時(shí)間：2023-04-06 18:48:43
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關(guān)鍵詞：公用企業(yè)壟斷法律規(guī)制實(shí)施障礙法律措施
一、我國公用企業(yè)壟斷法律規(guī)制的實(shí)施障礙
中國公用企業(yè)壟斷的法律規(guī)制已經(jīng)啟動(dòng)，然而，實(shí)施成效卻不盡如人意，這主要是因?yàn)榇嬖谌缦聨追矫娴姆磯艛喾蓪?shí)施的障礙：
（一）公用企業(yè)壟斷法律規(guī)制的制度基礎(chǔ)不完善
反壟斷必須有良好的制度基礎(chǔ)，包括法律和政策。首先，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家在反壟斷時(shí)，都有與時(shí)俱進(jìn)的反壟斷法律制度作為行為依據(jù)。如前所述，我國至今尚未出臺(tái)《反壟斷法》，其他專門性立法也很不成氣候，可謂無法可依。反壟斷依然停留在政府官員和學(xué)者的不見得有價(jià)值的“價(jià)值理念”中，難以制度化。若非有《反不正當(dāng)競(jìng)爭法》中兩個(gè)未中壟斷要害的條款，中國的公用企業(yè)反壟斷法律規(guī)制根本無從談起。其次，在對(duì)公用企業(yè)壟斷性環(huán)節(jié)實(shí)施反壟斷控制，建立管制制度（如市場(chǎng)準(zhǔn)入、價(jià)格確定以及普遍服務(wù)等）時(shí)，還必須在競(jìng)爭性環(huán)節(jié)充分引入競(jìng)爭。在反壟斷制度不健全的情況下，管制制度還具有過渡性質(zhì)的反壟斷功能，如網(wǎng)絡(luò)間的互聯(lián)互通。但按照現(xiàn)代管制制度的最基本的獨(dú)立性原則，我國的公用企業(yè)改革一直沒有對(duì)管制制度的建設(shè)給予足夠的重視，管制的功能往往與政府的宏觀調(diào)控、國企產(chǎn)權(quán)管理的功能混雜一體。如獨(dú)立性、專業(yè)化的管制機(jī)構(gòu)至今沒有落實(shí)，管制體系的不健全，可能造成引入競(jìng)爭后的市場(chǎng)秩序的混亂。
（二）缺乏充分的反壟斷預(yù)警系統(tǒng)
在反壟斷的法律規(guī)制中，應(yīng)當(dāng)有發(fā)達(dá)的信息系統(tǒng)提供充分的信息，幫助立法者和執(zhí)法者理智決策。這樣的信息系統(tǒng)是由相關(guān)利益群體的意見構(gòu)成的。決策層及其決策支持系統(tǒng)在制定和執(zhí)行公用企業(yè)競(jìng)爭政策時(shí)，應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地聽取諸如消費(fèi)者、企業(yè)、其他相關(guān)行業(yè)甚至專家學(xué)者的聲音。但是，我國的實(shí)際情況卻是，政府部門或剛愎自用，或另有他謀，總是不愿意廣開言路，決策程序過于封閉，難免出現(xiàn)決策錯(cuò)誤，或?qū)⒑檬罗k成了壞事，或讓少數(shù)人得利而大多數(shù)人受到損害。
（三）市民社會(huì)發(fā)育不良，消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)發(fā)展不充分
市民社會(huì)是指一種享有獨(dú)立人格和自由平等權(quán)利的個(gè)人之間的交往關(guān)系與整合形態(tài)，是與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和民主生活相聯(lián)系的、獨(dú)立于政治國家的民間自治領(lǐng)域。相對(duì)于政治國家，市民社會(huì)具有人格獨(dú)立性、民間自治性、契約普泛性。市民社會(huì)是一個(gè)具有自組織能力的巨大系統(tǒng)，它自身可以從內(nèi)部建立起必要的秩序，而不必仰仗國家運(yùn)用強(qiáng)制性力量從外部去建立。其成員都是獨(dú)立的個(gè)體，具有獨(dú)立人格和自立意識(shí)、不存在人身依附（包括行政性依附），彼此間的行為以契約方式規(guī)范出來。[2]這種社會(huì)秩序體系和自主意識(shí)能夠形成一股不可忽視的力量，抑制不正常的行政權(quán)力和經(jīng)濟(jì)力量對(duì)社會(huì)整體秩序和個(gè)體權(quán)利的侵害。改革開放20年來，我國經(jīng)濟(jì)體制改革一直在朝著產(chǎn)權(quán)的多元化（社會(huì)化）和經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的市場(chǎng)化方向邁進(jìn)，其直接的結(jié)果就是促進(jìn)了一個(gè)具有相對(duì)自主性的市民社會(huì)的形成，市場(chǎng)主體的現(xiàn)代意識(shí)和民間社會(huì)組織化程度都有所增強(qiáng)。但是，在以市場(chǎng)失靈為前提的自然壟斷面前，圍繞著“市場(chǎng)”發(fā)展起來的市民社會(huì)以及由此產(chǎn)生的市民權(quán)利意識(shí)只得畏步不前。況且，中國的消費(fèi)者向來飽受“順民”情結(jié)的熏陶，面對(duì)強(qiáng)大的壟斷企業(yè)和其所依附的行政力量，哪里還能意識(shí)到自己正出于壟斷剝削之下，哪里還能想起為自己的合法權(quán)益而戰(zhàn)呢？
消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)是消費(fèi)者自發(fā)或有組織地進(jìn)行的旨在保護(hù)自身權(quán)益，改善自身地位的社會(huì)運(yùn)動(dòng)。消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)發(fā)端于十九世紀(jì)90年代的美國，并于二十世紀(jì)中期在全世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展起來。轟轟烈烈的消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)迅速推動(dòng)了現(xiàn)代消費(fèi)者保護(hù)立法的進(jìn)程，也震懾了濫用市場(chǎng)支配力量盤剝消費(fèi)者利益的壟斷經(jīng)營者。[1]我國消費(fèi)者組織于二十世紀(jì)80年代開始出現(xiàn)，目前，消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)已經(jīng)作為一種時(shí)代浪潮蓬勃興起。但是，我國消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)起步較晚，消費(fèi)者的素質(zhì)普遍較低，各級(jí)消費(fèi)者組織的維權(quán)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)不足，并未充分發(fā)揮其作為消費(fèi)者權(quán)益代言人的作用，也還沒有顯示出對(duì)于壟斷經(jīng)濟(jì)力量的威懾力。
二、法律對(duì)策
（一）法律規(guī)制的原則
其一，壟斷經(jīng)營與自由競(jìng)爭并舉
對(duì)于公用企業(yè)的壟斷經(jīng)營，并不是完全消除，而是重新界定。要做好對(duì)公用企業(yè)不同環(huán)節(jié)的區(qū)分，把自然壟斷性業(yè)務(wù)從其他業(yè)務(wù)中分離出去，政府繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行管制。為了照顧特定行業(yè)發(fā)展規(guī)模經(jīng)濟(jì)和平衡地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異的需要，法律應(yīng)當(dāng)允許甚至要求政府出臺(tái)一定的地方政策進(jìn)行市場(chǎng)準(zhǔn)入限制，并出臺(tái)《反壟斷法》等競(jìng)爭法來規(guī)范公用企業(yè)的市場(chǎng)行為，防止其濫用優(yōu)勢(shì)地位，必要時(shí)可以授權(quán)一定機(jī)構(gòu)對(duì)過于龐大的公用企業(yè)進(jìn)行縱向或橫向分割。而且，由于不同行業(yè)的自然壟斷程度有所差異，運(yùn)用一般規(guī)則進(jìn)行一般控制也是不明智的，應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同行業(yè)不同的壟斷方式和程度，進(jìn)行不同的法律調(diào)整。但是，為了防止壟斷經(jīng)者濫用壟斷經(jīng)營權(quán)，可以嘗試對(duì)壟斷業(yè)務(wù)的經(jīng)營權(quán)之授予采取特許權(quán)形式，并且應(yīng)當(dāng)通過市場(chǎng)化的競(jìng)爭方式來授予特許權(quán)，即通過招標(biāo)方式進(jìn)行概括競(jìng)爭，擇優(yōu)選擇條件最好的企業(yè)來負(fù)責(zé)經(jīng)。在特許權(quán)經(jīng)營期間，主管部門負(fù)責(zé)全面考察，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)特許經(jīng)營者由嚴(yán)重違規(guī)即可解除特許權(quán)在特許權(quán)經(jīng)營期限屆滿后，再度進(jìn)行招標(biāo)，重新選定經(jīng)營者；而對(duì)于競(jìng)爭性業(yè)務(wù)，應(yīng)保障甚至促使多家企業(yè)進(jìn)入企業(yè)，積極參與市場(chǎng)競(jìng)爭。同時(shí)依法規(guī)范企業(yè)市場(chǎng)行為，進(jìn)行反不正當(dāng)競(jìng)爭、防止壟斷、依法征稅等管理足矣。經(jīng)營活動(dòng)完全由企業(yè)根據(jù)市場(chǎng)行情和國家政策自行安排。根據(jù)不同業(yè)務(wù)的性質(zhì)和特點(diǎn)，區(qū)分實(shí)行不同的規(guī)制或放松規(guī)制的政策，就能在公用企業(yè)行業(yè)較充分地發(fā)揮競(jìng)爭機(jī)制的作用，同時(shí)兼顧規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)競(jìng)爭活力與規(guī)模經(jīng)濟(jì)兼容的有效競(jìng)爭，提高行業(yè)經(jīng)營效率。
其實(shí)，區(qū)分強(qiáng)自然壟斷環(huán)節(jié)、弱自然壟斷環(huán)節(jié)和競(jìng)爭性環(huán)節(jié)，對(duì)公用企業(yè)進(jìn)行垂直分割的改革已在我國推行，但是實(shí)施力度稍嫌欠缺。2000年9月25日施行的《中華人民共和國電信條例》把電信業(yè)分為基礎(chǔ)電信業(yè)務(wù)和增值電信業(yè)務(wù)，前者是指提供公眾網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施、公共數(shù)據(jù)傳送和基本話音通信服務(wù)的業(yè)務(wù)，后者是指利用公共網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施提供電信與信息服務(wù)的業(yè)務(wù)。電力行業(yè)的“廠網(wǎng)分離、競(jìng)價(jià)上網(wǎng)”的試點(diǎn)工作正在醞釀之中。對(duì)于依賴管道或網(wǎng)絡(luò)提供服務(wù)的其他行業(yè)，如天然氣供應(yīng)，雖然有學(xué)者提出區(qū)分壟斷環(huán)節(jié)和競(jìng)爭環(huán)節(jié)，輸配管網(wǎng)從供方分離的建議，但尚未付諸實(shí)踐。
其二，行業(yè)立法與專門立法并舉
一方面，針對(duì)公用企業(yè)各領(lǐng)域的特征，通過制定電信法、公路法、修改完善電力法、鐵路法、民航法等行業(yè)法規(guī)，明確政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)的職能，對(duì)市場(chǎng)準(zhǔn)入條件、定價(jià)、服務(wù)質(zhì)量等作出法律規(guī)定，以規(guī)范市場(chǎng)秩序，保障公平競(jìng)爭。不恰當(dāng)?shù)膲艛嗉暗胤奖Ｗo(hù)主義當(dāng)然要打破，但是對(duì)于屬于市場(chǎng)失靈，需要政府干預(yù)的領(lǐng)域，還是要保留壟斷。這樣有利于針對(duì)各行業(yè)的特點(diǎn)有重點(diǎn)地制定措施，以立法形式明確公用企業(yè)與相應(yīng)公共部門之間的關(guān)系，真正實(shí)現(xiàn)政企分開，有利于確定相應(yīng)的行業(yè)目標(biāo)，規(guī)范政府及其公共部門對(duì)公用企業(yè)市場(chǎng)行為的管理行為。另一方面，制定《公用企業(yè)法》之類的專門性法律，確立公用企業(yè)范圍、運(yùn)作機(jī)制、監(jiān)督程序、定價(jià)程序等事項(xiàng)。
其三，反壟斷執(zhí)法與行業(yè)監(jiān)管并舉
對(duì)公用企業(yè)壟斷進(jìn)行法律規(guī)制的效果在很大程度上取決于反壟斷執(zhí)法機(jī)構(gòu)建立和工作的狀況。然而，公用企業(yè)行業(yè)不同于一般的競(jìng)爭性產(chǎn)業(yè)，僅僅依靠反壟斷機(jī)構(gòu)無法解決這些領(lǐng)域的競(jìng)爭問題，還需要強(qiáng)有力的行業(yè)行政監(jiān)管。行政監(jiān)管與法律監(jiān)督兩種獨(dú)立的力量共同介入相同的市場(chǎng)領(lǐng)域和企業(yè)經(jīng)營活動(dòng)，必然會(huì)引起管轄權(quán)沖突，甚至?xí)霈F(xiàn)兩個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)同一個(gè)市場(chǎng)行為得出性質(zhì)相反結(jié)論的情況，使經(jīng)營者的決策面臨諸多不確定性。為此，從制度安排上避免或者減少?zèng)_突，協(xié)調(diào)好反壟斷執(zhí)法機(jī)構(gòu)與行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的權(quán)力配置和行使關(guān)系，降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)成本，是公用企業(yè)法律規(guī)制的重要原則。
反壟斷執(zhí)法機(jī)構(gòu)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的權(quán)力配置可以有不同的模式或者組合，它們各有長處和不足。采用何種模式或者組合來配置兩者的權(quán)力并保證其效果的發(fā)揮，各國實(shí)際上并沒有一般的處理原則或方式，往往是因個(gè)案而異。在許多情況下，常常是不同的領(lǐng)域或者不同的問題需要適用不同的權(quán)力配置結(jié)構(gòu)，構(gòu)筑多樣化的權(quán)力配置格局，充分發(fā)揮整個(gè)制度資源的作用。檢討我國目前的實(shí)際情況，無論是行政監(jiān)管和反壟斷執(zhí)法各自的制度建設(shè)，還是兩者相互關(guān)系的處理，都與現(xiàn)代監(jiān)管理念的要求相距甚遠(yuǎn)。一方面，從目前監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置情況看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下部門分割的痕跡依然明顯，監(jiān)管職能被分散在多個(gè)政府機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)難度大、監(jiān)管成本高、監(jiān)管效率低。監(jiān)管權(quán)力的配置、執(zhí)法程序、管制手段等方面均未以重建市場(chǎng)結(jié)構(gòu)、規(guī)范市場(chǎng)行為為出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo)，準(zhǔn)入管制、財(cái)務(wù)狀況監(jiān)管、安全監(jiān)管、爭議處理、收費(fèi)管理等各項(xiàng)制度也不健全。另一方面，反壟斷執(zhí)法機(jī)構(gòu)更是千呼萬喚不出來，反壟斷的執(zhí)法權(quán)沒有一個(gè)機(jī)關(guān)可以理直氣壯地行使。負(fù)責(zé)反壟斷法起草的國家經(jīng)貿(mào)委和國家工商行政管理總局都有作為備選機(jī)關(guān)的理由，而國家計(jì)委價(jià)格法實(shí)施者的身份也使其成為候選人之一。但實(shí)際上，目前行使反壟斷職能最多的可能要數(shù)計(jì)劃管理部門，它比工商部門的反壟斷職能更為充實(shí)。工商部門對(duì)不正當(dāng)競(jìng)爭的執(zhí)法多數(shù)并不是典型的反壟斷問題。這就結(jié)果造成了政府機(jī)關(guān)間的角色錯(cuò)位，無法形成反壟斷的制度結(jié)構(gòu)，也不可能形成自由競(jìng)爭的市場(chǎng)秩序，各種形式的阻礙競(jìng)爭行為大量存在。因而，在配置監(jiān)管機(jī)構(gòu)的權(quán)力與反壟斷機(jī)構(gòu)的權(quán)力時(shí)，必須用法律求得監(jiān)管和反壟斷的平衡，不能偏廢任何一種權(quán)力的作用。
（二）法律法規(guī)體系的完善
在我國，出于行政部門維護(hù)公有制經(jīng)濟(jì)權(quán)威的權(quán)力慣性，規(guī)范公用企業(yè)的立法機(jī)構(gòu)繁多、重疊，從人大到主管部門，甚至某些公用企業(yè)自身也制定所謂的行業(yè)規(guī)范。電信、民航、電力，幾個(gè)壟斷行業(yè)的改革方案都公布了，這三個(gè)行業(yè)的改革最初都是由行業(yè)主管部門主導(dǎo)的，但最后主導(dǎo)權(quán)都轉(zhuǎn)到了綜合性部委手中，主要是國家計(jì)委，當(dāng)然國務(wù)院體改辦也起了重要作用，那么，改革主導(dǎo)權(quán)易位的含義是什么呢？這些壟斷企業(yè)過去都是由行業(yè)部門直接管理的，長期以來形成了政企同盟，有固化既得利益的內(nèi)在沖動(dòng)，繼續(xù)由行業(yè)主管部門來主持改革，政企不分的慣性會(huì)促使他們出臺(tái)有利于壟斷企業(yè)的政策。因而，就公用企業(yè)發(fā)展的整體性而言，真正確立其發(fā)展規(guī)劃規(guī)范其運(yùn)營狀況的只能是人大或其授權(quán)的國務(wù)院制定的法律，相關(guān)主管部門可以在執(zhí)行法律的過程中為了行事的方便自行頒布在本區(qū)域或領(lǐng)域有效的辦法、命令等，但不能違背法律規(guī)定的原則和意圖。這樣才能保證立法的獨(dú)立性和完整性，削弱部門立法帶來的壟斷色彩。這樣，對(duì)公用企業(yè)壟斷進(jìn)行法律規(guī)制的法律法規(guī)體系就應(yīng)當(dāng)由以下幾個(gè)部分組成：以反壟斷法為核心，包括價(jià)格法等在內(nèi)的競(jìng)爭立法；規(guī)范各公用企業(yè)行業(yè)競(jìng)爭活動(dòng)的行業(yè)立法；各主管部門頒布的規(guī)章。
（三）法律規(guī)制制度的重建
其一、規(guī)制的重點(diǎn)在于禁止壟斷地位的濫用而非禁止壟斷地位本身
由于缺乏市場(chǎng)自由競(jìng)爭過程，我國普遍存在規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)象，并沒有多少由于企業(yè)積累、集聚、集中而形成的真正意義上的大企業(yè)。公用企業(yè)的壟斷也并非由于經(jīng)濟(jì)規(guī)模過大所致，真正的原因在于不少公用企業(yè)在行政力量的庇護(hù)和縱容下濫用其市場(chǎng)支配地位。因而，對(duì)我國公用企業(yè)進(jìn)行反壟斷法律規(guī)制更重要的是規(guī)范壟斷企業(yè)的行為，而不是過分挑剔產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)集中度。根據(jù)實(shí)踐中存在的公用企業(yè)濫用壟斷地位行為的表現(xiàn)形式，法律規(guī)制的具體制度一般應(yīng)當(dāng)包括：（1）禁止交叉補(bǔ)貼。禁止在壟斷環(huán)節(jié)占有市場(chǎng)支配地位的企業(yè)利用其壟斷地位進(jìn)行反競(jìng)爭的活動(dòng)，以彌補(bǔ)其在競(jìng)爭性環(huán)節(jié)的利潤損失。（2）禁止拒絕交易。應(yīng)當(dāng)基于公用企業(yè)在提供社會(huì)公共產(chǎn)品或服務(wù)上的特殊性對(duì)公用企業(yè)的契約自由進(jìn)行限制。公用企業(yè)無法定理由不得拒絕為特定的消費(fèi)者提品或服務(wù)。（3）禁止強(qiáng)迫交易或搭售。我國1993年頒布的《反不正當(dāng)競(jìng)爭法》第六條和第七條對(duì)強(qiáng)迫交易和搭售行為進(jìn)行了禁止性規(guī)定。此后不久，國家工商行政管理局了《關(guān)于禁止公用企業(yè)限制競(jìng)爭行為的若干規(guī)定》在第四條列舉的公用企業(yè)的反競(jìng)爭行為中，也提到了這一行為。鑒于強(qiáng)迫交易或搭售行為在我國公用企業(yè)中存在的普遍性及其對(duì)消費(fèi)者和市場(chǎng)競(jìng)爭的危害，在立法中強(qiáng)化對(duì)其的禁止意義十分重大。（4）禁止歧視或區(qū)別對(duì)待。法律應(yīng)明確規(guī)定，壟斷企業(yè)不僅要承擔(dān)向其他經(jīng)營者開放管網(wǎng)的義務(wù)，還必須保證以同一條件開放管網(wǎng)，不得歧視。壟斷環(huán)節(jié)和競(jìng)爭性環(huán)節(jié)分開之后，新的競(jìng)爭者要在非壟斷環(huán)節(jié)進(jìn)行有效運(yùn)營，必須依賴原壟斷企業(yè)所控制的管網(wǎng)，壟斷企業(yè)向競(jìng)爭企業(yè)收取的費(fèi)用、要求的入網(wǎng)條件和提供的服務(wù)直接關(guān)系到后者的經(jīng)濟(jì)效益甚至生死存亡。要真正做到“廠網(wǎng)分離、競(jìng)價(jià)上網(wǎng)”，除了切斷壟斷企業(yè)與競(jìng)爭性行業(yè)經(jīng)營者的利益聯(lián)系外，禁止歧視和區(qū)別待遇，是改善市場(chǎng)競(jìng)爭環(huán)境的必然之舉。
其二、政企分開
我國的公用企業(yè)的政企關(guān)系經(jīng)過一系列改革，目前仍然存在四種形態(tài)：一是有政無企，政府既是政權(quán)機(jī)關(guān)，又是所有者、經(jīng)營者和管理者；二是政企合一，兩塊牌子，一套人馬；三是有企無政企業(yè)同時(shí)行使政府職能；四是政企分離，但仍有千絲萬縷的聯(lián)系。要削弱或者消除行政力量支持下的不合理壟斷經(jīng)營，就必須在各種情況下努力實(shí)現(xiàn)政企分開的目標(biāo)。對(duì)于第一種情況，要先建立公司，把國有資產(chǎn)管理權(quán)和經(jīng)營權(quán)交給公司；對(duì)于第二種情況，要把人員分開，政府和企業(yè)，兩塊牌子，兩套人馬；對(duì)于第三種情況，要把政府職能還給政府，企業(yè)只履行企業(yè)職能；第四種情況比較理想，但隔斷那種千絲萬縷的聯(lián)系需要一個(gè)過程。一方面要在產(chǎn)權(quán)、人事權(quán)等方面割斷壟斷企業(yè)與政府之間的紐帶，取消政府對(duì)所屬企業(yè)的各種虧損補(bǔ)貼，確立政府與企業(yè)之間的供需合同關(guān)系。政府進(jìn)一步轉(zhuǎn)變職能，加快審批制度改革，大幅度減少行政性審批，規(guī)范審批行為，廢除阻礙統(tǒng)一市場(chǎng)形成的規(guī)定，集中精力搞好宏觀調(diào)控和創(chuàng)造良好的市場(chǎng)環(huán)境，并通過出資人代表對(duì)國家出資興辦和擁有股份的企業(yè)行使所有制職能，不再直接干預(yù)企業(yè)正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)；另一方面，要將獨(dú)立的財(cái)產(chǎn)權(quán)交由企業(yè)自己來行使，使其成為真正的企業(yè)法人，以平等的市場(chǎng)主體的身份參與市場(chǎng)競(jìng)爭，在各項(xiàng)民事活動(dòng)中遵循自愿、公平、等價(jià)有償、誠實(shí)信用原則。
其三、產(chǎn)權(quán)和投資多元化
從產(chǎn)權(quán)制度上看，在我國，公用企業(yè)的壟斷有兩種情況：一是政府部門獨(dú)家經(jīng)營，別無分號(hào)；二是國家獨(dú)資經(jīng)營，不許其他資本進(jìn)入。我們現(xiàn)在的改革主要是通過拆分打破第一種形式的壟斷，但拆分后的企業(yè)仍然都是國有。打破第二種形式的壟斷，允許非國有資本進(jìn)入，在我國東部沿海已經(jīng)出現(xiàn)，如私人投資修建機(jī)場(chǎng)，外資進(jìn)入通信設(shè)備制造業(yè)，合資組建航空公司等，但這只是個(gè)別地區(qū)的嘗試，還存在準(zhǔn)入政策和思想觀念上的障礙。其實(shí)，國家行政力量退出公用企業(yè)經(jīng)營固然重要，國有資本退出公用企業(yè)壟斷更具有深遠(yuǎn)的意義。這樣可以帶動(dòng)更多的非國有資本參與公共設(shè)施的建設(shè)，通過多元的產(chǎn)權(quán)制度引入競(jìng)爭，建立完善的企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)企業(yè)活力。我國加入WTO后，吸引外資進(jìn)入這些領(lǐng)域，將給我國公用企業(yè)的改革和發(fā)展帶來更大的挑戰(zhàn)和動(dòng)力。在壟斷行業(yè)和環(huán)節(jié)要“重新洗牌、重新摸牌”，形成分散化的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)。[3]在這方面，財(cái)產(chǎn)組織形式可以是多樣化的有限責(zé)任公司、股份有限公司，少數(shù)還可以是上市公司；就引進(jìn)外資來講，可以是合資的，也可以是獨(dú)資的。其中，國有資本既可以是絕對(duì)控股，也可以是相對(duì)控股或參股，還可以是完全退出的。對(duì)自然壟斷很強(qiáng)、對(duì)國家安全特別重要的領(lǐng)域，不但可以而且是必須由國家獨(dú)資。
在改革產(chǎn)權(quán)制度的同時(shí)，必須改革投資體制。一是資金來源多元化，面前我國公用企業(yè)的資本構(gòu)成已經(jīng)發(fā)生了重大變化，有國有資本、民間資本、港澳臺(tái)資本、外國資本和東部地區(qū)資本參與，要將這種多元化的資本來源引導(dǎo)到公用企業(yè)的各個(gè)領(lǐng)域。二是投資主體多元化，要徹底改變政府作為公用企業(yè)主要投資主體的狀況，由企業(yè)來投資，減少風(fēng)險(xiǎn)，提高效益。政府投資只能限制在特定的領(lǐng)域。
其四、改進(jìn)公用企業(yè)的價(jià)格管制
（1）改進(jìn)價(jià)格確定的方法。我國電力、煤氣等公用企業(yè)的價(jià)格確定主要采用“成本加合理利潤”法，如我國《電力法》第三十六條規(guī)定：“制定電價(jià)，應(yīng)當(dāng)合理補(bǔ)償成本，合理確定收益，依法計(jì)如稅金，堅(jiān)持公平負(fù)擔(dān)，促進(jìn)電力建設(shè)”，這種方法兼顧了企業(yè)的贏利性和消費(fèi)者利益，具有一定的合理性，但是，也存在著不足：首先，在利潤率一定的情況下，企業(yè)缺乏提高經(jīng)濟(jì)效率的激勵(lì)。因?yàn)樵讵?dú)家壟斷的市場(chǎng)格局下，企業(yè)成本即為該產(chǎn)品的社會(huì)成本，降低成本就意味著降低價(jià)格，因而企業(yè)難以產(chǎn)生降低經(jīng)營成本的沖動(dòng)，我國公用企業(yè)經(jīng)營成本居高不下，在一定程度上與我國“成本加合理利潤”的定價(jià)制度不無關(guān)聯(lián)；其次，政府制定合理管制價(jià)格如果在不考慮非經(jīng)濟(jì)因素的情況下，必須依賴于對(duì)企業(yè)經(jīng)營信息的充分掌握，但由于這事關(guān)企業(yè)自身的經(jīng)濟(jì)利益，出于對(duì)自身利益之維護(hù)，作為信息擁有者的企業(yè)向政府提供的價(jià)格信息在很大程度上是一種極不充分的信息顯示，在這種情況下，政府僅根據(jù)不完全信息制定的管制價(jià)格難免會(huì)損害消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)益。
（2）進(jìn)一步發(fā)揮價(jià)格聽證會(huì)的作用。我國《價(jià)格法》規(guī)定，公用企業(yè)定價(jià)實(shí)行價(jià)格聽證制度。價(jià)格聽證是一種由消費(fèi)者、生產(chǎn)廠商以及管制者共同商討公用企業(yè)產(chǎn)品定價(jià)的正式程序。公用企業(yè)生產(chǎn)成本和定價(jià)規(guī)則缺乏公開性，公眾無法了解公共產(chǎn)品和服務(wù)的成本構(gòu)成情況，價(jià)格聽證制度有利于保證管制價(jià)格的公正性，增加價(jià)格的透明度，提高公用企業(yè)定價(jià)的科學(xué)性和合理性。我國價(jià)格法雖然有這樣的規(guī)定，但由于內(nèi)容簡略，且聽證會(huì)沒有價(jià)格的最終決定權(quán)，實(shí)際效果并不理想。實(shí)際上，嚴(yán)格的公共定價(jià)制度還包括：公用企業(yè)的成本核算應(yīng)交由公眾討論、審議；參與價(jià)格聽證會(huì)的代表應(yīng)包括各消費(fèi)者組織代表、財(cái)政部門代表、行業(yè)協(xié)會(huì)代表、人民代表、政協(xié)委員、專家等，應(yīng)建立代表審查與推選制度。
（四）構(gòu)建現(xiàn)代行業(yè)監(jiān)管制度與反壟斷執(zhí)法平衡協(xié)調(diào)的機(jī)制
首先，改變政策部門和產(chǎn)業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)代行反壟斷執(zhí)法權(quán)的現(xiàn)狀，盡快建立真正的反壟斷執(zhí)法機(jī)構(gòu)。我國部分行政部門在行使反不正當(dāng)競(jìng)爭權(quán)力的過程中也對(duì)一些濫用市場(chǎng)地位排斥競(jìng)爭的做法進(jìn)行處理，但實(shí)際上，它們所處理的這些反競(jìng)爭的行為并不能等同于壟斷行為，這些部門的反不正當(dāng)競(jìng)爭職能不同于典型的反壟斷職能，它們甚至不能被看著具有反壟斷執(zhí)法機(jī)構(gòu)的雛形。有學(xué)者在分析現(xiàn)階段中國產(chǎn)業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)面臨的尷尬處境時(shí)指出，"在基礎(chǔ)設(shè)施產(chǎn)業(yè)不但未能形成有序的競(jìng)爭，反而使行政性壟斷成為社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)，使產(chǎn)業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)成為眾多批評(píng)的對(duì)象"，產(chǎn)業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)已經(jīng)失去了繼續(xù)單獨(dú)行使反壟斷執(zhí)法權(quán)力的合法性與社會(huì)認(rèn)同，必須對(duì)這種權(quán)力配置進(jìn)行根本性的變革，發(fā)育專門的反壟斷機(jī)構(gòu)與反壟斷機(jī)制。
其次，建立現(xiàn)代監(jiān)管制度
（1）監(jiān)管的目標(biāo)定位?，F(xiàn)代公用企業(yè)監(jiān)管的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是打破壟斷，引入競(jìng)爭，提高資源配置的效率。對(duì)壟斷行業(yè)的監(jiān)管必須兼顧消費(fèi)者、投資者及相關(guān)利益者的利益，監(jiān)管的核心是要解決信息不對(duì)稱和市場(chǎng)失效。
（2）監(jiān)管權(quán)的安排?？偟膩碚f，監(jiān)管權(quán)應(yīng)當(dāng)包括市場(chǎng)準(zhǔn)入、定價(jià)政策、競(jìng)爭政策以及普遍服務(wù)政策四個(gè)方面。但是，鑒于公用企業(yè)不同行業(yè)或環(huán)節(jié)經(jīng)濟(jì)特征的差異，對(duì)于不同的行業(yè)或環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)實(shí)施不同的監(jiān)管，如對(duì)壟斷性環(huán)節(jié)（如電網(wǎng)）在成本透明的基礎(chǔ)上加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)管，對(duì)競(jìng)爭性環(huán)節(jié)（如上網(wǎng)電價(jià)）實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)；加強(qiáng)對(duì)壟斷環(huán)節(jié)公平接入的監(jiān)管（如電信網(wǎng)的互聯(lián)互通、電網(wǎng)的公平接入等）；加強(qiáng)對(duì)公平競(jìng)爭秩序的維護(hù)，防止市場(chǎng)壟斷、價(jià)格共謀、欺詐等行為。在我國現(xiàn)行的政治制度環(huán)境下，監(jiān)管權(quán)的設(shè)置還涉及到監(jiān)管機(jī)構(gòu)與政府有關(guān)部委的職能劃分問題。獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于監(jiān)管權(quán)的集中性要求必然沖擊現(xiàn)有的行政權(quán)力體系。比如，目前，電力監(jiān)管方面，市場(chǎng)準(zhǔn)入和價(jià)格管制是電監(jiān)會(huì)的重要職權(quán)，但這兩項(xiàng)權(quán)力都掌握在國家計(jì)委手中，“原先存在的管理機(jī)構(gòu)和組織在這次改革中是否有獻(xiàn)身精神，能否將權(quán)力向新的體制下的電監(jiān)會(huì)移交，這是我們應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)?！眲⒓o(jì)鵬說，電監(jiān)會(huì)體制的定位和政府體制的交接是一個(gè)難點(diǎn)。[4]盡管我國的政府機(jī)構(gòu)改革已經(jīng)取得了一些成效，政府行政權(quán)力已經(jīng)得到了一定程度上的分解和弱化，但我國加入WTO之后，新環(huán)境對(duì)政府職能的需求已經(jīng)改變，政府職能轉(zhuǎn)變的工作更有待深入。國家計(jì)委的權(quán)力現(xiàn)在是越來越模糊，按規(guī)劃，它是一個(gè)超然的制定國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展計(jì)劃的綜合性部門，但是現(xiàn)在宏觀調(diào)控、微觀管理、投資、價(jià)格，它的職能越來越多。而這些職能行使的效果卻并不能令人滿意。比如，電力、電信的價(jià)格管制具有極強(qiáng)的技術(shù)性和專業(yè)性，國家計(jì)委價(jià)格司目前的人員配置和和知識(shí)儲(chǔ)備不能完全適應(yīng)這項(xiàng)工作的要求。但是，盡管電監(jiān)會(huì)在這方面具有較多的優(yōu)勢(shì)，完全剝離計(jì)委的價(jià)格管制權(quán)也是非常不現(xiàn)實(shí)的。比較合理的做法應(yīng)當(dāng)是在保留和完善計(jì)委對(duì)于價(jià)格的總體調(diào)控的前提下，賦予電監(jiān)會(huì)根據(jù)國家的價(jià)格政策對(duì)電力行業(yè)的價(jià)格進(jìn)行調(diào)整的權(quán)力。也就是說，政府政策部門確定定價(jià)機(jī)制后，由監(jiān)管委員會(huì)負(fù)責(zé)實(shí)施。這些問題都需要通過正式的立法程序來確定。
（3）監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)立和監(jiān)管人員的選任。首先，監(jiān)管機(jī)構(gòu)既不能是政府機(jī)關(guān)，也不能是公共機(jī)構(gòu)，而應(yīng)是獨(dú)立的、集中的、法定的、專業(yè)化的監(jiān)管組織。這個(gè)機(jī)構(gòu)必須具有高度的獨(dú)立性和權(quán)威性，就像德國聯(lián)邦卡特爾局、美國司法部反壟斷局一樣，享有對(duì)不正當(dāng)競(jìng)爭和反壟斷案件的管轄權(quán)和裁決權(quán)，其生效判決具有強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力，任何單位和個(gè)人都不得非法干預(yù)其行使職權(quán)。如當(dāng)事人不服，可以限期向人民法院。新成立的國家電力監(jiān)管委員會(huì)對(duì)引入競(jìng)爭后的電力行業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，是這方面一個(gè)非常重大的制度突破，現(xiàn)在的監(jiān)管委員會(huì)跟過去的電力部、能源部有很大區(qū)別。它采用證監(jiān)會(huì)的模式，是一個(gè)直屬于國務(wù)院的事業(yè)單位，而不是管理電力行業(yè)的政府部門。突破編制的限制之后，建立一支技術(shù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)、法律等各方面知識(shí)結(jié)構(gòu)比較完善的隊(duì)伍就成為可能。其次，監(jiān)管人員的選任上也應(yīng)充分體現(xiàn)獨(dú)立性和超脫性。監(jiān)管人員不宜大量從現(xiàn)有公用企業(yè)管理人員中遴選，而應(yīng)公開招聘。此外，基于對(duì)我國行政權(quán)力濫用的法律文化傳統(tǒng)的考慮和順應(yīng)當(dāng)今世界各國經(jīng)濟(jì)民主發(fā)展潮流的需要，應(yīng)當(dāng)在公用企業(yè)行業(yè)建立相應(yīng)的自律性組織——行業(yè)公會(huì)，由其分擔(dān)部分行政經(jīng)濟(jì)管理的職能，組織內(nèi)部實(shí)行委員會(huì)制，采取多數(shù)決定原則，這樣既有利于管理決策的民主化、科學(xué)化，也便于決策的有效執(zhí)行。
（4）監(jiān)管方法的法制化和科學(xué)化。監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照法律規(guī)定的方式和程序行使監(jiān)管職責(zé)，更多地運(yùn)用法律手段，充分發(fā)揮法律對(duì)其他手段的保障作用。提高監(jiān)管手段的科學(xué)性和效率，節(jié)約監(jiān)管成本。
（5）對(duì)監(jiān)管者的監(jiān)管。必須完善和加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管人員的監(jiān)督和規(guī)制，保證他們把消費(fèi)者福利最大化作為自己的行為準(zhǔn)則，公正廉明，依法行事。
最后，用法律求得監(jiān)管與反壟斷的平衡
在建立反壟斷機(jī)構(gòu)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間的合作機(jī)制上，對(duì)于不正當(dāng)定價(jià)和瓜分市場(chǎng)協(xié)議之類的壟斷行為，應(yīng)該由反壟斷機(jī)構(gòu)處理；而對(duì)于發(fā)放許可，確立主導(dǎo)運(yùn)營商應(yīng)該收取的價(jià)格或者保證普遍服務(wù)等問題，應(yīng)該由監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。同時(shí)，在監(jiān)管機(jī)構(gòu)與反壟斷機(jī)構(gòu)之間還應(yīng)該構(gòu)筑多樣化的權(quán)力配置格局。在制定反壟斷法，設(shè)立專門的反壟斷機(jī)構(gòu)的同時(shí)，必須對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施產(chǎn)業(yè)的相關(guān)部門法律，如鐵路法、民航法、電信法和電力法等進(jìn)行制定或者修改，明確產(chǎn)業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)在反壟斷執(zhí)法體系中的地位和作用。
參考文獻(xiàn)：
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原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率的第五位［1］。因其癥狀和體征不具有特異性，所以早期診斷率較低。雖然隨著CT、MRI在臨床上的應(yīng)用不斷廣泛，膽囊癌的早期診斷率較前有所提高，但由于它具有惡性程度高、病情發(fā)展快、根治機(jī)會(huì)少的特點(diǎn)，預(yù)后仍然很差，越來越被外科臨床所重視?，F(xiàn)對(duì)本院2000年1月至2006年12月收治的50例原發(fā)性膽囊癌臨床資料作一回顧性分析，報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組50例，男11例，女39例，年齡38～79歲(平均61歲)，其中50～70歲年齡段發(fā)病率最高(73%)。
1.2臨床表現(xiàn)
右上腹部疼痛44例(占88%)，黃疸10例(占20%)。表現(xiàn)為急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎34例。合并膽囊結(jié)石26例，合并膽總管結(jié)石2例，合并膽總管囊腫1例。體重減輕14例。3例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的無癥狀膽囊癌。
1.3輔助檢查
50例中，B超提示膽囊癌13例；CT提示膽囊癌18例；MRI提示膽囊癌7例；17例手術(shù)后經(jīng)病理切片才確診；4例術(shù)前診斷為肝臟占位，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為原發(fā)性膽囊癌。B超、CT、MRI等影像學(xué)上提示的原發(fā)性膽囊癌通過手術(shù)后確診者均為Nevin分期Ⅲ期以上膽囊癌，Ⅰ、Ⅱ期患者無一例在影像學(xué)上有提示。
1.4實(shí)驗(yàn)室檢查
31例在術(shù)前曾行腫瘤標(biāo)記物檢查，正常10例，AFP、CEA、CA19-9均升高2例，僅CEA、CA19-9升高2例，僅CEA升高3例，僅CA19-9升高14例(其中有4例CA19-9值超過5000)。
2結(jié)果
2.1手術(shù)治療
根據(jù)Nevin分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例，Ⅳ期15例，Ⅴ期12例。Ⅰ、Ⅱ期全部行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù)；Ⅲ期行膽囊切除+膽囊床部分肝臟切除或肝臟第四、五段切除+局部淋巴結(jié)清掃；Ⅳ期中4例行膽囊切除+肝段切除，其中2例因侵犯橫結(jié)腸而行結(jié)腸部分切除，由于累及到膽總管下段與十二指腸，1例行保留胰頭的膽總管、幽門、十二指腸球部切除，1例行胰十二指腸切除，6例僅行姑息性的膽囊切除術(shù)。5例行腹腔內(nèi)腫塊活檢證實(shí)為原發(fā)性膽囊癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移而關(guān)腹。Ⅴ期患者中10例未行手術(shù)治療。合并膽總管結(jié)石者同時(shí)行取石治療。術(shù)后并發(fā)癥，在40例手術(shù)患者中出現(xiàn)術(shù)后出血2例、膽漏2例、肝功能衰竭1例、胸腔積液6例、切口感染1例，經(jīng)積極治療后，除2例因治療效果差而自動(dòng)出院外，其余患者的并發(fā)癥均治愈，無一例在住院期間死亡。
2.2病理結(jié)果
原發(fā)性膽囊癌的大體標(biāo)本大多表現(xiàn)為灰白色，壁厚而僵硬，囊內(nèi)壁黏膜結(jié)構(gòu)紊亂，部分見菜花樣突起。對(duì)于大部分Nevin分期為Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌其病變的膽囊內(nèi)壁可見慢性炎癥樣改變；肝臟表面的轉(zhuǎn)移灶呈灰白色小結(jié)節(jié)。在組織學(xué)上，切除的35例膽囊標(biāo)本中，腺癌27例、鱗腺癌5例、未分化癌1例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、印戒細(xì)胞癌1例。
3討論
原發(fā)性膽囊癌的早期癥狀比較隱匿，病情即便發(fā)展也常表現(xiàn)為膽囊結(jié)石的癥狀和體征，這對(duì)于該病的早發(fā)現(xiàn)帶來一定的困難，在臨床上有著一定的誤診和漏診率，所以，仔細(xì)分析患者的癥狀和體征尤為重要。有作者提出，對(duì)于50歲以上的中老年患者(特別是女性患者)，有膽囊結(jié)石或膽囊炎史而表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹痛、有膽囊結(jié)石病史而最近伴發(fā)漸進(jìn)性黃疸、膽囊區(qū)捫及腫塊者，都要警惕膽囊癌的可能［2］。在臨床上，膽囊小腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺、黃色肉芽腫性膽囊炎、陶瓷樣膽囊等均有較高的惡變率。目前公認(rèn)膽囊腺瘤是最重要的癌前期病變，對(duì)于B超發(fā)現(xiàn)直徑超過1cm、單發(fā)病變、合并結(jié)石或年齡超過50歲者均主張手術(shù)治療。
由于本病臨床表現(xiàn)的不確定性及相對(duì)少見的特點(diǎn)，很少能在術(shù)前作出正確的診斷，往往膽囊切除后的病理檢查才得到證實(shí)；部分患者病理報(bào)告尚未出來就已經(jīng)出院，這又是一個(gè)原發(fā)性膽囊癌漏診及延誤治療的原因。膽囊癌病情發(fā)展迅速，侵犯和轉(zhuǎn)移較快，當(dāng)患者的癥狀或體征比較明顯、影像學(xué)上有提示時(shí)，大多數(shù)腫瘤已無法切除。本組病例影像學(xué)上提示膽囊癌時(shí)均已達(dá)Ⅲ期以上。因此，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，對(duì)于膽囊萎縮、囊壁僵硬增厚、局部輪廓不清或合并有肝十二指腸韌帶上淋巴結(jié)腫大、肝臟表面有散在的小結(jié)節(jié)、胰、十二指腸局部有侵犯時(shí)，均需引起高度重視。本組17例術(shù)后病理切片才得到證實(shí)，可見與術(shù)中切下標(biāo)本未常規(guī)肉眼檢視和冷凍切片送檢率不高有關(guān)。本院對(duì)Ⅰ、Ⅱ期患者通常行單純的膽囊切除術(shù)。但有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期行根治性膽囊切除術(shù)其長期生存率明顯優(yōu)于單純的膽囊切除術(shù)，強(qiáng)調(diào)膽囊床處作肝組織楔形切除術(shù)及淋巴清掃的必要性［3］。對(duì)于Ⅲ期患者，本院常行肝臟第四、五段切除和淋巴結(jié)清掃，對(duì)于Ⅳ期患者根據(jù)具體情況行肝段切除、膽總管切除、胰十二指腸切除等，對(duì)于Ⅴ期患者，必要時(shí)施行姑息性手術(shù)，包括姑息性膽囊切除、肝總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)、膽總管T管引流術(shù)、PTCD、空腸造瘺或胃造瘺術(shù)等。
關(guān)于原發(fā)性膽囊癌的化療，有作者認(rèn)為其化療、放療或其他非手術(shù)治療效果均不佳［4］，以5-Fu為主的化療方案有效率僅為10%～15%，而且，這些療效并不持久，且對(duì)生存率的影響不大［5］。最近，有報(bào)道采用術(shù)中及術(shù)后的輔助化療，如對(duì)于部分未能切除的患者作術(shù)中放療，術(shù)后2周根據(jù)其具體情況進(jìn)行化療，可采用5-Fu、CF、MMC、卡鉑等，同時(shí)以白介素、干擾素等輔助化療［2］。也有報(bào)道術(shù)中在肝固有動(dòng)脈內(nèi)插管，藥泵皮下植入進(jìn)行化療［5］，這有可能使大劑量的化療藥物聚集在腫瘤局部，有效殺滅局部的殘留病灶及肝內(nèi)的小轉(zhuǎn)移灶。
原發(fā)性膽囊癌的預(yù)后差。有作者曾對(duì)98例原發(fā)性膽囊癌作過療效及預(yù)后評(píng)析，其總體的1、3、5年生存率分別為38.54%、14.24%、6.67%，但行膽囊癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)的患者生存率明顯提高，其1、3、5年生存率可達(dá)到77.29%、34.37%、21.48%，因此認(rèn)為手術(shù)治療膽囊癌是目前最好的方法［6］。影響膽囊癌預(yù)后的因素主要為腫瘤的浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性程度的高低及治療方法等。影響原發(fā)性膽囊癌患者生存率的另一重要因素就是手術(shù)大小帶來的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)閿U(kuò)大的膽囊癌根治手術(shù)可能引起的出血、膽漏、腸漏、胰漏、胸腔和腹腔感染等并發(fā)癥往往是致命性的。
總之，提高原發(fā)性膽囊癌的治愈率需要把握好診治過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)詳細(xì)了解病史和認(rèn)真體檢；對(duì)于那些暫不手術(shù)的膽囊小腺瘤（通常<8mm）患者應(yīng)定期復(fù)查，對(duì)合并有膽囊結(jié)石膽囊炎、且病史較長的患者更應(yīng)高度重視；對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)變異的膽囊應(yīng)剖開檢查。及時(shí)送冷凍切片檢查；有效的根治術(shù)是治愈膽囊癌的關(guān)鍵。必要的放療、化療要應(yīng)用，同時(shí)做到嚴(yán)格隨訪，這樣才能較好地提高膽囊癌患者的生存率。
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關(guān)鍵詞：農(nóng)村，保險(xiǎn)，發(fā)展
保險(xiǎn)具有風(fēng)險(xiǎn)疏散、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)保障的功能。長期以來，我國農(nóng)業(yè)、農(nóng)民和農(nóng)村一直處于弱勢(shì)地位，如何有效發(fā)揮保險(xiǎn)的救濟(jì)和保障作用，加快推動(dòng)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，應(yīng)成為當(dāng)前深入研究的重要課題。為此，筆者以保險(xiǎn)業(yè)相對(duì)發(fā)達(dá)的煙臺(tái)市為例，深入剖析農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的現(xiàn)狀、存在的問題和障礙，并就農(nóng)村保險(xiǎn)體系再造問題探討對(duì)策思路。
一、目前農(nóng)村商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的主要特點(diǎn)
目前，保險(xiǎn)業(yè)在部分農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)得到了廣泛開展。煙臺(tái)作為全國首批沿海開放城市之一，近年來隨著經(jīng)濟(jì)、金融的快速增長，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)也得到較快的發(fā)展。2006年，煙臺(tái)市保險(xiǎn)費(fèi)收入411570萬元，其中所調(diào)查的9個(gè)縣市合計(jì)保費(fèi)收入接近煙臺(tái)市總量的一半。全市人均交納保費(fèi)633.Z元，同比增加71.2元，保險(xiǎn)密度居全省第一，但在保險(xiǎn)總量快速增長的同時(shí)，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展緩慢。
(一)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)快速增加，營銷隊(duì)伍不斷壯大
近年來，隨著區(qū)域經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)的凸現(xiàn)，眾多的保險(xiǎn)公司落戶煙臺(tái)，并在縣域大量增設(shè)分支機(jī)構(gòu)，直接向廣大農(nóng)村地區(qū)輻射，帶動(dòng)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展。目前，煙臺(tái)市有28家市級(jí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其中財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)13家、人壽保險(xiǎn)9家，共轄設(shè)320個(gè)分支機(jī)構(gòu)，其中在9個(gè)縣市共有縣級(jí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)94家，均設(shè)在縣城所在地。有的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如中國人壽還在縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)有保險(xiǎn)代辦處，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，9個(gè)縣市共有保險(xiǎn)網(wǎng)點(diǎn)120多個(gè)。隨著機(jī)構(gòu)的擴(kuò)展，全市保險(xiǎn)從業(yè)人員已達(dá)到2.3萬人，其中，營銷人員達(dá)2萬多人，形成了一支龐大的營銷隊(duì)伍。
(二)保險(xiǎn)產(chǎn)品種類較多，市場(chǎng)份額相對(duì)集中
各保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)發(fā)展中，堅(jiān)持以市場(chǎng)為導(dǎo)向，適時(shí)推出了多樣化、個(gè)性化的保險(xiǎn)新產(chǎn)品，不斷滿足城鄉(xiāng)居民全方位、多層次的保險(xiǎn)需求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，縣域保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)累計(jì)開辦保險(xiǎn)產(chǎn)品110個(gè)，其中財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)60個(gè)，人身險(xiǎn)50個(gè)，城鄉(xiāng)之間在產(chǎn)品種類上相差無幾。從保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)份額看，人身保險(xiǎn)占據(jù)絕對(duì)多數(shù)，人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入一般是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的3—4倍，農(nóng)村市場(chǎng)份額差距略低o-人身保險(xiǎn)市場(chǎng)以壽險(xiǎn)和分紅險(xiǎn)占比較大，2006年，煙臺(tái)市該兩類保險(xiǎn)保費(fèi)收入分別為100736萬元和107373萬元，占比為31.81%和33.9%；財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中機(jī)動(dòng)車險(xiǎn)占有較大的比重，2006年，該險(xiǎn)種保費(fèi)收入占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保費(fèi)收入的80.46%。
(三)縣域人身保險(xiǎn)發(fā)展較快，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)遲緩，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)幾乎空白
近年來，隨著保險(xiǎn)知識(shí)普及和保險(xiǎn)營銷力度的加大，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)得到廣泛拓展。據(jù)對(duì)煙臺(tái)9個(gè)縣市區(qū)的180戶農(nóng)民問卷調(diào)查，有127戶辦理過保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另有35戶有辦理保險(xiǎn)的愿望，分別占調(diào)查樣本的70.6%和19.4%；所辦理的保險(xiǎn)種類以人身(壽)保險(xiǎn)和農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)居多，辦有該兩種保險(xiǎn)的分別占全部調(diào)查農(nóng)戶的45.7%和43.3%，而財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)則不足15%。由此可見，在現(xiàn)有的保險(xiǎn)品種中，農(nóng)民對(duì)人身健康、養(yǎng)老保險(xiǎn)情有獨(dú)鐘。從煙臺(tái)市保費(fèi)收入的區(qū)域結(jié)構(gòu)，也可以看出縣域人壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)呈較快的增長趨勢(shì)。2006年，9個(gè)縣市全部保險(xiǎn)費(fèi)收入占煙臺(tái)市的比重為51.8%，同比提高4.6個(gè)百分點(diǎn)，其中人身保險(xiǎn)占比提高4.7個(gè)百分點(diǎn)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)占比下降7.1個(gè)百分點(diǎn)。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)占比微乎其微，全轄只有1個(gè)縣(市)辦理了農(nóng)作物火災(zāi)險(xiǎn)，其他各縣市均未辦理農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
二、制約農(nóng)村商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的障礙因素
(一)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)萎縮，難以滿足農(nóng)業(yè)發(fā)展的有效需
上世紀(jì)90年代中前期，人民保險(xiǎn)公司的各分支機(jī)構(gòu)專門設(shè)有農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)科，開辦的保險(xiǎn)品種涉及麥?zhǔn)铡⑻厣B(yǎng)殖、水果蔬菜等，但隨著保險(xiǎn)公司的商業(yè)化改革，已不再單設(shè)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)科，并相繼取消了麥?zhǔn)?、特色養(yǎng)殖、水果蔬菜等險(xiǎn)種，目前煙臺(tái)開辦的僅有農(nóng)作物火災(zāi)、冰雹保險(xiǎn)和家庭財(cái)產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)等幾個(gè)險(xiǎn)種，在眾多的近60個(gè)財(cái)險(xiǎn)種類中，涉農(nóng)險(xiǎn)種占比不足10%，品種少、份額低。農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)萎縮的主要原因是，農(nóng)業(yè)災(zāi)害多、風(fēng)險(xiǎn)大，出險(xiǎn)后勘查難、賠付率高，與保險(xiǎn)公司的商業(yè)化經(jīng)營目標(biāo)明顯沖突，基于此，諸多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都紛紛退出了農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)。
(二)保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的缺陷，與農(nóng)民的支付能力形成較大的差距
目前大部分保險(xiǎn)公司將產(chǎn)品定位于城鎮(zhèn)市場(chǎng)，產(chǎn)品設(shè)計(jì)趨同性較強(qiáng)，普遍缺乏對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的研究和開發(fā)，少有推出適合農(nóng)民和農(nóng)村特點(diǎn)的保險(xiǎn)新品種。而農(nóng)民與城市居民在收入水平上存在明顯的差異，據(jù)調(diào)查，2005年，煙臺(tái)市各縣市區(qū)農(nóng)民人均收入較城鎮(zhèn)居民普遍要低一半以上，平均收入額要少5000-6000元，將適用城市的保險(xiǎn)產(chǎn)品向農(nóng)村延伸，必然超出農(nóng)民的消費(fèi)能力。在所調(diào)查的180個(gè)農(nóng)戶中，有53人未辦理過保險(xiǎn)，占調(diào)查農(nóng)戶的29%，其中因保險(xiǎn)價(jià)格偏高而缺乏一定經(jīng)濟(jì)能力的有31人，占比為58.5%。產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的偏差，降低了農(nóng)民的投保意愿。
(三)業(yè)務(wù)發(fā)展不夠平衡，市場(chǎng)監(jiān)管存在盲區(qū)
目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司在業(yè)務(wù)發(fā)展中存在三個(gè)方面的不平衡：一是地區(qū)間機(jī)構(gòu)設(shè)置存有偏差。煙臺(tái)市全轄共有保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)超過300家，其中占全市人口總數(shù)80%以上的9個(gè)縣市卻僅擁有三分之一的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。同時(shí)，縣域間的機(jī)構(gòu)分布也不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的龍口市現(xiàn)有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)17家，另外還有多家保險(xiǎn)公司擬在此設(shè)立營銷服務(wù)部；而人口相當(dāng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后的另一縣(市)只有保險(xiǎn)公司6家，該市2005年人均保費(fèi)收入僅為38元，較煙臺(tái)市平均水平低524元。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展?fàn)顩r雖然取決于多方面因素，但機(jī)構(gòu)布局上的不合理，進(jìn)一步加劇了發(fā)展?fàn)顩r的失衡。二是展業(yè)、理賠質(zhì)量態(tài)度相差迥異。調(diào)查反映，保險(xiǎn)公司普遍存在重展業(yè)、輕理賠的問題，對(duì)客戶投保和繳費(fèi)服務(wù)熱情、不厭其煩，而出險(xiǎn)后理賠時(shí)則手續(xù)繁瑣、條件苛刻，個(gè)別甚至存在故意刁難的問題。在對(duì)保險(xiǎn)公司服務(wù)滿意度調(diào)查中，對(duì)保險(xiǎn)理賠存有意見的占有較大的比重。三是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展與市場(chǎng)監(jiān)管不相對(duì)稱。當(dāng)前，部分地區(qū)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展勢(shì)頭已接近于銀行業(yè)，但在市場(chǎng)秩序管理上則與銀行業(yè)差距較遠(yuǎn)。目前，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)設(shè)至省級(jí)或較大城市，地級(jí)以下只有保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)，市場(chǎng)監(jiān)管力量明顯不足。而諸多保險(xiǎn)公司都實(shí)行營銷機(jī)制，營銷人員良莠不齊，為了提高業(yè)績而進(jìn)行不實(shí)宣傳甚至相互詆毀的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不同程度地破壞了正常的競(jìng)爭秩序，導(dǎo)致出現(xiàn)大面積的退保問題。2006年，煙臺(tái)市人身保險(xiǎn)退保率為10.81%，同比提高1.94個(gè)百分點(diǎn)。
三、完善農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的政策建議
當(dāng)前，我國農(nóng)村的自然、地理和經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境，決定了其在農(nóng)業(yè)、醫(yī)療、養(yǎng)老等方面潛在巨大的保險(xiǎn)需求，迫切需要政策的、商業(yè)的保險(xiǎn)產(chǎn)品為“三農(nóng)”發(fā)展提供服務(wù)和保障。為此，就完善農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)、推進(jìn)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展提出如下對(duì)策建議：
(一)建立適合農(nóng)村特點(diǎn)的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)體系。
鑒于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性和商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈利性特點(diǎn)，建議盡快成立政策性農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司，推出農(nóng)、林、牧、漁業(yè)各具特色的保險(xiǎn)品種。在目前情況下，為提高農(nóng)民和保險(xiǎn)公司辦理農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)的積極性，增強(qiáng)農(nóng)業(yè)的保障功能，可采取政府扶持與商業(yè)運(yùn)作相結(jié)合的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)模式，在兩個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮政府的扶持作用：人保環(huán)節(jié)，按照保費(fèi)的一定比例對(duì)農(nóng)戶予以補(bǔ)貼；出險(xiǎn)后的理賠環(huán)節(jié)，按照賠付額的一定比例對(duì)保險(xiǎn)公司直接補(bǔ)貼。通過適度扶持，降低保險(xiǎn)公司虧損，提高農(nóng)業(yè)防災(zāi)、減災(zāi)和救助保障能力。
(二)規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村市場(chǎng)的營銷服務(wù)機(jī)制
加強(qiáng)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，為保險(xiǎn)業(yè)提供了新的機(jī)遇，開辟了廣闊的市場(chǎng)空間。針對(duì)目前農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀，各保險(xiǎn)公司應(yīng)從三個(gè)方面轉(zhuǎn)換經(jīng)營理念，規(guī)范和完善保險(xiǎn)營銷服務(wù)。一是加快農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)。結(jié)合農(nóng)村實(shí)際，有重點(diǎn)地改造現(xiàn)有保險(xiǎn)產(chǎn)品，開發(fā)推廣新產(chǎn)品，滿足農(nóng)民低保費(fèi)、低保障、廣覆蓋的保險(xiǎn)需求。二是加強(qiáng)農(nóng)村保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。合理調(diào)整農(nóng)村保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的布局，在網(wǎng)點(diǎn)設(shè)置上應(yīng)適度向偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)傾斜，增強(qiáng)對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的輻射和帶動(dòng)作用。三是強(qiáng)化營銷隊(duì)伍培訓(xùn)和管理。營銷人員是體現(xiàn)保險(xiǎn)公司形象、開展對(duì)外宣傳的窗口，對(duì)其培訓(xùn)，既要具備精良的展業(yè)技巧，更要具備過硬的職業(yè)操守；對(duì)其考核，既要注重保費(fèi)收入增量，還要考慮保戶資源的穩(wěn)定性。通過把好營銷關(guān)口，提高保險(xiǎn)經(jīng)營績效，消除社會(huì)各界對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的偏見。
【關(guān)鍵詞】灸法腧穴免疫調(diào)節(jié)綜述
灸法具有溫經(jīng)散寒，行氣通絡(luò)，扶陽固脫，升陽舉陷，拔毒泄熱及保健強(qiáng)身，預(yù)防疾病等作用。作為祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)外治法之一，其重要性很早就為古人所認(rèn)識(shí)，如《靈樞·官能》曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜?！薄夺t(yī)學(xué)入門》則強(qiáng)調(diào)：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之?！庇捎诰姆ú僮鞣奖?、療效肯定的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，臨床上廣為患者所接受，也深受醫(yī)生所重視。
隨著現(xiàn)代針灸學(xué)的發(fā)展，灸法的作用機(jī)制研究也逐步深入。灸法對(duì)免疫調(diào)節(jié)影響的研究是指應(yīng)用針灸學(xué)、現(xiàn)代免疫學(xué)和多學(xué)科方法及技術(shù)，研究灸法作用于腧穴后對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響及機(jī)理。該研究正受到越來越多的關(guān)注，已逐步成為針灸學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合又一新的研究領(lǐng)域，現(xiàn)就近年灸法對(duì)免疫調(diào)節(jié)影響的研究綜述如下。
一、灸法對(duì)免疫調(diào)節(jié)的臨床研究
灸法可調(diào)整機(jī)體各系統(tǒng)臟器的機(jī)能，增強(qiáng)特異性和非特異性免疫功能，從而提高機(jī)體整體免疫能力，有利于患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能恢復(fù)，其臨床療效可靠，無不良反應(yīng)，且簡便經(jīng)濟(jì)，值得臨床推廣應(yīng)用。
呼吸系統(tǒng)疾病謝奕彬采用生物陶瓷灸療球加熱隔姜溫灸腎俞、命門和直接冷灸心俞、膈俞、厥陰俞，辨證加減取肺俞、膏肓俞，達(dá)到“瀉南補(bǔ)北”效應(yīng)，治療陰虛火旺型咳嗽67例，總有效率82.1%，與對(duì)照組相比差異明顯(P<0.05)，表明瀉南補(bǔ)北灸法具有補(bǔ)虛瀉實(shí)雙重效應(yīng)。逄金岐將100例痰菌陽性肺結(jié)核患者采用隨機(jī)分組方法分為治療組和對(duì)照組各50例，治療組加用隔蒜灸3個(gè)月。治療1月、3月、6月時(shí)，治療組和對(duì)照組痰菌陰轉(zhuǎn)率和病灶吸收率的差異均有顯著意義(P<0.01)，與同期相比均有顯著性差異，表明隔蒜灸對(duì)結(jié)核病患者有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用，可提高患者的免疫功能，隔蒜灸可作為結(jié)核病患者的長期免疫調(diào)節(jié)的輔助治療手段?；摼哪芙档蜋C(jī)體過敏狀態(tài)，提高機(jī)體的免疫機(jī)能，治療哮喘具有效果持久、不易復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期療效顯著的特點(diǎn)。洪建云選用大椎、肺俞、脾俞和定喘、膻中、腎俞兩組穴位，于初伏天對(duì)96例緩解期支氣管哮喘患者行化膿灸，觀察化膿灸治療支氣管哮喘緩解期療效，總有效率為96%，表明化膿灸對(duì)支氣管哮喘緩解期，尤其是肺虛型與脾虛型療效良好。
循環(huán)系統(tǒng)疾病廖運(yùn)新等將120名老年患者隨機(jī)分為足三里組、氣海組、命門組、非保健穴組，每人每穴連續(xù)施灸二壯，足三里對(duì)側(cè)交替施灸，14天為一療程，共施灸2個(gè)療程。結(jié)果附子餅灸足三里、氣海、命門穴后，老年人紅細(xì)胞免疫功能得到明顯加強(qiáng)，各指標(biāo)比灸前有顯著差異(P<0.01)。姜小英觀察了艾灸足三里、關(guān)元穴對(duì)老年心腦血管疾病患者血液流變學(xué)的影響。結(jié)果，灸后其全血比黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等指標(biāo)均有明顯改善(P<0.01)，提示艾灸療法可有效改善血液流變性，對(duì)老年心腦血管疾病有較好的預(yù)防治療作用。路雪婧等用電熱隔藥法灸神闕穴。結(jié)果表明，該方法能增強(qiáng)老年人紅細(xì)胞的免疫功能，進(jìn)而在一定程度上達(dá)到強(qiáng)身健體，提高老年人生存質(zhì)量的目的。
消化系統(tǒng)疾病王文莉等觀察以麥粒灸為主治療脾虛泄瀉患者，結(jié)果表明，該法可提高脾虛泄瀉患者紅細(xì)胞C3b，受體花環(huán)率、CD4值，降低紅細(xì)胞免疫復(fù)合物(1C)花環(huán)率、CD8值和血清SIgA含量，且療效與中藥對(duì)照組間無顯著差異，說明麥粒灸有顯著改善脾虛泄瀉患者免疫功能的作用。王曉燕將虛寒胃痛18例、脾虛泄瀉12例，以隔藥餅灸進(jìn)行觀察。結(jié)果表明，虛寒胃痛者淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率較治療前增加14.16%。脾虛泄瀉者較治療前增加10.94%，兩者治療前后差異均有極顯著意義(P<0.001)，CD3、CD4、CD4/CD8，治療前后差異有顯著或非常顯著意義(P<0.05，P<0.01)，隔藥餅灸使中藥、灸療、腧穴作用于一體，對(duì)虛寒胃痛和脾虛泄瀉患者臨床癥狀及體征改善效果明顯，初步揭示臨床療效與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病張彤等將青少年面癱患者64例分為重灸翳風(fēng)穴治療組33例和常規(guī)針刺對(duì)照組31例，觀察其臨床療效和外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化。結(jié)果顯示，治療組總有效率達(dá)90.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組;灸治1個(gè)月后，機(jī)體T淋巴細(xì)胞CD3及T輔助細(xì)胞CD4明顯上升，CD4/CD8比值明顯改善，表明重灸翳風(fēng)穴治療青少年面癱的療效可能與CD3、CD4、CD4/CD8的比值升高有關(guān)。孫寧等治療心膽氣虛型失眠病例36例，選取雙側(cè)神門、雙側(cè)太沖、右側(cè)沖陽穴位一次發(fā)泡，4周后結(jié)果顯示，總有效率75%，有效病例均在48h內(nèi)起效，提示天灸療法治療心膽氣虛型失眠有很好的近期療效，部分患者還可以改善睡眠節(jié)律。
其他疾病葉玲等以隔藥餅灸為主治療慢性盆腔結(jié)締組織炎82例，藥物組作對(duì)照，結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率為96.39%，對(duì)照組為80.12%，組間差異有顯著性(P<0.05)，隔藥餅灸為主能改善血黏度，治療前后比較差異有顯著性(P<0.05)，提示隔藥餅灸為主治療慢性盆腔結(jié)締組織炎具有較好療效，其機(jī)理可能與改善血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)能、減少復(fù)發(fā)有關(guān)。喻志沖等將68例宮頸癌患者分為灸療組和對(duì)照組，觀察治療前后兩組IL-2、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子、紅細(xì)胞免疫黏附功能、T細(xì)胞亞群及免疫球蛋白等指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示，灸療組治療后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均好于對(duì)照組，提示灸療可以調(diào)節(jié)、提高宮頸癌放療患者免疫功能，有利于患者的康復(fù)。
由上可見，灸法具有雙向的、溫和的、良性積極的調(diào)節(jié)作用，對(duì)某些疾病療效確切，同時(shí)也應(yīng)該看到其在臨床上的不足之處：一是臨床應(yīng)用范圍較窄，病種有限;二是灸法作用于腧穴位置不明，即便教科書中論及腧穴時(shí)，絕大多數(shù)穴位只是寫明可灸，少數(shù)穴位禁灸，部分穴位則莫衷一是;三是關(guān)于艾灸的灸時(shí)、灸量、灸溫、灸質(zhì)等影響艾灸作用效果的眾多因素不明確;四是灸法往往配合其他療法，如針刺、推拿等一并使用，作為單獨(dú)治療手段的不多。其原因關(guān)鍵在于對(duì)灸法的認(rèn)識(shí)僅停留于臨床應(yīng)用，對(duì)其具體作用機(jī)制不甚明了，臨床作用機(jī)制不明，故很難恰當(dāng)、正確地發(fā)揮其治療作用，限制了灸法在臨床上的推廣應(yīng)用。采用現(xiàn)代針灸學(xué)、免疫學(xué)和多學(xué)科方法及技術(shù)，加強(qiáng)灸法的作用機(jī)制研究，明確其作用機(jī)理，是灸法保持特色，并發(fā)揚(yáng)光大的必經(jīng)之路。
二、灸法對(duì)免疫調(diào)節(jié)的實(shí)驗(yàn)研究
FukazawaY艾灸小鼠足三里和腎俞，以酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定血清免疫球蛋白水平，以觀察其對(duì)體液免疫的調(diào)節(jié)機(jī)制，分析表明，連續(xù)灸刺激導(dǎo)致穴位局部皮膚淋巴結(jié)IgG生成細(xì)胞增加，從而使血清IgG水平上升。陳禮勤等通過天灸療法配合玉屏風(fēng)散防治兒童呼吸道感染，患者感染次數(shù)明顯減少，癥狀明顯減輕，病程明顯縮短，檢測(cè)血清中IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3含量均有提高。方向明探討雀啄灸(肺俞、大椎、定喘穴)對(duì)支氣管哮喘患者RCD及IgG、IgE的影響機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療前RBC-IF、IgG、IgE較健康對(duì)照組明顯升高，治療后的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降，其中IgG、IgE接近正常水平。
紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)是1981年Siegel等提出的概念，它使人們認(rèn)識(shí)到紅細(xì)胞不僅具有攜帶運(yùn)輸氧氣的作用，還可像白細(xì)胞一樣具有多種免疫功能。靳聰妮等將以熟地、山藥、山茱萸等為主方的藥物制成藥餅置于健康人神闕、關(guān)元、足三里等穴施灸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隔藥餅灸后紅細(xì)胞免疫黏附促進(jìn)因子、紅細(xì)胞超氧化物歧化酶活性和丙二醛含量與灸前比較，均有非常顯著性差異(P<0.01)，抑制因子變化不明顯，說明隔藥餅灸能使紅細(xì)胞免疫功能得到改善，有利于機(jī)體正常狀態(tài)的紅細(xì)胞免疫功能的穩(wěn)定，并可加強(qiáng)超氧化物歧化酶清除體內(nèi)氧自由基的能力，增強(qiáng)機(jī)體紅細(xì)胞的非特異性免疫功能。田岳鳳等用同樣方法觀察隔藥餅灸對(duì)機(jī)體紅細(xì)胞抗免疫黏附活性的影響，發(fā)現(xiàn)隔藥灸后RBC-C3b花環(huán)形成率明顯升高，IC花環(huán)率有下降趨勢(shì)，提示隔藥餅灸能改變紅細(xì)胞免疫調(diào)控狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體紅細(xì)胞的特異性免疫功能。
黃迪君等觀察麥粒灸對(duì)實(shí)驗(yàn)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠的影響，發(fā)現(xiàn)造模后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物Caspase-3表達(dá)增強(qiáng)(P<0.01)，經(jīng)艾灸后足跖腫脹度降低(P<0.01)，Caspase-3較模型組增加(P<0.01)。提示艾灸可能通過促進(jìn)局部組織炎性細(xì)胞的凋亡，抑制局部組織的增生，以減輕局部組織的炎癥、水腫等癥狀。王松等[20]觀察艾灸療法對(duì)兔膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞凋亡的影響，于造模后6周艾灸后三里(相當(dāng)于人足三里)、陰陵泉、陽陵泉、血海四穴，4周為一個(gè)療程。結(jié)果顯示，艾灸治療組關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡陽性表達(dá)比骨關(guān)節(jié)炎模型組明顯降低，軟骨細(xì)胞凋亡率比正常對(duì)照組明顯升高，比模型組明顯降低，認(rèn)為艾灸療法能減少關(guān)節(jié)液一氧化氮的含量，抑制軟骨細(xì)胞的凋亡。
駱文郁等在傳統(tǒng)灸法的基礎(chǔ)上，將艾絨進(jìn)行特殊加工，并配以人參、附子、干姜、蒼術(shù)等制成無煙灸條，對(duì)實(shí)驗(yàn)性小鼠的神闕穴施灸，觀察其對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。結(jié)果表明，此法能明顯提高小鼠吞噬細(xì)胞的吞噬率和紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)形成轉(zhuǎn)換率。裴建等觀察艾灸調(diào)節(jié)腫瘤免疫抑制效應(yīng)與IL-2受體-Jak-Stat信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的關(guān)系，探討艾灸調(diào)節(jié)免疫抑制效應(yīng)的作用機(jī)制。研究結(jié)果顯示，艾灸治療能夠提高荷瘤小鼠低下的中親和力IL-2R數(shù)量，顯著提高荷瘤小鼠脾淋巴細(xì)胞的IL-2Rα和IL-2RβmRNA表達(dá)水平，而對(duì)IL-2RγmRNA表達(dá)無明顯影響;能有效提高Jak1mRNA及Stat5a、Stat5mRNA表達(dá)水平，而對(duì)Jak3mRNA表達(dá)沒有影響。推測(cè)艾灸大椎穴調(diào)節(jié)免疫抑制效應(yīng)與上調(diào)IL-2R-Jak-Stat信號(hào)通路有關(guān)，其中IL-2Rβ-Jak1-stat5信號(hào)分子可能是介導(dǎo)艾灸調(diào)節(jié)免疫抑制效應(yīng)作用的靶分子。
劉慧榮等取天樞、氣海穴分別對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎模型大鼠進(jìn)行隔藥灸、溫和灸治療，治療后用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)大鼠成纖維細(xì)胞上清液中胰島素樣生長因子Ⅰ、轉(zhuǎn)化生長因子β1含量，認(rèn)為艾灸大鼠天樞、氣海穴能抑制大鼠結(jié)腸成纖維細(xì)胞分泌促細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞因子胰島素樣生長因子Ⅰ、轉(zhuǎn)化生長因子β1，減少細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，達(dá)到防治腸纖維化的作用。認(rèn)為，艾灸在患者臨床癥狀明顯改善的同時(shí)，可使CD3、CD4的含量明顯升高。張英應(yīng)用陽虛小鼠模型觀察不同灸治時(shí)程對(duì)小鼠免疫功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾灸15分鐘可顯著提高陽虛小鼠的T淋巴細(xì)胞酯酶陽性率，艾灸5分鐘和25分鐘則無顯著作用，但艾灸5分鐘、15分鐘和25分鐘均可顯著提高陽虛小鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率。
從以上實(shí)驗(yàn)研究來看，灸法對(duì)提高機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫功能有著顯著的效果，對(duì)免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)已涉及到神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，灸法的作用機(jī)理探討已經(jīng)從細(xì)胞水平逐步深入到分子生化、基因水平，灸法的實(shí)驗(yàn)研究已日趨深化。:
三、問題與思考
盡管灸法的臨床應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究已進(jìn)入一個(gè)新的領(lǐng)域，仍然有許多問題有待于進(jìn)一步探討和研究。灸法刺激量的研究是針灸由臨床經(jīng)驗(yàn)積累向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化的重要步驟。目前，這方面工作開展不多，導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)性的成分較多?？梢姡訌?qiáng)中醫(yī)文獻(xiàn)整理工作，全面掌握古今醫(yī)家對(duì)灸法機(jī)理的認(rèn)識(shí)，從中尋找線索，使灸法的治療更加規(guī)范，針對(duì)性更強(qiáng)。希望對(duì)灸法刺激量問題的研究成為今后灸法研究的重要課題之一。灸法可治療多種疾病，但取效的關(guān)鍵在其補(bǔ)瀉方法上，所以對(duì)其研究至關(guān)重要。到目前為止，有關(guān)這方面的研究工作非常欠缺，尤其是從比較醫(yī)學(xué)的角度開展研究幾乎是空白。因此，對(duì)灸法補(bǔ)瀉的研究以及采用的研究方法應(yīng)當(dāng)引起人們的重視。研究表明，免疫系統(tǒng)內(nèi)存在調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。隨著“神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌”網(wǎng)絡(luò)的研究進(jìn)展，人們已認(rèn)識(shí)到神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)之間有密切的關(guān)系，形成一個(gè)相互作用的網(wǎng)絡(luò)。在機(jī)理研究方面，除繼續(xù)從免疫系統(tǒng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行探討外，應(yīng)著重研究灸法與免疫作用的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制。我們應(yīng)該從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，采用隨機(jī)對(duì)照、多中心、大樣本研究方法，為探討灸法的臨床療效和作用機(jī)理提供新的思路，更好地指導(dǎo)臨床。隨著生化、免疫、細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，艾灸治病的機(jī)理研究將日益深入，灸法的臨床應(yīng)用前景也會(huì)更加光明。
【參考文獻(xiàn)】
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【關(guān)鍵詞】中醫(yī)護(hù)理技術(shù)；培訓(xùn)；護(hù)理質(zhì)量。
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）02-0477-02
中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在中醫(yī)臨床護(hù)理工作中占有很重要的地位，是中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理人員為病人提供服務(wù)的基本手段，它是以臟腑學(xué)說為基礎(chǔ)，經(jīng)絡(luò)學(xué)說為核心，通過刺激特定部位，以通經(jīng)脈、調(diào)氣血、調(diào)整陰陽而達(dá)到防病治病的目的[1 ]。但在醫(yī)院管理年驗(yàn)收和等級(jí)醫(yī)院復(fù)審中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院普遍存在著中醫(yī)護(hù)理特色體現(xiàn)不足，臨床實(shí)際開展中醫(yī)操作項(xiàng)目過少的現(xiàn)象[2]， 王俊杰等[3]報(bào)告顯示，醫(yī)院護(hù)理人員廣泛開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的只占9. 2%。以上問題我院同樣存在，因此護(hù)理部于2011年6月開始對(duì)全院護(hù)理人員實(shí)施系統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)，在2012年8月三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審中取得優(yōu)異的成績，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 一般資料。
我院為一所綜合性三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，編制開放床位400張，護(hù)士總數(shù)233人，總床護(hù)比10. 58，病區(qū)床護(hù)比10. 41。護(hù)士年齡18～55（32. 16±7. 06）歲；學(xué)歷：本科18人，大專122人，中專93人；職稱：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師58人，護(hù)師40人，護(hù)士134人；中醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士34人（包括基礎(chǔ)學(xué)歷和成人教育學(xué)歷），護(hù)士長17人，畢業(yè)于中醫(yī)院校6人，接受過“西醫(yī)學(xué)中醫(yī)”培訓(xùn)的護(hù)士132人，系統(tǒng)完成學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)100學(xué)時(shí)的培訓(xùn)率70.3%。
2 中醫(yī)護(hù)理操作培訓(xùn)管理
①成立中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作領(lǐng)導(dǎo)及考核小組，由分管副院長為領(lǐng)導(dǎo)組長，護(hù)理部副主任為培訓(xùn)考核組長，成員由大科護(hù)士長及部分中醫(yī)院校的護(hù)士長組成。②護(hù)理部組織修訂完畢23項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并印制成冊(cè)。③向醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)黾又嗅t(yī)護(hù)理培訓(xùn)的設(shè)備；④將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)、臨床開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目指標(biāo)、獎(jiǎng)懲等納入護(hù)士長日常管理。⑤建立護(hù)理部、科護(hù)士長巡查制度，與護(hù)士長、臨床護(hù)士和病人深入接觸，評(píng)估中醫(yī)護(hù)理技術(shù)效果和存在問題，及時(shí)完善管理和培訓(xùn)方法。
3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核激勵(lì)機(jī)制
從2011年起把中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核納入同工同酬及職稱晉升中，同工同酬考核如下：西醫(yī)基礎(chǔ)護(hù)理操作8項(xiàng)+中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作8項(xiàng)中各抽簽考核一項(xiàng)（90分合格），具體內(nèi)容如下：（1）西醫(yī)基礎(chǔ)操作（略）：（2）中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作：①艾條灸法；②拔火罐法 ；③開天門 ；④刮痧法；⑤ 濕敷法；⑥ 敷藥法；⑦藥燙法 ；⑧熏洗法。理論或技術(shù)操作考試不合格，補(bǔ)考1次，同工同酬推遲1個(gè)月，以此類推；5次考試不合格，當(dāng)年不再推薦同工同酬。職稱晉升考核如下：（1）初級(jí)護(hù)士晉升護(hù)師考核：?？萍夹g(shù)操作4項(xiàng)+中醫(yī)護(hù)理操作4項(xiàng)中各抽簽考核1項(xiàng)（90分合格），項(xiàng)目如下：?？萍夹g(shù)操作（略）：中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作：①拔火罐法②艾灸法③刮痧法④藥燙法。（2）護(hù)師職稱晉升主管護(hù)師職稱考核：急救技術(shù)操作2項(xiàng)+中醫(yī)護(hù)理技術(shù)2項(xiàng)操作中各抽簽考核1項(xiàng)（90分合格），項(xiàng)目如下：急救技術(shù)操作：①簡易呼吸囊的使用 ②除顫術(shù)；中醫(yī)技術(shù)操作：①拔火罐 ②艾灸法。若理論或技術(shù)操作考試不合格1次，聘任則推遲1個(gè)月，以此類推；超過3次，則推遲一年聘任。
4 具體實(shí)施培訓(xùn)方法。
4.1第一階段全員培訓(xùn)：①時(shí)間安排：2011年6-12月；②每月培訓(xùn)2項(xiàng)，共12項(xiàng)，培訓(xùn)順序先從國家級(jí)到區(qū)級(jí)、院級(jí)，具體項(xiàng)目是：耳穴埋豆、艾條灸法、頭部穴位按摩、拔火罐、刮痧法、濕敷法、涂藥法、熏洗法、中藥藥熨、中藥保留灌腸、敷藥法、貼藥法。③培訓(xùn)要求是：每月初護(hù)理部組織示范員及考核小組進(jìn)行2天的集中培訓(xùn)，訓(xùn)練熟悉后組織各科的護(hù)士長及總示范員進(jìn)行培訓(xùn)，并反復(fù)訓(xùn)練，然后由她們集中培訓(xùn)科室的護(hù)理人員，月中護(hù)理部的考核小組分4組對(duì)護(hù)士長及總示范員進(jìn)行考核，月底由各科護(hù)士長及總示范員驗(yàn)收考核科室的其他人員，人人考核合格。
4.2第二階段新入職護(hù)士培訓(xùn)方法；
從2011年起，護(hù)理部組織當(dāng)年新入職的護(hù)士進(jìn)行專門的培訓(xùn)，中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作共24項(xiàng)，其中中醫(yī)12項(xiàng)，西醫(yī)12項(xiàng)，培訓(xùn)方法是：①時(shí)間：2011年開始，每年8 -12月，每周1-2項(xiàng)，周四及周五分2批進(jìn)行培訓(xùn)。②中醫(yī)培訓(xùn)的項(xiàng)目是：耳穴埋豆、艾條灸法、拔火罐法、頭部穴位按摩、刮痧法、濕敷法、涂藥法、熏洗法、中藥藥熨法、中藥保留灌腸法、敷藥法、貼藥法。③要求：每次培訓(xùn)時(shí)先觀看操作錄像，再由專門的培訓(xùn)老師全天指導(dǎo)訓(xùn)練，對(duì)手法不正確或不規(guī)范者親手示范指正，然后反復(fù)的訓(xùn)練，1周后由護(hù)理部組織的小組考核，人人每項(xiàng)驗(yàn)收過關(guān)，通過這樣的訓(xùn)練，使她們很快熟練掌握中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，更利于臨床護(hù)理工作。2012年新入職護(hù)士的中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作也正在培訓(xùn)中.
4.3 第三階段全員驗(yàn)收考核過關(guān)：
2012年7月2日-30日，共分5輪對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行人人驗(yàn)收過關(guān)的培訓(xùn)。護(hù)理部組織成立中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核組，共12人，分6個(gè)小組、2個(gè)時(shí)間段考核。第一時(shí)間段：下午2：30-6：30分，第二時(shí)間段是：晚上6：30-10：30分。各科護(hù)理人員自備操作物品及模特，并按照事先安排的時(shí)間段準(zhǔn)時(shí)參加考試，每一輪考試順序是：護(hù)士長總示范員主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士見習(xí)護(hù)士。
5 效果
5.1各層次的滿意度提高
①病人的滿意度提高；②醫(yī)生的滿意度提高；③護(hù)理管理者的滿意度提高；④護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理臨床能力提高。
5.2 增加了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展項(xiàng)目。
與2010年比較， 2012年中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目由13項(xiàng)增至19項(xiàng)，分別為中藥藥熨、中藥熏洗、中藥坐浴、中藥保留灌腸、中藥外敷、刮痧法、辨證施膳、拔火罐、穴位帖敷、艾灸法、小兒太極按摩、陰道坐藥、全身藥浴、水針法、濕敷法、涂藥法、穴位按摩、耳穴埋籽法、捏脊法治療，其中后7項(xiàng)為 2011年后新開展項(xiàng)目；其中重點(diǎn)推廣項(xiàng)目（耳穴埋籽、穴位按摩、水針法、捏脊法）。
5.3 護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作能力的增強(qiáng)
從2011年起分別對(duì)在職護(hù)士及新入職一年內(nèi)的護(hù)士，進(jìn)行系統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)后，并把中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核納入同工同酬及職稱晉升考核，各層次護(hù)士訓(xùn)練中醫(yī)護(hù)理操作的主動(dòng)性加強(qiáng)，中醫(yī)護(hù)理操作能力不斷增強(qiáng)，護(hù)理管理者及患者的滿意度提高，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作成績由原來平均91.5分提升到95.8分。
5.4 提高了護(hù)理人員的科研水平。
與2010年比較， 2011-2012年撰寫中醫(yī)護(hù)理論文由5篇增至12篇，中醫(yī)護(hù)理科研課題由0項(xiàng)增至4項(xiàng)。
5.5促進(jìn)臨床科室及重點(diǎn)專科的建設(shè)
通過系統(tǒng)培訓(xùn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，使臨床開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目增多，利于科室的發(fā)展，使醫(yī)院的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益得到提升！如水針療法由護(hù)士操作應(yīng)用在膝痹、腰腿痛及尿潴留患者；耳穴埋豆應(yīng)用在外科、骨傷科術(shù)前及內(nèi)科失眠等患者；中藥保留灌腸及艾灸療法應(yīng)用在脾胃病專科、婦科、脊柱骨科的患者；全身藥浴應(yīng)用在兒科胎黃及熱毒濕疹患兒；中藥藥熨及敷藥法、貼藥法應(yīng)用在骨傷科、針灸科患者；頭部穴位按摩應(yīng)用在床上洗頭及項(xiàng)痹患者；中藥熏洗應(yīng)用在肛腸科、蛇傷患者等，效果顯著，患者滿意。今年針灸科、脾胃病科、中醫(yī)急診科獲得市級(jí)重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展！
6 討論
6.1護(hù)理部在開展中醫(yī)傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)具有重要作用，熟練掌握獨(dú)特的中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)是突出中醫(yī)護(hù)理特色的重要手段，是中醫(yī)院有別于西醫(yī)院的根本特征[4]。護(hù)理部在中醫(yī)護(hù)理建設(shè)中發(fā)揮著特定的角色優(yōu)勢(shì)。首先，它作為護(hù)理行政和技術(shù)的管理部門，有利于開拓和創(chuàng)造中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)外環(huán)境和實(shí)施氛圍。結(jié)果顯示，護(hù)理部將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)納入對(duì)護(hù)理人員晉升、同工同酬的考核，將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)變?yōu)槿鹤o(hù)理人員行動(dòng)，使中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展項(xiàng)目顯著增加。
6.2把中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作納入同工同酬及職稱晉升考核是實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)的有效方法。與西醫(yī)醫(yī)院護(hù)士相比，中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士需完成中西醫(yī)雙重護(hù)理任務(wù)，在臨床護(hù)士配比普遍不足的情況下更顯護(hù)士人力資源緊缺。因此，護(hù)理管理者適宜的領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)與管理方法顯得尤為重要。我院建立的同工同酬及職稱晉升的考核方案，使護(hù)士壓力和動(dòng)力并存，利用激勵(lì)為主、處罰為輔的手段，極大地鼓舞了護(hù)士的工作積極性，收到了較好的效果。通過臨床實(shí)踐，激發(fā)了護(hù)士的科研意識(shí)，在一年內(nèi)，護(hù)士撰寫中醫(yī)類護(hù)理論文、申報(bào)中醫(yī)護(hù)理新技術(shù)和護(hù)理科研課題的數(shù)量明顯提高。
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【關(guān)鍵詞】 纖維肌痛綜合征；針刺；灸法；綜述
纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome，F(xiàn)S）是一種原因不明的，以全身肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛，特殊部位壓痛，伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙、頭痛、胃腸道刺激、關(guān)節(jié)腫脹和麻木感等癥狀的慢性疼痛性、非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病。該病多見于女性，病理生理機(jī)制尚不明確，實(shí)驗(yàn)室檢查大致無異常，并可與其他風(fēng)濕病并存。目前該病無明確的治療方案及藥
物[1-2]，臨床上多用抗抑郁藥、肌松藥及鎮(zhèn)痛藥治療，效果較為顯著，但副作用較大，理療、柔性訓(xùn)練、強(qiáng)化肌肉、認(rèn)知療法等非藥物治療亦可改善癥狀，近幾年有不少研究者針刺治療纖維肌痛綜合征，癥狀改善明顯。
通過中國知網(wǎng)（CNKI）總庫，以“纖維肌痛綜合征”為檢索詞，在“全文”檢索2004年到2013年10年間的593篇文章中，選取關(guān)鍵詞中含“纖維肌痛綜合征”，部分論述以“經(jīng)絡(luò)學(xué)”理論為主，且均按照美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，符合“針刺”及“艾灸”為主要治療方法的研究，其中30篇論文基本符合要求，現(xiàn)從中醫(yī)針灸治療方面綜述如下。
1 中醫(yī)針灸治療的理論基礎(chǔ)
根據(jù)FS的臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“周痹”范疇。《靈樞?周痹》曰：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所?！斌w現(xiàn)了該病全身疼痛，且痛點(diǎn)固定的特點(diǎn)。又曰：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間……此內(nèi)不在藏，而外未發(fā)于皮，獨(dú)居分肉之間，真氣不能周，故命曰周痹?！敝赋銎洳∫虿C(jī)。徐妍等[3]將其歸為“肌痹”。《素問?長刺節(jié)論》云：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹。”這種表現(xiàn)亦與FS的臨床表現(xiàn)有一定相似性。
徐妍等[3]將美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)確定的壓痛點(diǎn)與中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)、腧穴進(jìn)行對(duì)比，總結(jié)出壓痛點(diǎn)多在經(jīng)脈循行部位，即陽經(jīng)4條（手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)）。認(rèn)為：陰經(jīng)2條（足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)），人體正氣受損，太陽、少陽經(jīng)較易受邪，“氣傷痛，形傷腫”，故疼痛多反映在這兩條經(jīng)脈上。唐倩等[4]在總結(jié)壓痛點(diǎn)與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系后，得出針刺應(yīng)從太陽經(jīng)及少陽經(jīng)入手，同時(shí)配合背部走罐可達(dá)到疏通經(jīng)脈、通絡(luò)止痛的目的。
2 針灸治療方法
2.1 以針刺為主的治療
2.1.1 循經(jīng)取穴 李穎等[5]根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”理論，通過對(duì)患者不同痛點(diǎn)及其附近穴位上循經(jīng)絡(luò)走行方向針刺，以臨床癥狀及體征改善為主要標(biāo)準(zhǔn)，比較治療前后患者的壓痛點(diǎn)數(shù)及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，結(jié)果在46例患者中，顯效37例、有效9例，證實(shí)循經(jīng)取穴不僅可以改善局部經(jīng)絡(luò)閉阻不通狀態(tài)，同時(shí)可以通過梳理經(jīng)絡(luò)緩解患者的焦慮、抑郁情緒。
2.1.2 針刺意守下丹田穴 公維志等[6]將60例FS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用針刺18個(gè)壓痛點(diǎn)周圍穴位平補(bǔ)平瀉法，同時(shí)針刺并意守下丹田穴（關(guān)元及氣海），對(duì)照組采用口服阿米替林治療，通過評(píng)價(jià)治療后壓痛點(diǎn)、HAMD、VAS疼痛指數(shù)評(píng)分及睡眠延長時(shí)間，治療組總有效率可達(dá)86.70%，證實(shí)針刺并意守下丹田穴可以通過“腹腦”調(diào)動(dòng)神經(jīng)調(diào)節(jié)，同時(shí)此法可有效調(diào)動(dòng)患者積極性，從而緩解疼痛。李波等[7]通過針刺意守下丹田穴治療FS，將60例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，均采用針刺18個(gè)壓痛點(diǎn)周圍穴位平補(bǔ)平瀉法，治療組加用針刺并意守下丹田治療，通過量表觀察療效，治療組在疼痛和睡眠改善方面優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。
2.1.3 腧募配穴法 李方杰等[8]將 50例FS患者分為腧募配穴組（26例）與普通針刺組（24例），治療組運(yùn)用肝俞、脾俞、腎俞、關(guān)元、中極、百會(huì)組穴，普通針刺組運(yùn)用百會(huì)、神門、內(nèi)關(guān)、氣海、足三里、三陰交、阿是穴組穴，起針后在背部雙側(cè)大杼與腎俞上走罐，根據(jù)壓痛點(diǎn)數(shù)目及臨床癥狀及體征判斷效果，腧募配穴組有效率較高，提示腧募配穴可以通調(diào)臟腑氣機(jī)，補(bǔ)益人體正氣，結(jié)合走罐療法，緩解肌肉僵硬痙攣，改善肌肉疼痛。
2.1.4 臟腑經(jīng)絡(luò)辨證法 孫云鶯[9]認(rèn)為，F(xiàn)S與心肝脾腎相關(guān)，故運(yùn)用臟腑及經(jīng)絡(luò)辨證治療28例患者，以百會(huì)、膻中、中脘、下脘、關(guān)元、氣海、氣穴、滑肉門、天樞、合谷、三陰交、足三里、太溪、太沖、中府、血海、阿是穴為針刺基本處方，加用艾灸。治療后，疼痛及疲勞癥狀緩解或減輕，頭痛、失眠及精神癥狀基本消失或緩解的患者達(dá)25例。提示采用中醫(yī)辨證方法，運(yùn)用針刺治療FS可以調(diào)節(jié)氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)止痛。
2.1.5 調(diào)督通脈法 姚慶萍等[10]根據(jù)督脈可疏利腰脊、通經(jīng)止痛，將60例患者平分為觀察組和對(duì)照組，觀察組選用督脈腧穴配合相應(yīng)夾脊穴針刺治療，評(píng)價(jià)患者壓痛點(diǎn)數(shù)、HAMD及VAS疼痛指數(shù)，觀察組有效率（90.00%）高于口服阿米替林的對(duì)照組（66.70%）（P < 0.05）。證實(shí)調(diào)督通脈法針刺治療FS可以補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治，通經(jīng)絡(luò)，除痹痛，減少副作用，提高臨床療效。
2.1.6 透刺法 史靈芝等[11]依據(jù)元代王國瑞在《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中提到的透刺法，選用昆侖透太溪（直透法）、合谷透魚際（斜透法）、太陽透絲竹空（斜透法）、陽陵泉透陰陵泉（直刺法）、條口透承山（斜刺法）、內(nèi)關(guān)透外關(guān)（直刺法）、魚腰透陽白（橫刺法）、風(fēng)池透風(fēng)府（斜刺法）治療，有效率占95.00%，說明透穴法可增強(qiáng)刺激量，使針感更易擴(kuò)散，鎮(zhèn)痛效果更為良好，并且安全，較傳統(tǒng)針刺效果更佳。郭瑩等[12]將38例患者平分為觀察組和對(duì)照組，觀察組根據(jù)本病病機(jī)為肝、脾、腎虧虛，取足太陽膀胱經(jīng)第1，2側(cè)線和督脈進(jìn)行透刺，對(duì)比患者壓痛點(diǎn)數(shù)和VAS疼痛指數(shù)減少量，觀察組有效率高于口服阿米替林的對(duì)照組
（P < 0.05），證實(shí)透刺背部腧穴可疏肝健脾、溫腎助陽，以解全身痹痛。王玉琦等[13]選用百會(huì)、風(fēng)池、膀胱經(jīng)及膽經(jīng)等穴位通過通經(jīng)接氣法針刺治療19例FS患者作為透刺組，選用雙側(cè)肩井、肩骼、曲垣、C4夾脊、C6夾脊、曲池、肘骼、陰陵泉、內(nèi)膝眼、腎俞、秩邊針刺治療17例FS患者作為對(duì)照組，對(duì)比兩組的臨床癥狀、體征及焦慮抑郁情況，結(jié)果通經(jīng)接氣法有效率高于對(duì)照組（P < 0.05），表明它能推進(jìn)經(jīng)氣的運(yùn)行，對(duì)FS療效較好。
2.1.7 辨證針刺 王維祥等[14]將118例FS患者分為辨證針灸治療組（辨證組）42例，觸發(fā)點(diǎn)針灸治療組 （觸發(fā)點(diǎn)組）37例，西藥對(duì)照組（對(duì)照組）39例，辨證組通過辨證論治選穴針刺，觸發(fā)點(diǎn)組針刺觸發(fā)點(diǎn)，對(duì)照組口服阿米替林。采用疼痛量表、失眠量表等量表評(píng)價(jià)，對(duì)比壓痛點(diǎn)數(shù)、睡眠質(zhì)量及臨床癥狀，結(jié)果顯示辨證組總有效率最高，且在改善臨床癥狀、疼痛，改善睡眠，減輕抑郁方面療效好。
2.2 艾灸為主治療
2.2.1 腧穴熱敏化艾灸 阮永隊(duì)等[15]將66例患者隨機(jī)平分為熱敏灸組（觀察組）、藥物治療組（對(duì)照組），觀察組通過探及熱敏化腧穴，選取其中兩個(gè)進(jìn)行回旋、雀啄、往返、溫和灸四步法。采用簡化McGill疼痛評(píng)分表、VAS評(píng)分及PPI評(píng)分評(píng)定，治療組中治愈率及有效率均高于口服鹽酸阿米替林的對(duì)照組（P < 0.05），且隨訪半年無復(fù)發(fā)。說明熱敏化灸可以通過刺激人體反應(yīng)敏感點(diǎn)，達(dá)到行氣通絡(luò)、解肝郁、調(diào)脾胃、除全身痹痛之效。
2.2.2 天灸 徐勇等[16]將84例患者隨機(jī)平分為治療組和對(duì)照組，治療組采用自制天灸藥粉制成藥餅，通過中醫(yī)辨證選用大椎、大杼、肝俞、腎俞、關(guān)元、血海、足三里、阿是穴等為主穴，頸百勞、厥陰俞、隔俞、肩井、肩外俞、膻中、腰陽關(guān)、腰眼、環(huán)跳等為配穴進(jìn)行穴位貼敷，對(duì)比兩組患者的壓痛點(diǎn)數(shù)和睡眠時(shí)間，結(jié)果顯示治療組有效率高于口服阿米替林的對(duì)照組（P < 0.05），且失訪率較低，依從性較好。天灸治療簡單方便，患者易于接受，若配合藥物治療，可以提高療效，避免長期服藥的不良反應(yīng)。
2.2.3 隔物灸 趙榮紅等[17]運(yùn)用隔藥灸配合藥物治療FS，將60例患者隨機(jī)平分為灸+藥組和藥物組，灸+藥組采用口服阿米替林配合隔藥灸，穴取百會(huì)（直接灸法）、大椎、至陽、命門、腎俞、關(guān)元、神闕，藥物組采用口服阿米替林，治療后對(duì)比壓痛點(diǎn)數(shù)、療效指數(shù)、VAS評(píng)分及HAMD評(píng)分，結(jié)果灸+藥組有效率明顯高于藥物組（P < 0.05）。賈仰春等[18]在30例FS患者壓痛點(diǎn)處施以隔姜灸法，并口服湯藥逍遙散加減，治療后壓痛點(diǎn)減少或消失，癥狀緩解為有效甚則顯效，有效率為90%，證明隔姜灸不僅溫經(jīng)通絡(luò)止痛，同時(shí)逍遙散亦可助疏肝解郁止痛。
2.3 針灸的綜合治療
2.3.1 針刺加穴位注射 劉姝君等[19]將93例FS患者隨機(jī)平分為針刺加穴位組、普通針刺組、對(duì)照組，兩個(gè)針刺組均選用百會(huì)、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、夾脊、內(nèi)關(guān)、阿是穴，針刺加穴位組加用穴位注射維生素B12足三里及腎俞0.5 mL，對(duì)照組口服鹽酸阿米替林，以陽性壓痛點(diǎn)、VAS疼痛指及失眠量表進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果針刺加穴位組療效顯著。岳延榮等[20]選取41例患者，針刺肝俞、心俞、肺俞、腎俞以及壓痛點(diǎn)附近的背俞穴，并用枝川液（每10 mL生理鹽水中加入0.3 mg地塞米松）于痛點(diǎn)注射，比較患者治療前后的HAMA量表及HAMD量表，并根據(jù)臨床癥狀及程度綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果有效率為90.20%。
2.3.2 針灸結(jié)合火罐 施鳴飛等[21]將60例患者隨機(jī)平分為治療組和對(duì)照組，治療組采用沿皮透穴法，取督脈、足太陽膀胱經(jīng)背部第1，2側(cè)線，華佗夾脊穴及阿是穴，針后對(duì)大椎施以閃火法，并從大椎到長強(qiáng)施以走罐，評(píng)定療效指數(shù)和壓痛點(diǎn)數(shù)，結(jié)果，針灸結(jié)合火罐治療優(yōu)于口服阿米替林的對(duì)照組（P < 0.05），且對(duì)于緩解肌肉疼痛、提高生活質(zhì)量，效果顯著。
2.3.3 浮針結(jié)合走罐 陳志斌等[22]將80例患者隨機(jī)平分為治療組和對(duì)照組，治療組采用浮針刺入肩井穴（雙）、環(huán)跳穴（雙），24 h后出針，然后沿膀胱經(jīng)第1側(cè)線施行走罐，根據(jù)療效指數(shù)和壓痛點(diǎn)數(shù)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果治療組有效率高于口服鹽酸阿米替林片的對(duì)照組（P < 0.05），表明浮針結(jié)合走罐治療FS療效較好，且浮針掃散療法治療范圍廣泛，加之火罐可舒經(jīng)通絡(luò)，安全無不良反應(yīng)，患者易于接受，臨床值得推廣。
2.3.4 針?biāo)幑藿Y(jié)合 蔣振亞等[23]采用中心、單盲、隨機(jī)、對(duì)照研究方法，將186例患者分為針罐藥組（62例）、針罐組（64例）和西藥組（60例），針罐藥組及針罐組針刺五志穴（神堂、魂門、魄戶、意舍、志室），并加以電針療法，起針后行背部河車路走罐，針罐藥組及西藥組口服阿米替林，采用尼莫地平法比較療效，結(jié)果針罐藥組愈顯率遠(yuǎn)高于針罐組和西藥組（P < 0.05），且針罐藥組量表評(píng)分及壓痛點(diǎn)減少更為顯著，起效時(shí)間明顯縮短。管汴生等[24]選取28例患者為治療組，取督脈、足太陽膀胱經(jīng)及華佗夾脊穴針刺，隔日在針刺處走罐并于肝俞或脾俞留罐；選取20例患者為對(duì)照組，取足三里、陽陵泉、鶴頂、三陰交、環(huán)跳、風(fēng)池、天宗、肝俞、脾俞、腎俞等穴位留針，并用灸法，根據(jù)VAS評(píng)分及壓痛點(diǎn)數(shù)評(píng)價(jià)，結(jié)果治療組在疼痛緩解及起效時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。
2.3.5 電針結(jié)合 郭愛松等[25]將71例患者隨機(jī)分為觀察組36例和對(duì)照組35例，觀察組采用電針針刺壓痛點(diǎn)，并加用辨證取穴，并用特定電磁波譜治療器（TDP燈）照射，根據(jù)患者疼痛、壓痛點(diǎn)及睡眠時(shí)間評(píng)價(jià)療效，結(jié)果觀察組明顯優(yōu)于口服氟西汀的對(duì)照組（P < 0.05），且觀察組壓痛點(diǎn)減少個(gè)數(shù)較多，疼痛緩解程度大。電針刺激可提高患者痛閾，TDP燈照射亦可加快血液循環(huán)，改善組織環(huán)境，故療效良好，患者易接受。李俊等[26]將46例患者隨機(jī)平分為觀察組和對(duì)照組，觀察組針刺阿是穴為主，加用辨證取穴，并選擇8個(gè)顯著壓痛點(diǎn)采用電腦中頻治療。根據(jù)VAS評(píng)分及自擬臨床療效標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，結(jié)果觀察組有效率與口服阿米替林的對(duì)照組相當(dāng)（P > 0.05），但不良反應(yīng)較少，故得出兩種方法的短期療效相當(dāng)，針刺加電腦中頻治療較為安全。
2.3.6 針刺結(jié)合半導(dǎo)體激光照射 王承明[27]將56例患者隨機(jī)平分為阿是穴斜刺配合半導(dǎo)體激光照射治療組（治療組）和藥物治療組（對(duì)照組），治療組選取阿是穴，以30°角斜刺0.5～1.0寸，行提插捻轉(zhuǎn)手法，起針后以半導(dǎo)體激光照射治療，按照VAS評(píng)分比較療效，結(jié)果治療組顯著優(yōu)于口服阿米替林的對(duì)照組（P < 0.05）。
2.3.7 針?biāo)幗Y(jié)合 趙清燕[28]針刺15例患者肝俞、脾俞、膈俞、血海、內(nèi)關(guān)、阿是穴、足三里、三陰交、大椎，并配合口服越鞠丸。根據(jù)臨床癥狀、壓痛點(diǎn)及VAS評(píng)分評(píng)價(jià)療效，結(jié)果有效率占93.33%。
3 討 論
針灸治療FS有一定臨床療效，尤其在鎮(zhèn)痛方面療效較為顯著。該方法是通過調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)止痛，改善患者生活質(zhì)量的目的，且較藥物治療副作用少。通過辨證治療可以提高人體正氣，改善臟腑功能，經(jīng)絡(luò)通，氣機(jī)暢。結(jié)合艾灸、拔罐療法則可溫經(jīng)通絡(luò)止痛；結(jié)合電針、穴位注射療法則可提高患者痛閾，改善患者血液循環(huán)，且患者易于接受；結(jié)合天灸療法則患者易于接受，效果持久，操作簡便易行；配合藥物治療則可達(dá)到增效、減少副作用的效果。
但是，針灸治療研究目前仍存在一定不足。多數(shù)研究病例雖然均能根據(jù)ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)選取，但由于FS目前尚無較為明確的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，故總體療效評(píng)價(jià)不統(tǒng)一（多數(shù)研究以臨床癥狀和體征、VAS評(píng)分作為療效評(píng)價(jià)的方法，客觀性一般）。由于選取病例數(shù)量少，研究時(shí)間較短，對(duì)于針刺起效時(shí)間、效果維持時(shí)間及復(fù)發(fā)率的研究較少，有少數(shù)研究沒有固定的研究準(zhǔn)則及規(guī)范，部分病例存在臨床誤診的可能，有研究稱尚無指標(biāo)及證據(jù)證明針灸治療FS有效[29]。
目前，針刺治療FS的療效與選穴、功能鍛煉、輔助手段、心理治療密切相關(guān)[30]，因此針灸治療不僅可用于FS的輔助治療，同時(shí)結(jié)合其他多種療法共同提高療效十分重要，從而減少不良反應(yīng)，使患者更易接受，改善其生活質(zhì)量與心理素質(zhì)。
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【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)源性；膀胱；康復(fù)；治療
神經(jīng)源性膀胱是指控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，包括尿潴留、尿失禁，可導(dǎo)致患者泌尿系感染、結(jié)石、腎積水，嚴(yán)重者可造成腎功能不全甚至死亡，此原因造成截癱患者死亡位居首位。
SCI患者由于神經(jīng)環(huán)路(腦橋排尿與骶髓排尿中樞間的神經(jīng)通路.額葉皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)與神經(jīng)核間的感覺及運(yùn)動(dòng)束)遭受損傷，導(dǎo)致其發(fā)生逼尿肌反射亢進(jìn)、逼尿肌無力、逼尿-括約肌不協(xié)同等異常，形成神經(jīng)源性膀胱［1］。
據(jù)有關(guān)資料表明，我國脊柱損傷發(fā)病率為每年25~35/10萬人，其中1/7~1/6伴有脊髓損傷，故我國每年將遞增5萬名以上新的截癱病例［2］。如此不斷增加的脊髓損傷患者給國家及社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題。因此，重建脊髓損傷后患者的膀胱功能對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量，降低死亡率具有十分重要的意義。
神經(jīng)源性膀胱在急性脊髓損傷后早期，一般表現(xiàn)為完全尿潴留，適合于留置導(dǎo)尿，但當(dāng)進(jìn)入脊髓休克恢復(fù)期時(shí)，應(yīng)該采用各種康復(fù)治療方案進(jìn)行積極干預(yù)，常用的康復(fù)治療方案包括：膀胱功能訓(xùn)練、電刺激、磁刺激、針灸治療等。
1 膀胱功能訓(xùn)練，也稱為膀胱控制訓(xùn)練，是一個(gè)系統(tǒng)的訓(xùn)練康復(fù)治療,包括：建立飲水排尿規(guī)律，結(jié)合無菌間歇導(dǎo)尿建立膀胱的充盈、排泄規(guī)律；尋找觸發(fā)點(diǎn)建立低級(jí)反射，促進(jìn)患者自主排尿；通過手法增加腹壓以及膀胱內(nèi)壓，幫助排尿更加徹底，使患者排尿順暢、殘余尿量減少，從而降低泌尿系統(tǒng)感染復(fù)發(fā)的頻率［3］。
1.1 規(guī)律的飲水計(jì)劃 要求患者晨起至20:00每隔2 h飲水200~250 ml，若飲入流質(zhì)，如粥、湯、果汁等，需要減去相應(yīng)分量的飲水。20∶00后不再飲水［4］?；颊咂骄刻炜?cè)胍毫肯拗圃?000 ml左右。
1.2 無菌間歇導(dǎo)尿 間歇性導(dǎo)尿是由Guttmann于1974年提出［5］。一般情況每6 h導(dǎo)尿一次，每次尿量不超過400~500 ml，而且膀胱內(nèi)壓不得超過40 cm H2O，殘余尿量
1.3 尋找觸發(fā)點(diǎn) 利用刺激逼尿肌排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)來促使排尿，如叩擊恥骨上區(qū)，擠捏，牽拉摩擦，牽拉括約肌，以促使出現(xiàn)自發(fā)排尿反射，激發(fā)膀胱逼尿肌反射性收縮和外括約肌松弛。
1.4 手法運(yùn)用 ①Valsalva屏氣法：患者取坐位，腹部放松，身體前傾，屏氣增加腹壓，可同時(shí)雙手抱住膝部或大腿，防止腹部膨出而使腹壓下降。此法慎用于心臟病患者。②Crede手壓法：雙手拇指置髂嵴部，其余手指在恥骨上用力擠壓下腹部，也可凹握拳擠壓，將膀胱內(nèi)尿液壓出。此法不可與Valsalva屏氣法合用。
學(xué)者［6-7］采用間歇導(dǎo)尿觀察脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的膀胱容量、殘余尿和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用間歇導(dǎo)尿可使神經(jīng)源性膀胱近似于生理狀態(tài)，減少尿路感染機(jī)會(huì)。
2 電刺激
電刺激對(duì)膀胱功能的調(diào)節(jié)主要是通過調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性實(shí)現(xiàn)的，目前人們所形成的共識(shí)是通過電刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)可導(dǎo)致骶反射和協(xié)調(diào)的恢復(fù)，然后改善癥狀［8-9］。目前有學(xué)者采用尿失禁治療器［10］或電刺激骶神經(jīng)結(jié)合視覺反饋［11］治療治療神經(jīng)源性膀胱患者，治療后患者24 h平均排尿次數(shù)、平均漏尿次數(shù)及殘余尿量均隨治療時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)。其中以漏尿次數(shù)的減少變化明顯,或者能在縮短治療時(shí)間上取得了滿意的療效。
3 針灸療法
中醫(yī)辨證認(rèn)為，脊髓損傷后尿潴留屬于中醫(yī)的“癃閉”范疇，跌仆損傷，瘀血阻滯，督脈受損致陽氣不足，膀胱氣化失利，故排尿障礙［12］。采用針法或灸法能振奮陽氣，培腎固元，行瘀化滯，從而達(dá)到氣化膀胱。常用的有電針療法、單純灸法或針灸結(jié)合等。
3.1 電針療法 電針直接刺激骶神經(jīng)根所傳出神經(jīng)，被動(dòng)引起逼尿肌及膀胱內(nèi)括約肌肌肉節(jié)律的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，有利于排尿反射的形成［13］,使排尿中樞發(fā)放沖動(dòng)下行至膀胱，支配逼尿肌及括約肌，促進(jìn)二者協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)完成排尿反射［14］。學(xué)者采用腰骶部穴位［14］或小腹部穴位［15］，如八、會(huì)陰、或關(guān)元、氣海等，術(shù)者手下有沉緊感時(shí)，通以電針儀，波形為連續(xù)波，療程結(jié)束后觀察患者的膀胱容積、壓力，及膀胱殘余尿，治療后膀胱平均殘余尿量，較治療前顯著減少。
3.2 灸法 艾灸具有溫陽補(bǔ)氣、溫經(jīng)通絡(luò)、消瘀散結(jié)、補(bǔ)中益氣的作用。應(yīng)用艾灸療法，借艾火的純陽熱力和藥力給人體以溫?zé)嵝源碳?，使溫?zé)嶂畾庥杉”硗高_(dá)經(jīng)絡(luò)，有效地改善膀胱逼尿肌功能，緩解尿道外括約肌痙攣，使內(nèi)外括約肌功能協(xié)同，從而逐步達(dá)到自主排尿。學(xué)者［16］采用艾灸小腹部上的穴位如氣海、關(guān)元穴為主，或者以中極、曲骨穴［17］熱敏灸治療。
3.3 針灸結(jié)合 針灸治療可有效地改善膀胱逼尿肌功能，緩解尿道外括約肌痙攣，使內(nèi)外括約肌功能協(xié)同，從而逐步達(dá)到自主排尿。學(xué)者［18］采用針灸結(jié)合方法治療脊髓損傷后尿潴留，取穴百會(huì)、關(guān)元、中極、三陰交(雙)、八(雙)、足三里(雙)針刺，再對(duì)關(guān)元、中極穴施以雀啄灸，37例患者經(jīng)針灸治療后，臨床治愈25例，有效8例，無效4例，總有效率為89.19％。
4 小結(jié)
脊髓損傷患者的排尿功能障礙一直是國內(nèi)外研究的焦點(diǎn)課題［19-20］。一旦脊髓損傷后任何方法都不能使其引起的神經(jīng)源性膀胱重新變成正常的膀胱，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱治療的目的，只是希望改善其功能狀態(tài)，變成容易控制或可以控制的反射性膀胱。因此泌尿系統(tǒng)的管理直接影響到患者生命的維持［21］。
SCI后神經(jīng)源性膀胱的治療方法多種多樣，綜合治療效果較好。針對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療，任何一種治療方法都應(yīng)以“低壓儲(chǔ)尿一控尿一低壓排尿”為治療原則，達(dá)到低感染率，較低的早期和晚期并發(fā)癥，并能維持代謝的平衡和防止腫瘤的發(fā)生。
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【關(guān)鍵詞】 卵巢早衰； 針灸； 耳穴壓籽； 穴位埋線； 穴位貼敷
中圖分類號(hào) R246.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2015）35-0157-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.35.076
卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指在40歲前卵泡耗竭、卵巢生殖壽命終止[1]。并以40歲以前閉經(jīng)為特征，是一種復(fù)雜的、多基因遺傳疾病[2]。導(dǎo)致POF發(fā)生的原因尚不明確，但內(nèi)分泌、旁分泌、基因遺傳、代謝等因素被認(rèn)為是有效致病原因[3]。POF患者可先出現(xiàn)經(jīng)量減少，逐步發(fā)展為閉經(jīng)，并伴有卵巢功能衰退（FSH>40 IU/L，E2
1 病因病機(jī)
現(xiàn)多在基因、免疫、醫(yī)源、環(huán)境等方面取得研究進(jìn)展，各方因素致使卵母細(xì)胞質(zhì)量及數(shù)量下降、卵泡期縮短、卵泡閉鎖加速、相關(guān)激素反應(yīng)性降低，最終發(fā)展為閉經(jīng)。中醫(yī)將其歸為“閉經(jīng)”、“血枯”、“經(jīng)水早斷”，《素問?上古天真論》云：“二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?！毒霸廊珪?婦人規(guī)》曰：“血盈則經(jīng)脈自至”?！恶T氏精囊秘錄》指出：“血之根，腎中之真陰也”。傅山提出“經(jīng)水出諸腎”，“腎氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄”。然《傅青主女科》亦有：“肝氣郁而腎氣不應(yīng)”，“經(jīng)水早斷……心肝脾俱郁，即腎水真足，尚有藥而難吐之勢(shì)”。故其在治療方面提倡“必須散心肝脾之郁，而大補(bǔ)其腎水，仍大補(bǔ)心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣”。
經(jīng)絡(luò)滿布周身，深絡(luò)器官，淺行體表，經(jīng)氣維持機(jī)體各部相對(duì)穩(wěn)定。沖任督帶上聯(lián)十二經(jīng)下起胞宮，與月經(jīng)關(guān)系密切。針灸通過刺激穴位作用于沖任督帶、激發(fā)臟腑功能，達(dá)到雙重調(diào)節(jié)目的，《素問?至真要大論》：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，以致和平”。
2 針刺治療
2.1 毫針治療
2.1.1 單純毫針治療 王飛[4]治療POF患者30例，頭部取神庭（雙）、本神（雙）、百會(huì)，腹部取肓俞（雙）、陰交、關(guān)元，下肢取足三里（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙）、太沖（雙），腰骶取上s（雙）、腎俞（雙），留針25 min/次，3個(gè)月為1療程，觀察2個(gè)療程，總有效率86.67%，痊愈率16.67%，月經(jīng)總回潮率56.67%，恢復(fù)規(guī)律周期率16.67%。李麗等[5]將60例POF患者隨機(jī)分為針灸組、西藥組，針刺主穴取關(guān)元、中極、子宮、腎俞，配神門、百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)，肝腎陰虛加以平補(bǔ)平瀉法針刺三陰交、陰陵泉、太溪，脾腎陽虛加以補(bǔ)法針刺脾俞、地機(jī)、足三里，月經(jīng)第1天起，1次/d，15 d為1療程，共針6個(gè)月，西藥組口服克齡蒙調(diào)周，治療1療程后，針灸組有效率為93.33%，西藥組為73.34%。
2.1.2 毫針結(jié)合中藥治療 王紅梅等[6]將病程約4.5年的40例POF患者隨機(jī)等分，治療組口服補(bǔ)腎養(yǎng)血方調(diào)制飲片，并以平補(bǔ)平瀉法針刺脾俞、胃俞、肝俞、腎俞，得氣后捻轉(zhuǎn)3～5 min不留針，三陰交、子宮、中極、血海、關(guān)元用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法得氣后留針20 min，1次/d，10次為1個(gè)療程，休息5 d，共治6個(gè)療程。對(duì)照組采用性激素替代療法，藥用己烯雌酚、安宮黃體酮，治療相同周期。治療組總有效率90%，對(duì)照組為70%。
2.1.3 毫針結(jié)合西藥治療 趙妍[7]治療門診70例POF患者，將其隨機(jī)分組，對(duì)照組給予倍美力、安宮黃體酮口服做人工周期，實(shí)驗(yàn)組加針刺兩組穴位，其一：中脘、天樞、大赫、水道、足三里、陰陵泉、子宮、血海、太沖、歸來（均平補(bǔ)平瀉），關(guān)元、太溪、三陰交（均補(bǔ)法），其二：脾俞、膈俞、腎俞、肝俞、十七椎、次s，據(jù)陰陽理論，排卵前、后分別針第1、2組，每10分鐘行針1次，留針30 min，隔日1次，3個(gè)月為1療程。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組有效率為94.3%，另一組為82.8%。
2.2 電針治療
2.2.1 單純電針治療 吳佳霓等[8]治療11例POF患者，第1天針中s（雙），第2天取關(guān)元、天樞（雙）、歸來（雙），加連續(xù)波、頻率20 Hz、電流強(qiáng)度1～4 mA，留針20 min，如此循環(huán)，前4周針5次/周，之后針3次/周，連續(xù)治療3個(gè)月，并隨訪3個(gè)月。6例經(jīng)期、量、色均正常；4例經(jīng)量較少，經(jīng)期、色均可；1例無月經(jīng)?？傆行蕿?0.91%。
2.2.2 電針結(jié)合中藥治療 張多穎[9]將28～39歲60例腎虛肝郁型POF患者隨機(jī)等分，對(duì)照組用補(bǔ)佳樂、安宮黃體酮建立周期，治療組依中醫(yī)證型，煎服中藥復(fù)方，同時(shí)取氣海、關(guān)元、氣門、子宮、三陰交、太沖、太溪，得氣后給疏密波、脈沖電，20 min/次，隔日1次，15次為1療程，共3個(gè)療程。前者總有效率63.33%，后者為76.7%。
2.2.3 電針結(jié)合中西藥治療 張傳凱等[10]將POF患者隨機(jī)分為西藥組29例、針?biāo)幗M29例、中西醫(yī)結(jié)合治療組28例，第一組采用雌孕激素序貫療法，藥用倍美力、安宮黃體酮。第二組每日1次定時(shí)給疏密波、20～40 Hz電流針刺關(guān)元、水道（雙），留針30 min，10次即1療程，連續(xù)3個(gè)療程，第4～6個(gè)療程，隔日1次，療程間隔2 d，第7個(gè)療程，每3日1次，療程間隔同前，同時(shí)口服自擬顆粒劑。第三組同時(shí)給予前兩組治療。結(jié)果顯示同等治療周期（6個(gè)月），在降低FSH、提升E2方面，三組療效依次遞增，降低FSH水平至其
2.3 芒針結(jié)合西藥治療
董彩英等[11]將60例（病程≤3年）POF患者隨機(jī)均分，對(duì)照組單純口服克齡蒙治療，治療組針?biāo)幑灿茫槾虤夂！㈥P(guān)元、三陰交、涌泉、血海、合谷、太沖、太溪、腎俞、心俞、脾俞等，平補(bǔ)平瀉，得氣30 min，留針10 min，15 d為1療程，療程間休3 d。治療組總有效率為93.33%，療效提高23.33%。
3 灸法治療
3.1 襯墊法治療
李Z等[12]隨機(jī)給予12例POF患者溫針灸治療作為對(duì)照組，治療組20例，將自制成品襯墊附于關(guān)元、氣海、大赫、內(nèi)關(guān)、公孫、足三里、三陰交、太沖、太溪，艾條點(diǎn)燃隔襯墊按于取穴，約5 s稍移襯墊，原穴位重復(fù)之前操作，約5 s，如此往復(fù)5次。兩組均治療3次/周、12次為1療程，療程間隔1周，經(jīng)期停，連續(xù)4個(gè)療程。治療組總有效率為65%，對(duì)照組為58.3%，襯墊灸在改善潮熱汗出、疲乏、心悸等方面較溫針灸療效更佳。
3.2 艾灸結(jié)合中藥治療
湯海霞[13]治療門診84例POF患者，隨機(jī)分為對(duì)照組44例、治療組40例。前組給予補(bǔ)佳樂、安宮黃體酮人工周期療法。后組取足三里、三陰交、關(guān)元、子宮穴艾灸，以局部溫?zé)釣槎龋?0 min/次，隔日灸，配合益腎調(diào)沖湯顆粒，經(jīng)期停。均連續(xù)治療6個(gè)月，前、后組總有效率分別為79.5%、82.5%。治療組對(duì)腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)等療效較好。
4 針灸結(jié)合治療
4.1 溫針灸治療
根據(jù)臨床觀察陽虛者可施以溫針灸[14]。
4.2 針刺結(jié)合隔姜灸治療
李樹香[15]治療32例POF患者，毫針針其關(guān)元、卵巢穴、血海（均以補(bǔ)法）、三陰交（平補(bǔ)平瀉），根據(jù)辨證調(diào)整，以2～3壯艾柱隔姜片同時(shí)灸神闕穴，背俞穴不留針，1次/d，10 d為1療程，共針4個(gè)療程，治愈率25.0%，總有效率90.6%
5 耳穴壓籽結(jié)合中藥治療
金焱等[16]治療腎虛肝郁型POF患者，隨機(jī)分對(duì)照組34例口服媽富隆治療，治療組33例患者于經(jīng)血干凈后3 d開始煎服自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯，根據(jù)BBT調(diào)整服藥，并將王不留行籽貼于耳部內(nèi)生殖器、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、緣中、腎、肝穴，酸麻脹或發(fā)熱為度，單次貼壓單側(cè)，囑其每日用手指按壓刺激，3次/d，按壓50下/穴，5 d換貼，兩耳交替，20 d為1療程，間歇10 d，共治3個(gè)月，治療組及對(duì)照組總有效率為84.85%、52.94%。
6 穴位埋線治療
6.1 穴位埋線配合中藥治療
李芳園[17]將60例POF患者隨機(jī)分組，30例接受倍美力、安宮黃體酮激素人工周期療法為西藥組。余為針?biāo)幗M，每個(gè)月經(jīng)周期服用四二五合湯22 d，經(jīng)期停用，將羊腸線埋于肝俞、脾俞、腎俞、期門、章門、京門（均雙側(cè)），穴位分左背俞穴+右募穴、右背俞穴+左募穴2組，輪流埋線，前2個(gè)月（治療期）15 d埋線1次，后4個(gè)月（鞏固期）1次/月。3個(gè)月經(jīng)周期為1療程，連續(xù)2個(gè)療程。治療組治愈率為50%，對(duì)照組為20%。
6.2 穴位埋線配合西藥治療
李衛(wèi)東等[18]隨機(jī)將28例POF患者納入西藥組，治療以倍美力、安宮黃體酮聯(lián)合替代療法。將余33例納入埋線西藥組，口服雌孕激素同時(shí)，取主穴，（1）內(nèi)關(guān)、足三里；（2）關(guān)元、三陰交，配穴：腎俞、脾俞、氣海、胃俞、子宮、命門、陰交、中極、關(guān)元俞、次s、豐隆，將羊腸線交替埋入兩組主穴及辨證選取的6～8個(gè)配穴，2～3周治療1次。治療6個(gè)月，前組總有效率為89.3%，后組為93.9%。治療后6個(gè)月隨訪，前組總有效率為67.9%，后組為93.9%。顯著降低POF的復(fù)發(fā)率。
6.3 當(dāng)歸穴位埋植劑治療
高萌等[19]取POF模型小鼠關(guān)元穴埋植當(dāng)歸精油，并證明此方法可有效提高實(shí)驗(yàn)小鼠血清E2水平及子宮、卵巢指數(shù)，療效較埋植蛋白線更顯著，但臨床應(yīng)用有待研究。
7 穴位貼敷結(jié)合中藥治療
徐煥霞[20]將40例POF患者隨機(jī)平分，對(duì)照組單純口服益腎寧心調(diào)周方，治療組服用處方同時(shí)擇氣海、足三里（雙）、三陰交（雙）予敷貼，隨證加減，隔日1次，1側(cè)/次，兩側(cè)交替，每穴早中晚各按壓1次（≥5 min）至酸脹，每10次休10 d，經(jīng)期停用，3個(gè)月為1療程，連續(xù)2個(gè)療程。中醫(yī)癥狀明顯改善，F(xiàn)SH、LH水平降低較顯著，治療組總有效率為85%，療效相對(duì)提高10%。
8 展望
研究發(fā)現(xiàn)針刺可調(diào)節(jié)PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路，促使原始卵泡及初級(jí)卵泡形成，增加成熟卵泡，提升E2水平[21]。β-內(nèi)啡肽（β-EP）、多巴胺對(duì)H-P-O起重要調(diào)節(jié)作用，實(shí)驗(yàn)表明針刺可提高外周血及下丘腦β-EP水平，調(diào)節(jié)POF紊亂的NEI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，且研究認(rèn)為針灸能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)[22-23]。更有研究證實(shí)低頻電針刺激可增加卵巢血流量[24]。結(jié)合上述內(nèi)容，針灸治療可有效激活POF相關(guān)臟腑機(jī)能、調(diào)節(jié)沖任督帶，使經(jīng)水得通，伴隨癥狀消退，很大程度上提高了臨床療效。針灸結(jié)合臟腑辨證、陰陽理論、月經(jīng)生理等治療效果是可觀的，但目前研究多為小樣本，具體療效有待進(jìn)一步大樣本臨床研究。
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功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctiona uterine bleed-ing，DUB）簡稱功血，可分為無排卵型功血和排卵型功血兩大類，其中無排卵型功血約占85% ［1］ 。中醫(yī)認(rèn)為無排卵型功血的表現(xiàn)主要屬于崩漏范疇，常見病因有腎虛、脾虛、血熱、血瘀等，導(dǎo)致沖任不固，不能制約經(jīng)血，而發(fā)病之本在于腎虛。近年中醫(yī)對(duì)本病的治療作了大量研究，本文綜述如下。
1 病因病機(jī)研究
楊家林 ［2］ 將崩漏分為脾腎氣虛，沖任不固及氣陰兩虛，血熱夾瘀兩大證型。認(rèn)為本病病因多端，病機(jī)復(fù)雜，歸納起來有虛、瘀、熱三方面。崩漏初始?xì)庋刺摚藭r(shí)原發(fā)病因起主要作用，隨病情發(fā)展，當(dāng)氣陰兩傷形成，又會(huì)反果為因，成為新的病因和疾病的主要矛盾，加重崩漏。另一因果轉(zhuǎn)化表現(xiàn)為瘀血阻滯，血不歸經(jīng)，虛實(shí)互見，因果轉(zhuǎn)化加重了崩漏病機(jī)的復(fù)雜性。
歐陽慧卿3］ 認(rèn)為腎虛血瘀，虛瘀生熱是基本病機(jī)。腎虛則失封藏，沖任氣血不固，且因虛致瘀，虛、瘀皆可生熱，熱可動(dòng)血，也可耗血，經(jīng)血受熱煎熬則瘀結(jié)更甚，以致形成惡性循環(huán)。
程彬芳［4］ 認(rèn)為崩漏之形成，病因復(fù)雜多端，與腎氣虛實(shí)關(guān)系最密切。腎氣未充，封藏失司，經(jīng)血失調(diào)致崩漏，多見于青春期少女。七情過極，腎陰不充，疏泄無度，相火妄動(dòng)，灼傷胞脈，迫血妄行而至崩漏，崩漏日久，必致肝不藏血，腎不藏精，肝腎失調(diào)。此癥多見于育齡期婦女。脾為化生氣血之本，若稟賦陽虛，房勞過多，命門火衰，腎失溫煦，脾失統(tǒng)攝，沖任不固，而致崩漏。
羅元愷［5］ 根據(jù)嶺南人多陰虛、氣虛體質(zhì)提出陰虛氣虛是崩漏致病之本。陰虛陽亢，沖任不固，脾氣虛弱不能統(tǒng)血導(dǎo)致崩漏。辨證以陰虛血熱、血瘀、脾腎虛損三種證型為多。
蔡小蓀［6］ 認(rèn)為崩漏的病因不外乎陰陽失調(diào)。女子屬陰，以血為主，由于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理特點(diǎn)，陰血易耗，且女子以肝為先天，肝藏血，體陰 而用陽，陰血不足，更易引起陽亢，陰虛陽盛，則迫血妄行，由于血得熱則行，所以崩證屬熱者為多。
2 臨床研究
2.1 單方驗(yàn)方治療 王慧穎等 ［7］ 將37例無排卵功血腎虛血瘀證的患者隨即分為兩組，診斷性刮宮，分別采用補(bǔ)腎活血中藥（補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、山茱萸、蒲黃、三七、黨參、生龍牡等）和安宮黃體酮治療，結(jié)果顯示兩組總有效率（分別為92.0%和83.0%）以及陰道出血時(shí)間相仿（P>0.05）。但中藥對(duì)于經(jīng)血暗紅夾血塊及腰膝酸軟等癥狀的改善作用優(yōu)于西藥組（P
陳霞等［8］ 用功血飲沖劑治療肝腎陰虛型青春期功能性子宮出血36例，治療組服用功血飲（生地、阿膠、續(xù)斷、黃芪、地骨皮、女貞子、旱墨蓮等），對(duì)照組服用烏雞白鳳口服液（烏雞、生地、白芍、知母、柴胡、牡丹皮、黃芪等）。兩組均以30d為1療程，連續(xù)服用3個(gè)療程。兩組總有效率分別為100%和88.2%?？偗熜П容^差異有顯著性（u=4.1546，P
劉金星9］ 用固沖止血湯治療無排卵型功能，將60例氣虛血瘀型功血患者隨機(jī)均分為治療組（口服固沖止血湯）及對(duì)照組，結(jié)果顯示固沖止血湯總有效率為93.3%，優(yōu)于對(duì)照組（70.0%，P
夏天［10］ 用坤寧活血湯治療血瘀型更年期功血，將50例患者隨機(jī)分為治療組（35例）和對(duì)照組（15例）。治療組予以三七片，6d為1個(gè)療程，連續(xù)觀察1～2個(gè)療程。結(jié)果治療后兩組在臨床表現(xiàn)、子宮內(nèi)膜厚度方面的改變均有顯著性差異（P
2.2 中藥人工周期療法 杜慧蘭等［11］ 將316例功血患者隨機(jī)分為兩組，治療組174例用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)系列方治療，對(duì)照組142例用西藥治療。治療組出血期間服用Ⅰ號(hào)方（補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、黨參、升麻、炒蒲黃等），血止后服用Ⅱ號(hào)方（女貞子、熟地、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、山藥等），7d后改服Ⅲ號(hào)方（紫石英、仙茅、菟絲子、枸杞子、覆盆子、木香）。對(duì)照組出血期間口服炔諾酮2.5～5mg.h，藥量每3d遞減1.3，直到維持量2.5～5mg.d。兩組均用藥3個(gè)周期。結(jié)果顯示治療組血止時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P
謝波等［12］ 觀察補(bǔ)腎中藥對(duì)青春期功能性子宮出血患者血清激素水平的影響，治療組38例在非月經(jīng)期服復(fù)方熟地膠囊Ⅰ號(hào)（熟地、山茱萸、山藥、白芍、續(xù)斷、旱蓮草、女貞子），月經(jīng)期服復(fù)方熟地膠囊Ⅱ號(hào)（Ⅰ號(hào)方上加益母草、蒲黃、五靈脂、紫草），連服3個(gè)月經(jīng)周期。對(duì)照組20例為正常青春期女性。療程結(jié)束同時(shí)測(cè)定兩組血清激素水平。結(jié)果:青春期功血組LH、E2、P含量均低于對(duì)照組（P
2.3 針灸治療 從《中國現(xiàn)代針灸信息數(shù)據(jù)庫》（1970-2002年）收錄的40398條信息中分析:共收集針灸治療功血論文97篇，涉及3590例，對(duì)穴位、治療方法進(jìn)行總結(jié)，其中常用穴位為關(guān)元1726.31、三陰交1541.28、足三里1534.26、隱白1043.21、太沖1027.18、氣海1155.17、腎俞992.14、脾俞767.13、中極883.11、血海569.11，耳穴取內(nèi)生殖器910.9。從治療方法分析針刺1694.29、灸法867.18、耳穴貼壓686.7，其中單純針刺684.14，單純灸法414.8，單純耳穴貼壓256.5。文獻(xiàn)資料顯示，臨床選穴則以任脈及肝、脾、腎經(jīng)相關(guān)穴位為主。任脈多取關(guān)元、氣海、中極，肝、脾、腎經(jīng)多取三陰交、隱白、血海、太沖［13］ ?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺可調(diào)節(jié)下丘腦與垂體，促使排卵，針刺時(shí)β內(nèi)腓肽大量釋 放，解除對(duì)GnRH峰的抑制而誘導(dǎo)排卵14］ 。 杜巧琳等［15］ 針灸治療崩漏69例，針刺“斷紅”穴，每日2次，艾灸隱白、大敦穴。根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》痊愈24例，好轉(zhuǎn)39例，無效6例，總有效率為91%。
馮亞莉等［16］ 針灸治療崩漏36例，取隱白、中極、三陰交，腎虛型配太溪;脾虛型配足三里;氣滯血瘀型配太沖。艾條溫和灸隱白穴20min。所有病例血止后均鞏固治療2～3次。結(jié)果:痊愈33例，有效2例，無效1例，總有效率97.2%。
王芳［17］ 用針灸與西藥組對(duì)照治療崩漏，針灸組40例取隱白為主穴，配穴實(shí)證取太沖、中極;虛證取氣海、三陰交。西藥組40例合并使用雌孕激素乙 酚0.5mg，安宮黃體酮4mg，每日均服1次，流血第6天起兩藥并用，連服20d后停藥。結(jié)果:針灸組痊愈32例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例，總有效率為95%;西藥組痊愈24例，好轉(zhuǎn)10例，無效6例，總有效率為85%。兩組治療效果沒有顯著性差異（P>0.05）。
3 結(jié)論
近年來中醫(yī)治療無排卵型功血取得了一定的進(jìn)展，具有療效確定，副作用小等優(yōu)點(diǎn)。然而報(bào)道的病案居多，前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)少;以臨床研究居多，實(shí)驗(yàn)研究較少。中醫(yī)的塞流、澄源、復(fù)舊三步法說明崩漏的治療是一個(gè)漫長的過程，并非止血即為治愈，因此應(yīng)該統(tǒng)一臨床的療效標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療作深入研究，加強(qiáng)臨床和實(shí)驗(yàn)研究。
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