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【Abstract】 ObjectiveTo analyze training and practice of the clinical thinking mode of Chinese Medicine Pharmacists.MethodsPharmacists should gradually release themselves from the thinking mode of dispensing,preparation and administration and learn Chinese Medicine from various aspects such as patience's condition,identification and assessment of TCD,basic theory of Chinese Medicine,setting of curriculum,standardized calendar,clinical practice,research of modern pharmacology,and healthy management and clinical thinking.ResultsClinical thinking has powerful advantages to meet the needs of broad patients,which is one of the characteristics of modern Chinese Medicine.ConclusionTraining and practice of clinical thinking combined with the research of modern Chinese pharmacology and micro view of modern detection according to TCM differentiation has become a brand new method as well as the research result of modern Chinese Medicine,the training and practice of clinical thinking ability will be a brand new method of prescription.
【Key words】Clinical Pharmacists of Chinese Medicine;Clinical thinking ability;Training;Practice
1臨床思維的概念
臨床思維是指運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識,以病人為中心通過充分的溝通和交流,進行病史的采集,體格檢查和必要的實驗室檢查,得到另一手資料,借助所有可利用的最佳證據和信息,結合病人的家庭與人文背景,將多方面信息進行批評性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執行和修正的思維活動[1]。
2中藥治療中的臨床思維基礎
通過傳統中醫理論、現代藥理研究和臨床思維學習運用中藥。
2.1掌握病情①中醫的理、法、方、藥是環環相扣、一脈相承的,臨床診療過程中,通過望、聞、問、切收集癥狀,辨別癥候,確定治療原則和方法,選擇方劑加減化裁藥物,這一過程雖然是中醫師的工作,但中國傳統醫學自古以來就醫藥不分家。在此基礎上再建立醫學理論以解釋所取得的用藥治病療效,在古代東方文化的背景下,古人以東方文化的思維模式,把復雜的人體、變化萬千的疾病與復雜莫測的中藥歸納到一個統一的理論框架內,這就是辨證的“四診八綱”和用藥的“四氣五味”。②臨床中藥不僅繼承了傳統中醫藥學“以人為中心”的用藥思想,要求中藥師在整體用藥過程中關注患者的身心健康,而且要積極、主動、科學、深層次地探討臨床中藥學的應用問題,藥物的使用是由醫師、藥師和護士共同合作、參與完成的綜合過程,在這個過程中臨床藥師起著重要作用。③處方權:無處方權,致使一些不合理用藥現象得不到糾正,在20世紀90年代美國已有臨床藥師15 301人,在醫院工作的臨床藥師占藥師總數的25%,他們大多擁有處方權,直接參與或成為醫師選擇用藥的參謀[2]。
2.2掌握中藥加強藥材品種鑒定,保證用藥質量。中醫自古以來就非常講究使用“地道藥材”,如淮四味(地黃、牛膝、山藥、)產于河南;浙八味(杭白芍、杭、杭白術、浙貝母、溫郁金、潤元參、大麥冬、延胡索)產于浙江;黃連首推浙江為佳;枸杞子則以寧夏、甘肅為優。這說明臨床中藥學首先就該講究藥材的質量優劣,由于全國各地方方言差異,風俗習慣和地理環境的種種不同,以致產生藥材品種混雜、真偽不分的情況。加上使用一些“代用品”,因而異物同名、異名同物等混亂狀況就更為嚴重,如以厚樸之名入藥者就有4個科屬20多種植物,這些藥物除少數臨床作用相似之外,大多由于科屬不同成分各異,因而作用差異較大,藥物品質如此不規范,縱使名醫技高一籌,良方超群,亦難以保證其藥療效。中藥鑒定發展的目標是建立包括基因組織特征、基因差異表達、化學組成和含義、植物形態、臨床療效等多層面的中藥鑒定學科體系,同時通過這種學科體系建設,為尋找和擴大新藥源提供可靠的指導資料。中藥鑒定新技術的運用將逐步引導中藥鑒定向標準化、高速化、信息化發展。
2.3中藥合理用藥的研究
2.3.1合理配伍中藥處方中的合理配伍是保證中藥療效的重要手段,臨床中藥師既要熟悉傳統配伍知識,還要根據現代藥理毒理知識,深入研究中藥配伍的理化變化,給臨床中醫師提出科學的配伍意見。禁忌在用藥配伍時顯得十分重要,它起到防止醫療事故發生的作用。用藥禁忌除七情中“十八反”、“十九畏”和妊娠用藥禁忌外,一般在服藥期間,生冷黏滯、腥臭、油炸等不易消化之物及有特殊刺激性食物都應慎服。
2.3.2合理炮制臨床中藥師應及時為臨床醫生提供藥物質量、炮制規格、制劑形式、新藥特性等方面的信息,有計劃地進行炮制品的臨床應用研究,把炮制臨床研究納入有組織、有計劃的軌道。全面實施炮制品的批準文號管理制度,實現炮制品生產的企業化管理,對此制品進行安全有效的小包裝,實行商標注冊,統一標準,并如西藥一樣給予標明批準文號、廠名、生產日期、質量指標、功效特點、使用保管方法、注意事項、毒副作用等,在研究方法上要傳統與現代并重,力求在飲片這一入藥形式有所突破。
2.3.3合理調劑中藥的合理調劑是臨床用藥安全、有效的必要保證,通常有審方、計價、調配、復核、包裝、發藥等6個程序。中藥調劑中對療效的影響因素:①審方。要領會醫生的用藥意圖,結合療情實際情況處理處方應付,如開“赤參”,應付丹參,而不是紅參。②劑量。中醫對方劑中藥物的用量有著比較嚴格的規定,每一味中藥的用量多少不僅與療效有關,甚至還與用藥安全有關,如大黃用9～12 g有瀉下作用,用1～3 g有健胃止瀉作用。③特殊藥物處理。注意中醫處方中的“腳注”,如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、沖服等。④配方用藥。臨床中藥師還需要從中醫辨證論治的臨床角度深入研究中藥的使用方法,以便正確解答醫師、病人的咨詢,提供正確的服用方法、用藥禁忌、飲食禁忌等指導意見。
另外,中藥師應具備良好的心理素質,謹慎細心,具有責任心和同情心以及穩定的情緒和堅強的意志。
3構建中藥師臨床思維模式的方法
3.1臨床思維模式教學課程設置如何吸取國內外臨床藥師的培養經驗,使我國的中藥學由單一的化學-藥學型模式向綜合的化學-醫學-藥學結合型模式轉換,合理的教學課程設置是關鍵。臨床中藥作為一門跨學科的科學,其培養的臨床中藥師不僅需要有豐富的藥學知識,還要掌握臨床知識以及與醫師和患者溝通的技巧[3]。可以以必修課或選修課的形式開設“醫療語言學”這門課,為中藥師打下扎實的語言方面的基礎。
3.2強化基礎理論課程和經典醫著的教學利用現代科學技術觀點去詮釋古典醫籍內容,從而達到新的認識,創建新的理論為現代臨床服務才是唯一正確的方法?！皩W醫籍、悟思維、構理論”[4]也就是要花大力氣,多學科(中醫、西醫、病理、生理、流行病學、生物、計算機、歷史、文學……)、全方位、立體地來研究《黃帝內經》、《金匱要略》、《傷寒論》等古籍,以學科建設為龍頭,促進科研的發展,逐步形成4個穩定的研究方向:①中藥復方藥效學物質基礎研究方向。通過方劑學、中藥化學、分析化學等學科交叉,在中藥方劑配伍原理指導下,以現代藥學濃劑、樹脂等提取、分離、純化及檢測等手段,建立中藥復方多靶性研究實驗模型。②中藥化學研究方向。運用現代分析測試技術,以天然藥物有效成分提取、分離及結構研究,以作為質量控制的指標之一。③中藥品種及資源開發。對道地藥材進行品種考證、顯微特征、化學成分、藥理、質量控制等方面的系統研究。④中藥質量標準及安全性評價。應用現代分析技術建立中藥重金屬含量、農藥殘留量檢測方法,藥材指紋圖譜,中成藥中非法添加西藥成分檢測方法的研究,為攻克中藥出口的綠色堡壘,控制中成藥質量,提供技術保障[5]。加強中醫藥基礎理論,尤其是中藥藥性理論的研究[6]。中藥藥性理論,尤其是中藥藥性理論的研究源遠流長,以陰陽五行學說為基礎,是幾千年用藥經驗的總結,并形成一套用藥的理論體系。狹義的藥性理論僅是中藥的氣味、歸經、升降浮沉等學說,廣義的藥性理論還包括中藥的配伍、補瀉、厚薄、有毒無毒、妊娠禁忌、“十八反”、“十九畏”等。
3.3構建中藥規范化藥歷臨床藥師在參與臨床查房中,應遵循“循證藥學”原則,書寫更具實用性、規范化的藥歷。中醫電子病歷的基礎研究已經啟動[5],并初步提出了XML的結構描述,給構建中藥規范化藥歷提供了一定的參考模式。中藥規范化藥歷研究應立足于格式規范和內容規范兩方面,開展藥歷的中醫用藥規范詞典、藥歷的模塊設計及藥歷的軟件實現三項工作。
3.4臨床實踐為關鍵實踐是檢驗真理的唯一標準,好的理論、好的思維方式都要終歸回到實踐中去證明,因此臨床實踐是培養模式的關鍵,中藥師應大膽、細心地去看待每一個病人,多思考,多總結回顧,把臨床思維方法運用到實踐中再從實踐中不斷完善,以期更好地為臨床服務。
3.5運用傳統中醫理論、現代藥理研究和臨床思維學習運用中藥[7]現代中醫發展,在充分查閱古代醫著的基礎上,結合現代藥理研究成果,正確運用臨床思維,以每一味中藥反復學習,再運用于臨床并進行觀察研究,這必然是現代中醫的發展方向。這樣既能拓展中藥使用范圍,又能在中醫辨證論治的基礎上針對性地用藥,使療效提高。現代藥理研究成果好多雖是動物實驗,作用在人體不一定合適,但結合古代醫籍記載,并運用于臨床觀察,以強勁的優勢服務于廣大患者,這將必然形成現代中醫特點。
4臨床思維在健康管理中的特色和優勢
1)中醫藥臨床思維模式認為人體生命活動是有機體在內外環境的作用下,由多種因素相互作用而維持的動態的相對平衡過程,其先進性主要表現在整體觀念和恒動觀念,辨證論治。
2)在防治重大疾病上有巨大優勢。
3)體現了現代醫學發展趨勢:健康不只是沒有器質和功能性病變,同時也應包括精力充沛、精神飽滿、心情舒暢、飲食睡眠正常、社會適應能力強等。中醫學還認為生命活動是一種動態平衡的過程,自然環境、社會因素、心理狀態以及人體各組織器官的功能狀況等異常變化,引起平衡的相對失調,都會出現人體不健康的表現,所以中醫學在保健治療中強調天人合一的整體觀,重視六七情等致病因素的系統理論,體現了現代醫學模式發展的方向。
4)世界醫學發展的需要:西醫以辨病手段來治療疾病,中醫以辨證手段認識疾病;彼此的出發點,認識的觀點不同,但治療的目標是相同的,對世界醫學而言,其發展與完善,應該是中西醫兩者的結合[8]。
5結束語
中醫學的思維體系融合了中國古代自然科學和社會科學的思維特點,并自形成以來一直保持著傳統的思維模式,因而揭示中醫臨床思維的特點和內涵,尋找其與現代思維科學的切入點,成為中藥學吸收現代科學思維精華,形成新的思維模式和逐步現代化的基礎,遣方用藥是中醫臨床思維的重要組成部分。
參考文獻
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【摘要】臨床實習是是培養和提高醫學生運用所學理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段，加強臨床思維的培養顯得十分重要。本文結合骨科實習帶教的經驗，對在該階段如何培養臨床思維能力進行了探討。
【關鍵詞】骨科教學；教育改革；臨床思維
科學的思維方法是醫生以邏輯思維為基礎，運用已有的醫學理論和經驗對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程，是一個合格的臨床醫生必須具備的要素。臨床思維又稱診斷思維，是醫師面對錯綜復雜的臨床癥狀所進行的診斷思考過程，也就是以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到初步臨床資料，根據病人的癥狀等多方面信息進行分析、綜合、判斷和鑒別的過程。臨床實習是從醫學生到臨床醫師的過渡環節，是培養和提高醫學生運用所學理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段，是實現由醫學生向醫生角色轉變的必需過程。較前一階段的理論學習，實習階段的內容和學習性質發生了很大的改變， 體現于更多的是培養學生理論聯系實際的能力、 在臨床醫療活動中發現和分析問題的能力以及獨立工作能力[1]。如何讓學員更快地進入角色，更好地完成從學員到醫生的轉變，是實習階段教學的關鍵所在。對于剛剛進入臨床的實習醫師， 加強臨床思維的培養顯得十分重要。
骨科學是一門專業性，技術性、操作性、實用性很強的臨床學科。隨著醫學的進步以及現代科技與生產力的迅猛發展，骨科臨床醫療對醫師的理論和實踐應用能力提出了更高的要求。為了真正全面提高本學科的教學質量，培養合格醫學人才，就要求教員在教學過程中，除了對相關理論知識的講授外，還需注重臨床思維培養和臨床技能的訓練。在既往骨科實習帶教過程中，我們對如何提高醫學生的臨床思維能力進行了探討，有以下幾方面的體會。
1 制定系統、詳細的實習教學計劃并予落實
（1）定期進行教學查房。教學查房是提高實習質量的重要環節。通過教學查房，教員結合臨床上的典型病例或某個問題、某種疾病、某種現象組織學生討論并就相關理論與實踐進行講解，啟發學生的臨床思維，培養學生思考分析問題的能力。通過針對性的教學查房，使學生掌握某一疾病的診斷及治療要點，培養臨床思維，達到課程標準的要求。
（2）堅持臨床小講課與專題講座。定期舉行臨床小講座，講解一些常見病的基本知識和診斷操作技能。讓實習生參與到小講課中來。設置一些臨床常見而簡單的題目，由實習生查閱資料進行講解，教員組織討論并進行點評，充分調動學習的能動性與積極性。利用本專業“ 新技術、新知識、新理論”專題講座，讓學生了解國內外醫學發展的新動態，激發學生的學習熱情， 培養科研意識。
（3）加強醫療文件書寫訓練。寫好醫療文書是提高實習質量的基礎之一 ， 也是臨床教學的重點要求。帶教教員應指導實習生進行問診體格檢查、書寫病歷， 并認真修改病歷。在病歷書寫中體現臨床思維，訓練實習生分析問題、解決問題的能力。
（4）進一步規范出科考核 .出科考核是整個實習過程中的重要一環，是檢查實習效果、保證實習質量的重要措施。應根據其課程標準的特點制定相應的考試內容，涵蓋理論和技能考核。督促和激勵學生認真實習。但考試的難度與臨床系相比應該是中等偏易，最大限度減少死記硬背考題的比例，充分考查學生臨床思維能力。
2 改進教學模式,積極探討教學新方法
當代思維科學認為問題是思維的起點。從臨床教學來看，臨床思維的培養與提高也必須是從臨床問題開始，不斷思考，總結經驗?；趩栴}的學習法(Problem-Based Learning，PBL)已被引入到醫學教學的各個領域，并取得了顯著成效[2-4]。以問題為主導的思維方法，可通過臨床問題激發學生學習動力，引導學生從實際出發，重視實踐，并結合理論知識，開動思維，提出問題，解決問題，逐漸培養起臨床思維能力和獨立工作能力。
在進入實習階段之前，臨床醫學生已經完成了基礎課 、診斷基礎學和相關臨床理論課的學習，已具備一定的醫學專業理論知識。對一些特定疾病的病因、發病機理、臨床癥狀與體征 、診斷、治療及預后有所了解。但對于疾病的認識缺乏橫向聯系，是片面的、零散的，在采集病史和進行體格檢查時常常遺漏重要信息，在進行病情分析和治療決策時不能綜觀全局，缺乏綜合考慮。醫療工作中，診斷和治療是臨床問題的兩大方面，解答這兩方面的問題也是臨床思維的具體體現?？梢赃@兩個方面展為基點展開系列提問，讓學生充分回顧理論學習階段的相關知識點，結合病人病歷資料，融會貫通，加深對疾病的理解。同時在實習帶教中，應鼓勵學生主動、獨立地去發現問題、利用自己的知識去分析問題，明確問題的實質，并解決問題，進一步提出新的問題。對學生覺得困難的問題給予講解和支持。不要輕易放過實踐中發現的任何問題，通過對這些問題的分析、比較、綜合、邏輯推理等，是培養臨床思維重要手段。
剛剛進入骨科開始臨床實習的醫學生，對與患者接觸、直接參與臨床實踐活動有著十分濃厚的興趣。教學中應以臨床問題為主導，充分調動學生學習的主動性，避免盲目性。在骨科實習教學中操作技能的培訓占相當大比重，也是學生普遍感興趣的內容，力圖使實習學生在有限的時間內盡可能多的掌握骨科基本操作。同時，每次實踐操作之前，針對操作項目由教員提出若干問題，學員自行查閱資料， 組織討論、 分析， 教員給予歸納總結，然后再帶學員進行操作實踐。操作期間盡量少講解，盡可能讓學員動手體會。在前期充分準備和教員帶教的前提下，實習生一般情況下都能完成諸如骨牽引、 打石膏等骨科基本操作，即使偶有錯誤，經教員稍加提醒即可及時更正。這種采用以問題為主導的方式，有利于引導學員主動將理論知識與臨床實踐相結合進行高效學習，與傳統的填鴨式帶教相比，學員由“被動學習”變為“主動學習”，有助于臨床思維的訓練與培養。
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【關鍵詞】 醫學生;臨床思維;培養
醫學是一門實踐性很強的科學,培養合格的醫學人才,離不開第一線的臨床教學。臨床教學的目的是為了完成醫學生向臨床醫生的轉變,培養學生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力,其中思維能力的培養至關重要。
醫學思維方法是作為醫學主體的工作人員在某一時期內認識醫學對象、研究和處理醫學問題起主導作用的思維模式[1]。由于醫學生在臨床教學階段對一般的臨床技能訓練如詢問病史、體格檢查、基本操作及規章制度等均有著極大的參與熱情,因此我們更要重視對實習生進行臨床思維的訓練,采用以問題為基礎的教學模式(PBL)、臨床模擬教學等方法,使學生具備較強的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力,這是今后在臨床工作中正確診療的根本保證。
1 許多實習生在剛進入臨床時臨床思維存在的問題
1.1 片面思維 一些學生在進行病案分析時,不能全面細致地針對病史、體格檢查進行分析,過分看重輔助檢查的結果,從而忽視系統分析,考慮問題局限、片面。
1.2 簡化思維 一些學生單純依靠先進的檢查手段,不進行復雜的思維活動,盲目相信某些先進檢查方法提供的數據或圖像,直接得出疾病的診斷結果,影響診斷的準確性[2]。
1.3 表面思維 把現象當作本質,不能透過現象看本質,不能運用醫學的基本理論,對各種現象進行全面的分析,使臨床癥狀體征表面化,缺乏綜合判斷的能力。
1.4 印象思維 有些學生憑直觀印象,對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣,對資料進行任意取舍,把一些支持自己論點的資料作為判斷疾病的主要依據,而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去,做出片面的診斷,制訂出不完整或者不正確的治療方案[2]。
2 如何正確地對實習生進行臨床思維的訓練和培養,使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是臨床教學的關鍵
2.1 強調客觀的、實踐與理論相統一的原則 醫生通過自己的感覺器官觀察以及使用先進儀器觀察,都要遵循反映事物本來面目的客觀性原則。癥狀、體征以及輔助檢查結果是醫生進行臨床分析的基礎,不能僅僅依賴醫生主觀的診斷來片面解釋臨床表現,更不能為了維持“診斷”而對患者的客觀表現視而不見,這樣勢必造成誤診、漏診。因此在實習生的臨床教學過程中,要強調堅持客觀的原則,尊重病人實際情況,尊重疾病發展的客觀規律,指導學生進行理性思維。
臨床診療工作同其他認識事物規律一樣,有一個實踐-認識-再實踐-再認識的過程,臨床思維要貫穿于臨床診治疾病行為的始終。在臨床教學中要注意有意識地培養實習生多接觸病人,收集臨床資料,然后進行分析,在分析中發現新的問題,去了解、去收集資料,這樣對疾病就又有了新的認識,這種反復的過程,使認識深化,更貼近疾病的本質。
2.2 醫學生臨床思維能力的訓練
2.2.1 變縱向思維為橫向思維 醫學生結束了理論課學習,進入臨床實習階段,此時已具備有一定的專業理論知識,對某一疾病的病因、發病機制、臨床表現、診斷及治療有了初步的認識,并對某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結果分析也有所了解,但此時學生尚處在一個縱向思維狀態。在進入臨床實習后,實習生所面對的將不是一個“疾病”,而是一個“病人”,一個有著不同主述、不同體征的病人,此時帶教老師的任務是幫助學生如何對這些癥狀、體征進行分析,得出相應的診斷及處理方案,這是一個橫向的思維過程。由此可引出若干與鑒別診斷相關的疾病,當然也包括學生在課堂上未學過的知識,教師可以通過指導學生進行閱讀相關的參考文獻,來增強學生的自學能力及理論與實際相聯系的能力。
2.2.2 加強床邊教學 臨床帶教老師查房時應針對病人,給實習生講解病人存在的健康問題,尤其要重視用系統化整體觀綜合分析,不能停留在更改醫囑、對癥處理。對給予的處理不僅要讓學生知其然,還要知其所以然,不能讓實習生只當觀察員、記錄員,應培養實習生養成獨立思考、分析問題的習慣,并注意理論知識與臨床實踐的有機結合,以提高實習效果。
2.2.3 應用基于問題的學習(problem-based learning,PBL),重視醫學生能力培養 臨床教學中,指導教師可以啟發學生自己發現自己不明白的問題,并不急于回答,而是通過組織學生自行查閱書籍、文獻或通過網絡尋找答案,或者通過帶領實習生一起討論來解決問題。這種教學方法可以彌補臨床實習時間短、所見病種少的缺憾,更重要的是增強了學生的自學能力,并從中獲得自己發現問題、自己解決問題的能力。實踐證明,PBL教學學生在知識的學習和積累與傳統教學方法沒有差異,但是在臨床能力上明顯比傳統教學方法的學生能力強[3]。
2.2.4 開展臨床模擬教學 秉承理論與實際操作能力并重的教學理念,打破以往以學科為中心的臨床思維和技能的分離訓練方式,重新組合臨床技能訓練內容,將標準化病人(SP)、局部功能模擬教學模型、急救高級模擬人等模擬教學方法和器具整合應用到醫學生的臨床技能培訓中,使學生的理論知識、操作技能、集體協作和領導能力等綜合素質都得到了進一步的提高,填補臨床技能教學的不足[4]。
2.2.5 重視培養學生樹立無私奉獻的精神 醫生以德為本,這是古今中外的道德。要培養學生高尚的道德,帶教老師應為醫學生的表率,要使學生懂得,如果選擇了醫生這一職業,就必須把它當作獻身的事業,而不能當成謀生手段,要經常啟發學生設身處地替病人著想,使其急病人所急,痛病人所痛,一切為病人,只有全心全意為病人服務,才能贏得病人的信賴,獲得第一手臨床資料,做出符合病人實際情況的診斷,制訂出合理的治療方案。
2.2.6 建議早期接觸臨床 通過早期接觸臨床,使得醫學生從一入學就能對醫學研究、醫療服務,乃至醫學職業有一個全面而深刻的認識,讓學生在實踐中學習、在實踐中感悟,激發學生熱愛醫學事業、獻身醫學事業的精神。同時讓學生對基礎醫學學習以及醫院醫療服務有一個初步認識,為日后形成良好的臨床思維能力奠定基礎。
總之,每個醫學生均要經歷臨床實習階段,此階段更是實習生理論與實踐結合的關鍵時期,期間臨床思維的建立是培養高素質醫學人才的關鍵。因此,臨床帶教老師正確的言傳身教,認真地對實習生進行臨床思維的訓練和培養,使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是保證整個醫學教育成功的一個不容忽視的環節,應不斷加強和完善。
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1掌握兒科學的理論知識，打下扎實的臨床基礎
要培養兒科的臨床思維一定要有扎實的兒科理論為基礎，兒科學課堂教學主要學習理論基礎，而兒科的理論具有動態變化的特點，不同年齡階段小兒的解剖、生理、病理等都各有其特點，因此課堂教學是學習理論知識的關鍵。
1.1調動學生對兒科學的學習興趣及積極性 教師在教學中要設法讓學生認真聽課，所以都改進教學方法，采用多媒體教學法，制作優秀的課件進行教學，現在的多媒體教學可以做到圖文并茂,在進行理論教學過程中適當插入圖片或動畫，吸引學生的注意力，使授課內容生動起來。比如在講述胎兒期時，插入胎兒成長的動畫;講述足月兒和早產兒外貌特點時插人相關圖片;講述佝僂病時插入“0”形腿或“X”形腿的圖片等，這樣可以使學生認真聽講，而且更容易理解和記憶。講授的過程由平淡刻板的講課變為精彩生動的演講，這樣能更好地調動學生學習兒科學的興趣。并及時指導學生作好課堂筆記，培養良好的學習習慣，調動學生主動學習的積極性。
1.2突出重點內容使學生易于掌握 教師在教學過程中要把握好兒科教學的質量和深度的問題，目前如果要求學生掌握全面系統的兒科學理論知識，既不現實也無必要，所以對教學內容的取舍要有重點，教師可以根據教學大綱要求精心選擇教學內容，把常見病、多發病作為重點。如新生兒疾病，可以把重點放在新生兒窒息、新生兒黃疸條小兒疾病，可以把重點放在小兒肺炎、小兒腹瀉、小兒貧血等。對于重點的教學內容還要善于總結，幫助學生記憶，掌握理論知識。如學習新生兒敗血癥后,可用“三少一低下”來總結;學習小兒腹瀉引起的脫水時，可用“二干二凹一多一少”去概括。這樣的教學方法使學生容易理解和記憶，容易掌握所學的重點內容。這樣才能能夠取得較好的教學效果，為臨床思維的培養奠定理論基礎。
1.3以課堂練習為手段，鍛煉學生的邏輯思維 在兒科理論教學中,隨堂進行練習，讓學生學會主動思考，分析問題。多進行各種病例討論，培養學生的邏輯思維和綜合思維能力;加強教學互動，提高學生求知欲，通過分析簡單的病例來培養學生的臨床思維是筆者常用的方法。一般每種常見疾病教學完成后都出一些課堂練習加深印象，或選1—2個病例分析,指導和鍛煉學生分析病例的邏輯思維，并鞏固和進一步理解所學到的理論知識。如小兒腹污，病例中一般會提供這些資料:腹瀉的次數、量、性狀,小便的情況，皮膚彈性，血鈉濃度等等，在分析過程中，要根據資料找出哪些是最主要的癥狀、體征，以及異常的檢查結果，分折出脫水的程度、脫水的性質,最后得出診斷;然后，再依據治療原則給出正確的治療方案。這樣就能更好更系統地理解和掌握一種疾病診療的臨床思維過程及相關知識的實際應用。
2重視臨床見習的帶教，培養臨床思維
臨床見習的特點是基本理論和臨床診療實踐的緊密結合，所以兒科臨床見習在教學中占有十分重要的地位，也是培養學生在兒科學方面的臨床思維的關鍵。見習過程中通過多種形式，訓練醫學生的臨床思維能力。
2.1加強理論聯系實踐，充分發揮見習的作用 臨床見習是學生接觸臨床的第一步，是兒科教學中的重要環節，通過見習可以增強學生對兒科理論知識的理解。在見習的過程中，應注重培養學生的實踐能九將學到的理論知識運用到實踐中去，進一步鞏固和體會兒科醫學理論的實質問題。強化帶教教師的教學意識，帶教教師在臨床帶教中要多講解、多示范、多糾正、勤考核，積極創造臨床實踐機會。讓學生多接觸患者,掌握常見病、多發病的陽性體征和輔助檢查的陽性結果,加強感性認識。實際帶教時，首先應結合相應病例復習相關理論，并示范正確的檢査手法，然后讓學生向患兒家屬詳細詢問病史，對患兒進行體格檢查，盡量讓學生多動手，相互間體會正確的檢査方法。再讓學生根據所學知識簡單書寫病歷及診療原則，然后對照病歷，了解病人的實際診療經過，使學生從中知道自己對理論知識的掌握程度和對臨床實踐的應用能力。
2.2介紹典型病例，培養學生的臨床思維能力 在見習帶教中，開展對學生的臨床知識講座，加深對臨床思維的理解和實際應用。采用強化臨床技能、病例分析、全科病例討論等多種手段，激發了學生主動思維的興趣，鍛煉學生的綜合思維能力。每次見習都應組織各種形式病例討論，選取一個病種的一組典型病例進行全面的分析，使學生比較深刻地認識某種兒科疾病。如:腎病綜合征的病例，根據患兒的病情，首先從癥狀體征著手，根據“三高一低”的臨床表現引導學生去思考發病機制是什么？診斷依據有哪些？主要并發癥會有哪些？再從鑒別診斷上分析多種疾病的特點，以便進一步明確診斷，從而制定具體的治療方案。再結合實際的治療過程分析病情變化，這樣學生就可以系統地認識一種或多種疾病,而且能夠比較牢固地掌握相應疾病的理論知識，提高學生的臨床思維能力。
中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：B 文章編號：1008－2409(2007)03－0554－02
醫生能力核心內容是臨床能力，而臨床能力培養是一個長期連續不斷的學習、教育、實踐積累過程。在臨床實習階段應重點關注專業知識及技能的培訓，因為標志著臨床水平高低的最重要、最基本的能力是臨床思維能力。現就如何在臨床實習階段提高醫學生的臨床思維能力討論如下。
1 樹立科學的、系統的臨床思維觀
用系統的觀點看待問題。在臨床實習開始階段的崗前培訓階段，應對學生所掌握知識進行崗前系統整理，即應用系統分層、分區、分片定點的方法，對醫學生4年來在校學習知識(如圖書館)進行分類、梳理、儲存記憶，以利于醫學生臨床應用時能及時快速準確地調用。所以提高臨床醫學生的知識存取效率，也就提高學生的思維效率。筆者認為十分有必要在醫學生進入臨床實踐前有一個關于整理知識的思維訓練指導課及知識的分類總結培訓，讓學生運用系統觀對其所學的知識進行分類、總結，讓學生大腦知識處于有序的待命狀態，這樣才能促進理論知識與實踐的快速結合。筆者曾對衛校醫士班1000名學生隨機分成2組各500人，其中500人進行過類似的崗前培訓，與未做崗前培訓的500人對比，對學生實習鑒定評分進行統計，結果：培訓組平均分92.2分，對照組只有85.7分，經統計學分析，兩組間有顯著性差異，說明培訓組臨床能力明顯優于未培訓組。在對廣西醫科大學實習生、桂林醫學院實習生、右江民族醫學院等本科實習生80人進行類似分組試驗其結果相似。經過培訓后的學生其臨床思維能力(反應能力、診斷能力、鑒別診斷能力、醫患溝通能力等)明顯高于其他學生，經培訓后的學生的病歷書寫質量明顯好于對照組。每個學生抽一份病歷按病歷評分表進行評分，培訓組平均分為96.7分，而對照組平均分只所有89.9分，經統計學分析，兩組間有顯著性差異。所以在實習前進行系統臨床思維的培訓，是提高醫學生臨床思維能力有效可行的辦法。
2 靈活運用科學的思維方法，提高學生臨床理解及臨床溝通能力
2．1運用形象類比思維方法，增強學生對醫學知識的理解能力及醫學生對患者的溝通能力。筆者以三個類比去說明較復雜的醫學問題，達到了較好的效果。
2．1．1 把人的免疫力與國家的武裝保衛力進行類比就很容易理解免疫力了。如把白細胞比作士兵警察，把抗體及免疫因子比作武器彈藥，把致病性病原微生物及內部變異的癌細胞比作外敵及內敵。學生就容易理解白細胞與細菌、腫瘤細胞之間的戰爭。
2．1．2用類比的方法說明心電圖的導聯。臨床教學上很多學生不理解何為導聯，從而影響其對心電圖的判斷。其實“導聯”即相當于從不同角度看心臟，不同導聯其心電圖形態是不同的。所以看心電圖時要先教學生辨認導聯，再看基本成分，然后測量分析，學生就十分容易理解心電圖了。實習期間做以下實驗：在實習生選取100名進行隨機分組，50名進行形象描述，50名只進行課堂式的講述，再用實際心電圖考核判斷正確率。經統計形象描述組的判斷準確率達92％，而對照組只有68.1％，經統計學分析，兩者間存在顯著差異。
2．1．3把蛋白質的合成與建大樓進行類比。建大樓首先從設計圖資料庫選取施工圖紙，然后組建建設系統(包括工人、機器等)，準備建筑材料(最基本的是磚頭)。其實蛋白質的合成也一樣，首先從基因庫(DNA)調取圖紙(mRNA)，組建合成車間(由各種RNA組成)，在各種酶作用下，把氨基酸(--十種)(相當于建大樓磚頭)連接起來即成蛋白質了。這樣一比較學生很容易理解：氨基酸一蛋白質一核酸(DNA、RNA)的關系了。
2．2運用系統的思維方法，增強醫學生的全局觀察能力及整體處理能力。學生在校期間學習是分階段、分類、分系統、分科學習的。在臨床教學中要善于運用系統的結構組成、系統的功能、系統的調節等方面進行分析，去解釋病因、診斷、治療等內容。如人體有九大系統，每個系統有九個器官，每個器官有什么功能，每個器官有幾種性質疾病，每種性質疾病有幾種類型，每個類型的典型表現有哪些。這樣把知識歸納到一個人身上了，學生也就有一個整體觀。這樣通過從整體到局部層層分析，再從把層層片片的知識用一條主線串聯折疊起來，把零碎的知識擰成一體，學生把知識分類清楚，其臨床思路也就清晰了。
2．3運用橫向、縱向思維方法，提高醫學生的臨床鑒別診斷能力及臨床觀察能力。運用橫向思維，對不同人患同一疾病進行類比。拓寬學生的視野，從而提高學生對疾病的分類與鑒別診斷能力，預防漏診。運用縱向思維引導學生學會對患者病情的連續觀察，逐步增強醫學生對疾病的分期認識，增強學生對疾病個性的了解，有利于提高臨床醫生的針對性診療水平。
2．4運用逆向思維引導學生對特殊情況(疑難病例)進行分析，培養學生發現問題的興趣，提高處理問題能力。一些不符合常規的現象(如診療效果不佳、檢驗結果與臨床不符合等異常情況)，往往是發現新問題的信號燈。如果引導學生進行深入分析查找原因，往往能促進醫學生的學習興趣及提高其處理臨床問題的能力。
3 培養醫學生良好的思維習慣
俗語講“習慣成自然”，良好的思維習慣形成必須反復強調練習而形成，所以在醫學生實習階段要注重培養良好思維習慣。
3．1培養醫學生的“專一”思維習慣。根據查房及病例講座的規范要求，設計好實施方案，確定中心問題。每次查房(單個患者)或病例討論時，歸納1～2個重點問題作為主題，然后圍繞關鍵問題逐步展開提問及討論(防止泛泛而談或蜻蜓點水式的問答)。所以帶教老師每次查房不能求全求大，抓住主要問題一問到底，既迫使學生思考，亦培養了學生鍥而不舍的精神。
3．2培養醫學生的程序化(規范化)思維習慣。醫學是一門嚴謹的科學，醫學診療活動十分強調操作規程。所以在臨床帶教過程中必須嚴格要求遵守各種“規范”。程序化(規范化)是確保醫療行為安全的重要保證，醫生的醫療行為受到“國家的法律規范”、“衛生等行政部門的規范”、“醫療的診療技術規范”等的嚴格限制。所以一定要把“程序”“規范”二詞深刻印入醫學生的腦海中?？膳e出犯規或程序差錯必定會付出代價的典型事例，違犯法律有可能坐牢，違反行政法規有可能被吊銷執業證，違反診療常規可導致醫療事故而負相應責任。讓學生熟悉各種應急預案的程序，引導醫學生的行為逐步走向程序化、規范化、標準化，從而形成良好的思維習慣，提高醫學生的抗風險能力。
中圖分類號: G642. 44 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1115-03
臨床醫學是一門理論性、實踐性和應用性很強的科 學,臨床實習是醫學教育的重要階段,是醫學生將理論知識運用于醫療實踐的重要過程[1],通過臨床實習,培養醫學生正確的臨床思維能力及各種臨床技能,使他們建立良 好的臨床工作基礎,初步完成由醫學生向臨床醫師的轉變,為其成為一名合格的醫師打下堅 實的基礎。
一個合格的臨床醫生必須具備以下素質:淵博的醫學知識、豐富的臨床經驗、高尚的職業道 德、嚴謹的工作態度、正確科學的臨床思維方法和良好的溝通能力。正確的臨床思維不同于 臨床經驗,臨床經驗需日積月累、循序漸進的培養,其中大多數需要反復更新,吸取教訓,而正確的臨床思維是醫生從邏輯思維的基礎,運用已經有的醫學理論和經驗對疾病現象進行 調整、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認知過程。臨床思維的實質是在臨床診療過程中 對形式邏輯思維的辯證邏輯思維和具體應用[2]。具體地說必須在醫學生進入臨床 時就開始正確培養,擁有正確的臨床思維方式是一個合格臨床工作者的首要目標。
1 臨床思維能力與實踐能力的培養
1.1 系統思維的培養
醫學是一門實踐性很強的學科,疾病的發生、發展、轉歸和預后與患者個體和社會環境有極 大關聯,系統思維是臨床思維的核心。
在醫學生的實習階段,醫學生結束了課堂學習生活,進入臨床,此時已具備有一定的專業理 論知識,對某一疾病的病因、發病機理、臨床表現、診斷及治療有所認識,并對某一種輔助 檢查方法的原理、操作方法、結果分析也有所了解然,而在臨床中,他所面臨的將不僅僅是 一個個的疾病,而是一個個患者,一個有著不同主述、不同體征的患者,這需要培養實習生 正確的思維方法,進行系統思維,聯系各科的知識對疾病做出正確的分析,使學生走出?？?知識的局限思維。如患者出現消瘦,實習生往往是現在在哪個科實習就注意是哪個科的疾病 ,在內分泌科實習生往往只注意糖尿病、甲狀腺功能亢進因素,而忽略消化道疾病、腫瘤等 其他可能因素,查房時教師可以啟發實習生思考引起消瘦的各種可能病因,結合臨床資料把 各種病因逐一排查,指出消瘦共性與個性的特點,做到明確診斷,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、腫瘤等其他原因。同時要指導實習生閱讀相關文獻資料,從而增強他們理論與實 踐結合的能力。諸如此類,這就要求實習生要有系統思維能力和扎實的醫學基礎知識,醫師 的思維范圍要寬,在排除?？萍膊〉耐瑫r,從全身系統考慮,避免誤診漏診。
1.2 注重臨床技能的強化訓練
完整、詳細的病史資料是進行病歷分 析的基礎,所采集的數據和資料要盡量確保真實客觀,因此,醫學生做到以下幾點:第一詢 問病史要全面。有時一點小線索都是診斷的重要依據,如糖尿病患者飲食情況不佳會引起糖 尿病酮癥酸中毒。有時一些病史采集不完善會導致嚴重后果,例如忽視患者的藥物過敏史而 應用其過敏的藥物,會使患者面臨生命的危險。在很多情況下,要獲得正確和完整的資料并 不容易,有時受文化程度和語言表達障礙的影響,患者的焦慮和不安等因素的影響,患者不 能很清晰地描述其癥狀,甚至雜亂無章,所以學會與患者交流,在此過程中獲取有用的信息 ,剔出虛假信息對實習生來講是首先要掌握的技能。教師的言傳身教固然很重要,但在學習 過程中實習生是主角,把握學習的主動性,除勤問、勤看、勤思考外,更重要的是反復實踐 ,不斷總結提高。教師應有足夠的耐心,通過引導、啟發、提示、糾正等方式來幫助實習生 盡快掌握正確的采集病史的方法。第二體格檢查要仔細。望觸叩診等基本技能方法要掌握,在體格檢查中要注意與患者交流使其放松,檢查觸診時要密切觀察患者的表情,小孩容易緊 張而且痛覺敏感,老人和農民痛覺敏感性差些,因此在檢查壓痛時,要注意鑒別。對于剛接 觸臨床的實習生來講,體格檢查的手法以及技巧不夠嫻熟,甚至不過關,碰到了檢查難度較 大的患者,實習生感到無從下手。帶教老師針對患者的具體情況進行示范正確的體格檢查方 法,而且加強床邊示教,及時糾正他們的錯誤。對臨床癥狀及異常體征多向實習生提問,啟 發思考,充分調動其積極性,還強調了有針對性、目的性的體格檢查的重要性,提醒他們,任何一個小的毫不起眼的發現,卻有可能是明確診斷、縮短診斷時間的關鍵。通過一些病例 ,讓實習生認識到體格檢查的重要性。同時要求實習生認真對待每一位患者,不放過任何一 次學習、實踐的機會,認真記錄每一位患者體格檢查的結果,實習生之間互相交流,并請帶 教老師針對性的給予點評,力爭使實習生在臨床實踐中,能夠在注意全身各系統體檢的同時 ,較為全面地掌握?？撇轶w的技巧,對體格檢查過程中的陽性體征留下比較深刻的印象。總 之,在臨床實習過程中,帶教教師應當讓實習生反復練習采集病史和查體,再由教師示范講 解,指出不足,讓實習生進一步樹立系統的診斷思路和臨床思維程序,逐步做到手法正確、 技術熟練、項目完整。第三選擇合理的輔助檢查。實習生針對疾病的不同選擇相應的輔助檢 查,如化驗檢查、B超、CT、MRI等。如甲狀腺腫大的患者,給予甲狀腺功能檢查,了解甲狀 腺功能情況,B超檢查了解甲狀腺腫大情況,是否有結節、囊腫及血流情況等,必要時做病 理檢查,了解細胞學性質,提供鑒別單純性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎癥、甲狀腺腫瘤等疾病 的依據。通過詳細的病史采集,仔細的體格檢查以及相關的輔助檢查結果,對患者的信息進 行全面綜合分析,抓住問題實質,尋找相關理論來解釋,而最終獲得正確的診斷。第四病歷 書寫訓練。準確、完整的住院病歷和病程記錄可以梳理實習生的臨床思維,使實習生充分認 識疾病的轉歸和治療方案對病程的影響,掌握疾病的基本治療原則。因此,帶教教師應當讓 實習生學會觀察和記錄,避免記流水賬,盡量做到層次分明、邏輯條理、既顧及全面,又突 出重點,既精煉又不遺漏重要內容。第五臨床普通操作技能訓練。帶教教師應當創造更多的 機會讓實習生練習骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺復蘇、換藥、拆線等臨床操作。可以先 讓實習生觀看操作過程,使其清楚該項操作的適應證、禁忌證和注意事項等,再讓實習醫生 在教師帶領下親自操作。有的操作臨床上暫無機會,可以用錄像、教學模型等方式給實習生 形象的認識。實習生剛接觸臨床工作,對操作的積極性較高,常常只關心能否在患者身上得 到操作機會,而忽視了該項操作對患者的意義以及該患者的特點,因此,教師應當結合具體 患者講解操作擬解決的問題和操作難點,樹立診療的整體觀念,讓實習生不僅動手,更要動 腦。
1.3 應用典型病例
利用臨床典型病例對實習生進行分析講解,組織 實習生參加疑難病例、死亡病例,甚至參加醫療差錯及事故分析,跟帶教老師參加院內、科 間會診,出?？崎T診,使實習生從中獲得豐富的理論知識和臨床經驗。在科室典型病例、疑 難病例討論中,首先讓實習生充分表現自己,最后由帶教老師作出啟發式的點評和小結,這 些方法為學生提供了反復鍛煉口頭表達的良好機會,進一步加強思維條理性、邏輯性訓練,有助于實習生的學習興趣和臨床思維能力的提高。
1.4 教學查房
病房是培養醫生最好的課堂,教學查房是培養學生臨床思維能力的最佳途徑,利用教學查房 ,指導實習生的臨床實踐,提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學查房效果,每次查 房前都提前通知學生查房的內容,要求學生熟悉病情,查找疑難問題,并參閱有關資料,在 查房過程中通過提問,檢查學生對病情和相關醫學知識的掌握程度,鼓勵學生發表見解,最 后由教師作出概括性的總結。這樣訓練有助于督促學生復習基本概念、基本知識,使學生養 成帶著問題查閱教材及參考書的習慣。
1.5 舉辦臨床知識講座
結合病房中的病例,定期地為實習生舉行臨床知識講座,提高他們對疾病系統地、橫向、縱 向的分析能力。
總之,正確的臨床思維是一個不斷積累的過程,而臨床思維能力的培養更重要的來源于臨床 的實踐與理論的結合。實習生需要在不同時間和環境反復練習同一解決臨床問題的常規途徑 ,可提高學生思維的獨立性、靈活性和邏輯性[3],使他們逐步學會辯證地全面地 思考問題。臨床醫生在日常醫療實踐的過程中,不斷地總結和吸取教訓,不斷地糾正錯誤的 醫療思維,促進正確臨床思維的發展和形成。好的醫師都是既有成功的經驗,更有失敗的教 訓,重要的是失誤以后能不能再認真思考,汲取教訓,總結經驗。教師應該針對實習生作出 的錯誤診斷和治療方案,與同學一起分析、總結,找出偏差的環節,如何避免類似問題的發 生,同時鼓勵同學的優點,增強他們的自信心,實習生在學習中動手、動腦,積累出正、反 兩方面經驗,從而全面提高實習生分析問題和解決問題的能力。
2 適應于新醫學模式的改變,注重人文素質培養
臨床已由過去的以“疾病為中心”轉變為“以患者為中心”,作為一名臨床醫師,除學習醫學專業外,還要具有人文、社會科學知識,如醫學哲學、醫學倫理、醫學社會學、 醫學美容學等,學會與患者的溝通交流,拓寬在疾病診療過程中思路。帶教教師在教學中要 強調醫療服務的整體感,即從局部到全身,從醫病到醫人,從個人到群體,從生物學擴展到 社會醫學,不但要了解疾病,還需要了解患者,了解患者的社會關系,把患者和社會的利益 放在首位,尊重和同情患者,促進疾病的全面恢復。例如糖尿病合并慢性并發癥的患者,由 于長期受疾病、生活方式改變、經濟和家庭等因素的影響,許多患者存在心理異常,一種表 現為滿不在乎,照常不控制飲食、吃喝,生活無規律;一種自暴自棄,拒絕治療,精神抑郁 、焦慮、人格異常等。實習生就需要對這類患者的病情有理智的認識和理解,保持良好的溝 通和疏通,增強他們對疾病治療和生活的信心,積極配合醫師的治療。
總之,實習生臨床思維能力和實踐能力的培養是理論與實踐相結合的重要過程,是在臨床實 踐中不斷形成的。臨床實習是醫學教育的一個重要環節,實習生在實習中,學會思考,善于 思考,勤于實踐,善于總結,為將來臨床工作打下一個堅實的基礎。
參考文獻:
[1] 沈浣,楊宗于.重視對實習醫師進行臨床思維的訓練[J].醫學教育,19 99,4:13-14.
[2] 劉開云,鄒全明.醫學教育中師資培訓班的幾點體會[J].西北醫學教育 ,2004,31:13-14.
關鍵詞： 醫學專科教育；臨床思維；培養短板；對策
中圖分類號：R4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）17-0229-02
0 引言
臨床思維，是指醫學生成長為一個合格醫師所具備的理論聯系臨床工作實際，根據患者情況進行正確決策的能力。這種能力的形成，主要在臨床實踐中通過不斷積累得來。而臨床思維的萌芽則始于個體接受醫學教育的學生時代。全球醫學教育最基本要求（Global Minirrun Essential Re-quirements in Medical Education，GMER）從醫學職業價值、態度、行為和倫理、醫學科學基礎知識、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康和衛生系統、信息管理、批判性思維和研究等7大領域60條標準規范了全球醫學教育，其中臨床技能領域方面設10條標準，強調能及時、有效地診斷和處理病人[1]，即強調了臨床思維的培養是全球醫學教育基本標準之一。但是，目前的醫學?？茖W校教育，無論從理念、教材還是教師方面，都沒有形成明確的培養醫學生臨床思維的“鏈”，出現了醫學生臨床思維培養的短板。
1 影響醫學生臨床思維形成的短板
1.1 教材方面 教材是教師溝通學生、傳授知識的根據，目前使用的醫學類專科教材，無論是基礎課，還是專業課，在培養醫學生臨床思維方面都存在嚴重缺陷。
1.1.1 基礎課教材 這里所指的基礎課，不僅包含解剖學、生理學、病理學、生物化學、藥理學、診斷學等醫學基礎課程，它還包括許多與之縱向和橫向聯系的邊緣學科?；A課教材方面的不足主要表現在沒有將“基礎課服務于專業課”的主導思想貫穿于教材編寫過程中，以至在教材中很少以病例作為知識鏈接，直觀地向學生表達基礎課與專業課的有機聯系。這與大學教材的基本特點“教材不僅要為教師服務，同時也要為學生服務，要便于他們獨立鉆研”、“教材能夠反映與學科有關的、從生產與社會中提煉出來的實際問題，并能有創見性、針對性和科學性”[2]不相吻合，與“全球醫學教育最低基本要求”的“畢業生必須具備堅實的醫學科學基礎知識，并且能夠應用這些知識解決醫療實際問題”不相吻合。
1.1.2 專業課教材 目前使用的專業課教材，主要存在幾個影響醫學生良好臨床思維形成的因素。其一，在教材中缺乏病例作為引發學生思考、逐步形成臨床判斷的內容。其二，部分教材在編寫過程中，不注意對最新的診斷標準、“治療指南”或“專家共識”進行查閱，以至知識點存在滯后，同樣影響到疾病的正確診斷及用藥的思路；其三，缺乏綜合病例的診斷和用藥的知識鏈接。臨床醫生面對的個體可能不僅患單一疾病，往往幾種疾病并存，如何正確有效調整臨床思維，是迅速診斷、提高診斷準確率和及時合理用藥的基礎。
醫者要有“靈性”，這種靈性即是一種頓悟，是形成臨床思維的過程，其源于對專業知識的應用。而理論與臨床實踐的轉變過程，遠遠不是醫學專業知識能達到的境界，需要人文知識的滲入，需要有利于醫者個體邏輯思維，創新思維、評判性思維形成的諸多人文精神的內涵。臨床醫學專業學生人文知識欠缺和其他一些邊緣學科的知識匱乏，是急待解決的一大問題。
1.2 教師因素 教師是教學活動的主導者，醫學生臨床思維的形成在一定程度上受到教師教學活動的影響。醫學是一門經驗學科，醫學教育要求教師具備一定的臨床經驗，但目前?？茖哟谓處熤姓嬲龔氖逻^臨床工作的“雙師”型教師基本情況不容樂觀。
1.2.1 醫學基礎課教師 醫學基礎課教師中有相當部分教師畢業于非臨床專業，對疾病的認知缺乏，而即便是臨床專業畢業者，從學校到學校的教師為數不少。因而，如果教材沒有相關知識鏈接，要讓教師自如地將醫學基礎知識與臨床疾病、臨床表現相聯系，難度確實不小。
1.2.2 臨床專業課教師 醫學?？平逃信R床思維培養是臨床專業課教師的主要任務之一。然而，目前醫學專科教育的專業課教師中，多數僅僅進行了8個月的畢業前實習，嚴重缺少臨床實踐經驗，特別是對于沒有附屬醫院的學校而言，這一問題相當明顯；另外，即使一些教師到醫院學習過，也是從教多年后才有機會；加之，部分教師缺乏主動更新知識理念和能力，最終出現了學校與臨床的脫節。
1.3 臨床思維技能培養的不足 在專業課教學過程中，實驗課在一些學科，如內科學，基本占了三分之一的學時，但教學中未能真正體現出臨床思維技能培養的思路和做法。如何開展實驗課，讓學生在實驗中體會診斷路徑，應是相關學科教學中必需考慮的內容。
1.4 學生方面 學生是學習的主體，在一樣的授課前提下，不同個體悟性不同，存在個體差異性。今天的醫學生是否能成為良好的醫者，與其個體的“靈性”和基礎教育密切相關。其實，無論是何種層次的醫學教育，若是時間和空間條件允許，最好對生源進行必要的遴選，讓真正喜愛和具有醫者潛質的個體學習和從事醫學專業，更有利于醫療隊伍的構建。
2 對策
要在教學階段培養醫學生一定的臨床思維技能，必需堅持“基礎課服務于專業課”，“專業課服務于臨床實踐”的總原則。
2.1 課程整合 課程整合是全球醫學教育改革的總趨勢。如約翰·霍普金斯大學醫學院整合了基礎科學教育和以社區為基礎的臨床教學，強調小組學習、討論式學習、以案例為基礎的學習，重視醫生與病人及社會環境之間的和諧，也重視信息技術在教學中的應用。其第一、二學年的整合課程包括醫學科學基礎；病人、醫生與社會，含醫學史、倫理學、職業行為自我保護、醫學學會等內容；臨床基礎，含問診、交流技巧、體格檢查等內容；從基因到社會I，整合了人體各系統“正常”與“異?！钡膬热?；從基因到社會II，整合了心血管系統、呼吸系統、泌尿系統、肝膽、生殖系統、內分泌和運動系統等內容；病房見習培訓，包括心電圖、影像學、臨床病理生理學、安全、藥理、信息系統、社區資源等內容；縱向臨床見習，包括初級衛生保健的概況、成人和兒童的預防醫學、各系統常見癥狀等內容[3]。
我國在一些大學，對醫學課程也進行了整合，如復旦大學醫學部建立了與國際醫學教育標準相接軌的課程體系，注重通識教育、課程整合、科研能力培養、教學方法改革和全程預防醫學教育等。其中課程整合側重在基礎醫學和預防醫學課程，基礎醫學整合課程包括正常人體形態和功能，疾病機制，疾病概論以及各系統疾病等內容；預防醫學整合課程涵蓋衛生統計、疾病預防和流行病等必修課內容及生命全程與健康、環境與健康、疾病風險與健康保險、健康未來學等選修課內容[4]。顧鳴敏等[4]通過比較發現，中、美、英三國8所醫學院校的課程整合，不約而同地強調了人文社會科學、行為科學與醫學科學之間的結合。由此看出，醫學?？平逃n程改革勢在必行，課程整合是改革的必由之路。
2.2 教材融合性與實踐性 教材編寫應該嚴格按照“總原則”，力求在醫學基礎課教材編寫時強調融合性與服務性，在專業課教材編寫時體現實踐性。要求醫學基礎課教材既能充分表達其知識點，也能流暢地與臨床表現、檢查結果、診斷與鑒別診斷、健康干預等融合。專業課程教材要求具有良好的實踐指導性，注意基礎知識的復習與拓展，充分展示臨床表現、臨床診斷、鑒別診斷，臨床用藥的推導。這對教材的編寫提出了很高要求，即對遴選主編及參編人員提出了標準。如果組織的參編人員中沒有來自臨床一線的“雙師”型教師，可以聘請一定比例的臨床醫師參加教材的編寫，或要求部分參編人員到醫院觀摩學習一段時間后再進行編寫工作。
2.3 強調教師專業實踐 對于醫學基礎課教師和專業課教師，力求3～5年到醫院輪轉觀摩學習一次，不斷為教師充電，提高教師的臨床思維能力。創建學習性校園，鼓勵教師通過各種渠道主動學習新的知識，不斷豐富自己的知識體系，爭取在有限的教學時間內，不僅成為知識的傳播者，更能成為尋求知識源泉的引路者——學習方法的傳遞者。
2.4 臨床技能培養 圍繞“全球醫學教育最基本要求”的10條標準設置實驗課內容，提高對見習的認知程度，注重實習能力考核，使醫學生畢業時切實具備“全球醫學教育最基本要求”的臨床技能。
參考文獻：
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[關鍵詞] 醫學實習生；臨床思維能力；外科學教學
[中圖分類號] G424.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03
在外科學實習教學中，對實習學生臨床思維能力的培養非常重要，為此，在2010級外科學實習的部分同學中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過制訂臨床思維能力考核試題客觀的評價新的臨床帶教方法的效果；通過調查問卷分析實習生臨床思維能力目前的現狀及解決的措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在山東醫學高等專科學校附屬醫院泌尿外科實習的山東醫學高等?？茖W校2010級實習生40例為實驗組，選擇同期在臨沂市中醫醫院泌尿外科實習的山東醫學高等?？茖W校2010級實習生40例為對照組。兩所醫院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業實習計劃執行，教學內容以實綱為準，兩組醫院規模、科室配置、實習帶教等條件類似，兩組學生在第4學期考試成績、性別比例方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組采用傳統帶教方法 基本的教學實施過程為學生進入病區后，由老師進行現場帶教，問病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經驗等。
1.2.2 實驗組采用新的外科學實習帶教方法
1.2.2.1 以學生為主體，以臨床病例為中心，結合問題導向學習（PBL）進行思維訓練。實驗組PBL教學過程采用PBL教學法的四段式教學：提出問題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結。步驟如下：①提出問題：由帶教老師針對本次患者的具體情況提出3～5個問題，問題主要涉及疾病的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學生為主體，通過詢問病史，查看相關檢查，獲取患者有價值的臨床資料。③學生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問題進行分組討論，要求每位同學積極發言，結合查閱的相關文獻、資料、患者的臨床特點提出自己的觀點，形成本組的討論結果。④分析總結，教師結合各組的討論結果，點評各小組、點評討論內容，講授本次課程內容的難點、重點。
1.2.2.2 嚴格教學查房制度。①教學準備充分，教師和學生都能熟悉患者病情，準備必要的臨床影像材料，如X線片、心電圖、CT片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計劃目標明確，教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓，并對教學內容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。③講授內容清楚，重點、難點突出，結合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃，引導學生歸納總結學習內容，注意臨床思維能力的培養。
1.2.2.3 嚴格疑難病例討論制度，科領導及帶教老師要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，鼓勵實習醫師積極發言，要求實習同學認真做好總結。
1.2.2.4 每周1次的專題學術講座。學術講座內容要切合本科室的實習內容，既要符合實習生的特點又要聯系本次內容的國內外進展，使同學們通過專題學術講座提升學習興趣，增加專業知識，開闊臨床思維空間。
1.2.2.5 以素質為導向，加強人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現服務的精神，讓患者滿意的理念，提高學生的人文素質。
1.2.2.6 注意理論知識和實踐訓練的結合，注意患者病情和理論知識的結合；注意輔助檢查和臨床思維的結合，提高實習生的學習興趣，加強外科基本技能操作訓練。
1.2.3 臨床思維能力考核
1.2.3.1 考核內容及方法 參考相關文獻[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力：①能夠針對患者的不同情況查閱相關文獻并找出答案和思路。②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料。③能夠對外科的常見疾病提出自己的診療方案。④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1.2.3.2 考核形式及時間 參與本次研究的實驗組和對照組共計80名實習生，在實習前進行臨床思維能力考核，實習結束后再次進行臨床思維能力考核，對考核試題參考同一評分標準進行量化打分。
1.2.4 實習生臨床思維能力的調查 通過本課題小組成員共同參與設計調查問卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個醫院中進行，調查對象包括同期實習生、臨床帶教教師、醫院科教科相關老師、護理人員（比例為2∶1∶1∶1），每個醫院調查100人；調查內容包括醫學類實習生目前的臨床思維能力現狀、原因、提高醫學類實習生臨床思維能力的途徑和方法共計3個題目，每個題目下設4～10個答案選項，要求被調查者按照答案的確切性從10個備選答案中選取認為最重要的3個答案。
1.3 質量保障
本次研究所應用新的外科學實習帶教方法，在實施前對帶教老師進行培訓，統一帶教標準。調查問卷要求課題組全員參與設計，問卷指標篩選要慎重，并進行預調查，并統一培訓調查員。研究中涉及的數據均進行統一核查后，EpiData3.0建立數據庫，雙人錄入。
1.4 統計學方法
采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組學生實習前后臨床思維能力考核成績比較
實習前實驗組和對照組臨床思維能力考核成績[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無統計學意義（t = 0.87，P > 0.05）；實驗組實習后臨床思維能力考核成績為（79.52±4.83）分，實習后優于實習前，差異有統計學意義（t = 14.20，P < 0.05）；對照組實習后臨床思維能力考核成績為（73.25±4.69）分，實習后優于實習前，差異有統計學意義（t = 9.09，P < 0.05）；實習后實驗組和對照組比較，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（t = 5.53，P < 0.05）。
2.2 實習生臨床思維能力調查
本次研究共發出調查問卷200份，回收192份，結果顯示，65.3%的調查者認為目前臨床醫學類實習生臨床思維能力一般，27.4%的調查者認為目前臨床醫學類實習生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫學類實習生臨床思維能力現狀的原因的三個原因依次是現行的醫療制度、臨床帶教方法、實習生自身不認真對待。提高臨床醫學類實習生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。
3 討論
3.1 提高醫學類實習生臨床思維能力的極端重要性
臨床思維是醫生在對患者疾病的診療過程中利用所獲得的有關患者的感性材料，結合醫學理論知識，用自己的思維判斷、分析、綜合，達到正確認識患者疾病的病因、臨床表現、選擇診斷方法、治療的過程的理性思維過程[3]。醫學實習生經過培養最終成為一名合格的醫師，直接面對的是患者，要戰勝的是疾病，雖然目前醫療科學技術日益先進，各種先進的檢查設備、新研發的各類藥物、創傷越來越小的外科手術等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學的診治方法，這就是醫師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過程中的一條主線[4]，在患者錯綜復雜的臨床表現中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯誤的治療，導致患者誤診誤治，作為一名醫學實習生在基礎理論知識和實踐技能相結合的實習階段，一定要注重正確臨床思維能力的養成，這是以后作為一名合格臨床醫師的基礎和關鍵。隨著現代高科技醫療檢查技術的飛速發展，極大地促進了醫學技術的進步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實習醫生的臨床思維能力[7]，這對實習醫生的成長極為不利的。實習醫生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X線等，卻忽視了最基本的問病史、查體對疾病診斷的價值，因此加強實習教學中學生臨床思維能力培養就顯得非常迫切和重要。
目前面臨的醫療環境對培養臨床思維能力形成了較大的負面影響[8]，首先是目前大的醫療環境，醫患關系日趨緊張，患者強烈的自我保護意識，醫院為了減少醫療糾紛和保護自身利益，把醫療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無形中給實習生實踐技能操作的機會、自己獨立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對實習醫師的培養，實習醫師的帶教老師多為醫院的醫師，對教學的方法、教學內容等研究較少；再者，由于實習生面臨就業、升學等壓力導致實習不認真對待實習，在目前的這種醫療環境和醫學技術日新月異的情況下我們要探索一個能夠最大限度地培養、提高醫學生臨床思維能力的帶教方法。
3.2 新的外科學實習帶教方法的特點
在臨床實習教學中外科學所占比重較大，外科學是一門實踐性很強的學科，大部分的外科疾病都需要手術治療，外科實習以培養、提高醫學生的實踐動手能力為主要目標[9-10]，但是我們不能把外科實習醫師培養成只會開刀沒有臨床思維的“開刀匠”，在外科實習教學中，讓醫學實習生利用已經掌握的基礎理論知識并由此來提高臨床思維能力實習教學方法尤為關鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學實習帶教方法的核心要求是把傳統帶教法中的以教師為主體變換為以學生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學生授課為基礎的學習方法（LBL）變換為PBL學習法，同時加強基本制度建設，注意營造學術討論的氛圍，注重了技能的培養。這種教學方法做到了實踐、思考和知識三者的結合，顯著地提高了學生的學習積極性，激發了學生的學習興趣，有助于提高學生的臨床思維能力和培養學生的自學能力。
3.3 對本次研究結果的分析及建議
本次研究結果顯示，臨床實習可以顯著提高醫學實習生的臨床思維能力；新的外科學實習帶教方法優于傳統帶教法。實習生臨床思維能力調查結合目前醫療現狀和實習學生的特點我們提出以下結論和建議：①目前醫學類實習生臨床思維能力普遍較低，這與現行的醫療環境、醫患關系、教學模式、教育環境等有關，雖然現行的各類考試中對臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對實習生的臨床思維能力培養一定要加強，不能削弱。②新的外科學實習帶教方法有利于培養、提高學生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時間和精力，是實習生認真對待、刻苦學習的前提，要保證新的外科學實習帶教方法的教學效果需要相關制度的建設保障。新的外科學實習帶教方法在問題的設計、組織形式、效果評價、教學內容等方面還需要不斷總結，結合具體情況加以完善、改進，再加上制度的建設保障，相信這種新實習帶教方法的推廣一定會更好的提高醫學生的臨床思維能力，為我們國家的醫療衛生事業培養更加優秀的醫學人才。
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【關鍵詞】內科學；教學模式；見習；臨床思維
臨床思維方法是醫生認識疾病和判斷疾病過程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經驗在具體患者身上的結合。臨床見習作為聯系理論課與臨床實習的橋梁，在醫學生臨床思維的培養中有著非常重要的作用，臨床見習帶教方式的優劣直接影響到醫學生的學習興趣和理論及實踐知識的掌握。隨著高科技成果在臨床上的廣泛應用，一些醫學生認為疾病的診斷只要有先進的儀器設備便可迎刃而解，臨床思維已不很重要[1]。而事實上，臨床醫生的思維方法，是造成誤診的一個重要主觀因素。因此，應當加強實踐教學中醫學生臨床思維的培養。
1對象與方法
1.1對象以本院本科醫學檢驗學及麻醉學專業四年級學生（各1個班）為試驗組，開展內科學實踐課的教學改革；選取同年級的醫學檢驗學及麻醉學專業四年級學生（各1個班）為對照組，在內科學實踐課中只采取傳統的教學方法。兩組學生均學習了內科學、診斷學、藥理學、病理學、解剖學等課程。
1.2內科學見習教學改革準備階段
1.2.1教學師資團隊建設成立以內科各專科主任為專家的督導組，選擇具有豐富專業知識和臨床經驗、表達能力強的內科各系統疾病專業有中級以上職稱的醫生承擔內科學見習教學任務，組建內科學見習教學小組；每次上課前進行集體備課，提高教學教師的整體水平，構建一支高水平的師資團隊。
1.2.2編寫內科學實踐課教學配套教材在參照《內科學》理論課教學教材的前提下，根據內科學臨床見習教學的需要，編制出難度適宜、操作可行的《內科學》實踐課教學教材。主要包括病史采集、體格檢查、內科學常見輔助檢查分析、臨床操作指南及病例分析（各系統3～4個）等。
1.2.3購買和自建《內科學》教學多媒體資源根據本教學模式的需要，課題組購買了一批高質量的《內科學》教學多媒體資源（視聽教材、網絡課件或網絡課程）；并發揮自身的優勢，創建有特色的《內科學》教學網絡資源，搭建《內科學》實踐教學資源平臺。
1.3內科學見習教學實施階段
1.3.1內科學見習教學集體備課在每次內科學見習教學課程一周，本教學小組全體教師舉行集體備課，先由一人試講，然后進行討論，統一本次教學實踐課的教學目標、教學內容，特別要統一本次課中如何提高學生的臨床思維能力。
1.3.2課前培訓在開始實踐課的教學前對即將參加課程的試驗組進行課前培訓。內容包括：本教學模式的必要性和意義、本教學模式的方法和教學流程、在教學中學生應該如何配合。鼓勵學生復習基礎課如病理生理、病理等知識，為正式開展內科學見習教學改革做好準備。
1.3.3課前要求將學生分成6～8人一組，每次課前一周先告訴學生本次課程的內容、需要操作的內容及需要討論的案例。并根據本次課的內容提出數個問題，要求學生課前先預習相關的材料，小組長組織組員查閱期刊和網絡資源，進行自學和小組協作性學習。在每次實踐課程中，要求每組推舉一個成員來匯報對問題的學習情況。
1.3.4床邊實踐教學以病例為中心，培養學生如何采集病史并抓住主要癥狀，對學生提問過程中出現錯漏的地方進行糾正；培養學生如何進行規范性的體格檢查從而獲得陽性體征，對操作遺漏或不規范的地方進行點評并示范性教學；培養學生如何通過癥狀體征和必要的實驗室檢查結果得出可能的診斷，培養學生分析產生癥狀的可能病因，結合內科學理論知識，幫助學生從癥狀、體征及實驗室檢查結果幾方面結合進行疾病診斷的能力；同時還應培養學生如何與患者溝通，強調職業道德與人文關懷。要求學生床邊匯報病史，并提出初步診斷、鑒別診斷及初步的診療計劃或診療中遇到的問題及進一步的處理措施等。不足之處由其他學生補充，老師最后進行總結，指出優缺點。
1.3.5模擬診療教師組織學生進行角色扮演，分配式教學，由學生分組分角色進行醫患交流，并對病史及體格檢查情況進行匯報。設置醫生查房，向家屬交代病情及醫生病例討論等情景模式，讓學生扮演不同的角色，自然地融入到學習的環境中去，從而使原本枯燥乏味的教學變得生動有趣，令學生在掌握基本內科學理論知識和技能的同時又學會了針對內科學常見病例進行思考、交流和表達。
1.3.6總結教師進行提問，與學生進行討論并總結（總結病史、診療情況），整個過程教師結合病例穿插復習病理、病生等基礎知識，部分內容運用多媒體配合進行教學及總結，加深學生對所學病例的臨床知識和專業能力的理解，同時學生的口頭表達能力也得到了有效的鍛煉。
1.4效果反饋與評價、總結階段
1.4.1在本教學模式開展的中期和結束后分別向學生和教師發放《內科學見習實踐課教學改革質量問卷》和舉辦教學情況座談會，并根據師生的意見調整教學內容及改進教學方法，修正和完善教學模式，對學生反映好、教學效果顯著的教師、教學方法進行推廣。
1.4.2課程結束后，用問卷形式和臨床操作成績和筆試考試成績等指標來評價教學效果，并統計分析試驗組和對照組間的教學效果的差異性。
1.5統計學處理采用SPSS20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1學生對教學效果的評價為了評估教學效果，在學生的內科學課程結束時，舉行學習經驗交流會，發放授課質量評估表和問卷調查表，反饋對本次內科學臨床見習教學模式的意見與建議。共發放調查問卷60份，回收60份，問卷回收率100%。結果顯示，這種以提高臨床思維能力為出發點的內科學臨床見習教學模式深受歡迎，教學過程中融合了床邊實踐教學及模擬診療等實踐方法，經過強化訓練后，學生能從多方位把理論知識應用于實踐，其對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學能力及學習積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。70.00%的學生認為通過培訓以后對疾病的診斷能力得到提高，另外80.00%的學生認為經過系統學習后疾病的治療能力提高了，認為臨床思維得到明顯提高的學生占58.33%，認為臨床思維有提高的學生占19.17%，學生的學習積極性及興趣、自學能力和對知識的記憶能力在得到提高的同時，學生們（75.00%）普遍認為自身發現問題解決問題的能力也得到了提高。但同時還有小部分醫學基礎比較差的學生認為這種教學模式對其提高不大，而且由于本教學模式要求學生課前預習、復習及討論，31.67%的學生認為學習負擔增加，對以往所學知識的運用無明顯提升，對疾病的診療及發現問題解決問題的能力無明顯提高。但從總體效果判斷，該教學模式達到了提高學生臨床思維能力的教學目的。見表1。
2.2教學改革對學生學期末成績的影響在內科學見習課程結束后，對試驗組和對照組兩組學生進行臨床操作考試和理論考試（包括病例分析題）評價教學效果，并統計分析試驗組和對照組間教學效果的差異性。數據表明，對照組學生操作考試平均成績為（78.49±7.53）分，試驗組操作考試平均成績為（81.20±6.59）分，試驗組操作考試成績優于對照組（P=0.039）；對照組學生理論考試平均成績為（74.03±7.99）分，試驗組理論考試平均成績為（76.75±7.23）分，試驗組理論考試成績明顯高于對照組（P=0.040）；對照組和試驗組的不及格率分別為8.5%、3.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。
3討論
隨著科學得發展，許多特異性強、敏感度高、新的檢查方法不斷應用于臨床，為臨床醫生在臨床上診治患者帶來了很大的幫助，但部分醫生過分依賴影像學檢查及實驗室檢查，忽視基本功的培訓，不利于臨床思維能力的提高。醫學生臨床思維能力的培養是一個綜合問題，造成醫學生臨床思維能力欠缺的原因也是多方面的，既有學生主觀學習方面的原因，也有教師客觀授教方面的原因[2]，概括起來，主要包括以下幾個方面：（1）基本思維能力的欠缺是根本原因。據福建醫科大學第一臨床醫學院的一項研究表明，醫學生臨床實習前對臨床思維能力的培訓認知不足，僅16.93%的學生認為非常需要，實習后認為非常需要培訓的學生比例提高到55.03%[3]。由于學生實習前對臨床思維能力認識不足，因此在基礎學習階段對思維學習和訓練不重視，很難有較強的臨床思維能力。這既有學生的原因也包括教師的原因，教師在教授基礎課時只注重專業基礎知識的教育，沒有向學生灌輸加強思維鍛煉對于以后提高臨床思維的重要意義。（2）臨床實踐中思維能力培養不足是直接原因，如教學方法的陳舊、臨床帶教老師的自身素質、實習生的不重視等。另外，目前不少醫學院校的帶教方式除了少部分時間的病例示教外，大部分時間為病歷書寫和討論，教師所講內容主要為教科書內容，雖然能明顯提高學生對書本知識的理解，但因為缺乏實踐，學生仍較少參與，積極性不高，制約了教學質量的進一步提高[4]。
醫學生良好臨床思維能力的形成是一個綜合的過程，要形成正確的臨床診斷，提高臨床思維能力，除掌握醫學專業知識、收集正確的臨床資料外，還須拓寬自己的知識面，積極投身于實踐，在實踐中學會分析解決問題?！秲瓤茖W》教學的任務是通過教學使學生掌握內科常見病、多發病的病因、發病機制、臨床表現、診斷和防治的基本知識、基本理論和實踐技能。所以，在內科學實踐教學中將醫學理論和臨床實踐有機地結合起來，采用多種教學方式，培養醫學生的臨床思維能力具有重要意義[5-8]?，F在，內科系統各臨床科室、腫瘤科、外科及婦兒等科都很重視醫學生臨床思維能力的培養，并且嘗試用各種不同的方法提高教學效果[9-12]。
在前期成功探索以病例為中心CaseBasedStudy（CBS）的醫學教學模式在內科學見習中的作用的基礎上[13]，并結合其他院校的教學方法[14-18]，在《內科學》見習課進一步深化教學改革，加強醫學生臨床思維能力的培養。通過本次教學改革，將臨床思維能力培養的理念滲透至內科學臨床見習中，注重學生理論知識及臨床實踐兩方面的培養，在教學過程中結合病例綜合講述基礎知識、臨床知識、體查及輔助檢查等，從而使學生在掌握基本內科學理論知識和技能的同時又初步學會了用臨床思維進行思考。內科學教研室適當購買和自創了內科學實踐課程教學資源，使現有的教學資源配置得到了優化。師資隊伍的建設在醫學教學中起著重要作用，加強師資隊伍建設是提高醫學教育水平的重要環節[19-20]。本次教學改革也逐漸轉變了教學管理者以及教師的教育教學觀念，教師的整體素質得到進一步提高，建立了適應《內科學》實踐課教學的師資隊伍，大大加強了師資力量。在教學過程中，通過不斷探討案例式教學和PBL教學方法的融合，探討可行而高效的教學模式。調查問卷表明，這種以提高臨床思維能力為出發點的內科學臨床見習教學模式深受歡迎，學生對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學能力及學習積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。試驗組操作考試和理論課考試成績均比對照組明顯提高，充分證明了這種教學模式的效果。因此，本院采用多元化的教學方法，建立內了科學臨床實踐教學的新模式。初步成功地把案例式、PBL教學方法及模擬診療法結合模式應用于內科學的臨床見習實踐教學，值得在以后的實踐教學中進一步推廣及優化。
