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【摘要】 腹膜透析(CAPD)是治療終末期腎病較為有效的方法之一，但長期腹膜透析往往導致多種并發癥，尤其是消化系統并發癥，嚴重影響患者透析效果及生活質量。雖然腹膜透析技術在不斷改進，但透析患者的生活質量仍明顯低于正常人，合并癥和病死率均居高不下。據統計，CAPD患者消化功能紊亂的發生率高達74.25%。筆者收集近5年來中醫藥在緩解腹透并發消化道疾病、改善腹透患者營養狀況、提高生活質量等方面的相關進展，總結分析如下。
一、中醫的病因病機
慢性腎衰竭尿毒癥期是各種慢性腎臟病的終末期。此時患者的內環境喪失了穩定性，血中代謝廢物蓄積，導致一系列的臨床綜合癥，其中以消化系統并發癥最為常見，主要表現為惡心嘔吐、胃脘嘈雜、不欲飲食、 食入即吐、反酸、 噯氣、大便秘結等等。其表現屬于中醫的“嘔吐”“呃逆”“腹痛”“吐酸”等范疇，病位涉及肝、脾、腎等多臟，氣化不利、濕濁淤血內停貫穿疾病的始終。
1.1 濕濁內蘊在腹膜透析中，往往存在慢性炎癥狀態。有學者將炎癥因子增高歸為中醫的“濁毒”、“濕熱”范圍。慢性腎衰竭患者若高蛋白飲食反而助濕生熱，濕熱阻竭，脾腎氣化不利而加重虛損。蔡潯遠等認為慢性腎衰竭的形成，往往因水腫、淋證、腰痛、癃閉、眩暈等病證，遷延纏綿，久治不愈，導致脾腎嚴重受損，水濕內蘊體內，日久化濁，化毒，化淤，諸邪相互交接，壅滯于內，又會加重脾胃的虛損。
1.2 脾胃虛損CAPD患者透析后，可出現低蛋白血癥、營養不良、水腫等癥狀，這些病狀統稱為營養缺失綜合征，屬中醫學“虛勞”范疇。《素問·通評虛實論篇》認為：“精氣奪則虛”。 研究表明，CAPD患者由于腹膜長期暴露在非生理性物質中，腹透液中高濃度的葡萄糖、乳酸、高滲透壓和低pH值等會對巨噬細胞有明顯的抑制作用，使腹膜的防御功能下降。腹透患者因長期透析致精微物質外漏，出現臟腑虧虛、氣血陰陽虛損等癥狀。脾氣虧虛，氣化不利，困阻脾胃，氣機失暢，使胃失受納，脾失健運，傳導失司，清濁不分，繼而出現腹脹、便秘、腹瀉或飲食減少等表現。
1.3 肝郁氣滯腹膜透析患者普遍存在抑郁表現。楊洪濤認為：一方面，患者因失去了部分腎功能導致身體機能下降，降低，并且失去了健康和一定的社會功能，在家庭和工作單位的地位也低，心理問題隨之而來；另一方面，巨額的醫療負擔是導致患者出現焦慮狀態的重要影響因素。張紅梅等對腹膜透析的病人抑郁組和非抑郁組進行比較，發現抑郁組的軀體癥狀較非抑郁組發生率為高，尤其是胃腸道癥狀(惡心、嘔吐)、失眠癥狀更為突出。因肝主疏泄，喜條達惡抑郁，患者長期抑郁，肝失條達，怒則氣上，橫逆犯胃，胃失和降，表現為干嘔呃逆，噯氣吞酸；肝氣郁結日久，傷陰化火，肝絡淤阻，最終致“血濁氣澀”。血濁與氣澀互為因果，使濁邪壅遏于內，充斥三焦。三焦決瀆失司，痰濁阻滯腎絡，氣化不利故成本病。
1.4 陰陽兩虛維持性腹膜透析患者，長期行CAPD治療，患者的殘腎功能逐漸下降，機體的免疫防御機能，患者表現為疲乏、少食、尿少或夜尿多，或無尿，舌暗，苔白，脈細。患者腎氣不足，封藏不固，腎陽虧損，無以蒸化水液，脾陽不足，無以運化水谷精微。聶峰等認為CAPD病人正虛證的演變過程為：脾腎氣虛型-脾腎陽虛型-氣陰兩虛型-陰陽兩虛型。這種演變過程往往因實致虛，繼而在虛的基礎上又產生實邪，而實邪進一步加重本虛。由于腎不藏精反漏精，腎不泌濁反留濁，遷延日久，而致氣血陰陽俱虛。
二、中醫的辨證要點
2.1 辨虛實中醫學認為慢性腎衰竭(CRF)發病機理極為復雜，涉及五臟六腑，氣血陰陽，可概括為本虛標實-脾腎虛損為本，濕濁淤毒為標。張嘉毅認為CAPD患者剛剛進入透析階段(CAPD開始到第6周)，體內毒素的清除尚不充分，正氣衰敗、淤濁痰濕等邪實之證表現更甚；隨著透析對毒素和水分的清除(第6周到第8周)，邪實之證明顯減輕，正氣虧虛之證突出；(8周后)由于本病由多種腎臟疾病遷延日久發展而來，中醫素有“久病必淤，久病入絡”之說，所以本病患者皆有血氣郁滯、絡脈不暢、淤血內停、濕濁等病理變化，且與腎虛相伴而生，互為因果，并且貫穿疾病始終。蔡明認為腹膜透析乃屬中醫的祛邪之法，它不能替代腎臟的整體功能(只是替代腎臟的濾過功能，不能替代甚至還損害腎臟的內分泌功能)。研究已證實，腹膜透析影響機體蛋白質、氨基酸代謝，并導致其大量丟失，使血清蛋白質氨基酸水平顯著下降，加重機體營養不足。因此，腹膜透析在清除毒素，解除標證即祛邪的同時，必然會加重正虛，尤其是大量脫水可使水隨液脫，使虛損之腎氣更加衰敗，使腎失氣化開合之職，導致尿量急劇減少，殘余腎功能急劇丟失，甚則導致腎氣衰敗而死亡。所以治療時需要分清虛實輕重。
2.2 辨陰陽終末期腎病患者進入腹膜透析的初期，體內毒素積聚及水鈉潴留的病理狀態尚未完全緩解，阻礙脾腎陽氣運行溫煦，故中醫證型以脾腎陽虛為主；隨著透析齡的增加和透析方案的調整，腹膜透析的作用逐漸得到顯現，陽氣暫以暢通，虛寒之象也逐漸減輕；但是隨著腹膜透析病程的繼續延長，腹膜結構和功能損傷，超濾能力和物質轉運能力逐漸下降，腹膜炎發生率也逐漸增加，透析患者或因長期水液和精微物質流失，出現陰陽兩虛。由于腎不藏精反漏精(長期蛋白尿、腹膜透析致精微物質流失)，精血虧虛，腎水不足，虛陽浮越于上，化燥傷陰，表現為嗜冷飲，腰膝酸軟，口干舌燥，五心煩熱，失眠等。故治療時需辨清陰虛和陽虛的孰輕孰重。
三、中醫的治療原則
3.1 健脾益腎，和胃降濁龔劍華等用溫脾降濁湯治療腹膜透析納呆24例，溫脾降濁湯以太子參、黃芪、白術、炙甘草補氣健脾；附子、肉桂溫腎助陽；知母、黃柏以制附子、肉桂之溫燥；當歸、白芍、熟地黃養陰補血；姜半夏、陳皮、紫蘇梗化濕理氣，和胃降濁。諸藥配伍，溫補脾腎、和胃降濁、養陰補血，共奏其效。熊飛等認為腎衰合劑中加入一定量大黃(一般為10～15g)同煎，其瀉下作用不明顯，但降濁(濕、淤之邪)效果好，且能改善患者食欲，蓋因其降濁以開啟脾胃之功。腎衰合劑以健脾益腎，補益氣血為主，重在健脾益氣，達到升清降濁祛濁化淤的目的。腎衰合劑方中黃芪、太子參大補元氣，調節機體的免疫功能，增強抵抗力；枸杞、地黃、牛膝滋補腎精，以固腎元；白術、茯苓、厚樸健脾利濕，調理氣機，以絕濕濁生化之源；紅花、丹參、益母草活血化淤以治其淤血標實之邪；大黃降濁開啟脾胃。諸藥合用，而達到扶正祛邪，調和陰陽之效。魏連波認為CAPD的中醫辨證多為脾腎俱虛，氣血虧損，治療宜從健脾補腎，益氣養血著手防止CAPD患者低蛋白癥有較好的療效。可用溫膽湯加減改善食欲，增加蛋白質的攝取和吸收；用人參養榮湯加減以健脾補腎，益氣養血，使血漿蛋白回升。徐成江等以自擬參芪健胃湯(黃芪25g，黨參、白術、茯苓各15g，羊藿12g，肉桂3g，牛膝、當歸、白芍各15g，陳皮10g，半夏、佩蘭各12g，內金10g，谷麥芽15 g)治療厭食癥，在改善低蛋白血癥方面較單純西藥治療組療效更佳。現代藥理學研究表明，人參、黃芪具有增強機體免疫力、促進肝細胞合成白蛋白的作用；茯苓、淮山藥可改善患者消化吸收功能；雞內金、谷麥芽等能促進胃液分泌，使胃的運動機能加強，有助于消化，增進食欲。
3.2 健脾助運，行氣和中大多數學者認為，CAPD患者脾胃長期浸漬在水濕之中，濕濁彌漫三焦，困阻脾胃，氣機阻滯，脾失健運傳導失司，清濁不分。故治療上當從脾胃論治，注重健脾開胃，去濕化濁。傅玉素將該病分為五型論治：脾胃兩虛型用香砂六君湯、參苓白術散加減；脾虛氣滯型用黃芪健中湯、旋復代赭石湯合小半夏湯加減；寒熱錯雜型用半夏瀉心湯、黃連湯加減；脾腎陽虛型用附子理中湯、四神丸加減；胃陰不足型用益胃湯加減。
3.3 疏肝行氣，活血去濁張嘉毅則主張依據PD進程分階段論治以改善患者胃腸功能障礙，初始階段正氣雖衰，但淤濁痰濕標證更甚，故以溫膽腸加味；正軌階段標實減輕，氣(陽)虛證明顯，故治以補中益氣湯或無比山藥丸加減；長程階段久病多淤，應以固護腎元為主，佐以和絡泄濁，常須在補益藥基礎上加入活血化淤之品，如桃仁、紅花、赤芍藥、懷牛膝、川芎、積雪草等。
綜上所述，CAPD患者出現胃腸道癥狀的基本病機是正虛邪實，正虛為本，邪實為標。其主要治則是健脾益腎、和胃降濁、疏肝行氣、活血化淤等。主要方劑是溫脾降濁湯、參芪健胃湯、溫膽湯等。盡管CAPD患者損傷的臟腑在腎，但筆者認為五臟之中，除腎以外，與脾關系密切。脾胃為升降之樞紐，脾喜燥惡濕，患者長期腹透液存在腹腔，腸胃浸漬于水濕之中，水濕困脾，脾胃升降失調，胃氣上逆，出現惡心、嘔吐、納呆等。由于患者腎功能減退，長期承受較大的經濟壓力，患者表現為情志抑郁，肝氣郁結，使脾胃運化功能失常，出現食少，納呆等癥狀。臨床上患者惡心、嘔吐、納呆等脾胃癥狀出現最早且貫穿始終是其明證。同文獻表明，中醫藥治療主要通過健脾和中、顧護胃氣、調整中焦功能，從而保護腎功能。雖然中醫藥在改善CAPD患者的消化道癥狀上有一定的療效，但是仍然存在一定的問題，如給藥的途徑，對患者的癥候分型的規范、辨證論治以及中藥提高CAPD效率的機制等問題需進一步探討研究。
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【關鍵詞】心房顫動；辨證分型；中醫藥治療
房顫（AF）是最常見的心律紊亂，其患病率隨著人群年齡的增長而升高，且可導致心功能不全、缺血性腦卒中及周圍血管栓塞等并發癥。本文就房顫的辨證分型和中醫治療等方面做一綜述。
一、古代經典對房顫的認識
古人認為房顫的病機多以本虛為主，《傷寒論》177條謂“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。以方測證，這里的“心動悸”當屬心之陰陽氣血俱虛，心失所養，鼓動無力所致。宋·嚴用和在《濟生方·驚悸》中謂：“夫怔忡者，此心血不足也。蓋心主于血，血乃心之主，心乃形之君，血富則心君自安矣。”明確指出怔忡因心血不足所致。唐·孫思邀在《千金方·心臟》謂：“…病苦悸恐不樂，心腹痛難以言，心如寒，恍惚，名曰心虛寒也”。又云：“陽氣外擊，陰氣內傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸，定心湯主之”。均指出心陽虛衰可致驚悸。此外，痰瘀內阻亦可導致房顫的發生，《丹溪心法·驚悸怔忡》提出驚悸病本為心虛，在驚為痰，在悸為飲，認為心悸與痰擾心神有關。王清任則明確指出血瘀可致心悸，《醫林改錯·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此法百發百中。”均認為血行不暢，瘀血內阻，可形成心悸怔忡。
二、辨證分型
杜毅等認為房顫中醫辨證主要分為心氣不足，心陽不振、陰虛火旺，心腎不交、濕濁擾心、心脈瘀阻，心失所養四種類型，治擬益氣溫陽、滋陰養心、健脾燥濕、活血化瘀四法。黃崇先等［2］通過對68例冠心病快速房顫患者的觀察，認為其基本病機為心脾兩虛、氣滯血瘀、心陽不振、水飲凌心。屬心脾兩虛者治以補血養心、益氣安神，以歸脾湯治療；屬氣滯血瘀者治以活血化瘀、理氣通絡，以桃仁紅花煎治療；屬心陽不振者治以溫補心陽，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療；屬水飲凌心者治以振奮心陽、化氣利水，以苓桂術甘湯治療。徐明揚則認為房顫辨證分型主要分為心陽虛脫證、氣陰兩虛證、痰瘀痹阻證、水飲凌心證四型。
三、房顫的中醫治療
3.1經方化裁治療
《傷寒論》首創炙甘草湯來治療“脈結代，心動悸”。許金鳳觀察炙甘草湯加味治療老年房顫的療效，提示炙甘草湯加味對老年房顫患者具有較好的療效。杜貴傳觀察生脈散加減治療老年人房顫，結果30例患者，26例3d內心電圖恢復正常，認為生脈散加味對治療老年房顫是有效。劉興明將40例房顫患者分為兩組來觀察溫陽益陰，活血類中藥配伍治療心房顫動的臨床療效。提示治療本病可采用溫陽益陰，活血化瘀，兼清郁熱的治法提高療效。
3.2自擬方治療
李平平觀察自擬益心復脈湯為基礎隨癥加減治療老年非瓣膜房顫。提示益氣復脈法加胺碘酮治療老年非瓣膜房顫療效確切。殷養國觀察心房顫動患者均有心悸、煩躁、情緒緊張、睡眠不寧等共同特征，辨證屬心神不寧，故采用養心安神法治療取得良好療效。陳守宏等選擇88例房顫患者來觀察中藥益氣活血方在房顫抗凝中的療效。結果提示益氣活血方對房顫患者有較好的抗凝作用。張艷運用辨病和辨證相結合的特色中醫診療方法，以滋陰養血、益氣活血、復脈定悸為法辨證組方，以自擬方定心湯治療房顫，取得良好療效。
3.3中成藥
可用于治療房顫的中成藥有穩心顆粒、參松養心膠囊、通心絡膠囊、丹參注射液、參脈注射液等等。徐云校等用參脈注射液治療38例多種原因引起的心房顫動取得了滿意的療效，且副作用極少，認為其值得推廣。董昭書等運用參麥注射液治療包括房顫在內的各種快速心律失常，發現參麥注射液除了改善癥狀之外，還可顯著改善患者的血液流變學指標，是一種安全、有效的治療快速心律失常的藥物。覃俊安、鄧志忠將以二尖瓣狹窄為主要病變的風濕性心臟病合并AF經瓣膜置換術后仍為房顫的56例病人，隨機分為兩組，治療組在常規治療的基礎上加用穩心顆粒9g；對照組在常規治療的基礎上加用安慰劑。結論認為穩心顆粒對以二尖瓣狹窄為主要病變的風濕性心臟病合并AF經瓣膜置換術后仍為AF的病人具有很好的臨床療效，而且具有較好的安全性。近年來許多學者對穩心顆粒的主要成分甘松提取物纈草酮進行研究，發現其主要作用于心肌細胞膜上的離子通道，能與離子通道上的特異蛋白相結合，抑制鈉離子的內流，促進鉀離子的外流，降低心肌細胞的自律性，還能延長心房肌、心室肌及傳導系統的動作電位時間，打斷折返激動，從而達到治療AF的目的，具有與胺碘酮類似的作用。:
綜上所述，中醫治療對緩解房顫的癥狀，控制心律和心率等方面起到了一定的作用。房顫治療在西醫治療的同時，通過中醫辨證論治，聯合使用中藥、中成藥、針灸，既豐富了房顫治療的手段，同時又提高了療效。但房顫中醫臨床報道多集中在驗案，缺乏房顫分型統一標準的研究，對于房顫的臨床分型及其治療存在較大分歧，較難統一，臨床報道療效差別明顯。因此，進一步規范房顫的中醫治療行為，制定科學、客觀、安全而實用的診療規范并加以普及推廣極有必要，科學觀察房顫辨證分型，設立嚴格的治療方案將是今后房顫中醫治療的重要方向。
【參考文獻】
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[關鍵詞] 胃腸舒 治療慢性胃炎 療效觀察
[論文] 從1986年6月至今，我們自擬胃腸舒應用于臨床治療慢性淺表性胃炎，療效顯著，現報告如下：
1、臨床資料
69例中，男51例，女18例，男女之比約為2.8：1，年齡19歲一29歲15例，30歲一49歲36例，50歲以上者18例。病程最短者1個月，最長者達20年，其中6個月以內8例，6個月一5年33例，5年一10年17例，10年一20年7例，記載不詳者4例。多數患者有情志不舒、飲食不調、饑飽失常等病史。曾接受過其它中西藥治療，觀察治療中停止其它藥物。臨床其它類型胃炎亦接受本方案治療。但不作為選擇慢性淺表性胃炎的療效觀察。
對照組27例，男21例，女6例，年齡在20歲至68歲之間，平均年齡41．5歲，病程2個月至19年。
2、治療方法
治療組擬胃腸舒：黨參15g、干姜9g、法夏15g、炒白芍20g、佛手9g、砂仁6g、黃連9g、無花果15g、玄胡索15g、炙甘草10g，水煎服，每日1劑，15天為1療程，可連續服2—5個療程。
對照組：三九胃泰沖劑（南方制藥廠生產）每日2次，每次1包。療程同治療組。
3、療效標準
以總后勤部衛生部《臨床診斷治愈好轉標準》（人民軍醫出版社1991年版）中的標準為依據。治愈：臨床癥狀消失、食欲正常、胃酸分泌正常；胃鏡所見及粘膜組織學改變基本恢復正常。好轉：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常；胃鏡所見及粘膜組織學改變減輕或病變范圍縮小。無效：不符合上述標準。
4、治療結果
表1治療組與對照組總療效比較
組別
例數
治愈例%
好轉例%
無效例%
總有產率%
治療組
69
37 53.62
30 43.48
2 2.9
97.1
對照組
27
12 44
9 33
6 23
77
表2治療組與對照組主要癥狀、體征療效比較
組 別
胃病
暖氣
胃脘不適
食后腹脹
納差
大便
異常
嘈雜
泛酸
治療組
療前例數
69
49
52
35
46
16
18
療后消失
58
40
51
35
46
12
16
組 別
胃病
暖氣
胃脘不適
食后腹脹
納差
大便
異常
嘈雜
泛酸
治療組
療前例數
27
21
20
17
15
6
6
療后消失
21
18
13
12
10
2
2
從表 1可以看出本組近期有效率為 97. l％，其中治愈率 53．62％、好轉率43．48％，明顯高于對照有效率77％。經統 計兩組差異較顯著（P＜0.05＝。
表2說明治療組主要癥狀、體征、療效經統計均顯著高于 對照組（P＜0．05＝，說明本方臨床療效優于“三九胃泰”沖劑。
5、病案舉例
李XX，男，41歲，個體戶，1993年3月6日就診。該李患胃痛10年，經服中西藥治療，反復不愈，半年前經某醫大附院纖維內窺鏡檢查，胃竇部明顯水腫，胃粘膜呈麻疹樣點狀充血，診為慢性活動性淺表性胃炎。針對胃脘脹痛，時作時止，無定時，飯后胃脘脹滿，暖氣頻作，食欲不振，口苦、口渴不欲飲，大便時干時溏，舌質紅苔白根部黃膩，脈弦緩等癥狀，診斷為脾虛濕滯、升降失常之癥，擬胃腸舒5劑。藥后復診訴：3劑以后大便正常，胃痛明顯減輕。仍進原方5劑胃痛消失，食欲增加。先后服藥30劑，于1993年11月5日胃鏡復查，胃竇區水腫消失，胃前壁粘膜紅白相間。療效鞏固。
1 改革背景
臨床醫學專業學位的培養模式順應了社會對高層次臨床應用型人才的要求，有利于扭轉醫學研究生臨床能力不足，實際臨床工作能力與取得的學位不相稱的局面，但由于臨床專業學位培養模式試行時間較短，尚不能很好地解決臨床專業學位研究生“臨床能力”培養的問題，存在著以下幾方面的不足：
(1)傳統觀念有待轉變。由于受到醫學科學學位傳統培養模式的影響，許多導師對臨床醫學專業學位研究生的培養目標尚未形成統一的認識，往往對學生臨床輪訓時間過長，學位論文要求相對偏低表示不理解，擔心影響研究生的培養質量。因此培養過程往往為了追求畢業論文的科研份量，從臨床輪訓時間中抽出過多時間去做實驗、準備論文，直接影響了臨床型研究生臨床能力的培養，造成臨床能力和科研能力兩不精的局面。
(2) 學位課程設置沒有很好地突出臨床能力培養的特點。目前為研究生開設的學位課程較適合于科研型研究生科研能力的培養，缺乏針對臨床型研究生培養需要所開設的臨床基礎課和臨床技能課，不利于臨床專業學位研究生專業基礎和專業技能的掌握。
(3) 研究生臨床水平參差不齊，給臨床帶教工作帶來難度。研究生來自不同的地區和不同學校，學習經歷和工作經歷各有不同，因此，對臨床基本知識和基本技能的掌握程度參差不齊，如果按統一的培養方式進行培養，達不到個性化培養的目的，也會給科室臨床帶教帶來困難。
(4) 臨床醫學專業學位培養質量尚未成熟。醫學臨床學位的核心是臨床能力的培養，客觀有效的評價方法是衡量臨床專業學位研究生培養質量的重要保證，如何評價臨床專業學位研究生的臨床能力，是目前急需解決的問題。而臨床醫學專業學位培養質量尚未形成一套完整、客觀公正的評價方法。
以上是目前臨床醫學專業學位研究生培養中存在的問題，阻礙了臨床專業學位研究生培養的質量，實施相應改革勢在必行。
2 改革實踐
研究生培養方案是整個研究生培養過程的指導性文件，是制定研究生個人培養計劃、進行培養工作的主要依據。制定科學、合理、規范的培養方案，是提高研究生培養質量的重要保證。培養方案包括培養目標、研究方向、學習年限、培養方式、課程學習要求、學位論文標準等內容。為了規范研究生的培養行為，我院在制定出臺〈〈廣州中醫藥大學第二臨床醫學院臨床醫學專業學位碩士研究生培養方案》的基礎上，實施了一系列改革，主要措施包括：
2.1增設臨床醫技與技能訓練課
根據臨床醫學專業學位的特點，我院壓縮了原來的4門研究生學位課程（政治、外語、DME、醫學統計學）的學習，把原來1個學期完成的課程，壓縮到10周內完成，騰出的時間增設臨床醫技與技能訓練課，目的是在研究生進入臨床之前對其臨床基本操作技能進行全面地訓練，為進入臨床作準備。臨床醫技與技能訓練課內容包括：基礎教育、護理技能訓練、醫技技能訓練、藥學技能訓練、中醫傳統技能訓練、基本診療技能訓練、術科診療技能訓練等7個方面，時間安排在第11周。上課形式主要是課堂講授、多媒體示教以及分批操作訓練等多種形式相結合。
臨床醫技與技能訓練課的開設填補了目前研究生臨床學位課程的空白，為臨床型研究生進入輪訓以及專科培養做好準備。
2.2實施個性化培養
針對臨床專業研究生入學前臨床水平參差不齊這一特點，我院對臨床專業學位研究生輪訓計劃作了相應的調整，使臨床型研究生的培養更切合實際。
(1) 入學前曾從事本專業臨床工作并已取得〈〈中醫住院醫師規范化培訓試行方法》中第一或第二階段培訓證書的研究生，經導師同意、教研室審核后、可直接進入專科培養。
(2) 應屆或入學前未從事本專業臨床工作的研究生，經二級學科臨床培養、考核合格后，才能進入專科培養。
(3) 進入專科培養并已取得執業醫師資格的研究生，經導師同意、科室考核、醫教部批準后，可以參加一線獨立值班。
2.3增設臨床前期訓練的內容
臨床輪訓是臨床專業研究生培養的重要環節，也是培養研究生臨床診療思維和操作能力的主要途徑，臨床前期訓練的目的是讓研究生早曰了解醫院運作模式、醫院文化氛圍、以及本專科診療常規，為進入科室輪訓和專科培養做前期準備。
2.4明確臨床醫學專業學位研究畢業論文標準針對許多導師對臨床專業學位研究生畢業論文的標準不明確的情況，我們在做好宣傳和解釋工
作的基礎上，經過多方論證，確定了臨床專業學位研究生畢業論文的選題范圍和形式：①利用現有臨床資料分析總結；②設計新的研究課題，收集臨床資料，并作分析總結。③臨床個案總結。論文標準的調整，減輕了臨床專業學位研究生的負擔，從而可以專心進行臨床輪訓和專科培養。
2.5加強臨床能力考核
臨床能力是臨床專業學位研究生培養的核心任務，也是臨床專業學位研究生培養質量的重要體現，為了切實提高我院臨床專業學位研究生的臨床能力，保證研究生的培養質量，我院加強了臨床專業學位研究生臨床能力考核的力度。
(1) 在臨床醫技與技能訓練課中突出臨床操作能力的考核，考核采用“必考+選考”方式進行，必考項目（占總分70%)共15個項目，內容包括：醫德醫風、病歷書寫和醫療法規、傳染病防治、臨床檢驗項目、無菌操作、X光教學讀片、中藥臨床應用、西藥臨床應用、針灸基本技能、問診、專科體格檢査、常用診療技術、心肺復蘇術和臨床醫技學等內容，考核分理論和和實踐兩部分，分別占40%和60%。
選考項目（占總分的30%)，共8個項目，研究生可根據專業方向的培養需要，在8個選考項目中任選4項，任選項目的考核以實踐操作為主。取各項操作的平均分為選考項目的總分。
(2) 加強臨床專業學位研究生的出科考核。出科考核是臨床型研究生在各科室輪科質量的保證，只有嚴把各科室的臨床質量，才能提高整個臨床輪訓的質量。因此，我院制訂了〈〈第二臨床醫學院臨床專業學位研究生臨床輪訓出科考核規范》，在原來出科考核的基礎上，重新明確了臨床專業學位研究生出科考核的內容和方法，嚴格把好各科出口。出科考核由3部分組成：平時情況（根據〈〈臨床輪訓考核表》的內容進行考察）、現場考核（臨床技能、理論知識、病歷檢査等）及醫德評價，采取口試與筆試相結合的形式，合格者方可出科。
(3) 提高畢業前臨床考核標準。 畢業前臨床考核是衡量研究生臨床診療水平和臨床操作技能的重要方法，也是衡量臨床專業學位研究生培養質量的重要標準，為了客觀反映我院臨床專業學位研究生的臨床能力培養情況，我院建立了臨床醫學專家庫，按專業不同隨機抽取成立各個考核小組，并且聘請校外、院外專家參加研究生畢業前臨床考核，考核以國家中管局頒發的〈〈臨床醫學專業學位中醫部分臨床能力考核指標體系〉〉〈〈臨床醫學專業學位中西醫部分臨床能力考核指標體系》為標準，重點在于考核研究生是否掌握規范的臨床操作、是否具備獨立處理本學科常見病的能力。
3 改革成效
主要以座談和問卷調査的方法考察了臨床專業學位研究生改革方案的實施效果，向實施改革的2004級臨床型研究生80名同學下發問卷，回收71份，有效問卷68份，調査結果如下??
(1)對臨床醫技與技能訓練課開課情況看法，見表1。
從以上調査結果顯示?絕大多數學生贊同增設臨床醫技與技能訓練課，并且有98.48%的學生認為開設該門課程是有必要的；89.39%的學生認為通過課程的學習收獲較大；學生對講課內容、講課質量、考試方式的設計也比較滿意，有92.42%的學生認為課程對鞏固理論知識的學習有幫助；80.30%的學生認為課程對強化診療思維和臨床操作能力有幫助；有78.79%的學生認為課程對樹立良好的醫德醫風有幫助。
(2)對臨床前期訓練的看法，見表2。
從以上調査顯示?學生對開展“臨床前期訓練表示充分肯定。有98.48%的學生認為“臨床前期訓練”對熟悉診療常規是有幫助的；有90.91%的學生認為“臨床前期訓練”縮短了從理論到實踐過渡的磨合期；有78.79%認為“臨床前期訓練”增強了進入正式臨床輪訓的信心；有81.82%的學生認為“臨床前期訓練”有助于及早了解自身專業特點；認為“臨床前期訓練”有助于熟悉臨床的運作規律的學生有84.85%。
(3) 學生對根據術科、非術科的特點安排輪訓計劃的看法。認為合理的有86.39%，認為不合理的有12.12%。
(4) 對整個改革方案的看法，見表3。
學生對整個改革方案持肯定的態度。有60.61%的學生認為改革方案要比傳統的培養方案好；有74.24%的學生認為改革方案對臨床型研究生綜合能力培養有好處；有72.73%的學生認為改革方案強化了臨床能力的培養，對促進臨床研究生培養質量很有幫助；54.55%的學生認為改革加強臨床技能訓練，有利于査漏補缺，掌握各科常用操作技能；有78.79%的學生認為該改革方案是可行和值得推廣的。
以上調査結果顯示，改革方案得到絕大多數同學的認可，表現在更加符合臨床專業學位培養的目標，突出了臨床思維能力和診療技能的培養，從課程設置、授課方式、考試方式、輪訓安排各環節都體現了以上特點，切實地提高了臨床研究生的培養質量。
同時改革方案突出了研究生培養的個性化特點，有利于高級中醫藥人才的培養。在整個培養方案改革中，我們一方面堅持質量第一的宗旨，另一方面突出了學生個性培養的特點。根據術科和非術科以及入學前的知識結構的個別差異，安排臨床專業學位研究生的臨床輪訓工作，絕大多數的學生表示贊同。
另外，改革方案實施過程還注意了對學生良好醫德醫風的培養。醫德醫風是醫學生和醫務工作者基本的思想素質，本方案通過增設醫德醫風以及醫院文化教育，有效地促進了研究生良好醫德醫風的形成，為研究生盡快地融入醫院文化作了充分準備。
4改革思路的進一步完善
(1) 學位課程時間的調整。改革方案中，學位課程在時間上作了適當的調整，但從調査的結果來看，學生對目前學位課程安排的時間感到過緊，學習壓力較大。根據以上情況，我院將爭取學校研究生處的支持，進一步壓縮原來4門研究生課程的學時，把臨床醫技與技能訓練課往前移，讓學生有消化知識的時間。
(2) 加強導師隊伍建設。培養方案的實施成功與否取決于導師的配合程度，高水平的導師隊伍是保證研究生培養質量的關鍵，從各方面提高導師的政治思想素質和業務素質，是研究生培養質量的保證。我們將在推行本方案的同時，加強導師培訓，以達到統一認識的目的。
1、征文內容 ①名醫、名師診治風濕病及疑難合并癥的經驗總結；②中醫、中西醫結合風濕病的基礎與臨床研究；③風濕病相關系統損害的診治經驗及基礎與臨床研究；④風濕病綜合治療方案的基礎與臨床研究；⑤中醫傳統療法在風濕病合并癥中的應用及機理研究；⑥草藥或民間療法對風濕相關疾病預防、治療、康復研究；⑦風濕病及其系統損害的流行病學研究；⑧本領域的新理論、新技術、新方法和新進展。
2、征文要求 ①根據學會委員職責相關條例，要求委員和青年委員必須投稿。②論文具有原創性、客觀性和真實性，未曾公開發表，無侵害他人著作權。③論文內容包括：論文標題；作者姓名；作者單位和通訊地址、郵編；中文摘要（300～500字）；關鍵詞（3～5個）；正文；參考文獻；作者簡介（100字以內，包括姓名、工作單位、電話、傳真、電子信箱等）。英文投稿亦可，形式同上，字體為Times New Roman。④論文格式要求：標題用四號黑體字居中，其他文字均用宋體五號字；關鍵詞中間用“；”隔開；如有英文題目或摘要，用Times New Roman字w，小四號。⑤稿件一律采用電子投稿，文責自負。經學術委員會評選為大會交流論文后，將另行通知進一步制作并提交PPT演示文稿。⑥截稿日期：2017年8月6日。
3、投稿方式 請以附件形式將電子版Word文稿發送至電子信箱，郵件標題命名為“征文-題目-作者姓名”（在電子文稿中請詳細寫明作者姓名、職稱、單位、通訊地址、郵編、手機號碼、電子信箱）。
近年來，由于循證醫學的迅猛發展，臨床醫學研究和實踐發生了巨大轉變——由原有的經驗醫學模式向循證醫學模式發展，被喻為21世紀臨床醫學的一場深刻革命[1]。因此，以獲得最佳“證據”為目的，臨床醫學在各個領域都開展了大規模的醫學文獻評價工作，其目的在于對文獻的價值給予公正、科學的評定，以便將科學、可靠、有臨床價值的醫學文獻應用于臨床、教學、科研和衛生方案的制定之中。
許多中醫界人士已達成共識：循證醫學著重于對臨床研究和臨床實踐的真實性與有效性的評價，拋開醫學基本原理的探討，淡化醫學本身的學科歸屬，對各種醫學理論不做評價、改造或排斥，僅著眼于臨床療效的真實性和有效性，用嚴謹的方法進行驗證與分析，做出客觀的評價[2]。因此，將循證醫學引入中醫藥研究，既是挑戰，它與中醫傳統的個案病例或系列病例的經驗總結的研究方法截然不同；但也是機遇，它同時也為中醫學向世界醫學體系證明其價值提供了舞臺[3]。
但直到目前，中醫學還處在完全借鑒循證醫學的起步階段，據此評判，中醫臨床證據普遍低下，真正的隨機對照試驗甚少[4]；而在評價方法上，尚沒有根據中醫自身特點建立起能反應其本質的、且符合循證醫學思想的中醫藥臨床評價指標體系，以便客觀、科學地對中醫藥的有效性和安全性做出評價[5]。客觀地講，循證醫學是從臨床流行病學的基礎上發展起來的，是以大規模群體為研究對象，與西醫的實踐緊密相聯系，其具體的研究方法目前還不能反映中醫辨證論治的個體化診療方式的真實療效。因此，應借鑒循證醫學基本思路，但不能完全照搬照抄，建立起適于中醫自身的臨床文獻評價體系。
此外，醫學文獻目前的更新速度遠遠超過臨床醫生的接受能力，有數據表明，臨床醫生必須保持平均每天閱讀19篇文獻的速度，才能保持掌握本領域的研究新進展、新成果[6]。因此，臨床醫生面臨的最大困難是如何根據臨床所面臨的實際問題，從新證據的浩瀚海洋中，進行系統的文獻檢索，了解相關臨床問題的研究進展，并對相關研究進行科學評價，以歸納自己需要使用的最佳證據。在這一點上，情報研究人員建立高效準確的文獻質量評價體系，也將有助于這一問題的解決。
1 中醫臨床文獻質量評價的現狀
目前，中醫臨床文獻評價方法，基本上還處于借鑒循證醫學和臨床流行病學方法的初步階段，采用的方法都是國際上比較通行的臨床文獻質量評價方法，還未形成能反應其自身特色的評價體系。我國循證醫學和臨床流行病學專家指出，臨床醫學文獻的評價應采用臨床流行病學/循證醫學的原則和方法，且根據研究的側重點，如病因、診斷、治療、預防、衛生經濟學和決策分析等的不同，具體評價的原則和方法也不相同，但不論哪一種文獻，都應從文獻的內在真實性、臨床重要性和外在真實性上考慮[7]。Moher等[8]的一項研究表明，到1993年為止，共計有25種不同的文獻質量評價方法，這些方法大多數對臨床試驗的隨機、對照、盲法、樣本等方面進行評價，基本上是以針對方法學內容為主的評價，文獻的內在真實性是評價的核心。從現行文獻看，中醫的臨床文獻質量評價，主要針對的是中醫臨床治療性文獻，應用的評價方法主要有CONSORT聲明、jadad標準、Delphi清單、Chalmers量表，并且已有越來越多的研究者開始使用CONSORT聲明作為評價標準。但也有人采用純粹的文獻計量學指標，如是否被SCI、EI、CA、ISTP國際四大檢索型刊物或國內核心期刊雜志收錄等指標。此方法雖簡練易行，但從本質上講，只是文獻的外部特征，并不能完全與文獻的質量相對應，且四大檢索型刊物以收錄英文刊物為主，收錄我國出版的學術期刊較少，而中醫類的就更少，而且這種一刀切的方法亦有誤導“重外在、輕內在”之虞[9]。
2 中醫臨床文獻質量評價中的瓶頸
隨機對照臨床試驗(RCT)，因其遵循了隨機化、對照和盲法的實施原則，因而被公認為評價療效的“金標準”。但該“金標準”由于研究對象的嚴格限制，因此對于整個疾病的規律而言，其代表性及外在真實性有一定的限制，尤其是對于中醫——這個具有鮮明的個體化診療特色的醫學模式，應用群體化的研究手段很難反映出中醫辨證論治體系下因人而異、靈活多變的特點，以及所產生的臨床療效。客觀地講，在中醫的實際臨床活動中，能夠使用完全相同處方的不同患者少之又少，因時、因地、因人制宜才是中醫的精華，因此，用RCT的研究方法實際上并不能真正研究中醫的臨床療效，得到的結果也不是客觀的。有調查顯示，在近20年來我國期刊上發表的臨床文獻中，盡管RCT發表的數量在逐年增長，但中醫藥臨床研究領域仍以非隨機化研究報告為主[10]。還有研究者對建國后50年發表的針灸治療面癱的963篇臨床文獻進行了調查，結果顯示，RCT 83篇(8.62%)，臨床對照試驗的文獻63篇(6.54%)，敘述性研究的文獻675篇(70.09%)，專家經驗的文獻142篇(14.75%)[11]。因此，傳統中醫文獻模式，如觀察或敘述性研究以及專家經驗，仍然是中醫臨床實踐記錄不可或缺的重要方式。筆者對《中醫雜志》和《中國中西醫結合雜志》2006、2000、1990年3年的第1期和第12期雜志的抽樣調查顯示，盡管RCT文獻呈現明顯逐年遞增趨勢，但觀察性研究、尤其是醫案和專家經驗類的文獻還是占有相當大的比例。
中醫是一門有著其獨特自身規律特點的實踐醫學，中醫臨床文獻是中醫自身實踐經驗總結及規律記錄。事實證明，傳統的中醫文獻記錄模式，對傳承中醫臨床實踐經驗起到了巨大的推動作用，是不可忽視的寶貴財富。因此，對中醫臨床文獻質量的評價，既要著眼于循證醫學從文獻-評價-療效的嚴格評判過程，又必須要兼顧中醫發展的自身規律特點，不能完全照搬照抄循證醫學對現代醫學的文獻評價標準，因地制宜地確立適合于中醫臨床特點，并能促進中醫臨床發展的文獻評價體系。
3 其它評價方法的研究概況
除了上述的對醫學內容的評價方法外，文獻計量學方法、專家或同行評議方法、綜合評價方法以及基于網絡的文獻評價方法，也有著廣泛的應用或深入的研究，這些方法可以說是對單純醫學內容評價的有益補充，尤其對于中醫，在目前評價方法尚無統一意見的情況下，還是很有參考價值的。
3.1 文獻計量學方法
文獻計量學是借助文獻的各種特征的數量，采用數學與統計學方法來描述、評價和預測科學技術的現狀與發展趨勢的圖書情報學分支學科[12]。文獻計量學方法是近年來廣泛應用的定量分析方法之一，在醫學文獻評價方面亦有較多的應用，它利用文獻發表時和發表后所產生的效應，對科技文獻進行定量分析，可以避免主觀因素的影響而盡量使評價客觀[13]。文獻計量學中包含很多特色指標，其中與文獻質量關系密切者，主要有以下幾個。
3.1.1 影響因子
影響因子是一個相對數量指標，指的是某期刊前兩年發表的論文在統計當年的平均被引用次數。一般來說，大多數影響因子高的期刊都是載有高質量論文的著名期刊，因此，論文的學術水平可以通過影響因子得到反映。但也應該注意到，期刊的影響因子是不能與每篇論文的質量等同的，因為影響因子反映的它們的平均被引用情況，期刊中質量不等的論文對期刊質量的影響是不同的[14]。
3.1.2 總被引次數
總被引次數是個絕對數量指標，是指某期刊論文自發表以來在統計當年被引用的總次數。它直接反映了期刊論文在科學發展和文獻交流中所起的作用，從歷史的角度反映了期刊論文的學術影響力，所以，論文被引總次數成為評價論文學術質量的最直接定量指標。但同時也要注意引文分析的不足之處：首先，理論性過強，由于參考文獻中引用的多是理論水平、學術水平較高的論文。因此，對理論性刊物引用次數較多，而實踐性與技術性強的刊物被引次數則較少；其次是由于讀者引用參考文獻各有不同的目的，因此引文并不一定能完全客觀真實地反映文獻利用狀況，在實際中，不能除外有某些作者為了單純增加參考文獻而增加引文的可能，個別也有某一負性事件引起廣泛關注而獲得高引文率的情況[15]。轉貼于
3.1.3 他引次數
引用文獻有兩種形式：一種是引用主體自身以前所發表的文獻，叫做自引；另一種是引用主體以外其他人所發表的文獻，叫做他引。他引具有作為衡量尺度的特殊客觀性，因為在分析評價期刊論文學術影響力時，影響因子和總被引次數并不能區別出來為抬高自己的學術地位而“故意自引”的情況。應該看到，期刊論文學術影響力的高低主要不是取決于作者自引，而是取決于主體之外的他引。
3.1.4 參考文獻
科技期刊論文文后的參考文獻是科技論文的重要組成部分，它不僅反映了著者的治學態度，也反應了論文的起點、深度以及確鑿的科學依據。復核參考文獻是保障引用文獻的準確性、科學性和真實性之必需[16]。因此，參考文獻的質量與數量，是評價論文質量和水平的重要指標。所引用文獻的質量、數量、類型、語種、年代、權威性等方面可以判斷研究工作所涉及學科領域的寬度、深度及研究工作的創新性，確認論文的學術水平[17]。
3.1.5 作者群分析
作者是期刊論文的重要外部特征之一，是決定期刊論文質量的關鍵。有研究者認為，作者的最佳年齡為30～50歲，其特點較多，且質量也高，是帶動學科發展的主要群體[18]。也有研究者提出，科研合作最顯著的表現形式之一就是合著論文，論文的合作度反應了該刊論文作者智力的發揮程度，合作度越高則合作智能發揮越充分[19]。還有研究者發現，中高級職稱的作者群仍是創作能力最強、科研成果最多的一個群體[20]。有研究者調查《檔案管理》50名核心作者時發現，有1/3作者發表的論文處在一個較高的被引率水平，他們代表了在該刊中具有較高的學術影響力和權威性[21]。
3.1.6 基金論文
期刊中各類基金資助的論文，特別是國家自然科學基金資助項目、省部級科學基金項目論文，是經過了專家小組對申請課題的嚴格評審，對申請課題的科學性、前沿性、應用性做出評價，又對課題主持人及其成員的學術資質和實驗設備及項目管理進行審核，在基金項目實施過程中，科技管理部門又進行跟蹤調研與評估。所以，基金資助項目的成果往往代表著一個領域內的新動向、新趨勢，且有較大的難度和較高的水準。因此，用基金資助論文的級別去考察論文的學術水平，是比較簡便、快速而直觀的標準，是評估論文質量的公認指標之一[22]。
3.1.7 文獻壽命及半衰期
有研究者提出，由于后產生學術影響(被引證、被評論)需要一定時間，因此，如果考慮到使用引文指標來評價成果，則只能根據不同學科的引文分布、引文峰值出現的時間段以及被引的半衰期大小，選擇相對合理的評價時間[23]。還有研究者提出，生物醫學文獻壽命最短為5～6年[24]，而中醫文獻的半衰期為5年[25]。
3.2 同行專家評議法
同行評議是指某一或若干領域的一些專家共同對涉及該領域的知識產品(如論文、論著、新工藝)進行評價的活動[26]。有學者認為，由于同行評議特有的社會功能，至少在今后很長一段時間不可能用其他方法取代它[27]。李國杰院士認為評價論文的最基本手段就是同行評議[28]。亦有專家認為論文質量評價是一項非常復雜且標準很難掌握的系統工程，最可靠、最直接的方法就是聘請同行專家進行評審[29]。不過也有專家認為，同行評議不可避免的受到學術觀點、學科劃分，甚或人情關系、名人效應、領導權力等的局限，因此要對同行評議加強管理，強化評審過程中的法制觀念，控制人為因素的干擾，盡量采用“雙盲法”或通信評審的方式，使同行評議完全體現成果的真實水平[30]。在此方面應用最為典型的就是，Science Navigation公司從全球邀請2 500名領先的研究者和臨床專家組成評價委員會，要求成員必須在該領域發表過一定數量的論文，得到同行的尊重和認可，同時應兼顧不同國家、種族和資歷。這些專家對本領域中的最感興趣的論文進行的分類、評價并將推薦意見及等級提供給廣大的讀者。這種方式被認為是下一代的文獻評價方式，打破影響因子、引文、期刊等不精確的傳統評價方式，根據學科屬性重新組織文獻，通過專家評價直接提供權威、及時、全面和不斷更新的學術論文，而且還可以個性化定制[31]。
中圖分類號： R276.7 文獻標志碼 ：A
文章編號 ：1007-2349（2014）01-0007-02
各種原因導致的眼底出血疾病包括現代醫學視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎、視盤血管炎、高血壓眼底出血、糖尿病視網膜病變、老年性黃斑變性（濕性）等疾病。隨著社會的發展進步，人們生活節奏不斷加快，社會壓力不斷加大，致使此類疾病不斷增多。中醫認為疾病的發生與氣候的突變、人的體質類型、職業、飲食、生活習慣、精神情緒，年齡、性別等因素有關。中醫藥治療眼底出血疾病，具有個體化的治療優勢，并且已在臨床中取得了很好的療效，是現代醫學不能達到的。鑒于臨床中對此類疾病中醫病名、證型的不統一，給臨床療效的觀察帶來不便。因此，應統一眼底出血疾病的中醫臨床病證，為廣大的中醫眼科臨床醫生提供臨床診療標準和科研的平臺。
1 血證溯源
血證一詞見于《血證論》，《血證論》為清?唐宗海（1851～1908）著，成書于1884年。唐宗海從陰陽水火氣血對血的生理功能以及運行情況進行了論述，并闡述了氣血的相互關系。血證不外有形之血和無形之血兩大類，即―類是血液溢于體外，如吐血、咳血、鼻衄、唾血等，一類為各種瘀血、蓄血等。由各種原因引起的身體內血不循經，溢于脈外，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統稱為血證。
2 眼底出血疾病的中醫病名現狀
祖國醫學對各種眼底出血疾病，因視力下降的急慢、出血量的多少、出血部位的不同的眼底疾病，稱為“暴盲”、“視瞻昏渺”、“云霧移睛”等。“暴盲”指眼外觀端好，而視力驟降，出血量多，波及視衣的中心部位黃斑；“視瞻昏渺”指眼外觀端好，視力下降緩慢，出血量相對不多，對視衣損傷不太嚴重；“云霧移睛”指眼外觀端好，眼前黑影飄動，溢于脈外之血進入神膏。2003年1月第1版《中醫眼科學》將因眼底脈絡受損出血致視力突然下降的眼病，類似西醫之視網膜中央或分支靜脈阻塞、視網膜血管炎等因血管壁滲漏或破損引起出血而視力驟降的眼病，稱為“絡損暴盲”，如視網膜出血、玻璃體積血；由糖尿病視網膜病變導致的眼底出血，稱為“消渴目病”；而由玻璃體液化、變性、后脫離或眼內炎、出血等引起的眼疾，稱為“云霧移睛”等。
3 中醫病名中存在的問題
在《中醫眼科學》中，“暴盲”指眼外觀端好，而視力驟降的內障眼病，對眼底出血疾病又分稱為“絡損暴盲”，“消渴目病”，“云霧移睛”等，以上此病名將視力下降緩慢，出血量相對不多，對視衣損傷不太嚴重的“視瞻昏渺”之眼底出血疾病遺漏掉。而“暴盲”這一中醫病名，概括了視力急劇下降的各種眼病，包含了現代醫學“視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎、視網膜動脈阻塞、視盤血管炎、視神經炎、視網膜脫離”等眼病；“視瞻昏渺”則包含了現代醫學中的各種黃斑區病變、視網膜脈絡膜病變，如老年性黃斑變性（干、濕性）、Stargardt病等；“云霧移睛”又包含了現代醫學中的“玻璃體混濁、玻璃體液化、玻璃體后脫離”等。導致中醫病名一個中包含多個西醫疾病，而同為眼底出血疾病，又可稱為多個中醫病名。由于眼底出血疾病在中醫眼科診療工作中缺少規范統一的病名，導致在各種中醫藥科研和論文中，眼底出血疾病均以單一的一個西醫病名來論述，而沒有從中醫規范的病證方面論述的。而對于中醫臨床和各種中醫藥科研、論文，必須以中醫理論為指導，使用準確而規范的中醫病名，不應以西醫病名取代中醫病名。
4 眼底出血疾病中醫病名探討
血證是出血性疾患的統稱。當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。在古代醫籍中，亦稱為血病或失血。各種眼底疾病導致的眼底出血，應歸屬于血證-眼底血證。
血證發生于身體的不同部位，則有不同的癥狀表現，溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰等，則見吐血、咳血、鼻衄、便血、尿血等，這些身體所表現的癥狀體征，古人可通過雙眼直觀的觀察到，因此，古人對這些能看到的出血證有較全面的認識。眼球為一封閉的球體，眼底出血不能外流，不能通過雙眼直觀的觀察到，需通過特殊的檢查儀器才能觀察到，古人由于受歷史條件及解剖知識的局限，檢查方法的落后，對眼底出血證的認識有其局限性，古人僅能從患者的癥狀表現來給予病名診斷，如眼外觀端好，而視力驟降的內障眼病，診斷為“暴盲”，視力下降緩慢的內障眼病，診斷為“視瞻昏渺”，而眼前黑影飄動的內障眼病，則診斷為“云霧移睛”。這些眼病有的為各種眼底出血疾病，有的為其它視功能障礙的眼底疾病，這導致了一個中醫病名包含了現代醫學的多個疾病。病名診斷是中醫臨床診療不可或缺的內容，各種中醫藥科研和論文中，眼底出血疾病以單一的一個西醫病名來替代論述，無法反映中醫認識疾病和治療疾病的優勢，也無法反映中醫認識疾病本質的病證結合特色。而且，中、西醫病名只應相互對照，不能并用，更不能以西醫病名取代中醫病名，在此我們提出“眼底血證”這一新的中醫眼科病名。
眼底出血疾病中醫病名的不統一、不規范，不利于中醫眼科的臨床觀察和科研研究。中醫認識和治療疾病，強調整體觀和辨證，并多以癥為病，病證結合是中醫認識疾病本質的基本方法。中醫治療疾病，強調人體的整體性，在八綱辨證，臟腑辨證，六經辨證，衛氣營血辨證等辨證法的指導下進行辨證論治。病名診斷在中醫醫療實踐中具有極重要的意義，它有利于把握疾病的全局和全過程的一般規律，有利于臨床施治，這是中醫學術發展的一個重要內容。
5 眼底出血證的中醫病名探討意義
5.1 通過對眼底出血疾病的中醫病名探討，規范其病名，掌握眼底出血疾病的病變規律，給予系統、積極、有效的治療措施，突出中醫認識疾病和治療疾病的優勢，體現中醫臨床診療特色，提高臨床診斷和治療水平。
關鍵詞： 玉桂片；黃褐斑；臨床療效
中圖分類號： R758.4 文獻標志碼 ：B
文章編號 ：1007-2349（2014）01-0036-02
黃褐斑是一種女性多發的獲得性色素增多性皮膚病，皮損表現為面部淡褐色至深褐色斑片，臨床上常見而又難以治愈，屬中醫學的“肝斑”、“黧黑斑”、“蝴蝶斑”等范疇。筆者自2010年2月―2011年12月期間，用本院中藥制劑玉桂片治療本病，部分患者療效滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準 （1）符合黃褐斑的診療標準[1]；（2）同時符合中醫辨證分型[2]：肝郁型、脾虛型、腎虛型、血瘀型；（3）排除其他疾病引起的色素沉著；（4）排除肝臟、腎臟等內臟功能異常性疾病者；（5）停用其他治療藥物與治療；（5）能按要求完成療程，并按時復診。
1.2 臨床資料 觀察病例均來自本院皮膚科門診，共88例，均為女性患者，年齡在18歲～50歲，平均35.8歲；病程6個月～15 a，平均7.4 a。中醫辨證分型：肝郁型20例，脾虛型23例，腎虛型24例，血瘀型21例。
2 方法
2.1 治療方法 入選患者均給予玉桂片（批號：130602）口服，每次4片，每天3次，連服3個月。
2.2 觀察指標 皮損顏色評分：0分為正常膚色，1分為淡褐色，2分為褐色，3分為深褐色；皮損面積評分：0分為無皮損，1分為皮損面積
2.3 療效判定標準 參照中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組制定的診療標準[1]：基本治愈：肉眼視色斑面積消退≥90%，顏色基本消失；評分法計算治療后下降指數≥0.8。顯效：肉眼視色斑面積消退≥60%，顏色明顯變淡；評分法計算治療后下降指數≥0.5。好轉：肉眼視色斑面積消退≥30%，顏色變淡；評分法計算治療后下降指數≥0.3。無效：肉眼視色斑面積消退
2.4 統計學方法 對不同證型3個月前后療效的比較，用SAS9.1軟件，采用非參數檢驗的方法進行。
3 治療結果
3.1 治療結果 見表1。
3.2 不良反應 各證型患者在服藥期間未發現明顯不良反應。
4 討論
黃褐斑好發于女性，嚴重影響外觀，西醫治療總體效果尚不滿意。近年來，中醫辨證施治在臨床上日益彰顯優勢[3]。
殷新[2]在其碩士學位論文研究中，采用文獻計量學的方法，采用定量手段，通過對1990年―2004年9月間，國內公開發表的黃褐斑中醫療法的相關文獻進行統計分析，結果表明，按中醫臟腑辨證理論，黃褐斑的病機核心側重于肝、脾、腎三臟；按中醫氣血辨證理論，則血瘀貫穿病因病機的始終；在辨證論治過程中，離不開肝郁、脾虛、腎虛、血瘀等相關證型。
中醫古代文獻中對該病最早描述為“面色黧黑”，體現了“面部皮膚黯晦無光澤”的特征，本病的發生多為內外諸因之六、七情、飲食勞逸、瘀血、痰濕等，致肝、脾、腎臟腑功能失調，陰陽氣血失和，而終致黃褐斑，其病位在肝、脾、腎三臟；古代醫家認為黧黑斑發病與足厥陰肝經、足少陰腎經、足陽明胃經、足厥陰膽經有關，治療當從這四條經入手[4]。
玉桂片是本科在臨床上使用了多年的院內純中藥制劑，本研究發現該藥對于黃褐斑患者中的肝郁、脾虛、腎虛、血瘀型均有效，對腎虛型療效最佳。玉桂片主要成分有玉竹、肉桂等。方中玉竹為補陰藥，養陰潤燥，生津止渴；肉桂為溫里藥，補火助陽，散寒止痛，溫經通脈，引火歸原。全方具有滋陰潤燥，溫經散寒，滋養肝腎，溫補腎陽之功效。凡過度，久傷陰經，或人到中老年，腎精漸虧，顏面得不到精血容潤；或水虧不能制火，導致虛火上炎，火燥結成斑黑[5]。《本草求真》：“大補命門相火，益陽治陰。”現代藥理證明玉竹能使外周血管和冠脈擴張，延長耐缺氧時間，強心，抗氧化，抗衰老等作用；肉桂有擴張血管、促進血液循環、增強冠脈及腦血流量、使血管阻力下降等作用[6]。現代醫學的研究也證實了黃褐斑的發生與血液的黏稠度增加、微循環障礙有密切關系。因此，玉桂片的藥用功效與現代醫學對黃褐斑的發病機制相對應的。
黃褐斑的病因復雜多樣，中醫證型較多，其中的腎虛型選用以玉竹、肉桂為主的玉桂片療效較好，而其他證型的患者療效不夠滿意，需要根據辨證施治的原則，摸索和積累臨床經驗，進一步研制適合其他證型的最佳方藥，為患者解難，增加社會效益。
參考文獻：
[1]中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.黃褐斑和白癜風的診療標準（2010年版）[J].中華皮膚科雜志，2010，43（6）：373.
[2]殷新.從15年相關文獻的計量學分析探討中醫治療黃褐斑的規律[J].學位論文20050401.廣州中醫藥大學.
春蠶吐絲 無怨無悔
徐景藩教授出生于江南水鄉的一個中醫世家，自幼隨父學醫，后又師承蘇浙名醫朱春盧先生。他年僅20歲即行醫鄉里，并在當地小有名氣。1952年，他以優異的成績考入北京醫學院，開始為期5年的本科深造。家學淵源加上系統的現代科學知識，為他以后學術上的發展打下了堅實基礎。他畢業后分配到江蘇省中醫院工作，經過數十年鍥而不舍地刻苦鉆研，終于成為著名的中醫學專家。
60年代末至70年代初，他多次參加農村醫療隊，奔赴缺醫少藥的貧困地區。他克服了生活上的種種困難，滿腔熱情地為廣大農村患者服務。白天，他一身泥、一身汗，不辭辛勞地深入田間、農戶，為廣大患者解除疾苦；晚上，他又常常輔導農村醫生，傳授醫術，深受當地農民的歡迎。
江蘇省中醫院建院初期，病床多、醫生少。他一人主管30多張病床，大多收治的是肝病和內科雜病患者。他把全部精力投入到臨床實踐中去，在診治肝臟疾病方面探索出一套辨證論治的方法，撰寫出《中醫藥治療急性重癥肝炎的臨證體會》《清熱化濕退黃法在急性黃疸病癥中的運用》《治肝八法》《肝性昏迷的中醫辨證論治》等學術論文。這些經驗和理論迄今對中醫開展肝膽疾病的臨床研究具有積極的指導意義。同事們回憶，那幾年繁重的醫療任務使他犧牲了許多休息時間。他晝夜工作，一個月中常常有半個月在病房值夜班。凡經他診治的重癥病人，他都要負責到底，即使外出參加學術會議，也要叮嚀再三或電話問詢。他身體有時不適，就暗自服點藥堅持應診。徐景藩教授常對醫務人員說：“業精于勤而荒于嬉。多貼近病人才能多增長知識。”正是本著這種精神，他把整個身心都融入了中醫事業。
徐教授認為：醫生對病人應當一視同仁，不分貧富貴賤。在急診室值夜班時，他總要帶些米煮稀飯當夜餐。而他每次總是小心翼翼地把上面的米湯一勺勺舀出來，喂給重癥病人。中醫歷來認為：得谷者昌，失谷者亡；谷養胃氣，治病當步步固護胃氣。這一勺勺米湯不但滲透醫理，而且凝聚著對病人的一片真情。有位農村患者因貧血、膿血便、消瘦，多方醫治不愈。極度虛衰。他賣掉了農家賴以生存的耕牛。慕名到南京請徐景藩教授醫治。不幸的是，這位病人的錢物不慎在醫院被竊。徐老得知后心情沉重，悄悄地從并不富裕的家中取來200元錢，送到病人手中，并親自安排他住院治療。病人出院時流著感激的眼淚。連稱徐老是“救命恩人”。
徐景藩教授數十年如一日，總是不知疲倦地工作。他診病認真細致，重視病史及現癥的全面分析，除施以中藥內服外，尚推崇中醫外治療法及心理疏導。即使病人再多，他也從不敷衍草率。他常說：“選擇了醫生這個職業，就是選擇了奉獻。就應當像春蠶吐絲一樣無怨無悔。”
治學嚴謹 鍥而不舍
徐景藩教授從青年時代開始隨身攜帶筆記本，他走到哪兒記到哪兒。筆記本上工工整整地記滿了病案、讀書心得、文摘和重要診療活動。他常告誡他的學生：“不讀書思路不廣，就難以解決復雜疑難問題。”他身體力行，至今仍堅持溫習中醫的經典名著和現代醫學基礎理論，每周都要到圖書館查閱醫學資料。他嚴謹的治學精神，使得年輕的醫務人員十分欽佩。一次，一位學生前往徐老家拜訪，只見老師正坐在悶得透不過氣來的小屋里伏案讀書，身旁是一盆涼水、一條毛巾。學生關心地勸他到外面乘涼，他淡然一笑，說：“我一天不看書心里就不踏實，醫海無涯苦作舟呀!”
徐教授勤學博采、衷中參西、融會新知，在消化性潰瘍、慢性萎縮性胃炎、慢性結腸炎、食道疾病、殘胃炎、老年性胃病、膽胃同病等病癥的診療上取得了累累碩果。他在國內外學術刊物上共發表學術論文130余篇，撰寫了《徐氏論醫集》《脾胃病醫療經驗集》等書。他的診療經驗被收載于《當代名醫臨證精華》《中國名老中醫藥專家學術經驗集》。他主持的科研項目獲國家中醫藥管理局科技進步二等獎。
教書育人 誨人不倦
徐景藩教授是南京中醫藥大學內科教研室的創始人之一，也是中醫消化科的學科帶頭人。在幾十年的教學生涯中，他為中醫事業培養了大批人才。徐教授歷來對學生要求十分嚴格，對他們書寫的病歷、論文，無不逐字逐句修改．哪怕是標點符號的錯誤也不放過。到了老年視力下降，他常常戴著眼鏡連夜批閱，從不拖拉。他授課條理清晰，將自己的治學方法和寶貴經驗毫無保留地傳授給學生。有一次，由于他過度疲勞，高血壓、心動過速發作，怕自己支撐不住，準備請別人代課。但到上課前1小時，他覺得癥狀有所減輕，又毅然親自走上講臺。他曾主持以培養主治中醫師為主要目標的江蘇省中醫內科提高班，并為此傾注了大量的心血。現在。該班的畢業生大都成為中醫界的骨干。徐教授先后培養了10名碩士研究生。作為全國名老中醫，他曾專門赴京參加國家有關部局主辦的“拜師大會”。親自選定了學術繼承人。他的高徒單兆偉教授現已成為著名的脾胃病專家和博士生導師。
徐景藩教授教給學生的不僅是醫學知識，更有做人的準則。一位病人經徐教授診治后病情明顯好轉，特意從家鄉帶來1斤新茶，要送給徐教授品嘗。徐教授堅決不收，再三辭謝。后來病人悄悄地放下茶葉便走了。徐教授發現后立即叫學生去追病人，將茶葉退還。學生略有遲疑地說：“病人一片心意，就算了吧，誰又知道這點小事呢?”徐教授立即正色道：“良心有知!，'學生聽后心中一凜，似重錘敲心，立即追到大門外，將茶葉婉言退還。
淡泊名利 勤奮工作
作為學術上有建樹的專家，徐景藩教授曾擔任江蘇省中醫院院長。他超負荷地工作，制定了醫院的發展規劃，重點抓中醫人才培養和中醫專科建設。只要有空，他總要往病房跑，一是檢查病歷，二是翻閱治療卡。人們稱他有四勤：腿勤(深入病房)、手勤(多寫多記)、限勤(診察細致)、口勤(善于講授)。
