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1甲狀腺是人體不可或缺的器官，其與頸部諸多重要器官和細小組織結構緊密相鄰，極易受到醫源性損傷。甲狀腺手術可能導致的并發癥多達二十余種。
1.1神經損傷損傷程度可為神經挫傷、灼傷及神經干被切斷，損傷分暫時性與永久性。（1）喉返神經損傷?？蓚笆中g側神經前支、后支或總干，發生率為1%～29%，與術式等有關。影響聲帶運動是甲狀腺手術常見并發癥之一。（2）喉上神經損傷。可傷及手術側神經內支、外支或總干，發生率為0.5%～2.0%，損傷后易發生吸入性肺炎。（3）副神經損傷。發生在頸淋巴結清掃術時，有的因甲狀腺癌侵犯到副神經，不得不切斷，較少是術中意外損傷。切斷后可發生患側臂肩綜合征。（4）其他神經損傷。行頸淋巴結清掃術時，可傷及面神經下頜支、舌下神經、迷走神經、臂叢神經、膈神經、頸交感神經鏈等，均偶見，致相應功能障礙，如Horner綜合征等。
1.2血管損傷發生率為2%～8%，是危險的手術并發癥之一，可繼發出血性休克、窒息。（1）創口滲血、血腫形成。多見于甲狀腺創面、頸前肌間、內鏡下手術的隧道。是毛細血管損傷性滲血，止血不徹底則可形成血腫。（2）血管性出血。常見的損傷部位有甲狀腺上、下動脈，上、中、下靜脈，頸橫動脈，少見的有頸內靜脈、頸總動脈。若術后因血管結扎線或焦痂脫落，出血量多，常十分危險。
1.3甲狀旁腺損傷目前對甲狀旁腺損傷診斷標準不一，損傷原因很難界定［4］。多數為暫時性的低血鈣癥狀，是術中切除2~3枚甲狀旁腺或血供不足所致。甲狀旁腺被全切除、血甲狀旁腺素值接近0，表現為嚴重甲狀旁腺功能減退，持續6個月以上才定為永久性甲狀旁腺損傷；均發生在雙側甲狀腺手術，發生率為2%~20%，加行VI區頸淋巴結清掃術可更高，Roh等報告高達46.2%，Soy等報告是全甲狀腺切除的3倍。
1.4胸導管或右頸淋巴導管損傷分別發生在左右頸淋巴結清掃術。前者損傷后伴輕重不一的乳糜漏，內鏡手術時損傷似有增多［5］，發生率在4.5%~8.3%。漏入胸腔成乳糜胸，重者如未有效處置可致死。右頸淋巴管損傷較少見。
1.5胸膜頂破裂發生在頸淋巴結清掃術中，如發現漏氣或氣胸，應及時修補胸膜破口。
1.6氣管、食管損傷比較少見。食管在術中被損傷，術后易形成食管瘺。
1.7甲狀腺術后繼發性并發癥（1）呼吸困難、窒息。繼發于術后喉部水腫、喉肌痙攣，手術野張力性血腫壓迫氣管，雙側喉返神經損傷，氣管內痰液堵塞，巨大甲狀腺腫致氣管軟化、扭曲、狹窄未獲矯治，嚴重低血鈣致喉部及膈肌痙攣，殘留甲狀腺包膜及頸部軟組織縫合過緊等，是病人術后死亡的主要原因。（2）甲狀腺危象。發生于甲狀腺功能亢進癥術后，發生率不足1%，與術前甲狀腺功能亢進未獲有效控制、藥物準備不足有關。（3）甲狀腺功能減退。與甲狀腺手術的術式、腺體切除量密切相關。常被主張行全甲狀腺切除術者忽視，不計算在手術并發癥之列，實際上行真正意義上的全甲狀腺切除術其發生率應為100%［1］，不應有爭議。只是因術后常規服用甲狀腺素片而無明顯臨床表現而已，多在出現黏液性水腫才確診，但多已是重癥者。（4）手術切口感染、皮瓣壞死。常與手術野血腫未清除、乳糜漏未控制、電刀燒傷、引流管留置不當和頸淋巴結清掃術皮瓣太薄等有關。發生率在5%以下。（5）切口瘢痕攣縮、瘢痕疙瘩。主要見于開放手術，特別是全頸部淋巴結清掃術L形切口瘢痕易致畸形。頸外進路的內鏡手術切口愈合后可發生瘢痕疙瘩。（6）其他少見并發癥。如術中頸內靜脈破裂引起的氣栓，頸動脈竇受強烈刺激引起的心臟驟停，在全頸淋巴結清掃術切除患側胸鎖乳突肌，致頸部畸形，轉頸困難等。
1.8內鏡、機器人甲狀腺手術特有的并發癥主要是與人工間隙中CO2氣維持空間的壓力有關，可并發高碳酸血癥、靜脈氣體栓塞、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫，超聲刀熱灼傷等。隨著內鏡技術的成熟，已可有效防范。
2隨著甲狀腺外科技術日新月異的進步和我國衛生事業的發展，甲狀腺手術并發癥也有相應的變化。
2.1甲狀腺疾病例數和手術數劇增、并發癥增多高頻探頭彩色B超檢查推廣應用，可以發現甲狀腺直徑1~2mm的結節，發現的甲狀腺結節發生率為從原來的4%~7%提高到19%~67%［6］，相應手術治療例數大幅度增加。以筆者醫院為例，2000年全年行甲狀腺手術531例，而2010年全年增至1732例，增加了3.2倍，并發癥發生率必相應地增多。
2.2開展甲狀腺手術的醫院增多，手術混亂以前甲狀腺手術僅大醫院可做，現在基層醫院均可開展，醫生未專業化，技術能力有限，手術不規范，比較混亂，其手術嚴重并發癥發生率高。對甲狀腺疾病手術指征掌握寬嚴不一，有的見結節就“切”，普通外科、腫瘤科、耳鼻咽喉科、頭頸外科的醫生搶著“開刀”，使甲狀腺二次手術增多。
2.3甲狀腺疾病譜發生明顯變化如甲狀腺功能亢進病人少了，橋本病和甲狀腺癌病人多了；甲狀腺未分化癌少了、狀癌多了；全甲狀腺切除術被過多應用［7］，行Ⅵ區頸淋巴結清掃術多了，使嚴重手術并發癥增加，如永久性甲狀旁腺功能減退發生率高達35.5%［1-2］。
2.4內鏡、高頻電刀、超聲刀等新技術的應用使熱灼傷并發癥增加多篇病例序列研究證明，與常規開放手術相比，雖手術并發癥種類相似［8］，但超聲刀的熱傳導灼傷可能使并發癥的發生率多于開放手術，如神經、甲狀旁腺和胸導管灼傷多發等。筆者醫院2010年曾連續發生2例在頸部淋巴結清掃術后重型乳糜漏，再手術提示系胸導管被燒灼破裂所致。同樣，內鏡甲狀腺手術并發癥發生率亦不太令人滿意。達芬奇機器人系統已應用于甲狀腺癌的甲狀腺切除和頸淋巴結清掃術中輔助操作。Kang等［9］報告33例中有17例發生低血鈣、3例乳糜漏、2例聲音嘶啞，說明其并發癥發生率較高。
2.5甲狀腺手術并發癥發生率報道差異幅度大在文獻中相似的甲狀腺切除同類并發癥發生率相差可達10~20倍［1］，喉返神經與甲狀旁腺的損傷率尤為明顯。與醫生對并發癥的概念認識不同、技術水平存在差異、隨訪與統計資料不完善等有關。
2.6甲狀腺手術并發癥的醫療糾紛頻發如美國的甲狀腺手術并發癥所致醫療糾紛中，喉返神經損傷占45%。我國喉返神經和甲狀旁腺損傷的糾紛也屢見不鮮。
3甲狀腺手術并發癥主要是醫源性損傷的結果，應發揮醫生的智慧、采取有力措施進行有效防范，可以做到防患于未然，使一些并發癥不發生，嚴重并發癥少發生。
3.1逐步健全甲狀腺外科專業醫生隊伍近年來全國有了一些內科、外科、抗癌協會的甲狀腺專業組，大的醫院也設了甲狀腺?？?，但還很不健全，有的診治指南內容很局限、適用性不強、未得到普遍認同，還要不斷努力［10］。
3.2重視和規范甲狀腺手術操作［6］首先手術醫生在思想上應克服甲狀腺手術術式選擇與操作中的混亂現象和甲狀腺切多切少無所謂，忽視規范要求和個體化治療的原則。即使最小的甲狀腺一側腺葉切除術，不注意止血，術后更易形成高張力性血腫。醫生應牢記臨床上的行動與決策關系著每例病人的安危；手術發生嚴重并發癥就意味著手術的失敗，是馬虎不得的。應以做好每一次甲狀腺手術為己任，正確掌握甲狀腺疾病的手術適應證，科學地選擇術式，尤其是全甲狀腺切除術，要綜合考量病人生活質量［1-2］，盡量保留可以保留的甲狀腺組織。其次要加強對專業醫生的技術培訓。目前國內不同級別醫院甲狀腺手術技術水平差距明顯，要求醫生有很高的精細操作技術水平和外科理論基礎，熟悉甲狀腺及其相鄰解剖關系和組織結構，使操作中有方向標。對年輕醫生需要重點培訓，更需要足夠時間的“以老帶新”，進行臨床專業培訓才能獨立操作。如果是內鏡手術者還應經過一定時間的內鏡操作的學習曲線訓練階段、掌握專門技能，減少術中意外損傷的目標才能達到。
3.3做好甲狀腺術前準備、全面了解病情這是甲狀腺手術安全的必要環節，常規甲狀腺功能測定、B超掃描，了解甲狀腺結節的分布、性質，或行細針穿刺細胞學檢查（FNA），明確甲狀腺疾病的初步診斷。美國已有87%甲狀腺結節采用FNA。我國仍有待推廣。對甲狀腺功能亢進病人必須做術前的藥物準備，可減少出血與甲狀腺危象等危險并發癥，對有呼吸道炎癥者應控制感染后再手術等。
3.4開展甲狀腺手術術中監測與保護術中防范操作損傷并發癥十分重要，目前重點是防止甲狀旁腺和喉返神經損傷，兩者比較預防甲狀旁腺損傷更難。至今對其并沒有十分可靠與便捷的保護方法。曾經用過的方法，現還在用的有借助手術放大鏡觀察甲狀旁腺、精細甲狀腺被膜解剖法、保護甲狀旁腺安全區等，但效果有限。術中主動探查4枚甲狀旁腺更是不可取的。內鏡下手術雖然有放大作用，但損傷也難免，暫時性甲狀旁腺損傷率似更高。保護方法主要有用氨基乙酰丙酸使甲狀旁腺先酸化，用亞甲藍溶液靜滴定位及術中連續測定甲狀旁腺激素（PTH）以輔助判斷術中甲狀旁腺的功能狀態［11-12］，有助于術中及時發現甲狀旁腺的損傷情況。對喉返神經多提倡術中主動顯露神經加以保護，可明顯降低損傷發生率，但非盡善盡美。國際上正積極開展術中喉返神經電生理監測的研究，國內亦有該儀器應用的報道［13］，判斷神經是否被損傷和損傷程度，證明可以降低神經損傷發生率。以上經驗可以借鑒和有選擇地應用。超聲刀操作時對喉返神經、甲狀旁腺應有安全距離3mm以上，安全時間3s以下。3.5呼吸困難、窒息的防范現在醫院都應開展病人術后送麻醉復蘇室或病區術后ICU，嚴密觀察病人病情，及時發現呼吸不暢，針對病因處理，從而避免窒息發生。這是手術死亡率幾近0的關鍵所在。
4甲狀腺手術并發癥種類繁多，臨床須注意下列幾點。
4.1術后常規留院觀察，及早處理并發癥甲狀腺手術嚴重并發癥多發生在術后24~48h內，故病人術后應住院3d左右。術中損傷即刻處理，術后的并發癥應在這“黃金時間”以內作對癥或去除病因處理。即使內鏡甲狀腺手術病人也應留院觀察24h。對已有并發癥應做適時隨訪。
4.2對各種甲狀腺手術并發癥應采用個體化的治療原則對每一并發癥應防治并舉，對有些并發癥可根據不同術式進行預判，防其發生，或不使輕癥變成重癥，因癥因人而異，減少繼發性損害。如重癥甲狀腺功能亢進手術容易發生喉部水腫，術中操作輕柔可減少其發生，術后如有水腫，用激素防治在先，不能等到窒息才處理。對喉返神經與甲狀旁腺損傷，需要較長時間處理與康復，不要急于再手術，因再手術難以有滿意的療效。再則聲音嘶啞者對側聲帶可代償，時間久了低鈣病人可耐受低鈣狀態或殘留甲狀旁腺可復活。
甲狀腺囊腫多數為單發結節，偶見多發結節，直徑多在2〜5厘米之間，有的可以大于10厘米。腫塊呈圓形，表面光滑邊界清楚，多數患者沒有任何不適感覺，體積大者在吞咽時有不適，無觸痛，可隨吞咽而上下移動。囊內壓不高時，質地柔軟，觸之有囊性感；如囊內液體較多，壓力較高時，也可觸之堅韌，如果囊內突然出血，患者會發現體積突然增大，并伴有局部疼痛。
甲狀腺囊腫患者無任何不適，往往是在無意中發現頸前部腫物，也有的有甲狀腺結節病史。單純依靠觸診難以做出準確診斷，此時超聲波檢查，可準確判定腫塊為囊性還是實質性結節，并可區分薄壁還是厚壁囊腫。超聲波檢查可見腫塊內有液性暗區，可與實質性結節區別。放射性核素顯像多為“冷結節”。甲狀腺功能檢查多在正常范圍。甲狀腺囊腫多為良性。甲狀腺癌伴囊腫者少見，約1%〜2%，癌性囊腫囊液細胞學檢查通常能發現癌細胞。
甲狀腺囊腫的治療措施不能簡單而論，需要依據兩個方面：囊腫的性質和體積大小。
對于良性的甲狀腺囊腫，如果體積較小，而且隨訪過程中大小變化不明顯，可以考慮定期門診隨訪（每半年1次），超聲波檢查。如果隨訪中發現囊腫體積增大明顯，或囊腫體積較大，影響周圍器官功能、影響美觀等，則可以考慮進行干預。以往多采用手術切除治療，但手術損傷較大，可能出現各種并發癥，如出血、神經損傷等，現在已經較少采用。目前大多用經皮穿刺無水酒精注射治療，即局部穿刺抽取囊液，并注射無水酒精治療。醫院內分泌科門診近十年來采用該種治療方法治療甲狀腺囊腫數百例，治療效果好，復發率很低。治療后療效的觀察期為1〜2月，如果少數病人由于各種原因效果不理想的，可以進行第二次無水酒精注射治療，或在超聲介導下進行治療。該方法具有治療簡便、療效肯定、副作用小且復發率低等優點，有效地解決了傳統手術存在的風險大、并發癥多及費用高等問題。
【摘要】目的:分析甲狀腺腺瘤手術的方法及術后復況。方法:回顧性分析200例甲狀腺腺瘤的一般資料,手術方法,術后復發率等情況。結果:術后隨訪12~36個月,其中28例一側腺葉全切除術患者復發1例,復發率為3.6%;96例甲狀腺摘除術患者復發9例,復發率為9.4%;76例甲狀腺次全切術患者復發5例,復發率6.6%。結論:單純甲狀腺摘除術復發率較高,而患側腺葉全切除術及次全切除術復發率較低,合理的選擇手術方式可減少甲狀腺腺瘤的術后復發率。
【關鍵詞】甲狀腺腺瘤;甲狀腺切除術;外科手術
Thyroid gland gland lump 200 surgical operation analysis
Chen Bateer
【Abstract】Purpose:Relapse a circumstance after method and Shu of the analysis thyroid gland gland lump surgical operation.Method:Review analysis 200 thyroid gland gland the general data of the lump, surgical operation method, Shu empress relapse a rate etc. circumstance.Result:The empress of the Shu with visit for 12~36 months, 28 among those examples one side gland the whole resection sufferer of leaf relapse 1 and relapse the rate as 3.6%;96 thyroid gland take off in addition to the Shu sufferer relapse 9 and relapse the rate as 9.4%;76 all of the thyroid gland times slice Shu a sufferer to relapse 5 and relapse a rate 6.6%.Conclusion:The pure thyroid gland take off in addition to the Shu relapse a rate higher, but suffer from the whole resection of the side gland leaf's whole resection and time to relapse a rate lower, reasonable of choice surgical operation way can decrease the thyroid gland gland Shu of the lump empress relapse a rate.
【Key words】Thyroid gland gland lump;Thyroid gland resection;Surgical operation
甲狀腺腺瘤為外科常見的甲狀腺部位的良性的腫瘤,其癌變幾率較大,常會伴發甲狀腺功能的亢進,占位性壓迫氣管,臨床以手術切除較為常見的治療方法[1]。本文回顧性的分析了我院200例甲狀腺腺瘤手術的一般情況,現報道如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料:回顧性分析我院200例手術治療甲狀腺腺瘤患者為研究對象,其中男69例,女131例,年齡22~71歲,平均38.3歲,病程5個月~12年,平均2.2年。術前均經B超、CT、MRI、ECT等檢查確診,其中左腺葉68例,右腺葉98例,峽部8例,雙腺葉26例。
1.2 臨床表現:患者有頸部腫大或腫塊,生長緩慢,少數包塊可見生長迅速?？沙霈F情緒變化,吞咽困難,食欲變化,聲嘶,多汗,消瘦,心悸等情況出現。
1.3 手術方法:沿頸前低位的順皮紋行弧形切口,避免橫行切斷肌層。充分切開上下頸白線,良好顯露術野。以腫瘤做為中心行甲狀腺的次全切除,切除范圍依據腫瘤的大小、位置及數量,切除范圍超過周圍正常腺體1cm。
(1)25例患者腺瘤位于上極,切除上部腺體,以保留下極腺體的正常。
(2)22例患者腺瘤處于下極,切除下部腺體,以保留上極腺體正常。
(3)29例患者腺瘤處于腺體的中部,切除中部和下極腺體,以保留上極腺體的正常。
(4)96例患者腺體過大,行甲狀腺摘除術。
(5)28例一側腺葉多發腺瘤,行一側腺葉全切除術。
所有手術時間1～2小時,出血量
2.結果
所有手術均進行順利,術后患者住院12~21天出院。術后隨訪12~36個月,其中28例一側腺葉全切除術患者復發1例,復發率為3.6%;96例甲狀腺摘除術患者復發9例,復發率為9.4%;76例甲狀腺次全切術患者復發5例,復發率6.6%。
3.討論
甲狀腺腺瘤為甲狀腺部位腫瘤最常見的腫瘤之一。甲狀腺腺瘤發病較為緩慢,多在數年以上病史,大部分為單發,形狀為圓形或者橢圓形,其表面觸摸光滑,可有明顯的邊界,且質地較為韌實,無周圍組織粘連,按壓無明顯疼痛,可隨著吞咽動作而上下移動。一般直徑為3~5cm,也有少量的巨大腫瘤發生[2]。當瘤體體積增大會壓迫鄰近器官,而不會侵犯鄰近器官。有報道成少數患者的腫瘤內部由于出血刺激會使瘤體增大速度迅速增加而出現脹痛,之后會由于出血減少而體積減少。部分腺瘤可發生囊變。大部分病史較長的流體會猶豫鈣化而堅硬;部分腺瘤也會進展成為功能性腺瘤,從而引起功能亢進,嚴重的可發誘發癌變,癌變率有報道稱達到10%~20%。甲狀腺癌多表現為質地堅硬的結節,表面可觸及凹凸不平,而且邊界無法觸摸清楚,并可捫及淋巴結的腫大,伴有聲嘶或霍納氏綜合癥[3]。
甲狀腺瘤確診后應于早期進行手術切除。而由于甲狀腺所處頸部位置較特殊,無法長時間耐受手術創傷,周圍神經及血管分布豐富而密集,麻醉多采用頸叢麻醉或高位的硬膜外麻醉,保持術中患者清醒,以配合手術的操作,以避免術中的神經血管損傷,電刀的合理使用可以大大減少術中的出血,手術結束時為保持切口美觀可采取皮下縫合的方法。目前甲狀腺腺瘤的治療最有效的方法仍然是手術,依據腫瘤的大小,多主張行患側的葉切除及次全切除術,腺瘤摘除術的復發幾率較大而不被推薦使用,而由于甲狀腺腺瘤約25%左右為多發性[4],所以臨床上術中常只能找到比較大的瘤體,因此單純的腺瘤摘除常會遺留一些小腺瘤,也造成了日后的復發。另外由于甲狀腺保密和臨近正常組織能幫助患者術后的恢復[5],所以術中操作應盡量保留,減小手術對身體的損害。
本文通過分析我院200例甲狀腺腺瘤的手術情況,得出術后一側腺葉全切除術,復發率為3.6%;甲狀腺摘除術復發率為9.4%;甲狀腺次全切術復發率6.6%。由此可見單純甲狀腺摘除術復發率較高,而患側腺葉全切除術及次全切除術復發率較低,合理的選擇手術方式可減少甲狀腺腺瘤的術后復發率。
參考文獻
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【關鍵詞】 甲狀腺手術；甲狀旁腺損傷；低鈣血癥
甲狀旁腺損傷和低鈣血癥是甲狀腺手術的主要并發癥之一， 是手術中醫源性損傷的結果。因此在甲狀腺手術中如何保護甲狀旁腺， 減少和避免甲狀旁腺的損傷應成為醫生關注的重要問題。本院2004年6月～2012年6月共實施各類甲狀腺手術1584例， 發生暫時性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥12例， 永久性甲狀旁腺損傷及低鈣血癥1例， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組 1584 例， 男 356例， 女1228 例。年齡20～76 歲， 平均年齡 46.5 歲。其中甲狀腺腺瘤427 例， 結節性甲狀腺腫 1087例， 橋本氏甲狀腺炎18 例， 甲狀腺功能亢進17例， 甲狀腺狀癌 35例。
1. 2 手術方法 單側或雙側甲狀腺葉部分切除546例， 一側甲狀腺腺葉全切除、次全切除425例， 一側甲狀腺葉全切、次全切加對側部分腺葉切除436例， 雙側甲狀腺腺葉次全切除93例， 一側甲狀腺葉全切加對側次全切39例， 雙側甲狀腺全切除29 例， 雙側甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃16例。
2 結果
本組共發生12例暫時性甲狀旁腺損傷與低鈣血癥， 其中2例發生于一側甲狀腺全切加對側次全切， 4例發生于雙側甲狀腺全切除術， 6例發生于甲狀腺癌雙側甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃術。術后1～2 d出現低鈣癥狀， 測血鈣濃度平均為1.23～1.90 mmol/L， 9 例表現為口周和四肢麻木感， 無抽搐， 4 例出現口周四肢麻木感， 并伴有抽搐， 給予葡萄糖酸鈣靜脈推注， 同時口服鈣劑和維生素D制劑， 全部患者在術后1～4周內癥狀緩解， 3個月后復查血鈣正常。1例永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥發生于狀癌甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃術， 術后血鈣濃度持續低于2.0 mmol/L， 需長期口服鈣劑及維生素D制劑， 且需每1～2個月靜脈推注葡萄糖酸鈣維持血鈣水平。本組中甲狀旁腺損傷的發生率為0.82% （13/1584）， 甲狀腺全切中甲狀旁腺損傷的發生率為24.4% （11/45）。
3 討論
甲狀旁腺位于甲狀腺左右兩葉的背面內側， 數目不固定， 一般為上下兩對。腺體成圓形或卵圓形、扁平。甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素， 調節體內鈣的代謝， 維持體內鈣磷的平衡。手術時若不慎造成甲狀旁腺損傷， 可引起甲狀旁腺功能低下和低鈣血癥， 引起手足和面部麻木， 重者出現面肌及手足抽搐。暫時性甲狀旁腺損傷較輕， 殘留正常甲狀旁腺可逐漸肥大代償， 低鈣血癥多能在短期內恢復。 如發生永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥， 則患者需長期服藥， 生活質量下降， 精神痛苦， 給生活帶來諸多不便。
作者認為甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的主要原因有：①手術醫師不熟悉甲狀旁腺的解剖和形態， 不能正確識別甲狀旁腺， 造成甲狀旁腺的錯誤切除。②手術中由于操作不當造成甲狀旁腺血供嚴重受損。③甲狀旁腺組織脆弱， 鉗夾、縫扎及高頻電刀的電凝等均可造成甲狀旁腺的損傷。④甲狀腺全切除術指征掌握不嚴。對一些甲狀腺良性腫瘤， 為了避免復發和再次手術， 隨意擴大手術切除范圍， 無形中增大了甲狀旁腺損傷的發生率。
甲狀旁腺損傷的預防措施主要有：①保護每一個甲狀旁腺是一個重要理念[1]。應本著對患者高度負責的精神， 不放棄任何1枚甲狀旁腺， 盡可能的將手術后甲狀旁腺功能不足的發生率降至最低。若遇到辨識和保護甲狀旁腺有困難時， 應該及時求助于有經驗的上級醫師， 將患者的利益始終放在第一位。②熟悉甲狀旁腺的解剖和血供特點， 準確識別甲狀旁腺， 是避免甲狀旁腺被誤切或血運破壞的關鍵。甲狀腺手術時要注意在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間游離甲狀腺， 處理血管應該盡可能的在分支水平緊貼甲狀腺結扎血管， 保留不進入甲狀腺的所有血管分支， 盡量保留下動脈上行支和上動脈后支主干， 保證甲狀旁腺的血供， 同時采用甲狀腺上極脫帽技術[2]， 確保上位甲狀旁腺不受損傷， 以達到上位甲狀旁腺真正意義上的解剖和功能性保留。下位甲狀旁腺的識別和完整的血供保留較為困難。如果術中能清楚識別下位甲狀腺， 即使原位保護困難較大， 也不要輕言放棄， 應盡可能仔細分離。③甲狀旁腺組織脆弱， 剝離甲狀旁腺時須異常輕柔， 避免使用電凝或電切停留時間過長， 以減少局部血液循環障礙；避免過多、過重鉗夾腺體， 以減少對腺體的直接損傷。④甲狀腺良性腫瘤的甲狀腺全切除， 應該謹慎選擇， 嚴格把握。因甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能低下達35%～45%[3]。甲狀腺狀癌行甲狀腺全切加中央區淋巴結清掃， 對甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺的影響不可避免。在確定沒有淋巴結殘留的情況下， 重點注意原位保護上位甲狀旁腺。下位甲狀旁腺的保護要以不影響手術徹底性為前提， 對受侵的甲狀旁腺要一并切除[4]。⑤做好術中甲狀旁腺損傷的判定和處理。若手術結束前發現甲狀旁腺誤切或血供嚴重障礙， 要進行積極自體移植。自體移植的效果雖不及原位保護， 但卻明顯好于不進行自體移植。
綜上所述， 甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的預防極其重要。在把握手術指征， 合理選擇術式的前提下， 掌握甲狀旁腺的解剖和血供特點， 術中精細操作， 力爭原位功能性保留， 可以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷和低鈣血癥。
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【關鍵詞】 甲狀腺；手術治療；并發癥
1 前言
隨著醫療水平的不斷提高,甲狀腺疾病的病理結構發生了巨大的轉變,甲狀腺疾病已成為外科門診常見病,手術治療的甲狀腺患者一直在不斷的增加。本院2004年至2009年共收治甲狀腺疾病患者100例,均采取手術治療的方法,均無死亡病例，全部臨床治愈，取得非常滿意的效果。具體分析報告如下。
2 臨床資料、治療方法及結果
2.1 臨床資料 本院2004~2009年共收治甲狀腺患者100例，男39例，女61例，年齡10~68歲，平均34歲，其中10-14歲14例，15- 40歲67例,41- 60歲15例,61-68歲4例。
2.2 手術治療方法 100例患者中51例行腺瘤摘除加部分腺葉切除術, 37例行腺瘤摘除術,12例行患側葉大部分切除加峽部切除術。全部病例術前均根據病情選擇行頸部透視、甲狀腺功能、CT、MRI、B超等檢查，術后常規病理檢查,判定有無惡變。
2.3 結果 本組100例患者經手術均無死亡病例，全部臨床治愈。100例患者術后并發癥情況: 暫時性喉返神經損傷1例，術后四個月恢復功能，無永久性喉返神經損傷病例;出血2例，經過精心治理，很快就得到止血；無永久性甲狀旁腺功能低下及喉上神經損傷病例，亦無呼吸困難、窒息病例。并發癥總例數為3例，發生率3.00%。隨訪5個月至 3年，100例甲狀腺患者手術后均無病情復發，3年生存率100%。
3 討論
甲狀腺手術是治療甲狀腺疾病最直接有效的方法，隨著現代的醫學技術水平的不斷提高，甲狀腺手術引起的并發癥率已經逐漸減少，在一些醫療技術水平較先進的醫院接收治療并發癥就更少了。以下是幾種主要的手術并發癥的探討和分析。
3.1 出血 手術過程中處理甲狀腺上極時，將甲狀腺上動靜脈結扎，若不夠緊實，術后患者的吞咽或咳嗽都有可能使線結脫落而出血。如果是動脈出血，其流血較為緊急快速，通常需要再手術來止血，而靜脈出血速度就比較慢，一般經過及時的適當護理，就可以止血。手術圍術期的檢查非常關鍵，倘若發現患者頸部有腫脹，殘留腺體切口有滲血，引流量偏多或患者感覺呼吸不順暢時，要重新處理傷口以止血。
預防出血的措施：A.手術部位解剖清晰，處理甲狀腺上極時其周圍動靜脈應具體分開后單獨進行結扎，不要大束結扎;B.手術縫合前要細致檢查剝離面及皮下組織層及頸前肌群斷端是否有運動性出血，如果有要徹底止血后方可縫合；C.術后要反復叮囑患者吞咽或咳嗽時動作要緩慢，盡量不要咳嗽，護理人員要時常檢查手術部位線結是否有脫落或切面有無滲血。
本組病例中有2例術后出現出血，調查原因發現，主要是患者過分咳嗽使得線結脫落而引起的，經過再手術后均得到了及時的止血。
3.2 神經損傷：喉返神經損傷、喉上神經損傷
（1）喉返神經損傷：手術過程中分離結扎甲狀腺下動脈時，比較容易觸傷喉返神經，從而引起喉返神經麻痹。兩側損傷會導致呼吸患者困難，單側損傷會改變患者聲音。預防喉返神經損傷的主要措施：A.術前給患者進行局部阻滯麻醉，以了解手術過程中患者的發音情況;B.對于甲狀腺癌、甲狀腺瘤、甲狀腺結節等情況較為嚴重的患者，在采取碘療后仍要進行腺葉次全切除或全切除，應在喉返神經暴露的條件下進行切除腺體，以降低喉返損傷率；C.在對甲狀腺下動脈進行分支結扎時，應采取囊內結扎法，即緊靠甲狀腺組織，分離結扎甲狀腺上動靜脈時要緊靠腺體上極。本組病例中有1例術后出現喉返神經損傷，經及時發現，通過再手術給予治療，術后四個月已經恢復功能。（2） 喉上神經損傷：由于人體中甲狀腺上動脈離甲狀腺腺體上極比較遠，手術過程中結扎或切斷甲狀腺上動靜脈時，如果不細心分離而把周圍組織大束結扎，就會導致神經損傷。喉上神經損傷一般分為內支損傷和外支損傷，前者一般出現飲水嗆咳，患者會感覺喉部粘膜干燥，通常合理治療即可自行恢復，而后者會使環甲肌癱瘓，使得音調降低、聲帶松弛，嚴重者需要再手術。
3.3 窒息 窒息也是甲狀腺術后非常緊急嚴重的并發癥之一,病理癥狀為頸部嚴重受壓，呼吸不暢極其困難,倘若發現或搶救不及時還有可能導致患者死亡。窒息發生的原因多為術后雙側喉返神經損傷、呼吸道氣管塌陷軟化、喉頭水腫等。治療措施：立即采取氣管插管以保證患者順利維持呼吸之后，再進行氣管切開手術。
3.4 甲狀腺功能減退 有少部分患者在術后出現甲狀腺功能減退。其主要原因可能是甲狀腺切除過多，留下的甲狀腺組織不能合成和分泌足夠的甲狀腺激素，這種情況一般發生時間比較早；患者原伴有慢性淋巴性甲狀腺炎，這種病例可以引起甲狀腺功能減退，通常這種情況發生時間比較晚。
4 小結
隨著現代社會的發展，人們生活水平的不斷提高，甲狀腺患者亦不斷增加。在治療甲狀腺疾病過程中，無論是常規的手術治療、新理論新技術還是臨床護理，作為醫護人員，我們都要認真用心地對待每一位患者，全面、準確的去判斷和把握病情，切勿斷章取義，避免延誤治療。
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【關鍵詞】 甲狀腺切除術； 甲狀旁腺損傷； 低鈣； 抽搐
中圖分類號 R653 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）11-0130-01
在甲狀腺手術的臨床治療中，甲狀旁腺損傷是最常見的嚴重并發癥之一，常常引起不同程度的甲狀旁腺功能低下癥狀，不但會對患者的正常生活造成影響，同時加重患者的經濟負擔，更嚴重的是會對患者生命造成威脅[1]，因此有效的預防以及治療便顯得尤為重要。2012年1月-2013年4月筆者所在醫院行甲狀腺手術520例，發生術后手足搐搦7例，對其臨床資料進行回顧性分析，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月-2013年4月筆者所在醫院行甲狀腺手術共520例患者，其中男280例，女240例，年齡18～83歲，平均（40.4±2.1）歲；依據患者的病情，選擇相應的手術策略。甲狀腺手術中發生甲狀旁腺損傷導致低鈣抽搐的7例患者，其中男4例，女3例，年齡32～80歲，平均（55.6±3.5）歲，臨床表現為術后48～96 h，出現口周及四肢末梢端麻木、針刺感等不良反應。對患者進行常規檢查，發現患者血鈣水平明顯低于正常標準（正常值為2.25～2.75 mmol/L）。
1.2 方法
針對患者引發患者出現甲狀旁腺損傷因素不同，對于出現急性甲狀旁腺機能減低癥狀的情況，使用10%葡萄糖酸鈣15～25 ml加以同等劑量的10%葡萄糖注射液中稀釋后，靜脈緩慢注入，48～72 h內再次檢查，待患者血鈣水平穩定，且患者癥狀被有效控制后，給予患者凱思立D口服，1片/次，1～2次/d。給予患者維生素D制劑阿法骨化醇進行治療，口服阿法骨化醇0.5～1.0 μg，1次/d。
2 結果
6例患者在經過30 d的治療后癥狀消失，停止服用藥物后連續14 d的復查結果表明，患者的平均血鈣值為（2.53±0.24）mmol/L，已經恢復正常水平（正常值為2.25～2.75 mmol/L）。予以出院，在隨后的隨訪過程中均沒有出現癥狀再發的情況。1例患者在出院時依然存在口周、四肢麻木、針刺感的現象，建議出院后堅持服藥，在隨后13個月的隨訪過程中，發現患者停止服用藥物后，以上癥狀均消失，然而復查發現患者的血鈣水平為1.5～1.7 mmol/L，依然與標準水平存在一定的差距。
3 討論
在臨床治療中，甲狀旁腺損傷屬于甲狀腺手術最常見的并發癥之一，發生概率大[2]，一旦并發癥加重，患者可能會出現永久性甲狀旁腺功能減退。出現甲狀旁腺損傷，不僅會對患者的身體帶來嚴重的影響，還會對患者的精神帶來巨大的打擊，一旦處理不好，甚至可能會引發患者死亡，因此在手術過程中有效地預防便成為重中之重。筆者結合自身多年的臨床經驗，認為要有效的預防損傷，需要做好以下三個方面工作：（1）進行甲狀腺體切除過程中，臨床醫師需要盡可能的保證腺體背面部分完整；（2）對甲狀腺下動脈結扎時，應在其主干進行，分支保持與鄰近組織吻合，保證供血能夠順利進行；（3）術后對所切腺體背側進行檢查，發現出現誤切的情況及時進行處理。對于術后已經出現臨床癥狀的患者，建議選擇凱思立D、維生素D制劑阿法骨化醇，用藥劑量需要依據患者每次檢測的血鈣濃度科學確定 [3-5]。
活性維生素D在臨床運用中具有起效快、服用方便等優點而被廣泛的使用，需要注意的是，只用患者體鈣水平只有在達到一定水平才能夠吸收維生素D，因此不得盲目的進行補充維生素D。患者出院后，在堅持藥物治療的同時，應當在飲食上多食用含鈣高的食物，如蔬菜、骨湯等，盡可能的避免使用含磷豐富的事物，如谷類、肉類等，建議患者多食用維生素D豐富的事物，并堅持室外鍛煉。除此之外，患者還需要定期進行血鈣檢測，為調節鈣劑和維生素D劑量提供科學依據，促進身體早日康復。
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【關鍵詞】 甲狀腺手術；腔鏡輔助；開放手術
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.058
甲狀腺結節是外科較常見的甲狀腺疾病， 以往主要采用開放性甲狀腺手術治療， 但因創傷大， 術后頸部切口愈合形成瘢痕， 影響美觀而存在不少爭議[1]。腔鏡下甲狀腺切除術在1996年由Gagner首次提出， 隨后迅速在世界范圍內廣泛開展。腔鏡甲狀腺手術包括完全腔鏡和腔鏡輔助頸部小切口手術， 前者雖能獲得滿意的美容效果， 但因手術入路長， 分離范圍廣， 手術時間長， 對其是否屬于微創手術學者們存在觀點不一；后者則將腔鏡技術和傳統的開放手術結合， 不用建立人工頸， 創傷小， 屬于一種微創手術[2]。為此， 本研究對甲狀腺良性結節患者采用腔鏡輔助手術與開放性手術進行對照研究， 以探討腔鏡輔助甲狀腺手術的療效及安全性?，F報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 收集2014年5月～2015年8月在本院外科擬行手術治療的甲狀腺良性結節患者150例。納入標準：術前診斷為良性結節， 病灶直徑≤40 mm， 甲狀腺功能正常；心、肝、腎等臟器功能均正常；排除術前疑為惡性病變或有放、化療史者。150例患者中， 男55例， 女95例；年齡22～65歲， 平均年齡（36.8±9.8）歲；病灶直徑1～4 cm， 平均直徑（2.5±0.9）cm；病灶位置：單側90例， 雙側60例。根據手術方式分為開放組和腔鏡組， 每組75例。
1. 2 方法 兩組患者均進行常規術前準備， 氣管插管全身麻醉， 取平臥位， 頭略后仰， 充分顯露手術區。對開放組患者在胸骨切跡上緣2 cm做一橫切口（6～8 cm）， 剝離頸闊肌、頸深筋膜， 切開深筋膜， 剝離甲狀腺被膜， 根據具體病情行甲狀腺部分切除或次全切除， 術中對病變組織進行快速冰凍切片檢查， 確診后檢查沒有出血后置入引流管， 逐層縫合。對腔鏡組在胸骨切跡上緣1 cm 處做一橫切口（2 cm）， 切開頸白線后， 剝離甲狀腺被膜， 于帶狀肌下分離甲狀腺， 以拉鉤提拉皮瓣， 向外側拉開帶狀肌， 建立手術空間。將腔鏡插入手術空間， 在腔鏡輔助下行甲狀腺部分切除或次全切除， 術中采用超聲刀分離甲狀腺和相關血管， 術中對病變組織進行快速冰凍切片檢查， 確診后檢查沒有出血后置入引流管， 逐層縫合。
1. 3 觀察指標及評定標準 以手術時間、術中出血量、術后引流、并發癥及美容滿意度作為療效評定指標。美容滿意度采用數字評分法， 不滿意記0分， 完全滿意記10分。
1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組手術情況比較 兩組患者均順利完成手術。兩組患者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；腔鏡組患者術中出血量、術后引流量明顯少于開放組（P
2. 2 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組患者術后均未出現大出血、喉返神經及喉上神經損傷等并發癥。開放組有1例聲音嘶啞， 1例甲狀旁腺功能減退， 對癥治療后好轉；腔鏡組1例皮膚青紫， 1例聲音嘶啞， 對癥處理后好轉。
2. 3 兩組術后美容滿意度評分比較 腔鏡組患者美容滿意度評分為3～10分， 平均評分（7.1±0.9）分， 開放組0～10分， 平均評分（5.2±1.3）分， 腔鏡組患者美容滿意度評分明顯高于開放組， 差異有統計學意義（P
3 討論
以往對甲狀腺良性結節的手術治療多為開放手術， 該術術式能較好的顯露病灶位置， 有較高的安全性和臨床療效， 但由于切口大， 術后患者頸前留有較明顯的瘢痕， 美觀性較差。近年來， 腔鏡技術得到了長足的進展， 其在甲狀腺手術中也獲得了廣泛應用。當前， 腔鏡甲狀腺手術分完全腔鏡下甲狀腺手術和腔鏡輔助甲狀腺手術， 完全腔鏡下甲狀腺手術的手術時間長， 術中出血量方面與開放手術比較并無明顯優勢。因此本研究采用腔鏡輔助甲狀腺手術與傳統手術進行對照研究， 結果顯示所有患者均成功完成手術， 腔鏡輔助甲狀腺手術時間略長于開放手術， 但差異無統計學意義（P>0.05）， 這是由于兩種術式的入路和操作基本相同， 不用建立人工氣頸；同時發現腔鏡組患者術中出血量、術后引流量明顯少于開放手術（P
進一步對兩組患者的術并發癥觀察， 發現兩組均無嚴重并發癥發生， 雖有部分患者出現聲音嘶啞、甲狀旁腺功能減退癥狀， 但對癥處理后均好轉， 說明腔鏡輔助甲狀腺手術同樣有較高的安全性。朱江帆[3]研究認為， 甲狀腺結節直徑
總之， 腔鏡輔助甲狀腺手術由于切口小、創傷小、術后美觀性好， 因此在甲狀腺手術中具有較高的推廣價值。
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（149.32±13.32）ml、（7.71±1.38）d， 差異均具有統計學意義（t=8.878、11.726、6.451， P
【關鍵詞】 甲狀腺手術；自制甲狀腺拉鉤；生活質量
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.16.098
Evaluation of application effect by self-made thyroid retractor in thyroid surgery ZHANG Yi. Department of General Surgery， Dongguan City Eighth People’s Hospital， Dongguan 523325， China
【Abstract】 Objective To investigate application condition of self-made thyroid retractor in thyroid surgery. Methods A total of 44 patients receiving retractor-assisted open surgery were divided by random number table into control group and observation group， with 22 cases in each group. The control group received conventional endoscopic surgery for excision， and the observation group received self-made thyroid retractor for treatment. Clinical effects were compared between the two groups. Results The observation group had operation time as （110.21±10.08） min， bleeding volume as （108.33±9.56） ml， and hospital stay time as （5.35±1.02） d， which were all lower than （140.02±12.10） min， （149.32±13.32） ml and （7.71±1.38） d in the control group， and their differences all had statistical significance （t=8.878， 11.726， 6.451， P
【Key words】 Thyroid surgery； Self-made thyroid retractor； Quality of life
目前， 臨床上關于甲狀腺手術合并癥發生率方面的文獻資料報道存在較大的差異性， 這與技術水平存在差異、手術術野的顯露是否充分等有關。當甲狀腺疾病有時需要二次手術時， 由于創面粘連、層次分界不清、組織水腫等因素的影響， 導致了再次手術時出現的并發癥明顯高于第一次[1， 2]。故甲狀腺手術時需要更好的術野顯露。為了確保甲狀腺手術術野充分地顯露， 本研究選擇作者自行研制的拉鉤， 將其應用于甲狀腺手術之中， 起到了非常好的臨床效果?，F將結果報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 將2015年7月～2017年6月入住本院的44例在腹腔鏡甲狀腺手術拉鉤協助下完成手術治療的患者按照隨機數字法分為對照組與觀察組， 每組22例。對照組：男12例， 女10例；年齡18～55歲， 平均年齡（44.49±5.58）歲；腫物大小2～9 cm， 平均（5.23±1.26）cm；疾病類型：甲狀腺瘤8例， 甲狀腺結節10例， 甲狀腺功能亢進3例， 甲狀腺狀腺癌1例。觀察組：男13例， 女9例；年齡19～53歲， 平均年齡（43.09±5.22）歲；腫物大小2～9 cm， 平均（5.37±1.21）cm；
疾病類型：甲狀腺瘤9例， 甲狀腺結節11例， 甲狀腺功能亢進1例， 甲狀腺狀腺癌1例。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 觀察組采用自制甲狀腺拉鉤， 行開刀切除手術， 患者于全身麻醉條件下乳暈入路， 觀察鏡以及操作管右側乳暈進入其中， 主套管左側進入其中， 將頸白線切開， 并將帶狀肌分離之后， 使用針頭在胸鎖乳突肌前緣穿刺皮膚。甲狀腺拉鉤沿著穿刺通道進入， 將拉鉤彎成“W”型或者“V”型， 且朝外將帶狀肌進行牽拉， 充分暴露甲狀腺用超聲刀分離、游離以及切除等。見圖1。采用與上述相同的方法切除對側甲狀腺， 常規送檢， 手術結束對切口進行縫合， 放置引流管。
對照組采用常規腔鏡手術方法進行切除， 手術過程中將頸前肌肉與甲狀腺組織進行牽引， 并對甲狀腺分離與切除充分暴露。
1. 3 觀察指標 觀察比較兩組患者的手術相關指標水平（手術時間、出血量、住院時間）、并發癥（皮下瘀斑、皮下積液、術后出血、神經受損）及生活質量評分。采用參考文獻[3]中簡明健康調查量表（SF-36）對兩組患者治療前后生活質量進行評分， 分為以下八項：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、心理健康方面（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。
1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者的手術時間、出血量及住院時間均少于對照組， 差異具有統計學意義（P
2. 2 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率為4.55%（1/22）， 顯著低于對照組的27.27%（6/22）， 差異具有統計學意義（χ2=4.247， P
2. 3 兩組患者治療前后生活質量評分比較 觀察組患者治療后PF、BP、GH、SF、RE及MH評分均顯著高于治療前， 且高于對照組治療后， 差異均具有統計學意義（P
3 討論
甲狀腺是人體最大的一種內分泌腺， 位于頸部甲狀軟骨下以及氣管兩側， 具有合成甲狀腺激素以及調節機體代謝等方面的功能， 甲狀腺激素分泌量過多， 則表現為高代謝狀態， 如大便多以及情緒波動較大等。近年來， 隨著人們生活與工作節奏的加快， 生活壓力逐漸增大， 甲狀腺疾病也隨之而發生， 其發病率呈現逐年升高的發展趨勢[4]。
對于甲狀腺腫瘤、甲狀腺結節等甲狀腺疾病而言， 其首要治療方式依然為手術。對于甲狀腺手術而言， 保證其成功與否的一個關鍵性因素就是確保手術術野充分暴露。為了獲得穩定的術野顯露， 制作一種可調節的甲狀腺弧形拉鉤應用于甲狀腺手術中， 術中可根據手術的需要及患者個體化隨時調節拉鉤的上、下、左、右、前、后6個方向， 同時保證拉鉤力度的可調節性及易操作性、穩定性， 從而取代傳統的甲狀腺暴露方式， 保證讓甲狀腺術野顯露更為穩定， 以利于手術醫生操作， 減少手術時間， 減少誤傷可能， 減少手術并發癥。保證手術的安全性的同時可減少人員的配制， 提高工作效率[5-8]。
甲狀腺腫瘤是臨床上頸部最常見的腫瘤， 良性多見， 例如甲狀腺腺瘤、甲狀腺腫等， 另其惡性約占10%， 合并甲狀腺功能亢進約占20%[7]。近年來， 甲狀腺疾病的發生有增加趨勢， 甲狀腺切除是治療甲狀腺疾病的主要措施。同時由于頸部的部位及解剖關系， 拉鉤者往往須站在患者頭部上方， 影響麻醉師觀察患者， 并且拉鉤人的手臂影響手術者操作， 所以非常不便。故國內已有多人對甲狀腺自動拉鉤進行探索[8-12]。如周金芳等[13]的甲狀腺手術自動拉鉤已申請國家專利， 專利號：CN98214554.3。該自動拉鉤與原來傳統的手術相比能減少一個手術人員， 且有利于甲狀腺的顯露。但作者發現此拉鉤對甲狀腺的上極暴露不佳， 而恰恰手術時最重要、最需要第三者幫忙顯露的是上極。并且此拉鉤的固定是通過器械的下角由患者肩部壓住來固定的， 其穩定性相對較差。另有學者的甲狀腺自動拉鉤， 采用四個部件來組成， 雖然能對頸前肌群充分顯露， 但對甲狀腺上極這些不易顯露的部位同樣未能做到充分的顯露。而相關學者研制甲狀腺手術自動牽開器由于牽拉器是由彈性齒夾來牽拉的， 當需要較大力的牽拉時會出現牽拉松脫或術野顯露不充分的情況， 并且彈簧在術中被血污染后不宜清潔。同時整個拉鉤框架未能作一個很好的固定， 不利于術野顯露的穩定性。另目前已有的甲狀腺的拉^報道， 但均不適合用于開放式的甲狀腺手術。國外由德國蛇牌醫療器械公司生產FranKfurt自動拉鉤裝置， 可以用于甲狀腺手術， 目前經過實踐， 證明此拉鉤對切口的牽開和固定精確， 簡單， 省時省力， 可提高工作效率。此拉鉤是通過自身切口術野顯露的穩定性， 便于手術醫生操作， 減少術中誤傷的機會， 提高工作效率， 能減少手術醫生的數量， 可減輕醫務人員的勞動強度[9-12]。
目前， 臨床上主要采用甲狀腺切除術對甲狀腺腫瘤、結節等進行治療， 經臨床證實， 手術效果較為理想。雖然手術治療具有比較理想的療效， 但是術中會牽拉刺激氣管， 需要預防氣管痙攣的發生， 而且手術過程中采用縫扎牽拉， 無法按照手術情況來對牽拉的方向進行調節， 使得手術具有較大的局限性[13-15]。本研究采用自制的甲狀腺拉鉤， 能夠隨手術情況的調整而對穿刺口進行調整， 并很好地改變角度， 牽拉效果非常理想， 應用于腔鏡甲狀腺手術之中， 其操作十分便捷。本研究結果顯示：觀察組患者的手術時間（110.21±10.08）min、
出血量（108.33±9.56）ml及住院時間（5.35±1.02）d均少于對照組的（140.02±12.10）min、（149.32±13.32）ml、（7.71±1.38）d，
差異均具有統計學意義（t=8.878、11.726、6.451， P
綜上所述， 自制甲狀腺拉鉤在甲狀腺手術中的應用效果顯著， 可明顯縮短住院時間、提高患者生活質量， 安全性高， 應加以推廣。
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關鍵詞：甲狀腺；手術室；護理
[中圖分類號]R322.5+1
[文獻標識碼]A
[文章編號]1672-8602（2015）04-0389-02
引言
甲狀腺是人體最大的內分泌腺體，位于甲狀軟骨下方，緊貼于氣管兩旁，由中央的峽部和左右兩個側葉構成。甲狀腺由兩層被膜包裹，內層被膜稱甲狀腺固有被膜，緊貼腺體并伸入到腺實質內；外層被膜稱甲狀腺外科被膜，易于剝離，兩層被膜之間有甲狀腺動、靜脈、淋巴結、神經和甲狀旁腺等，因此手術時分離甲狀腺應在此兩膜間進行。甲狀腺次全切術術后容易出現聲音嘶啞、術中甲狀腺危象等，因此護士需做好手術的配合工作。本文就20例行甲狀腺次全切術患者的手術室護理分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料
本組研究對象為近2年來本院治療的20例行甲狀腺次全切術患者。其中男1例，女19例，年齡35――62歲，平均年齡41.3歲。經診斷巨大單純甲狀腺腫7例，甲狀腺功能亢進5例，結節性甲狀腺腫4例，甲狀腺良性腫瘤4例。
1.2方法
所有患者給予全麻，行甲狀腺次全切術。具體手術室護理如下：
術前，護士認真書寫“手術清點記錄單”和“手術安全核查記錄”。同時做好患者術前準備工作。
手術前準備手術患者取垂頭仰臥位，行全身麻醉。護士需在切口周圍皮膚消毒，范圍為：上至下唇，下至連線，兩側至斜方肌前緣。手術室護士傳遞給主刀醫生22#大圓刀，在胸骨切跡上兩橫指處切開皮下組織及頸闊肌。傳遞紗布，縫合在上下皮瓣處，牽引和保護皮膚；傳遞組織鉗提起皮膚，電刀游離上、下皮瓣。形打開頸白線，傳遞甲狀腺拉鉤牽開兩側頸前帶狀肌群，暴露甲狀腺。傳遞圓針慕絲線縫扎甲狀腺上動脈和上靜脈、甲狀腺下動脈和下靜脈。傳遞血管鉗或直角鉗分離并鉗夾峽部，傳遞15#小圓刀或解剖剪切除峽部。傳遞血管鉗或蚊氏鉗，沿預定切線依次鉗夾，傳遞15#小圓刀切除，取下標本，切除時避免損傷喉返神經。傳遞慕絲線結扎殘留甲狀腺腺體，傳遞圓針慕絲線間斷縫合甲狀腺被膜。生理鹽水沖洗，傳遞吸引器吸盡沖洗液并檢查有無活動性出血；放置負壓引流管置于甲狀腺床，傳遞三角針慕絲線固定；傳遞圓針慕絲線依次縫合頸闊肌、皮下組織，三角針慕絲線縫合皮膚，或使用無損傷縫線進行皮內縫合，或使用專用皮膚吻合皮釘吻合皮膚。
2結果
經過合理有效的手術室護理，全部患者手術成功。且無并發癥發生。住院1周左右，20例患者康復出院。
3討論
甲狀腺次全切術是甲狀腺手術常用的方式。甲狀腺次全切除術的手術患者應放置垂頭仰臥位，該適用于頭面部及頸部手術。在手術患者全麻后，巡回護士與手術醫生、麻醉師一同放置。放置垂頭仰臥位時除了遵循放置一般原則外，還需注意：在仰臥位的基礎上，雙肩下墊一肩墊平肩峰，抬高肩部20°，使頭后仰頸部向前突出，充分暴露手術野；頸下墊頸枕，防止頸部懸空；頭下墊頭圈，頭兩側置小沙袋，固定頭部，避免術中移動；雙手平放于身體兩側并使用中單將其保護、固定；雙膝用約束帶固定。
術中發生高頻電刀報警，電刀無法正常工作使用，巡回護士應先檢查連接線各部分完整性以及電刀連接線與電刀主機、電極板連接線與電刀主機的連接處，避免連接線折斷或連接部位接觸不緊密的情況發生；查看電極板與手術患者身體部位貼合是否緊密，是否放置在合適部位，當進行以上處理后問題仍未解除，應更換電刀頭，如仍無法正常使用，更換高頻電刀主機，及時聯系廠家維修。此外，當手術醫生反映電刀輸出功率不夠，要求加大功率時，巡回護士不可盲目加大功率，造成手術患者發生電灼傷隱患；應積極尋找原因，檢查電刀各連接線連接是否緊密的同時，提醒洗手護士及時清除電刀頭端的焦痂，保持良好傳導性能。
