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關鍵詞：麝香保心丸、冠心病、心絞痛
基礎上，由于心肌負擔增加引起冠狀動脈心肌急劇暫時缺血與缺氧綜合癥。冠心病心絞痛相當于中醫(yī)學的胸痹心痛，癥狀以心慌氣短，胸憋胸悶，喘息，胸背痛為主。本病病機為本虛標實，以心腎氣虧，命門火衰為本，痰濁蒙蔽心竅為標，具有反復發(fā)作，病程日久的特點。患者癥見：胸痛，胸悶，心悸氣短，神倦乏力，舌淡胖苔白滑膩，脈弱而澀。2010年1月至2011年9月，筆者跟隨北京中醫(yī)藥管理局3+3薪火工程北京市基層名老中醫(yī)崔德成主任中醫(yī)師門診，采用麝香保心丸治療冠心病勞力型心絞痛心腎氣虧，命門火衰，痰濁蒙蔽心竅證型60例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1.臨床資料
1.1 一般資料
共觀察120例，按就診順序隨機分為兩組。治療組60例，其中男32例，女28例；年齡35-65歲，平均55.8歲；病程0.5-20年；合并高血壓11例，高血脂16例，糖尿病9例。對照組60例中，男30例，女30例；年齡35-65歲，平均54.6歲；病程0.5年-20年；合并高血壓12例，高血脂19例，糖尿病10例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷標準
參照國際心臟病學會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標準化聯(lián)合專業(yè)組的報告制定《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[1]。勞力型心絞痛分級參考“全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會”（上海）修訂《冠心病、心絞痛及心電圖療效評定標準》。I級：較日常活動重的體力活動引起心絞痛，日常活動無癥狀，如平地小跑，快速或持重物上三樓，上陡坡等引起心絞痛；II級：日常體力活動引起心絞痛，日常活動稍受限，如正常條件下步行1.5-2公里、上三樓、上坡等引起心絞痛；III級：較日常活動輕的體力活動引起心絞痛，日常活動明顯受限，如正常條件下常速步行0.5-1公里、上二樓、小坡引起心絞痛。
2 治療方法
2.1治療組用麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)生產(chǎn)），每日二次，每次2粒，飯后溫服。配合口服常規(guī)西藥治療，單硝酸異山梨酯20mgBid，拜阿司匹林0.1Qd，辛伐他汀20mgQd，酒石酸美托洛爾12.5mgBid治療。糖尿病、高血壓藥照常服。
2.2對照組單純口服單硝酸異山梨酯20mgBid，拜阿司匹林0.1Qd，辛伐他汀20mgQd，酒石酸美托洛爾12.5mgBid治療。糖尿病、高血壓藥照常服。兩者均以四周為一療程。
3治療結(jié)果
3.1療效標準
參照全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂《冠心病、心絞痛及心電圖療效評定標準》[1]：（1）癥狀療效判定標準：顯效：治療后心絞痛癥狀分級降低兩級，I、II級者心絞痛基本消失。不用硝酸甘油；改善：心絞痛癥狀降低一級，硝酸甘油減用一半以上。原I級者心絞痛基本消失，不用硝酸甘油；無效：癥狀及硝酸甘油用量無改變，或雖有減少，但未達到改善程度者；加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間加重，或心絞痛升級， 口服單硝酸異山梨酯用量增加。（2）心電圖療效判定標準：顯效：休息時心電圖恢復到正常或大致正常，雙倍二級梯運動試驗由陽性轉(zhuǎn)為陰性，次級量分級運動試驗（-），或運動耐量上升2級；改善：休息時心電圖或雙倍運動試驗ST段下降在治療后回升0.5mV以上，但未正常。在主要導聯(lián)倒置T波變淺達50%以上，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立，次級量分級運動試驗較治療前運動耐量上升一級；無改變：休息時心電圖或運動試驗與治療前基本相同，或雖有改善但未達到“改善”項中之規(guī)定者；加重：休息時心電圖或雙倍運動試驗ST段較治療前下降0.5mV以上，在主要導聯(lián)倒置T波加深達50%以上，或直立T波變?yōu)槠教梗渭壛糠旨夁\動試驗較治療前運動耐量下降一級。
3.2結(jié)果
3.2.1兩組心絞痛癥狀療效比較（見表1）
與對照組比較， P
3.2.3治療結(jié)果：兩組患者心絞痛療效比較：治療組60例中， 顯效45例（75%），有效11例（18.33%），無效3例（5%），加重1例（1.67%），總有效率93.33%；對照組60例中，顯效24例（40%），有效21例（35%），無效12例（20%），加重3例（5%）。總有效率75%。兩組比較差異有顯著性意義（P
4.討論：
冠心病心絞痛屬中醫(yī)學胸痹心痛范疇，其病因病機與年老體虛、飲食不當，情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵有關。年老體虛，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，發(fā)為心痛。臨床多表現(xiàn)為胸悶，心悸、氣短，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈細澀等，中醫(yī)辨證以氣虛血瘀，寒凝瘀滯為多見，治宜益氣復脈，活血化瘀，溫陽理氣。麝香保心丸由人參、麝香、冰片、肉桂、蟾酥、蘇合香及牛黃等藥物組成。麝香為君藥具有辛散溫通，芳香走竄的作用，故能開竅醒神、通經(jīng)活絡：人參具有大補元氣、益氣生津之功，為臣藥，助君藥益氣扶正，補氣固脫；蘇合香味甘辛，性溫，辛散溫通，芳香辟惡，有類似麝香的開竅作用，但藥力較遜，能助君藥加強芳香開竅之功。牛黃為佐藥，具有清心豁痰、開竅涼肝、熄風解毒的作用；蟾酥味甘、辛，性溫，有毒，有解毒消腫、止痛開竅作用；肉桂味辛、苦，性大熱，能補命門之火，有引火歸元、益陽消陰之功；冰片為使藥，其味辛、苦，性微寒，辛散走竄，有類似麝香開竅醒神之功，但藥力較遜。諸藥配合，清心開竅，益氣扶正，引火歸元。臨床研究表明，麝香保心丸有增加新排血量、強心、抗心肌缺血、保護心肌、清除氧自由基的作用[2]。本觀察在西藥治療基礎上配合麝香保心丸治療冠心病心絞痛患者的心電圖顯示：運動至ST段壓低時間、至心絞痛發(fā)作時間、總運動時間明顯延長，而運動終點至ST段回復時間縮短，說明麝香保心丸可有效預防心肌缺血的發(fā)生。通過臨床觀察得出麝香保心丸治療冠心病勞力型心絞痛屬心腎氣虧，命門火衰，痰濁蒙蔽心竅證型有效，能快速緩解心絞痛癥狀，改善心電圖表現(xiàn)，起效時間與硝酸酯類藥物接近，且不良反應小、禁忌癥少，在基層有廣泛的應用前景。
參考文獻：
[1]吳少禎，吳敏.常見疾病的診斷與療效判定標準.第一版[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：82-83，86-94，103-104.
[2]李琴.麝香保心丸輔助治療慢性收縮性心力衰竭（氣虛血瘀型）的臨床觀察.云南中醫(yī)學院2008屆攻讀碩士學位研究生學位論文.
中醫(yī)思維能力的形成，必須以扎實的中醫(yī)基本功為基礎。按照中醫(yī)學人才成長規(guī)律施教，中醫(yī)學知識、理論以“夠用”為度，強化基本實踐技能培養(yǎng)，使學生能夠熟練運用中醫(yī)理、法、方、藥進行內(nèi)、外、婦、兒等臨床各科常見病、多發(fā)病的診治；具備對急、難、重癥病人的初步診斷及處理的能力。為此，在高職中醫(yī)學專業(yè)教改過程中，設計并實施“521能力工程”作為對本專業(yè)學生的最基本要求，即要求學生熟練掌握50種常見單一或相兼脈象的特征及主病，200種中藥的功效和主治病證，100種農(nóng)村、基層常見病證的中西醫(yī)診斷與處置，100個方劑的組成、功效及應用，100個腧穴的定位、主治及手法，100首民間土單驗方的適應證。
2采取“雙導師制教學”，實施個性化中醫(yī)思維培養(yǎng)
“校院一體、雙導師制教學”的人才培養(yǎng)模式是依據(jù)中醫(yī)人才成長的基本規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)學自身特點，在現(xiàn)代院校教育基礎上，融入傳統(tǒng)中醫(yī)師承教育的人才培養(yǎng)模式，達到院校教育與師承教育互為補充。學生從入校開始，除要完成正常中醫(yī)高職教育所要求的學習內(nèi)容以外，同時在附屬醫(yī)院主治醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)骨干醫(yī)生中，為其選配臨床指導教師，讓學生在跟師實踐過程中，零距離感受帶教老師的職業(yè)道德、臨床技能和學術魅力，一對一實施個性化培養(yǎng)，提升中醫(yī)思維能力和臨證悟性；盡早接受醫(yī)院環(huán)境熏陶，潛移默化地受到專業(yè)實踐教育；盡早與患者接觸，通過親眼目睹患者的痛苦，增強學生的責任意識，激發(fā)學生專業(yè)興趣和學習動力，提高其刻苦訓練專業(yè)技能的自覺性；增強感性認識，不斷提高學生動手能力和診治技術水平，有效縮短學生臨床實習期的崗位適應時間，提高畢業(yè)生崗位適應能力，實現(xiàn)人才培養(yǎng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系崗位需求相對接。
3結(jié)合課程特點，凸顯中醫(yī)思維特色
在中醫(yī)專業(yè)基礎課、臨床課教學中，要善于結(jié)合不同課程特征，加強中醫(yī)思維方法教學，學會用中醫(yī)方法解決臨床問題。中醫(yī)基礎理論的哲學思維、類比思維、整體思維，中醫(yī)診斷學的辨證思維、司外揣內(nèi)思維，中藥學、方劑學及臨床課程的形象思維、中和思維，重視農(nóng)村常用草藥、單驗方的介紹，突出中醫(yī)藥在治療功能性疾病、心理疾病、免疫缺陷性疾病、代謝疾病、病毒感染性疾病等方面的特色與優(yōu)勢［3］。圍繞教學內(nèi)容，針對不同課程特點，在傳統(tǒng)講授法的基礎上，可設計問題式教學法、啟發(fā)式教學法、討論式教學法、案例式教學法等形式多樣的教學方法，突出“以學生為主體，以教師為主導，教學做一體化”的教學理念，讓學生用課堂學到的知識、內(nèi)容，用中醫(yī)思維方法去分析討論問題，提高中醫(yī)思維綜合運用能力。
4強化實踐教學環(huán)節(jié)，著力培養(yǎng)中醫(yī)思維運用能力
（1）連貫性病案教學。高職中醫(yī)學專業(yè)的專業(yè)技能培養(yǎng)，最終應與今后順利通過國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試和較強臨床能力相對應，其中病案教學是必要的環(huán)節(jié)。根據(jù)不同課程特點，收集具有典型性、代表性、一定復雜度的病案作為教師教學和學生實訓使用，形成連貫性的中醫(yī)案例教學體系，系統(tǒng)培養(yǎng)學生臨床思維能力和綜合分析應用能力。中醫(yī)基礎類課程通過簡單病案分析，使學生了解中醫(yī)學的特色思維和方法，逐步形成中醫(yī)思維方式，學會用中醫(yī)的思維方法分析和解決問題，幫助理解中醫(yī)學理論，培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)興趣；臨床課通過案例分析，邊學邊練，學生從最初的思維程式化模仿，逐漸過渡到嫻熟運用，循序漸進，其臨床診療水平就會發(fā)生質(zhì)的飛躍，并萌發(fā)出新的思維。（2）系統(tǒng)性臨床技能訓練與考核。充分利用校內(nèi)實訓室、教學醫(yī)院，通過實驗實訓課、實踐技能強化訓練、第二課堂、社會實踐等環(huán)節(jié)，開展臨床綜合實訓課程，融教學做一體，實行項目驅(qū)動、情景教學等多種形式的“做中學、做中教”教學模式［4］，激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)學生的職業(yè)素養(yǎng)、動手能力和臨床思維。編寫各門專業(yè)課程的實訓大綱和實訓指導書，制定各門專業(yè)課程操作技能考核項目及標準。課終對各門專業(yè)課程進行操作技能考核并將成績按30％～80％計入總分。（3）臺階遞進式病歷書寫訓練。病歷書寫是中醫(yī)學專業(yè)學生的基本功，也是訓練學生中醫(yī)思維能力的重要手段，直接關乎到畢業(yè)生臨床工作能力。對學生分階段從處方書寫、門診病歷到專科病歷、完整病歷等各種醫(yī)療文書進行強化訓練。一年級完成處方書寫，熟悉門診病歷書寫；二年級掌握門診病歷書寫；三年級通過臨床實習完成10份完整病歷，要求甲級病歷80％以上。（4）反復臨床實踐。提高中醫(yī)學專業(yè)學生臨床能力，讓學生早臨床、多臨床、反復臨床［5］，充分利用校內(nèi)外實訓基地，通過雙導師制教學、課間見習、暑期見習及畢業(yè)實習等一切臨床實踐教學環(huán)節(jié)，由淺入深，不斷強化中醫(yī)思維方法在臨床實踐中的綜合運用能力，從了解中醫(yī)，到感悟中醫(yī)、領略中醫(yī)，直至學會中醫(yī)。
5傳承中醫(yī)文化，建立系統(tǒng)中醫(yī)思維模式
中醫(yī)學是在濃厚的中國古代哲學基礎上發(fā)展起來的一門具有理性思辨和哲學睿智的醫(yī)學科學，是中國傳統(tǒng)文化的精髓，而在校學生是在現(xiàn)代科學知識環(huán)境下成長的，經(jīng)過嚴格的數(shù)、理、化等現(xiàn)代科學的熏陶，中國傳統(tǒng)文化底蘊不足。依托學校地處醫(yī)圣故里的人文優(yōu)勢，以傳承與創(chuàng)新中醫(yī)文化為切入點，營造科學嚴謹?shù)男@文化氛圍，推進校園中醫(yī)藥文化建設，提升學生中醫(yī)文化底蘊，讓學生感受中醫(yī)文化的魅力，領略祖國醫(yī)學的博大精深，傳承嚴謹治學的科學態(tài)度，讀懂醫(yī)學工作者的責任與使命。加強《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典課程學習，使學生舉一反三，逐步建立中醫(yī)思維模式。分兩個階段開設中醫(yī)思維方法課，低年級以中醫(yī)思維基本知識為主，高年級加強中醫(yī)思維綜合訓練，從而形成系統(tǒng)的中醫(yī)思維體系。
6多元化學生成績評價，加強中醫(yī)思維方法運用的考核
圍繞高職中醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目標，積極改革學生成績評價辦法，建立多元化、形成性和終結(jié)性相結(jié)合的全過程評價體系。形成性評價加強對中醫(yī)專業(yè)基本功考核、中醫(yī)思維方法運用考核、學習態(tài)度考核等，并根據(jù)評價結(jié)果，不斷修正教與學的方法、內(nèi)容；終結(jié)性評價主要采用理論考試、實踐技能考核等形式，加大中醫(yī)思維能力考核內(nèi)容；畢業(yè)綜合考試側(cè)重于考查學生綜合運用所學知識分析問題、解決問題能力及臨床思維能力。
7體會
[關鍵詞] 社區(qū)衛(wèi)生服務；人力資源；全科醫(yī)生
【中圖分類號】 R19 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1007-4244（2013）03-064-4
隨著經(jīng)濟政治體制改革的不斷深化，社區(qū)衛(wèi)生服務在我國城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生建設中的作用越來越突出，同時也是衡量和諧社會發(fā)展水平的一個重要標志。而社區(qū)衛(wèi)生服務之關鍵是人力資源結(jié)構(gòu)的合理設置，本研究根據(jù)大連市中山和沙河口兩個行政區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的人力資源調(diào)研情況作出分析討論，并提出改善方法和對策。
一、對象和方法
（一）對象
大連市中山區(qū)和沙河口區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）
（二）方法
1.文獻研究：通過大連衛(wèi)生局官方網(wǎng)、清華同方網(wǎng)、百鏈網(wǎng)等醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫檢索國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務，尤其了解遼寧省城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的人力結(jié)構(gòu)的構(gòu)成情況及相關用人政策等。
2.問卷調(diào)查：擬定“城市社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀調(diào)查表”，針對兩區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）進行問卷調(diào)查。并對所得數(shù)據(jù)采用Excel電子表格建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計分析。
二、結(jié)果
（一）中山區(qū)和沙河口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源概況
調(diào)查的12個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）中在崗人數(shù)367人，其中醫(yī)生184人，護士127人，中醫(yī)師28人，預防保健醫(yī)師15人，其他輔助科室人員36人，專職管理人員19人，其他技術人員17人，醫(yī)護比例為1：0.69，其中全科醫(yī)生72人。具體情況見表1：
（二）衛(wèi)生技術人員的學歷、職稱、年齡情況
1.學歷結(jié)構(gòu)
臨床西醫(yī)師、中醫(yī)師、預防保健醫(yī)師、護士具有大專及以上學歷的人數(shù)分別是125人、26人、8人、58人，各自占到其學歷結(jié)構(gòu)的89.1%、92.6%、66.7%、45.3%。擁有中專學歷的護士59人，占護士總數(shù)的46.4%。具體情況見表2：
2.職稱結(jié)構(gòu)
12家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)不同職稱的醫(yī)務人員狀況見表3。臨床西醫(yī)師高、中、初級職稱比例是1：1.33：1.02，高級職稱中主任醫(yī)師人數(shù)較少，占5.67%，主治醫(yī)師和醫(yī)師約占70.21%。
3.年齡結(jié)構(gòu)
社區(qū)衛(wèi)生技術人員年齡以20～40歲為主，占總?cè)藬?shù)的71.8%；全科醫(yī)生年齡以30～40歲為主，占全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)的43.5%；中醫(yī)師以40～50歲為主，占中醫(yī)師總?cè)藬?shù)的64.3%；護士以30～40歲為主，占護士總?cè)藬?shù)的42.6%。具體情況見表4：
（三）醫(yī)護人員在職、外聘情況
表5為12所社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）中各類職稱醫(yī)護人員的工作性質(zhì)，退休外聘的醫(yī)生占多數(shù)，約占比例73.05%；護士中聘任的少，絕大多數(shù)為在職工作人員。
（四）醫(yī)護人員培訓情況及社區(qū)衛(wèi)生服務需要的人才類型
參加過醫(yī)師培訓的社區(qū)醫(yī)生總體上數(shù)量少，僅有兩個社區(qū)培訓人數(shù)超過醫(yī)生總?cè)藬?shù)50%；護士培訓人數(shù)就更少；廣大市民最迫切需要的醫(yī)生類型是全科醫(yī)生，護士也在急需之列。具體情況見表6。
三、 討論
經(jīng)過近幾年的發(fā)展，我市中山、沙河口兩區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍在數(shù)量和質(zhì)量上都取得了明顯的進步，但在人力資源配備方面仍存在一些問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。
（一）社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員編制配備不合理
1.醫(yī)護人員按城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)編制要求，幾乎所有機構(gòu)均有不同的缺欠。通過調(diào)查顯示，各社區(qū)現(xiàn)在最需要的醫(yī)生類型是全科醫(yī)師，國家編制要求每萬人口配備2～3名全科醫(yī)生，而調(diào)查的大連市中山區(qū)總?cè)丝跀?shù)為226854人，具有全科醫(yī)生證書資格者僅為34人，即在中山區(qū)每萬人只能配備1.5個全科醫(yī)生；沙河口區(qū)有人口271339人，全科醫(yī)生35人，也達不到國家要求；按照每個中心都要配備中醫(yī)類人員的規(guī)定，有半數(shù)機構(gòu)都不達標；國家要求醫(yī)護比應當達到1∶1，12所社區(qū)機構(gòu)中醫(yī)護比僅為1∶0.69。尤其是私營機構(gòu)，其護士更少。而我國衛(wèi)生部在11月6日公布的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》提出，到2015年，全國注冊護士總數(shù)達到286萬，每千人口注冊護士數(shù)為2.07，全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與注冊護士比達到1：1～1：1.2，目前這種狀況顯然會影響國家對醫(yī)護比例的要求，醫(yī)護比例嚴重失調(diào)會影響社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展。除普遍缺少正規(guī)院校培訓的全科醫(yī)生、中醫(yī)師、護士外，還特別缺少專業(yè)公共衛(wèi)生醫(yī)師、及預防保健、康復專業(yè)醫(yī)學人員。
2.輔助科室人員缺少
根據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理辦法（試行）》通知要求，社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記科目應有：預防保健科、全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、康復醫(yī)學科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科等。但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很少機構(gòu)能夠按國家配備齊全。許多社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，科室設置簡單，甚至不掛牌，或只有1、2個診室及輸液房間。但大多數(shù)機構(gòu)均設有處置室、換藥室、消毒室。有些機構(gòu)因?qū)I(yè)人員缺乏，雖然有心電圖機、B超等設備，仍不能開展心電和B超檢查。國家要求設置中醫(yī)藥人員，但設置中醫(yī)診室的機構(gòu)，其中醫(yī)藥人員大多是外部中醫(yī)走穴人員，工作有靈活性，人員變化也較大。社區(qū)機構(gòu)中設置的康復治療，多為中醫(yī)按摩治療，少有殘疾人的康復服務。90%以上的機構(gòu)無健康教育設備及專門房間。設兒童保健、婦女保健服務室的機構(gòu)不多（另有專門設立的機構(gòu)），且缺少常用兒童保健設備。而這方面醫(yī)生也特別少，包括檢驗師、影像師以及康復保健醫(yī)師等。
3.管理人員素質(zhì)有待提高
本次調(diào)查的12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，只有兩家公立服務中心主任是專業(yè)管理人員，大部分都是直接從醫(yī)生或者護士崗位直接聘任，他們?nèi)狈ΜF(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務管理理念，對我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務配套文件及各地社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展情況，了解較少，因此希望有關部門能夠經(jīng)常舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務管理知識培訓，以提高管理人員的綜合素質(zhì)。
（二）社區(qū)衛(wèi)生服務的培訓和再教育
12個社區(qū)衛(wèi)生服務中心中參加全科醫(yī)生、醫(yī)師、護士培訓的人數(shù)特別少，占醫(yī)護人員總?cè)藬?shù)的比例也特別低。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員都有提高自己的業(yè)務能力和自身素質(zhì)的強烈愿望，但可能是由于信息不靈通或培訓經(jīng)費不足等原因，使他們錯失了許多出外學習和參加培訓的機會。
（三）力資源結(jié)構(gòu)不合理
調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中以主治醫(yī)師、醫(yī)師為主，主任醫(yī)師中絕大部分是聘任的退休醫(yī)生。83.3%以上高級職稱醫(yī)生，均為外聘退休人員，數(shù)年后他們因年齡較高離崗后，社區(qū)將面臨高級醫(yī)務人員缺乏的居面。護士情況還可以，63.0%為在職人員，情況相對穩(wěn)定。但私營社區(qū)機構(gòu)大多為臨時聘用人員，特別是中醫(yī)人員更是外部人員來應診，且不固定在崗。12所社區(qū)服務中心，184名醫(yī)生，127名護士，外聘人員占總?cè)藬?shù)的54.62%。另外，預防保健醫(yī)師的絕對數(shù)量與相對數(shù)量少。但是值得欣慰的是所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)生和護士的學歷和職稱水平比較樂觀。
（四）對畢業(yè)生吸納不足
每年畢業(yè)的年輕的執(zhí)業(yè)醫(yī)生，他們掌握了最新關于社區(qū)疾病診斷、疾病篩查、現(xiàn)患管理、疾病預防、慢病管理等方法，但是每個社區(qū)服務中心都缺乏吸引人才、發(fā)掘人才的能力，以致于社區(qū)機構(gòu)青黃不接，同時，年輕的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者畢業(yè)生也不愿意到這些服務中心進行工作，形成了一個惡性循環(huán)。
四、改善方法與對策
（一）調(diào)整人力資源結(jié)構(gòu)
根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置和編制標準指導意見》，對于核編標準，原則上社區(qū)衛(wèi)生服務中心按每萬名居民配備2-3名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師。每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心在醫(yī)師總編制內(nèi)配備一定比例的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。全科醫(yī)師與護士的比例，目前按1∶1的標準配備。其他人員不超過社區(qū)衛(wèi)生服務中心編制總數(shù)的5%。具體某一社區(qū)衛(wèi)生服務中心的編制，可根據(jù)該中心所承擔的職責任務、服務人口、服務半徑等因素核定。所以第一步應加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)與引進；第二步縮小醫(yī)護比例，社區(qū)衛(wèi)生服務本身的特點已經(jīng)決定了在開展社區(qū)衛(wèi)生服務活動過程中必然要涉及大量的護理業(yè)務，這就對社區(qū)護士的數(shù)量提出了很高的要求，在社區(qū)服務開展得比較好的國家，如德國、法國等，醫(yī)護比例已經(jīng)達到了1：2，所以建議大連中山、沙河口兩區(qū)根據(jù)人力資源比適當?shù)卦黾幼o理人員的數(shù)量；第三步加大防保醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)量的比例，防保人員的缺乏，必然影響公共衛(wèi)生服務的推廣和質(zhì)量，因此建議增加招收公共衛(wèi)生專業(yè)人員的名額。
（二）規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍的培訓和人才引進
調(diào)查顯示，絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）培訓過的醫(yī)師和全科醫(yī)師所占醫(yī)生總?cè)藬?shù)的比例均不超過50%，所以要進一步加強人才隊伍的培訓。第一開展多種形式的培訓，目前，我國城市網(wǎng)絡建設發(fā)展迅速，城市社區(qū)醫(yī)生基本具備上網(wǎng)條件，各級衛(wèi)生行政部門可以組織相關培訓部門，制作全科規(guī)范化培訓多媒體課件和視頻資料，實現(xiàn)教學資源網(wǎng)絡共享；第二采取上級醫(yī)院指派醫(yī)生下社區(qū)的方式，專家輪流下社區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務人員進行業(yè)務指導，根據(jù)具體的病例進行培訓；第三根據(jù)需要安排教學內(nèi)容，提高醫(yī)護人員素質(zhì)是促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的關鍵，理論學了關于全科醫(yī)學、公共衛(wèi)生方面的知識外，還要加強實際工作能力，實踐學習應該遵循“臨床技能通科化，社區(qū)技能社會化”；第四通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)中山、沙河口兩區(qū)衛(wèi)生技術人員大部分在40歲以下，所以應該抓住這個契機，加強培訓，并且依托大連醫(yī)科大學全科醫(yī)生培訓基地，完善社區(qū)衛(wèi)生服務的培訓體制。
鑒于社區(qū)服務中心人才結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，在社區(qū)衛(wèi)生隊伍人才發(fā)展方面可采取兩種方式加強人才引進和培養(yǎng)，一是加大人才引進，二是加強內(nèi)部培養(yǎng)機制。
吸引人才，不僅僅限于對退休老職工的返聘，還應當招聘高校醫(yī)療、護理專業(yè)本專科畢業(yè)生或研究生來社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)工作，切實解決目前存在的學歷結(jié)構(gòu)低，服務理念差，社區(qū)衛(wèi)生全科服務培訓率低，醫(yī)療診斷能力和健康教育能力、預防保健指導能力水平偏低等現(xiàn)實問題。建立人才培養(yǎng)機制，建立和完善人才流動及培養(yǎng)機制，促進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)首診制的實行。社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)首診制是我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的方向，而實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)首診制的根本問題是人才問題。
（三）提高社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍的學歷和職稱水平
調(diào)查結(jié)果顯示，大連市兩區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)師具有本科以上學歷占醫(yī)師總?cè)藬?shù)的48.2%，具有大專以上學歷占醫(yī)師總?cè)藬?shù)的88.6%，而我國這兩項平均指標是25.2%和64.3%；護士具有本科以上學歷人數(shù)占護士總?cè)藬?shù)的15%，具有大專以上學歷的人數(shù)占護士總?cè)藬?shù)的45.7%，我國這兩項平均指標是1.9%和22.8%；兩區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)師具有高級職稱的人數(shù)占醫(yī)師總?cè)藬?shù)的29.8%，具有中級職稱以上的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的69.5%，而我國這兩項平均指標是11.5%和48.7%。所以大連市中山區(qū)和沙河口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源學歷和職稱水平處于我國比較領先的地位。在這個基礎上應該繼續(xù)努力，提高學歷和職稱水平，加強社區(qū)衛(wèi)生服務的建設。
（四）完善配套政策
社區(qū)衛(wèi)生服務人力配套政策包括：人事制度改革、上崗培訓制度、職稱系列、工資福利待遇、繼續(xù)醫(yī)學教育、晉升獎勵制度等。政府的配套政策能決定社區(qū)衛(wèi)生服務組織的命運，所以科學地運用這些政策是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展之關鍵。
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[關鍵詞]經(jīng)方；白虎加人參湯；赤石脂禹余糧湯；小兒支原體肺炎；重度腹瀉
[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0170-03
[Abstract]Mycoplasma pneumonia is also known as primary atypical pneumonia，and condensing pneumonia，is one of atypical pneumonia，caused by Mycoplasma pneumoniae （MP），characterized by interstitial pneumonia and bronchiolitis changes，which accounts for 10% to 40% of community-acquired pneumonia in children，the pulmonary lesion showed confluent bronchopneumonia，interstitial pneumonia，accompanied by bronchitis.There is a small amount of inflammatory exudate in the alveoli，which may involve focal atelectasis，consolidation of the lung，and emphysema.Mycoplasma pneumonia in children is a common and frequently occurring disease in children，it is also a common cause of the harm to children′s health.At present，western medicine treatment is not ideal，and it is easy to relapse.In this paper，the effect of classical prescription Baihu Decoction with Ginseng combined with Halloysite and Limonite Decoction in the treatment of children with severe mycoplasma pneumonia with severe diarrhea is significant，medication is simple and inexpensive.Through the analysis and introduction of the case，the author hopes to work accurately in clinical application of classical prescriptions to deal with difficult and critical illness，and enhance Traditional Chinese medicine dialectical treatment of difficult miscellaneous diseases.
[Key words]Classical prescription；Baihu Decoction with Ginseng；Halloysite and Limonite Decoction；Mycoplasma pneumonia in children；Severe diarrhea
方的含義包括：①漢以前臨床醫(yī)方著作及方劑的泛稱，《漢書?藝文志》曰，“方技略”：“經(jīng)方十一家，二百七十四卷。經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結(jié)，反之于平。”②經(jīng)典醫(yī)著中的方劑，是指《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》中的方劑。③專指《傷寒論》《金匱要略》中的方劑，即張仲景方。《金匱心典?徐序》：“惟仲景則獨祖經(jīng)方，而集其大成，惟此兩書，真所謂經(jīng)方之祖。”在中醫(yī)界，經(jīng)方實際上就是指張仲景《傷寒雜病論》所載的方劑。《傷寒雜病論》分為《傷寒論》和《金匱要略》，其中《傷寒論》載方113首，《金匱要略》載方205首，除去重復的38首，共計280方。《傷寒論》載藥90味，《金匱要略》載藥192味，除去重復的76味，共計206味。經(jīng)方被譽為“醫(yī)方之祖”，歷代醫(yī)家稱其為“活人之書”，贊譽張仲景為“醫(yī)圣”，經(jīng)方的特點為“普、簡、廉、效”。筆者從事中醫(yī)基層工作10余年，積累了大量的實踐與理論結(jié)合的病案。經(jīng)方在臨床中的應用非常廣泛，尤其在一些疑難病上，經(jīng)方有四兩拔千斤之功！中醫(yī)經(jīng)常被人詬病為慢郎中，只能調(diào)理，急救是短板，通過這則病案可以看到中醫(yī)不但能調(diào)理，更能夠處理危急重癥，關鍵在于辨證準確和經(jīng)方的準確應用。現(xiàn)擇取1例醫(yī)案，供中醫(yī)臨床探討及交流。
1病例資料
陳某，男，6歲。2016年6月16日因“突發(fā)高熱（39.6℃）伴輕微咳嗽15 d”就診。15 d前，患兒參加學校的體育活動，因出汗較多未更換衣服而受涼，當日晚間即發(fā)高熱（39.6℃），家長送至附近醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)師處就診，該醫(yī)師辨證為“竹葉石膏湯證”，并開具中藥及退熱藥美林。患兒服藥后，溫度波動在38～40℃，咳嗽癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。5 d后又至該中醫(yī)師處復診，辨為“清營湯證”，予清營湯原方。患兒服一貼藥后即開始腹瀉，便質(zhì)稀溏，高熱持續(xù)，全身冰冷，尤以四肢為甚。家人不放心換至另一中醫(yī)師處就診，仍辨證為“竹葉石膏湯證”，予中藥3劑，并將生石膏量增加至96 g。患兒服1劑藥后，腹瀉加劇，水泄不止，每天多達30余次，晝夜不分，無法自控，口渴異常，飲不解渴，持續(xù)高熱（40℃左右）不退。家人送至當?shù)貎和t(yī)院，經(jīng)胸片等檢查診斷為“支原體肺炎”，予住院治療。給予抗生素阿奇霉素每日靜脈滴注，同時口服思密達止瀉。經(jīng)治療5 d后，患兒仍高熱不退（40℃左右），口渴異常，腹瀉不止，手腳冰冷，精神萎靡，住院期間復查肺部胸片及CT顯示左上肺炎，左側(cè)膈面抬高，左側(cè)胸腔少量胸水。至此，患兒情況仍未穩(wěn)定，故家長于2016年6月30日17時請余會診。患兒四診可見：神情淡漠，精神萎靡，氣息微弱，卷縮于床，面色白，眼皮耷拉，然唇色紅，舌質(zhì)紅，中間較深裂紋，無苔，脈浮大數(shù)，皮膚冷，手腳冰涼，不畏寒，不思飲食，水瀉不止，心煩，寐不安，口渴甚，不停呼叫“口渴、要喝水、肚子脹”，每天喝水達3000 ml，但仍飲不解渴。余據(jù)“大熱，大煩渴，脈浮數(shù)大，神疲乏力，氣微弱”，當即辨證為“白虎加人參湯證”，但患兒腹瀉不止已達數(shù)十天，甚時1 d多達30次，呈水樣瀉，后期幾乎不能控制，呈“滑脫不禁”之癥狀。患兒胃納極差，不思飲食，只欲飲水，精神萎靡，神情淡漠，氣息越來越微弱，家屬和院方皆很著急，期間醫(yī)院還下達“病危通知書”。余觀患兒身體已經(jīng)因泄瀉而嚴重脫水，電解質(zhì)已嚴重紊亂，故遵循張仲景《傷寒論》“急當救表”，當先止瀉，糾正患兒體液平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，故立即予赤石脂禹余糧湯，急煎服，處方：赤石脂30 g、禹余糧30 g。當晚22時服藥約150 ml，孩子自訴太累，之后便沉沉睡去，整夜無事，直至第2天凌晨5點醒來，再服100 ml，下午13時大便，已是糊狀，患兒腹瀉已基本控制，此時再“救里”，清肺熱，補陽氣，予白虎加人參湯急煎服，處方：生石膏15 g、知母10 g、炙甘草6 g、粳米50 g、人參1根。第1次服藥約20 ml，半小時后患兒訴“肚子痛”，并咳嗽加劇，突然咳出一大口黃黏濃痰，之后就漸漸未再叫“口渴”。3 h后，患兒自訴身熱，摸其后背有微微出汗，至晚20時許測體溫38.3℃，又加服白虎加人參湯藥30 ml，至晚上21時，摸患兒手足已經(jīng)回暖。期間患兒一直安靜睡覺，再未叫口渴。晚上22時醫(yī)生查房血氧95 mmHg，7月2日早上8時許測體溫37.3度，血氧99 mmHg，咳嗽咳黃痰增加，背上微微汗出，患兒開始要吃東西。下午查血常規(guī)和C反應蛋白等均已正常。
2討論
該患兒起因于“外感”，發(fā)病時節(jié)為芒種，主癥為“高熱、咳嗽”，中醫(yī)診斷當屬外感肺系疾病，據(jù)后來患兒的治療可以反推出當屬“白虎湯證”，由于被中醫(yī)師誤診為“竹葉石膏湯證”“清營湯證”，大傷患兒正氣，而致“壞病”―腹瀉不止，下焦虛寒，此為表里同病，寒熱夾雜之證。據(jù)《傷寒雜病論》條文：（91）傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急救里，后身疼痛，輕便自調(diào)者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。此時應當“急當救里”，故應當先治療泄瀉。該患兒腹瀉不止已達數(shù)十天，甚時1日多達30次，呈水樣瀉，后期幾乎不能控制，呈“滑脫不禁”之癥狀，即《傷寒雜病論》所謂“自下利”，之前一中醫(yī)師會診后予“四逆湯”一劑，泄瀉并未止住，提示患兒之瀉不在中焦，當為清營湯誤治之壞病，傷及營陰，損傷腎陽，致腎虛寒不能溫化收澀，故大便泄瀉1日多達30次，滑脫失禁，而成“自下利”，符合《傷寒雜病論》中赤石脂禹余糧方湯證。《傷寒雜病論》關于赤石脂禹余糧方的條文有：（159）傷寒服湯藥，下利不止，心下痞，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧方主之。復不止者，當利其小便。赤石脂禹余糧湯源出張仲景《傷寒雜病論》，主治誤下后心下痞硬、下利不止者，后世醫(yī)家多施用于大腸滑脫失禁之泄瀉。《醫(yī)方考》曰：“下之利不止者，下之虛里，邪熱乘其虛，故利；虛而不能禁固，故不止；更無中焦之證，故曰病在下焦。澀可固脫，故用赤石脂；重可以鎮(zhèn)固，故用禹余糧，然惟病在下焦可以用之。”《傷寒來蘇集證》曰：“利在下焦，水氣為患也。唯土能制水，石者，土之剛也。石脂、禹余糧皆土之精氣所結(jié)；石脂色赤，入丙，助火以生土，余糧色黃，入戊，實胃而澀腸，總理下焦，實中宮之機也，且二味皆甘，甘先入脾，能堅固堤防而平水氣之亢。”辨證準確，療效立馬顯現(xiàn)，古代醫(yī)家用“效如桴鼓”來形容經(jīng)方的療效，服藥后患兒泄瀉立即止住。
《傷寒雜病論》關于白虎加人參湯方的條文眾多：（26）服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之；（168）傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之。此方立夏后，立秋前，乃可服，立秋后不可服，與之則嘔利而腹痛；諸亡血虛家，亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當愈；（169）傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微寒者，白虎加人參湯主之；（170）傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯，渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之；（221）陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發(fā)汗則躁，心憒愧，反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之則胃中空虛，客氣動膈，心中懊E。舌上胎者，梔子豉湯主之；（222）（接上條文）若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。《傷寒雜病論》中對白虎加人參湯的條文記載有如此多條，可見，白虎加人參湯證在臨床非常常見。該患兒診時的癥狀可總結(jié)為“大煩熱，口大渴，氣微，虛煩難眠，神疲氣微”，舌脈為“舌質(zhì)紅，舌質(zhì)中間有一條較深裂紋，無苔，脈浮大數(shù)”，舌質(zhì)紅為內(nèi)有熱，舌質(zhì)有裂紋為胃津液虧虛，無苔為脾胃之氣虧損不復，脈浮為外感表證，脈數(shù)為實熱，脈大為進，即病情正在進展當中，如不及時治療將產(chǎn)生變證，故應當辨證為“外感熱證，氣陰兩虛證”，據(jù)《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證即病當仍在陽明經(jīng)氣分，結(jié)合患兒曾服“竹葉石膏湯”“清營湯”而致正氣受損，現(xiàn)有癥狀“神疲，氣微”為陽氣虧虛，故可綜合辨為“白虎加人參湯證”。同赤石脂禹余糧湯一樣，患兒服藥后，病癥立即解除，可謂“效如桴鼓”。
經(jīng)方的特點為“普、簡、廉、效”，藥味簡單，當以一至二三味組成，。通過這則病案，可以看到經(jīng)方的“普、簡、廉、效”。赤石脂禹余糧方僅2味藥，價格才1元多；白虎人參湯僅5味藥，除人參外，其余藥皆不超過10元錢一貼，真正是“價廉”。近年來，國家大力提倡使用經(jīng)方，其既可降低醫(yī)療費用，也可以推廣中醫(yī)。從經(jīng)方入手，讀懂經(jīng)方，正確使用經(jīng)方，真正突出中醫(yī)特色，需要中醫(yī)臨床工作者去繼承、摸索、總結(jié)，將中醫(yī)精髓發(fā)揚廣大。縱觀中國醫(yī)學史，筆者發(fā)現(xiàn)：不懂經(jīng)典，不“勤求古訓，博采眾方”，就不能成為醫(yī)學大家；不會用經(jīng)方，就不能治大病。
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醫(yī)生年度考核個人總結(jié)1
一、以黨的理論武裝自己，在思想上不斷提高自己。
今年我在院黨總支及科支部的領導下，我認真學習了《科學發(fā)展觀》、《學習當代軍人何祥美》及《向~同志學習》等系列理論和精神，端正了服務理念，增強了服務意識，改善了服務態(tài)度，營造互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的溫馨和諧的醫(yī)患關系，以“八不準”嚴格要求自己，以“八榮八恥”來指引自己，在醫(yī)院領導的正確領導下,在科室主任的英明決策下，不斷的努力工作，時時爭取做一名優(yōu)秀的醫(yī)務人員。
二、遵守醫(yī)院及科室的規(guī)章制度，努力工作完成目標。
在工作期間嚴格按照醫(yī)院及科室的規(guī)章制度開展工作，要勇于吃苦、甘于奉獻，正確對待分工，認真履行職責，從無怨言，不計得失。并虛心向前輩和周圍的同事學習，依照年初醫(yī)院和科室制定目標努力、踏實的工作，并向這個目標發(fā)起沖擊。
三、加強學習，不斷豐富和完善自己。
要充分抓緊時間，把握一切機會，不間斷的堅持多方面的學習。不但要學習本專業(yè)的知識，還要學習各種醫(yī)療方面的知識。剛開始工作，我也曾一度進不了狀態(tài)，跟不上大家的工作節(jié)奏，我猶豫過、害怕過、退縮過。在前輩們的幫助下我鼓勵自己學習，上班時間，向前輩學，向領導學,在病人攝片檢查過程中，利用dr成像快的優(yōu)勢，把自己不會的和有疑點的記錄下來，在工作之余再虛心請教。在與臨床醫(yī)務人員相處的短暫時間內(nèi)，常常咨詢他們一些業(yè)務相關的知識，使之更好的為我所用，不僅豐富了知識，也對正確的診斷起到很大幫助，下班時間向書本學，向網(wǎng)絡學。通過學習，給我?guī)砹诵判模o我?guī)砹诵剩瑯O大鼓舞了我以滿腔熱情投入到本職工作中去。
總的來說，醫(yī)生年度考核個人總結(jié)也是對自己的一個認可。醫(yī)生年度考核個人總結(jié)既是對自身社會實踐活動的回顧過程，又是人們思想認識提高的過程。通過總結(jié)，人們可以把零散的、膚淺的感性認識上升為系統(tǒng)、深刻的理性認識，從而得出科學的結(jié)論，以便發(fā)揚成績，克服缺點，吸取經(jīng)驗教訓，使今后的工作少走彎路，多出成果。
醫(yī)生年度考核個人總結(jié)2
過去的一年中，在院領導和醫(yī)院各科室同仁的支持幫助下，我在工作上積極主動，不斷解放思想，更新觀念，樹立高度的事業(yè)心和責任心，圍繞醫(yī)院中心工作，嚴格管理，求真務實，踏實苦干，在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量、基層建設等方面取得了較好成績，收獲了成功和喜悅。現(xiàn)對今年工作述職匯報如下：
一、提高個人醫(yī)德素質(zhì)及服務質(zhì)量
端正思想態(tài)度。在思想上，時時刻刻都保持嚴謹工作態(tài)度，服從領導，團結(jié)同事，愛崗敬業(yè)，始終將患者安全及醫(yī)療安全放在首位，視其為我所追求的最終目標。把醫(yī)德醫(yī)風建設，真正落實到患者服務當中去。
二、努力提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平
積極學習專業(yè)知識。本年度工作平穩(wěn)有序，在業(yè)余時間，組織科室人員積極學習專業(yè)相關知識，提高自身業(yè)務水平，每天抽一定時間閱讀相關課本專業(yè)基礎知識，共同討論病癥病理實踐操作，在實際手術操作中，為其仔細講解技術操作過程的注意事項，還注重實習醫(yī)生的基本技術操作的實踐。實習結(jié)束后，實習醫(yī)生在操作中，均能獨立熟練操作，豐富了臨床經(jīng)驗。鼓勵和支持報考參加成人教育考試。參加成人教育繼續(xù)學習，通過學科考試門，為取得學歷有了更進一步的提升。外出學習，提高自身業(yè)務能力。
三、改善就醫(yī)環(huán)境，提高服務質(zhì)量
制作了統(tǒng)一的宣傳服務標識，確保正確引導患者認識了解并及時就診；對房屋內(nèi)部結(jié)構(gòu)也有了進一步的改進，屋內(nèi)的房頂裝修，使就醫(yī)環(huán)境有了進一步的美觀；在資金緊張的情況下，在院領導及同事的熱心幫助下，科室安裝了取暖設施，大大改善了就醫(yī)環(huán)境質(zhì)量，方便了冬天來就診的患者，延長了就診等待時，醫(yī)療服務質(zhì)量得到了提升。
四、加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系
為尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，充分尊重患者的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)，詳細告知患者疾病診斷、治療、用藥、風險、費用等事項，切實維護患者的健康權(quán)益。進一步完善醫(yī)患溝通制度。牢固樹立“以患者為中心”的服務理念，用通俗易懂的語言主動加強與患者的溝通，耐心向患者交代或解釋病情，傾聽患者的意見，積極主動改進工作，做到讓來我院就診的患者滿意。
我還要加強學習，提高自身素質(zhì)，做到先知先覺，以憂患意識、自我生存意識、拓荒精神追求科室永遠的活力，抓住機遇才能創(chuàng)造市場，我要把沖天的奮斗豪情和嚴謹?shù)目衫m(xù)態(tài)度相結(jié)合，創(chuàng)業(yè)自強不息，把生存發(fā)展的壓力變成改善和提高服務的動力，強化服務理念、意識和行動，以優(yōu)質(zhì)的服務質(zhì)量回報群眾。在以后的工作中，我將發(fā)揚成績，克服不足，以飽滿的工作熱情，團結(jié)同事，開拓進取，克難奮進，為醫(yī)院的發(fā)展盡自己的努力！
醫(yī)生年度考核個人總結(jié)3
20__年，我在院領導的正確領導下，認真開展各項醫(yī)療工作，認真負責的做好醫(yī)療工作。救死扶傷，治病救人是醫(yī)生的職責所在，為此，我抱著為患者負責的精神，積極做好各項工作，熱情接待每一位患者，堅持把工作獻給社會，把愛心捧給患者，受到了村民的好評。重點強化以人為本的職業(yè)責任，職業(yè)美德，職業(yè)紀律教育，以一切為病人，一切方便病人，在實際工作中我做到了以下幾點;
1、積極改善就醫(yī)環(huán)境，樹立衛(wèi)生室良好形象。
2、進一步完善各項規(guī)章制度，建立健全技校規(guī)范，操作規(guī)程，工作質(zhì)量標準，使醫(yī)療活動有章可依，有規(guī)可循，嚴防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。
3、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部關于醫(yī)院感染管理規(guī)范和消毒隔離技術規(guī)范，合理使用抗生素，檢驗核對制度，加強一次性醫(yī)療用品的使用管理，按要求消毒，毀形，焚燒處理。
4、認真寫門診日志，按時統(tǒng)計上報，處方各種表冊按規(guī)定填寫。
5、身兼數(shù)職，由于條件所限，在護理與藥事方面的工作也由我一人擔任，在這兩方面我仍需不斷地努力學習，做到規(guī)范護理的合理安全用藥。
6、在日常診療活動中，我盡量發(fā)揮做為一名中醫(yī)師的特長，用中醫(yī)四診辯癥的理論和針灸理療特色為廣大農(nóng)村醫(yī)患服務。
7、除了正常的上下班外，按時參加值班制度。
8、配合本院下鄉(xiāng)送健康服務活動，積極參與，并做好基本的服務工作。
9、堅持為村民進行健康咨詢及宣傳工作，努力慣徹預防醫(yī)學在基層的優(yōu)勢。
10、按時參加本院的例會及業(yè)務學習培訓，并記錄完整。
余萬琛
我75歲，退休前是內(nèi)科主治醫(yī)師。我的左下肢股靜脈起始部有一分支先天性畸形，20多歲時因行軍多，逐漸曲張并形成如櫻桃大的血栓，曾先后手術切除3次，每次都是術后1年左右時間復發(fā)。
我偏愛中醫(yī)中藥，聽說茜草行血化瘀的威力強大，有一次就服用了茜草煎劑，次日血栓竟消散了，但數(shù)日后又如前。我又煎服一次茜草，血栓又一次消散，而后又復發(fā)。那是20世紀70年代的事了。
兩年前，我患上了糖尿病。我就在治療糖尿病的中藥里加入了茜草，以抗血栓、防中風。用法是茜草50克，配上丹參和黃芪各100克，和治療糖尿病的其他中藥一起打粉。每天三餐前用溫水調(diào)服，可以吃上一個月。
現(xiàn)在我血糖控制得不錯，沒有并發(fā)癥，左下肢雖然有靜脈曲張但沒有血栓。我打算一直這樣服下去，既抗血栓又防中風。
對靜脈曲張：活血有效，手術根治
陸 炯
“活血化瘀藥物，確實能在一定程度上預防糖尿病患者的血管并發(fā)癥及中風、心肌梗死的發(fā)生”
下肢靜脈曲張是臨床常見病、多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計在成年人中發(fā)病率為16％～25％，其中40％為雙下肢同時發(fā)病。發(fā)病原因多為先天性靜脈瓣薄弱，加之長期站立行走、勞累過度，導致血流長期對靜脈瓣沖擊造成瓣膜關閉不全，靜脈血倒流所致。多見于從事站立性及體力性工作者。從中醫(yī)理論來講，下肢靜脈曲張的病機為氣虛瘀血阻絡。
該方中的茜草、丹參、黃芪都是常用中藥。其中茜草的主要功效為涼血、化瘀、止血，丹參活血化瘀的功效強大，而黃芪主要有補氣固表、利尿脫毒、排膿斂瘡生肌的功用。三藥合用，起到補氣活血的效果。
該方由于具有補氣活血化瘀的功效，故對緩解靜脈曲張的癥狀及延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)有一定的功效。同時，活血化瘀藥物有改善微循環(huán)，促進血液循環(huán)，防止血小板凝集等功效，確實能在一定程度上預防糖尿病患者的血管并發(fā)癥及中風、心肌梗死的發(fā)生。現(xiàn)代藥理證實，黃芪尚有一定的降血糖的功效，故該方應該講有合理的一面。
要注意的是，中醫(yī)是講究辯證施治的，有意試用本方治療者，最好有中醫(yī)師的指導。從組方看，該方藥性相對平和，無嚴重毒副作用。不過，正在長期服用抗凝藥物(如華法林等)的患者，如再服用丹參等活血藥物，將有造成嚴重出血的危險，應謹慎。
經(jīng)驗之談：
對單純性下肢靜脈曲張而不愿接受手術者來說，口服活血化瘀中藥結(jié)合長期穿醫(yī)用彈力襪是不錯的選擇。但根治的方法還是手術治療，特別是出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥時。手術應徹底，在大隱靜脈起始部行高位結(jié)扎+主干及分支剝脫術。規(guī)范治療術后長期穿醫(yī)用彈力襪，即使是從事站立性工作的人，復發(fā)率也低于10％。一旦復發(fā)，仍可采用手術治療。
對讀者驗方的評價
有效性
安全性
實用性
《我說驗方》欄目推出新版塊“編輯出題”。編輯部將陸續(xù)刊出有關驗方的問題，或請你開動腦筋回答疑問，或請你拿起筆來交流體會。來稿將擇優(yōu)集中刊登。
一、花椒治腳癬驗方還能用嗎?
大眾醫(yī)學：王先生腳癬年年發(fā)，有水皰、糜爛。看了網(wǎng)上的驗方介紹，他用25粒花椒研粉，和5瓣大蒜一起搗成糊，敷在患處，隔天敷1次，每次敷藥約20分鐘。敷的時候會出黃水，很痛，有火燒一樣的感覺。請你說說這種情況正常嗎?這方子還可以用下去嗎9
二、大量吃山揸會導致流產(chǎn)嗎?
大眾醫(yī)學：以下是一段網(wǎng)上文字：“很多孕婦喜歡吃酸甜可口的山楂，以減輕困倦、惡心、嘔吐、食欲不振等反應。但是山楂對子宮有一定的興奮作用，可促使子宮收縮。如果孕婦大量食用山楂及其制品，容易導致流產(chǎn)”請你說說這段話對不對?
本期答題來稿截止日期：2009年5月30日，刊出日期：2009年7月～8月號。
嚼橘子皮能除口臭嗎
時毓民
我孫子才3歲，小嘴卻很臭。他有時會便秘，我估摸著可能是消化功能不好，就給他嚼橘子廢。可是不管用，嘴還是臭。怎么辦才好呢?
昆明市 劉全福
“口臭的小兒常患有口腔、胃腸道疾病、甚至鼻病、要尋找原因，從根本上治療，不能只是想著除臭。”
很多小兒口臭確實由胃腸道疾病引起。比如進食過多或進食不消化食物引起消化道動力障礙，腸道內(nèi)容物潴留、反流而出現(xiàn)口臭：便秘的小兒，也可因糞便中糞臭素、氧氣等氣味反流到口腔，發(fā)生口臭。橘子皮中含有大量的維生素C和香精油，具有理氣化痰、健脾和胃的作用，能在一定程度上消除這種異味。但是這僅是輔助措施，對此類小兒還應該進行消食化積導滯治療，可選用保和丸，每次6―9克，每日3次口服，或大山楂丸，每次1丸，每日3次口服：或木香檳榔丸(用于便秘患兒)，每次6～9克，每日3次口服；或復方雞內(nèi)金片，每次5片，每日3次口服。
另外，很多小兒口臭還與牙齒及牙周疾病有關，嵌塞于牙縫或齲齒中的食物殘渣腐敗發(fā)酵，引起難聞的口臭。如屬這類口臭，可在飯后用淡鹽水漱口，以殺菌消炎。平時可多喝水保持口腔濕潤，并在水或奶中加上一片檸檬，以刺激唾液分泌，減少厭氧菌的產(chǎn)生。當然，這些措施也只是治標，必須去醫(yī)院檢查，有針對性地治療口腔疾病，才能從根本上解決口臭問題。
我用“仙草”取魚刺 葉明秀
魚刺鯁喉，相信很多人都經(jīng)歷過。咽喉表淺部位的魚刺，如能由五官科醫(yī)師及時取出當然最好。但如果就醫(yī)不方便，有沒有自助的辦法呢?很多人會想到服醋，其實這招根本不起作用，純屬徒勞。還是用草藥威靈仙吧!
威靈仙，我在讀書時即知。草藥威靈仙有去魚刺之功――《新修本草》曰：威靈仙為毛茛科植物，取其根莖曬干，用于諸骨鯁咽。只是此法未實踐過，在醫(yī)院從事五官科多年，遇到有患者來取魚刺，只是直接取出。真正感受到威靈仙的“威名”，是在到了基層衛(wèi)生所，當了全科醫(yī)生后。
一次進食午餐時，我不慎被魚刺鯁喉，當時口水不能下咽，刺痛異常，不能進食。正好家人在延安路附近購物，我即囑其去童涵春堂購威靈仙一包(30克)。藥取回后，加水一碗，大火燒開后，文火繼煎20分鐘，稍晾、慢服。20～30分鐘后，我感覺口腔內(nèi)有一段段片狀物，吐出后，稍傾咽喉已無異物感，刺痛亦消失怠盡。進食晚餐無恙。
目前東莞經(jīng)過培訓的全科醫(yī)生已超過2300人，到去年年底，全市已達到了每萬名居民擁有1.6名全科醫(yī)生。近日，東莞市衛(wèi)生與計劃生育局下發(fā)了《東莞市城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務工作實施方案》（以下簡稱《方案》）。從2015年1月起，東莞將全面推行家庭醫(yī)生式服務，到2017年，全市開展家庭醫(yī)生式服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要達到90%。
衛(wèi)生部門表示，這種新的服務模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與群眾建立穩(wěn)定、互信、契約式服務關系為原則，完善合理分級診療模式，建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診機制，為群眾提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務，基本滿足群眾的健康管理需求。此外，通過推行家庭醫(yī)生式服務，也可以引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)創(chuàng)新服務模式，加快實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務均等化及鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化。
簽約人群：重點包括老人、兒童、孕產(chǎn)婦
今年上半年，東莞已經(jīng)率先在寮步和大嶺山啟動家庭醫(yī)生式服務試點工作。在試點的基礎上，經(jīng)過調(diào)研和經(jīng)驗總結(jié)，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標：2015年，全市開展家庭醫(yī)生式服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)達到40%；2016年，服務機構(gòu)達到70%；2017年，服務機構(gòu)達到90%。
從具體目標來說，開展家庭醫(yī)生式服務的鎮(zhèn)街，啟動當年與轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點人群簽約率均不低于50%。
此外，開展家庭醫(yī)生式服務的鎮(zhèn)街，啟動當年轄區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診比例要達到20%。2015年，首診比例達到35%。2016年，首診比例達到50%。
人員配備：各機構(gòu)家庭醫(yī)生團隊不少于2個
家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務的簽約主體。《方案》要求，在東莞以政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的全科醫(yī)生團隊為主體，通過組建全科服務團隊和實施網(wǎng)格化管理開展工作。
在試點家庭醫(yī)生式服務時，全科醫(yī)生不足是鎮(zhèn)街社衛(wèi)中心面臨的最大難題。據(jù)統(tǒng)計，目前東莞經(jīng)過培訓的全科醫(yī)生已超過2300人。到去年年底，全市已實現(xiàn)每萬名居民擁有1.6個全科醫(yī)生的配比。這一數(shù)據(jù)雖然相對很多城市已是較高水平，但是按照每萬人口配備2―3個全科醫(yī)生的要求，東莞仍有一定的缺口。
以大嶺山為例，目前有全科醫(yī)師40多人、護士30多人、公共衛(wèi)生人員10多人，而該鎮(zhèn)常住人口有30多萬人。按照國家的標準，每1000名常住人口中要有3名全科醫(yī)師、3名護士、2名公共衛(wèi)生人員，這樣比較起來，大嶺山鎮(zhèn)遠遠達不到人員配置的要求。
對此，《方案》也提出，各鎮(zhèn)街每個社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供家庭醫(yī)生式服務的家庭醫(yī)生團隊不少于2個，每個團隊至少為3人，由全科醫(yī)生、社區(qū)護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團隊的責任醫(yī)生。
根據(jù)要求，全科醫(yī)生原則上要求具有主治醫(yī)師以上職稱、執(zhí)業(yè)范圍為“全科醫(yī)學專業(yè)”。但在面臨人手不足情況時，也可以根據(jù)當?shù)厝漆t(yī)生資源，將條件放寬至接受省級以上全科醫(yī)生崗位培訓或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓并取得合格證書的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
此外，《方案》鼓勵各鎮(zhèn)街根據(jù)轄區(qū)居民結(jié)構(gòu)和服務特色，在家庭醫(yī)生式服務團隊中增加婦幼醫(yī)師、中醫(yī)師等專科醫(yī)師。
服務費用：按年收取，基本醫(yī)療費可享社保待遇
費用方面，家庭醫(yī)生團隊按服務合同約定的項目為簽約居民提供家庭醫(yī)生式服務，通過簽訂服務協(xié)議按年收取服務費。現(xiàn)階段，服務費由從基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費里劃出5%設立的家庭醫(yī)生式專項經(jīng)費，用于開展家庭醫(yī)生服務過程中的人員經(jīng)費支出和所需必要的耗材等公用經(jīng)費支出等。家庭健康管理服務、家庭用藥指導、就醫(yī)預約服務和轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務均屬增值服務，不另外向居民個人收取服務費用。基本醫(yī)療服務部分，在莞參加社保人群，按照有關現(xiàn)行社保文件執(zhí)行；非參保人群，費用自行負擔。
綠色通道：大醫(yī)院預約優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放
在家庭醫(yī)生式服務內(nèi)容中，“轉(zhuǎn)診”是一項重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院診療的患者，家庭醫(yī)生可以及時為簽約家庭成員開具轉(zhuǎn)診書，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時的預約或登記等服務，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時、合理診治。
為了方便社區(qū)居民轉(zhuǎn)診，《方案》提出，要開通雙向轉(zhuǎn)診平臺和“綠色”轉(zhuǎn)診通道，為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的簽約患者預留一定的就診名額。這意味著，大醫(yī)院專家門診號和床位預約、雙向轉(zhuǎn)診通道將優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放。
具體來說，按照要求，東莞的二、三級醫(yī)療機構(gòu)將嚴格執(zhí)行《關于東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診制度的指導意見（試行）的通知》有關規(guī)定，有專門科室負責雙向轉(zhuǎn)診工作，設立基層轉(zhuǎn)診服務窗口或轉(zhuǎn)診專屬區(qū)域，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利，縮短轉(zhuǎn)診患者的待診時間。
相應的，對從大醫(yī)院回到社區(qū)就診的患者，《方案》也要求，各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要加強能力建設，完善設施設備，為已經(jīng)二、三級醫(yī)療機構(gòu)診治的患者提供康復服務。
鼓勵鎮(zhèn)街 試點探索
“家庭醫(yī)生式服務惠民、利民，希望越來越多的城鄉(xiāng)居民提高對這種新的服務模式的認知度和接受度。”衛(wèi)生部門鼓勵相關的鎮(zhèn)街開展服務。
為全面鋪開服務，各鎮(zhèn)街可以在轄區(qū)范圍內(nèi)選取2―3個條件較好的機構(gòu)作為試點，試點過程中要及時了解，深入研究，探索解決推行家庭醫(yī)生式服務工作中遇到的問題和困難，確保家庭醫(yī)生式服務工作穩(wěn)步開展。
要加強家庭醫(yī)生團隊人員培訓，重點加強服務理念、服務能力、專業(yè)技能等方面的培訓，提高城鄉(xiāng)居民對家庭醫(yī)生式服務的信任度和滿意度。
為了加大激勵力度，《方案》提出，要將家庭醫(yī)生式服務的簽約戶數(shù)、簽約人員、服務落實情況、醫(yī)藥費用控制、服務對象滿意度等工作情況納入各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效考核范圍，并與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)相關經(jīng)費撥付掛鉤。此外，在績效工資分配、晉級晉職以及各類評先活動上，要向家庭醫(yī)生團隊成員以及責任醫(yī)生傾斜，為家庭醫(yī)生式服務工作的順利實施創(chuàng)造良好基礎。
來源：《南方日報》
包括三大內(nèi)容
簽約服務
城鄉(xiāng)居民自愿與家庭醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議，建立相對固定的契約服務關系。各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)務人員幫助轄區(qū)居民自主選擇家庭醫(yī)生團隊、登記注冊、選擇個性化的服務項目并簽訂服務協(xié)議。
協(xié)議有效期為1―2年，期滿后可續(xù)約或另選簽約家庭醫(yī)生團隊，每個家庭醫(yī)生團隊簽約服務戶數(shù)由各鎮(zhèn)街根據(jù)實際情況確定，原則上不超過600戶或2000人。
預約服務
完善家庭醫(yī)生式服務預約服務制度，開展電話、網(wǎng)絡等多種預約服務，為其提供優(yōu)先的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。
上門服務
對空巢老人、行動不便并有需求的簽約居民提供上門健康咨詢、指導和基本醫(yī)療服務。
提供服務
1、家庭健康管理服務：以國家和省基本公共衛(wèi)生服務項目為基礎，對簽約居民健康狀況進行評估，制定有針對性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個性化的健康體檢套餐，優(yōu)先安排其在轄區(qū)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行健康體檢，并根據(jù)體檢結(jié)果提供針對性的健康干預措施。同時，根據(jù)簽約居民的年度健康管理情況進行健康分析，為續(xù)約居民提供連續(xù)性健康管理服務，并指導簽約對象開展健康自我管理。
2、健康咨詢及用藥指導：為簽約居民提供健康咨詢、健康教育材料發(fā)放、家庭護理、家庭康復指導、用藥指導及家庭藥箱管理等服務。為行動不便的簽約居民提供上門訪視服務。
3、就醫(yī)預約登記服務：通過網(wǎng)絡或電話為簽約家庭提供健康咨詢、預約、登記等服務。
4、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務：規(guī)范轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)診療的患者，家庭醫(yī)生要及時為簽約家庭成員開具轉(zhuǎn)診書，負責協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜，通過雙向轉(zhuǎn)診渠道將簽約居民轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時的預約或登記等服務，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務。被轉(zhuǎn)診對象從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)回至相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)時，患者家庭醫(yī)生團隊的責任醫(yī)生應通過轉(zhuǎn)診渠道積極主動、認真接收并閱讀上級醫(yī)療機構(gòu)的診療信息，做好接收、隨訪、家庭康復指導等承接工作，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的連續(xù)性。
5、基本公共衛(wèi)生服務：家庭醫(yī)生及其責任團隊要根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范，免費為簽約居民提供相關的基本公共衛(wèi)生服務項目（含國家和省基本公共衛(wèi)生服務項目，以及本地增加的服務項目）。
6、基本醫(yī)療服務：簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診，可以通過預約方式優(yōu)先獲得基本醫(yī)療服務。為簽約家庭成員提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務，家庭醫(yī)生要建立工作臺賬，每月要將門診日志制表交由社區(qū)衛(wèi)生服務中心審核、存檔。
關鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；雙向轉(zhuǎn)診；分級診療
To Explore the Medical Association Internal Classification of Diagnosis and Treatment
SHI Ke-xin，WANG Bin
（Economic Management Office，Sanmenxia Central Hospital，Sanmenxia 472000，Henan，China）
Abstract：With the rapid development of society and medical and health system reform gradually， our country in order to further solve the "difficult and expensive"， such as the classification system of diagnosis and treatment. Classification， is through the study of the classification of disease diagnosis and simple， do ailment， rehabilitation to the grassroots， the layer classification system of a serious illness， serious to go to the hospital. In this paper， starting from the data changes of hierarchical diagnosis and treatment of two-way referral， according to the interest， policy， resources， and so on six aspects put forward current problems and Suggestions of two-way referral and trend projections for the future of China's medical and health field.
Key words：Medical Consortium； Dual Referral； Classification and treatment
1 緒論
1.1成立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的背景 近年來，隨著政府對基層醫(yī)療服務投入的逐年加大，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生狀況發(fā)生了巨大的變化，整體醫(yī)療服務水平有了明顯提高。但由于種種原因，仍存在著諸多問題和不足之處。為了深入貫徹落實國家醫(yī)改政策，實現(xiàn)“保基本，強基層，建機制”的重要舉措，我們有必要對醫(yī)療市場現(xiàn)狀進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中所存在的問題，提出合理的建議，并對我國未來的醫(yī)療聯(lián)合體進行展望和預測。
1.2分析對象及其組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體 本文的分析對象選取某地級市三甲醫(yī)院及其下屬各級醫(yī)院，該地區(qū)通過對區(qū)域醫(yī)療市場的考研、調(diào)查，與當?shù)卣涂h級醫(yī)院的溝通，協(xié)商，共同分析當?shù)蒯t(yī)療資源需求和發(fā)展前景，確立了以市中心醫(yī)院三級甲等醫(yī)院為核心，縣（區(qū)）級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為成員單位組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。目前該地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體成員單位達80家，縣級醫(yī)院18家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）11家。本著"資源共享，優(yōu)勢互補，互利共贏"的原則，以項目合作，技術幫扶，專科建設，人才培養(yǎng)，學術交流，創(chuàng)建二甲等為紐帶，積極探索形成上下聯(lián)動，分級診療，雙向轉(zhuǎn)診，分工協(xié)作的醫(yī)療聯(lián)合體運行模式。其目的是實現(xiàn)分級診療，使優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療水平，解決群眾看病難問題。
1.3醫(yī)療聯(lián)合體及分級診療的含義 醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”），即以高等級醫(yī)療機構(gòu)為主體，聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的若干醫(yī)院機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，通過橫向或縱向的資源整合組成的利益共同體。其核心思想就是要充分發(fā)揮三級醫(yī)院、城市綜合醫(yī)院的綜合實力來帶動基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展與完善，從而更好地滿足當?shù)鼐用竦尼t(yī)療服務需求[1]。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體則是由一所市級三級醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成的跨行政隸屬關系、跨區(qū)域的醫(yī)療聯(lián)合體。
而醫(yī)聯(lián)體的宗旨和發(fā)展目標是通過打造“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)模式，有效的整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，充分發(fā)揮醫(yī)療資源的作用，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的共同發(fā)展和壯大，進而提高區(qū)域內(nèi)居民的醫(yī)療保健水平[1]。
分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，各有所長，各自履行職能，并逐步實現(xiàn)專業(yè)化。分級診療能將大中型醫(yī)院承擔的一般型門診、康復和護理等診療服務分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，形成“健康進家庭，小病在基層，大病到醫(yī)院，康復回基層”的新格局。在分級診療體系中，三甲醫(yī)院承擔著救治疑難危重癥患者和進行教學工作與科研工作的任務；二級醫(yī)院負責一般疑難雜癥和常見病、多發(fā)病的診療；而一般性門診、康復和護理等診療服務工作則由基層醫(yī)療機構(gòu)承擔[2-4]。
2 近幾年該地區(qū)分級診療中出現(xiàn)的問題
近3年該地區(qū)三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診人數(shù)及非120急診出車數(shù)據(jù)，我們可以發(fā)現(xiàn)，上轉(zhuǎn)次數(shù)和非120急診出車數(shù)增長速度很快，但下轉(zhuǎn)次數(shù)雖有所增長但與我們所期望達到的效果仍有巨大差距。導致這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要有以下幾個問題，見表1。
2.1各層級醫(yī)院利益難以統(tǒng)一 由于我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，不同層級的醫(yī)院及相關衛(wèi)生部門在財政上實行分層管理，市級醫(yī)院由市級管理，而區(qū)縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院t屬于區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。所以兩者是相互獨立的利益體，兩者之間存在著競爭關系，所以醫(yī)聯(lián)體的成員之間競爭大過于協(xié)作。由于某一區(qū)域的醫(yī)療資源是固定的，市場也是固定的所以由于利益的驅(qū)使，大醫(yī)院之間就出現(xiàn)了爭搶資源、患者、和市場的現(xiàn)象，吸納各類患者來為醫(yī)院創(chuàng)收。例如某三甲醫(yī)院，年收入很高，但由于加床現(xiàn)象嚴重，管理嚴重不足，為掙錢而大小病接收，被戲稱為“全世界最大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，究其原因正是由于這類大醫(yī)院不肯“放手”，小病、常見病不愿下轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院而造成的現(xiàn)象。而對于二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，收治疑難重癥或較為復雜的患者時，由于害怕?lián)L險收入與花銷不對等等原因而將患者上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。這樣一來就造成了強者更強，弱者更弱的現(xiàn)象。
2.2資源共享機制缺乏 在現(xiàn)階段向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診的過程中，資源配置和資源共享出現(xiàn)了很大的問題。在很多地區(qū)的醫(yī)療聯(lián)合體中資源分布嚴重失衡。在醫(yī)聯(lián)體的成員中不同層級的醫(yī)療水平，設備資源，服務水平和經(jīng)濟狀況都存在很大的差異。大型醫(yī)院占據(jù)著主要的資源，技術力量強，設備先進，是患者更愿意選擇大醫(yī)院的主要原因。而針對基層醫(yī)療機構(gòu)，技術力量薄弱，設備落后，藥品種類較少等現(xiàn)象很大程度上降低了患者先擇其就醫(yī)的可能性。對于這種現(xiàn)象，并不是基層醫(yī)療及設備資源的絕對缺乏，而是較優(yōu)質(zhì)的資源不足，大量人員流失和設備閑置、老化，使現(xiàn)有的實力無法吸引患者前來看病，從而導致了惡性循環(huán)。所以我們雖不能僅僅通過對基層醫(yī)療機構(gòu)的投資來解決資源分配的問題，資源分配也不可能達到各階層的完全一致，但我們應站在資源共享的角度上，通過資源共享的平臺來解決資源分配的問題。
2.3相關政策不完善 針對目前醫(yī)聯(lián)體中的分級診療，我國還缺乏相應的政策保障。從醫(yī)保方面來看，現(xiàn)階段的醫(yī)保政策在各級醫(yī)療機構(gòu)間的報銷差額不明顯，三甲醫(yī)院和大醫(yī)院同社區(qū)衛(wèi)生院和基層衛(wèi)生機構(gòu)的報銷差額僅僅6%～10%，我們可以看到較小的報銷差額并不能吸引病患到基層就診。在藥品范圍方面，部分藥品僅限三級醫(yī)院使用才能報銷，這項規(guī)定使一部分患者不得不選擇三級醫(yī)院就診，否則高昂的藥品價格將使患者付不起錢看病。同時基層藥物品種少，使患者在基層所接受的醫(yī)療服務受限不能滿足患者的就醫(yī)需要，服務能力受限，使患者被迫選擇較高的醫(yī)療機構(gòu)就診。再加上上下級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)之間的藥物品種不一致等問題，導致在分級診療過程中往往出現(xiàn)僅向上級醫(yī)院單項流動的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象，非常不利于雙向轉(zhuǎn)診的建立和實施，如果不能較好地解決，將成為發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的一項重大阻礙。
2.4轉(zhuǎn)診標準不一 雙向轉(zhuǎn)診的標準還并未確立，①不同的轉(zhuǎn)診標準導致了上下級醫(yī)院的檢查結(jié)果互不相認，從而導致重復檢查，造成了醫(yī)療資源的浪費，患者費用的增加，更嚴重的則導致患者病情的延誤。②由于沒有嚴格的轉(zhuǎn)診標準，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)一遇到較復雜的患者就上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，而上級醫(yī)院也更愿意留住患者為醫(yī)院創(chuàng)造更大的收益，因此出現(xiàn)上轉(zhuǎn)率很高的現(xiàn)象。而對于下轉(zhuǎn)診率，當患者病情有所好轉(zhuǎn)時，上級醫(yī)院由于利益問題和未有明確的下轉(zhuǎn)標準，故極少將患者轉(zhuǎn)向下級醫(yī)療機構(gòu)進行治療和恢復，這也無形中加重了患者的看病負擔，嚴重影響了醫(yī)聯(lián)體中分級診療的推動和發(fā)展。
2.5醫(yī)療知識普及率低 通過長期的調(diào)研和考察，我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段老百姓對醫(yī)療知識的相關認識較低。由于我國的醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展還處于起步階段，許多問題還未解決，宣傳力度不夠，知識的普及率較低，導致老百姓對相關的知識了解不足，使患者在就醫(yī)的過程中常常處于被動狀態(tài)，無法針對自身情況選擇最好的治療方案。隨著我國經(jīng)濟水平和醫(yī)療技術的提高，越來越多的患者擁有了自由選擇的想法，但是由于缺乏相關知識，一部分患者在選擇就醫(yī)時就會盲目的選擇較大的醫(yī)院看診，即使病情有所好轉(zhuǎn)也不愿意轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院。這種不理智的選擇會大大加大患者的就醫(yī)費用，同時由于這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，使許多大醫(yī)院不得不采取加床收治患者，這就導致了大型醫(yī)院的管理和人員服務水平下降和資源分配不合理的結(jié)果。在分級診療的推行過程中，醫(yī)療知識的宣傳不夠?qū)е禄颊邿o法打破對相關醫(yī)療知識的錯誤認知，難以選擇基層醫(yī)院進行首診，是我們在未來分級診療的發(fā)展中亟須解決的重要問題。
2.6基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力不足 根據(jù)《2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，占總數(shù)93.9%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，提供的診療人次為總診療人次的59.1%；占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)2.5%的一、二、三級醫(yī)院提供的診療人次為37.5%，同時社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率分別為57%、62.8%，而三級醫(yī)院卻高達102.9%[5]。通過這份公報我們可以看出，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力不足。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生人才流失嚴重，設備老化問題嚴重，在職醫(yī)生由于長期沒有進行進修學習導致技術水平有限等問題都導致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源短缺。而正是由于優(yōu)質(zhì)資源短缺使得患者對基層醫(yī)療的信任度大大下降，許多患者寧可花更多的錢去大型醫(yī)院就診也不愿就近選擇方便的基層醫(yī)療機構(gòu)。這使我國分級診療的推行遇到了嚴重的困難。
3 對分級診療中所出現(xiàn)問題的對策和建議
3.1突破原有的利益關系 針對各層級醫(yī)院利益難以統(tǒng)一的問題，本文主要提出三點建議：①在不斷發(fā)展的信息化支持下，通過疾病救治的臨床路徑管理，分段進行利益分配。我們可以通過相關專家論證一套正確、科學、全面的救治路徑，救治期間所產(chǎn)生的費用，收入歸救治機構(gòu)；當患者下轉(zhuǎn)到基層進行治療和恢復期間所產(chǎn)生的費用歸基層醫(yī)院所有，并且患者將享受較高的報銷比。②在現(xiàn)階段分級診療的實施中，大部分是按項目收費，只有少數(shù)是按病種付費。在未來的發(fā)展中我們可以采取復合型付費模式，根據(jù)病種確定不同級別醫(yī)院收治該病種的報銷比例不同。③當患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診時，若需要使用上級醫(yī)院的大型設備檢查，患者費用可以享受打折結(jié)算，而醫(yī)院所得也會與基層醫(yī)院進行分成，將上級醫(yī)院的利益讓給基層醫(yī)療機構(gòu)。
3.2整合內(nèi)部資源 為了減少和避免患者對大醫(yī)院的盲目青睞，我們應整合內(nèi)部資源，進行資源共享，縮小各層級醫(yī)療機構(gòu)的差距，增強基層醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源，在總資源水平穩(wěn)步提高的前提下將醫(yī)療資源的利用率也提高起懟＂偌喲蟠笮鴕皆憾曰層醫(yī)療機構(gòu)的扶持，加大專家下至基層實行技術幫扶，最終實現(xiàn)專家技術下沉，基層救治能力提高，上轉(zhuǎn)人次下降，疾病救治率提高。針對患者下轉(zhuǎn)至基層恢復的情況，大型醫(yī)院應實行院后隨訪：醫(yī)院專家定期對基層醫(yī)院的患者進行隨訪，及時了解患者的恢復情況，與基層醫(yī)生制定更有效的恢復方案。②對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，應多派基層醫(yī)生進行定期的進修學習，將更先進的醫(yī)療技術和前沿思想帶入基層，減緩大型醫(yī)院的就診壓力。③進行設備資源整合，大型設備共享。相比醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院設備的先進和完善，基層醫(yī)療機構(gòu)的設備卻遠遠不足，從而導致很多檢查項目無法開展，影響基層醫(yī)療的發(fā)展和患者的就醫(yī)選擇。因此，各級醫(yī)院應將該地區(qū)的醫(yī)療設備資源進行整合，降低患者的就醫(yī)費用，減少設備的閑置浪費，充分發(fā)揮其經(jīng)濟效益和社會效益。
3.3完善相關制度和政策 由于我國的醫(yī)聯(lián)體還處于初級發(fā)展階段，許多方面的政策還并不完善，針對在未來的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中的制度和政策主要有以下幾個方面的建議：①政府應考慮在醫(yī)聯(lián)體成員單位間轉(zhuǎn)診患者支付費用的起付線問題，充分發(fā)揮醫(yī)保、農(nóng)合的指揮棒作用，提高基層醫(yī)療技術，暢通轉(zhuǎn)診通道來推行分級診療。同時，政府也應加大不同層級醫(yī)院醫(yī)保報銷的差距，提高基層醫(yī)療機構(gòu)常見疾病的報銷力度，降低大型醫(yī)院常見疾病的報銷力度，從政策上引導患者選擇基層醫(yī)療解決常見疾病。對于回轉(zhuǎn)患者而言，加大恢復期間的報銷比率，鼓勵患者在恢復治療期間回轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院。②實行醫(yī)藥分家：通過藥品托管制度來降低藥品價格，據(jù)“十”醫(yī)改方針，為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象出現(xiàn)，醫(yī)院將通過招標的方式委托擁有GSP認證資質(zhì)的經(jīng)營企業(yè)進行藥品的采購、配送和供應，減少藥品中的流通環(huán)節(jié)，讓利給患者。目前全國已經(jīng)有部分醫(yī)院試行藥品托管制度，并取得了較好的效果。實踐證明，醫(yī)院實施藥品托管確實能減輕患者的經(jīng)濟壓力。③政府和相關部門應加大執(zhí)法力度，制定更加規(guī)范，完善的相關法律法規(guī)，一切依法辦事，更加全面的維護好百姓的就醫(yī)權(quán)利，為各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的長遠發(fā)展提供保障。④加大財政投入：對于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，資金問題是制約基層醫(yī)療發(fā)展的重要問題。要解決這一問題，不僅僅要依靠政府的政策投入，更需要各級財政和社會上的相關機構(gòu)的資金支持。為基層醫(yī)療更新，添置設備，提高基層醫(yī)療服務能力和醫(yī)療水平，對相對薄弱的基層醫(yī)療機構(gòu)實行資金傾斜。⑤加大基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)師的培訓資格認證，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構(gòu)出臺相應政策，鼓勵高等院校的畢業(yè)生到基層衛(wèi)生服務機構(gòu)工作，對主動到條件較為艱苦的衛(wèi)生機構(gòu)就職的高校畢業(yè)生可給予一定的經(jīng)濟補助，讓基層衛(wèi)生服務機構(gòu)不斷擁有新鮮的血液，達到更好服務于民的作用。
3.4統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標準 通過對醫(yī)療服務手冊的不斷修改與完善，明確各層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務內(nèi)容、服務范圍、和收治病人的標準，使轉(zhuǎn)診標準達到流程化、規(guī)范化、科學化。當收入患者超出或低于收治標準時，主治醫(yī)生應開具相應的轉(zhuǎn)診單，向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上下級醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)診。其中，針對較大型的醫(yī)院，收治標準應偏重疑難重癥和突發(fā)嚴重疾病的患者，而針對基層醫(yī)院則多傾向于常見疾病、慢病治療和康復治療等較輕的疾病。這種標準的制定可以很好地解決上轉(zhuǎn)率過高，下轉(zhuǎn)率過低的問題，避免了轉(zhuǎn)診時不同層級相互推諉的現(xiàn)象，同時應規(guī)定同級之間的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的檢查結(jié)果互認，①減少了患者的醫(yī)療費用，②節(jié)約了醫(yī)療資源，避免不必要的浪費，提高了就醫(yī)效率。
3.5建立信息平臺 隨著科技的高速發(fā)展，信息化水平大幅度提高，“大數(shù)據(jù)”時代到來，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展也越來越離不開信息化技術。在日后的發(fā)展中我們應加強信息化平臺的建設，實現(xiàn)各級層的資源共享，整合各醫(yī)療服務機構(gòu)的資源，進行最科學合理的資源分配，降低信息的滯后性，減少患者進行不必要或重復的檢查項目，提高醫(yī)療機構(gòu)的服務效率。通過對信息平臺的建設，建立完整的數(shù)據(jù)庫，根據(jù)居民的健康情況建立個人健康檔案，改變現(xiàn)有的醫(yī)療信息化格局，同步跟進患者的身體情況，對患者的健康情況追蹤，對慢病患者進行分階段、分層次、追蹤到底的醫(yī)療服務，提高患者的治愈率，降低患者再次發(fā)病的幾率。同時，信息化平臺的建設可以在時間不允許、費用要求過高的情況下，對基層的患者進行遠程會診。在這個過程中基層醫(yī)療機構(gòu)可邀請該方面的醫(yī)療專家在信息平臺上進行同步會診，商量制定更適合患者的治療方案，減少患者的支付費用，防止由于轉(zhuǎn)診而造成的病情惡化。
3.6加大醫(yī)療知識的宣傳 現(xiàn)階段，由于患者對醫(yī)療政策、服務方式、藥品價格等方面知識的缺乏，導致患者在選擇就醫(yī)時往往處于被動的地位。長期以來，百姓難以轉(zhuǎn)變看病就去大醫(yī)院，問診選擇專家號，開藥就要用好藥的觀念，認為基層醫(yī)療機構(gòu)的服務水平低，藥品效果差，無法很好的治愈疾病。因此，在未來的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中，應加大宣傳力度，利用新媒體、報刊雜志等渠道多方面全角度的進行醫(yī)療衛(wèi)生方面知識的普及，提高老百姓對醫(yī)療衛(wèi)生方面知識的了解，引導患者選擇更加正確的、便捷的渠道就醫(yī)，樹立更科學的就醫(yī)選擇。同時，注意輿論的導向和宣傳作用，增強老百姓對基層醫(yī)療機構(gòu)的信任程度，破除心理障礙，減緩“看病難”和“看病貴”的民生問題。在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，某些媒體為了吸引眼球，刻意夸大甚至虛構(gòu)事情發(fā)展，導致百姓不再信任醫(yī)院。針對這種現(xiàn)象，相關部門應加大打擊力度，正確引導輿論導向，為患者營造一個健康的就醫(yī)環(huán)境。
4 展望
在2016年全國醫(yī)療管理工作會議中，國家衛(wèi)生計生委副主任馬曉偉對“十三五”時期醫(yī)療管理工作任務進行了部署，其中對分級診療提出了“四個分開”，即通過設置國家級區(qū)域醫(yī)療中心實現(xiàn)看病就醫(yī)區(qū)域分開，通過加強縣級醫(yī)院能力建設實現(xiàn)患者就診城鄉(xiāng)分開，通過推行日間手術實現(xiàn)急慢分開，通過明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)病種實現(xiàn)上下分開。我們可以看到在未來的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中，將形成具有中國特色的健康管理體系，形成完整的衛(wèi)生服務標準，從而達到高效、科學、全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務，更好的解決民生問題，實現(xiàn)“就醫(yī)公平”。
本文通過對現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療的調(diào)查分析，從級層利益、資源共享、政策建立、轉(zhuǎn)診標準、醫(yī)療知識普及率和基層服務能力這六個方面出發(fā)，分析了現(xiàn)階段出現(xiàn)的各方面問題，從實際情況出發(fā)，針對這些問題提出了相應的解決意見，希望能為當下的分級診療提供一些幫助。我也相信，隨著社會的不斷發(fā)展，相關政策的不斷完善，醫(yī)療服務機構(gòu)的不斷進步，我國將早日完成醫(yī)療改革，早日解決百姓的民生問題。
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