時間：2023-04-08 11:45:37
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1.1護士自身因素
心血管疾病患者急癥搶救頻率高，護理難度大、技術性強，監護及救治使用儀器眾多、操作復雜，要求心內科護士具備更為豐富的專業知識、更加敏銳的觀察力和更多的責任心。隨著醫學的快速發展和護理模式的轉變，許多新技術、新業務、新儀器需要護士不斷地學習和掌握；繼續教育制度的實施和普及，又使之面臨著知識結構更新和考核的壓力。心內科護士在完成繁重護理工作的同時，還要利用有限的休息時間自學和深造，承受著巨大的壓力且長期得不到緩解，長此以往必將嚴重影響身心健康。女性生理上的特殊時期如月經期、妊娠期都會由于內分泌的改變出現一些心理及情緒上的改變，如焦慮、憂郁、煩躁等。隨著90后護士逐漸踏入工作崗位，其本身也多為獨生子女，石彩秋的調查結果顯示，獨生子女護士的癥狀自評量表（SCL-90）強迫、抑郁、人際關系敏感因子得分顯著高于非獨生子女護士及國內常模，并且與年齡和護齡呈反比。受到社會上傳統“重醫輕護”觀念的影響，以及付出的勞動與收入不相稱、職稱晉升困難，使得一部分護士職業認同度不高，產生無價值感。加之缺乏正確的心理健康知識，面對工作中的應激情況時，不能有效地進行調節和平衡，長期的壓力蓄積導致心理健康受損。
1.2工作環境因素
心血管疾病的特點決定了心內科是一個專科性極強的科室，患者常急診入院，病情危重，對護理配合的要求高；同時患者病情變化多，監測時須注意力高度集中，反應迅速，隨時準備搶救，使得心內科護士經常處于一種高強度、長時間的持續應激狀態。對呼吸、心搏驟停患者的搶救不能間斷，無法正常交接班常常使護士連續工作；心血管疾病多夜間高發，護士一人值夜班時工作量大，不僅體力消耗巨大，而且精神緊張度非常高，睡眠剝奪又放大了其負面影響，使得心內科護士工作疲潰感的程度顯著高于其他科室。心血管疾病病死率高，時常是經過緊張、忙碌的搶救仍未挽回患者的生命，加之家屬生離死別場面的負性刺激，不可避免地使心內科護士產生心理上的挫敗感，進而懷疑自身和工作的價值。隨著法制化進程的加深，群眾法律意識增強，護理文書的重要性日益凸顯，心內科患者搶救時緊張忙亂，無法在執行醫囑的同時兼顧記錄病情變化，口頭醫囑多，增加記錄出現錯漏的概率，使得護士時刻處于過度謹慎的狀態，甚至出現強迫癥表現。醫院環境及人際關系構成復雜，護士需要協調處理好與同事、上級、醫生、患者之間的關系，當科室的氣氛不融洽，同事之間的配合欠默契時，無形之中增加了工作壓力。而在當前醫患關系緊張的大背景下，護士往往成為患者遷怒的對象，承受無端的指責、謾罵乃至人身攻擊，長期的緊張甚至驚恐勢必導致心理健康狀況的惡化。
1.3醫院管理因素
現在大力提倡的人性化護理和整體護理模式，需要護士付出更多的勞動和精力，而床護比不能達標一直是我國醫院存在的老大難問題，在編護士在承擔繁重的臨床護理任務的同時，還需要做許多非護理性工作，經常處于疲于應付的狀況。利益分配機制始終未能理順，工作量、風險與收入不成正比，工作在一線的護理人員難免出現心理落差。現今醫患關系惡化，出現醫患矛盾后新聞導向也多強調患者作為“受害者”一方，院方處于不利的輿論局面，出于寧事息人的考慮處理護患糾紛往往偏袒患者，使得護士的合法權益受到損害，這種現象的長期存在，難免導致其心理失衡。醫院只重經濟效益，不關注文化建設，科室內沒有形成良好的工作氛圍和有效的社會支持系統。使護士在工作環境中遭遇應激事件時無法得到緩沖和保護，導致負性體驗加深，加重心理損害。
2干預措施
2.1注重業務、心理培訓，提高護士綜合素質
醫院應建立和完善護士培訓體系，在護士上崗前培訓中，注重對護理操作技術的重點指導和考核，上崗后高年資護士予以幫扶，使年輕護士有一個心理適應和技術提高的過程，以減輕因工作經驗缺乏所導致的焦慮感。科室制訂政策鼓勵護士進行在職學習，通過自考、函授等方式提升學歷，同時通過科內講座、專題講座等形式互相交流護理經驗，形成一種共同提高的良好學習氛圍。制訂并實施系統的心理健康教育計劃，邀請心理學專家來院講座；對影響心內科護士心理健康的共性因素，組織護士以小組討論的形式相互溝通，探討應對措施，減輕群體壓力；根據年輕護士的心理特點，重點加強對情緒、個性與心理健康關系的講解，同時建議心理學教育應成為護理專業的必修課，在校學習階段就打下良好的心理基礎；醫院成立護士心理輔導中心，使護士傾訴和宣泄，由具備資質的人員進行專業心理指導和調適，給予精神支持，減輕護士心理壓力。
2.2優化醫院管理，建立多元化支持系統
醫院應增加護士編制，在嚴把準入要求的前提下適當增加聘用制護士比例；科學排班，合理調配，如實施APN排班，降低倒夜班的頻率，夜班設護士和二線值班，減輕夜班護士的緊張度；減少護士非護理性工作時間，避免其體力過度消耗，圓滿完成臨床護理工作的同時保持最大程度的身心健康。改革績效制度，獎金分配向一線護士適當傾斜，提高護士工作積極性；積極為其創造外出進修、學習的機會，提供晉升的條件，讓高年資護士承擔一部分護理科研、管理任務，可以使年輕護士有一條明晰的職業發展路徑，用有效的激勵措施提高心內科護士的自我價值認同和職業自豪感。定期組織法律法規專項培訓，增強護士的法律意識和自我保護能力，規避執業風險，制訂搶救時和臨時醫囑的記錄規范，簡化護理文書書寫；建立專職糾紛解決機構，公平、公正地處理護患糾紛，保護護士的合法權益，提高其工作主動性。醫院管理者應努力營造一種團結、友善的科室氛圍，使心內科護士在工作中能得到同事、上下級之間有力的協作與支持，研究結果顯示，其可以顯著緩解工作壓力、提高工作效率；利用業余時間組織護士參加一些集體娛樂、休閑活動，增進友誼，舒緩壓力；關心護士，幫助其解決生活中的一些具體困難，有效提高心內科護士的社會支持度。
3總結
在我國心腦血管疾病居各類疾病之首，由于致病是因血液的病變所引起，故對人體的損害是隱秘的、逐漸的、全身性的，因沒有明顯的臨床癥狀，被稱為“沉默的疾病”，稱為人類健康的第一殺手。筆者從心理平衡、合理膳食、適當運動、戒煙限酒、季節養生等方面提出了對心腦血管疾病的預防措施。
1心理平衡
以健康積極的心態處理生活和工作中的矛盾，擁有一顆年輕的心、寬容的心、快樂的心，保持平衡的心態，是長壽的關鍵是健康人生的保證。“身動心不動，事忙心不忙”是中老年人的處世原則。情緒激動是心腦血管病的大忌，因急躁使心率加快，血壓升高，容易并發腦血管意外和心肌梗死。因此冠心病、高血脂、高血壓病患者尤其要放寬胸懷,切勿讓情緒起伏太大。
2合理膳食
以素食為主，高脂肪、高膽固醇攝入過多是心腦疾病的重要發病原因之一，攝入過量脂肪會在心腦血管壁內沉積，形成粥樣斑塊。心腦血管疾病的直接原因是血脂異常。血脂異常是指膽固醇、甘油三酯升高及高密度脂蛋白降低。血脂異常時，脂質會在血管壁上沉積引起動脈粥樣硬化，產生心腦血管疾病。流行病學觀察結果顯示：血脂中膽固醇每上升1%，冠狀動脈疾病的危險就增高2%～3%。相反，調節血脂水平后，5年內能使冠心病發生率下降34%。故血脂異常是引發心腦血管疾病的罪魁禍首，調節血脂是防病的重點。以素食為主的合理膳食是保持中老年人身心健康的必備條件之一。
3適當運動
心腦血管患者不是不能運動，而是要適當運動，運動量減少也會造成血流緩慢，血脂升高。要合理安排運動時間和控制好運動量，以走路、慢跑、游泳等適合于中老年人的鍛煉方式為主，是防止衰老的重要措施。中老年患者晨練不宜過早，因為睡眠時人體各神經系統處于抑制狀態，活力不足，晨起時突然大幅度鍛煉，神經興奮性突然增高，極易誘發心腦血管疾病，尤其在冬季應該注意這個問題。健身鍛煉能使體內新陳代謝加快，血流加速，進而防止血管內血栓形成，達到預防心腦血管疾病的目的。
4戒煙限酒
抽煙是影響中老年人健康的一大危險因素，抽煙時間越長，心腦血管疾病發生的機率就越高，發生心腦血管疾病的死亡率也相應升高，過量飲酒同樣也是影響中老年人健康的一大危險因素，過量飲酒能影響脂肪代謝，可使血液中甘油三酯、膽固醇含量增高，使血管平滑肌纖維變性，失去彈性，導致動脈硬化，發生高血脂、高血壓，腦血管意外等。酒精可使大腦皮層萎縮、大腦功能障礙，出現精神神經癥狀、意識障礙等。戒煙限酒是中老年人預防心腦血管疾病的一項重要措施。
5季節養生
冬季氣溫逐漸降低，人體新陳代謝緩慢，是心腦血管病人的“多事之時”，要十分注意保暖。心腦血管病人身體受冷空氣刺激，血管驟然收縮，易導致血管阻塞，血流供應中斷及受阻，使血管內的毒性物質不易排出，從而誘發心腦血管疾病的發作和復發。
冬季進補要適度。冬季是一年中最寒冷的季節，是一年中最適合飲食調理與進補的時期，而中老年人機體功能減退，抵抗力低下，正是需要進補的時候。我國民間素有冬季進補的習慣，冬季人們運動本來就少，加之大量進補熱性食物和滋補藥酒，很容易造成血脂增高，誘發心腦血管疾病。因此進補一定要根據個人的體質進行［12］。
【參考文獻】
特發性心肌炎（Idiopathicmyocarditis）是一種少見的心臟疾病，至今原因未明，常突發心力衰竭而死亡［1］。現收集臺州市因醫療事件爭議解剖的2例特發性心肌炎病例，并結合文獻探討其臨床及病理學特征。報道如下。
1臨床資料
病例1：女；28歲。發熱、頭痛、咽痛，上腹部不適伴厭食3d，于2004年10月24日入院。患者否認有風濕病史。體檢：體溫38.8℃，脈搏110次/min。咽部扁桃體II°腫大；心臟叩診心界稍擴大，并可在心前區聽到低鈍的收縮期雜音；上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。實驗室檢查見白細胞9.1×109/L，中性粒細胞68%。心電圖：竇性心動過速，II°房室傳導阻滯。心臟超聲心動圖提示心腔擴大。臨床診斷上呼吸道感染。入院后第1天予抗生素及輸液治療，在輸液后5min突然心跳停止，經心肺復蘇搶救2h無效死亡。大體檢查：心外膜光滑，透過心外膜可見心肌布滿大小不等的灰白色斑片狀病灶。心臟重580g，沿血行徑路剪開，見左、右心腔擴大，心腔及大血管內見大量血凝塊，左、右心耳見3枚附壁血栓形成，大小為0.3～0.6cm。心室肌壁肥厚，左、右室壁分別為1.3cm及1.0cm。左心室切面見有大小不等的斑片狀灰黃色病灶。右心房壁厚0.2cm，左心房壁厚0.4cm，其間也散在灰黃色的結節狀病灶。各瓣膜周徑基本正常，未見贅生物。分別在左室前壁、后壁、側壁、肌、室中隔、右室6個部位取材，石蠟切片，HE染色。鏡檢：心肌細胞排列規則，結構清楚，未見明顯的變性和壞死。心肌間質水腫，纖維間隙擴大，纖維母細胞和小血管增生。病灶區（大體上灰黃色病灶）心肌間質內有大量嗜酸性粒細胞和淋巴細胞浸潤，間以少量單核細胞和中性粒細胞，浸潤細胞尤以小血管和近心內膜處為甚。心外膜完整，未見上述細胞浸潤。冠狀動脈無粥樣硬化。
病例2：女；35歲。心窩部疼痛3d于2005年10月25日入院。體檢：心臟叩診心界稍擴大，心前區可聞及收縮期雜音。血檢查：白細胞8.9×109/L，尿潛血（+）。超聲心動圖檢查：心臟擴大。經胃鏡檢查后發現胃輕度炎癥，擬診為慢性胃炎，予口服胃藥及補液處理，第2天患者出現心窩部極度疼痛，送醫院后經對癥處理疼痛癥狀無明顯改善。2h后心臟停搏，心臟體外起搏無效死亡。尸檢結果：心臟明顯大于患者右拳，重600g，質軟。沿心臟血行徑路剪開見心腔擴大，左、右心室壁分別為1.3cm及1.0cm，左右心房壁分別為0.4cm及0.2cm。心肌切面失去正常光澤，呈灰褐色，病灶呈不規則斑點狀或巢束狀。取材規范同例1。鏡檢：心肌細胞稍肥大，橫紋清楚，未見明顯變性壞死，間質擴大、水腫，并有大量嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及少量的單核細胞、中性粒細胞浸潤。特別是在部分心肌間隙內可見局灶性的肉芽腫結節。肉芽腫中央為紅染的壞死物，周邊可見朗漢樣巨細胞及少量纖維組織、類上皮細胞。冠狀動脈無粥樣硬化。
2討論
特發性心肌炎又稱Feidler心肌炎或孤立性心肌炎(IsolatedMyocarditis)，亦稱特發性巨細胞性心肌炎（IdiopathicGiant-cellMyocarditis），是一種少見的原因不明的心肌疾病。迄今為止國際上僅100例報道［2］，國內查1990年以來的文獻，報道不足20例［3］。本病首先由Feidlar于1899年提出，直至1902年Scott等進一步描述了該心肌炎的特征，方引起醫學家們的廣泛關注［4］。它是一種病變局限于心肌的急性間質性心肌炎。常由于急性心臟擴張，發生突然的心力衰竭致死。
特發性心肌炎臨床上多見于20～50歲的青壯年，男女發病率相似。Forster及Stoloff等發現兒童亦有類似的心肌炎，且多見于＜3歲的兒童［2，3］，最小年齡僅6周［4］。發病前常有發熱、全身倦怠等感冒癥狀，有的則表現為惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀。繼而出現心悸、胸痛、呼吸困難，甚者可出現阿-斯綜合征。體格檢查可發現心外界擴大，心前區可聞見收縮期雜音。心電圖檢查提示心率快，或房室傳導阻滯，提示心肌病變。超聲心動圖可見心腔擴大。由于本病較罕見，故入院時常誤診為上呼吸道感染而予抗炎、輸液等治療，在治療過程中，迅速出現心衰而死亡。
本病的病理學特點主要表現是心臟擴大，重量可達600g左右。心肌壁增厚達2～3cm，眼觀心肌壁可見灰白色不規則斑塊狀病灶廣泛分布于心肌壁，致心肌質軟，失去正常光澤。組織學上特發性心肌炎可分為2型［5］：⑴彌漫性間質性心肌炎（diffuseinterstitialmyocarditis）：鏡下特點為心外膜完整，心肌細胞排列規則，橫紋清楚，未見心肌細胞變性和壞死。心肌纖維間隙擴大，間質中彌漫性大量嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及數量不等的單核細胞或中性粒細胞浸潤。在內膜下及近內膜處的心肌間質內更為明顯。本組例1完全符合彌漫性間質性心肌炎的標準。⑵以肉芽腫為特征的特發性巨細胞性心肌炎（idiopathicgiantcellmyocarditis），其特點是除上述彌漫性炎癥細胞浸潤外，在心肌內可見局灶性的壞死及肉芽腫形成。病灶中心部可見紅染無結構的壞死物，周邊有纖維母細胞、淋巴細胞、漿細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，形成肉芽腫并混雜有許多多核巨細胞。巨細胞的形態、大小各異，可為異物型或Langhans型多核巨細胞。本組例2屬于此型。
在臨床上，由于該病起病急，多以感冒的癥狀為主要表現，常難以確診，至出現急性心力衰竭，為時已晚，根據本組2例的臨床表現，除發熱等感冒癥狀外，均有心界擴大及心前區收縮期雜音的體征，故當感冒伴相關的心臟檢查異常時，應考慮到本病的可能。近年來，Shields等提出可采用心肌活檢的手段診斷本病，從而可及時采取免疫抑制藥物控制疾病的發展［6］。
在病理上確診特發性心肌炎時，必須掌握2個標準，即：⑴不存在其它部位引起心肌病變的原發性疾病。⑵病變只局限于心肌，而心外膜及心內膜均無炎癥病變。常需鑒別的心肌病變有：⑴冠心病心肌梗死：多發于成年人，臨床上患者常有冠心病病史。大體及鏡下檢查有冠狀動脈粥樣硬化的改變，心肌病變的本質是缺血性梗死，炎癥反應乃繼發性改變，故病變以心臟變性壞死為主，早期可有中性粒細胞等反應，后期梗死灶機化、瘢痕形成。有時，同一心臟內可見新舊不一的梗死灶，伴纖維化，心肌間質中的小動脈并常呈硬化性改變。⑵細菌性心肌炎：以心肌間質內彌漫性化膿性炎癥為特征，可伴有小膿腫形成。⑶風濕性心肌炎：風濕性全心炎病變主要侵犯二尖瓣、主動脈瓣，心肌病變主要表現為間質小血管周圍及內膜下的風濕結節形成，其中阿少夫細胞為單個大核細胞與特發性心肌炎的巨細胞不同，故兩者在形態上鑒別并不困難。⑷心肌結節病：是以肉芽腫形成為主要特征的心肌疾病，同時有皮膚及淋巴結等結節病，結節病的肉芽腫主要由上皮樣細胞構成，中央較少壞死，即使出現壞死也是纖維素樣壞死而非干酪樣壞死，亦無彌漫性炎細胞浸潤現象。除嚴重的病例外，通常心臟無擴大，心肌壁無增厚。⑸病毒性心肌炎：在諸多心肌疾病中，病毒性心肌炎與特發性心肌炎（彌漫型）的鑒別較為困難。兩者均好發于年輕人，均可出現發熱等不適癥狀。形態學上又都是表現為心肌間質的彌漫性炎癥改變，但不同的是病毒性心肌炎的炎癥細胞以淋巴細胞為主，而特發性心肌炎除淋巴細胞外，常可見多量嗜酸性粒細胞浸潤。此外，病毒性心肌炎的病變多同時累及心內、外膜及心肌，而特發性心肌炎通常不侵犯心內、外膜。
關于特發性心肌炎的病因至今未明，目前多數學者認為本病可能是免疫異常所致的同一類型的心肌間質反應［6］。有學者則發現約19%的特發性心肌炎患者伴有橋本甲狀腺腫、慢性潰瘍性結腸炎、風濕性關節炎及惡性貧血等自身免疫性疾病［7］，且動物實驗也證實本病可因自身免疫異常所致。近年來已有不少報道采用免疫抑制治療可有效地抑制疾病惡化，對于病情已控制的患者，也可采用心臟移植手術，并取得良好的效果［8］。
【參考文獻】
1LeslieT，CooperJr,MD,etal.Idiopathicgiant-cellmyocarditis-Naturalhistoryandtreatment.NEnglJMed，1997,336:1860～1866.
2石恩林.心肌炎引發猝死的法醫學檢驗15例分析.中國醫學理論與實踐,2005,15(12):1821.
3賴光明,黃真橋.孤立性心肌炎猝死2例尸檢報告.內江科技,2006,27(8):132.
4SaltykowS.Uberdiffusemyokarditis.ArchPatholLabMedAnat，1905，182:1.
5MasonJW,O`ConnellJB,HerskowitzA,etal.Aclinicaltrialofimmunosuppressivetherapyformyocarditis.NEnglJMed，1995，333:269～275.
6RenH,PostonRSJr,HrubanRH,etal.Longsurvivalwithgiantcellmyocarditis.ModPathol，1993，6:402～407.
關鍵詞：心內科 焦慮抑郁 心理干預
為改善心內科住院患者的心理障礙，對心內科住院患者實施為期4周的心理干預，并進行對照研究，效果滿意。現報道如下：
一、對象和方法
1.研究對象
2009年10月～2011年4月在我院心血管內科住院治療的患者60例。入組標準：①意識清晰，無智力障礙，能夠閱讀和理解問卷、配合調查；②無精神病史；③無聽力障礙；④知情同意。年齡21～63歲，平均（51.04±8.56）歲；男41例，女19例；文化程度：小學6例，初中21例，高中（中專）20例，大專及以上13例；職業：農民16例，工人28例，干部16例；診斷：心律失常12例，高血壓18例，冠心病21例，心肌梗死9例。按拋硬幣分組法分為研究組32例，對照組28例，兩組在年齡、文化程度、職業、病種等方面經統計學處理無明顯差異，具有一定可比性。
2.方法
對照組實施普通護理，給予支持性心理護理。研究組除此之外，還實施包括健康教育和音樂心理治療等形式的心理干預。
2.1健康教育
①疾病醫學知識教育：根據患者所患疾病進行口頭宣教和指導；②心理衛生知識教育：由專門負責心理衛生知識教育的護士負責實施，主要講解情緒與病情的關系、負性情緒的調適方法；③科普知識教育：贈送宣傳冊子、圖片，看科普電視。
2.2音樂治療
病房安裝背景音樂治療系統，由經過音樂治療培訓的心內科主管護師負責實施。其治療模式是音樂治療師選擇音樂處方，在播放音樂的同時，穿插不同的心理誘導語。
治療方式是感受式音樂治療，主要是聆聽有緩解疼痛和焦慮抑郁癥狀作用的輕松、活潑、愉快的樂曲，音樂中穿插誘導語。音樂治療2次/周， 30min/次。
3.數據處理
所有資料輸入計算機，采用SPSS11.5統計軟件包進行分析處理，計量資料采用t檢驗。計數資料采用x2檢驗。
二、結果
1.兩組治療前和治療后SAS、SDS評分結果比較，統計結果顯示，治療前兩組SAS、SDS評分無明顯差異，治療后比較，研究組SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異顯著。
2.兩組治療前、后SAS和SDS評分結果比較，結果顯示，兩組自身比較，研究組治療前后比較，SAS、SDS分值改變明顯，對照組治療前后比較，SAS、SDS分值改變不明顯。
三、討論
心內科患者易出現恐懼、抑郁、焦慮和絕望等負性情緒。不良情緒可引起心跳加快，血壓升高，不利于疾病的康復。因此，必須采取相應的干預措施，消除患者的負性情緒。及時進行心理干預是治療患者抑郁和焦慮情緒的重要手段。采取心理干預，不僅可以幫助患者分析病因，消除疑慮，提高信心，而且幫助患者增強心理應對能力，從而減輕焦慮、抑郁情緒，改善惡劣心境。
健康教育是通過有計劃、有組織、有系統的社會活動和教育活動促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質量。健康教育的目的是通過有關知識的教育，使患者在認知、情緒和態度等方面更好地適應環境，保持身心健康及和諧。
隨著生活質量和醫療水平的不斷提高,對護理服務的要求也在提高,為了解優質護理并更好的運用,本文對優質護理在心血管內科的應用以及優勢進行了探討。趨向人性化的優質護理更有助于心血管疾病的恢復、增加患者及家屬的滿意度。建議在心血管內科中廣泛應用優質護理以增加患者滿意度,提高患者的生活質量。
【關鍵詞】
優質護理；心血管內科；護理管理；應用
2014年中國心血管病報告正式:目前,估計全國已有2.9億心血管疾病患者,且心血管疾病的死亡率占城鄉居民總死亡率的首位。心血管疾病持續上升的患病率已經成為社會重大的公共衛生問題。傳統的護理模式是以藥物護理為主,而優質護理不僅可以幫助患者康復、減少死亡率,還可以改善醫患關系、提高患者對心血管內科護理服務的滿意度、提升醫院的整體服務質量。因此,為了解優質護理在心血管內科中應用的優點,本文進行了分析討論。現報告如下。
1研究對象與方法
1.1研究對象以心血管內科心血管疾病患者為研究對象。
1.2研究方法
1.2.1文獻資料法根據研究需要,利用遼寧師范大學圖書館和中國知網、維普中文期刊、萬方數據庫等搜集查閱了與本論文研究相關的期刊雜志、學術論文和書籍,并將所收集的資料歸類整理。借鑒前人的研究方法,為本課題的研究提供最佳的思路和重要的理論基礎。
1.2.2邏輯分析法在了解患者需求和心血管內科護理目標的基礎上,對優質護理在心血管內科的應用以及運用優質護理所取得的效果進行分析并提出建議,給予可行性措施。
2分析與討論
2.1優質護理與護理的關系美國護理學會將護理定義為“護理是診斷和處理人類對現存的或潛在的健康問題的反應”。從這一定義可以引申出：現代護理學是研究如何診斷和處理人類對存在的或潛在的健康問題反應的一門科學。優質護理則是指以患者為中心,強化基礎護理,全面落實護理責任制,深化護理專業內涵,整體提升護理服務水平［1］,“以患者為中心”指處處為患者著想,一切活動都要把患者放在首位；緊緊圍繞患者的需求,提高護理服務質量,控制服務成本,制定方便、高效、人性化的護理措施,簡化工作流程［2］。為患者提供“優質、高效、低耗、滿意、放心”的醫療服務［3］。護理技術又可分為基礎護理技術與專業護理技術。優質護理的實施一定是從多個方面入手,專業護理和基礎護理缺一不可。基礎護理是優質護理的前提。患者入院后的許多細節都體現在基礎護理中,如若生活不能自理的患者,如癱瘓、外傷、昏迷、休克、術后、高熱的患者,需要家人或護理人員去做,對護理的操作技術就具有一定要求,若達不到要求便會出現影響治療、加重病情的可能。因此,做好基礎護理是優質護理的前提［4］。專業護理是優質護理的根本。基礎護理技術做的好,專業護理技術不掌握,也不能被稱為優質護理。如護士對患者進行觀察,能在第一時間內觀察病情的變化并及時采取措施,避免病情加重,為救治爭取時間,挽救生命,這便是過硬的專業護理技術。因此,專業護理技術是優質護理的根本［5］。
2.2心血管內科護理的實施方案
2.2.1加強安全管理組織護士學習護理管理規范、制度以及職責、護理工作標準等,不斷強化護理安全教育,把安全護理作為工作的重中之重,為患者提供安全、優質的護理。
2.2.2提高護理人員的整體素質加強護士的基礎理論的學習和心血管方面的專業技術學習,加強考核,使護士的基礎知識和專業技術水平不斷提高。
2.2.3提高護理服務質量在心血管內科開展“優質護理”服務,提高護理服務質量,提高患者對護理工作的滿意度。對護士進行日常的禮儀培訓,使“優質”無處不在。定期進行滿意度調查,了解患者對護理工作的滿意程度,不斷地進行改進。
2.2.4提高護理科研的水平提高護理人員的科研意識和水平,鼓勵護理人員在日常工作中發現問題、解決問題、總結經驗并撰寫論文,對工作中的問題進行研究,并做到理論聯系實際,提高工作質量。
2.2.5完善績效考核實行按勞分配為主體,多種分配方式并存的原則,多對護理人員的工作進行調查,如進行患者對護理工作的滿意度調查、心血管疾病患者恢復情況調查等,以激勵護理人員工作積極性,提高護理服務質量。
2.3運用優質護理的優勢傳統的護理模式是以疾病為中心,已經滿足不了患者的需求。而優質護理“以患者為中心”的護理模式更加得到人們的認可。優質護理的工作模式是夯實基礎護理、豐富服務內涵、不斷滿足患者的需求,讓患者滿意、社會滿意、政府滿意［6］。優質護理可以讓真誠關懷更加行動化,給予患者心理上的安慰、精神上的呵護、行為上的指導。想患者之所想,做患者之所需。用真摯的微笑、關懷的眼神、溫柔的動作使患者感受醫院對其真誠的服務。
2.4優質護理的護理模式以及對患者的影響心血管內科常見病有高血壓、心肌梗死等,心血管疾病患者除了原發性疾病外,大多還伴有焦慮、抑郁等情緒問題,不良情緒嚴重影響患者的治療和恢復,甚至影響到患者的生活質量。對此,優質護理不僅可以對疾病進行護理,也可對患者本身進行護理、疏導其不良情緒。優質護理對心血管疾病患者常采用的護理模式可分為以下幾個方面：①藥物護理：與傳統護理模式相同,監督患者按時打針、服藥、檢查等。②飲食護理：飲食給予低熱量、低膽固醇食物,少食多餐,防止便秘。③生活護理：把傳統的被動護理上升為主動護理,主動對患者噓寒問暖,做到眼到、心到、口到,盡可能為患者提供方便。對于患者的不良情緒和異常行為,主動進行關懷、體貼、疏導。同時,鼓勵患者適當運動,避免產生心理依賴。④心理護理：耐心傾聽患者訴說自己的病情,對患者提出的問題耐心解釋,消除疑慮和恐懼心理。向患者講述心理問題對疾病產生的不良影響,讓患者保持良好的心態。與患者家屬溝通,鼓勵家屬多陪伴,增強患者戰勝疾病的信心。掌握患者病情,及時與主治醫師溝通,以利于患者盡早康復。⑤關注患者對優質護理工作的反饋。“患者滿意”是開展優質護理服務的出發點和落腳點,更是優質護理服務的核心所在［7］。收集患者的反饋信息,可以發現自己的不足,并及時糾正,完善護理服務持續改進計劃。
3小結
社會的發展,帶動了醫療護理的進步。心血管內科是一個高風險科室,護理工作也具有特殊性。選擇人性化、高效能的護理模式尤為重要。因此,在心血管內科開展優質護理工作勢在必行。為推進優質護理服務深入、持續、健康發展,就必須做到：落實優質護理的工作任務,達到護理的工作目標；增強護理服務的舉措,提升護理服務的內涵；加強護士崗位的管理,完善績效考核的制度；改革臨床護理的模式,實施責任制整體護理,讓優質護理成為醫院的常態化,讓優質護理為心血管內科的護理服務工作做更多貢獻。總之,運用優質護理服務使患者從剛入院時的恐懼、焦慮心理轉變為樂觀、積極向上的心態,不僅可以促進心血管疾病的恢復,提升心血管疾病的治療效果,也可縮短患者的恢復時間,節省醫療費用、提高生活質量,增加患者及家屬對護理工作的滿意度,實現心血管內科護理的目標。
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心血管疾病“青睞”女性
心血管病之所以“青睞”女性，其中一個重要原因就是，無論身材高矮，女性的血管一致比較細小，側支循環較少，細小的血管就更容易阻塞，血管堵塞就會導致心臟疾患的發生。另外一個原因是，女性在未進入更年期之前，體內的雌激素具有保護心臟的功能，能幫助血管保持強壯、富有彈性和通暢，使血液能夠順利地流至心臟，雌激素還有助于增強女性體內“好”膽固醇也就是高密度脂蛋白膽固醇、消除“壞”膽固醇也就是低密度脂蛋白膽固醇，可避免動脈粥樣硬化斑塊的形成。但是到了更年期以后，隨著卵巢功能的衰退和消失，體內雌激素分泌日漸減少，對心血管的保護作用也就逐漸消失了，而且會因此導致脂肪代謝發生紊亂，血脂尤其是“壞”膽固醇增高，血液黏稠度增高，血小板的凝聚力和吸附力也會增強，可加速動脈粥樣硬化斑塊的形成，致使冠狀動脈容易發生血栓，從而引發心肌梗死。
另外，女性患心臟疾患的危險因素是在不斷上升的，這也是女性越來越容易患心血管疾病的原因之一，比如年輕女性的吸煙率在不斷上升，女性的肥胖問題較男性更為嚴重，女性糖尿病病的發病率高于男性，即在血脂、血糖等代謝危險因素方面女性高于男性，這些因素都導致心血管疾病容易“找上”女性。
癥狀不典型易被誤診
女性心臟健康亟待引起關注的原因還在于，女性心血管病的癥狀不像男性那樣典型，甚至比較隱晦不明或是疑似其他疾病，比如感覺虛弱無力，不明原因的極度疲勞感，嘔吐，眩暈，胸部下方或上腹部等部位不舒服，感覺消化不良，背部疼痛等等，這些癥狀與典型的心臟病癥狀有一定差異，容易造成漏診和誤診，值得引起注意。另外，進入更年期以后，很多女性把一些癥狀，比如胸悶、頭痛、頭暈、走路或體力活動時心悸氣喘等當作是更年期的必然現象，不予治療，往往等到身體特別不適時才去就診，這就導致了女性患者一般都是在病情已經比較嚴重時才被診斷出來，延誤了預防和治療的最佳時機，因此女性心臟健康更應該引起關注。
通絡治療保心臟健康
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2016.03.02
近一時期有觀點認為，沒有動脈硬化斑塊就沒有血栓，他汀預防治療動脈粥樣硬化是上游治療，而抗血小板預防動脈粥樣硬化是下游，因此在他汀時代，動脈粥樣硬化一級預防不再需要抗血小板藥物治療了。這個觀點值得商榷。
在動脈粥樣硬化一級預防的他汀時代，抗血小板藥物真的不需要了嗎？這個問題值得思考和爭論。我個人的答案是否定的。毋容置疑，他汀治療對于動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的防治發揮了非常重要的作用，但是，血栓的風險貫穿于動脈粥樣硬化發展的始終，ASCVD的發生發展與血栓密不可分。早在血管內皮損傷和內皮功能不全階段，就存在著血栓的風險。因此，抗血小板藥物在心血管病的一級預防中不僅是必需的，而且也是非常重要的。追求循證醫學的今天，超過100項隨機對照臨床試驗匯總分析證明，在心血管高危患者中抗血小板藥物阿司匹林長期治療能夠使嚴重心血管聯合終點事件發生率降低約1/9，其中致死性心肌梗死的危險減低1/3，非致死性卒中的危險減低1/4，血管事件死亡率減1/6[1]。
1血栓的風險貫穿于動脈粥樣硬化發展的始終
血管內皮的損傷和血栓形成的過程具有致動脈粥樣硬化的病理性作用。血栓雖然不是心血管疾病的主要危險因素，但卻是許多心血管危險因素伴發的一種危險。假如沒有血栓的發生，心肌梗死會減少90%。常理說，動脈粥樣硬化隨著年齡增長逐漸發生和進展，高膽固醇血癥是其最重要的病理性危險因素，控制膽固醇是預防動脈粥樣硬化斑塊發生的重中之重。但是，在臨床實踐中，確實存在有些患者的動脈粥樣硬化發生和發展不在常理之中，比如一些年輕的冠心病、早發心肌梗死，患者的膽固醇水平不高，血壓和血糖正常，有的僅有吸煙一項危險因素，也沒有其他重要的心血管危險因素，冠狀動脈造影顯示斑塊并不彌漫，但血栓負荷卻很嚴重；有些初發急性冠狀動脈綜合征的患者，基礎血脂指標并沒惡化，甚至在使用足量他汀的情況下依然重復發生斑塊破裂或血栓事件。這些現象表明促發不穩定斑塊發生的危險因素很多，絕非僅血脂紊亂一項。一些中青年心肌梗死患者在沒有發生明顯冠狀動脈粥樣硬化之前直接突發急性心肌梗死的現象，早已成為冠心病一級預防必要性的重要證據。這種現象仍值得我們深思，原因何在？吸煙、血管內皮炎癥、遺傳、情緒等因素均有可能。如何預防呢？標準劑量的他汀能夠有效預防這種心血管突發事件嗎？如果標準劑量他汀不能有效控制不穩定斑塊的發生，強化他汀治療用于ASCVD一級預防合理嗎？依據指南的推薦，強化他汀治療只適合于急性冠狀動脈綜合征的二級預防，顯然單用標準他汀一級預防療效有限。然而即使超常規應用強化他汀治療，也無法替代抗血小板藥物的作用。
動脈粥樣硬化血栓形成是影響心、腦血管及外周動脈的全身系統性疾病。血小板在動脈粥樣硬化形成和發展過程中，起了重要的致病作用。如果說動脈粥樣斑塊的發生和發展是必然的，那么斑塊何時何地發生破裂卻帶有偶然性。斑塊破裂的危險與斑塊性質和形態有關，與其大小和多少沒有必然關系。斑塊的破裂是難以防治的，有時甚至是不可阻止和預知的，而且斑塊破裂幾乎都伴有程度不同的血栓形成。因此，對于動脈粥樣硬化一級預防來說，抗血小板藥物既參與阻滯斑塊形成的第一道防線，又構成抵抗斑塊事件的最后一道防線，他汀聯合抗血小板藥物協作治療是合理的，療效更優[2]。
2他汀預防動脈粥樣硬化效果優越但存在剩余風險
雖然早在九十年代，諸多他汀對心血管疾病一級預防的臨床研究就已取得舉世矚目的成就，并在以后的幾十年臨床實踐中不斷得到證實，但是眾所周知，與人們實際預期結果相比，他汀預防治療ASCVD的臨床研究依然存在一個幾乎不可逾越的瓶頸，預防和治療的效果一直局限在一定范圍之內。因此，人們也從沒停止尋找其他更理想的治療藥物或更有效的治療方案。
他汀治療用于ASCVD的一級預防，心血管病的剩余風險依然不小，除上述原因外，還與基因和遺傳因素有關。2003年，有法國學者發現遺傳性高膽固醇血癥家族成員攜帶兩種NARC_1突變基因中的一種，他們認為這可能就是導致NARC_1蛋白的表達量增高、最終促使遺傳性高膽固醇血癥發生的原因[3]。NARC_1基因和NARC_1蛋白被命名為前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）。與近年抗PCSK9治療的臨床研究效果比較，他汀的效果顯著不足。可以認為動脈粥樣硬化的基因和遺傳因素限制了他汀一級預防的效果。在動脈粥樣硬化形成過程中，基因和血脂紊亂是主動致病因素，而血栓是促發和加重因素，抗血小板藥物治療雖然無法針對基因達到主動的治療作用，但可以主動地預防血栓形成對動脈粥樣硬化的后續影響。
隨著IMPROVE_IT研究[4]公布和隨后的DYSIS研究（應該是ODYSSEY COMBO Ⅱ研究）[5]發表，人們開始從降脂治療領域中的3個方面，即抑制膽固醇吸收、阻斷膽固醇合成及促進膽固醇分解代謝的途徑，探索降低LDL_C的治療效果。在IMPROVE_IT試驗中，非他汀藥物依折麥布聯合辛伐他汀治療比辛伐他汀加用安慰劑治療更顯著降低LDL_C水平（1.3mmol/L比1.8mmol/L），更重要的是，依折麥布聯合辛伐他汀治療還顯著降低了心血管事件。DYSIS研究顯示，PCSK9單克隆抗體治療比依折麥布聯合辛伐他汀更顯著降低LDL_C水平。由此看來，他汀不僅不是心血管疾病一級預防的萬能藥物，而且也不是唯一的有效藥物。在心血管疾病一級預防中，他汀從此不再是單兵作戰了。
3抗血小板藥物治療對動脈粥樣硬化預防的雙重作用
小劑量阿司匹林腸溶片用于動脈粥樣硬化的一級預防，最早始于上世紀七十年代末期。在非他汀時代，大量臨床研究證實，小劑量阿司匹林腸溶片用于動脈粥樣硬化的一級預防，效價比最佳，長期使用安全性良好，在動脈粥樣硬化一級預防藥物治療中占有重要的地位，在一級預防中，阿司匹林用于越高危的人群，減少心血管事件的絕對獲益越大，而出血風險在低、中、高危人群相同[6]。所以，越高危的人群，使用阿司匹林一級預防的凈效益越明顯。因此，多項指南推薦，應基于人群的基礎心血管病風險的大小決定是否應用阿司匹林一級預防。
2014AHA/ASA卒中一級預防指南：10年心血管疾病風險>10%的患者推薦使用小劑量阿司匹林腸溶片，每日80mg～160mg。2014年ESC阿司匹林心血管疾病一級預防意見書指出，首先要評估患者的10年心血管事件風險，風險>20%可予阿司匹林，10%～20%被視為“潛在適宜人群”可考慮使用，10%的1型或2型糖尿病患者，大多為男性>50歲或女性>60歲且伴有至少1項其他主要危險因素者（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常、微量白蛋白尿），應使用小劑量阿司匹林作為一級預防[證據級別：C]；②10年心血管疾病風險為5%～10%，應根據個體臨床情況進行判斷[證據級別：E]。美國預防服務工作組（USPSTF）在2016年阿司匹林一級預防指南和聲明中指出：推薦低劑量（每日75mg～150mg）阿司匹林用于50～69歲心血管風險增高人群的心血管疾病及結直腸癌的一級預防[8，9]。2013年中國抗血小板專家共識指出：心血管疾病七大主要危險因素為：>55歲的男性和絕經后的女性、心血管病家族史、吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病。凡具備三項危險因素者應該使用小劑量阿司匹林腸溶片（每日75mg～100mg）一級預防。為減少胃腸道副作用，建議盡量在空腹時服用阿司匹林腸溶片。胃腸反應較重時可以暫時停藥或合并使用質子泵抑制劑。
綜上，ASCVD的一級預防，他汀藥物治療是基礎，但抗血小板藥物治療具有重要的協同作用。一種經過多年臨床實踐史證明有效的治療藥物或方法，不能因為近年缺少臨床研究和循證醫學證據而被忽略或遺棄。
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[關鍵詞]中西醫；心血管
[Abstract]The major advance in the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine （ITCWM） during the last three years in China was reviewed in this paper， which describe coronary heart disease， hypertension， heart failure， dyslipidemia from three aspects： the relationship between different pattern of syndromes in traditional Chinese medicine and some of modern diagnosis， the mechanism of Chinese medicine and the study on therapeutic effect of Chinese medicine. Then we contrasted the current domestic situation of study on traditional Chinese medicine with that of abroad. At last， we submit the development trends on the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine.
[ Key words]Chinese and western medicine； angiocardiopathy
一、前言
世界衛生組織最新的全球疾病狀況的最新評估報告顯示，心血管疾病是當前導致人類死亡的三大主要原因之一，占全球總死亡人數的29%。在我國，26%的人存在心血管病高危風險，每年死于心血管病的人數為250萬至300萬。隨著對心血管疾病認識的不斷加深，對心血管疾病的防治水平也在不斷提高，各種規范化治療指南相繼出臺，各種新藥物的開發以及新的治療方法的開展，為心血管病患者帶來了福音。
中醫藥防治心血管疾病頗具優勢，其獨特的整體觀念、辨證論治以及治未病的特點在心血管治療方面發揮著重要作用。辨證論治是中醫認識和治療疾病的特色，證候是中醫辨證的對象和論治的依據，對心血管病的中醫證候認識的深入研究有助于提高中醫藥防治心血管病的臨床療效；在辨證論治的基礎上指導臨床用藥；治法及藥物的作用是否有效只有通過療效才能證明。本文旨在從上述幾個方面對近幾年中西醫結合心血管病研究進行概括。
二、中西醫結合心血管病研究近況
冠心病領域：1、在辨證論治方面的探討：冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，冠心病中醫辨證分型與冠狀動脈造影的關系是近年來研究的熱點。邢雁偉等[1]收集了1069例經冠脈造影證實的冠心病患者，分析其冠脈病變程度與中醫證候要素的內在聯系，以期知道中醫冠心病診療。研究結果顯示：冠脈硬化組中與中醫證候要素最密切的是氣滯；冠脈A型病變（特征：長度≤10mm，局限無鈣化）與中醫證候要素最密切的是痰濁；冠脈B型病變（特征：病變長度10～20mm，中度鈣化，或完全閉塞90。）與中醫證候要素最密切的是血瘀。即：隨著冠脈病變加重，氣滯、痰濁、血瘀證和陰虛證與冠脈病變的程度的相關性越來越強，證候之間的組合趨于復雜化。王階等[2]提取了8個冠心病心絞痛最主要的證候要素，并將這8個因素和冠脈病變的程度和范圍進行分析，試圖總結出冠心病心絞痛的病機變化規律。最后得出結論：冠心病心絞痛的基本病機是陽微陰弦；其病機隨著冠脈程度和范圍的變化成規律性變化。管恩澤等[3]觀察了冠心病患者造影結果和血脂水平與中醫辨證分型的關系，隨冠脈病變部位及程度不同，冠心病的證型分布各有特點，造影結果及血脂水平與中醫證型有一定的相關性，但并未發現其規律所在。
冠心病中醫辨證分型與細胞因子、粘附分子、炎癥反應標志物等的關系研究方面，頊志兵等[4]將152例冠心病患者按中醫辨證分型進行分組病檢測患者血清同型半胱氨酸水平，最后提出血清同型半胱氨酸水平可作為冠心病的辨證分型的客觀依據之一。在治療方法上心腎陰虛、氣陰兩虛兩型治宜補虛；而心血瘀阻、痰阻心脈則治宜祛邪；朱青霞[5]做了冠心病中醫證型與血清可溶性細胞間黏附分子的相關性研究，氣虛血瘀型患者sICAM水平高于痰阻心脈和氣陰兩虛型，痰阻心脈患者slCAM水平高于氣陰兩虛型，提示我們sICAM可作為我們辨證分型的一種參考，同時提示我們中醫辨證分型可反映冠心病患者體內的炎癥程度，為其預防治療提供依據，并阻止冠心病的發生和發展。
2、對藥物作用機制的研究：研究焦點主要集中在細胞信號轉導通路上，林桂永等[6]對丹參、香丹注射液干預與冠心病血瘀證內皮細胞損傷的關系進行了研究，實驗發現在丹參液、香丹注射液是通過改善內皮細胞的活性，促進其增殖等發揮活血化瘀治療冠心病作用的；李霽等[7][8]總結了細胞凋亡在冠心病中的作用，同時指出，活血化瘀藥物對冠心病中多種細胞的凋亡影響是通過其多靶點多途徑實現的。
3、對臨床療效的觀察：氣滯、痰濁、血瘀與冠心病的發生發展關系密切，因此具有活血化瘀作用的藥物近年來成為研究熱點，武宇洲等[9]觀察了銀杏葉提取物對患者冠脈血流的影響，超聲心動圖顯示，銀杏葉提取物可以顯著增加冠心病患者左前降支舒張期峰值流速、收縮期峰值流速和舒張期時間速度積分；周端風[10]觀察了益氣化瘀祛痰方治療心絞痛的療效，其總有效率達95%；童文玲等[11]觀察了注射用丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛療效，其總有效率達81.2%。
高血壓領域：1、在辨證論治方面的探討：中醫證型與臨床證候、診斷參數的相關性研究可以提示疾病的發展及預后。李蓮靜等[12]收集了739例高血壓患者的四診信息，建立數學模型，進行證實私分析，得出結論，高血壓病臨床當分為肝腎陰虛、陰虛陽亢、肝陽上亢、痰郁氣虛及痰濁壅盛5個證型；林曉忠等[13]又對3155例高血壓病住院患者的中醫辨證與患者的臨床癥狀、年齡、血壓等因素進行分析，認為高血壓病患者中醫證候主要為氣虛型，且老年高血壓患者比例相對較高，中青年組則以肝腎不足相對偏高，肝陽上亢證型中老年住院患者比例相對偏低，符德玉等[14]檢測了409例高血壓患者的心血管易損性危險因子，探討其與高血壓中醫分型的相關性，提出中醫證型可在一定程度上預測高血壓患者的心血管危險，痰濕、血瘀即是高血壓病的病理產物，同時又是致病因素，痰瘀互結是高血壓心血管損害的重要病理因素，有更高的危險性。
2、對藥物作用機制的研究：高血壓病在中醫中屬“眩暈”、“頭痛”、“肝陽”、“肝風”等范疇，因此，近幾年的研究圍繞著鎮肝熄風、清肝明目等藥物進行。李承德等[15]探討了地龍降壓蛋白對自發性高血壓大鼠降壓機制，認為地龍降壓蛋白可能是通過降低自發性高血壓大鼠血漿、腎臟的醛固酮水平，同時升高6-酮-前列腺素-F1α發揮降壓作用的；張曉鳳等[16]發現菊藤膠囊可通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ的含量，改善血液流變和細胞流變性降低應激性高血壓大鼠的血壓。
3、對臨床療效的觀察：現代中醫根據高血壓病的主要表現，不斷總結經驗，發現用中醫方法確實在一定程度上可以降低血壓，同時還發現中西醫結合具有可以更好地改善癥狀，調節相關代謝障礙，發揮靶器官保護等優勢。余軍等[17]對清眩降壓湯的臨床療效進行了觀察，發現其與西藥合用具有更好的降壓作用，提高患者的生存質量，改善患者左室舒張功能，減輕高血壓早期腎臟損害趨勢；方偉等[18]發現，患者在口服絡活喜和洛丁新基礎上加用杞菊地黃丸可以使患者晨起血壓較單純口服西藥下降，有效率為95.3%，中西醫結合療法在控制高血壓晨峰方面療效優于單純西醫療法。
心力衰竭領域：1、在辨證論治方面的探討：近幾年圍繞著心功能分級，心超EF數值等方面與中醫證型的相關性進行研究。朱紅俊等[19]研究心力衰竭病人血漿BNP水平與心功能分級之間的關系，以及作為心力衰竭中醫辨證分型客觀化指標的可行性。發現心力衰竭病人的血漿BNP水平與中醫證型顯著相關。各證型之間血漿水平由低到高依次為：心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證，與證型輕重演變順序基本一致；馮小平等[20]研究發現，心衰患者血漿BNP水平隨著心氣虛證一兼陰虛證一兼血瘀證一兼水腫血瘀證逐漸升高。
2、對藥物作用機制的研究：近年來，中西醫結合治療舒張性心力衰竭在理論和臨床上都積累了不少經驗，運用中醫藥治療舒張性心力衰竭的有效率高，不良反映小。孫元瑩等[21]對比參烏合劑合西醫常規治療與單純西醫治療，觀察治療后癥狀積分、超聲心動圖E/A值，結果參烏合劑合西醫常規治療舒張功能不全心力衰竭較單純西醫常規治療的療效為優，并可改善舒張末期心肌的順應性，改善心功能；另外，中醫藥可發揮整體調節的特色，在調節患者神經內分泌網絡方面發揮作用治療心衰。
3、對臨床療效的觀察：中醫藥治療心力衰竭還處于輔助地位，在西醫常規治療的基礎上，經過整體的辨證，選擇合理的藥物進行調節。王玉英等[22]采用常規西藥治療基礎上配合中藥辯證施治治療慢性心力衰竭，并與單純西藥治療進行比較，結果：治療組總有效率為95.0%，對照組總有效率為87.5%，兩組綜合療效比較，差異有顯著性（P
血脂異常領域等其他領域：血脂異常、心律失常和與心臟瓣膜疾病研究領域的中西醫結合研究近幾年也取得一定的進展，如中藥方劑對血脂的影響[23]、益氣活血法治療房顫的中醫證型及對相關纖溶指標的影響[24]、參松養心膠囊治療心律失常的機制、療效等的研究[25]，這些新的研究成果對于我們更好地防治心血管疾病將起到積極促進作用。
三、國內外研究現狀對比
在基礎醫學研究方面，心血管病發病機制的探討深入到了分子水平，流行病學研究不斷更新了心血管病的臨床概念，心梗新定義的出臺、“降低血壓”和“降壓達標”之核心理念的提出，新的影像學技術的發展等為心血管病的定性和定量診斷提供了可靠的手段；中醫在心血管病基礎研究方面也取得了一定成績，以活血化瘀、通絡益氣等治療原則為指導的基礎研究在內皮功能、易損斑塊、血小板活化、缺血再灌注、缺血預適應、左室重構、血管重構、血管新生以及微循環等熱點領域廣泛開展，并取得了長足的進步。隨著理論研究不斷深入，更加重視中醫的辨證分型與西醫診斷依據、輔助檢查之間的關系，以及中藥的作用機制的研究，但是扔缺乏統一規范的診斷及治療標準。
在臨床療效觀察方面，國際大規模臨床試驗為心血管病的防治開辟了新的途徑，更加重視藥物的安全性及副作用的評價，強調心血管病的分級預防，這點與中醫倡導的“治未病”不謀而合；近年來，循證醫學的方法逐步開始應用于中藥的臨床研究，使得中藥的臨床研究更加科學化、規范化。血脂康、通心絡等中成藥進行了大規模的前瞻性、多中心、雙盲、隨機對照研究，帶領中醫藥走向循證醫學之旅。其良好的臨床療效體現了中醫藥在心血管疾病的一級預防、二級預防和三級預防方面具有良好的作用，充分體現了中醫藥“治未病”的特色優勢。然而，在中醫藥研究領域存在著研究相同水平的重復，缺乏基于循證醫學的科學研究，臨床診斷與治療的缺乏規范化，中藥方劑藥味復雜，成分多樣，作用機制難以闡明等問題，使得中醫藥的特色與優勢難以最大發揮，中醫藥目前仍只能作為西醫治療的輔助手段。中醫藥走向現代化和國際化的道路任重道遠，需要付出不懈的努力。
四、展望
中醫在治療疾病方面具有整體觀念的優勢及個體化治療的特色，在一定程度上彌補了現代醫學的不足。但是，其在理論研究、中藥現代化、人才培養等方面略顯不足，這使中西醫結合面臨著現代醫學的巨大挑戰。運用生命科學帶來的先進技術，研究傳統醫學理論與現象；采用循證醫學的方法，推進中醫藥證候與臨床療效研究；中西互補，交叉創新將成為21世紀中西醫結合發展的新局面。
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汪海婭，博士。主任醫師。現任上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院老年病科主任醫師。自1995年起從事老年醫學臨床工作，主持、參加多項上海市高教局、上海市科委、上海市衛生局、國家973課題的研究工作，其中兩項課題獲上海市科技成果。2007年入選上海交通大學百人計劃。以第一作者發表SCI收錄論文2篇，核心期刊論文十余篇，在高血壓及血管性疾病領域中積累了一定的臨床與實驗經驗。
隨著社會的發展，中國逐漸進入老齡化社會，2011年底，中國60歲老齡人口已達1.85億，占人口總數13.7%以上。老年人的健康問題越來越受到廣泛關注。在老年人群的常見病中，心血管疾病是最重要最危險的疾病之一。今天我們向上海仁濟醫院的汪海婭主任請教預防和治療老年性心血管疾病的有關問題。
《科學生活》：老年性心血管疾病是一類疾病的概述，能否請你談談它包括哪幾種疾病，以及它們表現在老年人身上會有什么特點？
汪海婭：一般來說，老年人易患且往往伴隨他們老年生活多年的慢性病有這么幾大類：心血管病、糖尿病、老年癡呆和骨質疏松。按照現代醫學的觀點，癌癥也是一種慢性病，因此可以歸入這一類。
在這些慢性病中，可能最常見的是心血管疾病，反過來也可以說，心血管疾病患者中，老年人是主要人群。心血管疾病有很多種，在老年人中最常見的為高血壓、冠心病、高脂血癥等。
《科學生活》：下面能否請你談談這幾種病的特點，它們會產生怎樣的后果？
“偷襲者”高血壓病
汪海婭：好的。先談談高血壓病。高血壓病是老年人中最常見的血管疾病，因為多數高血壓病患者起病隱匿，病情發展緩慢，往往患者并不自知，所以有人戲稱高血壓病是老年人健康的“偷襲者”。早期可有頭暈、頭痛、心悸、乏力等癥狀；很多患者無任何癥狀，在體檢時才發現血壓升高。而有些患者在出現胸悶、氣短、心絞痛、多尿等癥狀時才就診，而此時往往已經出現高血壓病對心臟、腎臟等的損害。
我國診斷高血壓病的標準是：年齡在60歲以上、血壓持續或非同日3次以上超過140/90mmHg，稱為老年人高血壓。根據血壓值可將老年人高血壓分為收縮期高血壓（收縮壓≥140mmHg、舒張壓
高血壓病造成的嚴重后果是身體的某些靶器官受損，也就是它往往累及心、腦、腎等器官，導致其功能的變化。高血壓病引起腦損害后，可造成腦供血不足，甚至腦卒中。對心臟則表現為心臟擴大，后期可發生心力衰竭，可有胸悶、氣急、端坐呼吸等癥狀。腎臟功能受損時，可出現蛋白尿，嚴重時可發展至腎功能衰竭，出現少尿、食欲不振、惡心等癥狀。因此，高血壓病被認為是無聲的殺手，危害是巨大的。
癥狀多樣的冠心病
《科學生活》：高血壓病確實危害不小，但好在現在許多老年人已有意識預防此病，恐怕農村的老年人還是會對此掉以輕心。
汪海婭：是的。下面我介紹一下老年人中常見的另一種心血管疾病——冠心病。所謂冠心病，是指由于冠狀動脈功能或器質性病變引起的冠脈血流和心肌需求之間不平衡而導致的心肌損害。該病的基本病變是供應心肌營養的血管——冠狀動脈，發生了粥樣硬化。
很多患者會以胸悶為主訴前來看病，但是，怎樣的癥狀才是冠心病的典型癥狀呢？冠心病的常見癥狀是心絞痛，一般表現為勞累或精神緊張后出現胸骨后或心前區悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續3～5分鐘，休息后能自行緩解。有些患者也可表現為頭痛、牙痛等，或可出現心律失常，表現為脈搏不齊，心動過速或過緩。目前，冠狀動脈造影是確診是否患冠心病的金標準，即最主要的標準。
急性心肌梗塞是冠心病較為嚴重的表現。心肌梗塞患者的胸痛一般比較劇烈，含用硝酸甘油后也不能緩解，疼痛的時間超過15～30分鐘，疼痛位置在胸骨中上段。老年人心肌梗塞發作時的臨床表現往往并不典型，部分老人可能無疼痛表現；也可能疼痛局限于左臂、左肩、上腹部、下頜、頸部，或表現為消化道癥狀，如惡心、嘔吐、上腹痛等。老年性心肌梗塞也可直接表現為心功能不全，如果患者突然出現呼吸困難、胸悶、氣喘等癥狀，也要考慮心肌梗塞的可能。出現以上情況，應該立即就醫，因為早期發現、及時處理可以顯著改善疾病的預后。
冠心病患者預后各異。冠狀動脈狹窄程度輕時，患者可能僅有在活動或者精神緊張后出現胸悶心悸等不適，這時候，這些癥狀可能在休息或者口服硝酸甘油、麝香保心丸等藥物后緩解。但如果此時不保護好血管，未能控制血糖血脂等危險因素，冠脈狹窄進一步加重可能會出現急性心肌梗死，即心前區出現壓榨性疼痛，疼痛經藥物、休息不能緩解，持續時間長等癥狀。急性心梗患者如不積極搶救，會出現心源性休克、猝死，而即使在心梗發作后及時進行急診冠狀動脈造影并行支架植入術，之后急性期發生室速、室顫等惡性心律失常、心臟破裂、室壁瘤等并發癥，均可能危及生命。
我們曾經碰到一位老年患者，為急性廣泛前壁心肌梗死，患者送入院時曾出現心源性休克，在我們醫生極力搶救下生命一度平穩，而在7天后，患者因大便時用力后再次出現胸悶不適，同時出現血壓迅速下降，在不到10分鐘的時間內，進行了一系列搶救措施，還是沒能挽救患者的生命。經床邊心臟彩超確診，該患者發生了心梗后室壁瘤，同時由于患者大便憋氣，心臟負荷過重導致心臟破裂。
逐漸增多的高血脂癥
《科學生活》：我們知道，我國每10萬人中有20～30人患有冠心病，而老年人中無疑更高，它是危害老年人健康的重要“殺手”之一。那么老年人高血脂癥情況如何呢？
汪海婭：近年來，隨著生活水平的不斷提高，老年人高脂血癥發生率也逐漸上升，據稱達到15%以上。按照病因，高脂血癥又可分為原發性和繼發性高脂血癥。通常，繼發性高脂血癥可繼發于糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能低下等病。
血脂異常的臨床表現主要表現為：脂質在真皮內沉積所引起的黃色瘤；脂質在血管內皮沉積所引起的動脈粥樣硬化。《中國成人血脂異常防治指南》根據中國人的情況設定血脂的新標準如下：膽固醇水平
如上所述，血脂升高對心腦血管病、肝臟等影響較大；血脂的升高，會大大增加冠心病、腦血管疾病發生急癥的可能性。
老年性心血管疾病的發病原因探討
《科學生活》：心血管疾病在老年人中固然發病率頗高，但畢竟還是有些人未遭受它們的襲擾，那么您能分析一下老年人中心血管病高發的原因嗎？
汪海婭：一般來說，醫學界認為心血管疾病與下面五大因素相關。
第一是遺傳因素。就算你沒有高血壓病，但是你的父母有高血壓病，就會有得高血壓病的較大危險，所以如果家庭中有高血壓病的，下一代一定要經常檢查，早期發現，另外心臟病、糖尿病也是有遺傳的。
第二是年齡因素。心血管病是和年齡有關系的，歲數大了，各種器官開始退化，退化以后會引起心血管病，比如說一個皮球彈性很好的時候給它加壓，它就會漲大，漲大以后它里面的壓力不變。皮球硬化的時候給它加壓，它不會漲大，但壓力會加大了，這就是高血壓病。所以歲數大的人患高血壓病比例高，血管硬化跟年齡增加，導致的血管彈性機能退化有很大的
關系。
第三是生活方式。比如說北方人吃鹽多，得高血壓病的就多，我們正常人要求每天食鹽6克就夠了，而北方人是18克。還有一個是吸煙，吸煙是引起血管動脈硬化的一個重要原因。心血管病是怎么來的呢？血管就像條河，血管壁就是河岸，血液就是河水，河水要流得暢通，河岸就要平滑，血管硬化之后呢，河岸就不光滑了，河水就流不暢通了，也容易在血管壁出現血栓，血栓掉到哪兒，哪兒就堵，掉在腦部就腦梗。
還有高糖、高脂肪飲食、多食、缺乏運動等不良生活方式也是引起心血管病的重要因素。現在肥胖癥非常嚴重，我們一定要注意自己的體形，控制肥胖。因為肥胖會引起高血壓病、糖尿病等病癥。
第四是性格特征等心理因素。心理因素和遺傳以及童年時代的體驗有很大關系，童年時解決不了的事、受到的創傷會成為成年后的心理潛意識，甚至成為心理疾患。另外，社會發展導致現在的生活快節奏、高壓力，中年人因為生活壓力大而導致精神負擔大，影響了正常的生活方式，這也導致心血管病的高發。
這里要重點提一下A型性格人群與心血管疾病的關系。A型性格的特征是時間緊迫感強、追求完美。他們通常是社會領導階層、成功人士，工作非常努力，經常處于高度競爭狀態，生活壓力非常大。據統計，A型性格人群得心血管病的概率非常高。
另外，疾病康復調整也和人的性格特征有關。得了病就應該面對現實，不要太緊張、焦慮、恐懼，看你怎么對待，心態好，病情就會減輕一半。
最后還有誘發心血管疾病的其他高危因素，主要有兩個。
一是代謝綜合征（糖尿病前期）。糖尿病形成有一個過程，最開始幾年因為飲食不節制，迫使人體分泌非常高的胰島素來促進細胞利用熱量。幾年后胰島的分泌就會衰竭，人體胰島素數量會下降，這一階段是糖尿病的前期。糖尿病被稱為疾病的加工廠，一旦得了糖尿病，人體的大小血管都會很快硬化。世界衛生組織認為得了糖尿病就相當于得了心血管疾病，故稱冠心病的等危癥。
二是血栓性疾病。老年人要特別注意髖關節保健。髖關節骨折后就不能動了，就易得血栓，所以我們要特別注意髖關節的保護。
心血管疾病的藥物治療
《科學生活》：老年人得了心血管病，就要成天與藥打交道了，甚至每天要服用多種藥物。這些藥物的基本作用，汪主任能簡單介紹一下嗎？
汪海婭：好的。我們剛才說了，有心腦血管病家族史，高血脂、高血壓、糖尿病等都是心血管病的危險因素，對于這些患者，都應早期就進行積極治療，把血壓、血脂、血糖控制在安全水平。長期口服小劑量阿斯匹林，具有預防血管疾病的作用。
對于患高血壓病者，應使用合適的降壓藥物，使血壓得到有效控制是治療的關鍵。理想的血壓范圍應該是：收縮壓180mmHg，舒張壓>110mmHg），該類快速降壓藥還是有用武之地的。而藥物治療下血壓仍處于較高水平時，則需靜脈使用降壓藥物。
若為高血脂癥，首先應考慮非藥物治療，包括體育鍛煉、戒煙及膳食治療，食物中飽和脂肪含量應小于10%，纖維素、維生素和礦物質要均衡。非藥物治療后6個月血脂仍不降，應考慮藥物治療。
對高脂血癥患者，健康的生活方式及飲食習慣仍是基礎措施，而積極飲食及運動療法無效且有冠心病、腦梗等疾病的患者，藥物降脂是必要的。根據血脂異常的類型及治療目的，選擇合適的調脂藥物。調脂藥物具有一些副作用：如胃腸不適、血清轉氨酶升高等，嚴重的可能導致肌溶解，須密切觀察。服用調脂藥物后需定期進行調脂療效和藥物不良反應監測。
調脂藥物目前主要分5類：他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類、膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）。其中降膽固醇藥物主要有：他汀類（如辛伐他汀、阿托伐他汀等），膽酸螯合劑（陰離子交換樹脂類，如考來烯胺、考來替泊等），膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）；主要降甘油三酯藥物有：貝特類（菲諾貝特、吉非貝奇等），煙酸及其衍生物（煙酸、煙酸肌醇酯、阿西莫司等）。
在調脂藥物選擇時，首先要根據患者是以哪種血脂升高為主，如膽固醇升高為主，選用降膽固醇藥物，而甘油三酯升高為主，則主要降甘油三酯。一般很少兩種降脂藥物同時使用，因為可能會增加患者副反應的發生。
降脂藥物的使用對心腦血管疾病是一種福音。因血脂降低帶給患者的利益往往高于其副反應的發生危害，而大多數降脂藥物的副反應是可逆的。
心血管疾病的非藥物治療
《科學生活》：我們知道，老年心血管疾病的非藥物治療也非常重要，汪主任對此有什么建議嗎？
汪海婭：對于老年心血管疾病的患者，生活方式的調整是治療的基礎，在日常生活中，能夠長期堅持良好習慣，是防治動脈硬化的有效方法。
非藥物治療，我們應當堅持實施以下幾方面措施。
其一，合理飲食。飲食治療對預防老年心血管疾病非常重要，老年人的飲食要清淡一些，也就是低鹽、低脂飲食。特別要限制高脂肪食品，選擇膽固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉等，多吃含纖維素多的蔬菜。糖可在肝臟中轉化為脂肪，所以應該限制甜食。
其二，控制體重。避免肥胖，減輕體重有利于高血壓病、冠心病、糖尿病的防治。
其三，保持良好的心態，放松精神，保持平和心態，避免精神緊張及情緒激動。
