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1對象與方法
1.1調查對象
選擇2011年9月-2012年4月在4所二級甲等以上醫院實習的本科生52人作為調查對象。納入標準：(1)在醫學院校學習醫學知識3年或者4年，最后一年在臨床實習中需撰寫畢業論文的本科生;(2)被調查時正在從事醫學院校臨床實習;(3)愿意參與本項調查。其中男2人，女50人;年齡22-25(23.2±0.8)歲。專業：護理專業33人，占63.5%，其他專業19人，占36.5%。實習醫院等級：三級醫院42人，占80.1%，二級醫院10人，占19.2%。
1.2方法：采用問卷調查法
1.2.1通過參考有關文獻及與本科生座談資料自行設計問卷。問卷包括四個部分：①本科生的一般資料，包括年齡、性別、專業及實習醫院。②學生所屬院校在畢業論文撰寫方面所做工作、實際效果與學生對學校的期盼。③實習醫院對畢業生論文撰寫的影響以及實習生對醫院的期盼。④學生對撰寫論文的認識以及實際撰寫論文的能力。問題以單項選擇題為主，多選題2題，有專門標注。
1.2.2由調查者向被調查者說明調查的目的，并逐條講解調查內容，讓他們在充分理解后根據自身實際情況自行填寫，填寫完畢后調查者逐項檢查，確認沒有遺漏后回收。共發放調查問卷52份，回收52份，有效問卷52份，有效回收率100%。
1.2.3統計學方法
調查所得資料用MicrosoftExcel軟件建立數據庫，進行統計描述。
2結果與討論
通過本次調查得知，影響醫學院校臨床實習本科生畢業論文撰寫的因素歸納起來有三個方面：
2.1學校方面本次調查顯示：①82.7%的醫學院校雖然開設了論文撰寫方面的課程，但有63.5%的學生認為院校開設的此類課程少。②在實用性方面，有65.4%的學生認為這些課程對實際論文撰寫的幫助不大，只是知道了論文的撰寫格式。③只有7.7%的學生掌握了數據資料收集、統計分析方面的知識。因此，學生希望學校做如下改進工作：①學校在優化課程設置的基礎上，建議提高教師授課技巧。如在學習統計學課程時，老師應側重實際應用方面的講解，教會學生不同的數據資料該用哪種相對應的統計方法?具體意義是什么?②在撰寫論文實際需要的能力方面，學校應該加強對學生論文選題的指導，以糾正在以往畢業論文中存在的選題過大、查新不準、設計不夠科學等問題[2]。③筆者建議學校安排學生參加論文撰寫講座和模擬演練。
2.2實習醫院方面
2.2.1指導老師本次調查表2顯示：①86.6%認為醫院非常有必要為實習生提供論文指導老師。②80.8%表示需在老師的指導下才能完成畢業論文的撰寫，這說明了醫院提供論文指導老師對實習生畢業論文撰寫的重要性，這與某些文章的見解相一致[3]。
2.2.2實習科室的合理安排調查顯示：①73.1%的學生認為進入臨床實習初期即要求學生確定論文題目感到迷茫。②82.7%認為醫院實習科室的安排對論文定題有影響。筆者認為這可能是學校純理論性教育與臨床實踐有一定的差距所致，實習醫院可以在統一安排科室輪轉的基礎上增加一點學生的自主性。比如在接近論文選題那段時間，通過讓實習生自主選擇感興趣的科室進行2-4周的專科實習，配合臨床論文指導老師的指導，進一步熟悉該專科，了解本專科的國內外發展動態，增加學生畢業論文撰寫的興趣，以明確畢業論文撰寫的方向。另外，還可以安排學生參加實習醫院舉辦的論文撰寫相關講座、論文匯報會和科研課題開題報告會等，甚至可以安排學生參加實習醫院部分科研工作。
2.3學生個人方面調查顯示：①只有26.9%對撰寫論文感興趣。②53.8%覺得撰寫論文非常難，30.8%不知道論文的選題，覺得無從下手。③有40.4%的本科生不知道如何進行數據資料的收集與統計分析。筆者建議：學生在大學三年級起可以梳理并確定自己感興趣的專科，著重了解和掌握該專科的國內外發展動態，以便為最后一年臨床實習畢業論文定題做好充分的準備。最后，學生進入臨床實習早期就應勤觀察、勤思考，理論聯系實際，以便早日選好、選對論文題目;并充分利用實習醫院現有的資源，例如臨床指導老師、醫院的圖書館等，要積極主動與論文指導老師溝通、交流，得到老師的指導，使大家不再感到撰寫論文是件非常困難的事情。
3小結
通過對52例醫學院校臨床實習本科生畢業論文撰寫影響因素的調查，發現醫學院校臨床實習本科生在畢業論文撰寫上，學校、實習醫院、學生個人還有很多工作需要改進，實習醫院、學校應該為臨床實習本科生畢業論文撰寫提供更多的幫助，如實習醫院可以允許學生自選專科實習2-4周來完成畢業論文的撰寫;學生個人應該以更加積極主動的態度努力提高與撰寫論文有關的各種能力，如思維能力、創新意識和科研能力等。
關鍵詞：PBL教學 大班口腔 醫學課程
中圖分類號：G420 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）08（b）-0013-01
以問題為基礎的教學方法（PBL）是一種自我指導以及小組獨立的教學方法，該方法主要是以學生為教學中心，在醫學教育過程中起到激發學生學習積極性的教學方法[1]。PBL的特點是將大班的學生分為小組，以小組的方式對學生進行指導，并激勵學生積極參與到學習中。PBL作為一種新型的教學方式具有鼓勵學生、指導學生學習的作用，同時，能巧妙地將原來學習的知識與新學習的知識有機結合，并能為團隊合作、相互溝通、相互尊重提供了良好的鍛煉機會。為此本文將對口腔科的學生采用PBL教學方式進行教學，并與傳統教學方式教育效果進行對比，現對研究結果報告如下。
1 資料及方法
1.1 一般資料
選取在本院口腔科的醫學生120例為研究對象，其中男性醫學生68例，女性醫學生52例，醫學生年齡為18～22歲，平均年齡為（19.5±1.8）歲。隨機將學生分為觀察組及對照組，每組各60例學生，其中觀察組學生實施PBL教學方法，對照組學生實施常規性教學，兩組學生基本資料無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 對照組教學
對照組教員按病種對學員進行講課，理論課程結束后，讓學員在醫院各科臨床上進行實習，實習結束后讓學員完成實習報告，并完成畢業論文，并做相應的臨床技能考核。而學員在醫院中遇到的各種問題及困惑，包括醫學上、心理上及社會上的問題則由學員自行解決。
1.2.2 PBL教學方法
觀察組教學法主要分為如下幾個步驟進行：（1）由教師向學生提出相關病例，病例并不是臨床簡化的情景，而是被設計為提問的方式開展，并讓學生模擬患者病情作為病例讓學生參與到病例的診斷及學習中，同時讓學生根據相關病例提出疑問，并解答學生的疑問。（2）組長在小組討論過程中發揮重要的作用，組長通過對他人及自己提出相關的問題，從而調動每個組員學習的積極性，并由助教向小組成員提出隨機提出相關問題，并以他們遇到的問題作為方向性指引，在每個病例討論結束時應向對組員提出課程相關的內容，并做簡短總結，然后根據本專業知識回顧性分析課程重點，包括自我學習過程中遺漏的內容，并最終做出相應的評價。（3）閱讀-討論：閱讀：讓學生根據提綱進行閱讀，并將疑難問題記錄待上課時向老師提問。討論：讓教師篩選其中較為集中的問題組織學生在課堂上進行討論，并通過討論讓學生得以啟發，使得問題更加明確。小結：教師根據涉及的問題及內容對學生進行正確表述，使得問題變得明朗。（4）病例分析：通過演示-分析等，通過對學生演示多媒體課件、錄像等向學生展示病理、生理現象，從而引導學生對理論進行分析，并揭示現象本質，最后對病例分析進行總結及表述。
1.3 統計學分析
用SPSS17.0進行統計學分析，計量資料采用均數標準差（±s）表示，組間計量資料均值的比較采用成組設計t檢驗，（P
2 結果
觀察組學生期末理論考試的成績、實驗操作能力、病例診斷能力、醫學論文撰寫能力顯著優于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
由于醫患關系的日趨緊張，原有的口腔科教學已經不能適應新的醫學教學模式，口腔科教學改革已經勢在必行。選擇一種新的口腔科教學方法對提高學生學習能力以及醫學專業知識非常重要[3]。PBL教學方式是以小組為單位進行教學的，通過小組討論可以培養學生的自我解決問題的能力，提高學生的學習效率，本研究中觀察組學生期末理論考試的成績、實驗操作能力、病例診斷能力、醫學論文撰寫能力顯著優于對照組，差異有統計學意義（P
參考文獻
1.臨床醫學中血液細胞檢驗的質量控制分析
2.臨床醫學專業醫學影像學實習教學模式探討
3.七年制臨床醫學生基礎醫學階段的科研訓練實踐
4.檢驗醫學與臨床醫學緊密結合的重要性和必要性
5.面向21世紀臨床醫學教育的思考
6.中醫臨床醫學專業學位研究生技能培養的創新與實踐
7.臨床醫學專業教學質量保障體系的構建與成效——以湖北文理學院醫學院為例
8.臨床醫學專業本科課程考試改革思考
9.淺議多媒體技術在臨床醫學教學中的應用
10.對臨床醫學專業設置《護理學》課程的調查分析
11.以本科評估為契機 提高臨床醫學教學質量
12.臨床醫學檢驗質量控制影響及解決措施
13.高職臨床醫學專業醫學影像診斷學教學體會
14.適應現代醫學教育模式,改革臨床醫學教學方法
15.對臨床醫學生推行實習生導師制的探討
16.關于臨床醫學專科畢業生就業現狀的調查與思考
17.循證醫學對中醫臨床醫學的啟示
18.雙向整合案例(PBL)在臨床醫學教學中的應用研究
19.以器官系統為模塊的臨床醫學教學改革實踐
20.三段式實驗教學模式在中西醫臨床醫學專業《實驗診斷》教學中的探索
21.核醫學科放射防護的臨床調查分析
22.提高臨床專業醫學生預防醫學基本技能的教學研究與改革實踐
23.OSCE在臨床醫學專業畢業生臨床技能考核中的應用
24.臨床醫學專業國際班《細胞生物學》教學模式改革初探
25.培養創新型臨床醫學生的重要性及方法探討
26.Jigsaw教學法與PBL教學法在臨床醫學實習教學中的效果比較
27.湖北醫藥學院臨床醫學實驗班“基礎學習”生物化學模塊式教學實踐與思考
28.歷版《臨床醫學概論》教材的比較和反思
29.低年級臨床醫學專業大學生學習意識和學習行為現狀
30.案例教學法聯合傳統教學法在臨床醫學本科醫學統計學教學中的效果評價
31.預防醫學專業臨床腫瘤學課程體系的開發與探索
32.提高醫學生臨床工作能力神經病學教學方法改革初探
33.新疆醫科大學六所附屬臨床醫學院輸血醫學師資隊伍調查分析
34.臨床醫學專業《組織學與胚胎學》教學改革方案研究與實踐
35.高職臨床醫學專業醫學影像診斷學教學體會
36.臨床虛擬醫學實驗教學模式研發與應用的可行性分析
37.床醫學專業學位研究生勝任力模型構建與分析
38.地方高校臨床醫學專業本科生循證醫學認知及態度調查
39.可視喉鏡在中醫藥大學醫學生臨床教學中的應用
40.臨床醫學專業留學生藥理學課程教學的體會與思考
41.培養臨床醫學專業學位碩士研究生創新性的探討
42.Mini-CEX在醫學影像科臨床教學中的應用
43.醫學教育管理提高傳染科臨床教學實踐中少數民族臨床醫學生與患者溝通的能力
44.關于醫院臨床醫學工程科的建立與管理策略的探討
45.急診醫學臨床教學模式探討
46.重癥醫學的臨床帶教應分階段量化
47.臨床醫學專業醫學免疫學實驗教學改革
48.臨床醫學專業認證的實踐經驗與啟示 —以成都醫學院為例
49.新醫改背景下臨床醫學定向生免疫學教學實踐研究
50.加強臨床實踐培訓基地建設,促進醫教協同培養臨床醫學人才
51.“5+3+X”臨床醫學人才培養模式下的醫學信息素養教育
52.基于利益相關者視角的臨床醫學碩士研究生培養模式改革分析
53.提高臨床醫學教學水平的研究
54.臨床醫學專業學位研究生教育五大質量保障體系的構建與實踐
55.臨床醫學生對不同類別公共衛生課程的學習興趣調查研究
56.臨床醫學專業系統整合課程改革初探
57.基于崗位勝任力的臨床醫學專業學位研究生培養機制再思考
58.臨床醫學類期刊編輯審稿決策能力及提高舉措
59.專科層次臨床醫學專業和臨床醫學專業(全科醫學方向)學生的全科醫師職業趨向調查
60.留學生臨床醫學本科(MBBS)教學現狀調查與對策
61.臨床醫學研究生培養的體驗
62.建立臨床醫學實踐教學中心的實踐與思考
63.臨床醫學專業學位研究生的培養
64.醫教協同 深化臨床醫學人才培養模式改革——上海市的改革實踐
65.我國臨床醫學教育之現狀及其策略分析
66.論臨床醫學與公共衛生的協調發展
67.臨床醫學人才培養模式的轉向在高等醫學課程改革中的體現
68.教改醫改互動 推進臨床醫學專業學位教育模式改革
69.臨床醫學碩士研究生臨床技能培養現狀調查分析
70.現代臨床醫學正在走向危險的邊緣
71.臨床醫學教育中的醫學哲學
72.案例教學法在臨床醫學教學中的組織與實施
73.臨床醫學專業學位碩士研究生畢業考試模式的研究與探討
74.淺談臨床醫學檢驗重要環節的質量控制
75.臨床醫學碩士研究生新生學習目標與就業預期的現狀調查
76.過程控制與精細化管理:臨床醫學研究生教育質量保障發展之路——歐洲臨床醫學研究生教育質量保障框架應用述評
77.臨床醫學專業學位研究生培養模式改革與實踐
78.臨床醫學碩士研究生培養質量的實證研究
79.循證醫學與臨床醫學教育模式的改革
80.臨床醫學專業八年制醫學教育的現狀
81.臨床醫學研究生教育改革中的問題與對策
82.關于轉化醫學背景下臨床醫學專業研究生培養的幾點建議
83.臨床醫學專業學位研究生(住院醫師)培養質量現狀調查
84.醫教協同深化臨床醫學人才培養的若干思考
85.臨床醫學研究生人文素質教育現狀及對策研究——以角色認知為視角
86.基于ESI的學科熱門論文的計量研究——以臨床醫學學科為例
87.國內臨床醫學研究生人文素質教育現狀的文獻分析
88.臨床醫學教育綜合改革中的醫學生職業精神認知現狀調查及分析——醫學生職業精神培養研究之一
89.國際臨床醫學研究領域熱點論文產出狀況分析及對我國醫學期刊的啟示
90.臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”的難點及對策研究
91.臨床醫學專業學位研究生教育存在的問題及對策研究——以中山大學為例
92.臨床醫學科學學位與專業學位教育培養模式的比較研究
93.臨床醫學生對循證醫學課程認知和態度分析
94.臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌的探索與思考
95.“5+3”臨床醫學人才培養模式下五年制教學改革的思路
96.臨床醫學專業學位研究生教育存在的問題及對策探討
97.構建以臨床技能訓練為核心的“5+3+X”臨床醫學人才培養體系的探索與實踐
98.我國臨床醫學教育綜合改革的探索和創新——“5+3”模式的構建與實踐
1 改革背景
臨床醫學專業學位的培養模式順應了社會對高層次臨床應用型人才的要求，有利于扭轉醫學研究生臨床能力不足，實際臨床工作能力與取得的學位不相稱的局面，但由于臨床專業學位培養模式試行時間較短，尚不能很好地解決臨床專業學位研究生“臨床能力”培養的問題，存在著以下幾方面的不足：
(1)傳統觀念有待轉變。由于受到醫學科學學位傳統培養模式的影響，許多導師對臨床醫學專業學位研究生的培養目標尚未形成統一的認識，往往對學生臨床輪訓時間過長，學位論文要求相對偏低表示不理解，擔心影響研究生的培養質量。因此培養過程往往為了追求畢業論文的科研份量，從臨床輪訓時間中抽出過多時間去做實驗、準備論文，直接影響了臨床型研究生臨床能力的培養，造成臨床能力和科研能力兩不精的局面。
(2) 學位課程設置沒有很好地突出臨床能力培養的特點。目前為研究生開設的學位課程較適合于科研型研究生科研能力的培養，缺乏針對臨床型研究生培養需要所開設的臨床基礎課和臨床技能課，不利于臨床專業學位研究生專業基礎和專業技能的掌握。
(3) 研究生臨床水平參差不齊，給臨床帶教工作帶來難度。研究生來自不同的地區和不同學校，學習經歷和工作經歷各有不同，因此，對臨床基本知識和基本技能的掌握程度參差不齊，如果按統一的培養方式進行培養，達不到個性化培養的目的，也會給科室臨床帶教帶來困難。
(4) 臨床醫學專業學位培養質量尚未成熟。醫學臨床學位的核心是臨床能力的培養，客觀有效的評價方法是衡量臨床專業學位研究生培養質量的重要保證，如何評價臨床專業學位研究生的臨床能力，是目前急需解決的問題。而臨床醫學專業學位培養質量尚未形成一套完整、客觀公正的評價方法。
以上是目前臨床醫學專業學位研究生培養中存在的問題，阻礙了臨床專業學位研究生培養的質量，實施相應改革勢在必行。
2 改革實踐
研究生培養方案是整個研究生培養過程的指導性文件，是制定研究生個人培養計劃、進行培養工作的主要依據。制定科學、合理、規范的培養方案，是提高研究生培養質量的重要保證。培養方案包括培養目標、研究方向、學習年限、培養方式、課程學習要求、學位論文標準等內容。為了規范研究生的培養行為，我院在制定出臺〈〈廣州中醫藥大學第二臨床醫學院臨床醫學專業學位碩士研究生培養方案》的基礎上，實施了一系列改革，主要措施包括：
2.1增設臨床醫技與技能訓練課
根據臨床醫學專業學位的特點，我院壓縮了原來的4門研究生學位課程（政治、外語、DME、醫學統計學）的學習，把原來1個學期完成的課程，壓縮到10周內完成，騰出的時間增設臨床醫技與技能訓練課，目的是在研究生進入臨床之前對其臨床基本操作技能進行全面地訓練，為進入臨床作準備。臨床醫技與技能訓練課內容包括：基礎教育、護理技能訓練、醫技技能訓練、藥學技能訓練、中醫傳統技能訓練、基本診療技能訓練、術科診療技能訓練等7個方面，時間安排在第11周。上課形式主要是課堂講授、多媒體示教以及分批操作訓練等多種形式相結合。
臨床醫技與技能訓練課的開設填補了目前研究生臨床學位課程的空白，為臨床型研究生進入輪訓以及專科培養做好準備。
2.2實施個性化培養
針對臨床專業研究生入學前臨床水平參差不齊這一特點，我院對臨床專業學位研究生輪訓計劃作了相應的調整，使臨床型研究生的培養更切合實際。
(1) 入學前曾從事本專業臨床工作并已取得〈〈中醫住院醫師規范化培訓試行方法》中第一或第二階段培訓證書的研究生，經導師同意、教研室審核后、可直接進入專科培養。
(2) 應屆或入學前未從事本專業臨床工作的研究生，經二級學科臨床培養、考核合格后，才能進入專科培養。
(3) 進入專科培養并已取得執業醫師資格的研究生，經導師同意、科室考核、醫教部批準后，可以參加一線獨立值班。
2.3增設臨床前期訓練的內容
臨床輪訓是臨床專業研究生培養的重要環節，也是培養研究生臨床診療思維和操作能力的主要途徑，臨床前期訓練的目的是讓研究生早曰了解醫院運作模式、醫院文化氛圍、以及本專科診療常規，為進入科室輪訓和專科培養做前期準備。
2.4明確臨床醫學專業學位研究畢業論文標準針對許多導師對臨床專業學位研究生畢業論文的標準不明確的情況，我們在做好宣傳和解釋工
作的基礎上，經過多方論證，確定了臨床專業學位研究生畢業論文的選題范圍和形式：①利用現有臨床資料分析總結；②設計新的研究課題，收集臨床資料，并作分析總結。③臨床個案總結。論文標準的調整，減輕了臨床專業學位研究生的負擔，從而可以專心進行臨床輪訓和專科培養。
2.5加強臨床能力考核
臨床能力是臨床專業學位研究生培養的核心任務，也是臨床專業學位研究生培養質量的重要體現，為了切實提高我院臨床專業學位研究生的臨床能力，保證研究生的培養質量，我院加強了臨床專業學位研究生臨床能力考核的力度。
(1) 在臨床醫技與技能訓練課中突出臨床操作能力的考核，考核采用“必考+選考”方式進行，必考項目（占總分70%)共15個項目，內容包括：醫德醫風、病歷書寫和醫療法規、傳染病防治、臨床檢驗項目、無菌操作、X光教學讀片、中藥臨床應用、西藥臨床應用、針灸基本技能、問診、專科體格檢査、常用診療技術、心肺復蘇術和臨床醫技學等內容，考核分理論和和實踐兩部分，分別占40%和60%。
選考項目（占總分的30%)，共8個項目，研究生可根據專業方向的培養需要，在8個選考項目中任選4項，任選項目的考核以實踐操作為主。取各項操作的平均分為選考項目的總分。
(2) 加強臨床專業學位研究生的出科考核。出科考核是臨床型研究生在各科室輪科質量的保證，只有嚴把各科室的臨床質量，才能提高整個臨床輪訓的質量。因此，我院制訂了〈〈第二臨床醫學院臨床專業學位研究生臨床輪訓出科考核規范》，在原來出科考核的基礎上，重新明確了臨床專業學位研究生出科考核的內容和方法，嚴格把好各科出口。出科考核由3部分組成：平時情況（根據〈〈臨床輪訓考核表》的內容進行考察）、現場考核（臨床技能、理論知識、病歷檢査等）及醫德評價，采取口試與筆試相結合的形式，合格者方可出科。
(3) 提高畢業前臨床考核標準。 畢業前臨床考核是衡量研究生臨床診療水平和臨床操作技能的重要方法，也是衡量臨床專業學位研究生培養質量的重要標準，為了客觀反映我院臨床專業學位研究生的臨床能力培養情況，我院建立了臨床醫學專家庫，按專業不同隨機抽取成立各個考核小組，并且聘請校外、院外專家參加研究生畢業前臨床考核，考核以國家中管局頒發的〈〈臨床醫學專業學位中醫部分臨床能力考核指標體系〉〉〈〈臨床醫學專業學位中西醫部分臨床能力考核指標體系》為標準，重點在于考核研究生是否掌握規范的臨床操作、是否具備獨立處理本學科常見病的能力。
3 改革成效
主要以座談和問卷調査的方法考察了臨床專業學位研究生改革方案的實施效果，向實施改革的2004級臨床型研究生80名同學下發問卷，回收71份，有效問卷68份，調査結果如下??
(1)對臨床醫技與技能訓練課開課情況看法，見表1。
從以上調査結果顯示?絕大多數學生贊同增設臨床醫技與技能訓練課，并且有98.48%的學生認為開設該門課程是有必要的；89.39%的學生認為通過課程的學習收獲較大；學生對講課內容、講課質量、考試方式的設計也比較滿意，有92.42%的學生認為課程對鞏固理論知識的學習有幫助；80.30%的學生認為課程對強化診療思維和臨床操作能力有幫助；有78.79%的學生認為課程對樹立良好的醫德醫風有幫助。
(2)對臨床前期訓練的看法，見表2。
從以上調査顯示?學生對開展“臨床前期訓練表示充分肯定。有98.48%的學生認為“臨床前期訓練”對熟悉診療常規是有幫助的；有90.91%的學生認為“臨床前期訓練”縮短了從理論到實踐過渡的磨合期；有78.79%認為“臨床前期訓練”增強了進入正式臨床輪訓的信心；有81.82%的學生認為“臨床前期訓練”有助于及早了解自身專業特點；認為“臨床前期訓練”有助于熟悉臨床的運作規律的學生有84.85%。
(3) 學生對根據術科、非術科的特點安排輪訓計劃的看法。認為合理的有86.39%，認為不合理的有12.12%。
(4) 對整個改革方案的看法，見表3。
學生對整個改革方案持肯定的態度。有60.61%的學生認為改革方案要比傳統的培養方案好；有74.24%的學生認為改革方案對臨床型研究生綜合能力培養有好處；有72.73%的學生認為改革方案強化了臨床能力的培養，對促進臨床研究生培養質量很有幫助；54.55%的學生認為改革加強臨床技能訓練，有利于査漏補缺，掌握各科常用操作技能；有78.79%的學生認為該改革方案是可行和值得推廣的。
以上調査結果顯示，改革方案得到絕大多數同學的認可，表現在更加符合臨床專業學位培養的目標，突出了臨床思維能力和診療技能的培養，從課程設置、授課方式、考試方式、輪訓安排各環節都體現了以上特點，切實地提高了臨床研究生的培養質量。
同時改革方案突出了研究生培養的個性化特點，有利于高級中醫藥人才的培養。在整個培養方案改革中，我們一方面堅持質量第一的宗旨，另一方面突出了學生個性培養的特點。根據術科和非術科以及入學前的知識結構的個別差異，安排臨床專業學位研究生的臨床輪訓工作，絕大多數的學生表示贊同。
另外，改革方案實施過程還注意了對學生良好醫德醫風的培養。醫德醫風是醫學生和醫務工作者基本的思想素質，本方案通過增設醫德醫風以及醫院文化教育，有效地促進了研究生良好醫德醫風的形成，為研究生盡快地融入醫院文化作了充分準備。
4改革思路的進一步完善
(1) 學位課程時間的調整。改革方案中，學位課程在時間上作了適當的調整，但從調査的結果來看，學生對目前學位課程安排的時間感到過緊，學習壓力較大。根據以上情況，我院將爭取學校研究生處的支持，進一步壓縮原來4門研究生課程的學時，把臨床醫技與技能訓練課往前移，讓學生有消化知識的時間。
(2) 加強導師隊伍建設。培養方案的實施成功與否取決于導師的配合程度，高水平的導師隊伍是保證研究生培養質量的關鍵，從各方面提高導師的政治思想素質和業務素質，是研究生培養質量的保證。我們將在推行本方案的同時，加強導師培訓，以達到統一認識的目的。
1.基于應用型人才培養目標的基礎醫學實驗教學體系建設
2.深化實驗教學改革,加強實驗教學中心內涵建設
3.如何提高本科生基礎醫學課程的課堂注意力
4.組建跨學科教學團隊 促進基礎醫學實驗設計課程建設
5.基于核心能力培養的基礎醫學碩士研究生課程體系改革研究
6.基礎醫學師資結構中存在的問題及對策思考
7.長學制醫學生基礎醫學教育PBL教學體會與實踐
8.基礎醫學實驗教學體系的創新
9.轉化醫學理念下的基礎醫學研究生培養
10.以器官系統為中心的基礎醫學課程改革初探
11.臨床前基礎醫學綜合實驗課程的建設與思考
12.PBL與案例教學相結合在基礎醫學教學中的應用
13.實習護生對基礎醫學課程設置評價的分析
14.在基礎醫學教學中如何發揮教師的主導作用
15.基礎醫學專業研究生培養中存在的問題及對策
16.基礎醫學專業人體寄生蟲學教學體會與反思 優先出
17.網絡環境下PBL模式在基礎醫學研究生培養中的應用
18.用創新思維引領基礎醫學課程的系統整合——以循環、消化系統整合課程為例
19.以問題為中心的基礎醫學教學模式“本土化”的探討
20.我國部分醫學院校基礎醫學考試試題分析
21.高校擴招對基礎醫學教學質量的影響及其對策
22.基礎醫學教育改革與實踐
23.改革與構建基礎醫學實驗課體系的思考
24.基礎醫學教師走向臨床的建議
25.創新為導向的基礎醫學實驗教學體系的改革與建設 優
26.地方醫學院校基礎醫學課程教學面臨的問題及對策
27.提高基礎醫學實驗教學質量的思考與對策
28.PBL教學在基礎醫學免疫與感染模塊教學中的實施及效果評價 優
29.編寫基礎醫學PBL案例的體會
30.基礎醫學實驗教學體系的探索
31.“以器官系統為中心”基礎醫學課程整合研究初探
32.八年制醫學院校基礎醫學實驗教學中心網站現狀調查與分析 優
33.基礎醫學實驗教學改革的研究與實踐
34.醫教協同模式下基礎醫學教學改革的思考 優
35.我國高等院校基礎醫學研究的發展現狀與對策:基于國家自然科學基金視角的討論
36.地方本科院校基礎醫學實驗教學改革的幾點嘗試
37.理工院校生物醫學工程專業基礎醫學知識的教學模式探討
38.以“運動系統”為例探討基礎醫學課程整合
39.臨床實踐滲透于基礎醫學教育與培養大學生探索和創新能力的研究
40.提高基礎醫學實驗技能的探索與實踐
41.以能力提高為導向的基礎醫學實驗教學體系的建設
42.高職高專護理專業基礎醫學課程整合教學效果分析
43.基礎醫學實驗的構建及實驗教學改革探討
44.臨床醫學專業基礎醫學綜合考試的問題及對策
45.以終生學習能力培養為目標的基礎醫學教育改革思考
46.臨床醫學生培養目標分析與基礎醫學教育階段考核評價方法思考
47.基礎醫學實驗技能競賽的實踐與體會
48.以職業技能為中心的基礎醫學實驗課程的整合與實踐
49.基礎醫學研究生課程國際化建設的研究與探索
50.基礎醫學研究生課程設置的研究與實踐
51.基礎醫學實驗教學新體系的構建與實踐
52.基礎醫學實驗課程體系的建立與實踐
53.高等醫學院校創建基礎醫學實驗平臺的探索
54.提高基礎醫學學科青年教師教學質量探討
55.構建基礎醫學實驗教學新體系
56.在醫學院校非臨床專業中實施基礎醫學課程整合的探索與實踐
57.基于卓越醫生培養的基礎醫學教學改革探索
58.基礎醫學與臨床結合創新性實驗項目的設計與實施
59.整合基礎醫學課程在非臨床醫學專業應用中的體會
60.提高基礎醫學英語閱讀能力探討
61.基礎醫學教學中人文精神培養的方法與價值
62.基礎醫學課程整合在藥學職業教育中的實踐
63.在高校基礎醫學教學中實施創新創業教育的探討
64.基礎醫學課程整合對推進學生素質教育的意義探討
65.基礎醫學實驗教學課程體系的改革與實踐
66.高職護理專業基礎醫學與臨床護理一體化融合課程體系改革的實踐
67.以創新教育理念構建基礎醫學實驗教學體系的探索和實踐
68.基于核心能力培養的基礎醫學碩士研究生課程體系改革研究
69.PBL教學法在我國基礎醫學教育中的應用及存在問題
70.數碼互動系統在基礎醫學實驗課程整合的應用
71.情景式模擬教學在基礎醫學教學中的應用與探討
72.中高職護理專業基礎醫學課程對接問題的研究
73.基礎醫學教學方法的淺析與改革思考
74.構建現代基礎醫學實驗教學課程體系的研究與實踐
75.以執業醫師考試為導向的基礎醫學教學模式探索與實踐
76.“以器官系統為中心”基礎醫學課程整合的研究與實踐
77.培養應用型醫學技術人才創新能力的基礎醫學課程整合研究
78.基礎醫學研究生培養和管理模式的探索與實踐
79.TBL模式在基礎醫學教學中實施的可行性探討
80.某軍醫大學臨床醫學專業基礎醫學課程整合方案的構建與實踐 優
81.基礎醫學課程整合在非臨床醫學專業的應用體會
82.基礎醫學教育中研究生自主實驗設計與綜合能力的培養
83.對高職護理專業基礎醫學課程教學改革的思考
84.開展綜合性基礎醫學實驗課程,提高醫學研究生科研技能
85.現代醫學教學理念:比利時基礎醫學教學分析
86.臨床醫學專業基礎醫學課程整合初探 優先出
87.基礎醫學課程整合中存在的問題及對策
88.以器官系統為中心的基礎醫學課程模式的整合與教學設想
89.虛擬仿真教學平臺在基礎醫學教學中的應用
90.基礎醫學實驗教學中心在創新型醫學人才培養中的建設與效果評價
91.護理專業基礎醫學課程設置與教學調查分析
92.關于我國基礎醫學教育改革的實踐與思考
93.對臨床醫學專業基礎醫學教學的幾點思考
94.基礎醫學課程整合教學改革6年總結
95.PBL教學在基礎醫學教學中的實踐與探討
96.綜合性大學基礎醫學實驗教學體系的改革與構建
97.基礎醫學實驗教學課程體系的建設與實踐
98.改革基礎醫學教育理念,促進轉化醫學發展
Discussion on the clinical teaching of seven-years program medical students
YE Yumei XU Rong WANG Lei
Department of Education， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] Clinical teaching is a crucial stage during medical student training. How to improve clinical medicine of seven-years-program students' clinical skills while enhancing their psychological and doctor-patient communication skills， develop comprehensive medical personnel， is a major problem in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University in recent years to explore. This paper mainly talks about the management of clinical teaching experience in improving students' clinical practice， strengthening their anti-pressure ability and enhancing the doctor-patient communication skill.
[Key words] Seven-years program； Medical student； Clinical teaching
首都醫科大學從成立七年制臨床醫學專業以來，一直實行“七年一貫、本碩融通、加強基礎、注重素質、整體優化、面向臨床”的培養模式。七年制醫學生在校期間實行兩階段教育，即前三年于校本部完成基礎教育，后四年于臨床醫學院完成的臨床教育。首都醫科大學附屬北京天壇醫院（以下簡稱“我院”）從2005年開始承擔七年制臨床醫學專業學生的臨床教育工作，每年招收近40名學生，目前已培養出很多高素質的醫學人才。臨床教育是醫學生培養過程中的重要階段，保障醫學教育質量的重要環節和必要手段。作為一名教育管理者，筆者一直以提高七年制醫學生臨床實踐能力、加強其抗壓能力、增強其醫患溝通能力為臨床教學工作宗旨。現將多年來臨床教學體會做以下總結與分析：
1 提高臨床實踐能力
七年制醫學生因其特有的培養模式，以及課程多、時間短的結構特點，教學計劃安排十分緊湊，大致分為四部分：臨床專業課程學習及見習；臨床內、外、婦、兒通科輪轉實習；二級學科定向實習；科研能力培養及碩士畢業論文完成。其中，前三部分主要在于提高醫學生臨床實踐能力。如何使醫學生高效利用見習及實習機會，最大限度提高其臨床實踐能力是近年來的工作重點之一。
1.1 扎實醫學生理論基礎
扎實的醫學理論基礎是醫學生在臨床實踐過程中得心應手的前提。七年制醫學生進入臨床學習后需要完成1年余的醫學專業理論課程學習。在此階段，學習環境由學校變為醫院，學習內容由基礎變為臨床，需要學生們盡快適應這種轉變[1]。多年來，我院采用往屆優秀學生經驗交流的方式，學生們普遍反映收獲較大，非常有助于盡快掌握臨床學習方法。此外，大量的專業知識在短時間內輸入大腦，學生們對知識理解的深度及掌握的牢固程度均不足，需要在后期臨床實踐中不斷鞏固[2]。可采用定期組織學習討論會的方式，學生間將各自臨床學習過程中遇到的典型病例相互分享，并對相應疾病的理論知識予以回顧總結，讓其真正做到做自己的老師，相互學習。
1.2 激勵醫學生積極參加臨床見習
臨床見習是理論向實踐過渡的關鍵階段。見習的目的是通過觀察標準化患者的典型癥狀、體征，加深對理論知識的理解和掌握，并培養醫學生臨床思維方法，彌補課堂教學的不足，為進一步臨床實習打下良好的基礎。
如何激勵醫學生積極參加臨床見習是我院近年來一直努力探索的問題之一，筆者有三方面的體會，即介紹、監督、協調。首先，在醫學生第一次由課堂走向臨床前，作為班主任，需要對帶教老師、臨床環境、可能出現的問題、應該注意的問題進行全面介紹，以盡可能消除學生對未知的恐懼，使其積極、主動地參與臨床見習[3]。第二，監督是見習過程中督促學生必不可少的方法。平時成績及表現成績的雙線評分制度是實現監督的基礎。由帶教老師根據出勤情況記錄平時成績，同時每次見習選擇一名學生主要負責問診、查體、完善輔助檢查，并做簡要病例匯報，帶教老師根據表現評分，每名同學最終見習成績由平時成績及表現成績構成。如此不僅可以督促學生積極參與臨床見習，而且可以讓每名同學都有機會獨立思考疾病的診斷依據與治療原則，加深對理論知識的掌握，同時培養臨床思維方法，熟悉臨床診療常規。第三，做好學生、帶教老師、患者三者之間的協調工作對見習的順利進行十分重要。根據學生的專長合理分組，以促進相互學習；做好與帶教老師的溝通，是實現監督及嚴格評分制度的保障；爭取患者及家屬的配合，對見習更是不可或缺[4]。通過上述三方面有效激勵學生積極參加臨床見習，完成由課堂到臨床，由理論到實踐的順利過渡。
1.3 充分發揮醫學生臨床實習的能動性
臨床實習是在見習基礎上對臨床實踐能力的進一步培養。臨床實習的目的是應用醫學理論解決實際疾病問題，使學生在獲取臨床各專業學科（二級學科）的理論知識的同時，進行臨床基本技能訓練。在臨床實習過程中，培養學生獲取、分析和處理疾病信息的能力，病歷書寫和診療操作能力以及接觸社會，與患者、護理人員交流的表達能力[5]。七年制醫學生臨床實習分為內、外、婦、兒通科實習及專科定向實習。而學生們實習能動性不足主要發生在通科實習階段，專科定向實習階段學生們一般在帶教老師指導下獨立管理患者，而且伴有科研任務，所以能動性較高。
七年制醫學生在臨床通科實習過程中的能動性不足是帶教老師反映出的普遍問題。所以如何充分發揮學生在通科實習中的能動性是我院近年來一直努力探索的另一問題。首先，狠抓醫學生的理論基礎。如前文所述，扎實的理論基礎是臨床實習過程中得心應手的前提。第二，注重實習前臨床技能的強化培訓及實習中臨床操作量化管理[6-8]。近年來，我院采取實習前強化、集中式技能培訓，利用業余時間，應用專業模型，集中對各項基本技能進行培訓，并反復強化訓練，使學生熟悉并掌握四大穿刺、心肺復蘇、消毒換藥等基本操作技能。在實習過程中對臨床操作項目及數量制訂標準，并由教學干事定期檢查學生操作的完成情況及規范程度。通過組織院級、校級技能大賽，督促、鼓勵醫學生積極參與臨床技能操作，并相互學習。臨床帶教老師對學生的技能評價越來越高，一方面老師放心讓學生參與臨床操作，另一方面學生也更愿意參與臨床實習。第三，提倡提問討論式教學查房。教學查房分為講解式、提問式及提問討論式[9]。講解式對發揮學生的能動性不利，提問式容易導致查房氣氛緊張，而提問討論式既可調動學生主動查閱相關資料的積極性，又可以在討論及上級醫師的總結中學習分析疾病的臨床思維方法。此種教學查房模式在臨床實習中得到了學生的一致肯定。
1.4 鼓勵醫學生積極參與社會實踐活動
我院教育處聯合相關科室定期組織社會實踐活動，鼓勵醫學生積極參與。例如：組織醫學生到社區衛生服務站參與義診，在帶教老師的指導下對社區病患進行問診、查體、基本輔助檢查、初步診斷等一系列診療工作，不僅有助于醫學生診療思維的建立、了解社區常見病種，而且通過耐心細致的服務，進一步體會身為醫生的責任與奉獻精神。
2 提高醫學生心理素質，加強抗壓能力
醫學生一個常見的心理問題是考試焦慮。我國約55.2%的大學生存在考試焦慮，而醫學生由于學制長、課程多、內容抽象、專業技能要求高，考試焦慮情況尤為突出[10]，過度的考試焦慮會影響學生的身心健康。抑郁是我國醫學生的另一個常見心理問題。有研究顯示，我國醫學生抑郁發生率約為10%，并且隨著年級的升高，抑郁發生率也隨之升高，醫學研究生的抑郁發生率約為15%[11]。醫學生學習競爭大，工作環境特殊，人際關系復雜，社會適應能力不足是導致高抑郁發生率的原因。其中，社會適應能力不足是根本原因[12]。據不完全統計，63.8%的醫學生存在社會適應能力不足的情況[13]，這導致醫學生在學習、工作過程中，抗挫折、抗壓力能力差，因此培養具有良好的心理素質的醫學人才，才能適應醫學發展的需要，才能更好地利用所學醫學知識服務社會。
2.1 重視心理素質教育與專業知識教育的結合
生物-心理-社會醫學模式對醫學教育提出新的要求：醫學教育不僅要重視醫學科學文化教育，也要重視心理素質教育與人文素質教育[14]。在此主要探討筆者對醫學生心理素質教育的一些摸索與總結。
當下醫學教育的主要問題不是沒有充分重視心理素質教育，而是在于沒有意識到將心理素質教育融入專業知識教育的重要性。目前大多數醫學院校在基礎教育階段都開設有心理學相關課程，但是由于此類課程多從心理學專業角度進行授課，不少學生反映理解困難，收獲不大。醫學生進入臨床醫學院后，臨床教學本應是促進心理素質教育與專業知識教育相結合的一個良好平臺，但是大部分臨床醫學院沒能充分利用這一平臺，導致一部分醫學生在學習過程中或日后的職業生涯中出現不同程度的心理問題。通過與學生面對面進行心理疏導，發現醫學生抑郁主要源于抗挫、抗壓、自我定位等能力不足。一方面，七年制醫學生大多是高中時的佼佼者，但是步入大學后，高中時的優越感變為大學的挫敗感，大幅度心理落差以及抗挫能力不足，導致抑郁發生。另一方面，醫學生進入臨床后面對不同的患者，會遇到各種困難，加之當下醫療環境緊張，臨床工作體力及精神壓力均較大，此時需要臨床帶教老師或臨床輔導員識別學生心理變化，積極給予引導，使其努力克服工作中的困難并學會適當釋放壓力的方法，保持積極樂觀的態度以適應未來的工作生活。
2.2 提高臨床教師自身素質
臨床教師是臨床教學的主體，其自身素質的高低直接影響教學結果[15]。目前，臨床教師工作普遍由臨床醫師承擔，臨床醫師在醫學專業知識教學方面有著不可比擬的優勢，但是其在心理素質教育方面并不具有優勢。在緊張醫療環境下，一部分醫師自身消極情緒較重，會對醫學生造成負面影響，還有部分醫師自身心理素質較好，但是不具備系統的心理教學方法。所以遴選高素質的臨床醫師教師團隊，進行規范化心理專業知識及心理輔導方法培訓，對提高臨床心理素質教學的整體質量至關重要。臨床帶教老師及輔導員與醫學生接觸較密切，有助于早期識別學生心理、情緒變化，早期通過正確的心理疏導方法給予干預，可以有效改善學生不良情緒。同時，為人師表，自身素質高低潛移默化的影響著學生，只有不斷提高自身素質，才能培養高素質的醫學生。
2.3 加強醫學生心理干預
當醫學生面臨心理健康問題，會同時對生理、認知、行為產生嚴重影響，表現為失眠、免疫力低下、記憶力減退、遲到早退等。及時、正確地予以心理引導及干預，可以幫助學生盡早從心理危機中解脫。復旦大學附屬華山醫院陸鳳艷等[16]嘗試構建“多元化心理危機干預體系”，包括朋輩支持體系、師長支持體系、學校支持體系、醫院支持體系四部分。其中，輔導員在醫學生生活生扮演者亦師亦友的角色，與學生接觸較密切。接受過心理危機干預理論與技術培訓的輔導員可以為學生提供系統心理輔導及咨詢，有助于早期識別學生的心理問題，盡早予以疏導。心理干預亦可通過指導學生自我定位實現。醫學生作為高學歷人才，具備自我定位的能力。教師作為教育者應做的是在適當的時候給予適當的引導，在其自卑或是自大時引導他們做一合理的自我定位。教會他們確立合適的奮斗目標，不狂妄自大，亦不妄自菲薄，保持自信，維持健康的心理狀態。
3 增強醫學生醫患溝通能力
伴隨醫患關系日趨緊張，醫患糾紛發生率不斷升高，其中相當一部分是由于醫患之間缺乏有效溝通引起。加強醫學生醫患溝通能力可以使學生適應新醫學模式（生物-心理-社會醫學模式）的需要，同時也是提高實習醫生診療水平的有效手段[17]。一個合格的醫生應具備較強的醫患溝通能力，以便充分獲知患者疾病相關信息，簡單明了的向其交待病情，了解其所需所想，自如開展和終止談話[18]。而目前七年制醫學生臨床教學中對醫患溝通的重視程度不足，導致學生缺乏與患者溝通的心理準備及應對技巧，因此其醫患溝通能力普遍偏低。所以在臨床教學中應注重以下三方面，以增強醫學生醫患溝通能力：
3.1 醫患溝通課程
在臨床專業課教學的同時加入醫患溝通課程，采用書面教學、專題講座、經驗交流等形式強化醫患溝通技能教育[19]。通過醫患溝通課程教育，使學生們掌握語言、心理、行為溝通技巧[20]，同時認識醫患溝通的重要性，即高效的醫患溝通可以提高醫療服務質量，增加診斷的正確性、治療的有效性及患者的滿意度。伴隨住院醫師規范化培訓的開展，醫師的臨床基礎知識及基本技能培訓更加規范化，所以有研究者建議將醫患溝通培訓納入住院醫師規范化培訓，完善考核系統，將醫患溝通能力考核納入規范化培訓考核內容[21]，增強住院醫師綜合素質。
3.2 模擬訓練
針對臨床中常見的醫患問題或典型的醫療糾紛案例，通過模擬訓練提高學生的溝通技巧[22-23]。標準化患者是臨床教學中常用的提高醫學生溝通技能的模擬訓練方法[24]。所謂標準化患者即經過專業訓練，可以為醫學生提供標準化病史采集及溝通交流訓練的正常人。通過與標準化患者反復演練，既不干擾臨床工作，又可以使學生切身感受臨床場景，因此對臨床專業技能及溝通技能的掌握更加深入。我院目前采用角色扮演教學方法進行醫學生醫患溝通能力模擬訓練，即學生分別扮演某種疾病的“患者”或“醫生”進行問診及交待病情等溝通交流，并予以錄像。一方面，通過模擬訓練增強學生醫患溝通的心理素質及應變能力；另一方面，參考錄像帶對照，使學生有機會觀察他人和自己的行為，如此不斷的發現問題、解決問題、總結經驗，以利于改進交流方式和提高溝通能力。
3.3 實戰訓練
即使情景模擬得十分逼真，也達不到臨床實戰的效果。所以臨床實戰在增強醫患溝通能力上必不可少。考慮到門診有著患者流動量大、患者性格、文化程度迥異、病情輕重不等的優勢，因此將臨床實戰選在門診更能檢驗并提高學生們溝通能力。與相關科室帶教老師協商，讓經過培訓的醫學生與患者面對面實戰交流，交流后由門診帶教老師給予評價，并對患者進行醫患溝通的滿意度調查，最后綜合老師及患者的反映評價培訓效果。如此，不僅可以檢驗培訓效果，而且可以激勵醫學生主動地不斷學習，提升自身溝通技能。
臨床醫學專業學位研究生是以培養應用型專門人才為目標，旨在提高其臨床診療和操作水平。因此，新生入校后，應加強入學教育，讓其認識到醫學科學學位與專業學位培養的區別，做好自身定位，避免因認識不夠、安排不合理而造成臨床能力和科研能力“兩失誤”。新生應盡早接觸臨床，盡快熟悉醫院環境、操作流程，了解醫學研究、醫療服務以及對整個醫學職業有一個全面而深刻的認識。在實踐中學習，在實踐中應用知識，在實踐中感悟，從而激發其熱愛醫學事業、獻身醫學事業的精神。傳統上，醫學院校研究生第一學期主要時間用在理論課程的學習，這樣會縮短臨床實踐實踐時間，不利于專業型研究生培養。為解決這一矛盾，作者所在院校開始試行新的培養模式：新生報到后便安排進入本專業臨床科室，跟隨導師或導師組成員管理病人，周末集中學習理論課程。這樣時間得到優化，使其快速適應醫院環境，熟悉各種操作流程，迅速由醫學生轉變到臨床醫生的角色，培養重點轉移到臨床實踐能力上。新生入學后，根據專業要求，結合培養目標及個人實際情況制定出培養計劃，并認真填寫培養手冊。導師是培養計劃的責任人，需要做出培養總體安排，如熟悉本專業臨床工作時間，輪轉科室及時間，本專業定向學習時間，論文預答辯、答辯時間等，然后統一送教研室、科研處審查，確保輪轉科室、輪轉時間得到充分合理安排。
2培養方式與實踐
2．1突出臨床能力，強化“三基三嚴”訓練
美國國家醫學考試委員會認為，臨床能力包括如下9方面：①病史采集；②體格檢查；③應用診斷性輔助檢查；④臨床診斷；⑤醫療決策；⑥執行醫療決策；⑦繼續治療護理；⑧正確處理醫患關系；⑨職業態度。臨床醫學專業學位本質是職業型學位，臨床能力訓練是臨床醫學專業學位培養的核心。臨床醫學專業學位碩士研究生“三基三嚴”培訓是改善醫務人員基本素養，加強基本技能，提高醫療服務質量的重要保障，是臨床綜合能力培養的基礎。“三基”即基本理論、基本知識、基本技能；“三嚴”即嚴格要求、嚴肅作風、嚴謹態度。把“三基三嚴”貫穿到培訓始終，建立研究生“三基三嚴”培訓檔案，可以幫助研究生打下堅實的理論基礎，掌握系統的專業知識，熟悉各種技能操作。
2．2制定全面、規范的考核制度
臨床專業型研究生考核制度是培養過程中重要環節，也是研究生質量的保證。目前臨床醫學專業學位研究生單位采取多種考核方法，如自我總結，理論考試，帶教教師、導師組評論，專家考評意見等。評分有百分制法，主觀判斷法（優、良、中、差）等。主要采取如下考核內容：①研究生階段理論考試。成績以百分制，大于或等于70分為合格，若1門低于70分，可申請下一年補考，若2門不及格延緩畢業或退學處理。②臨床能力評價。每個輪轉科室結束后，科研處統一時間，統一地點舉行考試，內容包括：理論基礎（筆試）、臨床操作、輔助檢查、病例書寫及分析。考試小組專家成員一般3－5人，提供一份本學科常見病例的現成病史資料，或準備一位常見病病人（研究生未參加治療），由研究生詢問病史、體格檢查、分析資料、作出診斷、鑒別診斷、提出處理意見。在此過程中，考試小組提問，研究生答辯。考試小組提問應注意了解研究生對本學科常見病、多發病的有關基礎知識和臨床診療知識的掌握程度，注意考察其臨床分析及思維能力，以及對學科發展動向和新知識、新方法的掌握與應用情況。診斷治療技術操作考試，內科系統主要考輔助診斷方法或有關特殊檢查，如心電圖檢查、骨穿、胸穿、腰穿、骨髓涂片、X線讀片等。外科系統各專業，主要考手術操作，無菌操作規范。醫療技術學科及專業（如影像、核醫學）則以考有關儀器的使用、操作和診斷為主。③階段考核。研究生應認真填寫《臨床碩士研究生培養手冊》及《臨床能力訓練手冊》，如實作好平時收治病人記錄，如門、急診就診病人數、病房分管床位數、所進行的診療操作、手術類型、術后并發癥、病例討論及參加學術活動次數等。輪轉結束時認真填寫統一制訂的輪轉小結表，對照培養方案的要求進行自我小結，業績記錄，然后由病房負責帶教的主治醫師審核研究生的自我小結，根據研究生在該科室的學習、工作情況，寫出評語，并由科室考核小組，進行臨床考核、評分。④畢業論文答辯。第六學期，培養科室及科研處組織學生統一答辯。
2．3培養臨床思維與創新型思維能力
臨床思維是培養高素質醫學人才的關鍵。在臨床上認真對學生進行臨床思維的訓練和培養，達到分析問題、解決問題及獨立工作的能力。醫學是一門實踐性很強的科學，臨床思維是在臨床實踐中通過不斷積累得來的，因此，在臨床訓練中，如詢問病史、體格檢查、基本操作、病例分析等，讓學生處于主體地位，主動分析解決問題，具備較強的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力，這是今后在臨床工作中正確診療的根本保證。哈佛大學校長普西曾說過：一流人才與三流人才之間的分水嶺在于是否具有創新能力。創新型思維是創新能力的關鍵，具有創新能力的人必需具有創新思維。創新型思維需在廣泛積累知識的基礎上結合臨床實踐逐漸養成的。由于研究生整天忙碌臨床瑣碎的工作，憑借個人經驗，機械地接受上級醫生意見，依葫蘆畫瓢，不善于獨立思考，缺乏臨床思維，更談不上創新思維，這樣使得其思維變的狹隘、固化，難以達到高層次人才要求。在培養過程中不僅要加強理論知識學習，加強“三基三嚴”訓練，更應引導學生從被動中接受變為主動求索的學習方式，在掌握相關疾病診治的同時加強臨床思維鍛煉。
2．4增加人文素質和醫德醫風教育
醫學教育，德育為先。要將德育和職業素質培養列為醫學教育人才培養的重要內容。當前，患者對自身權利意識逐漸增強，對醫生的期望和要求也越來越高。醫生的服務對象是人，直接面對患者及家屬，在利益與道德選擇上難免不會受到環境影響，稍有不慎便容易引發醫患糾紛。因此，醫學生不但要注重醫技水平的提高，同時要加強人文素養及醫德醫風培養。除在本科階段接觸醫學倫理學、思想品德教育外，在研究生階段很少把人文學科納入培訓計劃內，形成一種重知識、技能，而偏廢人文素質教育。吳孟超曾說過：“醫德比醫術更重要，醫生最重要的是學會做人”，做人先立德，只有德才兼備的醫生才能盡心盡責為病人服務，才會不斷提高自己的醫技水平。在研究生培養過程中，應加設倫理學、醫療法規、心理學等人文學科，把專業型研究生培養成臨床過硬，溝通能力強，具有高尚醫德、較強人格魅力的合格醫生。啟發學生設身處地替病人著想，急病人所急，痛病人所痛，一切為病人。只有全心全意為病人服務，才能贏得病人的信賴，獲得第一手臨床資料，做出符合病人實際情況的診斷，制訂出合理的治療方案。
3加強導師隊伍建設
導師在研究生培養過程中占有十分重要角色，是培養高質量專業型研究生的關鍵。一支優秀的德才兼備的研究生導師隊伍才能培養出優秀的研究生。在研究生培養諸多因素中，導師是最基本的，最具有能動作用的因素，始終起著引路、督促、指導作用。導師的人生態度、學術作風以及思維方式，時刻影響著學生的成長。在研究生導師隊伍建設中考慮如下幾點：①研究生導師遴選與考核。研究生導師不僅要具有較高學術水平、較強科研能力，還要具備較高的道德境界，對自己品行嚴格要求，恪守學術道德和教育規范。只有這樣才能保證培養出高層次、高水平的研究生。一但成為研究生導師并不是一勞永逸，還應加強考核，如：科研項目、學術水平、論文質量、研究生實踐與培養情況，對于責任心不強，自身素質差的導師，相關部門應給予停招或取消資格等處理。②培養研究生導師后備力量。把優秀青年教師吸納入研究生導師后備隊伍中，加強對他們的培養，提供更多的深造機會，從而形成較強研究生導師人才梯隊，為培養高素質專業型研究生奠定良好的基礎。
4加強培養過程中的日常管理
4．1關心研究生身心健康
如今就業壓力大，學習科研任務重，研究生內心脆弱，人生目標不明確、人際關系不協調等問題仍較突出。研究生導師及科研處工作人員應在研究生入學后全面了解其思想政治、身心健康等狀況，每學期應與研究生直面交流，對其學習生活、思想動態及個人發展中存在的問題和實際困難及時給予指導和幫助，生活上應給予關心和照顧，使其順利完成學業。
4．2規范培養過程中的管理
在研究生培養過程中強化院級對培養環節、教學環節的監控及規范化是提高研究生培養質量的有力保障。醫學專業型研究生除其導師直接管理外，每個輪轉科室應配有教學秘書并與科研處相關人員共同執行培養計劃、監督，使學生順利完成學業保證研究生培養質量。①做好考勤、考核登記管理制度。認真填寫臨床培訓手冊及訓練手冊。研究生入學后根據培養計劃進入各個臨床學習，教學秘書應對研究生認真做好考勤、考核工作，如實登記，并監督研究生。②加強輪轉管理及階段檢查。據研究生培養計劃有12－18個月輪轉時間，須嚴格按照輪轉培養要求進行，加強輪轉期間檢查，發現問題及時處理，順利完成培養計劃。
5結語
關鍵詞：PBL教學 兒科 臨床教學
中圖分類號：G420 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）01（c）-0066-01
以問題為中心的教學方法（PBL）是以學生為中心，在老師的指導下以講座及小組討論的方式進行學習的教學方式[1]。PBL的目的是要求學生在學習過程中學會自主解決問題，并在學習資源中尋找學習依據及線索，因此需要學生課前大量收集學習資料，并對遇到的問題開展小組討論。因此課前充分閱讀，課堂中積極思考是PBL教學的特點[2]。通過讓學生課前大量閱讀資料，并積極參與課堂學習，對提高學生主觀能動性具有重要的作用。目前我國醫學院臨床實踐學習一般放在畢業實習前，由于與理論知識學習相距的時間較遠，因此，導致部分學生對知識學習出現脫節。為此本醫學院于2012年對胃腸科學生臨床實踐帶教中應用PBL教學方法進行教學，并取得較理想的教學效果，現報告如下。
1 資料及方法
1.1 臨床資料
選取2009級1班兒科專業85例學生為研究對象，均來自同一學校，其中男性45例，女性40例，學員年齡為19～24歲，平均年齡為（22.5±2.5）歲。
1.2 方法
1.2.1 對照組
對照組教員按病種對學員進行講課，理論課程結束后，讓學員在醫院各科臨床上進行實習，實習結束后讓學員完成實習報告，并完成畢業論文，并做相應的臨床技能考核。
1.2.2 觀察組
觀察組學生接受PBL教學模式，具體方法如下：（1）對帶教老師進行培訓：對培訓老師進行PBL教學方法設計、教學理論、學生思維培訓、案例分析等。教學老師自行設計調查問卷，問卷內容包括：學生基本資料、課時數、上課日期、學生學習情況等。（2）PBL教學過程：制定教學提綱，課前根據教學大綱將教學內容分為幾部分進行討論，將醫學生分組進行預學習，每5～6個月為1小組，同時對提綱中問題進行預習，課堂中集中討論，并對各討論進行代表性發言，同時引導教師進行教學。課前讓學生預習：教師課前應將學習內容的提綱、要求告訴學生，讓學生對學習知識及內容有大概的了解，讓學生對曾經學習過的內容有一個大概的了解，如對胃腸疾病的外科治療時，可先讓學習對胃腸道生理解剖結構、臨床常見病例進行分析。課前向學生進行提問，并對解答學生提出的問題，并分組討論，增加學生學習興趣，活躍課堂氣氛。組織學生討論，通過分組學習的方式提高學生學習興趣，并讓學習彼此指出不足的地方。教師點評：教師分階段對學生學習效果進行評價，并講解臨床實踐中存在的問題，讓學生了解胃腸科中常見的疾病類型，并鼓勵學生積極發現問題并獨立解決問題。
1.3 教學效果評價
采用自行設計問卷對教學效果進行評價，問卷內容包括學生基本情況及教學效果調查（教學效果包括教學方法對學生學習興趣、操作技能、理論知識、學生知識綜合利用、學生問題分析及判斷能力、臨床實踐與課題教學的距離等方面），每個問題共設同意、中立、反對等選項。
2 結果
教學結束后對兩組學生進行問卷調查，其中觀察組學生共有82例（96.47%）認為PBL教學方法有利于提高學生操作技能，81例（95.29%）認為有利于PBL將有利于縮短學生臨床實踐與理論教學差距，見表1。
3 討論
PBL教學方法是以學生作為教學的主體，師生地位平等[3]。PBL是以構建學習主義理論為指導的，以學生作為教學的中心，是基于問題學習的基礎上對學生進行教學，教師在教學過程中可以設置開發性問題，并讓學生參與討論。通過這種開放式的學生可以讓教師與學生處再同一平等位置中，老師可以給學生提高專業的意見，而學生則能從外界中獲得其所需的知識，通過不同的討論方式可以讓開闊學生視野，讓學生能更好地分析及判斷[4]。本研究中與對照組相比，觀察組行為考評、操作技能、理論考試成績均得到提高，差異有統計學意義（P
參考文獻
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關鍵詞：醫學院校；電子閱覽室；信息服務；圖書館；互聯網
1995年，北京圖書館建成我國首個電子閱覽室，至今已經過20年的發展歷程。在這20年中，電子閱覽室作為各圖書館研究和建設的熱點，取得了較大的發展成果，主要表現為：（1）軟硬件不斷升級；（2）功能不斷增強；（3）服務范圍不斷擴大；（4）用戶不斷增多；（5）工作人員素質不斷提升。但是當前，互聯網的深度普及已使得圖書館用戶的思維方式和行為方式等都發生了較大變化，其搜索和接收信息的途徑更加多元，方式更加多樣，信息量也更大。在新的發展形勢下，電子閱覽室的發展也遭遇了新的挑戰和難題，如何更加準確地把握用戶的信息需求，采用更加準確到位的服務方式，最大程度滿足用戶需要是圖書館亟待深挖的課題。對于醫學院校圖書館而言同樣如此，如何更為方便和更多途徑地為學生和教師提供更加有深度、更加專業的醫學信息服務，是目前醫學院校圖書館建設中亟待解決的任務。
1醫學院校電子閱覽室信息服務現狀
電子閱覽室是以計算機技術和網絡通信技術作為基礎，其主要功能有電子圖書借閱、Internet服務、查閱服務、VOD點播、讀者教育培訓、休閑娛樂等。電子閱覽室設置的初衷是為了方便學生以最快捷的方式獲取學習資料，提高自主學習能力，為廣大師生的教學和科研服務。但是，隨著各高校軟硬件設備規模的不斷擴大、服務范圍的不斷升級，電子閱覽室的利用效率卻并沒有發生正比例的提升。對此，本文對我校電子閱覽室利用情況展開了調查。
1.1電子閱覽室概述
漯河醫學高等專科學校圖書館共有新校區、老校區兩個圖書館，設有醫學書庫、社會科學書庫和綜合書庫，主要以醫學文獻為特色館藏。閱覽室設有電子閱覽室、期刊閱覽室、醫學閱覽室和綜合閱覽室。其中，電子閱覽室建于2005年，共有服務器4臺，各種計算機終端和外部設備50臺（套），專業管理人員5名，注冊學生共6800名，約占全校學生的95%。我館電子閱覽室已經建成高帶寬的館內局域網和電子信息服務系統，可通過CERNET和INTERNET向網上用戶提供文獻服務。電子閱覽室功能較為完備，可為學生提供在線閱覽、文獻檢索、聽音收視、課題查新、讀者教育、文獻復制、文獻傳遞等多種服務。
1.2電子閱覽室利用情況調查
本文對漯河醫學高等專科學校電子閱覽室的學生利用情況進行了為期3個月的調查。本次問卷調查跨越時間久，調查對象分布均衡，客觀真實，取得了具有研究價值的一手資料，為深化信息服務提供了方向。調查時間：2015年4～6月。調查對象：本校1000名已注冊學生，其中一年級學生268名（26.8%）、二年級學生389名（38.9%）、三年級學生343名（34.3%）。被調查學生專業涉及臨床醫學、護理學、口腔醫學、口腔醫學技術、藥學、醫學檢驗技術等，分布較為平均。調查方法：服務器日志、閱覽室訪談、抽樣調查、問卷調查。其中抽樣調查是調查每周二、四、六的9～11點、15～17點、19～21點三個時間段的學生人數、上機時間、瀏覽內容、讀者滿意度等。
1.3電子閱覽室調查結果分析
1.3.1電子閱覽室取得的進展。通過調查結果發現，比較積極的方面主要有：（1）學生對電子閱覽室開放時間較為滿意。我館的開放時間基本能夠滿足學生需求；（2）學生對軟硬件較為滿意。計算機設備、網絡速度、公共資源等得到學生好評；（3）學生對電子閱覽室依賴性較高，大約50%的學生每月都要到電子閱覽室約10余次，每天都來的學生約占5%，每次來閱覽室時間超過2小時以上的學生約60%，完全沒來過電子閱覽室的學生約占1.5%；（4）實驗資料、論文、職業資格考試等資料利用率較高。
1.3.2電子閱覽室存在的不足。通過綜合分析用戶調查結果，其對閱覽室的意見和建議可以歸納為以下五個方面：（1）閱覽室電子資源的種類和數量需要增加；（2）工作人員實地指導次數少，質量不佳；（3）檢索能力不足，針對性不強；（4）計算機水平不高，影響學習效率；（5）除了用于學習之外，有超過30%的學生利用電子閱覽室聽音樂、看電影、聊天和玩游戲。
2深化電子閱覽室信息服務的對策
通過以上調查發現，電子閱覽室存在的不足主要有學習資源有待充實、工作人員素質有待提高、學生檢索能力有待提升和電子閱覽室收費問題四個方面，下文分別提出對策，以深化電子閱覽室信息服務。
2.1建設醫學院校特色電子館藏
首先要找準定位。醫學院校不同于普通院校，因此應建設具有醫學院特色的電子館藏，在這個過程中應注意三個結合：
2.1.1教學需要與學生需求相結合。也就是說，電子資源的引進應緊緊圍繞課程設置的教學需要，還要結合學生的拓展學習、考試需求、就業需求、心理需求等其他需要，一專多能，除了推進學生專業學習之外，要根據學生興趣適當拓展。
2.1.2國內資源與國外資源相結合。由于醫學是一個世界范圍的研究課題，醫學院的學生不僅要掌握國內動態，還要密切關注國外最前沿的醫學信息，因此在選擇資源資料時要注重引進國外具有權威性、專業性的資源。
2.1.3付費資源和免費資源相結合。目前很多人誤以為只有付費的資源才更加具有參考價值，其實這是一個誤區。相關人員要重點研究如何引進更多免費的，同時又具有較高參考價值的資源，以擴大用戶范圍，節省成本。只有做到這三個結合，才能使醫學院電子資源更加具有針對性，用戶才能夠根據各自需求和情況找到各自需要的資料。
2.2提升館員專業素質和服務能力
館員是否具備過硬的專業素質和良好的服務能力，是影響電子閱覽室利用效率的直接因素。現實中，很多電子閱覽室館員自顧自玩著手機與電腦，只要沒有學生要求，從不去主動詢問和幫助學生，甚至在學生提問時極其不耐煩。這類館員將自己的崗位定位為“網管”，不僅與現代化圖書館要求相違背，對其自身發展也是極為不利的。為了改變這種現狀，電子閱覽室工作人員應正確認識自身崗位職責，通過不斷學習計算機技術、檢索技術、網絡技術等，提升自身專業素質，不僅能夠熟練使用相關設備，還要具備基本的維護和修理技能，以便在計算機和網絡等設備發生問題時能夠及時修復。另外，工作人員要積極轉變服務意識，改變“要我服務”為“我要服務”，主動、耐心、認真地為學生解答問題，與學生建立起良好的關系。
2.3加強學生信息檢索能力培訓
經調查，大部分院校的學生信息檢索能力都不高，直接影響到了查找資料的準確度和速度。目前我校培養學生信息檢索能力的方式主要是大一新生入學時的培訓，這種方式有兩個缺點：（1）目的性差：大一新生入學時普遍沒有接觸過圖書館，也不明確學習檢索的目的，因而聽課沒有目的性和針對性，比較盲目；（2）應用性差：學生真正需要使用檢索技術時，可能是其遇到大型考試或者寫畢業論文時，這時距離入學的培訓已經有較長的時間間隔，所學知識已經不能應用或者說已經落伍。為了克服這些缺點，可以采取以下兩種方式：（1）在適當的時機開設專門的檢索課程。這種課程應采取檢索實踐課的方式，在學生有檢索信息需求時，開設專門的課程，邊教邊學，邊學邊教；（2）在平日的電子閱覽室中，應有專門輔導學生檢索的館員值班，以便在學生出現問題時及時輔導，這種方法是最直接、最有效的。
2.4實施合理的收費制度
據調查，大部分高職高專院校圖書館目前采取免費的上機制度，我校圖書館也是如此。此舉措大大減輕了學生的上網費用。因為電子閱覽室的收費制度是影響一部分學生使用電子閱覽室的重要因素。但是單純的免費上機也引起了一些問題，比如電子閱覽室秩序難以維持、衛生不好保持、有些學生長期占用機位等問題。為此，除了以上提到的更廣泛地去開拓免費資源之外，還應當設置收費與免費相結合的收費制度。比如，我們可以在每學期專門設立一定金額的上網基金，供其免費使用。此外，還可以以助學崗位的方式進行費用減免，如在一定的工作時段內設置一個勤工儉學崗位，學生可以幫助館員清潔、維護計算機設備等方式積攢獎金，也可以利用助學崗位免費瀏覽電子資源。除了以上提到的幾點，還要重點將醫學生的學習特點考慮進去。與普通專業相比，醫學院校的學生所要學習的課程不僅專業性強，而且門類繁多，學習任務繁重，再加上解剖課等，需要鍛煉極強的動手能力，此外還要學習救死扶傷的高尚醫德，總的來講學習壓力很大。在這種特點之下，圖書館電子閱覽室的建設，除了應當滿足國家培養德智體美勞全面發展的醫學人才目標之外，應盡量保持氛圍的寬松、舒緩，以愉悅學生身心，使其有一個良好的學習環境。
3結語
在互聯網時代，電子閱覽室在醫學大學生信息素質教育起著非常關鍵的作用，各高校圖書館應重視電子閱覽室的建設與管理，不斷提升信息服務水平和深度，更好地為學校教育工作服務。本文以漯河醫學高等專科學校為例，從建設醫學院校特色電子館藏、提升館員專業素質和服務能力、加強學生信息檢索能力培訓三個方面論述了如何深化醫學院校電子閱覽室信息服務，以適應當今社會的發展要求，充分發揮電子閱覽室在醫學生信息素質教育中應有的作用。文中觀點仍有很多不足之處，有待進一步深入研究。
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