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1.1缺乏有效的教育理念
醫(yī)學教育面臨很多問題，但主要是基礎教學和臨床應用的嚴重分離。基礎和臨床脫節(jié)主要的原因是基礎和臨床教師的分離，導致培養(yǎng)的學生也出現基礎和臨床的分離。這個問題不解決，醫(yī)學教育改革就無法真正實現，這種現象普遍存在而又無法解決的根本原因是教學理念的缺乏。沒有理念的教育是空洞的教育，沒有醫(yī)學理念的教師培養(yǎng)出來的學生也同樣是沒有醫(yī)學理念的學生。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生教育同樣缺乏有效的教育理念，這必將導致鄉(xiāng)村醫(yī)生基礎知識與臨床應用不能有效結合運用。
1.2沒有較好的教學體系
我國大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學教育采用以學科為中心的教育模式，由于學科之間缺乏橫向聯系，教學內容存在交叉重復，造成學生思維單一，知識不系統、不連貫，綜合能力差。比如在臨床實踐中，當患者出現的癥狀和體征發(fā)生變化時，鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏相關的理論知識體系，往往無法用整體觀分析、解決問題。
1.3偏重理論而忽視實踐
醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，傳統的灌輸式、填鴨式教學決定了學生在學習過程中處于被動地位，系統辯證思維能力得不到鍛煉。另外，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓理論多于實踐，因此很難將理論和實踐有機結合，這在一定程度上迫使鄉(xiāng)村醫(yī)生花大量時間死記硬背，嚴重阻礙了鄉(xiāng)村醫(yī)生實踐能力的提高。
1.4教學設施不夠完善
目前適合鄉(xiāng)村醫(yī)生可利用的有效教學資源少，質量差，鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)學教育仍以課堂授課為主，“教師”是課程的主角，學生被動地接受知識，同時鄉(xiāng)村醫(yī)生遇到問題時缺乏有效的溝通交流方式，從而導致鄉(xiāng)村醫(yī)生所學知識明顯受限。
2轉化醫(yī)學理念引入鄉(xiāng)村醫(yī)生教育的重要性
轉化醫(yī)學的實質是基礎醫(yī)學和臨床的整合，是多學科、多層次、多靶點，微觀與宏觀、結構與功能、生理與病理、預防與治療、人文與科學的交叉融合，是基礎與臨床之間的橋梁。轉化醫(yī)學的發(fā)展，不僅依賴于大量從事轉化醫(yī)學研究和應用的人才，更依賴于醫(yī)學院校對轉化醫(yī)學人才的培養(yǎng)。在醫(yī)學教育中，任何教學內容和形式都要圍繞著患者、疾病或者醫(yī)生的治療等方面，只有讓轉化醫(yī)學理念在鄉(xiāng)村醫(yī)生教學和實踐中發(fā)揮作用，鄉(xiāng)村醫(yī)生才能更迅速將所學知識與臨床實際相結合，從而避免了教育的盲目性，因此，以轉化醫(yī)學理念指導鄉(xiāng)村醫(yī)學教育具有非常重要的意義。
3轉化醫(yī)學理念指導鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學教育的策略
3.1加強具有轉化醫(yī)學理念的鄉(xiāng)村醫(yī)生教師隊伍培養(yǎng)
提高鄉(xiāng)村醫(yī)生教育質量，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生教師隊伍的培養(yǎng)是關鍵。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷文化素養(yǎng)偏低、生命意識淡薄、法律意識較差、醫(yī)患溝通少、成人教育復雜多變等，加之農村環(huán)境相對封閉、信息交流不便，同城市相比，更需要全科醫(yī)學知識等特點，因此，地方醫(yī)學院校要加強鄉(xiāng)醫(yī)培訓教師隊伍建設，教師不但要掌握鄉(xiāng)村醫(yī)生教育訓練培養(yǎng)目標及特點，而且要通過參加高水平的學術交流感受轉化醫(yī)學理念，從而使轉化醫(yī)學理念融入在他們的教學中。
3.2加強轉化醫(yī)學在鄉(xiāng)村醫(yī)生教學中的應用
3.2.1整合課程，促進多學科融合，構建有效的教學體系
轉化醫(yī)學教育強調各學科的聯系，要求基礎與臨床整合。通過對鄉(xiāng)村醫(yī)生的調研，在考慮他們的實際需求和自身情況后，可以將正常與異常、形態(tài)與功能、基礎與臨床有機整合，以構建適合鄉(xiāng)村醫(yī)生的“以器官系統為中心”或“以疾病系統為中心”教學體系，這樣不僅有利于精簡內容，增加鄉(xiāng)村醫(yī)生教育的針對性和實用性，也能促使鄉(xiāng)醫(yī)把握基礎知識為臨床服務的正確方向，增進鄉(xiāng)村醫(yī)生對交叉學科之間的理解與掌握，從而真正意義上理解轉化醫(yī)學的內涵。
3.2.2轉變教學模式和方法
轉化醫(yī)學強調“以人為本“的理念，注重團隊合作精神。因此，在鄉(xiāng)村教育中，應重視鄉(xiāng)村醫(yī)生在教學活動中的主體地位，改變以往“以教師為中心”變?yōu)椤耙詫W生為中心”的教學模式，采用PBL教學、CBL教學等教學方法進行組織教學。如將臨床典型病例、疑難病例進行啟發(fā)式、情景式、提問式、自主式、討論式學習，從流行病學、病因學、病理、病理生理到發(fā)病特點，尋找疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，對其診斷和鑒別診斷、治療以及該疾病相關的基礎和臨床研究的最新進展等進行綜合學習。教學中應加強師與生、生與生之間的溝通交流及團隊的合作精神，充分調動鄉(xiāng)村醫(yī)生學習的積極性、主動性，使鄉(xiāng)村醫(yī)生在掌握知識的同時，辯證思維能力及溝通交流能力等得到全面的提高，從而培養(yǎng)出實用型高素質的鄉(xiāng)村醫(yī)學人才。
3.2.3加強理論和實踐的結合，切實提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務能力
轉化醫(yī)學強調堅持理論和實踐緊密結合的科學原則。鄉(xiāng)村醫(yī)生教學中教師要向學生強調，醫(yī)學中的一些基本理論都是在對實際病變進行觀察和研究的基礎上經過歸納和綜合的結果，對實際工作具有極強的普遍性指導意義，因此，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生在臨床實踐工作中學會自覺運用所學理論去分析、解決實際問題，以快速提升自己的業(yè)務能力。
3.2.4注重醫(yī)學人文和信息知識的滲透轉化
醫(yī)學強調的是各學科之間的融合，與人文精神有內在必然的聯系。所謂人文精神，就是指一切以人為本，以人為中心。要以人性和人文理念關注人類在發(fā)展過程中各種人際關系，各種人文關懷和人與人之間的各種良性互動。轉化醫(yī)學實施的過程中倡導的“以病人為中心”就是人文精神的最大體現。醫(yī)療技術和醫(yī)學研究成果每天都在不斷涌現，要跟上科學發(fā)展的步伐，就要求師生雙方具備較高的信息素養(yǎng)，學生具備了良好的信息素養(yǎng)就能在今后的工作中自覺地獲取新的信息，教師具備豐富教學經驗和優(yōu)良的信息素養(yǎng)后，才能在教學中運用并傳播信息，從而取得良好的教學效果。因此，在教學中要不斷地滲透醫(yī)學人文知識和信息知識，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生交流、捕捉和分析信息的能力，這樣才有利于轉化醫(yī)學人才的培養(yǎng)。
3.2.5構建網絡資源學習平臺，推動教育信息化
（一）教師任意拔高寫作要求，給學生習作設置人為障礙
學生不是生來就會寫作的，每個人都有自己的生活經歷和人際關系，非要學生按一定的格式、一定的技巧去寫人和事，這豈不是拔苗助長，適得其反了嗎？這樣的教學和柳宗元的《種樹傳》一文頗有相通之處。《種樹傳》一文道出：不會種樹者，表面上看起來關心和愛護樹，實際上是害了樹，有甚者毀了樹。若把樹喻學生，種樹人喻教師，作為教育者，我們要捫心自問，我們到底是在培養(yǎng)學生，還是在毀滅學生呢？
（二）作文評分標準太機械化
把作文分割成幾大塊來評分，材料、語言、思想、寫作技巧等，一一對應進行評分，結果為了成績高，許多教師投機取巧，布置學生大量閱讀、背誦和抄錄范文，以便考試時套用；學生不能按照自己的興趣來寫作文，以中考作文模式來苦心訓練自己，甚至弄虛作假，張冠李戴，以粉飾太平，博得高分，曇花一現，真才泯滅矣！
（三）教師本身素質不高，下水作文難成
常聽到一些語文教師自我解嘲：“我自己也不會寫，至于考試作文，選定幾篇范文，讓學生按要求模仿，即使拿不到高分，但也不會差到哪里去，考試還是可以應付的。”試想一個不會寫文章的教師，又怎能指導學生寫好作文呢？
二、解決對策
針對以上現象，我們認為若真要農村學生寫好作文，首先，教師要有愛心、耐心。其次，教師要敢于寫下水作文，而后要根據學生的生活環(huán)境、實際年齡情況及學識，有針對性地布置作文。此次，我們剛好參與了“以農村生活為對象的素材積累方法”的初中鄉(xiāng)土作文教學的課題研究，在試驗班，我們的教師就遇到了上述情況，課題組教師在實驗班上了一堂《我的校園》作文指導課，布置《我的校園》作文題，結果有十多個學生不知從何處入手來寫。甚至有一位學生，只寫了一句話：“我走進校園看到許多同學。”就這一句話，沒有下文了。于是指導教師帶著學生共同去校園中觀察體會，教師帶他們到小樹林走走，邊觀察邊問：“小樹林有什么，聽到什么，看到什么，對此，你們有什么心情，想起了什么？”由于學生從現實生活環(huán)境中提升了自己的認識，所以這篇《我的校園》都寫出了自己獨特的風采。那個只寫了一句話的學生回去后，認真地寫了一個片斷：“我坐在教室里，向窗外望去，就能看到可愛的小樹林。小樹林里有高大的梧桐樹、害羞的四季桂，皮膚粗糙的扁柏……這些樹大小不同、高低錯落、形態(tài)各異，還有那枝頭上，細小的麻雀，嘰喳嘰喳叫個不停，這片小樹林的確是我心中的一道風景。”
（一）在作文教學中，教師的耐心、愛心也會起到決定性的作用
愛是作文教學的劑。只要把愛融化在個體事件中，融化在人心中，還寫不出真情實感的文章么？愛這種情感體驗不需要高深的知識，也不需要什么大道理，只需一個眼神，一個動作，一個細微表情，就能傳遞出無窮的愛心來。對農村學生進行作文教學要學習孔子的教育方式，師生關系融洽，討論問題隨和，教師在教學中能處處從細微處體現真情，從平凡處表現關愛，這樣我們的學生又怎么不會愛上寫文章呢？其實，我們不必對學生要求太高，重要的是在“愛”的前提下，耐心地培養(yǎng)學生敢說、敢練、敢寫的能力，這樣學生自然就會愛上寫作。
（二）作為寫作指導教師，在平時還要敢于寫下水作文，在寫作方面給學生以示范作用
據記載,滲透壓現象最早發(fā)現者是法國一位哲學教授,他叫諾萊特。1748年的一天,諾萊特把盛滿酒的瓶口用豬膀胱包裹捆扎好,然后放在了水里,過了一會,捆扎的豬膀胱逐漸向瓶外膨突,最后豬膀胱脹破了。于是他對這個現象發(fā)生了興趣,并開始了研究,但沒有結果。
接下來著重介紹一下范霍夫。 1877年之后,范霍夫開始研究化學動力學和化學親合力問題。范霍夫重點研究的一個課題是稀溶液的滲透壓及有關規(guī)律。他做了許多溶液滲透壓的實驗,提出了一個能普遍適用的滲透壓數學公式:PV=iRT i>1 ,式中P是溶液的滲透壓,V是其體積,R是理想氣體常數,T是溶液的絕對溫度。他把化學動力學、熱力學和物理測定統一起來,奠定了物理化學的基礎。
瑞典有一名叫斯特萬?阿累尼烏斯的人,他根據自己對溶液導電性的研究,提出了關于溶液的電離假說。為了尋求理解與支持,阿累尼烏斯把自己的論文寄給范霍夫。
身處異國的范霍夫一口氣讀完了這位年輕人的論文,馬上領會了阿累尼烏斯的基本觀點,并且受到極大啟發(fā)。范霍夫豁然開朗,他認為,如果溶液中的電解質確實分解為帶電原子即離子,那么溶液中的粒子數就會增多。由于粒子撞擊半透膜隔層而引起滲透壓,就很容易理解測量壓力為什么會高于計算壓力值。范霍夫隨即撰寫了關于電解質溶液滲透壓的文章,發(fā)表在斯德哥爾摩。
1901年12月10日,范霍夫來到斯德哥爾摩,在瑞典科學院舉行的隆重的授獎儀式上,發(fā)表了演講,他著重講到了關于溶液的理論方面的科學成就。范霍夫成為世界上第一個諾貝爾化學獎的獲得者。
您好!我是一名基層的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師,多年前取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證。2006,我考取了中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理證,去年又取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)證,但去注冊時卻把我的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證給注銷了。我現在取得了更高的執(zhí)業(yè)證,但執(zhí)業(yè)范圍卻變窄了,身為基層醫(yī)生,純粹做中醫(yī)根本無法適應患者的需求,根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,現在開西藥就是超范圍行醫(yī)。請問我是否能夠注冊為全科醫(yī)師?是否可以開西藥處方?
成都市青白江人和車站衛(wèi)生室 張成瓊
論文關鍵詞：農村，衛(wèi)生資源，配置
1引言
長期以來，由于我國社會城鄉(xiāng)“二元”結構的特征，包括醫(yī)療資源在內的各種社會資源享有與分配存在著嚴重不平衡，致使城鄉(xiāng)差距日益增大。雖然近年來新型農村合作醫(yī)療制度形成了以大病統籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度，對減輕農民因疾病帶來的經濟負擔、提高農民健康水平起到了重要作用，但是當前我國衛(wèi)生資源配置的城鄉(xiāng)差距仍然過大。如何縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現城鄉(xiāng)衛(wèi)生的均衡發(fā)展，讓農民也能享受到和城鎮(zhèn)居民同樣的優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務，全面提高我國農村居民健康保障水平和生活質量，這是擺在我們面前的重要課題之一。
2衛(wèi)生資源配置的內涵
衛(wèi)生資源是社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中占用或消耗的各種生產要素的總稱。衛(wèi)生資源配置是指衛(wèi)生資源在衛(wèi)生行業(yè)(或部門)內的分配和轉移(流動)。其有兩層含義：一是衛(wèi)生資源的分配，稱為初配置，其特點是衛(wèi)生資源的增量分配；二是衛(wèi)生資源的流動，稱為再配置，其特點是衛(wèi)生資源的存量調整。衛(wèi)生資源配置的內容主要有衛(wèi)生機構的設置、醫(yī)院床位、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生設備和衛(wèi)生經費配置等5個方面。
3安徽省農村衛(wèi)生資源配置的現狀
近年來，安徽省政府為建立完善社會主義市場經濟體制下的農村衛(wèi)生服務體系，優(yōu)化農村衛(wèi)生資源配置，提高其效率和效益，滿足農村居民多層次的健康需求，提高農村居民健康水平，不斷加強對農村地區(qū)衛(wèi)生資源的投入，使得農村衛(wèi)生資源配置方面有了顯著改善，農村衛(wèi)生資源總量不斷增長。2005—2009年，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數量共增加0.2萬人；參加新型農村合作醫(yī)療人數持續(xù)增長畢業(yè)論文ppt，已由2005年的614萬人，增加到2009年的4651.7萬人，增加了4037.7萬人；截止到2009年末，新農合參合率已達到93.57%，有效地減輕了農民就醫(yī)的經濟負擔，改善了農民的就醫(yī)狀況，提高了農民健康水平。
在村衛(wèi)生室總量方面則呈遞減趨勢，且減幅比較明顯。2005—2009年間村衛(wèi)生室數量由2.3萬個，下降到1.9萬個，共減少0.4萬個。究其原因在于近年來在優(yōu)化農村衛(wèi)生資源配置方面，安徽省堅持“控制總量、盤活存量、優(yōu)化增量、提高質量”的原則，結合各地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃的調整、交通條件的改善和農村衛(wèi)生資源的現狀，調整農村醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局，對原有的村衛(wèi)生診所進行了整合中國。并按照《安徽省農村醫(yī)療衛(wèi)生機構設置指導意見》的要求，原則上一個行政村設置一所村衛(wèi)生室。衛(wèi)生院所在地的行政村可以不設衛(wèi)生室，人口少的鄰近行政村也可以聯合設置衛(wèi)生室。因此，近年來在村衛(wèi)生室總量方面有所下降（見表1）。
表1 2005—2009年安徽省農村衛(wèi)生資源配置情況
年份
村衛(wèi)生室
（萬個））
鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員
（萬人）
農村有醫(yī)療點的村
占總村數的比例（%）
參加新農合人數
（萬人）
參合率（%）
2005
2.3
4.7
95
614
—
2006
2.2
4.6
96
1384.8
—
2007
2.1
4.4
96
3602
85.7
2008
1.9
5
96
4523.9
90.12
2009
1.9
4.9
96
4651.7
不知道從哪里傳來這樣的判斷：“村醫(yī)越反對，醫(yī)改越成功。”我聽后非常納悶：無論在哪個國家，基本醫(yī)療都不可能沒有村醫(yī)！中國的村醫(yī)是由當年的赤腳醫(yī)生演化而來，肩負著中國9億農民的健康重任，承擔著預防、保健、醫(yī)療、健康教育、計劃生育、康復六位一體的全科工作，是億萬農民的健康守護神，更是我們醫(yī)療保障網的最基層。可是，幾十年來，我們的政策卻在逐漸忽視村醫(yī)這一群體。村醫(yī)之殤，何時能解？
村醫(yī)之殤――待遇
中央電視臺舉辦的《尋找最美鄉(xiāng)村醫(yī)生》系列活動，將最基層村醫(yī)的真實生活寫照呈現出來，確實是對村醫(yī)的重視與肯定。然而，我卻另有體會――光對最美鄉(xiāng)村醫(yī)生懷有敬佩之情是遠遠不夠的，為什么都是社會力量在幫村醫(yī)解決問題，政府到哪里去了？今年兩會，人大代表鐘南山院士提出了“村醫(yī)之問”，也提出了關于基層鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇問題的建議。
村醫(yī)的工作無疑是辛苦的，除了承擔日常為村民們看病的工作，按照政策規(guī)定，還要負責建立健康檔案、隨訪、預防接種和健康查體等11項公共衛(wèi)生管理。面對如此繁重的工作要求，對他們來講，節(jié)假日無從談起。
然而，與這種累得人仰馬翻的工作狀態(tài)形成鮮明對比的是，他們的待遇卻少得可憐！目前中國人均基本公共衛(wèi)生經費25元，其中10元是給村醫(yī)的，但在經過層層“克扣”后，最后剩到村醫(yī)手中的人均經費不到兩元，甚至有些村醫(yī)根本沒有拿到這部分經費。
實施藥品零差率后，國家承諾給予多項補助，以保證村醫(yī)收入。但實際上，村醫(yī)能夠得到的專項補助卻少得可憐，有的只有2000元/年，有的根本得不到任何補助。相較之下，與村醫(yī)基本在同一時代誕生的“孿生兄弟”――民辦教師，如今已轉為公辦教師，既享有工資待遇，也享有社保醫(yī)保。村醫(yī)，卻什么都沒有，怎能不悲傷？
村醫(yī)之殤二――就業(yè)
據一份對某縣村醫(yī)隊伍的調查報告顯示，全縣在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為43.8歲，其中45%的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡在50歲以上，60歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生有28名，約占10%。由此結果可以看出，村醫(yī)年齡老化現象較為突出，村醫(yī)人才隊伍已后繼乏人。
事實上，中國每年畢業(yè)的醫(yī)學生并不算少，但基本上全都擠向大城市的大醫(yī)院，真正下到基層去的卻所剩寥寥。其癥結在于，中國目前的政策是“鼓勵”醫(yī)學生去基層，而非“吸引”。沒有吸引力，那些本科畢業(yè)的醫(yī)學生，或是有醫(yī)師資格的醫(yī)師，都不愿去基層服務。村醫(yī)不僅待遇不好，還沒有編制，在學習進修、職稱晉升等方面的個人發(fā)展都存在不暢，甚至是限制。最終導致村醫(yī)隊伍老齡化越來越嚴重，青黃不接，后續(xù)發(fā)展令人堪憂。
村醫(yī)之殤三――養(yǎng)老
根據相關規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生年滿65周歲后就不被批準繼續(xù)在村中行醫(yī)。這讓許多干了一輩子的老村醫(yī)不得不退休，但卻得不到任何養(yǎng)老保障。新聞報道中，一幕幕村醫(yī)退休后，生病只能躺在自家床上，得不到任何醫(yī)療救助的場景，著實令人心酸！他們用自己的醫(yī)術為村民們服務了一輩子，到頭來，他們自己卻沒有任何醫(yī)療保障！
另外，村醫(yī)退休后也沒有養(yǎng)老金，完全要靠子女贍養(yǎng)。為了避免這樣情況的發(fā)生，有些本該到了退休年齡的村醫(yī)，不得不鋌而走險，繼續(xù)行醫(yī)，只為掙取微薄的診療費用維持生計。“醫(yī)生擔憂養(yǎng)老問題”，這種問題拿到國外去，肯定是個笑話，但在中國，情況確實如此！
進一步說，以上這些問題還會導致諸多不良后果。比如，健康檔案造假、健康教育無從開展，甚至違規(guī)賣非基本藥物等。追根溯源，是因為村醫(yī)待遇微薄，因為人才隊伍匱乏，因為職業(yè)沒有發(fā)展希望，因為退休后沒有養(yǎng)老保障，因為沒有……網底越來越虛薄，網眼越來越大，這讓9億農民的健康由誰來保障？
制定村醫(yī)認可的政策
試想，如果沒有村醫(yī)的認可，沒有村醫(yī)的積極參與，醫(yī)改怎么能成功？
【關鍵詞】鄉(xiāng)村醫(yī)生 課程開發(fā) 技能考核
【基金項目】本文為2009年教育部高職高專醫(yī)學類專業(yè)教學研究課題建設項目結題論文之一（項目為：基層醫(yī)生綜合技能課程標準的開發(fā)與實踐，編號Y0906）。
【中圖分類號】G648.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2014）02-0217-02
我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍存在老齡化、學歷偏低等諸多問題[1]。為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生奇缺問題，我校醫(yī)學系承擔為上海郊區(qū)“訂單式”培養(yǎng)面向農村基層、“下得去、用得上、留得住”高素質應用型鄉(xiāng)村醫(yī)師。
我國高職臨床醫(yī)學專業(yè)總體上起步較晚，往往采用本科院校“學院型”的教育模式和“學科型”的教學體系，不重視技能課程的建設。《基層醫(yī)生綜合技能》課程根據高等職業(yè)教育改革的思路[2]，構建以職業(yè)能力培養(yǎng)為主線、工作過程為導向、崗位需求為目標，初步實踐根據鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位要求、以臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格為標準[3]，結合臨床思維方式、將人性關懷融入操作技能的實踐性復合型課程，為了總結和提高課程改革的成效，尋找更好地建設高職醫(yī)學專業(yè)技能課程的方法，現對2007級、2008級、2009級與2010級學生的畢業(yè)技能考進行分析，并分析和思考如何優(yōu)化課程建設。
1.對象與方法
1.1對象
我校臨床醫(yī)學專業(yè)（鄉(xiāng)村醫(yī)生方向）2007級學生46名、2008級學生50名、2009級學生150名、2010級學生145名，經過1年臨床基礎課程、1年臨床專業(yè)課程及1年醫(yī)院臨床實習后，2007級、2008級級學生采取集中訓練技能操作，2009級學生從第二年開始開設《基層醫(yī)生綜合技能》。第三年學習結束后，參加畢業(yè)技能考核。
1.2.考試方法與要求
考試分為3站，在我校附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院相關病房內完成，具體如下：第一站為床邊考核，進行問診技巧及全身體格檢查考核，以真實病人為對象，考核學生問診內容、交流能力、臨床思維能力、愛傷觀念及全身體格檢查；第二站為病歷書寫考核，考生根據第一站對病人問診及體檢的結果，在規(guī)定時間內完成一份完整的住院大病歷；第三站操作技能考核，使用OSCE[4、5]考核方法：將基層醫(yī)生醫(yī)療常用技能分為10項單項操作（心肺復蘇、導尿、留置胃管、靜脈注射、肌肉注射、穿脫隔離衣、洗手帶無菌手套、吸氧術、吸痰術、換藥術），考生隨機抽取兩項為考核項目，并回答考核教師相關問題。監(jiān)考老師為嘉定中心醫(yī)院各教研室老師，考試評分標準由教研室教師集體制定、評分。考試時間與評分見表1。
表1：畢業(yè)技能考站概括
1.3 統計學分析方法
數據通過SPSS 13.0版本軟件包進行處理，計算多站式考核各點的班組平均成績（x±s），正態(tài)性分布使用單樣本兩獨立樣本t檢驗，組間使用獨立樣本t檢驗，認為P
2.結果
2.1 考試成績分布
對2007級、2008級、2009級及2010級學生畢業(yè)考試各站成績匯總分析，總體成績呈正態(tài)分布，說明考試難易度適中，試題設置合理。
2.2 課程改革前2007級、2008級學生考試成績與課程改革后2009級、2010級學生成績比較（見表2：各考站成績比較）
表2：各考站成績比較
3.討論
3.1 技能考點設計與組織
過去技能考核主要采取以理論知識考核為主的方式上附加操作考試，而在實際的臨床工作中，不僅強調實踐技能操作的重要性，還要擁有崗位職業(yè)素養(yǎng)，靈活運用臨床思維能力。故設計以臨床真實患者為基礎，“問診技巧”中注重考核醫(yī)患溝通技巧，例如對當地年老患者運用方言問診、對于患者隱私的保護等。“體格檢查”在考核學生的體檢手法技巧同時，亦要在體檢中完成疾病的鑒別診斷，并且要體現愛傷觀念；“病史書寫”站中學生需要通過入院病歷的書寫，完成對于一個病人疾病的診斷和鑒別診斷、診治計劃等，考核醫(yī)學文書書寫能力和臨床思維能力；而技能操作考，不再是簡單的一個操作考，而用案例作為背景，如慢性阻塞性肺部患者急性發(fā)作，動脈血氣提示II型呼吸衰竭，要求學生給其進行吸氧治療，學生需要了解疾病的特點及吸氧操作注意事項，又考核其人文關懷及愛傷觀念。
3.2 各站點考核成績分析
分析各站點成績，各站點的成績均有所提高，說明《基層醫(yī)生綜合技能》課程的實踐還是逐步實現了我們的教學理念，而在“問診技巧”站中兩個班級的成績有統計學差異，即2008級成績優(yōu)于2007級，和在技能操作站點中兩班成績有顯著的統計學差異。由于2008級專業(yè)技能課程設置中由《基層醫(yī)生綜合技能》取代了原來的集訓操作，且課程實施理念中加入了更多的醫(yī)德人文關懷的教學內容、與病人溝通的技巧以及更多臨床實例的案例，故2008級的學生的整體與病人溝通能力及問診時臨床的思維清晰性都較2007級有提高。在技能操作方面，在2008級同學教學過程中使用了實用性、操作性更強的校本教材及教學方法，并且著重了鄉(xiāng)村醫(yī)生所必需的技能操作技巧，使得這些學生在以工作場景為背景的考場中，其臨床操作技能有明顯的提高。
體檢與病史書寫站點中，雖然成績有所提高，但沒有統計學意義。病史的書寫需要學生有一定扎實的臨床理論知識，并且是體現其臨床思維方式的形成和應用，這種能力的熟練掌握相對難度高，是醫(yī)學生需要終身學習的能力，不是短時間能夠一下子提高的，需要老師有足夠的臨床經驗和教學經驗，也是我們繼續(xù)努力的目標。
3.3 《基層醫(yī)生綜合技能》課程特色
3.3.1理論知識融于操作技能
通過課程的開發(fā)和實踐，編寫符合鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位，與臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核標準接軌的，編寫體現高職教育特色的技能型學習校本教材、講義，其中附以形象豐富的圖片、資料及真實的臨床案例，讓學生接觸的不是單個生硬的操作，而是再現真實的臨床工作。
3.3.2開發(fā)教學內容、豐富教學方法
依托我校先進的臨床實訓中心及附屬醫(yī)院雄厚的教學力量，通過采用多種教學方法，包括問題教學法、案例教學法、項目教學法、仿真實訓教學法、虛擬教學法等，在實訓中心的心內科監(jiān)護室、外科手術室、產科門診等模擬場地中，結合各臨床真實病例，如請真實的糖尿病患者進入模擬病房，學生通過問診、體檢等對病人進行身體評估，然后教師示教血糖檢測中靜脈血的抽取及毛細血管血糖檢測等，學生在教學中不僅能夠動手學習并掌握鄉(xiāng)村醫(yī)生所必需的技能操作，還能夠體驗到模擬職場工作氛圍，有利于學生醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)的形成，以及醫(yī)患溝通能力的訓練。
參考文獻：
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作者簡介：
一、基本情況
我區(qū)現有12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，7個街道辦事處，總人口約43萬。其中城市人口約21萬，農村人口約22萬。全區(qū)現有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構281家，其中區(qū)屬中醫(yī)醫(yī)療機構1家（區(qū)中醫(yī)院），中心衛(wèi)生院4家（姚千鎮(zhèn)區(qū)二院、陳相鎮(zhèn)區(qū)三院、林盛鎮(zhèn)區(qū)四院、八一鎮(zhèn)區(qū)紅十字醫(yī)院），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院9家（十里河、佟溝、白清、永樂、沙河、紅菱、王剛、大溝、城郊）。民營醫(yī)療機構40家。廠企醫(yī)療機構28家，村衛(wèi)生室190家。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中設有中醫(yī)科室的6家，占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的46%，有中醫(yī)藥人員25人。全區(qū)共有中醫(yī)藥人員200人，占醫(yī)藥人員的15.3%。村衛(wèi)生室有能中會西的鄉(xiāng)醫(yī)29人。
區(qū)政府為推動中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，提高廣大人民群眾的健康水平，2002年決定申報創(chuàng)建全國農村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)），2003年被國家中醫(yī)藥管理局確定為“全國農村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）創(chuàng)建單位”。近年來，在創(chuàng)建全國農村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）工作中，區(qū)政府認真貫徹落實“三個代表”重要思想，加強領導，健全組織，科學規(guī)劃，突出重點，加強培訓，開展科研，強化管理，完善制度，定期檢查，嚴格考核，增大投入，扎實工作，加快了創(chuàng)建步伐，取得了非常可喜的成績。主要工作是：
（一）領導重視，機構健全，管理嚴格，為創(chuàng)建工作奠定了良好基礎
區(qū)政府為加強對創(chuàng)建工作的領導，建立了各層組織機構，明確任務，落實責任，全面落實創(chuàng)建工作任務。一是注重領導，健全組織。區(qū)政府成立了由主管區(qū)長任組長，衛(wèi)生局、財政局、人事局、發(fā)展計劃局局長任副組長的區(qū)振興中醫(yī)工作領導小組，下設辦公室，辦公室設在區(qū)衛(wèi)生局中醫(yī)管理科。衛(wèi)生局組建了以局長為組長，分管中醫(yī)工作的副局長為副組長的中醫(yī)工作領導小組，衛(wèi)生局專門成立了中醫(yī)指導科，由熟悉中醫(yī)藥政策、中醫(yī)管理知識和熟悉中醫(yī)工作情況的同志負責中醫(yī)藥工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)依照區(qū)政府的要求分別成立了創(chuàng)建農村中醫(yī)工作領導小組。為創(chuàng)建全國農村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）提供了組織保證。二是明確目標，落實責任，定期檢查考核。區(qū)政府多次召開領導會議和專題會議，提高創(chuàng)建認識，明確創(chuàng)建任務。區(qū)政府和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)將創(chuàng)建全國農村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）工作納入了區(qū)、鄉(xiāng)社會經濟發(fā)展規(guī)劃，制定了切實可行的工作目標。主管區(qū)長與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)長簽定責任狀，明確創(chuàng)建工作責任，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)的中醫(yī)藥工作進行專題考核，并把考核結果列入全年目標考核責任制中。衛(wèi)生局制定了全區(qū)農村中醫(yī)工作崗位目標責任制管理及檢查、考核標準和辦法。對區(qū)屬醫(yī)療機構每半年檢查一次，年終進行全面考核評比。發(fā)現問題及時采取對策，并提出改進意見，由衛(wèi)生局中醫(yī)指導科負責督辦落實。三是完善制度，嚴格管理。在創(chuàng)建過程中，建立完善了各項管理制度，并隨時進行監(jiān)督檢查。對各醫(yī)療機構的中醫(yī)藥工作實行質量監(jiān)督，突出中醫(yī)病志、處方書寫質量管理和中醫(yī)藥療效、技術操作規(guī)程以及中醫(yī)護理等的管理和監(jiān)督。嚴格了民營醫(yī)療機構的業(yè)務管理和質量考核，開展質量千分考核活動，獎優(yōu)罰劣，提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體醫(yī)生的業(yè)務水平，凈化了中醫(yī)醫(yī)療市場，維護了人民群眾的切身利益，推動了創(chuàng)建工作的順利開展。
（二）重點突出，網絡完善，加快了創(chuàng)建工作的步伐
區(qū)政府在創(chuàng)建全國農村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）工作中，突出了工作重點，優(yōu)化中醫(yī)資源，強化了網絡建設，取得了較好的效果。一是以區(qū)中醫(yī)院為龍頭，加快了中醫(yī)藥中心網絡的建設。目前，區(qū)中醫(yī)院的的中醫(yī)藥資源雄厚，現有業(yè)務用房建筑面積2.2萬平方米，床位300張，床位使用率2004年為136.8%。全院有中醫(yī)藥人員98人，占全院醫(yī)藥人員的65.58%，中醫(yī)藥人員職稱結構合理，有心腦血管疾病定位診斷、治療DSA成像系統等大型醫(yī)療設備，固定資產達到8000多萬元。中醫(yī)門診有一級臨床科室13個，二級科室15個，其血栓病科在全區(qū)醫(yī)療中發(fā)揮了重要作用。同時有先進的中藥制劑室，生產中成藥達24個品種，并全部達到國家藥檢標準，基本滿足了全院臨床及其廣大患者的需要。2001年以來，年均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室培訓中醫(yī)藥人員20名，深入基層指導工作9次，培訓人員300余人次，在創(chuàng)建工作中起到了龍頭作用。二是以中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點，注重了中聯網絡中醫(yī)藥工作的開展和建設。中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現有中醫(yī)藥人員25人，做到了定期有計劃地組織這些人員到區(qū)中醫(yī)院和上級中醫(yī)院學習、進修和培訓。同時利用每月鄉(xiāng)醫(yī)例會傳授中醫(yī)理論及防病治病知識，并定期深入到村衛(wèi)生室指導鄉(xiāng)醫(yī)開展中醫(yī)藥工作，發(fā)揮了中聯絡網的作用。三是以村衛(wèi)生室為重點，注重了基層網絡的建設。全區(qū)農村現有衛(wèi)生室190個，有鄉(xiāng)村醫(yī)生220名，其中中醫(yī)衛(wèi)生技術人員29人。鄉(xiāng)村醫(yī)生均能用中西醫(yī)兩法防治疾病。現在全區(qū)中醫(yī)工作基本上形成了”上建中心，中聯網絡。下打基礎“的格局，加快了創(chuàng)建工作的步伐。
（三）加強培訓，注重科研，推動了創(chuàng)建工作的進展
區(qū)政府特別重視中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)和中醫(yī)隊伍整體素質的提高，特別注重中醫(yī)藥科研、學術活動的開展。一是加強培訓，提高整體素質。近年來，區(qū)中醫(yī)院共有40余名中醫(yī)藥骨干到上級醫(yī)院進修，大多數成為血栓病科等重點科室的中堅力量。與遼寧中醫(yī)學院聯合承辦研究生課程班，招收15名碩士生。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有計劃地強化中醫(yī)藥人員培訓工作。區(qū)衛(wèi)生局組織編寫了《農村常見病中醫(yī)治療手冊》、《針灸基礎知識培訓教材》、《中草藥基本知識》等書籍，每年舉辦一次鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥知識培訓班，累計培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生近600人次，覆蓋率達98%。為規(guī)范醫(yī)療文件書寫，舉辦了《鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)、西醫(yī)門診病歷、處方及消毒隔離、預防感染培訓班》，提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療文件書寫水平及對消毒隔離、預防感染的認識程度。二是積極開展中醫(yī)藥科研學術活動。區(qū)中醫(yī)院積極開展以“三貼近”和“出人才、出論文、出專利”為原則的科技興院活動，2004年完成了國家“十五”重點攻關課題《中風病急性期綜合治療方案研究》60例臨床觀察；與遼寧中醫(yī)學院合作，參與完成國家中醫(yī)藥管理局課題《彭氏眼針治療急性缺血性中風的研究》已通過國家中醫(yī)藥管理局的課題驗收。2004年又申報了國家中醫(yī)藥管理局局級課題2項，分別是《化痰解毒法治療缺血性中風急診期的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照的臨床研究》，《活血止血、瀉火解毒法治療腦出血急性期作用機理的實驗研究》；此外還申報省級課題2項，市級課題2項。申請專利2項，《眼癢立止水》、《復方股蘭丹預防和治療缺血性腦卒中》及實用型國家發(fā)展專利1項。為了進一步完善醫(yī)學、護理繼續(xù)教育體系，先后舉辦醫(yī)療、護理中醫(yī)藥科研學術活動15次。2004年在區(qū)中醫(yī)院學術報告廳召開了區(qū)中醫(yī)學術交流會，共收到中醫(yī)論文30余篇，通過專家評審，有16篇論文獲獎。促進了我區(qū)中醫(yī)科研與學術交流。
（四）投入增大，政策優(yōu)惠，工作扎實，確保了創(chuàng)建工作的順利開展
區(qū)政府在創(chuàng)建工作中，逐年增加資金投入，先后制定了一系列向中醫(yī)傾斜的優(yōu)惠政策，確保了創(chuàng)建工作的開展。一是加大投入，搞好基礎建設。在房屋建設上，區(qū)中醫(yī)院完成了6936平方米的病房樓擴建及3133平方米急診綠色通道的建設任務，新建熱水房、車庫、總務倉庫316平方米，并投入使用，使醫(yī)療用房總面積達到了2.2萬平方米；區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院（區(qū)三院）3300平方米的門診大樓也投入了使用，院容院貌有了明顯改善。在醫(yī)療設備購置上，醫(yī)療機構采取多渠道籌資的辦法，中醫(yī)院引進了心腦血管疾病定位診斷、治療DSA成像系統等大型醫(yī)療設備。現有醫(yī)療設備總值4361萬元，萬元以上設備165臺，使用率為85.2%。區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院投入近300萬元購進大型設備16臺件，使診療技術有了進一步的提高。醫(yī)療設施的改善，擴大了醫(yī)療服務功能，提高了科學診治水平，滿足了人民群眾的醫(yī)療保健需求。同時也促進了衛(wèi)生系統經濟收入的穩(wěn)步增長，2004年各醫(yī)療衛(wèi)生單位業(yè)務總收入（不含財政撥款）1億8千萬元。比上年增加3千多萬元，增加21.2%。固定資產總值近2億元，新增1千多萬元，增長9.2%。二是堅持衛(wèi)生優(yōu)先的原則，制定扶持政策。區(qū)政府除了在資金投入上重點傾斜外，還制定了相關政策扶持中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。開展城區(qū)醫(yī)療機構對口支援農村衛(wèi)生院工作，本著“重點突出、合理配對、定點幫扶、注重實效”的原則，將五所農村衛(wèi)生院作為重點幫扶對象，確定城區(qū)醫(yī)院進行定點幫扶。目的是加強農村中醫(yī)衛(wèi)生專業(yè)技術人員的培訓，提高農村衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力和水平，增強農村衛(wèi)生院解決農村常見病、多發(fā)病的能力和急診急救能力。另外在醫(yī)療定點醫(yī)院設立，干診醫(yī)藥費報銷等方面，給予中醫(yī)院與綜合醫(yī)院同等待遇，促進了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。
二、存在問題
區(qū)政府在創(chuàng)建全國農村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）工作中，做了大量的，富有成效的工作，加大了領導力度，健全了組織機構，加強了管理，開展了培訓和學術活動，增加了資金投入，取得了很大的成績。但是也存在一些需要加強和改進的問題，主要是：
（一）農村中醫(yī)服務網絡建設不健全、不完善。農村中心衛(wèi)生院四家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院九家，只有六家設有中醫(yī)科，其余七家沒有中醫(yī)科，不符合創(chuàng)建標準和要求。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥人才缺乏。一是醫(yī)院經濟效益不好留不住人才。二是醫(yī)院缺少資金無力引進人才。
（三）中醫(yī)藥培訓工作有差距，部分醫(yī)院中醫(yī)“西醫(yī)化”。部分中醫(yī)技術人員學習培訓不夠，理論素養(yǎng)不高，技術不精，不能很好地運用中醫(yī)辨證診治的方法為患者服務，常常依賴“西醫(yī)”診療，導致中醫(yī)不中。
（四）創(chuàng)建農村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）的資金明顯不足。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科室建設缺乏資金；醫(yī)院硬件建設和人才引進缺乏資金；致使部分農村中醫(yī)藥服務空白。
三、幾點建議
為深入貫徹落實黨的十六大精神和“三個代表”重要思想，加快我區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，滿足廣大人民群眾對中醫(yī)藥的意愿和要求，提高人民群眾的健康水平，促進我區(qū)經濟的全面快速發(fā)展，實現全面建設小康社會的目標。為此，我們建議如下：
（一）進一步提高創(chuàng)建全國農村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）的認識，加強組織領導，完善網絡建設。要進一步統一思想，加大領導力度，加大宣傳力度，加大政策傾斜力度。搞好區(qū)中醫(yī)院中心網絡的建設，充分發(fā)揮中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療、預防、保健、業(yè)務指導的龍頭作用，以帶動全區(qū)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展；搞好城鄉(xiāng)對口支援工作，加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科建設，加快中醫(yī)專病（專科）建設，開展好縱向的中醫(yī)藥技術合作，以發(fā)揮中醫(yī)藥網絡樞紐作用，達到創(chuàng)建全國農村中醫(yī)工作先進縣（區(qū)）的標準和要求；搞好村衛(wèi)生室的建設，以滿足農民群眾求醫(yī)治病的要求。
論文關鍵詞：人力資本，物質資本，因子分析，嶺回歸
一、引言
“三農問題”是構建和諧社會和建設社會主義新農村的關鍵問題，《十二五規(guī)劃綱要》指出必須堅持把解決好農業(yè)、農村、農民問題作為全黨工作重中之重。制約新疆農村經濟發(fā)展的主要原因在于新疆農村居民的文化水平和綜合素質偏低，而文化水平和綜合素質偏低的原因在于新疆農村居民觀念陳舊和對教育和科技及醫(yī)療重視不夠及新疆農村人力資本投資不足，要增加新疆農民收入、發(fā)展現代特色農業(yè)、保持農村穩(wěn)定，重點和核心還是提升新疆農村人力資本存量，亟需加大新疆農村人力資本投資。所以有必要對新疆農村人力資本投資對農村經濟發(fā)展的影響進行分析。
諾貝爾經濟學獎獲得者西奧多.W.舒爾茨（Theodore W. Schultz）首先提出了人力資本理論，發(fā)現人力資本投資可以解釋美國經濟增長超過投入要素的增長的經濟現象[[1]]。Becker（1964）以微觀經濟理論為科學基礎，使人力資本理論更加系統化[[2]]。Mincer（1958, 1974）在收入分配領域構建了人力資本理論[[3]-[4]]。Romer（1986）將知識作為一個獨立的新要素納入經濟增長模型，說明了特殊的知識和專業(yè)化的人力資本是經濟增長的主要因素農業(yè)論文，知識積累是促進現代經濟增長的主要源泉[[5]]。Lucas（1988）強調了人力資本尤其是人力資本的外在效應具有遞增收益的作用，認為人力資本是經濟增長的發(fā)動機[[6]]。
國內學者對農村人力資本的研究主要在于四個方面：農村人力資本的內涵；農村人力資本現狀；農村人力資本投資效應；農村人力資本投資影響因素。而研究重點和核心是農村人力資本投資效應。周曉和朱農（2003）研究表明人力資本的投入對我國農村經濟增長具有重要的促進作用，這種作用在經濟較發(fā)達的沿海地區(qū)特別明顯[[7]]論文開題報告。侯風云（2004）運用明瑟模型及其它的線性對數模型估計了我國農村不同形式人力資本收益率[[8]]。李勛來（2007）運用現代計量經濟學方法研究了我國農村人力資本與農村產出增長的關系[[9]]。龍翠紅（2008）選取1985年到2005年間的有關農村經濟的時間序列數據，分別從微觀和宏觀兩個角度對人力資本在我國農村地區(qū)經濟增長中的作用進行實證分析[[10]]。孫健和白全民（2010）用改進的形成基礎法測算我國農村人力資本存量的基礎上實證分析了我國農村人力資本投資對農村經濟增長的影響，并分析了我國農村人力資本貢獻率低的直接原因和深層次原因[[11]]。這些學者的研究為后續(xù)研究提供了很有價值的研究視角和方法，但對于農村人力資本存量的估算方法主要是教育存量法，而沒有考慮另外幾種類型的投資，顯然不能綜合反映農村人力資本投資的水平，有必要對農村人力資本有個全面的估算。而且對于農村物質資本和農村產出的估算方法和結果差異較大，還需對農村物質資本和農村產出的估算作進一步探討。尤其是在國家大力發(fā)展新疆的背景下研究新疆農村經濟發(fā)展問題有其現實意義。
基于這種分析，本文在構建農村人力資本投資指標體系的基礎上，對新疆農村人力資本投資綜合水平進行測算，研究新疆農村人力資本投資與新疆農村經濟發(fā)展之間的關系，尋找農村人力資本投資視角下的新疆農村經濟發(fā)展存在的問題和原因，試圖得出一些有益于新疆農村經濟發(fā)展的結論，提出提升新疆農村人力資本存量、促進新疆農村經濟發(fā)展的對策建議。
二、新疆農村人力資本投資綜合水平測算
對農村人力資本投資綜合水平進行測算，因子分析方法是一種較好的方法。因子分析方法就是在許多變量中找出具有代表性且相互獨立的少數幾個公共因子，將相同本質的變量歸入一個因子。它的優(yōu)點是，這些因子反映了原始變量所代表的關鍵信息農業(yè)論文，這將有助于減少變量的數目，方便研究多個變量間的關系。本文選擇因子分析方法測算新疆農村人力資本投資綜合水平。
（一） 評價指標選取
評價指標選擇標準遵循三個標準：（1）指標的全面性。考慮人力資本投資的主體，包括國家、社會團體、個人；考慮投資結構，包括教育投資、健康投資、在職培訓投資、遷移投資；考慮投資的存量與增量。（2）指標的科學性。指標的選擇依據人力資本理論，指標能較真實地反映人力資本投資水平。（3）指標的可獲性。指標能從統計年鑒或網站直接獲取，或者通過一定的計算可以得到指標的結果。依據這三個標準，本文選取了能反映農村人力資本投資綜合水平的12個統計指標，評價指標如下1：
X1:農村平均受教育年限2；X2：農村平均文化教育及服務消費（元/人）；X3：農村中專以上比重；X4：農村普通小學生均預算內教育經費支出（元/人）；X5：農村初級中學生均預算內教育經費支出（元/人）。X6：農村平均醫(yī)療保健消費支出（元/人）；X7：農村每萬人擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員（個/萬人）；X8：農村平均交通和通訊支出（元/人）；X9：農村居民家庭恩格爾系數；X10：農林牧漁業(yè)職工平均工資（元/人）； X11：農村每萬人擁有農業(yè)技術人員（個/萬人）；X12：鄉(xiāng)村就業(yè)人員占鄉(xiāng)村人口比重。
（二） 分析結果
1. KMO和Bartlett檢驗
KMO檢驗是用于檢查變量間的偏相關性，KMO統計量越接近于1，因子分析的效果越好，當KMO統計量在0.5以下時則不適合應用因子分析法；Bartlett檢驗是對變量間彼此獨立進行判斷，如果相關陣是單位陣則因子分析法無效[[12]]。從表1可以看出，KMO值為0.652，Bartlett值為318.9249，P＜0.0001，所以適用因子分析方法論文開題報告。
表1 KMO和Bartlett檢驗表2 特征根和累計貢獻率
KMO檢驗值
Bartlett球形檢驗
0.65
卡方值
自由度
顯著性
318.92
基層醫(yī)生主要是指那些在生產第一線直接為工人、農民健康服務的醫(yī)藥衛(wèi)生工作人員。《中國醫(yī)師人力資源發(fā)展研究報告》中指出，目前我國醫(yī)療資源占全世界的20％，但醫(yī)師的人力資源卻不到2％，這不到2％的醫(yī)師人力資源大部分還集中在城市，使得大多數基層醫(yī)院尤其是農村地區(qū)醫(yī)療人才嚴重缺乏。邊疆基層醫(yī)師的現狀更加嚴峻。
1．1邊疆基層醫(yī)師特點
（1）人員老化，人才缺乏。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都嚴重缺乏醫(yī)生，大部分是年齡在50～70歲的赤腳醫(yī)生，不具備處方權，正在為農民看病，開具各種處方。（2）后繼無人，后果嚴重。近年來幾乎沒有引進新的衛(wèi)生人員，使得邊疆基層醫(yī)療隊伍無法正常更新。由于待遇差，正規(guī)院校畢業(yè)的學生不愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去做醫(yī)生。比如發(fā)達地區(qū)北京至少缺6000名社區(qū)衛(wèi)生工作人員，邊疆基層醫(yī)師的情況更嚴峻［5］。如果政府不加大對社區(qū)醫(yī)院的投入，今后社區(qū)醫(yī)院可能面臨沒有醫(yī)生看病的窘境。由于待遇差，藥品收入是基層醫(yī)生收入的主要來源，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”也會帶來很多弊病。
1．2邊疆基層醫(yī)生待遇
（1）地位不高。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生在身份、職稱、工資、教育上的問題沒有很好地解決，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會地位不高。（2）工資偏低。目前大部分基層醫(yī)院的醫(yī)務人員收入不及大醫(yī)院的1／3，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資更低。絕大多數鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入低于同類工作性質的鄉(xiāng)村教師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員，并且經常拿不到政府規(guī)定的行醫(yī)補貼。（3）保障缺乏。部分調查顯示目前基層鄉(xiāng)村醫(yī)生享受的待遇以參加培訓和學習機會為主（59．62％），其次分別為醫(yī)療保險（17．31％）、養(yǎng)老保險（15．38％）和失業(yè)保險（7．69％），可見社會保險所占比重均較低，缺乏社會保障。老年鄉(xiāng)村醫(yī)生被辭退后即停發(fā)補助，無法保障老年生活。1．3邊疆基層醫(yī)生治療疾病的現狀以高血壓治療為例，基層醫(yī)生對高血壓患者血壓水平分級的正確率為64％，危險分層的正確率為28％，治療策略選擇的正確率為54％。由于基層醫(yī)生對高血壓非藥物治療的知識掌握不足而且基層醫(yī)生對常用降壓藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、復方降壓片和降壓0號等）的慎用證或禁忌證的知識掌握較差，由此指出基層醫(yī)生關于高血壓病的診斷治療知識和實際處理高血壓病例的能力處于較低的水平，有待提高［6］。新疆地處祖國的西北地區(qū)，地域廣闊，城市與基層醫(yī)院、鄉(xiāng)村路途遙遠。尤其是南疆地區(qū)，生活環(huán)境及生活質量差，難以吸引人才，廣大醫(yī)學畢業(yè)生不愿下到農村工作，崗位眾多卻無人問津，使得邊疆地區(qū)基層整體醫(yī)療診治水平落后，常常出現臨床誤診及漏診現象。同時基層醫(yī)師對一些藥物的性質了解不夠，對其相互作用等方面知識欠缺，致使臨床不合理用藥現象普遍存在［7］。基層醫(yī)院臨床醫(yī)生的信息能力也普遍較低，突出表現為對信息的檢索、分析批判、提煉加工和利用能力低下，獲取信息的渠道單一，臨床醫(yī)生之間缺乏主動獲取信息和信息交流的能力，因此不能滿足循證醫(yī)學的需要［8－9］。
2造成邊疆基層醫(yī)師循證意識缺乏的主要原因
2．1隊伍起點較低，專業(yè)知識落后
我國基層及鄉(xiāng)村的醫(yī)師隊伍是在特殊的歷史條件下產生的，他們的起點低，其中多數是由僅僅經過短期醫(yī)學培訓和一定數量沒有經過任何培訓的半農半醫(yī)的衛(wèi)生員、赤腳醫(yī)生組成。內地的基層醫(yī)師經過后天的繼續(xù)教育，醫(yī)療水平和醫(yī)療服務都有不同程度的提高，但邊疆地區(qū)的基層醫(yī)師受到各種條件（經濟、地理環(huán)境等）的限制根本沒有機會再接受正規(guī)的臨床醫(yī)師培訓，造成基層醫(yī)療水平和上級醫(yī)院的診療水平相差懸殊，病人不信任基層醫(yī)院診所，小病總往大醫(yī)院就診，致使基層醫(yī)院無所事事，相反大醫(yī)院卻人滿為患。
2．2病史詢問及體格檢查不全面
病史的采集和體格檢查是獲取臨床診療線索的重要步驟，同時為下一步做何種輔助檢查起著導向作用。而廣大基層及鄉(xiāng)村醫(yī)師大多未經過嚴格的大醫(yī)院正規(guī)培訓，缺乏病史采集技巧及全面體格檢查的能力，從而造成疾病重要病史的采集及體格檢查不夠全面，造成臨床誤診或漏診。因此要求基層臨床醫(yī)師應不斷學習病史采集的技巧及體格檢查的方法，做到腦勤、手勤、仔細全面問診及正確體檢每一位患者，謹慎從事，警惕誤診，防止漏診。
2．3不正確的思維方法
臨床醫(yī)師不正確的思維方法是造成臨床誤診的主要原因。常見的導致誤診的思維模式有主觀思維模式、片面表面思維模式及草率的思維模式。有的基層醫(yī)生長期接觸和處理某種常見疾病，對這些疾病的診治形成了一種思維定勢，再出現相似或類似的情況，就不自覺地進入這種心理狀態(tài)，依照原有的思路和經驗來思考和判斷。如支氣管異物大多以咳嗽為主訴，臨床醫(yī)生往往按呼吸道感染來診治。以上腹痛為起病癥狀的心肌梗死，也容易被誤診為急腹癥。在臨床疾病的認識過程中，有些基層醫(yī)師常常把自己的認識停留于現象而不去深究其本質。他們忽略了很多癥狀是某些疾病的特殊體征，又是許多疾病的共有現象。疾病的本質深藏于許多復雜多變的現象之中。如果僅僅停留在對現象的認識上，不再深究，那必然抓不住疾病的本質，容易導致誤診。另外在疾病早期和晚期可能出現兩種截然不同的表現，因此對現象的認識也需要是動態(tài)的，不斷深化的過程。例如1名50歲的中年男性，因腰痛4w先后到兩家基層醫(yī)院就診，腰椎CT未見明顯異常，初步診斷腰椎骨質增生而行相關治療。后來因治療欠佳而來我院就診體格檢查發(fā)現肝大質硬，B超提示肝癌，腰椎MRI示腰椎轉移性癌，腰痛乃肝癌骨轉移所致。臨床醫(yī)師要減少此類疾病的誤診必須了解疾病病程的發(fā)展和治療、療效的變化，在原有診斷的基礎上需要補充診斷，有時甚至要重新認識，重新診斷，不斷的積累臨床經驗，豐富自己的臨床知識。
2．4過分依賴輔助檢查
一部分基層醫(yī)師因臨床思維的缺陷過分依賴各種輔助檢查，但這些檢查由于受操作人員技術水平、設備性能等方面的影響，檢查結果有時不能正確反映疾病的客觀實際。因此輔助檢查的結果都有局限性，雖然它對醫(yī)生獲得某些疾病的正確診斷提供了客觀的依據，但是它不能代替醫(yī)生的思維，更不能代替病史調查、體格檢查及臨床觀察。
3EBM為邊疆基層醫(yī)師醫(yī)療水平的提高開辟了一條新的途徑
隨著我國醫(yī)療模式的轉變，21世紀的臨床醫(yī)學正以經驗醫(yī)學為主向以問題為基礎的EBM的轉變過程中，臨床醫(yī)師的思維模式也在逐漸發(fā)生改變。同時新世紀又是信息飛速發(fā)展的時代，臨床醫(yī)學科學研究正以驚人的速度不斷地更新科研成果，如何在信息的海洋中既系統、全面而有效地獲取所需要的醫(yī)學信息，掌握快速查證、用證、評證的基本原則和方法，并能將正確的最佳證據結合病人個人情況正確用證是我們不同等級醫(yī)院臨床工作者所必備的基本技能［10］。而EBM就是幫助和培養(yǎng)臨床醫(yī)師正確應用醫(yī)學文獻，去解決實際的臨床問題，將臨床科研結果用于臨床實踐中，為病人提供最佳的醫(yī)療措施［11］。面對邊疆基層醫(yī)師的現狀和造成這種現狀的原因，我們迫切需要解決邊疆基層醫(yī)生專業(yè)知識落后，病史詢問及體格檢查不全面，不正確的思維方法導致的常常出現臨床誤診及漏診現象及過分依賴輔助檢查這些問題，對此進行針對性的EBM實踐。通常實踐EBM的基本步驟包括：針對具體病人提出臨床問題；全面收集相關研究證據；嚴格評價這些證據；將研究結果用于具體病人，并進行后效評價。
3．1培養(yǎng)基層醫(yī)師善于提出臨床問題
基層醫(yī)師的思維方式固定且局限，常常誤以為在學校學到的知識和自己多年的臨床經驗足以回答和解決所遇到的臨床問題。故基層醫(yī)師應注意EBM觀念的培養(yǎng)，與時俱進不斷更新知識，以適應醫(yī)學病種的改變情況。在臨床中發(fā)現和提出問題是循證臨床實踐的基本技能之一。EBM要求我們的臨床醫(yī)師尤其是基層的醫(yī)師要隨時保持好奇心、善于在臨床實踐中認真觀察，反復思考，不斷發(fā)現自認為是正確的治療方案。因此培養(yǎng)EBM的觀念是提出好的臨床問題的前提，而好的臨床問題的提出又是實現EBM實踐的前提。
3．2學會用計算機技術，全面收集相關研究證據
首先要了解治療證據的分級，不同研究方法所提供的證據的質量由高到低排列分別為系統綜述、隨機對照試驗、對照研究、無對照的病例系列研究和個人經驗。檢索證據的基本原則首先查找最強的證據，如果沒有才依次降低級別查找。這些證據的收集需要計算機知識和網絡知識。基層醫(yī)師應該加強信息意識和信息知識教育，可邀請大醫(yī)院的專家學者來當地醫(yī)院講學或者通過舉辦學習班的方式來開展，普及利用醫(yī)學信息和科研知識；加強基層醫(yī)師科研能力的培訓，從科研設計、開題報告著手，結合本專業(yè)知識應用計算機書寫論文；加強基層醫(yī)師進行文獻信息檢索能力培訓，使其掌握主要工具書的內容、功能結構和使用方法，讓他們在實際操作中學會利用這些檢索工具書進行手工檢索。
3．3嚴格評價這些證據
由于并非所有的試驗證據都真實可靠，甚至有些隨機對照試驗質量較差，因此需要對證據的真實性、重要性和可用性進行嚴格的評價［12］。結果真實性評價主要看是否是隨機對照試驗的系統評價？是否收集和納入了所有相關研究？是否對單個試驗質量進行了評價？各試驗之間的同質性是否好？結果重要性的評價主要看效果的幅度和精確性怎樣？根據對系統評價（systematicreview，SR）結果真實性和重要性的評估可以判斷其結論的可靠程度和應用價值。文獻綜述的結果是否適用于我們的患者，主要是看我們的患者是否和SR評價中的研究對象類似？SR評價中的干預措施在本地醫(yī)院是否可行？這種干預措施對患者有何利弊？對于干預措施的療效及不良反應，患者自己的價值觀和選擇如何？21世紀網絡信息資源將是農村基層醫(yī)師主要的信息來源。文獻信息的分析能力是新世紀醫(yī)學人才培養(yǎng)的一種技能，它要求基層醫(yī)師除了要具有扎實的專業(yè)知識，同時應具備圖書信息的基本理論，具有一定的外語水平及網絡資源的開發(fā)及利用能力。
