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【關鍵詞】護患糾紛
在臨床護理實踐中，由于病人個體差異很大及病情多變，加之受醫學發展的限制，未知的醫學領域很多，使護士在執業過程中遭遇護患糾紛的情況可能隨時存在和發生?！耙蜥t療行為引起的侵權訴訟”，實行“舉證責任倒置”后，更加重了護士的責任。護理人員稍不留意就可能引發病人的不滿或投訴，導致護患糾紛，給護理工作帶來困擾，給醫院造成不良的社會影響和經濟損失。為杜絕護患糾紛，筆者認為，護理人員應努力做好以下幾方面的工作。
1學習衛生法規，加強道德修養
護理人員應自覺、認真地學習有關衛生法規，如《醫療事故處理條例》等有關內容，在護理實踐中增強法律意識和自我保護意識，同時，要加強道德修養，自覺以《醫德規范》嚴格要求自己，做到無欲無求，誠信奉獻，以高尚的醫德，良好的修養認真履行工作職責。用真誠善良之心尊重、同情、理解、關愛病人，真正做到急病人之所急，想病人之所想，幫病人之所需，以此建立良好、和諧的護患情感，在病人及家屬的心目中樹立起圣潔形象，是防止和減少護患糾紛的基礎保證。
2嚴格執行規章制度，確保質量安全
“不以規矩，不成方圓”俗語所說的規矩在行業中就是規章制度。醫療行業所制定的各項規章制度是規范護理人員的行為準則，更是保證醫療、護理安全，確保醫院生存和發展的基礎。因此，護理人員應認真學習和掌握有關制度的內容，自覺嚴格地執行醫院的各項制度，照章辦事。
質量是醫院的生命，醫院必須以質量尋求病人，以質量尋求醫院的生存和發展。因此，護理人員要強化質量意識，堅持質量標準，履行質量程序，加強質量監控，提高質量水平。護理質量水平的提高需要護理人員不斷地學習和充實專業知識，才能不斷地提高業務技術水平，在護理活動中努力做到：學習技術要精益求精，運用技術要規范操作，創新技術要科學求實。要積極學習新知識，掌握新技術，開拓新領域，以一流的護理質量減輕患者的病痛，促進病人的康復，贏得病人的信賴。
3轉變服務理念，增強超前服務意識
為了適應市場經濟服務的需要，護理人員必須更新觀念，轉變服務理念，樹立“以病人為中心”的思想。服務工作要主動超前，要善于發現和總結護理工作中存在的問題及解決問題的對策。如當前引發護患糾紛的熱點之一就是住院病人的費用問題。因此，主管護士對新入院病人除介紹“病人入院須知”及住院環境等，還應主動超前介紹實施“一日清單”的目的，病人需要做哪些檢查及治療。說明解釋等服務性工作主動超前可增加病人及家屬對護理人員的誠信度，避免病人及家屬的疑慮和誤解，為防范護患糾紛奠定良好的基礎。
4書寫護理文書要規范
護理文書是法律文書，護理文書把病人的生命體征及病情變化記錄在案，為醫生掌握病人的病情變化提供了第一手資料，規范的護理記錄也為醫療診斷提供了依據。因此，護理文書也是防范護患糾紛的法律依據。這就要求護理人員必須以嚴謹的態度，客觀、及時、真實準確、認真詳細地記錄，使書寫的護理文書成為科學規范、系統嚴密、全面完整、保存完好的護理資料，為醫療事故舉證提供重要依據。
5嚴格執行護理操作規程
護理操作規程是廣大醫務工作者經過實踐，不斷充實、修改、完善而逐漸形成的，其每一項都有其可行性、必行性和科學性。護理操作規程是預防差錯事故的要素，也是防范護患糾紛的準則和依據。因此，護理人員不可隨意簡化操作程序；不可憑主觀經驗和估計行事；不可忽視操作過程中的病情觀察，應嚴格按程序完成每一項護理操作。
6尊重病人的權利
尊重病人的權利是護理人員要遵守的職業道德內容之一，在護理實踐中，護士如不謹慎行事，就可能侵犯病人的權利而導致護患糾紛。為此，護理人員應注意以下幾點：(1)要尊重病人的知情權，如病人的診斷、治療、護理等，該問題一定要充分說明，必要時可重復說明，讓病人了解知情，心中有數；(2)尊重病人的消費同意權。醫護人員首先要考慮病人對消費的承受能力，在必要使用價高的藥品及昂貴的檢查時，要向病人及家屬講明其必要性，要征得病人的同意并簽字。護理人員在發用藥物或陪同病人檢查前，病人如有異議應及時向醫生反饋解決，要讓病人明明白白地自愿消費；(3)要尊重病人的隱私權。對有隱私的病人，護理人員不應歧視病人，注意該保密的不要張揚泄密，保密性治療須考慮病人的承受能力，可逐步穩妥地向病人講明病情或只告訴家屬，以減輕病人的精神壓力，可讓病人及家屬在有心理準備的情況下選擇放棄或接受治療。
7嚴謹語言行為，保持和諧關系
[關鍵詞]病人醫護管理；可行性研究
分級護理是指根據患者病情的輕、重、緩、急及患者的自理能力的評估，給予不同級別的護理。我國的分級護理制度由護理前輩張開秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。分級護理制度為我國護理事業的發展做出了很大的貢獻，但隨著現代護理理論的發展，以往分級護理制度的內容顯得相對陳舊、滯后，如：醫師下達的分級護理醫囑缺乏嚴謹性；分級護理要求缺乏可行性Ⅲ；收費標準與勞動價值不一致等。針對以上的問題，專家提議：護士決定分級護理的級別；制定切實可行的護理規范；借鑒國外的護理模式，制定新的分級護理方法，如建立因素型兒科患者分類系統等。針對目前存在的患者護理級別與病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究嘗試借鑒日本的分級護理模式，并結合我國的具體國情，由醫生和護士共同制定護理級別。并在一所三甲醫院的4個病區進行了可行性研究，現報告如下。
一、對象與方法
1.1研究對象
以便利取樣的方法，選擇2008年5—8月在廣州市某三級甲等醫院神經外科、肝膽外科、神經內科、呼吸內科4個病區住院的普通成年患者223例，其中手術科室2個113例，非手術科室2個110例，不包括加強護理病房（ICU）的患者。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組男68例，女43例，平均年齡46.19歲；對照組男61例，女51例，平均年齡47.43歲，兩組之間性別和年齡差異無統計學意義。
1.2研究方法
試驗組：借鑒日本的分級護理模式，將護理分為病情觀察和生活護理兩部分?；颊呷朐簳r，醫生根據患者的病情下達觀察級別的醫囑，決定觀察的次數：一級觀察為15—30m／n巡視1次，用I來表示；二級觀察為每2h巡視1次，用2來表示；三級觀察為每日巡視至少3-4次，用3來表示。同時，責任護士通過Barthel指數評定量表對患者進行生活自理能力（ADL）評分。該量表是目前臨床應用最廣、研究最多的一種評定ADL的工具，具有良好的信、效度，包括排便控制、排尿控制、修飾、如廁、進食、轉移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項內容，總分為100分。得分越高，獨立性越強，依賴性越tJ,.t?。
總分60—100分為ADL一級。生活基本自理，用C來表示；60-41分者為ADL-“級，生活需要幫助，用B來表示；40分以下分者為ADL三級，生活需要很大幫助，不能自理，用A來表示。責任護士根據ADL的分級下達護囑，將醫囑的病情觀察級別和護囑的ADL分級相結合，得出1A，lB，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C9種護理級別，指導護士對患者進行相應的護理。患者住院后2—3d，責任護士再一次對患者進行ADL評分，如評分有變化，則以后一次評分為準并調整相應的護理措施。
對照組：按傳統的護理分級模式，醫生下達分級護理醫囑，護士執行。責任護士也對患者進行ADL評分，患者住院后2-3d，再一次對患者進行ADL評分，均不按ADL下護囑。
兩組患者均在住院后2-3d測24h內的直接護理時間，同時測定患者的直接護理項目與頻次，觀察員用秒表計時并記錄護理時間，計時從護士進入病室開始與患者交流時起，到完成直接護理操作離開患者時止。每個觀察員固定觀察并記錄1例患者24h內的直接護理時間。住院后1個星期，責任護士根據《基礎護理評價標準》對患者進行評分。并指導患者或家屬填寫《患者對護理工作滿意度調查表>并收回。
1.3觀察員和責任護士的選拔與分工
觀察員lO名，負責觀察、記錄護士為患者提供直接護理所需的時間。選拔畢業實習近1年的護生，經培訓和考核，熟悉并理解”直接護理項目和時間觀測表“的全部內容，并在培訓中能夠準確觀察記錄者為觀察員。責任護士4名，均為工作5年以上、護師以上職稱，能夠理解并熟練地運用Barthel指數量表評定患者的ADL水平，能準確地給予護囑并指導護士對患者進行護理，掌握測評工具的各項評分標準，理解并熟悉研究設計和方法，負責對觀察員的培訓考核，評定患者的ADL，指導護士對試驗組的患者進行護理，對患者的基礎護理進行評分，指導患者填寫滿意度調查表，以及在觀察測算工作中進行質量監督和指導。
1.4評價方法
選擇患者對護理工作的滿意度、直接護理時間、基礎護理質量做為衡量護理質量的標準。以《基礎護理評價標準）<患者對護理工作滿意度調查表》《直接護理項目和時間》為測評工具。其中，‘基礎護理評價標準》采用《醫院臨床護理質量安全評審指南》中的標準，共有11項，滿分50分。《患者對護理工作滿意度調查表》采用對我國臺灣大學醫院住院患者對護理服務滿意度調查表修訂的問卷調查表，包括20個條目，分為人院介紹、健康評價、責任心、服務態度、圍手術指導及總體評價7個維度，問卷總體的內部一致性效度Crobach''''sOt為0.903。自行設計《直接護理項目和時間》，根據馬斯洛人的基本需要理論[16]，將患者的基本護理需求分為生命體征、飲食與排泄、清潔、活動、給藥等共l0項內容。根據臨床實際，依照直接護理的定義，即任何需要直接與患者接觸或需患者在場方能進行的操作，將這10項基本護理需求所涉及的直接護理操作項目一一列出，設計出直接護理項目表，并由臨床護理專家進行評價修改。
1.5統計學方法
所得的數據，采用SPsS13.O統計包進行統計分析，統計方法為t檢驗和X2檢驗。
二、結果
兩組組間和組內護理得分、直接護理時間和滿意度的比較。
兩組相同護理級別之間直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義；對照組不同護理級別之間滿意度、基礎護理評分差異無統計學意義，一級護理不同ADL之間的直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義；試驗組不同病情觀察級別之間的滿意度、直接護理時間差異有統計學意義；一級病情觀察，不同ADL之間的直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義。兩組相同的病情觀察級別，不同的ADL之間的直接護理時間、滿意度、基礎護理評分比較差異有統計學意義。
三、討論
3.1現行分級護理制度的缺陷
對照組不同護理級別之間的基礎護理得分和滿意度無差異；對照組一級護理的不同ADL患者，直接護理時間、基礎護理得分均無差異，說明現行分級護理級別并不能反映患者的自理能力，生活自理能力差的患者并沒有得到護士相應的護理。
醫囑護理級別和ADL分級的護理效果之間比較差異有統計學意義，與本研究觀點相同。在臨床中很多醫生把生活自理能力差的患者，都下一級護理醫囑，實際上這部分患者只需要提供生活護理，并不需要15-30rainl次的病情觀察。由此造成了分級護理與病情不相符。增加了護士的工作量，導致護理質量的下降。醫生按疾病診斷，從醫療的角度提出護理級別，與護理專業要求護士所做到的護理服務不相適應，使現行的分級護理級別不能反映患者的病情和生活自理能力。
3.2醫護共同制定分級護理級別能體現患者的病情和生活自理能力
把病情觀察和生活護理分開，由醫生決定病情觀察頻數，護士根據ADL評分結果決定生活護理級別，從而解決了分級護理級別與患者病情、生活自理能力之間不相符的矛盾。
楊潔也建議借鑒日本的護理模式將病情觀察和生活護理分開。試驗組不同病情觀察級別之間，以及一級病情觀察、不同ADL之間的直接護理時間和滿意度差異均有統計學意義，說明醫護共同制定的分級護理級別能反映患者的病情，體現了患者的自理能力。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接護理時間也不同。病情越重。生活自理能力越差的患者，護士給予的直接護理時間越長，和患者相處的時間越多，溝通和交流增加，提高了患者的滿意度。兩組直接護理時間、滿意度、基礎護理評分的比較差異有統計學意義，說明醫護共同制定的分級護理級別能增加患者的直接護理時間，提高患者對護理工作的滿意度。在人員配置合適的前提下，能使護士的時間分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能夠得到護士更多的照顧。由醫生決定病情觀察級別也很合理。因為醫生從接診、檢查、詢問病史到診治治療，整個過程對患者的情況都非常了解，對術中情況及潛在的病情變化等要比護士了解得多。責任護士運用Barthel指數量表評定患者的ADL水平，并下達生活護理的護囑，能夠促使護士從過去的被動服務轉變為主動服務、個性化服務，同時能夠激勵護士不斷地學習，提高專業素質，規范護理服務行為，提高患者對護理服務的滿意度。
護士應該參與分級護理決策，且參與方式是醫護合作，這不僅能發揮護士工作的自主性和獨立性，增強職業責任感和自豪感。而且能促進護理專業自主性的發展。對于該由什么職稱的護士來下護囑，**建議，護囑應由中級職稱以上的護士通過護理程序來確定、實施并評價。以避免護囑所存在的缺陷。
綜上所述，醫護共同制定的分級護理級別符合患者病情和生活自理能力的實際情況，能反映患者的需求，同時還能體現護士的專業特征和價值，也為臨床分級護理改革提供了一個可行的方案。
考文獻
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1．1護理人力資源的缺乏一方面，帶教老師工作任務繁重，工作壓力加大，造成高度緊張和極度疲勞狀態［1］，護生多，帶教老師顧此失彼，稍有疏忽，就會導致護理糾紛的發生；另一方面，影響帶教老師選拔，部分帶教老師缺乏資格或經驗，或缺乏帶教意識，在帶教過程中，潛在護理糾紛隱患。
1．2帶教老師及護生相關法律知識缺乏
1．2．1侵權臨床教學的一些活動涉及侵犯患者的自由權、知情同意權、隱私權、生命健康權、名譽權等權利［2］。如帶教老師讓護生給患者進行有創操作前未取得患者的同意或過分夸大護生的操作技能而操作不順利，或讓護生輪流進行操作練習則侵犯了患者的知情同意權、生命健康權；教學查房時帶教老師透露患者的隱私，而護生津津樂道地互為傳說，或長時間暴露患者身體的敏感部位向護生進行實體講解與操作演示則有可能侵犯患者的隱私權；借助于治療需要的名義，限制或剝奪患者的自由，改變患者的生活方式，即是對患者自由權的侵犯。
1．2．2護理記錄失去法律依據，損害醫院的合法權利帶教老師及實習護生缺乏證據意識，如護理記錄陳述不清、隨意涂改、回顧性記錄、記錄的內容與醫囑或醫療記錄不符、護理措施和過程不全面，虛填觀測結果、護理記錄隨意簽名或由實習護生代簽名等，都使護理記錄失去真實性、完整性，一旦出現糾紛，勢必造成舉證困難甚至舉證失敗。
1．2．3師生法律責任不明確有的帶教老師不知道護生在執業護士督導下發生差錯或事故，除本人負責外，帶教老師也要承擔法律責任；護生不明確自己的合法身份，對法律責任不明確，脫離帶教老師的監督指導，憑印象或感覺擅自執行醫囑并損害患者的利益，護生在承擔責任的同時，也連累了帶教老師。
1．3護生的護理操作不熟練或違反護理操作規程護生的護理操作技能不熟練，增加患者痛苦；對患者的病情觀察沒有預見性，健康指導時急于求成；對引進的新設備或更新的儀器使用不熟練等都易引發護理糾紛；若護生違反護理操作規程，會給患者健康帶來傷害或造成嚴重后果，如：不嚴格執行查對制度，給患者打錯針、發錯藥、輸錯血；應該做皮試的藥物沒有做皮試而直接用于患者；違反血管使用原則，造成刺激性藥物外滲、局部組織壞死；不認真巡視病房，患者的病情變化未及時發現；違反無菌操作原則，造成患者感染等。
1．4缺乏溝通交流的技巧帶教老師、護生與患者之間缺乏情感交流，患者對護生的技術水平缺乏信任，無法理解、配合或滿足于臨床教學的需要，護生護理操作的機會減少，無法達到教學目標，有時，帶教老師事先未告知或未取得患者的同意而讓護生進行操作練習則會引起糾紛的發生。
2護理臨床教學中糾紛的防范對策
2．1重視帶教老師的選拔、培養與管理帶教老師的選拔要有一定的標準：具有大專以上學歷或主管護師以上職稱，有高尚的職業道德和職業素質，有扎實的理論基礎和嫻熟的護理技術、責任心強、能尊重、關心、愛護學生等。帶教老師要求規范化培養：加強法律知識培訓，提高抗風險的能力，保證護患雙方利益。實習帶教中用法律來約束自己的護理行為，能采取相應措施保障臨床教學活動不影響護理質量，從根源上預防習慣侵權的形成，避免護理糾紛的發生；學習臨床教學方法，掌握帶教技巧，增強帶教意識。根據教學的需要，利用患者實體進行教學講解或操作前，選擇合適的、容易溝通的、支持護理工作的患者，并誠懇地告知患者或家屬護生實習的目的，以取得其理解與配合；帶教老師在讓護生進行護理操作前，對護生的操作能力及患者的一般狀況做到心中有數；分析操作中可能遇到的問題及評價操作中存在的不足應避開患者；護生操作失敗后，帶教老師應向患者表示歉意并由老師接替完成操作，不可過多增加患者的痛苦；帶教過程對護生“放手不放眼”，護生進行操作或查房時教師要在現場并能及時提供指導和幫助，做到既對護生實習中的行為負責，也對患者身心健康負責［3］；護理學及相關學科新技術、新進展的學習。隨著醫學的進步，大量新設備的引進與新技術、新業務的開展，對護理人員專業能力的要求越來越高，護理人員在精通護理基本理論知識和基本技能的前提下，不斷吸取新知識，才能勝任帶教老師的角色，保證護理教學安全，減少護理糾紛的發生。
2．2加強實習護生的法律知識教育吳小玲等［4］對實習護生的調查研究表明：實習護生對實際護理工作中潛在的法律問題認識不足，在臨床帶教過程中，應加強對實習護生的法律知識教育，指導護生依法行護，防范護理糾紛。對護生法律法規教育最重要的方面是讓其明確自己的合法身份，使護生明確自己只有在專業老師的監督、指導下才能對患者實施護理；認真履行告知義務，患者同意是醫療護理行為的必要免責條件，是醫療護理行為合法性的前提；帶教中貫穿法律知識的講解，使護生能夠在學習知識、技能時注意以法律法規規范自己，約束自己的行為，培養依法護理的思維方式和行為習慣，避免護理糾紛的發生。
2．3強化知識技能培訓護生進入臨床實習前，應進行崗前培訓，包括護理技術操作培訓、職業素質培訓等。護生只有具備扎實的理論基礎、較嫻熟的操作技能、敏銳的觀察力等，才能為患者提供周到、科學、嚴謹的護理服務，從而確保護理質量，減少護理糾紛的發生。
2．4規范護理記錄的書寫應對新形勢下舉證責任倒置，必需規范護生護理文件的書寫，維持護理文件的法律效力［5］。護理記錄應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、合法等原則。護理記錄的內容以護理觀察和具體的護理活動為重點，如針對性記錄患者的自覺癥狀、體征、檢查化驗的陽性結果；記錄護理操作的內容、時間；記錄給予的藥名、劑量、用藥反應；記錄病情變化時采取的醫療護理措施；記錄向患者宣教和告知的內容；記錄創傷性護理操作時患者或家屬的知情同意及簽字等。書寫字跡工整，句子無歧義，出現錯字、錯句時應用藍黑筆在錯處上劃平行雙線，不得掩蓋或去除原字跡。帶教老師對護生的記錄要及時審閱修改并簽字。
2．5把握溝通交流技巧加強心理學、倫理學知識學習，提高整體素質，提高帶教老師、護生與患者溝通的技巧。在帶教過程中，護生應根據患者的生活習慣、文化背景及與疾病的關系等方面進行溝通，構建相互信任的護患關系，做好患者的心理護理?；颊咝诺眠^，護理操作的機會自然增多，操作技能將隨之提高，患者的滿意度增加，可將護患糾紛消滅在萌芽狀態。
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1.1護理人員的問題
1.1.1護理質量的問題產科工作繁瑣、周轉率極高、產婦與新生兒均需觀察與護理，任務艱巨、責任重大；病人來住院的時間、人數、病情都難以預料，這給工作人員產生一定的壓力，特別是晚夜班的護理人員一人當班時更為緊張。
1.1.2未能嚴格執行各項規章制度及操作流程如三查八對制度及無菌操作制度。未能及時監測生命體征的變化，不能及時發現產婦及新生兒的異常情況。
1.1.3專業知識缺乏及實際操作能力差如產婦及家屬提問不能正確作出回答及解釋，靜脈穿刺操作不能一次成功。判斷能力差、有異常情況不能及時發現并報告醫生，如遇急、危重患者不能很好地配合醫生搶救。
1.1.4護理溝通技術欠缺①說話語氣生硬、面無表情、缺乏耐心、敷衍了事，使產婦及家屬認為護理人員缺乏醫德，服務態度差，無同情心。②各項護理操作前未作解釋，暴露性操作前未作任何遮掩工作，使產婦認為工作人員不尊重他人隱私權。⑧溝通缺乏技巧，不能把握有利時機，講話不注意分寸，缺乏自我保護意識。
1.2護理文書質量不過關
1.2.1護理記錄不及時、缺項、漏項、書寫時存在亂涂、亂刮、亂畫現象。
1.2.2護理文書記錄不真實、不整潔、內容公式化。
1.2.3急、危、重癥患者記錄不及時、不準確、不客觀、重點不突出，與醫生在醫療文件書寫時內容不一致。
1.2.4醫學法律法規意識淡薄、無自我保護意識。
1.3管理者工作的強制化，對護理人員工作缺乏贊同與認可
在我國，目前社會普遍存在著重醫輕護、護理人員社會地位低，勞動強度與收入相對不平衡。
1.4醫護之間缺乏良好的溝通
1.4.1醫護人員向病人及家屬交待的病情與解釋不一致，導致患者及陪擴人員的不信任。
1.4.2由于醫生與護士技術上的差別以及詢問病史地點、時間不同，導致醫療文件書寫內容刁二一致。
1.5產婦及家屬的原因
1.5.1家屬對醫療護理與醫療環境期望太高，對產婦及新生√L發生的一些問題(包括生理現象)過于緊張。
1.5.2個別家屬及產婦素質較差，缺少社會道德，不尊重醫護人員，甚至亂罵、污辱護理人員。
1.5.3語言、年齡、文化程度及家庭背景的不同，使護理糾紛埋下隱患。
2防范措施
2.1提高護理質量
2.1.1病人多工作繁忙時實行彈性制排班，適當增添班次，使護理人員做到忙而不亂、急而不燥。推廣實行整體護理模式，把握有利溝通時機，做好健康宣教工作。
2.1.2嚴格執行各項規章制度及操作規程，加強三查八對制度及無菌技術操作制度，防止差錯事故的發生。
2.1.3嚴格護理文書書寫制度，遵照《湖南省護理文書書寫規范》實施，做到舉證有據，保護護理人員的合法權益。
2.1.4提高業務水平，積極參加院內院外組織的各項學習，邀請權威專家、教授講授?？浦R，實行“請進來、走出去”的管理方案。每年選派技術職稱高、有責任心、上進心的優秀人員外出進修學習。對新調入、剛分配的工作人員實行崗前培訓，實行優化考核制度。
2.2強化護士的法律意識及自我保護意識組織全院護士學習相應的法律法規及護理文件書寫的規范化要求，使每個護士從根本上認識到護理文書的書寫是醫療事故與醫療糾紛的有利證據，也是保護自我的根本措施。
2.3管理者實行“人性化”管理，運用科學的管理方法，提高管理水平。重視護理工作，關心護士，對優秀事跡及優秀個人加以適當獎勵，以提高護理人員的積極性。對有可能發生糾紛的病人有預見性，加強與患者及家屬的溝通，盡可能滿足其需求，以盡可能化解醫療糾紛的隱患。
2．4加強醫護之間的合作與溝通，一切以病人為中心，以工作為前提，顧全大局，相互諒解，相互配合。
總結護患糾紛不僅影響了護患關系的和諧，也給護理工作人員帶來了心理上的壓力和工作上的不愉快：對醫院的發展不可避免的受到一定程度的制約，因此護理糾紛的及時預防與解決有助于提高護理服務質量、提高患者的滿意率，同時也有利于促進醫院的經濟效益與社會效益的發展：樹立良好的品牌形象。
①缺乏高度的責任意識。護理人員責任意識有待提高,工作中粗心大意,未詳細、準確、規范記錄手術情況時有出現；使用藥物、臨時醫囑記錄不全,給患者和醫師帶來問題；手術費用項目記錄不全,使患者費用不明確,導致醫患糾紛；手術過程中護理人員操作粗暴,導致患者疼痛；患者擺放不舒服,肢體局部受壓太久引發壓瘡等。②專業水平有待提高。護理人員未掌握和認真學習護理知識,術中未很好配合醫師,不能夠很好適應術中突發事故；或部分護理人員未熟悉掌握手術室儀器,術中操作儀器出現問題,延長手術時間,引發護理糾紛。③服務意識較低。護理人員服務意識較低,護理期間只局限于形式,多為表面文章,服務態度生硬,與患者、家屬溝通較少,術前訪視過于簡單,只是交代需準備事項,尚未詳細講解術中注意事項,未有效安慰和支持患者；不能耐心回答患者及家屬的問題,引發患者和家屬不滿,造成護理糾紛的發生。④綜合素質和職業道德有待提高。護理人員行為舉止不和善、語言不當、態度不友好等,嚴重影響了患者情緒。部分護理人員因人而異,對農民、工人或經濟較困難的患者,態度差、語言冷漠,誘發護理糾紛。⑤法律意識薄弱。部分護理人員法律意識薄弱,認為醫療糾紛多是醫生方面導致,忽視患者權利,造成護理糾紛。
2討論
2.1建立健全規章制度成立手術室護理質量管理小組,制定詳細的規章制度,物品清點制度、交接班制度、安全防范制度、消毒隔離制度、三查七對制度［2］、器械管理制度、器械物品保養制度等,組織護理人員學習,貫徹落實各項規章制度。建立嚴格的獎懲制度,做到有理有據、賞罰分明,以此增強護理人員責任意識,預防護理糾紛的發生。
2.2加強法制教育,增強法律意識護理人員應積極主動運用法律手段維護護患雙方的合法權益,通過法律知識維護醫院正常權利。手術室管理者應有計劃、有目的組織護理人員學習相關法律法規,并結合醫療法規教育和操作訓練,嚴格考核。及時糾正平時和常規護理中不合理操作,嚴格按照工作常規辦事,以免差錯事故造成各護理人員相互推脫。
2.3加強風險意識教育工作加強護理人員風險意識教育工作,制定完善可靠的風險教育計劃,定期組織風險教育工作,提高護理人員風險意識。提高護理人員應急處理能力,及時發現異常問題有效處理。指導護理人員正確認識工作中潛在的危險因素,并掌握應急處理對策。
2.4增強護士責任意識,嚴格履行崗位職責加強職業道德教育工作,使護理人員明確患者權利,掌握護理職責、義務及質量標準。手術室護理人員對患者護理責任從送入手術室到送出病房,根據手術依據逐項查對,了解患者術前情況及全身皮膚情況,術前準備充分。術中不要說無關緊要的話,妥善保管手術器械、物品和標本,認真登記并查對。手術物品管理中,醫生、護士責任缺一不可,做好手術物品管理工作。
2.5增強護理工作期間糾紛處理能力手術室工作具有較高的專業性,需要手術室人員掌握較高的專業技能,護理人員需不斷提高自身的專業技能及業務素質,如處理一些較為特殊存在傳染性手術,如艾滋病、HBsAg陽性患者,應嚴格按照無菌操作規范,準備充足,不可大意。若手術患者同一時期出現成批類似感染患者,手術室需承擔不可推卸的責任。同時護理人員應熟悉各種儀器的使用、注意事項、操作規范等,以免操作不恰當給患者帶來嚴重影響。且護理人員應以熱情、友好的態度與患者溝通交流,積極解決患者疑問,與患者和家屬隨時溝通,樹立以患者為中心的服務意識,避免發生護理糾紛。
2.6完善手術操作過程建立嚴格交接制度,詳細交接記錄,認真核查手術申請單,仔細對照病歷,確定患者無誤后送入手術；同時術前與麻醉師、手術醫師、巡回護士認真查對。術后要仔細檢查器械物品,清點器械、紗布、線卷數目等,詳細記錄在手術清單上。接送患者時,保證接送車質量完好,準備車上備護欄、海綿墊、約束帶等；保持床整、清潔、干燥,各項操作輕柔、快速、準確,以免給患者造成損害。
1分級護理的質量標準
特級護理:安排專人24h護理,嚴密觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格執行各項診療及護理措施,及時準確逐項填寫特級護理記錄。備好急救所需藥品和用物,做好基礎護理,嚴防并發癥,確保病人安全。一級護理:15min~30min巡視病人1次,觀察病情及生命體征變化。制訂護理計劃,嚴格執行各項診療及護理措施,及時準確填寫特別護理記錄。做好基礎護理,嚴防并發癥,滿足病人身心需要。二級護理:每隔1h~2h巡視病人1次,觀察病情。按護理常規護理。給予必要的生活及心理協助,滿足病人身心需要。三級護理:每日巡視病人2次,觀察病情。按護理常規護理,給予衛生保健指導,督促病人遵守院規,滿足病人身心需要[1]。
2分級護理面臨的困難與挑戰
2.1護理人力資源配置不足,缺編現象嚴重衛生部2003年曾調查全國210所醫院,按1978年我國衛生部規定病床與護士之比為1∶0.4的標準進行檢查,護士缺編醫院占93.3%;實際病床與護士之比平均為1∶0.296[2]。中國護士與人口比為0.97∶1000,而絕大多數國家為3∶1000[3],2000年全國平均護士與床位比為0.4∶1,而許多國家都在1∶1以上;美國1.6∶1、法國1.2∶1、日本(0.9~1.2)∶1[4]。可見,我國目前的護理人力資源配置尚達不到28年前規定的最低標準,護理人力資源不足已成為阻礙我國護理學科發展的瓶頸,嚴重影響了護理質量的提高,阻礙了分級護理制度的真正落實。
2.2分級護理質量標準要求的護士人數按分級護理要求的護理內容所需要的護理時間計算,應編護士數=各級護理所需時間總和/每名護士每日工作時間+機動數[5]。應編護士數=病房床位數×床位使用率×平均護理時數(min)/護士平均每日工作時間(min)+機動數。2005年底我院工作總結公布數字顯示,全院平均床位使用率為120%,每名護士平均每日工作時間為:480(每日上班時間8h)-240(每周學習時間)/5(減2日周休)=432(min);每科住院床位數40張,一級護理病人每日所需時間為4.5h,二級護理所需時間為2.5h,三級護理所需時間為0.5h[5]。如某病房一、二、三級病人數分別為10人、20人、10人,該病房平均護理時數=4.5×10+2.5×20+0.5×10+13.3/40=2.83h=170min;按護理級別計算應編護士數=40×120%×170/432×(1+25%)=23.6(人),而我院平均每科護士人數15人,每科平均有2名護士工作在門診,有1名護士總管費用,參與病房護理人數約12人,隨著護理記錄書寫要求的不斷提高,每科室至少有1名或2名護士的工作時間用于書寫護理記錄,實際參與病房護理工作的護士人數僅為應編人數的50%,遠遠不能滿足分級護理工作的需要。
2.3分級護理制度在醫護間存在差異醫師以醫囑形式下達護理級別,護士根據護理等級為病人提供不同的護理服務內容,但當護理級別與該病人病情有所差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。以醫療為職業的醫師,對護理級別的實施及要求較含糊,僅從疾病的診斷及治療的角度出發,產生了醫囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還出現護理收費的不合理,影響護士規范化的護理行為[6]。醫師多用慣性思維提出護理級別,與以病人為中心,以滿足病人身心整體需求為目標的現代護理模式不相適應。因此醫師應加強對分級護理制度內容的學習[7],提高對分級護理等級判斷的標準性認識[8]。
2.4分級護理在臨床實踐中所面臨的經濟困難與法律糾紛護理人員的低配置,出于管理者經濟的考慮,面對過于低廉的護理收費,增加護理人員數量,無疑等于負債經營。增加護理收費已刻不容緩。目前我省護理等級收費標準:一級護理5元/24h,二級護理3元/24h,三級護理1元/24h。而我市醫療市場上普通護理用工最低收費標準為4元/h。我們再次以40張床的病房一級、二級、三級病人數分別為10人、20人、10人為例計算該病區24h護理收費=10×5+20×3+10×1=120(元),僅夠雇傭1個普通護工,而護士是經過高等護理教育培養出的醫學技術人才,所提供的是技術含量較高的護理服務,其所從事專業護理服務的價值卻低于普通護工,這應該引起管理者的重視。在社會主義市場經濟條件下,護理質量、分級護理制度與國際接軌的同時,一定要創造相應的物質條件,合理配置護理人員,使護理工作主體的配置及待遇參照國外同等醫院標準。
護理人員配置不合理,分級護理就不能很好的落實,而分級護理又是絕對不可回避的,每一份完整的醫囑必須有護理等級的體現。這一深層次的矛盾不能很好的解決,使護理工作在法律面前,在常規檢查中顯得被動,護理工作質量難以保證,努力的工作換不來社會的認可,護士身心疲憊,又難以擺脫法律的糾紛,工作積極性受到極大的挫傷。隨著人們物質生活水平的不斷提高,病人的保護意識不斷增強,由護理工作不到位引發的護理糾紛不斷增多,現已有不少省份將分級護理制度公布于眾,這本無可厚非,但在缺少實施客觀支持的情況下,對護士是不公平的,使護士陷入極為艱難的困境,護士的從業積極性受到了嚴重的挫傷。加班加點工作,身心疲憊,護理質量難以保證,病人的認同性較差,也常因在上級質量檢查中出現漏洞受到嚴厲批評。
3對策
3.1增加投入,轉變觀念實施分級護理是護理人性化的需要。而分級護理的真正實現,依賴于護理人員的合理配置,增加護理人員的投入,其經濟保障應來自政府的財政補貼、護理收費的合理增加。改變人們重儀器輕人工,重醫療輕護理,重醫藥輕護理的錯誤觀念,合理增加護理收入的比例,使護理收入與支出維持平衡,為分級護理提供客觀保障和物質支持。實施分級護理能提高護理質量,保護人權,使病人享受到真正的分級護理所帶給他們的生命的尊嚴,使病人得到身心的整體呵護,使護理質量得以提高,病人生命質量得以保證。提供人性化的護理,滿足病人的身心整體康復的需要。
3.2加強人力資源管理21世紀人類社會進入了一個以知識為主宰的全新經濟時代,人力資源與知識資本優勢的獨特性成為國際競爭的根本點,也成為知識經濟時代人力資源管理的新特點。現代社會,人力資源的價值已成為衡量企業或部門整體競爭的標志。所以,21世紀的國際競爭,是人力資源和知識資本優勢的競爭[9]。人力資源能否發揮最大作用,主要在于科學有效的管理。分級護理制度的真正落實,依賴于政策的有利支持,護理人力的合理配置,充分發揮護理人員主觀能動性,從根本上轉變觀念,增強法律意識,嚴格按制度辦事,用科學去說話,用制度作為自己行動的準繩。
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1對象與方法
1.1對象選取某部隊醫院內科、外科系統11個病區的住院患者,排除年齡≤6歲、ICU及特級護理病人,共188例,男118例,女70例,年齡7歲~86歲,平均年齡41.9歲。
1.2方法
1.2.1問卷調查由一名護士對內科、外科系統11個臨床科室的63名住院醫師(有處方權),采用自行設計的《醫生對住院患者分級護理認知調查表》,調查表內容依據中國人民《醫療護理技術操作常規》分級護理制度的相關知識。
1.2.2級別護理評定首先由1名中級職稱以上的護師隨機對內、外科系統11個臨床科室當日、次日連續兩天按醫囑確定為1級~3級護理的病人進行逐個登記(醫囑護理等級);其次根據中國人民《醫療護理技術操作常規》中的護理分級依據,評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據Barthel指數分級法[2],進行三級10大項日常生活活動能力評估(Barthel指數計分)。
1.3評定標準①中國人民《醫療護理技術操作常規》中分級護理制度為護理分級依據;②Barthel指數分級法進行日常生活活動能力評定;③分值等級分為3級。差(或一級):指重癥、大手術后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的傷病員,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數計分≤40分者;中(或二級):指病情較重或重病恢復期,有功能障礙,年老體弱生活不能完全自理的傷病員,生活上稍依賴需二級護理或Barthel指數計分41分~60分者;良(或三級):病情較輕或康復期的傷病員,在醫護人員指導下自理生活或Barthel指數計分>60分者。
1.4統計學處理采用SPSS10.0統計軟件包進行多獨立樣本的K-W檢驗。
2結果
2.1軍隊醫院住院醫師對分級護理制度認知程度調查內科、外科系統11個臨床科室71名臨床醫師,有效問卷63份,回收率為88.73%。結果見表1。
2.2護理級別評估(見表2)
表2顯示:醫囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數分級有顯著性差異(P<0.001),而標準護理分級與Barthel指數分級法無顯著性差異(P>0.05)。
3討論
分級護理是護理工作中一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據[3]。中國人民《醫療護理技術操作常規》中的分級護理制度明確規定了各護理級別的病情依據與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、病人病情的輕重緩急及其護理要求,對臨床護理工作及管理起著規范性與指導性的作用。
以醫囑形式下達的分級護理,護士根據護理等級為病人提供不同的護理服務內容,但當護理級別與該病人病情有所差異時,護士也只能機械地去執行醫囑。本次調查資料顯示,住院醫師對分級護理制度的相關知識在工作中了解者為79.37%,提示住院醫師在校并未全面系統的學習其內容,走向工作崗位后才逐漸了解的;對分級護理依據即病情依據完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對臨床護理要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%;一級護理的病人在生活上應該是完全依賴護理的,但醫囑分級護理中完全依賴護理的只有3.17%,部分依賴護理的為76.19%,讓一級護理病人生活自理者20.63%。說明以醫療為職業的醫師,對各護理級別的實施及要求較含糊,從疾病診斷及醫療的角度出發,醫囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還出現護理收費的不合理,影響護士規范化的護理行為[4],醫師多用慣性思維提出護理級別,與以病人為中心、以滿足病人的需求為目標的現代護理模式不相適應。因此醫師應加強對分級護理制度內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性。
以病情為依據的標準護理分級,雖能體現病人實際需要的護理,反映護理工作量,為病人提供滿意的服務,但不能有側重點地解決病人日常生活自理缺陷,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應補充完善其內容。
Barthel指數分級法是美國康復醫療機構常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監測病人治療前后獨立生活功能的變化,體現需要護理程度。因此,在病人入院時、手術前后或病情變化時,用Barthel指數計分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,對各項生活自理缺陷進行針對性護理,不斷的反饋信息,及時更新護理側重點,用最小的勞動強度、最少的服務時間達到最有效的護理,提高病人對護理效果的滿意度,規范護理服務行為。
隨著醫學模式的轉變,護理學的發展已成為一門獨立的學科,通過評價一個人能否完成各項日常生活活動及完成的程度來衡量個體的生理健康水平,確定對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務內容。3種護理級別評估顯示,標準護理分級與Barthel指數計分法無統計學意義(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映病人對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,是評估者對分級護理制度內容認知程度不同所致,兩者判斷方法應互為補充和完善,以充分體現病人的護理需求。
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[關鍵詞]知情權醫療糾紛法律保護
患者的知情權與隱私權是醫患關系中的兩項重要的基本權利。不過,在醫療過程中,患者知情權與隱私權的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上,權利與權利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題,同時,它也是學術界關注的焦點。
一、知情權概述
(一)知情權是什么
知情權(righttoknow)又稱為了解權或知悉權。就廣義而言,是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關情況的權利;就狹義而言則僅指知悉官方有關情況的權利。知情權的法律根據是憲法,也就是說,知情權是公民的憲法性權利。首先在憲法中明確規定這一權利的則是1949年實施的聯邦德國基本法,該法第5條中規定,人人享有以語言、文字和圖畫自由發表、傳播其言論的權利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權利。一般情況下,患者的知情權主要包括真實病情了解權、治療措施和治療方案知悉權、醫療風險知情權、醫療費用知曉權等,確立和保護患者的知情權是誠實信用原則在醫療關系中的體現,是患者“有效承諾”的前提,有利于患者主體地位的確立,也有利于規范醫患雙方的關系。
(二)患者享有哪些知情權
那么,患者享有哪些知情權?筆者歸納出以下幾點:1,基本信息了解權;我國相關法律規定:患者有權知道自己的病情、診斷、治療情況;2,醫療風險知情權;患者有權知道醫師擬定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發癥、療效、危險性、可能發生的其它情況;3,治療措施和治療方案的知悉權和選擇權;患者有權同意或者拒絕進行醫師擬定的檢查、治療方案,在有多種治療器械或多個治療方案時,有選擇權。4,其他權利:醫療費用知曉權;患者有權知道醫院診療秩序和規章制度;知道看病時應尊重醫護人員診治權;知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續;知道發生醫療糾紛應當依法解決的相關程序。我國現行的《醫療事故條例》中明文規定了“病人有知情權”,病人有權要求充分了解病情與一切醫療措施。遺憾的是目前大多數醫生尚不理解,未予重視。這也是現時醫療糾紛發生的重要原因之一。
(三)醫師在知情權保護中的義務
關于患者的知情權,《執業醫師法》第22條明確規定:關心、愛護、尊重患者,保護患者的隱私是醫師在執業活動中應履行的義務。由此可知,患者由對自己的病情和治療措施享有知情權,相應的鏈接上了醫師對患者的告知義務。即醫師有依據相關法律、法規履行向患者進行告知的義務;有經患者同意后才可進行相關檢查、治療的義務;有解答患者對告知相關問題的義務;有告知避免患者產生不利影響的義務;在不宜或者無法向患者告知的情況下,有向患者近親屬或其它法律規定的關系人進行告知的義務。
但是,醫師在對患者履行告知義務的時候,也要適度,要注意避免不利后果?！恫v書寫基本規范(試行)》第10條中明確規定,對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等),應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。同時,根據法律規定,為避免因手術簽字而給患者造成不良影響,上述規范還規定,因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定人或者關系人簽署同意書。在手術過程中可能出現臨時變更手術內容或方式的情況。在這種情況下,醫療機構及其醫務人員仍應征得患者本人的同意,在患者無法行使該項權利時,應及時征得患者家屬的同意。醫療事故處理條例規定:“在醫療過程中,醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者,及時解答咨詢;但是,應當避免對患者產生不利后果。”執業醫師法也有此規定。這包含兩層含義:首先,醫院必須確?；颊叩闹闄?其次,醫院確?；颊咧闄鄳斪⒁夥绞?避免不利后果發生。在某些特殊情況下,醫護人員可選擇適當的時機或方式,以避免對患者的疾病治療和康復產生不良的影響,或向其近親屬介紹病情,視為對患者知情權保護的延伸。
二、醫療糾紛概述
(一)對醫療糾紛的法律界定
醫療糾紛是醫療機構因醫療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據我國的法律和行政法規的規定,醫療糾紛可以分成兩類:一類是因為醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件;另一類是非醫療事故侵權行為或醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫療行為有關,但發生的原因不同,前者致害的原因是以發生醫療事故為前提,后者致害的原因是不構成醫療事故的其他醫療行為過失。
(二)目前醫療糾紛的原因
1、醫務人員方面的原因
1.1醫務人員法制觀念薄弱,缺乏服務意識,在具體工作中表現為嚴重的不負責任,擅離職守、的情況造成病員不良后果,雖然只占醫療糾紛中較小部分,但對整個醫療衛生行業造成了極壞的負面影響。
1.2醫務人員專業不精、操作不當,出現漏診、誤診、誤治,在醫療糾紛中占有較大比例。
1.3醫院管理不善,如:病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒,對煩躁患者管理不善而導致墜床,等等。
1.4醫療單位服務態度差:醫務人員解釋病情缺乏耐心,和患者溝通交流不夠,引起患者的誤會和不滿。
1.5還有一些不具備大型、復雜、疑難手術條件的醫院在不具備必要的儀器、設備以及相當業務素質的醫務人員的條件下,盲目開展業務引起的醫療糾紛,等等。
2、病員及其家屬方面的原因
2.1病人及其家屬缺乏醫學知識
2.2病員及其家屬在治療前存在不切實際的、過高的期望,忽視了醫學本身的復雜性和風險性,當出現與自己預期結果不同的結果時,就認為醫務人員有過失,從而引起糾紛。
2.3也有極少數病人及家屬是由于為了滿足某種私欲無理取鬧,故意挑起糾紛的情況。
(三)醫療糾紛的司法處理
1、醫療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則
所謂舉證責任倒置,指基于法律規定,將通常情形下本應由提出主張的一方當事人(一般是原告)就某種事由不負擔舉證責任,而由他方當事人(一般是被告)就某種事實存在或不存在承擔舉證責任,如果該方當事人不能就此舉證證明,則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。在一般證據規則中,“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的一般原則,而舉證責任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月,最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》(以下稱《規定》)9月份正式實施,其中第四條第八項規定:“因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”,即醫療糾紛舉證責任倒置?；仡櫋兑幎ā穼嵤┮郧?由于醫療過程技術性強,信息不對稱,患者絕大多數情況下是處于不利地位的,在醫療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫患沖突在近年愈演愈烈?！兑幎ā穼嵤┮詠?取得了良好的社會效果,患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實保護。
2、對醫療糾紛的司法處理機制的意見
不過,也有人認為舉證責任倒置會增加醫療機構的責任,導致醫生趨利避害,影響了醫務人員對醫學新知探索的積極性。這在現實生活中確實容易存在,醫生們由于對責任的畏懼,防止異常情況的出現,于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫生不輕易確診,凡事都打太極,這個說“可能”,那個說“大概”,使患者在面對高額的結賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水,其利益并沒有受到真正的維護。這樣,最終的受害者還是病患者?？偠灾?給予醫生多大的“自由裁量權”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫務人員自身的醫療道德,還要使其嚴格遵守有關規定和操作規范,同時醫務人員還要尊重患者的知情權。而現實生活中醫療糾紛的矛盾有著復雜的原因,某些醫學上的未知難題,就是醫生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的,它既有社會的原因,又有科學技術的原因,使得審判人員在審理此類醫療案件時遇到很多困難。為改進醫療糾紛處理機制,公平解決醫療糾紛,筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫療糾紛案件的司法認知能力上進行改進:
(1)統一醫療案件的審理法官,即在醫療糾紛案件中統一由具備醫學專家資格的審判員來組成合議庭進行審理;
(2)若統一醫療案件中的審理法官難以實施,則可以統一醫療案件中的人民陪審員,即在醫療糾紛案件中統一由具備醫學專家資格的人民陪審員來組成合議庭進行審理。
三、患者知情權的法律保護
患者知情權屢屢被侵犯,因患者知情權得不到保障而引起的醫療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關部門,以及社會各界的關注。那么,患者的知情權究竟應該由誰來保障呢?
(一)為何患者的知情權會被侵犯?
患者的知情權被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足夠的醫學知識,患者通常處于弱勢地位,需要做哪些檢查以及用什么藥,都由醫生決定,而患者多半是無條件服從的。與此同時,人們有病都喜歡往大醫院擠,造成大醫院人滿為患。而這些大醫院的醫生們一天接診患者至少幾十名,根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊,最后卻被醫生三言兩語給打發了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交錢。第二,患者的知情權被剝奪,專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上,醫生有著下意識的“隱瞞”基礎——由于雙方在信息上存在著強烈的不對稱關系,使醫生的隱瞞變得輕而易舉。同時,在目前醫療管理的有關法規中,對這種隱瞞行為缺乏有效的監管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫療糾紛,病人即使是花費極大代價換來病愈,也會因為病情的緩解而缺少追究的意識,無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次,從心理學角度而言,一個人在患病的狀態下,其主觀判斷力會相應地下降,心理和精神上的壓力也會加重,既有強烈的恐懼,也會對醫生有著強烈的依賴性。在這種心理優勢下,醫生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現了。有的醫生把患者當作門外漢,認為即使告訴他們也不能理解,“說了等于白說。”有時甚至連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫院有一案例:患者是在手術的前一天,才從主刀醫生遞給他的“手術同意書”中得知實施該手術的風險。至于治療的細節,包括檢查、治療、藥品等項目,患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用,需要治療多長時間,患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題,醫生與患者缺乏有效的溝通,患者治療時總覺得自己很被動,該做什么不該做什么茫然無頭緒,只能任由醫生“擺布”。還有一些醫生則出于對病人的反復詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外,也有醫生提出“讓病人知道得太多,也許會因其不接受而錯失治療時機”?；颊叩闹闄嗑驮谶@種有意或無意的情況下被剝奪了。
(二)完善對患者知情權法律保護的幾點建議或改革的方向
1、應進一步完善各種制度規范;
如果知情權僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規定,而沒有上升為具體化的制度,那么它仍然是一種抽象性的權利,在了解權、選擇權、請求權等方面的作用亦無從實現。要真正使其得到保障就必須使其具體化,制定醫療公開的制度,確立公開化的原則,明確知情權的對象,公民行使知情權的程序以及對知情權的限制等。
醫方制度不夠完善,管理不夠規范。醫療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料,其書寫應當慎重準確。而部分案件在質證中所反映出的病案書寫不規范以及涂改、補記、漏記等現象較多,這些病案資料在診療過程中又實行由醫院方單方保管,患者一旦發現涂改等現象,就會認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌,就會對醫院辯稱的理由產生懷疑。在醫療器材方面,鋼釘斷裂等問題多年持續發生,是質量不好、安裝不當還是患者未按醫囑休息?這是爭論已久和亟待解決的一個問題。一些鋼釘斷在患者骨內,甚至是椎體內,確實給患者帶來了較大的痛苦和擔憂,醫院應加強對鋼釘質量的把關和解決技術上一些問題。無論是患者知情權的落實還是同意權的履行,我國醫方都做得不夠,醫方沒有下功夫去琢磨。目前,“同意權的實施是患者的權利還是患者家屬的權利”?
這樣基本的問題,有很多醫院管理者還搞不清楚,從而導致了五花八門的知情同意書簽訂方式的產生。這一點就足以說明,我國醫療機構面臨著如何進一步完善各種制度規范,保證醫療質量得到提高的問題。如何保護患者的權益,這需要整體在觀念上調整。醫患溝通的有效性不是單靠一個知情同意書來體現的,這是個過程?，F在有的地方在搞醫患溝通制度,就是為了重建醫患雙方的信任。有了信任,所謂的知情同意才不是強方對弱方的強加!
1.1護理制度不完善
目前，在骨科護理工作中，因護理制度不健全而出現的問題越來越多，護理操作不規范、缺乏有效的監控手段、部分護理人員缺乏職業素養等，使骨科護理工作差錯頻出。
1.2護理人員的業務水平較差
由于某些護理人員的業務水平較差，其護理工作往往得不到患者的認同，使我院骨科整體的護理滿意度較低。在護患糾紛事件中，因護理人員自身業務水平不足而導致的糾紛占有很大的比例。部分護理人員缺乏必要的專業知識，在搬動骨折患者的過程中，因操作不當導致患者發生二次損傷；在陪護喂食的過程中，沒有正確指導患者，使患者出現嗆咳、窒息等情況。這些情況使護理人員難以獲得患者及家屬的信任，一旦矛盾激化就容易產生糾紛。
1.3護理人員的法律意識薄弱
部分護理人員缺乏必要的法律觀念，認識不到依法執業的重要性。有的護理人員完全憑自己的主觀印象和經驗進行工作，導致發錯藥、打錯針等護理差錯頻頻出現；有的護理人員在執行口頭醫囑的過程中沒有嚴格遵守相應的規章制度，在自己的權限范圍外私自為患者提供藥物，導致患者病情變化被掩蓋，不能及時得到正確的治療；交接班不認真，導致醫囑執行出現錯誤或缺漏；消毒隔離不夠嚴格，導致患者發生院內感染；遇到突發事件時，由于上報不及時而導致嚴重后果等等。一旦出現醫療糾紛，護理人員就必須承擔必要的法律責任[3]。
1.4護患之間缺乏溝通
護理人員與患者之間缺乏有效的溝通，有的護士沒有主動與患者進行溝通的意愿，因此對患者缺乏了解。有的護士與患者溝通過程中缺乏技巧，難以達到溝通的目的。比如護理人員在與患者交談時不注意語氣和方式，使患者及其家屬覺得受到了冷落和忽視，進而引發糾紛。此外，護理人員對患者在治療期間的注意事項交代不清，也會造成嚴重后果。如患者頸椎發生骨折后需要對其頸部進行固定制動，護理人員需對患者詳細講解這樣處理的目的及意義，爭取患者的配合，以免患者隨意解開固定甚至活動頸部，造成患者癱瘓等嚴重后果。
2對策
2.1完善護理制度
提高護理管理水平是做好護理工作的前提。為了完善骨科護理管理制度，應該建立一套完整的護理質量管理體系。在這種管理體系之下，護理人員做好自己的本職工作；各專業組長明確監控重點，對有問題的地方進行重點檢查；護士長定期對科室工作進行質量評估，發現問題后，及時與相關責任人進行溝通，盡快解決。
2.2規范護理行為，落實護理安全教育
對科室護理人員開展安全教育，規范護理行為，使護理人員養成按規章辦事、堅守護士職業道德的良好風氣。護士長應起好帶頭作用，及時發現和消除科室存在的不安全因素，查明護理差錯出現的原因，按規章制度辦事，避免差錯反復出現。合理安排護理人員工作，切實提高護理人員的服務效率和工作效率，做到物盡其用，人盡其才。
2.3提高護理人員的知識技能水平
在現代骨科護理工作中，護理人員不僅要掌握豐富的專業知識，還要思維敏捷、有良好的修養、具備較強的溝通能力和人際交往能力、熟練使用各種醫療儀器等。只有不斷學習，提高自己的綜合素質，才能更好的進行護理工作，為患者提供滿意的護理服務。骨科負責人可采取業務培訓、開辦專業知識講座等形式提高護理人員的專業技能、服務水平以及職業素養[4-5]。
2.4加強護患間交流，改善護患關系
