時間：2023-03-22 17:44:23
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1.1筆墨語言的體現與包裝點線面組合的創新
造型過程中，畫者的感情一直和筆力交融在一起活動著，筆所到處無論是長線，線或短線，還是點或塊，都是感情活動的痕跡。設計中又何嘗不是，山水畫造型的成敗，意境有無，關鍵在于用筆。設計的成敗可不就是點線面體，光影色彩的組合。
1.2創新于包裝設計意境品味
李可染說過“意境是藝術的靈魂，是客觀事物精粹部分的集中，加上人的思想感情的，經過高度藝術加工，達到情景交融，借景抒情，從而表現出來的藝術境界；詩的境界，就叫做意境。”設計師在設計的時候也要注意到中國山水畫的觀察方法和表現方法，外師造化，中得心源。
2水墨藝術在包裝設計的設計思路的創新
在現在的居多包裝中，包括中國特色的茶包裝或酒包裝，大多數為應用中國傳統文化或中國傳統符號，在包裝中運用水墨元素師極為少見的。水墨畫傾向體驗感悟式的，由通感連接心和物，注重所觀察事物的整體性，重視生生之生命感，是一種天人合一的思維模式。這種中國天人合一的思維方式多種多樣，有象思維、字思維、體驗感悟、辯證思維中和思維等多種方式。這種思維模式正是當代包裝設計所缺少，包裝設計不應該只是純粹的停留于外在的美觀性，增加設計的文化內涵、道義哲理才是設計的最高最求。
2.1包裝設計結合水墨藝術蘊含的意象思維的創新應用
《易•系辭下》中云“：立象以盡意。”《易經》的卦象用來“象”事物，也即以觀物取向的方式，達到立象盡意的目的。這種觀物取象、立象盡意的思維方式形成了中國人獨特的思維特點，且滲透到各個方面。有學者這樣論道：中華傳統文明是一種尚象的文明。而在現如今我們的各個設計當中，大多數的設計中注重商品的傳播與信息性，少數的平面設計則已經慢慢地呈現“象外之象”之象。而靳隸強的招貼設計品絕大部分都是將實物和水墨相互結合（圖1），這也就是象外之象的最好解釋。特別是包裝設計中也特別需要這種“象外之象”的創作思路來深化商品包裝的藝術性。
2.2包裝設計結合有關象思維的體驗感悟的創新應用
氣韻生動是中國水墨畫的最高要求，明唐志契《繪事微言》中論氣韻生動云“：蓋氣者有筆氣，有墨氣，有色氣；而又有氣勢有氣度有氣機，此間即謂之韻，而生動處又非韻之所代矣。生者生生不窮，深遠難盡。動者動而不板，活潑迎人。要皆可默會而不可名言。”“默會”就是體驗感悟，“氣韻生動”只可“默會”，而不能明確的說。在包裝設計上同樣是必須要體現的，通過細節的元素，整體的形狀，色彩，線面的走向，以及結合產品的內涵，向受眾傳達一種感悟，讓受眾在購買產品是能夠在包裝上感受到產品的內在含義并在很大程度上讓受眾感受到商品價值，也契合了中國文化中通過對“象”的體驗感悟來體會世界的意趣、意味。
2.3整體把握思維在包裝設計的創新應用
中國古代“天人合一”的哲學思想不僅重視體驗感悟，也重視整體的把握。所謂的整體就是認為世界史一個整體，人和物也都是一個整體；整體包括許多部分，個比分之間有緊密的聯系，因而構成一個整體；想了解部分，必須先了解整體。整體把握的思維方式是中國畫創作實踐和說莫話理論共同具有的。季羨林說中國人的思想是綜合思維，強調就是整體綜合性，不同于西方人的分析思維。在設計中也同樣注重整體與局部的統一性，細節做得再好脫離整體也無作用可言，整體做的再完美如果在受眾關注細節時發現其說包含的意義與商品脫節，那設計只能說是失敗了，兩者缺一不可，互相彌補又互相影響，這與水墨畫中整體的把握是契合的，雖非一脈相承，但也有著密切關系。
2.4設計的元素對比與陰陽對峙的設計思路的創新
中國人的思維注重整體性的同時也注重“陰陽相推”的觀點。董欣賓和鄭奇的《中國繪畫對偶范疇論》一書認為中華民族的思維特征是辯證象形思維。此書中有“意——象”、“情——景”“、造化——心源”、“受——識”“、形——神”“、觀物——取象”等對偶范疇。例如，圖2應用“黑——白”、空——密、凹——凸相間的對偶手法，來表現包裝的結構。給人一種特殊的視覺感受。
3結論
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
關鍵詞: 本科生畢業論文寫作 “三位一體”模式 質量保障模式
近年來,本科生畢業論文寫作質量下降問題已經引起了許多學者的關注。對于如何提高本科生畢業論文寫作質量,學校、院系、指導教師、即將畢業的學生,各有苦衷,到目前為止,尚沒有一套行之有效的改進措施。在總結前人研究成果和自身教學探索的基礎上,我認為,實行低年級課程論文寫作訓練模塊、《學術論文寫作指導》課程模塊、畢業論文寫作過程指導模塊“三位一體”,以研究方法和理論類課程及《文獻檢索與利用》、《中文工具書使用》等課程為輔助手段,以大學生科研立項、畢業生論文評優為激勵措施的質量保障模式,可以有效緩解目前本科生畢業論文寫作面臨的尷尬局面。
一、課程論文寫作訓練模塊
課程論文是本科生在教學計劃規定的某一門專業課程的學習過程中,在任課教師的指導下完成的跟該課程學習內容相關的學術小論文。文科學生的課程論文一般要求達到三千字即可。畢業論文寫作是專業學習的最終檢驗環節,而課程論文寫作則是讓學生對所學專業知識進行深入學習并進行初步研究的嘗試階段。注重課程論文的寫作訓練和質量要求,不但可以有效地提高畢業論文的寫作水平,緩解畢業論文寫作中的諸多矛盾,而且可以使專業課的授課和作業質量有大幅度的提高,在近年來本科生畢業論文質量持續下滑的情況下,顯得尤其重要。
目前很多學校沒有對課程論文的制度上的要求,高校教務部門雖然也注意對教師平時給學生布置作業的要求,但不少是從數量上,甚至有的以給學生布置作業的次數來作為對教師教學考核的標準,結果是學生疲于應付,教師忙于修改,學生的作業多數是抄來的,教師在沒有充足時間的情況下無法一一查明,因此只能打分數寫批語,反而讓一部分獨立完成作業的學生的積極性受到打擊,而任課教師除了看抄來的作業寫批語外,幾乎沒有自由支配的時間,更不用說搞專業研究了。試想一個無暇了解專業研究動態的教師如何指導學生進行具有創新性的論文撰寫呢?因此,教學管理部門應出臺措施,規范課程論文的寫作過程,提高寫作質量,把課程論文質量作為平時教學檢查的重要環節和評價指標來抓。
從大學一年級下學期就應該在專業課程的學習過程中加強學術小論文撰寫的系統訓練,各專業課的任課教師要對課程論文寫作進行規范要求,給予全程指導。在課程論文寫作過程中,要求學生表達自己的獨特見解,思路清晰,注重學術規范和學術道德。同時也要循序漸進,從選題、資料查找、提綱草擬、初稿、修訂稿的完成,任課教師都應該及時指導和批改,將書面批改與當面指導相結合,普遍輔導和重點輔導相結合,指導學生規范完成課程論文。尤其要注意課程論文選題的指導和修改,考慮將來畢業論文選題的需要,力爭部分優秀的課程論文選題和前期成果可以作為畢業論文題目或拓展為畢業論文的題目,這樣前期的資料搜集整理和其他工作都可以成為畢業論文寫作的基礎,有效緩解畢業論文準備時間不足的矛盾。從黃山學院漢語言文學本科班古代文學課程的試驗情況來看,效果還是相當不錯的。不少學生的課程論文題目經過擴充和調整后可以作為畢業論文題目,這樣論文的基本框架確定了,前期準備也就完成了大部分,在撰寫畢業論文的過程中,不但節省了時間,而且提高了質
量,在格式的規范化、論文撰寫深度方面有了顯著提高。
二、《學術論文寫作指導》課程模塊
以上我們提到了在大學低年級進行課程論文寫作訓練是必要的,但任課教師首先要完成教學任務,然后才能在有限的時間內對學生的學術論文寫作給予指導,有時候難免顧此失彼。為了彌補學生在課程論文寫作中對學術論文寫作基礎理論知識掌握和應用能力的不足,讓學生的課程論文、畢業論文的撰寫達到要求,提高質量,還需要專門系統的學術論文寫作輔導訓練,這就需要我們在本科生的培養計劃中在大三下學期或大四上學期開設《學術論文寫作指導》課程。通過該門課程的學習,高年級學生會對畢業論文的重要性、論文選題原則、前期資料搜集整理、研究方法的選擇和使用、提綱的草擬、結構的安排、初稿的撰寫、論文的修改等環節和技巧有全面學習和系統訓練。《學術論文寫作指導》任課教師需要具有較強的科研能力和開闊的學術視野,這樣才能讓該課程真正起到對學生的指導訓練作用。為了讓該門課程起到更好的訓練效果,需要伴隨課程進度,在課程論文選題的基礎上讓學生完成畢業論文的擬選題及整個寫作和修改過程的模擬訓練,只有這樣才能讓學生的學習更有針對性。否則,在沒有確定選題的情況下,學生對理論知識的理解和掌握都不夠深入細致,上課效果也不會理想。
以黃山學院文學院漢語言文學專業08級專升本班的學生為例,《學術論文寫作指導》每周3課時,基本上采取2∶1的授課模式,即基礎知識和理論的講授占2課時,實踐應用占1課時,就是針對畢業論文撰寫的各個環節隨進度進行訓練。當然,這一環節的完成也需要院系和其他專業課任課教師的配合,因《學術論文寫作指導》課程的任課教師也只是在某一領域具有較高的水平,其他專業方向的選題在經過初選后還需要提交給各專業教師復審和修改,以保證學生論文題目的學術性和創新性。這就需要院系統籌協調各專業教師的工作,講明擬選題對畢業論文寫作的重要性,從而引起全體指導教師的重視,保證擬選題階段的目標順利完成。通過這一輪的選題,在課程論文選題的基礎上,應該讓至少80%的學生確定自己的畢業論文題目,完成前期資料的搜集和整理,形成基本的觀點和思路,對論文初稿進行必要的修改和補充,為畢業論文的順利完成打下良好的前期基礎。另外,確定畢業論文選題不但可以使本門課程的教學具有更好的效果和更強的針對性,而且可以讓《中國文學批評史》、《中國古典文獻學》、《文獻檢索與利用》、《中文工具書使用》等輔助課程變得更加實用,可以根據所學的文獻檢索知識對課程論文進行必要的材料補充,利用所學的理論知識和文學批評知識展開研究,這樣也無形中提高了輔助課程的教學實踐效果。當然,前兩個環節是為了緩解畢業論文寫作過程的矛盾和壓力而服務的,接下來我們談在“三位一體”模式中畢業論文寫作過程中應注意的問題。
三、畢業論文寫作過程指導模塊
畢業論文寫作過程的指導是多數高校都比較注意的關鍵環節,在“三位一體”質量保障模式中,應該將畢業論文選題時間適當提前至大四上學期,最好與《學術論文寫作指導》課程同步進行。但如果僅僅在這一階段對教師和學生加強要求,而沒有前兩個階段的配合,那么最終也只能是治標不治本。這一環節,我們除了一般的制度和職責要求外,還需要有一些額外的配套措施。
由于有了前兩個階段的選題和材料準備,在第三階段如果還有20%左右的學生論文沒有確定或者不符合要求的話,院系和指導教師需要在盡快的時間內指導學生完成最后的選題。一般采取學生自選和教師指導相結合的方式。首先尊重學生自己的選題,然后在此基礎上進行適當的調整。如果學生無法完成自我選題,那么院系還應該提供部分題目供學生參考,以保證全體學生的選題質量達到要求,避免因選題不合適而影響最終論文寫作的情況發生。當然,教師提供參考選題只是最后的補充環節,而不應是多數學生的首選方式,如果前兩個環節準備充分,就應該逐步取消教師提供參考選題,學生被動選擇的環節。這樣,經過課程論文選題、《學術論文寫作指導》擬選題、畢業論文教師提供選題和修正選題三次篩選之后,學生的選題質量必然會最大程度地得到保障,從而為畢業論文的順利完成奠定堅實的基礎。
在院系層面,在安排畢業論文寫作指導的過程中,要保證任課教師的前期勞動和學生的意愿得到尊重,在兼顧平衡的前提下盡量實現學生和指導教師之間的雙向選擇,改變過去隨機指派的行政命令式的分配指導教師的方法。在畢業學生指導教師的分配上,應該考慮課程論文和《學術論文寫作指導》論文擬選題階段任課教師和指導教師的前期勞動,在此基礎上形成的畢業論文題目,應該由原指導教師指導,第三階段論文選題也要保證誰提供選題誰指導學生的原則,否則不但打擊教師和學生的積極性,而且因為每個教師的研究專長不同,若更換指導教師,最終論文的質量就可能達不到最佳效果。畢業論文寫作過程不但要有嚴格的程序規范要求,而且要實行獎懲制度,對優秀的畢業論文作者和指導教師要給予必要的獎勵,對畢業論文撰寫不合格的學生要求限期修改,重新答辯,否則扣發學士學位甚至取消其獲得學士學位的資格。對于不負責任的指導教師,也應該減少甚至取消其指導畢業論文的資格。只有將教學質量的評價和畢業論文的寫作績效掛鉤,才能真正促進教師和學生對畢業論文寫作的重視。
“三位一體”模式對于保證本科生畢業論文的寫作質量具有可操作的實際意義,可以有效緩解畢業論文寫作和學生就業實習之間的矛盾沖突。經過第三個階段的執行之后,畢業論文的選題、收集材料和提綱等完成過程得到分解,畢業論文質量得到保障。在條件允許的情況下,指導教師還可以鼓勵學生把經過多次修改確實有創新的論文投稿到相關的學術刊物,爭取能夠將成果發表。
文化景觀是指在特定文化背景和具體的自然環境基礎上，在人的作用下形成的地表文化形態的地理復合體。它是人類活動所塑造并具有特殊文化價值的景觀，它反映文化體系的特征和一個地區的地理特征。文化景觀的形成是個長期過程，每一歷史時代人類都按照其文化標準對自然環境施加影響，并把它們改變成文化景觀。文化景觀的內容除一些具體事物外，還有一種可以感覺到而難以表達出來的“氣氛”，它往往與宗教教義、社會觀念和政治制度等因素有關，是一種抽象的觀感。文化景觀的這種特性可以明顯反映在區域特征上。
文化景觀作為一種特殊的文化遺產類型，自1992年在美國召開的聯合國教科文組織世界遺產委員會第16屆年會被提出，并將其納入世界遺產名錄，作為一種新的世界遺產類別，文化景觀的保護實踐僅有二十余年。作為一種新的文化遺產類別，其文化內涵、保護理念與實踐工作仍在探索之中。
在聯合國教科文組織公布的2008年版《實施世界遺產公約操作指南》中，將文化景觀與歷史城鎮和城鎮中心、運河和文化線路列為“特殊的遺產類型”，建議以特殊的指導原則幫助上述遺產類型的評估。這表明，文化景觀和其他兩類遺產與以往的文化遺產具有相對特殊性，其研究方法、評估體系與保護策略都具有特殊性。因此對于文化景觀的認定與評價就有其獨特之處：
1. 在物質上，文化景觀涵蓋了自然遺產與文化遺產兩個領域，但又不同于自然遺產與文化遺產，也不同于自然與文化雙遺產。文化景觀作為一種在特定背景和具體自然基礎上，人類生活、生產活動作用下所產生的一種特殊景觀形態，是人類與自然共同創造的。因此我們在審視被列入《世界遺產名錄》的相關文化景觀后，不難發現它們都兼具文化遺產與自然遺產的相關特征。但不同的是，文化景觀遺產更加強調景觀的歷史識別性（historical identity）和它保持一種可延續的記憶屬性。也就是說，文化景觀的價值更多傾向于保護人與自然和諧共生的歷史記憶。不同的文化景觀，可能記載了某一地區人類在其發展過程中的某種土地利用方式和生存形態。
2. 在非物質方面，文化景觀更重視物質景觀與非物質文化形態之間的融合。作為一種特殊的文化遺產類型，文化景觀可能與當地居民的活態傳統（living tradition）具有直接聯系。因此，文化景觀的構成通常包括物質與非物質兩大要素，兩者不僅精密聯系、相互作用，并且非物質常常發揮重要影響，這種非物質的影響往往決定了景觀的物質形態。
二、鄖西縣上津古鎮文化景觀概況
上津古鎮地處鄂西北邊陲，位于湖北省鄖西縣城西北70公里，與陜西省漫川鎮接壤，南臨江漢流域，北枕秦嶺山脈。古城坐落于漢江支流金錢河下游東岸，素有“朝秦暮楚”之稱，歷來為交通、政治、文化、商貿、軍事之要地。上津鎮是湖北省現存最完整的縣級古城，于2007年被國家文物局、住建部評定為“中國歷史文化名鎮”，2013年被列入第七批全國重點文物名錄。
1. 物質文化景觀遺存
（1）南北交匯的自然景觀
上津鎮位于秦嶺山脈與大巴山脈交匯之處，四周群山環繞，金錢河繞城而過，自然環境得天獨厚，其中以長堤柳岸、嵩山仰面、三山疊翠等“上津八景”最具代表。
長堤柳岸為八景之首，最具上津特色，是上津最能夠凸顯中國古典美學特征的人造自然景觀之一。長堤柳岸位于上津古城外約300米的金錢河畔，景觀主體是長約500米、寬6米的金錢河古堤。古堤是古城昔日防敵、今日防洪一大屏障。堤外河床寬大防止河水侵蝕大堤，故而在堤外河床之上遍植垂柳，久而久之便形成一道柳絲曼舞的獨特風景線。如逢春雨紛紛，堤畔柳絲如煙，飄渺朦朧。清代詩人王霖曾賦詩贊美道： “青青堤上柳，飄忽自成春;欲作三眠勢，應來九烈神。波平分鴨黛，浪咸起魚鱗;若向江中渡，風流自有人。”
除了長提柳岸之外，上津鎮還有嵩山仰面、伍峪青幔、天橋古洞等獨特的自然景觀。這些景觀與上津人長期生活在一起，融入了上津人的日常生活，上津人也按照自己獨特的審美方式感受甚至改造這些自然景觀。
（2）“南船北馬”的漕運商埠城鎮人文景觀
除了獨特的自然景觀，上津古鎮還遺留有大量人文景觀。其中，因商而起的城鎮聚落景觀，是其中最具代表性的人文景觀之一。
上津古鎮位于金錢河畔，金錢河自北向南巡城而過。因水而聚，是中國古典規劃原理中最為重要的選址要求。水利萬物，靠近水源，能夠解決日常生活用水、農業生產用水等實際需求。另外，堪輿學認為，水為財富的象征，濱水而居能夠帶來財富。的確，在南船北馬的封建時代，水確實能夠帶來財富。作為古代最為重要的物流通道，漕運決定了古代中國的經濟命脈。因此，中國古代城鎮大多規劃建造于大江大湖之畔。上津古鎮也不例外，金錢河為上津古鎮帶來了源源不斷的財富。作為一個因商而興的古代交通樞紐型城市，上津至今保留有數量豐富、立體多元的商業聚落景觀。
①古城墻
早在北魏時期，上津就作為縣治所在地得以營造。作為湖北省僅存的縣級古城，上津保留有完整的古代城墻、城門。
現存上津古城墻始建于明洪武年間，正德年至嘉慶三年進行了大規模修造，后又于清順治七年進行修整。古城周長1236米，面積約8萬平方米。城墻高約7米，呈梯形，為夯土墻包青磚砌成。四方各有一個城門，分別叫做接秦、達楚、通漢、連鄖，西南一角還有為方便百姓勞作而開的角門。
②商號、貨棧舊址
作為重要的商貿中轉城市，上津古城保存多處商號、貨棧舊址。這些商業遺存主要分布在古城四街和五街，臨街分布。上津古鎮現存的商號貨棧均為典型的鄂西北合院民居，前店后宿。外墻為生磚砌筑，外抹混合谷殼、桔梗的生土。封火墻較矮，粗壯敦實。上覆黑瓦。
③商業會館舊址
由于發達的商品經濟，上津地區商幫云集，這些商幫在上津建立多所商業會館，規模較大的有武昌館、山陜館等。其中現存最完整的是位于古城外西南角的山陜會館。
（3）中西交織的宗教建筑遺產
①天主教堂
上津古城天主教堂始建于清光緒三十年（1905年），位于古城中心位置，毗鄰上津縣舊址。整體布局為四合院式。主要建筑有門房、禮拜教堂、主教公寓等。
上津鎮是鄂西北地區天主教較早進入的鄉鎮之一。自上津天主教堂開堂以來，共有22位神父坐堂傳教。其中，17位外籍神父，外籍神父中多來自法國、德國、意大利，其中有五人病逝于上津。
在“”期間，上津天主教堂受到嚴重破壞。現存教堂建筑主體為1984年李新富神父籌資按原樣重建，呈哥特風格。其中教堂石質大門為清末原物，門框上書“耶穌圣心，上天之門”，門框石質細膩，書法雋秀，可以遙想教堂原貌。
上津天主教堂最為顯著的藝術特征體現在其整體布局上。上津天主教堂在修造過程中，充分考慮到當地民眾的文化心理，布局上采用鄂西北合院民居形制，呈典型四合院。其中，門房和兩側配房均使用鄂西北民居建造形制，白墻黑瓦。
②佛爺洞
佛爺洞坐落于金錢河西岸，始建于唐貞觀年間，距今已有一千三百余年。隋唐時期，由于上津得天獨厚的交通優勢，上津古城一時間商賈云集，成為鄂西北地區重要的商品集散地。隨著商業活動的興起，宗教活動也日益興盛。故而在上津古鎮周圍大興土木，建筑廟宇，佛爺洞就是其中之一。
佛爺洞為金錢河西岸山崖之上的一處天然巖洞，整個建筑充分利用巖洞，在洞外加以建筑，形成佛爺洞主體結構。歷史上，佛爺洞屢毀屢建。建國前，佛爺洞僅存僧舍一間，時期，佛爺洞遭受滅頂之災，所有房舍、佛像全部被毀。現存佛爺洞建筑為2004重建，磚瓦結構。主要建筑有：山門、大雄寶殿、觀音殿、城隍殿、土地龕。主要供奉釋迦摩尼佛、觀音大士、城隍、土地、豬大王，具有民間多神崇拜特征。
2. 非物質文化遺產留存
（1）刺繡工藝
上津古鎮傳統刺繡工藝蘊含著獨特的審美價值。無論在造型、色彩、工藝還是圖案紋樣上都高度凝結著上津人不竭的智慧結晶。上津刺繡的圖形紋樣，風格樸實而寓意深長，配色用線匠心獨具，既忠實于自然又富于想象。繡工制作針法多變，精巧高超。傳統刺繡具有濃厚的生活氣息與地方特色，刺繡的主題和內容大多為鴛鴦、獅、虎、花卉等寄托著勞動人民美好希望的圖案。刺繡作品圖案沒有定式，大都通過創作者自己的主觀想象進行手工制作，而這些作品也有著民間傳統手工藝的共同特征――在用色上尤為大膽和跳脫常理，也不失為是創作者情感的特殊表達方式。刺繡體現了深刻的社會內涵，各種吉祥的紋樣是許多普通的藝術創作者對生活的感悟，更是中國傳統文化的積淀，這也是刺繡藝術作為文化載體的一個更為重要的開發價值。
（2）竹編藝術
上津鎮竹編農具整體造型呈口大粗制的特點，主要器形有菜筐、籮筐、竹籃等。菜籃是上津最為常見的竹筐樣式，主要呈現上寬下窄的形態，筐口一般呈橢圓的形狀，且縱向直徑較長，較為粗糙簡陋，主要用于蔬菜存放。上津菜籃主要有斜背式和挑擔式，因上津地處山地，多水路，為方便行走，大多數竹籃有肩帶可斜跨。有的菜籃口沿低，沿邊有雙耳，用寬粗竹篾十字交叉固定，用麻繩鉗制兩耳交匯處，用扁擔前后挑，既實用又省力。籮筐的容積大，多以竹和藤兩種材料混合編織，口型接近正圓，器型的腹部向外鼓，近似于水缸造型。竹籃的竹籃口為橢圓形，有的接近長方形，類似船狀，款式主要有手提式。
（3）鬧火龍
“鬧火龍”是上津古鎮一項傳統的民俗活動，亦是當地居民迎慶新年最為重要的民俗活動之一。每年正月十二的晚上由鎮上居民自發組織舞龍團隊，穿梭于古鎮的每一條主要干道，火龍所到之處，家家戶戶熱鬧非凡，用煙花對沖火龍，游行結束后火龍基本燒完只剩骨架。上津古鎮新年“鬧火龍”的傳統體現在“鬧”字，這是因為上津古鎮自古以來因水而生，因碼頭而興，有金錢河環繞，新年舞龍意在祈求河神、龍王庇佑，為鎮上居民祈福。上津古鎮“鬧火龍”氣勢恢宏，舞龍隊伍繁復龐大，所耗人工、材料、工藝十分復雜，逐漸由單純的祈福活動演化成集民間工藝、民間美術和民俗活動于一體的綜合性的非物質文化遺產。
三、物質文化遺產資源的可持續發展
民族文化需要傳播，任何一項文化遺產不只是文化的承載之物，更是承載著一個民族的靈魂。只有宣傳才能培養和吸引人們對文化遺產的興趣，才能將文化市場的消費觀念建立起來。更進一步說，只有深入理解文化，培養文化消費觀念，使人們為覺得有價值的東西買單，才能使社會走向一個消費文化之路。因此，只有培養人們認識文化、理解文化、延續文化的意識才能讓人們學會消費文化，從而化解文化傳承與經濟發展之間難以調和的矛盾。我們說商品是文化遺產的物質載體，商品的創新設計能夠更好地宣傳與發揚傳統文化。任何一個商品的開發應該基于當地的民俗特色，融入其精神內涵，從而增加商品的文化附加價值，繼而對商品進行設計創新，將傳統文化與現代社會結合，這對文化遺產的可持續發展具有重要價值。
上津古鎮將商鋪作為開發傳統文化的載體，上津有著約一里長的明清古街，是連通古城內外的一條古老街道。兩旁民居為四合院結構，和諧而溫馨。四合院內古色古香，飛檐斗拱，一進數重。然而，這樣古色古香的民居卻缺少了旅游觀光的氣息。商鋪的開發是以當地土特產招牌吸引觀光者，從而重現明清時期的繁華景象，這樣既能全面地展現上津以及我國的歷史古建筑風貌，同時也能吸引更多旅游者的眼光。依據上津土特產及待挖掘的文化旅游紀念品做出的實地調查，在建筑風格上，對古鎮整體外觀及展示區，保留其原有風貌，同時將破壞部分進行修繕與復原，展示區和品嘗區與整體的古建筑風貌相協調，給人以古樸、自然之感，真實生動地再現明清時期的場景。在材料和制作工藝上，也進行優化，店鋪內部可以采用手繪的方式裝飾具有上津特色的符號或圖案，這種物化的形式可以成為當地民俗、地域文化傳播的載體，也可以成為上津文化的代表。同時，根據上津古鎮的特色，將店鋪內商品包裝設計風格統一，如豆豉、地瓜粉等土特產的包裝以仿古防油紙作為材料，環保簡潔。以細麻繩簡單密封，古樸自然。在設計樣式上，以“舌尖上的上津”字樣配以地方特色濃郁的食物縮影，將古鎮美食與中國傳統美食融合，既凸顯地方特色，又富有新意。酒的包裝設計，以古樸設計風格為主，外部處理為精細的肌理效果，給人一種簡約而不簡單之美感。香醇的柿子酒、甘蔗酒、苞谷酒，令人陶醉，包裝上簡單的密封繩與古鎮的古樸自然之氣質不謀而合。而在酒的銷售與儲藏容器上選擇了陶壇，陶壇的特殊結構能使空氣中的氧進入其中，促使酒完全氧化反應，而且，陶壇含有多種金屬離子，可以去雜增香，使酒的口味更加醇厚。
越是民族的越是世界的，如何使上津古鎮這朵奇葩走出大山、走向世界是應著重思考的課題，做好上津古鎮物質文化遺產項目的展示與商業旅游的結合是上津古鎮向外推介的重點。在保護上津古鎮原生態的基礎上，有意識地讓游客參與其中，以旅游消費帶動文化發展。把上津古城規劃定位為以生活居住和文化商業為其主要職能，以傳統商業服務和文化旅游為主導產業的古鎮。
四、非物質文化遺產資源的“靜態保護”和“活態傳承”
非物質文化遺產具有人類行為活動的動態性和傳承性，是一種活態的文化形式。這樣一種以過程和活動為對象的客體可以從靜態的保護及活態的傳承兩個方面進行，從而實現其保護與發展。“靜態保護”主要以影像、錄音的虛擬現實，全息投影科技載體為物化形式，轉化為一種可見的和可再生資源，即通過科技產品的形式來表現和再現的過程。此技術是以生活化復原手法，將群眾的創作情境與自身情境相融合，身臨其境地感受創作中所散發出來的文化底蘊，以達到共鳴效果。可復制性是變相地保留非物質文化遺產的范本，這樣不僅能保持文化的傳播功能，緩解非物質文化遺產瀕危的狀態。同時，讓受眾了解和認識相關非物質文化遺產資源的信息，形成一種平民化、大眾化傳播方式，有利于其保護和傳承。
例如，通過利用計算機制圖、人機交互、多媒體等數字技術手段將上津火龍工藝制作過程真實再現，通過視覺的展現和觀眾的交互，最終實現了解上津火龍工藝的目的，創造“上津火龍民俗博物館”文化機構，全面展示火龍歷史、制作工藝，并針對火龍燈會的表演進行數字化設計與創新，將其引進課堂，通過數字化技術交流互動，使學生更加深入地了解傳統文化遺產，達到推廣和普及的目的，這為傳承“非遺”打下堅實的基礎。
非物質文化遺產“活態傳承”的關鍵是保護傳承人。上津古鎮的“非遺”是存在于各民族之中的“活”的文化，絕不能脫離項目和傳承人這個傳承主體而獨立存在。根據聯合國教科文組織通過的《保護非物質文化遺產公約》中的定義，“非物質文化遺產依托于人的本身而存在，以聲音、形象和技藝為表現手段，并以身口相傳作為文化鏈而得以延續，是活的文化，要以‘活態傳承’的方式來實現其可持續發展。”作為聯合國教科文組織在保護非物質文化遺產方面的四項主要計劃之一的“活著的人類財富（在非物質文化遺產中有著極高造詣的一類人）”目的是鼓勵各成員國給予他們官方承認，創造有利于“非遺”傳承工作的環境，積極改善傳承主體的工作生活條件，提高保護傳承人的積極性，將其所掌握的知識與記憶傳承后人，使得后繼有人。建立“上津非遺傳習所”等文化教育機構，這樣可以給上津人民提供一個交流學習的場所，同時也為鄂西北地區建設文化遺產傳承教育基地，為“老少邊窮”等欠發達地區打造一個社會實驗基地，樹立借鑒文化遺產資源改造環境、脫貧致富的樣板。設立地方民俗傳承中心、地方戲曲表演教育傳承中心和地方鄉土文化教育中心等文化機構，可以突出上津古城在全國歷史人文版圖上的特色，將上津古城打造成為一個出秦入楚的“休閑旅游古驛站”。
五、結論
文化景觀類文化遺產作為近年新型遺產類型，已被廣泛認知。由于其本身的特點，使其在保護工作上也具有與一般文化遺產不同的特點，其特殊性在鄉土文化景觀遺產上則更為突出。概括而言，鄉土文化景觀遺產的保護工作，應做到如下三點：
1. 尊重自然，整體協調。生產性保護的核心，是對文化遺產開展全面保護工作。因此，在鄉土文化景觀遺產的保護過程中，應在全面保護其自然景觀和歷史文化環境的前提下，突出其景觀特色，改善居住環境，提高居民生活水平，適度發展文化旅游、文化展示，土特產品開發。
2. 元素繼承和產業設計。生產性保護的特點在于將生產寓于保護當中，以活態保護替代靜態留存。因此，在鄉土文化景觀遺產的活態利用過程中，應對當地文化遺產進行甄選、提煉，概括出最具代表性的核心元素，并將其與現代設計產業相結合，形成具有地域特色的產業生產鏈條。
3. 概念推廣、綜合利用。在鄉土文化景觀的保護工作中，應結合具體的規劃和發展定位，綜合利用文化資源與自然景觀資源，做到“因地制宜，扎根鄉土，開發資源，綜合利用”的鄉土文化景觀遺產發展模式。以自然景觀為表現，鄉土文化為內涵，發展成極具特色的民族民間文化藝術展示區，體現遺產地獨特的自然風貌和傳統文化。
（作者單位：湖北美術學院）
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【論文摘要】本文闡述了醫保定點醫院為適應醫療保險制度要求，從實踐出發，探討建立完整、有效的科室醫療保險管理組織和標準化管理指標，實現全程、實時的監控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務。
【論文關鍵詞】醫療保險 醫院管理 考評制度
隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的鋪開，我國醫療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫方主導的局面，醫療服務“買方市場”逐步形成，新醫改方案中也明確提出“全民醫保”的目標，這些都將是定點醫院面臨的新的機遇和挑戰。定點醫院只有通過規范醫療保險管理，建立科室醫療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫保經辦機構滿意，最終達到醫、保、患三方的滿意。這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫、保、患關系。我院通過建立科室醫療保險管理考評制度，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務，醫保住院人數大幅攀升，醫療質量得到有效保證，服務優質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。
1科室醫療保險管理組織
進行醫療保險的規范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式，為實施醫療保險服務的規范化管理，提高醫保管理水平，提供了強有力的保證。
我院探索建立的院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是：醫院院長重視醫療保險管理工作，親自擔任廣東省醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員，并由分管醫療的副院長主管醫保工作，負責指導全院醫療保險管理工作；醫院成立了醫療保險管理科，直接隸屬醫務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫保工作領導小組并設立了醫保專管員。醫保工作領導小組由科主任、區長和護士長組成，負責向科內醫務人員和參保人宣傳醫保政策，指導科內醫務人員正確貫徹落實各項醫保政策，合理控制本科醫保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫保政策與醫保患者及家屬進行有效的溝通，做好科內醫保政策咨詢釋疑工作，并在醫保科的指導下解決醫保政策實施過程中存在的問題。醫院還在各臨床科室設立了一名兼職醫保專管員，醫保專管員在各科室醫保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫保工作的管理力度，促進醫保服務管理規范化，醫院每月給予醫保專管員一定的補貼作為激勵。醫保科定期與不定期召開醫保專管員工作會議，及時通報各科室在醫保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。
現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫保管理網絡體系。醫療保險管理越來越需要重視影響醫療質量的主體一醫務人員，要醫院臨床一線的醫務人員都參與到醫保管理工作中來，承擔醫保管理的責任，納入醫保管理網絡。醫保科作為職能部門起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監督考評等重要作用。
2醫保質量標準化管理指標
我院為確保醫保政策的正確實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合醫保管理工作的體會，參照醫院醫療質量標準化管理，率先引入醫保質量標準化管理的理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫保管理中的指導作用，與醫院的醫保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定性和持續性；制定指標體系注重科學依據；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。
根據廣州市社保局和廣州市醫保局的政策法規及醫保協議的要求，制定《中山一院醫療保險質量管理標準》，醫保質量管理標準包括醫保政策宣傳培訓學習、執行醫保協議及各項規章制度、信息系統管理、監督管理、文明服務和醫保控費管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。并且根據市醫保局定額，結合各專科的實際情況，確定各專科定額費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。
3全程、實時的監控和考評
為確保醫保政策的正確實施，規范醫療行為，我院加大了對日常醫保工作的管理力度，不斷探索醫保管理的有效模式，制定了“規范操作、全程管理、實時監控”的醫保管理制度，多渠道開展醫保管理工作。
由醫保科專人負責每月定期按照醫保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫院內部各環節醫保政策執行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發現的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。
建立科室定額控費管理制度。根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫院為各臨床科室安裝了“醫保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫保病人的醫療費用情況，醫保科的工作人員通過院內信息網，每天對全院在院醫保病人的醫療費用、自費比例進行實時監控，每天查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發生不合理費用的科室，在全院醫療工作例會上通報并納入醫保質控管理。
4客觀公正的評價
4．1及時反饋信息
每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用；在現場檢查時，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。
4．2分析結果，制定改進辦法和措施
每月匯總全院、門診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫療質量的前提下最大限度合理保障醫院的利益。
4．3獎優懲劣
兩次赴美，投身公共衛生事業
蔡江南是土生土長的上海人，他在經濟學教學與研究領域碩果累累：1982年華東師范大學經濟學本科畢業，1984年獲得復旦大學經濟學碩士之后留校任教，1990年成為復旦大學經濟學博士候選人之一，1991年獲得了我國經濟學最高獎――孫冶方經濟科學論文獎。
1988年，他第一次去美國進修，當時他跟夫人結婚才三個月，但無法同行。1991年，蔡江南前往美國布蘭戴斯大學攻讀博士學位，一個月后夫人順利來到美國，蔡江南打算長期在美國發展，于是開始了20多年的美國生活。
剛到美國不久，蔡江南的牙齒出現問題，牙醫建議他進行根管治療，即保留牙齒的根部，去除牙齒上面不良部分后再加上一個牙冠。當時這套治療費用是兩千美金左右，而他需要治療兩個牙齒。四千美元對于一個中國大陸沒有牙科保險的窮學生來說，簡直是一個天文數字。最后，蔡江南通過華人醫生的優惠價格完成了治療，美國昂貴的醫療費用給他留下了深刻印象。
這件事深深影響了蔡江南。在90年代初，中國人的平均工資只有三四十元人民幣一個月，在美國看牙醫如此昂貴，一般的經濟學供求理論對此又解釋不清，蔡江南發覺美國的醫療有很多值得研究的問題。巧的是，他的導師是布蘭戴斯大學衛生政策研究所所長，因此他有機會參與了導師主持的聯邦政府的一個項目：不同的定價方式對于控制醫療費用的影響。這份經驗對于蔡江南的啟發和幫助很大，幫助他走上了衛生經濟學和衛生政策的研究道路。
蔡江南根據聯邦政府課題的研究，又發展出了新的想法，并由此獲得了一個新的聯邦政府課題，并且發展了他的博士論文課題。1996年在這個聯邦政府項目和博士論文課題快完成的時候，蔡江南的5個導師為他寫了推薦信，他順利申請到美國特殊綠卡，實現了美國夢。之后，他加入了美國麻省衛生廳衛生政策研究的行列，參與了2006年通過的美國第一個全民醫改的麻省方案的設計和研究工作。麻省的醫改方案后來又成為奧巴馬醫改方案的原型。
西學東漸，助力中國新醫改進程
2003年SARS疫情在中國蔓延，國內公共衛生體系漏洞逐漸暴露，擁有國內外衛生經濟和政策知識背景人才開始被國內學界和政界重視。在上海市有關領導和復旦大學校方的鼓勵下，2006～2009年蔡江南回到復旦擔任經濟學院公共經濟系的第一任系主任，并且參與了我國新醫改方案的討論。2012年5月，蔡江南來到中歐，擔任衛生管理與政策中心主任，把研究工作重點放在了中國新醫改領域，并提出和發表了大量具有影響的研究成果。
蔡江南認為，目前我國的醫療資源被行政高度壟斷，打破壟斷、實現醫療資源的社會化是解決我國目前醫療衛生體制中的所有嚴重問題的根本途徑，也是我國醫改的必由之路。
蔡江南向記者解釋：“醫療資源有兩個層次的壟斷，第一，政府、衛生部門控制90%的醫院，而醫院又控制了很多醫生、藥品和檢查。在國外，很多醫生是獨立的，他們與醫院是合作的關系，并不是雇員。在美國有80%的醫生不是醫院的雇員，所以美國的醫保是付兩筆錢，一筆給醫院，一筆給醫生。”
壟斷之源除了醫生的問題，還有藥品。很多國家的藥品有70～80%在藥房購買，它不屬于醫院的收入（醫院只管住院用藥）。而中國則是相反的，70～80%的藥品消費是在醫院。檢查也是一樣，國外很多身體的檢查都有獨立的檢查中心，但中國基本是在醫院完成。
“醫院是終端，把藥品、檢查、醫生都控制住了。這樣的結果是，政府控制醫院，醫院控制資源，實際上資源被政府壟斷控制住了。還有就是醫院醫生的評級，包括科研的，編制的。醫保也是個很重要的資源，允不允許你進醫保，還有誰進醫保，由誰來定呢？現在整個醫療資源都被行政壟斷了。”蔡江南說起時下醫療領域的弊端一針見血，毫不客氣。
醫療怎么做到社會化呢？蔡江南表示：“首先我希望公立醫院成為名副其實的公立醫院，它主要是由政府出錢，是不賺錢的醫院，比如傳染病醫院、精神病醫院、老少邊窮醫院等，這類醫院是資本不感興趣的，是對患者是免費或者是低價開放的。”
其次，醫生可以多點執業非常重要。醫生如果可以變成自己的主人、而不是醫院雇員的話，就盤活這一社會資源了。醫生社會化，他的價值得到了社會的評價，他的勞動價值也得到體現。
“我主張在醫療籌資和醫療服務的提供，非營利的醫院占主要部分，就是錢一旦投下去就拿不出來了，這樣就變成社會的財產。我覺得將來的主流醫院就應該是非營利性質醫院。”蔡江南說。
在醫療保險的模式上，蔡江南覺得政府出錢的保險和商業保險應該占小部分，社會醫療保險占大部分。我國的職工醫保就是社會性的醫保，由雇員和雇主共同交錢買醫保。
“總的來說，我提倡中國醫改的發展模式，是社會主導的模式而不是政府和市場主導。”蔡江南說。
注重養生保健，提高健康管理意識
蔡江南教授平時工作比較繁忙，但每次見到他總能保持飽滿的精神狀態，講到養生保健方法，他總結：“我覺得保持個人健康實際上就是注重三個要點：飲食、鍛煉和心情。”
論文關鍵詞：新型合作醫療 醫保制度 問題 對策
論文摘要：文章主要以當前農村醫療的發展狀況為出發點，提出新型合作醫療背景下農村醫保制度存在的缺陷，并對建立健全農村醫保制度的有效對策進行分析與闡述。
自我國2003年提出新型農村合作醫療制度以來，在政府部門的領導與作用下，加大建設試點力度。經過新農合制度的運轉，緩解了農村的就醫壓力，但是農村醫保制度仍存在缺陷亟待解決。
一、農村醫保制度存在的缺陷
（一）農村參保意識差
在新型合作醫療體系下，政府發揮組織、支持、引導作用，提倡農民自愿參加與集體籌資相結合的方式，主要以“大病統籌”為主，構建農村醫療的互助共濟體系。但是農村醫保并不像社會保險一樣明確規定投保時間，對農民的連續投保沒有限制，農民沒有參保意識。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發參合任務，鄉干部以行政手段干預農戶參加，但是由于大多數農民的參保意識差，為了完成任務，只好由鄉村墊付參保費用，而農民也只有在生病時才會核報，否則只好由鄉村承擔全部費用。另外，由于農村醫保的限制條件較多，看病時需指定醫院，對農民十分不便，弱化了農民的投保動機。
（二）醫療保障模式過于單一
近年來，隨著農村經濟收入與生活水平的提高，很多農民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡單合作醫療模式，這種“溫飽式”的合作醫療已經失去了對農民的吸引力。而對于由于突發、大額的患病風險而給家庭帶來的經濟損失，又很難得到醫療保障與醫療救治。這種情況與農民的看病需要嚴重不符，弱化了農村醫保制度對農民的保障力度，并在一定程度上制約了農村醫療保障事業的發展。另外，隨著人們對健康需求及醫療水平要求的不斷提高，合作醫療提供的低水平服務也不再受用。
（三）缺乏法律法規的有效保障
在市場經濟條件下，我國新型合作醫療保障制度尚處于初級探索階段，保障制度仍有待進一步完善，而由于理論欠缺和實踐經驗的不足，因此國家保障法律尚未形成，造成農村醫保制度的建設與落實不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農民不認可醫保制度，由于怕承擔經濟風險，因此不愿意加入到醫保中，增加了農村社會保障普及工作的難度。
二、建立健全農村醫保制度
（一）充分發揮政府職能
以當前新型合作醫療的發展來看，需要我國政府建立長期、穩定的農村醫保政策，以法律法規形式明確提出各級財政部門應負擔的比例，落實政府責任，并將農村醫保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標中，加大政府對農村醫保的支持力度。一是各級政府將新型合作醫療的資金與社會醫療救助資金整合，共同設立“農村醫療保險基金”，并結合上半年農民的人均純收入狀況，制定負擔比例，實現長效性增長機制，減少農民的繳費負擔。二是促進醫保制度的嚴格落實，惠及當地所有農民，以政府監督職能，督促當地的個體雇主或者企業繳納職工醫保，并將勞務輸出人員納入當地醫保制度中，確保所有企業盡到社會責任。三是加大新型合作醫療的宣傳力度，只有讓農民群眾認識到醫保的重要性、優惠性，才能真正得到他們的支持與擁護，促進農民積極參與。因此，各級政府可通過下發文件、廣播、報紙、電視、宣傳欄等多種方式向農民介紹參加醫保的好處，讓農民認識到自己的權利和義務，了解相關醫保費用籌集、醫藥費使用和報銷等內容，提高健康風險防范意識，提高參保自覺性。
（二）實現多元化醫療保障體系
由于我國農村地區的經濟發展不平衡，而統一的合作醫療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農村醫保制度的建立與完善，必須加快構建政府、農民共同參與的多元化農村醫療保障體系，以滿足不同農村發展情況對農村醫療服務的不同需要：在經濟欠發達地區，加快推廣并宣傳新型合作醫療保險制度，這主要由于在落后的農村地區，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實現“廣覆蓋、低水平”的初級合作醫療，是滿足農民就醫的根本保障；在中等發達農村地區，重點推廣“大病醫療保險”制度，因為在中等發達地區的農民，具備少量的醫療支付能力，但是“大病致貧”現象仍存在，這將是醫療改革的重點；在東部沿海等發達農村地區，基本建立完備的農村社會保障體系。因此，接下來應全力構建新型合作醫療的各項制度與服務網絡，由于經濟條件良好，當地農民提高了對商業保險的認識與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫保需要。
（三）建立健全農村醫保的法律法規體系
社會保障制度是我國通過立法實現的一項強制性制度，其具體落實必須有完備的法律法規保駕護航。近年來，雖然我國新型合作醫療取得了一定進步，但是農村醫保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規建設勢在必行：一是建立與農村社保基金相關的監督法律。社會保障資金作為農民看病的根本保障，任何單位及個人不得私自挪用，做到專款專用。二是由國家統一制定《農村合作醫療法》，提出農村醫保制度的具體落實方法。另外，應該認識到，除了提出基本的立法之外，強化執法力度才是實現農村醫保法制建設的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實力度，才能讓法律成為保證農民合法權益的有力武器。
參考文獻：
1、牛妍.以構建農村醫保制度推進“新農村建設”[J].內蒙古農業科技，2006(4).
2、許海虹，姜巖.發達國家農村醫保制度對我國新型農村合作醫療制度的啟示[J].吉林省教育學院學報，2010(11).
3、顧昕.當代中國農村醫療體制的改革與發展趨向[J].河北學刊，2009(3).
論文關鍵詞：全民醫療保障，醫療改革，城鄉一體化
一、珠海市城鄉居民醫療保險制度改革的發展歷程
城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，
實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度
1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。
2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀
（一） 珠海市醫療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫療保險制度
“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮職工基本醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位6%，個人2%
參加門診統籌：
統籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務人員大病醫療
按月（每人）
按繳費基數：
單位2%，個人不繳費
參加門診統籌：
統籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉居民醫療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元
參加門診統籌：
統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
備注：社保年度是指當年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農民和被征地農民
（四）建立多層次的全民的醫療保障制度
“全民醫保”目標在珠海已成為了現實。構建了“小病治療免費，中病醫療保險，大病統籌救助”的城鄉一體化全民醫療保障制度。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保率均達到95%以上，各級財政對城鄉居民醫保的補助水平也由現在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業人員、非公有制經濟組織就業人員及大學生的基本醫療保險問題，醫療救助覆蓋了困難家庭和個人，免費為公民提供基本公共衛生服務項目，為民眾編織了一張嚴密的醫療保障安全網。
（五）構建城鄉一體化醫療保障體系
珠海醫改最大的亮點在于整合了城鎮居民醫保與農村醫保兩大醫保體系，消除“二元體制”，實現城鄉醫保統籌，構建了城鄉一體化醫療保障體系核心期刊。珠海市新醫改把城鎮居民、農民和被征地農民一并納入保障范圍醫療改革，統一標準繳費，享受同等待遇，獲得相同的財政補貼，消除了農村與城鎮的差別。全面構建起統籌城鄉、公平高效的醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障的目標。
四、對珠海醫保模式的思考
為了鞏固和完善珠海城鄉一體化全民醫保改革的成果，結合醫保改革的實施現狀，對現行的珠海醫保改革提出以下幾點建議：
（一）加大對社區診所資源的投資力度
對社區診所的醫療設備、人員引進方面給予補貼與支持，推行“全科醫生”制度，形成在基層以全科醫生為主體的醫療衛生隊伍。通過提高基層社區醫療衛生服務水平吸引群眾，分擔公立醫院的資源負擔，完善醫療資源配置效率。
（二）加強疾病的預防與保健工作
民眾普遍有“重治輕防”的錯誤觀念，政府在積極推進醫療改革的同時，應更多關注疾病的防控。通過加大對各種疾病預防重要性的宣傳，普及疾病防治知識，對本區域內的人口做好疾病防范和監控工作，降低疾病發病率，有效節約醫療資源。
（三）完善醫保誠信監督機制
首先引導群眾樹立正確的醫保觀，通過信息化建設對參保人的就醫行為進行實時監控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風險。其次，健全對定點醫療機構的監控體系建設，完善對醫療機構的誠信等級評價制度，規范定點醫院與定點藥店的醫療服務行為。醫療保險經辦機構與定點醫療機構間通過推行科學的醫療費用結算方法，采取多樣化、立體化的費用結算醫療改革，最大限度減少違規行為。再次，通過對公立醫院的配套改革，有效減少醫院和醫生由于利益需求而產生的道德風險。最后，改革藥品流通機制減少藥價虛高現象，加強藥物監管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。
珠海在根據自身經濟社會發展的實際的同時，借鑒了國內外醫療改革的成功經驗，通過加大政府轉移支付，發展基層醫療衛生事業，擴大保障面和提高保障待遇，消除城鄉差距，實現了城鄉一體化的全民醫療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內的醫療保障事業改革發展提供了有效經驗。
參考文獻：
[1]珠海市人民政府關于印發《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》
[2]珠海市人民政府關于印發《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》
[3]珠海市人民政府關于印發《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》
[4]珠海市人民政府關于印發《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》
[5]劉嵐.醫療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國社會出版社，2007.4
[6]珠海市率先啟動城鄉一體化全民醫保制度.中央衛生部辦公廳網站,2009(11).
[7]新華社.珠海市政府正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度.中央政府門戶網站,2009(11).
關鍵字：農民工醫保 平等 效率
一、前言
平等與效率的抉擇問題，一直是全球關注的熱點。本文所討論的平等與效率，僅僅只從經濟角度分析，這不是否認政治、文化或者社會等其他領域二者的重要性，而是其他領域中平等與效率的問題也都扎根于經濟領域。
改革開放后的中國，經濟迅速發展，人民生活水平也日益提高，然而在我國經濟迅猛發展的同時，越來越多的社會問題急劇涌現。現如今，如何完善我國的社會保障制度成為制約未來經濟發展和社會穩定的關鍵，而農民工作為社會保障制度下的“弱勢群體”，他們的醫療保障問題不容忽視。本文從宏觀現象出發，通過對不平等和低效率的分析，試圖找出我國現行農民工醫保制度的根本問題，并給出適當的解決方案。
二、文獻綜述
關于平等和效率的問題，經濟學家們總是爭論不休，不管是亞當斯密的《國富論》中“看不見的手”引出的關于市場機制達到資源最優配置的理論，還是米爾頓弗里德曼對于貨幣現象的高度重視和關注.都反映出效率或者說市場機制的重要性；而一部分其他經濟學家，包括瓊羅賓遜對于剝削問題的認同以及對工人的高度同情、空想社會主義者們對于社會主義美好藍圖的構畫、無產階級的靈魂人物馬克思關于資產階級無償占有勞動工人剩余價值等相關理論的闡述，都反映出他們對于平等的堅持和擁護。
三、阿瑟奧肯平等與效率思想的簡述
（一）關于平等與效率的界定
效率，在奧肯看來，即多多益善，但這個“多”必須在人們所愿意購買的范圍內[1]。話句話來說，即效率必須激發人的意愿，而不是靠其他法律或者行政手段強制達到目標的經濟活動。
平等，奧肯將它劃分為權利平等、收入平等和機會平等。關于權利的平等，其實是現代國家制度和國家憲法法律所默認的，爭執不下的其實是關于權利平等的執行問題；而關于收入平等，在奧肯看來，這是個相對而不是絕對，收入均等要考慮需求、補充性來源、資源的非貨幣犧牲以及非貨幣津貼等因素，而這些因素又是因人而異的；至于機會平等，奧肯提及了這樣一句話，源于機會不平等的經濟不平等，比機會均等時出現的經濟不平等，更加令人不能忍受（同時，也更可以補救）[2]，可見，機會均等的可行性遠遠超出收入均等的可行性，而相比較權利平等的抽象而言，機會均等則更能轉化為具體可操作的政策。
（二）關于平等與效率的抉擇
奧肯關于平等與效率的追求，其實是一條不斷妥協的道路[3]，而妥協的一個重要前提就是公正。我認為，以公正為前提的妥協和我們所說的“折中”或者“中庸”有著本質的區別，平等與效率的妥協其實是一個不斷權衡的過程，而公正正是平等與效率這個蹺蹺板的支點。在應對具體的情況時，選擇將會是艱難而必須的，即平等或者效率有一方必須做出讓步，而不是一味的中庸。現實的經濟活動告訴我們，有時候取中間值的做法往往會導致低效率和不平等。
（三）關于平等與效率抉擇的做法
對于如何在一個有效率的經濟體中增進平等，奧肯引入了漏桶實驗[4]，分析了在進行收入再分配時的效率損失，包括行政管理成本、工作積極性、儲蓄和投資和社會經濟的漏出量；同時他又引入了注滿漏桶的概念，通過所得稅和政府支持的改變尋回了損失的效率。奧肯總結現實，得出的結論是在有效率的前提下，改善社會的平等程度是有可能的，而且也是必須的。
四、我國農民工醫保制度存在的非效率和不平等
（一）我國農民工醫保制度的簡介
我國先存的農民工醫保制度，大致分為三類，一種是把農民工納入流動所在地的城鎮職工醫療保障，參照當地職工的標準繳費和享受醫保服務；第二種是專門針對農民工群體，建立大病統籌的醫保制度，主要是針對住院治療；第三種是默認農民工在原籍地參加新農合，附帶一些工傷保險和額外工資補貼等。這三類醫保制度在全國各地都沒有形成統一，導致了所謂的“碎片化” [5]現象。
（二）我國農民工醫保制度存在的低效率
1.退保率高
一個新的醫保政策的出臺往往會吸引農民工的注意，對醫療服務的需求以人們本能的好奇心會使得大部分人嘗試加入，這也解釋了各大省市那些引以為傲的高參保率的由來。然而，我認為，參保率永遠不能作為衡量醫療保障制度效率的標準，反而退保率和使用率才是標準的一個重要方面。這一點從調查中不難發現，在我們訪問的120個武漢市農民工中，參加過醫保后又退出的占了65%，而堅持參加醫保的只有20%，如果從最初的參保率來看，85%大約可以讓人滿意， 65%的退保率卻暴露了現行制度的低效率。
2.實用性低
我國現存的農民工醫保制度另一個低效率則表現在實用性方面，而實用性無疑是衡量社會保障制度的另一個重要標準。一般來說，進行打工的都是青壯年，他們身體素質較好，生大病的可能性不大，這就使得大病統籌的醫保制度缺乏針對性；相反，惡劣的工作環境使得農民工常常患有腸炎、胃病等一般性疾病，門診治療則是必不可少的，這一點大病統籌和新農合都顯得不太實用。
3.缺乏有效激勵
我國現行的農民工醫保制度普遍缺少激勵，這個激勵不僅僅是對農民工的激勵，更多的則應該是對用人單位的激勵。激勵，按照史蒂芬羅賓斯的定義，是指通過高水平的努力實現組織目標的意愿，而這些努力以能夠滿足個體的某些需要為條件。[6]農民工作為醫保制度的直接受益者，在制度設計合理的情況下往往具備較高的行動力，而用人單位作為制度的執行者，承擔了大部分的醫保費用，自身所獲取的收益則往往是隱性的，這就需要國家制定相關政策激勵用人單位，這也是目前我國農民工醫保制度所缺少的。
（三）我國農民工醫保制度存在的不平等
1.對農民工身份界定的不平等導致農民工醫保畸形化
對農民工身份的界定模糊，直接導致了農民工醫保制度的混亂。“農民工”這個稱呼，不僅帶有歧視性，從根本上來說則是城鄉二元戶籍制的產物。農民工，作為城市的建設者，其實就是工人的一份子，這跟戶籍所在或者從事農民的工作沒有任何關系。既然農民工就是工人，那么就應該享受職工醫療服務，而服務水平的高低則由工人不同的收入水平決定。只有對農民工的身份界定清楚，才能把他們放到平等的環境下討論醫保制度的問題，才有可能從根本上解決農民工醫保制度的問題。
2.農民工參保普遍存在機會不均等的現象
都是作為城鎮的建設者，農民工享受到的醫保福利相比城鎮職工、居民而言，差距較大，存在機會不均等的現象。首先，缺乏適合農民工人群的醫保制度，導致農民工一直處于醫保制度的盲區；其次，全國統一的大病統籌醫保制度難以滿足農民工的日常生活需要，沒有從根本上解決農民工“看病難，看病貴”的現象；最后，全國各地農民工醫保制度“碎片化”的狀態，使得轉移接續的問題難上加難。
3.農民工醫保制度問題的根源是權利不平等導致的收入不平等
所有農民工問題的根源，都離不開收入分配，農民工醫保也不例外。這里的平等，不是“平均化”，而是指與城鎮職工相比較，農民工遭到的差別化待遇，包括正式工與臨時工的身份導致的工資、津貼、福利等一系列差別，而導致這些差別的原因不是工作效率，而是戶籍制度。戶籍制度的存在，從某種意義上來說就是對平等權利的扭曲。可見，農民工醫保制度可以看作是一個收入分配的問題，但是從更深層次的來看，卻是關系到農民工平等權利是否得到保障的問題。
五、阿瑟奧肯平等與效率思想和我國農民工醫保制度的改革
建立一個有效率的農民工醫保制度，并且在這個制度下保證平等，是我們改革農民工醫保制度的最佳思路。
（一）全國統一醫保標準，參照收入水平把農民工納入城鎮職工醫保制度
農民工作為城市的建設者，應該和普通職工一樣享受城鎮職工醫療服務，而具體醫療服務水平的應該和職工的收入水平相掛鉤。全國統一把農民工納入城鎮職工醫保制度，不僅僅突破了城鄉二元戶籍制度，更是有效解決了全國醫保制度“碎片化”問題。同時，農民工也可以享受日常門診醫療服務，這對于長期處于惡劣工作環境下的農民工而言更為實用。
（二）嚴格審查各地農民工醫保參保率、退保率和使用率
確認一個制度是否有效，必須明確考察制度運行效率的標準。前文已經提及，農民工醫保制度的有效性不僅僅表現在參保率，同時還必須細致考察退保率和使用率。因此，一旦制度確立后，政府應該設立監察部門對農民工醫保制度進行考察，包括參保率、退保率和使用率，尤其是使用率更是農民工醫保制度有效性的重要指標。
（三）農民工醫保制度運行要求對用人單位進行激勵
農民工醫保制度關系到三方的利益：農民工、用人單位以及政府。要想保住用人單位嚴格貫徹農民工醫保制度，必須制定相關政策激勵用人單位，具體措施可以是稅收或者補貼等；同時，還應制定具體的懲罰措施，對違反農民工醫保制度的用人單位進行處罰，這些都由勞動保障監察機構具體操作。
（四）保障農民工權利平等和收入平等
建立一個有效的農民工醫保制度，只能保證農民工享受醫療服務上的機會平等，而至于權利平等和收入平等則涉及到更深層次的社會問題。收入平等需要政府提供更多培訓和教育渠道，提高農民工素質，創造更多的就業機會；權利平等需要社會從思想上扭轉對農民工的歧視，需要徹底消除城鄉戶籍二元制。雖然這些都不是短期可以做到的，但是從長遠來看，又都是必須的。
六、參考文獻
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[2]呂國營.實現農民工醫保關系轉移接續意義重大而深遠[J].觀察思考.
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[4]黃璐.平等與效率：對我國農地承包制度的考察[D].碩士學位論文.浙江大學.2009.
[5]梁金剛.平等與效率之協調――阿瑟奧肯福利經濟思想研究[D].碩士學位論文，河南大學.
[1]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第2頁。
[2]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第73頁。
[3]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第86頁。
[4]阿瑟奧肯：《平等與效率》，華夏出版社1987年版第89頁。
