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蛋白尿 早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿,只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。臨床糖尿病腎病早期惟一的表現為蛋白尿,蛋白尿從間歇性逐漸發展為持續性。
開始由于腎小球濾過壓增高和濾過膜上電荷改變,尿中僅有微量白蛋白出現,為選擇性蛋白尿,沒有球蛋白增加,這種狀態可持續多年。隨著腎小球基底膜濾孔的增大,大分子物質可以通過而出現非選擇性臨床蛋白尿,隨病變的進一步發展,尿蛋白逐漸變為持續性重度蛋白尿,如果尿蛋白>3 g/日,是預后不良的征象。糖尿病性腎病患者蛋白尿的嚴重程度多呈進行性發展,直至出現腎病綜合征。
糖尿病腎病早期尿中白蛋白排出量增加,應用敏感的放射免疫法才能檢測出,是所謂的微量白蛋白尿(尿白蛋白排出量為20～200 μg/分,正常人為15～20 μg/分)。微量白蛋白尿起初為間歇性或運動后出現,后轉為持續性蛋白尿。在1型糖尿病發病的最初5年內,一般不出現微量白蛋白尿,但2型糖尿病微量白蛋白尿出現較1型糖尿病早。隨著腎臟病變的加重,蛋白尿加重且呈非選擇性。糖尿病腎病一旦進入臨床糖尿病腎病期,即出現持續蛋白尿(>0.5 g/日),病程往往>10年。糖尿病腎病患者尿蛋白定量一般
水腫 早期糖尿病腎病患者一般沒有水腫,少數病人在血漿蛋白降低前,可有輕度水腫,當24小時尿蛋白>3 g時,浮腫就會出現。明顯的全身水腫,僅見于糖尿病性腎病迅速發展者。
部分病人由于大量蛋白尿(>3.5 g/日)引起腎病綜合征,發生率5%～10%,甚至有報道占26%,這些病人預后不良,存活很少>5年。糖尿病腎病水腫較嚴重,對利尿反應差,其原因除低蛋白血癥外,部分是由于糖尿病腎病時水鈉潴留超過一般腎病綜合征。
高血壓 高血壓在糖尿病性腎病患者中常見。嚴重的腎病多合并高血壓,而高血壓能加速糖尿病腎病的進展和惡化,故有效地控制高血壓是十分重要的。
在1型無腎病的糖尿病人中,高血壓患病率較正常人并不增加;2型糖尿病患者伴高血壓較多,但若出現蛋白尿時,高血壓比例也升高;在有腎病綜合征時患者伴有高血壓,此高血壓大多為中度,少數為重度。為糖尿病腎病的晚期表現。有資料表明,糖尿病腎病早期血壓水平與白蛋白排泄率之間存在明顯正相關,微量白蛋白尿者血壓雖然在正常范圍內,但明顯高于尿白蛋白正常的患者。升高的血壓可促使其較早轉變為臨床蛋白尿階段。臨床糖尿病腎病時1/2～3/4的病人出現高血壓,后者加速腎臟病變的發展和腎功能的惡化。
腎功能不全 糖尿病性腎病一旦開始,其過程是進行性的,氮質血癥、尿毒癥是其最終結局。糖尿病腎病進展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續多年,但腎功能正常;有的病人尿蛋白很少,可快速發展出現腎病綜合征,腎功能逐漸惡化,最終出現尿毒癥。
持續性蛋白尿至終末期腎衰平均7年,早期控制高血壓、血糖及低蛋白飲食等可使此間期延長。在未治療的糖尿病腎病患者腎小球濾過率(GFR)下降速率平均為每月1 ml/分,到后期50%～70%有腎功能損害,當GFR低于正常1/3時出現明顯氮質血癥。近1/3患者進入尿毒癥。糖尿病腎病腎衰患者耐受力較其他慢性腎衰患者差,主要原因:①糖尿病腎病常有外周神經病變,使尿毒癥癥狀更重;②自主神經病變致膀胱功能異常,神經性膀胱,尿潴留,故加速腎衰進展,自主神經病變尚可誘發性低血壓;③高鉀血癥常見,系低腎素低醛固酮血癥所致,加重了慢性腎衰時代謝性酸中毒;④隨著腎功能惡化,高糖滲透性利尿作用喪失,水、鈉排泄障礙,加上高血糖使細胞內液體移至細胞外,故血容量負荷過重,肺水腫多見。腎功能衰竭時常出現心、腦血管及外周血管病變。冠狀動脈疾患是主要的死亡原因。
貧血 明顯氮質血癥的糖尿病病人,可有輕度至中度的貧血,用鐵劑治療無效。貧血為紅細胞生成障礙所致,可能與長期限制蛋白飲食,氮質血癥有關。
其他臟器并發癥 心血管病變,如心力衰竭、心肌梗死;神經病變,如周圍神經病變,累及植物神經時可出現神經源性膀胱;糖尿病腎病嚴重時幾乎100%合并視網膜病變。
診斷糖尿病腎病的輔助檢查
尿糖定性是篩選糖尿病的一種簡易方法,但在糖尿病腎病可出現假陰性或假陽性,故測定血糖是診斷的主要依據。
尿白蛋白排泄率(UAE)20～200 μg/分,是診斷早期糖尿病腎病的重要指標;當UAE持續>200 μg/分或常規檢查尿蛋白陽性(尿蛋白定量>0.5 g/24小時),即診斷為糖尿病腎病。尿沉渣一般改變不明顯,較多白細胞時提示尿路感染;有大量紅細胞,提示可能有其他原因所致的血尿。
糖尿病腎病晚期,內生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。核素腎動態GFR增加和B超測量腎體積增大,符合早期糖尿病腎病。在尿毒癥時GFR明顯下降,但腎臟體積往往無明顯縮小。
眼底檢查,必要時作熒光眼底造影,可見微動脈瘤等糖尿病眼底病變。
糖尿病腎病的診斷標準
糖尿病腎病的診斷應根據臨床表現、腎功能、腎臟病理及糖尿病并發癥等進行綜合判斷。診斷應符合下列條件:①較長的糖尿病史(一般至少5年才出現應激狀態微量白蛋白尿,>10年才出現持續性微量白蛋白尿);②尿中出現微量白蛋白或尿蛋白陽性,并可排除高血壓或其他腎臟疾病。因糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變均屬糖尿病微血管病變,故可同時合并存在,糖尿病視網膜病變是診斷糖尿病腎病的有力佐證。有研究證實呈現腎病綜合征的糖尿病腎病患者絕大多數(>90%)合并視網膜病變。
早期糖尿病腎病診斷標準:尿白蛋白排泄率增加,6個月內連續查尿白蛋白>2次,尿微量白蛋白達20～200 μg/分或30～300 mg/g或30～300 mg/24小時,且排除其他可能引起尿微量白蛋白增加的原因和泌尿系統感染、運動、原發性高血壓、心衰、酮癥酸中毒等。
順義區婦幼保健院婦產科，北京 101300
[摘要] 目的 分析國際妊娠與糖尿病研究組織（IADPSG）妊娠期糖尿病（GDM）診斷標準對母兒結局的影響。方法 回顧性分析采用NDDG診斷標準的2011年住院分娩的產婦116例（NDDG組）和采用IADPSG診斷標準的2012年住院分娩產婦805例（IADPSG組）的母兒結局，從孕婦并發癥、分娩方式及新生兒結局三分面對比分析。結果 兩組孕婦羊水過多、胎膜早破、產后出血發生率無統計學差異（P＞0.05），兩組羊水過少、剖宮產率、巨大兒、早產兒、新生兒畸形、新生兒高膽紅素血癥發生率存在統計學差異（P＜0.05）。結論 采用IADPSG診斷標準GDM能有效降低母兒不良結局的發生率。
[
關鍵詞 ] 妊娠期糖尿病；診斷標準；孕婦并發癥；分娩方式；新生兒結局
[中圖分類號] R714
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）05（a）-0032-02
妊娠期糖尿病是指在妊娠期出現的糖耐量異常，妊娠前糖代謝正常。目前全球糖尿病的患病率逐年上升，糖尿病已經成為危機人類健康的主要疾病之一，我國妊娠期糖尿病的患病率達1%~5%，近年來有明顯增多趨勢[1]。長期以來，妊娠期糖尿病的診斷標準在國內外未達成一致，在我國妊娠期糖尿病的診斷標準也隨之在我國歷經了改變。鑒于此，我國衛生部于2011年12月對我國統一實施國際妊娠與糖尿病研究組織（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG）制定的新的GDM的新診斷標準[2]，北京市順義區婦幼保健院于2012年1月1日起開始采用了這一新的診斷標準。為了解新的診斷標準應用以來GDM孕婦的孕期管理及母兒結局的情況，我們回顧性分析了我院2011年1月1日—2012年1月1日以來的相關病例，也為我們以后對GDM的管理及相關圍產期結局的改善提供更多的提示和指引。
1 資料與方法
1．1 一般資料
2011年1月1日—2011年12月31日在我院共5558例孕婦住院分娩，其中采用美國糖尿病資料小組(National Diabetes Data Group，NDDG)推薦的GDM診斷標準，診斷GDM的孕婦429例，入組NDDG組116例；2012年1月1日—2012年12月31日共6195例孕婦住院分娩，采用IADPSG診斷標準，診斷GDM的孕婦1942例，入組IADPSG組805例。入組病例除外以下因素：在院外分娩，同時合并其他內、外、婦科疾病、性傳播疾病、妊娠期高血壓、人工助孕、骨盆異常等，排除其他因素對圍產結局的影響。兩組孕婦入組年齡18~47歲，平均年齡（24.26±3.35），分娩孕周32~41周，平均孕周（39.12±1.65）兩組孕婦在年齡、孕周、孕產次等方面比較，差異均無統計學意義（P＜0.05，表1）。以下從母嬰圍產期相關并發癥進行分析比較。
表1 兩組孕婦一般情況（x±s）
1.2 方法
孕婦篩查范圍在孕24~28周行糖篩試驗(glucose challenge test, GCT)，50 g葡萄糖粉溶于200 mL水，5 min內服入，1 h后測血糖，如≥7.8 mmol/L，為糖篩陽性，進一步行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose challenge test, OGTT），即空腹8~12 h后（上午9點前）取肘靜脈血測定空腹血糖后，將75 g溶于300 mL水中口服后測定1、2、3 h血糖。
1.3 診斷標準
1.3.1 NDDG診斷標準 空腹、服糖后1、2、3h血糖上限為5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L，如任何兩項高于正常值，診斷為GDM,如一點高于正常值，診斷為糖耐量受損（impaired glucose test, IGT）。
1.3.2 IADPG診斷標準 空腹、服糖后1、2、3h血糖上限為5.1、10.0、8.5 mmol/L，有一項或一項以上高于正常值即診斷為GDM。
1.4 統計學處理
使用spss 16.0統計軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，理論頻數＜5采用Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組孕婦主要的并發癥
羊水過多、胎膜早破、產后出血發生率無統計學差異（P＞0.05），IADPSG組羊水過少發生率明顯低于NDDG組（P＜0.05），見表2
2.2兩組孕婦分娩方式
IADPSG組剖宮產率顯著低于NDDG組，見表2。
表2 兩組孕婦圍產期結局[n（%）]
注：兩組相比，*P＜0.05。
2.3新生兒結局
IADPSG組巨大兒、早產兒、新生兒畸形、新生兒高膽紅素血癥發生率明顯低于NDDG組，見表3。
3討論
隨著妊娠進展，妊娠早中期血糖水平逐漸降低，妊娠中晚期孕婦對胰島素敏感性下降，此時若胰島素代償性分泌不足，易發生GDM[3]。在我國，由于對于GDM公眾教育缺乏，孕婦飲食結構不合理，不重視體重的控制，更多的孕婦發展為GDM。GDM的胎兒長期曝露于宮內高糖環境，胎兒發生肥胖、糖尿病、高血壓等風險相應升高[4-5]，通過圍產期對孕婦血糖的管理和控制，可以降低母兒近遠期結局。為此，GDM的診斷標準也在為了這個目的，經歷了多次的變革。2011年IADPSG診斷標準被采納為新的診斷標準以來，北京大學第一醫院對院內14593例GDM孕婦做了回顧性分析提示IADPSG診斷標準的GDM發生率明顯增加，按該標準診斷的GDM孕婦如未經管理和控制其圍產期并發癥明顯增加[6]。
在本研究中，雖然更多的孕婦被納入了GDM人群，經過合理的飲食調節、運動鍛、胰島素綜合治療，本研究中雖然孕婦并發癥發生率除羊水過少外無明顯統計學差異，剖宮產發生率顯著降低，新生兒合并癥明顯降低，讓更多的母兒避免了不良的結局的發生，也說明了IADPSG診斷標準的采用行之有效。孕婦并發癥發生率未有效降低，是否與對孕婦孕期管理、教育、孕婦自身的配合及重視程度等方面存在問題，有待我們在不斷改進和完善GMD診療的工作中去得到答案。
綜上所述，IADPSG診斷標準雖然增多了GDM管理人群，也給我們醫務人員增加了更多的工作量，但其有利于降低母兒結局，提高全民的生命質量。這就要求我們在提高對該病的診療水平的基礎上，加強對孕婦的教育和管理，最終讓更多的人受益。
[
參考文獻]
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加拿大Dalla Lana公共衛生學院Laura C. Rosella博士提到，“盡管參與本次研究的所有人都在全民醫療保險覆蓋的范圍內，但目前仍有一定比例的人群已患上糖尿病但并不自知，這提醒我們當前有必要開展糖尿病篩查工作。”
目前在加拿大很少有根據最近修訂的HbA1c標準評估得到的2型糖尿病患病率（包括未確診和總體2型糖尿病及糖尿病前期患病率）。且目前仍不清楚HbA1c與FPG中哪種作為糖尿病篩查指標的表現更好。
Rosella博士及其同事使用加拿大健康衡量調查（Canadian Health Measures Survey，CHMS）數據，根據加拿大不同指南中的臨床診斷標準評估糖尿病前期、未確診和總體的糖尿病患病率。
2型糖尿病定義為FPG≥7.0 mmol/L或HbA1c≥6.5%（≥48 mmol/mol）；
糖尿病前期定義為FPG≥6.1 mmol/L且
使用FPG標準診斷的未確診糖尿病患病率為1.13%，但使用HbA1c標準診斷的未確診糖尿病患病率升高至3.09%；同樣地，使用FPG標準診斷的糖尿病前期患病率為4.3%，而使用HbA1c標準診斷后患病率升高至12.5%。
使用FPG和HbA1c標準評估的未確診糖尿病和糖尿病前期患病率在女性中的差異大于男性。
Rosella博士說，“本研究的重要發現不僅是使用某種指標診斷的糖尿病患病人數更多，還調查了這些患者的不同類型。如，我們發現經HbA1c標準發現的患者比經FPG標準診斷的明顯更年輕且超重者較少。
使用HbA1c診斷的患者通過糖尿病人群風險工具（DPoRT）預測的糖尿病風險高于使用FPG診斷的患者，但兩者間的差異無統計學意義。而使用HbA1c診斷的患者經DPoRT預測的糖尿病前期風險低于使用FPG診斷的患者。
【關鍵詞】妊娠期糖尿病；診斷標準變化；圍產期影響
【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0672-02
妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現或發現的糖尿病，是糖尿病的一種特殊類型[1]。從嚴格概念上講，GDM也是一種糖耐量異常狀態，不同于1型、2型糖尿病及繼發性糖尿病，所以GDM的血糖診斷切點不同于它們。不同機構或同機構不同時期推出GDM診斷標準都有不同，不斷調整中。近年來，隨著人們生活水平的提高，妊娠前超重、肥胖、高齡妊娠及妊娠期糖尿病診斷標準的調整，其發病率也明顯提高，甚至達到5-14%，成為一種常見的妊娠期并發癥[2]。由于GDM的臨床過程復雜，對母兒危害較大，受圍產醫學廣泛重視。美國國立衛生研究院（NIH）曾組織全球多中心、多國GDM專家前瞻性研究高血糖與妊娠不良結局，調整GDM診斷標準中血糖界值。2011年1月美國糖尿病學會（ADA）敲定了新的GDM診斷標準。同年12月我國采用此診斷標準并執行為行業標準。本文藉此診斷標準變化對臨床病例觀察淺析報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇2008年5月-2011年8月在我院住院分娩按原GDM診斷標準確診的GDM孕婦42例為A組，年齡21-37歲，平均年齡28.65±4.16歲；選取2013年1月-2013年8月在我院分娩按照新的GDM診斷標準確診的GDM病例12例，年齡22-40歲，平均年齡28.80±4.13。兩組所選病人均至少在我院產前保健檢查三次，BMI
1.2 A組采用的GDM診斷標準：
①空腹血糖（FPG）：兩次或兩次以上FPG≥5.8mmol/l，可診斷GDM。
②24-28周妊娠婦女，空腹12小時，服含葡萄糖50克的水200毫升，5分鐘服完，1小時后靜脈血糖≥7.8mmol/L者需行75克葡萄糖OGTT。即空腹12小時，抽空腹血糖，然后服含有75克葡萄糖的水400毫升，5分鐘內服完，1小時、2小時、3小時后查靜脈血糖。正常值：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L，3小時6.7mmol/L.
有2項或2項以上超過正常則診斷GDM.
B組采用的GDM診斷標準（也是我國現行的新的行業標準）
①妊娠24-28周及以后，對所有尚未被診斷糖尿病的孕婦行75克葡萄糖OGTT。
方法：檢查前3日正常體力活動、正常飲食，每日碳水化合物不少于150克，檢查期間靜坐。檢查前1日晚餐后禁食至少8小時至次日9時前。5分鐘內服完含75克葡萄糖的液體300毫升，分別抽取服糖前、服糖后1小時、服糖后2小時的靜脈血，氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。
正常值：空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L，10.0mmol/L， 8.5mmol/L
任何一點血糖值達到或超過上述標準即可診斷GDM。
②無條件定期產前檢查者，妊娠24-28周首先FPG檢查。FPG≥5.1mmol/L可以診斷GDM。4.4mmol/L≤FPG
1.3 方法
一經確診為GDM，與孕婦充分溝通，告知GDM可能并發癥及母兒風險。進行健康教育，指導飲食營養控制，指導孕婦適當體育運動，散步為主。控制孕婦孕期體重增長過多：孕前BMI24，已系過度肥胖，孕期增重應嚴格控制在6-9kg。孕期監測血糖，必要時應用胰島素治療，力求控制血糖達滿意標準和正常水平。入院及產時嚴密監控血糖。然后對兩組GDM發病率、分娩前FPG、妊娠高血壓、巨大兒、死胎、巨大兒、新生兒低血糖等指標統計學對比觀察分析。
2 結果
3 討論
妊娠期糖尿病是糖尿病的一種特殊類型，對母胎危害均較大，但依據糖尿病綜合癥狀、體征確立診斷存在困難。許多GDM孕婦多無明顯自覺癥狀。妊娠早期中期，由于胎兒從母體獲取葡萄糖增加及母體對葡萄糖利用也增加等原因，FPG反而降低10%[3]。妊娠孕婦腎糖閾下降，尿糖及單用FPG不能篩查GDM。GDM對母兒影響及程度取決于血糖控制水平，即血糖越高，出現胎兒高胰島素血癥、巨大兒、新生兒嚴重低血糖等風險增大，甚至不明原因胎死宮內。故能夠早發現早診斷很重要。新的GDM診斷標準基于胎兒風險及結局制定，采用了更低的診斷閾值，且采用一步診斷試驗，取消了GCT篩查，取消了GIGT診斷，使醫務人員及孕婦均更便利。GDM診斷率及發病率提高，會導致更多孕婦納入圍生期的血糖管理干預監測行列，新診斷標準更加重視GDM患者產后6-12周的糖尿病監測[4]。綜上所述，圍產的工作量必明顯增加，但對改善母嬰結局，降低孕產婦及胎嬰的患病率、病重率，進一步優化妊娠婦女及其子女的預后很有意義。
參考文獻：
[1] 楊慧霞 .2011年妊娠期糖尿病國際診斷標準解讀【D】.中國醫學前沿雜志，2011，3（4）
[2] 樂杰.婦產科學【M】.第6版.北京：人民衛生出版社
關鍵詞：妊娠合并糖尿病；篩查；葡萄糖耐量試驗；診斷
妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿病（GDM），GDM是指在妊娠期首次發現或發生的任何程度的糖耐量異常。隨著國內外學者對妊娠合并糖尿病認識的不斷提高，妊娠合并糖尿病的診治不斷得到重視。妊娠前糖尿病已確診稱為糖尿病者妊娠。本文主要介紹目前國內外對妊娠期糖尿病的篩查和診斷。
1 糖尿病者妊娠的診斷
這部分孕婦妊娠前糖尿病已診斷。非孕期糖尿病診斷標準依據WHO推薦的75g 葡萄糖耐量試驗（OGTT）標準：即空腹血糖以及口服75g葡萄糖后2h血糖分別為7.0mmol/L，11.2mmol/L，任何一項達到上述標準可診斷為糖尿病，或有多飲、多食、多尿及消瘦等自覺癥狀，隨機血糖≥11.2mmol/L。
2 妊娠期糖尿病的篩查與診斷
2.1妊娠糖尿病的篩查 GDM的危險因素：ADA確定的GDM高危因素有：孕婦肥胖（BMI≥25） ， 年齡≥25歲；屬糖尿病高危種族；一級親屬有糖尿病病史，本人有糖耐量降低史或不良妊娠史[1]（巨大兒、死胎、死產及畸胎史），此外還有多孕多產史；甲亢史；貧血史；反復念珠菌陰道炎（RVVC）史；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性； 慢性高血壓病史；I級親屬患高血壓，高血壓家族史；月經稀發（月經周期≥40d）[2]。
2.1.1篩查時間的選擇 隨孕周增加，胎兒對營養物質需求增加。孕早期空腹血糖約降低10%[3]，在12w達到最低水平，并維持到分娩。又由于胎盤分泌的各種影響胰島素敏感性的激素于24～28w上升，32～34w達到高峰，故目前大多孕婦行初次50gGCT時間為孕24～28w。國外學者[4-5]研究表明早期篩查可以減少妊娠晚期并發癥。IADPSG[6]對妊娠婦女的研究表明高危人群在最初就診中能確定為糖尿病。楊慧霞[2]等對全國18個城市的16286例孕婦進行統計分析，結果提示應對GDM高危孕婦進行早期篩查。
目前國內對具有多飲、多食、多尿者以及妊娠早期空腹尿糖反復陽性及具有糖尿病高危因素者建議在首次孕期檢查時進行篩查，結果正常或有一項異常者需在24～28w重復篩查。沒有以上癥狀，常規篩查時間為24～28w，如果篩查正常但又有糖尿病高危因素存在，應在妊娠32～34w復查。
2.1.2 50g GCT界值的選擇 受試日上午空腹，將50g葡萄糖溶于200ml水中。5min內服完，從開始服糖計時1h ， 取靜脈血測血糖值。
國內大部分醫院以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作為界值，血糖值≥7.8mmol/L應近一步行75gOGTT。國內中世芳等[7]對1257例孕婦進行50gGCT試驗，結果表明血糖在7.20～7.79mmol/L之間者應結合有無GDM高危因素考慮是否需做OGTT。韓紅敬、劉向蕊[8]對1157例孕婦作50gGCT試驗，結果提示可以以7.2mmol/L為界值。Bonomo[9]對糖篩查界值作了研究，當篩查界值由7.95降至 7.89、7.84、7.61、7.56mmol/L時異常篩查結果分別為33.9%、34.4%、35.5%、40.6%、41.8%呈線性增長，并認為7.84mmol/L作為糖篩查界值是合適的。張麗紅等[10]對1861例孕婦進行了研究，尋找50gGCT預測GDM的最佳界值，提示7.8mmol/L為較適宜值。魏玉梅、楊慧霞[11]對1628例孕婦的GCT結果進行統計分析，提示據我國目前的衛生經濟情況，以7.8mmol/L作為50g糖篩的界值是合理的。
2.2葡萄糖耐量試驗（OGTT） OGTT的方法：測試前禁食8～14h，然后服75g或100g葡萄糖的300ml液體，分別留取空腹、服后1h、2h、3h靜脈血測血糖。檢查期間靜坐，禁煙，應用降壓藥、利尿劑、磺胺類和長時間應用β腎上腺素受體興奮劑者試驗前應停藥。
2.2.1選擇75g葡萄糖還是100g葡萄糖 2002年美國糖尿病學會（ADA）的GDM指南中推薦使用75g葡萄糖，服用75g葡萄糖的不良反應小，易為孕婦接受。國內潘長玉、李輝[12]對75g和100g方法OGTT作了對比研究，認為75g負荷劑量可以達到試驗目的，患者容易耐受。目前WHO和《中國糖尿病防治指南》推薦使用75g葡萄糖作為負荷量。
2.2.2 世界各國的OGTT診斷標準 見表1。
2.2.3糖耐量試驗檢測次數在妊娠糖尿病診斷中的意義 正常人服糖后血糖在1～2h上升到最高峰，此后血糖迅速下降，約3h接近正常。但孕婦懷孕后由于妊娠生理的改變，做糖耐量試驗血糖峰值延遲到達且恢復緩慢。Sack，DA[13]對45245例沒有達到NDDG標準的孕婦進行了調查，結果證明了1h血糖的重要性。國內吳琦嫦、羅平[14] 等研究表明OGTT空腹血糖與服糖后1h、2h、3h血糖值呈顯著的正相關，提示可以考慮降低空腹血糖的診斷標準，提高服糖后的診斷標準。我國楊慧霞等[15]報道省約第3h是可行的。李偉等[16]應用ADA標準對1506例50GgGCT陽性孕婦進行OGTT試驗，結果提示FPG對GDM的診斷影響最小，可考慮省去。國內池鴻斐、陳麗瑋等[17]對糖耐量試驗次數對GDM的診斷作了對比研究，使用的是樂杰的診斷標準。分為四點法組，一點法組：取消空腹測量。二點法組：取服糖后1h、2h血糖值。其血糖都是≥2項測量結果異常即診斷為GDM。研究提示：三點法組GDM診斷率97.9%基本可以代替四點法。
3 選用何種OGTT診斷標準
目前國內外尚未統一，由于種族和飲食習慣會使糖代謝產生一定差別，國內外臨床觀察結果有差異。馬紅梅、王桂如等[18]用NDDG標準與樂杰標準對432例妊娠婦女妊娠結局進行分析，結果提示樂杰標準的敏感性高于NDDG標準。章小維、周世沒等[19]對Fernando和董志光的OGTT標準作了對比研究，結果提示采用董志光的OGTT標準會使治療人群增加，而用Fernando的標準有4.35%的GDM被漏診。王志群、武巧珍等[20]在南京地區對比了GDM的不同診斷標準：提示日本標準與NDDG無顯著差異，ADA標準優于其他它四種。王慰軍等[21]將ADA標準與NDDG標準進行比較，發現前者的敏感性及陽性預測值較高。Cokel等[22]研究也表明ADA標準在預測巨大兒發生方面敏感。魏玉梅、楊慧霞等[23]對全國18個城市的16286例孕婦進行統計分析，結果提示ADA標準適合我國GDM的診斷。國內許多學者在研究GDM對妊娠結局影響的對比研究中普遍采用樂杰標準和ADA標準。
綜上所述，雖然國內外運用的診斷標準不一致，但目前比較公認的GDM的診斷概括為： 50g葡萄糖負荷試驗1h血糖≥11.1mmol/L者先做空腹血糖試驗（FBG），若FBG≥5.8mmol/L則直接診斷為GDM；GCT>7.8mmol/L且
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代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指肥胖、高血壓、血脂紊亂和糖代謝異常等多種代謝危險因素在同一個個體聚集的現象，由于該綜合征導致心血管疾病和糖尿病發生的風險增加而備受關注［1］。由于人種、地域的關系，目前對于MS尚缺乏統一的診斷標準［2］。本研究用不同的診斷標準對上海市長風社區中糖尿病高危險人群的MS狀況進行調查，以了解其患病率，尋求適合上海城區的MS診斷標準。
1 對象與方法
1.1 對象
上海市長風社區篩查的年齡40～79歲糖尿病高危人群［3］。糖尿病危險因素的定義參照美國糖尿病協會(ADA)2004年2型糖尿病篩查指南［4］并做調整，即具有下述任何一項或多項危險因素者：(1)糖尿病家族史(父母、子女或兄弟姐妹)，超重和肥胖( BMI≥25 kg/m2)；(2)高血壓(坐位血壓≥140 /90 mmHg， 或正在服用降壓藥物)；(3)脂代謝紊亂，高密度脂蛋白(HDL-C)
1.2 方法
(1)問卷調查：采用統一設計的流行病學調查表，調查人員經培訓合格后進行詢問和填寫。調查內容包括人口學資料，高血壓、血脂異常、冠心病、中風等疾病史，糖尿病家族史等。(2)查體：測量身高、體重、腰圍和臀圍。體重指數(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。采用水銀柱式血壓計測量坐位右上臂血壓，取3次測量的平均值作為測量結果。(3)生化檢測：空腹10h以上抽取靜脈血測定血糖、TG和HDL-C (日本日立公司7170A型全自動生化分析儀測定)。所有篩查對象進行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，測定75g葡萄糖負荷后2h血糖。
1.3 MS診斷標準
分別采用IDF（2005）關于MS的工作定義［4］、中華醫學會糖尿病學分會(CDS)建議MS診斷標準［5］兩種不同的診斷標準。
1.4 統計學方法
采用SPSS軟件包進行統計分析，率比較采用χ2檢驗。
2 結果
2.1 一般特征
共調查社區居民1197人，其中經篩查符合糖尿病高危人群定義982例，男281例，女701例，平均年齡(61.2±9.6)歲。見表1。表1 糖尿病高危人群MS的篩查結果（略）注： TG：甘油三酯，CHO: 膽固醇，HDL-C ：高密度脂蛋白膽固醇， LHDL-C ：低密度脂蛋白膽固醇。與女性比較：P
轉貼于
2.2 兩種診斷標準對糖尿病高危人群中MS的診斷結果比較
運用兩種診斷標準對糖尿病高危人群MS進行診斷，其中用IDF（2005）標準診斷為MS者為40.43%(397/982)，用CDS標準診斷為MS者為36.35%(357/982)，二者比較，χ2＝346.368，P＝0.000，差異有統計學意義。
2.3 兩種診斷標準對不同年齡層糖尿病高危人群MS診斷的比較
見表2。表2 兩種診斷標準在不同年齡層糖尿病高危人群中MS診斷的比較（略）
2.4 兩種診斷標準對不同性別糖尿病高危人群MS診斷的比較
見表3。表3 兩種診斷標準在不同性別糖尿病高危人群中MS診斷的比較（略）
3 討論
代謝綜合征是多種心血管危險因素在同一個個體聚集的現象，因此及時有效地發現這一人群進行適當干預是減少心血管疾病和糖尿病發生的前提。對MS的診斷有多種標準，其中IDF和CDS的這兩種診斷標準都強調了臨床實用性，實驗室檢查較為簡單，可行性較好，適用于不同層次的醫療單位，為廣泛開展MS的研究和防治提供了一個良好的操作平臺［6］。IDF標準強調腰圍是診斷MS的必要條件，CDS標準同樣將中心性肥胖(BMI≥25)納人MS診斷標準，但非必須條件，兩種MS的診斷標準除肥胖外，均包含了糖代謝紊亂、血脂異常及高血壓。本研究對同一糖尿病高危人群分別采用了這兩種不同的診斷標準，對MS的診斷和該人群的患病特征產生不同的調查結果。作者應用這兩種不同的診斷標準，對上海市長風社區982位40～80歲、無明確糖尿病史，但具有糖尿病高危因素的社區居民進行調查，測算的患病率為IDF 40.43%、CDS 36.35%。兩種標準基本能預測心腦血管疾病的發生，但由于IDF標準將中心性肥胖作為必須條件，符合中國人有總體脂不高但體脂易在腹腔內積聚的特點，內臟或者腹腔內脂肪積聚與MS關系密切，而腹型肥胖是胰島素抵抗的重要表現［7］，需要對糖尿病高危人群的腹型肥胖予以積極干預，而CDS 診斷標準僅將其作為條件之一，并非作為必須條件，相對提示的危險預測的有效性弱于IDF標準。
經年齡分層后應用兩種診斷標準測算結果顯示各年齡組MS患病率均有明顯差異，運用IDF標準顯示MS患病率隨著年齡的增高而增高，提示隨年齡增高活動減少，肥胖的發生增加，而IDF標準將肥胖作為診斷必須條件其測算的MS患病率隨著年齡的增高而增高。CDS標準顯示60～69歲組MS的患病率最高，提示該年齡組發生MS危險組分別較多。性別分層后兩種診斷標準測算結果同樣有明顯差異，男性人群中CDS診斷標準測算的MS患病率高于IDF診斷標準測算的結果，而女性人群中結果恰恰相反，這是否是由于人群選擇的原因而造成的結果，尚須進一步觀察。
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60%成年人血糖值不正常，這是非常令人吃驚的狀況。在吃驚之余，讓我們先看看數據背后的原因。這次調查采納的是美國糖尿病協會2010年的診斷標準。其中“糖尿病前期”診斷標準為：空腹血糖值為5.6～6.9毫摩爾/升，或餐后2小時血糖（口服葡萄糖耐量試驗2小時）值為7.8～11.1毫摩爾/升，或糖化血紅蛋白值為 5.7%～6.4%。這三項檢查中有一項符合即可診斷為糖尿病前期。“糖尿病”的診斷標準為：空腹血糖值≥7.01毫摩爾/升，或餐后2小時血糖值≥11.1毫摩爾/升，或有糖尿病典型癥狀及隨機血糖值≥11.1毫摩爾/升。此三項中有一項符合即可診斷為糖尿病。
美國糖尿病協會的診斷標準與我國現行的診斷標準有所不同，特別是“糖尿病前期”診斷標準差別較大。我國現行的診斷標準“糖尿病前期”為：空腹血糖值為6.1～6.9毫摩爾/升（此項下限明顯高于美國糖尿病協會標準），或者餐后2小時血糖值為7.8～11.1毫摩爾/升（此項與美國糖尿病協會標準相同），而且一般不包括糖化血紅蛋白值。我國現行“糖尿病”診斷標準基本與美國糖尿病協會診斷標準相同（但很多時候不包括糖化血紅蛋白值）。根據我國現行的診斷標準，2007年至2008年，中華醫學會糖尿病學分會在全國14個省市進行調查發現，糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期發生率為15.5%，兩者合計為25.2%。簡而言之，新的調查采納了美國標準，比中國現行標準更嚴格，因此把更多的人診斷為“糖尿病前期”患者，而糖尿病患病率則相差不大。
本文無意討論兩種診斷標準的優劣。從預防高血糖并發癥（包括心梗、腦卒中、尿毒癥、壞疽、失明等）的角度來看，采用美國糖尿病協會較嚴格的標準，把更多的人診斷為高血糖，以期引起公眾對高血糖（包括糖尿病和糖尿病前期）的重視，未嘗不是一件好事。因為調查表明，三成人不知道自己患有糖尿病，患者中只有25.8%的人接受了治療，只有四成人的血糖得到控制。這說明，公眾對糖尿病及糖尿病前期的認識非常之少。而事實上，糖尿病前期不但具有發展為糖尿病的高度風險，還是心血管疾病的發病因素，與血脂異常、高血壓、腹型肥胖等也有關系。
筆者根據中醫辨證結合臨床經驗，研制成糖脈通膠囊，用于治療糖尿病足獲得良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
100例糖尿病足患者來自本院糖尿病門診及病房，均確診為糖尿病，同時合并糖尿病高危足或糖尿病足無骨質破壞者。治療組50例，男性39例，女性11例；平均年齡(58.2±7.8)歲；病程最短9個月，最長26年。對照組50例，男37例，女13例；平均年齡(44.6±11.2)歲；病程最短11個月，最長27.5年。2組病例一般情況差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 中醫診斷標準
參照鄭莜萸主編的2000版《中藥新藥臨床研究指導原則》有關消渴病診斷標準。中醫辨證參照原中國中醫藥學會消渴病(糖尿病)專業委員會1992年通過的消渴病(糖尿病)中醫分期辨證治療的有關內容，結合臨床制定氣陰兩虛、脈絡瘀阻證標準如下：下肢麻木疼痛，足端發紫或蒼白或潰瘍紅腫或壞疽，伴口干口渴、肢倦乏力，舌黯有瘀斑，脈細澀或弦細。 1.3 西醫診斷標準
1.3.1 糖尿病診斷標準
參照1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病專家委員會公布的糖尿病診斷標準，即有糖尿病癥狀，2次或2次以上空腹血糖大于或等于7.0 mmol/L，或有糖尿病癥狀，任意時間血糖均大于或等于11.1 mmol/L。
1.3.2 糖尿病足診斷標準
參照1999年WHO糖尿病專家委員會公布的糖尿病足定義：糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染，潰瘍形成或深部組織破壞。糖尿病足的分級標準參照常用Wagner分級法。0級：有發生足潰瘍危險因素的足，尚無潰瘍；1級：表面潰瘍，臨床無感染；2級：較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；5級：全足壞疽。
1.4 納入標準
①符合中醫消渴病診斷標準，中醫辨證屬氣陰兩虛、脈絡瘀阻證者。②符合WHO糖尿病及糖尿病足診斷標準。③糖尿病足無嚴重骨髓炎或嚴重敗血癥患者；無嚴重心、肝、腎功能損害者；無糖尿病酮癥酸中毒者。
1.5 排除標準
①通過飲食控制，運動鍛煉，空腹血糖小于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖小于11.1 mmol/L；②因下肢動脈閉塞癥等其他原因致壞疽或單純性糖尿病無神經血管病變者或糖尿病足已有明顯骨質破壞者；③未滿規定觀察期而中斷治療無法觀察療效者。
1.6 治療方法
2組患者均在糖尿病教育的基礎上，積極控制血糖；合并感染者據藥敏試驗選用抗生素。治療組服用糖脈通膠囊。藥物組成：當歸100 g，川芎75 g，地龍75 g，蜈蚣10條，黃芪100 g，葛根100 g，桂枝30 g，天花粉150 g，麥冬75 g，赤芍125 g，桃仁50 g，紅花50 g，神曲50 g，水蛭45 g。上藥粉碎入膠囊，每粒0.4 g，每次4～6粒，每日3次。1個月為1個療程，治療1～2個療程觀察效果。對照組給予糖脈康(成都中匯制藥有效公司生產，批號Z10970026)治療，每次1包，每日3次，1個月為1個療程。
1.7 觀察指標及方法
1.7.1 安全性指標
①三大常規、肝功能、腎功能；②不良反應。
1.7.2 療效性指標
①臨床主要癥狀變化；②空腹血糖(FBG)和餐后血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，用美國強生公司的微量血糖儀測定；③血液流變學指標；④神經傳導速度：丹麥DISA1500型肌電圖儀。以選擇肢體優勢側腓總神經、正中神經分別測定；⑤下肢血管彩超。
1.8 療效標準
1.8.1 糖尿病療效評定標準
根據臨床癥狀、體征及化驗檢查，參考原中國中醫藥學會消渴病專業委員會1992年通過的消渴病(糖尿病)中醫分期辨證治療療效評定標準及1999年WHO糖尿病專家咨詢報告制定。顯效：治療后癥狀、體征基本消失，FBG
1.8.2 疾病綜合療效評定標準
顯效：臨床癥狀、體征總積分值下降≥2/3，實驗室指標檢查基本恢復正常，或較治療前改善30%以上；有效：臨床癥狀、體征總積分值下降
1.9 統計學方法
數據以x±s表示，治療前后及組間比較用t檢驗。
2 結果
(見表1～表4)表1 2組患者治療前后FBG、2 hPG、HbAlc比較(略)注：與本組治療前比較，P
3 討論
【關鍵詞】糖尿病前期；從脾論治
【中圖分類號】R242 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0116-01
糖尿病前期是指未達到糖尿病診斷標準的高血糖狀態，包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT）[1]，由遺傳、情緒波動、飲食不節等多種因素綜合影響所致，進一步可發展為糖尿病（DM）。中醫謂之“脾癉”，多由中焦失調，或虛、或滯后，濕熱內生所致。我校門診部從脾論治糖尿病前期患者35例，治愈8例，好轉23例，無效4例，總效率約88.57%。筆者將其總結后報道如下，與同道共研。
1 資料與方法
1.1 診斷標準
西醫診斷標準：參照1999年WHO糖尿病診斷標準中糖調節受損指南標準。6個月內2次以上進行OGTT檢查符合：6.1mmol/L≤FPG
中醫診斷標準：參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》中消渴擬定。
1.2 一般資料
自2010年10月―2012年3月，在甘肅中醫學校內科門診就診的初發 IGT 和 IGF以及二者并存患者，排除已患糖尿病，冠心病，中風，慢阻肺，肝腎功能不全，精神病，孕婦，哺乳期婦女及已進行藥物治療者。入組者35例，其中男23例，女12例；年齡最大68歲，最小21歲，平均年齡44歲；IFG 14例，IGT 21例；BMI≥25kg/者14例，占40.00%，19≤BMI
2 治療方法
按照中醫辨證，脾虛痰濕證采用香砂六君湯加減治療；肝胃郁熱證采用三仁湯合丹梔逍遙散加減治療；肝郁脾虛證采用逍遙散加減治療；脾胃虛寒證采用附子理中湯加減治療。兼瘀血著加用桃紅四物湯。
3 療效標準與治療結果
3.1 療效標準 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》擬定。治愈：空腹血糖
3.2 治療結果 療程最長者90天，最短者15天，平均療程48天。治愈8例，好轉23例，無效4例，總效率約88.57%。無效4例中有3例因患者個人原因中斷治療，1例發展為2型糖尿病。
4 討論
糖尿病前期現被認為是2型糖尿病的必經階段，如不進行干預，則大部分患者可逐漸發展為糖尿病，并伴有大血管病變的危險，是冠心病的獨立危險因素[2]。因此尋求便捷有效的干預方式成為臨床醫生當務之急。
《素問?奇病論》謂 ：“有病口甘者，次五氣之溢也，名曰脾癉。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”唐?孫思邈《千金方?消渴》認為嗜酒之人“三觴之后，制不由己，飲無度……積年長夜……遂使三焦猛熱，五臟干燥”。 由此可見過，食肥甘厚味或大量飲酒，導致脾胃功能受損，痰濕內生，津液散布失調是導致脾癉、消渴發生、發展的主要原因。本回顧性研究提示我們：（1）早期采取中醫藥防治措施能夠有效阻斷或減少糖尿病前期患者向糖尿病階段發展；（2）糖尿病前期患者中以體型中等或偏胖者為主；（3）從脾辨證論治糖尿病前期能夠有效降低患者血糖水平，改善患者臨床癥狀。
進一步研究前景：（1）擴大研究樣本，對糖尿病前期患者進行體質學研究；（2）建立糖尿病前期患者個人檔案，進行長期回訪，探討中醫藥對其長期干預效果。
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