時間：2023-05-31 15:13:43
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[關鍵詞] 電子標準化患者；臨床實踐；標準化患者；改善性建議
[Abstract] This article discusses the effect of electronic standardized patients （ESP） in the medical clinical practice teaching of traditional Chinese medicine （TCM） college and university through analyzing advantages and disadvantages of the ESP，and puts forward some meliorative advice such as increasing the joint of student standardized patients and ESP，increasing ESP in the TCM college and university，changing thoughts and concept，strengthening the early clinical practice education of medical students.
[Key words] Electronic standardized patient；Clinical practice；Standardized patient；Meliorative advice
1 電子標準化患者在醫學生臨床實踐中的引入
2 ESP在醫學生臨床實踐教學中的利弊分析
ESP作為臨床實踐教學資源已被國內多數學者和教育工作者應用，從中也發現了其優點和不足。鄧婭莉等[8]認為，ESP能在任何時候提供病理體征給學生練習聽診、觸診，可讓學生反復操做，但是心律失常、肝脾腫大等癥狀不一定在患者身上全都出現，可用電腦給ESP設計出某個急危重病例的體征，編排出診療路徑，當學生在某一時段內未給出準確的診療措施時，則只能眼看著患者的病情繼續惡化。此外，ESP是仿真人，不能引導學生和患者進行病史和其他方面的交流。李陽陽[9]將ESP應用于護理學實訓教學中，認為ESP在目前護理學生實訓教學中的訓練資源不足起到了一定作用，彌補了真人示教和練習中無法表現陽性體征這一缺憾。ESP具有無風險性、操作可控性、練習可重復性等特點，能夠使學生在練習時沒有心理負擔，敢于操作，確實增加了學生的動手機會，提高了學生的動手能力，但也正由于此，使得學生容易忽略醫患間的交流以及“愛傷意識”的培養。此外，ESP在技術上存在局限性，很難完全表現陽性體征，在整體表現上不如真人生動，沒有體現出現代護理的整體性。郭大英[10]將ESP應用于《健康評估》實訓教學中，認為ESP教學系統具有傳統教學法無法比擬的優勢。ESP能在任何時候提供病理體征給學生練習聽診、觸診，并可反復練習，而這些是在學生之間相互練習中不可能做到的。軟件中的呼吸音、心音系利用先進的音頻采集裝置，在典型患者身上采集，解決了模擬音教學中的失真問題，更貼近于臨床。但是ESP也存在手感與真實人體有一定差距等缺陷。郭華林[11]使用電子模擬人心肺聽診、腹部觸診考核程序，建立了臨床技能考核綜合評估體系，并將實踐考核引入實踐教學之中，提高了《診斷學》的臨床技能教學質量。
ESP在中醫院校醫學生臨床實踐中具有以下優點：①彌補了臨床實踐中的教學資源不足；②ESP提供了多種陽性體征，且可供多人反復練習，提高了實踐教學效果和教學質量；③ESP使用時間靈活，可控性強，消除了醫學生面對患者時的緊張感，增加了實踐操作學習的信心；④ESP為臨床技能考核提供了資源和軟件系統，可以較客觀地評價醫學生的臨床技能水平；⑤ESP可以綜合模擬多項病理體征，也可以通過程序加重病情或臨時改變病理體征狀況，有利于加強醫學生臨床診治思維及臨床綜合技能的培養。其也具有以下缺點和不足：①ESP利用的是仿真模擬人，與臨床病例的真實體征存在一定差異；②雖然ESP可以同時模擬多種陽性體征，但不具有臨床典型病例的整體觀；③隨著ESP使用人次的增加，操作時會出現異常工作現象，穩定性有待提高；④醫學生無法與ESP進行語言交流，不能通過問診全面了解“患者”的狀況，同時也不能培養和提升其醫患溝通能力。 3 改善性建議
2011年，教育部和原衛生部聯合在北京召開全國醫學教育改革工作會議，會議指出“實踐教學是保障醫學教育質量的重要環節和必要手段，也是當前醫學教育人才培養質量的主要途徑。”臨床實踐作為高等醫學教育中的重要內容，是醫學生將理論學習轉化為實踐操作能力的重要環節，是醫學生鞏固醫學知識、掌握臨床操作技能的必由之路。我國臨床實踐教學資源主要是SP和ESP，而SP和ESP又存在上述問題，其數量和質量整體無法滿足目前臨床醫學生的實踐需要。目前，我國醫學生特別是中醫院校醫學生面臨著臨床實踐資源嚴重匱乏的局面。筆者通過對多年臨床帶教經驗的總結，提出了以下改善性建議。
3.1 培訓學生標準化患者（SSP），加大SSP和ESP的聯合
SSP是指經過培訓能夠恒定、逼真地復制臨床患者情況的學生，一般是高年級醫學生或臨床實習生。將其應用于低年級醫學生的臨床實踐教學與考核中，能夠明顯減少在校學生的SSP教育經費支出，縮短培訓時間，而且SSP相對集中，便于管理和培訓，可控性較好，提高了培訓效率[12]。SSP來源于學生本身，其培訓強調主動性學習，可以提高學習興趣和學習熱情，培養有效的解決問題、自主學習和終生學習的技能，并提高學習的內部動力，提高其臨床技能。SSP模擬的病種較多，作為“活體”考卷，更能鍛煉和反映出醫學生的實際反應和操作能力，而且解決了SP標準差異較大的缺點，為標準化的考核和教學提供了條件。SSP作為一種輔助教學手段，給醫學生模擬了一個醫患之間面對面交流的平臺，為醫學生以后的臨床學習及解決醫患糾紛奠定了基礎，提高了醫學生的溝通能力和臨床能力，能夠為其將來的臨床工作打下良好基礎，進而促進醫療水平的提高。
ESP與SSP相結合可增加模擬疾病和模擬患者的真實性。經過培訓的SSP能夠敘述患者的全部病史和模擬大多疾病的癥狀，而且還可表現出憂傷、恐懼、憤怒等情緒特征；ESP可提供模擬疾病特定的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，拓寬了SP模擬疾病的范圍[13]，使醫學生能夠掌握和學習全面的醫學知識和醫學技能。
3.2 開展“政府引導、校企合作”的臨床實踐基地建設，增加中醫院校ESP的投入
“政府引導、校企合作”臨床實踐基地建設，可解決教育資源不足及資源分散等問題。“政府引導、校企合作”的主要內涵是在政府及相關部門的引導下，創新醫學院校與企業的合作機制，搭建醫學院校實踐基地建設平臺，使政府和企業的資源及設備為學校所用，共同培養服務于民眾、服務于社會的高技能人才，不斷提升醫療行業的服務水平[14]。
臨床實踐基地是醫學生與醫療相關技術崗位接觸的起點，也是高等醫學院校提高醫學生臨床實踐能力的重要部分，為醫學生鞏固和提高醫學理論知識和技能、全面提升實踐性綜合素質提供了平臺。建設臨床實踐基地耗資較大，且又受到各高等醫學院校現有辦學條件的制約，因此建設較好、較完善的實踐基地難度很大，需要引進“政府引導、校企合作”的臨床實踐基地建設模式，即在臨床實踐基地建設和實施過程中政府牽頭，積極而充分地利用區域內行業、企業先進的生產設備、實踐場地以及優秀的企業師資，調動企業參與臨床實踐基地建設的積極性，鼓勵醫學院校與相關企業進行合作。在合作過程中，政府積極進行統籌和引導，做好與企業及醫學院的溝通工作，核算企業參與實踐基地建設中的經濟效益及人才培養成本，并給予適當補貼，同時政府應加強對現有實踐基地的管理，拓寬臨床實踐基地的功能，制訂諸如人員配置、資金、財物、稅收等方面的優惠政策，建立校企合作領導體系、校企合作評估、激勵體系，做好人事、勞動部門與相關職能部門的協調溝通工作，制訂相關法規，明確企業支持和參與高等醫學教育的權利和義務，加快臨床實踐基地建設步伐，使校企合作能夠健康、快速和可持續發展。
同時，在“政府引導、校企合作”的臨床實踐基地建設模式下，應增加中醫院校ESP的投入，完善中醫院校實踐實訓系統，如完善實訓系統綜合模塊中的中醫各科常見典型病例，制訂中醫辨證思維程序，突出中醫特色，提高醫學生的中醫診斷能力。利用較完善的ESP系統開展多樣化的醫患溝通實踐教學模式，指導學生觀察患者、安慰患者，消除患者的顧慮，取得其信任并建立良好的醫患關系[15-16]。
3.3 轉變思想觀念，完善相關制度，加大醫學院校SP的投入
醫學生只有通過實踐醫學才能真正掌握所學知識，成為一名合格的醫療工作者。隨著社會的發展和民眾法律意識的增強以及醫療法規制度的健全（如《執業醫師法》《醫療事故處理條例》等明確了患者具有知情權、同意權、隱私權），作為傳統教學的主體――患者，有權拒絕作為教學的對象，故臨床實踐教學中很多患者不愿意作為教學對象參加輔助醫學生的教學工作，更不能接受尚未取得行醫資質的學生對其進行問診和查體，特別是一些隱私部位的檢查，甚至很多患者認為培養醫學生臨床實踐能力是學校和國家的事情，自己在醫院就診的過程屬于個人隱私，不想被太多人知道，更不能被醫學院校或醫學生利用。在學生方面，由于受傳統教育思想的影響，醫學生習慣于教師“滿堂灌”式的教學方法，動手能力較差，再加上受到當今社會就業形勢的影響，部分學生為了準備“考研”“托福”“雅思”等考試而放棄臨床實習和技能訓練機會。以上多方面因素致使目前醫學生的臨床實踐技能相對較差。研究顯示，臨床實踐教學中引入SP可解決以上部分問題，但由于我國的實際情況，國內一些高等醫學院校的SP工作發展還不盡人意，因此，可從以下幾個方面轉變思想觀念，營造更有利的社會氛圍：①直接承擔SP工作的人員應轉變思想，通過崗前培訓、思想教育及不斷交流等方式，逐步改變SP人員中存在的一些“僅僅為了掙錢”“疾病模仿是否到位無關緊要”“SP工作給醫學生顯露身體不好意思”等錯誤觀念，樹立“為培養醫學人才，犧牲自我，服務光榮”的理念，強化“干一行愛一行”的敬業精神，使SP人員能全身心地投入臨床實踐教學和醫學生技能培訓工作中。②從事SP工作的教學科研人員應及時轉變思想，充分認識SP工作在醫學生臨床實踐中的積極意義，積極主動地投入到醫學生人才培養工作中，認真負責地組織和教授每一次教學科研活動及臨床實踐相關課程，同時牢記“以人為本”的理念，授課中把尊重SP人員的思想意識灌輸給醫學生，保障SP人員的合法權益。③參與SP工作的醫學生應及時轉變思想，正確認識到SP作為教學工具的重要性，模擬不同疾病及病種，模擬不同臨床情境，供學生反復操作練習，以提高其臨床實踐技能，故醫學生在操作SP時不能扭捏、不好意思甚至放棄操作練習機會，在操作中像對待真實患者一樣多給予SP充分的尊重。④轉變觀念涉及到SP工作的各個環節，學校領導層面要更加重視SP工作在醫學生臨床實踐中的重要意義，有意識地對SP進行正面宣傳和介紹，讓更多的人了解SP，支持SP工作，從人員、場所、經費、資源等各個方面為SP在臨床實踐中的順利開展提供有力保障和支撐，加大用于SP項目的建設經費和物資資源的投入，保證SP工作正常運行的必要物資條件和基本設施需要；加大SP工作專業技術力量的投入，組建職稱、年齡、專業結構合理的師資隊伍，用于承擔SP的相關實驗和研究工作；加大對SP工作的社會資源投入，通過協調同類資源的共建、共享、共用，緩解經費和物資等資源的不足，為高校與醫療機構在SP的利用、科學研究、對外交流等方面的廣泛合作提供更多的條件與保障。 同時，為使SP工作健康迅速持續發展，政府部門需完善相關法令、法規，使高等醫學院校及醫療機構組織的SP工作在法律的軌道上更加規范，如在應用SP培養醫學生臨床實踐技能過程中，有關SP的定位、權益、標準等問題需要政府主管部門制訂和頒發部門性規章、SP工作規范、SP行業標準和考核評定標準等，以規范和完善SP，確保高等醫學院校SP工作的科學性和規范化，適應我國SP工作迅速發展的需要。
3.4 加強醫學生早期臨床實踐教育
臨床實踐是醫學生在臨床帶教老師指導下，以參與臨床實踐教學基地的臨床診療活動為核心的一種醫學教育方式，而“早期臨床實踐”的“早期”在傳統意義上是指醫學教育的前一階段即最初兩年。國內中醫院校通常采用“基礎課-臨床課-醫院實習”三段式傳統醫學本科教育模式，即第一階段基礎理論知識學習（通常在一年級和二年級完成）、第二階段醫學專業理論知識學習（通常在三年級完成）和第三階段臨床見習和實習（通常在四年級和五年級完成），此種醫學教育模式使醫學生能夠掌握較為牢固的醫學知識，但隨著社會經濟的迅速發展和健康意識的不斷提高，人們對醫務人員提出了更高的要求。醫學生在學習醫學理論知識時缺少必要的臨床實踐，缺乏醫患溝通能力，這使患者投訴醫務人員的事件頻頻發生，致使出現醫患關系緊張的局面，同時也嚴重制約了醫學人才的質量，故應盡早地開展臨床實踐教育，以幫助醫學生在實踐中更好地理解理論知識。提倡早期臨床實踐教育不應拘泥于某一形式，而要“百花齊放”，提倡多種形式，可以是課堂內的臨床醫學總論課程開設、醫院臨床課程觀摩，也可以是節假日的“預見習”（即低年級醫學生在節假日提前到醫院進行臨床課程觀摩，提前了解臨床相關實踐知識）。低年級醫學生在節假日到社區基層醫療單位進行患者訪談、健康檔案建立、病例搜集、患者病情檢測等活動，加強了其對疾病和患者的理解，提前營造了疾病的診治氛圍，及早培養了醫患溝通能力。早期臨床實踐將成為醫學教育改革的必然趨勢，各醫學院校可根據自己的辦學條件開展各種形式的早期臨床實踐活動，以提高醫學生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力，促進我國醫療水平的提高。
4 小結
臨床實踐教學是醫學教育的核心環節，能夠激發醫學生的學習熱情及學習興趣，培養醫學生的邏輯思維能力，提高醫學生的臨床技能，而ESP作為臨床實踐教學的主要手段，需要擴大其規模、數量、應用場所及應用范圍，需要醫學院校、教育管理機構及政府財政等多個部門聯合建立水平高、質量優的臨床實踐基地，從而更好地提高醫學教學質量和醫學生臨床基本技能，促進醫學教育的進步和醫療水平的提高。
關鍵詞：臨床教學基地建設 學生 高等醫學院校
中圖分類號：R40 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）10（c）-0122-01
1 高等醫學院校臨床教學基地建設與發展的重要性
臨床教學在高等院校培養醫學人才的過程中起到了重要的作用，臨床教學質量直接決定了醫學人才的培養質量。從國內外醫學教育的改革與發展來看，高等醫學院校總是將實踐教學擺在重要的位置上，并且越來越被重視。傳統的醫學教育過程，通常包括基礎課程教育環節、臨床課環節和臨床實習環節這三個環節。現在，西歐的部分發達國家都開始在本國推行美國模式的醫學教育方法，已將傳統的醫學教學的三個環節改變為兩個環節的教學過程，分別是基礎與實習兩個環節，將臨床課環節改成了在臨床輪轉實習中進行教學，而這就將醫學教學與其他專業的教育區分開來，體現了此專業的特殊性，并加強與強化了臨床實踐在教學中的作用。高等醫學教育臨床實踐教學對培養醫學人才的重要性已經被醫學教學界所認可，臨床教學基地是臨床實踐教學任務的基礎設施，基地建設的好壞對實踐教學的質量起到了決定作用，并直接關系到醫學人才的優秀程度。
2 高等醫學院校臨床教學基地建設存在的問題
2.1 在臨床教學工作上的認識和重視不一
現在大部分的都能意識到教學、教研對醫院綜合水平起到的重要作用。但是實習醫院與教學醫院在臨床教學教育基地建設上的投入不太多。因為這部分醫院受到本身條件的約束與認識不夠深刻的影響。部分臨床帶教教師認為真正的醫生都是臨床醫學專業的學生，忽視了培養其他專業學生的臨床知識，這就使得學生的課程存在著嚴重的偏科現象，只在本專業上投入大量的精力，嚴重影響了學生的整體水平。
2.2 臨床教學基地配套制度建設陳舊
現在大部分的臨床教學基地都具備了較完善的制度，并且在基地的內涵建設上也投入了大量的精力。但是，仍有一些的臨床教學基地在運轉的過程中存在著很多的問題，主要表現在形式工作多，但內涵建設不足;硬件設施齊全，但軟件不配套;規章制度多，但沒有針對性。上述問題總的來說就是，行之有效的配套制度。例如，在帶教期間發現了一些問題，但是卻沒有相應的反饋與監督機制，使得帶教老師在教學方法、能力、態度上存在的問題很難得到改正。從而使臨床教學效果與質量受到影響，并阻礙了醫院綜合水平的提高。
2.3 各臨床教學基地的條件與教學水平存在著差異
由于高等醫學院校的招生規模的不斷擴大，使得每個臨床教學基地所承擔的學生數量越來越多，許多的臨床教學基地需要負責多個學校的臨床教學任務，而且所面臨的學生專業知識水平也存在著差異。所以，大部分臨床教學基地為了應對這一現狀，就選擇增加帶教隊伍，但是對帶教老師的選擇也沒有太高的要求，使得帶教隊伍的整體水平不夠。此外，部分臨床教學基地的教學條件也沒有完善的配套設施，例如教學檔案室、多媒體教室、圖書館等都沒有設立。造成這種現象的原因可能是每個教學基地所擁有的資金不同，而在建立教學基地的建設上就會考存在著不同。而這些原因都會使臨床教學效果與質量受到影響。
3 高等醫學院校臨床教學基地建設的對策
3.1 嚴把建立臨床教學基地的質量關
為了緩解因為高等醫學院校的招生規模的擴大與臨床教學基地不足產生的矛盾，為了使更多的畢業實習學生能夠有實習基地，在學校條件允許的情況下，可以建立更多的臨床教學基地。但是，在建設臨床教學基地時一定要重視基地的質量，并要加強在投資與管理上的力度。高等醫學院校要利用與臨床教學基地建設之間的關系，對學生進行的全部或部分的理論教學、臨床帶教實習等工作承擔起來，不單單可以醫務者的操作能力與理論水平，還可以為醫院帶來更多的經濟收益。
3.2 更新教學方法和手段
高等醫學院校臨床教學基地為了使學生可以與日新月異的現代科學的發展相適應，臨床帶教老師應該將培養能力與開發智力作為教育重點內容，將其貫穿于教學的整個過程中，主要做法是將實踐為中心、問題為中心、學生為中心。所以，幫教教師可以采用試學導式教學法，就是在課前按給學生沒留下幾個重點問題，讓學生們帶著問題學習本堂課的內容，并通過見習和討論需找到答案。因為所提出的問題具有醫療實踐性強的特點，并且是教材中所沒有的，這就會使學生產生新鮮感，容易激發學生的學習興趣，提高學生在課堂上的參與積極性，而教師在這個時候，對現代化教學手段與設施進行充分的利用，啟發、誘導學生積極、主動、獨立地對臨床資料、教材和參考資料進行充分的利用，提高學生解決問題與分析問題的能力。
醫院在對臨床技能考核進一步完善的基礎上，要將醫院的整體教學水平與教學意識提高上去。對于學校而言，其要不定時組織有關人員聯系、指導、監察教學基地，在條件允許的情況下也要對教學基地的老師提供學習的機會，提高教學基地老師的臨川教學專業知識與職業道德，并且要定期對老師進行考核，評選出有優秀的臨床教學基地與優秀帶教老師及最受學生歡迎的老師等，并對其進行一定獎勵，將帶教效果、表現、職稱晉升與表彰獎勵捆綁到一起。
4 結語
高等醫學院校基地建設在培養醫學人才中起到了重要作用，所以高等醫學院校要重視基地的建設，解決基地建設中存在的問題。該文建議高等醫學院校要充分發揮學校對醫院的主導作用、更新教學方法和手段、嚴把建立臨床教學基地的質量關，依據這些建議提高高等醫學院校臨床基地建設質量，為果果培養出更多優秀的醫學人才，為人類造福。
參考文獻
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我院是一個集科研、教學、醫療和預防于一體的綜合性二級甲等醫院，28年通過教學醫院評審。近幾年來，我院實驗室每年均承擔著清遠職業技術學院、韶關大學醫學院、廣東省連州衛生學校等各大專院校醫學檢驗專業的大、中專學生的臨床帶教任務，同時還擔任下級醫院進修生的帶教。今年3月，我科首次接納了韶關大學醫學院醫學檢驗專業本科層次的4名實習生。我們現將這幾個月的帶教方法和體會報告如下。
1臨床帶教中存在的問題
相對于大專和中專兩個層次的醫學檢驗實習生，本科層次的實習生理論知識較豐富，知識面較寬，接受能力較強，綜合素質也較高。但是，也有部分本科層次的實習生缺乏正確的自我定位，自認為比專科生、中專生高人一等，缺乏主動勤奮、吃苦耐勞和無私奉獻的精神，沒有社會競爭意識，實習中往往缺乏工作熱情和主動性。也有一些學生高分低能，理論知識很強，但動手能力極差。有些學生則過于自信，尤其是在實習后期，會出現脫離帶教老師的監督，獨自進行操作，容易在操作過程中造成差錯，引起醫療糾紛。
2應對措施
2.1樹立檢驗質量是檢驗工作根本的意識
質量是檢驗醫學技術的生命，是永恒不變的主題。沒有質量保證，縱有再好的儀器和技術人員，得到的檢驗結果對臨床診斷和治療都是毫無幫助的，甚至會誤導臨床。因此我們從一開始就要讓實習生了解質量管理程序，樹立質量管理意識，參與質量管理工作，切身體會到質量控制的必要性和重要性。絕大多數臨床實驗室都已開始建立質量管理體系，clsigp26實驗室質量管理體系模式主要包括分析前、分析中及分析后質量控制[1]。分析前質量控制:包括監督臨床醫師規范開申請單、患者的準備、標本的采集與接收等，帶教老師應在工作中根據本科室所制定的關于各項標本采集、接收和拒收的規范化制度隨時對實習生進行強化，解釋不合格的標本造成檢驗結果錯誤的原理和原因，引導同學加以理解吸收，在潛移默化中讓實習生加深拒絕不合格標本的思想意識。分析中質量控制:要從標本的準備、取樣、加樣、混勻、進樣各環節均做到規范化操作。掌握建立可靠的分析測定系統的方法，讓實習生參與實驗室質控靶值的制作，做好質控資料記錄和失控分析并及時糾正。分析后質量控制:要對結果審查并及時發出報告。正確合理地解釋檢驗結果[2]。作為本科層次的實習生，必需掌握質量管理體系，充分認識到質量是檢驗工作的關鍵，也是檢驗科賴以生存的生命線。
2.2注重實習生臨床思維能力的培養，提高其發現問題、解決問題的能力
醫學檢驗專業是實踐能力很強的學科，臨床實習是培養學生操作、動手能力，理論與實踐相結合的重要實踐過程[3]。除了要求具有扎實的理論基礎，還必須具有豐富的臨床實踐能力，而臨床思維和臨床動手能力的培養則是本科層次實習生的重點。因此，在帶教時，不管是血液檢驗還是體液檢驗，不管是手工操作還是儀器檢測，對其操作過程和注意事項都加以詳細講解和示范，運用啟發式和參與式的教學方法啟發學生的思維，鼓勵學生在日常工作中勤動手、勤觀察、勤思考，調動學生的積極性和主動性，激發他們的求知欲望，引導他們思考。比如在血細胞形態學的臨床帶教時，除了教會他們正確認識細胞形態外，還告訴他們有時候骨髓象相同，但病因卻不同，比如慢性淋巴細胞白血病和淋巴細胞型的類白血病反應，診斷時一定要結合病史和臨床癥狀來出具骨髓診斷報告，否則會造成誤診。學生通過這樣的帶教，體會到臨床實習的真實意義，從中明白理論聯系臨床實際的重要性，既培養了學生的臨床思維能力，也提高其發現問題、解決問題的能力，為學生日后走上工作崗位打下堅實的基礎，更好地為患者服務。
2.3重點加強實習生血液細胞學知識的學習
中專和大專層次的醫學檢驗生，一般來說血液細胞學的實習并不是重點，大多數學校安排的實習時間也只有可憐的2周，完全是一個可有可無的學科。而韶關大學醫學院對這批本科生在血液細胞學方面的實習非常重視，安排了8周的時間在血液室實習。血液形態學教學最基礎的技能非細胞辨認莫屬，作為入門技巧，細胞基本形態能打下厚實基礎，就如打開一扇通往成功的大門[4]。因此，在帶教時除了教會他們外周血細胞形態外，還對骨髓細胞形態學進行了重點帶教，讓實習生對貧血、白血病、組織細胞病、淋巴瘤、漿細胞病以及骨髓增生性疾病等的骨髓象加強學習，多看片，能熟練掌握血液病的診斷標準和細胞形態學特點。
2.4注重職業道德教育，樹立安全意識
醫學檢驗專業本科層次的實習生受過良好的高等教育，作為未來的醫務人員，其職業道德水平事關國家醫療衛生事業興衰，作為教學醫院，培養出來的學生不單是技術上要過硬，思想上、作風上更要過硬。因此，一定要加強職業道德教育，強調組織紀律，明確規章制度，著重培養實習生不計名利、熱愛本專業的思想。同時，還應向學生講明臨床檢驗實習的重要性，讓學生在工作中時刻嚴格遵守規程，做到一絲不茍，培養其嚴謹的工作作風;教會他們能夠從小事做起，積累大量的經驗，才能為未來的發展打下基礎。這個很重要，專業思想的穩定性決定了個人的職業生涯規劃。目前，在患者自我保護意識不斷增強，醫療糾紛日漸增多的情況下，要教育學生學法、懂法、守法，清楚在實際工作中可能會遇到的法律問題，以便必要時保護自己的合法權益[5]。因此，對學生進行安全教育也是帶教工作的重點。學生在實習過程中，由于缺乏經驗或工作不夠細心，有時會發生失誤，通過對臨床上一些醫療糾紛案例的分析，讓他們懂得醫療是高風險的職業，提高法律意識和用法律觀念規范自己的行為，既要使患者得到安全的醫療服務，又要使我們的醫療行為得到法律的保護。實習生工作技術要求很高，所以帶教老師必須規范操作，認真講解操作步驟，大膽讓學生親自操作，老師在旁監督指導，真正做到放手不放眼，避免差錯事故的發生。
[關鍵詞] 地方醫學院校；臨床實踐；教學改革；體會
[中圖分類號] R192 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）18-155-03
醫學臨床實踐教學是高等醫學教育中的重要環節。臨床實踐是醫學生從學校走向社會，從醫學生向臨床醫務工作者過渡的一個重要時期，是培養學生將理論、臨床實際操作能力及臨床思維結合為一體的一個特殊階段，是培養醫學生高尚職業素養和良好職業習慣的重要階段，所以，保證臨床實習的質量是非常重要的[1]。然而，在實際工作中，由于醫院擔負著繁重的醫療、科研和教學任務，對臨床教學重視不夠，臨床實習階段的醫學生又面臨考研或就業壓力，經常使得教與學不能很好地配合。隨著社會發展對醫學人才需求也發生變化，地方醫學院校特別是少數民族邊疆地區的醫學院校，人才培養必須滿足地方經濟建設和社會發展需要。為培養符合地方經濟社會發展需要的醫學專門人才，我校對臨床實踐教學的教學模式、課程體系、教學內容和教學方法等進行改革，取得了一定的成果，以下是我們在臨床實踐教學中采取的一些措施和心得體會。
1 影響臨床實踐教學質量的相關因素
1.1 我國現行教育體制還不夠完善，尚存在弊端
長期以來，由于受到傳統的醫學教育模式、教學方法制約，如從小學開始一直采取灌輸式教學，總以考試和考試分數作為衡量標準的應試教育，加上地方院校相對落后的教學條件等因素的影響，臨床實踐能力培養在一定程度上被忽視或削弱，嚴重影響了醫學人才的培養質量，這也影響到教師和學生雙方的思維方式和行為[2]。
1.2 偏重理論、輕實踐能力培養
課程體系設計不合理，導致理論學時過多，臨床實踐學時偏少。近年來，各地醫學院校每年擴招，醫學畢業生逐年遞增，條件較好的大型醫院對醫學本科畢業生的需求甚微，醫學生就業難，加上醫院對臨床實踐教學管理不嚴，所以不少學生選擇考研，對臨床實習不夠重視，導致“三基”中嚴重缺乏“臨床基本技能”[3]。
1.3 醫學生不能主動處理好臨床生產實習與考研、就業深造之間的矛盾
由于近年就業壓力增大，一大部分醫學生選擇考研深造，忽視臨床實習。另外一部分醫學畢業生為了找到較好的就業崗位，在臨床實習階段他們需要花費較多時間和精力參加人才交流會，聯系工作單位面試等，無暇顧及臨床實習，使臨床實習質量嚴重下降。另外，當今不夠和諧的醫患關系、復雜的醫療規章制度等，使一些醫學生們感到迷惘，出現學習退縮。
1.4 學生缺乏吃苦耐勞、刻苦鉆研精神
現在的大學生都是80后或90后，且大多是獨生子女，缺乏作為一個好的臨床大夫應有的吃苦耐勞、勤奮好學精神。對繁雜的臨床實習興趣不濃，對臨床實習不夠主動、積極，不情愿多與患者接觸等也是比較常見的現象。
1.5 帶教老師問題
部分臨床實習帶教老師由于工作繁忙或責任心不強，或老師帶教能力不強導致臨床教學質量不高。
2 臨床實踐教學采取的措施和體會
2.1 進一步明確地方醫學院校辦學定位，注重高素質應用型人才培養
我校地處少數民族邊疆地區，近年，進一步明確了培養“適應地方經濟和社會發展需要，培養理論基礎扎實，實踐能力強的高素質應用型人才”的辦學指導思想和“面向基層，服務大眾”的辦學定位，特別注重培養實踐能力較強的實用型醫學人才，滿足地方經濟和社會發展需要。因此，始終把學生臨床實踐能力培養放在最重要位置。
2.2 加強臨床實踐教學平臺建設，強化臨床基本技能訓練
我們建成了功能齊全的臨床基本技能訓練平臺，構建從理論模擬教學動物實驗強化模擬訓練人體的一體化臨床實驗教學體系，規范了實驗教學流程和過程，注重運用啟發式、討論式等教學方法，加強醫學生實際動手能力訓練。實踐證明，充分利用現代教育技術建立的模擬臨床實踐教學平臺，在高仿真的模擬工作環境下進行學習和訓練可提高臨床實踐教學效果，有效地解決目前臨床基本技能訓練相對不夠的問題，與臨床實踐教學基地“床旁教學”緊密結合，很好地解決了臨床實踐教學中病種不夠全、臨床實踐操作機會不足等問題。同時，通過多種手段模擬臨床實際工作環境，促進了醫學生臨床思維的培養，提高了醫學生解決問題的能力。
2.3 注意臨床思維和臨床實踐能力的培養
醫學是一門實踐性極強的學科，醫學生既要掌握基本理論和基本知識，又要學會如何分析和思維。一名優秀醫生必須有好的臨床思維能力，醫學生從臨床見習階段起就務必開始培養良好的臨床思維，這在很大程度上促進醫學生向臨床醫生角色的轉化和臨床實踐能力的提升。當代的醫學教學已不僅僅是知識技能的傳授過程，更重要的是學生自學能力、分析能力、思維能力、解決問題能力的培養。尤其在臨床實習階段，在臨床實踐前，醫學生已在學校學習了相關的理論知識，因此，如何誘導學生理論聯系實際非常重要[4]。在教學方式上，我們可以采用誘導式、問題啟發式、互動式等不同的教學方式來代替傳統的填鴨式的教學方式，通過一些臨床典型病例（最好是學生主管的患者），誘導學生運用解剖、病理生理、診斷學的相關知識，綜合分析患者的診斷、鑒別診斷，以培養醫學生醫學思維方法及其對臨床工作的興趣。
2.4 加強醫學生的職業道德教育和法律法規教育，培養醫學生勤奮鉆研精神
隨著市場經濟的不斷發展與完善，醫療市場也發生了許多根本性的變化，由于醫療知識、產品和技術的商品化，患者及家屬對醫院、醫生以及整個診治過程的選擇有了更多的自，患者及家的自我保護意識和法律意識不斷增強，給臨床教學和醫療工作帶來很大困難。在利益的驅使下，部分醫務人員的行為突破了醫療職業道德底線，夸大某些藥品的療效，為拿回扣而亂開昂貴檢查、藥品，態度生冷，這些行為嚴重擾亂了醫療秩序，敗壞了醫德醫風。這些現象的存在，使得部分患者對醫務人員的正確處理也持有懷疑態度，甚至提出一些不合理要求，導致醫患關系不和諧，本來一些合理的檢查或治療被遭拒絕，有礙于患者病情的及時診治[5]。臨床實踐階段是醫學生從理論走向實踐的過渡期，也是醫學職業道德初步形成期，務必注重對醫學生職業道德教育，使他們養成全心全意為人民服務的良好品德。所以，我們在醫學生中開展了社會主義的良心、愛心教育，使廣大醫學生銘記作為醫務工作者必須具備高尚的職業道德修養和強烈的責任心，不斷提高學生的醫德境界、道德責任職業榮譽感，正確處理各種診治措施與經濟利益的利害關系，盡職盡責地在本職崗位上履行醫學生的誓言和職業的承諾。
現今的醫學生一直處在優越的生活環境中，對“吃苦”缺乏必要的感性認識和心理準備。在家里父母寵愛嬌慣，生活自立能力相對差，怕苦怕累怕臟，到醫院實習后對帶教老師分配的工作任務也是挑肥揀瘦，缺乏作為一名合格醫生對社會應該擔當的責任。古語“醫本活人，學之不精，反為夭折”對醫學生學習目的做了很好的闡述，作為地方高等醫學院校，我們一直倡導醫學生從刻苦學習做起，要端正學習態度，樹立明確的學習動機，同時要熱愛專業，培養強烈的求知欲。增強醫學生為醫學事業的獻身精神和救死扶傷、全心全意為傷病員服務的高尚醫德，比長期的醫學知識灌輸更為重要。
2.5 在臨床實踐教學中提高醫患溝通能力
醫患溝通是減輕患者身心痛苦，實現以患者為中心的需要，是促進醫患間相互理解，提高治療效果的需要，同時也是臨床教學工作的需要。處于臨床實習階段的醫學生在醫院里既是學生，也是醫生，如何提高醫學生醫患溝通能力，引導、培養醫學生建立和諧的醫患關系，是一項刻不容緩的課題。通過良好的醫患溝通，臨床醫學生能更加全面地了解患者的需求，不斷提高臨床診斷的正確率和臨床治療效果，患者對疾病治療的信心也更足，能夠更好地配合醫生完成整個診療過程[6]。在臨床實習中，我們要求醫學實習生注意語言交流的知識性、靈活性、通俗性和親切感；注重交談的方式和技巧，提倡學會使用身體語言來與患者溝通，并根據患者的年齡、文化程度、性格特點以及不同的病情，培養臨床醫學生去注意患者面部表情、身體的姿勢等來判斷患者的需求，了解患者的心理，采取適宜的交流方式。給予患者親切的目光，關愛的觸摸，讓患者有被尊重和安全感。很多醫療糾紛都起源于醫患的溝通不夠，這是醫學生必須熟知的，所以掌握好醫患溝通這門藝術不僅對患者病情有益，對醫生也是一種很好的保護。
2.6 增強帶教老師的責任心，加強督導
臨床實踐的帶教老師同時要承擔十分繁重的臨床科研工作任務和日常工作。有部分老師把實習醫生當成工作中的主要幫手，對學生臨床技能培養偏少，反指派實習生做大量事務性工作，一方面耽誤了醫學生的學習時間，另一方面也引起醫學生對臨床實習的積極性下降。因此，增強帶教老師的責任心是提高臨床實習質量的重要一環。作為帶教老師務必把自己的一言一行，以良好的醫德醫風和高尚的情操來體現，言傳身教，為實習醫生樹立人民教師和醫務工作者的良好形象。近期，我們臨床帶教老師加強了督查，使這一情況得到改善[7]。
目前，地方醫學院校臨床實踐教學中還存在著許多的不足和缺陷，但這類問題可以通過有效的機制予以解決。如何進一步提高醫學生的臨床實踐能力，仍需在臨床教學實踐中努力探索、不斷總結和積累經驗。
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摘要塔里木大學獸醫臨床診斷學課程在電子教學資源建設方面取得了較大成績，為學生進行自主學習提供了必要的教學資源。從圖片資料、視頻資源、電子圖書、參考網站、教學課件、試題集及參考答案、電子教材等7個方面論述了獸醫臨床診斷學電子教學資源的建設及應用情況，以為其他相關課程的電子教學資源建設提供有益參考。
關鍵詞獸醫臨床診斷學;電子教學;教學資源
獸醫臨床診斷學是動物醫學的一門主干課程，屬于專業基礎課，是聯系基礎課和臨床課程的橋梁，也是打開臨床課程的一把鑰匙，對于培養學生基本診斷知識、基本診斷方法和基本操作技能有著重要的作用。塔里木大學獸醫臨床診斷學課程是校“十一五”重點建設課程，也是校精品課程，在電子教學資源建設方面取得了較大成績，為學生進行自主學習提供了必要的教學資源。
1圖片資料
獸醫臨床診斷學主要包含三大內容，分別為癥狀學、方法學和診斷疾病的方法論。很多癥狀單靠口頭講解，學生很難明白，若輔以圖片便會直觀明了，易于學生理解。圖片資料的搜集可通過多種途徑實現:一是臨床搜集。課程組教師通過帶教實習、基層鍛煉、科技服務、課題研究以及門診值班等途徑搜集臨床診療過程中的典型癥狀圖片;二是參考書掃描。一些優秀參考書如《牛病彩色圖譜(第二版)》《犬貓疾病臨床圖譜》以及《豬病診斷彩色圖譜與防治》等書中的圖片典型而清晰，可通過掃描手段獲取，作為課程重要的參考資源;三是QQ群征集，為了更好地進行輔助教學，課程組建立了獸醫臨床診斷學QQ群，該群以歷屆的動物醫學專業學生為主，此外還有一些從事畜牧獸醫生產實踐的人員，通過他們可以搜集到很多和課程有關的圖片，用于課程教學[1]。
2視頻資源
視頻教學具有連續性、典型性和重復再出性，是最好的教學輔助方式之一。在再現方法操作上優于圖片資料，因此可將獸醫臨床診斷學基本診斷方法及常用臨床操作技術制作成視頻資源，并上傳課程網站供學生在線觀看，有助于學生加深印象，深入理解，開闊視野，鍛煉診斷推理思維，對于提高學生的臨床實踐動手能力及規范操作有著重要的作用。此外，還可以將整個課堂教學過程及現場診療過程制作為視頻資源，有助于學生課后進一步學習，提高獸醫臨床專業知識水平和臨床診療能力。視頻資源可根據用途的不同分為3種:一是示教視頻資源，即將臨床基本診斷法和常用治療技術，通過課程組討論和實踐，規范操作要領，然后錄制成視頻資源，上傳網絡供學生使用;二是臨床診療視頻資源，即在臨床診療實踐中，將遇到的典型病例以及具體的診療過程用數碼攝像機錄制下來，經過技術處理后用于輔助教學的視頻資源;三是課堂教學視頻資源，即將精心設計和組織的課堂教學全過程，請專業人員用攝像機錄制下來，通過技術處理，上傳到課程網站供學生觀摩的教學視頻資源。
3電子圖書
課程組通過多種途徑搜集了100多部與獸醫臨床診斷學課程相關的專業電子圖書，如《臨床檢驗手冊》《寵物疾病診療手冊》《牛病防治大全》等，動物涉及到牛、羊、豬、犬、貓、雞、鴨等多種動物，內容涵蓋了動物的飼養管理、疾病診療、防治方法以及實驗室診斷等。電子圖書資源通常有針對性地提供給想了解某方面知識的在校學生，或從事生產實踐的已畢業學生，或基層畜牧獸醫人員，以供他們參考使用[2]。實踐證明，該電子圖書資源對提高上述人員的專業知識水平有一定的積極作用。
4參考網站
為引導學生自主學習，課程通過各種手段搜集了84個與課程密切相關的網站，其中外文網站74個，中文網站10個。在外文參考網站中，涉及到獸醫學科的各個方向、各種組織及各種動物，為學生提供了廣闊的選擇空間。如小動物診療技術(courses.vetmed.wsu.edu/samdx/home/)、獸醫護理學(斯坦福醫學院)(med.stanford.edu/compmed/animal_care/guidelines.html)、內科臨床問題解決方法(vet.ohio-state.edu/assets/courses/vm718/index.html)、倫敦大學皇家獸醫學院提供的獸醫操作練習游戲(rvc.ac.uk/review/Pitfalls/pitfalls.htm)和世界獸醫協會(worldvet.org)等。以上資源，學生可根據自己的興趣，或生產實際中遇到的問題有選擇地參考，對于提高臨床診療水平和專業英語能力有著積極的作用。
5 教學課件
使用多媒體教學課件是教學手段改善的最基本要素，作為專業基礎課的獸醫臨床診斷學，肩負著培養學生基本臨床技能和臨床思維的重任[3]。傳統的板書很難滿足課程的教學要求，因此課程組結合新疆南疆地區獸醫臨床診療實際，優化課程電子資源，制作出符合學生(包括民族學生)水平的多媒體課件，并用于實際教學，取得了良好的效果，同時為教學水平的進一步提升奠定了良好的基礎。
6試題集及參考答案
為了促進學生自主學習，彌補因課堂教學時間有限而導致的知識信息量不足，課程組編制了獸醫臨床診斷學試題集及參考答案，并上傳課程網站以供學生學習使用。試題集以章節為基本單位，題型多樣(包括名詞解釋、填空題、選擇題、簡答題、論述題及材料診斷題等)，內容豐富，覆蓋面廣，可作為課外學習的重要輔助材料[4]。另外，在試題集后附有簡明扼要的參考答案，其中論述題只提供框架要點，給學生留有一定的發揮空間。試題集及參考答案上傳網絡后，其瀏覽率最高，進一步加強了學生對獸醫臨床診斷學知識的掌握程度。
7 電子教材
目前，獸醫臨床診斷學實驗教材仍選用東北農業大學主編的《獸醫臨床診斷學實習指導》，該實驗教材內容豐富，針對性強，能夠滿足學生學習臨床基本診斷方法的需要。但是，近2年在生產實習和畢業實習教學過程中發現，學生除需要基本的臨床診斷方法外，還需要一些其他臨床技能。為此，課程組結合新疆南疆獸醫臨床實踐的實際需要搜集了大量資料，匯編了《獸醫臨床操作技術》電子教材，并上傳課程網站，供學生學習使用。該電子教材內容除了涵蓋一般的臨床診療技術外，還增加了一些新的內容，如畜用繩結和動物年齡鑒別等。實踐證明，《獸醫臨床操作技術》電子教材的編寫及應用，為獸醫臨床診斷學實踐教學提供了有益的補充。
8小結
綜上所述，在獸醫臨床診斷學課程建設過程中，課程組教師解放思想，充分利用各種資源，通過多種手段搜集典型資料，結合教學實際科學整理，最終以不同形式用于教學，取得了滿意的效果。
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【關鍵詞】道路交通事故；傷員；法醫臨床學鑒定。
2010年1月至8月，我所共受理道路交通事故受傷人員的法醫鑒定119例，占同期鑒定案例245例的48.6%。本文旨在通過對119例鑒定資料的分析，加深對傷員傷殘特征和道路交通事故危害性的認識，防范和減輕傷殘的發生。
資料與分析
一般資料：119例中男87例，女32例，男女之比為2.7：1。年齡6～67歲，平均33.9±10.8歲。傷員職業：學生9例（占傷員總數7.6%，下同），農民28例（23.5%），工人31例（26.1%），教師5例（4.2%），機關職員3例（2.5%），無固定職業者36例（30.3%），無業人員7例（5.9%）。傷員交通工具：步行5例（4.2%），騎乘自行車6例（5%），駕/乘助力電動車11例（9.2%），駕/乘摩托車50例（42%），駕/乘機動三輪車32例（26.9%），駕/乘轎車或客車或貨車15例（12.6%）。損傷部位：頭部62例（52.1%），脊柱28（23.5%）例，骨盆19例（16%），胸部31例（26.1%），腹部19例（16%），肢體104例（87.4%），其它部位13例（11%），其中復合傷101例（84.9%）。
鑒定標準：GA/T146-1996《人體輕微傷的鑒定》，法（司）發[1990]6號《人體輕傷鑒定標準（試行）》，司發[1990]070號《人體重傷鑒定標準》，GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》。
鑒定結論：損傷程度：輕微傷20例（16.8%），輕傷61例（51.3%），重傷38例（31.9%）。最高傷殘程度：無傷殘26例（21.8%），10級傷殘29例（24.4%），9級傷殘20例（16.8%），8級傷殘18例（15.1%），7級傷殘10例（8.4%），6級傷殘3例（2.5%），5級傷殘4例（3.4%），4級傷殘2例（1.7%），3級傷殘3例（2.5%），2級傷殘2例（1.7%），1級傷殘2例（1.7%）。醫療依賴6例（5%）。護理依賴11例（9.2%）。
討論
在法醫臨床司法鑒定實踐中，道路交通事故受傷人員的法醫鑒定有著十分重要的地位。法醫司法鑒定結論為道路交通事故當事各方通過協商或訴訟方式追訴責任和/或落實經濟補償提供科學、公正的依據。
道路交通事故的發生呈現明顯的性別、年齡、職業、交通工具的特征。男性傷員是女性傷員的2.7倍。青壯年明顯多于其它年齡段人群。流動性大、從事戶外勞動的職業群體更容易發生道路交通事故，無固定職業者、工人和農民位居前三名。本組案例所使用的交通工具主要是二輪和三輪摩托車，與該交通工具速度快、穩定性差、缺少有效安全保護配置以及駕駛人員安全意識差和駕駛技術欠缺存在著密切聯系。
道路交通事故嚴重威協著和平時期人類的生存安全和生存質量。本組案例中，83.2%的傷員為輕傷和重傷，致殘率高達78%。絕大多數傷員為全身多部位的復合傷，肢體、頭部和胸部是外傷的多發部位，腦外傷和脊柱外傷不僅傷情重，而且極易發生嚴重后遺癥，本組4級以上傷殘的9例傷員均系嚴重腦外傷和脊髓損傷所致，表現為極度的智能缺損和/或多肢體嚴重癱瘓，以及障礙，存在不同程度的醫療依賴和護理依賴。
[關鍵詞] 高等醫學臨床實踐教學考核；量化式三級目標考核法；實踐與研究
[中圖分類號]G427 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）07（b）-111-02
Higher medical colleges clinical practice assessment methods of teaching practice and research
GAO Xiu-wen1, LUO Qing-dong2,LIU Jin-yu1,WANGYan-xia1
(1.Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College, Qiqihar 161006,China;2.The Medical College of Qiqihar, Qiqihar 161042,China )
[Abstract] In order to meet the needs of the development of medical students,improve the overall quality of medical students constructed a three-dimensional framework and practical hands-thinking ability, we have higher medical clinical practice teaching methods for assessing research and practice, and basic clinical knowledge, the graduates production practice, graduated from trinity in three stages, built a new clinical practice evaluation of teaching methods――quantitative evaluation of three goals, and in 2002 the medical students in clinical medicine and research for the application and achieved satisfactory results.
[Key words] Clinical practice teaching in higher medical examination; Quantitative evaluation of three goals;Practice and research
為盡快與國內、國際先進的醫學實踐考核模式接軌，達到“全球醫學教育最低基本要求”，不斷建立和加強醫學生的臨床思維，我們以注重動手能力、強化診療意識為出發點，從多角度、多方位整體構建了臨床實踐教學考核新方法――量化式三級目標考核法，通過在臨床實踐教學考核中的應用，取得了顯著效果。
1對象和方法
1.1對象
2000～2002級醫本臨床醫學專業學生。
1.2方法
將2000級（45名）、2001級（53名）醫本臨床醫學專業學生作為對照組；2002級醫本臨床醫學專業45名學生作為實驗組，對兩組的臨床綜合實踐考核成績、就業、考研、問卷調查四方面作為評價指標，觀察量化式三級目標考核法對醫學生臨床綜合素質和實踐能力的影響。
1.3過程
1.3.1 培訓①考官和學生的培訓：使其充分掌握各階段的考核目標、指標、形式、內容、標準和具體要求。②標準化病人篩選和培訓：在實踐畢業考試前3～4周篩選內、外、婦產、兒科的標準化病人，并選配優秀帶教教師對其進行系統培訓，使其能夠很好為學生模擬出真實的診療場景，并具備協助主考教師評價學生的能力。
1.3.2 考核過程
1.3.2.1 臨床基礎知識階段考核（量化式一級目標考核）。①目標：熟悉臨床診療過程；鍛煉與病人溝通和交流的技巧；掌握體格檢查的方法、步驟和重要性；為進入臨床實習奠定堅實基礎。②形式：模擬病人考核。③內容：體格檢查。④考核方法：試卷分一、二、三卷，考生現場隨機抽取任意一卷進行考核，時間為20 min；每組由2名考官主考，取其平均值作為最后成績。
1.3.2.2畢業生產實習階段出科考核（量化式二級目標考核）。①目標：具備良好的醫德醫風和學習態度；熟練掌握診療過程，具備臨床診斷思維和解決實際問題能力；熟練掌握與病人及家屬溝通交流技巧; 熟練掌握問診、查體技巧；熟練完成病歷書寫、答辯及相關法律法規知識；熟練完成醫囑、處方以及輔助檢查項目、技能操作；能夠作出正確診斷及鑒別診斷；較好掌握疾病相關理論知識，做到醫學知識的融會貫通；建立超前的診療意識，能夠為病人作出醫療預算；具備科研創新意識和自主學習能力。②形式：實際病人考核。③內容：單科工作能力測試，包括平時表現、病史采集、體格檢查、醫囑、處方、病歷書寫、病歷答辯、輔助檢查、技能操作、理論知識、診療預算。④考核方法：共分三大輪四大科，包括內、外、婦產和兒科；婦產、兒科輪次學生同時需考核婦產和兒科兩科。
1.3.2.3畢業階段畢業實踐考核（量化式三級目標考核）。①目標：具備高尚的職業道德情操和敬業精神、較強的臨床診斷思維和交流溝通能力；具備較強的醫學基礎知識和臨床技能，能夠熟練獨立完成新病人的入院處理、病歷書寫、輔助檢查和技能操作、診斷、治療；具備群體健康預防和指導，以及醫療/效益成本的預算；具備較強的信息管理、批判性思維、研究意識和發展潛力。②形式：客觀結構化考試（OSCE）與標準化病人（SP）結合模式。③內容：臨床綜合能力測試包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析（口試）、輔助檢查（筆試）、操作技能。④考核方法：內、外、婦產和兒科中考生隨機抽取其中一科參加考試；考核病例、輔助檢查及技能項目在考試現場隨機抽取。
2結果
2.1 2000～2002級醫學生臨床綜合實踐能力考核結果統計與分析
總成績均為100分，其中≥90分為優秀，＜90分、≥80分為良好，＜80分、≥60分為及格，＜60分為不及格。統計結果見表1。
結果分析：對三組的成績進行H檢驗，Hc=45.905，P
2.2 2000～2002級醫學生就業、考研結果統計與分析
結果分析：三組資料經Fisher確切概率法檢驗，P
2.3 問卷調查反饋結果統計分析
通過對25名臨床帶教教師的問卷調查反饋，完全認同率在80%以上，完全否認率為0，說明量化式三級目標考核法適應了當代高等醫學發展的需要；通過對2002級醫本臨床醫學專業45名學生的問卷調查反饋，完全認同率在75%以上，完全否認率為0，是培養和建立醫學生臨床綜合素質和能力的一條新途徑。
3討論
從上述統計結果分析看，實驗組在臨床綜合素質和實踐能力均優于應用以往考核方法的對照組，較好改變了以往考核標準偏低、形式簡單、內容缺乏廣度和深度的弱點，使臨床實踐教學考核形成了新標準和體系，縮短了與GMER的差距，取得了顯著效果。
檢體實踐技能考核是醫學生進入臨床學習階段的首次臨床基本技能測試，此時期學生量大，接觸和了解臨床技能知識相對較少，處于理論向實踐能力轉化的初期，量化式三級目標考核法采取了模擬病人考核方法，更加注重體格檢查的規范性和科學性，量化考核指標，避免了以往考核欠缺整體觀念、生搬硬套教材的弱點，為較好培養和建立學生的臨床思維能力和實際動手能力起到了積極的促進作用，也為順利進入畢業生產實習奠定了堅實的基礎。
出科考核是醫學生臨床思維形成、實踐能力培養和建立的關鍵時期，也是臨床實踐教學考核改革的重點和難點。該階段量化式三級目標考核法設置的單科考點最為豐富，考核內容涵蓋量最大，采用了實際病人考核方法。因為該時期學生分散到多個二級學科，每個科室一般只承擔2~4名考生，且體格檢查項目的考核重點為專科檢查，做好病種和病人選擇后很容易完成出科考試項目。既能夠真實反映學生在臨床實習中的狀態和效果，也能很好促進和提高了醫學生的臨床思辨、實踐動手和與病人溝通能力，較好促進了醫學生向合格醫生的轉化。
畢業實踐考核是對學生分析問題、解決問題的臨床綜合思辨能力的考核，也是對醫學教育成功與否的驗證。因此，量化式三級目標考核法的考核目標設定更加豐富和開放，采用了國際推行的OSCE和SP相結合的方法，OSCE避免了傳統考試的偶然性和變異性，減少了主觀性。由于其眾多的考試內容，使評價遍及教育目標分類學所包括的認知、情感和精神運動三個領域，充分發揮了考試的功能，而SP考試法是將一些經過訓練，旨在恒定、逼真地復制臨床情況和非醫學專業人員具有了模擬病人、考核者和指導者的職能。這兩種方法結合既解決了學生數量過多，病人不易配合的難題，又實現了開放式思維的考核，達到了鍛煉臨床思辯能力和考核客觀性的雙重目的，為培養合格臨床醫生把住了最后一關。
綜上所述，量化式三級目標考核法在醫學生臨床學習的各階段考核中，從內容、形式、目標和指標上均進行了重新構建，使其更具有了科學性、可操作性和前瞻性，對提高醫學生的臨床思維、實際動手能力、科研創新意識和自主學習能力以及臨床實踐教學起到了很好的促進和引導作用。
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該科承擔著影像專業規培生婦產超聲診斷臨床教學工作，針對該科服務對象既有患病婦女，又有健康婦女，而健康婦女處于特殊生理狀態時又隨時都有可能出現病理狀態有別于內科、外科等臨床各科的特點，我們始終強調掌握婦產科臨床思維特點的重要性和必要性，注重規培生的臨床思維能力訓練，通過幾年的教學實踐，收到良好的教學效果，現總結如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
為2012年7月―2015年6月在新疆醫科大學第一附屬醫院婦產超聲科接受規范化培訓的46名影像專業的住培醫師，按時間不同將其分為傳統教學組和臨床思維訓練教學組，兩組人員年齡分別為（26.92±1.08）歲和（26.90±1.19）歲，男性16名，女性30名，均為研究生學歷，觀察時間為3個月。
1.2 教學方法
將2012年7月―2013年12月在該科輪轉的20名住培醫師歸為傳統教學組，將2014年1月―2015年6月在該科輪轉的26名住培醫師歸為臨床思維訓練教學組；傳統教學組采用傳統帶教方法，住培醫師入科后進行入科宣教和入科考試，由科秘書統一排班，在科室7個診室輪轉，然后隨機由不同帶教老師在工作中邊操作邊講解，在帶教老師的指導下進行上機操作和夜間值班，按時參加每周一次的科室業務學習，出科前參加出科理論考試和實踐技能操作考核。臨床思維訓練教學組接受入科宣教和入科考試后，有科秘書安排固定的帶教老師，在日常的診療過程中結合該科疾病特征進行臨床思維訓練，每周進行一次典型案例的PPT交流匯報，練習婦產超聲診斷思維方法，出科前參加出科理論考試和實踐技能操作考核。
1.3 培訓后理論考試
培訓結束后進行理論考試（滿分100分）和操作技能考核（滿分100分）。理論考試兩組均從計算機題庫中隨機選題進行，技能操作考核要求獨立上機操作并書寫規范報告單20份，現場再由考核老師復查患者，評估學生的操作及測量手法規范，報告單描述規范，診斷客觀合理，漏誤診情況，整個診療過程要包括詢問病史和必要的鑒別診斷。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件對數據進行分析及檢驗。計量資料以（）表示，兩組間均數比較采用t 檢驗。P
2 結果
經過對兩組規培醫師理論考試和實踐技能操作考核成績比較，臨床思維訓練教學組的成績均優于傳統教學組，差別有統計學意義（見表1）。
3 討論
住院醫師規范化培訓是醫學生成長為合格臨床醫師的必由之路，對保證臨床醫師專業水準和醫療服務質量具有極為重要的作用。為適應醫學教育改革的需要，住院醫師規范化培訓相關臨床教學的研究就顯得十分必要。我國傳統醫學的教學模式是由基礎醫學和臨床醫學兩部分組成，之間存在一定程度的脫節問題，而規培生的臨床教學可以起到有效的銜接作用，使醫學生正真轉變成臨床醫師，以適應現代醫療的需要。在規培生的臨床教學中教會學生在面對疾病時應該如何考慮，如何處理，強調臨床思維能力的重要性，注重臨床思維的訓練，是實現基礎-臨床的銜接和轉變，行之有效的途徑。
臨床思維一般是指醫師在臨床醫療實踐中對各種疾病的具體認識，并按照這一認識指導醫療活動的思考過程。深入研究臨床思維，有益于醫師掌握科學的思維方法，能夠減少誤診和誤治，從而提高臨床診治水平。那么我們在規培生的婦產超聲臨床教學中如何認識臨床思維能力及如何訓練臨床思維能力呢？
3.1 培養規培生臨床思維能力的必要性
超聲檢查在婦產科臨床得到廣泛應用具有其他影像手段無法替代的參考價值，如何出具一份無限接近患者盆腔真實情況的超聲報告單，是作為一個婦產超聲診斷醫師職業生涯一直需要修煉的能力，培養超聲診斷醫師的臨床思維能力是達到這一愿景的有效方法途徑。為什么有些超聲醫師手中的探頭可以掃查出病灶，而有些醫師做不到，這雖然與各自掌握的基本操作技巧有關，但更為重要的是臨床思維能力運用的差別。這也就是為什么我們在婦產超聲診斷臨床教學中不斷地告訴學生，只有想到這個患者有可能是什么疾病或者什么病理過程，你接下來的超聲掃查才是有意識的，或者說是主動的、有目的去發現一些影像，幫助你證實或排除最初的假設，有利于做出更合理的超聲診斷。
3.2 婦產超聲診斷臨床思維訓練
（1）詢問病史很重要。包括患者的癥狀體征，月經史，生育史，前次超聲檢查結果以及其他影像手段檢查結果，相關實驗室檢查結果，前期接受治療的療效情況。例如婦科各種疾病常見癥狀主要有陰道出血、白帶異常、急性或慢性下腹痛、下腹部腫塊、閉經、外陰瘙癢和不育，那么一個育齡期婦女出現停經后陰道不規則流血，無論伴或不伴腹痛，婦產超聲醫師均需考慮到異位妊娠的可能性，有意識地探查宮腔和雙側附件區是否存在妊娠囊情況，這在早期診斷異位妊娠十分必要。當然，女性盆腔除了生殖系統外，還有消化系統和泌尿系統，了解這些系統常見病的臨床癥狀也有利于婦產超聲的鑒別診斷。
（2）充分認識影像的不同是基于病理改變的不同，但是同時也存在著完全不同的病理組成卻有著相似的超聲影像。這就是在婦產超聲診斷中存在著豐富的同圖不同病、同病不同圖的影像特點。以畸胎瘤為例，由于瘤組織包含毛發、脂肪、骨骼等成分的多少不同而呈現多種影像特征：“瀑布征、面團征、脂液分層征、星花征”等；而對于有便秘病史的患者，糞塊的回聲與畸胎瘤的“星花征”影像十分相似。
（3） 充分認識婦產科疾病具有明顯的動態性。這一特點在婦產超聲的臨床診斷中極為突出。這是因為卵巢、子宮腔內膜均受雌激素水平的調節，隨月經周期發生周期性的變化，例如子宮內膜在月經增生早期呈“三線型”，而在月經的分泌期呈“強回聲型”。同樣這種動態變化在產科則更為突出，這是由于胎兒及其附屬物隨孕程和產程的進展發生變化。
（4）重視超聲診斷結果的跟蹤隨訪。對醫學影像生來說經常閱讀臨床病案資料包括術中所見和術后病理結果，對提高疾病的超聲影像認識和出具更加客觀準確的超聲報告來說，是一個行之有效的方法。對于誤診漏診及罕見病例，要通過閱讀文獻和專業書籍重新系統學習理論知識，包括該病的解剖胚胎學、發病機理、流行病學、病理分型、臨床癥狀及治療、超聲典型影像特征及其他影像學手段特征、疾病預后轉歸、最新學術研究動態。最好能將上述內容做成PPT與其他同學一起交流學習，一起分析漏誤診原因。
（5）超聲診斷線索或超聲分析思維方法的傳授。關于這一點的提高是一個長期不斷努力的過程，而且需要扎實全面的理論知識功底，才可以做到，不同的疾病略有不同。雖然對于規培生來說，由于時間短、上手操作的機會少、理論知識尚不完善、經驗欠缺等因素，一開始全面掌握婦產超聲所有疾病的診斷策略很難，但是先從臨床常見病、尤其是夜間急腹癥的超聲分析思維方法學習開始，是很有必要的。簡單舉例：探查到患者左附件區低回聲病灶，第一步要做的是進一步判斷病灶的來源即解剖定位：左側卵巢、左側輸卵管、子宮左側壁、還有少見情況如來源于韌帶、后腹膜、其他系統（消化道、泌尿道）等，問題解決以后；第二步鑒別診斷包括判斷物理性質：假如上面的病灶是來源于子宮左側壁肌層，那么你需要一一考慮都有哪些可能性：子宮肌瘤、子宮腺肌癥（腺肌瘤型）、子宮肌層內膜異位囊腫、子宮畸形、滋養細胞病變等子宮肌層病變。這一步需要調動所有的知識信息儲備包括不同疾病或病理改變的超聲影像特征、相關理論知識、包括前期的詢問病史，通過仔細觀察病灶內部及周邊回聲，判斷物理性質：囊性、實性、混合性，并進一步判斷可能的疾病是什么。這個例子是給大家展示了思維過程即超聲分析思維方法，只有思維過程合理、正確，診斷才會準確無誤。做到以上兩步一份客觀的診斷報告就基本呈現了，至于良惡性及病理性質的判斷需要慎重和更多的經驗積累。
3.3 臨床思維訓練的有效性
臨床護理實踐秘書工作起到了積極的作用。
【關鍵詞】 消毒供應中心；臨床護理實踐；教學秘書；工作；方法
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0100-01
消毒供應中心在醫院護理部指導下，為了適應臨床護理實踐和護理教學的需要，培養合格的護理人才，醫院設立了臨床護理實踐教學秘書一職。消毒供應中心是醫院內一個非常特殊的部門。現在的消毒供應中心從一個簡單的供應室向現代化的消毒供應中心發展。2009年中華人民共和國衛生部醫院消毒供應中心強制性行業規范標準出臺，讓消毒供應中心工作有法可依，有章可循，消毒供應中心工作進入了一個新的時代。做為醫院重要的特殊區域，護理教學和護理實踐與臨床科室密切相關，又是完全不同的新領域。把我們的臨床護理實踐教學工作方法介紹如下：
1 工作范圍
1.1 每周一次小講課，每年48次提前一年計劃。
1.2 每月一次業務學習。
1.3 每月一次業務查房。
1.4 每年二次科室理論考試。
1.5 帶教實習同學：每輪二次授課，入科教育和專業理論知識。出科理論考試和操作考試。實習同學座談會，意見反饋，實習鑒定。
1.6 帶教進修護士。
1.7 新護士培訓計劃。
1.8 科內基礎操作培訓。
1.9 科內文檔建立和完善。
2 工作方法
2.1 小講課，安排主管護理師、護理師、資深消毒員和助理護士（在主管護理師指導下）等，科室的人員參與，講課內容廣泛。包括工作制度，崗位職責，工作流程，應急預案，衛生部規范，專業知識。全部用多媒體講課。
2.2 業務學習，要求較高，安排護士長、主管護理師、質控組長、護理組長授課，外請老師和專家授課新知識、新技術、新業務。
2.3 業務查房，根據消毒供應中心工作需要，幫助和指導護理人員解決存在的問題，可以提前安排好業務查房的內容，也可以發現問題及時解決問題，提高專業技能和理論水平。
2.4 理論考試，根據業務學習、講課和消毒供應中心規范的專業知識，進行書面考試。
2.5 實習同學帶教：實習同學在消毒供應中心實習為期一個月。消毒供應中心的實習與臨床科室完全不同，是屬于一個新的領域。要求了解消毒供應中心特點，什么是消毒供應中心、去污區、包裝滅菌區、無菌物品存放區。什么是消毒滅菌，讓護理實習生對消毒供應中心有個概念。操作考試是最基礎的打包。早今后的護理工作中，可實際運用，也是消毒供應中心的基礎技能。
2.6 帶教結束后，帶教老師與護生進行雙向溝通，帶教老師對實習護士整個實習過程進行評價，護生也對帶教老師進行評價，提高護理帶教工作，正真了解實習同學掌握技能的情況。
2.7 帶教進修護士：了解進修護士的學習目的和要求，幫助她們所需即可，會比較輕松。
2.8 新護士的培訓計劃要求做到每個細節。內容包括如下：消毒供應中心電腦培訓操作和單據處理方法；消毒供應中心功能布局區域劃分；多酶、生物膜、堿、劑、三效熱源、優氯凈配置方法作用；相關消毒隔離知識：穿脫隔離衣、個人防護；器械下收下送，回收分類要求；物品器具清洗流程要求；器械的保養檢查配置包裝的方法和包裝滅菌區的要求；無菌物品的儲存和發放原則；無菌物品存放間的要求；醫院感染管理知識和傳染病及特殊感染病人用過的醫療器械、器具和物品的處理；初步了解各種清洗機、壓力滅菌器和環氧乙烷滅菌器的工作原理和滅菌參數；以臨床科室的溝通技巧。
2.9 消毒供應中心內基礎操作培訓和醫院的三基培訓不一樣。是消毒供應中心專業的培訓，每一項操作要求精細準確標準化。基礎操作包括：蛋白檢測儀、快速生物閱讀儀、自動化清洗機、超聲波清洗機、蒸汽清洗機、手工清洗、下收下送、器械打包、環氧乙烷滅菌器、醫用紙塑封口機、無菌技術、穿脫隔離衣、軟水處理系統、酸性氧化電位水、光源放大鏡、六步洗手法。
3 效果
明確臨床護理實踐教學秘書崗位職責，根據消毒供應中心的工作特點，持續改進護理實踐教學質量，提高消毒供應中心護士的理論水平，完善基礎操作，讓消毒供應中心的臨床護理實踐教學工作真正落實到實處，起到了很好的效果。
4 總結
臨床護理實踐工作很重要，教學秘書崗位設立是醫院護理部支持下完成的，重視護理教學工作，對實習護士、新護士、年輕護士和工作多年的老護士，各層面全方位的學習和培訓，提高護理質量，提高教學質量，培養優秀合格的護理人才有很重要的意義。
消毒供應中心是指在醫院內承擔各科室所有重復使用醫療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌及無菌物品供應的部門[1]。
消毒供應中心應建立工作人員教育制度，根據專業進展開展培訓，更新知識[2]。
消毒供應中心在醫院的工作中占有很重要的位置，為全院臨床科室提高優質合格的無菌物品，提供優良的服務，消毒供應中心的工作疏忽和粗心有可能造成難以想象的嚴重后果。建立一個完善的教學體系，設立臨床護理實踐教學秘書崗位是很必要的。持續培養合格的消毒供應中心的護士。臨床護理實踐秘書崗位起到了積極的作用。消毒供應中心護理實踐教學，與臨床科室教學相比更具有專業性的特點。
參考文獻
