時間：2023-03-22 17:46:06
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關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.
[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.
[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.
新加坡醫療保障制度的特點主要體現在：一是適合本國國情。20世紀80年代初起，隨著經濟迅速發展、人均收入提高和人口老齡化加速，新加坡從實際出發，在中央公積金制度的基礎上，逐步建立和發展適合本國國情的社會醫療保障體系，形成由個人、社會、政府共同承擔醫療費用的模式，確保為國民提供基本的醫療保障。二是體現了公平與效率的原則。采取統一籌資比例，統一支付標準，統一醫療服務項目，保證了社會公平。以職工薪金為基數，更高的報酬可以積累更多的醫療保健儲蓄，從而得到更優越的醫療待遇，又體現了效率。三是籌資機制多元化。新加坡吸取西方國家醫療保障制度的經驗與教訓，創立了個人保健儲蓄、社會醫療保險和政府醫療津貼的醫療融資途徑，由個人、社會和政府共同分擔醫療保障費用。這一融資模式，不僅擴大了醫療融資的財源，而且大大提高了醫療保障資金的效率。另一方面，它有利于建立醫患雙方的制約機制，改善醫療服務質量和工作效率，遏制浪費。四是注重醫療保障資源配置。政府一方面開設公立醫院、政府綜合診所，提供具有政府津貼的基本醫療服務，同時也允許開設私人醫院和診所，讓患者有醫療的選擇權。另一方面，政府允許醫院設立不同等級的病床，讓患者可以按自己的經濟能力與需求，選擇病房的等級。
2兩國總體衛生狀況及特點
比較新加坡是經濟發達國家，雖然人口少，國土面積少，但其醫療衛生水平在國際上處于較高水平。兩國總體衛生狀況及特點可以從三個方面進行比較，一是總體衛生狀況，世界衛生組織（WHO）和2010年我國衛生事業發展統計公報數據表明，新加坡衛生總支出占國內生產總值的百分比、衛生總費用中政府投入百分比和中國雖然相近，但人均衛生總支出高于中國；另外男／女出生期望壽命明顯高于中國，而5歲以下兒童死亡率（每1000活產兒）則低于中國［1，3］。以上數據表明新加坡的生活質量和健康指數都優于中國，這不僅說明新加坡具有良好的社會經濟和生存環境，也與其完善的醫療保健制度有著密切的聯系。二是醫療資源分析，新加坡雖然醫院總數和醫護人員總數較少，但是按總人口均分后，與中國幾乎相似。另外，新加坡醫院設施較好，人員素質較高，有效利用率高。三是籌集資金渠道，中國的基本醫療保險、大病救助險、新型農村合作醫療籌集資金渠道對應于新加坡的保健儲蓄、健保雙全、保健基金，兩國基本相似，均分別由政府、單位、個人三方承擔。
3新加坡醫療保障體系制度的經驗及對我國醫改的啟示
3．1新加坡醫療保障制度的經驗：主要體現在：一是衛生政策目標明確。最終目標是為公民提供廣泛、現代化與高效率的醫療衛生服務，確保國民獲得優質并負擔得起的醫療保健，提高全民健康水平。二是新加坡的衛生服務體系由公立和私立雙重系統組成。二者分工明確，初級保健多數醫療機構都可提供，而住院服務則主要由公立醫院提供。三是高效的醫院管理模式。公立醫院實現了所有權（國家所有）和經營權（私人有限公司）分離。醫院的管理權，由政府轉交于有限公司，由各方代表組成公司董事會。醫院擁有對員工定期晉級、加薪、辭退，財務收支，醫院業務，行政管理等自。同時引用了商業會計制度，能提供更精確的運營費用并逐漸滲透更多的財務原則和責任。公立醫院接受政府提供的醫療服務補助，政府按病例進行補貼，類似于非營利醫院。政府對公立醫院的補助約占醫院總支出的58％。
3．2對我國醫改的啟示：兩國雖都在亞洲，文化背景也極為相似，但是兩國在經濟實力、發展水平、社會體制等方面有著很大的差異。所以，新加坡醫療衛生服務體制的建設不能完全生搬硬套。我們應汲取有益的經驗模式，結合我國的實際情況，制定切實可行、長期的、逐步實施的醫療體制改革方案。筆者認為，目前對我國醫改的啟示主要有四點：一是學習新加坡高效的醫院管理模式。以省級為單位，對公立醫院進行重組改革，實行國有民營、公司化管理。逐步加大對公立醫院的政府補貼，使醫院逐步發展成真正的非營利性醫院，為民眾提供優質、價廉的醫療服務。轉變衛生行政部門的職能，衛生行政部門代表政府，只從宏觀上、法律法規上進行調控，不過問具體事務。二是改善并逐步完善中國現行的醫療保險制度。我國的醫療保險完全由政府支付13億人口的醫療費用是不現實的，而是應該由商業保險等社會資金共同參與則可完成“全民醫保”。在衛生總費用中，筆者認為政府撥款35％（現為27．5％［3］），城鎮醫療保險支出約25％，個人負擔30％（新加坡為60％以上）是比較合理的，其余10％則可以采用多種形式籌集社會資金，以補填資金缺口；建立重大病救助基金，用于特困的重病病人。同時要加強新型農村合作醫療制的建設，提高籌資水平，逐步提高報銷比例。三是加強初級保健服務機構的建設。加大全科醫生的培訓力度，提高基層醫生的工資待遇和社會地位，提高初級保健機構就醫者的補貼水平（新加坡為50％，兒童、老人為70％）。爭取用十年時間在全國建成能承擔起預防保健，常見病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等服務，群眾信得過的初級衛生服務網絡，逐步提高基本醫療保健服務在初級保健機構的比例。實行雙向轉診，病人合理分流。既方便群眾又減少有限衛生資源的浪費。四是逐步擴大國家壟斷采購藥品的方法。干預藥品市場，抑制藥品價格虛高，幫助患者減輕藥費負擔。
4結論
關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.
許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.
鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.
［關鍵詞］城鎮居民；醫療保障；構建；路徑
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。
1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊厌t療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.
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[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.
[論文摘要]宜興市零售藥店同時兼營醫療器械，在經營醫療器械方面，存在有證無經營活動、超范圍經營等問題，這些問題產生的原因是多方面的，主要是從業人員法規和業務知識較差，醫療器械品種繁多且不斷調整，法規不配套；解決這些問題的方法主要為加強培訓，幫扶企業確立質量控制意識，優化資源，實現科學監管。
自新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》和《醫療器械監督管理條例》實施以來，宜興市零售藥店經營企業的發展經歷了從無序到有序、從少到多的過程，政府對藥械的監管力度也不斷加強，為確保藥械產品的安全有效提供了有力保障。但是，隨著市場經濟的高速發展和政府監督管理工作的不斷深入，藥品零售企業在兼營醫療器械方面也逐漸暴露出存在的問題。目前宜興市有兼營醫療器械的零售藥店125家，這些藥店經營醫療器械的范圍為二類醫療器械：基礎外科手術器械、普通診察器械、中醫器械、電子壓力測量裝置、醫用衛生材料及敷料，避孕器械；經營醫療器械品種數為5到550個之間，品種數在20個以下的有57家藥店，各藥店銷售醫療器械金額在100元～110萬元之間。06年125家藥店醫療器械銷總額近240萬元，而藥品銷售總額近4000萬元，醫療器械占藥品銷售的比例為6%。
1存在問題
1.1有證無經營活動
醫療器械經營屬于專項前置審批，也就是說，醫療器械經營企業必須先取得《醫療器械經營企業許可證》后，才能向工商行政管理部門申辦《營業執照》。零售藥店為了吸引顧客，留住顧客，抱著寧有不缺的心理，領取《醫療器械經營企業許可證》，取得醫療器械經營資質，但是是否真正經營，以后看情況再說；有的企業不知道自己該經營哪些范圍，經營的品種也僅是一類醫療器械，導致了《醫療器械經營企業許可證》滯留在一部分零售藥店中，審批數量和實際經營數量不相符。
1.2超范圍經營
由于這些零售藥店許可證范圍為基礎外科手術器械、普通診察器械、中醫器械、電子壓力測量裝置、醫用衛生材料及敷料，避孕器械，而目前市場上的個別貼膏屬于第二類醫療器械，且市場需求良好，但不在上述范圍之中，導致部分零售藥店在利益的驅動下超范圍經營該品種。
1.3隨意變更有關人員、地址
藥店負責人和質量管理人等關鍵崗位人員隨意增加或變動，卻不到藥監部門履行相應增加或變更手續，造成企業實際人員配備與申辦許可證時的人員檔案嚴重不符，由于這部分藥店負責醫療器械質量工作的均由藥師擔任，在06年中，辦理《藥品經營許可證》有45家，同時辦理醫療器械許可證變更手續的僅5家，另有40家藥店未及時辦理醫療器械方面的變更手續。
1.4臺帳不全，檔案不真實
零售藥店購進醫療器械不做記錄，或是沒有專門的記錄臺帳，與藥品混記，不能及時有效收集供應單位的資料，供應商提供的有關資料不能正確審核，對醫療器械缺乏有效管理。
2問題形成的原因
上述問題形成的原因是多方面的，主要有以下幾個方面。
2.1企業人員素質參差不齊，業務水平偏低
醫療器械品種繁多，從一根棉簽、一塊紗布到大型的CT全部屬于醫療器械，品種繁多的醫療器械，需要企業人員掌握不同的專業知識。企業開辦時，依據《醫療器械經營企業許可證管理辦法》和《江蘇省醫療器械經營企業檢查驗收標準》的有關規定，對企業質量管理人員有學歷和專業的要求，但對企業其他人員無強制要求，而企業質量管理人員不一定是企業的實際營銷人員，并且經常性不在職在崗，且其他人員素質較低，對醫療器械知識掌握甚少，經營品種少的單位，平時基本無銷售活動，或是僅銷售一類醫療器械。
2.2企業法律觀念淡薄，片面追逐經濟利益
企業比較重視經濟利益，不重視學習法規，違反法規的事件時有發生，根本原因是企業負責人普遍對醫療器械法律法規知識知之甚少，學習法規的自覺性不強，同時，企業規模小、生存條件差，為了在競爭中獲取最大利益，故意避開規定，弄虛作假，違規經營。例如有的企業明知自己已超范圍經營，卻抱著僥幸心里，不去藥監部門做變更增項申請，有的企業地址、負責人、質量管理人員已經變更，而不去藥監部門辦理變更手續。
2.3醫療器械分類目錄不斷調整，監管法規不太健全
醫療器械產品種類繁多，品種復雜，科技含量較高。一方面，隨著經濟和科學的發展，不斷出現新的產品；另一方面，目前現行的醫療器械分類目錄也在市場反饋信息中不斷調整，許多產品是否屬于醫療器械，以及屬于醫療器械中哪個類別經常發生變化；其三，醫療器械實行三級注冊制度，相同的產品在不同的地區可能出現不同的注冊類別；其四，國家明確了一部分不需要領取許可證即可經營的醫療器械品種。因此，某些品種是否劃歸醫療器械管理，處于不確定狀態，今天屬于醫療器械，明天可能不屬于醫療器械，這也是造成超范圍經營現象的一個客觀原因。并且，我國對醫療器械的監管起步晚，法律法規還不太健全，對某些情況沒有具體規定，如許可證上規定的經營方式劃分不明確，零售之間可以相互購進，質量負責人不在職在崗、記錄不真實等情形未作出明確的規定，有的法規條文缺乏具體可操作性，由于法規在這些方面沒有相應的措施，監管人員只能是口頭說服，缺乏實際效力。
零售藥店兼營醫療器械出現這些問題的危害是嚴重的，既浪費了大量的監管資源，也不能對企業信息進行有效控制，企業也容易出現違規現象，造成群眾使用醫療器械方面存在安全隱患。
3解決問題的對策
3.1加大法規的培訓力度，提高企業的守法意識
通過召開會議、舉辦培訓、網上公示、現場檢查等方式，促使零售藥店負責人、質量管理人員熟悉醫療器械方面的法律法規，增強法制意識，自覺做到依法經營，形成知法、懂法、守法的良好氛圍。對從業人員的培訓和考核，不僅要重視崗前培訓，還強調日常管理中的培訓和考核，提高相關人員的法規意識和相關專業知識技能，通過報紙、藥訊以問答等多種形式，廣泛宣傳《醫療器械監督管理條例》、《醫療器械經營企業許可證管理辦法》等器械法律法規，為這些法律法規的貫徹實施打下良好的基礎。
3.2調整準入標準，加強日常監督
目前，《江蘇省醫療器械經營企業檢查驗收標準》在人員、機構與培訓，經營場所與儲存條件，管理制度與記錄，醫療器械質量管理檔案方面做了具體的規定，06年度，我市也出臺了相應的醫療器械質量管理規定，細化操作，從根本上使醫療器械的質量控制方面有了新的突破，作為監管部門要正確理解準入標準的內涵，一方面幫助企業達到并完善標準，另一方面，在加強日常監管上下功夫，使我們的驗收標準貫穿于企業運行的全過程，與此同時，制訂醫療器械規范化制度和各類表格，作為企業參考使用。隨著醫療器械經營逐步實施GSP工作，以藥品GSP管理經驗為基礎，加強企業管理，強化企業確立“質量控制”的思想意識，進一步健全經營企業的質量保障體系。
[關鍵詞] 信息服務貿易 個人資料 保護
一、問題的提出
從世界范圍來看，信息服務業作為一項以文獻、圖書、情報等的采集、利用為主要內容的傳統服務早已存在。但作為新興的信息產業的支柱組成之一的信息服務產業，其崛起卻是在20世紀60年代以后。信息服務的根本立足點在于實現對信息資源的采集、處理、傳輸、利用等綜合服務內容上的商品化、產業化和手段上的電子化、網絡化。上述信息資源，有相當部分來自個人資料。而國際互聯網的興起，為資料的跨國流通與信息服務貿易提供了便利。
資料的跨國流通，英文為TRANSBORDERDATAFLOWS（簡稱TDF或TBDF），TDF最早在由經合組織贊助的一個關于隱私權保護研討會上首次使用。經合組織于1980年9月23日通過的《隱私權保護及個人資料跨國流通準則》提到“TDF是指個人資料跨越國境的流通”。該準則指出個人資料是指任何關于一個被識別或可以被識別的自然人（本人）的信息，其形式不僅限于電腦處理的個人資料，還包括以人工處理的個人資料。其流通方式包括國際航空信件、國際電話、電報，無線廣播、電視之跨國廣播，互聯網傳播，甚至各種有形資料通過人工攜帶出境。
TDF最初是圍繞個人隱私權保護提出的，然而，隨著跨國經濟組織的蓬勃發展，TDF的范圍已不限于個人資料，而是包括了大量的商業數據、科教文化資料等。本文僅涉及個人資料。信息服務的跨國貿易迅猛發展，要求資訊（包括個人資料）在全球范圍內自由流通，個人資料的安全在貿易自由化過程中不可避免受到影響。如何在貿易自由與保護個人資料之間尋求一個最佳結合點，是本文要討論的問題。
二、信息服務貿易與個人資料保護的矛盾及沖突
1.資料與信息
資料（data）一般指關于某一方面事物或人的原始數據，比如個人的身高、體重、膚色等外貌特征。信息（information）是指按照不同目的、方法，對資料進行分析處理，經過特定處理的資料就成為對人們有用的信息。比如通過對特定人群的個人資料進行分析處理，就可得出他們的消費習慣、消費心理等信息。資料是信息的基本要素，信息由資料處理而來。而資料與信息的區分也不是絕對的，因為信息還可以再加工，對再加工的信息而言，前面的信息也是資料。因此，本文在討論信息跨國服務時，對二者并沒有嚴格區分。
2.信息服務貿易對個人資料保護的影響
(1)資料成為貿易標的。經合組織最早提出資料跨國流通，是以保護自然人隱私權為出發點的。在上個世紀80年代，國際間對資料跨國流通討論的重點主要仍在于個人資料的保護上，而隨著信息服務業漸次發達，有百分之九十的資料跨國流通是屬于非個人資料之傳輸，因此如何避免各國藉保護個人資料之名行貿易保護之實，成為世界貿易組織及各國著力解決的新問題。
以提供信息服務為目的的交易行為，我們稱之為信息服務貿易。
對于信息服務的定義，各國法律并無一致規定，我國《互聯網信息服務管理辦法》第二至第四條規定：本辦法所稱互聯網信息服務，是指通過互聯網向上網用戶提供信息的服務活動。
根據不同標準，可對信息服務進行不同分類?；谛畔a出流程，可將信息服務分為：①信息生成與采集服務。②信息加工篩選與處理服務。③信息傳輸與利用服務。
信息服務所涉范圍較廣，本文僅討論與資料跨國流通有密切聯系的利用國際網絡提供信息的電信增值網絡服務業，即信息傳輸與利用服務業。
與國際貨物買賣相比，信息服務貿易具有以下特征:①交易標的不同。國際貨物買賣的標的為實體上的有形物（something），而信息服務貿易則以理念、知識、信息等無形財產權為主要貿易對象。②交易渠道不同。前者運送標的物的渠道有車、船、航空器等傳統交通工具，而信息服務則需藉由光纖、衛星、電腦、電話等通信網絡來傳輸信息資料。③交易形式不同。電腦與電信結合之后，信息的內容非同于以往，僅以書籍、紙張等有形物顯示，而可改以其他特殊物理形式出現，如電腦熒幕顯示的畫面、電腦磁盤、無線電波等形式。
(2)信息服務貿易中個人資料本人的權利。信息服務貿易的發展使得我們每個人的資料可能在不知不覺中成為他人貿易的標的，對此我們應主張何種權利？如何尋求救濟？根據對個人資料的不同保護模式，會得出不同答案。如依據財產權保護模式，則本人可向信息提供者請求返還不當得利；如依據隱私權保護模式，則會主張侵犯隱私權的精神損害賠償。如上所述，個人資料體現的是某種與特定自然人有特定聯系的信息，是自然人身份的標識，與人格利益相關。而信息的價值因人而異，沒有一個客觀標準，因此，財產保護模式不能很好地救濟資料本人所受侵害。至于隱私權保護模式，可以在一定程度上解決問題，但并非所有的個人資料都涉及隱私，商家收集的消費者資料大多與隱私無關，如年齡、性別、收入等。因此，應該采取個人資料自決權保護模式。 在信息服務貿易中資料本人的權利應包括：①個人資料公開權。即本人可向信息服務業者提供自己的個人資料。②個人資料更正權。提供給信息服務商的資料如與真實情況有出入，可向其要求更正。③停止侵害與損害賠償請求權。未經本人同意而將其個人資料加以處理并供他人利用，本人可請求信息服務商停止使用或永久刪除其個人資料并給予損害賠償?；谝话闳烁駲嗟膿p害賠償并沒有一個客觀標準，可根據對本人精神上的損害程度和信息服務獲利情況來決定。
3.個人資料保護一定程度上限制了信息服務貿易的發展
各國對信息服務貿易的限制措施主要有以下幾種:①限制信息產業的外國投資。②施行貿易保護政策。③通過個人資料保護嚴格控制資料跨國流通。
為保護本國公民的個人資料不被濫用，各國都對TDF采取相應的限制措施。如德國《聯邦個人資料保護法》第17條、英國《數據保護法》第3、5、12、37、39條的規定，以及我國香港《個人隱私條例》及臺灣《電腦處理個人資料保護法》的相關規定。歸納起來，各國對TDF的限制主要包括以下幾種方式：①內容限制，如涉及國家利益、公共利益的資料不得輸出。②程序限制，如需獲得權利人的書面許可，履行相應的審查、登記、備案手續。③法律限制，指資料傳輸目的國對個人資料有與輸出國程度相當的法律保護。
在個人資料保護較為嚴格的國家，資料的跨國流通受到諸多限制，這就使得相當部分的資料無法作為信息服務的標的，或者要經過繁瑣的登記審批程序，影響了信息服務跨國貿易的發展。而貿易自由化是全球經濟發展的要求，因此，國際社會在信息服務貿易方面出臺了一些規范，以促進各國信息服務業的健康發展。
三、國際間關于信息服務貿易的規范
1.經合組織資料跨國流通宣言
經合組織于1985年通過了世界第一份有關資料跨國流通經濟性議題的文件，即資料跨國流通宣言, 內容如下：
(1)由于信息技術發展，使得各國經濟發生結構性變動，各國應認識到建立共識、協調解決方案的重要性。
(2)在尊重各國國內法律的情況下，各會員國政府應盡力促成信息服務業的開放，避免對資料跨國流通產生不公平障礙。要求各國將相關法規透明化，發展并尋求解決資料跨國流通所生問題的方案，考慮他國處理資料跨國流通相關問題的可能措施。
（3）資料跨國流通的三種類型，供各國參考。三種類型的資料跨國流通包括了公司內部資料、從事國際貿易所生資料、信息服務業者提供的資料。
該宣言與上述經合組織的《個人TDF及隱私權保護指導綱領》相同，均不具有法律約束力。
2.WTO服務貿易總協定
針對是否將服務貿易納入GATT多邊貿易體系的問題，發達國家與發展中國家間存在較大分歧。以美國為首的發達國家希望自由服務貿易國際規范的制定消除服務貿易障礙，以促使各國開放市場。另一方面，由于發展中國家在服務貿易上多不具優勢，故對服務貿易自由化持反對態度。經過若干協商，1986年GATT始將服務貿易列入談判議程。經過七年談判，在1993年12月15日達成協議，稱服務貿易總協定（General Agreement on Trade in Services），簡稱GATS?？倕f定附則3為電信附件，適用于會員國有關公共電信傳輸網絡及服務之接入或使用辦法，而不及于電話、電報、傳真、電視等基本電信網絡的經營。也就是說，附則3是規范電信增值服務業者及其他服務業部門供應者使用電信傳輸網絡及服務問題。服務總協定還確定了服務貿易的漸進式自由化模式。
從上述國際協議的內容可看出，信息服務貿易的開放與個人資料的保護均為今后世界貿易的發展方向。但如何規范信息服務貿易過程中發生的侵權行為，是我們今后要著力解決的問題。
四、我國的應有立場
1.國內現行規定
2000年以來，與信息服務相關的《電信服務標準》、《電信管理條例》、《互聯網信息服務管理辦法》、《互聯網電子公告服務管理辦法》等一系列法律法規相繼出臺。如《中華人民共和國電信條例》附則二對增值電信業務的業務范圍作了列舉式規定，包括以下九種:(2)電子郵件;(2)語音信箱;(3)在線信息庫存儲和檢索;(4)電子數據交換;(5)在線數據處理與交易處理;(6)增值傳真；(7)互聯網接入服務;(8)互聯網信息服務;(9)可視電話會議服務。
而《互聯網信息服務管理辦法》則對信息服務作了概括式定義，并將其分為經營性與非經營。其第15條、16條、20條對信息服務者提供內容的限制及其法律責任作了規定。
由于該辦法屬于行政法規，對違反第15條的信息服務商僅規定了其行政責任，刑事責任與民事責任有待其他法律來確定，而個人資料本人也不能從本法中直接得到救濟。并且第15條第八項中的“合法權益”能否包括個人信息自決權還有待進一步解釋。
總的來說，我國的信息服務業仍處在起步階段，而上述立法也比較概括，多為宣言式條文和授權性規范，對信息服務中發生的侵犯個人資料、信息服務業的開放等問題沒有具體規定。
2． 我國應持逐步開放，兼顧保護的立場
如何平衡貿易自由與個人資料保護的關系，頗費思量。這涉及法律的價值選擇問題，即自由與安全的選擇。法的價值是有位階性、沖突性的。當貿易自由與個體權利發生沖突時我們該如何取舍？我們應該鼓勵交易還是僅關注個人資料的安全？信息服務業的開放是實現信息服務貿易自由化的必經之路，而個人資料在信息服務業的發展過程中也不可避免會受到更多侵害。個人資料在本人不知不覺中已成為跨國貿易的標的。資料本人應如何主張、救濟自己的權利？個人資料保護在發達國家已有先例可循，而我國在這方面的立法尚屬空白。
WTO要求其成員必須在市場經濟的共同基礎上，實現全球范圍的貿易自由化，信息服務貿易是其中的重要組成。而我國電信體制在這一方面卻相距甚遠，目前尚無完整成文的《電信法》，所以，加入WTO，我國的電信服務業將面臨一場嚴峻的挑戰。當然，中國加入WTO后，按《服務貿易總協定》的電信服務協議，作為發展中國家，中國在開放過程中可逐步參與，并可以要求有關的電信組織和一些發達國家提供先進的通信技術設備和相應的服務技術幫助我國發展電信業。還可以利用保護幼稚產業、安全例外等條款，保證民族產業的發展。
引言
市場信息的不確定分析中，若假定損失概率是共同信息，那么損失概率就是外生的，也就是說保險雙方的行為不能改變損失概率的大小，所以在按照損失概率確定的公平保險費率下就可以實現最優的保險安排。但是在保險市場交易中信息總是不對稱的，投保人總有對方不了解的私人信息，這樣損失概率就不一定總是外生變量了。就是在這種信息不對稱的條件下，保險交易的均衡性就會發生改變，進而影響到保險人的有效供給，從而引發市場失效。如此狀態，在醫療保險市場中表現也得非常突出。因此，很有必要分析信息不對稱下的醫療保險供給問題，以期尋求一個可行的醫療保險的有效供給模式，滿足供需雙方的要求。
一、醫療保險市場信息不對稱現象及其集中體現
1、市場中的信息不對稱問題
市場交易中的信息總是不對稱的，即一些契約人總是擁有別人不知道的信息。比如醫療保險中，投保人對自己的健康狀況清楚，但保險人知之甚少。而在信息經濟學中，信息的不對稱性可以從不對稱信息的內容和發生時間兩個角度劃分。在內容上看，不對稱信息可能是指某些參與人的行動，也可能是參與人的知識；從時間上看，不對稱信息可能發生在當事人簽約前，也可能之后，即事前不對稱信息和事后不對稱信息。一般把事前不對稱信息的博弈模型叫逆向選擇模型，事后不對稱信息的博弈模型叫道德風險模型。
2、醫療保險中的信息不對稱問題
在醫療保險活動中，信息不對稱也是普遍存在的，其參與人的行動會直接影響損失概率。參與人不僅包括保險人與投保人雙方，且還要考慮醫療服務機構的參與。醫療服務機構的行為將直接影響醫療保險合同雙方的行為。假設醫療服務機構為一個獨立的利益主體，那么醫療服務機構的參與將會影響投保人的損失概率和損失幅度。
（1）投保人的逆向選擇問題。不同的人面臨著不同概率的疾病風險，有高，有低。若信息是完全的，保險人可以根據公平精算原理分別對高風險的人收取與其損失概率相同的高費率；對低風險的人收取與其損失概率一致的低費率，如此所有人都會購買足額保險?，F實上身體狀況或疾病風險的損失概率是投保人的私人信息，保險人并不知道。要想獲取投保人的私人信息，要付出很高的成本（如體檢費）。如果保險人按平均的疾病風險損失概率和預期損失制定保險費率，這時高風險人群將愿意購買足額醫療保險；低風險人群因保險費率高于其保留價格，將不愿意購買醫療保險。保險人的收支不平衡，醫療保險供給就產生危機，以至形成投保人的逆向選擇。
（2）投保人的道德風險問題。保險合同成立后，被保險人的行為和醫療服務機構的行為都會改變疾病風險的損失概率或損失幅度。第一，不考慮醫療服務機構行為下，卻存在被保險人隱藏行為的道德風險。疾病風險的損失概率或損失幅度成為內生變量，被保險人的行為可以改變疾病風險的損失概率或損失幅度。因醫療保險存在的情況下，由于醫療服務中采用第三方付款人（保險人）付款的方式，被保險人無須為接受的服務付款；或者付出的費用遠低于服務的全部成本。無形降低了患者也是被保險人尋找價格信息的積極性。醫療保險降低了個人支付醫療費用成本，人們所消費的醫療服務量就會比自付時多，直到醫療服務的邊際效用等于購買醫療服務的邊際成本時才停止?？梢娬嬲倪呺H成本比邊際效用大，造成了衛生資源的浪費。此時就形成了投保人的道德風險問題。第二，考慮醫療服務機構行為下，存在被保險人隱藏信息的道德風險。集中在：一是醫療服務的邊際收益難以估測。對整個社會求得一個適當的醫療服務最優值較難，所以保險人無法準確估測出疾病風險的損失幅度。這也是計算醫療保險的有效、最優供給量的一大難題。二是醫療服務市場中供給創造需求。因醫療服務的提供人不僅為消費者提供醫療服務，且還向消費者建議如何消費。所以，醫療服務供給可以直接創造需求。如此加劇了醫療服務市場的信息與價格的扭曲，人為地增加了醫療服務的需求，這將影響和改變醫療保險市場中投保人可能的損失概率的估算。三是醫療服務市場進人門檻高。與其他市場不一樣，醫療服務市場的進入常會遇到障礙。醫療服務的提供者必須嚴格符合資金、許可證或其他限制市場進入的監管。醫療服務提供者的特許專營權，導致了進入的障礙，從而在醫療體系中產生價格上升和服務質量下降的諸多問題。
二、醫療保險的有效供給問題
人們對醫療保險產品的大量需求越來越大。商業的壽險公司卻因為道德風險和逆向選擇等信息不對稱問題造成了很高的賠付率望而卻步。因此，醫療保險不能完全依靠市場自由供給，則需要有政府的參與和支持，以及政府有義務的直接參與醫療保險供給。
1、政府的參與能解決其中信息不對稱問題。政府通過強制權力，可使醫療保險中不論風險高低人無法選擇，這就解決了逆向選擇問題，并在全社會范圍內分散風險。同時還可以通過改革，限制和約束醫療服務機構的行為，解決引發的道德風險等。
2、政府的參與能有效地支持商業醫療保險的供給?？梢愿鶕數氐恼?、經濟、文化、醫療衛生狀況等因素，適時地設計和規劃醫療保險市場的一些總體特征和總體規劃，從宏觀上把握住發展方向，并用法律形式對醫療保險的三方地位、權利、責任和相互關系做出總體規定。政府還可以積極教育和促進商業醫療保險市場的建立；協調醫療保險市場中“三方”的矛盾和利益沖突；還可以通過嚴格的法律和行政手段監督、控制醫療保險市場，盡可能地減少各種違規行為；通過稅收優惠等政策直接支持和鼓勵商業醫療保險機構承辦企業的補充醫療保險，從而增加醫療保險供給；可以進行主動的疾病預防工作（如衛生防疫、社區保健等）。以多種途徑減少疾病風險損失概率和損失幅度，從而降低全社會的疾病支出成本。
3、政府可以直接參與醫療保險的供給。因商業醫療保險需要盈利，不可能為所有的有醫療保險需要的人提供相應的醫療保險產品。即使有政府的支持，商業醫療保險公司也不可能解決所有社會中存在的疾病風險及疾病引發的其他風險。為了解決個人的疾病風險，防止轉化為社會性的風險，政府在鼓勵和支持企業補充醫療保險、商業醫療保險的同時，還必須直接提供社會性的基本醫療保險。即便如此，醫療保險的政府供給也是不可能無缺陷，根本無法完全兼顧“公平與效率”，會出現失靈現象。
參考文獻是每篇論文都要用到的，因為作者引用了他人的作品就要在文中做上標記依次在文后列出來，這樣才不會讓人覺得是抄襲他人的作品。以下是學術參考網的小編整理的關于醫療保險論文參考文獻，歡迎大家閱讀借鑒。
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[關鍵詞]SCI論文；醫院；價值定位；評價指標
[中圖分類號]R-05[文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2016）12（b）-0162-03
《科學引文索引》（ScienceCitationIndex，SCI）是享譽全球的文獻檢索工具[1]，其作用是幫助科技人員查閱最新科技文獻，跟蹤最新學術前沿，了解最新學術動態。然而，近年來相關文獻[2-3]紛紛報道我國科技領域逐漸把SCI泛化、異化，以SCI收錄論文數量來衡量單位或個人科研學術水平的高低，并作為職稱晉升的重要評價指標，出現了前所未有的“SCI熱潮”。就連國外Nature雜志也報道SCI在中國學術界存在不良現象和弊病[4]。本文就SCI在醫院的價值定位進行相關調查和討論。
1資料與方法
其一，選擇河南和山東14所醫院、2所療養院、2所衛生研究機構為單位調查對象，采用電話咨詢所在單位是否將SCI論文列為職稱晉升的重要指標，是否對SCI論文有重獎措施。其二，選擇上述兩省4所三甲醫院221名醫療技術人員為個人調查對象，采用匿名問卷調查，內容包括對SCI論文的看法、對SCI論文引入評價指標（職稱、學術、獎勵）的看法、對SCI論文收錄數量與醫療水平關系的認知、SCI論文能否實踐轉化的認知。
2結果
2.1單位調查結果與分析
18所醫療單位均將SCI論文定為職稱晉升的重要指標。在獎勵措施上，18所醫療單位在2013年前全部有經濟獎勵。之后，14所醫院取消了經濟獎勵，而是在職稱晉升上加大了分值，說明純潔學術風氣正在醫院興起，4所醫療單位仍有經濟獎勵。
2.2個體調查結果與分析
4所三甲醫院發放問卷240份，收回有效問卷221份，回收率92.1%。其中，本科42人，碩士141人，博士38人，分別占19.0%、63.8%、17.2%；醫類152人，藥類21人，技類48人，分別占68.8%、9.5%、21.7%。
2.2.1對SCI論文的看法從選項統計看，“為職稱晉升做準備”占50.7%，與單位調查中“SIC論文列入職稱晉升指標”相符，說明被調查人員在某種程度上背負著單位指標的壓力。其次是“為醫院科研做貢獻”占12.7%、“為臨床服務”占7.7%、“提升自己能力”占4.6%，其他為多選次數占24.3%。
2.2.2對SCI引入評價指標的看法從選項統計看，選擇“有合理性但不是唯一”占59.3%，說明多數被調查人員能理性看待SCI。其次是“不合理”占13.2%，“合理”占7.2%，“不做評判”占4.5%，其他為多選次數占15.8%。
2.2.3對SCI論文數量與醫療技術水平關系的認知從選項統計看，“SCI論文數量不能反映醫療技術高低”占45.2%，“SCI論文數量與技術無關”占39.3%，說明多數被調查人員明白SCI論文與臨床實踐的區別。其次是“SCI論文數量能反映醫療技術高低”占6.8%，“SCI論文數量多技術越好”占4.2%，其他為多選次數占4.5%。
2.2.4對SCI能否實踐轉化的認知從選擇統計看，“不知道”占49.7%，說明多數人對SCI的認知還停留在只是發文，沒有理解其實踐轉化的意義。“沒有轉化”占19.9%，說明SCI論文并沒有完全運用于臨床實踐。其次是“轉化”占17.3%，“個別轉化”占13.1%。
3討論
3.1SCI論文在醫院價值認知調查反映出的問題
其實，“SCI熱”之現象是全球性的，并逐漸蔓延和加劇[5]。但是，在SCI論文價值認知上，國外多數醫療機構沒有刻意將SCI論文設定為指標，而是更加注重通過SIC論文對某種疾病、某項研究的評估，注重其實踐轉化[6]。本次調查并結合相關文獻報道，發現以下問題。
3.1.1以SCI論文論英雄國內多數醫療機構把SCI推到“至高無上”的地位，醫院之間的競爭、個人進步的評價，都與SCI緊緊捆綁，把SCI論文列為“剛性指標”[7]。在臨床上有相當一部分能看病、能解決疑難病癥的醫生，只是沒有SCI收錄的論文，在職稱晉升中被甩在后面，嚴重挫傷了積極性。這種以SCI論文論英雄，必然在醫院造成本末倒置的現象。
3.1.2對SCI基本概念的認識不足不少醫院盲目“崇拜”SCI，對其發展歷史、收錄特點、評價方法并不了解。本次調查中的某院對全院科主任進行考評，把SCI列為評價指標，結果管理、信息、情報、工程等科主任排在末尾。這就暴露醫院管理者對SCI基本概念認識不足。SCI是一種文獻檢索工具，收錄的重點是自然科學，也就是基礎研究和應用研究，而信息學、情報學、管理學屬于社會科學。這種“一刀切”式的評價不科學、不合理、不公平。
3.1.3SCI價值本質的扭曲2013年前多數醫院對SCI論文給予經濟獎勵，吳咸中院士報道有的醫院SCI論文可得到幾萬乃至十幾萬、二十幾萬的年終獎勵[8]。此外，也有根據影響因子系數進行獎勵，如影響因子系數0.3獎勵3000元，系數1獎勵1萬元，以此類推。這種誘惑式獎勵條件，扭曲了SCI的科學價值定位，把醫務人員引向金錢的誤區，最終導致醫院以救死扶傷為己任的價值觀的滑坡。
3.1.4優質論文相繼外流國家自然基金成果都是以論文形式呈現，各類基金成果對SCI收錄的論文給予優先，加之各醫院優厚的獎勵條件，導致優質論文大量外流，造成國家花錢資助的研究成果被外國人享受，受益的首先不是中國人[9]，導致國內核心期刊高質量論文組稿困難，影響力較低，最終使國家科技實力受到影響。
3.1.5由SCI論文引發的學術造假在國內把SCI論文過度化的影響下，帶來的是SCI產業鏈，出現了一批打著知識創新的網站，明碼標價提供從、翻譯、刊用“一條龍”服務。于是，造假、剽竊成風，學術腐敗、欺騙泛濫成災。有報道2009年國內銷售額達10億元[10]。試想，脫離了臨床實踐的論文，談何促進醫學創新的發展。
3.2SCI的價值定位
3.2.1充分肯定SCI在醫院的作用價值其一，我國科研成果產出形式之一是，所以，醫院SCI論文產生得越多，科研成果獲獎率相對就高，對醫院科研發展有一定的促進作用。其二，把論文投向被SCI收錄的國外醫學期刊，既可得到國際專家對論文的指導，也有助于英文寫作水平的提高[11]，對提升個人素質有一定的幫助。其三，在同等條件下選拔人才，必須有一套評價系統為依據，以體現公平公正，SCI作為評價指標之一具有合理性。
3.2.2SCI論文要有但不是唯一國家應積極推進科技政策導向的改制，SCI論文要有，但不是唯一。不能將SCI論文成為逐利的工具，作為衡量醫務人員的砝碼。提倡開展醫療績效評價方式，SCI要有，但臨床實踐、業務能力和醫療安全不能忽視，才能充分調動各層次醫務人員為臨床服務的積極性。
3.2.3科學了解和評價SCI2014年，韓啟德、吳孟超、吳咸中等33名國內著名醫學專家聯合倡議“正確對待SCI，盲目熱衷有弊病”[12]。其實，SCI自身也存在弱點和缺陷，如影響因子就是造成評價偏倚和失真的例子。影響因子是指該期刊被引用情況的相對均值，并不是某篇論文的影響因子。期刊影響因子為4，并不代表論文的影響因子為4。因此，在正確了解和認識SCI的同時，取其精華，融合本國特色制訂出更加科學、合理、公正的評價標準，使評價機制回歸本源。
3.2.4遏制由SCI引發的學術造假2014年某網站報道了《科學美國人》雜志對國際期刊進行抄襲調查，結果所調查的百人名單中，96篇來自中國[13]。當然，學術不端的行為并非我國特例，國外學者報道2047篇被撤銷論文中，抄襲和偽造占撤銷論文總量的67%[14]。上述現象應該引起我國科技領域的深思和注意。首先，醫院要加強科研的規范化管理，遵循科研倫理，注重醫務人員的學術道德教育，對學術不端行為進行有效預防。其次，政府要整頓網絡，取締論文中介組織，堅決遏制學術造假的不良風氣。
3.2.5明確SCI論文與醫療實踐的相互關系SCI論文的終極目標不是獎勵刺激，而是能否將研究成果轉化為醫療實踐，在臨床上得到推廣應用、解決疑難病例，為人類生命健康作出新的貢獻。如果只是為了SCI論文去科研、去提升職稱，就是混淆了SCI論文與醫療實踐的相互關系。因此，SCI論文在醫院的價值定位關鍵在于將研究成果進行醫療實踐轉化，提高臨床疑難病例的診治和預防水平。
“SCI之父”Garfield博士曾說，SCI是一個國際標準數據庫，用這個標準衡量科研人員，或以收錄論文數量評價科學研究不合適[15]。雖然SCI對促進我國科研學術、衡量醫務人員學術水平具有參照價值，但是國家科技領域應注重政策導向宣傳，醫院也要辯證看待SCI利弊，制訂出科研與臨床績效相結合、定量和定性相結合、成果與轉化相結合的具有科學性、合理性、多維性的評價體系。值得欣慰的是，隨著國家反腐倡廉的深入，醫療機構正在逐步整頓，通過調查筆者看到不少醫院取消了對SCI論文的重金獎勵，而是更加注重臨床實踐與成果轉化?！耙許CI論英雄”的局面必將得到改善，醫院的學術風氣也將逐漸正本清源。
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