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前言
何裕民是上海中醫藥大學教授，博士生導師。擅長治療腫瘤，在具體臨床治療中，采用中藥內服加外敷、身心并治等綜合調治辦法，形成了一套成熟而有效的腫瘤辨治思路。筆者作為何教授的學生，將何教授外治法治療腫瘤經驗總結如下。
中醫外治法治療腫瘤機理
何裕民教授在認真總結前人對腫瘤治療經驗的基礎上,吸取了當代醫學腫瘤治療策略與理念，并經過多年臨床實踐總結形成了“中醫藥內外兼治”的獨特方法。何教授認為，惡性腫瘤作為一種復雜險惡的頑疾，單靠內治一法，似難有重大突破。腫瘤是全身疾病在身體局部的體現，治療腫瘤，應將局部辨證與整體辨證有機地結合起來，充分利用各種給藥方法，重視內外兼治，一方面運用內服藥進行機體的綜合調養，另一方面在此基礎上配合外用藥來治療患者的局部癥狀，以便在最大程度上減輕患者痛苦，改善生活質量，提高療效。
何裕民教授指出：“據外治之宗《理瀹駢文》記載：‘外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥。’腫瘤中醫外治法，可以說是一大類療法的總稱。就我們的習慣，把所有非直接內服經胃腸吸收的中藥治法都含蓋在外治法之下，除了外敷法、浸泡法、熏洗法等，它實際上還包括了含漱法、熏鼻、枕劑墊頭、糊劑食道吞咽、直腸灌藥等方法。”外治法的作用原理主要是就近透邪，簡單概括為在病灶的局部用藥以緩解癥狀。例如：骨轉移而有膝關節痛者，可浸泡雙下肢及病側熱敷；卵巢癌、直腸癌患者直腸窩有占位的，可灌腸給藥；頸淋巴轉移而放療無效者，可局部外敷等。此外，還有引火歸原、透皮吸收和經穴傳導等方法。總之，方式方法多樣，應根據患者的具體特點，靈活使用。
外治法的途徑和適應癥
多年來，何教授積累了豐富的腫瘤中醫外治經驗，在臨床上取得了良好的療效，具體方法如下。
外敷法即將干藥研成粉末，或加水，或直接將藥粉敷于腫塊或病變局部的方法。
1、癌性疼痛癌痛不僅給患者帶來巨大痛苦，產生心理壓力，而且對病情的控制與治愈極為不利，因此，癌痛的治療就顯得尤為重要，WHO也把癌痛的治療作為癌癥治療綜合規劃的重點之一。癌性疼痛較頑固，西藥止痛一般采用強效鎮痛藥，副作用大、易成癮、治療時間短為其缺點。癌痛是中藥外治法應用最廣泛的領域，在體表痛區直接給藥，經皮膚或粘膜表面吸收后，藥力直達病所，無內服藥的肝臟首過效應。辨證辨病結合配制的外敷中草藥制劑對各種癌性疼痛療效尤其明顯，可直接作用于病變部位，并持久發揮鎮痛作用。臨床上可供辨證選用的止痛藥物很多，在行氣、活血、通絡、消腫、清熱、散結等諸藥之中都有止痛作用，如三棱、馬錢子、干蟾皮、阿魏、元胡、血竭等打粉，干敷疼痛局部，可緩解疼痛，改善患者生存質量。
2、惡性積液在肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌等中晚期患者中，胸腹水較常見，且多為血性，利尿劑不能緩解，并可引起低鉀等電解質紊亂，具有頑固、量大、反復出現的特點，患者容易產生抗藥性。腹水患者常感腹脹，喝湯劑很不舒服，中藥外治法可不同程度緩解患者痛苦，并在常規療法無效的情況下顯示一定作用。常用甘遂、大黃、檳榔、大戟等打粉，外敷胸水病變部位、背部肺俞，或臍腹部，可用干敷或干濕敷交替，可較好地緩解胸腹水癥狀。
3、淋巴結腫對于一些頸部及腹股溝淋巴結轉移癌，用天南星、天葵子、冰片、夏枯草等打粉干敷局部，可起到良好的消腫散結作用。
此外，在惡性腫瘤晚期出現的一些并發癥如腹脹、便秘、癃閉等，亦可采用相應的中藥外敷而及時緩解癥狀，以減輕患者痛苦。
含漱法即將藥物煎湯，常含口內，漱口吐出，并不下咽的方法。主要用于口咽部腫瘤及放化療引起的口腔粘膜反應，及口腔癌、鼻咽癌患者，考慮到其特殊解剖位置，可不時啜服、漱口、擤鼻或藥氣熏蒸，使病灶部位的藥物濃度升高。常用薄荷、佩蘭、生甘草等。
熏洗法即用藥物煎湯，乘熱在皮膚或患處進行熏蒸、淋洗等方法。乳腺癌根治引起臂腫者，及下肢腫瘤腹股溝淋巴結轉移而引起的下肢腫脹，可用川芎、乳香、沒藥、車前子、茯苓等煎湯熏洗加浸泡患肢消腫以減輕患者痛苦。
灌腸法將藥物制成藥液，借助灌腸器插入病變部位注入藥液以治療疾病的方法。腸癌患者可用蒲公英、川連、紅藤、制大黃、皂角刺、山慈菇等煎湯灌腸，使藥物通過粘膜透達入里，直接作用于病灶攻邪毒抗癌、止痛而提高患者生活質量。
泡腳法腫瘤患者伴有高血壓，或頭部虛汗多或哮喘甚者，用知母、肉桂、桃仁、川芎、川牛膝等煎湯浸泡雙腿以引火歸源，納氣下行。
食道糊劑吞服食道癌患者吞咽困難時，用三七粉、硇砂、山豆根、紫草根等研粉后和藕粉吞服，有助于改善食道梗阻癥狀。
案例舉例
病案一鄭×，男，65歲，患有原發性肝癌伴腹水，因為患者年高體弱，加之肝臟質地差，肝功損傷嚴重，僅靠抽腹水無法緩解癥狀，病人腹大脹滿難忍，脘悶納呆，不敢飲水，小便短少。求治于何教授，考慮到具體病情，無法內服湯劑，所以先用外敷藥（桃仁、紅花、甘遂、肉桂、大戟、檳榔，打粉，干濕敷交替，敷于臍腹部）緩解其腹水，兩周后腹水明顯消退，癥狀明顯減輕，食欲恢復，這時再加內服湯藥，癥情逐漸好轉。
病案二陳×，女，50歲，乳腺癌擴大根治術之后，因左腋下淋巴結清掃而出現左臂腫脹，不敢活動，并因服用三苯氧胺出現潮紅、心煩、出汗等癥。何教授根據其具體病情采取了內服湯藥加外用熏洗浸泡腫脹左臂的治療方法（川芎、乳香、沒藥、川草烏、車前子、茯苓、豬苓、蒲公英），經過一段時間的綜合調理，全身癥狀明顯減輕，左臂腫脹逐漸消退，功能恢復正常。
討論
何教授使用外治法用藥選方注重辨證論治，如外敷癌痛有寒熱之分，外治癌性積液有氣血水之辨，粘連有瘀滯之別。若癌痛辨為寒證則選川烏、草烏等熱藥，若為熱痛則用芒硝、冰片等寒藥。若癌性積液以氣滯為主，則重理氣藥，若以血瘀為主，則重用活血藥，若以水阻為主，則重用利水藥。粘連若以瘀為重，則以化瘀為主，若以滯為重，則以理氣除滯為主。
【關鍵詞】 鼻淵； 病因病機； 中醫治法
鼻淵屬于西醫“鼻竇炎”范疇，是耳鼻咽喉科臨床的常見多發病， 具有反復發作的特征，屬難治病之一，主要以流膿涕、鼻塞、頭痛為主要癥狀，可分為急性和慢性兩種，急性者多為實證、熱證，起病急，病程短，癥狀較重，與急性鼻一鼻竇炎相類似。
1 古代醫家對鼻淵的認識
“鼻淵”一詞最早現在《內經》有記載，《素問·氣厥論》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”，“鼻淵者，濁涕下不止也”。其中“淵” 即淵深之意，形容涕量多，同時《素問·玄機原病式》：“涕唾稠濁者，火熱極甚，銷爍致之然”說明了膽熱與熱邪襲肺都是導致鼻淵的病因，后世醫家都是以此為基礎進一步提出并且完善了鼻淵的病因病機，例如，明代的虞搏《醫學正傳》[1]中提到風寒之邪侵襲肌表，會出現鼻塞，流清涕或濁涕，說明了風寒襲肺也會導致鼻淵。《景岳全書·卷二十七·鼻證》：“此證因酒醴肥甘或久用熱物，或火由寒邪，以致濕熱上熏，津汁溶溢而下，離經腐敗”[2]，說明肥甘厚膩及燥熱之物亦可導致鼻淵。《醫醇感義·卷三》：“陽邪外爍，肝火內潘，鼻竅半通，時流黃水，此火傷之腦漏也”[3]，進一步總結了肝膽火熱也是導致鼻淵的重要原因。綜上所述，歷代醫家認為鼻淵的病因病機主要有風寒襲肺，風熱襲肺，還有肝膽濕熱等，同時對臨床表現有了進一步的認識。
2 古代醫家對鼻淵的治療
古代醫家在提出鼻淵病因病機后，對于鼻淵的治法也有了更深一步介紹。例如《圣濟總錄·卷一一六》中針對膽腑郁熱型鼻淵創建了前胡湯方，雞蘇丸等，名醫家吳謙在《醫宗金鑒·卷六十五》針對風寒侵襲郁而化熱而創立了奇藿授香丸配合補中益氣湯。《濟生方》記載的蒼耳子散等，在現臨床應用中收效顯著，沿用至今。古代醫家以內服法為主的同時，配合外治法主要有吹鼻，塞鼻，針灸。《圣濟總錄》的辛夷膏，《本草綱目·卷四》用白芷同硫磺、黃丹共研為末的萃撥粉。《針灸大成·卷八戶》曰：“腦瀉，鼻中臭，涕出，針刺曲差、上星穴”[4]。正如清代吳師機在《理淪駢文》中所言：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”。雖然內治法與外治法的給藥途徑不同，但是對疾病的治療原則是一致的。
3 現代醫家對鼻淵病因病機的認識
3.1 歷代醫家對本病的討論也很多，現代醫家對鼻淵也有進一步的認識。認為鼻淵病因較為復雜，但是經過總結可以將其分為實證和虛證，其中實證認為多是由于外邪侵襲肺胃，或者膽腑郁熱所致。虛證多認為是由于久病正氣必虛，不足以驅邪外出，導致鼻竅不利，故發病。現代醫家陳小寧[5]教授將鼻淵分為急性和慢性兩種。并且在臨床中發現濕熱和氣虛為主要致病因素。熊大經教授[6]認為鼻淵多以肝膽濕熱為本。陳新野等[7]認為外邪侵襲鼻竅，腐濁鼻腔內黏膜，故生濁涕，若濁涕不除，積于竇腔之內，使鼻腔內氣血受毒邪所困而壅塞不通，這與癰的發病機制相似。王士貞[8]教授認為鼻淵主要始于邪，成于熱注重局部辯證，以消腫排膿通竅為主要目的。吳立清[9]認為急性鼻竇炎根本是感受風熱之邪，并且以疏散風熱，清熱解毒為主要治療原則。孫加煜[10]提出用溫病學說對鼻淵進行辨證論治。
3.2 現代醫家經驗方
3.2.1 內治法 張成鳳[11]運用桑菊飲合蒼耳子散治療風熱郁肺型鼻淵，臨床有效率達91.63%。吳立明[12]采用三花鼻康膠囊治療慢性鼻竇炎，臨床觀察400例，總有效率為96.25%。鄒林根[13]認為慢性鼻淵反復遷延難愈從肝論治是一個主要的理論基礎，并自擬清木復金湯治療頑固性鼻淵，臨床收效頗佳。何宗德[14]認為鼻淵的頭痛并非由于肺脾氣虛所致，而是由于風寒外邪侵襲，郁于鼻腔，導致局部血脈閉阻所致。并運用蒼耳子散溫經通竅以除痹痛。張士卿[15]教授認為鼻淵多以膽腑郁熱型為主，尤多見于小兒，故運用取淵湯加減治療鼻淵。
3.2.2 外治法 置換療法：高瑞斌[16]運用蒼耳子，辛夷花等中藥煎劑進行置換療法，臨床觀察率占92%。貫序療法：孫書臣教授[17]運用辛涼芳香通竅藥物進行貫序療法治療鼻淵。依次用煎藥的蒸汽熏鼻、蒸餾液滴鼻和中藥從而達到對慢鼻淵的治療目的。蒸法：蘇應東等[18]運用黃芩、薄荷、魚腥草等藥物制成的中藥制劑進行霧化吸入治療慢性鼻竇炎，有效率95.2%。納鼻法：傅德元[19]治療慢性鼻竇炎，用辛夷15 g，白芷、蒼耳各10 g，桂枝5 g，將上藥研磨后用紗布包好，置入鼻腔內，1 h/次，10 d一療程，臨床觀察138例，外感型有效率100%，內熱型有效率95.4%；穴位按摩：李巧生[20]通過自我按摩合谷及迎香穴治療鼻淵，可取得一定療效。劉彩梅[21]將鼻淵分為2型，風寒郁熱型針刺迎香，印堂等穴位，肝膽火旺型針刺太沖，風池等穴位，同時配合蝶腭神經的解剖位置選擇取穴，有效率達90.7%。穴位敷貼法：張燕平[22]運用黃芩，鵝不食草，柴胡等藥物制成膏劑服貼風池，完骨等膽經穴位，有效率可達83.3%。雷火灸：郭強中[23]在艾絨中加入防風，蒼耳子，木香等藥物通過辯證取穴進行局部灸治，有效率82%。
4 小結
鼻淵是極為常見的一種多發病，且不易根治，同時給患者帶來了極大困擾，中醫治法在對鼻淵的治療上有很大的優勢，中藥治療可以有效緩解患者癥狀，并且減少其復發率，所以鼻淵的中醫治法的存在有著非常的大研究價值，值得進一步深入研究，故歸納總結古人及歷代醫家的治法，為現代臨床醫生治療鼻淵提供一個明確的思路，以便提高臨床療效。
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論文摘要：本文集止痛中藥傳統理論研究、現代實驗研究、臨床應用研究等藥性相關文獻于一體，是對歷代止痛中藥文獻進行的一次大集結。文章采用拉網式搜索、窮竭式收集、主題式篩選的方式，在占有大量文獻基礎上，進行中藥止痛機制的傳統理論文獻研究，分析各種因素的相關性，完善止痛中藥的理論體系。
止痛中藥的應用歷史悠久，臨床應用十分廣泛。它不僅能減輕和消除患者的痛苦，而且能在一定程度上消除疼痛病因，標本兼治，提高病愈率，特別對某些重度頑固性疼痛療效卓著，體現出中醫藥的特色與優勢，因而受到歷代醫學家的重視。筆者經過廣泛調查古今對止痛中藥的研究概況，現歸納如下：
1．關于止痛中藥的傳統理論研究
止痛中藥傳統理論的原始記載，多見于歷代諸家本草，如《神農本草經》《本草經集注》《名醫別錄》《吳普本草》《證類本草》《本草綱目》等。《中華本草》對歷代本草進行了一次大集結，其中關于止痛中藥的記載，散見于各類中藥的文獻中。這是迄今為止對止痛中藥的傳統理論最具權威性的總結。只因不是專門性的止痛中藥文獻專集，卷帙浩大，翻檢不便，對止痛中藥的研究缺乏針對性的指導意義。《止痛本草》是一本集古今運用中藥止痛藥物理論、臨床和實驗研究的專著，廣泛搜集中藥各種止痛藥，分類進行各項研究，集中古今醫家用藥的理論、經驗及現代藥理研究，這不但可作為各種痛證辨證用藥與專方專藥的運用依據。而且對尋找研制各種止痛藥也可提供豐富的參考資料。
2．關于止痛中藥的現代實驗研究
關于止痛中藥的現代實驗研究，主要有兩個方面：
2．1止痛中藥有效成分的實驗研究
隨著中西醫學的相互滲透，止痛中藥的現代實驗研究取得了很大進展。對近二十年的中醫、西醫、中西醫結合的重要雜志及《中華本草》《現代中藥藥理學》等文獻進行普查，發現已有300余種中藥被實驗證實有鎮痛作用。其中一部分藥物是經古代本草文獻明確記載有“止痛”功能者，如延胡索、吳茱萸、五靈脂、沒藥等。也有一部分是古代本草并未記載有“止痛”功能者，如靈芝、黨參、海參、土茯苓、天竺黃等，是在實驗研究中被發現有止痛作用。這說明止痛中藥的篩選十分必要。對止痛中藥有效成分的實驗研究有多方面的，如：①生物堿類鎮痛活性成分的研究，延胡索乙素是生物堿的典型代表。呂富華在“延胡索的止痛作用的比較”一文中總結：“實驗表明，延胡索總生物堿的鎮痛效價為嗎啡的40％，且鎮痛作用乙素>丑素>甲素。”皂苷類鎮痛活性成分，李小川在“懷牛膝總皂苷鎮痛作用研究”一文中總結：“對懷牛膝總皂苷采用化學刺激、熱刺激進行大、中、小3個劑量的鎮痛實驗觀察，結果顯示有明顯的鎮痛效果，且作用與劑量呈現一定的量效關系。”另據研究證實，人參皂苷、白芍總皂苷、柴胡皂苷等均有明顯的鎮痛作用。⑧酚、酮、醛類鎮痛活性成分，原田正敏“桂皮藥理學研究”文中說：“桂枝醛對醋酸所致小鼠扭體反應有顯著抑制作用”；末川在“生姜た關さざ藥理學研究”文中說：“丹皮酚可使醋酸引起的小鼠扭體反應次數減少，抑制率50％。”
2．2止痛中藥鎮痛機制的研究
現代醫學對止痛中藥的鎮痛機制做了大量研究，不僅找出了止痛中藥的許多有效鎮痛成分，而且也闡明了止痛中藥的一些鎮痛機制。吳承艷在“止痛中藥的研究與思考”口文中，對止痛中藥鎮痛機制的研究進行了總結。歸納為6個方面：①中樞鎮痛；②麻醉鎮痛；③抗感染鎮痛；④解熱鎮痛；⑤解痙鎮痛；⑥抗凝鎮痛。
3．關于止痛中藥臨床應用的研究
止痛中藥臨床應用的研究，以專著居多，如唐迎雪主編的《止痛中藥臨床應用》，收錄止痛中藥88味。對每一味藥物的性味、歸經、功能應用、用法用量、使用宜忌等進行了簡明扼要的表述，非常實用。張卓主編的《疼痛中藥特效秘方大全》，董連榮主編的《古今止痛驗方大全》螂則以止痛方劑為重點。在論文方面有：肖金撰寫的“止痛方藥的臨床應用”，將止痛方劑分為：清熱止痛方、祛瘀止痛方、溫經止痛方、祛風除濕止痛方，亦是以方為主、以方帶藥的論述。王順成撰文“痛癥的病因病機與止痛中藥的臨床應用”，首先分析痛癥的病因病機，然后將止痛中草藥分為：解表止痛藥、祛風濕止痛藥、活血化瘀止痛藥、行氣止痛藥、溫里止痛藥、麻醉止痛藥、清熱止痛藥7大類。每類舉出4～5味代表藥物，論述其止痛功能與適應證吲。以上研究是以實用舉要為主，缺乏全面、系統、深入的文獻研究。
還有一些關于古今名醫治痛經驗的評述：如趙天才等撰文“張仲景治痛十四法”，總結了張仲景治痛癥的內治法與外治法。內治法包括：解表治痛法、散寒除濕治痛法、和解治痛法、表里雙解治痛法、嘔吐治痛法、攻下治痛法、溫補治痛法、行氣治痛法等。外治法包括了搐鼻治痛法、針刺治痛法等。該文對止痛的治療法則及給藥途徑進行了發掘㈣。韓學杰等撰寫“沈紹功教授痛癥辨證論治經驗”一文，對沈氏從醫四十余年的經驗進行總結。提出辨證分為虛實、部位劃分7類、病性分為寒熱等思路與經驗。
4．關于毒劇止痛中藥的研究
止痛中藥雖然毒性較大，但生物活性亦強，止痛效果好。若臨床應用恰當，確能起沉疴頑疾。若用之失宜，則禍不旋踵。為了充分發揮毒劇止痛中藥的獨特療效，防止毒副作用。很多醫者對毒劇止痛中藥的合理應用投入了大量精力進行研究。如唐迎雪的論文“毒劇止痛中藥的合理應用體會”，總結出臨床應用的幾條原則，如：①宜于頑痛；②作用為主；③炮制得法；④合理配伍；⑤控制劑量；⑥選擇劑型；⑦煎服相宜。該文對臨床應用毒劇藥物止痛具有針對性很強的指導作用。朱建偉撰寫“馬錢子堿鎮痛作用及其藥效動力學研究”一文，認為馬錢子堿具有肯定的鎮痛作用，藥效強度較高，維持時間較長。
5．對止痛中藥研究的動態綜述
吳承艷撰文“止痛中藥的研究與思考”中，將該領域里的研究總結為4個方面：①古代文獻對止痛中藥的收錄研究。②古代醫家對止痛中藥用藥特點研究。③止痛中藥有效成分的研究。④止痛中藥鎮痛機制的研究。吳氏在“對止痛中藥研究的思考”這部分內容里，首先提出了“必須加強中醫藥文獻的系統研究。”她說：“在大量的方劑文獻中能尋找出有效的止痛中藥。本草文獻更是直接記載前人使用中藥、研究中藥的重要信息之源。因此進行中醫方藥文獻的系統研究，對加快止痛中藥的研究與開發起一定的重要作用”。吳氏之說確為真知灼見。
6．對止痛中藥藥性理論的文獻研究
海寧市許村中心衛生院 浙江省海寧市 314409
【摘 要】目的：了解中醫療法的優勢，分析與探討中醫療法在當前的變化狀況。方法：通過查閱文獻的方法，同時運用現代醫學的研究方式進行分析，了解中醫療法內科與外科的診療技術。結果：中醫療法現今受到人們健康意識的提高，中醫療法方面也發生了較大的變革。結論：中醫療法的變革本文主要體現在，針刺療法、烙法治療與掛線法治療幾個方面，主要揭示技術方法的價值。同時對于發揮中醫特色，展示中醫學的科學價值，普及中醫藥的治療技術具有重要的意義。
關鍵詞 中醫療法；應用優勢；革新方法
伴隨著經濟的飛速發展，人們的健康意識逐年提高。現今，人們不再單一的關注藥物的治療的效果，而是改變了思想認識，更加注重對疾病自身的治療。醫生與患者都更加關注最佳治療方案的選擇。中醫療法作為我國治療疾病的方法，具有悠久的歷史，但是，如今對于中醫療法也提出了新的挑戰與變革，我們應對中醫療法進行合理的評價，選擇最優的治療方法，探索新的中醫療法的組合方式，不斷的推進中醫療法的療效。
1 中醫療法應用優勢
1.1 中醫注重整體調節，療法種類繁多
中醫作為我國傳統的治療疾病的方法，在具體的應用的過程中，中醫可以達到根治疾病的目的。而且，中醫療法在整體的治療的過程中，十分關注人的身體變化，進行整體的調節，隨時依據人的脈象調節用藥的配方，可以做到依人用藥，有效的發揮藥效。
中醫療法也是種類繁多，中醫可以依據不同的病癥，分別采取相應的治療方法。外用與內用療法相結合，諸如對于現今人們比較關注的癌癥問題。在癌癥治療的過程中，主要采取的是內服中藥為主，進行抗腫瘤的治療；外用為輔用于減輕癌癥的疼痛感。當然，在治療的過程中，對于同樣的病癥也可以采取不同的治療方法。對于抗腫瘤可以采取靜脈；肛滴；口服諸多方式進行。針對癌性的疼痛感，可以運用針灸；外用與內服結合的方式。
1.2 外治與內服結合，適用范圍廣泛
臨床治療的主要措施就是外治法，主要的功效就是通過調節機體功效，進而達到祛除外邪的目的。外治法可以直接作用于肌體病變處，進而祛除病灶。外治法可以減少藥物損傷脾胃的情況。同時也可以有效的降低胃液對于藥物有效成分的損害。外治方法種類多，副作用小，治療效果好，適用范圍十分廣泛。內服法，經由口服的方式，進而實現機體氣血、陰陽的調節，達到扶正祛邪的目的。口服劑型多種多樣，便于醫生變換方劑，適應幾乎全部的病癥。
1.3 辨證、辨病互相結合
中醫學認識疾病的本質的方法， 主要是采取辯證與辨病相結合的方式。祖傳醫學基本的治療原則，就是辯證論治。祖國醫學外治療法的特色，就是通過辯證，使診斷更加深入，分析疾病的主要矛盾，選擇恰當的治療方法。中醫辯證注重局部與整體辯證的結合，經過局部病變的分析，可以辨別是陽證、陰證。通過陽證與陰證選擇外用的方藥與外治療法。辨病可以關注病程的病理變化特征，發現疾病的發生發展規律。了解疾病的客觀發展規律，從癥狀入手，實行雙重診斷。依據主癥、證候建立與病癥結合的診療方法，全面認識疾病的本質，提高診療的效果。
2 中醫療法的革新方法
2.1 針刺療法
針刺療法主要是經由不同的針具刺激人體的不同的穴位。同時使用多種方法，激發經氣，進而調整人體的功能。最終實現疾病的防控。當前，針刺療法出現了很大的變革，結合了多種療法同時進行。諸如同藥液結合為水針療法；與電刺激結合為電針療法等。
2.2 烙法治療
對于外傷出血、雞眼等病灶，引起疾病范圍較大，采用傳統的烙法治療的速度慢。現今，改革了傳統的方式，采用電灼機、電燙烙的方式進行治療。在進行具體的操作過程中，剖面較小、療效顯著。與二氧化碳激光相比，操作簡單，安全、便捷；與冷凍治療相比，可以降低感染的幾率，手術后沒有水疙瘩的情況出現。
2.3 掛線法治療
現今，常用的是藥線掛線法、橡皮筋掛線法，主要是通過絲線掛斷屢管，或疹道的一種方法。掛線法治療的措施，結合了肛腸解剖學與肛凄病因學，創造出了高位掛線、低位切開的新的手術操作方式。這種掛線治療的方法，在治療后不會出現完全性失禁后遺癥，同時操作方法的復發率與治愈率都較高。因此，在臨床上值得廣泛的應用。
3 結論
我國的中醫療法在世界以及全國各地都具有重要的影響作用，我們應在中醫臨床方面不斷的探討新的診療技術與方法，繼承與發揚中醫治療的特色，讓我國的中醫療法發揮自身的優勢，走出國門，走向世界。我們應不斷的探索中醫療法與現代技術的有效結合方式，發揮中醫學的治療作用，繼而實現中醫療法的價值。
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【關鍵詞】痹證；中醫辨證；針灸；藥物治療；針藥結合
【中圖分類號】R245 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）19-0014-02
痹證屬于中醫科常見、多發性疾病之一，大多因受到外界風寒、冷氣侵襲機體，造成經脈痹阻、氣血不暢等。I臨床上以四肢乏力、關節酸痛、病情反復為主。對于其治療一直是臨床醫學界探討的熱點，尤其是針灸、中藥在痹證治療上應用較為廣泛，也便于患者接受。近些年來，一些臨床專家采用針藥并用的方式治療痹證，提高了臨床治療效果，縮短了治療時間及改善預后等。
1 針灸、中藥對痹證的治療作用
1.1 針灸對痹證的治療作用針灸是中醫治療疾病常用的一種方式，由于痹證患者經脈阻隔、氣血不暢，而針灸恰恰可以疏通經脈，改善機體的血液循環，提升痛閾的敏感度，以此釋放鎮痛物質來完成。痹證因病因不同，配穴刺法也有所不同；因病情程度不同，針刺深淺也有所不同。對此需要辯證治療。艾灸是應用較為普遍的一種治療方法，一般通過艾炷燃燒產生的熱滲透作用及艾葉燃燒時發熱產生的光譜效應而發生作用。艾炷燃燒的能譜一般為近紅外波段，它可以透過機體皮膚，也就是深層組織，提高各種有益分子活動的平均動能。由此，可以起到疏經活絡、化瘀止痛的功效，尤其對治療風寒濕痹的效果最為顯著。
1.2 中藥對痹證的治療作用 中藥在治療痹證中發揮著重大作用，在中醫理論指導下進行科學、合理的方法對疑難疾病進行治療或身體保健。中藥治療疾病的最大功效就是調節機體的平衡、扶正祛邪，讓患者的身體重新回到陰平陽秘的狀態。我國中醫學家大多認為對痹證采用中藥治療，效果最顯著、毒副作用最低，因此受到臨床醫學界的青睞。在治療中最大的問題就是醫生如何針對患者的病癥，應用合適的中藥及劑量。痹證被魏品康教授歸為“久痛多瘀，久痛入絡，久痛多虛，久必及腎”，對此，應切實抓住以上四點，合理選擇藥物。現在中藥治療痹證的處方、方法比較多，有專方，也有中成藥。
1.3 兩者單用的不足之處分析我國現在中醫治療痹證的方法，大多以單用為主，但在長期實踐環節上依然存在一定的問題。單獨應用針灸治痹，在治療癥狀輕、病程短的痹證方面效果顯著，并且不易復發。對于病程長、病癥重的痹證患者而言，針灸可以起到短期的治療效果，但比較容易復發，這是由于病重的患者病邪已經深入臟腑，而針灸療法調節機體的臟腑功能由患者功能狀態決定。因此，單獨應用針灸治痹無法在短期改善患者的臟腑功能。
中藥治療痹證的臨床優勢上文已經敘述，其最大的問題就是無法掌握中藥的不確定因素，這對臨床醫生、藥劑師的技術要求非常高，不可出現一點偏差。同時治療周期長也是一大挑戰，由于藥液從吸收到發揮作用需要一段時間，如果不堅持服藥，就會前功盡棄，可能會給患者帶來不小的心理壓力。
2 針藥結合治療痹證的作用
2.1 針藥結合治療痹證的優勢在中醫治痹上，針灸療法、藥物療法是中醫師最常用的兩種方法，在分析以上兩種方法單獨應用的缺點之后，將其聯合應用已經成為現今臨床醫學界尋找治療方法突破的方向。臨床發現，將這兩者治療方式有效結合在一起，能夠顯著地縮短治療痹證的療程，提高疾病的治愈率。原因主要是這兩種治療方式發揮了協同作用，取長補短。針灸療法可以直接作用到機體腧穴上，疏通病痛局部經絡與氣血，推動中藥加速進入病患處，有導引的功效；另外一方面，針灸的優點是見效短，提高患者戰勝疾病的信心，使患者從心理上縮短了病程。中藥通過調整機體的臟腑陰陽、扶正祛邪及氣血運行等方面，一步步提高機體的免疫力，祛除病邪，讓患者的身體重新回到陰平陽秘的狀態，鞏固治療的效果。在治療痹證過程中，醫生在治療初期以針灸療法為主，在治療中后期以中藥為主，這樣的辯證治療可顯示出中醫治病的特色。
2.2 針藥結合治療痹證的最新進展針灸加中藥治療痹證的獨特療效，現已被各大新聞媒體報道，也有相關論文專門介紹針灸加中藥治療痹證的方法、效果，已經成為中醫理論界探討、研究的熱點話題。張燕霞將痹證劃分為濕熱阻絡、寒濕阻絡、寒熱錯雜、瘀血阻絡等型，采取針刺、外洗及中藥內服的方法，治療214例患者，其中治愈100例，顯效60例，好轉40例，無效14例，總有效率為93.5%。張吉教授對痹證針藥并用的方法進行細化，中藥治療劃分為行痹的治療、痛痹的治療、著痹的治療、三痹同治法、熱痹的治療；針灸治療第一步：以壯督興陽、扶正祛邪、祛風勝濕為法，第二步按病因辨證取穴法，第三步局部取穴或鄰近取穴，這些治療方法，可以加速機體的局部組織新陳代謝、緩解患者疼痛。
3 展望一針藥結合治療痹證的發展趨勢
從以上探討中，針灸藥結合治療痹證所取得的效果比較顯著，解決了長期困擾患者的疼痛頑疾，相比于單獨應用外治法、針灸療法、飲食療法、中藥治療，其作用是值得肯定的。但是該種方法的研究及臨床應用仍然處在初級階段，沒有系統的理論支撐。由此可以預期，針藥并用治療痹證的方法在理論上將會有著更多的突破，將科學化、系統化地呈現在人們眼前，為以后的發展提供堅實的理論基礎；在治療方法上，相信在眾多中醫學家的努力下，勢必會有一個科學、有步驟的治療方法，統一現在比較混亂的治療方法；由于藥物治療中的川烏、草烏、附子等中藥材有一定的毒副作用，會給患者帶來一些損傷，因此將來的中藥成分中，將會減少該類影響機體健康的藥材。從以上的論述中，針藥結合治療痹證的最大優點就是以調節陰陽、補益氣血、散瘀通絡為基礎，祛風勝濕、散寒蠲痹為主導，并以扶正祛邪為治療宗旨。對于重癥患者，則最好經過8個月左右時間的治療，以期能恢復患者正常生活。
中醫學博大精深，其治療疾病的寶庫需要我們認真探索，可以預料將來治療痹證這類較易反復發作的疾病會有非常大的開發潛力，統一治療標準仍需我們后來者積極探索。
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DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.12.046
中圖分類號：R259.61 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2013）12-0100-03
惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是指惡性腫瘤胸膜轉移或原發于胸膜本身的惡性腫瘤所致的胸腔積液[1]，是一種常見的晚期腫瘤并發癥。如果大量惡性胸腔積液不及時處理，可產生胸悶、氣促、咳嗽、胸痛等癥狀，嚴重者造成死亡，據統計惡性胸腔積液患者的中位生存期僅為3～12個月[2]。因此，有效控制惡性胸腔積液對于改善腫瘤患者癥狀、減輕痛苦、提高生存質量、延長生存期有重要的臨床意義。目前，有關MPE的常用治療方法主要有全身化療、胸腔內局部治療、熱療及手術治療等，這些方法雖有一定的近期效果，但仍有相當數量的MPE難以控制，短期內復發率仍然很高。近年來，中醫外治法以其獨特的優勢，在腫瘤的治療與調護過程中發揮著越來越大的作用，尤其是在治療惡性胸腹水、癌性疼痛、放化療后毒副反應，以及防治術后并發癥等方面都有良好的效果。筆者就近年來中藥外敷療法治療MPE的研究作一梳理，以更好地推廣中醫外治法在MPE治療中的應用。
1 病因病機
MPE屬于中醫“懸飲”范疇。《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》描述為“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。《諸病源候論》則有流飲、癖飲之論，指出：“此有飲水多，水氣停聚兩脅之間，遇寒氣相搏，則結聚而成塊，謂之癖飲，即懸飲。”其發病之因，一般由外受邪毒，滯于體內，正氣受損，臟腑功能失司；或七情失調、勞欲過度，而致人體氣機運行不暢，氣、血、水運化不利，上焦不宣，中焦不化，下焦不秘，三焦阻滯，痰瘀內結，水飲內停，日久痰濁瘀毒結聚，變生癌瘤，癌瘤邪氣流竄胸脅，水飲積結，遂發為胸水。本病主要與肺、脾、腎三臟有關，肺之通調失職，脾之轉輸無權，腎之蒸化失司，三焦氣化不利，久而人體水液代謝失常，水濕積聚，飲停胸脅，絡脈受阻，故而胸脅脹痛、咳唾，轉側呼吸引痛；若水飲上犯于肺，肺氣宣發受遏，則出現氣短息促等癥。臨證多遵從仲景明訓“病痰飲者，當以溫藥和之”確定總的治療原則，同時根據表里虛實的不同，隨證施治。
2 臨床研究
2.1 單純中藥外敷
賈氏等[3]以黃芪、桂枝、老鸛草等組成抗癌消水膏外敷治
療MPE，將50例胸水細胞學檢測癌細胞陽性，體力狀況（PS）>2，近1個月內未接受放、化療或免疫治療的肺癌、乳腺癌并發MPE患者，按先后順序隨機分為中藥外敷組和免疫治療組各25例。中藥外敷組在患側外敷抗癌消水膏10～15 g/次，每日換藥1次，每周連用5 d。免疫治療組每周以干擾素500萬單位胸腔注射1次，在給藥前盡可能抽盡胸水，治療4周后評價療效。結果中藥外敷組有效率為56%，高于免疫治療組的48%，但差異無統計學意義（P>0.05）。治療第2周和第4周時胸膜包裹粘連征出現率，中藥外敷組為32%（3/25）和48%（12/25），免疫治療組為24%（6/25）和36%（9/25），第4周兩組胸膜粘連征出現率有明顯差異（P
聞氏[4]選取50例肺癌或乳腺癌合并MPE患者隨機分為治療組和對照組，每組各25例。治療組在患側外敷解毒利水方藥（黃芪、大黃、桂枝、葶藶子、莪術、牽牛子、枳實、山豆根、石見穿、冰片），每日1次，每次3 h。對照組予香菇多糖2 mg胸腔內灌注，每周1次。2周后觀察胸水量是否減少，治療無效者剔除出組，余者繼續治療4周及8周后，分別觀察2組患者的胸腔積液改善率、血常規及生活質量改善情況，并評價藥物安全性。結果治療組控制胸腔積液的有效率為60.80%，對照組為61.90%，2組比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療組在生活質量及臨床癥狀改善方面優于對照組，尤其在改善氣喘、咳嗽及胸痛方面與對照組比較差異顯著（P
從以上臨床研究可以看出單純中藥外敷治療MPE的有效率較其他治療方法沒有明顯的優勢，但中藥在患者生活質量及臨床癥狀改善方面，尤其在改善氣喘、咳嗽及胸痛方面以及控制胸水增長速度，減少抽液次數、抽液間隔天數和抽液量方面優勢顯著，臨床如果配合其他局部治療方法往往能取得滿意的療效。其他學者的研究也得到類似的結論[5-6]。
2.2 中藥外敷聯合免疫制劑腔內注射
免疫治療是當前腫瘤治療中發展最為迅速、研究最為活躍的領域[7]。免疫制劑胸腔注射充分發揮了生物反應調節劑局部治療的優勢，既能誘導產生免疫效應細胞，如巨噬細胞、自然殺傷細胞（NK細胞）、腫瘤浸潤淋巴細胞等，從而直接抑制胸腔積液中的腫瘤細胞生長，發揮抗腫瘤作用；又可刺激體內白細胞介素（IL）、腫瘤壞死因子等細胞因子的活性；另外，還可使胸膜產生化學性炎癥粘連而閉塞胸膜腔，從而減輕胸腔積液產生。免疫治療無骨髓抑制和消化道反應等，臨床療效尚可，但常常出現許多不良反應，如持續發熱等，也有少數患者出現過敏反應和胸痛等不適，因此，如果聯用中藥外敷則可取得更好的療效。
李氏等[8]采用IL-2胸腔注射結合中藥外敷治療惡性胸腔積液126例，伴呼吸困難82例，胸痛56例。具體方法：行常規胸腔穿刺，將80～100萬單位IL-2溶于20 mL生理鹽水中，向胸腔內注射。再取制作好的含有生大黃、枳實、白芷、山豆根、龍葵、石見穿、麝香、冰片、甘遂、芫花、大戟、葶藶子、延胡索、川楝子等中藥糊均勻涂于有積液的部位，注意避開穿刺點，外面用桑皮紙覆蓋，繃帶固定，一般4～5 h換藥1次，換藥3～5次即可，每周1次，注意局部皮膚刺激癥狀的發生。治療2～5周后以彩超下測量胸水直徑縮小的厘米數作為療效評定依據。結果26例（20.6%）完全吸收，55例（43.7%）胸水量減少50%，23例（18.3%）胸水量減少20%～30%，無效28例（17.4%），總有效率為82.6%；另外，呼吸困難緩解64例（78%），胸痛緩解52例（92.9%）。表明IL-2胸腔注射結合中藥外敷治療MPE，方法簡便易行，并且療效可靠，不良反應少。
2.3 中藥外敷聯合化療藥腔內注射
胸腔內灌注化療藥物，可刺激胸膜造成化學性胸膜炎致胸膜粘連而閉塞胸腔，減少胸腔積液的形成；另外，還可局部直接抑制腫瘤，殺傷侵犯胸膜的腫瘤細胞而使胸膜腔恢復功能，適用于周圍型胸腔積液。臨床試驗表明，給藥后胸腔內藥物濃度高于血漿的20倍[9]，可直接殺傷或抑制胸腔積液中及胸壁的癌細胞生長，而且，許多化療藥物還有強力漿膜腔粘連與殺癌細胞的雙重作用，所以，治療MPE療效較好。但腔內化療給藥的劑量大體類似于全身化療用藥劑量，不良反應比較明顯，主要為惡心、嘔吐、胸痛、發熱、白細胞下降等。臨床如果聯合應用中藥外敷治療，往往可使患者獲得更好的療效和生活質量。
吳氏[10]將74例MPE患者隨機分成2組，治療組在西醫治療（化療、放療，胸穿抽液、胸腔閉式引流，胸腔內注射化療藥等）基礎上加用中藥油膏（甘遂、大戟、芫花各30 g，葶藶子、桃仁、川芎、金蕎麥各150 g，山慈菇300 g，生大黃200 g），外敷于患者外側胸壁，3 d后揭掉，停1 d后再貼，1個月為1療程，治療2個療程后評價療效。結果治療組顯效10例，有效22例，無效6例，總有效率為84%；對照組顯效8例，有效16例，無效12例，總有效率為61%。治療組優于對照組（P
刁氏等[11]將70例非小細胞肺癌伴有胸腔積液患者，隨機分成2組，對照組34例，單用順鉑60 mg，第1、7日各1次胸腔灌注。治療組36例，在對照組治療基礎上加用中藥懸飲貼膏（甘遂15 g，大戟15 g，葶藶子20 g，法半夏30 g，膽南星30 g，白芷30 g，白芥子30 g，鴉膽子10 g，吳茱萸30 g，延胡索25 g，肉桂30 g，干姜30 g，胡椒20粒，五倍子15 g，香油500 g，鉛丹195 g）外敷于患側胸壁。10 d更換1次，1個月為1個療程，共治療2個療程。結果治療組完全緩解14例，部分緩解18例，無效4例，總有效率為88%；對照組完全緩解10例，部分緩解15例，無效9例，總有效率73%。2組有效率比較差異有統計學意義（P
黃氏[12]應用中藥（黃芪、薏苡仁各30 g，莪術、茯苓各15 g，當歸、桂枝、桃仁、葶藶子各10 g）外敷聯合順鉑胸腔內化療治療肺癌MPE患者30例，也得到類似結果，總有效率治療組為80.0%，對照組50.0%。表明中藥外用聯合化療藥腔內注射治療MPE確實有一定的效果。
2.4 中藥外敷聯合艾灸
孫氏等[13]將64例MPE患者分為治療組36例與對照組28例，均行胸腔穿刺術，放盡胸積液后胸腔注入氟尿嘧啶加鴉膽子油乳，治療組加用艾灸聯合中藥溫陽重劑治療，施灸時先用細辛6 g、黃芪10 g、龍葵10 g、肉桂3 g、花椒10 g、桂枝10 g，研細末，取少許酒調，敷在選取的穴位上，然后施灸，穴位包括百會、大椎、肺俞、膏肓、腎俞、脾俞、中脘、神闕、關元、水分、水道、溫溜、足三里，背部穴位和腹部穴位每日交替施灸，神闕每日必灸，治療4周后評價療效。結果：治療組完全緩解14例，部分緩解18例，總有效率為88.89%；對照組完全緩解3例，部分緩解12例，總有效率為53.57%。2組比較差異有統計學意義（P
3 實驗研究
賈氏等[14]通過對25例晚期肺癌和乳腺癌伴有胸腔積液的患者采用中藥抗癌消水膏外敷治療，檢測用藥前后胸水細胞因子IL-2、IL-8、IL-10、γ-干擾素（INF-γ）的變化。發現抗癌消水膏外敷可以促進Th1細胞因子IL-2、IL-8、INF-γ表達增加，Th2細胞因子IL-10表達下降，表明這種“Th1/Th2”平衡調節作用是抗癌消水膏治療MPE有效的主要機制之一，也是該藥發揮扶正祛邪功效的分子生物學基礎。其中有效成分黃芪中的多糖、桂枝中的桂皮醛、莪術術中的欖香烯等，可增強腫瘤細胞免疫功能，調節T淋巴細胞亞群，同時又具有抗癌、活血、促進胸膜纖維化等作用，這些綜合作用增強了中藥外用法治療惡性胸腔積液的療效。
田氏等[15-16]建立了Walker-256瘤株Wister大鼠MPE模型，分別給予中藥抗癌消水膏外敷和IL-2的治療，結果發現抗癌消水膏外用促進胸膜纖維化是其治療惡性胸水的機制之一，抗癌消水膏有效成分透皮后，可造成胸膜間皮細胞損傷，淋巴細胞等炎癥細胞產生炎癥應答，促進胸膜炎性因子單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）的表達，從而通過刺激胸膜無菌性炎性反應造成胸膜纖維化，同時抗癌消水膏并不能引起肺纖維化的發生。
程氏[17]研究發現，中藥消水Ⅱ號方（黃芪40 g，薏苡仁30 g，牽牛子50 g，莪術40 g，桃仁50 g，紅花50 g，桂枝40 g，豬苓40 g）外敷治療MPE的主要機理包括：①提高機體免疫功能，消水Ⅱ號方可增加IL-2、INF-γ等I型細胞因子的表達，增強NK細胞活性，升高CD4+/CD8+比值，明顯降低可溶性IL-2受體（sIL-2R）水平，從而間接達到治療胸水的目的；②抑制黏附分子CD44v6的表達，消水Ⅱ號方外敷能抑制腫瘤組織CD44v6的過度表達，降低腫瘤細胞的惡性程度，穩定病灶，減少轉移，延長生存期；③維持基質金屬蛋白酶（MMPs）和組織金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）的平衡，消水Ⅱ號方能促進TIMPs的表達，而抑制MMPs的表達，抑制腫瘤細胞的侵襲和轉移，從而發揮了應有的作用。
4 問題與展望
中藥外敷療法是中醫藥的一大特色，也是中醫外治的重要手段之一，對許多疾病都有其獨特的優勢。從近10年來中藥外治MPE的研究來看，雖然取得一定成績，但還存在許多問題亟待解決：①中藥外敷的劑型比較單一，臨床主要采用的膏劑、油劑、散劑等傳統劑型，其有效成分含量偏低，透皮吸收比較困難，缺乏與現代先進的制劑工藝相結合，往往難以取得預期效果；②中藥外敷的方藥組方比較隨意，很多源自個人經驗，沒有經過實驗優選，也沒有循證醫學的證據支持，導致臨床療效不確切、不穩定；③臨床研究多停留在小樣本的簡單病例研究，缺乏多中心的、隨機、雙盲、對照研究，并且，臨床研究中的納入、排除、療效評價標準也缺乏統一，有許多自擬標準，導致文獻質量普遍偏低，實驗結果不具重復性；④實驗研究比較少，缺乏深入的分子機制研究；⑤文獻挖掘、理論研究不足，目前中藥外治的文獻尚缺乏系統的整理研究，繼承工作不到位，特別是中醫外治的理論研究一直停滯不前，嚴重影響了外治方法的發展。
筆者建議，在今后的研究中應該加強MPE中藥外治劑型的研究，如中藥離子導入法、超聲藥物導入法、中藥介入法都可試用于MPE的治療，借助現代科技，如聲、光、電或化學透皮劑等促進藥物由外而內，開發一些簡便、實用、高效的新劑型，不斷提高中藥外用的透皮效率；通過文獻挖掘以及中藥組分或者拆方研究，篩選出有效方劑，開展嚴格的多中心的，雙盲、隨機、對照臨床研究；同時利用分子生物學以及基因學等手段，進一步闡明中醫外治惡性胸腔積液的機制。只有這樣才能真正充分發揮中醫藥的優勢，促進中醫藥的現代化，提高MPE的臨床療效，減輕不良反應。
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【關鍵詞】 骨關節炎，膝；中醫藥；內外合治；綜述
骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種由遺傳、代謝、生物化學和生物力學等多種因素之間相互作用誘導的關節軟骨損傷的慢性疾病，通過激活相關的炎癥反應引起軟骨和軟骨下骨破壞以及不同程度的滑膜炎[1]。其患病率隨人口老齡化在不斷增加。其中膝關節最常受累[2]，稱膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）。目前，其發病機制尚未明確，臨床尚缺乏特異性的治療措施[3]。KOA屬中醫學“骨痹”范疇。中醫對其治療歷史悠久，古籍文獻記載頗多，尤其中藥內外合治KOA，臨床療效明顯。本文通過查閱近5年中藥內外合治KOA的相關文獻，發現中藥內外合治KOA主要集中在以下幾個方面。
1 中藥內服和膏劑外敷合治
王桂珍等[4]采用黃芩清熱除痹膠囊（由黃芩、梔子、威靈仙、薏苡仁、桃仁等組成）口服治療濕熱痹阻型KOA患者30例，同時將院內制劑芙蓉膏（主要成分為芙蓉葉、冰片、藤黃、薄荷油、天南星）均勻涂敷于患膝，約為1元硬幣厚，并用紗布固定；對照組30例給予美洛昔康口服治療。治療2周后比較2組中醫證候總積分、疼痛VAS評分、WOMAC指數、超氧化物歧化酶（SOD）、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）等指標，治療組均明顯優于對照組。潘學啟[5]將熟地黃、菟絲子、杜仲、補骨脂、牛膝、雞血藤、威靈仙、桑寄生、續斷、忍冬藤等中藥內服，配合消腫止痛液（冰片、藤黃、川芎、土茯苓、桑枝、生天南星、紅花、桂枝、澤蘭、蒼術各20 g，煎濃汁蘸紗布）貼敷患處治療OA患者24例，并與西藥塞來昔布膠囊內服對照比較，結果在降低Lequesne關節功能指數評分、改善總體療效方面，觀察組均優于對照組。曾碧映等[6]觀察中藥外敷加內服治療KOA的療效，治療組60例給予中藥外敷（組成：當歸、雞血藤、桑寄生、鹿銜草、秦艽、仙鶴草、牛膝、川芎各10 g等）同時配合中藥湯劑口服，對照組給予西藥治療，結果治療組總有效率為92.9%，而對照組僅為66.0%。范衛闖[7]內外合治濕熱下注型KOA患者41例，結果總有效率為92.68%。
2 中藥內服與中藥熏洗合治
楊春雷等[8]采用中藥內服配合中藥熏洗治療KOA患者，治療組31例予以中藥湯劑內服（組成：骨碎補15 g、熟地黃20 g、延胡索10 g、紅花10 g、雞血藤20 g、懷牛膝25 g、續斷15 g、桑寄生20 g等）配合中藥熏洗（組成：川烏10 g、草烏10 g、威靈仙10 g、海桐皮10 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、姜黃10 g、乳香10 g、沒藥10 g、紅花10 g等），對照組給予布洛芬緩釋膠囊口服，結果治療組總有效率為87.1%，對照組僅為51.6%。李惠玲等[9]采用滋補肝腎活血通絡中藥內服治療KOA患者40例，同時將內服方藥渣熱水煎后再熏洗患膝，對照組則用西藥對癥治療，4周后，比較治療前后WOMAC關節炎指數和OA嚴重程度指數，結果治療組療效優于對照組。嚴衛平[10]采用壯骨補腎活血湯（自擬方，組成：羌活10 g、威靈仙10 g、獨活10 g、熟地黃12 g、懷山藥10 g、丹參10 g、茯苓10 g、羊藿10 g等）治療肝腎陰虛夾瘀型KOA患者76例，并配合外用藥先熏后洗，對照組直接注射玻璃酸鈉，結果治療組臨床總有效率達96.05%，優于對照組。劉彥昱[11]將160例KOA患者隨機分為2組，治療組內服補腎健骨湯（組成：熟地黃10 g、杜仲10 g、鹿茸10 g、人參20 g、附子10 g、當歸15 g、山藥15 g、茯苓10 g、澤瀉15 g、赤芍10 g）配合通痹消刺洗劑熏洗（組成：當歸、赤芍、威靈仙、川芎、紅花、伸筋草、透骨草、海桐皮、懷牛膝、續斷），對照組采用西藥對癥處理，如非甾體抗炎藥等，結果在關節功能改善方面治療組優于對照組。
3 中藥和針灸療法
崔鳳海等[12]將90例KOA患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予活血通絡湯口服（組成：蜈蚣2條、黃芪20 g、白芍20 g、炙甘草10 g、桃仁10 g、云茯苓20 g、石斛15 g、當歸10 g、雞血藤15 g、制川烏15 g、川芎10 g），并隨癥加減，配合穴位針刺（主穴：內膝眼、外膝眼、血海、鶴頂、陽陵泉、阿是穴），針灸得氣后留針3 min，將2.5 cm長艾柱套在針柄上點燃再施行溫針灸；對照組只采用溫針灸法。結果在改善關節壓痛、活動痛及膝關節功能評分方面，治療組顯著優于對照組。孫艷等[13]將120例KOA患者隨機分為3組，中藥組給予自擬增液潤節湯內服，針灸組取外膝眼、陽陵泉、血海、足三里及阿是穴直刺，中藥聯合針灸組上述兩法兼用。2個療程后，中藥組總有效率為75%，針灸組為72.5%，中藥聯合針灸組為95%。牛庚宇[14]采用針灸聯合補腎活血方治療KOA患者40例，針灸主穴：內膝眼、外膝眼、血海、委中、腰陽關、命門、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴。補腎活血方組成：羊藿20 g、補骨脂20 g、淮牛膝20 g、雞血藤30 g、桑寄生30 g、阿膠20 g、丹參10 g、當歸10 g、黃芪30 g、山茱萸10 g、熟地黃30 g、甘草9 g、仙鶴草10 g、地龍15 g等，并隨癥加減。對照組給予西藥美洛昔康片口服。
1個療程后，治療組總有效率達92.5%，對照組僅為67.5%。熊云[15]將110例KOA患者隨機分為2組，治療組給予祛風除濕通痹湯（老鸛草、羌活、獨活、桑寄生、威靈仙、川牛膝、秦艽等）并配合針灸治療，取常用穴內外膝眼、鶴頂、四強、足三里、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘等，其中鶴頂、足三里、陰陵泉采取溫針灸。對照組僅予以針灸治療，穴位相同。結果在關節疼痛積分、嚴重指數方面，治療組均優于對照組。余洋等[16]觀察加味當歸四逆湯配合溫針灸治療KOA的臨床療效，對照組僅服用塞來昔布膠囊，比較2組VAS評分、WOMAC評分，結果治療組均優于對照組。
4 中藥內服加外熨療法
孫麗萍等[17]觀察中藥內服配合外熨治療KOA的臨床療效，治療組33例給予中藥湯劑口服（組成：骨碎補10 g、獨活10 g、熟地黃10 g、杜仲10 g、續斷10 g、牛膝10 g、羌活15 g等），配合藥熨（組成：羌活10 g、制川烏15 g、炙麻黃5 g、干姜5 g、土鱉蟲5 g、紅花10 g、威靈仙10 g、赤芍10 g、當歸10 g、透骨草15 g、桃仁5 g、天花粉10 g等），方法為將煎煮后的藥渣裝入藥袋同藥液一起放入蒸鍋加熱，暴露患處，并放置一次性高分子墊單，將藥袋放在治療部位，墊單包裹藥袋保暖固定；對照組僅單純給予中藥口服。比較2組治療前后關節疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，結果治療組均優于對照組。李振榮等[18]運用獨活寄生湯加減治療KOA患者36例，再將上藥2次煎汁內服后的藥渣裝入紗布袋內，加水加熱后將藥袋放置于患處進行熱熨；而對照組僅用獨活寄生湯加減內服。結果治療組總有效率為94.5%，對照組為87.5%。
5 綜合療法
鎮蘭芳等[19]運用自擬中藥方（組成：當歸15 g、雞血藤10 g、桑枝30 g、金毛狗脊10 g、忍冬藤30 g、懷牛膝15 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、延胡索10 g等），并隨癥加減，同時將煎煮后的藥渣再次加熱水對患處進行熏洗和熱敷綜合治療KOA患者56例；對照組予以扶他林片口服。結果在不良反應、疼痛緩解程度、關節功能恢復程度方面，治療組均優于對照組。柳海平等[20]運用骨痹痛消方內服（組成：獨活12 g、當歸15 g、威靈仙12 g、川芎15 g、牛膝10 g、熟地黃15 g、杜仲12 g、桑寄生12 g等），同時自擬關節熏洗方（組成：伸筋草15 g、透骨草15 g、威靈仙15 g、獨活10 g、防風10 g、乳香10 g、沒藥10 g、牛膝10 g等）熏洗及外敷患膝，結果臨床總有效率為92.5%。王照康[21]探討中藥內外合治配合手法治療KOA的療效和優勢，將64例患者采取通痹止痛湯內服（組成：桑寄生、牛膝、當歸、地龍、伸筋草、川芎、透骨草、烏梢蛇、川烏、肉桂等），并將上藥藥渣加陳醋250 mL，熬熱用紗布裝好敷于患膝，同時配合手法治療；對照組僅給予西藥對癥處理。結果觀察組總有效率為85.94%，對照組為70.31%。
6 小 結
綜上所述，中藥內外合治KOA療效比單純中藥內服、外治或者單純西藥內服療效好。KOA在老年群體中是常見的，以慢性關節疼痛為主，導致患者生活質量下降。內外合治，則標本兼顧，從內通過辨證論治，多服用補益肝腎、祛風除濕、祛瘀通絡之劑，調節機體功能治本，從外則起到改善局部血液循環，改善關節功能，緩解疼痛癥狀治標。同時兼顧內服中藥可能出現的胃腸道不適、口感不佳，避免肝腸循環，減輕肝損害。中藥內外合治則優勢互補，療效倍增。
目前，對OA的發病機制研究有一定的進展。張金山等[22]實驗證明，KOA患者中血清基質金屬蛋白酶-3、基質金屬蛋白酶組織抑制物-1表達失調參與影響KOA的發病過程。阮麗萍等[23]實驗研究證明，以IgG為主血清免疫球蛋白介導的炎癥反應以及P13K/Akt-mTOR通路失調均參與OA軟骨的病變過程。而中藥內外合治OA尚缺乏免疫學及分子生物學方面的研究，因此缺乏相應的科學依據。而且內外合治法多集中在結合熏洗、外敷、針灸，對熱熨、離子導入、推拿等療法研究較少，且臨床樣本量小，療效標準不統一，有待進一步優化。因此，還需要在規范療效標準下，進行大樣本的臨床試驗，研究中藥內外合治OA的分子免疫機制，為臨床提供更可靠、更有信服力的實驗證據，為臨床治療KOA提供新思路。
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1 苗族醫藥學術得到了繼承和發展
苗族醫藥學術的繼承工作，從20世紀80年代中期全國第一次民族醫藥工作會議(1984年內蒙會議)以后，作為政府行為把苗族醫藥列為衛生工作的議事日程。如湘西自治州、貴州等苗族主要居住地區，組織了較大規模的民族醫藥調研活動，在苗族民間廣泛收集醫藥文化資料，如抄本、地方志書及“口碑”流傳資料，為苗醫學術的繼承工作奠定了基礎。這期間，湘西歐志安先后發表和出版了《湘西苗醫初考》、[2]《湘西苗藥匯編》[3]專著，貴州省陳德媛等人出版了《苗族醫藥學》，陸科閔出版了《苗族藥物集》，包駿等人出版了《貴州苗族醫藥研究與開發》，湖南雷安平出版了《苗族生存哲學》等有關苗醫著作。另外，有關苗族醫藥專題著述，如《苗醫療法》被收載于《中國傳統療法》著作中，部分苗藥被收入《中國民族藥志》多卷中，苗醫綜合著述還被收入《中國傳統醫藥概覽》、《中國少數民族傳統醫藥大系》、《中國少數民族科學技術叢書――醫學卷》，以及地方志衛生篇都有苗醫的篇幅。在專著、專述出版的同時，20年來，湖南、貴州、云南、湖北、四川、重慶等省市的民族醫藥工作者在有關專業期刊雜志上發表了苗族醫藥學術論文近百篇，參加各級專業學術會議交流苗族醫藥論文300多篇。馮氏[6]從《中國生物醫學文獻數據庫光盤》1982―1998年共17年間檢索出苗醫藥文獻30篇，占共檢索出民族醫藥文獻1637篇的1．83％，排名民族醫藥文獻分布的第7位。其它數十篇有的是1982年以前發表的，有的是未進入生物醫學文獻數據庫的，還有的刊發在有關專業報刊上。目前苗族醫藥文獻刊發最多的刊物為《中國民族民間醫藥雜志》、《中國民族醫藥雜志》，其它雜志有貴州、云南、湖南、湖北、四川、重慶、湖北等省市的地方醫藥雜志或院校學報。
在苗族醫藥學術的弘揚和繼承上，自1986年在貴陽召開了黔、湘、鄂民族醫藥研究協作組暨苗族醫藥學術研討會以來，還多次召開省內或省際間的學術會議專題研討苗族醫藥。湖南省中醫藥學會民族醫藥研究會，湖南省中西醫結合學會、民族醫藥專業委員會從1988年以來，先后召開了10次全省民族醫藥學術會議，每次會議有一定數量的苗族醫藥學術論文參加在會交流。通過學術會議，促進了苗族醫藥學術的繼承與發展。2002年8月下旬，中國民族醫藥學會在湖北省恩施自治州召開全國土家族苗族醫藥學術會議，是一次全面總結和展示苗族醫藥科研、臨床、教學與開發成果，加速苗族醫藥發展的會議。
2 苗藥研究與開發取得可喜成果
苗族藥物研究與開發工作起步較早，取得成果較多。貴州省是我國民族醫藥開發進入產業化最早的地區和民族醫藥，他們按照國家中藥、新藥的基本要求，“對藥用歷史悠久，療效確切，基源清楚，有推廣價值的苗族藥，對其成方制劑從組分及依據、名稱、處方、制備工藝研究、質量標準研究、穩定性考察、藥理學研究、毒理學研究、臨床驗證研究及功能主治、用法與用量等方面進行科學的再評價，共選擇收載了經再評價并載人貴州省地方標準的苗族藥材165種，成方劑(僅個別其他民族藥成分制劑)117種。”貴州省苗藥成分劑中有片劑、膠囊劑、顆粒劑、滴丸劑、散劑、酊劑等劑型，如益肝草袋泡劑、仙靈骨葆膠囊(片)、咽立爽滴丸、乙肝散、咳嗽停糖漿、寧泌泰膠囊、傷科靈(燒燙傷噴霧劑、傷痛一噴靈等苗藥制劑品種)。貴州省民族藥工業產值增長比例高于全省工業發展比例和醫藥行業發展比例，每年以翻番的速度增長。1995年產值0．33億元，1996年產值1．6億，1997年產值為4．1億元，1998年產值為7．3元，占醫藥行業產值的40．5％，貴州省制藥企業1998年共223家，其中民族藥工業72家，占32．3％。從上述資料中可以看到，貴州省民族醫藥工業在全省制藥行業中，民族藥已占主導的支柱地位[7]。據專家預測，到2005年貴州省民族醫藥工業總產值預計可達25―30億元。
湖南、湖北、重慶、云南等省市的苗藥開發與研究工作也取得初步成效，有的醫院制劑經臨床驗證療效確切。如湘西州龍山縣骨傷科醫院治療骨傷疾病的“柏林接骨散”，鳳凰縣民族中醫院龍玉山治療乙肝苗藥制劑，湖北省恩施州咸豐縣中醫院治療風濕病的苗藥風濕片(膠囊、酒)等，在臨床上都有較好療效，有進一步研究和臨床應用價值。
3 苗醫學術理論體系及評述
苗族醫藥作為我國醫藥知識財富和重要衛生資源登上了祖國傳統醫藥大雅之堂，這是幾千年苗族燦爛文化的必然結果，也是二十多年我國苗族醫藥科研工作者辛勤耕耘的結果。正是他們把散在民間千百年，擱于實踐水平上的苗族民間醫藥知識發掘、收集，并經長期的研究，將苗族醫藥整理成具有理論體系的苗醫學。苗醫理論體系，按地域大致分以下幾類。貴州松桃苗族自治縣唐永江將黔東北苗族醫藥整理總結為：一是病因學。主要強調外毒致病，如風、氣、水、寒、火等毒氣侵犯人體所致疾病。其次是飲食不調，意外傷寒，勞累過度，不節，情志所傷，先天稟賦不足等原因致病。三是在疾病的命名與分類上，苗醫將疾病分為經類(36經癥)，證類(72癥)、翻類(如朱砂翻、代構翻、大能翻)等49種，胎病(12胎病)，抽病(日抽、煙抽、木抽)，丹類(10丹毒)，癀類(巴骨癀、火癀)，花類(奶花、背花等)，疔類(干疔、火疔)，瘡類(火旋瘡、乳瘡等)，龜類(氣龜、石龜、血龜等)，據不完全統計，湘西苗醫、貴州苗醫先后收集苗醫病種約250多種。四是在診斷上，按苗醫理論將一切疾病歸納為冷病與熱病兩大類，
在治療上堅持“冷病熱治，熱病冷治”的法則。通過望、聽、嗅、問、摸、彈等方法進行檢查診斷。五是在治療上，堅持“兩綱”治則，采用內外兼治方法，突出具有苗醫特色的外治法。如放血療法、生姜療法、氣角療法、熏蒸療法、化水療法等二十多種苗醫療法[8]。
湘西州鳳凰縣歐志安以臘爾山區為中心的湘西苗醫理論歸納為“英養”學說(陰陽學說)，“斬茄”學說(寒熱學說)，“萎雄”系說(虛實學說)，“生恩”學說(情志學說)等四大系統。根據以上學說，在病因上強調六種毒氣(六)是致病的重要原因：一是外因“斬茄”致病，如寒熱，二是“生恩”致病，如內傷七情，三是傷食致病，如小兒飲食不法等不內不外原因。在病變主證上，創立了三十六癥、七十二疾的辨病之說，把人體的疾病大體上分為一百零八種。把三十六種內病列為“英癥”，七十二種外病列“養癥”，從疾病的分類上做到“英養”二者的辨證統一，還將臨床疾病按門別類分為內病門、孺兒門、外病門、婦病門等四大門類。在診斷上，用摁、號、乃、冒四法，即觀望、號脈、詢問、觸摸的苗醫世代延續下來的診斷方法；治療方法為內外兼治的綜合療法，傳統的苗醫外治法有理療法(“巴附罐療法”、“比叨巴療法”等)、針灸法(針挑療法、火針療法、灸法等)，其他苗醫民間療法(刮痧療法、補本療法、江滾摩保法、比叨哦療法、胯改療法等凹余種)；在藥物的分類上，早期分嘎木七(肚痛藥)，嘎木呱(腰病藥)，嘎木比(頭痛藥)，嘎木顯(牙痛藥)等。后來逐漸按苗藥的作用分類，按藥物性味分類。如苦寒藥、溫熱藥等；在藥物的立方上，采用主藥、從藥的立方原則，在藥物劑型上，分原藥樣劑型、粉狀劑型、酊劑等三大種劑型，其他加工方法或小劑型十余種。另外，還在衛生保健上，注重環境衛生、個人衛生、飲食飲水衛生，養成良好的衛生風俗。歐氏對苗醫學特點歸納為“四個一家”，即早期“醫巫一家”，后來逐漸形成為“醫藥一家”、“醫護一家”、“醫武一家”為一體的苗族醫藥學。
湘西自治州花垣縣老苗醫龍玉六生前將當地苗醫總結為：一、事物生成由搜媚若(能量)、名薄港搜(物質基礎)、瑪汝務翠(結構)三大要素組成；二、在病因上，由毒、虧、傷、積、菌、蟲六因致病；三、用苗族生存哲學一分為三論指導病理、診斷、治法等在臨床上的應用。如病理變化的三大要素，診斷上的三考察，治療上的三大原則，在治療中提出16大法，49套方術，對疾病分為17病候等[10]。
其它有關苗族醫藥研究的專著或專題論文較多，都從不同層面較為系統地論述了苗醫理論體系及學術思想。但從總體上來講，還是歐氏、唐氏及龍氏的苗醫學術思想較為系統，具有代表性，基本上勾畫出苗醫理論體系，為苗族醫藥研究做了開拓性的工作，為后來的苗族醫藥研究夯實了基礎。因為，歐志安先生在國內苗醫藥界率先立項研究，首先從史學角度，縱橫考證苗醫上下五千年的歷史，又現場調研民間苗醫數百人，把發端遠古，源遠流長，內容廣博，經驗豐富的苗族藥物學、診斷學、病理學、癥候學、方劑學、治療學、預防學等諸多方面進行收集整理。以《湘西苗醫初考》和《湘西苗族匯編》兩部著作為苗族醫藥學術代表作，繪出了亙古及今的苗醫學藍圖。歐氏的研究成果分別公開發表或出版，并獲上世紀80年代初湘西州科技成果獎。應該說是開創了近代苗醫學研究的先河。爾后，貴州省的陸科閔(1987年)，陳德媛(1992年)，包駿(2000年)等人，先后出版了貴州苗族醫藥專著，是對苗族醫藥學術思想的新貢獻，也是對苗醫學術及理論體系研究的拓展和深入。
縱觀我國苗族醫藥研究20年，取得了舉世矚目的成就。首先表現在學術的繼承與提高上。經過二十多年的收集、整理與研究，苗族醫藥學以嶄新的面貌展示在世人面前，成為我國民族醫藥隊伍的嬌嬌者。二是將苗族醫藥研究與開發有機結合起來，取得了顯著的社會和經濟效益，為我國的民族藥物開發樹立了豐碑。三是加強了苗族醫藥學的對外交流，使苗族醫藥從“養在深山人未識”，走出苗山，走進城市，為廣大城鄉人民服務，成為實用的衛生資源，深受患者的好評。
苗族醫藥研究雖然取得了成績，但作為民族先進文化重要內容的醫藥文化的繼承工作，應該還是“萬里長城”剛剛邁開了第一步，還有許多工作要做。首先，要完善苗醫學術理論體系，要把各地收集、整理的苗醫學術思想或理論，通過學術探討和科學研究，去偽存真，不斷完善苗醫科學理論體系。其次，在苗醫的臨床應用上，要掌握診療標準，實事求是地總結臨床療效，不要任意夸大臨床效果。第三，苗藥的開發利用，要在保護資源的前提下合理開發利用，既要借西部開發的東風，搞好民族醫藥的開發，又要防止大開發(挖)造成的資源浪費和破壞，千萬不要忘記還要給我們后代留下秀美的山川，良好的人文環境和生存空間。第四，在苗藥的開發研制中，要遵循苗醫基本理論和傳統成方的療效進行科學的配方及劑型的研制。設想今后苗藥制劑，也包括其它民族藥劑應該是“原汁原味”的民族藥物及臨床療效，科學的加工及新劑型的外包裝，要改變永固不變的“膏、丹、丸、散”的傳統藥物劑型。只有這樣民族藥才能正確的面對入世(WTO)，才能使民族藥重出“江湖”，登上世界的醫藥殿堂。
參考文獻
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關鍵詞：慢性腎衰竭；辨證論治；中醫治療
中圖分類號：R-1 文獻標識碼：A
慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是在多種腎臟實質性疾病的基礎上，由腎實質損害引起的緩慢進行性腎衰竭，使體內氮質及其代謝物潴留，電解質和酸堿平衡紊亂。通常在相當長的時間內腎小球濾過率已明顯下降，表現為貧血、夜尿、血清Cr、BUN、血磷升高，血鈣下降和雙側腎體積縮小等[1]。中醫沒有慢性腎衰竭的病名，但根據本病的臨床表現特征及發生發展來看類似于中醫學"關格"、"癃閉"、"腎勞"、"溺毒"等病癥，但大多數醫家認為慢性腎衰竭的臨床表現與中醫的"關格"證候相吻合[2]。
1 中醫對慢性腎衰竭證型分類的研究
對于本病的病因病機，《靈樞?脈度》篇曰"陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關；陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格，關格者不得盡期而死也"。陰陽俱極盛，不能相榮，互相隔絕，以致形成關格[3]。現代大多數醫家認為慢性腎衰竭的發病機制為本虛標實，本虛主要是指臟腑陰陽虛損，脾腎虛損尤甚，標實指水濕、瘀血、邪毒等[4]。《素問?評熱病論》提出"邪之所湊，其氣必虛"，CRF是一種長期慢性病，正氣也會隨之受損，正氣不足，則邪氣侵入機體所形成的水濕、瘀血、邪毒等病理產物，會進一步破壞機體，造成本虛邪實的病理狀態，所以筆者認為，在治療本病時應當注重本虛的治療，才可以使機體恢復功能，水濕、瘀血等才會更迅速的被清除。
對于CRF中醫證型分類，王延輝等[5]通過分析1993年～2008年中醫、中西醫治療CRF的文獻，根據證候出現的頻次歸納，將證候分為氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證4型。周全榮教授[6]經多年臨床研究將其證候分為脾腎氣虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛和陰陽兩虛4種。王怡等[7]調查200例CRF患者中醫證候分布特點，總結出該病證候分布由高到低為脾腎陽虛證脾腎氣虛肝腎陰虛證氣陰兩虛證。趙惠等[8]通過查閱文獻，分析證型因子頻數，發現以脾腎氣（陽）虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、脾虛濕滯5種證型出現頻次最多。有研究者[9]認為CRF早中期最常見的分型以脾腎氣虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛為主，后期以陰陽兩虛居多，兼證中以痰（濕）瘀互結為主。筆者則認為將該病證型分為脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、脾虛濕滯5種較為合理。
2 中醫對慢性腎衰竭的臨床治療研究
2.1從脾腎論治 腎為先天之本，脾為后天之本，腎精有賴于水谷精微的濡養，而脾運化精微的功能，又需要腎陽的溫煦。所以在治療CRF脾腎氣虛、陽虛證時，戴雙明[10]采用溫陽利水，填精補髓的金匱腎氣丸加減治療，在治療時重視益后天以養先天、臟腑整體功能、活血化瘀的理念。張琪教授[11]應用經驗方加減治療本病脾腎氣血虧虛證，方藥為：紅參15g、白術15g、茯苓15g、當歸20g、黃芪30g、熟地黃20g、菟絲子15g、山藥20g、枸杞20g、山萸肉15g、砂仁15g、甘草15g。該方能夠改善腎功能，補氣養血，緩解貧血癥狀。有研究者[12]認為CRF早中期的病機為脾腎兩虛，濁瘀阻滯，擬定補脾腎活血泄濁方加減治療，方藥在六味地黃丸的基礎上加杜仲、巴戟天、黃芪、黨參、白術補腎健脾；丹參、桃仁、紅花等活血化瘀；大黃、半夏、草果等化痰泄濁。結果發現患者BUN、Ccr、Scr、Hb、RBC均明顯改善，是治療CRF早中期的有效方。有研究者[13]應用古方黑地黃丸治療脾腎兩虛證，由蒼術、熟地黃、川姜冬組成。認為黑地黃丸可以保護腎功能，改善貧血，可延緩慢性腎衰竭進程。
2.2從脾胃論治 在慢性腎功能衰竭的患者中，會出現惡心嘔吐、食欲不振等癥狀，脾胃乃氣機升降之樞，故有研究者[14]認為調理"脾胃"可有效緩解CRF患者腎功能惡化及臨床表現。何永生教授[15]運用體質學說指導治療，重視脾胃功能的調節，將CRF分為三期進行治療。早期采用培補元氣，滋陰補陽的方法來改善體質，防止疾病傳變。中期采用健脾理氣，化濕泄濁的方法，調理脾胃，運轉氣機。晚期則重視"瘀"和"毒"，認為補虛與祛瘀并重，同時辛開苦降、通腑泄濁以解"毒"。有研究者[16]在CRF患者常規治療上加用加味香砂六君子湯以益氣補中，健脾和胃，燥濕化痰，結果發現運用加味香砂六君子湯治療后的患者TC、TG、BUN、Scr顯著降低，而ALB、Hb則顯著升高，認為加味香砂六君子湯具有提高血漿總蛋白、血漿白蛋白的作用，改善腎功能及減輕尿毒癥的毒素作用。
2.3從脾虛濕盛論治 CRF的患者常常發病見顏面部、甚至全身水腫，且水腫癥狀持續存在。鄒燕勤[17]認為慢性腎衰竭病程較久，脾腎俱虛，故利水應防傷正，忌峻猛攻逐利水之品，宜淡滲利濕，輕藥重投，緩緩圖之。臨床常配茯苓皮、車前子、冬瓜皮、澤瀉、生薏苡仁、玉米須等淡滲利濕。張宗禮教授[18]認為該病發病與脾腎功能失調，三焦氣機失常有關，故提出采用醒脾的方法來治療，并指出醒脾旨在醒復脾之運化神機。杜雨茂[19]認為通過多年臨床觀察及實驗研究發現，CRF并非是一個不可逆的過程，部分CEF患者在腎功能失代償期和腎衰竭期，通過中藥治療是可以改善的，采用柴苓湯加減治療，健脾化濕。
2.4從其他方面論治 于俊生教授[20]認為CRF病變過程中，還存在著少陽樞機不利，三焦氣化受阻，脾胃升降乖逆，氣血運行失暢，從而導致濁邪壅阻。提出運用"和法"，緩慢調整機體陰陽失調、升降失常、氣血失和。可避免大補大攻致矯枉過正現象，更好穩定腎功能，延緩腎衰竭進程。李秀英[21]提出從"郁"論治，三焦郁阻，主理中焦；疏肝解郁，用藥輕靈；開達肺郁，氣血調和；疏解腎郁，不妄用補；調理血郁，謹忌攻破，使臟腑氣機調和，正氣得養，邪氣得祛的臨床思路與方法。王小琴[22]認為雖病之初期陽虛者多，陰虛者少，但到疾病后期則見陰陽兩虛，故注重養陰與護陰，提出養陰利水、滋補肝腎、滋養腎陰等養陰八法，開創了中醫藥治療CRF的又一新特色。阮詩瑋教授[23]根據中醫"四時"理論，結合福建地區的氣候特點，分別總結出四季的用藥特點，形成自己獨特的治療體系。對于中醫藥治療CRF的外治法，有中藥灌腸、藥浴、穴位敷貼、穴位注射、針刺等，有研究者[24]認為隔附子餅灸可以達到溫通血脈，補火助陽，健脾培腎等功效，可以明顯改善腎功能，療效肯定。
在學習各個醫家治療CRF的方法方藥時，筆者發現各醫家用不同的角度辯證施治，均可以有效改善CRF的癥狀，而不是采用統一的病名、證型分類來治療。這就是中醫的特色，以發展變化的角度來認識疾病，將中醫"因人制宜、因時制宜、因地制宜"的思想很好的體現出來。
3 展望
慢性腎功能衰竭是一種長期進展性的疾病，其發病率在逐年上升，西醫采用的是藥物治療、血液透析、條件好的采用腎移植，但是大多數患病者經濟條件無法達到長期治療的水平，所以會選擇中醫保守治療。目前中醫對于慢性腎衰竭的治療在延緩疾病進程、改善臨床癥狀、提高患者生活質量方面已經得到醫學界的認可。筆者希望可以采用中西醫結合的方法治療慢性腎衰竭，西醫、中醫各取其優勢，并且能對CRF進行早期疾病篩查，以做到"早預防、早發現、早治療"，防止疾病發展到無法挽回的地步，從而大大降低疾病的發生。
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