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第1篇

正是由于在事實(shí)不清情況下，證明責(zé)任的分配往往成為醫(yī)療侵權(quán)糾紛訴訟結(jié)果的決定因素，而證明責(zé)任分配的合理性則成為影響司法裁判公正性的重要依據(jù)。但是我國(guó)既有的立法卻無(wú)法為法官適用法律提供即證明責(zé)任的分配提供更具說(shuō)服力的推理依據(jù)。正如上文所述，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件的分配，現(xiàn)有的法律依據(jù)主要有2002年開(kāi)始實(shí)行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和2010年頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》。其中，前者將過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系要件分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明;后者則統(tǒng)一將過(guò)錯(cuò)、危害行為、損害結(jié)果以及危害行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系四要件交由患者證明，僅是通過(guò)法律規(guī)定三種情形下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)失。在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)，輸入搜索關(guān)鍵詞“醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配”進(jìn)行檢索，通過(guò)對(duì)于最高人民法院公布的各地判決文書(shū)梳理后發(fā)現(xiàn)，關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件中，醫(yī)院在診療過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，以及醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者損害結(jié)果之間是否存在法律上的因果關(guān)系，司法實(shí)踐中主要存在兩種典型做法。在上訴人黃壯群(原審原告)訴被上訴人佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院(原審被告)醫(yī)療糾紛一案中①，一審判決醫(yī)院不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，二審判決書(shū)中寫到:“黃壯群于2011年1月6日因牙齒外傷到丹灶醫(yī)院口腔科(為佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院下設(shè)科室)進(jìn)行治療，黃壯群上訴中主張丹灶醫(yī)院在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)并要求丹灶醫(yī)院承擔(dān)損害賠償責(zé)任，黃壯群應(yīng)對(duì)其是否存在損害、丹灶醫(yī)院是否存在過(guò)錯(cuò)、損害后果與過(guò)錯(cuò)之間是否存在因果關(guān)系應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任。但黃壯群未能提供有效證據(jù)予以證明，故本院對(duì)其主張不予采納?！弊罱K結(jié)果駁回上訴人上訴，維持一審裁判結(jié)果。在最高人民法院公布的這個(gè)案例中，廣東省佛山市中級(jí)人民法院將全部構(gòu)成要件分配給患者舉證證明，在黃壯群無(wú)法舉證證明證據(jù)合法有效的情況下最終承擔(dān)了敗訴后果。

但是在遲明霞和溫明名訴瓦店房第二人民醫(yī)院案②、營(yíng)口市老邊區(qū)人民醫(yī)院訴許忠偉案③、呂林和施曉芬訴東港市中醫(yī)院案④、易新華訴華容縣人民醫(yī)院案⑤以及南京市棲霞區(qū)邁皋橋醫(yī)院訴呂甲案⑥中，法院認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的過(guò)錯(cuò)和危害行為和損害結(jié)果之間的因果關(guān)系要件應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)證明責(zé)任，即醫(yī)院在不能證明自己主觀無(wú)過(guò)錯(cuò)和危害行為與損害結(jié)果之間沒(méi)有因果關(guān)系的情形下則應(yīng)承擔(dān)敗訴的法律后果。這些案件中法官并沒(méi)有完全采用新頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》，而是依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》作為審理案件的依據(jù)。通過(guò)筆者梳理不難發(fā)現(xiàn)，我國(guó)司法實(shí)務(wù)部門關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)案件中的因果關(guān)系，以及醫(yī)院方在診療過(guò)程中的主觀過(guò)錯(cuò)這兩個(gè)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的重大問(wèn)題，各地做法不一甚至是直接沖突。但這種沖突造成的原因并不是法律使然，因?yàn)樾碌那謾?quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)中證明責(zé)任的分配還是比較明確的，在法律已作出規(guī)定的情況下，各地法院卻出現(xiàn)了規(guī)避法律適用的情形。一定意義上而言，這是司法者對(duì)于立法者關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配不滿的體現(xiàn)。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟的司法實(shí)踐中，患者的證明活動(dòng)存在被醫(yī)方妨礙的客觀現(xiàn)實(shí)性，概括起來(lái)原因主要有如下幾個(gè)方面。首先，患者不具備專門的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，處于信息占有量方面絕對(duì)不對(duì)稱的地位，對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取的診療措施與方法知之甚少。其次，一般就醫(yī)患者基于對(duì)醫(yī)方“治病救人”“永不存損害妄為之心”的天職的內(nèi)心確信，不會(huì)在診療過(guò)程中刻意對(duì)相關(guān)醫(yī)療證據(jù)進(jìn)行收集和保存。再次，病歷資料的生成和保管由醫(yī)方單方來(lái)完成，當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)，醫(yī)方出于對(duì)自身利益的維護(hù)，不可避免地會(huì)利用控制病歷資料優(yōu)勢(shì)，阻礙患方進(jìn)行舉證，而病歷資料在糾紛發(fā)生后存在被醫(yī)方篡改的極大可能性。因此，平衡醫(yī)患雙方在醫(yī)療侵權(quán)中證明責(zé)任的分配則顯得至關(guān)重要。

二、醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任立法規(guī)定的域外考察

就如何證明醫(yī)療侵權(quán)訴訟中作為被告醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)，從域外立法規(guī)定看，主要有德國(guó)的表見(jiàn)證明、日本的大致推定和英美法系中的不證自明三種模式。表見(jiàn)證明，是指“法院利用具有高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則，就一再重復(fù)出現(xiàn)的事件或現(xiàn)象(定型事象)，從已存在的某種事實(shí)，推斷作為證明對(duì)象的待證事實(shí)的過(guò)程”［4］。大致推定，是指“當(dāng)存在非因過(guò)失損害便不至于發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)法則時(shí)，在原告證明損害已經(jīng)發(fā)生后若被告不能證明存在表明其無(wú)過(guò)失的例外情形，法官便可據(jù)此推定被告存在過(guò)失”［5］238。在德國(guó)，對(duì)于一般的醫(yī)療糾紛訴訟，醫(yī)方過(guò)錯(cuò)證明采用“表見(jiàn)證明”來(lái)推定診療、護(hù)理主體在醫(yī)療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，但是對(duì)于特別重大的醫(yī)療侵權(quán)過(guò)錯(cuò)案件則采取證明責(zé)任倒置，即由加害人承擔(dān)自身沒(méi)有過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療結(jié)果與醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。從減輕原告病患者的證明責(zé)任或證明負(fù)擔(dān)角度而言，證明責(zé)任倒置的減輕程度要大于表見(jiàn)證明。如何從訴訟法上界定表見(jiàn)證明的性質(zhì)，德國(guó)的民事訴訟理論和實(shí)務(wù)界存在一定的爭(zhēng)議:一種觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂表見(jiàn)證明只是法官在自由心證范圍內(nèi)適用經(jīng)驗(yàn)法則所要解決的問(wèn)題，所以表見(jiàn)證明本身屬于法官對(duì)于證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的問(wèn)題;而另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，表見(jiàn)證明是法官在醫(yī)療侵權(quán)中用來(lái)克服主要事實(shí)真?zhèn)尾幻魉\(yùn)用的一種方法，因此表見(jiàn)證明的功能本質(zhì)上而言是轉(zhuǎn)移證明責(zé)任。上述兩種觀點(diǎn)，證據(jù)評(píng)價(jià)說(shuō)是德國(guó)訴訟法學(xué)理論界的通說(shuō)，也是司法實(shí)踐中法官判例用于采用的學(xué)說(shuō)。

英美法系中的不證自明與德國(guó)訴訟法上的表見(jiàn)證明具有一定的相似性。具體是指法院利用人們的一般日常生活經(jīng)驗(yàn)法則，就某一頻繁出現(xiàn)的特定事實(shí)，根據(jù)已經(jīng)證明的業(yè)已存在的客觀事實(shí)，來(lái)推斷某一類似待證事實(shí)也是客觀存在的。如果相對(duì)方提不出反證，該推斷事實(shí)即為真實(shí)的證據(jù)提出過(guò)程，不證自明是一個(gè)實(shí)實(shí)在在的證明負(fù)擔(dān)減輕的問(wèn)題。日本民事訴訟法學(xué)理論界的通說(shuō)認(rèn)為，日本立法的大致推定與德國(guó)訴訟法上的表見(jiàn)證明二者內(nèi)涵是基本相同的。所謂大致推定，是指日本法院在訴訟過(guò)程中，為了緩解原告證明責(zé)任的負(fù)擔(dān)而使用的一種方法。具體是指“當(dāng)存在非因過(guò)失損害便不至于發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)法則時(shí)，在原告證明損害已經(jīng)發(fā)生后若被告不能證明存在表明其無(wú)過(guò)失的例外情形，法官便可據(jù)此推定被告存在過(guò)失”。大致推定的性質(zhì)，在日本的學(xué)者中主要有三種觀點(diǎn)。第一，事實(shí)推定說(shuō)。堅(jiān)持該說(shuō)的學(xué)者認(rèn)為，大致推定是法官根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則對(duì)事實(shí)所作出的推測(cè)性認(rèn)定，其屬于法官對(duì)于證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)的范疇，因此在被告不能提出證明自身沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的反證情況下，法律規(guī)定并沒(méi)有強(qiáng)行要求法官作出被告具有過(guò)失的司法認(rèn)定，法官根據(jù)自身自由確信和職業(yè)信仰，也可以認(rèn)定被告根本不存在過(guò)失行為。第二，證明度減輕說(shuō)。堅(jiān)持該說(shuō)的日本學(xué)者認(rèn)為，大致推定最終導(dǎo)致的個(gè)案證明標(biāo)準(zhǔn)的降低是大致推定制度的本質(zhì)。第三，大致推定屬于證明責(zé)任倒置說(shuō)。堅(jiān)持該說(shuō)的學(xué)者認(rèn)為大致推定已達(dá)到了倒置證明責(zé)任的效果，將應(yīng)由原告提供的過(guò)失證明責(zé)任轉(zhuǎn)移至被告，法官只要作出大致推定，就要由被告對(duì)自身行為不存在醫(yī)療過(guò)失承擔(dān)客觀證明責(zé)任［8］。在上述三種理論界的觀點(diǎn)中，事實(shí)推定說(shuō)處于通說(shuō)地位，也是日本當(dāng)今司法實(shí)務(wù)部門所采用的學(xué)說(shuō)。通過(guò)筆者對(duì)于域外立法的梳理不難發(fā)現(xiàn)，上述幾個(gè)國(guó)家在處理醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件證明責(zé)任分配問(wèn)題方面，邏輯上都是首先在認(rèn)定患方承擔(dān)證明責(zé)任的這一前提下，運(yùn)用了一些特定的方法來(lái)緩解作為原告方患者的客觀舉證困難這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。綜上所述，關(guān)于各國(guó)在醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任分配的學(xué)說(shuō)在法學(xué)理論界和司法實(shí)務(wù)界的經(jīng)驗(yàn)都是相對(duì)成熟的，而各國(guó)對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟的證明困境都在肯定患方負(fù)證明責(zé)任的前提下，為緩和患方的舉證困難所采取的一些特定原則與制度。這對(duì)我國(guó)是一種有益啟示，對(duì)我國(guó)相關(guān)制度的完善有一定的借鑒意義。

三、我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配的再思考

第2篇

醫(yī)院進(jìn)行過(guò)度檢查屬違法

新聞事件:今年5月8日,廣州龍先生的5歲女兒,誤吞一根3厘米長(zhǎng)的鐵制彎針,被送至廣州一家醫(yī)院治療。病愈出院時(shí),龍先生發(fā)現(xiàn)收費(fèi)清單上竟有217個(gè)檢查項(xiàng)目,包括梅毒、艾滋病、類風(fēng)濕檢查等。

法律條文:《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

律師解讀:一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)以經(jīng)濟(jì)利益為目的,小病大治,開(kāi)大處方,形成天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用。即將施行的《侵權(quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的檢查進(jìn)行了約束。

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)可申請(qǐng)精神賠償

新聞事件:2003年5月15日,河南一男子到醫(yī)院進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)。由于醫(yī)院的過(guò)錯(cuò),造成李某壞死,最后被全部切除。男子將醫(yī)院告上法庭,二審法院判決醫(yī)院賠償該男子10萬(wàn)元精神損害賠償金。

法律條文:《侵權(quán)責(zé)任法》第二十二條規(guī)定,侵害他人人身權(quán)益,造成他人嚴(yán)重精神損害的,被侵權(quán)人可以請(qǐng)求精神損害賠償。

律師解讀:該條規(guī)定同時(shí)也適用醫(yī)療損害責(zé)任?；颊咭蜥t(yī)療事故受到人身權(quán)益損害,造成嚴(yán)重精神損害的,有權(quán)要求精神損害賠償。

醫(yī)院泄露患者隱私屬侵權(quán)

新聞事件:張女士前不久因疼痛到醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)為她檢查的是一位男醫(yī)生,診室內(nèi)還有四五個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生,有男有女。檢查時(shí),暴露在眾目睽睽之下時(shí),張女士感到非常難堪。

法律條文:《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條規(guī)定,醫(yī)院泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料,造成患者損害的,承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

律師解讀:患者的病情及健康資料屬于個(gè)人隱私。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的上述規(guī)定,結(jié)合去年實(shí)施的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》相關(guān)規(guī)定(學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生,在醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán),不得損害患者的合法權(quán)益),張女士有權(quán)要求診室內(nèi)的實(shí)習(xí)醫(yī)生離開(kāi)。

律師支招:如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱瞞實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床見(jiàn)習(xí)的情況,患者有權(quán)拒絕檢查,有權(quán)立即向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或衛(wèi)生主管部門反映,要求妥善處理。

第3篇

論文關(guān)鍵詞 過(guò)度醫(yī)療 診療規(guī)范 歸責(zé)原則 侵權(quán)責(zé)任法

一、醫(yī)學(xué)上對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為的定義

過(guò)度醫(yī)療行為首先是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而后通過(guò)《侵權(quán)責(zé)任法》的制定方被納入法律調(diào)整的視野，因此在就過(guò)度醫(yī)療行為進(jìn)行侵權(quán)法意義上的分析和探究之前，援引一些醫(yī)學(xué)理論對(duì)該行為的定義和看法，對(duì)于我們透徹理解該行為的內(nèi)涵的外延是很有幫助的。國(guó)內(nèi)較早對(duì)過(guò)度醫(yī)療進(jìn)行研究的學(xué)者，張忠魯醫(yī)師認(rèn)為，臨床上過(guò)度運(yùn)用超出疾病診療根本需求的診療手段的過(guò)程，稱為過(guò)度醫(yī)療，主要表現(xiàn)在：（1）患者遭受額外的風(fēng)險(xiǎn)或損傷；（2）診療費(fèi)用不適當(dāng)增高；（3）整體醫(yī)療資源的不適當(dāng)使用。杜治政先生認(rèn)為，過(guò)度醫(yī)療是與適度醫(yī)療相對(duì)立的，由多種原因引起的超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程。還有學(xué)者認(rèn)為，過(guò)度醫(yī)療就是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員在非醫(yī)學(xué)目的的驅(qū)使下，違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，而提供給患者的不能為其提高診療價(jià)值，只是徒增患者本人及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源耗費(fèi)的不良診療行為。上述觀點(diǎn)向我們展示了醫(yī)學(xué)界對(duì)于過(guò)度醫(yī)療行為中所謂“度”的判定的各種標(biāo)尺，其中“診斷實(shí)際需要說(shuō)”和“倫理說(shuō)”較為主觀化，醫(yī)學(xué)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)相較而言則更精確，可操作性更強(qiáng)。立法者在制定《侵權(quán)責(zé)任法》的過(guò)程中，在六十三條中采用了醫(yī)學(xué)規(guī)范這一單一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是更多地考慮到維持侵權(quán)法的可預(yù)測(cè)性和權(quán)威性，但醫(yī)療行為的復(fù)雜性和人類的體質(zhì)差異意味著規(guī)范化的診療規(guī)范不能完全概括人體在臨床上的全部病理特征，因此筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在立法上采取以規(guī)范化的診療規(guī)范為主，兼采臨床上普遍運(yùn)用的未納入規(guī)范性文件的醫(yī)療習(xí)慣。

二、過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)行為構(gòu)成要件的特殊性

自從《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施以后，過(guò)度醫(yī)療行為也納入到侵權(quán)法的調(diào)整范圍內(nèi)，成為第七章醫(yī)療損害責(zé)任的一個(gè)子類，即過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。過(guò)度醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)具備主觀過(guò)錯(cuò)、違法性質(zhì)、損害事實(shí)以及事實(shí)和行為之前的因果關(guān)系四個(gè)要件。筆者認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)行為應(yīng)當(dāng)被定義為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在疾病治療和診斷過(guò)程中，違反診療規(guī)范和職業(yè)上的注意義務(wù)，故意實(shí)施過(guò)度診斷治療措施導(dǎo)致被侵權(quán)人遭受人身和財(cái)產(chǎn)損害并應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任的行為。其中，主觀過(guò)錯(cuò)是過(guò)度醫(yī)療行為區(qū)別于一般的醫(yī)療過(guò)失的特殊點(diǎn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在多數(shù)情況下按照過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則承擔(dān)責(zé)任，但過(guò)度醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)形態(tài)又與一般醫(yī)療侵權(quán)行為存在不同。在一般的醫(yī)療侵權(quán)行為的過(guò)錯(cuò)形態(tài)中，過(guò)失占據(jù)絕大多數(shù)，即醫(yī)務(wù)人員未盡到其職業(yè)上的注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)其診療活動(dòng)將給患者造成生命權(quán)或健康權(quán)的損害，因?yàn)槭韬龃笠饣蛘哌^(guò)于自信未能預(yù)見(jiàn)的心理狀態(tài)。在實(shí)踐中，過(guò)度醫(yī)療行為表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員為了獲取非法利益，或是為了規(guī)避訴訟風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防御性醫(yī)療，主動(dòng)實(shí)施無(wú)任何診療價(jià)值的檢查和治療，上述行為均只能在醫(yī)務(wù)人員主觀故意心態(tài)下才可能發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為，過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)中的主觀狀態(tài)應(yīng)當(dāng)僅僅包括故意，即醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，出于非醫(yī)學(xué)目的，明確違反法律法規(guī)、行政規(guī)章和診療規(guī)范，應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到其行為會(huì)給患者造成人身和財(cái)產(chǎn)損害（即增加患者不必要的醫(yī)療支出），并希望或放任結(jié)果發(fā)生的主觀心理。

三、法律解釋學(xué)對(duì)“診療規(guī)范”的理解

過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任在符合類型化的醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件的同時(shí)，也具有自己的一些特殊之處，而《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條中“診療規(guī)范”的涵義則是理解這一類特殊醫(yī)療損害責(zé)任的關(guān)鍵。應(yīng)當(dāng)遵循民法解釋學(xué)的相應(yīng)規(guī)則，對(duì)“診療規(guī)范”一詞進(jìn)行解釋。具體做法是，以橫向的文義解釋在整個(gè)《侵權(quán)責(zé)任法》文本中對(duì)“診療規(guī)范”一詞進(jìn)行對(duì)比，通過(guò)對(duì)“診療規(guī)范”的體系強(qiáng)制，來(lái)探尋該法律術(shù)語(yǔ)的立法本意。

廣義上的診療規(guī)范，通常是指醫(yī)務(wù)人員在診斷和治療疾病的過(guò)程中，根據(jù)醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐，對(duì)一類疾病形成的通常情形下的處置方法。在《侵權(quán)責(zé)任法》的條文中，有三處曾經(jīng)出現(xiàn)“診療規(guī)范”一詞，分別為第五十八條第一款第一項(xiàng)、第六十條第一款第一項(xiàng)和第六十三條，其中第五十八條第一款第一項(xiàng)的“診療規(guī)范”帶有前綴修飾，即“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，通過(guò)對(duì)這一條文進(jìn)行語(yǔ)義分析可以看出，該條強(qiáng)調(diào)的是“有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，通過(guò)“規(guī)定”二字限定了“診療規(guī)范”的范圍。其次，對(duì)于“規(guī)定”一詞的理解，筆者認(rèn)為其應(yīng)當(dāng)被定義為一個(gè)行政法學(xué)中的范疇，即行政規(guī)定，意指行政法規(guī)和規(guī)章之外的一類規(guī)范性文件。其特點(diǎn)是：（1）不具備行政法規(guī)或者行政規(guī)章所具備的法的外在形式；（2）調(diào)整對(duì)象不特定；（3）反復(fù)適用；（4）對(duì)權(quán)利義務(wù)進(jìn)行安排。因此，《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)條文條所指的“診療規(guī)范”，應(yīng)是以規(guī)范性文件為載體的調(diào)整醫(yī)務(wù)人員行為的相關(guān)規(guī)則。

2006年，國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部三部委聯(lián)合委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)，由其各醫(yī)學(xué)分會(huì)制定了相關(guān)的《臨床診療指南》，至今出版發(fā)47個(gè)分冊(cè)，涉及臨床各主要學(xué)科，類似的還有同年衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。上述《指南》和《規(guī)范》是衛(wèi)生行政部門委托有關(guān)組織起草，調(diào)整醫(yī)療行為的、可反復(fù)適用并影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員權(quán)利義務(wù)的規(guī)則，因此應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是具有規(guī)范性文件效力的診療規(guī)范，可以作為判定過(guò)度醫(yī)療行為“度”的標(biāo)準(zhǔn)。

在一般的醫(yī)療侵權(quán)行為中，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條和司法實(shí)踐，對(duì)醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到的合理的職業(yè)上的注意義務(wù)。在民法理論中，注意義務(wù)是過(guò)失判定的基準(zhǔn)，因一般醫(yī)療侵權(quán)行為絕大多數(shù)為過(guò)失，“注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”可以很好地發(fā)揮效果，但在僅僅以故意形態(tài)構(gòu)成的過(guò)度醫(yī)療行為中，適用該標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)顯得格外牽強(qiáng)。筆者認(rèn)為，診療規(guī)范應(yīng)是判斷過(guò)度醫(yī)療的唯一標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于診療規(guī)范的范圍的理解，不應(yīng)當(dāng)只限定于以規(guī)范性文件形式確立的診療規(guī)范，如前文所述的《指南》和《規(guī)范》，還應(yīng)當(dāng)包括非規(guī)范的，符合臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論的慣常醫(yī)療規(guī)則。究其原因，人類個(gè)體的體質(zhì)差異、導(dǎo)致疾病形成的客觀條件不盡相同，而醫(yī)療技術(shù)又是不斷發(fā)展進(jìn)步的，因此以規(guī)范形式確立的診療規(guī)范難免陷于滯后和僵化，而將規(guī)范性文件和實(shí)踐中的診療“習(xí)慣”相結(jié)合可以很好地保證兼顧穩(wěn)定性與靈活性、原則性與特殊性，避免特殊情況下的個(gè)案不正義。

四、歸責(zé)原則

從文義解釋的角度，參照《侵權(quán)責(zé)任法》之規(guī)定，過(guò)度醫(yī)療行為符合第五十八條第一款第一項(xiàng)的內(nèi)容，因此應(yīng)將過(guò)錯(cuò)推定作為歸責(zé)的基本原則，但這樣的安排是有違第六十三條的立法目的的。侵權(quán)法的目的不僅僅是通過(guò)分配責(zé)任以補(bǔ)償侵權(quán)行為受害人，更是在于通過(guò)法律的威懾潛在的侵權(quán)人，使得他們的行為安排更能促進(jìn)社會(huì)福利的增加，從這點(diǎn)上看，第六十三條旨在通過(guò)禁止性規(guī)定威懾醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員約束自己的行為，從而使患者的合法權(quán)益得到保障。當(dāng)威懾水平處在一個(gè)較為合理的區(qū)間時(shí)，這一條文的立法目的可以得到很好的實(shí)現(xiàn)，但當(dāng)威懾水平過(guò)高時(shí)，防御性醫(yī)療行為的出現(xiàn)反而會(huì)出現(xiàn)反效果，如楊立新教授認(rèn)為，“規(guī)定醫(yī)療過(guò)失的完全推定規(guī)則，就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入了嚴(yán)重不利的訴訟地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為了自保，采用一切能夠采取的醫(yī)療措施，以保存醫(yī)療訴訟證據(jù)，同時(shí)對(duì)于具有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為采取回避態(tài)度，基本上形成了防御性醫(yī)療的局面。”基于漢德公式的定量分析我們可以清楚地認(rèn)識(shí)到這一問(wèn)題。

第4篇

論文關(guān)鍵詞 醫(yī)療侵權(quán) 歸責(zé)原則 公平原則

一、醫(yī)療侵權(quán)行為概述

醫(yī)療侵權(quán)行為是發(fā)生在醫(yī)療領(lǐng)域的侵權(quán)損害行為，是指在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的故意或過(guò)失，對(duì)患者生命和健康造成損害的行為。在我國(guó)立法和司法實(shí)踐的不同時(shí)期，對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為的分類存在差異：一是《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之前，我國(guó)司法實(shí)踐中醫(yī)療侵權(quán)行為的主要類型有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療事故，另外還存在醫(yī)療產(chǎn)品損害。這種分類方式完全割裂了醫(yī)療侵權(quán)損害制度的完整性，使本屬于同一類型的行為之間相互排斥，彼此對(duì)立，形成了多個(gè)“雙軌制”的二元化醫(yī)療損害的處理模式，致使司法審判秩序混亂，醫(yī)患關(guān)系緊張；二是《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定的三種不同類型的醫(yī)療侵權(quán)行為：醫(yī)療技術(shù)損害行為、違反醫(yī)療倫理義務(wù)的行為和醫(yī)療產(chǎn)品損害行為。根據(jù)不同的醫(yī)療侵權(quán)行為，合理科學(xué)的配置歸責(zé)原則，是醫(yī)療損害立法的一種潮流。筆者將根據(jù)不同時(shí)期醫(yī)療損害行為的類型，對(duì)該醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則進(jìn)行探討。

二、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以前醫(yī)療侵權(quán)行為的分類及歸責(zé)原則

（一）醫(yī)療侵權(quán)行為的分類

在《侵權(quán)責(zé)任法》施行以前，醫(yī)療侵權(quán)行為主要規(guī)定在《民法通則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等法律規(guī)范中。在司法實(shí)踐中，醫(yī)療侵權(quán)行為被分為以下幾類：醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療事故和醫(yī)療產(chǎn)品損害。在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，由于司法實(shí)踐中將醫(yī)療事故與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)予以刻意的區(qū)分，使二者逐漸成為兩個(gè)對(duì)立的行為，適用不同的法律規(guī)范和歸責(zé)原則。事實(shí)上，從二者的行為構(gòu)成來(lái)看，醫(yī)療事故與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)有許多的相似之處，并無(wú)嚴(yán)格的區(qū)別。因?yàn)槎叨际轻t(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員基于過(guò)失造成患者人身?yè)p害的結(jié)果，而二者區(qū)別只是規(guī)定在不同的法律規(guī)范之中。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是規(guī)定在《民法通則》中，而醫(yī)療事故是適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定。醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任并沒(méi)有專門立法，而是作為產(chǎn)品責(zé)任由《民法通則》予以調(diào)整。

（二）醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)

1.醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的損害應(yīng)適用過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則

在《侵權(quán)責(zé)任法》施行以前，由于對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為未進(jìn)行統(tǒng)一立法，各個(gè)法律規(guī)范對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為的規(guī)定不同。醫(yī)療侵權(quán)行為最先被規(guī)定在《民法通則》之中，《民法通則》將侵權(quán)行為分為一般侵權(quán)和特殊侵權(quán)，雖然沒(méi)有對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行專門規(guī)定，但根據(jù)民法原理，醫(yī)療侵權(quán)行為屬于一般侵權(quán)行為，適用過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則，此時(shí)的醫(yī)療侵權(quán)行為在訴訟實(shí)踐中即被稱為“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”。按照具體的損害結(jié)果，根據(jù)醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)程度，并合理考慮醫(yī)療技術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)體差異，使醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

2.醫(yī)療事故的歸責(zé)原則適用過(guò)錯(cuò)推定原則，并實(shí)行舉證責(zé)任倒置

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱條例）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。從條例的規(guī)定可以看出醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成醫(yī)療事故，主觀上必須具有過(guò)失。

醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療常規(guī)，過(guò)失引起的損害。相較于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的歸責(zé)方式，醫(yī)療事故的的歸責(zé)更嚴(yán)格，承擔(dān)的舉證責(zé)任更重，這是基于“違法在先”的理論，即明知或應(yīng)知自己的行為會(huì)造成嚴(yán)重的損害結(jié)果，仍然不遵守醫(yī)療診療常規(guī)，造成損害后果。

3.醫(yī)療產(chǎn)品損害應(yīng)適用無(wú)過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則

醫(yī)療產(chǎn)品損害是指由于醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量不合格造成患者人身和財(cái)產(chǎn)的損害。醫(yī)療產(chǎn)品致?lián)p責(zé)任作為產(chǎn)品責(zé)任的一類，在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以前，應(yīng)適用《民法通則》第122條的規(guī)定：因產(chǎn)品質(zhì)量不合格造成他人財(cái)產(chǎn)、人身?yè)p害的，產(chǎn)品制造者、銷售者應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任。該情形屬于特殊侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)適用無(wú)過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則。

三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療侵權(quán)行為的分類及歸責(zé)原則

（一）醫(yī)療侵權(quán)行為的分類

為了改變二元化的醫(yī)療損害行為的法律適用的狀況，建立統(tǒng)一的一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療侵權(quán)損害行為制度，解決法律適用矛盾，緩解醫(yī)患雙方?jīng)_突，公平、有效地處理患者利益、醫(yī)方利益和全體患者利益的平衡，防止防御性醫(yī)療行為，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和義務(wù)人員的積極性，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為進(jìn)行了統(tǒng)一歸類，形成了一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療損害行為制度，將醫(yī)療侵權(quán)行為規(guī)定在一部法律規(guī)范之中，適用同一的法律標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)之上，將醫(yī)療侵權(quán)行為分為三類：醫(yī)療技術(shù)損害行為、違反醫(yī)療倫理行為和醫(yī)療產(chǎn)品損害。醫(yī)療技術(shù)損害是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，未盡到醫(yī)療技術(shù)的高度注意醫(yī)務(wù)，過(guò)失的造成患者人身?yè)p害的行為；醫(yī)療倫理是指醫(yī)療良知和醫(yī)療道德義務(wù)，違反醫(yī)療倫理的行為即是違反醫(yī)療良知和醫(yī)療道德義務(wù)的行為。違反醫(yī)療倫理行為包括違反資訊告知義務(wù)的行為、違反知情同意的行為和違反保密義務(wù)的行為。其中違反資訊告知是醫(yī)方在進(jìn)行診療活動(dòng)中未對(duì)患者的病情進(jìn)行充分告知和說(shuō)明，導(dǎo)致沒(méi)有盡到醫(yī)療倫理上的注意義務(wù)；違反知情同意是醫(yī)方在采取相應(yīng)的診療手段或措施時(shí)，沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行告知并取得其同意，而侵害其知情同意權(quán)和自我決定權(quán)；保密義務(wù)是指醫(yī)方基于特殊的地位，掌握了患者的病情、病史和個(gè)人基本信息，對(duì)這些信息醫(yī)方負(fù)有保密義務(wù)；醫(yī)療產(chǎn)品損害是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中使用存在缺陷的藥品、消毒制劑、醫(yī)療器械及輸入不合格的血液、血液制品等醫(yī)療產(chǎn)品，造成患者人身?yè)p害的行為。

（二）醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則

1.醫(yī)療技術(shù)損害適用過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則

區(qū)分醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)方是否盡到了在當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平條件下的高度注意義務(wù)。醫(yī)療技術(shù)損害結(jié)果是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員未盡到高度注意義務(wù)導(dǎo)致的，說(shuō)明醫(yī)方對(duì)損害的結(jié)果的發(fā)生存在過(guò)錯(cuò)，而《侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款和第五十四條對(duì)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為進(jìn)行了規(guī)定，從條文的內(nèi)容來(lái)看，對(duì)醫(yī)療技術(shù)損害行為適用過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則。

醫(yī)療技術(shù)損害適用過(guò)錯(cuò)原則確定侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)具備侵權(quán)責(zé)任的一般構(gòu)成要件，即診療行為、損害結(jié)果、診療行為與損害結(jié)果之間的存在因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)，實(shí)行一般的舉證責(zé)任原則，由患者舉證。但存在例外情況，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定：存在下列情形之一的，造成患者損害的，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

2.違反醫(yī)療倫理?yè)p害應(yīng)適用過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則

違反醫(yī)療倫理行為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員明知或應(yīng)知自身的行為違反醫(yī)療倫理，過(guò)失的造成患者人身?yè)p害以及其他合法權(quán)益損害的行為。根據(jù)“違法在先”理論，醫(yī)方明知或應(yīng)知自己的行為違反醫(yī)療倫理義務(wù)，仍然不遵守醫(yī)療倫理義務(wù)造成損害，其雖然是過(guò)失，但惡性程度更高，存在這種情況時(shí)，應(yīng)直接推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明自己的診療行為沒(méi)有過(guò)失，否則就應(yīng)承擔(dān)違反醫(yī)療倫理造成的損害。

3.醫(yī)療產(chǎn)品損害應(yīng)適用無(wú)過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則

醫(yī)療產(chǎn)品作為一種產(chǎn)品，當(dāng)然的適用產(chǎn)品責(zé)任的歸責(zé)原則，即適用無(wú)過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則，受害患者可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張賠償責(zé)任，也可以向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者和銷售者，主張賠償責(zé)任。醫(yī)療產(chǎn)品缺陷不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)責(zé)任的原因：一是醫(yī)方作為專業(yè)的機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的質(zhì)量識(shí)別承擔(dān)較其他人更高的注意義務(wù)；二是患者的生命權(quán)和健康權(quán)是不容損害的，造成損害，不管是否存在過(guò)錯(cuò)，均應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

除《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定的三類醫(yī)療侵權(quán)行為之外，尚存在一種醫(yī)療損害即因醫(yī)學(xué)科學(xué)水平的限制無(wú)法預(yù)見(jiàn)所造成的醫(yī)療損害。對(duì)于此種情形下，學(xué)界有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采用無(wú)過(guò)錯(cuò)原則。

第5篇

論文關(guān)鍵詞 過(guò)度醫(yī)療 患者知情同意權(quán) 特殊診療活動(dòng) 一般診療活動(dòng) 合理醫(yī)療權(quán)

一、《侵權(quán)行為法》過(guò)度醫(yī)療概念的確定

過(guò)度醫(yī)療的概念，首先是存在于醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的定義，指不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。目前仍缺乏法律上的明確定義，《侵權(quán)責(zé)任法》第63條僅簡(jiǎn)單規(guī)定不得進(jìn)行不必要的檢查，已是目前法律對(duì)過(guò)度醫(yī)療規(guī)制最明確的條文，但其僅限于檢查過(guò)程且“不必要”的含義并未明確，實(shí)踐中無(wú)操作性可言。至于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法規(guī)，更僅是在醫(yī)德的層面上和收費(fèi)操作上的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為進(jìn)行了原則性的限制，對(duì)具體的過(guò)度醫(yī)療法律形態(tài)只字未提。

法律上的過(guò)度醫(yī)療概念難以界定，何謂過(guò)度，并無(wú)確定的標(biāo)準(zhǔn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療：“是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，故意采用超越個(gè)體疾病診療需要的手段，給就醫(yī)人員造成人身?yè)p失或財(cái)產(chǎn)損失或精神損失的醫(yī)療侵權(quán)行為?！币嘤袑W(xué)者認(rèn)為其法律定義是：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反法定義務(wù)及約定義務(wù)，提供超過(guò)個(gè)體及社會(huì)醫(yī)療保健實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)，造成服務(wù)對(duì)象人身?yè)p害及財(cái)產(chǎn)損失的行為。”此類應(yīng)屬主流觀點(diǎn)，但其僅僅是“過(guò)度醫(yī)療”這一醫(yī)學(xué)概念在法律上的延伸，依然是對(duì)過(guò)度醫(yī)療進(jìn)行字面解釋，核心是都是“進(jìn)行無(wú)意義、無(wú)價(jià)值或超出實(shí)際需求的醫(yī)療”，只不過(guò)是進(jìn)行了立法技術(shù)上的改造，增加了“主體”、“行為模式”、“責(zé)任形式”等構(gòu)成要件而已。并未考慮到民法作為調(diào)整平等主體的體系，其調(diào)整關(guān)系的雙向性，僅僅考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生單方的行為，卻不考慮患者這一主體的法律行為，實(shí)為民法所不可取。

筆者認(rèn)為，要將過(guò)度醫(yī)療引入民法領(lǐng)域，就必須考慮民法所特有的價(jià)值取向，即意思自治。醫(yī)生雖為白衣天使，憑借其專業(yè)知識(shí)受人敬仰，但在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中，是提供服務(wù)的一方，基于平等的法律地位而往往不能獨(dú)斷而為。按照《侵權(quán)責(zé)任法》的立法思想，是否接受診療及接受何種診療方案，取決于患者自己的意思，在患者自己不能表示意思時(shí)取決于患者近親屬的意思，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得違反患者或者其近親屬的意思而實(shí)施診療行為。即使患者為求心理慰藉，選擇的醫(yī)療方案是“無(wú)意義、無(wú)價(jià)值”的，醫(yī)生通常也需遵照進(jìn)行。由此《侵權(quán)責(zé)任法》中的過(guò)度醫(yī)療事實(shí)，當(dāng)由醫(yī)學(xué)上“過(guò)度醫(yī)療”的客觀事實(shí)和患者主觀上自由決定受到侵害二者共同構(gòu)成，即用患者的意思表示限縮醫(yī)學(xué)上的對(duì)“過(guò)度治療”定義，使其必須滿足民法上的條件才能成為民法上的過(guò)度治療。

二、過(guò)度醫(yī)療與患者知情同意權(quán)制度

（一）過(guò)度醫(yī)療的實(shí)質(zhì)

患者的意思表達(dá)自由，或曰自由決定權(quán)，是包含在侵權(quán)責(zé)任法55、56條確立的患者知情同意權(quán)制度之中的。因?yàn)閭€(gè)人只有對(duì)自身所處情況有充分的了解才能做出自由的決定。從這個(gè)意義上來(lái)推論，侵權(quán)法的上過(guò)度醫(yī)療也是一種對(duì)患者知情同意權(quán)的侵害?？芍苯犹子弥橥鈾?quán)制度的規(guī)定，對(duì)過(guò)度醫(yī)療進(jìn)行判定。

（二）患者知情權(quán)的不同形態(tài)

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、56條的規(guī)定，對(duì)患者的知情同意權(quán)予以保護(hù)的同時(shí)，又對(duì)其做出了相應(yīng)限制。因而依《侵權(quán)責(zé)任法》第55條1款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊醫(yī)療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意?！北痉ㄒ?guī)根據(jù)診療活動(dòng)的性質(zhì)，區(qū)分出在一般診療活動(dòng)中患者所享有的知情同意權(quán)和在特殊診療活動(dòng)中的知情同意權(quán)。如王竹教授所言：“《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款第1句與第2句實(shí)際上是一般規(guī)則與特別規(guī)則的關(guān)系”，則在兩種不同的診療活動(dòng)中，患者的知情同意權(quán)形態(tài)如下：

在普通診療活動(dòng)中，患者具有“病情和醫(yī)療措施”的知情權(quán)，同時(shí)“考慮到醫(yī)療行為本身的專業(yè)性特點(diǎn)，不宜也無(wú)法事事征求患者意見(jiàn)，因此無(wú)需就所有醫(yī)療措施征求患者同意，但應(yīng)允許患者提出疑問(wèn)”。

在特殊診療活動(dòng)中，患者的知情同意權(quán)得到了《侵權(quán)責(zé)任法》更堅(jiān)實(shí)的支持。此時(shí)患者不僅具有一般診療活動(dòng)中所已經(jīng)具有的知情權(quán)，更是獲得了“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等”的知情權(quán)，并擁有明確的同意權(quán)——醫(yī)療手段必須經(jīng)過(guò)患者或其近親屬的書(shū)面同意。

（三）特殊診療活動(dòng)的特點(diǎn)

侵權(quán)法僅提出特殊檢查、特殊醫(yī)療概念，但并未有明確界定。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》雖然對(duì)其有所列舉，但列舉法的缺陷在于無(wú)法窮盡，因而并不能給出特殊檢查、特殊醫(yī)療的完整定義。然特殊診療程序的確認(rèn)，直接關(guān)系到患者知情權(quán)的多寡和強(qiáng)弱，決定患者知情同意權(quán)侵權(quán)的確認(rèn)。因此總結(jié)出特殊診療活動(dòng)的特點(diǎn)，對(duì)其與普通診療活動(dòng)相區(qū)分，找到侵權(quán)法上的過(guò)度治療的判定標(biāo)準(zhǔn)意義重大。

1.形式特征——高風(fēng)險(xiǎn)、高費(fèi)用性

患者之所以能在特殊診療活動(dòng)中受到《侵權(quán)責(zé)任法》在知情權(quán)上的特別保護(hù)，便是因?yàn)樘厥庠\療活動(dòng)的特征，使其中的決定必須更為審慎的做出，更與患者的本來(lái)意思相符。而這種特征只能是高風(fēng)險(xiǎn)性和高費(fèi)用性。如可能造成身體功能性嚴(yán)重?fù)p害和完整性缺失，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，甚至直接危及生命的診療活動(dòng)，以及使用臨床實(shí)驗(yàn)性的醫(yī)療手段、可能產(chǎn)生遠(yuǎn)高于普通醫(yī)療的高費(fèi)用等等情形。

2.實(shí)質(zhì)特征——不可承受性

然而，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)和高費(fèi)用，不同人會(huì)有不同的看法——冒險(xiǎn)家和保守者、富翁和貧民對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用都有截然不同的承受能力。將其作為特殊診療程序的全部特征顯得過(guò)于主觀，應(yīng)引入相應(yīng)的客觀標(biāo)準(zhǔn)來(lái)限定“高”風(fēng)險(xiǎn)和“高”費(fèi)用的范圍。而法律價(jià)值判斷的標(biāo)準(zhǔn)永遠(yuǎn)是中庸的，在制定法律上不可承受的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，亦應(yīng)以普通人（或社會(huì)平均水平）的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷是否因?yàn)楦唢L(fēng)險(xiǎn)和高費(fèi)用而會(huì)造成不可承受的后果。即超過(guò)了社會(huì)平均水平能承受的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用時(shí)，便為高風(fēng)險(xiǎn)和高費(fèi)用。

三、過(guò)度醫(yī)療的判定和相應(yīng)道德風(fēng)險(xiǎn)

上文所論證的，有以下兩點(diǎn)：首先，侵權(quán)法上的過(guò)度醫(yī)療需結(jié)合患者的意思表示判定，而患者意思表示的權(quán)利主要體現(xiàn)為其知情同意權(quán)。其次，知情同意權(quán)的形態(tài)在普通診療活動(dòng)和特殊診療活動(dòng)中各不相同。故在兩種不同診療活動(dòng)中，應(yīng)有不同的過(guò)度醫(yī)療判定標(biāo)準(zhǔn)。

（一）普通診療活動(dòng)和特殊診療活動(dòng)中過(guò)度醫(yī)療判定

1.普通診療活動(dòng)

在普通診療活動(dòng)中，凡不超過(guò)社會(huì)一般水平可以接受的普通診療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)工作者即使對(duì)患者進(jìn)行了某些無(wú)意義、無(wú)價(jià)值的治療，如果患者沒(méi)有提出疑問(wèn)，便尚處在醫(yī)生自由處分的范圍內(nèi)，沒(méi)有侵害患者的知情權(quán)，不屬于過(guò)度醫(yī)療；一旦超過(guò)了常人可以承受的醫(yī)療費(fèi)用，可以認(rèn)定為事實(shí)上已經(jīng)進(jìn)入特殊診療活動(dòng)。而基于未詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療手段或未經(jīng)患者或其近親屬同意，侵犯了患者的知情同意權(quán)，如果其中有“無(wú)意義、無(wú)價(jià)值”的診療手段，應(yīng)將這一部分診療行為視為過(guò)度醫(yī)療。

2.特殊診療活動(dòng)

在特殊診療活動(dòng)中，對(duì)所有醫(yī)療手段醫(yī)生沒(méi)有自由處分之權(quán)利，皆須經(jīng)患者或其近親屬同意，而沒(méi)有明確告知風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療手段或者采用未經(jīng)相關(guān)人員同意的診療手段，直接侵犯了患者的知情權(quán)，如果其中有“無(wú)意義、無(wú)價(jià)值”的診療手段，應(yīng)當(dāng)視為過(guò)度醫(yī)療。

（二）過(guò)度醫(yī)療判定中的道德風(fēng)險(xiǎn)

1.患者浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源

采用“患者意思和無(wú)意義治療事實(shí)”相結(jié)合的過(guò)度醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠錄Q定因素之一是患者及其近親屬的同意與否，或說(shuō)患者知情權(quán)是否受到侵害。則在醫(yī)保的保障范圍內(nèi)，如果患者和醫(yī)務(wù)工作者形成默契，故意在醫(yī)療活動(dòng)中使用高價(jià)藥做無(wú)意義的醫(yī)療（如不治白不治的想法使然），可能造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的大量流失。

2.醫(yī)生誘導(dǎo)、欺騙患者

同上，因?yàn)榛颊咧闄?quán)的侵害與否直接關(guān)系到過(guò)度治療的判定，“醫(yī)務(wù)人員往往憑借自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，多利用患者對(duì)醫(yī)藥學(xué)知識(shí)的匱乏，治病心切，對(duì)醫(yī)療結(jié)果不理性的期待和盲目性等，或欺騙、或誘導(dǎo)、或危言聳聽(tīng)或采取其他手段，迫使患者所謂地同意并自愿地進(jìn)行不必要或超越疾病本身需要的檢查和治療”，從而造成沒(méi)有侵害患者知情同意權(quán)的假象，以規(guī)避過(guò)度治療的侵權(quán)責(zé)任。

（三）道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

對(duì)于浪費(fèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題，主要應(yīng)屬公法管轄領(lǐng)域，醫(yī)生和患者在醫(yī)療活動(dòng)中的行為規(guī)制是重中之重。而在私法領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)保中的浪費(fèi)的遏制關(guān)系到醫(yī)保制度的成敗，公共福利制度決不能成為公共私利制度。因此，在涉及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的情況下，應(yīng)該將個(gè)人主觀因素從過(guò)度醫(yī)療判定標(biāo)準(zhǔn)中剔除，僅考慮醫(yī)療手段是否有效且高效，對(duì)于大額的醫(yī)保賠付，患者或院方必須證明其醫(yī)療手段是有意義的。

對(duì)于醫(yī)生欺詐患者的現(xiàn)象，確實(shí)因?yàn)獒t(yī)療的專業(yè)性和患者對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的信賴、依賴變的難以界定，而且作為患者的角度，也極難舉證。要將其化解，必須找到醫(yī)療活動(dòng)透明化的突破口，如全部醫(yī)療程序、費(fèi)用的明確化，類似病例診療手段、費(fèi)用的公開(kāi)等等，只有做到醫(yī)療活動(dòng)對(duì)患者來(lái)說(shuō)不再神秘，程序及費(fèi)用一目了然時(shí)，才能避免醫(yī)生欺詐患者的現(xiàn)象發(fā)生。

四、過(guò)度醫(yī)療的侵權(quán)責(zé)任和損害分析

第6篇

論文關(guān)鍵詞　不必要檢查　侵權(quán)行為　法律責(zé)任

一、不必要的檢查的成因及判斷標(biāo)準(zhǔn)

“不必要的檢查”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。是超過(guò)疾病實(shí)際需求的診斷和治療的行為，包括過(guò)度檢查、過(guò)度治療（包括藥物治療、手術(shù)治療）、過(guò)度護(hù)理。過(guò)度醫(yī)療的行為表現(xiàn)在：不該住院治療的住院治療，不該做的檢查做了檢查，不該手術(shù)治療的手術(shù)治療，不該用貴重藥品的用貴重藥品，不該用貴重耗材的用貴重耗材。

（一）不必要的檢查的成因

1．衛(wèi)生資源配置條塊分割、失衡。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重疊設(shè)置，各單位醫(yī)院、部門醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院自成體系，為了生存，為了得到更多的財(cái)政補(bǔ)貼、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)或其他利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都注重向大規(guī)模、高精尖方向發(fā)展，結(jié)果之一就是大型醫(yī)療設(shè)備的超量配置。高精尖設(shè)備要回收成本創(chuàng)造利潤(rùn)只能通過(guò)多檢查多化驗(yàn)。

2.醫(yī)生的雙重角色和利益驅(qū)動(dòng)是根本原因。醫(yī)生往往即是衛(wèi)生服務(wù)的提供者又是醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的人，他們利用患者的無(wú)知，實(shí)施大量檢查以達(dá)到創(chuàng)收的目的。當(dāng)然這一現(xiàn)象的存在也與醫(yī)院的管理體制存在不可否認(rèn)的關(guān)系。一些醫(yī)院將醫(yī)生的工資與醫(yī)生對(duì)病人開(kāi)的檢查項(xiàng)目多少、價(jià)格高低掛鉤，病人進(jìn)行檢查的數(shù)量越多價(jià)格越高，醫(yī)生的工資就相應(yīng)地提高。

3.由社會(huì)心理原因造成的“自衛(wèi)性醫(yī)療”是重要原因。醫(yī)療具有高風(fēng)險(xiǎn)性，患者可能由于醫(yī)生醫(yī)術(shù)、醫(yī)德和溝通技巧等原因與醫(yī)生發(fā)生糾紛。由于訴訟的恐懼心理，醫(yī)生在診療時(shí)往往謹(jǐn)小慎微，為避免遭受指責(zé)，便采取“自衛(wèi)性醫(yī)療”或“防御性醫(yī)療”，對(duì)患者做所有可能的化驗(yàn)或檢查。尤其是舉證責(zé)任倒置出臺(tái)后，過(guò)度檢查的情況更加普遍了。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為了保護(hù)自己，采取對(duì)患者進(jìn)行不必要的檢查的措施，既用患者的錢為自己保存了訴訟證據(jù)，又增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。

（二）不必要的檢查的判斷標(biāo)準(zhǔn)

不必要的檢查有何判斷標(biāo)準(zhǔn)呢？具體來(lái)說(shuō)有二：

第一，違反診療規(guī)范而實(shí)施的檢查。診療規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)對(duì)于診療操作過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而提升出的行為規(guī)范，代表了相關(guān)診療行為的基本操作要求，因此違反診療規(guī)范本身就說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員違反了診療義務(wù)，此種情形下實(shí)施的檢查就是不必要的檢查。醫(yī)療行為是一種技術(shù)性很強(qiáng)的職業(yè)行為、專業(yè)行為，我國(guó)各級(jí)立法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)制定了大量的規(guī)范診療行為的法律法規(guī)規(guī)章，違反其中任何一項(xiàng)，即是違反診療規(guī)范。

第二，雖然診療規(guī)范中并未明確說(shuō)明，但根據(jù)一般的醫(yī)務(wù)人員的判斷所實(shí)施的檢查手段屬于超出了疾病診療的基本要求，不符合疾病的規(guī)律與特點(diǎn)，或不屬于臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最可靠的診斷方法，或者檢查費(fèi)用的支出超出了疾病診療本身的要求，形成過(guò)度消費(fèi)。

二、不必要的檢查的侵權(quán)歸責(zé)原則與舉證責(zé)任

（一）醫(yī)療損害責(zé)任的三種不同類型及其歸責(zé)原則和舉證責(zé)任

新的《侵權(quán)責(zé)任法》借鑒法國(guó)醫(yī)療損害賠償法的立法經(jīng)驗(yàn)，把醫(yī)療損害責(zé)任分成三種不同類型，即醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。

1.醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任是醫(yī)療損害責(zé)任的主要類型，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療技術(shù)上的高度注意義務(wù)，具有違背當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平的技術(shù)過(guò)失，造成患者人身?yè)p害的醫(yī)療損害責(zé)任。

2.醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任是醫(yī)療損害責(zé)任的基本類型之一，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療行為時(shí)，未對(duì)病患充分告知或者說(shuō)明其病情，未提供病患及時(shí)有用的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種秘密，或未取得病患同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等，而違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理上應(yīng)遵守的規(guī)則的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。

3.醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過(guò)程中使用缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液及制品等醫(yī)療產(chǎn)品，因此造成患者人身?yè)p害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

這三種類型的損害分別適用不同的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件，須由原告即受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任，即使是醫(yī)療過(guò)失要件也由受害患者一方負(fù)擔(dān)。對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用產(chǎn)品侵權(quán)責(zé)任的一般原則，即無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品的制造者、銷售者是否具有過(guò)錯(cuò)，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。而對(duì)于醫(yī)療倫理侵權(quán)，則在訴訟中，對(duì)于責(zé)任構(gòu)成的醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)以及因果關(guān)系的證明，由受害患者一方負(fù)責(zé)證明。在此基礎(chǔ)上實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定，即在患者一方證明了存在醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)和二者之間具有因果關(guān)系之后，就認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)，從而將醫(yī)療過(guò)失的舉證責(zé)任全部歸之于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方認(rèn)為自己不存在醫(yī)療過(guò)失，須自己舉證證明自己的主張成立，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

（三）不必要的檢查的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任

不必要的檢查作為醫(yī)療倫理?yè)p害的一種，當(dāng)然也適用過(guò)錯(cuò)推定，受害患者能夠提出證據(jù)證明自己的損害和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查行為違法，同時(shí)證明這二者之間因果關(guān)系成立，就推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員具有過(guò)錯(cuò)。因此患者方的舉證責(zé)任就在醫(yī)療違法行為、損害事實(shí)以及因果關(guān)系這三方面，侵權(quán)人即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員如果認(rèn)為自己的檢查行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，實(shí)行完全的舉證責(zé)任倒置規(guī)則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員自己舉證證明。能夠舉證證明的，不構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任，不能舉證證明的，過(guò)錯(cuò)推定成立，構(gòu)成不必要的檢查的侵權(quán)責(zé)任。

三、不必要的檢查引入懲罰性賠償?shù)木唧w構(gòu)想

要有效遏制不必要的檢查，首先就必須在法律上明確相關(guān)侵權(quán)人的法律責(zé)任。然而，對(duì)于相關(guān)侵權(quán)人的法律責(zé)任應(yīng)該如何規(guī)定，法學(xué)界人士眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。王利明教授認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施不必要的檢查的，其所獲取的檢查費(fèi)屬于不當(dāng)?shù)美?，?yīng)當(dāng)返還給患者；在實(shí)施不必要的檢查中給患者造成其他損害的，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任。

筆者認(rèn)為，將過(guò)度檢查獲取的費(fèi)用視為不當(dāng)?shù)美衅浜侠碇?，但其前提?yīng)該是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是基于過(guò)失才實(shí)施的過(guò)度檢查行為；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是出于故意，將其獲取的檢查費(fèi)用視為不當(dāng)?shù)美⒇?zé)令其返還，并不能使其受到應(yīng)有的懲罰。筆者認(rèn)為在《侵權(quán)責(zé)任法》第63條引入懲罰性賠償機(jī)制，可以有效解決不必要檢查侵權(quán)的法律責(zé)任問(wèn)題。

（一）引入懲罰性賠償金制度的必要性

因?yàn)閼土P性賠償具有不同于一般民事規(guī)范的性質(zhì)，其懲罰性意味著立法者的公權(quán)力對(duì)民事主體私權(quán)的限制，因此必須嚴(yán)格加以規(guī)制，否則，民法貫徹的自由平等精神將受到極大挑戰(zhàn)。但是，我們不能因此而絕對(duì)禁止懲罰性賠償制度的拓展適用。在其能否適用的問(wèn)題上我們是應(yīng)該保持審慎的態(tài)度，既要防止公權(quán)力對(duì)私權(quán)的過(guò)度干預(yù)，也應(yīng)該區(qū)別不同情況予以不同對(duì)待。某一領(lǐng)域是否能適用該制度應(yīng)該經(jīng)過(guò)合理論證，當(dāng)認(rèn)為確有其必要性時(shí)，當(dāng)然應(yīng)該是可以適用的。但在法律已作出規(guī)定的情況下，則應(yīng)嚴(yán)格遵守法律的規(guī)定，絕對(duì)不能超過(guò)法律規(guī)定的范圍，即懲罰性賠償只能在法律有明文規(guī)定的情況下才可以適用。我國(guó)過(guò)度檢查的情況已經(jīng)十分普遍，很大原因是由于對(duì)違法行為的懲罰力度較弱，因此，在醫(yī)療檢查領(lǐng)域有必要引入懲罰性賠償制度來(lái)大幅度提高違法者的成本，通過(guò)返還財(cái)產(chǎn)與懲罰性賠償?shù)挠袡C(jī)結(jié)合，來(lái)有效遏制違法檢查行為的發(fā)生。

（二）懲罰性賠償在不必要檢查侵權(quán)中的適用范圍

認(rèn)定是否承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任的基礎(chǔ)是行為人的主觀惡性程度。行為人主觀惡性程度的高低主要從兩方面來(lái)確定：一是行為人主觀過(guò)錯(cuò)程度，即是故意還是過(guò)失；二是行為人希望發(fā)生損害后果還是預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生損害后果而未能避免。所以，我們認(rèn)為在醫(yī)療檢查領(lǐng)域運(yùn)用懲罰性賠償應(yīng)該主要考慮行為人的主觀惡性程度，對(duì)于故意實(shí)施不必要檢查的行為人予以懲罰性賠償。

這也符合我國(guó)的立法狀況，因?yàn)閺摹断M(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》到《食品安全法》，我國(guó)懲罰性賠償主要適用于故意行為，一般不適用于過(guò)失行為。又因?yàn)椴槐匾臋z查侵權(quán)責(zé)任使用的是過(guò)錯(cuò)推定原則，因此，原則上，實(shí)施了不必要檢查的侵權(quán)人一般都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任。但是我們也要考慮到例外情況，即在侵權(quán)人能夠證明自己是基于過(guò)失才實(shí)施了不必要的檢查的情況下，如果仍對(duì)其施以懲罰性賠償不免有加重侵權(quán)人的責(zé)任之嫌疑，而且也與行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任不相適應(yīng)。對(duì)此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)區(qū)分不同情況不同對(duì)待，行為人是過(guò)失實(shí)施了不必要的檢查的，責(zé)令其返還不必要檢查的費(fèi)用即可達(dá)到彌補(bǔ)受害人損失的目的，沒(méi)有必要再對(duì)相關(guān)侵權(quán)人施以懲罰性賠償。

（三）懲罰性賠償?shù)臄?shù)額量定

第7篇

論文摘要：責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三人依法應(yīng)負(fù)的民事賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn)。法經(jīng)濟(jì)學(xué)是用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法和理論考察、研究法律和法律制度的學(xué)科。從法經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)這一法律制度進(jìn)行分析，可以考察其產(chǎn)生和發(fā)展的合理基礎(chǔ)，從而更加深刻地理解此項(xiàng)制度。

一、責(zé)任保險(xiǎn)



責(zé)任保險(xiǎn)，指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三人依法應(yīng)負(fù)的民事賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn)，又稱為第三者責(zé)任險(xiǎn)。《保險(xiǎn)法》第50條規(guī)定：責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)付的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。按保險(xiǎn)標(biāo)的的不同，可將其分為雇主責(zé)任保險(xiǎn)、產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)、職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)和公眾責(zé)任保險(xiǎn)等。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的顯然屬于民事責(zé)任，后者又包括侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任兩種。由于違約責(zé)任可以通過(guò)訂立信用保險(xiǎn)合同或保證保險(xiǎn)合同來(lái)解決，因此責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的即是侵權(quán)責(zé)任。

一般認(rèn)為，1855年英國(guó)鐵路乘客保險(xiǎn)公司向鐵路部門提供鐵路承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn)，是歷史上首次出現(xiàn)責(zé)任保險(xiǎn)。1875年，英國(guó)又出現(xiàn)了馬車第三者責(zé)任保險(xiǎn)，可以看作是汽車第三者責(zé)任險(xiǎn)的先導(dǎo)。隨著工業(yè)生產(chǎn)的不斷進(jìn)步，責(zé)任保險(xiǎn)的范圍也不斷增大，其在社會(huì)生活中的重要性也日益突出。而如前所述，責(zé)任保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人對(duì)于第三者的侵權(quán)賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的，這使得其和侵權(quán)法之間產(chǎn)生了沖突。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

1、責(zé)任保險(xiǎn)使侵權(quán)責(zé)任社會(huì)化。侵權(quán)責(zé)任本應(yīng)由侵權(quán)行為人來(lái)承擔(dān)，但責(zé)任保險(xiǎn)使得侵權(quán)行為人（即投保人）的侵權(quán)責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，并通過(guò)保險(xiǎn)公司這一媒介轉(zhuǎn)嫁給整個(gè)社會(huì)來(lái)承擔(dān)。

2、責(zé)任保險(xiǎn)使侵權(quán)法的損害賠償功能發(fā)生變化。侵權(quán)損害賠償責(zé)任一方面是對(duì)受害人的補(bǔ)償，另一方面又是對(duì)侵權(quán)人的一種懲戒。責(zé)任保險(xiǎn)雖然使受害人的損失因有了保險(xiǎn)公司作后盾而能得到保證，但也使得對(duì)侵權(quán)人的懲戒變得徒有虛名。

從上述兩個(gè)方面出發(fā)，很容易產(chǎn)生這樣的疑問(wèn)：責(zé)任保險(xiǎn)是否在變相的鼓勵(lì)人們放棄謹(jǐn)慎小心的生活態(tài)度？其最終結(jié)果是否有益于社會(huì)？本文將運(yùn)用法經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)上述疑問(wèn)進(jìn)行回答。

二、法經(jīng)濟(jì)學(xué)



法經(jīng)濟(jì)學(xué)是用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法和理論，主要是運(yùn)用價(jià)格理論，以及運(yùn)用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共選擇理論及其他有關(guān)實(shí)證和規(guī)范方法考察、研究法律和法律制度的形成、結(jié)構(gòu)、過(guò)程、效果、效率及未來(lái)發(fā)展的學(xué)科。簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)，法經(jīng)濟(jì)學(xué)就是用經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法來(lái)對(duì)法律問(wèn)題進(jìn)行分析的科學(xué)。

1、世界上的資源是有限的，而人的欲望則是無(wú)限的，這就決定了每個(gè)人在進(jìn)行任何滿足自己某種欲望的行為之前，都會(huì)通過(guò)理性的思考做出選擇。

2、每個(gè)人在進(jìn)行各種日常生活的行為（感情生活除外）時(shí)，都會(huì)進(jìn)行成本和收益的分析，并做出最有效率的選擇。而整個(gè)社會(huì)在進(jìn)行某種抉擇之時(shí)也會(huì)進(jìn)行成本和收益的分析，做出最有效率的選擇。

科斯在1960年所發(fā)表了論文《論社會(huì)成本》，被認(rèn)為是法經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的里程碑。在該文的開(kāi)篇，科斯提出，“傳統(tǒng)的（分析）方法總是使得所做決定的性質(zhì)變得模糊不清。當(dāng)A給B造成了損害之后，在需要做出判斷時(shí)，慣常的思維方式會(huì)這樣考慮：我們應(yīng)當(dāng)如何抑制A？但這樣的想法是不正確的，因?yàn)槲覀兯媾R的問(wèn)題具有相互性：消除了對(duì)B的損害即意味著對(duì)A造成了損害。因此，我們應(yīng)當(dāng)做出的判斷應(yīng)該是：是否應(yīng)允許A損害B，或者說(shuō)是否應(yīng)允許B損害A？問(wèn)題的關(guān)鍵在于避免更為嚴(yán)重的損害。”這就是法經(jīng)濟(jì)學(xué)的思維方式，即以是否具有效率作為判斷法律問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)，而非僅僅是以公平和正義作為標(biāo)準(zhǔn)。著名的科斯定理也是由該論文所推出的（科斯并沒(méi)有明確提出）：只要財(cái)產(chǎn)權(quán)是明確的，并且其交易成本為零或者很小，則無(wú)論財(cái)產(chǎn)權(quán)的初始狀態(tài)為何，市場(chǎng)均衡的最終結(jié)果都是有效率的。然而現(xiàn)實(shí)之中任何交易的成本都不可能為零，并且交易成本往往都很巨大，人們無(wú)法將其忽略。由于實(shí)際的交易成本必然為正，對(duì)科斯定理反推可得出這樣的結(jié)論：最有效率的市場(chǎng)均衡結(jié)果必然產(chǎn)生于交易成本最小的情況。因此，最佳的資源配置狀態(tài)就是使交易成本最小的配置狀態(tài)?？扑拐J(rèn)為，法律對(duì)于資源配置起著極為重要的最用，因?yàn)樨?cái)產(chǎn)權(quán)利的歸屬往往是由法律來(lái)設(shè)定的。舉例而言，物權(quán)法中的善意取得制度規(guī)定了善意第三人可以取得被無(wú)處分權(quán)人擅自處分的物的所有權(quán)，而之所以如此規(guī)定，就是因?yàn)檫@比相反的規(guī)定更加符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，即具有效率。同樣地，“法院也應(yīng)當(dāng)了解其判決的經(jīng)濟(jì)后果，并在判決時(shí)考慮這些后果”。這就是法經(jīng)濟(jì)學(xué)不同于傳統(tǒng)法學(xué)的地方，后者往往是以公平正義（即道德標(biāo)準(zhǔn)）為標(biāo)準(zhǔn)，而非以效率為標(biāo)準(zhǔn)。

三、對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)分析



假設(shè)A是侵權(quán)行為人，B是無(wú)過(guò)錯(cuò)的受害人，A的行為使B遭受了1000元的損失。在沒(méi)有責(zé)任保險(xiǎn)的情況下，根據(jù)侵權(quán)法，A應(yīng)當(dāng)對(duì)B的全部損失承擔(dān)賠償責(zé)任。此時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下三種可能的情況：

1、A有能力承擔(dān)1000元的賠償數(shù)額。

2、A只能承擔(dān)部分賠償數(shù)額或完全不能承擔(dān)任何數(shù)額，但是B卻有能力自己承擔(dān)全部損失或A無(wú)法承擔(dān)的那部分損失。

3、A只能承擔(dān)部分賠償數(shù)額或完全不能承擔(dān)任何數(shù)額，同時(shí)B也無(wú)力自己承擔(dān)全部損失或A無(wú)法承擔(dān)的那部分損失。

在前兩種情況下，A需要全部或部分承擔(dān)B的損失，由于這個(gè)損失是由A或/和B自己完全承擔(dān)的，所以就沒(méi)有外部成本產(chǎn)生。此時(shí)的社會(huì)成本也就相當(dāng)于A和B之間的私人成本，即只有1000元。

而在第3種情況下，由于A和/或B無(wú)法承擔(dān)全部的損失，B所遭受的損失無(wú)法得到全部補(bǔ)償。這就意味著需要由A和B之外的人來(lái)承擔(dān)無(wú)法被補(bǔ)償?shù)哪遣糠謸p失，即A和B之間的活動(dòng)在私人成本之外還產(chǎn)生了外部成本。而此時(shí)的社會(huì)成本就是上述私人成本和外部成本的總和。對(duì)B而言，其所面臨的問(wèn)題就是該如何使自己的損失得到完全的補(bǔ)償，B獲得補(bǔ)償?shù)耐緩降牟煌鸵馕吨a(chǎn)生的外部成本的不同，并最終導(dǎo)致社會(huì)成本的不同?？梢詮囊韵聝蓚€(gè)方面來(lái)考察這個(gè)問(wèn)題：

(1)沒(méi)有責(zé)任保險(xiǎn)制度。但存在政府設(shè)立的某種社會(huì)救助制度，B就可以依靠該制度獲得補(bǔ)償。但是，這種制度往往都存在于經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的社會(huì)之中，并且該制度的設(shè)立毫無(wú)疑問(wèn)也需要耗費(fèi)巨額的成本。毫無(wú)疑問(wèn)，此時(shí)的社會(huì)成本一定會(huì)超過(guò)1000元。如果不存在政府設(shè)立的社會(huì)救助制度，那么就只能由B自己來(lái)想辦法補(bǔ)償自己的損失了。要么B會(huì)無(wú)奈的接收現(xiàn)實(shí)，并最終無(wú)法生存；要么B會(huì)通過(guò)犯罪來(lái)滿足自己對(duì)財(cái)產(chǎn)的需求。無(wú)論是任何一種情形發(fā)生，其所產(chǎn)生的外部成本都是巨大的，而最終的社會(huì)成本也必然是巨大的。

(2)存在責(zé)任保險(xiǎn)制度。如果A事先向保險(xiǎn)公司投保了責(zé)任險(xiǎn)，那么保險(xiǎn)公司就會(huì)代替其向B支付賠償金。此時(shí)A和B之間的私人成本是1000元，而外部成本為零，因此社會(huì)成本是1000元。雖然在A和B之間出現(xiàn)了保險(xiǎn)公司這一第三者，但是保險(xiǎn)公司僅僅是代替A支付了對(duì)B的賠償金而已，其和B之間并沒(méi)有任何的其他關(guān)系。A和保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系則是另外一個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，當(dāng)然，這項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)同樣要產(chǎn)生成本。但是，這種成本肯定要比由政府建立社會(huì)救助制度的成本要小的多。

當(dāng)然，一個(gè)貌似合乎邏輯的推理會(huì)在此時(shí)產(chǎn)生：在沒(méi)有責(zé)任保險(xiǎn)之前，人們?yōu)榱吮苊庾约撼袚?dān)責(zé)任，會(huì)履行謹(jǐn)慎注意的義務(wù)來(lái)防止自己的行為可能對(duì)他人產(chǎn)生的損害。但是有了責(zé)任保險(xiǎn)，由于可以讓保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任，人們就會(huì)降低自己的注意程度，從而使保險(xiǎn)事故的發(fā)生更為頻繁，導(dǎo)致社會(huì)成本的增加，并將其所帶來(lái)的收益抵銷。事實(shí)上這種推理忽略了本文之前所提過(guò)的一個(gè)基本原理，即每個(gè)人總會(huì)基于理性的分析從而作出對(duì)于自己效用最大的選擇。以醫(yī)生為例，假設(shè)醫(yī)生A在其執(zhí)業(yè)過(guò)程中的醫(yī)療事故率為5件/年，其向甲保險(xiǎn)公司投保了職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)。根據(jù)上述結(jié)論，由于A因?yàn)橥读吮ｋU(xiǎn)，那么便會(huì)在執(zhí)業(yè)過(guò)程中降低自己的注意程度，必然的結(jié)果就是醫(yī)療事故率增大。這樣一來(lái)，至少會(huì)出現(xiàn)以下幾種結(jié)果：首先，甲會(huì)提高對(duì)A收取的保險(xiǎn)費(fèi)。由于醫(yī)療事故率的增大，如果甲繼續(xù)根據(jù)5件/年的事故率來(lái)收取保險(xiǎn)費(fèi)，則其無(wú)法從中獲利。其次，由于醫(yī)療事故率的增大，政府部門很可能會(huì)因此而吊銷A的醫(yī)師執(zhí)照。再次，很多原本想讓A治療的病人便不會(huì)再選擇A，即A的潛在顧客會(huì)因?yàn)獒t(yī)療事故率的增大而選擇其他的醫(yī)生就醫(yī)。無(wú)論如何，對(duì)A而言降低自己的注意程度都是不利益的，作為理性的人A是不會(huì)選擇這種做法的。

參考文獻(xiàn)：

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[5]楊立新．侵權(quán)行為法[M]．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2005年．

[6]高鴻業(yè)．西方經(jīng)濟(jì)學(xué)微觀部分（第二版）[M]．北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2004年．

第8篇

論文關(guān)鍵詞：舉證責(zé)任 舉證責(zé)任倒置 因果關(guān)系 適用規(guī)則

一、舉證責(zé)任倒置的含義及簡(jiǎn)析

舉證責(zé)任，是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自己的訴訟主張，提供證據(jù)加以證明的責(zé)任，并在待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯那闆r下，承擔(dān)舉證不能的敗訴后果。法彥有云：“舉證責(zé)任分配之所在，乃勝訴敗訴之所在?！迸e證責(zé)任分配是舉證責(zé)任在雙方當(dāng)事人之間預(yù)先進(jìn)行分配，直接影響到當(dāng)事人訴訟的成敗。根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》第64條的規(guī)定，“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”。即我國(guó)民事訴訟法在舉證責(zé)任的分配上堅(jiān)持“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的基本原則。

2002年4月，最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下稱《規(guī)定》）9月份正式實(shí)施，其中第四條第八項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”，即醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置。那么這一規(guī)定的合理性何在？宋春雨在《的理解與適用》中認(rèn)為：由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強(qiáng)的證據(jù)能力，患者處于相對(duì)的弱勢(shì)地位，依據(jù)舉證責(zé)任的一般規(guī)則，患者往往因舉證不能而無(wú)法獲得相應(yīng)的賠償。為平衡當(dāng)事人利益，更好的實(shí)現(xiàn)實(shí)體法保護(hù)受害人的立法宗旨，《規(guī)定》對(duì)于醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟確立了舉證責(zé)任倒置的分配規(guī)則。最高人民法院之所以在醫(yī)療侵權(quán)訴訟上，規(guī)定采取特殊的舉證責(zé)任分配方式，是根據(jù)民事訴訟法和實(shí)體法的立法精神和宗旨而做出的。

二、醫(yī)療損害責(zé)任因果關(guān)系的幾種主張及評(píng)析

在理論上和實(shí)務(wù)上，關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系要件如何證明，歷來(lái)有不同的主張。歸納起來(lái)，主要有證明說(shuō)、完全推定說(shuō)和有條件推定說(shuō)三種。證明說(shuō)認(rèn)為，醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系要件應(yīng)當(dāng)由原告證明，原告負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，不能說(shuō)明的，因果關(guān)系要件就不成立，不能構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任。完全推定說(shuō)認(rèn)為，由受害患者一方承擔(dān)因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任是不公平的，因?yàn)獒t(yī)療合同在履行中存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱的狀況，受害患者往往不能掌握醫(yī)療的專業(yè)知識(shí)和信息，甚至受害患者已經(jīng)死亡，自己無(wú)法承擔(dān)舉證責(zé)任，其近親屬負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任有重大困難，因此應(yīng)當(dāng)實(shí)行因果關(guān)系推定規(guī)則，舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)?shù)怪茫舍t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)因果關(guān)系要件的舉證責(zé)任，受害患者一方不承擔(dān)舉證責(zé)任。有條件推定說(shuō)認(rèn)為，在醫(yī)療損害責(zé)任訴訟中，確實(shí)存在醫(yī)療信息不對(duì)稱問(wèn)題，但完全將因果關(guān)系要件的證明責(zé)任推給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入較為不利的訴訟地位之中，甚至?xí)纬煞烙葬t(yī)療行為，最終還是要將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給全體患者負(fù)擔(dān)，對(duì)全體人民不利，因而應(yīng)當(dāng)實(shí)行有條件的推定，即舉證責(zé)任緩和，在受害患者一方對(duì)因果關(guān)系的證明達(dá)到一定的程度時(shí)，推定因果關(guān)系，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方負(fù)責(zé)舉證，推翻因果關(guān)系推定。 轉(zhuǎn)貼于 　三、實(shí)務(wù)中醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置適用規(guī)則

法官在辦理有關(guān)醫(yī)療糾紛的案件中為了更好地、正確地處理這些案件，就必須首先分清楚醫(yī)患雙方各自承擔(dān)的具體舉證責(zé)任，即舉證責(zé)任的分配問(wèn)題。根據(jù)我的理解，醫(yī)患雙方在舉證責(zé)任的分配上可以這樣來(lái)劃分，以供參考。

1．受害人（患者或其法定人）的舉證責(zé)任：在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，受害人應(yīng)當(dāng)就自己受損害的事實(shí)和接受過(guò)醫(yī)療的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。損害包括病員生命和健康的損害，患者本人及其親屬的財(cái)產(chǎn)損害和精神損害。接受醫(yī)療的事實(shí)可以通過(guò)掛號(hào)、交費(fèi)等診療手續(xù)來(lái)證明。

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)院或經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員。在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)如下舉證責(zé)任：

第一，病員的損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。侵權(quán)責(zé)任中的因果關(guān)系是指違法行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系。在多數(shù)案件中，醫(yī)療行為與病員損害之間的因果關(guān)系比較明確。但在一些疑難、復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，必須經(jīng)過(guò)專門技術(shù)鑒定方可確定因果關(guān)系。

第9篇

論文關(guān)鍵詞　侵權(quán)責(zé)任法　醫(yī)療損害責(zé)任　醫(yī)療體制改革

隨著醫(yī)療體制改革的深化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、民眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾日益突出。在人民法院審理的民事案件中，醫(yī)療糾紛所占比例較大，并有逐年攀升的趨勢(shì)。醫(yī)療損害賠償糾紛案件的法律適用問(wèn)題一直以來(lái)備受爭(zhēng)議，《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布在對(duì)醫(yī)療損失責(zé)任制度改革這方面邁出了成功的一步，對(duì)保護(hù)患者一方合法權(quán)益的保護(hù)發(fā)揮了積極的作用，經(jīng)過(guò)審視不難發(fā)現(xiàn)其中還存著一些不足。在司法實(shí)踐中這些不足在適用法律規(guī)定解決具體醫(yī)患糾紛時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)不利于患者合法權(quán)益的保護(hù)的問(wèn)題，可能出現(xiàn)其它一些不好的后果，對(duì)此我們應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，在實(shí)踐中找到解決不足的方法，從而達(dá)到更好協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者甚至全體患者的利益關(guān)系的目的。

一、《侵權(quán)責(zé)任法》在醫(yī)療損害賠償責(zé)任方面的適當(dāng)限制規(guī)定不足

總所周知的，醫(yī)療行為產(chǎn)生的損害不同于傳統(tǒng)的侵權(quán)損害。首先，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為通常是以非法的方式侵犯法律所保護(hù)的合法權(quán)益，體現(xiàn)的是非法性；醫(yī)療行為本身屬于對(duì)人體的干預(yù)行為，其是為保障公共的福利和患者的生命健康而實(shí)施的，體現(xiàn)的是合理性和合法性。其次，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為追求的就是損害，排除不當(dāng)方位和緊急避險(xiǎn)不當(dāng)?shù)忍厥馇樾?；醫(yī)療行為本身就是一種對(duì)人體的干預(yù)，是一種帶有某種程度的傷害或某種程度的負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)，但其目的卻與一般侵權(quán)行為相悖，其是為了改善、提高人體健康情況。再次，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為是“不請(qǐng)自來(lái)的”；而醫(yī)療行為大多都是患者的請(qǐng)求在先，屬于“邀請(qǐng)而來(lái)”《侵權(quán)責(zé)任法》中缺乏依據(jù)醫(yī)療行為的特殊性對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任作出適當(dāng)限制的規(guī)則。目前醫(yī)療損害責(zé)任統(tǒng)一適用人身?yè)p害賠償規(guī)則，應(yīng)當(dāng)區(qū)分醫(yī)療行為產(chǎn)生損害的特殊性，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償責(zé)任進(jìn)行適當(dāng)限制。在醫(yī)療損害賠償責(zé)任案件中，往往存在多因一果情況。在多因一果的案件中，數(shù)人的行為分別對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生起不同的作用。各行為對(duì)損害結(jié)果所起作用大小不同，其原因力就不一樣。原因力理論適用于多因情況喜愛(ài)各行為人侵權(quán)責(zé)任份額的承擔(dān)或賠償義務(wù)人與受害人之間對(duì)損害后果的分擔(dān)。一般說(shuō)來(lái)，其行為原因力大的，承擔(dān)更多的賠償份額，反之則承擔(dān)較少的賠償份額。比較行為人行為的原因力通常與比較當(dāng)事人之間的過(guò)錯(cuò)結(jié)合運(yùn)用，以最后確定責(zé)任分配。由于在醫(yī)療損害賠償案件中，患者的損害后果完全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為導(dǎo)致的情況比較少，患者損害后果的發(fā)生往往都有病情的原因和患者自身的原因，因此，在責(zé)任承擔(dān)中要充分考慮原因力合比例和過(guò)錯(cuò)的大小，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，明確具體的賠償數(shù)額時(shí)，扣除受害患者因自身基礎(chǔ)疾病的原因造成的損害后果。

二、《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害賠償案件在舉證責(zé)任方面的規(guī)定存有不足

不同于一般侵權(quán)行為案件，醫(yī)療侵權(quán)案件有其特殊性，主要體現(xiàn)在不對(duì)等方面，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者一方之間存在嚴(yán)重的不對(duì)等，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療行為實(shí)施主體其掌握著幾乎全部的醫(yī)療信息，如病歷等資料，患者一方相比之下就處于弱勢(shì)的地位。在頒布《侵權(quán)責(zé)任法》之前，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審理中實(shí)行舉證責(zé)任倒置原則?！蹲罡呷嗣穹ㄔ簩?duì)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》已經(jīng)對(duì)關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件中舉證責(zé)任如何分配作出了規(guī)定。在司法操作中，患者因醫(yī)療侵權(quán)案件向人民法院提起民事訴訟，需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否與患者之間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任；需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為對(duì)其人身造成了損害、損害的數(shù)額承擔(dān)舉證責(zé)任。如果患者一方不能舉證證明這些事實(shí)的存在，人民法院可不能支持其訴訟請(qǐng)求。如果患者一方完成了表面舉證責(zé)任，這時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生移轉(zhuǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)下一步的舉證責(zé)任。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要證明其醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)，其行為與患者所受損害之間沒(méi)有因果關(guān)系。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有證據(jù)予以證明，則可能承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)實(shí)中，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)不能很好的理解這種舉證責(zé)任分配的規(guī)定，給很多醫(yī)務(wù)工作人員造成了負(fù)面影響，增加了醫(yī)療人員的心理壓力。針對(duì)此，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作人員為了自身免責(zé)，為了自我保護(hù)，實(shí)施一種所謂的“辯護(hù)性”醫(yī)療，也就是增加無(wú)謂的醫(yī)療檢查、實(shí)施不必要的醫(yī)療手術(shù)，最終無(wú)謂增加患者負(fù)擔(dān)。

由此可見(jiàn)，醫(yī)療侵權(quán)案件中舉證責(zé)任能否科學(xué)分配，直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)案件審理中的公平與否。對(duì)此，我國(guó)在制定《侵權(quán)責(zé)任法》時(shí)對(duì)各國(guó)如何處理醫(yī)療損害責(zé)任的不同規(guī)則進(jìn)行參考。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，各國(guó)一般都是堅(jiān)持過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，在此原則的基礎(chǔ)有的實(shí)行表明證據(jù)規(guī)定，有的實(shí)行事實(shí)本身證明規(guī)則，有的實(shí)行過(guò)錯(cuò)大致推動(dòng)規(guī)則，都在一定程度上確立了患者一方的舉證責(zé)任緩和原則。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)程度賠償責(zé)任?！蓖ㄟ^(guò)解讀此條，可以確定我國(guó)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。第五十九條作出如下規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。”即醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任我國(guó)實(shí)行的無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任后，如果其對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷產(chǎn)生不具有過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。

醫(yī)療損害歸責(zé)規(guī)則的這種改革，在平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者甚至全體患者利益關(guān)系方面取得了重大進(jìn)步，但同時(shí)存在一定的矯枉過(guò)正問(wèn)題。在醫(yī)療技術(shù)損害賠償糾紛中，原告也就是患者一方在絕大多數(shù)情形下是難以完成全部的舉證責(zé)任，尤其是原告證明醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療行為與患者受損之間存在因果關(guān)系?；诖?，在過(guò)錯(cuò)以及因果關(guān)系的舉證問(wèn)題上，應(yīng)對(duì)原告實(shí)施舉證責(zé)任緩和，也就是適當(dāng)降低原告的舉證標(biāo)準(zhǔn)。舉證責(zé)任緩和，顧名思義就是在法律規(guī)定的情形下，如果原告存在技術(shù)障礙或其他障礙時(shí)沒(méi)有能力達(dá)到法律規(guī)定的證明標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減輕原告的舉證責(zé)任，降低其舉證證明標(biāo)準(zhǔn)，在原告達(dá)到減輕后的舉證標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即表明原告已經(jīng)完成了自己的舉證責(zé)任。這時(shí)應(yīng)由被告承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，也就是說(shuō)此時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生了轉(zhuǎn)移。具體來(lái)說(shuō)，先由患者一方舉證證明醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，如果患者一方無(wú)法舉證證明，對(duì)其則可以實(shí)施有條件的舉證責(zé)任緩和?；颊咭环饺缒軌蛱峁┍砻孀C據(jù)，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。此外，如患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在法律規(guī)定的一些情形，也可以推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。對(duì)于因果關(guān)系的舉證證明，依據(jù)法律規(guī)定是患者一方負(fù)責(zé)舉證證明。一般情形下，如果患者一方無(wú)法舉證證明的，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為不構(gòu)成醫(yī)療損害賠償責(zé)任。但是如果的確存在一些客觀情況導(dǎo)致患者一方無(wú)法舉證證明，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為很有可能對(duì)患者造成了損害，即現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)滿足表面證據(jù)規(guī)則的規(guī)定，這時(shí)可以推動(dòng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者受損之間存在因果關(guān)系。這時(shí)即舉證責(zé)任發(fā)生移轉(zhuǎn)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，由其舉證證明自己的診療行為與患者受損之間不存在因果關(guān)系。

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任是一種不真正的連帶責(zé)任，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著中間責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》對(duì)這種中間責(zé)任的規(guī)定存有一定的瑕疵。筆者認(rèn)為，在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任案件中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)者、銷售者等這些主體不同，分別適用法律從而確定不同的責(zé)任。對(duì)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任時(shí)應(yīng)區(qū)別不同情況對(duì)待。對(duì)確定生產(chǎn)者、消費(fèi)者是否承擔(dān)缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的損害責(zé)任時(shí)，應(yīng)適用產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)定。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條指出“患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”，這條有利于免除患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)者之間來(lái)回奔走的辛苦，對(duì)患者權(quán)利是一種保護(hù)。因?yàn)樯a(chǎn)者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具有一定的供求關(guān)系，故由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在先行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任后更容易向生產(chǎn)者進(jìn)行追償。然而不容忽視的是，侵權(quán)責(zé)任法已經(jīng)明確，侵權(quán)責(zé)任的一般歸責(zé)原則為過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即有過(guò)錯(cuò)才有責(zé)任賠償，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的即使造成損害也不承擔(dān)賠償責(zé)任。在醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償案件中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有過(guò)錯(cuò)也必須承擔(dān)中間責(zé)任，可能存在因缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者喪失賠償能力，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法追償。最終醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的這些賠償損失都會(huì)轉(zhuǎn)嫁到全體患者身上，最終損害的是全體患者的利益。