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【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核；診斷方法；X線檢查;CT檢查
1 概述
肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病,可累及全身多個(gè)器官。本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死,易形成空洞.臨床上多呈慢性過程,少數(shù)可急起發(fā)病.常有低熱,乏力等全身癥狀和咳嗽,咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。近年來，由于人們生活水平的提高及卡介苗的廣泛應(yīng)用，兒童結(jié)核病的患病率呈下降趨勢。但因兒童結(jié)核病癥狀、體征不典型，易延誤診斷，影響治療效果。小兒肺結(jié)核在臨床上可分為三大類型：①小兒原發(fā)性肺結(jié)核，又稱兒童型肺結(jié)核。②血行播散型肺結(jié)核。③繼發(fā)性肺結(jié)核，又稱成人型肺結(jié)核。通過對小兒肺結(jié)核胸部CT檢查表現(xiàn)分析，能有效提高該病的診治水平，小兒肺結(jié)核的確診需要根據(jù)臨床資料及其他結(jié)核的相關(guān)檢查綜合判斷。
2 診斷方法
（1）診斷依據(jù)：兒童肺結(jié)核病在我國屬多發(fā)病，目前診斷方法主要根據(jù)：①臨床癥狀體征。尤其是結(jié)核中毒癥狀（咳嗽、低熱、盜汗、納差等）和/或有結(jié)核體外過敏表現(xiàn)，如眼角結(jié)膜皰疹，結(jié)節(jié)性紅斑等。②X線正側(cè)位胸片或CT顯示肺內(nèi)原發(fā)灶或肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。③結(jié)核菌素PPD試驗(yàn)呈陽性或強(qiáng)陽性。④結(jié)核病接觸史(尤其是痰菌陽性，空洞型肺結(jié)核病人)等。⑤痰或其他病理物內(nèi)證實(shí)有結(jié)核菌。⑥伴有肺外結(jié)核。⑦血液或分泌物中結(jié)核抗體與PCR檢測陽性。兒童肺結(jié)核缺乏典型的癥狀、體征，多以咳嗽為主要癥狀，小部分表現(xiàn)納差、消瘦、乏力及性情改變等。易誤診為呼吸道感染或其它疾病，延誤診斷，影響治療效果。具備②③兩項(xiàng)為診斷的必要依據(jù)，具備⑤為確診依據(jù)。其余各項(xiàng)為重要參考依據(jù)。
（2）X線檢查：由于95%以上病人感染途徑是肺，故X線檢查十分重要，胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的基本手段，尤其對結(jié)素試驗(yàn)陽性小兒更是必要。①胸透。檢查時(shí)應(yīng)注意肋骨，縱隔及心臟后面有無病變，并確定病變部位。檢查時(shí)應(yīng)注意給隔擺動與呼吸的關(guān)系，如右側(cè)支氣管或有堵塞時(shí)，吸氣時(shí)空氣不能通暢進(jìn)入右肺，因而較多進(jìn)入左肺，使左肺壓力增加，縱隔向右側(cè)擺動。②正位像。觀察胸廓、肺心臟及橫膈形態(tài)，判斷病變位置，如區(qū)別肺內(nèi)及縱隔病變，若病變中心位于肺，則陰影邊緣與縱隔呈銳角，當(dāng)縱隔有病變時(shí)則病變中心們于縱隔，陰影邊緣與縱隔呈鈍角。③側(cè)位像。目的為確定病變在縱隔的部位（前、中或后縱隔）；確定病變中何肺葉、肺段；顯示氣管交叉淋巴結(jié)；顯示水平裂、斜裂之葉間胸膜炎；顯示正位片被心臟，機(jī)工膈所遮掩的病變；鑒別肺不張，肺炎病變以及積液。④斷層攝片。可觀察縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大情況。支氣管是否受壓、狹窄、阻塞或擴(kuò)張。心臟、橫膈、鎖骨及增厚之胸膜后面有無病變。⑤CT檢查。根據(jù)CT成像無結(jié)構(gòu)重疊及分辨率高的特點(diǎn)，常發(fā)現(xiàn)X線平片上的病灶如肺內(nèi)被縱隔、橫膈和肋骨等所掩蓋的病灶，如多組淋巴結(jié)腫大。經(jīng)注藥后的強(qiáng)化掃描，由于密度增加，病灶顯影度亦增加，可更多地發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變，結(jié)核病變中心干酪化在強(qiáng)化掃描CT片上呈低密度的環(huán)陰影，有助于定性診斷。在鑒別診斷方面CT對結(jié)核性空洞、肺不張和支氣管擴(kuò)張的診斷也較確切。另外CT可以檢出小量胸水和被胸水掩蓋的結(jié)核病灶。
（1）預(yù)防措施：隨著人們生活水平的提高，小兒肺結(jié)核盡管得到一定的控制，但小兒結(jié)核病還是影響小兒健康發(fā)育成長的一大頑疾，通過加強(qiáng)預(yù)防可得到一定程度的有效控制，其主要預(yù)防措施如下：①卡介苗（BCG）接種。寶寶出生后第一針，接種卡介苗對兒童的健康成長很有好處，在預(yù)防結(jié)核病，特別是可能危及兒童生命的嚴(yán)重類型結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核病等方面具有相當(dāng)明顯的作用?？梢蕴岣邇和瘜Y(jié)核菌的特異性抵抗力，減少全身血行播散性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生。②加強(qiáng)初級保健。臨床證明，結(jié)核的發(fā)病與小兒健康狀況和生活環(huán)境有密切關(guān)系，應(yīng)注意合理的營養(yǎng)、良好的衛(wèi)生習(xí)慣，以及對麻疹、百日咳的預(yù)防等措施。③發(fā)現(xiàn)病例及早防治。早期發(fā)現(xiàn)是患兒早期治療的先決條件。早期診斷，合理化療，是提高治愈率的關(guān)鍵。
(2)治療措施：所患的肺結(jié)核病主要是原發(fā)性肺結(jié)核。自病后3～6個(gè)月大多數(shù)病變開始吸收或趨于硬結(jié)，于2年內(nèi)吸收鈣化而痊愈。一般95%以上其臨床經(jīng)過屬良性。如病情向惡化發(fā)展，多出現(xiàn)于初次感染后的6個(gè)月之內(nèi)，以致病情遷延難愈可達(dá)2～3年或更長。因此治療小兒肺結(jié)核病時(shí)，要早期用藥，選用敏感藥物聯(lián)合治療并堅(jiān)持完成足夠的療程?？菇Y(jié)核主要治療措施，其用藥原則是：早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律。①早期治療。 早期病變細(xì)菌處于生長繁殖狀態(tài),代謝活躍,藥物最易發(fā)揮作用,且早期病變較易修復(fù). ②聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可針對各種代謝狀態(tài)的細(xì)菌,細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外的菌群選藥,以達(dá)到強(qiáng)化療效作用.③全程。 為消滅持存菌,防止復(fù)發(fā)化療要支持全程.近十余年出現(xiàn)了短程化療,無論短到9個(gè)月或6個(gè)月,仍要堅(jiān)持全程.④規(guī)律用藥。 用藥不能隨意間斷,否則易產(chǎn)生耐藥菌株,至于間歇療法,在劑量及間隔上有利定要求,用法亦有一定規(guī)律,不屬隨意間斷問題。
4 結(jié)束語
小兒肺結(jié)核的胸部CT表現(xiàn)較多樣，可有滲出性、增殖性、纖維化以及鈣化及空洞等表現(xiàn)特征，影像學(xué)只是肺結(jié)核的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，肺結(jié)核的診斷需根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及結(jié)核相關(guān)檢查才能確診。只要加強(qiáng)預(yù)防及早診斷早治療原則，小兒肺結(jié)核是可以控制及完全治愈的。
參考文獻(xiàn)
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作者：黃哲梅 曹麗紅 李劍妮 彭秋燕 洪婉媚
【摘要】 目的：了解老年肺結(jié)核患者治療依從性，分析應(yīng)對方式與治療依從性的相關(guān)性。方法：應(yīng)用患者一般情況調(diào)查表，醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷，治療依從性調(diào)查表對76例老年肺結(jié)核患者進(jìn)行問卷調(diào)查。 結(jié)果：老年肺結(jié)核患者的回避、屈服應(yīng)對方式得分高于常模（P0.05）。治療依從性各維度的標(biāo)準(zhǔn)分由高到低依次為：藥物治療依從性、定期復(fù)查依從性、生活方式改善依從性。多元回歸分析顯示老年肺結(jié)核患者個(gè)治療依從性與年齡、文化程度、病程、住院次數(shù)，面對、回避與屈服應(yīng)對方式有關(guān)。 結(jié)論：護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者治療依從性的影響因素，治療依從性與應(yīng)對方式的關(guān)系采取有效措施，提高患者依從性，進(jìn)而提高治療效果。
【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核；應(yīng)對方式；依從性
肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人類心身健康的慢性傳染性疾病，隨著社會老年化進(jìn)程的加快，使老年肺結(jié)核患者的人數(shù)逐漸增加，嚴(yán)重危害老年人心身健康。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，老年肺結(jié)核患病率高，60歲以上老年人群的患病率約為44.8%。60歲以上患者不規(guī)則服藥率約為61.4%。許多患者不能按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)堅(jiān)持服藥治療，定期門診復(fù)查等[2]。有研究表明，結(jié)核患者的依從性與結(jié)核的復(fù)發(fā)率呈明顯的正相關(guān)[3]。本研究旨在探討老年肺結(jié)核患者應(yīng)對方式與治療依從性的關(guān)系，以期為提高老年肺結(jié)核患者的治療依從性和治療效果，預(yù)防復(fù)發(fā)，減少疾病傳播提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：
1對象與方法
1.1研究對象:在我科2009年5月至2010年8月在我院住院老年肺結(jié)核患者，年齡60-75歲，無嚴(yán)重器官疾病，均經(jīng)臨床癥狀和胸片確診為肺結(jié)核，患者意識清晰，能正確回答問題，且愿意合作.
1.2方法:
1.2.1 研究工具:
1.2.1.1一般情況調(diào)查表 包括患者性別、年齡、文化程度、住院次數(shù)、病程、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。
1.2.1.2醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷 采用由feifei H等編制的應(yīng)對方式問卷[4]，共20個(gè)條目，包括面對、回避、和屈服3個(gè)分量表，各條目按1-4級計(jì)分，其中有8個(gè)條目需反向計(jì)分，按個(gè)分量表的總分計(jì)分。各量表得分越高，表明個(gè)體越傾向于采用這種應(yīng)對方式。
1.2.1.3 治療依從性問卷 包括藥物治療、定期復(fù)查和生活方式改善3個(gè)方面，問卷采用4分制評分。1分為根本做不到，2分為偶爾做得到，3分為基本做得到，4分為完全做得到?？偡肿罡邽?8分，
1.2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，由研究者指定人發(fā)放問卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明調(diào)查目的和意義。調(diào)查對象以無記名方式獨(dú)立自行填寫。不能填寫的患者在做出口頭選擇后由發(fā)放人員代為填寫，填寫后由專人收回。本調(diào)查共發(fā)放問卷76份，回收76份，回收率100%。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理，采用描述性分析，t檢驗(yàn)，方差分析和多元回歸分析。
2結(jié)果
2.1 老年肺結(jié)核患者的應(yīng)對方式:
2.2治療依從性總得分及各維度得分:本組治療依從性總得分為（35.53 ±6.85分），各維度標(biāo)準(zhǔn)分從高到低依次為：藥物治療依從性（3.04±0.71）分，定期復(fù)查依從性（2.64±0.90）分，生活方式改善依從性（2.90±0.58）分。
2.3老年肺結(jié)核患者治療依從性的多元回歸分析:以老年肺結(jié)核患者的治療依從性得分為因變量，以老年肺結(jié)核患者的一般情況、應(yīng)對方式為自變量進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果表明：文化程度、住院次數(shù)、病程、面對、回避以及屈服應(yīng)對等7個(gè)變量進(jìn)入回歸方程。（見表2）
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3討論
3.1 老年肺結(jié)核患者的治療依從性:治療依從性通常時(shí)指一個(gè)人的行為與治療和健康指導(dǎo)保持一致的程度，而行為應(yīng)包括遵醫(yī)囑服藥，定期到門診檢查及改變不良生活方式（如飲食習(xí)慣、飲酒、吸煙等），據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者的依從性是藥物治療有效性的基礎(chǔ)，不依從的危害可能時(shí)嚴(yán)重的，輕者貽誤病情，導(dǎo)致預(yù)防治療失敗，重者產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至危及生命[5] 。本研究結(jié)果顯示，調(diào)查對象的藥物治療依從性，稍好于定期復(fù)查依從性和生活方式改善依從性。而服藥依從性差的病人主要是服藥時(shí)間長，比較麻煩，認(rèn)為癥狀已控制不必要服藥等原因。本研究表明老年肺結(jié)核患者的治療依從性受年齡、文化程度、病程、住院次數(shù)影響。與年齡呈負(fù)相關(guān)，與病程、文化程度呈正相關(guān)，與李艷霞的研究結(jié)果一致[6]。是因?yàn)槟挲g增長，記憶力減退和認(rèn)知分辨力差。年齡增長的同時(shí)患有多種疾病如糖尿病、高血壓等，均可導(dǎo)致老年人記憶減退和認(rèn)知能力差。由于結(jié)核藥品種多、數(shù)量多，容易對藥品的名稱、劑量、服藥時(shí)間記憶不清，導(dǎo)致患者誤服、漏服。而認(rèn)知能力強(qiáng)的患者對疾病了解較清楚，知道治療依從性的重要性，能更好地遵從醫(yī)囑。
3.2 老年肺結(jié)核患者的應(yīng)對方式:醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式反映個(gè)體對各種應(yīng)激事件相對穩(wěn)定的應(yīng)對行為和認(rèn)知活動。積極的應(yīng)對可以緩解應(yīng)激事件造成的心理壓力，消極的應(yīng)對可以加重應(yīng)激。應(yīng)對方式包括面對、回避和屈服3類。面對通常認(rèn)為是一種積極地應(yīng)對方式，回避和屈服都屬于消極應(yīng)對方式[7]。應(yīng)對方式作為一種緩解情緒緊張、調(diào)節(jié)行為表現(xiàn)使之符合外界要求的方法和手段，能有效減輕應(yīng)激反應(yīng)[8]。肺結(jié)核作為一個(gè)應(yīng)激源，往往有影響病人的情緒，從而影響病人決定采用何種應(yīng)對策略，與國內(nèi)常模相比，老年結(jié)核患者采用面對應(yīng)對方式與常模無差異（p>0.05）。采用回避、屈服應(yīng)對方式的狀況與常模有差異(p
3.3 老年肺結(jié)核患者應(yīng)對方式與治療依從性的相關(guān)分析:老年肺結(jié)核患者治療依從性的多元回歸分析顯示：年齡、文化程度、住院次數(shù)、病程、面對、回避、屈服7個(gè)因素對治療依從性具有影響。面對作為一種積極應(yīng)對方式，表現(xiàn)為患者多方尋求治療方法，積極應(yīng)對疾病。在疾病明確后，患者應(yīng)對方式的使用與疾病的嚴(yán)重程度及威脅生命疾病的治療密切相關(guān)，面對可以明顯減輕患者的焦慮、抑郁情緒[10]。本研究表明：老年肺結(jié)核患者的面對應(yīng)對方式與治療依從性呈正相關(guān)，表現(xiàn)為患者越積極應(yīng)對，治療依從性越高?；乇芎颓鳛橄麡O的應(yīng)對方式會增加應(yīng)激反應(yīng)的負(fù)性作用，對患者的康復(fù)產(chǎn)生不利影響[8]。因肺結(jié)核是一種慢性疾病，需長期的藥物治療和控制，在經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、精力上花費(fèi)較多，影響了患者及其他家庭成員的生活、工作和學(xué)習(xí)。老年肺結(jié)核患者認(rèn)為自己老了，同時(shí)合并有多種疾病，疾病本身所帶來的痛苦和預(yù)后的擔(dān)憂，患者因此而采取回避和屈服的應(yīng)對方式，對疾病的預(yù)后失去信心，甚至不配合治療和護(hù)理。本研究結(jié)果表明，老年肺結(jié)核患者治療依從性與患者回避和屈服應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)，表現(xiàn)為患者越采取回避和屈服的應(yīng)對方式，其治療依從性越低。
患者的治療依從性嚴(yán)重影響老年肺結(jié)核的治療效果[2]。老年肺結(jié)核患者更傾向于采用回避和屈服的應(yīng)對方式，當(dāng)年老肺結(jié)核患者極端的應(yīng)用回避的應(yīng)對方式可能會干擾其有效應(yīng)對，導(dǎo)致治療依從性差。采用面對應(yīng)對的人會尋找對應(yīng)激源的直接消除方法，如運(yùn)用問題解決的個(gè)人技能，信息尋求的社會技能，就可能正確認(rèn)識結(jié)核病，積極配合治療，從而提高治愈率。護(hù)理人員應(yīng)重視患者的應(yīng)對方式，針對不同的應(yīng)對方式采取相應(yīng)的對策，降低回避和屈服應(yīng)對方式對治療依從性的負(fù)面影響，促使患者積極面對疾病，提高治療依從性，關(guān)注老年肺結(jié)核患者治療依從性的影響因素，重視社會因素對依從性的影響；在護(hù)理工作中加強(qiáng)健康教育，建立起正確的認(rèn)知水平， 幫助患者在疾病的應(yīng)激條件下，建立積極應(yīng)對方式，達(dá)到在治療中自我管理，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高治療效果，提高生命質(zhì)量的護(hù)理目標(biāo)，以獲得最大的應(yīng)對有效性。
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關(guān)鍵詞 肺腫瘤 藥物療法 中藥療法
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.089
非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占全部肺癌80%,據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)切除、5年生存率為50%～80%,術(shù)后化療治療Ⅲ期NSCLC5年生存率為5%～13%,而部分不能手術(shù)的局限晚期NSCLC主要以化療放射治療,雖然緩解病灶,但5年生存率僅為6%～17%。Ⅳ期5年生存率幾乎是0,晚期小細(xì)胞肺癌化療,或結(jié)合局部放射治療,很少有5年生存率的報(bào)道。補(bǔ)虛化瘀方具有抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)的雙重功能,起到了延長生存期,改善生命質(zhì)量的作用。筆者通過觀察補(bǔ)虛化瘀方結(jié)合化療治療104例中晚期肺癌的療效,旨在進(jìn)一步探索中西醫(yī)結(jié)合治療晚期肺癌的有效方法和途徑。
資料與方法
2003～2008年6月我院住院晚期肺癌患者104例,男78例,女26例,平均年齡64.4歲(43～81歲)。其中鱗癌28例,腺癌54例,鱗腺混合型4例,小細(xì)胞肺癌18例,按TNM分期,Ⅲ 36例,Ⅳ 50例。
方法:NSCLC選用MVP方案,SCLC選用EP或IVP方案。NSCLC病例平均化療4個(gè)療程,SCLC平均6個(gè)療程,每個(gè)病例在化療期間服用補(bǔ)虛化瘀方,化療結(jié)束后堅(jiān)持長期服用此方。其本方組成為:生黃芪25g,黨參25g,熟地30g,女貞子15g,山茱萸10g,淮山藥15g,陳皮9g,雞血藤10g,斑蝥1只(用雞蛋叩一孔放入,烤熟去斑蝥,食蛋每天1只)。
療程判定標(biāo)準(zhǔn):按照WHO療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定近期有效率。①CR:所有可見病灶消失,并至少持續(xù)4周以上。②PR:估計(jì)腫瘤總量減少50%以上,并持續(xù)4周以上。③NC:至少經(jīng)2周期(6周)治療后,病灶無明顯改善,包括病灶穩(wěn)定,或估計(jì)減少
結(jié) 果
近期有效率(RR):NSCLC中PR36例,有效率為42%,NC44例,無效率為51%,PD 6例,惡化率為7%。KPS評分:經(jīng)治療后提高10分10例,提高20分62例,提高30分24例,提高40分8例,平均提高20分。根據(jù)壽命表法計(jì)算,86例NSCLC經(jīng)治療后上年生存率為86.54%。3年生存率為49.5%,5年生存率18.97%。中位生存期為2年。SCLC經(jīng)治療后生存3年以上12例,5年以上10例。
討 論
多數(shù)腫瘤患者化療后以脾胃不和,氣血兩虧多見。但筆者通過長期臨床觀察,相當(dāng)大部分腫瘤患者出現(xiàn)口干欲飲、頭暈、耳鳴、腰酸腿軟、神疲乏力等氣陰雙虧證。這不僅因?yàn)槟[瘤的邪毒、痰瘀耗傷人體氣陰,而且強(qiáng)烈的化療藥物毒性亦在很大程度上灼傷肺癌患者的“精氣”,處在機(jī)體衰退、邪毒未盡的情況,所以補(bǔ)虛化瘀方中的黃芪、黨參、女貞子、山茱萸重在益氣養(yǎng)精,扶正為主,斑蝥、雞血藤有攻毒散結(jié)之效,它既能直接殺傷腫瘤而不產(chǎn)生骨髓抑制的特點(diǎn),又有活血化瘀、通絡(luò)開竅改善循環(huán)、散瘀消腫的作用。現(xiàn)代藥理研究表明,許多扶正補(bǔ)益中藥及一些活血化瘀藥對細(xì)胞免疫有一定增強(qiáng)和調(diào)節(jié)作用[1]。
關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；呼吸運(yùn)動訓(xùn)練；健康教育慢性阻塞性肺疾病在因?yàn)槠鋵τ诨颊叩乃劳雎屎突疾÷时容^高，從而給患者造成了比較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病是世界人類死亡第四大原因。在我國的患病率大約為8%，現(xiàn)如今已經(jīng)成為一種公共的健康問題[1]。在本次研究中選擇我院收治的80例慢性阻塞性肺疾病患者，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，在對照組中患者采用常規(guī)護(hù)理方法，在對照組中患者采用常規(guī)護(hù)理方法，而在觀察組中患者在常規(guī)內(nèi)科護(hù)理方法的基礎(chǔ)下，加以患者隨訪、綜合治療、家庭與病房疾病管理?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇我院在2011年6月~2012年6月收治的80例慢性阻塞性肺疾病患者，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男22例，女18例?；颊吣挲g52~76歲，平均年齡為（63.5±2.1）歲。患者病程4.5~10年，平均病程為（7.4±2.6）年，其中吸煙27例。對照組中男24例，女16例?；颊吣挲g51~78歲，平均年齡為（62.1±1.9）歲。患者病程4.8~9年，平均病程為（7.2±2.1）年，其中吸煙25例。
1.2 方法對照組中的患者采用常規(guī)的內(nèi)科治療和護(hù)理方法，療程為15d。對于觀察組中的患者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上采取加以患者隨訪、綜合治療、家庭與病房疾病管理。具體方法如下：患者在院時(shí)進(jìn)行具體患者進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)設(shè)計(jì)，并且實(shí)施呼吸運(yùn)動訓(xùn)練，如聯(lián)系腹式呼吸，2次/d，15min/次，還有壓力呼吸、壓胸呼吸以及肢體運(yùn)動等訓(xùn)練方式。護(hù)理人員需要與患者進(jìn)行一對一的健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育的小冊子，告知患者如何有效進(jìn)行定量氣霧吸入劑，以及家庭氧療的注意事項(xiàng)與必要性?；颊咴诔鲈核谢颊咴谌朐褐委熤缶蛯ζ溥M(jìn)行健康教育宣傳，對患者的飲食和用藥進(jìn)行指導(dǎo)，對于有條件的患者進(jìn)行家庭氧療的方法。護(hù)理人員需要在患者出院時(shí)取得患者的聯(lián)系方式和家庭住址，對患者進(jìn)行家庭訪視，第一個(gè)月1次/w，第2、3個(gè)月1次/2w，后3個(gè)月每月1次。在每次訪視時(shí)主要詢問患者的具體病情、飲食、預(yù)防感染、家庭氧療情況等[2]。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)x±s表示，配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
兩組患者在出院1個(gè)月后與入院時(shí)都有了明顯的改善。觀察組中患者在出院1個(gè)月后的SGRO評分明顯優(yōu)于對照組，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表1。
3討論
慢性阻塞性肺疾病患者一般病程會比較長，所以患者的一些不良的生活習(xí)慣會影響到此病的治療。因此，對于治療的護(hù)理指導(dǎo)應(yīng)重視護(hù)理的連續(xù)性，根據(jù)不同患者制定出出院后護(hù)理計(jì)劃，予以患者飲食和用藥指導(dǎo)，結(jié)合病區(qū)管理，從而改善患者生活質(zhì)量，提高治療療效。本研究中觀察組患者經(jīng)護(hù)理管理后SGRO評分明顯優(yōu)于對照組，臨床癥狀顯著改善（P
綜上所述，對于阻塞性肺疾病采用隨訪治療以及病區(qū)治療相結(jié)合方法是一種比較有效的護(hù)理方式，值得在臨床上得到廣泛運(yùn)用。
參考文獻(xiàn)：
[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核化療；藥物性肝損害；中醫(yī)藥預(yù)防
[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）17-0127-02
肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。在肺結(jié)核化療過程中，以肝功損害、胃腸反應(yīng)等毒副反應(yīng)最常見，占所有毒副反應(yīng)的72.68%[1]。有效預(yù)防肺結(jié)核化療毒副作用的發(fā)生，從而消除或減輕患者的痛苦，是肺結(jié)核臨床醫(yī)治中非常重要的環(huán)節(jié)。筆者經(jīng)臨床多年實(shí)踐，應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)藥預(yù)防抗結(jié)核藥物肝損害，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2007年1月～2012年5月肺結(jié)核初治患者204例，其中男133例，女71例，年齡16～81歲，平均（39.5±19.8）歲，全部病例均按衛(wèi)生部印發(fā)的《結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范（2007年）》的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。
1.2 治療方法
將就診患者隨機(jī)分為空白組、對照組和治療組各68例，三組患者的年齡、性別、病情等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）[2]。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)大多數(shù)發(fā)生在化療的開始2個(gè)月內(nèi)，故本研究的預(yù)防性用藥設(shè)計(jì)在化療前2個(gè)月[1]。
1.2.1 空白組 利福平（R）0.45 g，異煙肼（H）0.3 g，乙胺丁醇（E）0.75 g，晨起空腹頓服。吡嗪酰胺（Z）0.75 g，2次/d，口服。服用2個(gè)月后，改服異煙肼、利福平，到完成療程。
1.2.2 對照組 在空白組治療方案中，加用護(hù)肝片（黑龍江葵花藥業(yè)股份有限公司）。具體用法：每天3次，每次4片。同化療一起開始進(jìn)行，療程2個(gè)月。
1.2.3 治療組 在空白組治療方案中，加用我們精心研制的中藥復(fù)方（組方：南五味子、輪葉黨參、光山藥、北黃芪、炙甘草、炙柴胡等），每天1劑，水煎服，分2次服用。同化療一起開始進(jìn)行，療程2個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察歸納各組肝損害出現(xiàn)時(shí)間、例數(shù)，其中肝損害包括轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、乳酸脫氫酶升高、堿性磷酸酶升高、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高等其中一項(xiàng)或以上[3]。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常參考值≤40 U/L，血清總膽紅素（TBIL）正常參考值≤19 μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）正常參考值≤220 U/L，堿性磷酸酶（ALP）正常參考值≤150 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）正常參考值≤58 U/L；分別采用0.5、1、2個(gè)月及2個(gè)月后（停用干預(yù)藥物后到化療結(jié)束的時(shí)間段）作為觀察點(diǎn)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)а=0.05。
2 結(jié)果
2.1 各組肝損害發(fā)生時(shí)間、例數(shù)及比例分布
治療結(jié)束后，共有6例脫落病例（空白組3例、對照組1例、治療組2例），各組肝損害出現(xiàn)的時(shí)間、例數(shù)及比例見表1。各組肝損害絕大多數(shù)發(fā)生在抗癆開始2個(gè)月內(nèi)，尤其是2周內(nèi)發(fā)生率最高，占所有肝損害病例的48.00%；治療結(jié)束后，對照組和治療組的肝損害發(fā)生率分別是11.94%和6.06%，均低于空白組的20.00%，采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且治療組更顯療效優(yōu)勢；停用預(yù)防性藥物后，對照組有少數(shù)病例仍發(fā)生肝損害，治療組在停用預(yù)防性中藥后到治療結(jié)束無再發(fā)肝損害病例。
2.2 肝損害患者不同肝損害類型的分布
對發(fā)生肝損害的病例，根據(jù)肝功能化驗(yàn)指標(biāo)情況，進(jìn)一步分析其肝損害類型。參考文獻(xiàn)[3]把以轉(zhuǎn)氨酶升高為主要表現(xiàn)特征的病例歸為肝細(xì)胞炎癥壞死型；以黃疸升高、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等升高為主要表現(xiàn)特征的病例歸為膽汁淤積型；二者均突出者歸為混合型。各組發(fā)生肝損害的類型及例數(shù)見表2。各組肝損害的表現(xiàn)均以肝細(xì)胞炎癥壞死型為主，共17例，占所有發(fā)生肝損害病例（25例）的68%，其表現(xiàn)類似急性病毒性肝炎；而膽汁淤積型占20%；混合肝損害型僅占12%。
3 討論
本研究表明，抗癆藥物引起肝損害多在治療開始的2個(gè)月內(nèi)發(fā)生，占所有發(fā)生肝損害病例數(shù)的88.00%，尤其是2周內(nèi)發(fā)生率最高，占肝損害病例的48.00%。分析其原因，可能與抗癆治療前2個(gè)月為化療強(qiáng)化期、抗癆藥物使用較多有關(guān)[4]。我們在臨床中預(yù)防性治療抗癆藥物肝損害，可主要集中在化療開始的前2個(gè)月，這樣既節(jié)約了患者的醫(yī)治成本，又起到很好的預(yù)防目的，事半功倍。其表現(xiàn)以肝細(xì)胞的炎癥壞死為主，以急性肝損害為主要發(fā)病方式，認(rèn)為可能與抗癆藥物，特別是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450增加了對肝臟的毒性作用有關(guān)。有人認(rèn)為與抗癆藥物的“毒性”或“過敏”有關(guān)[5]?？拱A藥物發(fā)生肝損害，一般認(rèn)為受多種因素影響，例如高齡、女性、酗酒、乙肝或丙肝感染、HIV感染、低蛋白血癥等，肝臟是藥物生物轉(zhuǎn)化的主要場所，其對外來化合物的代謝過程可分為Ⅰ相反應(yīng)和Ⅱ相反應(yīng)，Ⅰ相反應(yīng)主要是由P450介導(dǎo)的氧化反應(yīng)，可使化合物轉(zhuǎn)化為極性較高的物質(zhì)；Ⅱ相反應(yīng)使有活性的代謝產(chǎn)物與葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽等結(jié)合，轉(zhuǎn)化為無毒性的水溶性高的物質(zhì)，易于排泄。朱冬林等認(rèn)為抗癆藥物進(jìn)入肝臟，形成酶促反應(yīng)代謝產(chǎn)物，代謝產(chǎn)物作為免疫原與內(nèi)源性蛋白結(jié)合而使肝臟發(fā)生免疫性損傷或直接使肝細(xì)胞中毒[6]。
肺結(jié)核屬于中醫(yī)“肺癆”，主要是因?yàn)轶w質(zhì)虛弱、氣血不足、感染癆蟲所致，內(nèi)在病理基礎(chǔ)是陰血虧虛、虛火偏旺；肝臟具有“陽常有余、陰常不足”的生理特點(diǎn)，二者在生理、病機(jī)上有密切關(guān)聯(lián)，因此肺癆的患者容易導(dǎo)致肝臟的生理功能紊亂，有其內(nèi)在原因，而出現(xiàn)納差、乏力、脅痛、口苦、黃疸等肝膽病癥；另外，抗癆藥物易傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，導(dǎo)致氣機(jī)不暢、肝失疏泄，而出現(xiàn)肝病相應(yīng)癥候。因此，本研究中所運(yùn)用中醫(yī)藥復(fù)方，以“養(yǎng)陰血、益中氣、調(diào)氣機(jī)”為立方原則，五味子養(yǎng)肺、肝、胃之陰，選為君藥；黃芪、黨參、山藥調(diào)理中氣，以和為順，并防君藥之陰柔損陽；柴胡疏達(dá)肝氣，調(diào)暢氣機(jī)，甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。方中藥物順應(yīng)人體生理機(jī)能，共奏益氣養(yǎng)陰、調(diào)暢氣機(jī)、陰平陽秘的作用。近年來文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道五味子、黃芪、黨參、山藥、甘草等具有修復(fù)和保護(hù)肝細(xì)胞、保護(hù)胃黏膜、抗氧化、增強(qiáng)免疫力等諸多作用。其機(jī)制可能是本研究中藥復(fù)方能降低體內(nèi)脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛（MDA）水平，提高血清中的超氧化物歧化酶（SOD）活力，清除體內(nèi)過多的自由基，調(diào)節(jié)肝臟新陳代謝，降低肝細(xì)胞損傷時(shí)所致升高的酶譜活性水平，對損傷的肝細(xì)胞有顯著的修復(fù)和保護(hù)作用。本研究表明，中醫(yī)藥預(yù)防性治療，可以降低抗癆藥物所致肝損害的發(fā)生率，而作者自行研制的中醫(yī)復(fù)方在預(yù)防肝損害方面效果甚佳。
有效預(yù)防抗結(jié)核藥物肝損害等毒副反應(yīng)，是保障抗結(jié)核化療方案能順利進(jìn)行的重要條件，采用中醫(yī)藥預(yù)防性治療，療效顯著，價(jià)格低廉，應(yīng)在臨床中大力推廣。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：小細(xì)胞肺癌化療；急性腫瘤溶解綜合征；觀察；護(hù)理方法；效果急性腫瘤溶解綜合征(ATLS)為腫瘤患者在治療時(shí)出現(xiàn)的急癥之一，其具有三高一低的癥狀：高磷血癥、高鉀血癥以及高尿酸血癥低鈣血癥，還會出現(xiàn)急性腎功能衰竭和心率失常等危及生命的癥狀[1]。因此，臨床中小細(xì)胞肺癌化療致急性腫瘤溶解綜合征應(yīng)做到較早的診斷、預(yù)防以及治療，并對其化療導(dǎo)致的ATLS采取有效的解決措施，以及注重對其進(jìn)行早期觀察和護(hù)理，在我院接受治療的60例小細(xì)胞肺癌化療致急性腫瘤溶解綜合征患者均取得較為滿意的療效，現(xiàn)作報(bào)道如下：
1資料與方法
1.1一般資料患者均選自我科自2013年1月~2014年1月收治共60例小細(xì)胞肺癌患者，其中男32例，女28例，年齡45～77歲，平均(55±8.7)歲，患者體質(zhì)量為45～76kg，平均體質(zhì)量為(60±3.56)kg，均在我院進(jìn)行化療共350次。
1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)本次所選患者均參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診；本次所選患者均排除合并嚴(yán)重腎、肝以及心等功能不全的患者，排除妊娠期及哺乳期患者；排除有精神異常以及認(rèn)知功能障礙的患者。
1.3方法在化療之前充分的水化、堿化尿液。按照醫(yī)生的囑咐口服碳酸氫鈉片來尿堿化尿液，使尿液的pH值高于6.5~7.0，化療前1h靜脈注射等滲的碳酸氫鈉50~100ml，密切關(guān)注各參數(shù)是否有變化：尿酸控制在基線的25%以內(nèi)，血磷不小于4.11mol/L，血鉀不小于5.5mol/L，血清鈣不大于1.5mol/L，肌酐和尿素氮應(yīng)為患者基本水平的兩倍。采用NCCN為指導(dǎo)對小細(xì)胞癌癥進(jìn)行治療，可采用三種不同的治療方法。①EC方案：依托泊苷結(jié)合卡鉑。②EP方案：依托泊苷結(jié)合順鉑。③CAV方案：環(huán)磷酰胺結(jié)合長春新堿及阿霉素。
2觀察護(hù)理
2.1早期觀察治療后的6h~5d為ATIS可能發(fā)生的時(shí)間，很多患者大都在治療后的1~3d發(fā)生，起病癥狀為突然發(fā)熱39～40℃?；颊甙殡S呼吸困難、胸悶、惡心、頭暈、尿量減少等癥狀。預(yù)防ATLS的護(hù)理早期觀察主要包括5個(gè)部分：①選擇觀察對象。②觀察要點(diǎn)。③觀察頻率。④針對癥狀的主要護(hù)理措施。⑤護(hù)理效果的評價(jià)。總之，做好早期觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的護(hù)理問題，以提高護(hù)理的整體質(zhì)量。
2.2 病情觀察ATSL常見表現(xiàn)有心率失常、充血性的心力衰竭、手足抽搐、肌肉痙攣、嗜睡、水腫、惡心、嘔吐甚至出現(xiàn)暈厥和猝死等。其臨床表現(xiàn)根據(jù)代謝異常程度的不同而定，要密切關(guān)注患者的病情變化，保證護(hù)理措施持續(xù)有效。
2.3高磷血癥及低鈣血癥觀察和護(hù)理①觀察內(nèi)容：應(yīng)嚴(yán)格觀察患者的血壓、脈搏、瞳孔、意識、呼吸變化和尿液情況，如尿液結(jié)晶或渾濁，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。低鈣血癥應(yīng)注意肌肉強(qiáng)直或強(qiáng)行痙攣、惡心及嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者會造成心肌損害。②護(hù)理方面：高磷血癥會導(dǎo)致繼發(fā)性的低鈣血癥。遵照醫(yī)生囑咐給患者口服氫氧化鋁的凝膠以抑制腸道對磷的吸收，從而使血磷水平降低。若出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象立即平臥、吸氧，保持呼吸通暢，防止心律失常及低血壓等意外病癥的發(fā)生。
2.4高鉀血癥觀察和護(hù)理①觀察內(nèi)容：高鉀血癥的病癥表現(xiàn)為心律不齊、肌肉酸痛、面色蒼白、手足麻木、全身無力等，須細(xì)心觀察患者意識、生命體征變化，并進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。②護(hù)理方面：為保證血鉀監(jiān)測的準(zhǔn)確性，避免從輸液側(cè)的肢體上抽取血樣，采血時(shí)應(yīng)保證試管及采血針的干燥，選用的針頭最好在7號以上。血樣抽出后應(yīng)立即送檢；如需輸血，取血要避免震蕩，輸血時(shí)避免加壓，以免形成大量的鉀離子。緊急的治療措施有靜脈注射葡萄糖和胰島素能使鉀重新分布，有高鉀或血鉀情況，應(yīng)采取透析治療方法，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行床邊血濾。
2.5高尿酸血癥觀察和護(hù)理①觀察內(nèi)容：多數(shù)患者沒有明顯癥狀，主要表現(xiàn)有無尿、少尿和引發(fā)氮質(zhì)血癥，還可能導(dǎo)致尿路堵塞進(jìn)而致腎功能不全。②護(hù)理方面：每天用pH試紙?jiān)诨煹那爸泻鬁y量尿液pH值，維持尿液的pH不小于6.5~7.0?；熐?h靜脈注射等滲的碳酸氫鈉使尿液堿化，尿液pH達(dá)到7.0即達(dá)治療目標(biāo)。注射別嘌呤醇和拉布立酶一1，口服需注意其是否被有效吸收，并注意藥物熱、胃腸反應(yīng)、過敏性皮疹、肝功損害和血小板下降的不良反應(yīng)。
2.6減少可能發(fā)生ATLS的因素應(yīng)避免飲食、營養(yǎng)、治療等方面可能會加快電解質(zhì)的紊亂及使腎功能損壞的因素。如保鉀利尿劑、肝素等的治療會導(dǎo)致血鉀升高。常見腎毒藥物有非固醇類的抗炎藥、兩性霉素B、氨基甙類。應(yīng)減少鉀和磷的攝入量，避免碳酸飲料、豆類等含磷高食物的食用。
3結(jié)果
根據(jù)早期ATLS的臨床癥狀，在化療前對小細(xì)胞肺癌的患者采取干預(yù)措施，通過腫瘤溶解綜合征的觀察表，密切觀察病情，對ATLS存在的不良癥狀整體進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，ATLS癥狀均得到明顯改善。
4討論
ATLS是小細(xì)胞肺癌化療主要的并發(fā)癥，其發(fā)病率呈上升趨勢。急性腫瘤溶解綜合征一般會通過抗癌治療后引起代謝紊亂而導(dǎo)致的一系列綜合癥狀，其發(fā)病率和死亡率較高[2]。ATLS一般多見于巨型、增生較為迅速以及對治療有良好反應(yīng)的患者，如常見的血液系統(tǒng)腫瘤、急性及慢性髓細(xì)胞白血病、霍奇金淋巴瘤等。此外，還常見于對化療具有高反應(yīng)實(shí)體腫瘤。
對ATIS的影響因素進(jìn)行分析，制定并使用ATLS觀察表，并對患者實(shí)行嚴(yán)密的病情觀察。期間，做好患者高磷、高鉀、高尿酸血癥以及日常護(hù)理此外，還應(yīng)加強(qiáng)患者的心理、口腔進(jìn)行護(hù)理，并進(jìn)行相關(guān)的健康教育。應(yīng)準(zhǔn)對不同患者文化、性格、年齡等給予個(gè)性化心理護(hù)理，口腔護(hù)理應(yīng)選用口靈2次/d進(jìn)行護(hù)理，且需噴涂金因肽，忌口刺激腔的食物以及煙酒。同時(shí)讓患者熟悉復(fù)查流程：入院需查生化及血常規(guī)，化療7d后，每天需做腎功能和電解質(zhì)的檢查，1次/w生化及血常規(guī)檢查，并提醒患者如有不適及時(shí)就診。對小細(xì)胞肺癌采取積極有效的治療，對ATLS患者進(jìn)行早期病情護(hù)理和觀察保證了化療計(jì)劃的順利完成。
綜上所述，通過對小細(xì)胞肺癌化療致急性腫瘤溶解綜合征患者臨床進(jìn)行觀察、分析，并采取有效的預(yù)防以及相關(guān)的干預(yù)措施之后，能明顯改善患者高尿酸、高磷、高鉀血癥的癥狀，患者的病情得到一定程度的緩解，其能有效提高ATLS的治療效果，值得在臨床中推廣。
參考文獻(xiàn):
[關(guān)鍵詞]經(jīng)方；白虎加人參湯；赤石脂禹余糧湯；小兒支原體肺炎；重度腹瀉
[中圖分類號] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0170-03
[Abstract]Mycoplasma pneumonia is also known as primary atypical pneumonia，and condensing pneumonia，is one of atypical pneumonia，caused by Mycoplasma pneumoniae （MP），characterized by interstitial pneumonia and bronchiolitis changes，which accounts for 10% to 40% of community-acquired pneumonia in children，the pulmonary lesion showed confluent bronchopneumonia，interstitial pneumonia，accompanied by bronchitis.There is a small amount of inflammatory exudate in the alveoli，which may involve focal atelectasis，consolidation of the lung，and emphysema.Mycoplasma pneumonia in children is a common and frequently occurring disease in children，it is also a common cause of the harm to children′s health.At present，western medicine treatment is not ideal，and it is easy to relapse.In this paper，the effect of classical prescription Baihu Decoction with Ginseng combined with Halloysite and Limonite Decoction in the treatment of children with severe mycoplasma pneumonia with severe diarrhea is significant，medication is simple and inexpensive.Through the analysis and introduction of the case，the author hopes to work accurately in clinical application of classical prescriptions to deal with difficult and critical illness，and enhance Traditional Chinese medicine dialectical treatment of difficult miscellaneous diseases.
[Key words]Classical prescription；Baihu Decoction with Ginseng；Halloysite and Limonite Decoction；Mycoplasma pneumonia in children；Severe diarrhea
方的含義包括：①漢以前臨床醫(yī)方著作及方劑的泛稱，《漢書?藝文志》曰，“方技略”：“經(jīng)方十一家，二百七十四卷。經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結(jié)，反之于平?！雹诮?jīng)典醫(yī)著中的方劑，是指《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》中的方劑。③專指《傷寒論》《金匱要略》中的方劑，即張仲景方?！督饏T心典?徐序》：“惟仲景則獨(dú)祖經(jīng)方，而集其大成，惟此兩書，真所謂經(jīng)方之祖?！痹谥嗅t(yī)界，經(jīng)方實(shí)際上就是指張仲景《傷寒雜病論》所載的方劑。《傷寒雜病論》分為《傷寒論》和《金匱要略》，其中《傷寒論》載方113首，《金匱要略》載方205首，除去重復(fù)的38首，共計(jì)280方?！秱摗份d藥90味，《金匱要略》載藥192味，除去重復(fù)的76味，共計(jì)206味。經(jīng)方被譽(yù)為“醫(yī)方之祖”，歷代醫(yī)家稱其為“活人之書”，贊譽(yù)張仲景為“醫(yī)圣”，經(jīng)方的特點(diǎn)為“普、簡、廉、效”。筆者從事中醫(yī)基層工作10余年，積累了大量的實(shí)踐與理論結(jié)合的病案。經(jīng)方在臨床中的應(yīng)用非常廣泛，尤其在一些疑難病上，經(jīng)方有四兩拔千斤之功！中醫(yī)經(jīng)常被人詬病為慢郎中，只能調(diào)理，急救是短板，通過這則病案可以看到中醫(yī)不但能調(diào)理，更能夠處理危急重癥，關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確和經(jīng)方的準(zhǔn)確應(yīng)用?，F(xiàn)擇取1例醫(yī)案，供中醫(yī)臨床探討及交流。
1病例資料
陳某，男，6歲。2016年6月16日因“突發(fā)高熱（39.6℃）伴輕微咳嗽15 d”就診。15 d前，患兒參加學(xué)校的體育活動，因出汗較多未更換衣服而受涼，當(dāng)日晚間即發(fā)高熱（39.6℃），家長送至附近醫(yī)院中醫(yī)科醫(yī)師處就診，該醫(yī)師辨證為“竹葉石膏湯證”，并開具中藥及退熱藥美林。患兒服藥后，溫度波動在38～40℃，咳嗽癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。5 d后又至該中醫(yī)師處復(fù)診，辨為“清營湯證”，予清營湯原方?；純悍毁N藥后即開始腹瀉，便質(zhì)稀溏，高熱持續(xù)，全身冰冷，尤以四肢為甚。家人不放心換至另一中醫(yī)師處就診，仍辨證為“竹葉石膏湯證”，予中藥3劑，并將生石膏量增加至96 g。患兒服1劑藥后，腹瀉加劇，水泄不止，每天多達(dá)30余次，晝夜不分，無法自控，口渴異常，飲不解渴，持續(xù)高熱（40℃左右）不退。家人送至當(dāng)?shù)貎和t(yī)院，經(jīng)胸片等檢查診斷為“支原體肺炎”，予住院治療。給予抗生素阿奇霉素每日靜脈滴注，同時(shí)口服思密達(dá)止瀉。經(jīng)治療5 d后，患兒仍高熱不退（40℃左右），口渴異常，腹瀉不止，手腳冰冷，精神萎靡，住院期間復(fù)查肺部胸片及CT顯示左上肺炎，左側(cè)膈面抬高，左側(cè)胸腔少量胸水。至此，患兒情況仍未穩(wěn)定，故家長于2016年6月30日17時(shí)請余會診?；純核脑\可見：神情淡漠，精神萎靡，氣息微弱，卷縮于床，面色白，眼皮耷拉，然唇色紅，舌質(zhì)紅，中間較深裂紋，無苔，脈浮大數(shù)，皮膚冷，手腳冰涼，不畏寒，不思飲食，水瀉不止，心煩，寐不安，口渴甚，不停呼叫“口渴、要喝水、肚子脹”，每天喝水達(dá)3000 ml，但仍飲不解渴。余據(jù)“大熱，大煩渴，脈浮數(shù)大，神疲乏力，氣微弱”，當(dāng)即辨證為“白虎加人參湯證”，但患兒腹瀉不止已達(dá)數(shù)十天，甚時(shí)1 d多達(dá)30次，呈水樣瀉，后期幾乎不能控制，呈“滑脫不禁”之癥狀。患兒胃納極差，不思飲食，只欲飲水，精神萎靡，神情淡漠，氣息越來越微弱，家屬和院方皆很著急，期間醫(yī)院還下達(dá)“病危通知書”。余觀患兒身體已經(jīng)因泄瀉而嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)已嚴(yán)重紊亂，故遵循張仲景《傷寒論》“急當(dāng)救表”，當(dāng)先止瀉，糾正患兒體液平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，故立即予赤石脂禹余糧湯，急煎服，處方：赤石脂30 g、禹余糧30 g。當(dāng)晚22時(shí)服藥約150 ml，孩子自訴太累，之后便沉沉睡去，整夜無事，直至第2天凌晨5點(diǎn)醒來，再服100 ml，下午13時(shí)大便，已是糊狀，患兒腹瀉已基本控制，此時(shí)再“救里”，清肺熱，補(bǔ)陽氣，予白虎加人參湯急煎服，處方：生石膏15 g、知母10 g、炙甘草6 g、粳米50 g、人參1根。第1次服藥約20 ml，半小時(shí)后患兒訴“肚子痛”，并咳嗽加劇，突然咳出一大口黃黏濃痰，之后就漸漸未再叫“口渴”。3 h后，患兒自訴身熱，摸其后背有微微出汗，至晚20時(shí)許測體溫38.3℃，又加服白虎加人參湯藥30 ml，至晚上21時(shí)，摸患兒手足已經(jīng)回暖。期間患兒一直安靜睡覺，再未叫口渴。晚上22時(shí)醫(yī)生查房血氧95 mmHg，7月2日早上8時(shí)許測體溫37.3度，血氧99 mmHg，咳嗽咳黃痰增加，背上微微汗出，患兒開始要吃東西。下午查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等均已正常。
2討論
該患兒起因于“外感”，發(fā)病時(shí)節(jié)為芒種，主癥為“高熱、咳嗽”，中醫(yī)診斷當(dāng)屬外感肺系疾病，據(jù)后來患兒的治療可以反推出當(dāng)屬“白虎湯證”，由于被中醫(yī)師誤診為“竹葉石膏湯證”“清營湯證”，大傷患兒正氣，而致“壞病”―腹瀉不止，下焦虛寒，此為表里同病，寒熱夾雜之證。據(jù)《傷寒雜病論》條文：（91）傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急救里，后身疼痛，輕便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。此時(shí)應(yīng)當(dāng)“急當(dāng)救里”，故應(yīng)當(dāng)先治療泄瀉。該患兒腹瀉不止已達(dá)數(shù)十天，甚時(shí)1日多達(dá)30次，呈水樣瀉，后期幾乎不能控制，呈“滑脫不禁”之癥狀，即《傷寒雜病論》所謂“自下利”，之前一中醫(yī)師會診后予“四逆湯”一劑，泄瀉并未止住，提示患兒之瀉不在中焦，當(dāng)為清營湯誤治之壞病，傷及營陰，損傷腎陽，致腎虛寒不能溫化收澀，故大便泄瀉1日多達(dá)30次，滑脫失禁，而成“自下利”，符合《傷寒雜病論》中赤石脂禹余糧方湯證?！秱s病論》關(guān)于赤石脂禹余糧方的條文有：（159）傷寒服湯藥，下利不止，心下痞，服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧方主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。赤石脂禹余糧湯源出張仲景《傷寒雜病論》，主治誤下后心下痞硬、下利不止者，后世醫(yī)家多施用于大腸滑脫失禁之泄瀉?！夺t(yī)方考》曰：“下之利不止者，下之虛里，邪熱乘其虛，故利；虛而不能禁固，故不止；更無中焦之證，故曰病在下焦。澀可固脫，故用赤石脂；重可以鎮(zhèn)固，故用禹余糧，然惟病在下焦可以用之。”《傷寒來蘇集證》曰：“利在下焦，水氣為患也。唯土能制水，石者，土之剛也。石脂、禹余糧皆土之精氣所結(jié)；石脂色赤，入丙，助火以生土，余糧色黃，入戊，實(shí)胃而澀腸，總理下焦，實(shí)中宮之機(jī)也，且二味皆甘，甘先入脾，能堅(jiān)固堤防而平水氣之亢?！北孀C準(zhǔn)確，療效立馬顯現(xiàn)，古代醫(yī)家用“效如桴鼓”來形容經(jīng)方的療效，服藥后患兒泄瀉立即止住。
《傷寒雜病論》關(guān)于白虎加人參湯方的條文眾多：（26）服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之；（168）傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。此方立夏后，立秋前，乃可服，立秋后不可服，與之則嘔利而腹痛；諸亡血虛家，亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當(dāng)愈；（169）傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微寒者，白虎加人參湯主之；（170）傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯，渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之；（221）陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發(fā)汗則躁，心憒愧，反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之則胃中空虛，客氣動膈，心中懊E。舌上胎者，梔子豉湯主之；（222）（接上條文）若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。《傷寒雜病論》中對白虎加人參湯的條文記載有如此多條，可見，白虎加人參湯證在臨床非常常見。該患兒診時(shí)的癥狀可總結(jié)為“大煩熱，口大渴，氣微，虛煩難眠，神疲氣微”，舌脈為“舌質(zhì)紅，舌質(zhì)中間有一條較深裂紋，無苔，脈浮大數(shù)”，舌質(zhì)紅為內(nèi)有熱，舌質(zhì)有裂紋為胃津液虧虛，無苔為脾胃之氣虧損不復(fù)，脈浮為外感表證，脈數(shù)為實(shí)熱，脈大為進(jìn)，即病情正在進(jìn)展當(dāng)中，如不及時(shí)治療將產(chǎn)生變證，故應(yīng)當(dāng)辨證為“外感熱證，氣陰兩虛證”，據(jù)《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證即病當(dāng)仍在陽明經(jīng)氣分，結(jié)合患兒曾服“竹葉石膏湯”“清營湯”而致正氣受損，現(xiàn)有癥狀“神疲，氣微”為陽氣虧虛，故可綜合辨為“白虎加人參湯證”。同赤石脂禹余糧湯一樣，患兒服藥后，病癥立即解除，可謂“效如桴鼓”。
經(jīng)方的特點(diǎn)為“普、簡、廉、效”，藥味簡單，當(dāng)以一至二三味組成，。通過這則病案，可以看到經(jīng)方的“普、簡、廉、效”。赤石脂禹余糧方僅2味藥，價(jià)格才1元多；白虎人參湯僅5味藥，除人參外，其余藥皆不超過10元錢一貼，真正是“價(jià)廉”。近年來，國家大力提倡使用經(jīng)方，其既可降低醫(yī)療費(fèi)用，也可以推廣中醫(yī)。從經(jīng)方入手，讀懂經(jīng)方，正確使用經(jīng)方，真正突出中醫(yī)特色，需要中醫(yī)臨床工作者去繼承、摸索、總結(jié)，將中醫(yī)精髓發(fā)揚(yáng)廣大?？v觀中國醫(yī)學(xué)史，筆者發(fā)現(xiàn)：不懂經(jīng)典，不“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，就不能成為醫(yī)學(xué)大家；不會用經(jīng)方，就不能治大病。
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肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性呼吸道傳染病。肺結(jié)核俗稱癆病，是由結(jié)核桿菌侵入人體肺部引起的呼吸道傳染病。肺結(jié)核主要通過患者咳嗽、打噴嚏或大聲說話時(shí)噴出的飛沫傳播給他人?；挤谓Y(jié)核后如果不能及時(shí)、徹底治療，會對自己的健康造成嚴(yán)重威脅，而且還可能傳染其他人。
2、肺結(jié)核有哪些癥狀？
肺結(jié)核的主要癥狀是連續(xù)咳嗽、咯痰2周以上，或痰中帶有血絲。同時(shí)，還可能伴有胸痛、盜汗、午后低熱、全身疲乏、食欲減退等其他常見的癥狀。
3、懷疑患了肺結(jié)核應(yīng)該怎么辦？
懷疑患了肺結(jié)核，應(yīng)到縣（區(qū)）級結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查和治療。我國各縣（區(qū)）都設(shè)有結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)肺結(jié)核的診斷、治療和管理工作。懷疑得了肺結(jié)核，應(yīng)及時(shí)到這些機(jī)構(gòu)檢查和治療。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是肺結(jié)核能否治愈的關(guān)鍵。
4、我國防治肺結(jié)核有哪些免費(fèi)政策？
在縣（區(qū)）級結(jié)防機(jī)構(gòu)檢查和治療肺結(jié)核，可享受國家免費(fèi)政策。縣（區(qū)）級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)為第一次檢查的肺結(jié)核可疑癥狀者免費(fèi)提供痰涂片和X線胸片檢查，為活動性肺結(jié)核患者提供抗結(jié)核藥物、治療期間的痰涂片檢查及治療結(jié)束后的X線胸片檢查。
5、肺結(jié)核可以治愈嗎？
只要堅(jiān)持正規(guī)治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者是可以治愈的。新發(fā)傳染性肺結(jié)核的徹底治愈時(shí)間需要一般服藥6~8個(gè)月，而且中途不能漏服和間斷服藥。如果私自停藥或間斷服藥，不但極易復(fù)發(fā)，還有可能產(chǎn)生耐藥性。耐藥后的肺結(jié)核患者治療技術(shù)復(fù)雜、治療時(shí)間更長（18~24個(gè)月）、治療費(fèi)用更大（約是非耐藥肺結(jié)核治療費(fèi)用的100倍左右）。
6、我們應(yīng)該怎樣對待肺結(jié)核患者？
肺結(jié)核患者開始規(guī)范治療2~3周，傳染性會大大降低，大多數(shù)患者可在家里進(jìn)行治療和康復(fù)。關(guān)心且不歧視肺結(jié)核患者可以促進(jìn)結(jié)核病的防治，有利于社會的和諧穩(wěn)定。全社會都應(yīng)關(guān)心和幫助結(jié)核病患者，共同營造沒有歧視的社會環(huán)境。
7、肺結(jié)核有哪些危害？
肺結(jié)核嚴(yán)重影響患者個(gè)體的身體健康，若不徹底治療會喪失勞動能力，甚至造成死亡。除此之外，肺結(jié)核通過呼吸道傳播，傳染性強(qiáng)，危及他人的身體健康。一名涂陽肺結(jié)核患者若不加以治療，一年平均可感染10-15名易感者。肺結(jié)核疫情若不加以控制，還將對國民經(jīng)濟(jì)造成重大影響。由于大部分肺結(jié)核患者是青壯年，處于最具生產(chǎn)能力的年齡段，據(jù)估計(jì)僅此就使國民生產(chǎn)總值每年直接損失90億元以上。
耐多藥肺結(jié)核對個(gè)人和家庭和社會的危害則更大。與普通肺結(jié)核相比，耐多藥肺結(jié)核因診斷、治療所需時(shí)間長而導(dǎo)致其傳染期更長，患者遷延不愈，四處流動，則大大增加了耐多藥菌傳播的機(jī)會和范圍，而被感染者一旦發(fā)病即直接成為耐多藥肺結(jié)核患者。此外耐多藥肺結(jié)核所需治療時(shí)間長達(dá)2年之久，治療費(fèi)用昂貴，僅抗結(jié)核藥品費(fèi)用就高達(dá)3-4萬元，是普通結(jié)核病費(fèi)用的100倍，將對家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
8、應(yīng)該如何預(yù)防肺結(jié)核？
預(yù)防結(jié)核病傳播最主要的措施是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈傳染性肺結(jié)核病人。如果發(fā)現(xiàn)有連續(xù)咳嗽、咯痰超過兩個(gè)星期的人，應(yīng)立即動員他去結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)檢查，并按醫(yī)生要求正規(guī)治療；對與肺結(jié)核病人密切接觸的人員進(jìn)行相關(guān)檢查；對已經(jīng)感染結(jié)核菌的人群，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用藥物，預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生；做好人口密集場所的通風(fēng)和環(huán)境衛(wèi)生工作，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；為新生兒及時(shí)接種卡介苗，卡介苗主要對兒童期的結(jié)核性腦膜炎、粟粒型肺結(jié)核有較好的預(yù)防作用。
8、哪一天是世界防治結(jié)核病日?
每年的3月24日是世界結(jié)核病防治日。在世界結(jié)核病防治日前夕，全球各地都會舉辦系列倡導(dǎo)、宣傳和社會動員活動，以呼吁各界人士關(guān)注結(jié)核病，向公眾傳播結(jié)核病知識。
1882年3月24日世界著名微生物學(xué)家，德國醫(yī)學(xué)家羅伯特.科霍在德國柏林生理學(xué)會上宣布了結(jié)核菌是導(dǎo)致結(jié)核病的病原菌。100年后，由國際防癆協(xié)會和世界衛(wèi)生組織倡議、各國政府和非政府組織舉辦紀(jì)念羅伯特.科霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌100周年活動，國際防癆協(xié)會的會員之一非洲馬里共和國的防癆協(xié)會提議，要像其它世界衛(wèi)生日一樣，設(shè)立世界防治結(jié)核病日。這個(gè)建議后來被國際防癆協(xié)會理事會采納。1995年底，世界衛(wèi)生組織為了更進(jìn)一步地推動全球結(jié)核病預(yù)防控制的宣傳活動，喚起公眾與結(jié)核病作斗爭的意識，與其他國際組織一起倡議，將3月23日確定為世界防治結(jié)核病日。1996年3月24日是第一個(gè)世界防治結(jié)核病日。每年的3月24日世界防治結(jié)核病日的宣傳活動，旨在提高全世界對結(jié)核病負(fù)擔(dān)以及結(jié)核病預(yù)防和護(hù)理工作狀況的認(rèn)識，它也是一個(gè)調(diào)動政治和社會承諾，在終止結(jié)核病努力方面取得進(jìn)一步進(jìn)展的機(jī)會。
9、2017年世界防治結(jié)核病日主題是什么？
2017年是開展“聯(lián)合起來消除結(jié)核”運(yùn)動的第二年。今年，世衛(wèi)組織將特別關(guān)注“不讓任何人掉隊(duì)”（Unite to End TB: Leave no one behind）的聯(lián)合努力，包括解決歧視，邊緣化和克服獲得照顧的障礙等行動。
聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)包括確保沒有人在改變世界和改善人民生活的進(jìn)程中掉隊(duì)。解決處境不利者、邊緣化群體、衛(wèi)生系統(tǒng)無法可及的人的衛(wèi)生需求將意味著改善每個(gè)人獲得衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會，這對于達(dá)到2030年終止結(jié)核病的目標(biāo)是必不可少的，這也是聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和世衛(wèi)組織結(jié)核病戰(zhàn)略的一部分。
世界防治結(jié)核病日為受影響的人群和社區(qū)、民間社會組織、保健提供者、決策者、發(fā)展伙伴和其他人提供平臺，倡導(dǎo)、討論和規(guī)劃進(jìn)一步的合作，以保證實(shí)現(xiàn)獲取到所有優(yōu)質(zhì)的結(jié)核病預(yù)防和護(hù)理服務(wù)，以及通過多部門發(fā)展努力實(shí)現(xiàn)結(jié)核病的防控。
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