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【論文摘要】2003年的非典危機暴露出我國公共衛生防御系統存在諸多缺失。彌補公共衛生領域資源配置中存在的“市場失靈”，必須發揮政府的公共經濟職能，同時培育良性的市場競爭機制。建立健全公共衛生保障系統是保障我國經濟穩定發展、實現全面建設小康社會宏偉目標的必要條件。
2003年的非典危機暴露出我國公共衛生防御系統存在諸多缺失，對我國的公共衛生保障體制進行改革勢在必行。公共衛生保障體制改革要達到三個目標：其一，要根據需求（反映收入和健康狀況的需求）分配有限的衛生資源，更有效地為整個社會服務；其二，要引入社會效率高的醫療服務保障體系提高衛生醫療服務的質量；其三，建立健全高效運轉的公共衛生防疫系統。第一和第三個目標更注重公平性，需要適當的政府干預和充足的財政投入，第二個目標更注重效率，需要通過發揮市場的作用來實現。所以公平與效率的權衡也體現為政府干預與市場機制的補充。
1建立公共財政體制，加大政府對公共衛生保障系統的投入
從1998年起，為應對亞洲金融危機，保障國民經濟平穩健康增長，我國實施了積極的財政政策。到2002年的5年間累計已經發行長期建設國債6600億元，積極的財政政策體現了經濟增長優先的目標，對我國國民經濟持續健康快速增長起到了重要作用，但相對忽視了公共健康、社會保障、環境保護、縮小收入分配差距等社會經濟發展目標。非典疫情的突然出現，不僅使得忽略這些問題的代價在短時間內集中顯性化，而且對宏觀經濟造成了更大損害。這迫使我們重新評估以前的宏觀經濟增長目標模式，財政政策目標轉型也就成為必然。今后的財政職能必須向公共財政轉變，更多的關注市場不能有效解決的問題，如公共安全、公共健康、環境保護等。
2通過政策干預糾正公共衛生保障領域中的“市場失靈”
公共衛生保障部門是一個不能簡單聽憑市場調解的領域。這是因為，第一，醫療保健的需求彈性非常低，價格的高低對需求的影響極小。衛生需求的低彈性和服務的隨機性，讓市場需求來確定醫療的價格將會使衛生保健的費用很快超出社會和普通人的承受能力。第二，很多疾病的危害范圍并不僅僅局限于病人本身，而可能是整個社會。就拿非典事件來說，它造成的危害不僅是患者的生命危協，同時也影響了社會、國家，甚至全球的正常生產和生活秩序，其危害之大，單憑市場調解是遠遠不夠的，必須要由國家和國際組織做出統一部署和安排。第三，醫療服務行業含有專業條件的限制性，一定范圍內的壟斷性，醫生和病人知識的不平衡性及醫療效果的不確定性等特點。第四，在以知識經濟為特色的21世紀，國家承諾人人享有基本醫療保健，這不僅可以保護人力資源、改善勞動力整體素質，從而可以進一步提高國家競爭力，增強國家的整體實力。由于公共衛生醫療行業的特殊性，需要通過適當的政策干預來糾正其“市場失靈”，并確保醫療服務利用的社會公平性，以保證社會福利和公平目標的實現。政府介入該領域，實行價格規制，讓醫療企業依法經營，可以實現醫療保障普遍供應的社會公平原則，實現政府保護消費者利益、向弱勢人群提供保障，加大社會福利的政策目標。
3引入市場競爭機制提高公共衛生服務效率
公共衛生服務領域應由政府來介入這是無可非議的，但如果國家對這一領域進行壟斷經營，既會造成一定程度的資源配置失效，同時也會造成該部門的低效率。在公共衛生領域必須引入市場競爭機制。醫療服務領域既可以由國有企業經營，也應該讓非國有企業進入。這既可以使有限的衛生資源得到充分利用，又提高了效率。我國的公立醫療機構已經開始了服務收費，這標志著公共衛生部門已經進行了一定程度的商業化改革，但我國的醫療服務市場卻缺少充分的競爭，病人面臨的選擇非常有限，并且醫療機構對公眾提供的基本信息缺少規范而且非常不充分。要解決這一問題，就要允許病人選擇醫院和選擇醫生，引入不同付費方法以及不同所有制和不同組織形式的醫療機構之間的競爭。在改革付費的方法中，應當加強對醫院的成本制約機制。各國醫療保障系統改革的經驗表明，成本制約的關鍵不在于醫療服務的需求方，而在于供給方。如上所述，我國通行的“按服務付費”的付費辦法，會產生“供給誘導需求”。這種付費方法與醫療服務機構的藥品補償機制相結合，更成為近年來我國醫療費用快速上漲，在醫療服務費用中藥品費用比重不斷升高的主要原因。鼓勵不同所有制的醫療機構開展競爭，能夠提高效率和降低成本。在這些方面，國外有許多成功的經驗可供借鑒。
4選擇具有中國特色的公共衛生保障模式
由于各個國家的歷史、文化傳統以及經濟和政治體制不同，公共衛生保障系統的建設具有不同的模式，呈現出多樣性和變動性。OECD1987年的報告曾把各國公共衛生保障系統模式簡要分類為以下三種：一是以英國、意大利、西班牙和新西蘭為代表的NHS（NationalHealthService）模式，即國民醫療制度，其最大特征是醫療機構國有國營，醫療費用基本上由政府支付。二是以德國、法國和日本為代表的社會保險制度，又稱為陴斯麥模式（BismarckModel），其特征是強制保險，雇傭者和個人共同負擔保險金，醫療機構既有公有又有私有。三是以美國為代表的個人保障模式，又稱消費者模式，其特征是個人和企業負擔保險金，醫療機構完全私有。我國實行的是以公有制為基礎，多種所有制共同發展的社會主義經濟制度，應實行社會統籌保險與國家財政保障相結合的公共衛生保障模式，醫療保險由國家、企業和個人共同負擔，衛生防疫系統的建設和疫情的防控主要由政府負擔。
5參考文獻
1李長明.中國農村衛生發展現狀與策略[C].北京：中國衛生發展論談-中國農村衛生改革與發展國際研討會,2000-11
一是對相關的政策和規范進行制定，對醫院的公共衛生責任進行明確：醫院的公共衛生管理是一項長期性的系統工程，并且很容易被人所忽視，針對這種情況，政府就需要將行政職能給充分發揮出來，借助于政策法規的制定，對醫院的公共衛生責任進行明確，對醫院和個人的行為進行規范，以此來促使公共衛生的整體水平得到提升。另外，在公共衛生工作體系中，也需要積極加入醫院，科學管理，以便將醫院在公共衛生工作中的重要作用給充分發揮出來。
二是強化學術交流，促使理論水平得到提升：通過調查研究發現，目前，我國醫院在公共衛生管理知識體系方面，還比較的缺乏，那么在實踐的過程中，就需要會不斷總結各類醫療結構開展公共衛生管理的經驗。以公共衛生為主題，將相關形式的學術講座以及學術交流活動給定期開展下去，對國外醫療機構公共衛生管理的成功經驗進行大力學習和借鑒，結合我國的具體國情，對醫療機構公共衛生管理的理論體系進行逐步構建和完善。
三是要開展公共衛生知識培訓，促使醫務人員的公共衛生知識水平得到提升：要以公共衛生知識為核心，大力培訓衛生行政部門以及醫院的領導和管理工作人員，將臨床一線的醫務人員作為培訓的重點，以便促使全體工作人員都可以對傳染病防控知識進行熟練的掌握。將公共衛生方面的行政法規、專業知識和技能在醫院中廣泛傳播，對醫務人員的公共衛生觀念進行樹立，促使醫院工作人員的預防醫學知識水平得到大力提高，從而促使醫務人員能夠對公共衛生責任主動承擔。
四是要構建一個橋梁，促使醫院能夠和疾病控制機構進行信息溝通：要結合具體情況，將協調和溝通機制構建于醫療機構和疾病控制機構之間，促使雙方能夠更加密切的合作，進行信息交流，結合雙方的需求，對疾病控制工作計劃進行科學制定，并且將運行機制以及應對突發公共衛生事件相關預案充分納入考慮范圍，對工作進展情況定期檢查，并且進行必要的演練。
五是將非政府組織的作用給充分發揮出來，促使社會參與得到實現：非政府組織在諸多方面，都具有很大的優勢，如社會動員、公眾參與、普及預防醫學知識方面等等。因此，就需要將非政府組織的優勢給充分發揮出來，對衛生科普知識大力普及和推廣，將一系列形式給利用起來，如廣播、報刊、互聯網、手冊等，將公共衛生知識的宣傳教育廣泛開展于社會公眾之間，指導群眾在看待公共衛生問題時，需要堅持科學的行為和方式。
2結束語
有一部分公共衛生單位由于財務管理人員對公共衛生知識掌握的不足，對公共衛生經費進行管理監督存在重視程度不夠、方法簡單以及監督力度不足的現象。對于公共衛生經費的管理監督僅僅限于簡單的會計核算、看看會計報表以及簡單地資金支付等日常事務性的工作。缺乏真正意義上的對公共衛生經費使用、效益全過程的管理監督，甚至有時僅僅履行表面形式上監督義務，經費支出的實質性意義上的管理監督沒有做到位。有些公共衛生經費的管理單位有時甚至存在此下問題，因相關工作人員缺乏有關財政、公共衛生知識而沒有能力審查公共衛生經費的申請是否符合法律法規的規定，不能判斷該工作開展的必要性，不能有效、及時評估經費使用的合理性、規范性。為此造成了有些公共衛生經費的管理監督實際上存在有名無實的現象，導致有些公共衛生機構存在公共衛生經費的日常使用中存在各種各樣的不規范的現象，而公共衛生經費使用不規范問題的存在務必直接引起公共衛生經費使用效率的不高，甚至發生腐敗事件。
二、產生公共衛生經費管理問題的原因
1.管理人員的經費管理監督意識不強公共衛生經費管理部門缺乏對公共衛生經費管理的意識，對公共衛生經費管理的敏感性、自覺性不高。目前經費管理部門的工作重心是落實項目和經費，對經費的管理監督則不夠重視，因此也就不關注對公共衛生經費的管理監督、使用效率及使用效果。2.公共衛生經費預算執行規范和標準有待健全各級政府公共衛生經費預算的編制是公共衛生項目正常開展的基礎，當然公共衛生預算的執行才是公共衛生經費管理的落腳點。當前各級政府公共衛生經費管理部門的工作重點是經費預算編制，而沒有將重點放在有關公共衛生經費預算的執行上，日常工作中存在經費預算與執行相互脫節的現象。由于經費預算執行規范和標準不健全，使得預算的執行有時存在不規范、不合理、使用效率差的情況。3.公共衛生財務人員專業水平不高目前我國存在公共衛生經費管理部門、經費使用部門、基層衛生單位的財務工作人員專業水平不高。一是由于公共衛生單位財務工作人員工資待遇偏低，很難招聘到高學歷的財務專業人才；二是有關部門沒有對公共衛生領域工作的財務人員系統開展有關公共衛生知識的培訓，從而在實際工作中發揮的財務管理能力及作用非常有限。4.公共衛生財務績效考評機制不完善健全完善的財務績效考核制度是提高公共衛生經費管理水平、經費使用效率的有效手段。目前，有些公共衛生經費管理部門、使用經費的公共衛生機構已制定了工作績效考核制度，但是并沒有將公共衛生經費的使用效率納入到日常公共衛生工作績效考核內容中來，有些相關公共衛生機構雖然將公共衛生經費納入工作績效考核制度中，但是考核結果沒有與公共衛生機構相關工作人員的績效工資直接掛鉤，考核的效果有限，促進工作的作用不大。國家衛生部也開展過公共衛生單位的績效考核工作，由于多種原因績效考核工作沒有取得應有的成效，目前績效考核工作已暫時停止。
三、對公共衛生經費管理措施的建議
1.加強公衛預算執行力度，杜絕執行中的違法行為一般情況下公共衛生經費的預算分為編制和執行兩個環節。公共衛生經費的預算編制必須結合年度的公共衛生工作計劃，同時在編制過程中應當根據公共衛生工作相關的標準和規范，保障預算編制的科學性、合理性。此外，預算的編制還要分清主次，優先將有限的公共衛生經費投入到重點的公共衛生項目中；同時要加強對預算執行的管理和監督，必須嚴格執行預算。對于遇到特殊情況，需更改預算執行的，必須進行規范的審批程序后才能執行。對于預算執行過程中的舞弊、挪用等情況，必須按照有關規定堅決查處。
2.完善公衛經費管理制度，提高公衛經費使用效率近幾年來我國政府高度重視公共衛生工作，對公共衛生經費的投入不斷增加。由于我國人口多，經濟發展不平衡，總體投入的公共衛生經費與發達國家相比依然有一定的距離。如何將有限的公共衛生經費使用好，不斷提高經費的使用效率，更好的發揮社會效益，必須建立完善的公共衛生經費使用管理制度，加強公共衛生經費使用的管理。各級政府、公共衛生經費使用機構應該建立完善的公共衛生經費申請、撥付、使用的制度，使得公共衛生經費的撥付到使用都在陽光下運行，從制度上規范公共衛生經費的使用。同時應建立并實施公共衛生經費精細化管理制度，提高公共衛生經費使用的效率，取得更好的公共衛生社會效益，真正體現公共衛生的公益性、公平性，同時也體現黨和政府對人民群眾的關心和愛護，是很好的民生工程。
3.健全經費績效考評制度，同步實行績效激勵機制衛生資源是有限的，公共衛生經費也是有限的，建立完善的考評制度是實現提高有限公共衛生經費使用效率的重要措施。要用有限的經費辦好公共衛生事業，有賴于建立完善的公共衛生經費使用考評制度，以不斷提高公共衛生經費使用效率。首先是根據不同的公共衛生項目制定不同的考評指標，同時制定并實行績效激勵的機制，績效工資與考評指標緊密結合，獎罰分明；其次是將當年度的公共衛生經費使用績效考評結果作為下一年度公共衛生經費預算的重要參考依據，持續改進完善預算的編制制度，不斷提高公共衛生預算編制的科學性、合理性及有效性。
4.提高財務人員知識水平，加強公衛經費管理監督公共衛生經費管理部門必須將公共衛生經費的撥付、管理監督并重。加強公共衛生經費的管理監督，對財務工作人員財務管理水平提出了更高的要求，務必需要提高財務工作人員的公共衛生知識水平，使其成為復合型管理人才，才能將單純的記賬、會計核算的財務人員轉變為公共衛生財務管理的人才。在工作中財務工作人員要主動學習、掌握公共衛生知識，了解公共衛生工作開展單位情況，真正實現有關財務工作人員參與到公共衛生經費使用、管理中來，才能從真正意義上實現對公共衛生經費全程的管理監督。有關部門要加強對公共衛生財務人員的財務知識、公共衛生知識的培訓，強化公共衛生財務人員的隊伍建設，為我國衛生事業更好更快的發展，提供有力的財務保障。
5.保證公衛經費的時效性，保障人民群眾健康權益公共衛生經費經費管理部門對于公共衛生經費的撥付時間必須與公共衛生工作開展時間保持一致，才能為公共衛生機構開展公共衛生工作提供有效的財務、后勤保障。公共衛生使用單位才能可以及時有效地應對突發公共衛生事件，如在遇到食物中毒、傳染病疫情等突發公共衛生事件時及時撥付經費，可以更及時的采購有關傳染病防控物品及設備，從而及時開展傳染病防控工作，及時有效控制傳染病疫情，使公共衛生事業的進步惠及人民群眾。這才是公共衛生經費的價值所在。
四、我市建立公共衛生專項經費使用管理機制的體會
1.1建立期(1949年～1965年)1951年,第一屆全國衛生會議提出了縣設衛生院,區設衛生所,鄉設衛生委員,村設衛生員的要求?？h醫院、衛生防疫站、婦幼保健所等縣級衛生機構隨之逐步建立,公社衛生院、中心衛生院及村衛生室(保健站)相繼成立,以集體經濟為依托的農村三級預防保健網初步形成。公社衛生院兼有提供基本醫療服務和初級衛生保健技術指導及鄉村衛生行政管理的功能,成為三級預防保健網的基礎。
1.2發展期(1965年～1979年)1965年,在同志“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召下,全國農村短期速成培訓了一大批半農半醫的農村衛生人員(“赤腳醫生”),成為當時重要的農村初級衛生保健服務隊伍。同時,合作醫療也得到較大發展。保健站、赤腳醫生和合作醫療成為當時農村衛生工作的“三大法寶”。
1.3變革期(1979年～)1979年經濟體制改革,農村實行“”,以集體經濟為依托的農村三級預防保健網受到很大沖擊。農村公共衛生服務一度極度薄弱甚至空白。20世紀80年代以后,針對農村衛生事業發展中的問題,各級政府紛紛研究制定了適應形勢發展的衛生政策,積極進行各種衛生服務形式的探索和實踐。
2農村公共衛生服務現狀
2.1農村衛生服務模式
各地探索并嘗試了多種形式的農村衛生服務模式,主要有下列幾種。
(1)醫防合一:醫療、預防及保健均由鄉鎮衛生院承擔,同時承擔同級政府部門委托的部分行政管理職能,經濟獨立核算。這種模式經費由政府全額或差額撥款,統籌利用鄉鎮衛生資源,減少了成本,大部分地區目前仍在沿用。但由于撥款不足,出于生存和發展的需要,鄉鎮衛生院往往重醫輕防,重經濟效益輕社會效益,已不能適應社會經濟發展的需求。
(2)醫防分設:將預防保健工作從衛生院分離出來,單獨成立防保所或衛生服務中心(站),承擔衛生保健、委托的衛生監督等任務。如江蘇省的南通、揚州、宿遷等部分地區及昆山市即采用這種模式[1]由于有專門的機構、經費和人員,職能定位明確,經費?？顚Ｓ?預防保健服務得到了保證。但獨立的防保機構在組織協調社會各部門合作方面處于弱勢,一些公共衛生中的社會性工作難以有效落實。
(3)依院設所,相對獨立:這是對醫防合一模式的改革,即“一套班子、兩塊牌子”。防保所在行政上和經濟上接受衛生院管理,財政上實行定額補助,獨立核算。承擔轄區的預防保健和公共衛生服務工作。這種模式強化了防保工作,“以醫養防”轉化為“以醫補防”,有利于促進醫療與防保協調發展。但醫、防在一個院內,人員分工與利益分配的矛盾難以避免,防保工作的開展很大程度上取決與分管領導的重視程度。
(4)縣鄉垂直管理:由縣衛生局或縣級預防保健機構選定人員派駐鄉衛生院,或在鄉鎮設立派出機構,長年從事鄉、村防保工作,工作經費、工資報酬由衛生局撥付,形成上下垂直管理的衛生服務系統。據張子平調查,重慶市榮昌縣、上海市崇明縣、寧夏平羅縣等采用這種模式[2],加強了上下聯系,提高了預防保健工作效率。但由于條塊分隔,在業務管理和部門間的統籌協調方面有難度。
(5)政府購買:這是由符合條件的公辦或私營醫療機構提供預防保健服務,政府依據其衛生服務的考核情況實行購買服務。這種模式引入了市場競爭機制,有助于在農村有限的衛生資源下,促進農村衛生服務的高質量和廣覆蓋。目前,全國僅浙江省和江蘇省通過此模式全面開展農村基本公共衛生服務[3]。
2.2農村衛生服務存在的問題
(1)投入不足:近幾年政府對衛生投入的總量較以前有了較大的增長,但相對于整體經濟的快速發展以及農村人群衛生保健需求的增加,仍顯嚴重不足,公共衛生投入甚至有下降趨勢。據有關統計,1998年政府對衛生事業投入587.2億元,用于農村的92.5億元,僅占15.9%;而衛生事業費中公共衛生的投入比例由1990年的19%下降到1995年的12%[4]。[]
(2)三級醫療預防保健網松散:經濟體制改革后,農村衛生管理體制發生很大變革。市場經濟的介入使三級保健網絡間的協作關系變得松散和轉為無序競爭,出現網底破裂(村衛生室解體)、網中不穩(鄉鎮衛生院改制)、龍頭(縣級醫療衛生機構)作用削弱的狀況,防保工作難以落實。
(3)衛生資源配置和利用不平衡:市場經濟環境下,經濟發達地區,鄉鎮衛生院重復設置,設備閑置等浪費現象突出;而經濟落后地區,鄉鎮衛生院發展相對滯后,人才匱乏,基礎設施和醫療設備落后,不能滿足農村人群的衛生服務需求。據衛生部有關數據,全國80%的醫療資源集中在大城市,其中30%又集中在大醫院。而每年到大醫院就診的人群有80%左右是在基層醫院即可解決的常見病、多發病。
(4)衛生服務重醫輕防:由于政府投入不足,補償機制不健全,鄉鎮衛生院不得不“以藥補醫”,“以醫補防”,縣級防保機構主要精力也用于開展有償服務,醫、防功能混亂。加上農村衛生服務缺乏有效的監督考核機制,疾病控制工作嚴重滑坡。
(5)農民缺乏基本醫療保障:隨著農村集體經濟的削弱,以集體公益金為基礎的合作醫療受到沖擊,農民醫療保健制度基本陷于癱瘓甚至瓦解。據第三次國家衛生服務調查,2003年,尚有79%的農村居民沒有任何醫療保障,38.6%的農村居民因經濟困難生病而未就診,應住院而未住院的農村居民占75.4%[5]。
3建設農村公共衛生服務體系的思考和建議
3.1明確政府的公共衛生服務職責
實踐證明,將衛生服務工作全面推向市場并不明智。各級政府應明確職責,加強領導,增加衛生經費投入,尤其要加大對貧困地區的扶持力度,以促進公平、提高效率為原則,嚴格按相關標準強化農村衛生基礎建設和人力資源配置,健全農村衛生服務網絡。
3.2實行多元化衛生服務,健全考核評估制度
依照“農村衛生機構要以公有制為主導,鼓勵多種經濟成份衛生機構的發展”的精神,有效利用農村有限的衛生資源,嘗試將多種經濟體制的衛生機構列為公共衛生服務提供者,實行政府購買,探索多元化的衛生服務形式。同時應健全衛生服務評估機制,統一規范,制定標準,嚴格落實考核評估制度,推動公共衛生服務的良性競爭。
3.3完善法制,建立資質認證和準入制度
針對我國衛生事業發展形勢,應盡快完善相關法律體系,推行衛生服務的法制化管理。對農村衛生機構應建立和完善衛生服務機構資質認證制度,如建立專業人員、技術運用、大型設備、基礎設施等衛生服務要素的準入標準,從制度上規范衛生服務機構的籌建、設備設置、質量控制和技術標準等,促進衛生績效的提高。
3.4積極發展多種形式的農村醫療保障,健全農民醫療保障體系
結合各地的實際情況,積極探索新的農村醫療保障方式,如開展商業醫療保險、城鄉統籌公費醫療、企業職工的基本醫療保險等,以充實農村醫療保障體系。對試點工作中暴露出的問題應及時調整并加以改進,通過多種途徑解決農民的因病致貧、因病返貧問題。
[參考文獻]
[1]謝云龍,金健宏,張殿,等.完善農村衛生服務體系,提高農民健康保障水平[J].中國農村衛生事業管理,2006,26(8):627.
[2]張子平,茆青松.現行鄉鎮防保體制改革模式的探討[J].衛生經濟研究,2002,19(12):21222.
[3]夏碧玉,汪建林.浙江省淳安縣農村公共衛生服務試點工作的實踐與體會[J].中國農村衛生事業管理,2006,26(7):16.
[4]賈莉英.我國政府對公共衛生投入的狀況分析[J].衛生經濟研究,2003,20(12):18219.
隨著社會的不斷發展，人們不僅僅關注疾病的治療工作，而是加大了對疾病的預防和防治等方面的關心。醫學的宗旨是預防疾病，保障人們的健康，可大多數人卻認為醫學的最終目的就是治療疾病，最終達到治愈的目的?？傮w來講，這種說法是不科學的，對于某些慢性疾病，我們的目的不僅是治愈，更重要的是如何預防，可見，加強健康教育十分重要，臨床醫學不僅要關注治療還要實行為病人講解預防知識等相關服務措施。在公共衛生方面，由于其重視程度不夠存在很多問題，例如教育不夠導致公共衛生的人才較少，缺少了對公共衛生工作普及，同時醫務人員的知識面過于狹窄，對臨床醫學的知識了解甚少，不能有效的將臨床醫學和公共衛生相結合。
2社區公共衛生與臨床醫學整合的必要性
在我國公共衛生方面主要是通過預防為主，同時加強預防和治療的方法落實工作，所有的工作人員也都在實行。對于整個衛生事業來講，臨床醫學和公共衛生是一體的，單純認為預防是公共衛生的范疇，治療是臨床醫學的范疇，這樣的思想是不正確的。為了加強人民的保健措施，我們要將公共衛生的知識融入臨床醫學，使資源可以得到充分的利用。近幾年來，公共衛生事業不斷發展，其主要內容主要是預防、保健、基本醫療等，以上服務和人們的日常生活息息相關，真正的為患者解決了許多難題，可見在公共衛生中加入基本的醫療方面知識，能有效的改善人們的生活質量。在臨床醫學中加入少量的預防知識也能減少某些疾病的發生率，由此可見，將社區公共衛生和臨床醫學進行整合具有重要的作用和意義。
3討論
3.1增強社區公共衛生與臨床醫學整合的作用
公共衛生與臨床醫學整合的相關機構就是社區衛生服務機構，因此，社區衛生服務成立我們關注的焦點之一。為了使社區公共衛生和臨床醫學整合的作用發揮到最大功能，我們要加強對社區衛生服務的措施，可以在醫院、社區等各個地方加強人們對公共衛生學和臨床醫學知識的學習。對于慢性疾病的管理等，我們要在社區內加強各種慢性疾病知識的學習和教育宣傳，使更多的人們了解并知道如何做好預防。讓人們意識到醫療也是公共衛生體系的一部分。
3.2加強全方面人才的培養
一直以來，公共衛生與臨床醫學的教育存在分離現象，所以很多人的知識具有局限性，不能滿足現狀，為了將公共衛生與臨床醫學更好的結合，可以加強全方面人才的培養，充分開拓醫務人員的眼界，增加對公共衛生相關知識的教育和培訓，讓醫務人員在疾病的預防、保健、基本醫療等多方面提高自己，培養出具有綜合性的醫療服務現代人才。
3.3加強衛生應急能力，構建綜合性衛生體系
對于突發的公共衛生事件要求各部門同時發揮作用，醫療機構作為核心機構，是控制突發事件防控的關鍵。為了實現綜合性衛生體系的構建，我們進行信息收集、應急指揮中心、綜合處理站以及現場處理等公共衛生應急平臺，所有部門均可從此平臺獲知最新消息，實現信息共享，避免了信息的浪費。
3.4加強社區的管理，預防慢性疾病的發生
很多慢性疾病我們不能一下根治，只能暫時的緩解癥狀，為了減少慢性疾病的發生，我們加強了公共衛生和臨床醫學的整合，實施社區綜合性管理。針對不同的人群進行針對性的干預管理，定期為社區老年人進行血壓和血糖的測定，開展老年人俱樂部，加強老年人的鍛煉，增強其免疫力。定期開展講座，為老年人講解某些慢性病的相關知識和預防方法。
4小結
[論文摘要]本文主要闡述了服務營銷的基本概念,醫療服務營銷也是服務營銷的一種,它有其自身的一些主要特征,本文列出了一些實施服務營銷的理念和措施并分析了現在醫療服務營銷所面臨的機遇與挑戰,為醫院建設發展提供借鑒。
一、服務營銷的基本概念
在服務營銷文獻的研究中,Fisk等(1993)對1992年以前的服務營銷文獻進行了回顧,發現1986年以來,服務營銷的實證和理論研究的嚴密性不斷提高,服務營銷研究的主題主要包括:
(1)服務質量:關注企業中全面質量管理及顧客滿意度,并為評估服務質量設計模型和測量工具。
(2)服務接觸/服務經驗:研究的重點是顧客與服務企業雇員之間的相互作用。
(3)服務設計:研究成果以服務藍圖和服務路徑圖為主。
(4)顧客保留和關系營銷:關注企業如何吸引并保留顧客。
(5)內部營銷:將雇員視作顧客的觀點。
服務營銷理念的基本屬性如下:
(1)服務營銷是一種關系營銷。營銷的核心概念即交換,就是企業內部關系及外部各子系統、環境的關系。培養其親和感、歸屬感,滿足其高層需求以期建立長期穩定的良好關系。
(2)服務營銷是一種參與營銷。企業要參與顧客消費,顧客參與企業的若干經營環節或自我選擇、自我服務。
(3)服務營銷也是文化營銷。服務精神強調了人性化、文化性特點,必然要求有一種強大的服務理念為內核的企業文化作統領和底蘊,以形成良好的企業形象,品牌形象。
二、醫療服務在醫院的實際應用
醫療是一種特殊的服務行業,所提供的產品就是滿足社會民眾不同層次需求的健康和醫療服務。隨著我國醫療資本市場的對外開放及醫療機構產權結構的深刻變革,新一輪的醫療行業競爭將愈演愈烈。今天,人民群眾對健康和醫療的需求,無論從觀念上、物質和精神層面上都有了新的內涵。
1.醫療服務的主要特征
(1)醫療服務的無形性。無形性即:病人在購買治療服務之前,無法肯定他們能得到什么樣的服務。這一特點決定:其一,無法在客人消費之前直觀地展示服務產品,以及使用價值,這就加大了商家與其潛在顧客進行有效溝通的難度;其二,顧客在購買產品之前既無法看到,也不能試用,無法預期其消費效果,不能預計其成本與效益,從而加大了顧客的購買風險。
(2)醫療服務的直接性。醫療服務的直接性即服務的生產與消費是同步進行的,醫務人員提供服務的時候也是顧客在消費服務的時刻。因此,醫療服務活動、醫務人員、患者三者的協調配合是提高醫療產品質量的重要條件。而醫務人員與患者的即時產生和即時消費受客觀條件、醫務人員和患者的生理,以及心理等方面的影響,因此,即時生產和即時消費的產品質量具有不穩定性,從而加大了患者的消費風險。服務人員應樹立服務營銷觀念,在服務過程中,盡量降低患者的消費風險,提高醫療單位的聲譽。
(3)醫療服務的差異性。把服務當作產品是建立在顧客觀念的基礎上的,但由于在同一時間、地點,不同的客人有不同的需求,而在不同時間、地點,同一客人的需求側重點不同,服務產品與賓客需求之間的關系也并不是一成不變的;另外,服務人員也會由于個人的情緒、意外情況、即時需求等不能提供同一標準的規范化服務。
2.醫療服務的營銷理念
(1)切實貫徹以患者為中心的營銷理念?；颊郀I銷理念是以“患者的需求都是不同的”、“產品或服務最終要滿足顧客的需求”為理論基礎,以顧客的消費心理、行為日益成熟,日益多元化、差異化、個性化為市場基礎的營銷模式。奉行人性化醫療服務也是現代化醫院管理的基本理念,對醫院來說就醫環境、診療流程、醫患接觸和溝通交流,均應充分體現人性化的氛圍。醫務人員的行為儀表、周到熱情的生活關懷、親切溫馨的語言交流和精神安慰,以及醫院內部衛生環境、診室病室的色調、光線等都應充分體現一種人文的呵護和人性的關愛。讓患者感受到一種踏實的歸屬感,使患病的軀體在這種人文的環境中得到休養生息;另一方面應著重體現在對患者人身權利及人格的充分尊重與平等。首先病人及家屬應該具有對病情、診療措施及方式的知情權、選擇權,通過建立醫護人員與病者之間的信息通道,讓病人及家屬分享對疾病診療方面的信息。人性化服務亦包含個性化服務和心理護理,注重每一患者情緒變化和情感需求;應該是具體的和面面俱到的服務,針對不同個體突出人格人性特點進行情感關懷。如何探究病人心理特性及個體差異,在此基礎上因人施教,解除病人的心理障礙及負擔,是心理護理要研究和解決的問題。
(2)樹立內部營銷服務的觀念。單位內部人員都必須把自己視為其他同事的顧客(例如海爾下道工序是上道工序的客戶一樣)。如果員工沒有把彼此當成顧客,并且沒有像團隊一樣有效率地合作來協助滿足彼此的需要,內部品質和服務都會受傷害,而外部顧客最后也將蒙受其害。因此,內部顧客觀念常常被用來對企業員工推銷服務理念與正確的價值觀。一流的企業往往借助內部顧客觀念使“顧客至上”深入員工心里,理所當然地視之為自己的職責。
(3)提供知識化的服務。醫院應該是知識技術密集型的服務行業。醫院在對患者醫療服務過程中,如何營造知識服務環境是現代醫院面臨的一個課題。首先知識服務是社會和廣大患者的需求;此外知識服務也是醫院參與醫療市場競爭,完善服務功能所必備的條件,同時知識服務還是現代醫院社會公益價值的體現。所以有遠見的醫院管理者應將醫院內的知識服務融于醫療服務的內涵之中,并貫穿整個醫療服務的始終,以知識服務為載體;彰顯醫院人文和科學知識的風采?；颊咴诨疾∑陂g渴望獲得防病治病知識,通過人性化、個性化健康知識傳播,實現醫方與患方的深刻溝通和互動,達到患者與醫務人員在診療過程中的默契合作。有利于患者身心的康復并建立真誠的友誼和信任,也為醫院贏得了永久的忠誠客戶。
(4)注重服務的有形展示。醫院應該注重醫療服務的有形宣傳,給患者一個更加放心的有形環境,促進醫患交流。例如可以通過發放健康教育知識手冊、建立門診及病區信息宣傳欄、創辦醫院特色報紙宣傳醫院政策和提供疾病預防知識、應用閉路電視播放疾病防治專題講座及醫學科普宣傳專題片、根據不同地區的疾病譜分類及慢性病流行特點定期進行面對患者及家屬的疾病專題及健康教育講座等方式給患者一個更加立體、形象的醫院。中國其他服務行業也推行有形展示,如海爾空調安裝人員自帶鞋套、無塵安裝、安裝完畢10分鐘內必定有電話回訪等等這些服務的有形展示都給顧客留下了深刻的印象。
三、挑戰與措施
加快醫療服務業發展,提高醫療服務業在國民經濟中的地位,是中國政府近年來十分專注的國計民生問題。但此間國內專家研究卻表明,10多年來,我國醫療服務業的增長卻不符合上述導向和預期,明顯低于同等發展水平的國家,更低于美國等西方高度發達國家60%～75%的一般標準。
1.挑戰
中國加入WTO后,境外醫療服務大鱷也紛紛涉足大陸市場搶占先機。并且,我國將在加入WTO后,會逐步放開一些醫療服務市場。同時,對外商設立合營、合資醫院的數量、地域、股權等限制也將有所寬松,這無疑將會對我國醫療服務業產生巨大的挑戰。其主要體現在以下幾個方面:
(1)服務營銷理念的挑戰。
(2)服務營銷規模的挑戰。
(3)服務營銷創新方面的挑戰。
2.措施
雖然外資企業在中國開展醫療服務營銷具有相當大的優勢,但他們的營銷理念、營銷方式及模式等的本土化,則還需一段時日,這為我國醫療服務業迎頭趕上提供了機會。我國各級醫院要迎接挑戰,化挑戰為機遇,可以采取下列對策:
(1)樹立顧客滿意和關系營銷觀念。
(2)加強服務產品創新。①創造服務新需求。②開發服務新產品。
(3)實施差異化策略。差異化策略的實質是創造出一種能被感覺到的獨特服務,實現差異化有許多形式,主要包括醫院品牌形象、顧客服務、服務產品等。
(4)實施內部營銷。為成功地開展內部營銷活動,醫院應做好下列工作:①認真挑選并訓練醫務人員。②不斷了解內部顧客的實際需要,關心他們的個人發展,以提高醫院的凝聚力。③服務行為一致化。④建立高效的績效評估系統和獎勵系統,強化激勵機制,教育和激勵員工不斷提高服務水平。
(5)增加服務的有形性,實施服務的實體化策略。通過創造良好的服務環境和氣氛,建立顧客對企業形象和服務質量的認識,使顧客感到興奮和驚喜,從而提高顧客對服務的滿意度。
參考文獻:
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公共衛生的核心概念則是以醫學技術作為根本，盡可能的讓人們遠離疾病，贏得健康。在此基礎之上，公共衛生事業管理還應該顧及到我國的國情和人民的經濟能力，力爭用更少的資金來取得最終的目標?；谀壳暗那闆r，公共衛生事業在進行管理工作的過程中已經涵蓋了多個方面，其中有宣傳普及、法律監管、行政管理以及政策和經濟扶持等等。并且也取得了非?？上驳某煽?，讓我國的社會衛生問題提高了一個新臺階，與此同時還逐漸的拉攏到越來越多的民眾自發的加入到公共衛生事業的建設行列中去。
2我國公共衛生事業管理中存在的問題
2.1人民對公共衛生的認識不夠，無法做到自我管理由于我國屬于農業大國，所以農村人口的比例仍占很大一部分。除此之外，我國現在仍然是發展中國家，而對于一些地域較為偏遠、經濟能力較為落后的農村則無法將宣傳工作很好的落實到位。有些農民由于受到了一些封建迷信思想的影響，對于一些新事物會不自主的抱有懷疑態度，更有甚者會在出現瘟疫或者重大傳染病情的時候會認為是怪力亂神所導致的。這在無形當中就讓公共衛生事業的普及受到了很大的阻力。
2.2缺少完善的危機管理機制何為危機管理？通俗一些解釋就是通過對自身情況以及周邊的情況的了解，能夠提前對各種類型的危機做出預測，并提前想出能夠向對應的解決方案。當危機真正到來的時候，就可以從容不迫的去解決，不會讓生活以及社會秩序被打亂。縱觀我國目前的公共衛生事業管理情況不難看出，這種危機管理機制是十分的匱乏的，以至于當險情出現的時候就會引起慌亂以及一些不必要的損失。
2.3衛生資源的分布不均勻筆者在上文中提到過，公共衛生事業在管理的過程中包含了很多的工作領域，其中較為重要的一點就是各地方的經濟問題。根據現狀可知，城市的衛生資源要較于農村多出很多個檔次，這體現于醫療手段、醫療技術、相關的醫療技術人員等等。這種城鄉之間的衛生資源差異性，更加阻礙了我國公共衛生事業的向前發展，讓城鎮居民和鄉村居民的健康水平形成一道越來越難以逾越的鴻溝。
3解決我國公共衛生事業管理中存在問題的相關對策
3.1加強對公共衛生事業的宣傳工作如果想要讓公共衛生事業得到更為快速的發展，各個地方政府就要遵循以人為本的目標理念，從各個地方的實際情況出發，結合政府制定出一系列的詳細計劃，讓人們的思想從根本上進行改變。除此之外，對于一些較為落后的鄉村，公共衛生事業的管理工作在進行的過程中，要結合當地的風土人情來將硬件設備和技術手段進行調整，爭取在最短的時間內讓人們能夠接受這項事業，做到自我規范跟自我管理。
3.2將危機公關體系構建起來很多人們都認為危險的發生是隨機性的，它完全沒有依據和進行軌跡。其實不然，任何危機在出現之前都會有一定的征兆，并且也肯定是有跡可查的。我們只要在日常生活中多留意細節，善于總結和思考。就能夠逐漸的將最適合自己的危機公關體系構建起來，在危機來臨的時候能夠做出正確的應對方式。
3.3將衛生資源進行公平分配，讓城鄉公共衛生事業平衡發展如今，人與人之間的距離已經越來越近，所以疾病的傳播速度也不再受到地域和空間的限制。筆者建議相關的管理部門要盡可能的將衛生資源進行公平的分配，并且要根據實際情況來給予各地方鄉鎮一些更為優惠的政策扶持。在此基礎之上，政府最好可以將近年來的一些欠缺進行補償，讓落后地區的醫療條件盡快的上升到一個能夠保證人民健康和應對突發疾病災害的程度當中去。
4結語
1.1對象
調研浙江省共49所高校。其中部屬高校1所,占2.04%;省屬高校22所,占44.90%;?？祁悓W校26所,占53.06%。按其組織結構與管理模式分為3組,即學校直管組、后勤處管理組和校外醫院管理組,對其公共衛生工作的實效進行考查。
1.2方法
公共衛生工作調研:主要內容包括肺結核管理、健康教育和食品衛生督查等的工作情況,通過問卷調查、電話詢問等,考查其應急和日常管理的工作實效。學校的組織機構、管理模式調研:根據浙江省教育廳《關于進一步加強學校衛生管理與監督工作的通知》的內容進行問卷調查。主要內容包括:①管理體制。即公共衛生工作具體管理部門、隸屬單位及高校醫療機構等級、人數等。②規劃與措施。包括公共衛生工作是否列入學校整體規劃、是否建立傳染病防控制度及是否落實防控措施。③具體工作落實情況。主要項目有食品衛生和飲用水安全的監督管理、慢病及傳染病的管理、健康教育課及健康教育宣傳活動開展情況等。學校健康教育工作情況調研:采用教育部體育衛生與藝術教育司2010年下發的《大學生健康教育問卷》,分別選取部屬院校、省屬院校、師范類院校和?？圃盒?類學校學生進行問卷調查。問卷滿分為100,每類院校隨機發放健康教育問卷300份。部屬院?；厥沼行柧?97份,回收率為99.00%;省屬院?；厥沼行柧?89份,回收率為96.33%;師范院校回收有效問卷295份,回收率為98.33%;?？圃盒；厥沼行柧?93份,回收率為97.66%。調查問卷主要內容包括:①健康理念及人體生理基本常識、院前救護知識、常見病的防治知識等的知曉情況。②對艾滋病等傳染病的防控知識的了解情況。③獲取健康知識的渠道和接受健康教育的方式。
1.3統計分析
健康教育問卷采集的數據采用統計軟件SPSS16.0建立數據庫,進行統計分析。統計方法包括描述性統計分析、均數的比較,其中均數的比較采用Dunnett-t檢驗。學校公共衛生的組織結構、管理模式和工作實效采用對比性研究。
2結果
2.1學校公共衛生現行管理模式
在調查的49所高校中,學校公共衛生工作僅2所為學校直管,占4.08%;35所為后勤處管理,占71.43%;12所為學校委托校外醫院管理,占24.49%。
2.2健康教育情況
開設健康教育選修課的高校有12所,占所有高校的24.59%。其中,學校直管的2所高校均開設有選修課,后勤處管理的高校有10所開設,校外醫院管理的高校均未開展健康教育。
2.3人員配備及公共衛生開展情況
高校醫療機構中醫務人員在30人以上的有8所,占16.33%;10~30人的醫療機構有17所,占34.69%;10人以下的醫療機構有24所,占48.98%。有2所學校直管和3所后勤處管理的高校醫療機構開展了食品衛生督查;開展傳染病規范管理的醫療機構有2所為學校直管,6所為后勤處管理,校外醫院管理的為0。2011年全省有6所院校出現結核病疫情暴發,其中3所為后勤處管理的高校,3所校外醫院管理的高校除1所學校直管高校開展了飲用水安全檢查和慢性病管理外,其余高校均未開展此項工作(表1)。
3討論
3.1高校公共衛生工作的重要性
中國高校普遍采用全封閉式教學,學生吃、住、行均在校內,為行為一致的集體生活,這與國外高校有本質的區別。國外高校多采用開放式教學,學生生活在社會中,醫療后勤保障依賴社會。而中國高校是一個特殊的社區,大學生剛走出家庭,生活經驗缺乏,自身抵抗力較差,若高校社區管理不善,易發生傳染病的暴發、流行和其他群體性的突發公共衛生事件。因此,衛生部在2010年3月了《關于進一步加強學校衛生管理與監督工作的通知》,強調在高校中加強傳染病監測和健康教育等公共衛生工作的重要性[3]。
3.2高校公共衛生管理體制的現狀與問題
由本研究可見,高校公共衛生機構管理體制和管理模式的錯位,是高校多發公共衛生突發事件的主要根源。調查發現,大多數高校醫療機構歸屬于后勤處管理,是后勤服務的一個分支機構,這是思想認識上的錯誤。高校公共衛生工作不是服務性工作,是維護和促進師生身心健康的社會行動,是全校公益性的工作[4]。同時,高校醫療機構歸屬于后勤處,難以指揮全校性的行動[5]。學校傳染病防控工作必須有學工部、團委、保衛處、宿管科和學校醫療機構等部門的共同參與;食品衛生督查應該有后勤管理處、后勤集團、學生代表、教職工代表和學校醫療機構的共同參與;健康教育宣傳必須有宣傳部、學工部、研工部和學校醫療機構等部門的共同參與。只有多部門密切合作,聯防聯控,才能有效防止各類突發公共衛生事件的發生。高校醫療機構歸屬于后勤處,無獨立經濟管理權和人事權,導致醫療設備無法更新,人員配備嚴重不足,致使健康教育、傳染病防控等工作無法落實到位,對食品衛生和飲用)水安全的督查工作沒有權力。當職、責、權出現分離時,公共衛生工作就無法順利完成,發生公共衛生事件也就不足為奇了。此次調查結果還發現,浙江省有12所高校醫療機構由校外醫院管理,這些單位多以醫療業務為主,主要考慮的是經濟效益,高校的傳染病管理、食品衛生安全、健康教育等公共衛生管理無人負責,基本上未開展公共衛生工作,較易發生結核病等疫情或其他公共衛生事件。
3.3理想的高校公共衛生管理模式
以人為本，站在時代的高度，開拓發展思路是實現我國現代化建設的現實要求和最根本指導方針。健康是人類之本，沒有健康就沒有一切，從這個角度上來講公共醫療和衛生關乎到廣大人民群眾生命健康，而疾病嚴重危害人民群眾的健康，制約經濟的發展。是強化政府社會管理責任的需要。社會在進步，經濟在發展，這使人們對公共服務要求越來越高，顯而易見的是經濟的發展絕不能忽略了教育、科研、公共衛生。因此，公共服務是現代政府的第一要務，建立公共衛生體系，是強化政府社會管理責任、深化政府行政管理體制改革的關鍵。是推動經濟持續快速健康發展、保持社會穩定的基礎和保障。公共衛生檢驗體系建設直接影響社會安全和穩定。
公共衛生檢驗當然不會只是衛生問題，它還關乎到社會的安定、國家的經濟發展。而要想使社會保持穩定與持續健康發展，當然就離不開公共衛生事業，而一個國家的人民健康是保障社會穩定和發展的基礎。國家只有增強對公共衛生檢驗事業的投入，才能有效地促進社會經濟發展。而建立完善的公共衛生檢驗體系，能把疾病控制在預防階段，因此，國人要實現社會的穩定和經濟持續發展，當然要依靠堅實的公共衛生檢驗工作。
構建公共衛生檢驗體系的策略
在疾控中心實驗室的基礎上，強化我國政府職能，公共衛生檢驗單位是政府部門提供技術支撐的社會公益類事業單位，主要負責全市病原微生物、微生物產生的毒素、病原寄生蟲、病媒生物的檢測。負責日常的流行病、地方病、傳染病的調查檢測、通過科研工作促進防病檢驗技術上的發展，負責突發公共衛生事件的檢測工作。做好技術儲備，對一些檢測技術要求高，設備昂貴及運行成本大的項目，由各醫療部門上送到該實驗室進行統一檢驗，更好地節約資源，促進我國醫療檢測和診斷水平的提高。
明確我國衛生檢測中心職能和任務。通過公共衛生檢測中心執行基礎性、方向性、前瞻性和源頭性的公共檢測研究與服務工作，負責突發公共衛生事件的檢測。另一方面，各政府職能部門平時進行的大量和重復性的檢測工作在原則上不在中心管理范圍，將根據市場化運作的原則，結合政府部門職能轉變和事業單位機構改革的要求，逐步轉移由具有相應資質的社會中介機構承擔。當前要在我國實行職能有機統一的大部門體制，因此我們要解放思想，總結我們自己的經驗以及借鑒國際上的成功經驗，為構建我國強大的公共衛生陣地，為推動我國疾控事業加快轉入科學發展軌道在實踐中探索前進。
制訂衛生法規和標準時思路應該開闊?，制定檢驗方法的思路要改變。對健康有影響的熱點公共衛生問題，通過專業人員在實踐中的調查研究，參考國際上先進的業務標準及時進行制定相應的符合本國實際情況的衛生標準，以實現對于公共衛生問題的解決，從而保證人們安全健康的目的。我們要看到，國家所制定的衛生標準檢驗方法是推薦方法，衛生部行政許可或推薦方法也應是完全有效的，只要科學可靠行之有效，就是衛生執法檢驗中最好、最得當的方法。優先使用先進的儀器設備，大量引進國際上先進的檢驗方法。
