時(shí)間：2022-11-11 06:02:27
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1甲狀腺是人體不可或缺的器官，其與頸部諸多重要器官和細(xì)小組織結(jié)構(gòu)緊密相鄰，極易受到醫(yī)源性損傷。甲狀腺手術(shù)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥多達(dá)二十余種。
1.1神經(jīng)損傷損傷程度可為神經(jīng)挫傷、灼傷及神經(jīng)干被切斷，損傷分暫時(shí)性與永久性。（1）喉返神經(jīng)損傷。可傷及手術(shù)側(cè)神經(jīng)前支、后支或總干，發(fā)生率為1%～29%，與術(shù)式等有關(guān)。影響聲帶運(yùn)動(dòng)是甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥之一。（2）喉上神經(jīng)損傷?？蓚笆中g(shù)側(cè)神經(jīng)內(nèi)支、外支或總干，發(fā)生率為0.5%～2.0%，損傷后易發(fā)生吸入性肺炎。（3）副神經(jīng)損傷。發(fā)生在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，有的因甲狀腺癌侵犯到副神經(jīng)，不得不切斷，較少是術(shù)中意外損傷。切斷后可發(fā)生患側(cè)臂肩綜合征。（4）其他神經(jīng)損傷。行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，可傷及面神經(jīng)下頜支、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸交感神經(jīng)鏈等，均偶見，致相應(yīng)功能障礙，如Horner綜合征等。
1.2血管損傷發(fā)生率為2%～8%，是危險(xiǎn)的手術(shù)并發(fā)癥之一，可繼發(fā)出血性休克、窒息。（1）創(chuàng)口滲血、血腫形成。多見于甲狀腺創(chuàng)面、頸前肌間、內(nèi)鏡下手術(shù)的隧道。是毛細(xì)血管損傷性滲血，止血不徹底則可形成血腫。（2）血管性出血。常見的損傷部位有甲狀腺上、下動(dòng)脈，上、中、下靜脈，頸橫動(dòng)脈，少見的有頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈。若術(shù)后因血管結(jié)扎線或焦痂脫落，出血量多，常十分危險(xiǎn)。
1.3甲狀旁腺損傷目前對(duì)甲狀旁腺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，損傷原因很難界定［4］。多數(shù)為暫時(shí)性的低血鈣癥狀，是術(shù)中切除2~3枚甲狀旁腺或血供不足所致。甲狀旁腺被全切除、血甲狀旁腺素值接近0，表現(xiàn)為嚴(yán)重甲狀旁腺功能減退，持續(xù)6個(gè)月以上才定為永久性甲狀旁腺損傷；均發(fā)生在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，發(fā)生率為2%~20%，加行VI區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可更高，Roh等報(bào)告高達(dá)46.2%，Soy等報(bào)告是全甲狀腺切除的3倍。
1.4胸導(dǎo)管或右頸淋巴導(dǎo)管損傷分別發(fā)生在左右頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。前者損傷后伴輕重不一的乳糜漏，內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)損傷似有增多［5］，發(fā)生率在4.5%~8.3%。漏入胸腔成乳糜胸，重者如未有效處置可致死。右頸淋巴管損傷較少見。
1.5胸膜頂破裂發(fā)生在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)漏氣或氣胸，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)胸膜破口。
1.6氣管、食管損傷比較少見。食管在術(shù)中被損傷，術(shù)后易形成食管瘺。
1.7甲狀腺術(shù)后繼發(fā)性并發(fā)癥（1）呼吸困難、窒息。繼發(fā)于術(shù)后喉部水腫、喉肌痙攣，手術(shù)野張力性血腫壓迫氣管，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，氣管內(nèi)痰液堵塞，巨大甲狀腺腫致氣管軟化、扭曲、狹窄未獲矯治，嚴(yán)重低血鈣致喉部及膈肌痙攣，殘留甲狀腺包膜及頸部軟組織縫合過緊等，是病人術(shù)后死亡的主要原因。（2）甲狀腺危象。發(fā)生于甲狀腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后，發(fā)生率不足1%，與術(shù)前甲狀腺功能亢進(jìn)未獲有效控制、藥物準(zhǔn)備不足有關(guān)。（3）甲狀腺功能減退。與甲狀腺手術(shù)的術(shù)式、腺體切除量密切相關(guān)。常被主張行全甲狀腺切除術(shù)者忽視，不計(jì)算在手術(shù)并發(fā)癥之列，實(shí)際上行真正意義上的全甲狀腺切除術(shù)其發(fā)生率應(yīng)為100%［1］，不應(yīng)有爭(zhēng)議。只是因術(shù)后常規(guī)服用甲狀腺素片而無明顯臨床表現(xiàn)而已，多在出現(xiàn)黏液性水腫才確診，但多已是重癥者。（4）手術(shù)切口感染、皮瓣壞死。常與手術(shù)野血腫未清除、乳糜漏未控制、電刀燒傷、引流管留置不當(dāng)和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)皮瓣太薄等有關(guān)。發(fā)生率在5%以下。（5）切口瘢痕攣縮、瘢痕疙瘩。主要見于開放手術(shù)，特別是全頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)L形切口瘢痕易致畸形。頸外進(jìn)路的內(nèi)鏡手術(shù)切口愈合后可發(fā)生瘢痕疙瘩。（6）其他少見并發(fā)癥。如術(shù)中頸內(nèi)靜脈破裂引起的氣栓，頸動(dòng)脈竇受強(qiáng)烈刺激引起的心臟驟停，在全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切除患側(cè)胸鎖乳突肌，致頸部畸形，轉(zhuǎn)頸困難等。
1.8內(nèi)鏡、機(jī)器人甲狀腺手術(shù)特有的并發(fā)癥主要是與人工間隙中CO2氣維持空間的壓力有關(guān)，可并發(fā)高碳酸血癥、靜脈氣體栓塞、皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫，超聲刀熱灼傷等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，已可有效防范。
2隨著甲狀腺外科技術(shù)日新月異的進(jìn)步和我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥也有相應(yīng)的變化。
2.1甲狀腺疾病例數(shù)和手術(shù)數(shù)劇增、并發(fā)癥增多高頻探頭彩色B超檢查推廣應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺直徑1~2mm的結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為從原來的4%~7%提高到19%~67%［6］，相應(yīng)手術(shù)治療例數(shù)大幅度增加。以筆者醫(yī)院為例，2000年全年行甲狀腺手術(shù)531例，而2010年全年增至1732例，增加了3.2倍，并發(fā)癥發(fā)生率必相應(yīng)地增多。
2.2開展甲狀腺手術(shù)的醫(yī)院增多，手術(shù)混亂以前甲狀腺手術(shù)僅大醫(yī)院可做，現(xiàn)在基層醫(yī)院均可開展，醫(yī)生未專業(yè)化，技術(shù)能力有限，手術(shù)不規(guī)范，比較混亂，其手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高。對(duì)甲狀腺疾病手術(shù)指征掌握寬嚴(yán)不一，有的見結(jié)節(jié)就“切”，普通外科、腫瘤科、耳鼻咽喉科、頭頸外科的醫(yī)生搶著“開刀”，使甲狀腺二次手術(shù)增多。
2.3甲狀腺疾病譜發(fā)生明顯變化如甲狀腺功能亢進(jìn)病人少了，橋本病和甲狀腺癌病人多了；甲狀腺未分化癌少了、狀癌多了；全甲狀腺切除術(shù)被過多應(yīng)用［7］，行Ⅵ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)多了，使嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥增加，如永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率高達(dá)35.5%［1-2］。
2.4內(nèi)鏡、高頻電刀、超聲刀等新技術(shù)的應(yīng)用使熱灼傷并發(fā)癥增加多篇病例序列研究證明，與常規(guī)開放手術(shù)相比，雖手術(shù)并發(fā)癥種類相似［8］，但超聲刀的熱傳導(dǎo)灼傷可能使并發(fā)癥的發(fā)生率多于開放手術(shù)，如神經(jīng)、甲狀旁腺和胸導(dǎo)管灼傷多發(fā)等。筆者醫(yī)院2010年曾連續(xù)發(fā)生2例在頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后重型乳糜漏，再手術(shù)提示系胸導(dǎo)管被燒灼破裂所致。同樣，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率亦不太令人滿意。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)已應(yīng)用于甲狀腺癌的甲狀腺切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中輔助操作。Kang等［9］報(bào)告33例中有17例發(fā)生低血鈣、3例乳糜漏、2例聲音嘶啞，說明其并發(fā)癥發(fā)生率較高。
2.5甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道差異幅度大在文獻(xiàn)中相似的甲狀腺切除同類并發(fā)癥發(fā)生率相差可達(dá)10~20倍［1］，喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的損傷率尤為明顯。與醫(yī)生對(duì)并發(fā)癥的概念認(rèn)識(shí)不同、技術(shù)水平存在差異、隨訪與統(tǒng)計(jì)資料不完善等有關(guān)。
2.6甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的醫(yī)療糾紛頻發(fā)如美國的甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥所致醫(yī)療糾紛中，喉返神經(jīng)損傷占45%。我國喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的糾紛也屢見不鮮。
3甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥主要是醫(yī)源性損傷的結(jié)果，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)生的智慧、采取有力措施進(jìn)行有效防范，可以做到防患于未然，使一些并發(fā)癥不發(fā)生，嚴(yán)重并發(fā)癥少發(fā)生。
3.1逐步健全甲狀腺外科專業(yè)醫(yī)生隊(duì)伍近年來全國有了一些內(nèi)科、外科、抗癌協(xié)會(huì)的甲狀腺專業(yè)組，大的醫(yī)院也設(shè)了甲狀腺專科，但還很不健全，有的診治指南內(nèi)容很局限、適用性不強(qiáng)、未得到普遍認(rèn)同，還要不斷努力［10］。
3.2重視和規(guī)范甲狀腺手術(shù)操作［6］首先手術(shù)醫(yī)生在思想上應(yīng)克服甲狀腺手術(shù)術(shù)式選擇與操作中的混亂現(xiàn)象和甲狀腺切多切少無所謂，忽視規(guī)范要求和個(gè)體化治療的原則。即使最小的甲狀腺一側(cè)腺葉切除術(shù)，不注意止血，術(shù)后更易形成高張力性血腫。醫(yī)生應(yīng)牢記臨床上的行動(dòng)與決策關(guān)系著每例病人的安危；手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥就意味著手術(shù)的失敗，是馬虎不得的。應(yīng)以做好每一次甲狀腺手術(shù)為己任，正確掌握甲狀腺疾病的手術(shù)適應(yīng)證，科學(xué)地選擇術(shù)式，尤其是全甲狀腺切除術(shù)，要綜合考量病人生活質(zhì)量［1-2］，盡量保留可以保留的甲狀腺組織。其次要加強(qiáng)對(duì)專業(yè)醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)。目前國內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)院甲狀腺手術(shù)技術(shù)水平差距明顯，要求醫(yī)生有很高的精細(xì)操作技術(shù)水平和外科理論基礎(chǔ)，熟悉甲狀腺及其相鄰解剖關(guān)系和組織結(jié)構(gòu)，使操作中有方向標(biāo)。對(duì)年輕醫(yī)生需要重點(diǎn)培訓(xùn)，更需要足夠時(shí)間的“以老帶新”，進(jìn)行臨床專業(yè)培訓(xùn)才能獨(dú)立操作。如果是內(nèi)鏡手術(shù)者還應(yīng)經(jīng)過一定時(shí)間的內(nèi)鏡操作的學(xué)習(xí)曲線訓(xùn)練階段、掌握專門技能，減少術(shù)中意外損傷的目標(biāo)才能達(dá)到。
3.3做好甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備、全面了解病情這是甲狀腺手術(shù)安全的必要環(huán)節(jié)，常規(guī)甲狀腺功能測(cè)定、B超掃描，了解甲狀腺結(jié)節(jié)的分布、性質(zhì)，或行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA），明確甲狀腺疾病的初步診斷。美國已有87%甲狀腺結(jié)節(jié)采用FNA。我國仍有待推廣。對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)病人必須做術(shù)前的藥物準(zhǔn)備，可減少出血與甲狀腺危象等危險(xiǎn)并發(fā)癥，對(duì)有呼吸道炎癥者應(yīng)控制感染后再手術(shù)等。
3.4開展甲狀腺手術(shù)術(shù)中監(jiān)測(cè)與保護(hù)術(shù)中防范操作損傷并發(fā)癥十分重要，目前重點(diǎn)是防止甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷，兩者比較預(yù)防甲狀旁腺損傷更難。至今對(duì)其并沒有十分可靠與便捷的保護(hù)方法。曾經(jīng)用過的方法，現(xiàn)還在用的有借助手術(shù)放大鏡觀察甲狀旁腺、精細(xì)甲狀腺被膜解剖法、保護(hù)甲狀旁腺安全區(qū)等，但效果有限。術(shù)中主動(dòng)探查4枚甲狀旁腺更是不可取的。內(nèi)鏡下手術(shù)雖然有放大作用，但損傷也難免，暫時(shí)性甲狀旁腺損傷率似更高。保護(hù)方法主要有用氨基乙酰丙酸使甲狀旁腺先酸化，用亞甲藍(lán)溶液靜滴定位及術(shù)中連續(xù)測(cè)定甲狀旁腺激素（PTH）以輔助判斷術(shù)中甲狀旁腺的功能狀態(tài)［11-12］，有助于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺的損傷情況。對(duì)喉返神經(jīng)多提倡術(shù)中主動(dòng)顯露神經(jīng)加以保護(hù)，可明顯降低損傷發(fā)生率，但非盡善盡美。國際上正積極開展術(shù)中喉返神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的研究，國內(nèi)亦有該儀器應(yīng)用的報(bào)道［13］，判斷神經(jīng)是否被損傷和損傷程度，證明可以降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。以上經(jīng)驗(yàn)可以借鑒和有選擇地應(yīng)用。超聲刀操作時(shí)對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺應(yīng)有安全距離3mm以上，安全時(shí)間3s以下。3.5呼吸困難、窒息的防范現(xiàn)在醫(yī)院都應(yīng)開展病人術(shù)后送麻醉復(fù)蘇室或病區(qū)術(shù)后ICU，嚴(yán)密觀察病人病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸不暢，針對(duì)病因處理，從而避免窒息發(fā)生。這是手術(shù)死亡率幾近0的關(guān)鍵所在。
4甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥種類繁多，臨床須注意下列幾點(diǎn)。
4.1術(shù)后常規(guī)留院觀察，及早處理并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后24~48h內(nèi)，故病人術(shù)后應(yīng)住院3d左右。術(shù)中損傷即刻處理，術(shù)后的并發(fā)癥應(yīng)在這“黃金時(shí)間”以內(nèi)作對(duì)癥或去除病因處理。即使內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)病人也應(yīng)留院觀察24h。對(duì)已有并發(fā)癥應(yīng)做適時(shí)隨訪。
4.2對(duì)各種甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)采用個(gè)體化的治療原則對(duì)每一并發(fā)癥應(yīng)防治并舉，對(duì)有些并發(fā)癥可根據(jù)不同術(shù)式進(jìn)行預(yù)判，防其發(fā)生，或不使輕癥變成重癥，因癥因人而異，減少繼發(fā)性損害。如重癥甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)容易發(fā)生喉部水腫，術(shù)中操作輕柔可減少其發(fā)生，術(shù)后如有水腫，用激素防治在先，不能等到窒息才處理。對(duì)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷，需要較長時(shí)間處理與康復(fù)，不要急于再手術(shù)，因再手術(shù)難以有滿意的療效。再則聲音嘶啞者對(duì)側(cè)聲帶可代償，時(shí)間久了低鈣病人可耐受低鈣狀態(tài)或殘留甲狀旁腺可復(fù)活。
甲狀腺囊腫多數(shù)為單發(fā)結(jié)節(jié)，偶見多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑多在2〜5厘米之間，有的可以大于10厘米。腫塊呈圓形，表面光滑邊界清楚，多數(shù)患者沒有任何不適感覺，體積大者在吞咽時(shí)有不適，無觸痛，可隨吞咽而上下移動(dòng)。囊內(nèi)壓不高時(shí)，質(zhì)地柔軟，觸之有囊性感；如囊內(nèi)液體較多，壓力較高時(shí)，也可觸之堅(jiān)韌，如果囊內(nèi)突然出血，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)體積突然增大，并伴有局部疼痛。
甲狀腺囊腫患者無任何不適，往往是在無意中發(fā)現(xiàn)頸前部腫物，也有的有甲狀腺結(jié)節(jié)病史。單純依靠觸診難以做出準(zhǔn)確診斷，此時(shí)超聲波檢查，可準(zhǔn)確判定腫塊為囊性還是實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，并可區(qū)分薄壁還是厚壁囊腫。超聲波檢查可見腫塊內(nèi)有液性暗區(qū)，可與實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)區(qū)別。放射性核素顯像多為“冷結(jié)節(jié)”。甲狀腺功能檢查多在正常范圍。甲狀腺囊腫多為良性。甲狀腺癌伴囊腫者少見，約1%〜2%，癌性囊腫囊液細(xì)胞學(xué)檢查通常能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。
甲狀腺囊腫的治療措施不能簡(jiǎn)單而論，需要依據(jù)兩個(gè)方面：囊腫的性質(zhì)和體積大小。
對(duì)于良性的甲狀腺囊腫，如果體積較小，而且隨訪過程中大小變化不明顯，可以考慮定期門診隨訪（每半年1次），超聲波檢查。如果隨訪中發(fā)現(xiàn)囊腫體積增大明顯，或囊腫體積較大，影響周圍器官功能、影響美觀等，則可以考慮進(jìn)行干預(yù)。以往多采用手術(shù)切除治療，但手術(shù)損傷較大，可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如出血、神經(jīng)損傷等，現(xiàn)在已經(jīng)較少采用。目前大多用經(jīng)皮穿刺無水酒精注射治療，即局部穿刺抽取囊液，并注射無水酒精治療。醫(yī)院內(nèi)分泌科門診近十年來采用該種治療方法治療甲狀腺囊腫數(shù)百例，治療效果好，復(fù)發(fā)率很低。治療后療效的觀察期為1〜2月，如果少數(shù)病人由于各種原因效果不理想的，可以進(jìn)行第二次無水酒精注射治療，或在超聲介導(dǎo)下進(jìn)行治療。該方法具有治療簡(jiǎn)便、療效肯定、副作用小且復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，有效地解決了傳統(tǒng)手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多及費(fèi)用高等問題。
【摘要】目的:分析甲狀腺腺瘤手術(shù)的方法及術(shù)后復(fù)況。方法:回顧性分析200例甲狀腺腺瘤的一般資料,手術(shù)方法,術(shù)后復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果:術(shù)后隨訪12~36個(gè)月,其中28例一側(cè)腺葉全切除術(shù)患者復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為3.6%;96例甲狀腺摘除術(shù)患者復(fù)發(fā)9例,復(fù)發(fā)率為9.4%;76例甲狀腺次全切術(shù)患者復(fù)發(fā)5例,復(fù)發(fā)率6.6%。結(jié)論:單純甲狀腺摘除術(shù)復(fù)發(fā)率較高,而患側(cè)腺葉全切除術(shù)及次全切除術(shù)復(fù)發(fā)率較低,合理的選擇手術(shù)方式可減少甲狀腺腺瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率。
【關(guān)鍵詞】甲狀腺腺瘤;甲狀腺切除術(shù);外科手術(shù)
Thyroid gland gland lump 200 surgical operation analysis
Chen Bateer
【Abstract】Purpose:Relapse a circumstance after method and Shu of the analysis thyroid gland gland lump surgical operation.Method:Review analysis 200 thyroid gland gland the general data of the lump, surgical operation method, Shu empress relapse a rate etc. circumstance.Result:The empress of the Shu with visit for 12~36 months, 28 among those examples one side gland the whole resection sufferer of leaf relapse 1 and relapse the rate as 3.6%;96 thyroid gland take off in addition to the Shu sufferer relapse 9 and relapse the rate as 9.4%;76 all of the thyroid gland times slice Shu a sufferer to relapse 5 and relapse a rate 6.6%.Conclusion:The pure thyroid gland take off in addition to the Shu relapse a rate higher, but suffer from the whole resection of the side gland leaf's whole resection and time to relapse a rate lower, reasonable of choice surgical operation way can decrease the thyroid gland gland Shu of the lump empress relapse a rate.
【Key words】Thyroid gland gland lump;Thyroid gland resection;Surgical operation
甲狀腺腺瘤為外科常見的甲狀腺部位的良性的腫瘤,其癌變幾率較大,常會(huì)伴發(fā)甲狀腺功能的亢進(jìn),占位性壓迫氣管,臨床以手術(shù)切除較為常見的治療方法[1]。本文回顧性的分析了我院200例甲狀腺腺瘤手術(shù)的一般情況,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料:回顧性分析我院200例手術(shù)治療甲狀腺腺瘤患者為研究對(duì)象,其中男69例,女131例,年齡22~71歲,平均38.3歲,病程5個(gè)月~12年,平均2.2年。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRI、ECT等檢查確診,其中左腺葉68例,右腺葉98例,峽部8例,雙腺葉26例。
1.2 臨床表現(xiàn):患者有頸部腫大或腫塊,生長緩慢,少數(shù)包塊可見生長迅速?？沙霈F(xiàn)情緒變化,吞咽困難,食欲變化,聲嘶,多汗,消瘦,心悸等情況出現(xiàn)。
1.3 手術(shù)方法:沿頸前低位的順皮紋行弧形切口,避免橫行切斷肌層。充分切開上下頸白線,良好顯露術(shù)野。以腫瘤做為中心行甲狀腺的次全切除,切除范圍依據(jù)腫瘤的大小、位置及數(shù)量,切除范圍超過周圍正常腺體1cm。
(1)25例患者腺瘤位于上極,切除上部腺體,以保留下極腺體的正常。
(2)22例患者腺瘤處于下極,切除下部腺體,以保留上極腺體正常。
(3)29例患者腺瘤處于腺體的中部,切除中部和下極腺體,以保留上極腺體的正常。
(4)96例患者腺體過大,行甲狀腺摘除術(shù)。
(5)28例一側(cè)腺葉多發(fā)腺瘤,行一側(cè)腺葉全切除術(shù)。
所有手術(shù)時(shí)間1～2小時(shí),出血量
2.結(jié)果
所有手術(shù)均進(jìn)行順利,術(shù)后患者住院12~21天出院。術(shù)后隨訪12~36個(gè)月,其中28例一側(cè)腺葉全切除術(shù)患者復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為3.6%;96例甲狀腺摘除術(shù)患者復(fù)發(fā)9例,復(fù)發(fā)率為9.4%;76例甲狀腺次全切術(shù)患者復(fù)發(fā)5例,復(fù)發(fā)率6.6%。
3.討論
甲狀腺腺瘤為甲狀腺部位腫瘤最常見的腫瘤之一。甲狀腺腺瘤發(fā)病較為緩慢,多在數(shù)年以上病史,大部分為單發(fā),形狀為圓形或者橢圓形,其表面觸摸光滑,可有明顯的邊界,且質(zhì)地較為韌實(shí),無周圍組織粘連,按壓無明顯疼痛,可隨著吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。一般直徑為3~5cm,也有少量的巨大腫瘤發(fā)生[2]。當(dāng)瘤體體積增大會(huì)壓迫鄰近器官,而不會(huì)侵犯鄰近器官。有報(bào)道成少數(shù)患者的腫瘤內(nèi)部由于出血刺激會(huì)使瘤體增大速度迅速增加而出現(xiàn)脹痛,之后會(huì)由于出血減少而體積減少。部分腺瘤可發(fā)生囊變。大部分病史較長的流體會(huì)猶豫鈣化而堅(jiān)硬;部分腺瘤也會(huì)進(jìn)展成為功能性腺瘤,從而引起功能亢進(jìn),嚴(yán)重的可發(fā)誘發(fā)癌變,癌變率有報(bào)道稱達(dá)到10%~20%。甲狀腺癌多表現(xiàn)為質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)節(jié),表面可觸及凹凸不平,而且邊界無法觸摸清楚,并可捫及淋巴結(jié)的腫大,伴有聲嘶或霍納氏綜合癥[3]。
甲狀腺瘤確診后應(yīng)于早期進(jìn)行手術(shù)切除。而由于甲狀腺所處頸部位置較特殊,無法長時(shí)間耐受手術(shù)創(chuàng)傷,周圍神經(jīng)及血管分布豐富而密集,麻醉多采用頸叢麻醉或高位的硬膜外麻醉,保持術(shù)中患者清醒,以配合手術(shù)的操作,以避免術(shù)中的神經(jīng)血管損傷,電刀的合理使用可以大大減少術(shù)中的出血,手術(shù)結(jié)束時(shí)為保持切口美觀可采取皮下縫合的方法。目前甲狀腺腺瘤的治療最有效的方法仍然是手術(shù),依據(jù)腫瘤的大小,多主張行患側(cè)的葉切除及次全切除術(shù),腺瘤摘除術(shù)的復(fù)發(fā)幾率較大而不被推薦使用,而由于甲狀腺腺瘤約25%左右為多發(fā)性[4],所以臨床上術(shù)中常只能找到比較大的瘤體,因此單純的腺瘤摘除常會(huì)遺留一些小腺瘤,也造成了日后的復(fù)發(fā)。另外由于甲狀腺保密和臨近正常組織能幫助患者術(shù)后的恢復(fù)[5],所以術(shù)中操作應(yīng)盡量保留,減小手術(shù)對(duì)身體的損害。
本文通過分析我院200例甲狀腺腺瘤的手術(shù)情況,得出術(shù)后一側(cè)腺葉全切除術(shù),復(fù)發(fā)率為3.6%;甲狀腺摘除術(shù)復(fù)發(fā)率為9.4%;甲狀腺次全切術(shù)復(fù)發(fā)率6.6%。由此可見單純甲狀腺摘除術(shù)復(fù)發(fā)率較高,而患側(cè)腺葉全切除術(shù)及次全切除術(shù)復(fù)發(fā)率較低,合理的選擇手術(shù)方式可減少甲狀腺腺瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)；甲狀旁腺損傷；低鈣血癥
甲狀旁腺損傷和低鈣血癥是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥之一， 是手術(shù)中醫(yī)源性損傷的結(jié)果。因此在甲狀腺手術(shù)中如何保護(hù)甲狀旁腺， 減少和避免甲狀旁腺的損傷應(yīng)成為醫(yī)生關(guān)注的重要問題。本院2004年6月～2012年6月共實(shí)施各類甲狀腺手術(shù)1584例， 發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥12例， 永久性甲狀旁腺損傷及低鈣血癥1例， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組 1584 例， 男 356例， 女1228 例。年齡20～76 歲， 平均年齡 46.5 歲。其中甲狀腺腺瘤427 例， 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 1087例， 橋本氏甲狀腺炎18 例， 甲狀腺功能亢進(jìn)17例， 甲狀腺狀癌 35例。
1. 2 手術(shù)方法 單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺葉部分切除546例， 一側(cè)甲狀腺腺葉全切除、次全切除425例， 一側(cè)甲狀腺葉全切、次全切加對(duì)側(cè)部分腺葉切除436例， 雙側(cè)甲狀腺腺葉次全切除93例， 一側(cè)甲狀腺葉全切加對(duì)側(cè)次全切39例， 雙側(cè)甲狀腺全切除29 例， 雙側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃16例。
2 結(jié)果
本組共發(fā)生12例暫時(shí)性甲狀旁腺損傷與低鈣血癥， 其中2例發(fā)生于一側(cè)甲狀腺全切加對(duì)側(cè)次全切， 4例發(fā)生于雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)， 6例發(fā)生于甲狀腺癌雙側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后1～2 d出現(xiàn)低鈣癥狀， 測(cè)血鈣濃度平均為1.23～1.90 mmol/L， 9 例表現(xiàn)為口周和四肢麻木感， 無抽搐， 4 例出現(xiàn)口周四肢麻木感， 并伴有抽搐， 給予葡萄糖酸鈣靜脈推注， 同時(shí)口服鈣劑和維生素D制劑， 全部患者在術(shù)后1～4周內(nèi)癥狀緩解， 3個(gè)月后復(fù)查血鈣正常。1例永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥發(fā)生于狀癌甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 術(shù)后血鈣濃度持續(xù)低于2.0 mmol/L， 需長期口服鈣劑及維生素D制劑， 且需每1～2個(gè)月靜脈推注葡萄糖酸鈣維持血鈣水平。本組中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為0.82% （13/1584）， 甲狀腺全切中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為24.4% （11/45）。
3 討論
甲狀旁腺位于甲狀腺左右兩葉的背面內(nèi)側(cè)， 數(shù)目不固定， 一般為上下兩對(duì)。腺體成圓形或卵圓形、扁平。甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素， 調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝， 維持體內(nèi)鈣磷的平衡。手術(shù)時(shí)若不慎造成甲狀旁腺損傷， 可引起甲狀旁腺功能低下和低鈣血癥， 引起手足和面部麻木， 重者出現(xiàn)面肌及手足抽搐。暫時(shí)性甲狀旁腺損傷較輕， 殘留正常甲狀旁腺可逐漸肥大代償， 低鈣血癥多能在短期內(nèi)恢復(fù)。 如發(fā)生永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥， 則患者需長期服藥， 生活質(zhì)量下降， 精神痛苦， 給生活帶來諸多不便。
作者認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的主要原因有：①手術(shù)醫(yī)師不熟悉甲狀旁腺的解剖和形態(tài)， 不能正確識(shí)別甲狀旁腺， 造成甲狀旁腺的錯(cuò)誤切除。②手術(shù)中由于操作不當(dāng)造成甲狀旁腺血供嚴(yán)重受損。③甲狀旁腺組織脆弱， 鉗夾、縫扎及高頻電刀的電凝等均可造成甲狀旁腺的損傷。④甲狀腺全切除術(shù)指征掌握不嚴(yán)。對(duì)一些甲狀腺良性腫瘤， 為了避免復(fù)發(fā)和再次手術(shù)， 隨意擴(kuò)大手術(shù)切除范圍， 無形中增大了甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。
甲狀旁腺損傷的預(yù)防措施主要有：①保護(hù)每一個(gè)甲狀旁腺是一個(gè)重要理念[1]。應(yīng)本著對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神， 不放棄任何1枚甲狀旁腺， 盡可能的將手術(shù)后甲狀旁腺功能不足的發(fā)生率降至最低。若遇到辨識(shí)和保護(hù)甲狀旁腺有困難時(shí)， 應(yīng)該及時(shí)求助于有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師， 將患者的利益始終放在第一位。②熟悉甲狀旁腺的解剖和血供特點(diǎn)， 準(zhǔn)確識(shí)別甲狀旁腺， 是避免甲狀旁腺被誤切或血運(yùn)破壞的關(guān)鍵。甲狀腺手術(shù)時(shí)要注意在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間游離甲狀腺， 處理血管應(yīng)該盡可能的在分支水平緊貼甲狀腺結(jié)扎血管， 保留不進(jìn)入甲狀腺的所有血管分支， 盡量保留下動(dòng)脈上行支和上動(dòng)脈后支主干， 保證甲狀旁腺的血供， 同時(shí)采用甲狀腺上極脫帽技術(shù)[2]， 確保上位甲狀旁腺不受損傷， 以達(dá)到上位甲狀旁腺真正意義上的解剖和功能性保留。下位甲狀旁腺的識(shí)別和完整的血供保留較為困難。如果術(shù)中能清楚識(shí)別下位甲狀腺， 即使原位保護(hù)困難較大， 也不要輕言放棄， 應(yīng)盡可能仔細(xì)分離。③甲狀旁腺組織脆弱， 剝離甲狀旁腺時(shí)須異常輕柔， 避免使用電凝或電切停留時(shí)間過長， 以減少局部血液循環(huán)障礙；避免過多、過重鉗夾腺體， 以減少對(duì)腺體的直接損傷。④甲狀腺良性腫瘤的甲狀腺全切除， 應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇， 嚴(yán)格把握。因甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下達(dá)35%～45%[3]。甲狀腺狀癌行甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 對(duì)甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺的影響不可避免。在確定沒有淋巴結(jié)殘留的情況下， 重點(diǎn)注意原位保護(hù)上位甲狀旁腺。下位甲狀旁腺的保護(hù)要以不影響手術(shù)徹底性為前提， 對(duì)受侵的甲狀旁腺要一并切除[4]。⑤做好術(shù)中甲狀旁腺損傷的判定和處理。若手術(shù)結(jié)束前發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切或血供嚴(yán)重障礙， 要進(jìn)行積極自體移植。自體移植的效果雖不及原位保護(hù)， 但卻明顯好于不進(jìn)行自體移植。
綜上所述， 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的預(yù)防極其重要。在把握手術(shù)指征， 合理選擇術(shù)式的前提下， 掌握甲狀旁腺的解剖和血供特點(diǎn)， 術(shù)中精細(xì)操作， 力爭(zhēng)原位功能性保留， 可以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷和低鈣血癥。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺；手術(shù)治療；并發(fā)癥
1 前言
隨著醫(yī)療水平的不斷提高,甲狀腺疾病的病理結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變,甲狀腺疾病已成為外科門診常見病,手術(shù)治療的甲狀腺患者一直在不斷的增加。本院2004年至2009年共收治甲狀腺疾病患者100例,均采取手術(shù)治療的方法,均無死亡病例，全部臨床治愈，取得非常滿意的效果。具體分析報(bào)告如下。
2 臨床資料、治療方法及結(jié)果
2.1 臨床資料 本院2004~2009年共收治甲狀腺患者100例，男39例，女61例，年齡10~68歲，平均34歲，其中10-14歲14例，15- 40歲67例,41- 60歲15例,61-68歲4例。
2.2 手術(shù)治療方法 100例患者中51例行腺瘤摘除加部分腺葉切除術(shù), 37例行腺瘤摘除術(shù),12例行患側(cè)葉大部分切除加峽部切除術(shù)。全部病例術(shù)前均根據(jù)病情選擇行頸部透視、甲狀腺功能、CT、MRI、B超等檢查，術(shù)后常規(guī)病理檢查,判定有無惡變。
2.3 結(jié)果 本組100例患者經(jīng)手術(shù)均無死亡病例，全部臨床治愈。100例患者術(shù)后并發(fā)癥情況: 暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷1例，術(shù)后四個(gè)月恢復(fù)功能，無永久性喉返神經(jīng)損傷病例;出血2例，經(jīng)過精心治理，很快就得到止血；無永久性甲狀旁腺功能低下及喉上神經(jīng)損傷病例，亦無呼吸困難、窒息病例。并發(fā)癥總例數(shù)為3例，發(fā)生率3.00%。隨訪5個(gè)月至 3年，100例甲狀腺患者手術(shù)后均無病情復(fù)發(fā)，3年生存率100%。
3 討論
甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺疾病最直接有效的方法，隨著現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，甲狀腺手術(shù)引起的并發(fā)癥率已經(jīng)逐漸減少，在一些醫(yī)療技術(shù)水平較先進(jìn)的醫(yī)院接收治療并發(fā)癥就更少了。以下是幾種主要的手術(shù)并發(fā)癥的探討和分析。
3.1 出血 手術(shù)過程中處理甲狀腺上極時(shí)，將甲狀腺上動(dòng)靜脈結(jié)扎，若不夠緊實(shí)，術(shù)后患者的吞咽或咳嗽都有可能使線結(jié)脫落而出血。如果是動(dòng)脈出血，其流血較為緊急快速，通常需要再手術(shù)來止血，而靜脈出血速度就比較慢，一般經(jīng)過及時(shí)的適當(dāng)護(hù)理，就可以止血。手術(shù)圍術(shù)期的檢查非常關(guān)鍵，倘若發(fā)現(xiàn)患者頸部有腫脹，殘留腺體切口有滲血，引流量偏多或患者感覺呼吸不順暢時(shí)，要重新處理傷口以止血。
預(yù)防出血的措施：A.手術(shù)部位解剖清晰，處理甲狀腺上極時(shí)其周圍動(dòng)靜脈應(yīng)具體分開后單獨(dú)進(jìn)行結(jié)扎，不要大束結(jié)扎;B.手術(shù)縫合前要細(xì)致檢查剝離面及皮下組織層及頸前肌群斷端是否有運(yùn)動(dòng)性出血，如果有要徹底止血后方可縫合；C.術(shù)后要反復(fù)叮囑患者吞咽或咳嗽時(shí)動(dòng)作要緩慢，盡量不要咳嗽，護(hù)理人員要時(shí)常檢查手術(shù)部位線結(jié)是否有脫落或切面有無滲血。
本組病例中有2例術(shù)后出現(xiàn)出血，調(diào)查原因發(fā)現(xiàn)，主要是患者過分咳嗽使得線結(jié)脫落而引起的，經(jīng)過再手術(shù)后均得到了及時(shí)的止血。
3.2 神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷
（1）喉返神經(jīng)損傷：手術(shù)過程中分離結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，比較容易觸傷喉返神經(jīng)，從而引起喉返神經(jīng)麻痹。兩側(cè)損傷會(huì)導(dǎo)致呼吸患者困難，單側(cè)損傷會(huì)改變患者聲音。預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的主要措施：A.術(shù)前給患者進(jìn)行局部阻滯麻醉，以了解手術(shù)過程中患者的發(fā)音情況;B.對(duì)于甲狀腺癌、甲狀腺瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)等情況較為嚴(yán)重的患者，在采取碘療后仍要進(jìn)行腺葉次全切除或全切除，應(yīng)在喉返神經(jīng)暴露的條件下進(jìn)行切除腺體，以降低喉返損傷率；C.在對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)行分支結(jié)扎時(shí)，應(yīng)采取囊內(nèi)結(jié)扎法，即緊靠甲狀腺組織，分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)要緊靠腺體上極。本組病例中有1例術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過再手術(shù)給予治療，術(shù)后四個(gè)月已經(jīng)恢復(fù)功能。（2） 喉上神經(jīng)損傷：由于人體中甲狀腺上動(dòng)脈離甲狀腺腺體上極比較遠(yuǎn)，手術(shù)過程中結(jié)扎或切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，如果不細(xì)心分離而把周圍組織大束結(jié)扎，就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)損傷一般分為內(nèi)支損傷和外支損傷，前者一般出現(xiàn)飲水嗆咳，患者會(huì)感覺喉部粘膜干燥，通常合理治療即可自行恢復(fù)，而后者會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，使得音調(diào)降低、聲帶松弛，嚴(yán)重者需要再手術(shù)。
3.3 窒息 窒息也是甲狀腺術(shù)后非常緊急嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,病理癥狀為頸部嚴(yán)重受壓，呼吸不暢極其困難,倘若發(fā)現(xiàn)或搶救不及時(shí)還有可能導(dǎo)致患者死亡。窒息發(fā)生的原因多為術(shù)后雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、呼吸道氣管塌陷軟化、喉頭水腫等。治療措施：立即采取氣管插管以保證患者順利維持呼吸之后，再進(jìn)行氣管切開手術(shù)。
3.4 甲狀腺功能減退 有少部分患者在術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能減退。其主要原因可能是甲狀腺切除過多，留下的甲狀腺組織不能合成和分泌足夠的甲狀腺激素，這種情況一般發(fā)生時(shí)間比較早；患者原伴有慢性淋巴性甲狀腺炎，這種病例可以引起甲狀腺功能減退，通常這種情況發(fā)生時(shí)間比較晚。
4 小結(jié)
隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，甲狀腺患者亦不斷增加。在治療甲狀腺疾病過程中，無論是常規(guī)的手術(shù)治療、新理論新技術(shù)還是臨床護(hù)理，作為醫(yī)護(hù)人員，我們都要認(rèn)真用心地對(duì)待每一位患者，全面、準(zhǔn)確的去判斷和把握病情，切勿斷章取義，避免延誤治療。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺切除術(shù)； 甲狀旁腺損傷； 低鈣； 抽搐
中圖分類號(hào) R653 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）11-0130-01
在甲狀腺手術(shù)的臨床治療中，甲狀旁腺損傷是最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常常引起不同程度的甲狀旁腺功能低下癥狀，不但會(huì)對(duì)患者的正常生活造成影響，同時(shí)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重的是會(huì)對(duì)患者生命造成威脅[1]，因此有效的預(yù)防以及治療便顯得尤為重要。2012年1月-2013年4月筆者所在醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)520例，發(fā)生術(shù)后手足搐搦7例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月-2013年4月筆者所在醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)共520例患者，其中男280例，女240例，年齡18～83歲，平均（40.4±2.1）歲；依據(jù)患者的病情，選擇相應(yīng)的手術(shù)策略。甲狀腺手術(shù)中發(fā)生甲狀旁腺損傷導(dǎo)致低鈣抽搐的7例患者，其中男4例，女3例，年齡32～80歲，平均（55.6±3.5）歲，臨床表現(xiàn)為術(shù)后48～96 h，出現(xiàn)口周及四肢末梢端麻木、針刺感等不良反應(yīng)。對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)患者血鈣水平明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)（正常值為2.25～2.75 mmol/L）。
1.2 方法
針對(duì)患者引發(fā)患者出現(xiàn)甲狀旁腺損傷因素不同，對(duì)于出現(xiàn)急性甲狀旁腺機(jī)能減低癥狀的情況，使用10%葡萄糖酸鈣15～25 ml加以同等劑量的10%葡萄糖注射液中稀釋后，靜脈緩慢注入，48～72 h內(nèi)再次檢查，待患者血鈣水平穩(wěn)定，且患者癥狀被有效控制后，給予患者凱思立D口服，1片/次，1～2次/d。給予患者維生素D制劑阿法骨化醇進(jìn)行治療，口服阿法骨化醇0.5～1.0 μg，1次/d。
2 結(jié)果
6例患者在經(jīng)過30 d的治療后癥狀消失，停止服用藥物后連續(xù)14 d的復(fù)查結(jié)果表明，患者的平均血鈣值為（2.53±0.24）mmol/L，已經(jīng)恢復(fù)正常水平（正常值為2.25～2.75 mmol/L）。予以出院，在隨后的隨訪過程中均沒有出現(xiàn)癥狀再發(fā)的情況。1例患者在出院時(shí)依然存在口周、四肢麻木、針刺感的現(xiàn)象，建議出院后堅(jiān)持服藥，在隨后13個(gè)月的隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)患者停止服用藥物后，以上癥狀均消失，然而復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者的血鈣水平為1.5～1.7 mmol/L，依然與標(biāo)準(zhǔn)水平存在一定的差距。
3 討論
在臨床治療中，甲狀旁腺損傷屬于甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生概率大[2]，一旦并發(fā)癥加重，患者可能會(huì)出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。出現(xiàn)甲狀旁腺損傷，不僅會(huì)對(duì)患者的身體帶來嚴(yán)重的影響，還會(huì)對(duì)患者的精神帶來巨大的打擊，一旦處理不好，甚至可能會(huì)引發(fā)患者死亡，因此在手術(shù)過程中有效地預(yù)防便成為重中之重。筆者結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為要有效的預(yù)防損傷，需要做好以下三個(gè)方面工作：（1）進(jìn)行甲狀腺體切除過程中，臨床醫(yī)師需要盡可能的保證腺體背面部分完整；（2）對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)，應(yīng)在其主干進(jìn)行，分支保持與鄰近組織吻合，保證供血能夠順利進(jìn)行；（3）術(shù)后對(duì)所切腺體背側(cè)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)誤切的情況及時(shí)進(jìn)行處理。對(duì)于術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的患者，建議選擇凱思立D、維生素D制劑阿法骨化醇，用藥劑量需要依據(jù)患者每次檢測(cè)的血鈣濃度科學(xué)確定 [3-5]。
活性維生素D在臨床運(yùn)用中具有起效快、服用方便等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛的使用，需要注意的是，只用患者體鈣水平只有在達(dá)到一定水平才能夠吸收維生素D，因此不得盲目的進(jìn)行補(bǔ)充維生素D?；颊叱鲈汉螅趫?jiān)持藥物治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)在飲食上多食用含鈣高的食物，如蔬菜、骨湯等，盡可能的避免使用含磷豐富的事物，如谷類、肉類等，建議患者多食用維生素D豐富的事物，并堅(jiān)持室外鍛煉。除此之外，患者還需要定期進(jìn)行血鈣檢測(cè)，為調(diào)節(jié)鈣劑和維生素D劑量提供科學(xué)依據(jù)，促進(jìn)身體早日康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)；腔鏡輔助；開放手術(shù)
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.058
甲狀腺結(jié)節(jié)是外科較常見的甲狀腺疾病， 以往主要采用開放性甲狀腺手術(shù)治療， 但因創(chuàng)傷大， 術(shù)后頸部切口愈合形成瘢痕， 影響美觀而存在不少爭(zhēng)議[1]。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)在1996年由Gagner首次提出， 隨后迅速在世界范圍內(nèi)廣泛開展。腔鏡甲狀腺手術(shù)包括完全腔鏡和腔鏡輔助頸部小切口手術(shù)， 前者雖能獲得滿意的美容效果， 但因手術(shù)入路長， 分離范圍廣， 手術(shù)時(shí)間長， 對(duì)其是否屬于微創(chuàng)手術(shù)學(xué)者們存在觀點(diǎn)不一；后者則將腔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)結(jié)合， 不用建立人工頸， 創(chuàng)傷小， 屬于一種微創(chuàng)手術(shù)[2]。為此， 本研究對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者采用腔鏡輔助手術(shù)與開放性手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究， 以探討腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 收集2014年5月～2015年8月在本院外科擬行手術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為良性結(jié)節(jié)， 病灶直徑≤40 mm， 甲狀腺功能正常；心、肝、腎等臟器功能均正常；排除術(shù)前疑為惡性病變或有放、化療史者。150例患者中， 男55例， 女95例；年齡22～65歲， 平均年齡（36.8±9.8）歲；病灶直徑1～4 cm， 平均直徑（2.5±0.9）cm；病灶位置：?jiǎn)蝹?cè)90例， 雙側(cè)60例。根據(jù)手術(shù)方式分為開放組和腔鏡組， 每組75例。
1. 2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備， 氣管插管全身麻醉， 取平臥位， 頭略后仰， 充分顯露手術(shù)區(qū)。對(duì)開放組患者在胸骨切跡上緣2 cm做一橫切口（6～8 cm）， 剝離頸闊肌、頸深筋膜， 切開深筋膜， 剝離甲狀腺被膜， 根據(jù)具體病情行甲狀腺部分切除或次全切除， 術(shù)中對(duì)病變組織進(jìn)行快速冰凍切片檢查， 確診后檢查沒有出血后置入引流管， 逐層縫合。對(duì)腔鏡組在胸骨切跡上緣1 cm 處做一橫切口（2 cm）， 切開頸白線后， 剝離甲狀腺被膜， 于帶狀肌下分離甲狀腺， 以拉鉤提拉皮瓣， 向外側(cè)拉開帶狀肌， 建立手術(shù)空間。將腔鏡插入手術(shù)空間， 在腔鏡輔助下行甲狀腺部分切除或次全切除， 術(shù)中采用超聲刀分離甲狀腺和相關(guān)血管， 術(shù)中對(duì)病變組織進(jìn)行快速冰凍切片檢查， 確診后檢查沒有出血后置入引流管， 逐層縫合。
1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流、并發(fā)癥及美容滿意度作為療效評(píng)定指標(biāo)。美容滿意度采用數(shù)字評(píng)分法， 不滿意記0分， 完全滿意記10分。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于開放組（P
2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。開放組有1例聲音嘶啞， 1例甲狀旁腺功能減退， 對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；腔鏡組1例皮膚青紫， 1例聲音嘶啞， 對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。
2. 3 兩組術(shù)后美容滿意度評(píng)分比較 腔鏡組患者美容滿意度評(píng)分為3～10分， 平均評(píng)分（7.1±0.9）分， 開放組0～10分， 平均評(píng)分（5.2±1.3）分， 腔鏡組患者美容滿意度評(píng)分明顯高于開放組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
以往對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)治療多為開放手術(shù)， 該術(shù)術(shù)式能較好的顯露病灶位置， 有較高的安全性和臨床療效， 但由于切口大， 術(shù)后患者頸前留有較明顯的瘢痕， 美觀性較差。近年來， 腔鏡技術(shù)得到了長足的進(jìn)展， 其在甲狀腺手術(shù)中也獲得了廣泛應(yīng)用。當(dāng)前， 腔鏡甲狀腺手術(shù)分完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)和腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)， 完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長， 術(shù)中出血量方面與開放手術(shù)比較并無明顯優(yōu)勢(shì)。因此本研究采用腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究， 結(jié)果顯示所有患者均成功完成手術(shù)， 腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)時(shí)間略長于開放手術(shù)， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 這是由于兩種術(shù)式的入路和操作基本相同， 不用建立人工氣頸；同時(shí)發(fā)現(xiàn)腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于開放手術(shù)（P
進(jìn)一步對(duì)兩組患者的術(shù)并發(fā)癥觀察， 發(fā)現(xiàn)兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 雖有部分患者出現(xiàn)聲音嘶啞、甲狀旁腺功能減退癥狀， 但對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)， 說明腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)同樣有較高的安全性。朱江帆[3]研究認(rèn)為， 甲狀腺結(jié)節(jié)直徑
總之， 腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)由于切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后美觀性好， 因此在甲狀腺手術(shù)中具有較高的推廣價(jià)值。
參考文獻(xiàn)
[1] 鄭健林， 盧斌. 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)和腔鏡手術(shù)臨床療效的比較.九江醫(yī)學(xué)， 2009， 24（3）：66-67.
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[3] 朱江帆.內(nèi)鏡輔助的甲狀腺切除術(shù)手術(shù)技巧.腹腔鏡外科雜志， 2009， 14（3）：80-81.
（149.32±13.32）ml、（7.71±1.38）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.878、11.726、6.451， P
【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)；自制甲狀腺拉鉤；生活質(zhì)量
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.16.098
Evaluation of application effect by self-made thyroid retractor in thyroid surgery ZHANG Yi. Department of General Surgery， Dongguan City Eighth People’s Hospital， Dongguan 523325， China
【Abstract】 Objective To investigate application condition of self-made thyroid retractor in thyroid surgery. Methods A total of 44 patients receiving retractor-assisted open surgery were divided by random number table into control group and observation group， with 22 cases in each group. The control group received conventional endoscopic surgery for excision， and the observation group received self-made thyroid retractor for treatment. Clinical effects were compared between the two groups. Results The observation group had operation time as （110.21±10.08） min， bleeding volume as （108.33±9.56） ml， and hospital stay time as （5.35±1.02） d， which were all lower than （140.02±12.10） min， （149.32±13.32） ml and （7.71±1.38） d in the control group， and their differences all had statistical significance （t=8.878， 11.726， 6.451， P
【Key words】 Thyroid surgery； Self-made thyroid retractor； Quality of life
目前， 臨床上關(guān)于甲狀腺手術(shù)合并癥發(fā)生率方面的文獻(xiàn)資料報(bào)道存在較大的差異性， 這與技術(shù)水平存在差異、手術(shù)術(shù)野的顯露是否充分等有關(guān)。當(dāng)甲狀腺疾病有時(shí)需要二次手術(shù)時(shí)， 由于創(chuàng)面粘連、層次分界不清、組織水腫等因素的影響， 導(dǎo)致了再次手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯高于第一次[1， 2]。故甲狀腺手術(shù)時(shí)需要更好的術(shù)野顯露。為了確保甲狀腺手術(shù)術(shù)野充分地顯露， 本研究選擇作者自行研制的拉鉤， 將其應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)之中， 起到了非常好的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 將2015年7月～2017年6月入住本院的44例在腹腔鏡甲狀腺手術(shù)拉鉤協(xié)助下完成手術(shù)治療的患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組與觀察組， 每組22例。對(duì)照組：男12例， 女10例；年齡18～55歲， 平均年齡（44.49±5.58）歲；腫物大小2～9 cm， 平均（5.23±1.26）cm；疾病類型：甲狀腺瘤8例， 甲狀腺結(jié)節(jié)10例， 甲狀腺功能亢進(jìn)3例， 甲狀腺狀腺癌1例。觀察組：男13例， 女9例；年齡19～53歲， 平均年齡（43.09±5.22）歲；腫物大小2～9 cm， 平均（5.37±1.21）cm；
疾病類型：甲狀腺瘤9例， 甲狀腺結(jié)節(jié)11例， 甲狀腺功能亢進(jìn)1例， 甲狀腺狀腺癌1例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 觀察組采用自制甲狀腺拉鉤， 行開刀切除手術(shù)， 患者于全身麻醉?xiàng)l件下乳暈入路， 觀察鏡以及操作管右側(cè)乳暈進(jìn)入其中， 主套管左側(cè)進(jìn)入其中， 將頸白線切開， 并將帶狀肌分離之后， 使用針頭在胸鎖乳突肌前緣穿刺皮膚。甲狀腺拉鉤沿著穿刺通道進(jìn)入， 將拉鉤彎成“W”型或者“V”型， 且朝外將帶狀肌進(jìn)行牽拉， 充分暴露甲狀腺用超聲刀分離、游離以及切除等。見圖1。采用與上述相同的方法切除對(duì)側(cè)甲狀腺， 常規(guī)送檢， 手術(shù)結(jié)束對(duì)切口進(jìn)行縫合， 放置引流管。
對(duì)照組采用常規(guī)腔鏡手術(shù)方法進(jìn)行切除， 手術(shù)過程中將頸前肌肉與甲狀腺組織進(jìn)行牽引， 并對(duì)甲狀腺分離與切除充分暴露。
1. 3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)水平（手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間）、并發(fā)癥（皮下瘀斑、皮下積液、術(shù)后出血、神經(jīng)受損）及生活質(zhì)量評(píng)分。采用參考文獻(xiàn)[3]中簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（SF-36）對(duì)兩組患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分， 分為以下八項(xiàng)：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、心理健康方面（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.55%（1/22）， 顯著低于對(duì)照組的27.27%（6/22）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.247， P
2. 3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組患者治療后PF、BP、GH、SF、RE及MH評(píng)分均顯著高于治療前， 且高于對(duì)照組治療后， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
甲狀腺是人體最大的一種內(nèi)分泌腺， 位于頸部甲狀軟骨下以及氣管兩側(cè)， 具有合成甲狀腺激素以及調(diào)節(jié)機(jī)體代謝等方面的功能， 甲狀腺激素分泌量過多， 則表現(xiàn)為高代謝狀態(tài)， 如大便多以及情緒波動(dòng)較大等。近年來， 隨著人們生活與工作節(jié)奏的加快， 生活壓力逐漸增大， 甲狀腺疾病也隨之而發(fā)生， 其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的發(fā)展趨勢(shì)[4]。
對(duì)于甲狀腺腫瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)等甲狀腺疾病而言， 其首要治療方式依然為手術(shù)。對(duì)于甲狀腺手術(shù)而言， 保證其成功與否的一個(gè)關(guān)鍵性因素就是確保手術(shù)術(shù)野充分暴露。為了獲得穩(wěn)定的術(shù)野顯露， 制作一種可調(diào)節(jié)的甲狀腺弧形拉鉤應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中， 術(shù)中可根據(jù)手術(shù)的需要及患者個(gè)體化隨時(shí)調(diào)節(jié)拉鉤的上、下、左、右、前、后6個(gè)方向， 同時(shí)保證拉鉤力度的可調(diào)節(jié)性及易操作性、穩(wěn)定性， 從而取代傳統(tǒng)的甲狀腺暴露方式， 保證讓甲狀腺術(shù)野顯露更為穩(wěn)定， 以利于手術(shù)醫(yī)生操作， 減少手術(shù)時(shí)間， 減少誤傷可能， 減少手術(shù)并發(fā)癥。保證手術(shù)的安全性的同時(shí)可減少人員的配制， 提高工作效率[5-8]。
甲狀腺腫瘤是臨床上頸部最常見的腫瘤， 良性多見， 例如甲狀腺腺瘤、甲狀腺腫等， 另其惡性約占10%， 合并甲狀腺功能亢進(jìn)約占20%[7]。近年來， 甲狀腺疾病的發(fā)生有增加趨勢(shì)， 甲狀腺切除是治療甲狀腺疾病的主要措施。同時(shí)由于頸部的部位及解剖關(guān)系， 拉鉤者往往須站在患者頭部上方， 影響麻醉師觀察患者， 并且拉鉤人的手臂影響手術(shù)者操作， 所以非常不便。故國內(nèi)已有多人對(duì)甲狀腺自動(dòng)拉鉤進(jìn)行探索[8-12]。如周金芳等[13]的甲狀腺手術(shù)自動(dòng)拉鉤已申請(qǐng)國家專利， 專利號(hào)：CN98214554.3。該自動(dòng)拉鉤與原來傳統(tǒng)的手術(shù)相比能減少一個(gè)手術(shù)人員， 且有利于甲狀腺的顯露。但作者發(fā)現(xiàn)此拉鉤對(duì)甲狀腺的上極暴露不佳， 而恰恰手術(shù)時(shí)最重要、最需要第三者幫忙顯露的是上極。并且此拉鉤的固定是通過器械的下角由患者肩部壓住來固定的， 其穩(wěn)定性相對(duì)較差。另有學(xué)者的甲狀腺自動(dòng)拉鉤， 采用四個(gè)部件來組成， 雖然能對(duì)頸前肌群充分顯露， 但對(duì)甲狀腺上極這些不易顯露的部位同樣未能做到充分的顯露。而相關(guān)學(xué)者研制甲狀腺手術(shù)自動(dòng)牽開器由于牽拉器是由彈性齒夾來牽拉的， 當(dāng)需要較大力的牽拉時(shí)會(huì)出現(xiàn)牽拉松脫或術(shù)野顯露不充分的情況， 并且彈簧在術(shù)中被血污染后不宜清潔。同時(shí)整個(gè)拉鉤框架未能作一個(gè)很好的固定， 不利于術(shù)野顯露的穩(wěn)定性。另目前已有的甲狀腺的拉^報(bào)道， 但均不適合用于開放式的甲狀腺手術(shù)。國外由德國蛇牌醫(yī)療器械公司生產(chǎn)FranKfurt自動(dòng)拉鉤裝置， 可以用于甲狀腺手術(shù)， 目前經(jīng)過實(shí)踐， 證明此拉鉤對(duì)切口的牽開和固定精確， 簡(jiǎn)單， 省時(shí)省力， 可提高工作效率。此拉鉤是通過自身切口術(shù)野顯露的穩(wěn)定性， 便于手術(shù)醫(yī)生操作， 減少術(shù)中誤傷的機(jī)會(huì)， 提高工作效率， 能減少手術(shù)醫(yī)生的數(shù)量， 可減輕醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度[9-12]。
目前， 臨床上主要采用甲狀腺切除術(shù)對(duì)甲狀腺腫瘤、結(jié)節(jié)等進(jìn)行治療， 經(jīng)臨床證實(shí)， 手術(shù)效果較為理想。雖然手術(shù)治療具有比較理想的療效， 但是術(shù)中會(huì)牽拉刺激氣管， 需要預(yù)防氣管痙攣的發(fā)生， 而且手術(shù)過程中采用縫扎牽拉， 無法按照手術(shù)情況來對(duì)牽拉的方向進(jìn)行調(diào)節(jié)， 使得手術(shù)具有較大的局限性[13-15]。本研究采用自制的甲狀腺拉鉤， 能夠隨手術(shù)情況的調(diào)整而對(duì)穿刺口進(jìn)行調(diào)整， 并很好地改變角度， 牽拉效果非常理想， 應(yīng)用于腔鏡甲狀腺手術(shù)之中， 其操作十分便捷。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（110.21±10.08）min、
出血量（108.33±9.56）ml及住院時(shí)間（5.35±1.02）d均少于對(duì)照組的（140.02±12.10）min、（149.32±13.32）ml、（7.71±1.38）d，
差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.878、11.726、6.451， P
綜上所述， 自制甲狀腺拉鉤在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著， 可明顯縮短住院時(shí)間、提高患者生活質(zhì)量， 安全性高， 應(yīng)加以推廣。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：甲狀腺；手術(shù)室；護(hù)理
[中圖分類號(hào)]R322.5+1
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1672-8602（2015）04-0389-02
引言
甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，位于甲狀軟骨下方，緊貼于氣管兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成。甲狀腺由兩層被膜包裹，內(nèi)層被膜稱甲狀腺固有被膜，緊貼腺體并伸入到腺實(shí)質(zhì)內(nèi)；外層被膜稱甲狀腺外科被膜，易于剝離，兩層被膜之間有甲狀腺動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)、神經(jīng)和甲狀旁腺等，因此手術(shù)時(shí)分離甲狀腺應(yīng)在此兩膜間進(jìn)行。甲狀腺次全切術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)聲音嘶啞、術(shù)中甲狀腺危象等，因此護(hù)士需做好手術(shù)的配合工作。本文就20例行甲狀腺次全切術(shù)患者的手術(shù)室護(hù)理分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料
本組研究對(duì)象為近2年來本院治療的20例行甲狀腺次全切術(shù)患者。其中男1例，女19例，年齡35――62歲，平均年齡41.3歲。經(jīng)診斷巨大單純甲狀腺腫7例，甲狀腺功能亢進(jìn)5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例，甲狀腺良性腫瘤4例。
1.2方法
所有患者給予全麻，行甲狀腺次全切術(shù)。具體手術(shù)室護(hù)理如下：
術(shù)前，護(hù)士認(rèn)真書寫“手術(shù)清點(diǎn)記錄單”和“手術(shù)安全核查記錄”。同時(shí)做好患者術(shù)前準(zhǔn)備工作。
手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)患者取垂頭仰臥位，行全身麻醉。護(hù)士需在切口周圍皮膚消毒，范圍為：上至下唇，下至連線，兩側(cè)至斜方肌前緣。手術(shù)室護(hù)士傳遞給主刀醫(yī)生22#大圓刀，在胸骨切跡上兩橫指處切開皮下組織及頸闊肌。傳遞紗布，縫合在上下皮瓣處，牽引和保護(hù)皮膚；傳遞組織鉗提起皮膚，電刀游離上、下皮瓣。形打開頸白線，傳遞甲狀腺拉鉤牽開兩側(cè)頸前帶狀肌群，暴露甲狀腺。傳遞圓針慕絲線縫扎甲狀腺上動(dòng)脈和上靜脈、甲狀腺下動(dòng)脈和下靜脈。傳遞血管鉗或直角鉗分離并鉗夾峽部，傳遞15#小圓刀或解剖剪切除峽部。傳遞血管鉗或蚊氏鉗，沿預(yù)定切線依次鉗夾，傳遞15#小圓刀切除，取下標(biāo)本，切除時(shí)避免損傷喉返神經(jīng)。傳遞慕絲線結(jié)扎殘留甲狀腺腺體，傳遞圓針慕絲線間斷縫合甲狀腺被膜。生理鹽水沖洗，傳遞吸引器吸盡沖洗液并檢查有無活動(dòng)性出血；放置負(fù)壓引流管置于甲狀腺床，傳遞三角針慕絲線固定；傳遞圓針慕絲線依次縫合頸闊肌、皮下組織，三角針慕絲線縫合皮膚，或使用無損傷縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合，或使用專用皮膚吻合皮釘吻合皮膚。
2結(jié)果
經(jīng)過合理有效的手術(shù)室護(hù)理，全部患者手術(shù)成功。且無并發(fā)癥發(fā)生。住院1周左右，20例患者康復(fù)出院。
3討論
甲狀腺次全切術(shù)是甲狀腺手術(shù)常用的方式。甲狀腺次全切除術(shù)的手術(shù)患者應(yīng)放置垂頭仰臥位，該適用于頭面部及頸部手術(shù)。在手術(shù)患者全麻后，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師一同放置。放置垂頭仰臥位時(shí)除了遵循放置一般原則外，還需注意：在仰臥位的基礎(chǔ)上，雙肩下墊一肩墊平肩峰，抬高肩部20°，使頭后仰頸部向前突出，充分暴露手術(shù)野；頸下墊頸枕，防止頸部懸空；頭下墊頭圈，頭兩側(cè)置小沙袋，固定頭部，避免術(shù)中移動(dòng)；雙手平放于身體兩側(cè)并使用中單將其保護(hù)、固定；雙膝用約束帶固定。
術(shù)中發(fā)生高頻電刀報(bào)警，電刀無法正常工作使用，巡回護(hù)士應(yīng)先檢查連接線各部分完整性以及電刀連接線與電刀主機(jī)、電極板連接線與電刀主機(jī)的連接處，避免連接線折斷或連接部位接觸不緊密的情況發(fā)生；查看電極板與手術(shù)患者身體部位貼合是否緊密，是否放置在合適部位，當(dāng)進(jìn)行以上處理后問題仍未解除，應(yīng)更換電刀頭，如仍無法正常使用，更換高頻電刀主機(jī)，及時(shí)聯(lián)系廠家維修。此外，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生反映電刀輸出功率不夠，要求加大功率時(shí)，巡回護(hù)士不可盲目加大功率，造成手術(shù)患者發(fā)生電灼傷隱患；應(yīng)積極尋找原因，檢查電刀各連接線連接是否緊密的同時(shí)，提醒洗手護(hù)士及時(shí)清除電刀頭端的焦痂，保持良好傳導(dǎo)性能。
