時間：2023-03-20 16:24:27
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傳統(tǒng)的會計電算化只是單純地用計算機取代紙張成為信息記錄的工具。實質(zhì)上仍需要手工會計的核算，數(shù)據(jù)的核算缺乏簡便性和準確性，而會計信息化則是利用信息技術，既確保核算的迅速、準確，又加強信息的關聯(lián)性，整體性，對現(xiàn)代會計工作產(chǎn)生了深遠影響。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會計信息化雖然取得了不小的進展，但是仍然處在發(fā)展階段，存在諸多問題亟待解決。
1.忽視會計信息化的重要性
目前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對財務部門的重視程度普遍不夠，其原因是多方面的，第一，長期以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多以公立為主，計劃經(jīng)濟時代的殘留以及醫(yī)療的社會公益效益使得醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金來源多依賴于財政撥款，資金籌措并不成問題，而在支出方面，國家對資金的使用也多有限制，因此，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生工作中，財務部門的工作都十分不起眼，自然得不到重視；第二，單位領導的財務意識淡薄，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總是將絕大多數(shù)的資源投入到一線的診治工作當中，而對相關的配套機構(gòu)重視不足，得不到資源的支持，會計信息化自然就無從談起，不僅降低了會計工作的效率，更是造成了資源的流失。
2.會計信息化人才匱乏
會計信息化的建設需要一支既掌握信息技術，又要懂會計專業(yè)知識，還要具備一定管理能力的復合型人才，目前在醫(yī)院從事財務工作的人員，多數(shù)是從原先手工做賬的財務人員過渡而來的，他們的計算機操作水平不高，雖然接受了會計電算化的培訓，但距離實際操作的業(yè)務水平還有相當一段距離。而新招入的財務人員雖然接受了良好的計算機培訓，但會計核算中的實際工作經(jīng)驗欠缺，尚不能獨當一面。與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生體系的招聘也不能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對會計信息化的需求。公共醫(yī)療衛(wèi)生單位對大學畢業(yè)生的招聘側(cè)重于醫(yī)學專業(yè)，會計從業(yè)人員的招聘較少，招聘到財務人員的醫(yī)療機構(gòu)也多是大型公立醫(yī)院，能夠到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的高素質(zhì)財務人員寥寥無幾?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)急需建立一支高素質(zhì)的財務人員隊伍。
3.會計信息化孤島現(xiàn)象嚴重
醫(yī)療機構(gòu)會計信息化是一個具有高度關聯(lián)性的系統(tǒng)，而不是一個孤立的財務軟件。目前，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已經(jīng)基本全部采用了會計核算軟件，但是，會計核算軟件并沒有與醫(yī)院的信息系統(tǒng)對接，與收費系統(tǒng)、醫(yī)療保險軟件、物資管理軟件相互獨立，數(shù)據(jù)并未實現(xiàn)共享，形成一個完整的信息系統(tǒng)，會計信息系統(tǒng)成為孤島。日常的基礎工作的數(shù)據(jù)不能上傳、交換、共享，導致數(shù)量龐大的一線數(shù)據(jù)無法整合，仍需財務人員手動錄入會計系統(tǒng)，增加了不必要的人力成本，也難以保證工作的準確性，沒能發(fā)揮會計信息化聯(lián)網(wǎng)互動的特點，削弱了實際工作當中采用會計信息化所帶來的效益。
4.重核算，輕管理
目前各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在使用財務軟件時普遍注重核算，忽視管理。在以往長期的工作實踐中，財務人員的職責多是報賬，使用會計軟件的總賬、工資、固定資產(chǎn)等核算內(nèi)容較多，因此會計軟件公司根據(jù)實際工作的反饋，在后續(xù)的軟件開發(fā)中，日漸忽視管理功能的更新。而根據(jù)新醫(yī)院財務制度，與以前相比，新制度中增加了負債管理、預算管理、成本管理等方面的內(nèi)容，更加注重收入、支出的管理，管理的方向性更加明確，管理制度更加完善，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理能力提出更加嚴格的要求。傳統(tǒng)的重核算，輕管理的會計軟件已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在的工作需要。
5.會計信息化制度不健全
會計信息化不是簡單地使用計算機進行記賬，而是管理工作體系的更換，是一項系統(tǒng)化的工程，許多相關配套措施需要跟進。會計信息化帶來的不僅是效率的提升，它改變了整個工作的流程和模式，傳統(tǒng)制度已經(jīng)不適應新的工作實踐，而目前的會計信息化制度還有許多不能覆蓋的方面。首先，會計信息化建立在計算機網(wǎng)絡技術之上，網(wǎng)絡安全問題一直是困擾世界各國的一大難題，近年來，信息泄露等新聞不絕于耳，對網(wǎng)絡安全運行敲響警鐘。因此，如何保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的網(wǎng)絡安全運行是管理制度首先必須面對的問題。然而現(xiàn)實情況卻是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會計部門缺乏必要的信息安全管理，沒有相關的安全軟件的保護，沒有專門的安全技術人員進行維護，財會人員也缺乏基礎的安全意識和理論知識，更加沒有接受安全操作培訓，會計數(shù)據(jù)的保密性和安全性差，安全隱患極多。對信息的備份、恢復等沒有相關規(guī)定，信息的可靠性和完整性沒有保障。其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會計基礎薄弱，缺少嚴密的管理制度或者有章不循，致使日常工作存在漏洞。而會計信息化的實施則更加劇了這一問題，舊制度與新的工作內(nèi)容銜接上出現(xiàn)問題，使會計信息系統(tǒng)不能正常順利運行，導致手工會計核算與計算機核算長期并行，沒能起到會計信息化應有的效果。
二、針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計信息化不足的解決對策
1.重視會計信息化的實施
“看病難，看病貴”一直是遭社會詬病的話題，如何有效的開源節(jié)流是各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須面對的問題。會計信息化是信息時代、知識經(jīng)濟的產(chǎn)物，是會計工作發(fā)展的必然趨勢。會計信息化的實施有利于減少運營成本，提高工作效率和資金使用效率，是解決問題的有效途徑。因此，各級主管部門應加大對會計信息化的宣傳力度，組織多種形式的學習，使會計信息化的理念深入人心，并提高基層財務工作人員的技能，掃除會計信息化實施過程中的盲區(qū)。此外，應制定各種配套政策，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極開展會計信息化建設，如對實施會計信息化的機構(gòu)部門進行政策傾斜，優(yōu)先享受優(yōu)惠政策，在年底績效考核時予以鼓勵。
2.加快建設會計信息化人才隊伍
會計信息化人才隊伍的建設迫在眉睫，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的現(xiàn)代財務人員有兩個來源：一是內(nèi)部培訓、選拔，對在職的財務人員進行定期培訓，大膽啟用年輕的高校畢業(yè)生，他們大多掌握了計算機、會計和管理知識，但實踐經(jīng)驗匱乏，與經(jīng)驗豐富的老一輩財務工作人員形成搭檔，形成傳、幫、帶的合作局面，優(yōu)勢互補，加強各機構(gòu)之間的人才、技術交流；二是外部招聘，增加對財務專業(yè)人員的招聘，同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于所處地理位置、薪金待遇、發(fā)展前景等自身缺陷，對人才的吸引力不足，相關部門應當制定優(yōu)惠政策，吸引人才到基層去。
3.系統(tǒng)整合，資源共享
會計信息化是一個系統(tǒng)性工程，其高效性的發(fā)揮依賴于信息的集成、共享，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當依靠計算機和互聯(lián)網(wǎng)工具，建立會計信息化網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，建立一個集合財務、物流、人員、醫(yī)患、醫(yī)療保險等信息的工作平臺，信息的錄入、運算、輸出統(tǒng)一經(jīng)過平臺，保證資金預算、決算、收入、支出的系統(tǒng)化和規(guī)范化。這就需要一個可以對接多個軟件的通用型平臺，既要滿足已有的工作軟件，還要考慮未來可能會使用的軟件。可以由上級主管部門委托實力雄厚的軟件公司進行有針對性的開發(fā)，也可以采用招標的形式，制定統(tǒng)一的標準，要求各種軟件提供商按照醫(yī)療衛(wèi)生體系的要求設計軟件。
4.重視管理功能
新的醫(yī)院財務制度中強調(diào)了預算管理、收入、支出管理，因此，會計信息化不能滿足于簡單地處理賬務這類的事后記錄，而要發(fā)揮其實時監(jiān)控的特點。既要對財務工作人員進行培訓，使其掌握熟練使用財務軟件進行管理的技能，還要與軟件開發(fā)商保持長期合作，不斷就工作實踐進行反饋，幫助其對軟件進行改進。
5.加強會計信息化制度建設
信息安全的問題是應當放在重中之重的。信息的高度集約化加劇了信息泄露的風險，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須要建立一套完整的安全制度，可以從以下方面入手：第一，設置密碼、權(quán)限等，限制接觸信息的途徑；第二，利用安全技術手段，使用安全軟件、防火墻等措施；第三，配備專門的安全技術人員，專門負責網(wǎng)絡安全的維護；第四，對財務人員進行安全培訓和責任劃分，保證他們安全操作軟件，同時提高他們的責任意識，避免其信息泄露。完善會計信息化下的運行機制，加強內(nèi)部控制，做好會計檔案保管工作。首先要建立科學完善的內(nèi)部組織，形成相互稽核、相互監(jiān)督、相互制約的局面；第二，設置分工清晰的操作權(quán)限制度，明確職責，工作順序和工作范圍，保障信息系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)；第三，制定會計檔案保存的相關規(guī)定，確定人員，確定細則，如存放地點要防磁、防火、防潮和防塵，采用磁性介質(zhì)保存的會計檔案要定期檢查、備份。
三、結(jié)束語
管理層來自于醫(yī)院的業(yè)務管理人員，對基本醫(yī)療的風險評估管理相對較好，對基本醫(yī)療的風險進行識別，建立風險預警機制，建立一系列醫(yī)療核心制度等風險降低措施，也采用購買“醫(yī)療責任險”進行風險分擔的方法。但是對于作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的另一主要職責--基本公共衛(wèi)生服務的風險評估比較薄弱，對風險控制目標、風險識別、風險分析和風險應對大都是被忽視的狀態(tài)，國家也沒有像“醫(yī)療責任險”一樣的風險應對制度安排。
二、基層醫(yī)療機構(gòu)對基本公共衛(wèi)生服務業(yè)務風險控制活動的不足
1.社會責任風險控制方面社會責任風險表面看來其范疇比較大，緊急程度不那么高。但是這些風險一旦發(fā)生，對單位的經(jīng)濟利益流出可能性更大、利益流出的量也可能更大，且影響到居民的信任度、滿意度，也影響其他業(yè)務的開展。2.業(yè)務安全風險控制方面管理層對業(yè)務安全風險認識不足，沒有建立相應的管控制度，主要風險有：（1）業(yè)務信息安全風險。基本公共衛(wèi)生服務涉及到健康、身份、住址、職業(yè)等居民隱私信息，這些信息的收集、整理、保管、利用等過程參與人員比較多，哪個環(huán)節(jié)都有泄露的可能。隨著電子信息技術的進一步推廣使用，電子信息還面臨著系統(tǒng)漏洞被“黑客”攻擊的風險、系統(tǒng)數(shù)據(jù)不穩(wěn)定的風險等。（2）職工權(quán)益的保護風險。基本公共衛(wèi)生大都要上門服務，需要控制的人身安全風險點也比較多，主要有：交通安全風險，上門服務的交通工具有限，基本上沒有汽車等比較安全的交通工具。為了工作的便利性，電動自行車等成為出行的主要工具，這給交通帶來很大的安全隱患。人身安全風險，工作人員上門服務也有一系列的人身安全風險。如提供重性精神病人管理服務時，面臨受到精神病人的攻擊；衛(wèi)監(jiān)協(xié)管中對非法行醫(yī)和非法采血等監(jiān)督協(xié)管的工作人員，就容易受非法者的攻擊或打擊報復；女性工作人員更易受到攻擊和侵犯等。在對傳染病人管理時，保護措施的不足容易受到傳染的風險。公共秩序安全風險，聚眾做健康教育講座，或者義診服務等服務項目，就隱含了公共秩序安全的風險，例如人員密集發(fā)生踩踏、天氣炎熱中暑等。3.服務質(zhì)量風險方面（1）信息質(zhì)量風險。大部分基本公共衛(wèi)生服務項目是圍繞著健康信息開展的。工作人員收集、更新信息的工作量比較大，市民對基本公共衛(wèi)生服務還有不了解和不配合的情緒，這些影響到健康信息的真實性和準確性。（2）與醫(yī)療相關風險。臨床醫(yī)療風險的應對一般都有多年積累起來的經(jīng)驗和方法，但針對于基本公共衛(wèi)生服務中的與醫(yī)療相關風險管理比較少，特別是上門服務時產(chǎn)生醫(yī)療業(yè)務應急事件的處理風險。比如，老年人管理或者慢病管理服務對象的疾病都容易急性發(fā)作，有疾病突發(fā)不適處置不當?shù)娘L險。4.收支業(yè)務控制風險方面（1）收入管理和票據(jù)管理風險?；竟残l(wèi)生服務是全免費服務，部分服務僅由一兩個人上門提供，存在不用收費而“被收費”的風險。在服務對象需要超出基本公共服務之外服務確需收費的，有存在超范圍收費、收費不提供票據(jù)等風險。（2）項目資金管理風險。國家對基本公共衛(wèi)生服務提供了大量的項目資金，基本上整個機構(gòu)的部門都參與基本公共衛(wèi)生服務工作，都需要使用項目資金。對項目資金管理的面廣而復雜，對支出的控制稍有不嚴就容易違規(guī)使用資金。5.資產(chǎn)管理風險上門服務需要攜帶醫(yī)療設備設施，藥品、衛(wèi)生材料，移動終端等辦公設施設備，這些資產(chǎn)經(jīng)常處于不規(guī)律的運動之中，與一般財產(chǎn)物資管理安全風險不同。一般財產(chǎn)物資管理的歸口管理、限制接觸等控制措施都難于實施，資產(chǎn)在運動過程容易流失、使用不恰當、人為損壞和維修維護不夠及時等。6.合同控制風險有些基本公共衛(wèi)生服務項目需要外單位協(xié)作完成，比如由衛(wèi)生站派發(fā)通知、計劃免疫查漏補種等。大部分外協(xié)業(yè)務都是口頭協(xié)議，沒有正式簽訂相關協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務、質(zhì)量要求、考核驗收、勞務計價和支付等。
三、對建立基本公共衛(wèi)生服務業(yè)務內(nèi)部控控制制度的建議
（一）加強人員培訓，強化內(nèi)部控制責任
加強對全體員工內(nèi)部控制基本理論的培訓和《行政事業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)的學習，特別對是管理層的培訓。讓管理層明白其在單位內(nèi)部控制中應負的責任，讓機構(gòu)負責人深知其是單位內(nèi)部控制的第一責任人。單位上下職員都應樹立良好的內(nèi)控意識，單位負責人應真正的重視和支持單位內(nèi)部控制的實施。
（二）建立相應的組織，保障內(nèi)部控制的有效實施
成立專門的內(nèi)控職能部門對基層醫(yī)療機構(gòu)不現(xiàn)實，應指定財務部門或者其他部門為內(nèi)部控制的牽頭部門，建立包含各業(yè)務部門在內(nèi)的協(xié)調(diào)機構(gòu)。合理分配各部門的內(nèi)控職責，使各部門能夠形成有效的制衡。由牽頭部門組織風險評估或者配合好中介機構(gòu)做好風險評估。
（三）對業(yè)務進行全面梳理，系統(tǒng)評估業(yè)務各環(huán)節(jié)風險
組織人員對單位的業(yè)務進行全面綜合的梳理，逐個環(huán)節(jié)進行風險點的識別、分析，單位在相關法律法規(guī)和主管部門規(guī)定的框架下設置風險目標，選擇風險應對措施。但內(nèi)部控制觸及的內(nèi)容非常全面，工作量大，風險評估也應注意實效性和漸進性。
（四）建立和完善內(nèi)部控制制度體系，規(guī)范單位的經(jīng)濟行為
完善的內(nèi)部控制制度體系，是對單位內(nèi)部控制有效實施的根本保證。但是基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容廣泛，制定內(nèi)部控制制度既要實現(xiàn)制衡原則，又要充分考慮到基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源狀況；既要實現(xiàn)內(nèi)部控制的有效性，又要注意控制成本原則。內(nèi)部控制制度應抓住各環(huán)節(jié)關鍵風險點，我們認為建立制度的重點有：1.在現(xiàn)有的基本公共衛(wèi)生服務項目管理制度基礎上進行修訂完善，使之符合內(nèi)部控制的原則要求確實可行有效。目前的項目管理制度僅保障了服務項目的指標完成，而基本沒有考慮內(nèi)部控制的需要，需新建目前基本處于忽視狀態(tài)的社會責任風險控制等相關制度。2.修訂現(xiàn)有的資產(chǎn)物資管理制度，特別關注處于不規(guī)律運動狀態(tài)資產(chǎn)的管理。建立例如團隊（部門）資產(chǎn)管理總負責人制度，落實總負債人的資產(chǎn)管理責任；資產(chǎn)外運的審批制度，資產(chǎn)流轉(zhuǎn)臺賬登記制度，設備搬運保障制度，消耗物資的流向登記制度等。加大對資產(chǎn)物資的盤點清查頻度。關鍵控制點是資產(chǎn)外運的申請和審批分開，資產(chǎn)（物資）的使用與歸還（核銷）分開，物資的使用與保管分開。3.修訂現(xiàn)有的收支管理制度（1）鑒于外帶票據(jù)的管理風險，應修訂或廢除對現(xiàn)有票據(jù)管理制度不適用部分，增加外帶票據(jù)使用、交接、復核的管控制度，增加對外出服務執(zhí)行物價的監(jiān)管制度。關鍵控制點是外帶票據(jù)的申請與審批分開、票據(jù)的開立與復核分開、票據(jù)的使用與核銷分開。（2）修訂基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費使用管理制度。加強基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費的管理，把預算細化到每個服務大項。加強項目經(jīng)費支付流程控制，充分利用信息化管理手段，例如利用國庫集中支付系統(tǒng)的預算指標管理、支付審核功能，來加強對每筆項目經(jīng)費支出的管理。特別注意支出申請與審批崗位分開，完善預算與執(zhí)行控制、會計系統(tǒng)控制、信息系統(tǒng)控制。4.建立業(yè)務合同管理制度，制度應包括需要合同簽訂的情形、合同談判、簽訂權(quán)限、合同的審核、合同保管、合同履行和合同糾紛處理等。
（五）建立對內(nèi)部控制執(zhí)行的監(jiān)督、評價機制
一、組織管理
（一）組織領導。
1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，有一名單位領導分管健康教育工作，將健康教育工作納入本單位發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，納入單位工作考核評比內(nèi)容。
2.健康教育工作有年度工作計劃、總結(jié)、檢查及評估。
（二）工作網(wǎng)絡建設。
1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應配備一定數(shù)量的健康教育專(兼)職人員，市、區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備專職健康教育工作人員不少于1名，鎮(zhèn)級配備兼職人員1名以上。
2.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康教育科（防?？苹蜥t(yī)務科）為負責管理健康教育工作的職能部門。
3.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的臨床、業(yè)務科室設有健康教育宣傳員，開展相應的健康教育工作。
（三）經(jīng)費與設備。
1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康教育業(yè)務經(jīng)費不少于當年業(yè)務收入的0.05%，并能滿足年度工作計劃的實施和日常業(yè)務的需要。
2.市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康教育業(yè)務用房面積達到100平方米，區(qū)級達到60平方米，鎮(zhèn)級達到30平方米。
3.配置與健康教育業(yè)務相適應的基本設備，如電視機、錄放機（或VCD、DVD）、攝像機、攝影機、速印機、復印機、掃描儀等。
二、健康教育主要形式和要求
（一）機構(gòu)內(nèi)健康教育。
1.市、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)要開設“健康課堂”，市級醫(yī)療機構(gòu)每年開設課次數(shù)不少于24次，區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)不少于12次，業(yè)務范圍要涉及到單位各業(yè)務科室，年初做好計劃，定時通過報刊等傳媒方式及時告知市民和患者講課的內(nèi)容、時間和地點，并做好每節(jié)課的記錄和評估。
2.醫(yī)院的候診區(qū)、病區(qū)和門診科室、衛(wèi)生機構(gòu)在對外服務區(qū)域要設置固定的健康教育宣傳欄，形式圖文并茂，形象生動、通俗易懂，宣傳內(nèi)容與科室業(yè)務、工作重點緊密結(jié)合，每3個月定期更換內(nèi)容,有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還可以利用影、視、聽設備進行健康教育。
3.在候診區(qū)和對外服務區(qū)域設置健康教育咨詢服務臺和健康教育宣傳材料索取點。
4.對在門診就診的患者進行隨診健康教育，介紹有關疾病的預防知識和注意事項，開具健康教育處方。
5.對住院治療的患者進行全程健康教育，根據(jù)不同時間、患者關心的不同問題制作不同的宣傳資料進行入院教育、住院期教育和出院教育。
6.制定相關制度，利用各種形式、場所和現(xiàn)代傳播手段搭建健康教育橋梁，如孕婦學校、老人學堂、婚前保健學習班、互聯(lián)網(wǎng)、熱線電話等多種形式開展健康教育，與市民進行雙向交流，普及衛(wèi)生知識和健康相關知識。
7.所有工作場所禁止吸煙并設置明顯的禁煙標志,工作人員要成為控煙表率，大力宣傳吸煙的危害性，自覺禁煙并勸導他人禁煙。
8.加強本單位職工健康教育專業(yè)培訓，提高其健康教育理論與技能水平，豐富自身健康知識，促進其健康行為的形成，增強員工的健康素質(zhì)。
（二）機構(gòu)外健康教育。
1.主動開展健康教育講師團工作，進工廠、入學校、下社區(qū)定期開展健康知識講座，講師團每名成員每年授課達4次以上。
2.與社區(qū)管理部門聯(lián)系，積極支持和參與所在社區(qū)的健康教育活動，發(fā)揮技術指導和骨干帶頭作用。
3.圍繞國際和國家規(guī)定的衛(wèi)生主題宣傳日，通過義診咨詢、衛(wèi)生科普展覽、有獎問答和文娛活動等形式，在社區(qū)普及衛(wèi)生科學知識和健康相關知識。
4.鼓勵工作人員為廣播、電視和報刊撰寫衛(wèi)生科普文章，配合新聞單位制作衛(wèi)生科普節(jié)目。
（三）醫(yī)務工作者的健康教育。
1.健康教育培訓應納入繼續(xù)醫(yī)學教育管理，各醫(yī)療衛(wèi)生單位工作人員每年必須至少參加由本單位舉辦的健康教育專業(yè)理論培訓講座一次，至少8學時，系統(tǒng)學習健康教育及相關學科的基本理論和方法，以提高自身健康教育專業(yè)水平、健康宣傳能力與技巧，促進健康教育工作。
2.各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應定期開展形式多樣的健康教育活動，并做好活動記錄，提高員工健康行為形成率，使醫(yī)務工作者成為健康行為實施的表率。
（四）與媒體合作的健康教育。
各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要充分發(fā)揮報紙、電臺、電視臺在健康教育方面的積極作用，與媒體合作開展各種健康教育活動，如“健康大講堂”、“健康四季談”等健康教育專題欄目，以方便市民群眾充分利用衛(wèi)生資源，結(jié)合自身的需求，有選擇地參與，不斷提高其健康素質(zhì)和生活質(zhì)量，同時也促進各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身的整體發(fā)展。
（五）健康教育工作資料收集，包括：
1.各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)概況；
2.健康教育網(wǎng)絡名單；
3.健康教育工作制度；
4.相關政策文件；
5.相關規(guī)劃、計劃、總結(jié)；
6.健康教育會議記錄；
7.健康教育活動記錄；
8.健康教育培訓記錄；
9.健康教育宣傳專欄、櫥窗、閱報欄、音像宣傳等記錄；
10.健康教育經(jīng)費開支記錄；
11.發(fā)表醫(yī)學科普文章和健康教育論文匯總；
12.健康教育效果評價資料。
三、檢查、督導和評估
【關鍵詞】 制度變遷； 營改增； 稅收； 非營利性醫(yī)療機構(gòu)
【中圖分類號】 F810.422 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）12-0094-04
2012年1月1日，上海率先開展了營改增試點工作，行業(yè)范圍主要涉及交通運輸業(yè)和部分現(xiàn)代服務業(yè)，同年9月至12月，試點地區(qū)陸續(xù)增加了北京、江蘇、廣東、湖北等8個試點?。ㄊ校?013年8月，營改增試點工作推向全國，并將廣播影視服務業(yè)納入試點行業(yè)范圍②。2014年1月新增鐵路運輸與郵政服務業(yè)，同年6月又增加了電信業(yè)。2016年5月1日，營改增試點范圍再次擴大，囊括建筑業(yè)、金融業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)、生活服務業(yè)等幾乎所有行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)作為提供醫(yī)療服務的特殊生活服務業(yè)也在試點范圍內(nèi)。
目前，我國提供醫(yī)療服務的機構(gòu)主要包括非營利性和營利性醫(yī)療機構(gòu)兩大類，其中非營利性醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)絕對主導地位。鑒于醫(yī)療服務的特殊性，我國政府對賦有公益性質(zhì)的非營利性醫(yī)療機構(gòu)給予了許多的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵其切實有效地保障人民群眾的生命健康。然而，原有的稅收制度使得非營利性醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了許多無法抵扣的進項稅，一定程度上增加了其經(jīng)濟負擔，不過隨著營改增在醫(yī)療行業(yè)的逐漸落實，此類長期困擾非營利性醫(yī)療機構(gòu)的稅收問題將迎刃而解。
一、非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收制度的變遷
（一）制度變遷理論
制度變遷研究的主要啟蒙者諾思認為：制度變遷是指制度替代、轉(zhuǎn)換的過程，其實質(zhì)是高效率的制度替代低效率制度的演變過程。制度變遷主要包括強制性制度變遷與誘致性制度變遷兩類[1]，我國著名經(jīng)濟學家林毅夫認為：強制性制度變遷是指由政府的命令、法律“自上而下”地主導制度發(fā)生變遷的過程；誘致性制度變遷恰好與之相反，是指“自下而上”式的由相關利益群體自發(fā)倡導的制度變遷的過程。一般而言，我國所發(fā)生的制度變遷幾乎是由政府根據(jù)國家發(fā)展需要與民意而主導的強制性制度變遷過程，此次“營改增”稅收制度改革便是如此。
（二）非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收制度的變遷過程
我國非營利性醫(yī)療機構(gòu)稅收制度的變遷主要經(jīng)歷了以下調(diào)整：
1950年和1955年分別下發(fā)的《關于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》與《P于貫徹醫(yī)療機構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》進一步擴大了原本僅針對公立醫(yī)療機構(gòu)的稅收優(yōu)惠范圍，取消了私立醫(yī)院、診所免繳工商統(tǒng)一稅的三個前提條件[2]，即無論是公立醫(yī)療機構(gòu)還是私立醫(yī)院或診所，均免繳工商統(tǒng)一稅。
1994年，政府將醫(yī)療服務納入營業(yè)稅應稅對象，并用增值稅與營業(yè)稅替代了原有的工商統(tǒng)一稅。雖然此階段醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務之所得仍然享有免繳營業(yè)稅的稅收優(yōu)惠，但由于稅收計算方式的不同，利用增值稅與營業(yè)稅代替工商統(tǒng)一稅的做法使醫(yī)療行業(yè)的外在稅收環(huán)境發(fā)生了較大變化。
2000年，《關于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關稅收政策的通知》的出臺，標志著我國對非營利性與營利性醫(yī)療機構(gòu)開始采用不同的稅收征收方式，并規(guī)定：“不按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務收入不享受免稅政策”。
2009年新醫(yī)改后，我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生行為所得的稅收政策再次回轉(zhuǎn)到營業(yè)稅免稅范圍內(nèi)，即無論是營利性還是非營利性的醫(yī)療機構(gòu)，均免繳納營業(yè)稅③。針對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務稅收政策的轉(zhuǎn)變過程，如圖1所示。
二、增值稅與營業(yè)稅的基本理論分析
（一）征收范圍與征收環(huán)節(jié)不同
增值稅與營業(yè)稅均屬于流轉(zhuǎn)稅，不過其征收的范圍與環(huán)節(jié)存在差異。增值稅是以流轉(zhuǎn)過程中商品（含應稅勞務）所產(chǎn)生的增值額為計稅依據(jù)，對貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務的個人或單位所實現(xiàn)的增值金額予以稅金征收的稅種；而營業(yè)稅則是對我國境內(nèi)應稅勞務提供、不動產(chǎn)銷售或無形資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的單位和個人所獲得的營業(yè)金額予以稅金征收的稅種。
（二）稅率與計稅方法不同
增值稅與營業(yè)稅均是按照比例稅率進行稅額征收，但兩者在稅率及計稅方法上存在差異。具體而言，增值稅原則上存在基本稅率這一概念，即對不同行業(yè)和企業(yè)實行單一化的稅率標準，不過也會根據(jù)實際情況，對部分特殊行業(yè)或產(chǎn)品增設特定的稅率；營業(yè)稅則是對同一行業(yè)的所有營業(yè)按照相同稅率課稅，不針對不同行業(yè)采取差異性稅率，當然，稅法特別規(guī)定的情況除外。
（三）納稅義務人不同
依據(jù)我國相關稅法，增值稅的義務納稅人指的是在我國境內(nèi)進行貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務等商業(yè)性活動的個人或單位；而營業(yè)稅的納稅義務人則是指在我國境內(nèi)從事應稅勞務提供、不動產(chǎn)銷售或者無形資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓等營業(yè)性活動的單位以及個人。
三、非營利性醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的稅收制度及存在問題
（一）非營利性醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的稅收制度
我國政府為了更好地保障民眾的生命健康，有效促進非營利性醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，針對性地制定了許多優(yōu)惠的稅收鼓勵政策，依據(jù)《關于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關稅收政策的通知》《關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務院體改辦等部門關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見的通知》等文件，本文將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關稅收政策整理如下：
1.非營利性醫(yī)療機構(gòu)遵照相關政策規(guī)定的價格所取得的醫(yī)療衛(wèi)生服務收入可享受免稅待遇，未按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務收入不得享受這項優(yōu)惠政策。依據(jù)財政部給出的定義，醫(yī)療服務是指醫(yī)療服務機構(gòu)對患者進行檢查、診斷、治療、康復和提供預防保健、接生、計劃生育等方面的服務，以及與這些服務有關的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護車、病房住宿和伙食的業(yè)務[3]。
2.非營利性醫(yī)療機構(gòu)所取得的租賃、培訓、投資等收入應按相關規(guī)定繳納相應稅收；機構(gòu)取得的收入中，除了直接用于醫(yī)療衛(wèi)生條件改善的部分，可經(jīng)稅務部門審核批準后抵扣其應繳納稅收所得款，其余款項按企業(yè)所得稅法征收企業(yè)所得稅；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的征稅和免稅收入項目應分別核算，費用分攤，不分別核算的，按征稅項目收入征收企業(yè)所得稅[4]。
3.對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自產(chǎn)自用的制劑可免征增值稅。
4.對于已經(jīng)實現(xiàn)藥房分離，成為獨立藥品零售企業(yè)的，按企業(yè)標準征收各項稅款。其基本屬性屬于營利性的企業(yè)，是通過藥品銷售實現(xiàn)自身機構(gòu)的利益，而期間投入非營利性醫(yī)療機構(gòu)的自身建設中的少部分盈利仍然予以免稅優(yōu)惠，對于剩余盈利則按照相關規(guī)定進行如數(shù)征收。
5.非營利性醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自用的土地、車船及房屋可免征土地使用稅、車船使用稅和房產(chǎn)稅。
6.非營利性醫(yī)療機構(gòu)向依據(jù)國家相關規(guī)定所設立的公益性及非營利性組織捐贈的公益或救濟性捐款可在稅前獲得全額抵扣。
（二）非營利性醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有稅收制度存在的問題
目前，我國非營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行的稅收制度基本是1994年國家稅收政策改革后所形成的，缺少面向非營利性醫(yī)療機構(gòu)的專項稅收立法原則。而隨著民眾醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的快速增長[5]，非營利性醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模及數(shù)量迅速擴大，其所依據(jù)的現(xiàn)有稅收制度逐漸暴露出自身固有的弊端，無法適應當下醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展的需求。
1.稅收制度操作難度大，缺乏執(zhí)行性。依據(jù)財稅〔2000〕42號文件的相關規(guī)定，對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)遵照國家規(guī)定的價格而取得的醫(yī)療服務收入，可享受免稅優(yōu)惠；對于超出國家規(guī)定價格以外所取得的收入，且未直接用于醫(yī)療條件改善的，需按照企業(yè)所得稅的計稅方法進行征收。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的技術門檻較高，醫(yī)療服務和藥品的價格難以絕對掌控，相關稅務人員無法清晰判斷醫(yī)療服務收費是否超標，并且也難以準確辨別機構(gòu)所獲得的收入是否直接用作改善醫(yī)療條件，因此，該制度的實際操作難度非常大，很難對非營利性醫(yī)療機構(gòu)進行準確的企業(yè)所得稅征收。
2.稅收征收監(jiān)管漏洞大。截至2016年6月底，我國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)98.9萬個，其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)92.7萬個，占全部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的93.7%④。就目前而言，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本全是非營利性醫(yī)療機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室），而絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等非營利性基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都未進行稅務登記，長期處于稅務部門的監(jiān)管范圍之外，這不僅導致了我國醫(yī)療行業(yè)稅務登記率水平偏低，也影響了政府的財政收入。
3.非營利性身份界定難。由于我國對非營利性與營利性醫(yī)療機構(gòu)所執(zhí)行的征稅政策不同，非營利性醫(yī)療機構(gòu)可以享受更多的稅收減免或優(yōu)惠政策。因此，為了得到更多的稅收優(yōu)惠政策，許多營利性醫(yī)療機構(gòu)便想方設法地與非營利性質(zhì)“掛鉤”。而政府在進行機構(gòu)的性質(zhì)認定時也并沒有制定清晰的資質(zhì)標準，這就造成部分醫(yī)療機構(gòu)假借非營利性之名惡意避稅，造成大量稅款流失。
4.非營利性醫(yī)療機構(gòu)的財務體制不健全。由于目前我國的非營利性醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)是由政府出資興辦的公立醫(yī)療機構(gòu)，因此，其一直延續(xù)著傳統(tǒng)事業(yè)單位的財務體制，并未按照獨立的經(jīng)營實體進行科學的會計核算，致使稅務部門在進行計稅時問題重重，難以核算準確的應納金額。
四、營改增對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的意義
（一）有利于緩解醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟負擔
目前，非營利性醫(yī)療機構(gòu)在價格高昂的診療設備和中藥制劑的購置方面沒有任何優(yōu)惠的稅收政策扶持（僅僅在疫苗、一級避孕藥品和抗艾滋病等藥品的購置上享受一定程度的稅收優(yōu)惠），而這些必需品的購置往往給醫(yī)療機構(gòu)帶來許多無法抵扣的進項稅，大大增加了機構(gòu)自身的經(jīng)濟負擔。實施營改增后，既可以有效避免對醫(yī)療機械和藥品重復征稅，又能夠減少“產(chǎn)出―流通”整個環(huán)節(jié)的稅費，相應減輕醫(yī)療機構(gòu)在藥品和醫(yī)療器械購置方面的經(jīng)濟負擔，更好地提升醫(yī)院的經(jīng)濟狀況，以進一步改善院內(nèi)的醫(yī)療條件。以醫(yī)療器械的購置為例，醫(yī)療機構(gòu)作為營業(yè)稅納稅義務人，在購買醫(yī)療器械時，無法對該項進項稅進行抵扣，因此承擔了本應由患者承擔的稅負，而營改增后，醫(yī)療機構(gòu)便可對該項稅進行有效抵扣，降低自身的經(jīng)濟成本[6]。
（二）有利于減少個人醫(yī)療支出
長期以來，“看病貴”一直是困擾我國政府與民眾的重大民生難題，這在很大程度上歸咎于我國居民人均可支配收入低以及醫(yī)療自費比例高。從經(jīng)濟學角度來看，社會整體的醫(yī)療資源有限，醫(yī)療服務供給遠低于需求，因此醫(yī)療服務具有一定的排他性和競爭性特征，這便決定了個人的醫(yī)療費用支出受限于個人經(jīng)濟水平。一般而言，工資和薪金是我國居民個人收入的主要來源，而一旦從中扣除醫(yī)療費用后，便很難滿足其他生活支出的需要，嚴重影響居民生活質(zhì)量的提高。營改增的實施使個人醫(yī)療衛(wèi)生開支獲得了一定程度的制度支持，并在充分保證公共衛(wèi)生支出穩(wěn)步增長的基礎上，有效緩解個人醫(yī)療衛(wèi)生支出增長過快帶來的經(jīng)濟負擔[7]。
（三）有利于構(gòu)建新的醫(yī)療機構(gòu)體系
t療衛(wèi)生服務事關國計民生，行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展與民眾的生命健康息息相關，為了切實保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性與福利性，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和基本藥物的價格低廉、適宜是必然要求。營改增在醫(yī)療系統(tǒng)的執(zhí)行，將會積極促進醫(yī)療服務行業(yè)征稅體系的建立健全，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的整體布局和醫(yī)療資源的配置，尤其是可以有效解決城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療資源分布不均衡的局面，緩解農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟欠發(fā)達或落后地區(qū)基本醫(yī)療服務供給不足的矛盾，助力建成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務全覆蓋的新型醫(yī)療衛(wèi)生體系[8]。
五、對策及建議
國際上許多國家已經(jīng)將醫(yī)療衛(wèi)生服務納入到了增值稅的課稅范圍，并針對非營利性醫(yī)療機構(gòu)制定了特定的稅收扶持政策。如美國政府通過稅收優(yōu)惠方式對非營利醫(yī)療機構(gòu)予以間接投入，包括給予其免稅資格，允許其發(fā)行免稅債券以改善醫(yī)療條件；法國對非營利性醫(yī)療機構(gòu)免征所得稅和醫(yī)療服務增值稅；英國則對非營利性醫(yī)療機構(gòu)中的慈善醫(yī)院予以增值稅、所得稅、遺產(chǎn)稅、資產(chǎn)收益稅及其他稅費的相應減免等[9]。
在充分借鑒國際相關先進經(jīng)驗的基礎上，同時結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)的現(xiàn)實情況，提出以下建議以有效推進營改增在醫(yī)療行業(yè)的落實。
（一）國家層面
1.將醫(yī)療衛(wèi)生服務納入增值稅的征收范圍
將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅的征收環(huán)節(jié)，用增值稅制取代現(xiàn)有的營業(yè)稅制，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務中間環(huán)節(jié)增值稅的充分抵扣，促進產(chǎn)業(yè)之間融合，有效減輕醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟負擔，理順醫(yī)療機構(gòu)與上游相關產(chǎn)業(yè)和下游醫(yī)療服務消費者的關系，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范化運作，同時消除由于營業(yè)稅和增值稅并行導致的重復征稅的問題，實現(xiàn)稅收結(jié)構(gòu)性調(diào)整。
2.開展征管狀況普查，加強監(jiān)管力度
稅務部門對目前的非營利性醫(yī)療機構(gòu)征管狀況把握不清，我國長期以來也未對非營利性醫(yī)療機構(gòu)進行過系統(tǒng)甄別與統(tǒng)計。因此，我國多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和村衛(wèi)生室游離于稅務部門的監(jiān)管之外。筆者認為，稅務機關有必要對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的個數(shù)展開“地毯式”普查，了解納稅登記和申報情況，建立戶籍檔案，加大監(jiān)管力度，健全懲戒措施，將現(xiàn)行游離于稅務監(jiān)管體系以外的醫(yī)療機構(gòu)重新納入到稅務監(jiān)管系統(tǒng)內(nèi)。同時，加強稅務知識的社會普及，督促單位和個人積極地進行稅務登記，履行納稅義務。
3.在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)實行差異化的稅率政策
在醫(yī)療服務行業(yè)內(nèi)，針對不同類型的醫(yī)療服務，采取差異性的稅收政策，以實現(xiàn)稅收政策的杠桿平衡功能。對于具有公益性質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，可予以其較低稅率或免稅的稅收優(yōu)惠政策，以此激發(fā)社會力量參與此類服務的提供，減輕政府財政的壓力，提升基本醫(yī)療服務效率；對于非基本醫(yī)療服務、醫(yī)療機構(gòu)自主定價的服務或特需醫(yī)療服務，按照市場實際情況，合理制定價格，并按照現(xiàn)代服務類行業(yè)的通行增值稅稅率予以正稅，以保證醫(yī)療行業(yè)稅收的穩(wěn)定性，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的良性發(fā)展。
4.構(gòu)建平等的稅收法治環(huán)境，促進市場作用的發(fā)揮
一方面，對醫(yī)療行業(yè)本身來說，我國目前對于非營利性醫(yī)療機構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策顯著優(yōu)于營利性醫(yī)療機構(gòu)，這便使得市場規(guī)模原本較小的營利性醫(yī)療機構(gòu)處于更加劣勢的市場競爭地位。因此，在實施營改增的過程中，應著重考慮不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)間稅收政策的公平性，即無論是稅收優(yōu)惠還是一般納稅，不區(qū)分醫(yī)療服務提供主體的性質(zhì)（營利性還是非營利性），僅針對不同類型的醫(yī)療服務采取差異化的稅率征收政策，切實保證各類醫(yī)療機構(gòu)在公平的市場氛圍內(nèi)良性競爭，從而實現(xiàn)社會整體醫(yī)療服務水平和質(zhì)量的提升。
另一方面，就不同行業(yè)來說，在資本自由流動的前提下，由于醫(yī)療行業(yè)本身具備的高風險、高成本特征，如果再加上稅收負擔的比例高于其他行業(yè)，則必然導致醫(yī)療行業(yè)的投資收益率低于社會平均利潤率，一定程度上減少了該行業(yè)社會資金的流入。因此，政府必須根據(jù)醫(yī)療行業(yè)自身的經(jīng)濟負擔來確定其納稅義務，對醫(yī)療服務的課稅給醫(yī)療機構(gòu)帶來的成本應只限于納稅額，并避免因課稅而增加醫(yī)療機構(gòu)的其他交易成本。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)層面
1.財務管理方面
在增值稅制度中，納稅義務人分為小規(guī)模納稅人和一般納稅人兩類。當醫(yī)療機構(gòu)被認定為小規(guī)模納稅人時，機構(gòu)僅能開具普通發(fā)票，無權(quán)開具增值稅專用發(fā)票；當醫(yī)療機構(gòu)被認定為一般納稅人時，機構(gòu)只有取得合法有效的增值稅進項稅額，才能進行稅額抵扣，減少機構(gòu)稅務負擔。而常規(guī)運行中，醫(yī)療機構(gòu)因其經(jīng)濟規(guī)模通常被認定為一般納稅人，因此，在營改增后的經(jīng)濟活動中，醫(yī)療機構(gòu)應重視供應商檔案管理，向可以開具合法增值稅專用發(fā)票的產(chǎn)品供應商采購商品，并簽訂相應的采購合同；同時，強化對機構(gòu)內(nèi)財務人員的專業(yè)培訓，深化其對營改增含義的認識和改革中相關優(yōu)惠政策的把握，最大限度地減輕醫(yī)療機構(gòu)的稅務負擔，促進機構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展。
2.會計核算方面
營改增的落實可以有效解決醫(yī)療機構(gòu)被重復征稅的問題，顯著減輕機構(gòu)的稅務負擔，醫(yī)院可以將節(jié)省下的稅款用于改善自身的醫(yī)療條件，提升院內(nèi)的科研和醫(yī)療服務水平。較于營改增前醫(yī)院所繳納的營業(yè)稅稅種，增值稅的會計核算更為復雜，其采取的是對進項稅的抵扣制，會計核算從收付實現(xiàn)制變更為權(quán)責發(fā)生制，涉及到的會計核算科目也相應增多，因此，醫(yī)療機構(gòu)必須提高對自身會計核算業(yè)務的要求。營改增執(zhí)行后，在收支核算方面，醫(yī)療機構(gòu)的財務部門需及時補建完成增值稅明細賬，對增值稅專用發(fā)票一一核對其相關信息；在日常賬目往來方面，應著重核對收支賬目較原有政策發(fā)生的變化；在科研項目方面，在科研項目引進時注意款項的換算，以不含稅的款項入賬與增值稅的計算[10]。
3.涉稅納稅方面
第一，需設置專門負責核算、申報和繳納等增值稅管理的崗位，如江蘇試點醫(yī)療機構(gòu)普遍有財務業(yè)務骨干任增值稅辦稅員；第二，及時改進醫(yī)療機構(gòu)的票據(jù)管理方法，調(diào)整增值稅票據(jù)的購買及使用等責任程序；第三，在制作賬目憑證時，依據(jù)稅務票據(jù)的相關審核要求，明確統(tǒng)一的會計分錄；第四，保證賬簿登記信息與稅務信息的一致性，方便隨時查詢。此外，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的財務部門需進行定期審核與不定期抽查財務工作，及時改進存在的問題和不足，充分實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)稅收管理效益最大化。
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[文獻標識碼]B
[文章編號]1005-0019(2009)7-0026-01
隨著我國各項事業(yè)的高速發(fā)展,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)呈現(xiàn)出新的矛盾:一方面,生物醫(yī)學領域科研成果不斷,醫(yī)學科技向著高、精、尖的方向發(fā)展;另一方面,廣大人民群眾對疾病預防和基本醫(yī)療服務需求迫切,急需改善一般常見病、多發(fā)病的診療服務。而以往大而全、小而全的醫(yī)療服務模式已不能適應高速發(fā)展的新形勢。為此,黨和政府提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和體系、提高全民健康水平的目標,醫(yī)療衛(wèi)生改革已成為今年兩會解決的重點問題。作為承擔著推動醫(yī)學科學技術發(fā)展社會責任的醫(yī)學期刊,在這種新形勢下如何根據(jù)刊物特點探索新的思路,更好地服務于我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場,是醫(yī)學編輯應該思考的問題。本文根據(jù)地方性醫(yī)學期刊特點,總結(jié)多年來的編輯實踐經(jīng)驗,提出一些思考意見,與同行商榷。
醫(yī)學科技期刊對于醫(yī)學科技的發(fā)展有著無量的價值,這個價值是無形的。作為科技期刊,它記載、傳播、積累了人們精神創(chuàng)造物質(zhì)生產(chǎn)過程中的知識、經(jīng)驗、信息[1],促進醫(yī)學科技的向前發(fā)展。對于我國的醫(yī)學期刊來說,地方性醫(yī)學期刊一直占有半壁江山,其自身特點讓它們在浩如煙海的期刊世界中生存,有些期刊已經(jīng)走過了幾十年的歷程,它們對當?shù)蒯t(yī)學科技的發(fā)展和人民健康功不可沒。
1地方性醫(yī)學期刊的特點
對于地方性醫(yī)學期刊來說,首先是其稿源具有較強的地方特點。筆者曾對與本編輯部交換的地方性醫(yī)學期刊做過統(tǒng)計,約有70%左右的稿件來自于當?shù)睾椭苓叺貐^(qū)(內(nèi)刊尤其如此)。其讀者也大都是當?shù)睾椭苓叺貐^(qū)的醫(yī)務人員。
其次,從內(nèi)容來看,地方性醫(yī)學期刊所載論文大多是臨床應用類文章。臨床醫(yī)學或臨床實踐類文章占主導地位,實用性較強,具有臨床指導性,而基礎類、研究類文章較少。
第三,地方性醫(yī)學期刊的質(zhì)量受當?shù)蒯t(yī)療水平的制約。期刊的質(zhì)量主要取決于論文所表達的信息內(nèi)涵,其內(nèi)容所含的科學性、前沿性的表達,反映當?shù)氐尼t(yī)療水平和衛(wèi)生管理水平。
第四,地方性醫(yī)學期刊的作者隊伍大多是中級以下職稱的臨床醫(yī)務工作者,學歷大多是大學本科和大專,高職稱和高學歷者較少。
2新形勢下地方醫(yī)學期刊編輯思路探討
我國目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)狀和國家對醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策及地方性醫(yī)學期刊的特點,決定了地方性醫(yī)學期刊理應承擔起幫助推動我國基層醫(yī)療衛(wèi)生建設的重任。為此,編輯部要順應新的形勢,作出相應調(diào)整。重新做好市場定位,找對服務群體,滿足基層廣大醫(yī)務人員的需求。
首先,作為地方性醫(yī)學期刊,需結(jié)合其特點做市場定位,明確辦刊宗旨和服務的群體,在此基礎上進行編輯策劃。在編輯策劃的過程中,除了本著臨床需要的原則,為臨床提供具有實用價值的新觀點、新技術、新知識外,還應考慮基層特別是農(nóng)村牧區(qū)和城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務工作者,為他們提供一個業(yè)務交流的平臺。鼓勵他們積極學習,不斷探索,總結(jié)經(jīng)驗,提高專業(yè)水平。
編輯思路確定之后,要與編委統(tǒng)一認識,達成共識,從編委審稿開始轉(zhuǎn)變思路。在實施編輯計劃中,從選題、稿件評價、欄目設置等諸方面適當向基層傾斜。選題時,可有意識的考慮編排一部分來自農(nóng)村牧區(qū)和城市社區(qū)的稿件作為專題;由于基層的醫(yī)務人員大多是初、中級職稱,面臨的多是常見病、多發(fā)病的診治,所以對于來自基層稿件的評價,不宜用以往的學術性、前沿性作為衡量標準,只要有獨到的觀點、經(jīng)驗、心得、體會可供基層醫(yī)務人員臨床實際應用或研討即可收錄編排;設置欄目可根據(jù)以交流、研討、學習、提高為目的的原則,既要調(diào)動基層醫(yī)務人員的學習積極性,為他們開辟出一塊園地,又要幫助他們提高專業(yè)學術水平,設置一些高水準的欄目,諸如“專家筆談”、“專題研討”、“專題講座”等欄目,增強其可讀性。
建立對公立醫(yī)療機構(gòu)
從事公共衛(wèi)生工作的補償機制
“國務院最近出臺的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，確定傳染性疾病、精神疾病其公共衛(wèi)生性質(zhì)，指出對從事傳染性疾病、精神疾病的醫(yī)療機構(gòu)在政策上要有所傾斜，提出了強化政府責任的要求?！睂O建方教授介紹說，公立醫(yī)療機構(gòu)在歷史上曾對我國的公共衛(wèi)生事業(yè)做出過重要的貢獻，今天這些醫(yī)療機構(gòu)仍然承擔著一些公共衛(wèi)生工作，包括傳染病的發(fā)現(xiàn)、治療，非傳染性疾病的流行病學調(diào)查、健康教育等。從事公共衛(wèi)生工作的醫(yī)療機構(gòu)包括專職的?？漆t(yī)院，例如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、綜合性醫(yī)院及其他?？漆t(yī)院。但由于種種原因，這些從事公共衛(wèi)生工作的公立醫(yī)療機構(gòu)，沒有得到應有的、足夠的經(jīng)費補償，迫使他們長期以院里的其他收入補貼這方面的缺失和不足，加重了醫(yī)院的負擔，同時也進一步加重了“以藥養(yǎng)醫(yī)”或“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)狀，增加了患者的負擔。
孫建方教授認為，對于從事公共衛(wèi)生體系工作的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，政府要加大投入力度，這既是公共衛(wèi)生事業(yè)的要求，也是政府應承擔的責任。他建議對這些醫(yī)療機構(gòu)采取不同于一般綜合性醫(yī)療機構(gòu)的特殊的財政補償機制，可以考慮實行全額撥款、差額管理、績效考核的新型政府財政補助政策，以促進公立醫(yī)療機構(gòu)從事公共衛(wèi)生工作的健康發(fā)展。
臨床醫(yī)師晉升制度中
以臨床能力考核為主
據(jù)孫建方教授調(diào)查，我國醫(yī)師隊伍的整體素質(zhì)不高，表現(xiàn)在受教育的程度不高、臨床能力不能適應日益增長的臨床需求，而且，其中的原因很多，包括醫(yī)學教育制度不完善、住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度不健全、現(xiàn)有的分配政策不能體現(xiàn)醫(yī)師的價值，以及臨床醫(yī)師晉升制度的不合理等因素，均影響了醫(yī)師這支隊伍的整體水平。其中臨床醫(yī)師晉升制度規(guī)定： 臨床醫(yī)師的晉升除要滿足規(guī)定任職年限外, 作為晉升的硬條件, 必須要求有一定數(shù)量的論文, 甚至還要有科研課題及科技成果, 而恰恰忽視了對臨床能力的要求。這種臨床醫(yī)師的晉升制度一方面分散了臨床醫(yī)師的精力和時間, 影響了他們鉆研和提高臨床診治水平；另一方面還引發(fā)了過度追求論文數(shù)量和科技成果的現(xiàn)象, 包括開展大量的重復性研究、論文拆分發(fā)表、甚至抄襲論文、科研作假現(xiàn)象、托關系獲得科技成果等做法，增長了科研浮躁現(xiàn)象，同時也浪費了有限的社會資源。其結(jié)果是：一些晉升的醫(yī)生，甚至某些獲得高級職稱的醫(yī)生，其臨床能力卻達不到相應的水平，不能很好地履行醫(yī)生的職責。這種以論文及成果數(shù)量來衡量臨床醫(yī)師的評審方法不合適，也不科學，誤導了臨床醫(yī)師的發(fā)展方向。
針對以上問題，孫建方教授建議：要對不同的衛(wèi)生人才采用不同的評價標準，在臨床醫(yī)師晉升制度中應強化對臨床能力的考核和要求，將其作為晉升的主要指標，促使臨床醫(yī)師拿出更多的精力和時間鉆研臨床業(yè)務，提高臨床水平，造福于患者。
基本藥物目錄仍需補充和調(diào)整
自2009年開始全面實施國家基本藥物制度后，57%的政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開始執(zhí)行基本藥物零差率銷售政策。但據(jù)孫建方教授觀察：在基本藥物制度實施過程中，仍存在一些問題。首先是基本藥物目錄品種、規(guī)格與群眾需求有較大距離，現(xiàn)有基本藥物的品種和規(guī)格太少了；特別是許多常用品種不在目錄內(nèi)，患者感到很不方便、或很不理解。還有些目錄確定的劑型不夠全。基本藥物目錄中標采購價格與群眾所希望的價格有較大差距。在實際運行中，老百姓并沒有感覺到降價，反而覺得有些常用藥品漲價了?！伴T慢”、“門特”及特色?？撇∪松鐓^(qū)治療用藥得不到保證。實施基本藥物制度后，按國家、?。ㄊ校┯嘘P “基層醫(yī)療機構(gòu)只允許銷售基本藥物，非基本藥物一律不得銷售”的要求，“門慢”、“門特”及特色?？撇∪耸褂玫牟糠炙幤凡辉诨舅幬锬夸泝?nèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)無藥提供，他們被迫又返回三級醫(yī)院排隊開藥，既不方便，又增加了經(jīng)濟負擔，還加重了大醫(yī)院“看病難”問題。
為此，孫建方教授提出了具體的建議：補充和調(diào)整基本藥物目錄，在充分聽取基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員和廣大患者意見的基礎上，對基本藥物目錄進行補充調(diào)整，吸收部分常用藥品及劑型進基本藥物目錄，并形成制度化，每年一次。同時，將“門慢”、“門特”及部分特色專科病人治療必需的非基本藥物調(diào)整為基本藥物，目錄的調(diào)整以滿足病人治療需求為目的。
加強醫(yī)療機構(gòu)補償和企業(yè)監(jiān)管
孫建方教授經(jīng)過調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，實施基本藥物制度后，基層醫(yī)療機構(gòu)補償政策不到位，運轉(zhuǎn)困難。取消藥品加成，實施基本藥物零差率銷售后，如果僅以使用藥品的加成損失來補償?shù)脑?，一方面過期、失效藥品和藥品損耗沒有考慮到，另一方面隨著門診量和藥品庫存增加，進藥總金額和工作總量也隨之增加，在空間、資金及人事方面也明顯增加了成本。此外，醫(yī)院原有的藥品采購銷售模式也有額外的收益。如果不能按實際損失來補償，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將無法正常運轉(zhuǎn)，醫(yī)務人員的合理收入水平得不到保障，甚至降低，工作積極性將受到影響。
關鍵詞：熵權(quán)；TOPSIS法；綜合評價；醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量
?？谑?，中國海南省省會，地處海南島北部，北瀕瓊州海峽，是全省政治、經(jīng)濟、科技、文化中心和最大的交通樞紐。在充滿活力的經(jīng)濟快速發(fā)展背景下，?？谑械尼t(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)也正處于快速成長期，醫(yī)療機構(gòu)建設如火如荼，而醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)賴以生存和發(fā)展的根本，其水平高低不僅關系到患者的生命安全和身心健康，也代表著醫(yī)療機構(gòu)滿足社會醫(yī)療需要的程度。隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量需求的日益提高及醫(yī)療糾紛明顯增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量問題已成為醫(yī)療機構(gòu)管理的重要任務和核心問題。尤其面對激烈競爭的醫(yī)療市場和醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，質(zhì)量管理的重要性更明顯地凸現(xiàn)出來。醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的保證和提高直接關系人民群眾的根本利益和患者的生命安全，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的永恒目標，也成為加強監(jiān)管的核心內(nèi)容。同時，醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的監(jiān)管也是醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。
本研究選取海口市2012年～2014年各級各類醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源和服務效率兩方面各項指標，并采用熵權(quán)TOPSIS法對?？谑嗅t(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量進行綜合評價，以期掌握該地區(qū)近3年醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量指標的大體變化與發(fā)展趨勢，為醫(yī)療機構(gòu)制定長遠規(guī)劃及管理提供決策參考依據(jù)。
1 資料與方法
1.1一般資料 本文所采用數(shù)據(jù)來源于中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒和2012年～2014年海口市各級各類醫(yī)療機構(gòu)服務信息數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)準確、真實可靠。
1.2方法 本研究以?？谑?012年～2014年各醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務質(zhì)量作為研究對象，通過文獻資料查找分析優(yōu)選法，篩選出衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務兩方面4個一級指標和12個二級指標。并采用Matlab軟件和Excel進行統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2.1評價指標體系構(gòu)建 醫(yī)療服務評價指標體系是在醫(yī)療服務過程中，把相互關聯(lián)或相互作用的一組要素，通過識別、確定、控制和評價，取得數(shù)量、進展和價值的過程體系。本研究從衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務兩個方面選取了12個有代表性的指標對醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評價。
衛(wèi)生資源：①醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)院（X1）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（X2）、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)（X3）；②衛(wèi)生人員：衛(wèi)生技術人員（X4）、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（X5）、注冊護士（X6）。
醫(yī)療服務：①服務效率：病床工作日（日）（X7）、平均住院日（日）（X8）、病床使用率（%）（X9）；②工作量：診療人次數(shù)（次）（X10）、健康檢查人數(shù)（人）（X11）、入院人數(shù)（人）（X12）。
2.2熵權(quán)TOPSIS法的綜合評價
2.2.1熵權(quán)的原理 在信息論中，熵值是對系統(tǒng)無序程度的度量，信息被解釋為系統(tǒng)無序程度的表達，表現(xiàn)為系統(tǒng)的某項指標的變異度。系統(tǒng)熵值越大，所蘊含的信息量越小，系統(tǒng)的某項指標變異度越小，該指標在綜合評價中對應的權(quán)重越??；反之，系統(tǒng)熵值越小，所蘊含的信息量越大，系統(tǒng)的某項指標變異度越大，該指標在綜合評價中對應的權(quán)重越大。所以在具體的評價分析過程中，可以根據(jù)各項指標的指標值變異程度，利用信息熵計算出各指標權(quán)重，再對所有指標進行加權(quán)，從而得出較為客觀的綜合評價結(jié)果[3]。
2.2.2 TOPSIS法簡介 TOPSIS法是系統(tǒng)工程中有限方案多目標決策分析中的一種常用方法，它是借助多目標決策問題的"理想解"和"負理想解"去排序，也稱逼近理想解排序法，其分析原理直觀，計算簡便，對樣本量要求不大等特點。也多用于效益評價、衛(wèi)生決策和衛(wèi)生事業(yè)管理等多個領域。
2.2.3評價模型建立 本文采用熵權(quán)TOPSIS法建立?？谑嗅t(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的綜合評價模型。步驟如下[5]：假設有m個評價對象，n項評價指標，原始指標值記為x
2.2.3.1對原始指標值x進行無量綱化及同趨勢化處理，得到Vij。
2.2.3.2計算第j項指標下第i個評價對象指標值的比重Pij
2.2.3.3計算第j項指標值的熵值hj。
2.2.3.4計算第j項指標值的差異系數(shù)gj。
2.2.3.5計算各項指標的權(quán)重wj。
根據(jù)以上介紹的確定權(quán)重方法，我們可以得出?？谑嗅t(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量各項指標的熵權(quán)為：w=（0.0924， 0.0894， 0.0716， 0.0723， 0.072，0.0741， 0.0706， 0.0716， 0.1169， 0.0843，0.0716，0.0785）。
2.2.3.6構(gòu)造加權(quán)規(guī)范化矩陣，因為各因素的重要性不同， 所以應考慮各因素的熵權(quán)， 將規(guī)范化數(shù)據(jù)加權(quán)， 構(gòu)成加權(quán)規(guī)范化矩陣：
2.2.3.7確定正理想解和負理想解。令Z+表示最優(yōu)的方案，Z-表示最劣的方案。
2.2.3.8分別計算諸評價對象所有各指標值與最優(yōu)方案及最劣方案的歐氏距離：
其中，j=1，2，…，n分別代表各個評價指標。
2.2.3.9計算諸評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度Ci，0
2.2.3.10從醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生人員、服務效率、工作量四個方面分別用熵權(quán)TOPSIS法分析。
3 討論
由于醫(yī)療衛(wèi)生服務具有多系統(tǒng)和多層次的性質(zhì)， 因此對醫(yī)療工作評價時，選用代表性強、較為客觀的指標進行綜合評價，才能比較全面地反映醫(yī)院醫(yī)療工作的質(zhì)量。TOPSIS法是一種簡捷有效的多指標綜合評價方法，簡單、靈活、方便、實用，對樣本量、指標多少及數(shù)據(jù)的分布無特殊要求和限制， 可以消除指標量綱的影響，比較直接并且能客觀而真實的反映各比較指標的優(yōu)劣性和優(yōu)劣程度。而基于熵權(quán)TOPSIS方法，避免了低層次多因素權(quán)重確定的主觀性，使評價結(jié)果更加客觀，更符合實際，其模型在應用于實證分析時具有可重復操作性，既可用于不同對象之間的評價比較，也可用于同一對象不同年份的比較分析，是對TOPSIS方法的發(fā)展。
通過熵權(quán)值比較，醫(yī)院數(shù)量、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、病床使用率以及診斷人次數(shù)占的權(quán)重相對較大，在醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價中占主導作用，而其他各項指標的權(quán)重值相對較小，且指標值差值也很小，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價具有同等重要作用，也是評價醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的重要指標。
從綜合評價的得分排序看， 2014年?？谑嗅t(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量狀況最好，2012相對較差，這說明?？谑嗅t(yī)療衛(wèi)生服務狀況在近3年呈現(xiàn)上升趨勢。對醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生人員、服務效率和工作量四個方面指標分別進行分析。從醫(yī)療機構(gòu)評價值角度分析來看，2012年最好，2014年最差，其原因可能與該地區(qū)醫(yī)院數(shù)量設置有關，醫(yī)院數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢，而對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)也有所浮動；從衛(wèi)生人員、服務效率以及工作量三角度的評價值來看，2014年醫(yī)療服務質(zhì)量效率最好，2012年相對較差。通過熵權(quán)TOPSIS法的綜合評價， 結(jié)果與醫(yī)院實際情況相符，對醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務工作具有參考價值，可作為該地區(qū)評價年度或階段醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的手段，對海口市醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)起到價值導向作用。
為了?？谑嗅t(yī)療衛(wèi)生服務更好的發(fā)展，我們應該充分發(fā)揮政府主導作用，進一步改善醫(yī)療衛(wèi)生服務和提升醫(yī)療機構(gòu)綜合能力為重點，進一步健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系機制；優(yōu)化診區(qū)設施布局，營造溫馨就診環(huán)境；合理調(diào)配診療資源，暢通急診綠色通道；改善住院服務流程，實現(xiàn)住院全程服務。同時，市政府應切實加強醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的有效領導，研究制定全市性政策措施，統(tǒng)籌解決全市衛(wèi)生服務問題。
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[論文摘要] 本文針對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中出現(xiàn)的一系列問題，提出了確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標、堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則、將發(fā)揮政府主導作用與發(fā)揮市場作用有機結(jié)合起來、針對不同層次和范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務實行不同的保障和組織方式等深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的若干對策。
改革開放以來，我國的經(jīng)濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經(jīng)濟發(fā)展和社會進步。但醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革卻不盡如人意，出現(xiàn)了諸如醫(yī)療衛(wèi)生的公平性下降，衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經(jīng)濟的發(fā)展與和諧社會的建設。本文力圖對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當前我國正在進行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供一定的借鑒。
一
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革于上世紀80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業(yè)化和市場化。經(jīng)過20多年的衛(wèi)生體制改革，取得了一定的成效，但也出現(xiàn)了一些問題。其問題主要表現(xiàn)在：
1.醫(yī)療服務的公平性下降。醫(yī)療服務公平性的下降主要表現(xiàn)在兩個方面：一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費用不平衡。占全國人口2/3的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生費用，而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民享有3/4以上的衛(wèi)生費用，而且農(nóng)村居民占衛(wèi)生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區(qū)的人均衛(wèi)生費用明顯高于中西部地區(qū)。二是醫(yī)療保障的可及性低。近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫(yī)療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權(quán)威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領導決策參考》2005年第14期）
2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫(yī)療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫(yī)療服務價格的增長和衛(wèi)生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據(jù)統(tǒng)計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮(zhèn)居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風：《中國醫(yī)療服務體系改革反思》，載《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2005年第9期）。
3.醫(yī)療衛(wèi)生服務和衛(wèi)生投入的績效低下。有關衛(wèi)生統(tǒng)計表明，雖然中國人口還在增長，但醫(yī)療機構(gòu)的門診量卻在下降。2003年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權(quán)威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領導決策參考》2005年第14期）另據(jù)統(tǒng)計，2002年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24%，2003年超過5.4%（葛延風：《反思中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，載《中國經(jīng)濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛(wèi)生領域，一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。
4.衛(wèi)生資源的布局與結(jié)構(gòu)不合理，資源浪費與短缺現(xiàn)象并存。我國的衛(wèi)生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫(yī)療設備的占有率已經(jīng)達到或超過發(fā)達國家的水平，明顯過剩。而醫(yī)療機構(gòu)為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫(yī)療設備，亂檢查、重復檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛(wèi)生機構(gòu)特別是一些農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)卻缺乏一些基本的醫(yī)療設備和條件。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一系列問題的出現(xiàn)，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業(yè)化、市場化為走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，將市場經(jīng)濟的原則移植到具有公益性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來。二是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理責任缺失：如政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴重不足，衛(wèi)生資源的配置極不合理，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏有效地監(jiān)管等。
二
要解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的問題，既不能繼續(xù)沿著完全市場化的方向繼續(xù)走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經(jīng)濟時代的醫(yī)療衛(wèi)生體制。必須根據(jù)我國國情，在總結(jié)以往醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
一是要明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標定位。中國是一個發(fā)展中國家，社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩(wěn)定，推動經(jīng)濟的進一步發(fā)展，具有十分重要的意義。
二是在醫(yī)療體制改革中堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則。一般來說，在經(jīng)濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統(tǒng)一的一面。如果經(jīng)濟活動的規(guī)則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現(xiàn)公平與效率的。計劃經(jīng)濟時期，在我國整個經(jīng)濟發(fā)展水平相當?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛(wèi)生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統(tǒng)一的原則，不能片面地強調(diào)某一方面而忽視另一方面。
關鍵詞：新農(nóng)村，醫(yī)療衛(wèi)生建設，存在問題，建議
根據(jù)中國民主建國會黔東南州委會落實社會主義科學發(fā)展觀活動實施方案安排第二階段工作要求，我參加了中國民主建國會黔東南州委會直屬第一支部組織的以黔東南民族職業(yè)技術學院、貴陽醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院的醫(yī)護人員為主的調(diào)研小組，開展了“如何有效地推進黔東南州新農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設”的調(diào)研活動。我們先后到鴨塘、龍場、萬潮、旁海等鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院與衛(wèi)生院院長、業(yè)務骨干座談，聽取他們對當前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我區(qū)農(nóng)村的落實情況及存在的問題的意見及建議。又與參合農(nóng)戶進行座談，聽取農(nóng)戶的意見及建議。
現(xiàn)對黔東南州新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行以來存在的問題、原因及各方面的意見、建議總結(jié)如下：
一、存在的問題及原因
1、部分農(nóng)民的參合積極性不高，基金難以征收。究其原因主要是對合作醫(yī)療政策缺乏了解、認識。首先對參加合作醫(yī)療表現(xiàn)積極的一般都是經(jīng)常有人生病的家庭和今年享受了醫(yī)療補償?shù)募彝ゼ捌溧従?。他們認為“新農(nóng)合”政策就是好，而目前家人身體健康狀況良好的家庭卻持反對態(tài)度，他們說今年一年都沒有發(fā)生過打針吃藥現(xiàn)象，明年就不想?yún)⒑狭?；其次是壯年群體參合費收繳將會是一大難題，如有村民說他只交老人孩子的參合費，而不交自己的，究其原因是他本人身強力壯不生病，交了不起作用。再有就是低收入家庭醫(yī)療消費觀念尚未建立，部分農(nóng)戶對政策不理解，仍處于等待觀望狀態(tài)，對這部分農(nóng)民收繳參合費存在一定難度。
2、農(nóng)民思想上依然存有僥幸的心理。部分農(nóng)戶的醫(yī)療保險意識不強，沒有真正認識到合作醫(yī)療的意義，怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。用村民自己的話說“我交了錢而沒有得病就要虧了，沒啥意思”。
3、參保期限制了新生嬰兒的享受，在參合費收繳后出生的嬰兒因沒有交今年的參合費就意味著新生兒出生的第一年得不到大病醫(yī)療保障，而新生兒患病的概率是比較高的。
4、參保農(nóng)民期望值較高。對不予報銷部分思想準備不足，造成部分人員不理解；對逐級轉(zhuǎn)診制，農(nóng)民認為限制了自由選擇醫(yī)院的權(quán)利；新型農(nóng)村合作醫(yī)療原則是解決“因病致貧、因病返貧”問題，保“大?。ㄗ≡海?rdquo;的同時，兼顧“小病（門診）”。部分農(nóng)民抱怨門診報銷封頂線太低而體會不到報銷的優(yōu)越性；對費用總額減去自費部分后再按比例報銷不理解，農(nóng)戶認為既然政府給報銷部分醫(yī)療費，為什么還要減去自費部分。
5、基層醫(yī)療衛(wèi)生資源有待進一步激活。論文參考，存在問題。由于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境相對較差，技術水平受到一定制約，而農(nóng)民的生活水平不斷提高，不能滿足患者的就醫(yī)需求；醫(yī)院的“轉(zhuǎn)診證明”具有很強的責任性，醫(yī)務人員不能對患者提出的轉(zhuǎn)診要求給予滿意答復，部分患者家屬不理解，從而對合作醫(yī)療政策產(chǎn)生了不滿情緒。
6、醫(yī)院認為：次均費用太低，造成患者不能治愈就得出院，然后再住院治療，造成重復檢查，反而增加了患者負擔，由于沒有治愈出院，藥效不能持續(xù)，治療效果不佳，造成患者對醫(yī)院的醫(yī)療技術產(chǎn)生懷疑。
二、根據(jù)以上存在的問題及原因提出如下建議
1、通過報銷實例，用事實說話，使其幫助我們宣傳“新農(nóng)合”政策，讓農(nóng)民切實感覺到合作醫(yī)療的好處。清楚新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是針對大病而設，根本原則就是防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”。
2、要抓住宣傳對象做到有的放矢。農(nóng)民是新農(nóng)合醫(yī)療的主體，對政策的理解程度直接影響到這一制度的推行效果。如僅把統(tǒng)一制定的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳提綱》等資料發(fā)放到農(nóng)民的手中，但由于農(nóng)民生活環(huán)境和條件有限，能認真閱讀和理解的農(nóng)民沒有多少。我們必須采取農(nóng)民喜聞樂見的形式進行宣傳如利用趕場天在大街上進行宣傳、在村宣傳欄上舉辦特刊、組織醫(yī)務人員進村給農(nóng)民檢查身體、舉辦“新農(nóng)合”知識競賽等，讓農(nóng)民真正吃透上級政策，理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
3、改善農(nóng)村醫(yī)療條件，讓農(nóng)民就近就醫(yī)。一是優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源。發(fā)揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。多渠道籌集資金，重點加強鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)建設，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設備，合理優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源。二是增加農(nóng)村衛(wèi)生投入。對目前部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備投入不足，藥品周轉(zhuǎn)資金短缺狀況，要結(jié)合建設社會主義新農(nóng)村的機遇，積極立項，爭取資金，有針對性地加大投入，改善醫(yī)療條件。三是加大醫(yī)務人員培訓力度，加強縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)縱向業(yè)務合作，采取上級醫(yī)療單位派員幫教，到上級醫(yī)院跟班學習等方式，不斷提高鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務能力和水平，努力做到農(nóng)民“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，疑難重病不出縣”，盡量減少農(nóng)民醫(yī)療費用負擔，用優(yōu)質(zhì)低廉的醫(yī)療服務使農(nóng)民受益，不斷提高農(nóng)民的滿意度。
4、合理調(diào)整補償標準，更大線度讓利于民。一是從實際出發(fā)，及時調(diào)整補償標準，降低起付線、提高封頂線。二是適當擴大補償范圍，合理提高分級報銷比例，實行二次補償。積極探索大額為主，兼顧小額費用補償方式，盡可能大病大補，小病小補，提高農(nóng)民的參合積極性。三是逐步降低藥品價格。進一步完善藥品采購制度，在定點醫(yī)院設立明白藥房、放心藥房、平價藥房，盡量使醫(yī)院藥價與市場同價。
5、取消次均費用限制，應控制費用總額，由醫(yī)院根據(jù)患者病情掌握費用支出，大病費用高些，小病費用低些。論文參考，存在問題。論文參考，存在問題。全年費用不超出控制總額即可。論文參考，存在問題。論文參考，存在問題。
時代在前進，社會在發(fā)展，疾病象毒蔓一樣危害我們的身體，我們應該提高警惕，防患于未然。論文參考，存在問題。有句俗話說的好：治標更要治本，我認為，只有做好防病工作，農(nóng)民才能更好的安居樂業(yè)，創(chuàng)造更多的價值；只有做好防病工作，才能真正的減輕農(nóng)民的疾苦；只有做好防病工作，才能解脫新農(nóng)合入不敷出的困境，只有防病才能消滅疾病，這應該是我們的真正目的。
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