時間：2023-03-17 18:08:18
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作者：石曉萍 單位：廣西桂林市第二人民醫院
開展藥學科研的必要性
隨著醫藥工業的迅猛發展，新藥、進口藥品的大量涌現，使醫院藥物頻繁更新，如何指導臨床藥物的合理使用與生產流通，促進醫藥結合，提高臨床藥物治療水平，控制過度上漲的醫藥費用，這給醫院藥學提出了新的課題。由于先進的醫療設備在臨床推新，使醫院的診療水平、藥物治療水平相應提高，醫療市場對藥物治療提出了更高的要求。合理用藥、科學用藥、個體化用藥、以最少的費用和最短的時間，取得最大的治療效果，這就要求醫院藥學提供更廣泛更深入的藥學服務。醫院藥學是醫院三大骨干學科之一，它在醫院有著舉足輕重的作用。但在新形勢下開展的工作遠遠不能滿足臨床需求，藥學部門必須適應和轉變原有的工作模式及觀念，調整自身的隊伍建設思路，提高整體素質，在完成日常工作的同時，應積極開展臨床藥學課題的研究。臨床藥學是藥學服務的主要內容之一，其關鍵是研究、實施臨床合理用藥。臨床藥學的開展程度標志著醫院藥學科研工作的水平，因此，醫院要積極開展臨床藥學研究，組織臨床藥師參加會診查房、病例討論、為臨床提供合理用藥咨詢、制定個體化給藥方案、組織新藥臨床實驗，圍繞合理用藥開展藥動學、藥效學、生物利用度、血藥濃度監測以及藥物經濟學等研究。通過開展科研，可以對日常工作中存在的問題進行總結和提煉、思考和歸納。開展醫學研究是醫院的主要任務之一：衛生部頒發的《醫院藥劑管理辦法》第二十條與二十七條中對醫院藥學科研工作做出明確規定：藥學科（部或處）應積極開展以下科學研究工作，以確保臨床用藥的安全有效。①結合臨床進行有關藥物的性質、劑型、藥品檢驗質量、配伍禁忌等研究，以不斷提高藥學水平；②積極開展臨床藥學研究，結合臨床制定個體化給藥方案，圍繞合理用藥開展藥劑學、藥化學、生物利用度、監測藥物在體內的作用以及藥物不良反應等研究；③必須進行科學管理。配備必要的儀器和設備，完善各項措施，變經驗管理為科學管理，不斷提高管理水平；④醫院領導對藥學科的科學研究工作在人力物力和財力上予以保證，逐步實現醫院工作現代化、自動化、科學化。藥學科研工作是三級醫院藥學部提升核心競爭力的關鍵，藥學部門如果僅滿足于藥品供應，對其他部門不能提供有效的技術支撐，則不但在醫院內部功能弱化，在整個醫藥行業也將被邊緣化[3]。因此，必須將醫院藥學科研作為提高藥學部核心競爭力的關鍵工作來抓。
對策
只有學科隊伍的壯大、知識結構的不斷更新、業務水平和學術地位的逐步提高，加強人才的儲備，才能使醫院藥學工作在高質量完成各項工作中向前發展。運用激勵機制提高科研能力的實踐要做好藥學科研，在藥學科研中引入激勵機制是非常重要的。可以對獲得科研成果的重獎，對卓有建樹的科研人員實行物質、精神上的獎勵，對科研人員發表的科研論文按等級給予經濟鼓勵。以此促進科研人員的科研熱情及積極性，推動科研工作不斷走上新臺階[4]。優化知識結構，培養科研思維知識結構決定人的綜合素質和發展潛力。知識不是簡單的累積，而是多種知識的復合。因此，必須加強科研人員的學習，使其知識結構優化，并在實踐中向能力和素質轉化，不斷提高藥學科研人員的自身素質。強化競爭意識，激發科研潛力學科的建設與發展必須以科學研究為支撐，沒有科研成果與基本要素的組成就不能稱其為學科[5]。醫院藥學科研一定要堅持以臨床為基礎，以病人為中心，結合自身條件和特點開展。因此，我們要關注熱點，從學科交叉中尋找研究課題。同時，我們還要清醒地認識到開展藥學科研的困難，有的放矢地逐一攻克我們前進中的困難，不斷提高科研人員的專業知識水平和科研能力，挖掘藥學科研的各種資源，縮短藥學科研與臨床醫療科研的距離，與多學科的結合及相互滲透，優勢互補，解決科研難題，促使藥學科研向更廣、更深的領域發展。
1.1醫院管理者重視問題由于基層醫院管理者基本沒有藥學專業背景，同時，目前我國大部分基層醫院仍按傳統醫院診療服務模式運行，因此，大部分基層醫院管理者對臨床藥學等工作的開展，僅掛牌、設崗等走形式應付檢查的方式應對，對藥師的管理也秉承傳統觀念—配方發藥，對開展臨床藥學工作重視程度不夠。
1.2醫院資源問題基層醫院由于資源相對薄弱，有限資源往往集中或重視在增收創收的部門或項目上，對于無增收創收甚至影響藥品收入的臨床藥學工作的開展，能拖則拖，能停則停，缺乏投入。
1.3醫院人事管理問題目前大多基層醫院仍按定崗(位)定編(制)進行人事管理，從有限的藥劑科人員中確定專人開展臨床藥學工作，困難重重。
1.4藥師專業素質問題隨著醫藥技術日新月異，對從事臨床藥學工作專業人員的要求也相應提高。但是，基層醫院中，藥師長期從事傳統醫院藥學服務工作，職業素質老化退化，因此，在醫療資源相對薄弱的基層醫院，高素質藥師的培養是臨床藥學工作開展面臨著最嚴峻的問題。
2基層醫院如何開展臨床藥學工作
由于基層醫院特別是不發達地區基層醫院有別于大型或發達地區醫院醫院特點，基層醫院可從幾個方面開展臨床藥學工作。
2.1促進醫院安全、有效及合理用藥水平的提高鑒于醫院臨床藥學工作開展的目的是提高醫院安全、有效及合理用藥水平，因此，有利于促進醫院用藥質量提高的工作均是醫院臨床藥學工作的開展。如:定期組織藥師到醫技科室檢查其自存藥品(急救藥品、備用藥品等)質量，并為各科室建立相應的藥品質量檔案。根據患者使用藥品特性，對醫、護及患者進行藥品使用注意事項宣傳，如用藥時間間隔、避光藥物的存放及使用要求等等。
2.2糾正藥師配方發藥的傳統觀念由于基層醫院仍處于傳統醫療服務模式的管理下，為醫院診療服務提供相應藥學信息滯后，需要藥師主動的學習，以糾正藥師配方發藥的傳統觀念。如:定期在醫院組織藥學相關知識講座、對不同醫技科室，有針對性地將相關藥物知識進行送知識下科室的活動;隨時將所到新藥相關臨床數據制備成文字資料通告各科室醫技人員等。
2.3從本職崗位促進醫院安全、有效及合理用藥水平的提高基層醫院藥品處方調配崗位是醫院臨床科室及來診患者獲得藥品的唯一源頭，該崗位切實履行《處方管理辦法》第五章賦予藥師的職責，是促進醫院安全、有效及合理用藥水平的提高最有效途徑，也是基層醫院特殊條件下開展臨床藥學工作最便捷的途徑。
2.4重視對非住院患者安全、有效及合理用藥的管理目前我國大型醫院臨床藥學工作開展普遍存在著片面性和局限性現象，其主要體現在對醫院安全、有效及合理用藥的管理重心極大偏向住院患者而忽視非住院患者或其他。眾所周知，醫院非住院患者數量數倍或數百倍于住院患者，同時，住院患者用藥有一定專業技術人員醫師和護士的監控，因此，醫院不安全、有效及合理用藥影響嚴重的群體是非住院患者。而基層醫院針對非住院患者開展臨床藥學服務工作，不僅惠及患者面廣，同時也彌補了大型醫院臨床藥學工作開展的缺陷。
2.5普及藥學知識醫院安全、有效及合理用藥水平的提高需要患者的參與，由于基層醫院較大型醫院更貼近民眾，對患者藥學方面知識的普及和提高，有較大的優勢，因此，基層醫院藥師可將對患者及其社區社會公眾藥學知識的普及和提高作為臨床藥學工作開展的重點。
3小結
醫院藥學部門在工作性質與業務流程上與醫療、護理部門有著明顯的區別，以醫療為中心的HIS很難覆蓋藥學部門的各項業務，國內醫院的藥學化建設尚存在以下六個問題：
1.缺乏頂層設計和整體解決方案。
HIS在滿足藥學部門的需求上先天不足，很多醫院做的補充完善、二次開發工作無法從根本上解決問題。
2.醫療機構之間缺乏互聯互通機制。
“信息孤島”嚴重妨礙了醫院相互的合作交流，藥師們陷入簡單的重復勞動，如藥品調價時同一地域的所有醫院都要做相同的價格維護工作。
3.藥品基礎數據缺乏統一標準。
藥品編碼和藥品基礎數據庫結構是保證數據質量、實現數據共享的基礎，我國至今仍無相關國家標準甚至行業標準。
4.藥學部門缺少“畫圖紙”的人。
醫院藥學信息化建設經常會陷入一種窘境，藥學部門在投入了大量人力、財力后發現開發的項目不能很好地滿足需求，覺得不好用。究其原因是缺少“畫圖紙”的人，開發人員很難全面、準確地理解藥學部門的需求。
5.各醫院自行開發，重復投入多。
國內很多醫院都在自行開發軟件系統以滿足業務需求。據統計，國內近三分之二的三級醫院都曾開發過藥學信息化項目，不同醫院的項目（如處方點評、藥品說明書查詢等）功能大同小異、重復建設嚴重。
6.未能實現產品化，升級維護無保障。
醫院自行開發的軟件系統均未實現產品化，開發實施的成本高、升級維護無保障，這些自行開發的軟件往往使用壽命很短（據抽樣調查結果估算，使用壽命超過5年的不足20%）。上述問題是造成我國醫院藥學信息化建設水平不高的重要原因，PIS概念的引入和實施可望為解決這一癥結帶來新的契機。
二、PIS的結構、功能和運行模式
藥品供應保障是醫院藥學部門的基礎工作，PIS要能夠實現對藥品服務、信息、物流和資金的集中統一管理，避免因分散、多頭管理出現追溯困難、不同口徑數據統計結果不一致等問題。在醫院的信息建設中，醫院管理者和信息部門對新系統的引進甚至原有系統的修改都十分謹慎，擔心會干擾“脆弱”的HIS，影響醫院正常工作。因此PIS系統的構建和實施應以不改變HIS結構、不影響HIS運行為前提，PIS僅將相應功能從HIS剝離并整合，以數據交換的方式保證HIS系統結構完整、運行方式不變。PIS需要的基礎數據一方面從HIS中讀取，另一方面來自新建的數據庫（由PIS生成并維護）；同樣PIS生成的數據也分別寫入HIS（原HIS需要的數據）和自帶的數據庫（其它數據）。目前，各醫院都有大量和院外其它單位共享和交換數據的需求，如獲取藥品的基礎信息、向醫保上傳用藥數據、ADR報告、與其它醫院交流（如比較庫存水平、調劑效率等管理指標）。在不改變醫院HIS的前提下，可采取“三明治”結構，通過PIS系統間接實現不同醫院之間以及醫院與醫保等外部單位的信息共享和交換，讓醫院對擬共享和交換的數據進行控制，滿足各醫院對數據管理的要求。作為醫院藥學信息化的整體解決方案，PIS至少應具備以下五個方面的功能：
1.滿足醫院藥品供應保障和臨床使用的需求。
PIS應當納入藥品在院內流通的各個環節，與藥品相關的所有業務流程均能在PIS上實現。
2.滿足藥品管理和決策支持的需要。
各醫院的HIS或多或少都有一些統計、數據分析的功能，但普遍不夠用，對提高藥品管理水平、為醫院提供科學的決策依據幫助有限。PIS可以參照其它行業的成熟經驗，為醫院提供豐富、靈活的數據分析和管理工具。
3.幫助醫院合理使用藥品。
信息系統可以幫助醫務人員便捷地查詢藥品信息、審查處方醫囑、評價分析患者用藥，這些功能的實現取決于全面、準確的數據庫、科學的審查規則和高效的算法。鑒于該領域已有成熟的商品軟件，可采取使用商品軟件和自定義審查相結合的方式，為商品軟件提供標準數據接口的同時為醫院提供自定義審查功能。
4.幫助藥學部門進行事務管理。
醫院藥學部門的日常工作中有大量事務性工作（如排班、績效考核等）和內、外部溝通需求（如通知傳達、與臨床的溝通和反饋等），PIS可以按深度行業定制OA系統的標準提供相應功能。
5.協助藥品經費預、決算和經費使用管理。
多數醫院的藥品經費由藥學部門使用但由財務部門管理，雙方都無法實時掌握藥品實物消耗與經費開支的關系，而PIS可以實時地分析藥品消耗、經費使用和收益。隨著PIS的普及，可能會出現專門的藥品基礎數據供應商和藥學服務咨詢公司。前者可為醫院提供藥品基礎信息和動態，如根據醫院藥品供應目錄及時向醫院推送藥品價格變化、藥品警示信息等。后者可以幫助醫院分析藥品管理和藥品使用的指標，并提出改進建議。
三、應注意的問題
以產品化為目標開發、建設PIS系統已經被很多醫院藥學部門管理者接受并認同，個別醫院已經開始進行嘗試，一些IT企業正在或準備進入該領域。作為專門針對醫院藥學行業的信息化項目，PIS在方案設計、開發、實施和運營中應當注意以下四點：
1.強調醫院藥學部門和藥學人員的主導作用。
與一般IT項目相比，PIS更應當是一個醫療項目，要強調并充分發揮藥學部門和藥學人員的作用。建設PIS不僅是為了得到一個夠用、好用的軟件，更重要的是藥學部門在此過程中通過對需求的整理和深入分析，優化工作流程、制定質量標準、明確工作模式。
2.正確評估項目的開發實施成本。
對PIS這種與工作流程結合緊密的行業軟件而言，軟件購置、實施費用以及配套硬件等費用可能只占總成本的30%～50%，在需求分析、流程改造等方面需要投入更多人員、時間和經費，否則PIS系統會像某些藥房使用的自動化設備一樣，發揮不出應有的作用，甚至成為一種擺設。
3.合理分析并引導需求。
醫院自主開發的軟件由于過于“個性化”，很少能直接拿到其它醫院使用。以產品化為目標的PIS應當合理分析并引導用戶需求，避免因用戶的個性化需求造成產品碎片化和不兼容，一個可行的辦法是根據不同醫院的規模開發數個版本，用戶可在合適的版本上作有限的個性化修改。
4.注意上、下游的覆蓋和延伸。
1.1找準定位醫院部分臨床科室醫護人員對臨床藥師這一職業了解不多，藥師在下臨床初期難免遭遇誤解、冷遇或是質疑。所以藥師在一開始應盡量用直觀、具象的表述解釋自己的工作目的和方式，讓臨床醫護人員對自己將要開展的工作有個基本了解，避免讓其產生“藥師是來監督用藥”的刻板印象。而如果能讓醫護人員了解到藥學工作的服務本質，也就能淡化他們與藥學工作者的對立感。
1.2尊重醫師年輕藥師工作初期以“學習”的心態參與臨床查房，謹慎有禮的提出自己的不同意見，以開闊的胸懷多向臨床醫護請教是融入陌生環境的應有姿態。這種嚴謹、謙虛的態度更容易獲取治療信息，也便于構建和諧的團隊關系。交流過程中，不要好為人師空談理論，對于比較確定的問題需要和臨床醫生討論時，可在合適場合私下找醫生用請教的句式提出疑問，在形成了良好的討論氛圍后，順帶提供出自己了解的數據資料或是用藥意見，避免讓醫生產生“藥師干預治療”的不適感。
1.3端正態度臨床藥師雖然沒有分管相應的病人，但下臨床后只有保持高度的責任感，才會體現存在感。秉持對病人負責的態度，無論是給病人做癌痛滴定還是協助醫生制定抗菌藥方案，都應該用心關注和監護病人的病情變化。另外，對一些當下無法立刻解答的問題，應該盡快查閱文獻資料做出解答，把握點滴機會，建立醫療團隊對藥師的信任感。
2結合實際找準立足點
在漸漸融入臨床后，藥師應該找到自己的立足點，找準方向，有所側重的開展一些容易取得收效的藥學服務工作。
2.1患者教育一項美國的1364家綜合性和兒科醫院的調查結果表明，大多數醫院的患者用藥監護工作(89.0%)由護理人員承擔，但是也有很多醫院(68.9%)稱他們的藥師負責1%～25%的患者。通常情況下，患者入院評估、健康宣教、用藥指導、出院教育等工作由臨床藥師分擔，也深受病人的歡迎，容易快速獲得認同。另外，在工作伊始的破冰期，與醫護人員的關系也較為敏感，因此，從病人身上著手是個不錯的選擇。朱立勤等的研究表明:74.2%的患者希望臨床藥師為其提供用藥指導。當病人對臨床藥師的工作有了最直觀、具象、正面的理解以后，他們對藥師的好評及需求，也同樣會慢慢修正醫護人員對臨床藥師刻板的印象。
2.2授課交流授課交流也是藥師與臨床醫生溝通用藥知識的良好平臺，臨床醫生的時間被繁重的醫療工作占據，對藥品的了解可能會存在各自的局限性。藥師可以結合醫生的需要，將相關的知識總結出來，并“夾帶私貨”的提煉出自己的藥學觀點，宣傳合理用藥理念。例如，我院臨床藥師在《非甾體抗炎藥在心內科的合理應用》授課中介紹了非甾體抗炎藥的心血管風險，尤其是推廣了“短期使用非甾體抗炎藥同樣也增加有心肌梗死病史的患者的心血管風險”這一研究結論，有效影響了臨床醫師對非甾體抗炎藥的使用習慣。對護理團隊而言，80%～99%的護士認為藥師提供有關藥品正確使用的信息資料很有必要，一項關于臨床藥師對護士進行用藥培訓的效果評價研究顯示:無論是采取分專題講課還是集中一次講課的方式，經過培訓的護士對常用藥物知識的掌握程度比培訓前都有顯著提高。可見，臨床對藥學知識培訓還是有需求的，并且，貼近臨床工作的專題授課也能顯著促進合理用藥工作的開展。
2.3參與科研有條件的醫院，臨床藥師也可以嘗試將新技術、新業務的開展和臨床工作結合，利用藥學部門開展的血藥濃度監測、藥物基因組學檢測等項目，開展一些藥物臨床研究，或者是與臨床醫生一起共同申請課題、參與新藥臨床試驗、收集病人用藥后的回訪數據等，未嘗不是藥學服務的一種方式。專家認為———臨床藥師通過獲取臨床信息，了解和熟悉臨床上急需解決的用藥相關問題，更容易有針對性地開展藥物方面的研究，也更容易將研究成果轉化為解決臨床問題的實踐應用。
2.4藥師門診美國的多數醫院有藥師門診，主要針對罹患慢性病、需要長期服藥的患者。藥師門診和醫師門診一樣，收費20～30美元/小時，病人可以到醫院和藥師面對面交流，也可以通過電話和藥師交流。目前我國已有不少醫院開設了藥師門診或是藥師參與的綜合門診，較為常見的有抗凝門診、內分泌門診、更年期一日門診等形式。以抗凝門診為例，藥師關注病人抗凝治療的各個環節，包括對患者進行疾病及服用藥物方面的相關教育、確認凝血酶原時間/國際標準化比值(PT/INR)檢查結果，了解藥物不良反應、藥物相互作用、用藥依從性、飲食習慣及改變、決定華法林的服用劑量、預約下次PT/INR檢查及抗凝藥物門診就診時間等。因為華法林的出血風險及監測困難，國人血栓栓塞風險病人的用華法林抗凝的比例極低:住院人群不超過10%，一般人群不超過3%，藥師的介入與監護，讓醫生使用藥物更無后顧之憂，也為病人提供了更多的便捷與指導。
3發揮特色提亮閃光點
一些臨床藥師盡管比較年輕，專業知識和職業技能都存在不少短板，但可以有目的性的強化某些方面的知識，取長補短的創造亮點，也能在專科領域實現個人價值。
3.1特殊人群用藥老年、兒童、妊娠期婦女等特殊人群，有其個體化的用藥需求及用藥禁忌，是藥學監護的難點和重點。臨床藥師在對其重點監護的過程中，如若能協助醫師提升治療效果、規避用藥風險，也能取得不俗的工作效果。妊娠狀態和哮喘疾病互相影響，治療矛盾較普通患者多很多，因此楊勇、童榮生［10］兩位藥師在對哮喘病人進行用藥監護的過程中，重點關注了妊娠期合并哮喘的患者。結合美國婦產科協會的《妊娠期哮喘治療指南》中的治療原則，他們對入院的妊娠期哮喘病人進行詳細評估和過程干預，對存在合并感染、先兆流產、發熱等問題的孕婦，分別給予細致周到的藥學干預和用藥教育。這些藥學服務探索，也取得了臨床醫師和患者的認可。
3.2輔助用藥專科醫生在特定病種的治療上通常已經積累了大量的用藥知識和治療經驗，而在輔助用藥的選擇上可能會存在困惑。如費燕等臨床藥師團隊在神經內科開展工作時，就抓住了醫生對琳瑯滿目的腸內營養制劑存在選擇困惑的現狀，發揮專業優勢的從用藥時機、制劑選擇、途徑選取、用量制定等方面，多角度、全方位的協助臨床醫師制定用藥方案、實施全程化的藥學監護，很好的協助了臨床發現、解決專科疾病患者在腸內營養支持治療中遇到的問題，促進科室合理用藥水平的提高。
本文作者：莫曉鄉周家福工作單位：廣西防城港市中醫醫院藥學部
臨床藥學只在大型醫院和教學醫院中被重視，但與國外先進水平相比還是比較落后。臨床藥學服務的核心未能真正開展，而存在的問題主要有：⑴基本教育不足，藥師專業水平不足；⑵重醫輕藥的傳統觀念影響了藥學服務的發展；⑶醫院的輔助設施不足，由于文獻、書籍、網上查詢等設施不足，這對藥學服務、用藥咨詢和醫務人員再教育不利[3]；⑷法規不健全[4]；⑸臨床藥師缺乏臨床經驗[5]；⑹缺乏必要的投入[6]。我院臨床藥學開展之初，并不為所有醫生所認同。絕大多數醫生認為藥師參與臨床查房是例行公事，形同虛設。對于臨床藥師的用藥建議將信將疑，這是臨床藥師走入臨床遇到的最大困難。臨床醫生用藥知識的良莠不齊也是亟待解決的問題，有些醫生不熟悉抗菌藥物的抗菌譜，對于抗菌藥物的治療規范不明確，不合理使用抗菌藥物仍時有發生。另外，臨床藥師仍缺乏臨床經驗，專業技術水平仍有待提高。
因此加強醫院臨床藥學發展，首先必須要從用藥咨詢工作開始[7]。我院2005年已開展用藥咨詢工作，分西藥、中藥、中西成藥類別，其中包括面向患者、面向醫護人員的用藥咨詢。形式多種，有窗口坐臺咨詢，有醫護人員直接電話咨詢，臨床藥師一律耐心細致回答，達到解決用藥問題的目的。減少專業藥學人員藥房工作時間，增加臨床學習機會；增加外部專業培訓機會，提高臨床藥師綜合素質[8]。建立臨床藥師隊伍培訓機制，開展臨床藥師培訓工作，努力提高藥師的基本素質，使藥師真正能參與臨床工作并能在具體臨床實踐中提出建設性合理用藥意見。加強與臨床醫護人員的溝通，這是走入臨床的關鍵一步臨床藥師開展工作之初，會遇到臨床的重重阻力。經驗豐富的臨床醫生并不十分了解并接受臨床藥師的工作。筆者認為，提供合理化的用藥建議，給予臨床實實在在地幫助，是化解一切疑慮最好的方法。臨床遇到用藥上的困難，首先認真聽取醫生的想法及意見，充分尊重臨床醫師，針對療效不佳的用藥方案跟醫生溝通之后給出臨床藥師的建議。經過臨床藥師參與制定治療方案，收到良好的臨床療效后，醫生對藥師的信賴感倍增，對于開展臨床藥學工作打開良好局面。進行藥物經濟學研究，指導合理用藥醫院是藥品流通的終端，而且通過藥物的費用-效果分析，可以為藥物在使用上達到高效、安全、經濟、適當以及達到最佳治療效果和毒副反應最小等提供科學和客觀的依據；在相同療效的情況下，選擇最經濟的給藥方案，為衛生決策者和社會醫療保險提供參考，促進合理經濟用藥[9]。配備優質的藥學信息軟件通過配備優質的藥學信息軟件，可以使基層醫院的藥師們方便地查詢醫藥信息，通過及時了解國內外最新出版的文獻資料、以及最新藥物的涌現和藥物新不良反應的發現，及時把了解和掌握的信息向醫師和患者提供咨詢服務，提高醫院的臨床藥學工作成效[10]。加強人才的培養培養一批優秀的藥學人才充實到臨床醫療中。藥學專業分科不細，培養的人才不精，導致臨床藥學人才的匱乏，發展藥學就要改革藥學人才的培養，以能夠參與臨床醫療為育人目的，培養一批合格的醫院藥師和具備一定診療和用藥水平的臨床藥師[11]。我院開展臨床藥學工作至今，得到院領導的高度重視和臨床醫師的普遍認可，醫院肯定臨床藥師參與臨床治療工作中所起到的作用，為提高臨床藥師的整體水平，今年繼續派藥學人員外出進修學習，并引進臨床藥學專業的畢業生，為進一步開展臨床藥學工作提供技術力量。明確規定開展臨床藥學工作的藥師具體職責和權限必須明確規定藥師的參與臨床工作的具體職責和權限，才能使藥師在指導臨床合理用藥過程中有章可循。具體規定應當包括進行臨床合理用藥指導的藥師職稱、用藥專長及工作經驗、工作權利等[12]。我院制定了臨床藥師的工作制度，每周參與外科與骨科的查房，參加全院及其他科室的會診，為臨床制定個體化用藥方案。對于臨床藥師參與治療的特殊疑難的病例，還需要書寫藥歷記錄用藥監護過程。臨床藥師負責向臨床提供合理的用藥方案，但是不具備用藥的處方權，所有的用藥建議僅供臨床醫生參考，這是在臨床實踐中必須遵循的原則。
臨床藥學是在藥學的基礎上發展而來的，以患者利益為中心，以合理用藥為核心，以提高臨床用藥質量為目的，重點研究藥物臨床合理應用方法的綜合性應用技術學科。臨床藥師參與臨床藥物治療對提高醫療質量、減少和防止藥源性疾病及藥療事故的發生是不可缺少的。醫院藥學工作模式的轉變是醫院藥學發展的必然趨勢，醫院一定要立足長遠，切實認識開展臨床藥學工作的必要性和重要性，加大投入，協調好醫師、護士、藥師之間的關系，充分調動臨床藥師的工作積極性，使臨床藥學工作能夠向廣度和深度發展，使得臨床藥學工作更好地服務臨床、服務患者，全力提升醫院藥學的服務水平和服務質量，為醫院藥學的發展帶來新的生機和空間。
我國自1978年提出在醫院開展藥學服務工作，經過30余年的發展，多數三甲醫院設置了臨床藥學部門，不少高校設立了臨床藥學專業;臨床藥師培訓和畢業后再教育計劃得以實施;臨床藥師積極參與藥物治療、藥學監護、用藥咨詢和用藥宣教工作。
2高校醫院藥學服務的現狀
2．1藥學工作主要為藥品調劑
高校醫院基本以門診藥房工作為主，僅約20%的高校設有住院病房，藥學工作主要為藥品調劑，臨床藥學工作、處方點評、抗生素的使用管理、藥品不良反應等方面開展的都很少。
2．2藥學技術人員編制不足
高校醫院多屬于醫務室、衛生所，藥學人員大多編制不足，部分學校醫院還出現非藥學技術人員從事藥師工作。
2．3藥學人員知識和技能有待提高
高校醫院藥學人員高學歷、高級職稱人員相對較少，外出進修學習機會也很少，同時由于高校醫院的工作業績未與績效掛鉤，藥學人員主動學習的積極性也不高。
2．4領導重視程度不夠
高校以相關專業領域教學科研為主，而醫院附屬于高校，工作不受學校領導重視。高校醫院的領導大多是醫生出身，因其專業限制，往往只注重藥品采購、供應、藥品調劑，而忽視藥品質量管理和藥學服務工作。
3高校醫院開展藥學服務的探討
3．1藥學服務開展的基礎
(1)藥學人員的引進與培養。引進部分臨床藥師，更新藥學人員隊伍。加強對現有藥學人員的培養、考核和管理，制定培訓計劃，組織藥學人員學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》等新的醫藥政策法規。我院藥學人員每年須參加南京市藥監局主辦的執業藥師培訓和南京市醫學會主辦的繼續醫學教育，將完成學分情況作為考核指標。同時，藥學人員也應加強自我學習和培訓，以提高藥學服務水平。
(2)規范處方管理制度，促進合理用藥。藥師須認真執行四查十對，在配方過程中，必須嚴格執行操作規程，確保發出藥品的準確、無誤。改進藥學服務方式，提高學生用藥依從性。藥師應遵循每種藥品的說明書，交代患者注意事項。
3．2藥學服務的進一步開展
(1)結合高校特點，加強合理用藥宣傳。高校醫院服務對象主要是在校師生，其文化水平較高，接受能力強，居住相對集中，利用開展健康教育課、專家講座等，強調用藥的安全性，幫助患者在使用藥物時能夠規避藥物不良反應和不良事件的發生。結合學校醫院現有藥品實際，有針對性地進行藥物宣傳教育工作。
(2)利用學校網絡平臺，提供藥學咨詢服務。利用學校網站建立專業的醫藥服務平臺，把收集、整理藥學情報資料作為常規工作，開辟藥學咨詢欄目。使廣大師生不受時間、地點限制，方便快捷地進行藥物咨詢。
(3)針對不同患者，實施個體化藥學服務。我校醫院每年組織教職工體檢，對本科生、研究生進行入學體檢，體檢檔案在學校醫院進行歸檔，根據患者實際情況，有針對性實施個體化藥學服務，進行用藥指導，提高患者用藥依從性。
4關于高校醫院藥學服務的幾點建議
4．1不定期進行處方抽查點評
我院患者包括全公費醫療、醫保、自費等多種形式，醫師專業水平參差不齊，處方有時會存在超量、不合理聯合用藥現象。應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。高校醫院應根據實際情況不定期進行抽查點評。
4．2藥品不良反應監測
高校醫院由于人員配備不足，工作繁忙，多數未成立藥品不良反應監測小組，但現在藥害事件越來越多，不良反應監察工作不容忽視。高校醫院可通過在處理患者退藥、藥學咨詢服務、醫生診斷過程等日常工作中，進行藥品不良反應監察工作，提高學校患者用藥安全性。
4．3抗菌藥物使用監測
抗菌藥物是臨床最為廣泛應用的藥物之一，抗菌藥物正確合理應用能提高療效、降低不良反應，減少或延緩細菌耐藥性發生。
5結語
藥品加成是醫院主要的經濟來源之一，通過藥品加成獲得經濟效益也就成了醫院藥學部門主要的工作范疇，醫院藥學人員70%以上（基層醫院或更高）在進行藥品采購、貯存、分發、調劑等保障供應事務性工作。醫院對藥學部門不需要過多的投入，就能通過全院藥品的經營獲得較大經濟收益。就拿我醫院來看，全年毛收入近2億，藥品收入占了近1/4，而藥學人員卻只占全院醫務人員的6%，藥學部門在醫院創收中的作用可見一斑。因此藥學人員在醫院也同醫師一樣被視為創收的主力，同時通過經營藥品的收益，藥學人員獲得相應的福利待遇。取消藥品加成真正動了醫院的蛋糕，相當大的經濟利益沒有了，醫院藥學原有的工作范疇也難以體現出經濟效益，被醫院重視的程度自然降低，藥學人員的地位和待遇勢必也會受到沖擊。
2基層醫院藥學的現狀
2.1人員狀況
基層醫院藥學人員編制大都很難滿員，按衛生部相關規定，藥學專業技術人員應占全院醫務人員的8%，基層中小醫院很難做到。即便是人員夠了，也存在學歷不高，職稱較低，工作年限短，形不成梯次等情況。無論上述哪個方面與醫類相比都有較大的差距，甚至連護類都不及。我院有醫務人員近400名，藥學人員僅17名，占全院醫務人員6%都不到。藥學人員中學歷：碩士研究生1名，本科5名，大專6名，中專3名，其他2名。職稱：高級職稱1名，中級職稱4名，其余均為初級職稱或無職稱。工作年限15年以上3名，10年以上2名，10年以下12名。執業藥師3名，有專門資質的臨床藥師2名。從上述學歷構成、職稱構成、工作年限等方面都不難看出，基層醫院藥學人員綜合素質全面低于同院醫、護人員水平。
2.2設備狀況
在基層醫院，醫院藥學部門除了幾臺電腦外，幾乎無任何的設備，相對于日新月異的醫療診斷、治療設備或大醫院的靜脈藥物配制中心和各種血藥濃度監測設備，可謂“一窮二白”。
2.3工作狀況
基層醫院藥學工作模式，無非是兩塊：一是以藥品保障為主的事務性工作，二是以臨床藥學為中心的服務性工作。在基層醫院絕大部分的藥學人員在從事第一塊模式里的各項工作，這也是基層醫院最需要的。大部分藥學人員只是圍繞藥品在轉，從藥品采購，保管，到藥房調配，中心擺藥等等。僅有極個別的幾名臨床藥師在做臨床藥學工作，大多還是兼職，開展業務也僅限于做些簡單的藥事管理，處方點評，上報不良反應等工作，難以給臨床提供更多的藥學服務。
3與大中醫院藥學的差距
轉型過程中這些醫院無論在人力、物力、財力方面都進行了較大的投入，如建立臨床用藥監測體系，組織臨床藥師下臨床，成立全院靜脈藥物配制中心等等。但基層醫院則不然，鑒于其自身條件，為數不多的經費主要投入到醫療用房，診斷、治療設備的購置上；外出學習進修也多以醫師為主，基層醫院的藥學人員編制很少，能按國家規定進行配置的，大都是能應付日常工作就行。藥學部門點多面廣，中藥房、西藥房，門診、住院藥房，庫房，中心擺藥室、臨床藥學室一大堆，需要分兵把守，一個蘿卜一個坑，即便醫院同意，藥學部門也很難抽出人員外出培訓進修。取消藥品加成后，醫院藥學和藥學人員被推到了醫改的最前沿，雖說政策對大中型醫院還是基層醫院都是一樣，但基層醫院藥學和藥學人員更感到壓力和面臨的挑戰。
4基層醫院藥學轉型勢在必行
4.1觀念的轉變
基層醫院藥學轉型是一個立體的構架，頂端為醫院的決策者，底層為藥學人員，中間還涉及到醫院機關科室，是一個牽一發而動全身的系統工程，因此觀念的轉變是全方位的。我國多年來重醫輕藥的觀念根深蒂固，醫院決策者普遍認為醫院藥學就是創收，醫院藥學人員就是圍繞藥品的采、供、管等低附加值的工作，不需要過多投入，不需要更多的技術性。久而久之醫院藥學的經濟效益掩蓋了社會效益，注重藥學部門創收能力而忽略藥學服務技能；有些領導甚至會認為取消藥品加成醫院藥學就失去了經濟作用，醫院藥學人員自然就沒存在的必要。所以轉變觀念，更重要的是醫院決策者的轉變，只有他們的觀念轉變了，才有可能在醫院藥學的轉型方面給予全方位的支持，讓藥學人員能充分發揮其應有作用，而不是簡單地將醫院藥學托管出去或把藥學技術人員推向社會。作為基層醫院藥學人員更應該看清形勢，徹底轉變觀念，并付諸于行動，不等不靠，不怨天憂人。積極應對新形勢、新處境、新需求，認清自身的價值所在，研究自身能力與醫院、與社會需求之間的差距，明確藥學服務內容，參與到保障醫療安全的各項實踐中。結合基層醫院的實際情況，實現醫院藥學和藥學人員的重新職業設計，在藥學實踐中發揮其專業知識，用專業藥學服務和效果證明自已，做不可替代的醫療專業人員。
4.2工作模式的轉變
取消藥品加成關閉了醫院藥學創收的經濟門，卻打開了醫院藥學為臨床服務的窗，所以說取消藥品加成對醫院藥學既是挑戰，同時也賦予醫院藥學更多的內涵，給醫院藥學人員帶來更多的機會。把醫院藥學人員從繁重的藥品采供事務性工作解放出來，走向臨床，走到患者身邊，成為醫療隊伍的核心人員之一，在安全用藥的各個環節如藥物監管、藥物治療、藥物咨詢教育中起到應有的作用。用更專業的藥學知識，促進醫院的合理用藥，讓藥品在保障人民群眾健康的體系中發揮更大作用。
5結語
1規范藥學查房的工作模式———隨醫查房和獨自查房相結合
跟隨醫生臨床查房時，應初步掌握患者的病情，查看患者的病歷及藥歷，了解疾病性質、治療方法、生化指標變化的臨床意義等；查看護士工作站患者的用藥記錄，審核輸液單藥名、藥品滴注順序、輸液時間與間隔是否符合時間藥理學，有否配伍禁忌[10]等。并在查房記錄表中記錄重點患者的疾病、用藥情況，用藥解釋等（見圖2）。藥師除了回答醫師的提問外，應對存在的不合理用藥情況提出建議；查房結束后，用藥中存在的疑問可通過查閱資料、在小組內進行集中討論予以解決，而對不熟悉的疾病診斷和治療則需進行系統學習。臨床醫師的專科用藥知識可能比藥師豐富，這與其專業醫學知識以及對患者疾病的熟悉程度有關；也與其豐富的臨床用藥經驗有關。如果藥師能多掌握相關疾病的藥物治療方案，就可在專科發揮其應有作用，尤其是在復雜性疾病聯合用藥出現相互作用難以鑒別時，藥師應發揮其專業特長。以中藥注射液舒血寧為例，可以根據臨床用藥習慣，從患者基本情況、臨床診斷、病程、藥品使用情況（包括給藥方式、溶媒、滴速、用法用量、用藥時間、停藥原因、治療效果及是否按中醫辨證給藥等）、合并用藥情況、不良反應[10]等方面進行統計和分析，獲得舒血寧注射液的臨床使用數據及不良反應數據。除了隨醫查房外，應定期進行藥學查房（每周2次），查房前一天藥師應閱讀患者的電子病歷，熟悉患者的基本狀況、病情、用藥情況，做好詳細記錄。查房時，到病床前與患者或其家屬進行交流，了解疾病治療前后的變化、治療過程中是否出現不適癥狀等，并向患者講述基本的用藥知識，回答有關提問，減少因不清楚用藥原因而自動停藥情況的發生，提高藥物治療的效果和患者的依從性。在門診，藥師對患者的病情不了解，回答問題的針對性不太強，只能按藥理作用回答；而藥學查房，不僅為藥師提供了與患者交流的平臺，且可做到將“面向藥品供應”轉變為“面向病人服務”的優質藥學服務。
2參加病例討論
前期參加醫生科室內的疑難重點病例討論，做好相關記錄；隨后科內展開病例討論；通過定期病例討論分析，將經典的、具有中醫治療特色的疑難病例整理成冊，使臨床用藥建議更科學、合理。
3合理用藥宣教
合理用藥的宣教應包括制定基本藥品目錄手冊，并分發給臨床醫師；制定抗菌藥物、高危藥品、精麻藥品管理目錄、中成藥、中藥小包裝飲片目錄；為臨床提供最新藥學知識及本院的用藥情況；每季度制作合理用藥宣傳手冊及用藥小貼士，派發給各個病區。
4設立專門的臨床藥師咨詢窗口
在臨床做好藥學服務工作的基礎上，應增設臨床藥師咨詢窗口，每月定期派臨床藥師為患者進行用藥解答；將具有中醫治療特色的疑難病例整理成冊以供查閱。
5定期總結并改進
對臨床藥學工作應定期進行總結，如對醫護患進行問卷調查，對近階段的藥學服務工作進行分析，找出不足，及時改善，使藥學服務更上一層樓。
6小結
1依據ISO9000族標準建立和完善醫院藥學工作質量管理體系
國際標準化組織(InternationalOrganizationforStandardization，簡稱ISO)是世界上最大的非政府性國際標準化機構，自1987年公布實施ISO9000族質量管理體系標準(簡稱ISO9000族標準)之后，經過補充和修改，分別于1994年、2000年和2008年再版，從關注產品合格的質量、產品滿意的質量到系統管理的質量、持續成功的質量，引領全球質量管理體系發展的趨勢。自2000版以來，ISO9000族標準是一個規范化的文件式管理體系，具有系統性、實用性、適時性和與其它管理體系的相容性。其質量管理包括原則:強調以顧客為關注焦點，堅持預防為主，做到事前控制;強調領導的作用，明確管理者的職責和權限;強調質量管理是每一個人的事，要全員參與;強調過程管理，通過控制過程來得到預期的結果;強調系統化管理，通過確定顧客的需求和期望來建立組織的質量方針和質量目標，明確過程和職責，建立有效的監督機制，尋找改進方向，實施改進并監控和測量;特別強調持續改進，通過持續改進，增加顧客和其它相關方滿意的可能性;強調決策要基于事實，廣泛應用統計技術，科學評價質量管理體系;強調互利的供方關系，增強雙方創造價值的能力。它把諸多質量要素融合為4大過程:管理職責、資源管理、產品實現(服務提供)和測量分析改進，形成質量體系過程網絡，充分體現了PDCA循環，體現了系統管理。因此，ISO9000族標準為醫院藥學工作質量管理提供了可以借鑒的寶貴經驗和方法，為醫院藥學管理者提供了一種實施規范化、系統化質量管理的新策略。圍繞4大過程，建立和完善醫院藥學工作質量管理體系，清晰明了，不斷持續改進。ISO9000族標準在國內醫院藥學工作中的應用，已經取得了一些成績和進展。如戰旗等引入ISO9001:2000，將日常工作標準化、程序化、法制化軌道，使醫院藥學工作走向標準化、科學化的道路［1］;李彩霞總結了ISO9001標準質量認證體系對藥劑科工作的認證體會［2］;孫玉剛等對醫院藥學管理工作中引入ISO9001質量管理體系作了探討［3］;周玲等得出對醫院藥學工作而言，就是要以ISO9001體系認證工作為契機，完善藥學工作優質服務流程，完善服務質量，增加患者滿意度，促進醫院在市場的競爭能力［4］。但總體上這些研究還處在初級階段，不夠深入，研究方法單一，大多為定性研究;研究內容單一，大多為宏觀研究;研究理論單薄，所發文章表現為探討性或心得體會的文章。這些研究皆在醫院依據ISO9001標準建立醫院整體質量管理體系、通過認證的情況下，完善藥學工作得出的結果。醫院藥學工作質量管理體系是醫院ISO9001質量管理體系的一部分。廣州總醫院藥劑科于2003年10月通過由廣東省質量認證中心組織的ISO9001:2000標準體系認證，成為全國和全軍為數不多通過ISO9001體系認證的藥劑科，袁進等不但總結了藥劑科實施ISO9001體系認證的體會，也研究了以ISO9001質量認證促進住院藥房管理和制劑生產情況［5］，成為為數不多的微觀研究的個案。
2融合JCI標準持續改進醫院藥學工作質量
ISO9000族標準既然廣泛運用于各種行業，可見其管理思想的普遍意義近乎一種哲理。但是，ISO9000族標準是以管理企業為基礎而誕生的，缺少對醫院的針對性，缺少對藥學工作的針對性，其原標準在醫院管理范圍內的等同理解尚待進一步深入，對實際工作的指導只能是一種框架，需要管理者學習與探索，付出努力。要通過ISO9000族標準去把握現代質量管理的基本規律，同時要把國際標準中國化、醫院化、科室化，注意發揮自己的傳統優勢，必須和中國的實際情況相結合，和藥學行業標準相結合，和醫院現有藥學工作規章制度相結合。同時，也要和國際最新的行業標準相結合。醫療機構評審聯合委員會(TheJointCommis-siononAccreditationofHealthcareOrganization，簡稱JCAH0)是美國一個獨立的、非政府、非營利性機構，其宗旨是:通過醫療機構評審，促進醫療質量的持續改進和醫療機構績效的提高，以促進全球衛生保健質量與患者安全的改善。醫療機構國際聯合委員會(JointCommissionInternational，以下簡稱JCI)是JCAHO下屬的一個國際性分支機構，創建于1998年，1999年開始推行國際醫院認證計劃。由JCI組織的國際特別工作組開發的《國際聯合委員會醫院評審標準》(JointCommissionInternationalAccredita-tionStandardsforHospitals，簡稱JCI標準)第2版中文版于2003年發行，2008年發行第3版中文版，2012年發行第4版中文版，它是專門為醫院管理評審制定的標準，無論在術語應用、內容選擇和基本標準的提出方面，都能反映出現代醫學發展、醫療護理和藥學工作服務內涵的變化，與醫療服務、藥學服務的規律更為貼近，缺點是它還屬于質量體系要素管理模式，系統性不夠。所以，依據ISO9000族標準結合醫院實際，建立醫院藥學工作質量管理體系，并在其中融合JCI標準，不失為一個好的策略。沒有實施ISO9000族標準的醫院，主動學習和運用JCI標準是主動加強質量管理的具體體現。對醫院質量管理體系來說，ISO9000族標準是框架，行業標準與專業技術標準是內容。實際運用中，由ISO9000族標準指導應該做什么，由行業標準和專業技術標準指導應該如何做;由行業或專業標準來給出具體的醫院藥學服務操作流程和應得的結果，由1SO9000族質量管理體系對這些過程和結果標準化。而JCI標準就屬于行業標準和專業技術標準。2003年9月，JCI標準第2版的中文版出版發行后，和運用ISO9000族標準建立醫院質量管理體系一樣，我國將JCI標準應用于醫院也是探索式的，經歷從學習到應用的過程。由于認證費用可接受，而且從事ISO9000族標準操作的咨詢公司比較多，國內還是有比較多的醫院去進行ISO9001質量管理體系的認證，JCI認證的醫院很少。廣州中醫藥大學祈福醫院(民營醫院)獲得中國第一張JCI認證證書，北京和睦家醫院及其管理的診所成為亞洲地區首家獲得該認證的綜合性醫療集團，2006年，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院經過3年的努力，成為我國首家獲得JCI認證的大型公立醫院。2010年，上海華山醫院這樣一家有著百年歷史的大型綜合性醫院通過JCI認證，也為更多公立醫院的改革提供了一個新范本。JCI標準中關于“藥品管理和使用”是其第一部分“以患者為中心的標準”中的一塊內容，對藥品的組織和管理、選擇和采購、貯存、用藥醫囑和抄錄、制劑和調劑、給藥、監測給出了明確的要求，提出應適用有效的流程設計、實施和改進的原則。JCI標準在醫院藥學工作方面研究并不多，周薇探討了JCI標準下藥學服務質量的持續改進［6］，張虹，杜天信研究JCI標準在醫院藥學服務中的應用［7］，都屬于理論探討;孫佩男等討論如何運用JCI標準加強靜脈用藥調配中心軟件建設和管理［8］，張翠蓮等總結從JCI標準到減少藥房調配差錯的實踐探索［9］。可以看出，雖然醫院沒有通過JCI認證，依然可以應用JCI標準;沈麗蓉、程麗麗等則總結了醫院在通過JCI評審獲得認證過程中，如何提升醫院藥物管理水平，促進藥師發揮在臨床藥學中的作用，保證藥物管理與藥物安全的經驗與體會［10，11］。陶宜富、楊大鎖提出在遵照ISO9001質量管理體系標準條款要求的基礎上，參照JCI標準進一步明確和提升了藥劑科的各級文件，進行藥劑科質量管理體系的持續改進［12］。這表明，JCI標準作為一種醫院的評審標準，就象ISO9000族標準一樣，它實際上是一種管理思想的推廣和相關標準的實施，并不一定非得去通過認證。如果自覺認真、持之以恒地學習與運用其內容，醫院藥學工作質量將會得到持續的改進和提高。
作者:楊大鎖吳曉明單位:中國藥科大學國際醫藥商學院
