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第1篇

[關(guān)鍵詞] 病歷檔案;科學(xué)管理;管理效率;四個(gè)意識(shí)

[中圖分類號(hào)]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息管理技術(shù)的發(fā)展,病案管理學(xué)已成為一門新興的學(xué)科,并在實(shí)踐中有了長(zhǎng)足的發(fā)展,病案管理工作也受到了重視。對(duì)醫(yī)院管理工作來(lái)說(shuō),病案管理是一個(gè)極其重要的組成部分。病案管理工作的好壞直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作。

病歷檔案是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間形成的全部醫(yī)療檔案,即患者就醫(yī)后由患者或家屬陳述病情、病史以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理和愈后追蹤過(guò)程中形成的全部記錄(包括各種文字、圖表,以及所有的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查的報(bào)告等),它完整地記錄了患者歷次的檢查、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程,以及與疾病有關(guān)的所有問(wèn)題。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員給患者進(jìn)行診斷和治療的記錄,是患者就醫(yī)期間身體和心理情況的真實(shí)反映,是醫(yī)院臨床、教學(xué)、研究工作的寶貴資料,是人們向疾病作斗爭(zhēng)的原始文獻(xiàn)。從一定意義上講它也是臨床醫(yī)學(xué)的法定文件。因此,加強(qiáng)病歷檔案管理,有效地保護(hù)和利用病歷檔案,為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和社會(huì)各方面服務(wù)意義重大。

1 病歷檔案是醫(yī)院管理的重要信息庫(kù)

病歷檔案是醫(yī)院最寶貴、最有特色的檔案財(cái)富。它是臨床實(shí)踐的原始記錄,是患者的保健參考資料,是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據(jù)。病歷檔案記載了每個(gè)患者的疾病情況、診療方法和效果,所以它在一定程度上反映了一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展史。病歷檔案還是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。因此,可以說(shuō)病歷檔案是一個(gè)醫(yī)院最寶貴的珍藏,也是最有利用價(jià)值的檔案財(cái)富。病歷檔案,特別是罕見(jiàn)病例檔案具有重要的信息利用價(jià)值,對(duì)于類似病案的診治具有重要的參考和指導(dǎo)作用。

2 病歷檔案是醫(yī)療教研工作的重要參考

病歷檔案對(duì)于醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)、研究都具有十分重要的意義。病歷檔案是提高醫(yī)療水平和護(hù)理水平的重要資料。對(duì)于患者診斷的確立和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨付家獏⒖疾v檔案。一個(gè)完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑,所以它是決定診斷的關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)病歷檔案運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行分析,就能提出各種有價(jià)值的資料,來(lái)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。

3 病歷檔案是生動(dòng)的教學(xué)示范材料

病歷檔案是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的寶貴資料。通過(guò)病歷檔案的統(tǒng)計(jì)分析,能夠找出規(guī)律,為醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究工作提供可靠依據(jù),推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。臨床醫(yī)師可根據(jù)既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結(jié),得出某些規(guī)律性的結(jié)論來(lái)提高臨床工作。更可有計(jì)劃地進(jìn)行一些前瞻性研究,按照一定的要求來(lái)記錄病歷檔案,從而提供研究資料,豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)寶庫(kù)。此外,通過(guò)病歷檔案的統(tǒng)計(jì)分析,可以找出各種疾病發(fā)生、發(fā)展的特點(diǎn),為采取預(yù)防措施,保障人民的健康提供依據(jù)。因此它是疾病預(yù)防工作的必要基礎(chǔ)。

4 病歷檔案是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要法律依據(jù)

一方面,病歷檔案為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展提供可靠依據(jù)。如何使保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人雙方利益均得到保證,病歷檔案便成為一個(gè)重要依據(jù),病歷檔案可以為保險(xiǎn)公司提供所有需要的真實(shí)信息,醫(yī)院病案室為保險(xiǎn)公司提供被保險(xiǎn)人的病歷檔案已成為一項(xiàng)重要工作。

另一方面,病歷檔案為解決醫(yī)療糾紛提供真實(shí)有效的依據(jù)。隨著我國(guó)法律制度的不斷完善,人們的法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)日益加強(qiáng),表現(xiàn)出的醫(yī)患糾紛也越來(lái)越多。病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要依據(jù)越來(lái)越被人們所重視。病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件,必須根據(jù)病歷檔案來(lái)作檢查分析,才能推斷出責(zé)任之所在。

綜上所述,病案管理意義重大。面對(duì)新的形勢(shì)和挑戰(zhàn),多年來(lái),文登整骨醫(yī)院本著寫(xiě)好病案、管好病案、用好病案的原則,下大力度加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必須強(qiáng)化“四個(gè)意識(shí)”,更好地適應(yīng)病案管理工作的需要,適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。

一是強(qiáng)化危機(jī)意識(shí)。做為醫(yī)療事業(yè)和檔案工作組成部分的病案管理,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和各種先進(jìn)檢測(cè)儀器設(shè)備的應(yīng)用,也在經(jīng)受著時(shí)代的沖擊。面對(duì)日新月異的變化,病案管理不改革、不發(fā)展、不實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化,就會(huì)被時(shí)代所淘汰,做為病案管理工作者也將會(huì)成為歷史的罪人,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,各種新理論、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新方法的出現(xiàn),使人類社會(huì)的許多領(lǐng)域中的傳統(tǒng)模式正在受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。因此,作為病案工作者首先要強(qiáng)化危機(jī)意識(shí),正視條件和困難,明確自己所擔(dān)負(fù)的重要責(zé)任和使命,變壓力為動(dòng)力,才能促使病案管理工作與時(shí)俱進(jìn),加快發(fā)展。

二是強(qiáng)化超前意識(shí)。近年來(lái),隨著我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)的迅猛發(fā)展,社會(huì)發(fā)展步伐加快,醫(yī)療事業(yè)與國(guó)際接軌,對(duì)病案管理提出更高的要求,面對(duì)機(jī)遇與挑戰(zhàn),病案工作者必須盡快拋棄不利于病案管理發(fā)展的傳統(tǒng)的、舊的思想觀念和工作方法,要學(xué)會(huì)用各種現(xiàn)代化的新理論、新思想武裝頭腦,要解放思想,大膽改革,要站的高、看的遠(yuǎn),把握住時(shí)代的脈搏,找準(zhǔn)病案管理的發(fā)展方向和工作重點(diǎn),進(jìn)一步強(qiáng)化超前意識(shí),來(lái)發(fā)展病案管理事業(yè)。

三是強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)。當(dāng)前擺在我們病案工作者面前的一系列問(wèn)題:如電子文件大量產(chǎn)生帶來(lái)的病案歸檔、保管、利用問(wèn)題;醫(yī)療體制改革后病案管理方式和手段如何變革的問(wèn)題;信息共享與病案提供利用手段落后的問(wèn)題,等等。要解決這些問(wèn)題,用舊的思想、舊的觀念、舊的方法是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的,這就要求我們要解放思想,更新觀念,開(kāi)拓創(chuàng)新,思想觀念要?jiǎng)?chuàng)新,工作思路要?jiǎng)?chuàng)新,管理方式也要?jiǎng)?chuàng)新,只有創(chuàng)新才會(huì)有發(fā)展,才會(huì)有病案管理的與時(shí)俱進(jìn)。

四是強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。病案工作主要有兩大任務(wù):一是病案的保管與管理;二是病案的利用服務(wù)。我們要把握時(shí)代脈搏,貼近現(xiàn)實(shí),找準(zhǔn)病案管理工作的位置,要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí),在管理好病案的同時(shí),更要注意為醫(yī)療工作服務(wù),為人民群眾健康服務(wù),為醫(yī)學(xué)研究服務(wù)。做到醫(yī)療工作開(kāi)展到哪里,病案工作就服務(wù)到哪里,人民群眾什么時(shí)候需要,我們就什么時(shí)候提供,這樣我們的工作才會(huì)得到社會(huì)的承認(rèn),才會(huì)得到應(yīng)有的理解和支持,才會(huì)與時(shí)俱進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳巧玲,李少玲,羅秀梅.電子病歷檔案規(guī)范管理與開(kāi)發(fā)利用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(2):105-106.

[2]陳巧玲,李少玲,羅秀梅.電子病歷檔案雙軌制歸檔與管理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(20):58.

[3]鐘惠茹.病歷檔案資料對(duì)醫(yī)療事故處理的影響因素[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,6(4):111.

第2篇

【關(guān)鍵詞】結(jié)核病防治；檔案；管理及應(yīng)用

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的慢性呼吸道傳染病，被列為我國(guó)法定報(bào)告的重大傳染病。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，年發(fā)病人數(shù)占全球發(fā)病人數(shù)的14.3%，位居全球第2位[2]。結(jié)核病防治檔案是在落實(shí)國(guó)家結(jié)核病控制DOTS(對(duì)非住院肺結(jié)核患者實(shí)行全面監(jiān)督化學(xué)治療，從而可保證患者規(guī)律用藥，提高治愈率)策略和執(zhí)行《結(jié)核病防治規(guī)劃》過(guò)程中形成的原始資料，檔案管理工作是結(jié)核病控制項(xiàng)目工作質(zhì)量和管理水平的重要依據(jù)，隨著結(jié)核病控制工作的不斷深入，其資料規(guī)范管理愈來(lái)愈受到重視。因此，如何管理好結(jié)核病防治檔案，更好地為防癆工作服務(wù)，提高信息資源的利用率，為進(jìn)行中（終）期評(píng)估和制定中、短期結(jié)核病防治規(guī)劃提供可靠的依據(jù)。

1結(jié)核病防治檔案的現(xiàn)狀

資料管理體系不夠規(guī)范，規(guī)范管理已成為我們對(duì)一個(gè)單位整體工作水平客觀評(píng)定的主要內(nèi)容之一。因此，在全市結(jié)核病防治工作不斷得到規(guī)范的今天，對(duì)我們工作中產(chǎn)生的資料提出統(tǒng)一的規(guī)范性要求，建立結(jié)核病控制工作檔案管理制度十分必要。

2科學(xué)管理

2.1規(guī)范管理，明確責(zé)任。各縣（市）參照文書(shū)、科技檔案管理的做法，建立結(jié)核病控制工作檔案管理制度、檔案查借閱制度，做到“兩個(gè)統(tǒng)一，一個(gè)指定”?！皟蓚€(gè)個(gè)統(tǒng)一”即統(tǒng)一檔案盒（由市結(jié)核病防治所免費(fèi)提供）；統(tǒng)一檔案材料類別；“一個(gè)指定”即每個(gè)項(xiàng)目單位指定一名工作責(zé)任感、事業(yè)心較強(qiáng)、認(rèn)真仔細(xì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)檔案管理。

2.2分類歸檔，保存完整。參照上級(jí)有關(guān)要求，暫定11個(gè)類別：①帶有經(jīng)費(fèi)預(yù)算的工作計(jì)劃；②各年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)；③對(duì)下級(jí)業(yè)務(wù)部門的年度考核標(biāo)準(zhǔn)、考核總結(jié)；④上級(jí)有關(guān)部門下發(fā)的有關(guān)文件；⑤本機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)部門下發(fā)的有關(guān)文件；⑥本機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，各個(gè)結(jié)核病防治崗位的工作職責(zé)；⑦項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái)的三本、病歷；⑧統(tǒng)計(jì)報(bào)表；⑨宣傳、培訓(xùn)材料；⑩督導(dǎo)報(bào)告；?績(jī)效考核材料。

2.3內(nèi)容詳實(shí)，科學(xué)管理。結(jié)核病防治工作檔案材料，是我們工作的原始記錄，要求真實(shí)可信，縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)是一個(gè)縣結(jié)核病的預(yù)防、治療、登記、報(bào)告、科研和技術(shù)指導(dǎo)中心,擔(dān)負(fù)著全縣結(jié)核病控制的重任。它既是落實(shí)國(guó)家結(jié)核病控制DOTS策略的最基層單位,又是縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)防癆網(wǎng)的組織者和控制決策的制定者。隨著中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目的實(shí)施,全國(guó)DOTS的覆蓋率在2005年已經(jīng)達(dá)到了100%。對(duì)結(jié)核病人免費(fèi)檢查、免費(fèi)治療政策的逐步落實(shí),使大量的結(jié)核病人涌入到縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu),隨之也帶來(lái)了一個(gè)不容忽視的問(wèn)題鄉(xiāng)級(jí)結(jié)防管理人員又因兼職工作忙，結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)、督導(dǎo)、管理、宣傳等資料有待加強(qiáng)。結(jié)核病防治檔案資料由結(jié)防機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，每年集中整理一次，形成卷宗，裝訂成冊(cè)。結(jié)核病防治檔案管理，作為結(jié)防整體工作的一個(gè)重要組成部分，已納入全市結(jié)核病防治工作規(guī)范化、制度化軌道，為抓好落實(shí)，這項(xiàng)工作將列入全市結(jié)防工作督導(dǎo)考核的常規(guī)項(xiàng)目。

3結(jié)核病防治檔案的發(fā)展

3.1積極爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)支持，增強(qiáng)發(fā)展的后勁：在生存中求發(fā)展，在發(fā)展中求更好的生存。加強(qiáng)結(jié)核病防治檔案管理制度的建立和發(fā)展，也是落實(shí)國(guó)家結(jié)核病控制DOTS策略和執(zhí)行《結(jié)核病防治規(guī)劃》工作中痕跡化的管理，可以儲(chǔ)存大量文獻(xiàn)信息，實(shí)現(xiàn)資源共享，準(zhǔn)確制定各時(shí)期《結(jié)核病防治規(guī)劃》。

3.2轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量：管理人員應(yīng)主動(dòng)走出科室，多方面搜集信息資源，加工成有價(jià)值、有針對(duì)性的情報(bào)信息，提供給相應(yīng)的科研人員和醫(yī)務(wù)人員，保證科研工作和醫(yī)療水平提高。

3.3提高館員的自身素質(zhì)：隨著檔案的電子化、網(wǎng)絡(luò)化資源的不斷發(fā)展，檔案管理人員必須不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能及時(shí)有效地組織開(kāi)展工作。因此，管理人員必須從知識(shí)結(jié)構(gòu)、工作技能、服務(wù)手段等多方面提高自身素質(zhì)。以自學(xué)、參觀、接受各科業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，以適應(yīng)新形勢(shì)下的需要，更好地完成檔案的工作任務(wù)。

4小結(jié)

疾病控制工作是一項(xiàng)全國(guó)范圍的普及性工作，其檔案內(nèi)容的龐大性可想而知，實(shí)踐證明，疾控中心檔案管理建設(shè)的規(guī)范化是推動(dòng)疾病預(yù)防控制工作有利進(jìn)行的重要依托[3]。作者認(rèn)為在結(jié)核病防治檔案管理中，要揚(yáng)長(zhǎng)避短，克服自身存在的不利條件，努力挖掘潛力，改變觀念，開(kāi)拓視野，積極采取一系列有效措施，加強(qiáng)制度建設(shè)和自身建設(shè)，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視和支持，使結(jié)核病防治檔案管理更完善、規(guī)范、科學(xué)，體現(xiàn)結(jié)核病防治檔案的特色，才能在生存中求發(fā)展，在發(fā)展中更好地生存。

參考文獻(xiàn)

[1] 林強(qiáng),莫申巨. 淺析我省結(jié)核病防治的檔案管理和運(yùn)用[J]福建醫(yī)藥雜志，2002,24(4)：116-117.

第3篇

關(guān)鍵詞：精神病；?？漆t(yī)院；病歷；檔案管理

醫(yī)院里收集的病歷或者病案，是指醫(yī)務(wù)工作人員在對(duì)患者進(jìn)行診斷的過(guò)程中形成的文字、圖表、符號(hào)、切片、影響等資料的總和，之后經(jīng)過(guò)整理加工形成的科學(xué)真實(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生檔案。用來(lái)客觀地、連續(xù)地、完整地記錄病人的診斷過(guò)程及其病情的變化。精神?？漆t(yī)院由與自身的特殊性，病人檔案也具有特殊性，特殊是病人的隱私更是重中之重。

一、精神衛(wèi)生醫(yī)院的病歷檔案的特殊性

（一）病歷檔案來(lái)源具有特殊性。與一般醫(yī)院的病人相比較，精神科的病人都是被動(dòng)就診的，通常情況下都是由家屬或者監(jiān)護(hù)人陪同進(jìn)行診斷，顯而易見(jiàn)，形成的病歷也就是和其它病人的病歷不太一樣。因?yàn)榫驮\時(shí)，精神科的病人的可能會(huì)有意識(shí)混亂的情況出現(xiàn)，一般在就診的過(guò)程中，醫(yī)生都會(huì)咨詢陪同病人一同前來(lái)的家屬或者監(jiān)護(hù)人員，這就要求形成病歷檔案信息具有真實(shí)性。在就診的每一個(gè)過(guò)程中都要特別注意，如果有一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，那么病歷檔案就失去了它的作用，并且可能會(huì)為以后的治療帶來(lái)誤導(dǎo)。

（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是患者在醫(yī)院就診過(guò)程中形成的醫(yī)療記錄，它要求真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)并且具有法律效應(yīng)。所以醫(yī)院檔案管理人員在制作醫(yī)療檔案時(shí)一定要嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定操作。例如就診者必須要有陪護(hù)人員（監(jiān)護(hù)人或者家屬）；患者在就診前必須提供有效的身份證明；在形成檔案時(shí)必須如實(shí)的填寫(xiě)以往病史；病人檔案必須要有專門相關(guān)的人員進(jìn)行管理。精神衛(wèi)生醫(yī)院的病人檔案與一般患者的病歷檔案也是有很大的區(qū)別的，里面要涵蓋很多項(xiàng)內(nèi)容：患者以及陪護(hù)人的姓名及其關(guān)系、以往病史、家族病史等。接診醫(yī)生對(duì)患者不僅要做體格方面的全面檢查還要對(duì)精神方面檢查，先做出一些初步的診斷以及相關(guān)的處理意見(jiàn)，形成書(shū)面文字后向患者陪護(hù)人員解釋清楚后，由陪護(hù)人員簽字。提醒陪護(hù)人員預(yù)留一張初診卡號(hào)，方面后續(xù)的治療。已經(jīng)形成的病歷檔案，不得修改。

二、病歷檔案的管理

（一）醫(yī)院的病歷檔案直接關(guān)系著平常百姓的身心健康以及疾病防治，所以如何管理病歷檔案問(wèn)題越來(lái)越受到重視。一般的病歷有兩個(gè)方面的內(nèi)容；物質(zhì)部分和資訊部分。前者是紙張文字，是醫(yī)院所有，后者是患者的個(gè)人資料，這是一直屬于患者擁有的，除非患者放棄擁有權(quán)。由于醫(yī)院的病歷檔案信息實(shí)用性強(qiáng)，利用率也很高，所以要求檔案整理人員應(yīng)該在最短的時(shí)間內(nèi)收集、分類、整理、編碼、存儲(chǔ)等，于此同時(shí)，病歷檔案管理人員有目的的篩選出那些有價(jià)值的信息，及時(shí)向醫(yī)院的上級(jí)、科室醫(yī)務(wù)工作者反饋，這樣便于領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行業(yè)務(wù)方面的決策，同時(shí)為新藥物的開(kāi)發(fā)研究提供依據(jù)。

（二）病歷檔案主要是記錄患者的就診過(guò)程的，一份全面真實(shí)的醫(yī)療檔案就是對(duì)患者的負(fù)責(zé)，同時(shí)也能體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的整體素質(zhì)。要想面對(duì)每天數(shù)以千計(jì)的就診者，高效的整理病歷檔案，就必須有一套標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化的流程，確保做到不缺、不漏、不少。按照國(guó)家的相關(guān)規(guī)定，一定要做好三級(jí)控制，醫(yī)生先自檢；主治，主任醫(yī)師逐級(jí)檢查，最后由委員會(huì)定期抽檢。

（三）精神衛(wèi)生專科醫(yī)院不僅要做到上訴的一些措施，且根據(jù)自身的特點(diǎn)，患者的病歷檔案要專門設(shè)立一個(gè)部門專人保管，因?yàn)橛行┗颊邥?huì)有肇事肇禍的前科，這就要管理者要事先將患者的病歷復(fù)印件送至醫(yī)教科，并應(yīng)蓋上病歷復(fù)印的專用章，出現(xiàn)調(diào)查病歷的情況，借閱人需要在專用的借閱登記本上登記姓名，借閱日期，病史號(hào)，歸還時(shí)間，及其用途。

三、精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院應(yīng)保護(hù)患者隱私權(quán)

（一）醫(yī)院的患者隱私權(quán)主要是指在患者就診的整個(gè)過(guò)程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權(quán)。具體表現(xiàn)為：患有有權(quán)知道病情，診斷結(jié)果，治療使用的方法；患者有權(quán)修改病上的錯(cuò)誤信息；檔案管理人員應(yīng)對(duì)患者所患疾病保密；患者擁有公開(kāi)患病情況的權(quán)利?；颊呷绻x擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱身權(quán)，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。

（二）我國(guó)精神病人同其他病人一樣具有醫(yī)療隱身權(quán)，主要是指醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療檔案、健康信息的保密等。這也符合國(guó)際人權(quán)保護(hù)的準(zhǔn)則。在精神科領(lǐng)域，患者在就診的時(shí)候經(jīng)常會(huì)涉及家屬的一些隱私，部分患者在填完病歷后常出現(xiàn)后悔的情形，希望對(duì)患者病歷進(jìn)行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就診時(shí)會(huì)用上假名。這些情形經(jīng)常會(huì)對(duì)患者的后期治療帶來(lái)麻煩，所以在精神衛(wèi)生醫(yī)院病歷保管制度中，明確規(guī)定，為保護(hù)患者隱私，未經(jīng)患者許可，不得擅自查閱，復(fù)印等手段帶走患者的信息。

第4篇

[關(guān)鍵詞]病理學(xué)檢查資料；管理；指導(dǎo)性建議

醫(yī)院的檔案資料有很多種，如病歷檔案資料、門診檔案資料、病理檔案資料、化驗(yàn)檔案資料、影像檔案資料等，病歷檔案資料是人們最為熟悉的，而其他檔案資料，特別是病理檔案資料人們知之甚少。病理檔案資料是病理科在從事病理診斷過(guò)程中形成的具有法律效力并具有保存價(jià)值的文字、圖像、組織切片、涂片、蠟塊等資料，是醫(yī)療衛(wèi)生檔案資料中不可或缺的一個(gè)重要組成部分，但又有別于醫(yī)療衛(wèi)生檔案資料。大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生檔案資料為文字形式，而病理檔案資料不光有文字、圖像，還有組織標(biāo)本、組織切片、涂片和蠟塊等極為特殊的檔案資料。

醫(yī)院病理科的主要臨床任務(wù)是通過(guò)活體組織病理學(xué)檢查（簡(jiǎn)稱活檢）、細(xì)胞病理學(xué)檢查（簡(jiǎn)稱細(xì)胞學(xué)檢查）和尸體剖檢（簡(jiǎn)稱尸檢）等做出疾病的病理學(xué)診斷（或稱病理診斷）。它在配合醫(yī)院的教學(xué)、培訓(xùn)和科學(xué)研究等項(xiàng)工作起著重要作用。所以病理科檢查資料的管理尤為重要[1]。

1做好病理學(xué)檢查資料的管理需要領(lǐng)導(dǎo)予以重視

無(wú)論哪種類型的檔案資料管理，單位領(lǐng)導(dǎo)檔案意識(shí)的強(qiáng)弱直接影響著檔案資料管理質(zhì)量和檔案事業(yè)的發(fā)展。而檔案人員如何通過(guò)各種機(jī)會(huì)，把自己的檔案意識(shí)轉(zhuǎn)變成領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任意識(shí)，讓領(lǐng)導(dǎo)了解檔案部門，重視并支持檔案的管理工作，解決檔案資料管理工作中遇到的難題，從而加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案管理工作進(jìn)行決策、監(jiān)督、調(diào)控的力度，為檔案資料管理工作創(chuàng)造良性發(fā)展的環(huán)境[2]。

2做好病理學(xué)檢查資料的管理需要有高素質(zhì)的專業(yè)人才

病理學(xué)檢查資料管理工作水平的高低取決于檔案工作人員的綜合素質(zhì)和管理意識(shí)。目前，很多醫(yī)院的病理科都存在共性問(wèn)題，從主觀方面看：檔案資料管理工作低人一等，無(wú)法正確及客觀性地給自己定位，不能很好地投入到檔案管理工作當(dāng)中去。從客觀方面看：醫(yī)院缺乏專業(yè)的檔案資料管理人員。病理科的檔案資料管理人員大部分是病理檢驗(yàn)技術(shù)人員或工勤工作人員，是一項(xiàng)兼職工作，與評(píng)定職稱無(wú)直接關(guān)系，不能起到積極促進(jìn)的作用，而解決辦法是使檔案管理人員的隊(duì)伍得到穩(wěn)定，為他們創(chuàng)造有利條件，使其能夠安心、主動(dòng)地工作。還有就是檔案資料管理人員缺乏專業(yè)知識(shí)。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，以提高檔案資料管理工作的質(zhì)量。

3做好病理學(xué)檢查資料的管理需要規(guī)范病理資料的保存及借出工作

病理科的資料包括登記本、送檢單、解剖記錄單及報(bào)告單存根、病理標(biāo)本蠟塊、切片、科研資料、索引卡片等。病理科必須設(shè)立病理檔案資料室和制定病理檔案資料管理制度（包括病理檢查資料的歸檔、借用和歸還手續(xù)等），并由專人管理、保管、負(fù)責(zé)。有條件的應(yīng)積極實(shí)行病理學(xué)檢查資料的計(jì)算機(jī)管理。其中常規(guī)活檢、手術(shù)中快速活檢、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸檢等的文字資料（含電子信息資料）、非文字資料（組織的石蠟包埋塊、切片等）以及其他相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，要按照規(guī)范規(guī)定的期限妥為保存。據(jù)以做出常規(guī)活檢、快速活檢、尸檢病理學(xué)診斷的原始組織學(xué)切片和查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞的玻片必須妥善保存。未查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的玻片，于診斷報(bào)告書(shū)發(fā)出后保存2周。各種病理學(xué)檢查的文字資料應(yīng)裝訂成冊(cè)保存?；颊卟樵儾±韺W(xué)檢查資料的期限：門診患者為送檢后15年，住院患者為送檢后30年?；顧z標(biāo)本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)之日起保存2～4周，具體保存期限由各醫(yī)院自行規(guī)定。尸檢大體標(biāo)本的保存期限應(yīng)當(dāng)區(qū)分對(duì)待，普通尸檢自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)之日起保存3個(gè)月，涉及醫(yī)、患爭(zhēng)議的尸檢 ，按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理[3]。

為了方便患者會(huì)診以及科研的需要，患方借用病理組織學(xué)切片，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：

（1）患方人員申請(qǐng)借用有關(guān)患者的切片時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)院制定的有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。（2）申請(qǐng)借用切片的患方人員，必須出示本人身份證等有效證件并由病理科保留其復(fù)印件；填寫(xiě)借片申請(qǐng)單并簽名；支付規(guī)定的借片押金（待歸還切片時(shí)退還）。（3）病理科據(jù)以做出診斷的原始切片一般不予外借，通常借出（或售出）相關(guān)病例的復(fù)制切片。復(fù)制切片借出前，應(yīng)確認(rèn)該切片的病變與原切片相同或基本相同。（4）患方借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還?；挤浇栌玫那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（5）病理科因故不能向患方借出或售出有關(guān)切片時(shí)，由雙方協(xié)商解決病理學(xué)會(huì)診問(wèn)題。病理科可酌情允許患方邀請(qǐng)外院的病理醫(yī)師前來(lái)病理科閱片；有條件的單位可酌情進(jìn)行遠(yuǎn)程病理會(huì)診。

關(guān)于患方借用細(xì)胞病理學(xué)玻片。應(yīng)注意兩方面內(nèi)容：其一，一個(gè)病理的同一次檢查有多張查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的陽(yáng)性片或可疑陽(yáng)性片時(shí)，可允許患方借用其中的一張，其二，一個(gè)病理僅有一張為查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的陽(yáng)性片或可疑陽(yáng)性片時(shí)，該陽(yáng)性片或可疑陽(yáng)性片原則上不予外借。其會(huì)診問(wèn)題由雙方協(xié)商解決。病理科可酌情允許患方邀請(qǐng)外院的病理醫(yī)師前來(lái)病理科閱片[4]。關(guān)于借用檢材組織的石蠟包埋塊，應(yīng)注意兩點(diǎn)：（1）活檢和尸檢檢材組織的石蠟包埋塊是無(wú)法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，原則上不外借。必要時(shí)，可由病理科向患方提供未經(jīng)染色的切片。（2）患方外借病理切片會(huì)診時(shí)，受理會(huì)診的病理科若確實(shí)需要有關(guān)病例病理檢材的蠟塊，可由有關(guān)病理科雙方協(xié)商解決。

總之，病理科資料的保存至關(guān)重要，一定要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，才能保證醫(yī)院的工作和科研需要。

[參考文獻(xiàn)]

[1]馬恒輝，周曉軍.關(guān)于病理技術(shù)室質(zhì)量保證的討論[J].診斷病理學(xué)雜志，2006（03）：239-240.

[2]王洪霞，紀(jì)紅.手術(shù)病理標(biāo)本的管理方法與措施[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011（01）：446.

第5篇

【關(guān)鍵詞】病理；檔案管理

【中圖分類號(hào)】 R197.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-04-0584-01

醫(yī)院病理檔案管理是病理工作的重要組成部分，是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平的標(biāo)志。隨著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)及大病統(tǒng)籌政策的實(shí)施，病理檔案的利用率逐年上升，因此必須做好病理檔案管理工作。

1.病理檔案管理在醫(yī)院管理中的重要作用。

病理檔案為臨床提供了大量資料，管理工作的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院病理科及各臨床科室的發(fā)展。是醫(yī)院各項(xiàng)工作的橋梁和紐帶，病理檔案資源和其他檔案資源一樣隨時(shí)轉(zhuǎn)化為社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，讓病理檔案發(fā)揮最大限度的價(jià)值，為臨床、患者和社會(huì)服務(wù)。

2.病理檔案管理在病理工作中的要求

2004年出版的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》病理學(xué)冊(cè)中明確規(guī)定：各種文字及非文字資料門診患者應(yīng)保存15年，住院患者保存30年。因此病理工作人員必須嚴(yán)格按照《檔案法》和《檔案實(shí)施細(xì)則》認(rèn)真對(duì)待病理檔案，由專人負(fù)責(zé)管理這些病理檔案資料。

3.病理檔案管理要制度化

在檔案管理的各個(gè)步驟各個(gè)環(huán)節(jié)建立科學(xué)的統(tǒng)一的規(guī)章制度。①制定申請(qǐng)單、玻片、蠟塊歸檔、移交接受制度。②制定檔案保管、借閱制度。嚴(yán)格按照檔案管理的要求制定借閱辦法，嚴(yán)格登記借閱時(shí)間，借閱編號(hào)，嚴(yán)禁損壞或丟失。③制定檔案庫(kù)房管理制度，不同資料分別保存，積極采取防火、防盜、防水、防蟲(chóng)、防霉、防日曬等措施，從根本上確保檔案安全。④制定檔案保密制度。檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密法，遵守醫(yī)務(wù)人員行為道德隱私。⑤制定到期檔案銷毀制度。明確銷毀檔案的程序。

4.病理檔案管理規(guī)范化原則

從申請(qǐng)單登記，取材記錄，大體標(biāo)本照相及標(biāo)本制作和保存，申請(qǐng)單裝訂、編號(hào)、玻片、蠟塊裝盒等嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作。

5.信息化是病理檔案管理的必由之路

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，計(jì)算機(jī)管理成為必由之路，因其儲(chǔ)存量大、方便、更便于管理、教學(xué)和科研。

6.病理檔案可以作為科研檔案保留

病理檔案具備科研檔案的原始性和可靠性，便于日后查閱，具有一定的科研價(jià)值。

7.病理檔案管理要做到完整保留文字資料、實(shí)物、電子資料，缺一不可

因病理檔案的特殊性，不僅需要完整保存文字資料，還要有玻片、蠟塊等實(shí)物，這就要求病理檔案要做到紙制檔案，實(shí)物和電子檔案并存的發(fā)展方式。

8.病理檔案管理要注意一定的保密性

第6篇

1 病理科的技術(shù)工作內(nèi)容

1.1 標(biāo)本接收 病理科的工作始于標(biāo)本的核對(duì)、接收。技術(shù)人員對(duì)于臨床送檢的標(biāo)本首先要核對(duì)病理申請(qǐng)單與送檢標(biāo)本內(nèi)容是否完全相符，然后要對(duì)標(biāo)本進(jìn)行登記編號(hào)，這一環(huán)節(jié)也是標(biāo)本安全的首要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.2 取材記錄 病理技術(shù)人員需要詳細(xì)記錄病理醫(yī)師口述的標(biāo)本物理特征、取材部位、取材塊數(shù)及裝盒數(shù)等相關(guān)信息。

1.3 組織處理和制片 取材后的組織通過(guò)固定、脫水、進(jìn)行石蠟包埋、切片、常規(guī)HE染色、加蓋玻片封片、核對(duì)后貼標(biāo)簽。

1.4 免疫組織化學(xué)與特殊染色 免疫組織化學(xué)是病理醫(yī)師鑒別診斷、提示預(yù)后和指導(dǎo)分子靶向治療不可或缺的輔助診斷項(xiàng)目，由醫(yī)師開(kāi)具所需抗體種類的工作單，技師進(jìn)行染色。

1.5 分子病理技術(shù) 主要有核酸分子雜交、聚合酶鏈反應(yīng)、DNA測(cè)序和生物芯片技術(shù)。

1.6 病理檔案管理 技術(shù)員需將發(fā)出報(bào)告的病理切片與蠟塊按順序裝入切片柜與蠟塊柜長(zhǎng)期保存，對(duì)于病理原始申請(qǐng)單和底單也也要按病理號(hào)排好裝訂入庫(kù)長(zhǎng)期保存。

1.7 技術(shù)室工作量的考評(píng)、質(zhì)量控制與全面管理 技術(shù)員對(duì)每天的切片量進(jìn)行登記，每月進(jìn)行工作量匯報(bào)。技術(shù)組長(zhǎng)對(duì)當(dāng)日的切片進(jìn)行抽查以便掌握切片質(zhì)量和染色質(zhì)量，對(duì)不能滿足質(zhì)量要求的切片要重新切片、染色，查找原因，加以改進(jìn)。

1.8 儀器設(shè)備與試劑的管理 確?，F(xiàn)代化的病理儀器設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)，是保證技術(shù)工作質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于設(shè)備建立使用記錄，記錄每種試劑的更換時(shí)間，定期查看試劑是否過(guò)期，免疫組織化學(xué)抗體應(yīng)按規(guī)定做陽(yáng)性對(duì)照，保證試劑不失效。

2 傳統(tǒng)方式在病理技術(shù)工作中存在的主要問(wèn)題

2.1 標(biāo)本接收 由技術(shù)員人工識(shí)別核對(duì)接收標(biāo)本，臨床對(duì)標(biāo)本的標(biāo)識(shí)有的用編號(hào)、有的用患者姓名或ID，不同科室送檢的標(biāo)本標(biāo)識(shí)方式也不同，因此反應(yīng)出標(biāo)本標(biāo)識(shí)的不規(guī)范，會(huì)出現(xiàn)病理號(hào)登記錯(cuò)誤的情況，成為嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。

2.2 取材記錄 由取材醫(yī)師口述，技術(shù)員記錄，由于口述速度快，手寫(xiě)記錄速度慢，即影響了取材的速度，也因筆跡不清給醫(yī)師造成困難。

2.3 玻片制備 玻片標(biāo)簽的病理號(hào)都由手工書(shū)寫(xiě)或計(jì)算機(jī)編寫(xiě)后打印，容易發(fā)生遺漏，有時(shí)與醫(yī)師取材工作單不能完全一一對(duì)應(yīng)，增加了事后查對(duì)工作，此外手寫(xiě)的標(biāo)簽亦不是很美觀。

2.4 資料歸檔 手工進(jìn)行蠟塊和玻片歸檔的主要弊端是歸檔員對(duì)每個(gè)病例的玻片總數(shù)并不了解，只能完全按照醫(yī)師歸還的玻片進(jìn)行歸片。在調(diào)閱切片時(shí)，會(huì)有玻片缺失但無(wú)法分清哪個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題的情況，重新切片不但增加工作量，也不符合原始切片管理的質(zhì)量要求。

2.5 資料管理 玻片庫(kù)和蠟塊庫(kù)的管理很繁瑣。如果標(biāo)本量小，都在一個(gè)庫(kù)保存相對(duì)好管些。如果標(biāo)本量大，有2個(gè)以上的庫(kù)管理起來(lái)就很麻煩。

3 病理信息系統(tǒng)輔助技術(shù)工作帶來(lái)的好處

3.1 標(biāo)本接收 病理信息系統(tǒng)已經(jīng)與醫(yī)院的信息系統(tǒng)連接，臨床醫(yī)師可以進(jìn)行電子申請(qǐng)，由信息系統(tǒng)產(chǎn)生唯一的標(biāo)本條碼標(biāo)識(shí)，該標(biāo)識(shí)中不僅有基本信息，還有標(biāo)本名稱、部位和送檢科室等信息，患者或手術(shù)科室只要將帶有標(biāo)識(shí)的標(biāo)本送達(dá)病理科，病理科技術(shù)員通過(guò)條碼掃描即可核對(duì)標(biāo)本，并自動(dòng)生成唯一的條碼式含有病理號(hào)和患者姓名的標(biāo)簽，確保了標(biāo)本的安全，大大降低了醫(yī)療安全的隱患。

3.2 取材記錄 技術(shù)員登陸系統(tǒng)，輸入病理號(hào)或掃描條形碼，即自動(dòng)進(jìn)入取材界面，可以直接記錄。此外還可以在系統(tǒng)內(nèi)直接進(jìn)行標(biāo)本的大體照相和取材的錄音，亦不會(huì)有記錄的缺失。

3.3 制片移交 取完材的標(biāo)本會(huì)直接顯示在制片工作站中，制片室的技術(shù)人員能很直觀地看到取材的標(biāo)本塊數(shù)，可以很方便地打印移交工作表和條碼式玻片標(biāo)簽。制作好的玻片貼上標(biāo)簽，通過(guò)條形碼掃描儀對(duì)玻片進(jìn)行確認(rèn)，然后交給診斷醫(yī)師。診斷醫(yī)師通過(guò)成品玻片移交表核對(duì)并簽字，保證了在標(biāo)本制作的每一流程中能夠準(zhǔn)確地跟蹤標(biāo)本，以及責(zé)任的銜接和移交。

3.4 執(zhí)行醫(yī)囑 醫(yī)師在診斷過(guò)程中可以通過(guò)信息系統(tǒng)方便、直接地向技術(shù)室發(fā)來(lái)重切、深切、免疫組織化學(xué)、特殊染色、分子病理等申請(qǐng)信息。技術(shù)員可以隨時(shí)查看系統(tǒng)，得知最新并實(shí)時(shí)快捷執(zhí)行醫(yī)囑，加快了工作速度。

3.5 掃描歸檔 病理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了切片的條碼掃描歸檔，可以做到每張切片都有其歸檔位置的記錄，查找起來(lái)非常方便。尤其是在有多個(gè)資料存入庫(kù)的情況下，有了歸檔位置的信息可以迅速地找到所需切片。逐漸地也可以實(shí)現(xiàn)蠟塊掃描歸檔。

3.6 統(tǒng)計(jì)管理 病理信息系統(tǒng)另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是能對(duì)所有存儲(chǔ)的信息進(jìn)行多方面的統(tǒng)計(jì)，如標(biāo)本來(lái)源、疾病年齡分類、技師工作量、醫(yī)師工作量、科室工作量統(tǒng)計(jì)等，基本涵蓋了病理科管理常需要的統(tǒng)計(jì)。

任何好的系統(tǒng)最終還是依靠人來(lái)應(yīng)用和實(shí)施，因此人的因素永遠(yuǎn)是第一的。如果不認(rèn)真核對(duì)，也會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤，因此科室要制定相應(yīng)的管理和操作程序。

第7篇

一、綜合性文書(shū)檔案的收集

綜合性文書(shū)檔案包括了很多的內(nèi)容，這些材料是在日常工作中不斷積攢下來(lái)的，這些材料對(duì)醫(yī)院日常的辦公活動(dòng)和重大的事件和決策都進(jìn)行了詳細(xì)的記錄，這些檔案資料在搜集的過(guò)程中可以選擇定期移交的方法，也就是在實(shí)際的工作中安排專人對(duì)這一類材料進(jìn)行搜集，然后按照季度或者是月份對(duì)收集的內(nèi)容進(jìn)行具體的報(bào)告，然后再讓專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行有效的帥選，將其按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分門別類，這樣就能夠滿足醫(yī)院的不時(shí)之需。但是這類檔案在實(shí)際的工作中具有非常強(qiáng)的復(fù)雜性，而且涉及到不同的領(lǐng)域，資料的具體數(shù)量也非常大，所以在進(jìn)行分類的時(shí)候一定要更加仔細(xì)專業(yè)的對(duì)檔案進(jìn)行有效的識(shí)別，使其能夠更加的齊全完整。

二、人事檔案的收集

人事檔案是對(duì)員工的個(gè)人經(jīng)歷和工作能力以及工作表現(xiàn)的記載，這也是人力資源管理中十分重要的一個(gè)信息，人事檔案的資料收集需要包括很多方面，因?yàn)檫@和個(gè)人的相關(guān)信息有著十分密切的聯(lián)系，所以一定要在收集的過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)其準(zhǔn)確性的把握，同時(shí)還要在管理工作中做好相關(guān)檔案信息的保密工作，這一部分檔案一定要由專門的人員對(duì)其負(fù)責(zé)，平時(shí)要將工作的重點(diǎn)放在檔案信息的收集上，在檔案信息的管理中一定要對(duì)檔案的范圍進(jìn)行嚴(yán)格的控制，對(duì)個(gè)人的信息一定要經(jīng)過(guò)相關(guān)部門規(guī)范嚴(yán)格的審查，對(duì)不屬于這一范圍的檔案信息不能歸入到檔案資源信息庫(kù)當(dāng)中，收集后還要對(duì)相關(guān)的信息進(jìn)行審核，在審核合格后定期將其移交到檔案室歸檔。

三、財(cái)務(wù)檔案的收集

財(cái)務(wù)檔案是在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中所產(chǎn)生的一個(gè)數(shù)據(jù)資料，這個(gè)檔案對(duì)醫(yī)院的收支有著十分重要的作用，它能夠記錄醫(yī)院運(yùn)行中收支情況。財(cái)務(wù)檔案的專業(yè)性是非常強(qiáng)的，應(yīng)該在實(shí)際的工作中設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)和人員，對(duì)一些重要的檔案要專職的檔案人員和文書(shū)檔案工作不斷配合，兩個(gè)部門之間的人員一定要負(fù)責(zé)，各司其職，不能相互推諉。同時(shí)還要重視經(jīng)濟(jì)報(bào)表的搜集，在日常的工作中就要做好財(cái)務(wù)報(bào)表搜集，在搜集材料的過(guò)程中還要重視材料的客觀性和真實(shí)性，對(duì)于這類材料一定要在平時(shí)就很重視對(duì)其的收集，年終再將其移交給檔案人員保管。

四、科室檔案的收集

科室檔案是在醫(yī)院研究的過(guò)程中形成的文字或者是圖表等數(shù)據(jù)資料，這也是醫(yī)院科研活動(dòng)的一個(gè)十分重要的憑借，這種檔案的專業(yè)性相對(duì)較強(qiáng)，在收集的過(guò)程中存在著一定的難度。所以在收集的過(guò)程中可以選擇在一定時(shí)期內(nèi)移交給相關(guān)的管理部門，也可以由專門的部門和機(jī)構(gòu)專門向科研人員索要和收集。這都是比較有效果的方式，所以在日常的工作中可以選擇用多種方式進(jìn)行資料的收集工作。

五、基建檔案和設(shè)備檔案的收集

基建檔案是醫(yī)院在基礎(chǔ)建設(shè)中建立的檔案，這些檔案在醫(yī)院發(fā)展中都發(fā)揮了十分重要的作用，這一資料包括基建的工作計(jì)劃、總結(jié)和項(xiàng)目估計(jì)等，也包括一些非常重要的施工執(zhí)照和文件等，這些材料在收集的過(guò)程中一般都是要在醫(yī)院專門的機(jī)構(gòu)和專門人員負(fù)責(zé)下完成，收集工作完成以后再統(tǒng)一交給檔案室，在這類檔案的收集中還要有一些設(shè)備的相關(guān)內(nèi)容，在收集這一部分檔案內(nèi)容時(shí)可以向設(shè)備維修和養(yǎng)護(hù)人員收集，檔案管理者在收集工作完成后要對(duì)其進(jìn)行分類管理。

六、影像學(xué)檔案和病理標(biāo)本檔案的收集

影像學(xué)檔案是在病人就診過(guò)程中形成的影像檢查資料，包括核磁共振、CT、CR、X線片、超聲影像、心電圖、內(nèi)窺鏡影像等，影像學(xué)資料是醫(yī)療輔助診斷的重要依據(jù)，也是醫(yī)院檔案管理收集的重要內(nèi)容，在醫(yī)療、科研、教學(xué)中起著重要作用。對(duì)于影像學(xué)資料的收集分為兩個(gè)方面，一是對(duì)傳統(tǒng)影像學(xué)資料的收集。傳統(tǒng)的影像學(xué)資料一般以膠片或打印圖像的形式存在，這就需要檔案管理的專（兼）職人員按檢查時(shí)間、病人檢查號(hào)碼逐一收集整理，確保資料連續(xù)、完整，及時(shí)歸檔。二是對(duì)數(shù)字化影像資料的收集。數(shù)字化影像資料是指保存在計(jì)算機(jī)中的病人檢查資料，這部分資料收集起來(lái)較為容易，只需定期做出備份，按病人的檢查號(hào)碼排列即可。病理標(biāo)本是病理科在進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)中制作的標(biāo)本涂片，由病理科安排專人收集保存。

七、病歷檔案的收集

病歷檔案在醫(yī)院管理中一直占有一席之地，它是處理醫(yī)療糾紛最直接、最重要的書(shū)面證據(jù)，但是對(duì)病歷檔案的收集范圍很多人存在誤區(qū)，病歷檔案不僅僅包括住院病歷，還包括門診日志、門診手術(shù)記錄、門診手術(shù)同意書(shū)、急診科室的搶救記錄、體檢中心的職工健康檔案等，由于這些檔案資料由不同科室產(chǎn)生，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)至關(guān)重要，因此醫(yī)院要有明確規(guī)定，責(zé)令相關(guān)科室定期向檔案室移交，檔案室由專職人員定期收集整理，對(duì)未及時(shí)移交的病歷資料要限期移交，確保病歷資料的完整、規(guī)范、全面。病歷檔案是醫(yī)院檔案資料中的重點(diǎn)，對(duì)于病歷檔案的收集只能由檔案管理專職人員完成。

第8篇

關(guān)鍵詞：臨床病理診斷；見(jiàn)習(xí)；接觸臨床

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2012）07-0059-02

病理學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，研究疾病病因，發(fā)病機(jī)制，病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，在醫(yī)學(xué)教育、臨床診療和科學(xué)研究上都扮演著極其重要的角色。不僅作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，病理學(xué)同時(shí)也是一門高度實(shí)踐性的學(xué)科。為了適應(yīng)時(shí)代的需要和達(dá)到GMER的要求，國(guó)內(nèi)外高等院校紛紛采取“三早”的方法，即“早期接觸臨床，早期接觸科研，早期接觸社會(huì)”。而病理學(xué)在醫(yī)學(xué)中具有重要的地位，應(yīng)作為醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的切入點(diǎn)。適當(dāng)組織安排臨床病理診斷的見(jiàn)習(xí)，可以增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，既能有效地將病理理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，又能讓學(xué)生早期體會(huì)做醫(yī)生的責(zé)任感和使命感，為學(xué)生早期接觸臨床提供重要的途徑。為此，我科近年寒暑假期間均組織安排醫(yī)學(xué)生參加臨床病理診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)，探討如何更合理地計(jì)劃、安排和實(shí)施學(xué)生參加臨床病理見(jiàn)習(xí)，且收效良多。

一、臨床病理診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)具體實(shí)施方案和主要內(nèi)容

臨床病理診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)的質(zhì)量保證有賴于見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)的管理，通過(guò)對(duì)見(jiàn)習(xí)前期，見(jiàn)習(xí)期間，見(jiàn)習(xí)后期三個(gè)環(huán)節(jié)的管理，對(duì)見(jiàn)習(xí)的全過(guò)程進(jìn)行了有效控制，可使見(jiàn)習(xí)教學(xué)計(jì)劃目標(biāo)的制訂、見(jiàn)習(xí)過(guò)程的組織與執(zhí)行、見(jiàn)習(xí)效果和質(zhì)量的評(píng)估等見(jiàn)習(xí)教學(xué)管理要素更加客觀和合理。

1.見(jiàn)習(xí)前期。充分的見(jiàn)習(xí)前期準(zhǔn)備工作是見(jiàn)習(xí)效果保證的重要基礎(chǔ)。制訂臨床病理見(jiàn)習(xí)管理制度和計(jì)劃要求，讓學(xué)生明確見(jiàn)習(xí)目的。編寫(xiě)一本適合學(xué)生見(jiàn)習(xí)使用的工作手冊(cè)，其中包含有臨床病理診斷的基本流程和詳細(xì)步驟，常見(jiàn)疾病和多發(fā)疾病的基本診斷要點(diǎn)，與臨床科室醫(yī)生和患者及其家屬交談注意事項(xiàng)等方面。臨床病理診斷見(jiàn)習(xí)主要在已學(xué)過(guò)病理學(xué)理論的大二學(xué)生中開(kāi)展，采取自愿報(bào)名的方式確定見(jiàn)習(xí)人員，見(jiàn)習(xí)前對(duì)同學(xué)進(jìn)行培訓(xùn)，簡(jiǎn)要介紹相關(guān)注意事項(xiàng)并發(fā)放見(jiàn)習(xí)資料。

2.見(jiàn)習(xí)期間。見(jiàn)習(xí)期間的有效組織和合理安排是整個(gè)見(jiàn)習(xí)管理的中心環(huán)節(jié)。見(jiàn)習(xí)時(shí)間在寒暑假，根據(jù)同學(xué)的要求安排不同的時(shí)段，見(jiàn)習(xí)時(shí)間1周，每次安排10人左右。見(jiàn)習(xí)期間對(duì)同學(xué)進(jìn)行分組，讓他們分別參與到取材，切片制作，免疫組織化學(xué)，特殊染色，冰凍切片制作，圖文報(bào)告制作和電腦查詢系統(tǒng)的使用，病理檔案管理的學(xué)習(xí)?？稍谟邢薜臅r(shí)間內(nèi)安排盡可能多的同學(xué)參加病理見(jiàn)習(xí)，保證每個(gè)參與病理見(jiàn)習(xí)的同學(xué)盡可能全方位了解整個(gè)臨床病理診斷的過(guò)程和具體內(nèi)容。

3.見(jiàn)習(xí)后期。見(jiàn)習(xí)后期的總結(jié)和客觀分析體現(xiàn)見(jiàn)習(xí)過(guò)程的收效，亦為今后工作的改進(jìn)提供重要提示。見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，讓學(xué)生書(shū)寫(xiě)見(jiàn)結(jié)、心得體會(huì)并以不記名方式完成調(diào)查問(wèn)卷，可以掌握學(xué)生的思想動(dòng)態(tài)，了解學(xué)生的需要，通過(guò)總結(jié)和對(duì)結(jié)果的分析可取得本次見(jiàn)習(xí)工作的組織管理成效，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題以及不足之處，根據(jù)學(xué)生的反饋意見(jiàn)及時(shí)整改和完善相關(guān)工作，為今后工作提供經(jīng)驗(yàn)。

二、臨床病理診斷見(jiàn)習(xí)的一些體會(huì)

1.理論聯(lián)系實(shí)際，學(xué)生學(xué)習(xí)自主性提高。臨床病理見(jiàn)習(xí)的開(kāi)展，學(xué)生最直接的收獲就是通過(guò)見(jiàn)習(xí)，親身參與到整個(gè)臨床病理診斷的日常工作中，不但了解了臨床病理診斷的一般操作流程，還可以將學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到具體工作中，達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)際的目的。例如在圖文采集系統(tǒng)操作的見(jiàn)習(xí)中，學(xué)生可以見(jiàn)到一些熟悉的切片圖，可以喚醒相關(guān)的理論知識(shí)的記憶，并通過(guò)帶教老師對(duì)典型切片的講解，學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解更透徹，記憶更深刻。傳統(tǒng)的病理學(xué)教學(xué)方式只為理論授課和實(shí)習(xí)課，教科書(shū)上的內(nèi)容和實(shí)習(xí)課的的標(biāo)本和切片一般都是比較典型和固定的，但疾病是個(gè)發(fā)展的過(guò)程且疾病有表現(xiàn)的多樣性，使得傳統(tǒng)的授課方式表現(xiàn)出明顯的局限性，不利于醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和能力的培養(yǎng)。通過(guò)臨床病理診斷見(jiàn)習(xí)，這樣既可以讓學(xué)生看到實(shí)際與所學(xué)的理論知識(shí)相符的一面，使相關(guān)理論印象更深刻，亦可以看到實(shí)際中與教科書(shū)上或?qū)嵙?xí)課上較為單一的內(nèi)容是有差別的，擴(kuò)展了學(xué)生的知識(shí)面，也很好地補(bǔ)充了學(xué)校內(nèi)學(xué)習(xí)的不足，鍛煉了學(xué)生運(yùn)用整體和聯(lián)系的觀點(diǎn)看問(wèn)題的能力。在整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生還需要將綜合學(xué)過(guò)的解剖學(xué)，生理學(xué)、微生物與免疫學(xué)以及病理學(xué)知識(shí)，運(yùn)用在臨床診斷中，培養(yǎng)了他們綜合思考問(wèn)題的能力。而遇到問(wèn)題的時(shí)候，學(xué)生可以通過(guò)翻閱專業(yè)書(shū)籍或是通過(guò)網(wǎng)上查閱資料等方式尋找答案，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和學(xué)習(xí)自主性。初步的臨床思維培養(yǎng)，為醫(yī)學(xué)生以后的專業(yè)課學(xué)習(xí)和日后臨床工作打下基礎(chǔ)。

2.培養(yǎng)了學(xué)生的溝通能力和職業(yè)道德素質(zhì)。臨床病理見(jiàn)習(xí)，讓學(xué)生以醫(yī)生的身份參與到日常工作中。接待患者及其家屬，為其查詢病理結(jié)果，或是與臨床各科室醫(yī)生進(jìn)行必要的交流，都是臨床病理診斷工作中的內(nèi)容，學(xué)生通過(guò)與患者及其家屬，臨床醫(yī)生的交談，解答其疑問(wèn)，可以提高與人溝通的能力與技巧。職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的首要目標(biāo)，在接待病人或其家屬的過(guò)程中，可使學(xué)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系有正確的認(rèn)識(shí)，這是醫(yī)療服務(wù)需求變化及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念變化對(duì)醫(yī)務(wù)工作者所要求的。學(xué)生對(duì)“醫(yī)者父母心”感受更為深刻，懂得如何關(guān)心愛(ài)護(hù)和體恤病人，應(yīng)該怎樣樹(shù)立良好的醫(yī)務(wù)人員的形象，明白到做為一名合格和優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，不僅要求有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和高超的技術(shù)，同時(shí)必須具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，強(qiáng)烈的責(zé)任心和使命感。

3.使學(xué)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)病理科和病理醫(yī)生。因病理科不同于臨床科室，通常不是直接面對(duì)病人進(jìn)行診療工作，這一點(diǎn)使得剛學(xué)習(xí)病理學(xué)的醫(yī)學(xué)生甚至一些臨床醫(yī)生對(duì)病理科及病理醫(yī)生的認(rèn)識(shí)有所偏差，認(rèn)為病理醫(yī)生猶如機(jī)械的閱片器，只憑顯微鏡下的圖像就可作出診斷。但病理學(xué)是臨床聯(lián)系非常緊密和實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，在醫(yī)學(xué)中尤其是臨床診斷工作中的地位極其重要，病理診斷通常認(rèn)為是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，一個(gè)好的病理醫(yī)生，除了積累一定的病理診斷經(jīng)驗(yàn)外，還必有豐富的臨床知識(shí)和寬廣的知識(shí)面，因?yàn)椴±砼c臨床密不可分。

4.教師亦從見(jiàn)習(xí)帶教中收益良多。在臨床病理見(jiàn)習(xí)中，帶教老師具有雙重身份，既是老師亦是醫(yī)生。一方面要傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)，另一方面要有良好的醫(yī)療道德，因?yàn)樵谂c學(xué)生的交談中，教師往往會(huì)有意無(wú)意地傳授自身的價(jià)值觀和態(tài)度，這一切都可能會(huì)影響到學(xué)生。在帶教過(guò)程中，教師必須提前梳理病理學(xué)的知識(shí)，復(fù)習(xí)相關(guān)的理論。老師必須重視帶教工作，對(duì)教學(xué)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，以身作則，為學(xué)生樹(shù)立良好的形象。對(duì)教師來(lái)說(shuō)這是一個(gè)很好自我學(xué)習(xí)和提高的過(guò)程。

三、存在問(wèn)題及不足之處

從學(xué)生的心得體會(huì)及調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果分析，見(jiàn)習(xí)過(guò)程中也體現(xiàn)出一些問(wèn)題和不足之處。如很多同學(xué)都要求參加見(jiàn)習(xí)，但病理科容納量有限，因此，有必要聯(lián)系其他附屬醫(yī)院病理科給與安排更多的學(xué)生學(xué)習(xí)。學(xué)生普遍反映見(jiàn)習(xí)時(shí)間太少，并沒(méi)有真正掌握臨床病理診斷的步驟和要點(diǎn)。另一方面，臨床病理診斷是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，與學(xué)生所學(xué)病理理論知識(shí)要有機(jī)地結(jié)合，且見(jiàn)習(xí)學(xué)生尚未學(xué)習(xí)診斷學(xué)、內(nèi)、外、婦、兒等臨床專業(yè)知識(shí)，對(duì)專業(yè)術(shù)語(yǔ)理解有一定的難度，需要有專門的帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)和介紹相關(guān)的專業(yè)理論知識(shí)。學(xué)生亦希望見(jiàn)習(xí)過(guò)程中能有更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)。這些都需要在今后工作的安排與組織中不斷地完善和改進(jìn)?？傊?，臨床病理診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)為醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床提供簡(jiǎn)便、快捷的途徑，具有很強(qiáng)的可行性和實(shí)踐性，值得一直推廣實(shí)施。且應(yīng)在實(shí)施過(guò)程中不斷完善和改進(jìn)工作，提高教學(xué)管理質(zhì)量，才能培養(yǎng)出高質(zhì)量，高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]王琪，毛榮，劉晨.見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)管理對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量影響的研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（1）：18-20.

第9篇

【關(guān)鍵詞】病案；信息化；開(kāi)發(fā)；應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0004—02

病案的信息化管理是醫(yī)院規(guī)范管理和實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院的一個(gè)重要組成部分。病案是醫(yī)療檔案的重要組成部分，屬于科技檔案之一，是臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是醫(yī)療和科研工作不可缺少的原始資料。隨著三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的開(kāi)展，以評(píng)促建，評(píng)建結(jié)合，計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院得以更廣泛的普及和應(yīng)用，醫(yī)院正在朝著優(yōu)化、規(guī)范、統(tǒng)一管理的方向發(fā)展。日照市人民醫(yī)院自2009年建立醫(yī)院信息系統(tǒng) （Hospital Information System，HIS）、 RIS（放射信息系統(tǒng)，Radiology Information System，RIS）系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)圖像實(shí)時(shí)傳輸與查詢、歸檔系統(tǒng)（Picture Archivingand Communication System，PACS）和病人床邊信息系統(tǒng)，本課題組就將傳統(tǒng)紙質(zhì)“乳腺癌及癌前病變”檔案升級(jí)為數(shù)字化醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)檔案，現(xiàn)將其研究與臨床應(yīng)用報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 建立規(guī)范、統(tǒng)一的身份識(shí)別 日照市人民醫(yī)院2009年建立HIS、RIS系統(tǒng)，及后來(lái)PACS、病人床邊查房信息系統(tǒng)，醫(yī)院使用醫(yī)卡通完成醫(yī)院就診流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理。持卡人就診包括掛號(hào)、就診、 檢查、 化驗(yàn)、 治療、取藥等過(guò)程都由醫(yī)卡通完成，將醫(yī)卡通建立前的醫(yī)院各部門的管理自成體系如診療系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、 圖書(shū)館管理系統(tǒng)等都由HIS系統(tǒng)醫(yī)卡通完成。

1.2 制訂有效措施，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全 醫(yī)卡通在醫(yī)院范圍內(nèi)的使用，增加了對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全的要求。由于診療、科研管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與醫(yī)卡通的數(shù)據(jù)是有直接關(guān)聯(lián)的，醫(yī)卡通使用的安全會(huì)影響科研系統(tǒng)的使用安全，為此制定數(shù)據(jù)建設(shè)和管理規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的安全。

1.3電子病案主要框架管理模式探索 病人電子健康檔案信息主要來(lái)源于臨床、醫(yī)技科室產(chǎn)生的病人醫(yī)療信息，門診病房工作站HIS信息系統(tǒng)與醫(yī)技特殊系統(tǒng)RIS系統(tǒng)兩部分組成。H I S和RIS系統(tǒng)的乳腺癌及癌前病變管理部分主要包括病人基本資料、病歷診療記錄、隨訪服務(wù)記錄等部分，主要用于乳腺病的分型登記、隨訪、用藥指導(dǎo)等。科室醫(yī)生可通過(guò)HIS系統(tǒng)和RIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)更新，記錄乳腺癌及癌前病變危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的診斷分類、腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測(cè)、用藥規(guī)范、效果評(píng)估、健康教育、危險(xiǎn)度評(píng)估等。隨訪服務(wù)管理及管理報(bào)表等。

2 結(jié)果

2.1 HIS工作站 病人電子健康檔案信息主要來(lái)源于臨床、醫(yī)技科室產(chǎn)生的與健康密切相關(guān)的病人醫(yī)療信息，門診病房工作站（ H I S ） 信息系統(tǒng)與醫(yī)技特殊系統(tǒng)（RIS） 系統(tǒng)兩部分組成。H I S和RIS系統(tǒng)的乳腺癌及癌前病變管理部分主要包括病人基本資料、病歷診療記錄、隨訪服務(wù)記錄等部分，主要用于乳腺病的分型登記、隨訪、用藥指導(dǎo)等。科室醫(yī)生可通過(guò)HIS系統(tǒng)和RIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)更新，同時(shí)為首診患者實(shí)現(xiàn)疾病防治一體化提供有力幫助。記錄乳腺癌及癌前病變危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的診斷分類、腫瘤標(biāo)記物監(jiān)測(cè)、用藥規(guī)范、效果評(píng)估、健康教育、危險(xiǎn)度評(píng)估等。隨訪服務(wù)管理功能 乳腺癌前病變管理的關(guān)鍵點(diǎn)在于患者的隨訪管理，針對(duì)不同疾病程度的患者，醫(yī)生可采取不同的隨訪周期，這對(duì)患者治療的主動(dòng)性、積極性及預(yù)后具有重要的意義。醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行藥物治療后，可先將隨訪周期設(shè)定為3-6個(gè)月，當(dāng)隨訪病變無(wú)變化時(shí)，可將患者的隨訪周期調(diào)整為6-12個(gè)月甚至更長(zhǎng)。

2.2 RIS工作站 查看乳腺癌及癌前病變病例的基本信息、臨床診斷信息、大體標(biāo)本的照片及描述、取材的記錄、當(dāng)前病例狀態(tài)（已取材/已脫水/已包埋/已切片）等模塊內(nèi)容。錄入、查看歷次檢查信息。進(jìn)行切片質(zhì)量評(píng)價(jià)（評(píng)分和備注）、內(nèi)部醫(yī)囑要求包括補(bǔ)取、特殊染色、免疫組化（注明蠟塊、試劑）等，并在相應(yīng)的工作站點(diǎn)上提示。乳腺溢液脫落細(xì)胞學(xué)下免疫組化醫(yī)囑，直接寫(xiě)試劑如CA153、Ki-67等；調(diào)閱乳腺區(qū)段切除、改良根治標(biāo)本大體檢查圖像；對(duì)切片圖像顯微鏡攝影，并保存與病例關(guān)聯(lián)。通過(guò)模板錄入乳腺癌及癌前病變鏡下所見(jiàn)、病理診斷（支持下拉框、文本框輸入，具有整理功能）等。包含常規(guī)病理、活檢病理、冰凍病理、免疫組化、原位雜交（FISH、CISH）及細(xì)針穿刺細(xì)胞等報(bào)告類別。組織學(xué)具有冰凍報(bào)告、常規(guī)病理/活檢病理、免疫組化、HER2原位雜交以及基因檢測(cè)等模塊項(xiàng)目。RIS特檢工作站 顯示待處理的醫(yī)囑病例列表，包括特殊染色、免疫組化和基因檢測(cè)（注明蠟塊、試劑），對(duì)有待處理的醫(yī)囑進(jìn)行提示。顯示已處理的醫(yī)囑病例列表，可根據(jù)病理號(hào)及報(bào)告日期來(lái)檢索?？蓜?dòng)態(tài)增減醫(yī)囑試劑。支持打印特檢工作單。通過(guò)RIS及PACS可調(diào)閱、完善病人的乳腺鉬靶影像資料及病理檢查、分級(jí)、分期等臨床病理對(duì)照資料。

2.3病理流程及檢查結(jié)果查詢及資料歸檔 按照?qǐng)?bào)告類別，將資料（申請(qǐng)單或底單）、蠟塊、玻片分別歸檔處理，錄入具體的歸檔位置。可根據(jù)病理號(hào)、病人信息查詢相應(yīng)資料。可批量歸檔。以病理號(hào)查詢當(dāng)前病理在各個(gè)流程中的完成情況，及標(biāo)本簽收時(shí)間、取材、脫水、包埋、切片、報(bào)告信息等相關(guān)信息。按照病理診斷“精確”“包含”“類似”等進(jìn)行病理診斷、檢查結(jié)論查詢歸檔；按照病人姓名、醫(yī)通卡卡號(hào)或住院號(hào)、部位等可進(jìn)行病人基本信息查詢檢索、歸檔。如在診斷檢查結(jié)論中輸入“乳腺導(dǎo)管原位癌”、選擇“類似”或“包含”，在選擇起止日期，可將該時(shí)段所有乳腺導(dǎo)管原位癌病人資料調(diào)閱、歸檔；在字段中選擇不同信息，可生成相應(yīng)的EXCEL、DBS或word及文本格式數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.4 RIS60報(bào)告存儲(chǔ)與調(diào)閱及部署步驟RIS60報(bào)告保存為.odt文檔格式，通過(guò)Pacs上傳到存儲(chǔ)卷中（同圖像存儲(chǔ)），并在表Pacs_Image、Pacs_Study、Pacs_Series中存有記錄；報(bào)告/模板緩存目錄newreport，其中存儲(chǔ)報(bào)告模板，內(nèi)容模板以及待上傳的報(bào)告文件；調(diào)閱已保存過(guò)的報(bào)告，則其文件在pacs cache目錄下。客戶端安裝目錄、PACS、圖像采集、報(bào)表等同RIS501，安裝OpenOffice3.2.1中文版，客戶端設(shè)置。系統(tǒng)參數(shù)à系統(tǒng)設(shè)置à業(yè)務(wù)流程；報(bào)告配置，用于上傳報(bào)告模板文件。

3 討論

檔案作為醫(yī)院信息資源的重要組成部分，是在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐、衛(wèi)生防病及教學(xué)科研活動(dòng)中形成的各種形式和載體的第一手原始記錄材料，不僅是進(jìn)一步開(kāi)展醫(yī)療、教學(xué)、科研的支撐，同時(shí)也是評(píng)價(jià)和衡量醫(yī)院技術(shù)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)[1]，是豐富的信息資源和無(wú)形資產(chǎn)，將這些寶貴資料循環(huán)應(yīng)用、繼續(xù)發(fā)展對(duì)一個(gè)醫(yī)院乃至醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案收集建立存在很多主、客觀問(wèn)題。乳腺癌及癌前病變病史、超聲影像學(xué)、鉬靶X線片診斷、病理組織學(xué)切片、臨床重大成果中病人治愈、失敗、演變的原始證據(jù)，對(duì)病人治療過(guò)程至關(guān)重要，但涉及部門多，場(chǎng)地分散，人員間協(xié)作水平差異，雖然按照山東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，年代較長(zhǎng)久的病歷可以銷毀，但許多有價(jià)值的病史資料特別是乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變、癌前病變需要幾十年的隨訪觀察，這些有利用價(jià)值的資料也隨之消失，很難將這些珍貴病史和資料集中統(tǒng)一管理。不少醫(yī)護(hù)人員檔案意識(shí)不強(qiáng)，如“乳腺癌及癌前病變”數(shù)據(jù)庫(kù)，只重視乳腺癌治療資料的收集，對(duì)導(dǎo)管原位癌、乳腺癌術(shù)前鉬靶影像學(xué)、病史、體征等重要資料不全面，對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)增生性病變特別是普通導(dǎo)管上皮增生、扁平上皮非典型增生、乳腺大汗腺化生等病變及治療隨訪過(guò)程等不少原始有價(jià)值的資料流失。在建立紙質(zhì)檔案過(guò)程中各自為政、為我所用，關(guān)系不順，職責(zé)不明，過(guò)于分散，疏于收集和分類整理。如乳腺癌的治療乳腺甲狀腺外科資料別的科室不能及時(shí)得到，只能到病人出院后病理審查完畢后一段時(shí)間到病案室查詢；化療藥及放射治療過(guò)程、隨訪記錄等資料只在腫瘤內(nèi)科和放療科；病理及組織學(xué)分級(jí)與臨床病理因素等資料在病理科，外科及腫瘤科也得不到；各類檢查的典型病史、以及院內(nèi)外會(huì)診、國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)研討過(guò)程等重要資料科室各自為政，且記錄不詳細(xì)，資料分散，在資料的收集、整理及臨床病理對(duì)照、流行病學(xué)觀察及隨訪問(wèn)題上職責(zé)不明，缺乏有效的制度加以約束。我院乳腺增生性病變研究已積累了大量經(jīng)驗(yàn)，從上世紀(jì)90年代普查開(kāi)始了的乳腺增生性病變及癌前病變保乳治療，乳腺區(qū)段切除術(shù)，到后來(lái)術(shù)前粗針穿刺生物靶向檢測(cè)、術(shù)前新輔助化療腫瘤床縮小后再切除等醫(yī)療技術(shù)的不斷開(kāi)展，積累了大量經(jīng)驗(yàn)，雖然診治水平居先進(jìn)，但乳腺癌病歷檔案資料不全，特別是一些生存時(shí)間長(zhǎng)而且生存質(zhì)量高的典型病例沒(méi)有做好隨訪記錄，無(wú)法應(yīng)用數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行生存函數(shù)分析，病員檢查結(jié)果、手術(shù)錄像及隨訪記錄等珍貴資料卻散落于不同科室少數(shù)醫(yī)生之間，征集阻力較大，成為他們書(shū)寫(xiě)論文和對(duì)外宣傳的個(gè)人資料，不能很好共享，也發(fā)揮不出醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的綜合診療、學(xué)術(shù)研究水平。

醫(yī)院數(shù)字化病案信息管理、HIS、RIS及PACS系統(tǒng)的建立，為數(shù)字信息化病案數(shù)據(jù)庫(kù)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，創(chuàng)造了條件，可將“重藏輕用”改變?yōu)椤安赜貌⒅亍盵2]。醫(yī)院應(yīng)把它作為一項(xiàng)重點(diǎn)工程，從人員到設(shè)備、管理、 統(tǒng)籌都應(yīng)詳細(xì)計(jì)劃和安排，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院各部門之間的協(xié)調(diào)，最大限度地發(fā)揮數(shù)字化病案的作用。使用醫(yī)卡通可充分發(fā)揮門診HIS系統(tǒng)效益和作用，大量病人醫(yī)療信息如臨床病理信息、每次診療信息、醫(yī)療消費(fèi)等通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了資源共享，PACS系統(tǒng)使得占醫(yī)院80%以上的醫(yī)學(xué)影像信息在當(dāng)前的信息系統(tǒng)中得到充分的共享與應(yīng)用，本單位隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，“乳腺癌及癌前病變”醫(yī)療檔案由紙質(zhì)材料數(shù)據(jù)庫(kù)人工建立改為數(shù)字化信息平臺(tái)建立，并得以迅速發(fā)展。高性能計(jì)算機(jī)、高速網(wǎng)絡(luò)和大容量存儲(chǔ)設(shè)備，PACS的建設(shè)也已為大量醫(yī)學(xué)影像和診斷信息的存檔和通訊要求提供了全面的技術(shù)保障，使自動(dòng)化的醫(yī)學(xué)影像管理和大范圍的圖像共享成為了可能，為病人床邊信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程診斷與教學(xué)等為醫(yī)療、科研教學(xué)支持系統(tǒng)提供了支持，為多個(gè)病種的醫(yī)療檔案開(kāi)發(fā)研究與應(yīng)用成為醫(yī)院信息化建設(shè)的一個(gè)現(xiàn)實(shí)。PACS是近年來(lái)隨著數(shù)字成像技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步而迅速發(fā)展起來(lái)的，主要分為醫(yī)學(xué)圖像獲取、大容量數(shù)據(jù)存貯、圖像顯示和處理、數(shù)據(jù)庫(kù)管理及用于傳輸影像的局域或廣域網(wǎng)絡(luò)等幾個(gè)單元。PACS和其他管理系統(tǒng)的顯著不同點(diǎn)是要從影像設(shè)備獲得影像，還要對(duì)影像能進(jìn)行各種加工和瀏覽。PACS系統(tǒng)的格式多樣的功能。圖像的放大/縮小：能夠?qū)崿F(xiàn)圖像的無(wú)級(jí)連續(xù)放大，并配有放大鏡功能。能夠觀察任意的圖像細(xì)節(jié)。報(bào)告系統(tǒng)可以滿足檢查科室對(duì)報(bào)告書(shū)寫(xiě)的各種要求，寫(xiě)完后可以與病人圖像信息一起存人數(shù)據(jù)庫(kù)中，為以后的查閱和修改提供了方便。方便地向報(bào)告中插入已處理好的圖像，形成圖文一體化。診斷報(bào)告中的格式、字體，以及報(bào)告項(xiàng)目和數(shù)據(jù)庫(kù)中字段的對(duì)應(yīng)關(guān)系都可以在診斷報(bào)告界面中自己定義和修改，完成各種圖文混排的報(bào)告格式。此外診斷報(bào)告還具有多種報(bào)告詞條及完整的報(bào)告模板，其中的詞條和模板可以在實(shí)際工作中有醫(yī)師不斷的修改增加。這樣做不但符合醫(yī)生的工作習(xí)慣，而且減少醫(yī)生的錄人工作量，節(jié)省了大量的時(shí)間，有利于登記、就診、出片、報(bào)告、審核、發(fā)片等環(huán)節(jié)的控制和管理。

單純的PACS是不能深入到醫(yī)院影像的實(shí)際工作中去的，功能發(fā)揮十分有限，PACS必須和RIS系統(tǒng)相結(jié)合在一起實(shí)現(xiàn)。RIS是近幾年隨著HIS和PACS的逐漸普及而發(fā)展起來(lái)的，成為醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的一個(gè)重要組成部分，這也是目前國(guó)外比較流行的解決方案。RIS以建立病人為中心的管理模式，任何時(shí)候可以查找到任何一個(gè)病人的任何影像信息和診斷報(bào)告，這些影像信息包括超聲、普通X線、造影、CR、DR、CT、核磁共振、DSA、ECT、PECT、SPECT等，提供必要的統(tǒng)計(jì)和分析信息。RIS和PACS系統(tǒng)支持影像數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期存儲(chǔ)管理和短期存儲(chǔ)管理，具有影像及其報(bào)告自動(dòng)定位、自動(dòng)擇向傳送和存儲(chǔ)規(guī)劃等功能；提供DICOM存儲(chǔ)和歸檔；提供圖像的有損和無(wú)損壓縮JPEG，MPEG，Wavelet；提供系統(tǒng)服務(wù)器、擴(kuò)展磁盤(pán)陣列和磁帶庫(kù)、DVD光盤(pán)庫(kù)等存儲(chǔ)界質(zhì)，配合專用存儲(chǔ)軟件構(gòu)成SAN結(jié)構(gòu)；實(shí)現(xiàn)在線、近線和離線存儲(chǔ)狀態(tài)；與醫(yī)院目前的HIS系統(tǒng)相一致。我國(guó)的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)還處于發(fā)展階段，應(yīng)該吸取國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的成熟經(jīng)驗(yàn)，建立健全醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)[3]。

綜上，數(shù)字信息化病案網(wǎng)絡(luò)化的建立，將整個(gè)醫(yī)療、科研及臨床教學(xué)活動(dòng)過(guò)程及在活動(dòng)中形成的有保存價(jià)值的文字、圖表、數(shù)據(jù)乃至聲像等各種形式的資料保存下來(lái)，是準(zhǔn)確、高效記錄醫(yī)療、科研的客觀依據(jù)，是制定科研計(jì)劃和推動(dòng)科研發(fā)展的重要基礎(chǔ)，是醫(yī)院科研發(fā)展的重要資源，特別是對(duì)于多科室病歷、跨時(shí)長(zhǎng)的疾病的研究，具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值，數(shù)字信息化病案克服了傳統(tǒng)有形紙質(zhì)介質(zhì)為檔案管理模式在收集、查閱、整理、 統(tǒng)計(jì)分析等方面都存在的弊端，應(yīng)進(jìn)一步加快信息資源數(shù)字化病案的建設(shè)進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張琦， 劉軍 .醫(yī)院數(shù)字檔案室建設(shè).中國(guó)檔案，2012，（3）；88-88.