時間：2023-03-08 15:31:42
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇農村醫療救助論文范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
論文摘要：我國農村醫療保障經歷了從五六十年代建立合作醫療到今天又大力試點推廣新型合作醫療這樣的變遷歷程。然而，從大的區域范圍看，東部、中部、西部地區經濟、社會發展水平的差異將導致地區之間存在醫療保障的形式和水平的差異。本文在分析農村醫療保障體系的歷史變遷基礎上，將一些有代表性的觀點和建議綜合起來，并對構建有中國特色的農村醫療保障體系進行了較為全面的設想，進而對政府主導建立此體系的必然性和必要性提出了一些自己的見解。
一、農村醫療保障體系研究綜述
與城市相比，在我國廣大農村，疾病和養老無疑是農民面臨的最大風險，而由于農民有土地可以依賴，同時還可以靠子女來養老，因此，疾病與養老相比，風險更大；另一方面，疾病與貧困總是聯系在一起，因病致貧在廣大農村還很頻繁。從而，醫療保障才是農民在社會保障體系中的第一需求。迄今為止，國內學術界對農村醫療問題研究的較多，特別是近年來對新型合作醫療的研究特別多，當然也有部分對醫療保障體系進行了探討。
(一)農村醫療保障體系的歷史變遷
自以來，合作醫療一直是我國農村醫療保障制度的主要形式。然而，合作醫療自出現雛形再到建立以來，在我國廣大農村地區經歷了幾起幾落，最終在大部分地區走向衰弱。對建國后農村醫療保障制度的歷史變遷問題．國內學者對其進行過較多論述，其中，筆者認為，陶敏和林麗娟在
農村醫療保障體系已有研究綜述由于各種醫療保障形式各有自己的優勢和缺陷，任何一種形式都不可能單獨承擔農村醫療保障的全部責任，正如有的學者提出的，目前應因地制宜，建立多層次的農村醫療保障體系。那么，如何充分調動各種資源，發揮各種醫療保障形式的優越性，從而構建分工合理的有中國特色的農村醫療保障體系便被提到日程上來。到目前為止，國內學者對建立農村醫療保障制度也進行過一些探討：朱俊生、齊瑞宗和庹國柱在《論建立多層次農村醫療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫療、農村大病醫療保險、農村社區衛生服務體系、城市——鄉村一體化社區衛生服務體系；胡洪曙在《我國農村醫療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導，以三級衛生機構一體化為基礎，建立以提供基本衛生保健和大病統籌為主的新型農村醫療保障制度；宗先順在《非典疫情呼喚我國新型的農村醫療保障體制》中論述了要重新建立農村合作醫療機構和建立對農村貧困人口的醫療救助制度的農村醫療保障體制。這些探討都各有側重點，但我認為都不夠全面。因而構建全面的有中國特色的農村醫療保障體系是很有必要的。
二、構建新的有中國特色的農村醫療保障體系的必要性
就我國農村目前的醫療保障現狀來看，其醫療衛生服務與醫療需求是極不適應的，廣大農村還主要是一些鄉村衛生所，只能治療一些小病，而對于一些大病則無能為力；另一方面，廣大農民仍然主要是自我保障，在這種情況下農民得了小病尚可自費診治，倘若得了大病則要么傾家蕩產，要么因治療費用太高而不去治療，“小病忍大病扛”在農村還是普遍現象。此外，從2002年1O月中央下發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確提出要“逐步建立新型農村合作醫療制度”開始到目前的試點和推廣時期。取得了一定成效。但是經濟水平的不統一決定了醫療形式多種不可能統一。由于各地區經濟發展水平和農民收入有較大差異，因而不可能都統一建立新型合作醫療。而應該因地制宜，建立有中國特色的符合當地經濟發展狀況的多層次的農村醫療保障體系。
三、構建新的有中國特色的農村醫療保障體系的設想
一直以來我國不同經濟發展水平地區對模式的選擇差異很大，不同地區適應不同的醫療保障形式，從而應該因地制宜，不同農村地區靈活選擇醫療保障模式，并界定各種醫療保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互補充，提供新的有中國特色的多層次的農村醫療保障體系。
(一)基本衛生保健——農村醫療保障的基礎
國家將有限的公共衛生資源投到對廣大農村居民營養不良、婦幼疾病及傳染病等的預防和治療及初級衛生保健領域(婦幼保健和計劃免疫保健保償制)，并向全體農村居民提供基本公共衛生服務，仍然是農村醫療保障的基礎和首要任務。如果堅持“預防為先”，只要花費極小的成本就可以防患于未然，把傳染病控制在萌芽狀態，就可大幅降低發病率和治療費用。從公平與效率的角度來分析，投資于公共衛生，對貧窮患者實施補貼。是既公平又有效率的，因為這類投資盡管只占GDP的很小一部分，但卻可以取得很高的社會效益。
(二)以大病統籌為主的新型合作醫療——目前農村醫療保障的重點
根據保險原理，最經濟效率的風險分擔方式就是在較大的投保人群中，對發生頻率低，治療費用卻高的疾病進行保險。根據我國的現實國情，農民對于小病還有較強的應對能力，而抵御重大疾病的經濟能力卻十分有限。而我國目前正在試點推廣的以大病統籌為主的新型合作醫療制度是適合農村實際情況的。參加了新型合作醫療的農民若患小病，只需繳少量費用就可以得到較為優質、價格低的服務；而對于一些大病則應實行大病統籌，也即政府應以農民自愿為基礎，采取國家、集體和個人共同負擔的原則，建立大病醫療統籌制度，農民則根據自己實際繳納個人大病統籌的保險費用，建立個人賬戶，遇到大病時費用首先從個人賬戶中支出。由于我國目前所能籌集的資金有限，還不可能建立全面的、較高水平的醫療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方．即對農民威脅最大的重大疾病防治上，以此來提高農民抵御風險的能力。
(三)各種形式的保險
1．有條件的地區試點推行社會醫療保險制度
對于東部沿海農村及城市郊區等農民生活水平較高的富裕地區來說，已具備全面推進農村社會保障體系建設的條件。應采取措施全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡。這些地區的醫療保障體制建設，應納人城鄉一體化發展，農民的醫療保險制度可以向城鎮過渡，甚至結合。中等和較發達地區，同樣也可以在發展和完善現行合作醫療制度的基礎上，嘗試向醫療保險制度過渡。
2．鼓勵商業醫療保險在農村的發展．滿足多層次的更高的醫療需求
在一些經濟較發達的農村，社會醫療保險已不能滿足富裕農民的較高的醫療保障需求時，農民可以自愿尋求商業保險的保障。中國農村經濟的發展本身具有不平衡性，在“讓一部分人先富起來”的指導思想下，經濟收入差異Et趨加大，醫療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農民自己愿意花錢買商業醫療保險，享受醫療待遇，商業醫療保險應抓住這一潛在市場，推出適合這部分先富起來的農民的醫療。
(四)建立醫療貧困救助制度，加強衛生扶貧工作——農村醫療保障的補充
目前，我國農村還有大量的貧困人13和五保戶家庭，他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當貧困。為了發展生產，擺脫“因病致貧，因病返貧”，應加強對貧困人群的衛生扶貧，對于已建立了以大病統籌為主的新型合作醫療的地區．在這些人患病時除報銷部分醫療費用外，經濟上仍有困難的應該給予適當的醫療補助；在沒有建立以大病統籌為主的新型合作醫療的地區，政府部門也應參照當地城鎮下崗職工的最低生活標準給予適當救助。醫療救助計劃是醫療保障制度的一個組成部分，應當把衛生扶貧、醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來。
(五)醫療互助
社會醫療互助與前面所說的社會醫療救助不同。社會醫療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎之上，在農村居民居住范圍內建立居民醫療互助，通過基金援助．達到互助互濟、救急救難目的，主要用于患重大疾病者。從而增強農民共同抵御大病風險的能力。
(六)農村社區衛生服務體系和城鄉一體化衛生服務體系
從長遠看，隨著農村發達地區的Et益城市化和城鄉一體化．城市——農村衛生服務的二元體系必將被打破，農村社區衛生服務體系的結構和功能將逐漸完善，具有某些合作醫療功能的農村社區衛生服務體系實際上是城市衛生保障體系與農村合作醫療體系的有機結合。在我國沿海經濟發達地區，城市和農村人13都密集，且農村大多在城市近郊區，其將慢慢向城市的“社區衛生服務體系”靠攏，并最終納入城市衛生體系而一體化。城市——鄉村一體化社區衛生服務體系具有相當的可行性。
四、政府主導建立有中國特色的農村醫療保障體系的必要性和必然性
(一)農民的積極參與需政府的宣傳教育費改稅后特別是逐步取消農業稅后，廣大農民負擔減輕，收入有所增加，因此有實力參加以大病統籌為主的新型合作醫療，然而由于其不了解從而不參與；另一方面，農民自身也缺乏自我保護意識，目光短淺，只注重眼前的經濟利益，認為自己得大病的概率很小，怕吃虧，因為生病的人畢竟是少數，怕交了錢卻賺不回來，因而不參與。政治上的高度重視和強大的政治動員力曾經使合作醫療獲得了無以倫比的外部支持，現在的新型合作醫療本身就有優越性，就更需要政府的宣傳教育。政府在新型農村合作醫療上采取自愿原則、大病統籌、資金管理上透明化、增加民眾參與管理及加大宣傳力度均是必要的，有利于群眾的接受，也只有這樣才能取信于民，使更多的農民參與進來，實現2010年基本覆蓋農村居民的目標。
論文摘要：人力資本是保持經濟長期增長的主要動力，是解決三農問題的關鍵。因此，采取措施加強農村人力資本投資對推進新農村建設具有戰略意義。
在剛出臺的國家十二五規劃中強調了要推進農業現代化，加快社會主義新農村建設，并要求要把解決好“三農”問題做為“十二五”期間的全黨工作的重中之重。在新農村建設中人力資本作為最重要最具能動性的生產要素，對農村經濟的增長和新農村建設的持續進行具有決定作用和戰略意義。
一、人力資本的界定
本文對人力資本的界定沿用美國著名經濟學家舒爾茨的觀點。舒爾茨認為改進窮人福利的關鍵性生產要素不是空間、能源和耕地，而是提高人口質量，提高知識水平。他認為人力資本是體現在人身上的知識、能力、健康等的總和。
二、我國農村人力資本投資中存在的問題
1、從主觀方面的因素來分析主要存在以下三個方面問題：
一是農民作為農村人力資本投資的直接主體，受傳統觀念的束縛，對人力資本投資的重要性認識不足。 在我國新農村建設的大背景下，我國農村人力資本投資最主要的形式是父母對子女的教育投資，而受傳統觀念的影響，父母都期望子女通過教育能走出農村，因此造成了農村人力資本的流失。此外，他們忽視自身的職業以及技能培訓。人力資本投資缺乏主體的積極性，成人職業技術培訓滯后，這就使得農村勞動力不僅文化素質低，而且所具備的技能也相對貧乏，無法適應市場經濟和現代農業發展的需要。
二是政府作為農村人力資本投資最主要的主體，雖然近些年已經加強對農村人力資本的投資，但是相對于投資長期匱乏的農村來說，政府的財政投資仍遠遠不能滿足需求。并且政府對農村的人力資本投資中大多數資金集中用于發展農村的基礎教育，對成人職業技能培訓的投入極少，還存在著人力資本投資與地區結構和供給結構的不平衡。
三是社會各界人士的支持作為新農村建設中不可或缺的力量，對農村人力資本的投資也是極少數。
2、從客觀方面的因素來分析存在以下幾個方面的問題：
一是農村教育體系的不健全。農村的教育體系側重于農村義務教育體系的建設與完善，而關于的農民成人教育與職業技能培訓體系尚未建立或尚不完善。此外，農村教育的基本基礎設施建設不健全，硬件資源如計算機房等的配備不全，軟性資源表現在師資力量與師資水平比較薄弱。
二是農村醫療保障體系不完善。農民的健康是農村人力資本形成的保證，良好的身體素質是人力資本發揮效率的關鍵。而我國農村醫療的現狀主要表現在：政府在醫療資金投入和衛生技術人才培養方面存在嚴重不足；農村醫療機構管理混暖，沒有一套完善的監督管理模式；農村的醫療救助非常落后，商業保險等在農村的推行也受到各種限制。
三是缺乏有效健全的人才機制。至今農村尚未建立起完善的人才開發與保護機制，在農村實際工作中既無人才培養渠道，又無人才選拔使用依據，對做出貢獻的社會精英亦缺乏有效的激勵機制，使得一部分有文化、懂技術、會經營的素質較高的人才轉移到城市和非農產業，導致農業生產經營和管理人才嚴重流失和斷層。
三、加強農村人力資本投資的對策探析
1、打破傳統觀念對農民思想的束縛，樹立社會主義農村新型文化，為農村人力資本投資奠定思想基礎。
這就要求政府要注重對農民進行思想教育，改變他們把自己優秀的子女送離農村求發展的觀點；改變他們因循守舊、安于現狀等守成意識，增強其創新意識，使他們認識到人力資本投資不是單純的消費行為，而是一種生產性投資；改變他們將資金大部分投資在子女教育上，忽視自身的職業與技能培訓的行為。
2、加大政府對農村教育醫療事業的財力投入，為農村人力資本投資提供基本的資金保障。
首先政府在教育戰略上應向農村傾斜，加大對農村教育的財力投入。對基礎教育而言，有充足的財力支撐就可以改變教師工資待遇，加強農村基礎設施建設，支助邊遠農村地區發展遠程教育，提高對貧困生的支助水平等。對成人教育而言，充足的資金支持就可以在農村設立職業技能培訓點，宣傳和吸引農民積極改善自身的技能等，從而提高農村人力資本存量。
其次在農村醫療方面，主要是繼續推進農村合作醫療的開展，并加緊建設農村醫療衛生站等，提高農村醫療救助水平，解決農民看病難與看病貴的問題，使農民能有健康的身體素質積極參與到新農村建設中來。
3、積極宣傳，號召社會各界人士的積極參與，為農村人力資本投資提供強有力的外部支持。
社會各界人士對農村人力資本投資的貢獻包括資金、物質、智力支持三個方面。政府應采取稅收減免等措施吸引各種社會力量的參與，籌措社會閑散資金用于增加農村人力資本投資，這可以相應的緩解政府的財政壓力。同時，政府應對積極參與并對農村人力資本投資作出重大貢獻的組織或個人給與相應的表彰與榮譽，以引起社會反響，從而帶動更多的人貢獻自己的一份力量。而智力支持主要是制定相應政策號召和鼓勵畢業的大學生或者一些教師等志愿到農村支教，壯大農村師資力量，提高農村師資水平。
4、要完善農村教育醫療體系和建立健全農村人才機制，為農村人力資本投資提供一個穩定的客觀環境。
首先是完善農村教育體系建設。要堅持農村義務教育和成人職業技術培訓教育兩手抓，兩手都要硬。其次是完善農村醫療體系。要完善農村三級醫療衛生服務，要完善農村醫療救助體系并加大對重大疾病的防控，要鼓勵發展農村商業醫療保險以實現多層次的醫療衛生保障體系。此外，還要建立健全農村人才機制。這里的人才機制包括人才的開發與保護機制以及人才的激勵機制，從而建立起培養人才，使用人才，留住人才的有效機制，形成良好的人才創業條件和成長環境。
參考文獻：
[1]成祖松.我國農村人力資本投資的理性思考[j].內蒙古農業大學學報.2010年第1期.
[2]劉中文,江盈.我國農村人力資本投資的研究展望[j].財經論叢,2010,7.
[3]林紹珍.新時期我國農村人力資本存在的問題及對策研究[j].新鄉學院學報.2009,8.
〔關鍵詞〕 香港“關懷行動”，現實背景，創新實踐，啟示
〔中圖分類號〕C916 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2012）05-0078-04
中國社會工作教育協會理事馬洪路先生曾說：“只救命不救人的醫療是不完整的。生活的快節奏、突發事件、心理壓力、就業危機、生活方式等問題，早在上世紀70年代即沖擊了傳統的生物醫學模式，引發并促成了生理-心理-社會醫學模式的誕生。醫學模式的轉變，需要有人實實在在去推動，醫療社工恰恰是這一模式轉變的實踐者和推動者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“關懷行動”作為最初由醫療專家組成的慈善醫療組織，沒有僅僅停留于開展單純的醫療救助，而是深刻認識到疾病作為一種復雜的社會過程的本質，多年來不斷嘗試將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，積極推廣現代“生物-心理-社會醫學模式”，其創新實踐對于慈善醫療事業的發展具有十分重要的啟示意義。
一、香港“關懷行動”產生和發展的現實背景
香港“關懷行動”成立于1993年8月，是經香港知名骨外傷創傷矯形專家梁秉中教授發起，聯絡香港九龍、博愛等醫院的醫學專家與各界人士組成的慈善醫療組織，醫學專家利用公休假日，義務前往貧困邊遠地區，一方面為孤兒、孤老、貧困家庭的肢體傷殘患者實施免費醫療康復，另一方面透過醫療手術及康復輔導過程，培訓邊遠地區的醫療人員。1995年，香港“關懷行動”與陜西省政府達成合作協議，依托富平縣第二人民醫院組建成立“秦港關懷行動”康復中心。中心以香港專家教授為主體，旨在對全省貧困肢體傷殘患者進行免費醫療康復。2008年，香港“關懷行動”新農合救助項目啟動，專業社會工作者開始逐漸進入富平縣，策劃、推動項目開展，并協調各項醫療服務工作的進行。
香港“關懷行動”的成立源于機構發起人梁秉中教授對于美國“微笑行動”的借鑒與反思。“微笑行動”是一支以整形救助為主的美國醫療團隊，1993年第一次來到我國杭州為唇腭裂兒童進行免費修復手術。梁秉中教授作為技術顧問深受啟發，同時意識到大規模醫療隊需要龐大的資源，亦杜絕技術轉移的可能性，對于國內偏遠地區而言并不適合。他認為，對國內偏遠地區的醫療救助而言，“持久服務”與“技術轉移”才是必須堅持的原則。香港“關懷行動”就是這樣一個致力于在國內貧窮落后地區開展持續性醫療救助與醫務培訓的非營利機構。目前，香港“關懷行動”已在陜西富平、山西太原、新疆烏魯木齊、青海西寧、四川崇州、云南曲靖、貴州遵義、江蘇無錫、浙江溫州、湖南吉首十個貧困地區建立服務站，累計診治病患25000多名、完成手術4500多例、提供了超過10300人次的物理治療，裝配4500多個康復支具。
香港“關懷行動”起步于我國改革開放中期，在此之前，醫療服務的發展遠滯后于經濟層面的發展，因此外來慈善事業獲得了空前的歡迎，隨著改革開放事業的全面推進，國內醫療服務體系發生了重大變革，醫院開始各施奇謀增加收入，地方政府與醫療機構對于慈善事業的態度也大不如前，香港“關懷行動”的發展遭遇瓶頸。
1.救助對象選擇出現偏離，救助功能降低。2008年以前，“關懷行動”貧困肢體傷殘患者免費醫療康復資格的取得，建立在村民申請、當地醫院審核的基礎上，審核制度的不規范，使得許多并不符合相關條件的村民享受了免費醫療救助服務，而真正有困難、有需求的人群卻被排除在救助范圍之外，正如梁秉中教授所言：“選來病例趨向更復雜，貧困之外的病人也多來求診……孤兒和貧困者倒少了下來”。新農合救助項目最初同樣存在如上問題，部分村干部，將本應給有需要的困難戶的名額給了自己的親朋好友，在村級層面引發不同程度的矛盾，造成救助對象的偏離與救助功能的降低。
2.合作醫院新奇感減弱，合作意愿降低。當鄉鎮醫院已基本享有與“關懷行動”的合作經驗后，它們對機構與技術的新奇感降低，隨之陷入“公益化”與“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“領導和醫護伙伴，新奇感降低了，產生明顯的困擾與矛盾：是以國內發財致富的辦法多經營，否決照顧貧困呢，還是繼續支持‘關懷行動’，透過合作做點好事，以謀求技術的進一步改進呢？真難以取舍。”一所合作醫院給“關懷行動”發出的訊息，說明了當時部分醫院的態度：“沿用以前的慈善行動，把大批貧民引進來，擾亂了醫院的正常運行，今天不能實行了。畢竟，舊院已拆除，重建成17層醫務專科大樓，每年收入過億。貧民集中求醫，擾亂太大。到國外訪問，從外地來做點示范手術，介紹新知，還是歡迎。”這一現實情況的轉變，反映出我國農村地區醫療衛生服務的供給網絡在“市場化”的過程中，沒有得到相應的強化。部分鄉鎮衛生院在“效率優先”的原則下被“民營化”，部分保留“公家”身份的鄉鎮衛生院自覺或被迫選擇“以藥養醫”的道路，在“村衛生室”的名義下追求經濟利益的最大化，兼職的鄉村醫生日益成為“生意人”。
3.專業工作人員缺失，權力責任約束降低。“關懷行動”新農合救助項目村級層面的工作最初僅交由村干部與村醫承擔，而這兩類人不屬于機構工作人員，因此機構難以有效監督他們在宣傳、審核、公示等方面的工作，更無法形成嚴格的權力與責任約束機制。村干部或許可以由上級部門加以監管，而市場經濟條件下村醫性質的改變，使其很大程度上游離于監管之外。計劃經濟條件下的村醫是“專職人員”，服務村民是他的“天職”，其個人所得收入分配由生產隊集中提供，他可以“專心”為村民服務。而市場經濟條件下的村醫是“兼職人員”，他們開辦的村衛生室實質上類似于城市的“私立醫院”，向村民提供醫療衛生服務是增加其個人收入的主要途徑之一，村民委員會對其沒有有效的制約手段。專業人員的缺失，導致“關懷卡亂象”與合療補助金錯發現象頻發。
如上問題的產生，使香港“關懷行動”日漸清晰地意識到“醫療事務在變，‘關懷行動’也必須變了。與現實不協調的好事，不可能繼續”。有感于香港社工在社會服務事業中發揮的顯著功能，從2008年開始，“關懷行動”逐步嘗試向各服務站派遣專業社會工作者，開展項目策劃、協調、評估等工作，以期轉變救助對象偏離、合作伙伴減少、專業人員缺失的現狀，為真正有需要的人群提供卓有成效的服務。
二、香港“關懷行動”的創新實踐
香港“關懷行動”的創新實踐主要是：它將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務之中，實行自下而上的農村社區公共衛生服務模式。具體體現在以下四個方面：
（一）推動生物-心理-社會醫學模式在農村醫療救助領域的發展。醫療工作者通常不會關注引起病人患病及痊愈的社會、心理、經濟、文化以及環境等方面的因素，病人的需求與感受很可能在診斷和治理疾病的過程中被忽略，這些空白與灰色地帶恰恰是醫務社會工作的使命所在。每個病人都是社會的一員，而其所處的社會環境、社會角色與社會活動各不相同，但這些因素都會影響其康復與重返社會的進程，因此，現代的農村醫療服務應該將醫務社會工作作為提高醫療質量和服務質量的重要方式，生物-心理-社會醫學模式正是現代醫學的重要特征。〔2 〕 （P100 ）香港“關懷行動”富平服務站將醫務社會工作嵌入農村醫療服務體系的嘗試，是生物-心理-社會醫學模式發展的必然需要，也推動了該模式在農村醫療救助領域的發展。
（二）推動農村社區公共衛生體系的發展。目前，農村醫療服務普遍采取一次性大型義診或定期小型會診的方式，沒有充分發揮農村社區的資源與潛力。香港“關懷行動”富平服務站打破傳統服務模式，社會工作者通過構建社區健康網絡，健全以戶為單位的社區健康檔案制度，組織留守婦女與老人，利用農民喜聞樂見的文化載體開展娛樂文化活動，實施自我保健和疾病預防培訓、健康檢查、社區宣傳，嘗試構建農村社區衛生支持系統。醫務社會工作在農村社區衛生支持系統的建構中發揮的作用，擴大了機構開展農村醫療服務的效果，使醫院的工作效果對周邊地區產生輻射作用，實現了醫療工作與福利工作有效結合的理想，在這個過程中，醫務社會工作者可以協助醫療服務機構發展社區公共關系、利用社區資源、宣傳疾病預防知識、組建社區志愿者隊伍、開展社區疾病調查研究等，推動了農村社區公共衛生體系的全面發展。〔3 〕 （P404-405 ）
（三）推動醫務社會工作人才的培養。醫務社會工作是現代社會工作的重要組成部分。隨著社會工作專業化職業化發展的進程，將社會工作拓展到醫療扶貧領域是探索和加快現代社會工作專業化職業化的必要途徑之一 〔4 〕。在發達國家，醫院內部大都設有社會服務部，聘用專業的社會工作者，專門從事醫務社會工作和醫療扶貧社會工作。目前，我國各類醫院內基本沒有設立類似的部門，也沒有開展醫務社會工作和醫療扶貧社會工作。 〔5 〕香港“關懷行動”從相對偏遠落后的西部縣城開始推廣醫務社會工作，將社會工作服務與農村醫療救助相結合，產生了強烈的示范效應，一定程度上推動了國內醫務社會工作人才的培養。
（四）推動自下而上的農村社區公共衛生服務模式的建構。由于國內尚未形成專業的農村醫務社會工作模式，對于如何定位醫務社會工作者的角色與工作職能，并無成熟經驗可資借鑒。因此，香港“關懷行動”在陜西省富平縣7個服務點開展了問卷調查、焦點小組與個案分析，以了解農村衛生服務體系的現狀與發展，進而確定醫務社會工作者的工作突破點與重點。目前，香港“關懷行動”富平服務站的基本運作模式為：組建了一支由專業社會工作者帶領下的小型工作團隊，在富平各鄉鎮宣傳“關懷行動”醫療救助事宜，并結合村醫、鄉鎮醫院及縣級醫院的醫療病歷檔案，審核需救助對象，配合富平縣合療辦及基層醫院發放救助款。工作著力點放在政府衛生醫療工作的死角，回應政府部門在九項基本公共衛生服務和六項重大公共衛生服務方面的不足與缺失，嘗試將醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，構建自下而上的農村社區公共衛生服務模式，整合專業社會工作者、香港專業醫療人員、當地醫院與村醫等各方力量，一方面，繼續深入傳統醫療救助工作，為弱勢群體提供手術治療、物理治療及職業治療，通過技術轉移提升縣鄉村醫生的醫療水平，另一方面，引入社區工作模式，從改水改廁等硬件投入開始，以農村社區公共衛生為核心內容，開展村民日常衛生防疫保健宣傳活動、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫療衛生知識，催生社區自治組織，探索醫務社會工作嵌入傳統醫療救助服務，自下而上的農村社區公共衛生服務模式。
三、香港“關懷行動”的啟示
（一）以非營利組織為服務依托機構。我國的非營利組織正在發展之中。近年來政府機構、事業單位的社會化改革與社區建設的廣泛開展，使得非營利組織作為公共治理主體之一，受到越來越廣泛的關注與重視，逐漸成為建立公民社會，維護社會公平、支撐社會發展的第三條腿。 〔6 〕香港“關懷行動”在陜西富平的實踐表明，以“秦港關懷行動”康復中心這一非營利組織為服務依托機構是其取得成功的關鍵。一要滿足多元需求，提高農村醫療服務的供給效率。“非營利組織的產生和發展是社會需求與利益格局多元化的結果，它支持和體現了社會的“自由”和“多元化”價值，它所追求的也正是特定群體利益訴求的滿足。” 〔7 〕在農村地區，不同年齡、家庭環境、身體狀況和興趣愛好的群人，對醫療服務的需求是有所差異的，而政府主導的醫療服務體系，受科層制積弊的影響，往往難以對多元化需求做出迅速回應，非營利組織憑借其靈活性、高效性，能夠為醫務社會工作提供最具有人文關懷的平臺。此外，政府尋租行為，也大大降低了村民對農村醫療服務的信任感，而非營利組織的非政府性與非營利性便于公眾監督，更具有親和性。二要整合社會多方資源，提高農村醫療服務的供給質量。隨著我國慈善事業的發展，非營利組織對社會資金的吸納、管理能力，對專業人士、志愿者的吸引能力日漸增強。由于農村醫療服務事業的融資困難，政府在制定、實施相關政策時經常后勁不足，非營利組織可以在國內外更多慈善機構、基金會、企事業單位募集資金，實現對農村醫療服務事業的資金補助。同時，更多的社會工作專業人才、醫務人員、志愿者可以借助非營利組織的平臺參與農村醫療服務，提供醫療服務質量，促發全社會的“互助共濟”精神。
（二）以公共衛生服務、醫療救助為服務著力點。一要改善農村公共衛生環境，強化農民健康意識。醫務社會工作者積極爭取社會資源，發動村干部、村醫、村民，開展公共衛生環境優化活動，推動農村改水改廁，提高自來水與衛生廁所清潔率，實現集中處理垃圾與污水，嚴格控制有毒有害物質的排放。同時，利用村民喜聞樂見的文化載體（歌舞、戲曲、小品、露天電影等）開展娛樂文化活動，實現自我保健、疾病預防培訓、健康檢查、普及醫療衛生知識，以改善農村公共衛生環境，強化村民健康意識。二要促進農村醫療救助服務的可及性、專業性。處于偏遠地區的村民由于交通因素或經濟條件的局限，難以及時獲得專業治療，嚴重影響農村地區居民的身體素質。首先，醫療社會工作者可以依托非營利組織，在評估選定的服務點，建立由醫療社工、醫務人員及志愿者構成的小型工作團隊，在服務區域范圍內宣傳醫療救治事宜，對申請救助的貧困肢體傷殘患者進行免費的手術治療、物理治療或職業治療等康復訓練，可采取專家赴服務點合作醫院開展治療或患者前往城市合作醫院接受治療等多種形式。其次，村衛生室作為村民看病最為方便、成本最低的醫療衛生服務機構，本應在農村醫療服務體系中發揮關鍵作用，然而現有的村衛生室普遍存在人員、技術、設備等資源嚴重匱乏，條件極為簡陋等問題，與農民的實際需求相距甚遠。因此，醫務社會工作者一方面可以爭取社會資源及政策支持，為村級醫療衛生服務機構增加硬件設施，另一方面，邀請部門當地醫護人員赴醫療水平較高的合作醫院接受短、中期培訓，實現知識、技術的有效轉移，提高基層醫護人員的醫療水平。此外，對于無力承擔新農合年費的村民，經審核后，代為支付部分年費，并針對大病住院者提供一定比例的醫療報銷，以緩解新農合對大病報銷比例較低，農民以因病返貧的現狀。
（三）以社區工作、個案工作方法為服務手段。一要促發農村社區自治能力。農村社區成員關系普遍較為松散，缺乏社區自治的意識和能力，難以自發構建農村社區內部醫療衛生支持系統。社區工作方法的目的就在于促發居民自身力量，以形塑社區文化、倡導居民參與社區事務、增強社區歸屬感。醫療社會工作者可以再農村社區充當促進者、協調者、倡導者的角色，一方面，積極引導村醫、留守婦女、老人成立社區自治組織，健全以戶為單位的社區健康檔案制度，構建社區社區健康網絡，當村民與村醫、村干部發生矛盾沖突時，及時介入協調，協助雙方澄清事實，將傷害減弱到最低程度。另一方面，針對村民普遍缺乏醫療保健知識的現狀，開展不同類型的互助小組，以增長知識、共享資源、增強互助共濟意識、拓寬社會支持網絡。 〔8 〕二要解決農村家庭實際困難。個案工作方法強調以個別化的方式感受遭遇困境的個人或家庭，為其提供物質和心理方面的支持，以協助其緩解壓力、解決問題、挖掘潛能。當村民在治病過程中，正當權益受到損害陷入困境時，醫療社會工作者可以深入農民家庭進行介入，協助村民與醫療機構溝通協商或向相關政府部門反映，尋求支持，并針對因此造成生活苦難或心理創傷的村民，提供物質幫助或心理輔導。
參考文獻：
〔1〕馬洪路.醫務社會工作個案研究〔A〕.王思斌.社會工作專業化及本土化實踐——中國社會工作教育協會2003～2004論文集〔C〕.北京：社會科學文獻出版社，2006.
〔2〕李雪甫，賈啟艾，楊 鋌.醫學拓展知識讀本〔M〕.江蘇：江蘇科學技術出版社，2009.
〔3〕殷曉清，薛 和.當代社會工作〔M〕.北京：中國時代經濟出版社，2003.
〔4〕安民兵.論醫務社會工作的價值觀、理論、方法及其前瞻〔J〕.衛生軟科學，2006，（6）.
〔5〕石禮華.論我國醫務社會工作的發展〔J〕.醫學與社會，2008，（3）.
〔6〕賈熙津.NGO：國際視野與中圍發展〔J〕.當代世界，2010，（6）.
論文摘要：文章主要以當前農村醫療的發展狀況為出發點，提出新型合作醫療背景下農村醫保制度存在的缺陷，并對建立健全農村醫保制度的有效對策進行分析與闡述。
自我國2003年提出新型農村合作醫療制度以來，在政府部門的領導與作用下，加大建設試點力度。經過新農合制度的運轉，緩解了農村的就醫壓力，但是農村醫保制度仍存在缺陷亟待解決。
一、農村醫保制度存在的缺陷
（一）農村參保意識差
在新型合作醫療體系下，政府發揮組織、支持、引導作用，提倡農民自愿參加與集體籌資相結合的方式，主要以“大病統籌”為主，構建農村醫療的互助共濟體系。但是農村醫保并不像社會保險一樣明確規定投保時間，對農民的連續投保沒有限制，農民沒有參保意識。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發參合任務，鄉干部以行政手段干預農戶參加，但是由于大多數農民的參保意識差，為了完成任務，只好由鄉村墊付參保費用，而農民也只有在生病時才會核報，否則只好由鄉村承擔全部費用。另外，由于農村醫保的限制條件較多，看病時需指定醫院，對農民十分不便，弱化了農民的投保動機。
（二）醫療保障模式過于單一
近年來，隨著農村經濟收入與生活水平的提高，很多農民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡單合作醫療模式，這種“溫飽式”的合作醫療已經失去了對農民的吸引力。而對于由于突發、大額的患病風險而給家庭帶來的經濟損失，又很難得到醫療保障與醫療救治。這種情況與農民的看病需要嚴重不符，弱化了農村醫保制度對農民的保障力度，并在一定程度上制約了農村醫療保障事業的發展。另外，隨著人們對健康需求及醫療水平要求的不斷提高，合作醫療提供的低水平服務也不再受用。
（三）缺乏法律法規的有效保障
在市場經濟條件下，我國新型合作醫療保障制度尚處于初級探索階段，保障制度仍有待進一步完善，而由于理論欠缺和實踐經驗的不足，因此國家保障法律尚未形成，造成農村醫保制度的建設與落實不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農民不認可醫保制度，由于怕承擔經濟風險，因此不愿意加入到醫保中，增加了農村社會保障普及工作的難度。
二、建立健全農村醫保制度
（一）充分發揮政府職能
以當前新型合作醫療的發展來看，需要我國政府建立長期、穩定的農村醫保政策，以法律法規形式明確提出各級財政部門應負擔的比例，落實政府責任，并將農村醫保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標中，加大政府對農村醫保的支持力度。一是各級政府將新型合作醫療的資金與社會醫療救助資金整合，共同設立“農村醫療保險基金”，并結合上半年農民的人均純收入狀況，制定負擔比例，實現長效性增長機制，減少農民的繳費負擔。二是促進醫保制度的嚴格落實，惠及當地所有農民，以政府監督職能，督促當地的個體雇主或者企業繳納職工醫保，并將勞務輸出人員納入當地醫保制度中，確保所有企業盡到社會責任。三是加大新型合作醫療的宣傳力度，只有讓農民群眾認識到醫保的重要性、優惠性，才能真正得到他們的支持與擁護，促進農民積極參與。因此，各級政府可通過下發文件、廣播、報紙、電視、宣傳欄等多種方式向農民介紹參加醫保的好處，讓農民認識到自己的權利和義務，了解相關醫保費用籌集、醫藥費使用和報銷等內容，提高健康風險防范意識，提高參保自覺性。
（二）實現多元化醫療保障體系
由于我國農村地區的經濟發展不平衡，而統一的合作醫療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農村醫保制度的建立與完善，必須加快構建政府、農民共同參與的多元化農村醫療保障體系，以滿足不同農村發展情況對農村醫療服務的不同需要：在經濟欠發達地區，加快推廣并宣傳新型合作醫療保險制度，這主要由于在落后的農村地區，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實現“廣覆蓋、低水平”的初級合作醫療，是滿足農民就醫的根本保障；在中等發達農村地區，重點推廣“大病醫療保險”制度，因為在中等發達地區的農民，具備少量的醫療支付能力，但是“大病致貧”現象仍存在，這將是醫療改革的重點；在東部沿海等發達農村地區，基本建立完備的農村社會保障體系。因此，接下來應全力構建新型合作醫療的各項制度與服務網絡，由于經濟條件良好，當地農民提高了對商業保險的認識與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫保需要。
（三）建立健全農村醫保的法律法規體系
社會保障制度是我國通過立法實現的一項強制性制度，其具體落實必須有完備的法律法規保駕護航。近年來，雖然我國新型合作醫療取得了一定進步，但是農村醫保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規建設勢在必行：一是建立與農村社保基金相關的監督法律。社會保障資金作為農民看病的根本保障，任何單位及個人不得私自挪用，做到專款專用。二是由國家統一制定《農村合作醫療法》，提出農村醫保制度的具體落實方法。另外，應該認識到，除了提出基本的立法之外，強化執法力度才是實現農村醫保法制建設的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實力度，才能讓法律成為保證農民合法權益的有力武器。
參考文獻：
1、牛妍.以構建農村醫保制度推進“新農村建設”[j].內蒙古農業科技,2006(4).
2、許海虹,姜巖.發達國家農村醫保制度對我國新型農村合作醫療制度的啟示[j].吉林省教育學院學報,2010(11).
3、顧昕.當代中國農村醫療體制的改革與發展趨向[j].河北學刊,2009(3).
[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實現了“全民醫保”。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：全民醫保目標的建立及其實現途徑；醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究現狀；各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究；比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面。國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究。最后對國內外研究現狀進行相關評述。
隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的具有中國特色的基本醫療保障體系框架已初步形成。我國醫療保障制度的建設步伐明顯加快，醫療保障制度體系已經在制度層面上實現了“全民醫保”，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：
一、關于全民醫保目標的建立及其實現途徑方面
隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立，“全民醫保”已達成了共識，全民醫保是實現醫藥衛生事業社會公益性的鑰匙，是醫療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制(葛延風，貢森，2007)；要建立重健康和重持續的綠色醫保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫療體制改革困境和二元經濟社會發展的現實狀況，全民醫保的實現還有待于進一步地對醫療衛生體制進行改革與完善，全民醫保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現全民醫療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫療保險的可行之路是一條漸進之路，將會擴大現有三大公立醫療保險(即城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫療救助制度資助城鄉貧困家庭參加公立醫療保險，從而構成一個制度全覆蓋的基本醫療保障體系。這一路徑已達成了廣泛共識并已在逐步推進。強化政府責任，構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系，全面推進醫藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認可，但在具體實現途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責任方面，有的專家強調“補需方”，即新增政府財政醫療衛生投入的主要流向是醫療保障體系，政府應該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農民參加醫保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉低保對象)參加醫療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發，認為補供方，由基本醫療衛生服務機構直接提供基本免費的服務是更為現實可行的選擇(葛延風，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。
二、關于醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究方面
隨著“全民醫保”目標的提出，國內學者對于社會保障城鄉統籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫療保障的城鄉銜接和統籌發展問題。
1．從二元經濟社會角度出發，探討城鄉醫療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經濟結構下，中國醫療保障制度表現為二元醫療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫療資源分配嚴重不均衡的問題，醫療社會保險服務呈低效率狀態，難以體現國民醫療保障權益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結構勢在必行，從而提出了城鄉保障制度銜接的目標模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。
2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫保這個大目標一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統籌整合路徑：“一個制度、多種標準”為醫保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現城鄉醫療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進城鄉醫保一體化的實現(孫祁祥，2007)；依托“新農合”編織全民醫保網；醫療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現全民醫保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫療保險實現信息共享，可以實現醫療保障的城鄉一體化(顧昕2008)。同時農民工的醫療保障問題亦日益受到重視。農民工是一特殊群體，他們多數流動于城市和農村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮職工醫療保險與新型農村合作醫療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規定，兩者的結合可以提高農民工醫療保障的程度(胡務，2006)。
3．城鄉醫保統籌發展過程中的道德風險問題的研究。醫療行業信息不對稱和技術壟斷，使得該領域供方的道德風險發生頻率高且規避難度大，導致了醫療費用的急劇攀升，進而損害了醫療保險制度的效率基礎(王保真，2007)，并且是對誠信建設和信任系統的破壞(王建，2008)。應嚴控道德風險，重建信任機制。具體途徑：加快醫保覆蓋面，縮短其自費患者與參保患者之間的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優質的醫療服務，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫保經辦機構與醫療機構之間風險共擔的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫療服務供給方、醫療服務消費者、醫療保險經辦機構進行各種制度調整，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。
三、各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究方面
這方面的研究主要是總結和探索各地的模式，從中汲取經驗和教訓，對制度創新大有裨益。各地關于城鄉醫療保障統籌發展的制度創新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫保標向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉醫療保障體系一體化的發展策略——城鄉階梯式醫療保障體系的構建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城市居民合作醫療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發醫療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現“全民醫保”(郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫療救助和新型農村合作醫療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫療救助不分病種和農村低保對象常見病和慢性病的醫療救助實行“零起付線”外，還對農村合作醫療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學慶，2006)。昆山市農村城鄉一體化醫保(金健宏，2006)，全民醫保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結構調整以及財政支出順序優化等密切相關(中國衛生產業，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統籌救助、中病醫療保險、小病治療免費”三道醫療保障防線，旨在實現“人人享有基本醫療衛生服務”和“人人享有醫療保障”的目標(袁澤春，2008)。鎮江的成功經驗是把社區衛生服務與醫療保險相結合，實施一系列醫保社區創新配套政策，打造“l5分鐘社區基本醫療服務圈”，增強了居民的基本醫療服務可及性，其成功經驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農合與城鎮居民醫療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自助選擇新農合或城鄉居民基本醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險主要覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉人民生活水平和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府也作出了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農村醫療保障體系中體現得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。
四、比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面
這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓基礎上，提出完善中國城鄉基本醫療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫療保障制度中存在的醫療保險支出過度膨脹、醫療資源浪費嚴重和醫療服務質量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫療保險費收入，增加病人自付醫療費用的比重，加強對醫療保險服務機構的監管，社會保險機構自己辦醫院等措施。這些對正在實施中的我國醫療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫保制度，認為應建立適合中國基本國情、承認地區發展不平衡并逐步實現全民覆蓋的醫療保障體制；丁潤萍(2007)對發達國家和發展中國家的城鄉醫療保障制度進行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區的全民醫保過程，總結他們的經驗和教訓，探討對我們全民醫保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫療保障制度創新上的經驗。在此基礎上，結合我國的現實情況，討論了城鎮居民基本醫療保險的制度設計，以及實現醫療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現全民醫保的經濟、社會、人口等條件進行了總結。認為強大的經濟基礎是實現全民醫保的前提，人口結構的變化是建立全民醫保的非決定性影響因素，政府關注與社會形勢是建立全民醫保的關鍵因素。并得出結論：中國目前還不具備實現全民醫療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業保險相結合，公共衛生、預防保健與醫療救助相結合等多樣化的制度安排，在“全民醫療保障”的層次上實現“全民醫保”。
通過對這些文獻的整理，可以得出的經驗是，醫療保障要關注窮人和弱勢群體，城鄉一體化及普遍覆蓋，特別是印度農村的三級醫療保健網、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。
國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫制度建設的國際經驗研究上。
(一)對中國農村醫療保障體系的研究
首先是對新農合制度建設的必要性與改革目標研究方面，一個國家的衛生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現象，但國家有義務與責任減少這種不公平現象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標含糊不清和充滿歧義是中國衛生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復投標博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農戶數據，進行了農民醫療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構建農村醫療保險制度視角，展開了居民醫療支出不公平性以及健康風險沖擊對農戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農村醫療保障體系中存在不公平現象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區域，特別是城鄉之間衛生保健的不平等現象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農村衛生服務方面的支出和貧困之間的關系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農村存在的健康不平等現象；
GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據14個試點縣的情況，分析了中國合作醫療制度改革對改善農村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛生體制變化帶來的城鄉在健康保障領域嚴重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當代中國的現代化和衛生服務體制，揭示了城鄉健康越來越大的不平等缺口。‘
(二)對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究
論文摘要:農村社會救助是農村社會保障體系的重要內容之一。搞好農村社會救助體系建設，對維護社會穩定，促進社會經濟平穩較快發展具有重要的作用。
農村社會救助是農村社會保障體系的重要內容之一，搞好農村社會救助體系建設，對維護社會穩定，促進社會經濟平穩較快發展具有十分重要的作用。從永州市的情況看，經濟欠發達，598.5萬人口中農業人口達504.6萬人，占總人口的84.3 % ;農村貧困人口達89.7萬人，占農業人口總數的17%，其中絕對貧困人口36.9萬人，占農業人口總數的7%;地形以山地丘陵為主，自然災害頻發，每年都不同程度的遭受洪澇、山體滑坡、泥石流、龍卷風、冰雹、干早等多種自然災害，常年受災人口達200余萬人次，需政府重點救助的45萬余人。由此可見，進一步加強、整合和完善社會救助體系，最大限度地滿足弱勢群眾的救助需求，是各級黨委、政府面臨的重大課題，是從根本上深化改革、推動發展、保持穩定，加速構建和諧社會的基礎工程。
一、意義深遠:助弱同進，共享發展
“按照社會公平正義的理念，包括弱勢群體在內的每一位社會成員都應過上合乎人類尊嚴的生活，這構成了對弱勢群體實行的公益救助的基本理據。”大力推進農村社會救助體系建設，全面扶助弱勢群體，對于促進社會各個層面和諧進步有重要意義。
1.有利于更好地維護社會穩定
安定有序是和諧社會的重要內容，是事業進步和改革發展的基本條件。當前，永州市正處于從農業社會向工業社會快速轉型的關鍵時期，社會矛盾比較復雜，弱勢群體具有很強的同質性、集中性和群體性。這種特點一方面使他們表達和追求自身利益的能力增強，另一方面他們的利益如果被忽視或處置不當，就會使他們采用非理性的方式來維護自己的利益，給社會帶來不穩定隱患，進而成為構建和諧社會的瓶頸。大力推進社會救助體系建設，有利于化解突出的社會矛盾和問題，維護和保障弱勢群體的基本權益，緩解弱勢群體的失衡心理，有效促進社會的持續穩定。
2.有利于更好地凝聚發展合力
建設全面小康，構建和諧社會，必須堅持以人為本，讓廣大人民群眾的工作熱情充分進發，讓個體社會成員的聰明才智充分涌流。困難群體作為社會成員的組成部分，由于處于弱勢位置，容易被忽略，不易感受到黨和政府的關懷和溫暖，對黨和人民缺少歸屬感、認同感和信任感，不利于他們在促進經濟發展中充分發揮主觀能動性和創造性。推進農村社會救助體系建設，不僅體現了黨和國家對弱勢群體的關心，更可以讓社會發展的成果惠及到社會全體成員，有利于團結弱勢群體，凝聚促進發展的合力，調動全體成員謀發展的主動性和創造性，全力促進和諧社會的實現。
3.有利于更好地促進社會文明進步
人與人之間和睦相處、真誠友愛是構建和諧社會的基本要求。中華民族自古以來就是一個樂善好施、扶貧濟困的民族。進一步推進農村社會救助體系建設，不僅能給予困難群體物質上的救助，解決他們的燃眉之急，而且能調動社會各個層面的群眾共同關注弱勢群體，進一步營造互相關心、互相幫助的良好社會風氣，有利于更好地弘揚人道主義精神，增強全社會的慈善意識，促進團結友愛、平等互助的道德風尚和價值觀念的形成，推動社會主義精神文明和社會主義先進文化不斷發展進步。
二、工作成效:因地制宜，扎實有序
1.農村低保基本實現應保盡保
目前，永州市共有農村低保對象12萬戶27.6萬人，占農業人口總數的5.5 %，月發放低保金1049萬元，月人均救助水平為38元。2008年上半年，按照上級要求進行了農村低保擴面，將農村居民中無勞動力或因病、因殘等原因致使主要勞動力喪失、因生存條件特別惡劣地方常年生活困難居民等三類家庭全部納人保障范圍，新增低保對象12萬人，基本實現應保盡保目標。
2.農村醫療救助制度逐步完善
為緩解農村困難群眾的看病就醫壓力，根據上級要求，永州市從2004年開始在東安縣、新田縣開展農村大病醫療救助工作試點，邁出了探索建立農村醫療救助制度的第一步。2005年，對城市低保戶、農村特困戶、農村五保戶等特困對象家庭中患惡性腫瘤、尿毒癥、肝硬化腹水、白血病以及其它年醫藥費在1萬元以上大病的，給予500-3000元的醫療救助金，在全省領先建立了城鄉一體的醫療救助制度。2007年，結合全市實際，在救助范圍上擴大到城鄉低保邊緣戶，救助病種增加了精神病種，救助標準提高到1000-4000元。2008年，面向全市城鄉低保戶、五保戶、城鄉低保邊緣戶、百歲老人等特定對象，逐步建立和實施資助救助、門診救助、住院救助、臨時救助、慈善援助五位一體的新型城鄉醫療救助制度。全市在建立城鄉醫療救助制度以來，共累計救助農村大病救助對象1.42萬人次，發放救助金2468.8萬元，人均年救助水平為1738元;資助農村五保戶、農村低保戶參合34.3萬人次，資助金額533萬元。
3.農村五保供養水平進一步提高
永州市共有五保對象51214人，占農村總人口1.27%。共有鄉鎮敬老院106所，村級“五保之家”46所，集中供養4854人，其它46360人由村、組分散進行供養，分散供養標準由2005年年人均600元提高到1000元，集中供養標準由2005年1200元提高到2070.46元，農村五保戶生活有了較大改善。2006年國務院新修訂的《農村五保供養工作條例》實施后，五保供養資金從省級財政轉移支付和市、縣財政預算中列支，建立了“政府牽頭、民政負責、財政投人、按標施保、應保盡保”的五保供養工作新體制。2008年，永州市人民政府辦公室下發了關于貫徹落實《湖南省實施(農村五保供養工作條例)辦法》的通知，明確規定集中供養標準每人每年不低于2000元，分散供養每人每年不低于1000元，要求將五保供養服務機構的日常管理經費和工作人員工資列人財政預算，不得在發給五保供養對象本人的供養資金中列支，從而有效地保障了五保戶的基本生活權益。
4.災害救助工作不斷規范
一是規范了救災款物管理工作。2008年，永州市民政局、市財政局、市監察局、市審計局聯合下發了關于印發《永州市基層救災款物管理使用操作規程》的通知，對救災款物的申請、撥付與發放、管理等方面作出嚴格規定，確保了救災資金分配的科學合理、公平公正，救災款物及時落實到災民手中。二是災害應急救助體系初步形成。2008年，市政府出臺了《永州市自然災害救助應急預案》，并成立了永州市減災委員會，進一步完善了全市應急救助體系，形成了統一指揮、功能齊全、反應靈敏、運轉高效的應急機制。三是救災資金投人大幅度增加。2008年我市累計受災人口702萬人次，直，接經濟損失145.07億元。向上級爭取救災資金9395萬元，救災棉被39111床、棉大衣1000件、帳篷443頂，市本級財政配套救災資金500萬元;一年來，發放救濟糧3522噸，救濟災民42萬人，發放衣被20萬件，救濟災民巧萬人，救濟傷病人口7.83萬人。全市共為災民恢復重建房屋12042戶45163間。由于救災工作應對處置及時果斷，救助措施得力，在應對2008年百年不遇的冰凍雨雪災害和五十年不遇的“6·13”洪災過程中，做到了大災面前零死亡，得到了上級的充分肯定。 轉貼于 三、存在問題:基礎薄弱，任務艱巨
1.社會救助立法滯后
迄今為止，我國尚沒有一部社會救助方面的專門性法律，農村社會救助工作中除五保供養以政府法規形式頒布以外，其它各項工作都是通過各種規范性文件的，缺乏法律權威、制度剛性和懲處力度，實施過程中有令不行、違規不禁的現象比較突出。
2.基層機構隊伍薄弱
據調查統計，撤區并鄉建鎮以前，全市有區鄉鎮430個，按每個區鄉鎮配一名民政干部，至少有430個，撤區并鄉后，全市共有198個鄉鎮和辦事處，只有民政干部271人，平均每個鄉鎮1:37人，比撤區并鄉前減少1S9人。所配民政干部專職的少，年齡偏大，文化偏低，素質不高。近幾年民政部門新增城鄉低保、城鄉大病救助、鄉鎮敬老院和村五保之家建設和管理、五保供養資金發放等工作，全市每年救濟災民30萬人以上，城鄉低保人數30余萬，農村五保戶有4.2萬人，重點優撫對象S.3萬，大病救助近萬人，還有71萬老年人，直接工作對象140萬人，日常管理的工作任務十分繁重。近年來，民政救助資金大幅度增加，由鄉鎮發放的民政救助資金，有的幾百萬元，最高的達到近1000萬元，社會救助各項資金在基層的發放問題令人擔憂。如寧遠縣水市鎮，轄區人口7.3萬人，有民政工作對象5000;余人，全市發放各類資金335萬元。2002年鄉鎮機構改革時，將鄉鎮民政職能劃人社會事務辦，明確由S3歲的李某1人負責全鎮民政工作，并兼駐村任務。李某不僅要負責5000名民政對象的人戶調查、初審、年檢年審、動態管理等日常管理工作，還要逐戶建立規范的統計臺賬和工作檔案，該人不懂電腦，工作效率十分低下，難以按規定要求完成各項社會救助工作任務，只能應付了事，導致社會救助基礎工作不扎實。
3.救助資金投入少
一是國家財政投入不足，各項農村社會救助工作普遍存在較大資金缺口，導致保障水平偏低。以農村低保為例，2008年全市低保人數為27.6萬人，全年上級下撥的農村低保資金為6765萬元，按人平計算，月人均僅有20元，人數是城市低保的2.6倍，上級下撥資金不足城市低保的一半，月人均救助水平不足城市低保對象的1/3。二是本級財政配套資金難以足額到位。按照有關法規和政策規定，農村五保、農村低保、農村醫療救助均要由地方人民政府財政預算中安排一定比例的資金，由于市、縣區財政困難，往往未能足額配套，或列而不支，致使農村社會救助工作經費得不到保證，工作開展乏力。
4.城鄉救助發展不均衡
社會救助工作涉及到民政、勞動、教育、衛生、房產、司法、扶貧、國土、規劃建設等多個職能部門，但各部門之間缺乏聯動，存在各行其事的現象，尤其是在救助對象和救助標準確定，救助項目安排，救助資金的投人等方面缺乏統一安排，導致多頭救助、重復救助、遺漏救助的現象時有發生，制約了社會救助整體優勢的發揮。同時，還存在城鄉救助發展不平衡的狀況，如城市低保對象享有的廉租房政策及生活用水、用電、有線電視收視等價費優惠措施，農村救助對象暫時不能享有，整體救助水平較低。
四、根本舉措:統籌運作，合力推進
1.加快救助立法進程
農村社會救助工作關系到困難群眾的基本生活，涉及到社會的各個層面。推進農村社會救助體系建設，國家應盡早出臺《社會救助法》及與之相配套的法律法規，把城鄉低保、五保供養、醫療救助、自然災害救助、城市生活無著的流浪乞討人員救助及教育救助、住房救助、司法救助等各項社會救助制度以法律的形式固定下來，同時對社會救助工作機構、人員、資金保障作出剛性規定，為依法推進社會救助體系建設提供法制保障。
2.加強機構隊伍建設
各級黨委、政府要在社會救助機構、人員、編制等問題上給予重視支持，特別是要解決社會救助機構人員的公務員身份問題。加強鄉鎮基層民政工作力量，安排專職工作人員，解決有機構、有人做事的問題，我們建議在鄉鎮設立民政所或社會救助站，小鄉鎮安排3至4個，大鄉鎮安排4至6個干部，專門從事民政工作，在行政村設民政聯絡員，并適當解決待遇，以切實解決好基層民政工作有人干事的問題，為工作落實，規范管理，資金發放公平公正提供組織保證。同時，要建立社會救助工作隊伍準人機制，嚴把進人關，加強在職工作人員的業務培訓，提高隊伍整體素質。
3.擴寬資金投入渠道
一是加大財政投人。市、縣兩級政府應根據本級財政實際，把社會救助資金列人財政預算，并逐年提高。鄉鎮也要設立專項救助基金，實行專款專用。二是積極向上爭取。要加大跑“部”進“廳”力度，多爭取上級支持。三是面向社會籌集資金。大力開展各種慈善募捐活動和對口捐助活動，積極引導和鼓勵慈善團體等非營利性組織參與社會救助工作。同時，組織開展多種形式的扶貧幫困活動，如救助服務、志愿者活動等。要發動社會力量，搞好救助對象在醫療、教育、住房、司法援助等方面的專項救助。
4.強化救助工作保障
一是建立健全以救災工作分級負責、救災經費分級負擔制度為基礎，社會動員機制為補充，應急措施相配套的災害救助體系。對災民情況進行深入調查，制定切實可行的災民生活安排方案，進一步安排好受災群眾的基本生活。二是建立健全以農村“五保”供養制度為基礎，臨時社會救濟為補充，各項優惠政策相配套的社會救助體系。在農村，通過全面總結低保試點經驗，積極擴大保障范圍，逐步在基層推廣實施。同時，進一步落實“五保”供養條例，完善“五保”供養制度，維護農村“五保”對象的基本生活權益。三是建立健全以老年人福利服務為重點，社會福利服務機構為骨干，基層福利服務網絡為依托，居家供養為基礎的社會福利服務體系。
一、社會保障的概念
社會保障是指國家義務或有條件給予公民的公共產品或半公共產品，有些需要強制性實施。換言之，它是指國家以倡導或干預方式提供的各種收入支持和服務幫助，包括社會保險、社會福利、社會救助、優撫安置等內容。就社會保障的英文“SocialSecurity”一詞而言，直譯即為“社會安全”的意思，內涵自然包括維持社會穩定與公平、支持社會和諧發展與經濟增長等福利增進與改善的政策措施，社會保障是國家履行的一種對內安全職能。社會保障制度是工業化和城市化的產物，是為城鄉勞動力市場的有效合理運行與發展而服務的。社會保障制度是一種公共計劃，建立這種制度是為了保護個人及其家庭不因失業、年老、疾病或家庭成員死亡而失去最基本的生活保障，并通過公共服務（如醫療等）以及為家庭生活提供經濟補助以增進其福利。從社會保障的定義及其基本特征可以知道，社會的弱者及潛在的弱者是社會保障的主要對象。社會保障的不僅僅是公民個人的收入，而且把社會管理職能延伸到營養、住房、健康和教育等人民社會生活的方方面面，“社會保障政策因此就成為緊密協調提高福利水平和促進人力的民族國家政策。[1]”這里研究的社會保障是廣義的社會保障，是指社會成員因年老、疾病、傷殘、失業、生育、死亡、災害等原因而喪失勞動能力或生活遇到障礙時，能夠從國家獲得基本生活需求的保障。侯文若先生的定義比較完整、全面，“社會保障可以理解為對貧者、弱者實行救助，使之享有最低生活，對暫時和永久失去勞動能力的勞動者實行生活保障并使之享有基本生活，以及對全體公民普遍實施福利措施，以保證福利增進，而實行社會安定，并讓每個勞動者乃至公民都有生活安全感的一種機制”[2]
二、少數民族城市化
城市是人類文明的結晶,城市化則是人類社會進步的重要標志,城市化是任何國家和地區現代化進程中不可回避的客觀規律.歷史地看,隨著生產力的發展,先是在尼羅河流域,然后是在兩河流域,出現了最早的城市形態.工業革命以來,社會生產力獲得極大解放,工業化加快,帶動城市化的快速發展,城市成為創造文明和聚集財富最主要的地域[3]。 城市化一詞來自英語（Urbanization），也譯作“都市化”、“城鎮化”。對于城市化的概念，仍沒有一個統一的定義，人們從不同的角度提出了不同的理解：“城市化是變農村人口為城市人口的過程，或者說是人口向城市集中的過程 [3]“城市化通常指農業人口轉化為城市人口的過程”。[4]“城市化進程，就是一個經濟發展、經濟結構和產業結構演變的過程，又是一個社會進步，社會制度變遷以及觀念形態變革的持續發展過程[5]。縱觀世界歷史，“一個國家工業化、現代化的過程也是逐步實現城市化的過程，沒有城市化就不可能有現代化。在現代條件下，城市化的本質是鄉村城市化，是人類生產和生活方式由鄉村型向城市型轉化的歷史過程。其中包括兩個過程:一是農業人口向非農業人口轉移，向城鎮集中，城鎮人口的增長，農村生產、生活方式和生活質量逐步城市化；二是城市區域的擴大和城鎮數量逐步增加，城市不斷發展完善的過程。城市化一定意義上就是改變農民的社會關系,化農民為市民,讓越來越多的農村人口進入城市,由從事較低效率的農業勞動轉變為從事較高效率的第二、第三產業的經濟活動,由傳統的、封閉的生產生活方式轉變為現代的、開放的生產生活方式,享受現代城市文明。農村人口城市化與城市經濟現代化、城鄉一體化共同構成城市化的豐富內涵。適應農村人口城市化要求,必須從社會保障制度入手。
三、少數民族城市化對農村社會保障的需求
少數民族農村經濟落后，農村工業化或農業產業化發展緩慢，產業結構轉型與升級困難，這都與農村社會保障的缺失有一定關系。當前，少數民族地區農村仍然延續著傳統的小農生產作業模式，農產品結構比較單一，勞動生產效率低下，勞動者素質低，這與城市化、工業化興起所需要的高素質高技能的人才相矛盾。政府作為社會保障制度的供給者應該注意到，在社會轉型時期，社會保障不僅起著非常重要的社會安定團結的作用，即它的社會功能，同時應該重視，社會保障超常的經濟效率，即它的經濟功能。通過向少數民族農村地區提供社會保障等公共產品，一方面會激發出農民潛在消費需求，調動農民投資生產的積極性；另一方面在農民得到社會保障后，農村經濟將會快速發展，尤其表現為農村工業化或農業產業化的發展，農民的勞動生產效率得到提升、農民收入穩步提高。因為農村社會保障制度建立后，農村醫療保健工作的加強，生活服務設施的改善，使農民平均壽命和勞動年限得以延長，從而相對增加了社會勞動投入總量。同時，農民患病、養老、失業、生活有了保證，沒有后顧之憂，勞動力的再生產能順利進行，勞動力的城鎮化與農村非農化轉移得到支持與鼓勵，有利于提高整個社會的勞動效率，有利于農民增加收入。所以，我們不能簡單地把建立農村社會保障制度看作是國家的恩賜與負擔，實際上它更是能夠促進農村經濟發展的一個重要手段。
四、城市化進程中少數民族農村社會保障的現狀
2002年，全國少數民族人口超過1億。全國共有5個民族自治區、30個自治州、119個自治縣，民族自治地方土地總面積613.15萬平方公里，占全國的63.87 %。在這里，筆者選甘肅省農村社會保障制度為研究對象，與甘肅城市社會保障，與其它少數民族農村地區的社會保障進行比較分析來揭示甘肅農村社會保障制度的現狀。
1.甘肅省農村社會保障制度現狀
目前，甘肅農村社會保障所涉及范圍之內的項目，都己經開始試點推進。2003年甘肅省在山月、靈臺、安西、阜蘭和慶城五個縣開始新型合作醫療的試點。隨著我國城市化進程的加快，國家加大了對西部少數民族地區農村社會保障制度建設的投入力度，甘肅省新型農村社會保障制度建設的速度正在加快，2006年，全省農村新型合作醫療的試點縣已經達到38個，新型農村合作醫療在試點縣覆蓋率達到44%，參合農民達到近800萬人，2006年全省農村以縣為單位的新型合作醫療覆蓋率從2004年的5.75%增加到43.7%，增幅和全國平均增長水平基本持平，可以看出，即使達到2006年的水平，覆蓋率仍然比全國平均覆蓋率50.7%低了7個百分點，但是這種差距正在呈現縮小的趨勢。截至2006年6月30日，甘肅省新型農村合作醫療試點縣中，覆蓋農業人口98728萬人，實際參合853.04萬人，參合率為86.41%，高于我國中西部平均79.43%近7個百分點。農村最低生活保障在2006年10月1日正式實施以來，已經覆蓋特困農民30多萬人，以農民自己交費為主的農村養老保險在甘肅省貧困人口的集中地缺乏必要的經濟基礎。但由于受經濟發展水平的限制，在農村仍然以家庭保障和土地保障為主。2002年甘肅省開展養老保險的只有一個地級市，9個縣，194個鄉的1345個村，總計參保人數9.8萬人，且在2002年沒有新參保人數，在社會養老保險工作機構的建設上，至2002年末還沒省級機構，只有2個地級機構，16個縣級機構，145個鄉鎮機構。發展速度嚴重滯后于農村社會保障制度建設的進度。[7]
2.甘肅省農村社會保障與城鎮社會保障比較
目前甘肅農村社會保障與本省城市社會保障制度建設之間也存在明顯的差距。.長期以來，由于城鄉二元結構的存在，城市居民社會保障、社會福利在國家和單位的保障下，不斷發展完善，而農村社會保障，基本上只能是居民個人承擔。甘肅省農村最低社會保障與城市的差距，本文主要從甘肅省城鄉最低生活保障、城鄉社會保障項目等方面來說明。
甘肅省各地區城鄉最低生活保障情況。2003年全省總城市低保人數與低保費用為569710人、373452萬元，農村低保人數42526人、低保費用3423萬元。其中每個市分別為：蘭州市城鎮低保人數109344人、低保費用9314.1萬元，農村低保人數12835人、低保費用80.3萬元；嘉峪關市城鎮低保人數1941、低保費用1614萬元，農村低保在2003年嘉峪關市還沒有建立起來；金昌市城鎮低保人數11171人、低保費用599.9，農村低保人數2085人、低保費用12.4萬元；白銀市城鎮低保人數65395人、低保費用355.80，農村低保人數3406人、低保費用20.3萬元；天水市城鎮低保人數71405、低保費用592.76萬元，在2003年農村低保也沒有建立起來；武威市城鎮低保人數33991人、低保費用183.02；張掖市城鎮低保人數39036人、低保費用230.22萬元，農村低保人數3688人、低保費用5.6萬元；平涼市城鎮低保人數39380人、低保費用227.86萬元，農村低保人數6369人、低保費用33.6萬元；酒泉市城鎮低保人數29221人、低保費用176.44萬元，農村低保人數4296人、低保費用47.6萬元；定西市城鎮低保人數50044人、低保費用267.07萬元，慶陽市城鎮低保人數34931人、低保費217.90萬元，農村低保人數2696人、低保費用12.0萬元；隴南市城鎮低保人數36315人、低保費用221.52萬元，農村低保人數7151人、低保費用30.5萬元；臨夏市城鎮低保人數24124人、低保費用320.8萬元，甘南州低保人數22871人、低保費用136.6萬元，農村低保在2003年兩市都還沒有建立。[8]
甘肅省城鄉社會保障項目對比。城市：社會保險包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險等都已普遍實行，在農村醫療保險有34個縣實行，其他的沒有涉及；社會福利：城市職工福利，辦公福利如社區服務、福利院、敬老院、干休所等普遍覆蓋，教育福利即九年制教育；農村辦公福利如五保戶供養、養老院、農村社區服務覆蓋率低，教育福利九年制義務教育。社會救助：城市最低生活保障制度和城市扶貧，農村救濟、救災和扶貧，2006年10月1日啟動農村最低生活保障制度。優撫安置：城市與農村都有優待、撫恤、安置項目。自愿輔助保障：城市企業保障、商業保障，農村少量商業保障。[9]
3.其它民族地區保障情況
全國民族地區農村社會保障同甘肅一樣，經歷了不同的發展階段，所開展的工作大同小異。例如，廣西壯族自治區開展的社會保障工作主要有農村社會救助、農村合作醫療、農村社會養老保險等內容[8]土地保障和家庭保障仍然是各民族地區主要的保障方式;農村社會救濟是民族地區農村困難群眾的主要救濟措施，但以臨時救濟為主，標準偏低;各地普遍開展農村社會養老保險改革試點，但多數地區處于停滯狀態;廣西、內蒙、青海等地已開始逐步建立農村最低生活保障制度，但僅在少數縣進行試點。與發達地區相比，民族地區農村社會保障普遍存在政策不完善，保障范圍和保障水平都處于較低層次。下面是對青海省平安、大通、海晏三個縣的6個鄉農村社會保障狀況的調查[10]。
平安縣：巴藏溝鄉：13個村、960戶、漢族50%、回族50%、人口總數4382人、五保戶15人、稅費改革財政轉移支付每人每年980元現金、貧困戶670戶，每戶每年發放糧食100斤、60歲以上人口每年900元，其他除五保戶外，均由子女供養，大病保障無措施；石灰窯鄉：14個村、1710戶、漢族56%、回族44%、人口總數7890、無集體經濟、五保戶16戶、通過稅費改革財政轉移支付每人每年981元現金，貧困戶1200戶、每戶每年發放糧食101斤，60歲以上人口每年2300元、其他除五保戶外，均由子女供養，大病保障無措施；
大通縣：良教鄉：12個村、3510戶、回鄉族、人口總數16847人、有一個鄉辦小煤窯，五保戶34人，以稅費改革財政轉移支付每人每年982元現金，貧困戶261戶，特困戶縣財政每人每年補助300元，貧困戶沒保障，60歲以上人口數913人，除五保戶外，均由子女供養，大病保障已按人均一元建立農村合作醫療基金；東峽鎮：13個村、3383戶、回鄉族、人口總數14818人、無集體經濟、五保戶20戶，以稅費改革財政轉移支付每人每年983元現金、貧困戶466戶、特困戶縣財政每人每年補助301元，貧困戶沒保障、60歲以上老人有3000，除五保戶外，均由子女供養，大病保障已按人均兩元建立農村合作醫療基金。
海晏縣：三角城鎮：5個村、915戶、漢族80%、人口總數3755人、兩戶鎮辦企業、五保戶2人，以稅費改革財政轉移支付每人每年984元現金、貧困戶318戶，特困戶縣財政每人每年補助302元，貧困戶沒保障、60歲以上人口有900人，除五保戶外，均由子女供養、大病無保障措施。哈勒景鄉：3個村、282戶、蒙古族85%以上、人口總數1418、無集體經濟、無五保戶、貧困戶73戶、特困戶縣財政每人每年補助303元，貧困戶沒保障，60歲以上有82人，除五保戶外，均由子女供養、大病醫療無保障措施。
通過以上分析，可以看出，少數民族地區傳統的家庭保障和土地保障仍然發揮著重要作用，而社會保障卻很缺乏。要加快少數民族地區的城市化進程，最終實現整個社會的工業化、現代化，消除民族之間的差距與不平等，必須進行制度創新，以社會保障制度作為少數民族城市化進程的切入點，加快民族地區農村社會保障制度建設的步伐。當前少數民族地區需要解決農牧民群眾的醫療保障、最低生活保障、養老保障問題。
五、建立與完善城市化進程中少數民族農村社會保障
社會保障是人類生存的需要。馬克思指出：“在現實世界中，個人有許多需要”[11]人是一種高級復雜動物，存在不同的需要（按不 同的需要分為自然需要、社會需要、經濟需要），人的需要在一定社會關系中形成，并通過人的自覺社會實踐活動得到體現。列寧認為社會主義應該“充分保證成員福利和使他們獲得自由的全面發展”[12]。這里說明社會應該保證人類的自由和需要，為人類提供福利和全面發展的權利。中國社會主義的目的是滿足人民日益增長的物質和文化生活的需要，社會保障就是為了滿足社會公民獲得該需要的一個重要手段。社會保障是一種純公共物品，每個公民都應該平等的獲得保障權，社會保障不應該因地域或民族不同而產生排他性。社會保障的范圍和程度首先由一個國家的經濟發展水平決定，但同時也與一個國家、民族的文化傳統、價值理念和倫理道德原則有著密切的關系。因此，筆者在本文以人道價值思想，以社會公正與平等的原則，對怎樣建立和完善少數民族地區社會保障作出了以下構想。
1.建立少數民族農村最低生活保障
目前，在少數民族地區建立了特困戶救助制度，但這并不能滿足農村居民的要求。由于少數民族農村的自然條件和市場經濟發展的客觀要求，政府應該為農民建立最后一道安全網，具體的應從以下入手。
(1)合理界定農村居民最低生活保障制度的保障對象
政府對農村居民提供生活最低保障，不僅是政府對公民應盡的義務，也農村居民應該享受的生存權利。只要符合最低生活保障條件的，都可以主動提出申請。農村最低生活保障的對象應該低于或等于國家公布的最低生活水平的人群。
(2)科學界定農村居民最低生活保障制度的保障標準
少數民族地區制定最低生活保障標準，應該結合本地區的具體情況，遵循既要保障貧困居民基本生活，又要克服其居民依賴思想；根據本地區農村居民基本生活需求、經濟發展、物價和財政能力來確定。
(3)建立農村居民最低生活保障的資金籌集機制
資金問題對于少數民族地區來說是一大瓶頸問題。我國的最低生活保障資金是由財政、鄉鎮、村民委員會共同負擔的。隨著農村稅費改革，目前少數民族地方財政和鄉鎮財政困難而無力支付。少數民族政府可以制定統一的社會保障稅，建立最低生活保障基金，來解決最低生活保障資金的籌集。
(4)加強最低生活保障制度的配套改革
一是加強最低生活保障制度的法制建設，國家有必要制定《最低生活保法》，把最低保障工作納入法制軌道，確保農民的最基本生存權益；二是對于特困戶可以實施減免政策，減免子女教育的學雜費等。
2.建立農村新型醫療保障制度和救助制度
(1)實施少數民族新型醫療和醫療救助制度
農村合作醫療在少數民族地區應該是一種策略性選擇，少數民族農村實施醫療救助和提供公共衛生服務是農村醫療保障最基本的選擇。根據目前少數民族地區的合作醫療籌資水平，合作醫療補償水平不可能很高，否則合作醫療基金可能會超支，反而導致農民看不起病。因此，在少數民族地區實施農村合作醫療制度和醫療救助制度相結合，對于患重大疾病的農民給予醫療救助，切實解決農民因病致貧因病返貧問題。
(2)建立少數民族農村大病統籌醫療保險
我國少數民族農民對大病的應對能力很弱，因病致貧返貧的現象多，農民對于農村大病醫療救助非常迫切。大病醫療救助覆蓋面應該是少數民族全部農村居民，具體的對象應該是患有重大疾病的農民。醫療保險實行個人賬戶和社會統籌相結合，保險基金的籌集原則應該按照“個人繳費為主，政府和集體補貼為輔”。建立個人賬戶，農民和集體分別根據少數民族地區當地農民的平均收入按一定比例繳納，并確定一個標準，超過部分歸入統籌基金。支付較小的醫療費，則由統籌基金支付。農村大病救助醫療保險資金的管理和使用，在現有的社會保障管理機構的基礎上，按照“精簡、高效”的原則，組建農村大病救助醫療保險管理機構，從事農村大病救助資金的籌集、管理和使用等工作。
(3)逐步建立少數民族農村養老保險制度
目前，在少數民族地區大規模實行農村養老保險還不具備經濟條件，養老保險要從當地的實際出發，以保障老年人基本生活為目的，以家庭養老、集體幫助、國家補助與個人儲蓄養老相結合的方式，采取政府積極引導和農民自愿相結合的原則，逐步提高社會化養老程度，達到“低水平、廣覆蓋、適度保障”，逐步擴大少數民族地區農村社會養老保險覆蓋面。
(4)鼓勵發展少數民族地區的社會互助
在少數民族地區，社會互助發揮著不可忽視的作用。在生活中村民為了解決一時的困難，可以向自己的親戚朋友、鄰居求助一定的物質幫助，等其他的朋友、鄰居或其他困難戶有困難時，給他們一定的物質幫助，這不僅彼此提供了一定的物質幫助，而且還加深了交流和溝通，深化了人與人之間的感情，有利于人與人之間的和諧，加強了農村地區的團結和穩定。對于這些突發性、暫時性的小型災害和困難，還可以彌補國家和集體保障的不足。
參考文獻：
[1]International Labor Organization,Annual Report 1950，轉引自顧俊禮.福利國家論析[M].北京：經濟管理出版社，2002：82. 4．
[2]侯文若.社會保障理論與實踐.北京:中國勞動出版社,1991:11．
[3] 許學強, 周一星, 寧越敏.城市地理學，高等教育出版社1997版，97．
[4]王思斌.《社會工作導論》北京:北京大學出版社1998版17頁.
[5]吳忠民.《論公正的社會調劑原則》[J]社會學研究，2002年6期.
[6]楊重光 .劉維新：《社會主義城市經濟學》，中國財政經濟出版社，1990版.
[7] 資料來源:根據《關于加06年中央和地方預算執行情況與2007年中央和地方預算草案的報告》和甘肅省衛生廳統計資料整理轉引自李永生2007年碩士研究生論文《甘肅省農村社會保障制度建設研究》.
[8]《甘肅年鑒》.2004年.
[9]轉引自李永生2007年碩士研究生論文《甘肅省農村社會保障制度建設研究》.
[10]青海省財政廳社保處.《青海省農村牧區社會保障現狀及思考》附表(內部資料)轉引自唐新民2007年碩士研究生論文《民族地區農村社會保障制度研究――以云南省為例》.
[11]《馬克思恩格斯全集》第三卷第326頁， 北京：人民出版社1975版.
[論文摘要]當前，農村公共衛生發展普遍滯后，與社會主義新農村建設的要求極不適應，由此而出現的農民因病致貧、因病返貧的現象，從一定程度上遲滯了新農村經濟的發展和農民富裕程度的提高。因此，如何重建農村公共衛生體系，已成為當前加強公共衛生建設、深化公共衛生體制改革的重要任務之一。
農村公共衛生涵蓋農村醫療、防疫、婦幼保健和計劃生育等方面。當前，農村公共衛生發展普遍滯后，與社會主義新農村建設的要求極不適應，由此而出現的農民因病致貧、因病返貧的現象，從一定程度上遲滯了新農村經濟的發展和農民富裕程度的提高。因此，如何重建農村公共衛生體系，已成為當前加強公共衛生建設、深化公共衛生體制改革的重要任務之一。
一、農村公共衛生體系建設問題分析
農村的公共衛生體系所面臨的嚴峻形勢是歷史形成的。由于中央和地方各級政府的衛生投入一直集中在城市，社會醫療和救助制度建設的重點也在城市，城市人口享受著衛生服務的優先權。而在20世紀90年代末占全國總人口70%以上的農民，卻只享受了政府對衛生事業總投入的20%。“重城市輕農村”、“重醫療輕預防”、“重效益輕人才”的思想，使農村公共衛生體系缺乏可動員的資源。主要反映在農村公共衛生投入嚴重不足、農村基層公共衛生設施落后以及農村基層公共衛生隊伍素質低下等方面。另外，農村在面臨著急性傳染性和慢性非傳染性疾病雙重威脅的同時，還面臨著地方病、寄生蟲病等疾病的威脅，再加上農村三級醫療預防保健網的破損，農村流動人口的增加，更進一步加大了傳染性疾病控制的難度。
齊齊哈爾作為農業大市、農村經濟欠發達地區，新農村建設的各項任務十分繁重，尤其在公共衛生體系建設上更為突出。目前，全市縣級綜合醫院30所、縣級疾病控制中心13個、縣級婦幼保健機構11個、鄉鎮衛生院146個，縣、鄉總床位數4779張，共有醫療技術人員7562人；村衛生所2529個，從業鄉村醫生4011人。這樣一組數字從表面上并不能看出什么樣的問題，但深入調查就能夠發現，農村三級醫療預防保健網受到了極大削弱，這主要是由于改革開放以來農村醫療衛生領域逐步走向市場化，鄉鎮衛生院所獲財政補助相對減少，農村醫療人員也不再吃“皇糧”，村級衛生所無基礎醫療設施，要么承包給了個人，要么名存實亡。另外，很重要的一點還是缺少專業衛生人才，醫療服務質量差。大多數鄉鎮衛生院里，中專畢業生占多數，無學歷的衛生人員也不少，由于沒有一個合理的人才機制，現在不少鄉鎮衛生院，存在后繼乏人的現象。這就使得一些沒有行醫資格，不具備行醫條件的人受利益驅動，無照無證行醫，擾亂了正常的醫療市場秩序，損害了人民的身體健康，也阻礙著農村醫療衛生事業的健康發展。當前，最突出的一個表現就是醫療費用的迅速攀升，超過了農民實際平均收入的增長幅度。有關資料顯示：我國從1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長2.2倍；同期醫療費用由人均484.2元增長到了2970元，增長了6.2倍，齊齊哈爾市的增長比例也大體如此。醫療費用的大幅度上漲，給原本貧困的農民造成了更加沉重的經濟負擔。農民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他們迫切需要一個完善的醫療保障，以保證最基本的衛生健康。
二、新農村公共衛生體系建設的發展定位
有關專家認為，下一步我國農村公共衛生體系建設應著力解決好兩個問題：一是轉變管理模式，深化公共衛生服務體系改革，處理好預防與醫療的關系；二是在增加政府投入的同時，完善公共衛生服務補償機制，提高資金使用效率和服務效率。這方面，近年來不少地方都進行了積極的探索，其中有三種模式我認為很值得研究和借鑒。
“宿遷模式”：實行醫防分離，建立獨立的農村公共衛生服務體系。其主要做法是：醫療機構，管辦分開。鄉鎮衛生，醫防分設，醫衛分離；公共衛生，重點加強；衛生監督，綜合執法。即：改變鄉鎮醫防合一體制，建立“一鄉兩院”(鄉鎮衛生院和鄉鎮醫院)新格局；鼓勵民資進入醫療領域，建立社會辦醫新機制；進行衛生監督執法體制改革，強化衛生行業依法管理職能(重點是將衛生系統內原屬于醫政、防疫、婦幼保健等部門的監督執法職能集中起來，實行綜合執法)；加大投入，加快公共衛生服務與醫療保障體系建設。主要是實施“521”工程，即建成市級五大中心(疾病預防控制中心、傳染病防治中心、公共醫療衛生救護中心、婦幼保健中心、血液采供中心)和市、縣、鄉、村配套網絡，完善兩大監督體系(醫療衛生和藥品監督體系)和一個醫療保障體系(城市職工醫療保險和農村新型合作醫療制度)。
“洛川模式”：通過籌資和支付機制創新，實行基本衛生服務統籌，打捆提供農村公共衛生和“小病”治療服務。基本衛生服務統籌簡稱小統籌，以區別于新型農村合作醫療以大病為主的大統籌，其目的一是探索幫助農民解決預防保健和小病醫療問題的有效辦法，并與大統籌互補；二是試圖通過促進農民合作組織的發展和建立更加靈活的農村衛生機構運行機制，對農村基本醫療衛生服務體系的組織結構和治理結構進行重組。主要做法是：建立村、片、鎮三級農民醫療合作社；建立社區衛生服務站和服務中心；以鄉鎮社區為統籌單位，組織農民以戶為單位自愿繳費建立統籌基金(每年每人10元)。
“贛榆模式”：又稱“滾動籌資”的合作醫療新型收費模式。概念是：農民在報銷醫藥費用時，本著知情自愿的原則，用報銷所得的費用向所在鎮合管辦預先繳納該戶次年參合資金的制度。也就是“先受益，后續保”，通過實現大病大受益、小病小受益、無病也受益，增加農民的信任度。該模式的成功，被歸功于鎮村衛生組織一體化管理。即鎮村融為一體，衛生院院長成為村衛生室的實際法人，實行行政、人員、財務、藥品統一管理。這樣，把鎮衛生院和村衛生室這一對潛在對手變成合作伙伴，有力地促進了各項基層衛生工作的深入開展。
我們通過逆向分析也能夠看到，各模式的運作都有其前提條件，比方說農村醫療衛生資源的全面調整，政府從醫療領域全面退出轉而投入公共衛生領域，普遍實施有較大難度；小統籌試點缺乏可持續發展的經濟基礎等等。但就其發展定位上來講是極具現實意義和歷史意義的。
三、重建農村公共衛生體系的幾點想法
綜合各地的實踐和經驗，重建農村公共衛生體系應重點考慮自身發展的實際。從齊齊哈爾的現實來看，采取設立相對獨立的公共衛生服務體系，同時讓醫療機構承擔相應的預防職能，所需經費由政府籌資保障(也就是“宿遷模式”)較為合適，即：公共衛生服務由政府提供，而包括大小病在內的醫療服務通過完善醫療保障制度來提供，但醫療保障制度的補償辦法要鼓勵農民和醫療機構充分開展預防保健等公共衛生活動。 轉貼于
1.改革和完善農村公共衛生資金的投入機制。農村公共衛生改革應該改變以往對服務提供方的不按績效補貼的方式，改變財政養機構或人員的方法，制定公共政策補貼需求方的可操作性政策。一方面，建議改革農村公共衛生資金投入方式，對部分政府能夠承擔群眾受益明顯的純公共品，實行免費服務，以發放“公共衛生服務券”的形式，對承擔機構實行定向補助。“公共衛生服務券”是政府對符合一定資格的人群發放的衛生憑券，持憑券可到公立或私立的衛生機構預防保健就醫，費用由政府支付；農村居民可以拿公共衛生服務券去消費，政府為公共衛生服務券籌資，并通過非營利性的機構來管理，將資金直接補到需方從而提高資金的使用效率。另一方面，引入非政府組織資本解決農村公共衛生建設資金缺乏問題。改變公立醫療機構單一公有制的產權結構，采用多種靈活方式吸引社會和民間資本進入農村公共衛生建設領域。既可以以合資入股方式進行產權制度改革，也可以以設備租賃收入分成等方式吸引民間資本。這樣既解決了公立衛生機構的發展資金問題，又可以解決公立衛生機構效率低下、成本虛高等弊端，有利于提高其市場競爭力，充分發揮其相對于民辦醫療機構在人員素質和醫療水平上的比較優勢。
2.逐步確立新型的農村合作醫療制度。前一階段試點工作的實踐充分表明，農村合作醫療為基層農民群眾提供了良好的醫療衛生服務，發揮了積極作用，解決了農民看病難、看病貴的問題，是加強農村公共衛生工作的有效形式。現階段，當務之急一個是要保持實施辦法及相關政策的穩定性，保持公平公正公開，防止因政策因素導致新型農村合作醫療流產；另一個是要加大監督力度，完善籌資、管理、報銷、審計等環節的監督機制，要讓農民對政策放心，對管理人員放心，對自己享受政策放心。同時，要借鑒“贛榆模式”，積極穩妥地探索農村合作醫療基金的有效經營形式和增值途徑，通過探索入股、信托等方式，使資金增值，促進新型農村合作醫療制度快速發展。此外，目前合作醫療制度能夠承擔的醫療費用還比較低，今后應逐漸建立以縣級或更大區域范圍的“大病統籌”為主的合作醫療保障形式并逐步將商業醫療保險引入農村，充分分散農民的健康風險，并大力促進衛生醫療的市場化改革，加強有序競爭，降低醫療價格，爭取更加徹底的解決農民的醫療保健問題。
3.有針對性地加強衛生扶貧工作。政府應加強對藥品的進貨和銷售環節的管理，減少藥品銷售環節，暢通藥品銷售渠道，盡量避免藥品過多的銷售環節而導致藥價過高的現象發生。對于醫療器械的購買也要加強監管，避免為撈取回扣而使其價格上漲。政府部門要確保農民用藥安全和藥品價格低廉，可以集中招標采購，統一向醫療機構配送，并免收費，逐步形成藥品供銷的一條龍，凈化農村藥品市場，使農民吃上放心藥。此外，在新農村建設進程中，我們必須把經濟扶貧與衛生扶貧結合起來，首先解決貧困農村的衛生設施建設與缺醫少藥的問題，并在國家扶貧專款及有關扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困農村的醫療扶貧問題。
4.明確各級政府在農村公共衛生服務中的職責。衛生事業的改革和發展離不開政府各個部門的參與和整個社會的支持。現階段，我們著眼于建立農村公共衛生事業投入的長效機制，應積極構筑“四大平臺”。一是領導支持的平臺。把衛生工作真正納入各級黨委和政府的重要議事日程；把衛生事業納入當地國民經濟和社會發展的大盤子通盤考慮，確保經常性財政投入；把衛生工作納入領導干部目標考核。做到配套資金、建設標準、項目管理三到位。二是投入支持的平臺。提高公共財政對公共衛生的支持力度，除確保對衛生事業給予合理的、逐年增長的資金投入外，還要在引進人才和培訓人員、培養骨干上形成常態的、可持續性的人力投入機制。三是政策支持的平臺。建立對公共衛生違法行為的有獎舉報制度，形成公眾參與機制。加強執法相對人的法制教育，強化對有關衛生機構和企事業單位的制約機制。加大公共衛生監督執法力度，依法打擊違法犯罪行為，推動公共衛生依法治理。四是醫療救助的平臺。通過政府投入一部分、社會籌集一部分、醫院承擔一部分的方式，把無法享受到醫療保險的民工、失業人員、自然災害和突發事件中的求助者等困難群體全部吸納到平臺之中，真正使公共衛生體系惠及廣大農村群眾。
[參考文獻]
〔1〕張亮，劉運國.重慶市黔江區農村衛生政策及管理改革案例研究〔M〕.北京：中國財政經濟出版社 ，2007.
〔2〕王紅漫.農村衛生樞紐與農民的選擇〔M〕.北京：北京大學出版社 ，2006.
〔3〕韓俊.中國農村衛生調查〔M〕.上海：上海遠東出版社，2007.
論文關鍵詞 政府責任 農村社會 救助研究
農村社會救助作為農村社會保障體系的基本與核心，其發展與完善代表了社會的進步。本文從微觀層面入手，具體對我國農村社會救助體系中的最低生活保障制度、各種專項救助進行探討，采用實證分析與定性分析相結合的方式，從政府責任層面提出完善農村社會救助體系的政策建議。
一、農村社會救助的現狀
（一）基本定義
農村社會救助是與城市社會救助制度相對而言的，指的是國家和集體對農村中無法撫養義務人、無勞動能力、無生活來源的老年人、殘疾人、未成年人和因病、災、缺少勞動能力等造成生活困難的貧困對象，采取物質幫助、扶持生產等多種形式，保障他們生活的一項社會保障制度。
（二）農村社會救助的現狀分析
1.農村社會救助的政策與法律體系不完善
（1）缺乏專門的農村社會救助的法律。目前，國務院僅對農村五保供養工作頒發了全國統一的行政法規，未頒發關于農村社會救助的專門法律，農村社會救助制度缺乏權威性和公信度，實施救助時無法可依，僅依照相關部門印發的臨時的規定和政策來實行，隨意性較大。此次調查中，57%的受訪者認為農村社會救助法律基本完善或完善，仍有25%的人認為不完善或非常不完善。除此，法律援助也十分匱乏與不及時，本次調查中，73%的被訪者表示從未接受過法律援助，接受過一次的占21%，接受兩次以上僅占6%。很多村民在遇上問題需要法律援助時根本無從求助或求助無果。
（2）缺乏規范的農村社會救助操作程序規范。2004年以來，江蘇省政府及省有關部門在原有基礎上，先后出臺了《江蘇省關于加快建立新型社會救助體系的意見》、《江蘇省建立和完善農村最低生活保障制度的意見》、《關于進一步做好農村五保供養工作的通知》等規范性文件或通知，但是這些文件都沒有做到有效地規范落實。不同于法律政策，被訪者對于救助政策的總體評價上升。31%的人認為救助政策非常完善或比較完善，38%的人認為基本完善，31%的人認為不夠完善。
2.農村社會救助的水平較低
南京市江寧區農村低保僅每月200元，徐州市沛縣農村低保每月210元；南京市農村五保戶集中供養的平均標準是每人每年5000元，沛縣僅有3500元左右；農村醫療救助僅限于新型農村合作醫療，且需農民自繳費用；農村特困定期定量幫助存在甚少，一年約800到1200不等。2012年南京市農村人均支出就達到11114元，而課題組調研樣本總救助額為449856元，戶年均1704元，人均不到600。顯然這樣的救助水平無法滿足正常的生活需求。調查中31%的人享受到基本生活救助，40%的人享受醫療救助，享受到教育、住房與災害救助的人僅各占7%，4%的人表示享受法律援助，更有4%的人表示沒有任何形式的農村社會救助。盡管已經進一步提高了農村社會救助的救助比例，但是人群覆蓋依然不足。調查數據顯示，僅12%的被訪者認為覆蓋全面，39%的被訪者認為基本覆蓋，高達49%的被訪者認為覆蓋不夠全面甚至非常不全面。
3.農村社會救助缺乏監督與信息公開
（1）缺乏信息公開機制。針對農村社會救助政策，本次調查中，僅有18%的被訪者表示非常了解或比較了解，23%的被訪者表示基本了解，27%的被訪者表示不夠了解，還有高達32%的被訪者表示不理解或者非常不了解。村民并非沒有了解或參與政策的意愿，但是途徑非常缺乏。高達26%的被訪者表示無任何了解途徑。大部分人通過電視、廣播或者網絡、報紙去了解政策，但是他們了解到的政策不一定符合當地實情，無法為他們服務。
（2）缺乏監督機制。基層組織享有的行政權力和自由裁量權，沒有任何同級或者上級的有效制約，造成了確定對象不合理、操作隨意等一系列問題。調查發現，59%的被訪者表示政府在確定社會救助對象時沒有公示并接受村民意見，僅21%的被訪者表示有公示但幾乎村民意見不產生作用，還有20%的人表示不了解。對是否有上級監督進行調查，結果表明73%的被訪者表示沒有監督，僅24%的人表示有監督，監督方式也多為村委會或者村民自發，起不到有效的制約監督。另外3%的人表示不了解。
二、對策建議
（一）建立完善的農村社會救助的法律政策體系
2008年國務院法制辦公室公布了《中華人民共和國社會救助法（征求意見稿）》，其出臺初步提出了我國農村社會救助的重構思路和框架。出臺具體的具有針對性、操作性、全面性的法規，在立法應做到：
（1）擴大公民社會救助的權利內容。立法確認公民的各項救助權利，而不只是作為政府部門實施救助的行政規范依據。我們通常把公民當做農村社會救助的客體與受眾，忽略其主動性，但其權利應包括社會救助請求權、社會救助信息知情權、人格尊嚴不受侵犯的權利、社會救助的監督權和救濟權等。
（2）促進社會救助體系的城鄉一體化。確定救助對象的方式要一致，由省市政府制定城鄉統一的救助標準與確定方式，打破區域限制，統籌規劃，均勻資源；救助資金來源渠道統一，政府在制定公共預算的過程中，不得對城鄉差別對待；采取統一的核算方式，城鄉居民享受的教育、醫療、就業救助內容一致；統一管理，避免救助主體多元帶來的權責不清。
（3）促進再就業機制深化。立法要對政府再就業服務的內容進行規定，包括政府的就業服務主要包括：失業登記，以登記確定需要就業服務的群體；職業培訓和就業指導，由勞動部門無償定額、定時提供，經費由財政開支；提供就業信息和職業介紹，輔助救助對象獲得就業機會；投資開發提供環衛、協管等公益性崗位，并向救助對象傾斜提供。
（二）提高農村社會救助水平
隨著社會經濟的發展，人們的社會福利水平也必然隨之提高，即便是社會救助，也要將其看作是一種福利提供，而非簡單的基本生活保障。為此，必須從發展型福利角度，把不斷提高救助層次和救助水平作為新型社會救助體系的基本內容和目標追求。
各地政府可以通過以下幾種渠道來籌集資金：一是各級政府財政轉移支付，明確各級財政的分擔比例，中央政府在其中必須擔當一個更加積極的角色，通過財政計劃的比例擴增和基金設立來保證資金渠道暢通。各級政府在公共預算的過程中，實行資金預撥制度，每年先將下一年的預算資金撥付，到年底決算，過程中及時反饋調節。避免因其他項目資金占用而無法支付。二是發行福利彩票、吸納社會慈善資金用以支持農村社會救助，例如廣西風采電腦福利彩票。三是發展院辦經濟，國務院《農村五保供養條例》規定敬老院可以開展農副業生產，用以改善生活條件，各級政府應予以扶助。除了政府，也需要建立一個穩固的社會支持系統。政府無法也無力解決所有貧困者的困難，必須廣泛發動社會力量。積極引導慈善團體等非盈利組織參與社會救助活動，激活資源，優化配置，并推動社會幫扶活動深入。
（三）建立信息公開與監督機制并整合資源
