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在超聲診斷學教學中，超聲影像資料庫的建設是開展超聲診斷學教學、實訓、實習的基礎和必備條件。UIIS的使用為數字化圖像的收集提供了一種全新的方式，為超聲影像資料庫的建設提供了豐富的影像信息基礎。超聲診斷學理論教學大多采用多媒體課件為主的教學方式，但制作多媒體課件是一件費時費力的事，UIIS應用之后，使多媒體課件制作更加方便、內容更加豐富。UIIS同時還具有查詢超聲診斷意見和超聲診斷描述的作用，只要輸入描述疾病的關鍵詞，就可以查詢到該疾病患者的詳細資料及圖像，使教學內容更全面，更有利于學生的理解和掌握，大大提高了學生學習的積極性，顯著增強了教學效果。在科研方面，UIIS的應用有利于將教學、學術與臨床研究相結合，通過對存儲報告中的數據和圖像進行統計學分析，便于撰寫論文和科研著作。
2UIIS的應用提高了超聲診斷學實訓教學的質量，改變了教學模式
隨著醫學影像技術的飛速發展、醫學院校招生規模的不斷擴大，超聲實訓室的硬件設備遠遠不能滿足實訓課的教學需求。由于實訓室超聲儀器數量少、學生人數多、實訓學時有限等因素，不能保證每位學生都進行實際操作，而UIIS的應用可以使學生在現有設備條件下進一步加深對理論知識的理解，從而提高分析問題和解決問題的能力[3]。UIIS中保留的動態圖像能真實地再現檢查過程，模擬醫院超聲診斷室的實際狀況，利用UIIS的超聲圖文工作站進行超聲描述、診斷和打印，成功實現了臨床實境教學，讓學生在實訓課中真切感受到臨床一線工作的狀態。因UIIS具備擁有大量清晰數字化圖像和簡單方便的操作界面等優點，每位學生可以根據自身情況進行學習，可以對圖像資料任意調取和查看，達到動態顯示、實時觀察，還可使同一病例不同時間的各種影像資料和文字資料同時顯示，充分調動了學生的學習積極性和主動性，提高了學習興趣。UIIS在超聲診斷實訓教學中的充分應用不僅減小了教師的勞動強度，增加了教學資料的來源渠道，延長了教學資料的保存時間，更重要的是加快了知識的更新速度，使師生之間能夠更好地進行討論、交流，從而大大提高教學質量。
3UIIS的應用方便了超聲診斷考試的改革
UIIS實境教學也為超聲診斷的考核提供了方便快捷的測試方法。教師可以從UIIS中根據專業層次不同，在不同系統中隨機挑選若干幅圖像作為考試內容。當處于考試模式時，所顯示的圖像只顯示患者的病史信息以及圖像本身，學生需根據圖像做出正確的技術選擇和相應的超聲診斷。這種方式可以真正達到考核學生診斷思維的效果，使考試變得更加方便、保密、公平、公正[4]，同時可以培養學生的專業技術能力和分析問題、解決問題的能力，達到本專業人才培養目標的要求。4UIIS在超聲診斷學教學應用中存在的問題首先，UIIS是醫院信息系統（HIS）的重要組成部分，同時又與醫院醫學影像存儲與傳輸系統（PACS）緊密相連，UIIS在超聲診斷學教學中的應用需要學校與附屬醫院之間進一步加強網絡資源共享。其次，教學UIIS內容多、信息量大，學生不容易準確選取所需內容，還會出現系統故障，影響正常的教學工作。所以帶教教師需要學習一些計算機方面的知識，熟練操作UIIS系統，解決一些簡單的問題，以保證教學工作能夠正常進行。
【關鍵詞】診斷學實驗課教學
診斷學是運用醫學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科［1］。良好的教學方式是讓同學掌握基本的臨床醫學診斷方法的重要途徑。診斷學的教學方式與基礎課程比較，存在較大的差別。基礎課程主要是在課堂上和實驗室完成，而診斷學有大量教學活動在醫院中進行。這就成為診斷學實驗教學的一個難點和關鍵。
1目前不同專業層次的診斷學實驗課的安排
隨著經濟的發展，高校辦學越來越趨向多樣化、綜合性。就目前中醫院校開辦的專業而言，中醫專業、針灸推拿專業、骨傷專業、護理專業、臨床醫學專業、中西醫臨床醫學專業等，實驗課學時在20學時左右；而像非醫學專業如醫學心理學專業、預防醫學專業、醫學英語專業、口腔工藝專業等總課時相對醫學專業來說少，實驗課在10學時左右。
2診斷學實驗課的教學環節
診斷學實驗課根據教學的需要，有以下環節。
（1）檢體診斷的實驗室操作技能訓練（又可稱為生理見習）。按照檢體診斷的內容和順序，生理見習包括：檢體診斷的基本方法，一般狀態及其頭頸部查，肺臟檢查，心臟檢查，腹部檢查，脊柱、四肢及神經系統檢查。在教學過程中，我們一般遵循這樣的順序教學。（2）心肺模擬人聽觸診及腹部模擬人檢查。（3）觀看診斷學基本技能及心電圖等的電教片。（4）臨床實踐。（5）實驗室診斷的部分實驗。（6）心電圖實驗。（7）病歷分組討論。
3診斷學實驗課的教學特點
目前，就我校的學生和教學特點而言，診斷學實驗課的教學特點如下。
3.1檢體診斷的實驗室操作技能訓練是診斷學實驗的關鍵，關系到學生對醫學基本技能的掌握。
3.2心肺模擬人聽觸診（一般在心臟檢查之后進行）和腹部模擬人檢查穿插在檢體訓練中，增加了實踐教學的形象性。
3.3實驗室診斷的部分實驗因專業不同而異，例如，中醫專業、臨床醫學專業、中西醫臨床專業等就選擇進行此項環節，其他如非醫學專業因學時少，教學要求不同不進行此項環節。
3.4臨床實踐是教學的又一關鍵和難點。診斷學涉及許多臨床疾病，為提高學生學習診斷學的興趣，在教學環節上應安排一定的臨床見習，使學生在學習理論的同時，可以接觸患者，將疾病的癥狀、體征及檢查結果都呈現在學生面前，增加學生的感性認識。也可以讓學生帶著問題去見習，并根據見習結果進行思考，把所學的知識和臨床實際結合起來，對于培養和提高學生的思維能力大有裨益。但由于目前醫療市場的改革，病人的維權意識增強，加之高校擴招，學生班大人多等原因，給臨床見習帶來一定困難。
3.5因學生專業和層次的不同，靈活運用各種教學環節。
3.6分組多以15人/組為標準。如果分組過大，學生觀察和學習、老師示教就會受到一定影響，從而影響教學效果。
3.7問診和病歷書寫是教師教學和學生學習的薄弱環節，我們在教學實踐中應多加練習。這部分理論課講完后，讓學生按照一定的格式，多寫幾篇病歷，以便學生掌握一般的病歷格式。同時還安排學生到臨床接觸患者，親自問診，收集、整理臨床資料和書寫病歷。但是由于學生缺乏自覺性，病歷完成情況不好。加之學生學習診斷學時初步接觸臨床，在病人面前有不好意思、難為情等心理影響，所以教學環節效果不佳。
4就診斷學實驗課的現狀提一些個人的拙見
4.1加強診斷學基本技能的訓練診斷學是一門實踐性很強的學科，既要求學生掌握基本的理論，又要求學生具備一定的實際操作能力。所以，在教學中應多為學生提供實際操作的機會，提高學生的動手能力。在實驗課中，老師必須做到統一手法，規范動作；學生要分組訓練（最好兩人一組），互換角色。由于實驗課堂上的練習，畢竟太少，應囑學生回寢室再自己練習。課堂訓練時，老師應進行巡視和輔導，及時糾正不規范動作和手法，對學生的操作進行考核，并把考核成績作為平時成績的參照，使學生從思想上重視基本技能的訓練。
由于學生專業的區別，醫學專業學生可基本保證實驗課各個環節的進行，但應把重點放在檢體訓練和臨床實踐中。對于非醫學專業學生應著重進行檢體訓練，這樣可增加教學的趣味性和實用性。
4.2改變傳統的考試模式打破傳統的考試方法，即筆試和實習前臨床考核（同學之間的互相檢查），傳統的考試方式著重考學生書本知識的掌握情況，而錄像考試以形象生動的具體畫面展示在受試者面前，并且把一個個的實際問題交給受試者，要他們在有限的時間內把理論和實踐結合起來，重點考查學生解決實際問題的能力，使診斷學考試近乎床旁考試［2］傭拐鋃涎д嬲晌俅慘窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2點，就一定要加強臨床實踐，培養學生的分析問題的能力。
4.3.1讓學生早期接觸臨床［3］
繚詿笱Ф曇毒涂枇俅慘窖迪胺矯嫻目緯痰?。〖STHZ〗4.3.2增加臨床實踐的學時數，帶教老師最好長期從事臨床工作，以便和病人建立良好的教學合作關系。
4.4實習課分組不宜過大。搞好診斷學的教學，加強實驗課的教學管理，對提高教學質量，提高學生掌握基本技能能力及其臨床實踐能力尤為重要。
4.5目前檢體訓練的實驗課教學方法主要是經典的教師教、學生做的模式，所以加強教師的監管性和學生的自覺性尤為重要，鼓勵學生多動手。
4.6多進行病歷討論教學帶教老師選擇比較典型的、難度適中的病歷，讓學生根據病歷提供的臨床資料進行病歷分析討論，提出完整診斷和診斷依據。在這樣的訓練過程中，培養學生臨床診斷思維方法和分析問題的思路，對以后進入臨床實習和工作打基礎。
4.7如果有條件的話，可以投資建立臨床技能中心，目前我校已在新校區投資建設了實訓中心。如果能夠建立臨床診斷技能培訓分中心，那會更好。
筆者認為，臨床診斷技能培訓分中心應建設：
（1）模擬病房：下設心肺聽觸診訓練室，腹部檢查訓練室，脊柱、四肢及神經系統和五官檢查訓練室，急重癥搶救訓練室，病患處理訓練室。
（2）模擬門診：使用SP（標準化病人）［4］進行教學，并建立為SP的模擬候診場所。醫療體制的改革和醫學模式的轉變使臨床見習面臨新的困難，如病人和主管醫生不配合教學、病歷不易查閱等。采取一些相應的對策，包括加強與病人及醫護人員的溝通、采用SP（標準化病人）及多媒體教學、增加課時及交叉輪轉教學的方法等，在一定程度上緩解了醫療和教學的矛盾，對保證臨床見習質量起到了一定的作用。
（3）臨床操作技術訓練室：選擇臨床常用的操作技術（如胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、靜脈插管術等），利用模擬人進行訓練。
（4）多媒體學習、評估室：利用現有診斷學課程網站，建立多媒體學習中心，同時建立網絡化的訓練評估體系，對每位訓練者進行評估。
當然，這些不是簡單的設想所能達到，需要再努力。
4.8開設臨床基本技能這門課程臨床基本技能為醫學重要橋梁課程，也是實踐新教學模式的重要課程之一。如果有成熟的開課條件，可選擇資深診斷學方面內、外、婦產科、兒科等專家教授，輔以護理、影像及計算機方面教師擔任，再根據需要從臨床抽調有經驗的臨床醫生參與教學。為學生訓練和老師示教提供優良的環境，保證基本技能教學和學生自學的需要。
我校的心肺模擬聽觸診訓練就是很好的臨床技能訓練的實例，只是開放程度不夠，未形成完善的課程體系。
4.9多開展診斷學技能比賽診斷學技能比賽不僅可以調動學生學習診斷學的興趣，而且在比賽過程中學生更有效的學習了技能訓練檢體診斷的方法，并且容易發現自己在學習過程中容易出現的錯誤。
診斷學的教學與學生的臨床實習間隔時間較長，部分學生對基本的操作內容有的可能淡忘，所以有必要在實習前再進行臨床基本技能訓練和考核。以便使學生對基本理論、基本知識和基本技能有一個回顧性復習，到臨床實習階段能更好地適應臨床實際工作。
5總結
本文對診斷學實驗課教學進行了初步的探討，當然也存在著與實際相結合的問題，我們應根據實際情況克服困難，從多方面努力提高教學質量。
【參考文獻】
1陳文彬，潘祥林.診斷學,第6版.北京：人民衛生出版社，2004，199.
2羊裔明，吳謹渚，歐陽飲.醫學生診斷學考試方法的探討.醫學教育，1991，（6）：27-29.
物理診斷學教師應盡量避免傳統的直接灌輸或者硬性填鴨的教學模式,中西醫結合專業的醫學生擅長記憶背誦學習方式,分析、邏輯、推理能力較差。我校物理診斷學教研室引入啟發性課堂教學模式,引導中西醫結合專業的醫學生們積極動腦,提高分析和解決問題的能力。啟發式課堂教學模式主要有設問-討論-總結三階段,在教學的過程中充分發揮學生的主體地位,讓學生主動思考和分析,通過檢索查閱資料,分組討論,解決問題,教師的作用主要是啟發和引導話題。如癥狀診斷學教學部分在講述發熱時,可以先詢問醫學生是否知道日常生活中不借助體溫計怎么判斷自己發熱,讓醫學生先分組討論,自由發言,回憶一下自己從小到大過程中自己發熱或是目睹身邊家人發熱的過程和感受。當醫學生從自身感受開始理解發熱產生的一系列癥狀時,教師及時的進行總結和解釋發熱的概念、原因、病理、生理過程以及經典癥狀。當醫學生對這些基本概念有了了解后,再進一步拋出問題,如何確定發熱和熱型,測定熱型的臨床意義和常見疾病。讓醫學生用較短的時間討論后再由教師進行總結和進一步講解。這樣,就能夠讓中西醫結合專業的醫學生克服習慣背誦記憶的慣性學習習慣和方式,深刻理解物理診斷學中癥狀學的知識點,從而在實踐中應用和分析問題,同時也讓醫學生們體會物理診斷學這門課程中從個體到整體的歸納循證過程,而不是僅僅滿足于個體癥狀的觀察和描述。
2引入臨床病例的課堂教學模式
物理診斷學的教學過程中,教師在講解癥狀學部分時,應盡量把書本知識與日常生活中的常見病、多發病聯系起來。上面已經提到,如果學生本人以前患過某種疾病或者學生接觸的人群中某人患過某病,這些學生就會很快把書本知識與自己對此疾病的認識結合起來加以理解,很容易激發學生學習興趣。所以在癥狀學部分的內容講解完成后,教師可以選擇一些真實的典型病例。典型病例可以包括患者的病史和體格檢查的病歷、檢查結果、器械檢查結果、治療過程中的討論和醫患溝通。讓學生在模擬真實臨床環境的情境中體會診斷和治療的全過程,讓學生體會到臨床癥狀的復雜性和多樣性,了解臨床醫師是如何應用物理診斷學的通用理論對復雜多樣的患者進行診斷分析、病情判斷和預后估計。這樣,不但能夠讓學生鞏固課堂所學的基本知識,也訓練了學生的診斷思維能力,為中西醫結合專業的醫學生進入臨床見習和臨床實習打下了良好的基礎。這種課堂教學模式不僅需要教師提前精心準備一些經典的常見臨床病例,還需要教師具有豐富的疾病理論知識和較強的臨床實踐能力,才能較好地把物理診斷學的基本原理和真實臨床病例結合起來。如在講述腹痛這一節時,可以根據教師的臨床工作實踐在課件中講解急診室常見的以腹痛待查就診最終確診的幾個真實的典型病例:(1)急性胃腸炎。(2)宮外孕。(3)急性心肌梗死。(4)輸尿管結石嵌頓。以PPT的形式將真實病歷的照片、化驗單、B超檢查單、心電圖等多種原始資料展示出來,以一個個就診小故事進行講授。這樣,醫學生們能夠直觀而充分的了解同一癥狀不同疾病的疾病轉歸、診斷過程和伴隨癥狀的差別,以及診斷策略的區別。中西醫結合專業的學生一般較西醫臨床專業的學生更容易在癥狀學學習過程中產生疑惑和迷茫。但這些臨床實例恰恰能讓中西醫結合專業的學生更好理解西醫和中醫在接診患者時思維的相似點,癥狀學需要整體觀和全局觀,這和中醫的診斷思路不謀而合。
3中西醫聯系比較課堂教學模式的創新
我校中西醫結合專業的醫學生在學習物理診斷學前,根據教學計劃,已經學習完中醫診斷學。兩門課程無論從課程內容上,還是思維方式上均有巨大差異,中西醫結合專業的醫學生在學習物理診斷學時,會有很多受先入為主課程的影響。我校物理診斷教研室的教師們根據這一課程設置特點,在課堂講授中將中西醫診斷進行對照比較教學。雖然中醫診斷學和物理診斷學有很大差別,但也有許多相似相關之處。如中醫的望、聞、問、切四診,其中的問診其實與西醫物理診斷學中的病史采集相似,只是內容有不同之處;望診與西醫物理診斷學中的視診相似;聞診相當于西醫物理診斷學中的聽診和嗅診;切診包括切脈和按診兩個部分,其中切脈與西診中脈搏檢查相似,而按診與西診中觸診相關。西醫診斷是通過病史、體格檢查的陽性體征、實驗室及器械檢查來診斷疾病,中醫診斷是在望、聞、問、切四診基礎上進行診斷疾病、辨別證候。聯系比較課堂教學模式對教師提出了更高的要求,我校物理診斷學教師大部分來源于西醫院校和西醫醫院臨床醫師,由于注重自身的中醫知識的學習,均能掌握中醫基礎知識和原理,且經常和中醫交流教學經驗。實踐證明,這種針對學生特點所采取的教學方法比較受學生歡迎,更容易讓學生解決學習中的各種疑惑。
4床旁診斷溝通技能教學模式的實施
1.巧用微視頻展示案例情境，有效導入新知。一個有效的教學情境導入不僅能迅速吸引學生的注意力，充分調動學生的所有感官，還能激發學生的好奇心和求知欲，使他們對將要學習的知識產生濃厚的興趣。如在講授《獸醫臨床診斷學》中有關“肢蹄運動功能檢查”時，教師先從多年在生產實踐中積累的視頻文件中精選出暗含重要知識點的三種不同動物（奶牛、犬、豬）運動障礙的微視頻導入新課，學生在身臨其境中，發現問題并進行自主探索，激發學生的想象力和洞察力，進入學習的最佳狀態。隨后針對每一段視頻向學生進行提問，如你剛才看到的奶牛運動障礙的特點有哪些？平時的生活中有沒有出現類似的情況？在與學生的互問互答后自然引出運動障礙的概念、分類（即支跛、懸跛和混合跛）、運動障礙臨床診斷簡易定位方法等內容，進而為動物運動障礙的下一步臨床檢查做好鋪墊。
2.巧用系列圖片剖析相似案例，啟思導學。學生的學習過程可簡要概括為“學和做”。在傳統的教學過程中，學生必須先學習了知識，才能應用到實際中，才能解決有關問題。那么在《獸醫臨床診斷學》教學中，能否讓學生在解決問題的過程中學習呢？如在講授《獸醫臨床診斷學》中有關“建立診斷的步驟”時，教師以“某養雞場的雞出現運動障礙”為話題展開，將多年在家禽生產實踐中拍攝地能反映雞運動障礙案例全過程中的典型或非典型癥狀圖片進行精選，按運動系統、被皮系統、神經支配系統、飼養管理系統、其他因素的順序進行合理對比編排，在展示典型癥狀圖片時提出與此圖片相匹配的問題及時與學生互動，鼓勵學生將自己的想法說出來；在展示非典型癥狀圖片時及時提醒學生應考慮不易想到或易忽視的癥狀、病史、致病因素等，這樣既能滿足學生探究的欲望和探究后滿足的心理，又能調動學生學習的積極性。教師最后抓住話題的核心問題———建立雞運動障礙診斷步驟的三個重要問題（調查病史、收集癥狀，分析癥狀、建立初步診斷，實施防治、驗證診斷），展開引導、啟迪，由學生對雞出現運動障礙的臨床表現和初步診斷印象進行小結，讓學生在解決實際的畜牧生產問題的過程中完成對新知的學習和掌握。
3.巧用誤診案例，拓展思維發展。在獸醫臨床實踐中不可回避的事實是，只要有診斷便可能出現誤診（據《誤診學》相關資料的統計，人類目前疾病的誤診率在30%左右），而現行的《獸醫臨床診斷學》教材，尚缺乏誤診內容的介紹，導致學生在學習過程中缺乏批判和質疑精神，這種教學模式培養出來的學生在遇到醫療糾紛時顯得手忙腳亂，不知如何處置。因此，在講授《獸醫臨床診斷學》中有關“建立正確診斷的條件和產生錯誤診斷的原因”時，教師以“某地寵物醫院的醫生給狗下跪”的視頻展開，迅速吸引了學生的注意力，進而展開該案例的全過程。在展示的過程中，首先對醫生所占有的材料（如犬呈現臨床癥狀、病史、臨床檢查的方法及程序、實驗室檢驗（血、尿、糞）結果、輔助特殊檢查的結果等）逐一分析，對其客觀性、真實性和可能存在的對診斷具有重要影響遺漏指標進行評估；其次審視建立初步診斷的程序（即按照常見病、少見病、罕見病程序去思考）和方法（即用發展的觀點看待疾病，正確估計疾病每個階段所出現的癥狀的意義，依據主要、次要、共性、個性的關系，闡明各個現象之間的聯系，揭示疾病的本質），看是否打破了感性思維的定式，做到了科學思維。最后由學生從該誤診案例的糾誤過程中總結出建立正確診斷的條件和產生錯誤診斷的原因，變教師課堂灌輸為學生主動學習。與此同時，學生也學會了正確看待誤診和如何避免誤診的產生，了解了一個正確診斷的形成往往是醫學理論、臨床經驗和科學的思維方法三者綜合運用的結果。
4.巧用媒體情境設題，鞏固新知。思維產生于試題。但不是所有試題都能引起學生的思維，因此通過媒體為案例創設試題情境，讓學生能感覺到試題中所談到的發病情況與學生已掌握的概念之間存在著某種內在聯系，但試題的答案不能從記憶的知識中獲得，也不直接存在于試題本身所提供的病史描述中，使學生出現求知上的“困境”，激發其“征服”欲望。由于《獸醫臨床診斷學》教學課時不足，教師可將在課堂上沒有時間給學生展示的完整案例，下課后通過公共郵箱、QQ群、微信等發給學生一些相關案例，并附上思考題作為作業，讓學生在不斷突破“困境”中獲得成功的情感體驗，在運用所學內容解決實際問題中鞏固新知。與此同時，根據學生完成作業的情況，可了解學生對知識的掌握情況并因此不斷改進教學方法，提高教學質量。
二、案例的應用
1.課前充分準備，便于學生接受。教師課前必須根據《獸醫臨床診斷學》特點、學習目標、學習對象、教學大綱及自身的教學和臨床經驗，準備好符合教學要求的案例，認真編寫授課計劃，進行問題設計。如，根據教學大綱中要求學生掌握可視黏膜的病理變化之“發紺”時，引用案例：“某養殖戶飼養的健康育肥豬在采食食物后15分鐘至數小時相繼發病，呈現嚴重的呼吸困難，脈搏急速細弱，全身（尤其是可視黏膜）發紺，體溫正?；蚱?，軀體末端部位厥冷，少數豬站立不穩，倒地而死”。教學前，根據教學大綱要求，結合本案例的特點，擬定如下問題：①本病屬血液中還原血紅蛋白增加，還是形成了大量變性血紅蛋白？②本病伴隨的其他臨床表現有哪些？③通過對癥、對因治療后的療效如何？我們以這些問題作為案例教學討論的重點，教學時配合案例現場情景展示，結合學生討論情況，做好時間分配，保證學生掌握可視黏膜發紺產生的原因，確保教學大綱的要求得以貫徹。
2.教師組織實施，便于學生理解。選擇教學案例，應使其與教材內容、教學大綱緊密結合，以學生為主體、教師為主導，根據學生之前所學課程的知識結構和掌握情況，選擇能承前啟后的案例，便于學生的理解和前后知識的貫通。若隨意選擇教學案例，可能會導致學生討論問題過度分散或過分集中，也可能會因內容生僻導致學生無法理解，教師因在課堂上用更多的時間解釋一些相關知識而不能完成教學內容[1]。因此，《獸醫臨床診斷學》的案例教學一般應由有一定臨床積累和教學經驗的教師組織實施，發揮他們對案例的深刻理解和把握，能更好地掌握案例教學的引入時機、提問方法，引導學生的合理討論，減少不必要的爭論而節約課堂時間，保證教學目標的實現。
3.理論聯系實際，激發學生的學習興趣。有計劃、合理地運用案例對《獸醫臨床診斷學》的內容進行講授，能很好地激發學生學習的興趣，較大程度地調動了學生課堂主動思考和課后自主學習的積極性。應用多種案例相結合的形式進行教學，以解決問題為切入點，重點引導學生主動思考案例，積極地查閱參考文獻和自學，在討論或自學中尋找最合適的答案，理解、消化新接觸的知識，并在此基礎上學會運用并掌握這些新知識[2，3]。這樣就把教學的重點從“教”轉移到“學”上來，學生由被動學習轉變為主動學習，起到提高本科生學習能力的培養要求。
目前，診斷學的發展使其包括了名目繁多的器械診斷(如各種內鏡等)、影像診斷以及基因診斷等內容；而且先進的檢查技術如分子生物學水平的基因診斷、腫瘤標記物以及螺旋CT、MRI等給臨床解決了許多問題診斷。老年醫學是醫學科學中的一個新的分支學科，主要包括基礎醫學、預防醫學、臨床醫學和流行病學四方面的內容，通過開展診斷學，有利于掌握老年人基本的疾病診斷技能，它通過常見的癥狀與體征、問診、體格檢查等對于老年疾病的早發現、早治療，對于拯救老年生命方面有重要的意義。目前，我國60歲以上的老年人口已超過1.3億，超過了人口總數的10％，發展老年醫學已經迫在眉睫。發展老年醫學，提高廣大院校的醫學生的理論與實踐的結合能力，將診斷學更好的應用于老年人疾病中，有利于我國迎接人口老齡化的挑戰。
2診斷學在老年醫學教學中的問題
2.1師資力量不足
就當前而言，老年醫學專科醫師的數量和質量遠不能適應學科發展及社會變化的需要。廣大醫學院校也開設老年醫學課程，但與國外相比，我國在這方面嚴重滯后。這主要是由于臨床教師配備是雙軌制，醫師兼教師，醫療和教學任務都很重，導致出一種老師少，而學生多的現象。一些臨床診斷見習課不得不由一些年輕的醫師承擔，但他們往往缺乏教學經驗和見習課帶教經驗，這樣就是診斷學的教學質量難以保證。當前高校中的也很少有人對教學方法、技能和效果進行評估，這也是造成這一現象未得改觀的原因之一。
2.2教學模式守舊
受我國長期應試教育的影響，現在的醫學教育中仍然貫穿著填鴨式、灌輸式的模式屢見不鮮。教學中仍然以老師為主，不能充分發揮學生的積極主動性，以教材、課堂為中心，教師講、學生聽，內容枯燥、形式刻板，學生忙于記筆記，下課背筆記，缺乏實際操作能力和思考能力，只是單純機械的應付考試，課上不注重啟發學生的創造思維，學生多是看書，動手能力也差，這種方式嚴重阻礙了學生的學習積極性，學習效果欠佳。此外，大多數醫學院校，現在基本以閉卷考試為主，這使學生更傾向于理論知識的學習，不重視實踐機會。
2.3實踐機會少，基本功不扎實
反復實踐是使學生理解并掌握理論知識的重要環節。現在已經有些學生注意到學校中安排的體檢手法訓練太少，應少講理論課，多實踐，多看病人，分析病例。但隨著病人的自我保護意識的增強，特別是老年人本身身體素質較差，不愿意配合臨床實踐教學，使得教學工作變得更為艱難。加之學生見習課中的理論內容太多，沒有真正達到床邊教學的目的，學生實踐少，教學效果必然會打折扣。此外，一些醫學生認為可以利用當前先進的輔助檢查設備可以很容易的做出疾病的診斷，沒有必要再反復注重練習手法，導致基本功不扎實。
3改善教學的措施
3.1加強師資隊伍建設
要培養高素質的醫學人才，首先要培養一支高素質的教師隊伍，教學質量的高低關鍵在于教師。教師應該在明確教學目的，認真鉆研教材和熟悉大綱要求的基礎上，認真準備教案。檢體診斷課形式多樣，以小課形式的體檢技能訓練課和實踐形式的癥狀、體征見習課為主。以老帶新，互教互學的教學模式，規范操作程序和檢查方法。建立診斷學師資庫，選擇熟悉各科診斷方法，知識面廣，基本功扎實，診斷學操作規范的教學師資隊伍。
3.2合理運用多媒體輔助教學
目前計算機多媒體輔助教學正在為醫學教學方法注入新的生機。特別是多媒體計算機具有的圖文并茂、豐富多彩的人機交互式與信息載體多樣性的特點，受到了學生的普遍歡迎。尤其可以利用多媒體展現給學生一些典型的老年疾病病例，增強表現力和感染力，也有利于調動學生積極性，這種授課形式是學生印象深刻，記得牢固。
1.1進行開放式實驗教學，培養創新性思維
為了改變傳統的填鴨式的實驗教學模式，可以對實驗教學方法進行改革。將以帶教老師為中心的教學方式改變為以博士研究生為主體的帶教模式。這就要求帶教老師在上課前先把將要上的實驗內容告訴學生，由學生自己來預習實驗內容，理解實驗的基本原理并根據實驗原理設計相應的實驗方案，并根據實驗方案提出完成該實驗所可能需要的儀器設備、實驗試劑等。老師對學生的實驗設計方案組織討論，根據實驗目的及實驗中心的條件，優化實驗設計方案，以確保實驗的順利進行。在實驗課堂上，帶教老師應根據不同學生的實驗設計方案而為學生提供相應的器材，開放實驗室，并根據不同學生的需要進行相應的指導，以期每位學生順利完成實驗。最后，帶教老師對學生的實驗進行講解和評價，和學生一起討論每位學生設計的實驗方案的優點和不足，并指出在實驗過程中哪些實驗操作還需注意，哪些實驗技能還需要進一步的提高，還有哪些類似的更準確、快速的方法，為明確該實驗結果還可以另選取哪些簡便實用的其他標志。這樣既對學生進行了基本實驗技能的培訓，也提高了學生的實驗設計能力以及分析問題和解決問題的能力。在這種開放式的實驗教學模式中逐步培養博士研究生的創新性能力。
1.2開展針對性專題討論，引導創新性思維
教學經驗豐富的教師經常會在理論課堂上設計一些問題并引導學生展開討論，這樣至少可以活躍課堂氣氛，并在一定程度上提高教學質量。而在相對寬松的實驗教學課堂上進行專題討論就更容易開展。在專題討論教學中，帶教老師即要為學生營造一個良好的討論問題氛圍，要讓學生在自由、平等的民主氛圍中暢所欲言、各抒己見；又能夠引導每位博士研究生就研討課題發表自己的看法與見解，容許學生與學生、學生與帶教老師展開互相討論，討論越激烈越容易激發學生的創新性思維。實驗教學以專題討論的形式展開，這就為學生的創新性思維提供了盡可能大的空間，使博士研究生能夠獨立自主地去思考問題、探索解決問題的新方法，最終在不斷的否定與肯定中形成最佳的解決問題的方案。
1.3將研究室變成教室，提供創新性平臺
實驗教學的基本目的是將理論知識通過實驗的方式讓學生理解并掌握，同時培養學生的動手操作能力。而對于博士研究生而言，不僅要熟練掌握實驗操作技能，更要會靈活應用這些實驗技能，創造性開展實驗。作為實驗教學的延伸，可以把實驗教學放在研究室中進行，這樣的教學方式有以下幾方面優點：第一，研究室能夠為博士研究生提供更多的儀器設備并讓他們盡快的熟悉這些儀器設備以及這些設備的操作，為以后快速進入實驗研究狀態打下基礎；第二，能使博士研究生比較快地了解在該研究室工作、學習的其他研究人員，為博士研究生盡快融入這個科研團隊/集體提供了較好的條件；第三，能讓博士研究生在研究室感受到那種快節奏、高強度的科研氛圍，而這樣的環境會激發博士研究生的斗志和激情，最終將這些斗志和激情轉化為對創新性研究的孜孜不倦的探索與追求，這就是對他們的創新性能力的激發和培養。第四，在實驗過程中，博士研究生可以和周圍的研究人員或指導老師（導師）對實驗的任何問題進行探討，吸取從不同科研角度出發的學術觀點和研究思路，進一步提高他們分析問題、解決問題以及科研創新的能力。
2結語
論文關鍵詞：診斷學，基于問題的學習，教學模式
診斷學是臨床醫學體系的重要組成部分,是基礎醫學與臨床醫學的橋梁。臨床實習是基礎醫學教學向臨床醫學的延伸,是醫學生將前期所學的基本理論知識運用到臨床實踐工作中,為將來的工作打下堅實基礎,成為一名合格醫生的必經之路[1]在以往傳統的教學模式中以老師講授為主,學生處于被動接受狀態,教學效果評價一直采用理論考試的方式,輕視實踐能力的培養,導致學生畢業后只記住了本學期學的理論知識，不能將大學期間學到的基礎知識與臨床知識很好的聯系起來，缺乏臨床實踐工作能力。沈陽醫學院內科教研室為了培養學生臨床實踐的能力,將診斷學實習課分為理論部分和實踐部分,要求學生在理論部分將理論知識復習，授課老師將臨床病例帶到學校為學生講解。在實踐教學部分學生來到附屬醫院到病房親自與患者接觸復習診斷學內容。然而經過多年的實踐發現,由于理論部分老師空洞的講解既不能吸引學生，在實踐部分學生因為不會與患者迅速建立良好的醫患關系，加上有時患者的不配合，學習效果很差。這種課間實習教學模式既浪費時間,又沒有真正提高學生分析、解決問題的能力。2010年,沈陽醫學院沈洲醫院內科教研室參照基于問題的學習( p roblem2based learning,PBL)模式,對診斷學課間實習教學模式進行探索性的改革,取得較滿意的效果,報道如下。
資料和方法
1. 教學對象
沈陽醫學院2008 級本科7～12 班180名學生。
2. 方法
將診斷學中的癥狀學、體格檢查及臨床病例內容結合在一起,以PBL 教學模式為基礎,對原有診斷學課間實習教學模式進行改革。
(1)帶教老師培訓 內科教研室所有副教授以上職稱老師共同學習PBL教學模式,探討課堂授課藝術和激發學生學習興趣的技巧。其中實驗組和對照組傳統理論授課教師為同1 人；實驗組自學討論指導教師共6 人。
(2)備課 問題是PBL整個教學環節的焦點所在[ 2 ] 。帶教老師將臨床各個系統常見疾病相關知識設計在問題之中,研究實施細節,針對細節認真備課。選擇可以將診斷學知識點貫穿起來的10 個病例。病例1 為大葉性肺炎；病例2為慢性阻塞性肺疾??；病例3為冠心病教育學論文，病例4為慢性心功能不全；病例5為高血壓，病例6為急性左心功能不全；病例7為消化道潰瘍，上消化道出血；病例8為肝硬化失代償期；病例9為慢性腎功能不全；病例10為糖尿病。在指導教師的啟發引導下，由學生自主提出問題，使所提問題的重點應圍繞診斷學癥狀及體格檢查陽性體征的基礎理論以及相關的內容。
(3)分組及任務布置
①實驗組 沈陽醫學院2008 級本科7～9 班90 名學生；
②對照組 沈陽醫學院2008 級本科10～12 班90名學生。
實驗組和對照組課間實習時間均為36 學時（于2010 年9月8 日到12 月25 日完成）。對照組全程采用傳統教學模式；實驗組進行PBL 教學模式授課，其中10個臨床病例討論，分別為4 學時，自學討論總結1學時，學生問卷調查0.5 學時，考試2.5學時。
實驗組在課間實習前1周對學生動員培訓,以了解實習方式,克服畏難情緒。為形成較好的團隊關系,將6～7個學生組成1組,小組成員要保持穩定,并設立組長1名。教師和組長共同抽簽,確定每組選題。教師根據每組選題,引導學生成為學習中的主動角色,使其獨立分析問題、查閱資料、解決問題。組長負責分配工作,組內每個成員分別負責解決問題的一個方面,獨立查閱資料,提出解決問題的最佳方案。組長監督組員的資料收集,并將資料匯總。最后,小組合作將資料制作成幻燈片,準備在課堂上進行演講和答辯。
(4)課堂報告及答辯 課間實習課程開始,由各組組長依次上臺對選題進行20min的報告。之后開始答辯,全組成員上臺接受提問。帶教老師和其它組成員根據報告內容進行提問,答辯小組的每名成員均可以根據自己的理解進行解答。
(5)隨堂評價并打分 每組答辯結束后,由老師和其它組成員對答辯組準備情況、查閱文獻資料、幻燈片制作、演講情況及答辯過程進行綜合評價并打分,小組得分為組員的課間實習個人分數,記入每名學生口腔預防醫學期末考試總分(滿分100分,其中理論考核80分、課間實習20分) 。
結果
小組內的分工合作、小組間的競爭及榮譽感充分調動了學生的學習興趣和積極性,課堂氣氛活躍。學生沒有了依賴和觀望情緒,相互合作,對老師準備的臨床病例進行全面的查閱文獻的準備,做出的幻燈片形象、生動、有個性。比如我們在肺炎的臨床病例中，從患者的高熱癥狀，到咳嗽，咯血，呼吸困難等都進行了詳細的鑒別分析。由于答辯中會涉及到一些內科學的相關知識,學生還主動學習了尚未開始學習的與診斷學有關的內科學、重癥醫學、以及以往學過的病理生理學等學科知識,為今后其它學科的學習打下了基礎。
討論
PBL即“以問題為基礎的學習”(p roblem based learning) ,目前正成為醫學教育改革的方向之一,通過國內外多所醫學院校的教育實踐,已顯現出良好的效果[2] 。以問題為基礎的教學法可發揮問題對學習過程的指導作用,調動學習的主動性和積極性,引導學習者主動思維,通過問題的自學、討論到總結,以利鞏固所學過的知識,掌握思維方法增加感性知識[ 3]。PBL教學的實施包括3個階段: ①提出問題或假設; ②針對問題或假設進行觀察或實驗; ③給出描述或解釋,接受或拒絕假設,獲得問題的答案[4] 。PBL教學模式的最終目標是提高學生全方位的學習能力教育學論文，PBL授課提倡的是一種能夠促成終身學習的學習方式[5]，給予學生的應該是終生學習的本領，其潛在價值和對其最終的評價都需要經過長期的實踐，并在學生一生的學習中得到體現。所以我們將臨床思維能力的培養作為培養一名合格的臨床醫師的關鍵。臨床思維就是將基礎理論知識與臨床實踐有機結合,對具體病例進行有邏輯的、清晰的綜合分析和思考,最后作出符合實際的判斷能力。這就需要帶教老師在帶教中應用啟發式教學引導學生正確運用臨床資料,根據病例的特點,分析疾病的現象和本質,從而作出符合實際的判斷。本研究中,學生們針對老師提出的問題分工合作,或根據臨床癥狀進行鑒別分析,或查閱異常體征的資料,通過查閱診斷學或內科學，集思廣益,通過探討理清思路,調動了自主學習的興趣與積極性,對課本上抽象理論知識的掌握起到了積極的作用。教師的培養是PBL教學模式是否成功的前提因素,尤其在引入PBL的準備階段及初期,教師所起的作用非常關鍵[6 ] 。在對PBL教學模式與傳統教學模式進行的比較中，我們發現參與PBL教學的學生對問題的定義和表征方面要優于傳統教學的學生。PBL教學的學生對問題具有清晰的認識，明確知道自己面對哪一方面的問題，需要搜集什么樣的相關知識來幫助問題解決。
帶教老師不僅要收集和整理臨床病例的相關知識問題,編寫教案,而且對學生的指導需要更深刻寬廣的知識體系和更為充分的課前準備。這對習慣于傳統教學方式的教師是一個巨大的挑戰。因此,加強對教師素質的培訓不容忽視。按照醫學院校常規,課間見習帶教老師多為年輕教師,思維敏捷,接受新事物較快,但也存在缺乏教學經驗、不善于調動學生積極性的缺點。因此,我們教研室要求在我們進行PBL教學改革的初期，PBL的授課教師均為高年資的主治醫師。授課前進行集體備課，探討課堂授課藝術和激發學生學習興趣的技巧,這對增強帶教老師的自信心,科學地提出問題、分析問題起到了決定性作用。由于我們的學生們長期以來已經適應了傳統講授式的教學,缺乏主動的自我學習習慣和對知識的整合提煉能力。因此在課間實習前我們對學生講解教學的方式和方法,而且我們將臨床病例提前1周給學生,以便學生有充分的時間查閱資料,分工合作。這樣既克服了學生的依賴情緒,也調動了自主學習的興趣與積極性。
PBL教學模式中,隨堂評價在每一組討論結束后都要進行,以口頭的形式,包括自我評價和小組成員之間的相互評價以及指導教師的評價[7] 。以往,我校的診斷學考試成績中其中有20分是檢體的考試成績。在PBL實驗組現在改為每組答辯結束后留出10 min,由老師和其它組的組員對答辯組準備情況、科普文章的寫作、幻燈片制作、演講情況及答辯過程進行綜合評價并打分,將成績記入到診斷學考試總分中,在一定程度上貼近了PBL對教學的要求,也體現了課程改革后對學生實踐能力的重視。
在本次教學改革過程中也發現了一些不足。首先,由于PBL教學方法對教師的素質有較高的要求,除了要求應有多學科的知識、豐富的實踐經驗、充分的備課外,還應掌握答辯時氣氛的調動、引導等技巧。在這次探索中,帶教老師由于缺乏經驗,沒有發揮到其應有的引導作用,對需解決的問題沒有進行更深入的探討。今后, 教研室應多組織教師開展PBL教學模式的學習和觀摩,提高對帶教老師的要求,鼓勵授課教師多聽課、多學習、放開思想,用生動活潑的方式教學。
其次在對PBL教學的學生進行調查中發現，大部分PBL學生反映對知識點的掌
零散，沒有整體的知識結構。這樣十分不利于知識的存儲和提取。所以在PBL教
學中，教師應該注意教學重點之間的關系，將一系列的知識點完整的教給學生教育學論文，
這樣有利于學生的知識存儲和問題解決。
最后在調查中我們發現初次接受PBL教學的學生會反映自己對教學案例描述的每一句話都存在疑惑，例如對病例癥狀的描述如發燒，腹痛等，都會查資料了解相關情況，這就造成學生盲目提問，盲目學習甚至有時未能完成教師要求的學習任務。但經過一段時間的PBL教學磨合，和教師的指導，學生理解了每門學科的重點教學目的，會有的放矢的提出問題，解決學習過程中的重點問題，其他自己感興趣的問題會作為學習的第二要點。所以在PBL教學中一定要考慮到學生的知識水平，對不同學科和不同知識層次的學生，教學案例的編寫一定要具有針對性，發揮PBL教師對初學者的指導作用教育學論文，使PBL教學案例涉及的范圍在學生的最近發展區之中，這樣才能避免學生的低級同化現象和盲目提問，對學生問題解決過程中的問題確定能力具有積極的影響。
目前，世界上許多醫學院校都采用了PBL教學模式，并且PBL已成為醫學教育的主流教學模式之一。當前我國正在深化教育教學改革，開展旨在培養學生創新性和實踐能力的素質教育，PBL這種教學模式能夠促進這一改革的發展和目標的實現〔8。PBL教學模式的科學性和先進性在一定程度上彌補了傳統單一大課系統講授的不足，但PBL教學仍存在著一定的問題和難度，要全面推進這一方法，還有許多工作要做，如，一方面要轉變教育觀念，開展早期PBL教學，提供足夠的經費;另一方面要建立PBL科學評價體系。我們相信教育學論文，只要勇于克服困難和阻力，有目的、有計劃地在醫學院校開展PBL教學，我國的醫學教育事業必將蓬勃發展，不斷邁向新臺階。
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一、閱讀理解過程的基本理論
正確認識閱讀理解過程的本質，有助于教師對閱讀診斷和矯治策略作出選擇。近二十年來，教育界對閱讀理解過程作了大量研究，提出了若干閱讀理解過程模式理論。
（一）閱讀的“自下而上”、“自上而下”及“相互作用”模式理論
1.“自下而上”閱讀模式理論。閱讀理解的“自下而上”或“以課文為基礎”的理論認為，閱讀是讀者從辨認字母開始，組成單詞、詞組、句子、語段等，逐級由語音、詞素等最基礎的單位聚合向上、向整體意義發展的過程；閱讀教學的合理序列應是先教字母，再教字詞，然后逐漸過渡到培養高級水平的閱讀技能。顯然，這一理論把閱讀看作僅是從文本中提取意義的過程，而忽視了讀者固有知識對閱讀的影響。筆者認為，“自下而上”模式只能說明閱讀過程中的某些現象，而不能解釋閱讀過程中各種信息間的相互作用，它反映了早期線性信息加工理論對閱讀研究的影響。著名學者高夫(Gough,P.B.)是這種理論的主要代表?！白韵露稀遍喿x模式較為明顯的讀者常把自己的感性和理性背景知識與所讀內容割裂開來。（注：R.J.Tierney&P.D.Pearson,"Leatn-ingtolearnfromtext:Aframeworkforimprovingclassroompr-actice",InH.Singer&.R.B.Ruddel(Eds.),TheoreticalmodelsandprocessesofReading(3rd.ed).P.878,Newark.D.E.:internat-ionalReadingAssociation,1985.）
2.“自上而下”閱讀模式理論。閱讀的“自上而下”模式理論又稱“以讀者為基礎”或“概念驅動”模式理論。這種理論認為，閱讀并非一個精確知覺的系列加工過程，而是一個以讀者已有知識為基礎的取樣、預期、檢驗和證實的“從內而外”的循環過程。在這一過程中，讀者把比課文內容更多的信息帶到課文中來，在閱讀時不斷進行假設檢驗，讀者先前的知識和語言被用來對所讀內容作選擇。隨著閱讀的展開，讀者綜合已有知識證實或修正自己的預測。筆者認為，這種強調讀者已有知識經驗而輕視文本信息對理解作用的觀點也是片面的，它在實踐中易于造成忽視基礎知識和基本技能教學的嚴重后果。從理論上講，用絕對的自上而下模式來解釋閱讀過程也是困難的。著名學者古德曼(Goodman,K.S.)就是這一理論的主要代表?！耙宰x者為基礎”傾向較為明顯的讀者，在理解和解釋課文時常常過于概括。（注：M.Strange,"Instructio-nalimplicationsofaconceptnaltheoryofreadingcomprehens-ion",TheReadingTechnique,33,1980,P.391.）
3.“相互作用”閱讀模式理論。這種理論認為，讀者帶到閱讀中來的知識和課文中的信息在閱讀理解中都是重要的；閱讀的“自上而下”與“自下而上”加工應有機結合起來，讀者正是運用解碼和語言技能以及他們關于世界的知識去獲得對課文意義的理解的。首先，課文激發讀者運用他們的解碼策略，隨著對詞語加工的展開，讀者運用他們的知識去接受或拒絕關于涵義的假設。這種觀點認為，從本質講，理解是建立在讀者不斷填充當前閱讀主題空缺基礎上的，然后在閱讀時把這些信息綜合起來，結果就產生了不同讀者對同一課文的不同理解。因為讀者的知識是有差異的。魯姆哈特(Rumelhart,D.E.)是這一理論的重要代表。他從圖式理論出發，提出了讀者閱讀理解失敗的若干原因：(1)讀者可能并不具有適合該課文的圖式，因此不能對課文內容作出假設，不能理解課文表達的概念；(2)就語言結構和內容而言，讀者具有適合該課文的圖式，但作者在課文中沒有提供激活讀者這些圖式的足夠線索；(3)讀者可能作出了對課文的一致的解釋，但這種解釋并非作者的原意，在這種情況下，讀者的圖式被激活了，而且讀者認為自己已理解了課文，然而，所獲得的理解不同于作者表達的思想。理解中的這種情況常發生于“自上而下”模式較為明顯的讀者身上。（注：D.E.Rumelhart,"U-nderstandingunderstanding",InJ.Flood(Ed.)Understandingr-eadingComprehension,PP.86～94,Newark,D.E.InternationalReadingAssociation,1984.）圖式理論關于理解失敗的原因分析，對診斷閱讀理解具有直接意義。
（二）閱讀理解五過程模式理論
傳統的閱讀理解教學是把理解分解為若干子技能來傳授的。近年來，理解的這種子技能模式受到了猛烈批評。歐文(Irwin,J.W.)認為，我們需要一個客觀地描述讀者閱讀理解過程的模式來代替傳統的子技能模式；只有客觀地揭示了理解是怎樣發生的，才能更好地教學生去理解課文。為此，他以認知心理學家和閱讀研究者的有關研究為基礎，提出了閱讀理解五過程模式理論。（注：JudithWestphalIrwin,TeachingRea-dingComprehensionsProcesses,Prentice-Hall,Inc.EnglewoodC-liffs,NewJersey,1986,pp.1～15、pp.141～157.）該理論認為，在閱讀理解過程中，至少同時涉及微加工、整合加工、宏加工、精加工和元認知等五個加工過程，其中每個加工過程又包括了若干子過程或技能。
1.微加工過程。讀者的第一項任務是從每個句子的各個觀念單位中提取意義并決定這些觀念中哪些觀念需要記住。這種對單個句子中的單個觀念的理解和選擇性記憶稱微加工過程(Microprocessing)，它主要包括了把字詞組成有意義詞組的“組塊”(Chunking)能力和不斷地對各個句子中的重要細節進行選擇性記憶的微選擇能力等兩個加工子技能。
2.整合加工過程。讀者只有把各個句子中的各個觀念連結為有機整體才能有效閱讀。這就意味著讀者必須理解從句間或句子間的關系。這種對單個從句或句子間的關系作出推論或理解的過程稱為整合加工過程(IntegrativeProcessing)。在整合加工過程中，讀者必需具有鑒別代詞所指的對象，對因果關系和次序以及所描述的整個情景作出推論的能力。整合加工主要包括三種類型：(1)對首語重復的理解；(2)對連接關系的理解；(3)填補空缺推論。因此，為了提高學生的整合加工能力，應相應開展這三方面的訓練。
3.宏加工過程。概念只有被組織在一個總的結構模式中，才能得到有效連接和保持。因此，在閱讀理解中，讀者必須把單個概念綜合和組織成概要或一系列結構化的總概念。這種對課文的主要思想不斷進行歸納和選擇的過程，稱為宏加工過程(Macroprocessing)。在宏加工過程中，至少需要兩種加工子過程或技能。第一，選擇總體概念并對段落進行概括的能力，而這又包括了選擇主題句、刪除、概括、形成上位概念等子加工過程或技能；第二，運用課文總體結構模式進行理解和記憶的能力。因此，在閱讀教學中，為了提高宏加工能力，應針對性地加強這兩種加工子技能的診斷與教學。
4.精加工過程。在閱讀中，我們常會作出一些既非必然是作者意想的也非必然是字面解釋所需要的推論。閱讀中的這種推論過程稱為精加工過程(Elaborativeprocessing)。它主要包括五種類型：(1)預言；(2)把課文信息與讀者已有的知識綜合起來；(3)形成心理意象；(4)情感反應；(5)應用、分析、綜合、評價等較高級思維反應過程。在這些精加工類型中，預言對閱讀理解具有特別重要的作用。研究表明，優秀讀者在閱讀時經常帶著對課文結構和各種事件的期望，預言有助于讀者對理解的監控，并把注意引向課文重要的信息。因此，對有閱讀理解問題的學生可以教他們運用預言這一自我幫助的技術。其基本步驟是：(1)教師示范。教師閱讀標題、插圖或課文的某些章節，并作出預言，然后向學生解釋這樣預言的理由。(2)學生嘗試。教師示范數次后，學生進行嘗試性預言。(3)實際運用。學生在日常閱讀中不斷作出對課文事件的預言。
5.元認知過程。元認知可以粗略地理解為對自己認知過程的自覺意識和控制，它涉及讀者對自己是否理解了讀物以及怎樣實現一個認知目標的意識。這種有意識地通過調整閱讀策略從而對閱讀理解和長時記憶等認知過程進行控制的過程稱為元認知加工過程(Metacognitiveproc-essing)，它主要包括為了理解意義而閱讀的元認知活動和為了記憶而閱讀的元認知活動兩種類型，而讀者為了特定目標而主動選擇學習策略的過程則是閱讀理解中最主要的元認知活動。研究表明，有效的閱讀依賴于讀者積極控制自己的認知活動，對認知活動監控的失敗可能導致嚴重的閱讀理解問題。因此，診斷和發展元認知加工能力是提高學生閱讀能力的重要途徑。
附圖{圖}
歐文強調，為了改進閱讀理解教學，僅對閱讀理解五個加工過程作一描述是不夠的，還應弄清理解過程是怎樣受整個閱讀背景影響的。首先，理解是一個主動積極的過程，在這一過程中，讀者把自己的態度、興趣、期望、技能和知識（讀者背景）帶入閱讀之中，并據此對課文作出積極推論和解釋。其次，課文特征和閱讀的總體情景也對理解產生深刻的影響。所有這些影響理解的因素可用“背景金字塔”作出圖示（圖一）。因此，為了使閱讀教學適合學生的實際需要，教師應把讀者背景課文特征和閱讀的總體情景等背景變量綜合起來，不斷作出診斷和分析，并據此調整自己的教學。
閱讀理解五過程模式理論對閱讀診斷與矯治教學具有重要意義，它不但為我們確立了閱讀診斷的基本范圍，也為我們提供了開展矯治性教學的基本框架和方法。從這一理論出發，我們就可能綜合閱讀背景的各種因素，按照閱讀理解發生的過程，針對性地設計個別化閱讀教學計劃，開展閱讀理解過程教學，從而提高課堂閱讀教學效率。
二、閱讀診斷的概念和過程
綜合國內外學者的有關研究，筆者認為，所謂閱讀診斷，就是為了使閱讀教學更好地適合學生個別化閱讀學習的需要，在閱讀教學前、教學中或教學后運用恰當的方法和工具，通過對有關資料和學生學習表現的綜合分析，查明師生在閱讀教學過程中存在的各種優點、缺陷及知識、能力、需要等各方面的狀況，判斷閱讀問題和困難的特征、性質和原因，并有針對性地提出矯治性閱讀教學策略的過程。理解這一概念，要注意以下幾點：
1.閱讀診斷的目的是通過對閱讀教學現狀、問題及原因的分析，使閱讀教學適合每個學生獨特的閱讀學習需要，從而提高閱讀教學效率；
2.診斷是一個持續不斷的過程，它貫穿于教前、教中和教后各個環節之中；
3.診斷和矯治的對象并非局限于閱讀差生或智力遲鈍學生，它同樣適用于閱讀優秀學生和普通學生；
4.診斷的目標應是系統地提出矯治策略和方法。教育診斷只有轉化為特定的教育策略才能具有實際意義。
從上述閱讀診斷定義出發，閱讀診斷依其展開順序可依次分為如下個基本環節：
1.概觀性調查與診斷。即以較為總括的形式鑒別小組或班級學生的總體閱讀學習情況，從眾多學生中篩選甄別出具有閱讀問題、需要進一步診斷的學生。它一般是由課堂教師以班組形式對學生的閱讀潛力或閱讀期望水平與閱讀成就水平作出比較而進行的。
2.閱讀困難癥狀鑒別。即通過各種診斷方法和量具進一步弄清有關學生閱讀困難的具體表現和癥狀。與步驟一所不同的是，步驟二是一個具體的、個體的和臨床的診斷過程。
3.鑒別和分析閱讀不良癥狀的具體原因。
4.制定干預和矯治方案。診斷就意味著矯治，沒有干預方案的診斷是不完整的。
三、診斷矯正性閱讀教學模式和策略建議
（一）個別化矯正與矯治閱讀教學設計模型和教學基本過程
為使矯正和矯治閱讀教學適合學生個體的實際需要，魯珀利(Rupley,W.H.)等人在對有關閱讀教學變量分析研究的基礎上，提出了一個綜合的個別化矯正與矯治閱讀教學設計模型，并對診斷性閱讀教學的基本過程作了詳盡闡述。（注：WilliarmH.Rupley&TimothyR.Blair,ReadingDiagnosisandRemediation,MerrillPublishingCompany,1989,P96、pp.43～46.）該設計模型要求教師在個別化閱讀教學方案設計中對學習者類型、任務狀況、資源特征和教師風格等教學變量作出綜合思考和邏輯分析，從而使學習任務的外在條件與學生內在的知識狀況相匹配。
1.學習者類型。通過對學生關于某個學習情景準備狀態的診斷分析，作出對特定學生應采用的教學方法、組織形式和教學難度水平等有關決定。
2.學習任務。教師對行為目標和學習結果作出鑒別，對任務狀況作出詳細闡述，明確矯正與矯治閱讀教學所應達到的目標，從而使閱讀教學與學生需要相適應。
3.資源特征。教師不但要明確可以得到哪些資源，而且還要確定這些資源在何種程度上滿足了學生的閱讀需要和動機特征，并努力使資源與學生需要相匹配。
4.教師風格。為使個別化閱讀教學有效運轉，教師應把學習者類型、任務狀況、資源特征與教師風格結合起來，不斷作出診斷分析和必要的教學調整。
總之，個別化閱讀教學設計模型集中于對學習者類型、任務狀況、資源特征和教師風格等變量的邏輯分析，它反映了個別化閱讀教學是一個涉及讀者、教師、課文和資源等因素的綜合性活動。
在對個別化矯正與矯治閱讀教學設計模型綜合考察的基礎上，魯珀利等人還詳盡闡述了診斷性閱讀教學的基本過程，其主要內容包括：
1.分析。(1)教學診斷。診斷性閱讀教學過程的最主要研究領域應是教師自己的教學實踐。教師應首先對自己的教學作出反省，把診斷教學與診斷學生的閱讀能力有機結合起來。(2)材料收集。運用恰當評價工具收集學生標準化閱讀測驗結果、非正式閱讀測量與教學水平、字面理解、解釋性理解和批判性閱讀理解等方面的信息。(3)測驗解釋與材料綜合。這一環節著重了解班級學生間學習水平的差異、認知和理解的優缺點、潛在水平與現實閱讀能力的不一致性程度，以及是否需作進一步診斷性測驗等信息。
2.個別化閱讀教學。在診斷性教學過程的最后階段，教師作出診斷的決定并向學生提供實際教學。(1)確定重點。教師就有關教學重點作出決策，并確定學生沒有充分發揮潛力的領域。(2)設置學習環境。以學生的學習準備狀態為基礎開展教學，需要教師對閱讀材料和環境作出深思熟慮的設計和安排，尤其是材料的數量和類型必須符合個別化閱讀教學的實際需要。(3)教學處理。教師在課堂教學中根據個別化設計模式靈活綜合運用各種教學方法和組織形式，努力使教學過程適合學生的實際需要。(4)持續診斷。診斷是有效閱讀教學的核心。最初關于學生的診斷性結論必須得到不斷評價，作出新的診斷性結論，并相應調整原來的矯正性閱讀教學計劃。
長期來，漢語閱讀教學設計和基本過程是以“預習—講習—練習—復習”的線性序列為基本模式的，其主要特點是重課文和講解，輕學生閱讀問題診斷和研究，把課文理解與讀者特征、資源特征和教師風格等閱讀背景割裂開來，因而在閱讀教學中很難使因材施教落到實處，大大降低了閱讀教學的效率。這里，魯珀利等人提出的個別化矯正與矯治閱讀教學設計模型和教學基本過程對改進當前我國漢語閱讀教學具有重要借鑒意義。
（二）關于診斷矯正性閱讀教學的若干策略建議
1.加強閱讀理解基本過程教學。閱讀理解五過程模式理論告訴我們，閱讀理解是微加工過程、整合過程、宏加工過程、精加工過程和元認知過程相互配合、協同運作的過程，其中任何一個加工過程的挫折必定對整個理解過程帶來消極影響。因此，閱讀教學必須在整體閱讀理解教學目標指導下，通過診斷，有針對性地加強各個理解加工過程及其子過程的教學。鑒于我國閱讀教學中宏加工教學較為薄弱的現狀，下面對怎樣開展宏加工過程教學作些闡述。(1)故事語法和課文組織型教學。故事語法即故事的基本組織結構。閱讀研究者把簡單故事的基本要素概括為背景、起始事件、內心反應(Internalresponse)、企圖、結果和反應(Reaction)等六個基本要素。了解這些基本要素有助于學生閱讀理解加工的展開。故事語法和課文組織型教學的主要方式有：①宏完形任務法。給學生一個有頭有尾的故事，讓他們補充中間的情節。②預測法。讓學生為一個故事結尾，其別要注意故事語法結構。③故事拼湊法。把一個故事分散成幾部分，然后要求學生重新拼湊組合。④層級概括法。以層級形式概括各小節與大段的主要思想。⑤畫課文概念結構圖。(2)宏選擇教學。所謂宏選擇就是從閱讀材料中選擇最重要的概括性信息，它是有效宏加工的一個重要環節。在閱讀教學中，宏選擇教學常用的方法有：①讓學生從讀物中選擇最重要的觀念。②讓學生編制一份有關課文的完整的測驗，測驗必須包括所讀課文的主要內容。(3)概括技能教學。布朗和戴總結了讀者進行概括的四條規則：①刪除：刪除次要和多余的信息。②總結：以更為概括的術語代替一組具體的細節。③選擇：從課文中選擇概括性的陳述。④編造：編造明確的標題性陳述。（注：A.LBrown&J.D.Day,Macrorulesforsummaringtexts:Thedev-elopmentofexpertise,Urbana-champaign:CenterforthestudyofReading,Univeristyoflllinois,1983.）在具體教學中，概括技能教學的方式主要有：①概括規則教學。②把一段文章縮短。③教師列出對課文的各種概括，讓學生選擇其中最好的一個概括。④找出主要概念。
2.開展行動研究，提高診斷矯正性閱讀教學質量。從本質講，診斷矯正性閱讀教學必須是一種個別化教學，提高教學效率的關鍵是在認真診斷分析的基礎上，進行針對性的適合學生需要的教學。因此，在某種意義上，診斷矯正性閱讀教學過程必定同時是教師開展教育行動研究的過程。行動研究計劃、行動、觀察和反思螺旋循環不斷發展的問題解決過程，是提高閱讀教學質量的重要條件。診斷性閱讀教學行動研究的基本過程與一般教育行動研究過程并無本質區別，其基本步驟可分為如下幾個環節：(1)閱讀教學問題診斷與分析。即在一定教學理論指導下對閱讀教學中存在的問題進行調查分析，在此基礎上對問題作出歸納分類、篩選和明確詳盡的闡述，形成一定時期師生共同解決的問題場域。(2)理論優選。亦即根據篩選出來的某一時期需要研究解決的問題，從國內外有關教育理論和實踐成果中針對性地選取適合自己運用的部分，為下一階段的學習和運用提供理論材料和操作框架。(3)運用和反思。即在總體目標指導下，教師個體按照計劃、行動、觀察和反思的基本過程，在協作教師和教育研究者的幫助下，創造性地運用已經優選的有針對性的教育理論，解決實際閱讀教學問題，并對實踐結果作出總結和反思，為下一循環診斷性閱讀教學行動研究作好必要的準備。
3.加強閱讀教學設計，提高課堂教學效率。當代閱讀教學理論認為，閱讀教學是一個涉及讀者、教師、課文和資源等因素的綜合性活動，閱讀理解受讀者背景、課文背景和情景背景等因素的影響。這就要求教師加強診斷性閱讀教學的系統化設計。加涅指出，各級水平的教學設計必須回答三個主要問題：一是確定教學的結果目標是什么；二是如何開展教學活動；三是怎樣評價教學效果。（注：盛群力：《為學習設計教學》，《外國教育資料》，1993年第1期。）圍繞這些問題，結合診斷矯正性閱讀教學實際，系統化閱讀教學設計應做好以下幾方面工作：其一，學習需要分析；其二，閱讀教學內容分析；其三，教學對象分析；其四，教與學活動過程設計，包括教學內容呈現過程設計、指導學習活動設計以及教學反饋、矯正對策的設計；其五，閱讀教學評價設計。加強閱讀教學設計，還應特別重視閱讀時間的有效運用。研究證實，分配給閱讀教學的時間總量以及這些時間的實際運用，決定了學生的閱讀成就。教師和學生如何運用分配給他們的時間，已被證明是學生閱讀成就的重要指示器。菲希爾(Fisher)把學生的學習時間進一步區分為可用時間、實用時間和學術學習時間（以較高成功率參與學術任務的時間）。只有當給予學生學習機會、學生積極從事學習任務并在學習中取得較高成功率的時候，才存在學術學習時間。學術學習時間越長，閱讀成就則越大。同時，針對當前閱讀教學大部分時間用于字面理解教學的實際，僅僅強調學術學習時間是不夠的，還應努力提高學生探究的較高思維水平的學術學習時間比率，以改進學生閱讀學習過程。
關鍵詞：理論教學；教學策略；關聯性；三步法
醫學超聲技術因檢測快捷、經濟、無輻射等優點，臨床應用越來越廣泛。近年來專業人才需求量大幅增加。醫學院校大都開設了相關課程，但理論教學仍普遍存在很多問題。從事超聲診斷工作的醫生須有過硬的理論知識，所以通過改進理論教學方法提高教學質量，對于培養超聲診斷人才具有重要的意義。筆者從事超聲診斷學的教學數年，一直在探索切實有效的教學方法和策略。通過不斷創新、學習和總結，逐漸取得了一些成效。下面就超聲診斷學理論教學中存在的問題進行分析，并提出相應的對策，希望能為“精品課程”這項以育人為本的高等教育質量工程建設起到積極的作用。
一、超聲診斷理論教學普遍存在的問題
1.重講解，輕討論超聲診斷內容繁雜，知識點多，課時相對少。多數教師不得不顧及進度，有限的課堂時間幾乎全用于理論講解，很少在課堂討論。授課形式是老師講，學生聽。因熟悉內容，教師講得很透徹，但學生接受能力有限，高強度的知識“灌輸”已經被證明效果欠佳。討論實際上是對知識的運用，但遺憾的是在超聲診斷學教學中常缺失這環節。2.對知識點關聯性的關注度不夠教師授課參考的就是教材，雖不至于照本宣科，但大多也僅是教學大綱的濃縮。教師把內容講完了，教學任務也就完成了。由于課時緊任務重，教師需一節接一節的講，知識點之間缺少聯系對比分析。學生孤立的學習知識點，沒有建立起聯系。3.學習興趣低常規超聲診斷理論授課的方式導致課堂教學較枯燥，學生學習興趣低。授課內容參考教材，學生即使不聽課，只要認真學習教材，也可應付考試。所以，學生很難真正掌握知識點，且易遺忘。
二、對策分析
1.改變教學策略，加強對課堂的把控雖然很多教師認為“灌注式”“填鴨式”教學方法不理想，但超聲診斷學內容多，受限于學時，多數教師不得不繼續采用。這會導致課堂氛圍沉悶、學生學習興趣低、教師授課累等問題。教師應改進教學策略，既完成教學任務，使學生能學有所成。在教學策略上，筆者將“以講為主”轉變為“學生自學+教師串講+知識運用”三步法。首先，學生通過自學，對章節內容進行充分了解，課堂上給學生10分鐘再次回顧強化。然后，教師對章節內容串講，構建知識框架、闡述知識點的聯系，幫助學生整體把握所學內容。最后，以學習小組討論的形式進行應用訓練。將教學重點放在應用上，學生從單純地聽轉變為主動地學，各環節相扣，學生學得愉快，教師教得輕松，符合以學生為中心的教育理念。2.強化知識點之間的聯系知識點間的聯系對于超聲診斷很重要，因為任何案例都是所學知識的綜合分析。但掌握如此眾多知識點難度不小。筆者在教學中注重對學過的內容反復涉及、對比分析的方法，加強知識點的聯系，強化學生的記憶。同時，授課改節為單位為章為單位。通過教師串講，學生快速建立起系統性知識框架。學生通過練習，不斷將知識點添加到框架中，形成知識體系。3.適當運用PBL和CBL教學法，引導學生思考，提高學習興趣在“教師講學生聽”的課堂，學生是被動學習，往往注意力不集中。教師通過適當采用PBL（Problem-BasedLearning）和CBL（Case-BasedLearning）教學法，引導學生思考，將所學知識用于超聲診斷，理論與應用結合，激發學生學習興趣，有效提高教學質量。PBL和CBL的教學方法可促進學生開放式探究、獨立學習、團隊合作及批判性思維能力的發展。教師在學生自學階段運用PBL教學方法，設計一些問題，使學生帶著問題學習教材，使自學具有較好的方向性，以此培養學生發現問題的意識、創造性思維的技巧以及解決問題的能力，并形成自主學習的能力。教師在小組討論階段，設計簡單的超聲診斷臨床案例，使學生學習解決問題的思路和方法，培養學生的臨床診斷技能。綜上所述，“三步法”的教學策略使學生的超聲診斷技能水平得到較大幅度的提高。學生反映這種教學方法能幫助他們快速把握教學內容。PBL和CBL教學法的引入，充分調動學生積極性，有利于培養和提高學生靈活運用超聲診斷基礎理論知識的能力和主動獲取知識的能力，能為以后復雜案例的分析打好基礎。
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