護、微小氣候、照明、噪音、醫(yī)院設計、勞動衛(wèi)生、營養(yǎng)衛(wèi)生、課間實習)，并規(guī)定臨床實習時每個學生必須在疾病控制中心實習一個月。在日本，文部省規(guī)定預防醫(yī)學為社會保健課程，另外由教師制定課題組織學生進行社會調查。在德國，預防醫(yī)學包括統(tǒng)計學、衛(wèi)生學、勞動衛(wèi)生學、社會醫(yī)學、公共衛(wèi)生事業(yè)課。在英國，公共衛(wèi)生課也稱社區(qū)醫(yī)學，十分重視用流行病學方法來研究基礎保健問題。
2．2結合卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標，將預防醫(yī)學融入臨床醫(yī)學教學中
2．2．1預防醫(yī)學理論與臨床醫(yī)學各學科融合滲透預防醫(yī)學教學的根本目標在于培養(yǎng)合格的卓越醫(yī)師，預防醫(yī)學的教學活動都應圍繞這一目標服務。因此，預防醫(yī)學的教學必須打破傳統(tǒng)的學科界限，彌合預防醫(yī)學與臨床醫(yī)學的裂痕，將預防醫(yī)學理論滲透到臨床各學科，提高卓越醫(yī)師的思考能力與邏輯能力。如將營養(yǎng)與食品衛(wèi)生理論滲透到消化系統(tǒng)疾病的診斷、治療與預防中;將環(huán)境與健康理論、行為醫(yī)學理論滲透到病因探索、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸中;將流行病學理論和概率觀點，滲透到疾病的病因探索、診斷與治療中;將健康教育、健康促進和健康管理理論與疾病的早期診斷、預防和控制結合起來。
2．2．2預防醫(yī)學實踐與臨床實踐結合起來，增強卓越醫(yī)師的崗位適應力人類疾病發(fā)生、發(fā)展的復雜性和綜合性，要求卓越醫(yī)師有廣闊的視野、深厚的知識底蘊與突出的實踐能力。卓越醫(yī)師培養(yǎng)過程中的臨床實踐，固然能夠提高醫(yī)師的臨床實踐能力，但對于卓越醫(yī)師來說，尚不能滿足由于人群生活水平的提高而對健康服務提出新的需求。加強卓越醫(yī)師的預防醫(yī)學實踐必不可少，我國控制2003年SARS和2009年H1N1流感流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗表明:一個優(yōu)秀的卓越醫(yī)師必須具備能防、能治和處理突發(fā)事件的能力。預防醫(yī)學實踐主要內容包含社區(qū)預防、保健、免疫接種、疾病統(tǒng)計、疾病監(jiān)測、疾病篩查、健康教育和健康促進等。在臨床實踐中，不僅要體現(xiàn)預防醫(yī)學的實踐內容，而且要將預防醫(yī)學的實踐場所從疾病控制中心，逐漸擴展到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等臨床場所中，與卓越醫(yī)師的崗位銜接起來，增強畢業(yè)生崗位適應能力。
2．2．3培養(yǎng)卓越醫(yī)師的科研思維與探索能力創(chuàng)新與探索精神是卓越醫(yī)師的重要素質之一，對卓越醫(yī)師而言，傳統(tǒng)培養(yǎng)方法缺少相應的訓練。預防醫(yī)學學科中流行病學、循證醫(yī)學和衛(wèi)生統(tǒng)計學等學科對培養(yǎng)卓越醫(yī)師的科研思維和探索精神有重要作用［5］。預防醫(yī)學的教學中應適當加強這些課程的學習，以適應醫(yī)學生將來從事臨床科學研究的需要，促進學生邏輯思維能力的提升，提高臨床工作的診療水平。突出循證醫(yī)學的地位，培養(yǎng)學生在臨床工作中提出問題、探索問題和解決問題的能力，同時也有利于提高終身學習的能力。
2．2．4培養(yǎng)卓越醫(yī)師法律意識和職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)學的目標和任務決定了卓越醫(yī)師不僅要有較高的技術水平與技術能力，而且應具備良好的法治精神和職業(yè)素養(yǎng)。因此，在預防醫(yī)學教學中應適當增加衛(wèi)生法律、法規(guī)的知識，讓學生盡早產生法律意識，明白醫(yī)學的法治精神;除此之外，應讓學生盡早地參與社區(qū)實踐、社區(qū)活動，體驗和了解社會實際情況;廣泛與社會人流，了解人民群眾的需求，訓練醫(yī)學生的交流、溝通能力，從而提高其職業(yè)素質。
3編寫用于卓越醫(yī)師培養(yǎng)的預防醫(yī)學教材
卓越醫(yī)師的培養(yǎng)在我國還是一個較新的課題，全國尚無統(tǒng)一的模式與教材。現(xiàn)階段我國應用于臨床醫(yī)學生的預防醫(yī)學教材，主要是國家規(guī)劃教材，經(jīng)過多年實踐與數(shù)次修訂，內容選擇和安排有很大的改進。但筆者認為尚不能完全適應卓越醫(yī)師的培養(yǎng)，尤其是目前我國卓越醫(yī)師培養(yǎng)方案均采用模塊式教學，預防醫(yī)學的教學內容全部分解到各個教學模塊中，與基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學融合在一起，極大地限制了預防醫(yī)學的教學設計，因此如何設計和編寫用于卓越醫(yī)師培養(yǎng)的預防醫(yī)學教材，是一個值得探討的問題。
4綜合應用現(xiàn)代教學手段與方法，改革考試評價體系
預防醫(yī)學教學內容涉及理論、知識、技能和科研設計等內容，要全面提高預防醫(yī)學教學質量，達到卓越醫(yī)師的培養(yǎng)目標，必須綜合應用現(xiàn)代教學手段與方法。現(xiàn)代常見的教學方法有案例為中心的教學法(CBL)、以問題為導向的教學方法(PBL)、以探究為基礎的教學方法(RBL)和團隊導向學習法(TBL)等教學方法。在教學過程中，教師應根據(jù)不同的教學內容選擇不同的教學方法，以期達到最佳教學效果。如基礎理論可采用傳統(tǒng)的講授法;環(huán)境與健康、衛(wèi)生法律法規(guī)可采用案例為中心的教學法(CBL);疾病的預防與控制可采用以問題為導向的教學方法(PBL);流行病學可采用以探究為基礎的教學方法(RBL)和團隊導向學習法(TBL)，鼓勵學生進行流行病學課題的設計、調查。此外，改變傳統(tǒng)的考試評價方式，采用以過程評價和綜合評價為主的評價方法。過程評價重點考查學生學習的參與度、思維能力、創(chuàng)新能力和實踐能力;過程評價采取學生每完成一項任務后，根據(jù)學生的表現(xiàn)、結果質量及時予以評分的方式進行。過程評價成績與最終卷面成績一起進行學生成績的綜合評定。
5注重教師發(fā)展，提升教師專業(yè)水平
論文致謝一：
值此課題論文完成之際，我謹向三年間曾給予我指導、幫助、關心和支持的所有老師、同學、朋友和親人致以最誠摯的謝意。首先感謝我的導師陳楠教授，是陳老師給我這個機會讓我可以在瑞金醫(yī)院腎臟科繼續(xù)我的博士生涯。
三年來，陳老師正直的為人，高尚的醫(yī)德，務實的作風，寬廣的胸懷都深深感染和激勵著我，她淵博的知識、嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度、以及她對科學孜孜不倦地追求、對工作的兢兢業(yè)業(yè)和對腎臟科工作的無私奉獻精神更將是我一生的學習榜樣。在本課題中，從選題、課題設計、到病例家系收集、試驗操作直到最后的論文完成，多次得到陳老師的悉心指導和耐心點撥。陳老師給我很多臨床、科研、學術交流等多方面工作的機會，使我從中得到鍛煉，是我這三年來最寶貴的收獲!
在今后的工作道路上，我將時時刻刻牢記陳老師對我的教誨，踏踏實實做一名當之無愧的好醫(yī)生。感謝瑞金醫(yī)院腎臟王偉銘老師一直以來在實驗及課題進行中的悉心指導和生活中對我的關心，在六年的研究生生活中給予我莫大的支持。
感謝王老師在我課題進行中對我的幫助，讓我可以少走彎路順利完成實驗。感謝瑞金醫(yī)院腎臟科謝靜遠老師三年來對我的關心和支持。謝老師在從我課題的選題、課題設計及課題進行過程中都給予我很大的幫助和關懷，每當遇到困難的時候，謝老師都會給予我莫大的鼓勵，讓我有信心可以順利完成三年的博士課題。謝老師嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度、敏銳的科研思路及平易近人的品格將是我學習的榜樣。
感謝任紅主任、張文主任、陳曉農主任在我課題進行中給予我的支持和幫助。感謝沈平雁老師、李曉老師、王朝暉老師、潘曉霞老師、馬駿老師、馮曉蓓老師、徐耀文老師、史浩老師、陳偉紅護士長、楊儷及腎內科病房全體護士。感謝腎臟實驗室董曉蓓老師、倪莉燕、盛征、俞建民、俞夏蓮等老師。衷心感謝瑞金醫(yī)院科教處徐勤毅老師在學習上的關心指導和生活上的幫助。衷心感謝與我同甘共苦的腎臟科的師兄弟姐妹：張倩穎老師、嚴富洪老師、戴芹、章曉炎、林力、劉劍、徐麗梨、杜云蕾、鄒彥芳、杜琇、仝君、高琛妮等。我們在一起學習工作的日子值得永遠珍惜和回憶。感謝與我同窗三年的好友趙雪松、石娟、劉威，與你們一起的日子是快樂的，三年中我們互相鼓勵互相支持，我們是一起苦中作樂的好伙伴，相信這份珍貴的友誼將是我今生寶貴的財富。
感謝我的父母，是你們默默的支持可以讓我毫無顧慮的順利完成三年的博士生涯，感謝你們三年來對我的理解，你們的理解是我不斷前進的動力和精神支柱。學生生涯即將結束，我將會用接下來幾十年的時間報達你們三十年來對我的恩情，很榮幸能成為你們的女兒，相信在你們的支持下，今后的路會越走越好。
最后還要感謝為本課題默默付出的患者，特別是連鎖分析大家系的先證者和全體成員，他們所承受的病痛、他們超乎尋常的勇氣以及對我們的理解和信任，促使我也能夠面對所有的困難不斷前進，祝他們平安幸福!
論文致謝二：
行文至此，文章已經(jīng)圓滿畫上句號。同時，也意味著長達八年的大學馬拉松終于跑到了盡頭。當恍然從臨床實習、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、工作面試以及畢業(yè)論文撰寫等工作中解脫出來時，心中既充滿了無限的喜悅，同時又隱約帶著一絲淡淡的憂傷。喜悅的是即將順利完成學業(yè)，踏入社會，以自己的雙手創(chuàng)造自己的未來；憂傷的是馬上就要離開這停放了八年青春的校園，離別那些曾經(jīng)給過我喜怒哀樂的兄弟。八年時間，說長不長，可說短也不短，仔細數(shù)數(shù)這匆匆的一生又會有多少個這樣的八年。
恰是這八年，應該是人生舞臺上最充實、最美好的場景。此時，情不自禁的回想起八年來經(jīng)歷的風風雨雨，從一個少不更事的愣頭小子逐漸成長成一名能擔當、有作為的有志青年。我深知，在這八年的成長歷程中，有太多太多的人默默的支持和幫助著我：在我迷茫時，有人給我光明；在我頹廢時，有人給我警醒；在我失望時，有人給我鼓勵；在我犯錯時，有人給我寬心；在我猶豫不決時，有人給我出謀劃策；在我失望無助時，有人給我鼓舞關心…...平時，大家有機會在一起時，全然沒覺得可貴；可如今，馬上就要離別時，才懂得好好去珍惜。心中有好多話，既然不能當面道來，只好借此最后機會一一傾盡。
我要感謝我的家人，尤其是我的生身父親。我很慶幸，感謝我的家庭，這么多年來，不管多苦多累，始終沒放棄給我不斷學習的機會。父親常說，只要你有能力，就算砸鍋賣鐵我也會供你繼續(xù)上學。如果沒有父親的這種堅持，就不會有今天我所有的這些成績。好在艱苦的日子終將過去，我會用自己的雙手好好報答您。我還要感謝我的母親是您這么多年以來一直教育我，支持我，在我最困難的時候鼓勵我，但正是因為如此，造就了我堅韌、成熟、不屈不撓的精神，一路堅持著我走到今天。還要感謝我的愛人婧雯，以及婧雯的家人，在我大學最后最累的日子里，你如夭使般的出現(xiàn)在我的生活中，給予了我愛情的滋潤，是我在前進的路上更有動力。感謝你們，我的家人，感謝你們的犧牲，感謝你們的付出，感謝你們的默默無聞，感謝你們的勇氣和堅持!
論文致謝三：
時光如白駒過隙匆匆流逝，一轉眼，八年的醫(yī)學生生涯在這個夏天即將結束。畢業(yè)在即，不久就將開啟人生的另一個全新階段，此時此刻，我感慨良多?；厥走^去八年的求學生活，深感自己收獲頗豐。能夠順利完成這八年的學習、實習工作，與此同時積極、努力的生活、交友，與我的導師、家人及同學的幫助和支持是密不可分的。
首先，特別感謝我的導師郭小梅教授。我進入?？茖W習后，就深深的感受到了郭教授淵博的專業(yè)知識、嚴謹?shù)目蒲袘B(tài)度、腳踏實地的工作作風。在他孜孜不倦的教導下，我的專業(yè)水平和科研水平都有了一定的提高。在我的畢業(yè)論文從設計到最終完成的過程中，郭教授一直非常關心、耐心指導，讓我受益頗多。
同時，感謝師母郝巧玲老師在學習和生活上給予我的關心與幫助。非常感謝我的父母對我的關懷備至及正確引導，感謝他們八年來對我的無私奉獻和支持。也要感謝我所有的家人一直以來對我的關心、幫助。沒有他們做我堅實的后盾，我無法如此順利且偷快的完成這八年的學業(yè)。
感謝華中科技大學給我提供的求學機會，感謝同濟醫(yī)學院給我提供的學習平臺，在這里，我不斷學習先進的專業(yè)知識，提高自己的臨床技能和科研水平。感謝同濟醫(yī)院所有科室醫(yī)生、護士老師在我實習期間的指導和幫助。感謝心內科全體教授及肖志超老師、秦瑾老師等在?？茖W習中對我的諄諄教導，他們給予我的指導與幫助為我今后的臨床工作奠定了基礎。
感謝一起走過八年的所有同學，是他們這群一起奮斗的小伙伴，讓我原本艱辛、枯燥的醫(yī)學生生活豐富多彩。感謝和我一起做實驗、上門診的課題組同學賀超、李丹、夏南、白靜、周顏慧、劉純、彭穩(wěn)中、錢翠平、鄭立勝、喻敬文、張棄、葛北海、劉聰、溫玉祥、魯澤浩，是你們無私的幫助和鼓勵，讓我在?？茖W習的一年多時間里收獲頗多。
衷心感謝所有曾經(jīng)關心和鼓勵過我的人，謝謝你們!
論文致謝四：
光陰荏苒，八年大學生活轉瞬即逝。在這個春光明媚的畢業(yè)季，回首八年異鄉(xiāng)求學生涯，真誠感謝所有給予我關懷和幫助的人!首先感謝我的導師廖玉華教授。廖教授醫(yī)德高尚，臨床經(jīng)驗豐富，對待患者耐心溫和，對待學生和藹可親、循循善誘、關懷備至，在廖教授身上我不僅學到了扎實的臨床知識，更學到了很多為人處世的道理。作為學者，廖玉華教授科研功底深厚，博學多才，作風嚴謹，一絲不茍，對學生嚴格要求，培養(yǎng)了我嚴謹求實的科學思維。
在我心中，廖教授永遠是風度翩翩、氣質高潔的長者，祝愿廖教授身體健康，平安快樂!感謝袁璟教授為我細心規(guī)劃安排實驗課題和臨床實習工作，手把手將我從對實驗.一竅不通培養(yǎng)到現(xiàn)在可以熟練掌握常用實驗技術進行課題研究。“嚴師出高徒"，衷心感謝袁教授對我的嚴格要求，指導我在有限的時間內順利完成了博士課題研宄并積累的一定的臨床經(jīng)驗，謝謝您!我還要感謝余淼師兄。余淼師兄的嚴謹、細致、熱心、真誠，給我留下了深刻的印象。在做實驗中最難熬的日子里，余淼師兄的鼓勵給了我莫大的支持。在余淼師兄身上，我學習到了科研工作者應有的學術素養(yǎng)與工作態(tài)度，謝謝!
感謝心研所的王敏、劉奇志、郭和平等諸位老師，感謝你們幾年來給予的幫助和指導，感謝你們營造的優(yōu)秀的學習與科研環(huán)境。在心研所科研的時光，格外的開心和快樂。感謝梁薇師姐、李歡歡、朱明鑫、龍琦師妹、文爽師妹、張雨濛師妹、丁培武師弟給予我的支持幫助，一起做實驗的日子總是那么快樂，祝福大家實驗順利，多發(fā)文章!特別感謝梁薇師姐和文爽師妹對我實驗的無私幫助，你們的辛勤付出，給予了我很大的支持，確保了我的論文工作按時順利的完成。
感謝朱明鑫，八年同學情誼相知相伴，一切盡在不言中。一見歡歡，心情永遠是晴天，感謝李歡歡帶給我的輕松和歡樂。感謝實驗室的各位師兄師姐師弟師妹，無論是借用試劑儀器還是請教實驗方法，大家總是那么熱心和無私，謝謝你們給我的幫助!我還要感謝親愛的室友蔣順、蔣蔚蔚和許瓊元，八年來一起學習、生活的時光，一起經(jīng)歷的風風雨雨，是我美好的回憶，馬上就要各奔前程了，祝你們一路順風!
最后，感謝26年來一直陪伴我的父母，女兒一直是你們最大的牽掛，在千里之外求學，每年陪伴你們的時間都很短暫，感謝你們一直以來對我的支持和理解，你們永遠是我最堅強的后盾。希望爸爸媽媽永遠開心、健康!就要開始工作了，我會繼續(xù)努力，向下一個人生目標奮斗!謝謝你們!
論文致謝五：
時光匆匆，如白駒過隙。轉眼間，三年的博士生涯即將結束。回首這三年來的點點滴滴，感恩之情如泉水般噴涌而出。首先感謝我的恩師鄭家偉教授，生活中無微不至的關懷及學習中諄諄善誘的指導讓我在求學之路上不斷前進。先生宅心仁厚、虛懷若谷，他的一言一行在潛移默化中幫我樹立了正確的人生觀、價值觀。
能成為他的學生是我此生莫大的榮幸!臨床工作中，從最初的叩開口腔醫(yī)學之門到現(xiàn)在對常見病的熟練診治，都離不開恩師的悉心培養(yǎng)?？蒲泄ぷ髦校鲙焽乐斍髮嵉目蒲袘B(tài)度及不懈探索的科研精神將永駐吾心，正是在恩師的悉心指導下，本課題研究得以圓滿完成。此刻，學生只想由衷地對恩師說聲：謝謝您!
在口腔頜面外科病房學習期間，得到葉為民教授的悉心指導，在此致以衷心感謝!同時還要感謝竺涵光、季彤、王延安等老師的幫助。
萬分感謝口腔腫瘤生物實驗室陳萬濤教授、韓澤廣教授，張萍、徐骎、嚴明、王旭、張建軍等老師在實驗操作等方面的無私幫助和指導。
