時間：2023-04-08 11:46:41
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不少研究認為實施“早臨床”可以改善“以學科為中心”的傳統醫學教育下理論和實踐聯系不緊密的情況。“早臨床”是我國根據國情，積極轉變教育理念，整頓教育資源所提出的醫學“三早(包括早臨床，早科研，早社會實踐)”教育中最基本的環節，也是我國醫學教育與世界接軌的重要手段之一。以美國為例，美國的現代醫學教育模式是西方國家醫學教育的模板。美國醫學學制為四年，第1、2年學習臨床前醫學基礎理論，第3、4年的時間都發生在教學醫院的病房或社區門診。美國學生在帶教醫生指導下進入各科室實習、觀察并參與患者的治療。與我國的醫學學制相比，美國的“早臨床”教育是“前瞻性”學習，能激勵學生主動學習基礎知識，主動解決問題，實現基礎知識與臨床知識的結合。我國的臨床本科生教育是“回顧性”學習，學生被動接受知識，單純地實現基礎知識與臨床知識的轉移。在“早臨床”過程中，學生跟隨帶教老師查房、問診、為病人檢查、觀看手術過程與臨床基本技術操作，有疑問即提出。此過程可刺激學生在學習中尋求答案，發現新問題，從而深刻理解臨床與基礎醫學知識的聯系。在醫院見習過程中可提前熟悉醫院的運作，為自己的實習打下基礎。另外，在“早臨床”過程中，能培養學生的溝通技能。在國際醫學教育專門委員會(InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME)所制定的本科醫學教育“全球最低基本要求”中，溝通技能是基本核心之一。在西方國家，溝通技能的重要性甚至超過醫學教育中的醫學教育本身。因此，良好的溝通技能是醫學生成為一名合格的醫生不可或缺的因素。同時，學生與病人接觸的過程能對病人受疾病的折磨有感性認識，這對培養醫學生的人文關懷，建立良好的醫患關系尤為重要。特別是近年來患者法律意識和維權意識空前高漲，醫務界正在面對全社會對醫療活動近乎嚴酷的審視和要求，良好的溝通技能越來越能體現出它的重要性。
(一)高等醫學院校“早臨床”制度的推行
隨著社會的發展，我國的高等醫學院校都認識到當今時代迫切需要高素質，綜合能力強的醫務人員。而我國傳統以“學科為中心”的醫學教育模式造成的基礎與臨床嚴重脫節，不利于培養高素質、綜合能力強的醫務人員。近年來，許多高等醫學院校推行的臨床本科生“早臨床”教育，仍停留在學生自愿進行臨床見習的階段，學生不夠重視，其成效不顯著。因此，推行臨床本科生“早臨床”制度，將在學習基礎課的低年級學生推向臨床是必不可少的舉措。
(二)醫學院校與附屬醫院實踐平臺的打造
醫學高等院校應與附屬醫院達成共識為醫學生提供最直接的實踐基地。附屬醫院也借助醫學高等院校的醫學人才資源和科研優勢更好地開展醫療服務與科研工作，雙方相互促進，共同發展。
(三)臨床實踐基地教師隊伍的建設
高等院校附屬醫院作為實踐教學基地，則附屬醫院的教師隊伍建設是教學改革中最重要的一環。臨床實踐基地教師隊伍帶教質量直接影響學生“早臨床”的培養質量。學校和實踐教學基地要讓臨床教師明確自己的責任與義務，對臨床教學職稱的聘任制度要嚴格把關，建立臨床教師評價體系，評價教師的理念，臨床操作標準化，臨床能力，講解能力。有些教師在帶教過程中，由于學生處于低年級的學習，未學習專業課，不熟悉臨床工作，教師更愿意將機會給高年級的學生或選擇自己完成工作。因此，臨床教師的理念和責任義務的明確，決定帶教質量和學生臨床學習效果。另外，教師帶教時對于教學內容的講解方式決定學生對臨床知識的接受程度。在此問題上，可采取臨床教學實踐基地師資培訓制，以提高教師的教學水平。同時選派學校經驗豐富的教授或講師到附屬醫院進行示范教學，與附屬醫院的臨床教師隊伍互動交流，讓臨床教師充分了解低年級醫學生與高年級醫學生對知識接受方式的不同，便于教師帶教時調整自己的講解方式。
(四)“早臨床”教學過程中PBL教學模式的采用
撰寫畢業論文是對醫學生綜合素質與科研能力的全面檢驗，其完成過程是學生在掌握基本理論、基本知識和基本技能的基礎上，綜合運用的過程[1]。因此，筆者想通過該調查了解醫學院校臨床實習本科生畢業論文撰寫的影響因素，并提出相應的改進建議，以期對本科生畢業論文撰寫水平的提高有一定的幫助。
1對象與方法
1.1調查對象
選擇2011年9月-2012年4月在4所二級甲等以上醫院實習的本科生52人作為調查對象。納入標準：（1）在醫學院校學習醫學知識3年或者4年，最后一年在臨床實習中需撰寫畢業論文的本科生；（2）被調查時正在從事醫學院校臨床實習；（3）愿意參與本項調查。其中男2人，女50人；年齡22-25（23.2±0.8）歲。專業：護理專業33人，占63.5%，其他專業19人，占36.5%。實習醫院等級：三級醫院42人，占80.1%，二級醫院10人，占19.2%。
1.2方法：采用問卷調查法
1.2.1通過參考有關文獻及與本科生座談資料自行設計問卷。問卷包括四個部分：①本科生的一般資料，包括年齡、性別、專業及實習醫院。②學生所屬院校在畢業論文撰寫方面所做工作、實際效果與學生對學校的期盼。③實習醫院對畢業生論文撰寫的影響以及實習生對醫院的期盼。④學生對撰寫論文的認識以及實際撰寫論文的能力。問題以單項選擇題為主，多選題2題，有專門標注。
1.2.2由調查者向被調查者說明調查的目的，并逐條講解調查內容，讓他們在充分理解后根據自身實際情況自行填寫，填寫完畢后調查者逐項檢查，確認沒有遺漏后回收。共發放調查問卷52份，回收52份，有效問卷52份，有效回收率100%。
1.2.3統計學方法
調查所得資料用MicrosoftExcel軟件建立數據庫，進行統計描述。
2結果與討論
通過本次調查得知，影響醫學院校臨床實習本科生畢業論文撰寫的因素歸納起來有三個方面：
2.1學校方面本次調查顯示：①82.7%的醫學院校雖然開設了論文撰寫方面的課程，但有63.5%的學生認為院校開設的此類課程少。②在實用性方面，有65.4%的學生認為這些課程對實際論文撰寫的幫助不大，只是知道了論文的撰寫格式。③只有7.7%的學生掌握了數據資料收集、統計分析方面的知識。因此，學生希望學校做如下改進工作：①學校在優化課程設置的基礎上，建議提高教師授課技巧。如在學習統計學課程時，老師應側重實際應用方面的講解，教會學生不同的數據資料該用哪種相對應的統計方法？具體意義是什么？②在撰寫論文實際需要的能力方面，學校應該加強對學生論文選題的指導，以糾正在以往畢業論文中存在的選題過大、查新不準、設計不夠科學等問題[2]。③筆者建議學校安排學生參加論文撰寫講座和模擬演練。
2.2實習醫院方面
2.2.1指導老師本次調查表2顯示：①86.6%認為醫院非常有必要為實習生提供論文指導老師。②80.8%表示需在老師的指導下才能完成畢業論文的撰寫，這說明了醫院提供論文指導老師對實習生畢業論文撰寫的重要性，這與某些文章的見解相一致[3]。
2.2.2實習科室的合理安排調查顯示：①73.1%的學生認為進入臨床實習初期即要求學生確定論文題目感到迷茫。②82.7%認為醫院實習科室的安排對論文定題有影響。筆者認為這可能是學校純理論性教育與臨床實踐有一定的差距所致，實習醫院可以在統一安排科室輪轉的基礎上增加一點學生的自主性。比如在接近論文選題那段時間，通過讓實習生自主選擇感興趣的科室進行2-4周的專科實習，配合臨床論文指導老師的指導，進一步熟悉該專科，了解本專科的國內外發展動態，增加學生畢業論文撰寫的興趣，以明確畢業論文撰寫的方向。另外，還可以安排學生參加實習醫院舉辦的論文撰寫相關講座、論文匯報會和科研課題開題報告會等，甚至可以安排學生參加實習醫院部分科研工作。
2.3學生個人方面調查顯示：①只有26.9%對撰寫論文感興趣。②53.8%覺得撰寫論文非常難，30.8%不知道論文的選題，覺得無從下手。③有40.4%的本科生不知道如何進行數據資料的收集與統計分析。筆者建議：學生在大學三年級起可以梳理并確定自己感興趣的專科，著重了解和掌握該專科的國內外發展動態，以便為最后一年臨床實習畢業論文定題做好充分的準備。最后，學生進入臨床實習早期就應勤觀察、勤思考，理論聯系實際，以便早日選好、選對論文題目；并充分利用實習醫院現有的資源，例如臨床指導老師、醫院的圖書館等，要積極主動與論文指導老師溝通、交流，得到老師的指導，使大家不再感到撰寫論文是件非常困難的事情。
3小結
通過對52例醫學院校臨床實習本科生畢業論文撰寫影響因素的調查，發現醫學院校臨床實習本科生在畢業論文撰寫上，學校、實習醫院、學生個人還有很多工作需要改進，實習醫院、學校應該為臨床實習本科生畢業論文撰寫提供更多的幫助，如實習醫院可以允許學生自選專科實習2-4周來完成畢業論文的撰寫；學生個人應該以更加積極主動的態度努力提高與撰寫論文有關的各種能力，如思維能力、創新意識和科研能力等。
參考文獻
[1]孫成均，余倩.加強本科畢業論文指導工作培養高素質衛生檢驗人才[J]現代預防醫學，2004，31（5）：757-758.
一、改革背景
臨床醫學是一門實踐性、技能性很強的學科，這 一特性決定了臨床醫學人才培養必須以臨床技能訓 練為核心。但長期以來，我國臨床醫學人才的院校 培養，尤其是碩士和博士研究生培養均以學術型為 主，即著重培養學生的科研思維和科研能力，而學生 的臨床診療能力培養主要靠衛生部門的在職培養。 2009年，教育部對研究生培養進行重大政策調整， 在統招的碩士生中嘗試以專業學位模式培養，即由 以培養學術型研究生為主轉向培養學術型研究生和 專業學位研究生并重。但目前臨床醫學人才培養， 尤其是臨床醫學專業學位研究生培養實踐中，存在 著“重科研、輕臨床”的傾向，出現培養與使用脫節、 專業學位層次與臨床工作能力不符等問題。我國醫 學碩士、博士學位分為醫學科學學位和醫學專業學 位二類，設置醫學專業學位的目的是“提高臨床醫療 隊伍的素質和臨床醫療工作水平，適應社會對高層 次臨床醫師的需要[3]”。但由于高校績效評估與考核 偏重于科研指標等多種因素的影響，在具體培養過 程中，相關政策落實不到位，醫學專業學位研究生培 養標準向科學學位研究生培養標準靠攏，背離了專 業學位設置的初衷，使得臨床醫學專業學位畢業生 的臨床工作能力難以勝任臨床工作崗位的實際需 要，其工作后仍然需要進行住院醫師規范化培訓，存 在著重復培養的問題，延長了臨床醫學人才的培養 周期。
改革臨床醫學人才培養模式，建立適應我國當 前醫學教育現狀和需求的臨床醫學人才培養體系，培養卓越醫生，是提供優質醫療衛生服務、提高人民群眾健康水平和構建以人為本的和諧社會的需要。 臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培 訓是臨床醫學人才培養的兩種主要模式，同處于醫 學終身教育體系中畢業后醫學教育階段，二者有著 緊密的聯系。從培養目標看，二者均以提高醫師的臨 床醫療工作能力、培養合格的臨床醫師為目標[3，4]。從 培養方式看，二者均采用臨床技能訓練為主、理論學 習和科研訓練為輔的培養方式[34]。既然二者培養目 標和培養方式是一致的，為有效解決培養與使用脫 節、學位與能力不符等問題，避免重復培養，縮短臨 床醫學人才培養周期，就有必要將二者有機銜接，以 提高培養對象的積極性，提高臨床教育資源使用的 效益和效率。
二、改革思路
在臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫 師普通專科培訓接軌實踐的基礎上，構建以臨床技 能訓練為核心的“5 +3+X”臨床醫學人才培養體系， 將專業學位研究生招生和住院醫師培訓招錄有機結 合，建立嚴格的選拔機制，把好“入口關”，保證生源 的質量；將專業學位研究生培養過程和住院醫師培 訓過程有機結合，建立高效的督査機制，把好“過程 關”，提高培養的質量；將專業學位授予標準與臨床 醫師準入標準有機結合，建立競爭和淘汰機制，把好 “出口關”，保證培養的權威性。二者的有機結合，既 有利于提高專業學位研究生臨床工作能力，又有利 于提高住院醫師規范化培訓質量，培養合格的臨床 醫師。
三、培養目標
“5+3+X”臨床醫學人才培養體系的培養目標是 以臨床技能訓練為核心，持續提高醫師的臨床工作 能力，培養合格的臨床醫師，為提高臨床醫師隊伍的 整體素質、持續改進醫療服務質量、保證病人醫療安 全奠定堅實的基礎。
四、培養方案
5， 即5年臨床醫學本科教育。分為4個學習階 段：通識教育1學期，基礎醫學教育2學期，臨床醫 學教育3學期，臨床醫學通科實習4學期。在臨床醫12學通科實習階段，醫學生可根據自身發展需求，選擇 臨床檢驗學、病理學、影像學、麻醉學等專業。完成教 學計劃規定的課程和臨床實習，成績合格，達到學士 學位授予標準者，可以獲得“臨床醫學本科畢業證 書”和“醫學學士學位證書”。
3，即3年住院醫師普通專科培訓，并與臨床醫 學碩士專業學位研究生培養有機銜接。 培養對象進 入住院醫師普通專科培訓基地進行為期3年的普通 專科培訓，培養合格后，可實現“四證合一”，即經歷 一個培養過程可以獲得“執業醫師資格證書”、“住院 醫師規范化培訓普通專科合格證書”、“臨床醫學碩 士研究生畢業證書”和“臨床醫學碩士專業學位證 書”四個證書。培養醫院組織培養對象在培養期間參 加國家執業醫師資格考試，合格者獲“執業醫師資格 證書”，這樣能有效解決培養對象在進行臨床技能訓 練時所面臨的違法和違規行醫風險。由于“專業學位 研究生培養過程和住院醫師培訓過程有機結合”，培 養對象的臨床技能訓練達到了住院醫師規范化培訓 相關要求，考核合格后可以獲得“住院醫師規范化培 訓普通專科合格證書”，畢業后不再重復進行住院醫 師規范化培訓。培養對象完成碩士學位論文并通過 論文答辯，達到臨床醫學碩士專業學位授予標準，可 以獲得“臨床醫學碩士研究生畢業證書”和“臨床醫 學碩士專業學位證書”。
X，即X年住院醫師亞專科培訓，并與臨床醫學 博士專業學位研究生培養有機銜接。 培養對象進入 住院醫師亞專科培訓基地進行為期X年的亞專科 培訓。由于不同的亞專科醫師執業難易程度的不同， 使得各亞專科在培訓內容、培訓要求和培訓標準上 有所不同，導致培訓時間不一致，我們稱之為“X” 年，一般為2至4年，例如普通外科是2年，骨科是 3年，神經外科則是4年。培養合格后，可實現“二證 合一”，即經歷一個培養過程可以獲得“住院醫師規 范化培訓亞專科合格證書”和“臨床醫學博士專業學 位證書”兩個證書。由于目前我校僅在非學歷教育中 培養臨床醫學專業學位博士，所以學生不能獲得博 士研究生畢業證書。
“5+3+X”臨床醫學人才培養體系各階段課程設 置、主要考試及獲得證書詳見表1。
五、培養過程
1.本科、專業學位研究生招生和住院醫師培訓 招錄有機結合按照“培訓基地培養能力和社會需求相結合”的 原則，制訂學校臨床醫學本科和碩士、博士專業學位 研究生招生計劃，并由學校和各附屬醫院住院醫師 培訓基地共同組織招生工作。根據各附屬醫院住院 醫師培訓基地臨床教學資源，測算每年所能接納住 院醫師普通專科培訓和亞專科培訓的人數，同時結 合社會對不同專科臨床醫生的需求，合理確定臨床 醫學本科和臨床醫學碩士、博士專業學位研究生分 專業招生計劃數，專業按衛生部《專科醫師培訓標 準》中普通專科和亞專科來設置。這樣可在滿足社會 需求、提高就業率的同時，保證培養對象進入“3+X” 培養階段時，能夠保質保量地完成衛生部《專科醫師 培訓標準》（總則和細則所規定的病種病例數、技 能操作數和手術數。
2. 專業學位研究生培養過程和住院醫師培訓過 程有機結合實踐教學是保證和提高醫學人才培養質量的重 要環節和必要手段[5]，本培養體系，特別是在“3+X” 階段，充分體現“以臨床技能訓練為核心的臨床實踐 教學為主”的培養模式。
臨床技能訓練執行衛生部《專科醫師培訓標準》。 國務院學位委員會頒布的《臨床醫學專業學位試行 辦法》中規定“在導師指導下從事不少于六個月的臨 床工作”[3]，在具體執行時，存在專業學位研究生臨 床技能訓練時間嚴重不足且具體執行情況不理想等 問題。而本培養體系將專業學位研究生臨床技能訓 練和住院醫師規范化培訓有機結合，要求專業學位 研究生必須嚴格按照衛生部《專科醫師培訓標準》 (總則和細則）所規定的輪轉時間、輪轉學科以及相 應學科的病種病例數、技能操作數和手術數進行培 養和考核，這樣有效地強化了臨床技能訓練，提高了 研究生臨床醫療工作能力。
課程學習實行學分制，由公共必修課程、公共選 修課程和專業必修課程組成，以我校統一組織的周 末集中授課和網絡課程學習為主。公共必修課程、公 共選修課程與住院醫師規范化培訓公共科目理論學 習相結合，主要有循證醫學、臨床思維與醫患溝通、 重點傳染病防治和有關法律法規等；專業必修課程 與住院醫師規范化培訓專業理論課相結合，根據衛 生部《專科醫師培訓標準》(總則和細則）要求，學習 和掌握各輪轉科室的基本理論和基礎知識。
專業學位論文為臨床病例分析報告或臨床文獻 資料分析報告。國務院學位委員會頒布的《臨床醫學 專業學位試行辦法》中規定“學位論文可以是病例分 析報告或文獻綜述，學位論文應緊密結合臨床實際， 以總結臨床實踐經驗為主[3]”，但在具體執行時，許多導師常常安排自己帶教的臨床醫學專業學位研究 生去完成實驗室研究課題，并要求專業學位研究生 和科學學位研究生一樣發表實驗室研究論文。而本 培養體系要求專業學位論文為臨床病例分析報告或 臨床文獻資料分析報告，如專業學位研究生提交單 純實驗室研究方面的論文，將不同意其進行論文答 辯，這樣從根本上解決了將臨床醫學專業學位論文 標準向科學學位論文標準靠攏的問題。
3.專業學位授予標準與臨床醫師準入標準有機=口 口3年住院醫師普通專科培訓階段，培養對象通 過國家執業醫師資格考試獲得“執業醫師資格證 書”；完成住院醫師規范化培訓所規定的臨床科室輪 轉，通過培訓過程考核（包括日常考核、出科考核和 年度考核）和階段考核，獲得“住院醫師規范化培訓 普通專科合格證書”；完成課程學習，成績合格，完成 學位論文并通過論文答辯，經過學位委員會評定，達 到授予臨床醫學碩士專業學位授予標準者可以獲得 “臨床醫學碩士研究生畢業證書”和“臨床醫學碩士 專業學位證書”。培養期間，如果培養對象未能通過 國家執業醫師資格考試，未獲得“執業醫師資格證 書”，則不能獲得“住院醫師規范化培訓普通專科合 格證書”，更不能獲得“臨床醫學碩士研究生畢業證 書”和“臨床醫學碩士專業學位證書”。X年住院醫師 亞專科培訓階段也經歷上述類似過程。
六、改革實踐
2009年，我校開始探索臨床醫學碩士專業學位 研究生培養與住院醫師普通專科培訓接軌工作。 2009級臨床（口腔）醫學碩士專業學位研究生共119 人，4人直博，114人按期畢業，其中112人順利獲 得了學位。在自愿報名的基礎上，78人參加了 2012 年江蘇省住院醫師普通專科培訓階段考核，考核分 理論考試和臨床技能考核二部分。理論考試69人 合格，合格率為88.5%。理論考試合格者中，68人參 加技能考核，45人合格，合格率為66.2%。階段考核 合格的45人中，有20人符合江蘇省住院醫師普通 專科培訓合格資格認定條件，取得培訓合格證書。 即2009級碩士專業學位研究生在2012年畢業時， 有20人實現了 “執業醫師資格證書”、“碩士研究14生畢業證書”、“碩士專業學位證書”和“住院醫師規 范化培訓普通專科合格證書”“四證合一 ”。
2010年，我校修訂了 “臨床（口腔）醫學專業學 位研究生培養實施細則”，正式開展臨床醫學碩士專 業學位研究生培養與住院醫師普通專科培訓接軌工 作。此次修訂的顯著特點是，依據衛生部《專科醫師 培訓標準》，增加了臨床技能訓練時間，特別是增加 了輪轉科室和輪轉時間，如內科臨床技能訓練時間 增加到27個月，輪轉科室由3~6個增加到12個，輪 轉時間由9個月增加到15個月；外科臨床技能訓練 時間增加到28個月，輪轉科室由3~6個增加到9 個，輪轉時間由9個月增加到16個月。2010級臨床 (口腔）醫學碩士專業學位研究生221人，2011級碩 士專業學位研究生201人，2012級碩士專業學位研 究生279人，全部按照新修訂的“培養實施細則”進 行培養，強化了臨床技能訓練，必將有更多的碩士專 業學位研究生在畢業時實現“四證合一”。
七、保障措施
1.強化臨床技能訓練與考核在臨床技能訓練與考核過程中，要充分發揮各 附屬醫院住院醫師培訓基地的積極性和主導作用。 各培養基地根據衛生部《專科醫師培訓標準》（總則 和細則）中臨床技能訓練與考核的標準和要求，采用 床邊實踐、模擬訓練和標準化病人等多種訓練方式， 對培養對象臨床技能進行了系統化、規范化的訓練； 采用工作場所評估(WPBA)、迷你臨床演練評估(Mi- ni-CEX)和客觀結構化臨床考試（OSCE)等多種考 核方式，對培養對象臨床技能水平進行了客觀、有效 的評估。逐步建立了科學嚴謹的臨床技能訓練與考 核體系，持續提高培養對象的臨床技能水平，促進培 養合格臨床醫師目標的實現。
2. 完善適宜的配套政策培養對象在“3+X”培養階段，打破了傳統的“就 業一住院醫師”或“在讀一專業學位研究生”單 —身份模式，而具有“住院醫師”和“專業學位研究 生”雙重身份。身份發生了變化，配套政策應作出相 應的調整，以保障培養對象的合法權益。在培養協議 方面，培養醫院與培養對象簽訂了培養協議，培養期間計算工齡，協議期限即為培養時間，培養結束后 協議自然終止。在薪酬待遇方面，按照培養醫院同 類人員薪酬水平發放工資、獎金和福利，依法參加 醫療、失業、養老、工傷、生育保險和住房公積金等 社會保障。在執業醫師資格考試和注冊方面，培養 醫院組織培養對象參加國家執業醫師資格考試， 取得執業醫師資格后，注冊地點可在培養醫院，培 養結束后如到其他醫院就業，依法辦理執業地點變 更手續。
隨著我國經濟社會發展和生活水平的提高，人民希望有高水平的醫療衛生服務。探索醫學教育改革，培養卓越臨床醫師，是提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策，對于維護和提升人民群眾健康水平、深化醫藥衛生體制改革、實現“健康中國夢”具有重要意義。教育部、衛生部《關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》明確指出，我國臨床醫學教育綜合改革的目標任務之一是要“適應醫藥衛生體制改革的總體要求，探索建立‘5+3’(五年醫學院校本科教育加三年住院醫師規范化培訓)臨床醫學人才培養模式，培養一大批高水平醫師”。上海市于2010年啟動了“臨床醫學碩士專業學位教育與住院醫師規范化培訓結合的改革試驗”(即“5+3”項目)，成為最早開展的“國家教育體制綜合改革項目”之一。迄今，復旦大學等5所上海市醫學院校已經招錄五屆共計2193名“5+3”項目學生。
一、以問題為導向，構建“5+3”臨床醫師培養模式
“5+3”模式以臨床醫學專業學位教育改革為突破口，實現了臨床醫學專業學位教育與住院醫師規范化培訓的實質性結合，促進了我國住院醫師規范化培訓制度的建立健全。
1.探索我國研究生臨床實踐能力提高的根本途徑
1998年起，我國開始試行臨床醫學專業學位研究生培養。1999年5月我國正式施行《執業醫師法》，規定“未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動”。醫學生在獲得醫學學士學位后，必須臨床工作一年才能夠參加國家統一舉行的執業醫師資格考試，獲執業醫師資格后才有臨床處方權。一方面，所有醫學本科生或尚未取得執業醫師資格的臨床醫學專業學位研究生，由于沒有處方權，不可獨立處置病人和進行手術，導致臨床醫學專業學生的臨床能力訓練難以進行；另一方面，臨床醫學專業學位教育(教育系統)和住院醫師規范化培訓(衛生行業)各自為政、自成體系，臨床醫學專業學位碩士接受的有限臨床技能培訓也得不到住院醫師規范化培訓部門的認可，研究生畢業后仍然需要按照衛生行業要求重新開展住院醫師規范化培訓。這導致全國醫學院校不同程度沿用科學學位方式培養專業學位研究生，即“重科研輕臨床、重論文輕技能”，畢業研究生臨床技能難以勝任崗位實際需求。
在臨床技能方面，“5+3”臨床碩士能夠在住院醫師規范化培訓的標準化實踐環境下，逐步達到獨立行醫所必備的醫德醫風、專業知識、臨床技能等基本要求，勝任常見病、多發病及部分疑難病癥的診療工作，成為“會看病”的醫生。在學位論文方面，明確規定“學位論文類型為病例分析報告或文獻綜述等，選題應緊密結合臨床實際，以總結臨床實踐經驗為主”，扭轉了“重科研輕臨床、重論文輕技能”的傾向，保證了住院醫師規范化培訓所需臨床輪轉時間。在執業資格方面，由培訓醫院組織“5+3”臨床碩士參加執業醫師資格考試，臨床技能培訓不再面臨違法行醫的困境，并且由于“研究生培養過程和住院醫師規范化培訓相結合”，研究生畢業后也就不再需要重復進行住院醫師規范化培訓。
2.促進我國住院醫師規范化培訓制度的建立健全
臨床醫師培養包含院校教育、畢業后教育和繼續教育三個階段。住院醫師規范化培訓屬于畢業后醫學教育，是醫學生成長為合格臨床醫師的必由之路，對保證臨床醫師專業水準和醫療服務質量具有重要作用。美英等世界主要國家均已建立政府主導的、較為成熟的住院醫師規范化培訓制度。我國住院醫師規范化培訓制度尚不健全，目前，我國臨床醫學本科生年招生規模13.4萬人，而全國住院醫師規范化培訓數量只有4.48萬人。臨床醫學教育只是培養了合格的醫學畢業生，沒有培養出經過規范化培訓的合格醫生。
根據我國人事制度，研究生學歷學位者在職稱晉升和工資待遇上優勢顯著。臨床醫學專業學位教育與住院醫師規范化培訓有機結合的“5+3”模式，大大增強了住院醫師規范化培訓對本科畢業生的吸引力，對于建立健全國家層面住院醫師規范化培訓制度起到了促進作用。今年2月，國家衛生計生委等7部門在上海召開“建立國家住院醫師規范化培訓制度”工作會議。會議明確，2015年我國全面啟動住院醫師規范化培訓工作，2020年基本建立住院醫師規范化培訓制度，全國住院醫師規范化培訓數量將從2014年的4.48萬人增加到11.2萬人，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均接受住院醫師規范化培訓。
二、以能力為重點，創新臨床醫師培養體系
上海市醫學院校在“5+3”項目實施過程中，著力于醫學教育發展與醫藥衛生事業發展的緊密結合，著力于人才培養模式和體制機制改革的重點突破，著力于醫學生職業道德和臨床實踐能力的顯著提升，著力于醫學教育質量保障體系的明顯加強，創新臨床醫師培養體系。在“5+3”為主體的臨床醫學人才培養體系中，醫學生完成5年的醫學院校教育后，一部分畢業生選擇考研攻讀臨床醫學科學學位，但絕大部分將進入住院醫師規范化培訓基地進行為期3年的培訓，考核通過后，取得醫師執業資格，其中一部分醫師直接進入社區或者二級醫院工作。此外，還有一部分醫師希望在大醫院做“分工更細”的專科醫生，比如神經內科、泌尿外科等，就要在住院醫師規范化培訓結束后，進入專科醫師規范化培訓基地繼續學習，這被稱為“5+3+X”(X為專科醫師培訓)。
1.教育制度創新
“5+3”模式不僅有機結合了臨床醫學專業學位教育和住院醫師規范化培訓，而且有效銜接了院校教育和畢業后教育。通過明確臨床碩士“雙重身份”，打破了本科畢業生在“就業(住院醫師)”和“在讀(研究生)”之間“非此即彼”的束縛；實現了“研究生招生和住院醫師招錄、研究生培養和住院醫師培訓、學位授予標準與醫師準入制度”的“三個結合”，以“四證合一”解決了醫學教育與執業醫師制度之間的矛盾。臨床醫學在讀碩士經住院醫師規培1年以后，可以本科學歷報名參加國家執業醫師資格考試，獲得醫師資格證書和住院醫師規范化培訓合格證書，經學位論文答辯可獲得研究生畢業證書和學位證書。
“四證合一”包括《執業醫師資格證書》、《上海市住院醫師規范化培訓合格證書》、碩士研究生學歷證書和臨床醫學碩士專業學位證書。通過“四證合一”的制度創新，實現了在醫師培養過程中的醫學教育和衛生行業培訓兩者的緊密結合，有利于切實提高醫學生的臨床專業素質和臨床技能，以滿足社會發展對高層次應用型醫學人才的需求。通過“四證合一”的制度創新，培訓醫院組織本項目臨床醫學專業學位碩士在培養期間參加執業醫師資格考試，有效地解決了臨床醫學專業學位研究生進行臨床能力訓練和培養所面臨的違法行醫風險；由于“研究生培養過程和住院醫師規范化培訓相結合”，臨床醫學專業學位研究生的臨床技能培訓完全達到了住院醫師規范化培訓要求(獲得培訓合格證書)，研究生畢業后也就不再需要重復進行住院醫師規范化培訓。
2.協同機制創新
“5+3”模式以臨床醫學專業學位教育改革為突破口，立足教育和衛生兩大民生工程，既是貫徹國家教育規劃綱要的具體實踐，又服務于醫藥衛生體制改革的需要。
“5+3”模式在上海的探索和實踐充分體現了醫教結合，協同創新。上海市成立專門工作機構負責實施“臨床醫學碩士專業學位教育與住院醫師規范化培訓結合的改革試驗”，在項目實施過程中，通過“政府、行業、高校、醫院形成合力”，確保改革試驗深入推進，形成了教育衛生部門的良好合作機制，出現了“教改推醫改、醫改促教改”的生動局面。機構人員組成也充分體現了上海市教委、衛生局、各相關高校、培訓醫院共同參與的臨床醫學教育管理體制和管理機制的“協同創新”。由上海市教委和衛生局分管領導、各大學分管校長組成住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育銜接改革領導小組，負責該項工作的全面實施；由住院醫師規范化培訓和專業學位研究生教育的專家共同組成專家小組，負責指導相關工作的實施；由上海市學位辦、衛生局科教處、大學研究生院、醫管處和培訓醫院相關負責人組成工作小組，具體實施此項工作。在項目試點過程中，工作小組定期召開聯席會議，具體制訂各項規章制度，研究解決項目開展過程中遇到的各種問題，協調各高校執行上海市的統一規定。
3.實踐教學創新
“5+3”模式突出了能力培養，以培養合格醫師為目標，以崗位勝任力為導向，以職業素養和臨床能力培養為重點，加強質量保障體系建設。
在課程體系、課程內容和教學方式等方面，培養方案充分體現住院醫師“不能脫離臨床規范化培訓”的特征。課程學習實行學分制，由政治、英語、專業基礎和專業理論等課程組成，所有課程均以上海市統一組織的網絡課程學習為主。其中，基礎理論課和住院醫師規范化培訓公共科目完全一致；專業理論課由上海市統一組織各培訓醫院根據住院醫師培訓標準細則要求，學習有關的專業理論知識，掌握本學科基本理論，了解相關學科的基礎知識。2010-2013級臨床醫學專業學位研究生通過以上“網絡化課程”的學習，共同的體會是本項目網絡課件和教學方式既滿足了“住院醫師”特殊群體在規范化培訓期間個體學習時間的自主特點，也體現了臨床醫學專業學位“研究生”課程質量的高水平和現代化。
在臨床技能訓練方面，傳統的臨床醫學專業學位教育沒有和住院醫師規范化培訓有機結合，對于臨床能力沒有強制性要求，研究生要花大量時間完成課程學習(脫離臨床培訓6個月以上)，有些醫學院校的臨床醫學專業學位和科學學位課程設置和教學要求甚至完全相同，使得專業學位研究生臨床技能訓練時間嚴重不足。而“5+3”模式下，專業學位碩士必須嚴格按照《上海市住院醫師規范化培訓細則》要求進行臨床技能訓練，完成包括內科、外科、婦產科、兒科、急診科、神經內科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、精神科、小兒外科、康復醫學科、麻醉科、醫學影像科、醫學檢驗科、臨床病理科、口腔科、全科醫學科等18個學科的臨床培訓輪轉。為保證臨床培訓質量，上海市制定了統一的培訓大綱和考核標準，開展了帶教師資培訓，建立了培訓質控體系。住院醫師規范化培訓考核分為培訓過程考核和培訓結業考核，以培訓過程考核為重點，培訓過程考核合格和依法取得執業醫師資格是參加培訓結業考核的必備條件。
在專業學位論文方面，傳統的臨床醫學專業學位研究生培養方案并沒有涉及專業學位論文基本要求和評價指標體系，許多醫學院校的導師常常安排自己帶教的臨床醫學專業學位研究生去完成自己的基礎醫學研究課題，并要求專業學位研究生和科學學位研究生一樣發表SCI論文。而目前的專業學位碩士培養方案明確“學位論文類型為病例分析報告或文獻綜述等，學位論文應緊密結合臨床實際，以總結臨床實踐經驗為主。”這樣就從根本上杜絕了將臨床醫學專業學位碩士學位論文要求等同于科學學位碩士，改變了“重科研、輕臨床”的傾向。
三、以需求為目標，深化臨床醫學教育改革
醫學教育改革聚焦社會和人民關注的重大問題，立足教育和衛生兩大民生工程，因此，我國醫學院校應當不斷深化臨床醫學教育改革，以適應我國醫藥衛生體制改革的需求。
繼續推進“5+3”模式。2013年5月，教育部、國家衛計委聯合下發《關于批準第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校的通知》，要求北京大學等64所試點高校，根據臨床醫學教育綜合改革目標和臨床醫學碩士專業學位研究生培養規律，制訂“5+3”項目試點方案，做好實施工作。在“5+3”試點實施方案中，應明確落實地方衛生行政部門在臨床醫學碩士專業學位研究生參加住院醫師規范化培訓等方面的支持政策，明確落實臨床醫學碩士專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓制度結合的具體措施。在推進“5+3”模式過程中，要逐步統一住院醫師規范化培訓和醫學碩士專業學位研究生培養的內容和方式，即“取得《住院醫師規范化培訓合格證書》并符合國家學位要求的臨床醫師，可授予醫學碩士專業學位；符合住院醫師規范化培訓管理要求，按照住院醫師規范化培訓標準內容進行培訓并考核合格的醫學碩士專業學位研究生，可取得《住院醫師規范化培訓合格證書》。”
一、臨床醫學專業學位研究生教育改革的背景
《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010－2020年）》明確提出要“加快發展專業學位研究生教育”。國務院學位委員會在《碩士、博士專業學位研究生教育發展總體方案》明確指出：到2015年，積極發展碩士層次專業學位研究生教育，實現碩士研究生教育從培養學術型人才為主向以培養應用型人才為主的戰略性轉變；到2020年，實現我國研究生教育從以培養學術型人才為主轉變為學術型人才和應用型人才培養并重。國家研究生教育發展戰略轉變，給臨床醫學碩士專業學位教育的發展帶來了機遇和挑戰。
二、臨床醫學專業學位研究生培養目前存在的問題
（一）生源復雜，臨床診療能力參差不齊
我校臨床專業學位研究生的生源分往屆本科生和應屆本科生（含推免研究生）兩種：其中應屆生由于經歷了考研，有的甚至因考研而放棄了大部分的臨床實習，因此，理論基礎比較扎實，但臨床實踐操作技能薄弱；而往屆生和推免生要雖然有一定的臨床經驗，但其臨床診療能力因來自不同級別的醫院和在醫院的時間長短不同而參差不齊。
（二）課程設置不合理
首先，由于臨床醫學專業碩士學位研究生的培養照搬科學學位研究生培養的現象普遍存在，導致其課程安排也雷同，因此其課程設置更傾向于科學能力的培養而不是臨床操作能力；其次，課程內容及教材陳舊，不能很好地把握醫學發展的前沿及動態，對研究生培養的指導性意義不大；再次，專業基礎課設置過多，學生在有限時間內難以完成，從而擠占了寶貴的臨床能力培養時間。
（三）臨床專業技能訓練機會不足
首先，受近年研究生擴招的影響，導師年均指導學生數逐漸遞增，學生接受一對一臨床指導的時間相應縮減，致使臨床思維相對單一。其次，由于醫療責任風險的問題，帶教人員也不敢放手，致使學生的動手實踐機會大大減少。再次，由于準備畢業論文和應聘工作，個別學生擠占臨床實踐時間的現象普遍存在，在畢業前的最后半學期更是不能全身心的投入臨床實踐中去！
（四）考核體系不完善
臨床操作技能的培養是臨床醫學專業學位研究生的培養中的關鍵因素。但是目前很多醫學院校及附屬醫院在臨床實踐操作環節未形成完善的考核體系，缺乏客觀的的評價標準，對于研究生操作能力的優劣沒有量化指標，臨床專業各學科的考核方案不夠細致，缺乏統一性。
三、臨床醫學專業學位研究生培養模式的構建
（一）針對生源的差異，因材施教
在入學后的第一學期，針對生源的臨床教育及訓練背景不同，因材施教，適當調整培養方案：首先，增加往屆生專業外語課程的學時，強化其聽書讀寫能力，使其具備一定的外文文獻閱讀及翻譯能力，為臨床業務水平的提高打下堅實的基礎；其次，增開臨床技能操作實訓課，通過臨床教師的理論講解、實驗室的帶教及學生的動手訓練，強化臨床基本操作技能，為順利進入臨床實踐好做準備工作。
（二）針對培養目標，調整課程設置
臨床醫學專業碩士研究生的培養不同與臨床醫學科學學位研究生的培養，其更重視臨床實踐技能的培養。因此，在培養過程中，首先，適當壓縮理論課程的學時比重，將臨床專業研究生進入臨床的時間提前，并實行彈性課程學習制度，充分利用第一學期的晚上和周末時間進行安排課程學習；其次，課程內容密切聯系臨床實際，以培養專業碩士研究生的核心能力為導向，進行課程設置。再次，結合學分制，開設多元化的跨學科課程，積極鼓勵研究生參與科研講座、國內外學術會議，以便及時掌握醫療前沿動向，了解疾病的最新診療方法和手段。
（三）結合住院醫師規范化培訓的要求，建立輪轉體系
按照卓越醫生培養計劃的要求，華北理工大學將臨床醫學專業學位碩士研究生三年培養過程與三年住院醫師規范化培訓過程相互融合、有效銜接。為了保證住院醫師規范化培訓輪轉的時間，臨床醫學專業學位碩士研究生入學后經過入學教育和崗前培訓后，遂進入臨床科室進行輪轉。其培養過程分三個階段：第一階段即第一學年，實現醫院全部臨床科室及部分輔助科室的輪轉，組織應屆生入學次年報考執業醫師資格考試，考試合格者取得執業醫師資格證；第二階段第二學年即二級學科及相關專業的的輪轉。例如，根據臨床工作的需要，內科學研究生需要輪轉呼吸內科、心血管內科、消化內科、神經內科、腎臟內科、內分泌；外科學研究生需要輪轉普通外科、骨外科、腫瘤外科、泌尿外科、神經外科、胸心外科，每個科室輪轉時間為8周；第三個階段即第三學年為本科室臨床能力的定向培養，要求其擔任24h住院醫師不少于6個月。
（四）與住院醫師規范化培訓要求對接，完善考核體系
關鍵詞：臨床醫學；預防醫學；教學改革
近年來，全球化發展加速給公共衛生帶來很多挑戰，突發公共衛生事件和各種傳染病的發生逐漸增加，引起人們的廣泛關注[1]。當突發公共衛生事件或傳染病發生時，臨床醫生應對突發公共衛生事件的知識和技能、傳染病防護知識和技能、健康教育知識等對保護人民及自身的健康至關重要，這些相關知識和技能都與預防醫學學科相關。臨床醫學生是未來奮戰在第一線治病救人的醫務人員主力，其學生時期所學知識對未來的臨床工作具有深遠的意義。目前我國絕大多數高等醫學院校臨床醫學專業本科生的預防醫學課程仍然以預防醫學、衛生學等為主[2]，內容僅包括醫學統計學、流行病學、“三大衛生”等學科的基礎知識，而突發公共衛生事件的防控教育、傳染病防護教育、健康教育學等內容在教學中涉及極少，但突發公共衛生事件的知識和技能、傳染病防護知識和技能、健康教育知識等對臨床醫生至關重要。課題組對臨床醫生進行問卷調查，從臨床醫生的視角，探討未來臨床醫學專業本科生預防醫學課程教學內容的改革。
1對象與方法
1.1調查對象與方法
1.1.1調查對象
2020年8月，課題組以各級醫院的臨床醫生作為調查對象，共發放問卷73份，回收有效問卷70份，回收率95.89%。1.1.2調查方法采用自制問卷、以無記名的方式進行問卷調查。調查問卷形成初稿后先反復討論，再進行預調查，不斷修改完善。調查內容包括臨床醫生的一般情況、自身預防醫學知識水平、對預防醫學的看法以及對臨床醫學專業本科生預防醫學課程的建議等。
1.2統計學方法
應用SPSS25.0進行數據分析。
2結果
2.1調查對象的一般情況
70名臨床醫生中，男性20人（占28.6%），女性50人（占71.4%）；三級醫院42人（占60%），二級醫院15人（占21.4%），一級醫院8人（占11.4%），民營醫院2人（占2.9%），村衛生室3人（占4.3%）；高級職稱1人（占1.4%），副高級職稱8人（占11.4%），中級職稱24人（占34.3%），初級職稱25人（占35.7%），無職稱者12人（占17.2%）；內科醫生17人（占24.3%），外科醫生9人（占12.9%），婦產科醫生5人（占7.1%），其他科室醫生39人（占55.7%）。
2.2臨床醫生對預防醫學的認識及自我評價
被調查醫生中，95.7%的人認為預防醫學與臨床醫學同樣重要，98.6%的人認為預防醫學知識對臨床工作有幫助，85.7%的人會在工作中有意識地告訴患者預防疾病的重要性，51.5%的人所在科室會對患者開展健康教育講座，50%的人只有在撰寫論文時才用到預防醫學的相關知識。臨床醫生對預防醫學的認識情況見表1。如表2所示，結合在學校學習到的預防醫學知識，認為醫學統計學、流行病學、健康教育與健康促進技能對臨床有用的醫生分別為78.6%、81.4%、57.1%。如表3所示，對于自身的預防醫學知識與技能，認為自己缺乏數據分析能力、流行病學分析方法、流行病學調查能力、突發公共衛生事件應急處理能力、其他預防醫學實踐技能的醫生分別為78.6%、74.3%、55.7%、60%、47.1%。
2.3臨床醫生對預防醫學課程的建議
如表4所示，92.9%的醫生認為有必要定期對臨床醫生開展預防醫學理論和實踐知識的培訓；92.9%的醫生認為有必要將預防醫學知識貫穿臨床醫學生生產實習的始終；認為有必要增加臨床醫學生預防醫學課程中實踐技能授課內容和健康教育學授課內容的醫生分別為91.4%和94.3%。
3討論
【關鍵詞】基礎醫學；實驗教學；綜合實驗
隨著醫學教育改革的逐漸深入，建立適應當代醫學人才培養的實驗教學模式是實驗教學改革的一項重要而迫切的任務。為了適應創新型醫學人才的培養要求，深圳大學醫學部秉承“早接觸臨床、早接觸實踐、早接觸科研”的教育理念，在五年制臨床醫學專業開展探索性基礎醫學綜合性實驗課程。基礎醫學創新實驗課程是一門實踐課程，該課程主要目的在于培養學生獨立的科研思維和科研能力，充分發揮學生科研活動自主性、探索性、過程性和協作性的特點，培養學生創新思維以及發現問題和解決問題的能力。通過5年的實踐，取得了很好的教學效果。
1基礎醫學創新實驗課程構建的背景
基礎醫學創新實驗課程的成功構建一方面在于我校大力倡導學生開展科研活動。為了支持本科生從事科研活動，學校設立了針對本科生的基金項目，如“大學生開放基金項目”和“大學生挑戰杯校級項目”，學生覆蓋面廣，學生參與科研的意識較強。2012以來，臨床醫學本科生累計承擔開放基金項目236項，挑戰杯項目129項。科研項目的支撐為基礎醫學創新實驗課程的開設奠定了良好基礎。基礎醫學創新實驗課程的成功實施另一個重要原因在于醫學部本科生早接觸科研的教育理念。深圳大學醫學部臨床醫學本科生采用雙導師制培養，分別為基礎醫學導師和臨床醫生導師。導師制的管理模式使學生很早接觸了導師的科研團隊，有很固定的科研場所，科研能力也得到了很好的培養。
在此背景環境下，2012年適逢我校醫學部進行系統器官課程整合。在系統器官課程整合的大環境下，也將基礎實驗課程進行梳理，將生理學、病理生理學和藥理學實驗課整合為機能實驗課，將部分機能實驗學時減少，增設基礎醫學創新實驗課程36學時，最終實現了基礎醫學實驗創新實驗課程的成功開設。
2基礎醫學創新實驗課程具體實施方法
基礎醫學創新實驗課程開設對象為二年級的臨床學生。教師于放寒暑假前布置創新實驗內容，學生根據自身感興趣的課題或導師自主選題在假期內進行文獻檢索和實驗設計，開學提交項目申請書并進行開題報告課堂討論，確定方案后進行預實驗和正式實驗，并進行進展答辯。獲取數據后，獨立進行數據整理和分析，進行結題答辯，并最終提交實驗論文。整個過程以學生獨立實踐為主，在教師的指導下完成。探索性實驗課程開展的時間貫穿一個學期，業余時間實驗室均向學生開放。
在課程結束后，由學生擔任主編和編委，將學生的實驗論文編集成冊，論文集內容包含：領導寄語、優秀開題報告、優秀中期報告、優秀結題報告、學生感想、花絮、學生論文展示和教師總結。論文集的制作目的在于展示學生的科研成果，實驗教學的優秀成果可以期望長江后浪推前浪。此外，教師可依據學生的能力，鼓勵一部分優秀學生繼續有目標地培養，并組織參加國家級大學生基礎醫學創新論壇暨實驗設計大賽和“挑戰杯”全國大學生系列科技學術競賽。
3基礎醫學創新實驗課程考核方法
本課程考核方式采用答辯結合論文的形式，主要考核學生的創新能力、實踐能力和論文寫作規范性。成績評定包括開題報告成績（20%）、中期報告成績（20%）、結題報告成績（30%）和平時表現（30%）。
1）開題報告（總分100分，占總成績20%），評分參考標準：立項依據（20分）；研究內容（20分）；技術路線與可行性（20分）；創新性（20分）；總體規范性（20分）。
2）中期報告（總分100分，占總成績20%），評分參考標準：實驗進展（60分）；回答問題（20分）；ppt格式和質量（20分）。
3）結題報告（總分100分，占總成績30%），評分參考標準：答辯內容（60分）；回答問題（20分）；ppt格式和質量（20分）。
4）平時表現（總分100分，占總成績30%），評分參考標準：主要考核學生參與度、團隊合作，實驗設計、實驗操作以及解決問題的能力。
4開設基礎醫學創新實驗課程的效果分析
現階段，醫學人才的培養重點在于培養學生終身獲取知識的能力，而不在于給學生灌輸了多少知識。通過基礎醫學創新實驗課程，使學生掌握了醫學文獻的查閱方法，能夠自主了解學科發展動態，以及一些醫學相關的最新理論、知識和技術。通過基礎醫學創新實驗課程，提高了學生探索生命奧秘的興趣，大大提高了學生的自學能力。此外，開設基礎醫學創新實驗課程打破了以課本為中心的實驗教學模式，建立學生為主體的教學觀念，從根本上扭轉了學生按部就班完成實驗操作，驗證理論知識的被動學習模式，培養了學生靈活綜合運用所學知識、良好的創新思維以及發現問題和解決問題的能力。同時，學生進行科研活動時難免遇到困難和失敗，學生必須不畏失敗、嚴謹求實、團結協作、吃苦耐勞和持之以恒才能順利完成實驗，這對于培養學生將來在崗位上克服困難、不驕不躁的精神具有重要的作用。總之，開設基礎醫學創新實驗是行之有效的培養高素質創新型醫學人才的途徑。
5開設基礎醫學創新實驗課程的不足之處
首先，由于學生的科研活動在導師科研實驗室完成，學生能否有效參與基礎醫學創新課程，很大程度上取決于導師對學生的支持。多數導師都很樂意培養學生的科研能力，但由于科研場地限制，本科生參與科研活動對導師的科研空間進行了擠占，部分導師對本科生動手參與實驗并不十分支持，導致部分學生只能觀看或只是配合研究生完成實驗。為此，我們需要建設獨立的本科生創新實驗室，以保證學生能夠全天候自由開展實驗。此外，由于創新課程以2-3人小組為單位，學生參與程度取決于學生自身的學習態度和科研興趣，部分學生參與度少，但卻很難監管。
其次，基礎醫學創新實驗課程的開設是一項相對較復雜的系統工程，需要大量經費投入，解決科研經費、場地和相對應的實驗設備。在如今實驗教學資源日益緊張的前提下，學院對基礎醫學創新實驗課程應高度重視，并給予政策傾斜和支持。雖然全部學生參與了基礎醫學創新實驗課程，有部分學生從導師方面得到的經費支持仍然有限，僅靠本科生基金項目經費和醫學教學實驗中心的經費支持無法滿足，應當進一步增加該課程教學經費的投入。
一、臨床醫學專業學位概念的提出
1997年4月，國務院學位委員會審議通過了《關于調整醫學學位類型和設置醫學專業學位的幾點意見》，將醫學學位分為科學學位和專業學位兩種類型。1998年2月，國務院學位委員會相繼頒發了《關于調整醫學學位類型和設置醫學專業學位的幾點意見》和《臨床醫學專業學位試行辦法》，并在全國43所高等醫學院校開展臨床博士、碩士專業學位試點工作。從此，我國臨床醫學專業學位工作正式啟動。
二、開展臨床醫學專業學位工作的意義
臨床專業學位研究生的培養宗旨是為了不斷提高我國臨床醫師隊伍素質和臨床醫療工作水平，促進我國衛生事業發展。臨床醫學專業學位教育以培養高層次臨床醫師為目標，注重臨床能力的培養，要求研究生在系統掌握本學科的基礎理論和專業知識的基礎上，掌握本學科的臨床技能，提高被培養者臨床工作中分析問題、解決問題的能力。
三、臨床醫學專業學位工作存在的矛盾
1.臨床能力先天不足與培養目標的矛盾。目前研究生生源主要來自應屆本科畢業生，地、市級醫院、基層醫療單位的醫務人員。由于經歷和閱歷的差異，入學前臨床技能訓練的條件和時間的不同，造成了研究生入學后臨床技能水平不一，總體臨床能力較弱的現狀主要原因在于：目前研究生招考制度偏重于理論考試成績，不少應屆本科畢業生為準備考研，在考試前很長一段時間就停止了臨床實習工作。實習時間不足，難以保證臨床能力培養的系統性和規范性。部分來源于基層醫院的學生，由于條件的限制，在日常工作中缺乏規范性臨床訓練的機會。這些先天不足，為研究生入學后醫學碩士專業學位研究生的培養模式，一個研究生學習和工作的時間一般為3年，分兩個階段：（1）理論課程學習階段，一般需6個月；（2）臨床能力培養階段，一般安排2.5年。在臨床能力培養階段，要在所在的二級學科進行不少于三個三級學科的臨床輪轉，時間一般為9-12個月，剩下的時間（18-22個月）要在導師的指導下進行專科培養，同時，要完成學位論文，通過臨床能力考核和學位論文答辯。由于不少師生不能很好地處理臨床能力培養和科研論文工作的矛盾，甚至存在著“輕臨床重科研”的傾向，不能保證用于臨床實踐的時間和精力，導致臨床培養質量不高，培養目標難以達到。
2.論文質量要求過高與培養目標的矛盾。按照國務院學位委員《臨床醫學專業學位試行辦法》的要求，臨床醫學碩士專業學位研究生的畢業論文可以是個例報道、病例分析或在此基礎上寫出的文獻綜述但在實際操作中，不少導師甚至培養單位在論文盲評、答辯等過程中，往往用同一標準評價專業學位論文和科學學位論文這樣就使得專業學位研究生在進行學位論文工作時，不得不用科學學位論文的標準要求自己，必須查閱大量的文獻，充分了解國內外所研究領域的科研動態，進行大工作量的實驗研究這必然會在時間上、精力上影響臨床能力的培養，不利于臨床培養目標的實現。
3.管理不嚴格與培養目標的矛盾。專業學位研究生進入臨床后，既要在相應的三級學科輪轉，又要在本學科進行臨床培養。一方面，由于同一屆研究生各自專業和培養目標、培養要求不同，各個臨床科室接受研究生輪轉的間期和人數不同，增加了科室教學的難度，易于形成管理上的漏洞。有些單位輪轉科室對專業學位研究生的監督和培訓工作不夠重視，科室內缺乏專人對研究生的學習、病歷和工作質量的管理監督，另一方面，由于學生輪轉期間脫離了導師的視線，導師在此期間難以對研究生進行及時有效的指導。制度不完善，管理不嚴格，是造成研究生臨床技能水平不高的原因之一。
4.培養標準與住院醫師規范化培訓的矛盾。國務院學位措為解決醫學生畢業后如何當好醫師和繼續深造、提高學歷層次之間的矛盾提供了條件。按照醫學專業學位碩士研究生的培養標準，研究生畢業時應該達到衛生部頒布的《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定的第一階段培訓結束時要求的臨床工作水平，但研究生畢業后進行臨床工作時往往出現能力與要求不適應的情況為此，不少省市紛紛出臺要求研究生畢業后重新進行住院醫師培訓的規定，這在某種程度上是對專業學位研究生培養工作的一種否定。此外，本科學歷人員進入臨床工作參加住院醫師規范化培訓3年后方能達到住院醫師第一階段的要求，這時才允許其以同等學力在職申請碩士專業學位，但仍然要經過2-2.5年的培養，這在某種程度上又是對住院醫師規范化培訓的一種否定.
四、臨床醫學專業學位工作的發展方向
1.創造醫學人才培養的良好環境。醫學人才培養環境需要社會、學校、醫院多方面共同努力形成良性循環。首先，社會輿論應當大力宣傳專業學位人才培養的重要性及患者對于醫學人才培養的關鍵作用。其次，在醫療管理體制的改革過程中，重視對手術分級管理的研究，讓不同級別的醫生診治不同難度的疾病，節約人力資源，為研究生及年輕醫師創造鍛煉機會；各級醫療教學機構需要做好宣傳工作，建立教學示教知情同意書制度，既尊重患者的權利，又主動獲取患者的理解。
2.加強研究生臨床實習前的統一培訓。針對臨床專業學位研究生臨床技能先天不足的現狀，有的單位在研究生進入臨床實習之前統一進行崗前培訓。培訓的內容主要有：實習管理流程、思想教育、崗位責任、醫療規范、護理常規、科研方法、醫療糾紛防范等。其中醫療規范、護理常規主要包括系統體格檢查、醫療文書的書寫、無菌操作規范等，目的是讓研究生在實習之前就對臨床工作中各方面的要求有一個初步而全面的認識，思想上對將要面臨的困難和挑戰予以充分的準備，為臨床實踐打下良好的基礎。
3.明確培養目標，保證臨床實踐時間。臨床醫學專業學位型研究生則側重于培養其從事臨床工作的實踐能力，以培養高級臨床醫師為目標。為了實現這一目標，培養單位必須保障學生的臨床實習時間，增加實踐機會。在具體措施方面，有的單位規定了“七進七出”制度，即除了要求研究生跟隨臨床值班老師值班以外，早上七點半到病房，準備查訪前的工作，晚上七點才可離開病房。另外，與有重要臨床診斷或治療操作機會的科室建立恒定的聯系，如有腰穿、胸穿、骨穿等操作，研究生能及時獲得信息，及時到現場進行觀摩。
4.解決與住院醫師規范化培訓之間的矛盾。住院醫師規范化培訓無疑是培養臨床碩士研究生的最佳形式，但要保證培養工作的質量，必須制定詳細的措施，把住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業學位研究生培養真正融合在一起，實行一體化、標準化管理。衛生部現在試點推行的住院醫師專科醫師準入制度，旨在建立臨床醫師的準入標準，是與醫學專業學位研究生培養無縫連接的良好契機。目前，臨床醫學專業學位不同培養途徑的研究生在管理方式上不統一，大多由科研、教育、人事部門分別管理。建議采取一個部門管理的模式以保證培養的一致性。
5.充分發揮導師在人才培養與管理中的作用。研究生培養實行的是導師制，導師是第一責任人，在臨床專業學位研究生的培養過程中導師的作用更加重要因此，研究生導師必須不斷加強自身修養，無論在臨床醫療、學術研究方面還是在做人方面都要起到示范作用。應該加強對導師群體的培訓，使導師真正明確專業學位研究生的培養目標和培養方'法要建立起對導師教學工作質量的考核體系，確定考核指標，進行定期考核，以更好地發揮導師在人才培養與管理中的作用。
課程是知識的重要載體和表現形式，課程設置是研究生培養的重要環節，是研究生培養目標得以實現的中介橋梁。因此，構建符合臨床醫學專業學位教育特點，滿足社會對應用型人才需要的課程體系對提高臨床醫學專業學位研究生教育質量有著重要的意義。本文就臨床醫學專業學位研究生的課程設置進行探討。
1臨床醫學專業學位研究生課程設置的現狀及存在的問題
我國大部分醫學院校中臨床醫學專業學位研究生教育與科學學位研究生教育并沒有實質性的區別。在課程設置中，不是以專業學位研究生為主體，而是以學科為中心、以教師為主體的現象普遍存在。其課程結構的設計、課程內容的安排更傾向于培養學生的科研能力，而不是適應社會的職業能力，專業學位教育沒有得到應有的體現。
1.1培養目標的實施不夠到位
研究生教育的培養目標是指通過教育過程使作為培養對象的研究生所要達到的基本要求和規格標準。研究生的課程設置應以培養目標作為根本依據，課程設置是否能體現或在多大程度上體現培養目標，是評價研究生課程合理性的重要標準[3]。在研究加強課程學習、提高研究生培養質量時，必須關注研究生培養目標與課程設置的緊密聯系。臨床醫學專業學位是一種應用型學位，其培養目標的核心是臨床技能，在掌握臨床基礎知識和專業知識的同時，具有較強的臨床分析和思維能力。但是，目前部分醫學院校的研究生培養目標只停留在文件或書面上，沒有很好地根據培養目標設置研究生課程。
1.2課程結構的設計不夠合理
理論課多，實踐課相對較少。比較重視理論課程，而對學術講座、學術活動等實踐性課程重視不夠，因而出現了理論課程與實踐課程脫節的現象。另外臨床醫學專業學位研究生_般安排有臨床實踐，但對臨床實踐的檢查與督促不夠，考核標準不完善甚至部分醫學院校根本不進行考核。
必修課多，選修課相對較少。選修課程開設數量不足，而且類別、內容不豐富，尤其是反映前沿、交叉的綜合性課程相對較少;另外除了政治理論課，人文社會科學方面的課程較少。
1.3課程內容的更新不夠及時
研究生教材內容應該更強調學科前沿知識，緊跟學科發展，適時更新內容。但是往往由于缺乏教學管理部門重視和資金人力支持，已有的研究生教材內容較為陳舊，更新速度普遍滯后于學科前沿知識發展的速度，不能滿足新形勢下高層次醫藥衛生人才知識、能力、素質的培養要求。另外，有些醫學院校在本科階段開設的課程，到了研究生階段依然重復開設，教學內容的深度和廣度基本與本科教學相同。
2臨床醫學專業學位研究生課程設置的探索及改革的方向
針對以上臨床醫學專業學位研究生課程設置中存在的問題，我們應調整現行課程設置，為培養臨床醫學高級人才打下堅實的基礎。
2.1調整課程目標，注重臨床能力的培訓
國務院學位委員會第十四次會議審議通過的《專業學位設置審批暫行辦法》規定：“專業學位為具有職業背景的學位，為培養特定職業高層次專門人才而設置。”臨床醫學專業學位研究生的培養目標是高層次應用型人才，要求畢業時達到高年資住院醫師的水平，即具有較強的臨床分析和思維能力，能獨立處理本學科領域內的常見病，能對下級醫師進行業務指導，達到臨床住院醫師規范化培訓第一階段結束時要求的臨床工作水平[]。不難看出，對專業學位研究生的要求強調的是較強的臨床工作能力。因此，專業學位研究生的課程設置更應注重理論與實踐相結合，主要側重于通過高水平的專業訓練，培養具有臨床應用實踐能力的高級臨床醫師。
2.2完善課程體系，注重知識結構的完整臨床醫學專業學位教育主要是通過課程學習和基本技能訓練給學生提供一個良好的專業教育背景。所以，臨床醫學專業學位研究生的課程設置還應該堅持寬口徑、厚基礎的原則，強調堅實的基礎知識和系統的專業知識，設置完整、系統的學位課程，在提高他們認知能力的同時為學術能力的提高打下牢固的基礎，并為其今后的學習研究積累堅實的知識基礎。
2.3設置綜合課程，注重學科交叉的需要在科學快速發展的今天，醫學學科呈現高度分化又高度綜合的特征，研究生教育的課程設置仍局限于傳統的課程范圍不能適應社會發展的需要。現代社會要求打破學科間的壁壘，加強學科間的交叉與橫向聯系，增設反映當代醫學科學前沿、富有啟迪創新思維的高水平課程和綜合性專題講座，特別是開設、完善多元化的跨學科課程。在調整過程中還應適當壓縮理論課程，增加實踐課程。
2.4更新課程內容，注重創新能力的培養現代醫學的迅猛發展勢必為醫學高級專門人才的培養提出新的要求。在知識結構上，除熟練掌握本專業的知識外，還要及時了解和掌握前沿學科、新興學科、邊緣學科的新理論、新知識、新方法[5]。及時更新課程內容，強調學科發展的前沿性，引領臨床醫學專業學位研究生把握前沿性熱點問題，可以激發他們的創新思維，有利于研究生創新能力的培養與提高。這樣，他們才能在將來的工作中創造性地解決臨床上的新問題，發明新技術，推動醫學科學的發展，提高我國總體醫療服務質量，提升我國醫院的國際競爭力。
2.5增加人文課程，注重職業素質的提高醫學是直接服務于人的生命科學，臨床醫療工作不僅是對疾病的治療，更需要對病人的關懷和照料。高素質的臨床醫師必須具備高尚的醫德，急病人之所急、想病人之所想，以解除病人痛苦為己任，尊重病人的人格和生命價值[]。臨床醫學專業學位研究生人文素養的加強，可以直接或間接地提升他們自身的道德倫理、推理、邏輯演繹、敏銳觀察、明辨是非及人際溝通能力，從而有助于自身醫療水平的提高。因此，臨床醫學專業學位研究生要加強人文知識的學習，通過人文知識的積累和道德內化的修煉，培養高尚的醫德醫風。
總之，臨床醫學專業學位研究生的課程設置只有在創新理念的指導下，不斷地更新改革、實踐探索，才能全方位提高研究生的綜合素質，培養出與時俱進、適應社會發展的新型醫學人才。準。③認識各種正畸器械，熟悉常用正畸工具的特點及用途。④掌握托槽的定位原則，在模型上練習粘接托槽。⑤認識各類常用弓絲，熟悉其特性及用途。⑥弓絲彎制練習：掌握常用弓絲及曲的彎制方法。⑦在上掌握結扎技術，將彎制的圓絲和方絲分別結扎并水浴，觀察弓絲對牙齒移動的影響。
臨床培養：①進行嚴格的正畸臨床工作基本訓練，由導師或臨床指導小組負責指導。要求掌握：各種臨床常見錯合畸形的檢查、診斷分析、治療計劃和治療后的保持;完整規范的正畸病歷書寫、臨床資料的采集和整理;臨床常用各種彎曲的彎制技術，包括第_、第二、第三序列彎曲等;X線頭影測量分析技術;模型測量和分析技術，包括間隙測量、間隙分析、牙弓對稱性分析等;臨床常用矯治技術及矯治器的操作使用。②開設研究生專題講座。③定期做病例報告。④了解唇腭裂畸形的正畸治療，正頜外科的術前術后正畸治療，參與科室開展的各項新技術。
臨床工作量要求：掌握常見錯合畸形的檢查和資料收集，正確診斷分析、制定矯治計劃和基本操作。接診新病人30例(科學學位)、0例(專業學位)，完成臨床病例10例(科學學位)、0例(專業學位)，其中簡單病例50%—60%;復雜病例30%—40%;困難病例10%。要求所有病例資料完整，包括病歷首頁、續頁、病歷、檢驗單、治療前后X線片、模型及照片。臨床操作考核：臨床接待1個復診病人，椅旁更換0.019X0.025不銹鋼方絲，彎制關閉曲并就位加載。畢業時先進行病例答辯，合格者方能進行論文答辯。
2.3科研技能的培訓
第一學年，主要完成課題調研、文獻檢索和綜述、預試驗、科室組織全科人員及相關科室專家聽取開題報告，完善設計。第二學年，主要完成課題的研究工作。參加_次國內學術會議，進行學習交流。科學學位研究生按照國基金標書的要求，完成一項基金標書的書寫。第三學年主要完成實驗數據的分析處理及歸納總結和學位論文的撰寫，進行畢業論文答辯。
2.4醫患溝通技能的培養
調查顯示，醫患雙方交流不夠是誘發醫患沖突的主要原因，良好的醫患溝通能夠增加病人滿意度、提高依從性、提高臨床療效與工作效率、減少糾紛等。我校大部分研究生都是本科畢業后直接讀研，工作經驗欠缺，對醫患關系的處理及在工作中解決實際問題的能力還不夠強。
我科在這方面以帶教教師言傳身教為主，從理論上系統地教育較少。提示我們在課程設置方面應增加社會交往，醫患溝通和管理方面知識的傳授。加強醫患之間的溝通，培養學生獨立解決問題的能力。
3質量評價
