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論文摘要：目的探討老年人心衰的特點和治療。方法通過對45例老年人心力衰竭進行分析、治療。結果單用藥物對癥治療難以奏效。采用白蛋白和1，6-二磷酸果糖可使心功能明顯改善，全身狀況明顯好轉。
【Abstract】ObjectiveToexplorecharacteristicandtreatmentofagedpeoplewithcardiafailure.Method45agedpatientswasanalyzedandtreated.ResultItisdifficulttohavetheintendedeffectonlybysymptomatictreatmentwithdrugs.Albuminandfructose-1，6-diphosphatecanimproveheartfunctionmarkedly.Theresultsshowedthatsystemicstatusfunctionwasamelioratedobviously.
【Keywords】Cardiafailure；Agedpeople
就我院2002年1月~2005年1月的例老年心力衰竭病例進行分析。探討老年人心衰的特點和治療，以供參考。
1臨床資料
1.1病例選擇45例均為住院病人。男性24例，女性21例，平均年齡68.8歲。心衰類型及功能分級：左心衰28例，右心衰9例，全心衰8例。心功能(NYHA標準)：II級21例，III級18例，IV級6例。
1.2基礎疾病冠心病23例，肺心病10例，高血壓病6例，風濕性病心臟病2例，心肌病2例，其他2例。
1.3臨床表現咳嗽咯粘液痰，肺部濕性啰音21例，心悸、氣促乏力，拍胸片提示：胸腔積液4例，腹脹、惡心、納差、顏面、雙下肢浮腫或腰骶部浮腫10例，心律失常(早搏、心動過速、心房顫動等)8例，神志異常2例。
1.4實驗室檢查心電圖異常44例(97.7%)，其中竇性心動過速11例，心房顫動8例，頻發房早10例，頻發室早6例pt-fvl：-004mm·S18例；合并心肌勞損24例(54.5%)，血尿素≥9.2mmol/L30例(66.6%)，低鉀21例(46.6%)，低鈉8例(18%)，二氧化碳結合力≤20mmol/L11例(25%)。
1.5治療及轉歸臨床癥狀緩解出院者34例(77%)，無效死亡10例(22%)。
2分析討論
2.1臨床特點①癥狀不典型：由于年齡大，感知遲鈍，合并癥多等諸多因素的影響，使老年人心力衰竭的臨床表現具有一定的特殊性。本組以咳嗽、咯痰誤診肺部感染等10例(22.2%)后經胸片檢查呈心臟擴大，肺淤血確診心衰。由于老年人有腦動脈硬化，故心力衰竭時容易出現腦缺血癥狀，表現為神志異常，嗜睡甚至昏迷本組有2例(4.4%)，不同尋常地出虛汗(顏面及頸部)，甚至大汗淋漓，可以是老年人心力衰竭時，惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀較突出，本文有9例(21.1%)。有竇房結退行性病變的老年人，發生心力衰竭時心率增快可不顯著，患者可首先表現為呼吸系統、消化系統、神經系統等的癥狀，如果問診及體格檢查不仔細，很容易造成誤診和漏診。②氮質血癥多：本組血尿素氮9.2-25mmol/L57例(63.3%)，≥26mmol/L3例。③病死率高：本組病死率60-90歲為41.8%，70-90歲為52%，≥80歲為82.1%。
2.2治療體會除常規治療外①對于感染為誘因的心衰本組41例(45.5%)及時性選用廣譜抗生素，靜點抗生素，靜點抗菌藥時限制鹽水入量，防止水、鈉潴留加重心衰。②適當選用利尿劑，中度以上浮腫19例(21.1%)均選用速尿20-40mg靜注。注意電解質平衡。③小劑量血管緊張素轉換酶抑制可減輕心臟前后負荷，改善心功能。本組常規用卡托普利6.25-12.5mg，2-3次/日，85%有效。④在沒有β-受體阻滯劑禁忌癥時，可從小劑量開始應用。因此藥物可減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，并能增加運動耐量，降低運動時血流動反應，使在同一運動量水平上心肌耗氧量減少，從而使心功能改善。⑤加強支持療法。心衰落時由于全身營養不良，免疫功能低下，易發生并發癥等均可加重心衰，形成惡性循環，故單用藥物對癥治療難以奏效。采用白蛋白和1，6-二磷酸果糖可使心功能明顯改善，全身狀況明顯好轉。
1.1一般資料
所選68例心衰患者均為我院心血管內科、西醫內科的門診及住院病人。按隨機原則分為兩組。治療組35例，其中男性20例，女性15例，年齡（64.5±9.8）歲；對照組33例，其中男性19例，女性14例，年齡（63.7±9.6）歲；兩組在人口學特征、病情、病程，以及治療前一般體檢項目如心率、血壓、NYHA心功能分級、心電圖、實驗室指標及中醫舌象、脈象等均無顯著差異（P>0.05）,具有可比性。
1.2診斷標準
慢性充血性心力衰竭的診斷標準：參照陳灝珠主譯（美）《臨床心臟病學》中有關充血性心力衰竭的診斷標準制定［1］。心功能分級標準：參照美國紐約心臟病學會（NYHA）修訂的心臟病心功能分級標準制定［2］。
1.3納入病例標準
符合慢性充血性心力衰竭的診斷標準；心功能分級在Ⅱ～Ⅲ級（NYHA），原發病為冠心病，病情相對穩定。
1.4排除病例標準
急性心力衰竭；心功能Ⅰ級或Ⅳ級者；非冠心病引起的心衰，伴有心源性休克、心律失常、心動過緩（<60次/min）、傳導阻滯、急性心梗的患者，心衰合并未控制的感染；合并嚴重的肺、肝、腎功能障礙，內分泌系統及造血系統等嚴重原發性疾病者；血壓≥180/110mmHg或未控制好的高血壓，需加用相關藥物者；因洋地黃中毒所導致的心衰癥狀加重者。
1.5治療方法
兩組基礎治療相同，均給予低鹽飲食，臥床休息，必要時吸氧，雙氫克尿噻20mg，1次/d，對照組口服倍他樂克12.5mg，2次/d，治療組口服益陰助陽、益氣解毒、活血利水之中藥益心合劑，（處方組成：赤小豆15g，紅參6g，薤白6g，桂枝9g，川芎9g，黃芪15g，炙甘草9g，白芍20g，黃精20g，葶藶子20g，葛根15g，茯苓20g，全當歸12g，遠志12g，百合20g），水煎取汁400ml，分兩次溫服，1劑/d，兩組3個月為1個療程。
1.6觀察指標
1.6.1彩色多普勒超聲心動圖檢測兩組病人治療前后LVEF，CO，FS，E/A等心功能指標的變化。
1.6.2參照200205第1版《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則”［3］癥狀分級量化表，將治療前后主要癥狀嚴重程度記分。①心悸：休息時無癥狀，輕微活動即會引起心悸，不能進行日?；顒佑?分；正?；顒訒r明顯心悸，休息后可緩解，可勉強堅持日?；顒佑?分；正?；顒訒r稍感心悸，不影響日常生活工作記2分；無心悸記0分。②氣短：平素不活動亦感氣短喘促記6分；稍活動后氣短記4分；一般活動后氣短記2分；無氣短記0分。③疲倦乏力：精神氣力嚴重疲乏，難以堅持日?；顒佑?分；精神疲乏、全身無力、勉強堅持日常活動記4分；精神不振、氣力較差、仍可堅持日常工作及活動記2分；無疲倦乏力記0分。④四肢浮腫：指陷性浮腫++以上記6分；指陷性浮腫+～++記4分；晨起晚間輕微浮腫記2分；無浮腫記0分。⑤自汗：平素即自汗，動則汗如水漬狀記6分；不活動皮膚微潮，稍動則更甚記4分；活動后微汗出，略有濕衣記2分；無自汗記0分。⑥尿少：尿量明顯減少，24h尿量100ml以下記6分；尿量減少，24h尿量400ml以下記4分；尿量稍減少，24h尿量1000ml以上記2分；無尿量減少記0分。
1.6.3觀察兩組病人治療前后血液流變學指標的變化
1.7療效標準
心功能療效判定標準：參照2002年5月第1版《中藥新藥臨床研究指導原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則”［3］制定。心功能達到Ⅰ級或心功能提高2級為顯效；心功能提高1級，但不足2級為有效；心功能分級無變化為無效；心功能惡化1級或1級以上為惡化。
1.8統計學方法
采用SPSS12.0統計軟件進行分析。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料用wilcoxon秩和檢驗。
2結果
2.1兩組心功能NYHA分級療效比較結果見表1。表1兩組心功能NYHA分級療效比較(略)
2.2兩組彩色多普勒超聲心動圖檢測心功能指標比較結果見表2。表2兩組彩色多普勒超聲心動圖檢測心功能指標比較(略)
2.3兩組治療前后主要癥狀積分變化結果見表3。表3兩組治療前后主要癥狀積分變化(略)
2.4兩組治療前后血液流變學指標的變化結果見表4。表4兩組治療前后血液流變學指標的變化（略）
）
2.5安全性評價對照組不良反應發生例數為5例，4例表現為心動過緩（<60次/min），1例表現為血壓過低（收縮壓<90mmHg或/和舒張壓<60mmHg）。治療組未見明顯不良反應，血、尿、糞常規、肝、腎功能，電解質，心電圖均無異常。
3討論
隨著人口老齡化以及急性心梗后及早再灌注干預存活患者的增加，使心衰人數迅速增加。美國65歲以上人群中心衰患者占6%～10%［4］。國內調查顯示，心衰患者占同期內科住院患者的3.8%［5］，心衰的防治面臨嚴峻挑戰。2001年歐美相繼公布慢性心力衰竭診療指南，制定了以血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑為基石的規范治療策略，但藥物的不良反應常常限制了藥物的使用，患者又不能僅僅根據癥狀判斷治療效果，使“有效藥物”和“有效劑量”難以推廣［6］。如何提高心衰治療的效果，減少不良反應的發生，成為我們面臨的一個新問題，因此，我們探索以中醫中藥的方法治療慢性充血性心力衰竭。
中醫目前治療心衰的方法主要有“溫陽、活血、利水”，這與西醫傳統的“強心、利尿、擴血管”的方法可謂異途同歸。大量事實證明，舊的治療原則雖然能夠暫時改善患者的癥狀，但是對患者的生存率卻沒有意義，有的治療反而會增加患者的死亡率［7］。心衰治療不應僅僅局限于糾正血流動力學異常和緩解癥狀，還應兼顧到對神經內分泌激活的干預和對心室重塑的干預［8］?；仡櫸覀兊闹嗅t文獻，由于局限于傳統的病因病機的認識，所以治療方法除溫陽、活血、利水外，還有瀉肺、養陰、益氣等方法，雖然研究結果也證明有改善心肌收縮力，改善癥狀等作用，但并沒有帶來突破性進展。而且，目前關于中藥治療心力衰竭的報道，大部分是在西藥常規治療的基礎上加用中藥，即對照組為西藥治療，治療組在此基礎上加中藥治療，因此不易觀察中藥的單獨療效。隨著現代醫學對心衰病理、生理認識和醫療觀念的改變，不能不對中醫治療心衰的一些觀念和措施做進一步思考和研究。
我們經過長期臨床觀察，結合現代醫學對心衰病理、生理認識和醫療觀念的發展趨勢，認為慢性充血性心力衰竭病程較長，遷延不愈，常陽損及陰，陰損及陽，致陰陽兩虛，病情復雜，發病機理可見氣虛、陽虛、陰虛、血淤、毒邪等表現。在此基礎上，擬定心衰治療以益陰助陽、益氣解毒、活血利水為大法，組方用于臨床，已取得良好療效。方中紅參大補元氣；黃芪、茯苓益氣利水；桂枝、薤白溫經通陽，助一身之陽；黃精、百合、白芍、遠志滋陰養心；川芎、葛根、全當歸活血通脈；葶藶子、赤小豆利水解毒；甘草調和諸藥。益陰助陽、益氣解毒、活血利水的治療方法體現了現代醫學治療心衰的糾正血流動力學異常、緩解癥狀、干預神經內分泌激活和心室重塑的新觀念和發展趨勢。
觀察結果表明，益心合劑治療慢性充血性心力衰竭療效確切，總有效率與對照組無顯著差異，顯著改善心功能指標及臨床癥狀，顯著改善血液流變學指標，益心合劑治療心衰明顯減少了藥物不良反應的發生，更有利于患者的接受。由于本觀察例數有限，資料尚不完善，故對益心合劑的療效需要做進一步觀察和研究。
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【關鍵詞】老年心力衰竭；誤診原因
心衰是一種惡性綜合征，是臨床常見的病癥，其患病率及病死率均較高。關于它的診斷及鑒別診斷均有詳細的論述，但在實際工作中誤診、誤治的情況仍較普遍，尤其是一些臨床癥狀表現不典型的老年人心衰，誤診、誤治尤為顯著?，F將我科2006年1月～2007年10月誤診、誤治資料完整的14例進行分析、探討，旨在提高診斷率。
1臨床資料
1.1一般資料14例均為2006年1月～2007年10月期間我科觀察及住院病人。其中男10例，女4例;年齡65～83歲，平均74.4歲。誤診時間長者4年，短者1天。
1.2原發病分類14例中最后確診治為冠心病者10例（其中陳舊性心肌梗死6例，伴有高血壓、糖尿病各2例），高血壓性心臟病2例，風濕性瓣膜病1例，擴張性心肌病1例。
1.3誤診疾病分類6例誤診為急性支氣管炎，4例誤診為支氣管哮喘，1例誤診為高血壓病，腦動脈硬化癥，2例因病史較長誤診為喘息性支氣管炎，1例誤診為急性胃黏膜病。
2誤診分析
2.1誤診的一般原因老年人的心血管系統在其形態及功能上均有一系列的改變，使心肌的順應性和收縮性下降，代償能力差，生理儲備衰減。有些老年人同時又患有多種累及心臟的疾病，故老年人易發生心力衰竭，其發病率較高。有報道65～74歲的心衰發病率比45～64歲多4倍，而75歲以上者多達10倍。對此有些臨床醫生缺乏足夠的認識。
腦動脈硬化癥是老年人的常見病和多發病，主要表現為頭昏、頭痛等。此種病人感覺遲鈍，輕度心衰可無癥狀。而老年人心衰可引起腦缺血，表現為頭暈、乏力等。故老年患者就診時主訴頭暈等不適時易被忽視，而草率地做出高血壓病或腦動脈硬化的診斷。
急性呼吸道感染是老年人的常見病和多發病，呼吸道感染又是心衰的最常見誘因。一遇到咳嗽咳痰、呼吸困難的病例往往首先考慮呼吸道疾病，而心衰可使支氣管黏膜充血、水腫、氣道狹窄，從而出現咳嗽、咳痰、氣喘、肺部啰音，故常將左心衰竭肺淤血的臨床表現誤診為呼吸道炎癥，將老年人普遍存在的老年性肺氣腫當作慢性阻塞性肺氣腫。X線胸部檢查亦往往將肺淤血為主的肺紋理增強理解為慢性支氣管炎而作出報告。
老年人代謝水平低，體力活動明顯減少，故心衰時呼吸困難一般不如成年顯著。由于竇房結及整個傳導系統的退行性改變，以及在應激情況下兒茶酚胺釋放不佳或心肌對兒茶酚胺增強收縮力的反應性差，有的老年人心衰時心率可以保持在正常范圍內，總之老年人心衰臨床表現不典型，易被忽視。
在很多情況下老年人的心臟病可以無雜音，而已產生雜音的心臟在心衰加重時由于心肌收縮無力，血液變緩，雜音可以顯著減弱，以致聽不到；肺內哮鳴音及水泡音明顯時又往往掩蓋雜音。這些因素都不利于心臟病心衰的診斷。
2.2誤診病例具體分析
2.2.1誤診為支氣管哮喘本文中4例誤診為支氣管哮喘病人均以哮喘、呼吸困難為主要表現，肺部可聞及哮鳴音，程度可輕可重，其狀態與常見的支氣管哮喘極相似，易被誤診。但心源性哮喘多有明確的心臟史和心臟病特點：如心界擴大、心律失常、心前雜音、心電圖及X線方面的改變；哮喘多在體勞、情緒激動、夜間發作或加重，只要注意這些資料還是能夠正確診斷，避免誤診的。臨床實踐證明，既往無支氣管哮喘史，60歲以后才開始出現的哮喘絕大多數是心源性的，支氣管哮喘的發病年齡要年輕的多，罕有60歲以后發病者。牢記這一概念對鑒別診斷頗有幫助。
2.2.2誤診為喘息型慢性支氣管炎本文中2例誤診為喘息型慢性支氣管炎病人均以反復喘息、咳嗽、咳痰為主要表現。有些老年心臟病患者心功能長時期徘徊于衰竭邊緣，心衰癥狀反復出現，尤其是季節變換時容易發生呼吸道感染而誘發心衰，此時出現喘息、咳嗽、咳痰，經充分休息及抗炎治療后，呼吸道炎癥消退，心臟負荷減輕，心功能改善，上述癥狀又逐漸消失。如此反復發作，加上高齡者常見老年性肺氣腫易被當作阻塞性肺氣腫，極易誤診為喘息型慢性支氣管炎。而事實上這一過程的本質是心功能反復惡化與好轉。如果對上述誤診病人詳細詢問病史、查體，結合心電圖及X線等檢查則會發現心臟原發病，避免誤診。這類患者的共同特點：心臟損害在前，呼吸道癥狀在后，兩者之間有相當長的時間間隔。
2.2.3誤診為腦動脈硬化癥本文中1例誤診為腦動脈硬化癥病人，主要表現頭暈、體乏、注意力不集中。老年人心衰時可造成腦供血不足，表現腦缺血、缺氧癥狀，如頭暈、體乏、夜間不寧、精神異常等[1]故易與腦動脈硬化癥相混淆，因此老年人頭暈、乏力、夜間不寧、精神異常癥狀的鑒別診斷中應想到早期心衰的可能[1]，避免誤診。
2.2.4誤診為胃腸道疾病本文中誤診為胃腸道疾病1例，主要表現為上腹飽脹、納差、食欲減退，給予嗎丁啉治療無效。發現誤診后經充分休息、強心、利尿治療后上述癥狀不久消失。心衰時胃腸道黏膜充血、水腫，引起腹脹，不思飲食，極易與胃腸道疾病相混淆[1]。遇到此類病人只要詳細詢問病史及查體，結合心電圖、心臟超聲、X線等輔助檢查，可以發現心臟原發病，避免誤診、誤治。
2.2.5誤診為支氣管炎本文中6例誤診為支氣管炎病人，主要表現是咳嗽或伴咳痰、喘息、消炎治療效果不佳。患有心臟病的老年患者，因心功能差，當夜間時迷走神經興奮性增高，支氣管痙攣；回心血進增加，肺淤血加重，增加了心臟前后負荷，故出現咳嗽或咳痰、喘息。此時如果臨床醫生臨床經驗不足，對咳嗽等癥狀的認識及分析不深入，加上詢問病史及查體不詳細，易被誤診為呼吸道炎癥[2]。由此可見詳細詢問病史及查體是何等重要，在實施這一過程中不僅可以發現心臟原發病而且還會發現這類患者有以下特點：(1)咳嗽、咳痰、喘息多在夜間、平臥或體勞時發作或加重，坐位，休息或白天輕。(2)咳嗽多為刺激性干咳。(3)肺內水泡音多隨改變其位置，左側臥位啰音在左側，右側臥位啰音在右側。(4)消炎治療無效。而上述四點增提示左心功能不全。掌握重視上述資料后可與炎癥相鑒別，避免誤診。
【參考文獻】
關鍵詞：舒張性心力衰竭；中醫；概況；進展
Dougherty等于1984年首次報道一組左室收縮功能正常的充血性心力衰竭的患者，心室舒張功能障礙導致的心力衰竭即受到廣泛關注，成為基礎和中西醫臨床研究的熱點問題，是近20年來心力衰竭研究的一大進步。據調查，在人類左室功能不全中，舒張性心功能不全約占20%～40%，而在高齡和女性患者則比例更高。在我國單純性舒張性心力衰竭（DHF）患者至少400萬［1］。目前尚缺乏關于DHF的治療指南，無大規模、多中心的循證醫學的臨床觀察。近幾年來，中醫對DHF日益重視，現將近年來中醫藥對DHF的研究概況，從病因病機、治則治法、臨床療效等方面做一綜述，探索中醫研究的動態、思路和方法，或有助于尋求中醫治療本病的規律和科研的深化，現綜述如下。
1病因病機
近10年來，中醫學者對舒張性心力衰竭的病因和病機進行研究，大多認為其發生是一個慢性的病理生理過程，不是單一因素，而是由素體體質、情志、飲食、勞欲等多種因素交互作用所致。素體的陰陽偏盛偏衰、稟賦不足、臟腑虧損等為發病的內因；過度勞倦、情志刺激及飲食不節為發病外因。其病理因素以虛、瘀、痰飲論述最多。其病位多數學者認為在心腎。關于發病機制，大多數學者認為氣虛是根本，在其基礎上出現血瘀、痰阻等表現。并有學者提出，氣滯亦為重要發病機制。
周斌等［2］認為DHF多因各種原發病直接或間接損傷“心主血”功能，導致心氣不足，心陽不振，進而氣血陰陽俱虛，血脈瘀阻，以致心血運行不暢，肺失肅降，脾運不健，腎虛失納，肝失疏泄等多臟同病，導致氣陰兩虛，水氣凌心，心脈瘀阻。魏美琴［3］亦認為氣陰兩虛為本、為基礎，氣滯血瘀、心脈阻滯為其主要病機。許杰［4］認為該病的發生與腎虛有必然的內在聯系：腎虛是本病的病理基礎。本虛標實為其基本病機，以氣、血、陰、陽虧虛為其本，以瘀血、痰飲阻滯為其標。依據現代醫學發現：心肌細胞分泌的心鈉素在腎臟中有受體，通過與受體結合產生強大的利尿利鈉和擴血管作用，體現了心火下降于腎，助腎陽氣化津液。同時，在心肌細胞中發現了性激素受體，性激素能影響心肌細胞的核酸代謝和脂肪代謝。證實了心腎在生理上密切相關，在病理上相互影響。李十紅等［5］認為肝在本病的發展過程中具有重要地位，心肝同病導致氣虛血瘀是本病的基本病理改變。肝郁疏泄功能低下，肝升發陽氣無力與心氣虛及左室功能障礙之間，有必然的聯系。肝氣郁滯，疏泄失常，升發陽氣無力，肝病日久累及于心，致使心氣、心血失調，從而使左室的舒緩性受損。高血壓、冠心病肝血虛，肝陰不足，致使陽氣升動亢逆，肝風內動，累及于心，或肝陽不足，木不生火，寒邪直中，損及屬于筋膜的心肌細胞膜、肌漿網、線粒體等間質的功能，使心肌僵硬，活動協調性受損而左室順應性降低，且臨床證實柔肝法與益氣活血法同用療效優于單用益氣活血法。
2證型研究
國內對DHF辨證分型的研究目前比較少，多數醫家認為中醫證型的演變規律一般是先出現心氣虛或心氣陰兩虛，隨著病情的進展，逐漸出現血瘀、水停，由陰及陽，由心及腎，因虛致實而出現陰陽兩虛、心陽氣虛、心腎陽虛、陽虛水泛等證候。證候因心功能、病程不同而異。鄧樂巧等［6］對86例心臟舒張功能不全患者的癥狀、舌、脈進行K-means聚類分析后結合臨床實踐，認為心臟舒張功能不全患者應分為四大證候群。Ⅰ型：心脾兩虛、氣血虧虛型；Ⅱ型：心腎陽虛、痰瘀水互結型；Ⅲ型：肝腎陰虛、肝陽上亢型；Ⅳ型：脾胃氣虛、痰濁中阻型。周杰等［7］研究表明：慢性心力衰竭患者不同中醫辨證分型的左心室舒張功能均有所損害，并且依心氣虛證、兼陰虛證、兼血瘀證、兼水腫血瘀證的順序逐漸加重，從而顯示出CHF不同中醫辨證的組間差異。馮小平等［8］將80例慢性心力衰竭患者分為4個證型組，測量左室射血分數（LVEF）、舒張晚期血流峰值和二尖瓣口舒張早期之比（A/E）、E峰減速時間（EDT）、左室等容舒張時間（IVRT）等參數及Tei指數，結果顯示慢性心力衰竭兼陰虛證組、兼血瘀證、兼水腫血瘀證組的A/E比值較對照組均明顯增高（P<0.01）。同時推測BNP增高可能是慢性心力衰竭患者A/E比值逐步增高而導致左室舒張功能不全逐漸加重的重要原因之一。
3治則治法
針對DHF的心虛為本，瘀、飲為標的病理機制，臨床上多采用益氣養心藥為主，輔以活血化瘀、滋補肝腎、利水化濕法，辨證論治，標本兼顧。張曉雷等［9］采用溫陽益心活血化痰方藥對于30例冠心病伴有左室舒張功能障礙患者進行治療，研究證實，各項參數均具有改善左室舒張功能不全的作用。周斌等［2］治療則以益氣養陰、化瘀利水為主，亦取得良好療效。李眺等［10］通過藥理研究和臨床實踐表明活血化瘀中藥針對DHF原發病和發病機制有廣泛作用：可以降壓和逆轉左室重構，降血糖，能增強免疫，抗衰老，調整和糾正機體功能低下或紊亂，預防和治療微循環障礙、血液流變性異常等疾?。航档脱“寰奂?，改善血液流變性黏濃聚的狀態，提高紅細胞變形能力、降低血脂等作用。趙玉霞等［11］采用大量益氣活血之劑，用于老年冠心病左室舒張功能不全的患者，結果使E峰值升高，A峰值回落，E/A比值增大。認為可以逆轉心肌肥厚，改善左室舒張功能，具有較好的臨床應用價值。李十紅［5］按照隨機對照的方法，對左室舒張功能障礙心氣虛證患者進行了柔肝益氣活血法治療，并與益氣活血法進行對比觀察，說明柔肝法與益氣活血法同用優于單純益氣活血法。認為肝病及心，心肝同病導致氣虛血瘀是左室舒張功能障礙的基本病理改變。故調肝與益氣活血法并重，將有助于對本病的治療。
4治療
近幾年中醫藥在治療中取得較明顯的療效，中醫對本病的治療強調益氣活血，祛痰利水。臨床報道相繼增多，從中可窺見中醫治療舒張性心力衰竭的概貌，也反映了中醫治療的巨大潛力。各份報告的療效普遍經中藥治療后舒張功能有明顯改善，多表現為患者癥狀減輕或消失，心功能均有不同程度的提高，超聲多普勒、心電機械圖等檢查各項指標改善。可提高患者的生活質量。中藥方藥主要包括以下3類。
4.1自擬方魏美琴［3］用益氣養陰、活血化瘀之復心湯聯合常規西藥治療的方法進行研究，發現對冠心病舒張性心力衰竭的治療優于常規西藥治療方法，可以更好地改善患者的心功能及左室舒張功能，更有效地控制心率，減少心肌耗氧。楊維華等［12］認為瘀血形成、心臟經隧不暢是高血壓性心臟病進展到心衰的很重要的中間環節，因此采用丹芎通絡湯加減，通過活血通絡阻斷這一中間環節，取得良好效果。陳守宏等［13］以瓜蔞半夏薤白加減方治療舒張性心力衰竭89例，采用超聲心動圖觀察，結果示：治療組治療前后左心室舒張期快速充盈與左心房收縮期流經二尖瓣口的血流速度之比率（E/A）有非常顯著差異，左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末內徑（LVEDD）、左心室內徑縮短率（SF）等指標有明顯改善，臨床癥狀明顯好轉，而對照組各項指標治療前后無明顯差異。說明中藥化痰活血利水劑改善左心室舒張功能療效確切。
4.2中成藥治療曾少堅等［14］通過隨機選擇符合左室舒張功能不全的冠心病患者56例，觀察治療前后心率、血壓和心功能、超聲心動圖檢查。結果顯示治療組經3個月的療程后心功能明顯改善，舒張早期血流峰速度、舒張晚期血流峰速度、E／A比值較治療前有顯著性差異。表明麝香保心丸對冠心病患者左室舒張功能不全有明顯的治療作用。許杰［15］研究發現益腎舒心丸能明顯改善患者的心功能及左室舒張功能指標，并能改善患者的心絞痛癥狀及心電圖。中醫癥狀改善總有效率為90.0%，對照組亦有統計學意義。得出結論，益腎活血、利水化痰是治療冠心病左室舒張功能障礙的有效方法，對指導臨床實踐有重要的價值。張富才等［16］通過研究表明，常規加復方丹參滴丸治療充血性心力衰竭有良好的療效，使心輸出量增加，左室舒張功能明顯改善，因而更適宜舒張功能不全的心力衰竭治療。可以在充血性心力衰竭常規治療中應用。
4.3注射劑中藥單體及多種藥物混合提取的注射液在臨床上廣泛應用，并取得良好療效。選用藥物多集中在活血化瘀、養陰益氣方面。參麥注射液源于古方生脈散，具有大補元氣、益氣固脫、養陰生津、補心復脈之功。虞準等［17］等認為參麥注射液對舒張功能不全具有改善作用，該作用不依賴左室肥厚的逆轉而實現。冠脈搭橋術后合并心功能不全患者用參麥注射液治療后心功能有明顯改善，對冠脈搭橋合并心功能不全患者在常規治療基礎上加用參麥注射液靜滴不失為一種療效獨特而安全的方法，值得推廣應用。劉澤銀等［18］研究表明，西藥加用燈盞細辛注射液較單純西藥能更有效改善高血壓患者癥狀，對高血壓早期左室舒張功能不全具有保護作用。鄭新玲［19］研究發現葛根素注射液能降低血脂并能改善老年冠心病左室舒張功能。
5問題及展望
近年來中醫藥在對DHF的病因病機、治則治法及臨床方藥研究方面已經取得了一定進展，療效好，且副作用少，但仍存在較多問題：首先中醫藥治療DHF缺乏大規模、多中心、隨機對照的研究；其次中醫基礎理論研究尚未有突破，缺乏統一、明確的診斷分型標準；多數研究都停留在心功能及癥狀療效的簡單觀察上，缺少對照和重復，許多成果難以被肯定，經驗難以被推廣。另外中藥劑型應用與西藥比較仍有一定的差距。
在今后的研究中我們一方面要從循證醫學角度尋找最有效的治療方法；另一方面要加強在客觀上、微觀上進一步闡明中醫整體優勢的研究，特別是對物質代謝及靶器官保護作用的研究等。我們有理由相信，中醫藥在DHF的防治領域中因其獨特的優勢，必將有相當的潛力和光明的前景。
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4許杰.左室舒張功能障礙的中醫藥研究概況.中西醫結合心腦血管病雜志，2006，4（12）:1081-1083.
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10李眺，陳利國.活血化瘀法治療舒張性心力衰竭的作用和地位.陜西中醫，2007，28（10）:1369-1370.
11趙玉霞，梁濟樂，孔令均.益氣活血法改善冠心病左室舒張功能的臨床研究.南京中醫藥大學學報，2001，17（3）:150-151.
12楊維華，周慎.丹芎通絡湯治療高血壓性心臟病并左室舒張功能不全的臨床觀察.中國中西醫結合雜志，2002，22（11）:819-821.
13陳守宏，陳艷.瓜蔞半夏薤白加減方對舒張性心力衰竭的影響.安徽中醫臨床雜志，2002，14（4）:153-154.
14曾少堅，朱平先.麝香保心丸對冠心病舒張功能不全的療效觀察.中國新醫藥，2004，3（7）:106.
15許杰.益腎舒心丸改善冠心病左室舒張功能障礙的臨床研究.中西醫結合心腦血管病雜志，2005，3（3）:198-200.
16張富才，王宏偉，董耀允.復方丹參滴丸在充血性心力衰竭治療中的應用.藥學學報，2000，17（3）:165-168.
17虞準，宋雪，甘輝立，等.參麥注射液治療冠脈搭橋術后合并左心功能不全的療效觀察，華中醫學雜志，2006，30（3）:227-228.
1.1一般資料
選取2012年3月~2013年2月在豐臺醫院心內科住院治療的心力衰竭患者116例為研究對象，將其分為實驗組和對照組，每組58例。所有病例均根據臨床表現、胸片和超聲心動圖確診。其中男61例，女55例，年齡52~77歲，平均（64.7±12.8）歲；文化程度：大專及以上16例，高中及中專39例，初中及中技37例，小學及以下24例；心功能分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級60例，Ⅳ級21例；均無認知障礙和溝通障礙。兩組病例在年齡、性別、文化程度、心功能分級及入院時對心力衰竭相關知識的掌握程度方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1問卷調查患者入院時，用自制的心力衰竭相關知識掌握情況調查表對患者進行問卷調查。在實驗組的調查問卷中增加：①您現在的主要健康問題（呼吸困難、無力、水腫、活動受限）和希望得到的改變（內容自填）；②您喜歡的健康教育方法（醫務人員一對一指導、專家講座、宣傳欄）；③您易于接受的健康教育方式（自己閱讀學習材料、醫務人員口頭講述）；④您希望學習的健康教育內容（疾病的病因和誘因、臨床表現、常用治療藥物的作用和副作用、就醫指征、急性發作時的應對策略、癥狀的觀察、體重和尿量的測量方法、自我測量血壓和脈搏的方法、飲食管理與鈉鹽的攝入、作息安排），讓患者根據自己的情況選擇劃勾。
1.2.2對照組健康教育由責任護士用傳統的健康教育方法對患者進行健康教育：入院時做入院介紹，隨后陸續對疾病的相關知識、臨床表現及治療方法等內容做相應介紹，對服藥的注意事項、飲食管理與限鹽、活動與休息等給予指導，出院時做出院指導。
1.2.3實驗組健康教育責任護士對問卷結果進行評估，在用傳統的健康教育方法對患者進行健康教育的同時，按照合作生產的模式，與患者交流、溝通，了解患者的身心狀況、對疾病的認知水平和學習需求，判斷患者存在的主要護理問題及問題相關因素，確定患者所需的健康知識和幫助。根據患者的文化水平、學習興趣、接受能力與病生理特點采取形式多樣的知識傳播方式，給予有針對性的健康指導和技能培訓。比如，對年老、視力不好的患者，健康教育以口頭講述為主；對因視力不好無法看清體重計和量杯刻度、不能進行體重和尿量監測的患者，鼓勵患者家屬為患者提供幫助；對聽力下降的患者，則以圖畫加文字的形式讓患者理解健康教育的內容。更重要的是，患者每學習一項內容之后，都及時與患者溝通，了解患者對所學知識的掌握情況，評估患者的學習效果。對患者掌握有困難的地方，給予重復和強調，并詢問患者理解不了、記不住的原因是什么，用什么方法能讓他比較容易地學懂學會。聽取患者的意見，不斷改進教學方法，保障患者的學習效果。在教學過程中，注意避免使用“你聽明白了嗎？”“你還有什么不懂要問的嗎？”這樣的問題來提問患者，以免損傷患者的自尊心和學習熱情?？梢栽囍谩斑@個問題我還有哪兒講得不明白？”來鼓勵和啟發患者說出自己的學習要求。
1.3效果評價
①用自制的心力衰竭相關知識掌握情況調查表考核兩組患者在入院時和出院時對健康教育內容的掌握情況。調查表內容包括心力衰竭的病因和誘因，臨床表現，治療方法，常用治療藥物的作用和副作用，就醫指征，呼吸困難時應取的，水腫的觀察和體重、尿量的測量方法，自我測量血壓、脈搏的方法，鈉鹽的攝入管理，作息安排。對每項問題的回答可選知道，部分知道和不知道。選答知道或部分知道為考核達標，選擇不知道為考核不達標。②用自制的住院患者依從性觀察表對患者住院期間的遵醫行為進行評價，內容包括（按時服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量的觀察），評價標準為主動配合和督促后能配合的為依從性好，督促后也不能配合的為依從性差。③患者出院時，利用護理部下發的護理工作滿意度調查表對患者進行問卷調查，各項的選答結果分為滿意、較滿意、不滿意。滿意度=滿意+較滿意。
1.4統計學方法
應用SPSS17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，治療前后自身比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗。計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組掌握知識達標情況比較健康教育干預前，實驗組達標率（44.8%）與對照組（48.3%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.14，P＞0.05）；干預后，實驗組達標率（93.1%）與對照組（67.2%）及干預前實驗組（44.8%）比較，差異均有高度統計學意義（χ2=12.20，P<0.01；χ2=31.58，P<0.01）；對照組干預后達標率（67.2%）與干預前（48.3%）比較，差異亦有統計學意義（χ2=4.28，P<0.05）。
2.2兩組遵醫行為情況比較與對照組比較，實驗組患者在按時服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量觀察方面比較，差異均有高度統計學意義（均P<0.01）。
2.3兩組對護理工作滿意度比較實驗組滿意度（100.0%）與對照組（77.6%）比較，差異有高度統計學意義（χ2=16.64，P<0.01）。
3討論
3.1在護理工作中應用市場模式是一種新嘗試合作生產是市場學中的概念，是指商家在經銷活動中遵循顧客至上的理念，把使用其產品或服務的消費者當成合作伙伴，鼓勵消費者不斷說出自己的需要、愛好、感受和目標，以促進產品質量的改進和服務水平的提高。為了讓消費者方便快捷地獲得產品或服務，同時也能降低經營成本，消費者會被鼓勵在產品的生產和服務的傳遞過程中承擔更多的責任，比如在自動售貨機上購物、在網上訂購機票和酒店等，就是讓消費者主動參與、共謀產品或服務的生產與交付的例子。合作生產在市場中已被驗證是一種讓消費者和商家都能獲益的、雙贏的成功經營模式[8-9]。借鑒市場合作生產的經驗，把顧客至上引申為以患者為中心，把改善患者的健康狀態當成是一件產品，把患者當成合作伙伴，鼓勵患者主動參與疾病的管理，是為患者提供有效的健康教育和滿意的護理服務的新嘗試。
3.2合作生產更能體現以患者為中心的護理服務理念心力衰竭屬于緩慢進展型疾病，病程較長，容易使患者產生較重的心理負擔和經濟負擔，增加依從性對提高治療效果非常重要[10]。但是，就像傳統的經銷方式是，“我有什么就向顧客提供什么，而不太考慮顧客需要什么，什么更適合顧客”一樣[11]。傳統的健康教育方式也是從護士到患者的單向交流[12]，形式多為護士告訴患者怎么做，護士教患者怎么做，護士讓患者怎么做，一切工作都按標準化進行?；颊叩男枨蠛妥o士向他們提供的幫助之間往往存在差距，這就讓患者很難對護士的工作產生認可和依從，影響健康教育的效果[13]。本研究借鑒市場合作生產的模式，以患者的需求為導向[14]，實施患者參與、護患合作的健康教育方式，結果顯示，患者在掌握心力衰竭的相關知識、提高遵醫行為和對護理工作的滿意度方面，與對照組的差異有統計學意義。雖然對照組掌握相關知識的達標率也有提高，但遠不如實驗組明顯，表明合作生產的健康教育方式較傳統的健康教育方式更有效。在實現了護士和患者之間雙向交流的基礎上，合作生產更多考慮患者的個性化需求，更能體現以患者為中心的護理理念[15]。
3.3合作生產讓患者發生了從有病被動地接受治療到主動管理疾病的觀念轉變心力衰竭是多種心血管疾病的終末期狀態，病程長，易反復，大多數患者需在長時間內帶病生活。讓患者了解自己的健康狀況，掌握疾病的相關知識，主動參與疾病的自我管理是護士的基本職責[16]。本研究顯示，合作生產能讓患者更愿意了解和更容易掌握健康教育的內容，表明合作生產能充分發揮患者的主觀能動性，改變患者的就醫觀念，有利于患者不斷調整和改變生活方式，配合治療，減少疾病的復發和再住院率，減少治療費用，提高生活質量[17]。
1.1一般資料：隨機選取2012年4月至2014年5月于本院就診的90例擴張型心肌病并心力衰竭中患者作為研究對象，并按照硬幣法將其隨機分為對照組以及觀察組，每組45例；所有患者均符合擴張型心肌病并心力衰竭的診斷標準；其中觀察組：男性患者23例，女性患者22例；患者年齡：22~75歲，平均年齡（27.2±1.3）歲；患病時間：3~67個月，平均患病時間（21.4±2.7）個月；對照組：男性患者24例，女性患者21例；患者年齡：20~73歲，平均年齡（27.9±1.7）歲；患病時間：2~69個月，平均患病時間（23.4±2.9）個月；兩組患者在一般資料的對比上并未表現出明顯差異，故本次研究具有可行性。所有患者及其家屬均知曉本次研究目的，其均為自愿參與本次研究，并在參與研究之前簽署知情同意書。
1.2方法：①對照組：進行常規護理（叮囑患者進行合理休息，依據不同患者的不同病況設定不同的活動計劃；叮囑患者降低鹽的攝取量，并叮囑患者多食用含鈉高的食物，除此之外也要對患者進行吸氧、排便以及控制感染等）。②觀察組：在對照組的護理基礎上進行心理護理以及健康教育（心理護理：心理因素會對治療效果產生一定影響，故對患者進行一定的心理疏導，告知患者監護以及治療的相關情況，消除患者焦慮、抑郁等不良情緒，促使患者積極配合相關治療。健康教育：定期向患者進行與疾病相關的健康基礎知識，告知患者日常生活中的注意事項，并教導患者及其家屬如何進行家庭護理，指導患者進行適度的運動，并進行定期巡診、建立巡診檔案）。
1.3觀察指標：①觀察并比較兩組患者的護理效果（主要對比兩組患者的焦慮評分結果以及住院時間）。②觀察并比較兩組患者的護理滿意度（本次研究采取病房內問卷調查的形式，以非常滿意+滿意計算總滿意度）。
1.4統計學處理：所有數據均采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
觀察組患者的焦慮評分以及住院時間均明顯低于對照組，兩組數據的對比結果顯示差異具有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的護理滿意度明顯優于對照組，兩組數據的對比結果顯示差異具有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
臨床上治療擴張型心肌病并心力衰竭難度較大，曾有相關報道稱，該病癥的病死率已達30%以上，而該病癥的猝死率也已達到28%[2]。而對其進行一定的積極有效的護理干預則可在一定程度上提高該病癥的治療效果以及患者的預后效果。近年來大量研究結果顯示對擴張型心肌病并心力衰竭患者進行一定程度上的心理護理以及健康教育可提高患者的康復速度以及預后效果[3]。在本次研究中觀察組患者在對照組的常規護理上進行了心理護理以及健康教育，從本次研究結果可以較為明顯看出：觀察組患者的住院時間以及焦慮評分結果均明顯低于對照組。該項研究結果表明：對擴張型心肌病并心力衰竭患者進行心理護理以及健康教育可改善患者的心理狀態并提高患者的康復速度。
1.1一般資料
選擇2010年1月～2011年6月在我院收治的68例慢性心力衰竭患者。慢性心力衰竭患者患者入選標準：慢性心力衰竭患者，其年齡在37～80歲的，符合紐約心臟病協會(NYHA)功能分級制定的II、III級標準；病史至少3個月以上，病情穩定，病因主要為高血壓心臟病、擴張型心肌病、冠心??；超聲心動圖證實左室舒張末內徑(LVEDd)>55mm(女)或>55mm(男)，左室射血分數(LVEF)≤0.40。68例慢性心力衰竭患者，其中男38例，女30例，年齡最小37歲，最大80歲，平均年齡62.4歲；其中高血壓心臟病16例，擴張型心肌病18例，冠心病34例。68例慢性心力衰竭患者隨機分為常規治療組36例和阿托伐他丁組32例，兩組患者在性別、年齡、病史、心功能分級和疾病構成比上以及服用降脂藥物劑量進行比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。正常對照組30例，其中男22例，女18例，年齡最小39歲，最大78歲，平均年齡61.5歲，均經超聲心動圖和冠狀動脈造影證實無器質性心臟病。
1.2方法
1.2.1用藥方法
常規治療組給予地高辛，每日0.25mg；血管轉化酶抑制劑(個體目標耐受量)；利尿劑(視液體儲留情況調整)等。阿托伐他丁組在常規治療的基礎上，加服阿托伐他丁每次20mg，每天一次。治療觀察均為24周。
1.2.2心臟結構和功能的測定
進行心臟結構和功能測定時采用美國惠普SONOS5500彩色多普勒二維超聲顯像儀，設定其探頭頻率為2.0~2.5MHz。所有入選患者心臟指標于治療前、治療后4周、24周時進行測定。
1.2.3標本采集與檢測
于治療前、治療后4周、24周時所有慢性心力衰竭患者分別取其外周靜脈血，對腦鈉肽(BNP)水平進行測定。
1.3統計學方法
數據應用SPSS11.0軟件包進行統計學分析，以(x±s)對計量資料進行表示，計量資料同一組內不同時間點比較采用方差分析及q檢驗，兩組比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有顯著意義。
2結果
2.1兩治療組左室短軸縮短率(LVFS)、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDd)的變化
心衰兩治療組患者在治療4周左室短軸縮短率(LVFS)、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末內徑(LVEDd)與治療前比較均無統計學差異(P>0.05)，治療24周時上述指標與治療前比較統計學差異顯著(P<0.01)，阿托伐他丁組左室射血分數(LVEF)較常規治療組上升更明顯(P<0.05)。
2.2腦鈉肽(BNP)水平的變化
與治療前比較，P＜0.01；＊＊與治療前比較，P＜0.05
慢性心力衰竭兩治療組患者治療前腦鈉肽(BNP)水平分別是常規治療組288±67.5pg/mL，阿托伐他丁治療組285±65.5pg/mL，明顯高于正常對照組38±9.9pg/mL；兩組治療4周后腦鈉肽(BNP)水平分別為常規治療組265±36.9pg/mL，阿托伐他丁治療組238±25.5pg/mL，與治療前比較統計學差異有顯著性(P<0.01)；兩組治療24周后腦鈉肽(BNP)水平分別為常規治療組165±26.3pg/mL，阿托伐他丁治療組93.5±15.5pg/mL與治療前比較統計學差異有顯著性(P<0.01)；阿托伐他丁組治療后4周、24周與常規治療組同期比較腦鈉肽(BNP)水平下降更明顯(P<0.05)。
2.3腦鈉肽(BNP)水平與左室收縮功能指標(LVEF)的關系
兩治療組慢性心力衰竭患者腦鈉肽(BNP)水平與治療24周后測定的左室射血分數(LVEF)呈負相關。
3討論
BNP是腎素血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的天然拮抗劑，參與血壓、血容量以及水鹽平衡的調節，提高腎小球濾過率，利鈉利尿，擴張血管，降低體循環血管阻力及血漿容量，這些均起到維護心功能作用。BNP主要在心室合成，在心室負荷過重或擴張時增加，因此反映心室功能改變更敏感、更具特異性。
上世紀世紀90年代以后，人們對在慢性心力衰竭的心室重塑中神經激素¬—細胞因子系統的激活作用有了逐漸的認識，同時也逐漸認識到神經激素細胞因子由于慢性心力衰竭的加重又被進一步激活，由此也使心力衰竭進一步加重，這樣使惡性循環形成。故拮抗神經內分泌的過度激活隨著心衰發病機制和治療理念的更新已成為治療心力衰竭的關鍵。
【摘要】急性呼吸衰竭(ARF)是新生兒科的危重病癥，也是新生兒期死亡的主要原因之一，在臨床上需采取迅速而有效的方法緩解缺氧，我院新生兒重癥監護病房于2004年1月~2005年10月采用具有調節吸入氧濃度、流量及加溫濕化等功能裝置的呼吸機改良鼻塞持續氣道正壓通氣（CPAP）輔助治療新生兒急性呼吸衰竭36例，取得了滿意效果，現將護理體會總結如下。
一、臨床資料
1.1一般資料應用改良鼻塞CPAP治療新生兒急性呼吸衰竭36例，男26例，女10例，均為出生30分鐘~21天的新生兒，其中早產兒28例，足月兒8例，體重1000~1500g5例，~2500g24例，>2500g7例，均符合新生兒急性呼吸衰竭的診斷標準。
1.2方法利用呼吸機根據胎齡、體重選用合適的硅橡膠鼻塞經雙鼻孔正壓給氧，空氣和氧氣經過空氧混合儀混合，經過流量儀和加溫濕化器，通過連接管道輸送給患兒。呼出管道插入水封瓶內，其插入液平面的深度即為所需的壓力（cmH2O）、氣流量為4~5L/min，在使用過程中通過調節加溫濕化器，使吸入氣體溫度達到35℃~36℃，濕度達到飽和。根據原發病不同，肺部病變的輕重程度及血氣的變化調節FiO2和壓力。應用時間48~168小時，平均70±4小時。
1.3結果本組36例患兒因病情過重經氣管插管后直接使用呼吸機治療4例，自動出院2例，死亡2例，其余28例全部治愈，總治愈率為77.8%。
二、護理
2.1保持正壓的持續性有效而持續的壓力是治療成功的關鍵。首先應避免患兒哭鬧及鼻塞脫出，使患兒安靜以保證氣道密閉，保持有效壓力。可根據醫囑使用鎮靜劑，各項護理操作集中進行，減少一切不必要的操作，同時加強鼻塞的固定，可用3m彈性敷料，松緊要適宜，防止過緊壓迫鼻中隔處引起局部皮膚壞死，過松則導致鼻塞脫出。
2.2加強呼吸道的管理保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，盡量保持頸部輕度仰伸位，每2小時翻身、拍背1次，拍背時由外側向內側，由上而下。在嚴格執行無菌操作原則下吸痰，動作要輕柔、敏捷，同時觀察痰液的顏色、性質及量。若痰液較少可適當減少吸痰次數；痰液多而粘稠時報告醫師，根據醫囑加用抗生素霧化吸入并增加翻身、拍背、吸痰次數，以達到徹底吸痰的目的。
2.3加強病情的觀察密切觀察患兒的呼吸，有無紫紺、呼氣性、吸氣性三凹征，患兒哭聲、反應、血氣分析等情況，發現異常時報告醫師并根據病情隨時調節壓力及吸入氧濃度。若調整后癥狀無好轉，發紺加重，頻繁出現呼吸暫停應及時行氣管插管后改用機械通氣輔助呼吸。
2.4加強生命體征的監測使用心電監護儀連續監測，密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度、血壓變化。根據血氧飽和度調節吸入氧濃度及壓力，使血氧飽和度維持在85%~95%，<85%時逐漸加大氧流量。在氧流量達6~7L/min時，SPO2仍<85%，經血氣分析檢查提示低氧高碳酸血癥時，逐漸增加水封瓶液面下管道的深度，但不超過10cmH2O。
2.5加強管道的管理硅橡膠管進入水封瓶處要固定好，不能隨意移動，不可進入過深，更不能堵塞鼻塞后段硅橡膠管，造成氣道壓力升高，甚至造成氣胸，壓力一般維持在6~8cmH2O。貯水器內的水應及時傾倒以免進入鼻腔，發生水中毒及酸堿平衡失調。水封瓶、濕化器內的滅菌注射用水每日更換，CPAP管道及鼻塞每天更換消毒。
2.6保證營養及熱量的供給按醫囑給予全靜脈營養治療，選擇較粗的頸外、肘部、手足背等處靜脈進行留置針留置，使用輸液泵控制補液速度。在輸液過程中防止藥液外滲引起局部皮膚壞死，同時密切監測血糖情況，維持血糖在2.2~7.0mmol/L范圍內。
2.7保暖及基礎護理早產兒及體溫不穩定的足月兒可置于遠紅外搶救輻射床上，先將遠紅外輻射床溫調至適宜溫度，把體溫探頭固定于患兒腹部，探頭金屬面貼緊皮膚，根據皮膚溫度調節輻射熱量。同時加強各項基礎護理，尤其重視加強口腔護理，每日用4%蘇打水清潔口腔兩次，防止致病菌繁殖。
2.8并發癥的防治我們選用的鼻塞為硅橡膠管所制，質地柔軟，根據患兒體重及鼻孔大小選用合適的鼻塞，一般不會發生損傷。腹脹在CPAP使用中較為常見，在進行CPAP治療時應常規置胃管行胃腸減壓，最好不要經口喂食，以免引起吸入性肺炎，同時應控制FiO2避免氧中毒。
三、討論
呼吸衰竭的特征是低氧血癥，伴或不伴高碳酸血癥，及時有效地改善氣體交換，增加氧供，緩解低氧血癥是逆轉病情的主要手段。本組36例均在普通氧療方法不能加以改善后應用改良鼻塞CPAP，與簡易CPAP相比多了空氣壓縮機的氧氣調節裝置，減少了吸入高氧的時間，降低了因吸入純氧導致新生兒氧中毒、慢性肺支氣管纖維化、早產兒視網膜癥的發生。連接的加溫濕化裝置可使吸入氣體經加溫濕化處理后提供適宜的溫濕度，可減少呼吸道水分的丟失及每日輸液量，從而減輕心臟負荷；適當的濕度可保護呼吸道黏膜及纖毛運動，有利于痰液的排出，維持呼吸道暢通。與單純使用呼吸機相比，避免了氣管插管，保護了氣道完整及氣道防御機制，增加了患兒的舒適感，改善肺泡氣體交換而減慢心率，同時也減輕了患者的經濟負擔?？傊?，改良鼻塞CPAP為新生兒呼衰的有效治療方法之一，值得推廣。
【參考文獻】
[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].第2版，北京:人民衛生出版社，1997：383.
【關鍵詞】非洛地平；慢性充血性心力衰竭；臨床療效；安全性。
【中圖分類號】R54 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-107-02
慢性充血性心力衰竭是老年患者的常見性疾病。伴隨近些年來，我國老年人口數量的逐漸增加，同時慢性充血性心力衰竭患者明顯上升，因此針對慢性心力衰竭的治療逐漸獲得人們的重視和關注。本文中對我院收治的慢性心力衰竭患者162例，進行分組分別采用常規治療和聯合口服非洛地平緩釋片進行治療，對比兩組組患者的臨床治療效果，現將結果報告如下。
1資料與方法
1.1一般臨床資料： 選取2010年12月―2013年5月我院收治的慢性充血性心理衰竭患者162例，依據患者的臨床癥狀、體征和相關檢查結果均明確診斷，在患者的知情同意下選擇治療方法。隨機分為兩組患者，常規組患者80例，其中男性患者49例，女性患者31例，年齡60―81歲，平均年齡（64.50±3.50）歲；非洛地平組患者，其中男性患者49例，女性患者31例，年齡60―81歲，平均年齡（64.50±3.50）歲；對比兩組患者的性別比例、平均年齡等無顯著性差異，（P>0.05）。兩組患者均排除患者有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙及嚴重藥物過敏等情況。
1.2治療方法
1.2.1常規治療： 常規組患者80例，采用常規性治療；依據患者的臨床癥狀、體征分別進行抗生素、止咳、化痰、氧療治療，在患者病情加重或是必要時可短時間應用激素類藥物進行治療，在發生左心衰竭時可適當應用洋地黃治療，但應謹慎應用利尿劑藥物，在用藥過程中，注意保持水電解酸堿平衡。
1.2.2聯合治療： 非洛地平組患者采用常規治療聯合口服非洛地平緩釋片進行治療，常規治療措施和用藥方法與常規組相同，同時進行口服非洛地平緩釋片一次一片，一天一次。
1.3療效評價的標準： 在進行1周的治療后，依據心功能的改善情況，心功能改善II級為顯效；I級為好轉；沒有心功能改善的患者是為無效治療[1]。
1.4統計方法： 統計學分析選用 SPSS11.0軟件進行統計學分析，計數資料采用 X2檢驗，差異有統計學意義為P
2結果
2.1對比臨床療效： 非洛地平組患者顯效72例、好轉6例、無效4例，臨床有效率78（95.12%）明顯優越于常規治療組患者顯效54例、好轉8例、無效18例，臨床有效率62（77.50%），差異性顯著，具有統計學意義（P
2.2對比臨床癥狀和體征緩解： 非洛地平組患者治療前存在心悸、氣短82例；哮喘、哮鳴音患者78例；肺部羅音及下肢水腫患者75例，治療一周后緩解率為77（93.70%）、78（100.00%）、74（90.24%）均明顯優越于常規治療組患者心悸、氣短75例；哮喘、哮鳴音患者72例；肺部羅音及下肢水腫患者79例，治療一周后緩解率為58（72.50%）、45（56.25%）、50（62.25%），差異性顯著，具有統計學意義（P
3討論
目前已公認洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制（ACEI）是慢性充血性心力衰竭（CHF）的標準治療。鈣離子拮抗劑（CCB）由于其負性肌力作用，一般避免應用于收縮功能障礙的CHF，然而是否所有的CCB 對心衰患者都有不利的影是微生物或酶直接轉化，或利用氧化還原酶、合成酶、裂解酶、水解酶、羥化酶、環氧化酶等直接從前體化合物不對稱合成各 種復雜的手性化合物[3]。
血管擴張劑的應用曾為心力衰竭的治療開辟了新紀元。近20年來 的實驗室和臨床研究證 明血管擴張劑不僅改善心功能，而且增加心肌活動能力，延長病人存活時間[4]。作為血管擴張劑之一的CCB 類藥其藥物學發展迅速，新一代更高效、長效、副作用小的制劑不斷涌現。非洛地平作為第二代二氫毗吮類CCB對小動脈平滑肌力和心臟傳導無直接作有高度選擇性，治療劑量對心肌收縮用，是用于 CHF 治療的較為理想的CCB[5]。
本文中對我院收治的慢性心力衰竭患者162例，進行分組分別采用常規治療和聯合口服非洛地平緩釋片進行治療，治療結果顯示針對慢性充血性心力衰竭患者，在常規治療基礎上口服治療可顯著提高患者的臨床治療效果、明顯改善患者治療后的臨床癥狀、體征，無不良嚴重不良反應發生，安全性較高，適宜臨床上依據患者的情況進行治療和應用。
參考文獻
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[2] 曾韜.對非洛地平治療慢性充血性心力衰竭的臨床藥學效果探討[期刊論文]-求醫問藥（學術版），2012，10（3）：135-137.
[3] .徐利.郭俊 強化利尿在慢性心力衰竭急性失代償期的療效研究[期刊論文]-實用心腦肺血管病雜志 2013（1）.
