時間：2023-06-01 15:26:42
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【摘要】 我科自開展臨床激光手術治療以來，先后收治口腔咽部巨大血管瘤60例，手術前對患者進行心理輔導，積極配合醫生進行手術治療，手術后的治療護理，幫助患者減輕痛苦，加快傷口愈合，促進康復出院，術后隨防6個月－2年，功能恢復正常。
【關鍵詞】 口腔咽部巨大血管瘤 激光手術 術前心理輔導 術后護理
隨著激光醫學的發展，針對多種類型的血管瘤治療開展取得了顯著的療效，臨床中術后的護理也要求更高。我院激光科收治療的60例巨大血管瘤，通過激光手術治療，再經術后的精心治療及護理，取得了非常理想的療效，現將護理體會報告如下。
1 臨床資料
本組病例共60例，男性33例，女性27例，年齡8－56歲（平均32歲），蔓狀血管瘤29例，海綿狀血管瘤14例，混合性血瘤17例，腫瘤體積：4×4mm26例，5×6mm20例，6×7mm14例，舌中后血管瘤32例，硬軟腭血管瘤18例，頰粘膜下血管瘤6例，咽后壁及咽腭弓4例。手術主要在局部麻醉下進行，60例不同類型血管瘤，主要用Nd：YAG激光治療，術后隨訪6個月－1年共42例，18例隨訪2年，其中體積巨大的血管瘤術后殘留6例，經二次激光治療痊愈，經過精心治療的護理，取得較好療效，患者功能恢復正常，無典型畸形改變。
2 手術方法簡介
血管瘤患者主要以局部麻醉為主，手術前備吸引器、舌鉗、開口器、直角金屬壓舌板、棉球、紗布等術中使用，治療主要應用1.06um的Nd：YAG激光，采取激光進入血管瘤內對腫瘤血管進行激光切割和封閉，由于血管瘤主要以大量的血管結構為主，形成深淺不一、邊界不清的擴張組織，顏色比正常組織呈深紅或紫紅色，輸出使用的激光功率視血管瘤結構隨時在手術中變化，手術中如果滲血及唾液較多影響患者呼吸及防礙手術進行時，由助手或護士用吸引器吸出，充分顯露手術視野，將腫瘤徹底切除。
3 術前心理輔導與護理
3.1術前心理輔導 在手術前對患者進行必要的心理撫慰非常重要，首先必須對患者進行說明：激光治療的優點，采用的麻醉方法，手術中取得患者的積極配合，對年紀大的患者，尤其是合并有心臟疾病及呼吸系統疾病的患者，除了對患者進行必要的心理安慰外，還要協助患者積極配合治療或控制好并發癥。
3.2術中護理 巨大血管瘤的治療使用的Nd:YAG激光光纖檢查有無斷裂、消毒使用。根據患者的病情、年齡采用坐位手術，頭后仰，患者雙眼用治療巾遮蓋保護，對合并有心肺疾病的患者，可取仰臥位，保護雙眼，手術所需輔助設備等準備好以后，啟動激光循環水運行，手術開始時再觸發輸出激光，根據手術要求，按照醫師指令隨時調節輸出激光能量，在手術中，患者口腔內有唾液及血液滲出影響時，用吸引器吸出，動作要求輕柔快速，術中觀察患者的呼吸、心率、血壓變化，手術中，唾液及滲血量少時可用皮膚鉗夾住棉球或紗布快速進入口腔內吸出，協助手術醫師直至將腫瘤徹底切除，手術結束護送患者回病房內休息治療。 3.3術后護理 術后加強生命體征監測，保護口腔引流通暢。手術后24h內滲血較多的，常以無菌紗布團壓迫手術面，并適當加壓，囑患者將口閉合壓迫，限制說話，進食困難的患者，可通過靜脈給予營養支持，72小時后多數患者可進流質類食物，手術后能進行吞咽者，給予低溫或冰棍口內含服，可減輕患者手術后的疼痛，血管瘤巨大，手術后吞咽張口困難，伴有大量較多分泌物流出口外，并形成凝固的，用濕棉球清除，保持清潔干凈。72小時傷口滲出血性物很少的，可不再用紗布壓迫創面，每天用潔口劑清潔口腔。術后要加強巡視，防止分泌物逆流進呼吸道引起嗆咳及窒息，注意呼吸情況變化及時處治，及時吸出口腔內分泌物，動物輕柔、迅速。口腔巨大血管瘤在激光手術后創面可發生粘膜變白改變，非膿性物每天除了生命體征的監測及口腔的清潔保持外，對創面經唾液作用變白的粘膜不能強行在清潔口腔時將其分離，否則易損傷再出血，通常在2－3周內修復自行脫落。
3.4術后飲食護理 多數患者在激光手術后的24－72h進食較困難，與腫瘤體積成正比，首先對體積小的患者術后可以進行吞咽正常的給予流質類飲食，禁食高溫粗硬和刺激性強的食物，以流質類營養豐富為宜，放涼或經冷藏后的低溫飲食為主，1周后可以進食半流質。巨大腫瘤，手術治療面較廣的，術后影響吞咽困難者，上鼻飼管，再經鼻飼管注入流質食物，1周后拆除鼻飼管，觀察患者可否自主進食，如果不能正常吞咽者，可再次上鼻飼管進食維持1周，直到患者能自主吞咽進食為主（主要針對以咽腭血管瘤治療后的患者術后吞咽較困難者）。
【關鍵詞】 干眼癥；準分子激光角膜屈光術；護理
干眼癥是由于淚液質和量的異常導致淚膜穩定性下降和眼表的損害。屈光手術后的干眼癥主要為角膜神經末梢受損、角膜知覺障礙引起反射性淚液分泌異常或淚膜功能受損所致的眼部干澀、易疲勞、燒灼感、眼部刺激征明顯、視功能波動或視力減退［1］。其癥狀常見于手術后第1天至數周開始，從而影響著患者的視覺質量，甚至給患者造成不必要的心理負擔。因此，作為專科護理人員了解干眼癥的發生原因，配合醫師做好干眼癥防治的健康教育及護理對改善患者局部癥狀，消除顧慮，提高視覺質量，確保手術效果具有積極的作用。現將我院護理體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病例895例，其中男483例，女412例，年齡18～55歲，術前球鏡度-1.50 D～-16.50 D，排除青光眼、眼底病變、圓錐角膜、結締組織病等。
1.2 診斷方法
以術后患者主訴癥狀為主，并行反射淚液、分泌試驗、淚膜破裂時間、熒光素染色等以確定是否為干眼癥。
2 護理干預
2.1 術前干預
術前仔細檢查、詳細詢問、嚴格篩查以排除嚴重干眼癥。隨著我國經濟發展，人們生活水平的提高，屈光手術患者對改善術后視功能的要求越來越高，術后不僅要求看得清楚、舒適、持久，同時還要獲得近視力及滿意的視覺質量，以此滿足日常生活及工作學習的要求。因此，進行干眼的健康教育，使患者對術后的干眼有一定的認識和重視。
2.2 術中干預
術中嚴格掌握局部用藥次數及用量。若術中過量、過頻使用表面麻醉劑可造成角膜上皮和基質細胞的毒性作用，從而導致角膜上皮缺
損及上皮內生等。故局部使用表麻劑不宜過多。并可使用透明質酸鈉、甲基纖維素等劑，以防角膜瓣干燥。同時囑患者局部滴用表面麻醉后待手術期間閉眼休息，可防止角膜干燥。
2.3 健康教育
當術后出現眼部干澀等干眼癥狀時，可對患者產生負面心理影響，患者可表現出迫切需要改善癥狀及了解其相關疾病的自我保健知識。對此，護士應配合醫師給予耐心的健康指導，講解疾病的發生原因及防治措施。并告之患者大部分干眼癥經過積極治療術后3個月可消失，以消除患者的緊張、疑慮及心理壓力，使之能樹立信心，積極配合治療，以利改善癥狀，促進早日治愈。
2.4 局部干燥
為改善眼部干澀等不適癥狀，可選用不含防腐劑的人工淚液以減少對角膜上皮組織的毒性作用，增加眼表的度，緩解眼部的不適。慎用或避免長時間使用糖皮質激素類眼液，因其可致淚膜破裂時間縮短及淚液分泌減少加重干眼癥狀。
2.5 環境干預
冬春季節氣候寒冷、空氣干燥、風沙較大，淚液蒸發過快可加重干眼癥狀。故指導患者行戶外活動外出時，可戴防護眼鏡，并減少在煙塵環境停留的時間，以改善眼部癥狀。對室內使用空調或供暖設備時，室內空氣較干燥，可加重眼部干澀等不適。因此，室內可使用加濕器，放置綠色大葉植物或觀賞金魚等，以調節空氣，增加空氣濕度，改善眼部癥狀。
2.6 飲食起居
改變不良生活方式，合理安排作息時間，保證充足睡眠，不熬夜。勿用眼過度，如長時間看書報、電視、上網及操作視屏終端等。并指導其增加瞬目次數，避免長時間睜眼引起淚液過量蒸發淚膜破裂時間縮短，影響淚膜質量致眼部干澀癥狀加重。禁煙酒，飲食宜清淡易消化，富營養的食物，如瘦肉、動物肝臟、牛奶、雞蛋、胡蘿卜、韭菜、菠菜、西紅柿、豆制品、干果類如杏仁、花生、瓜子、核桃等。可適量補充改善神經、營養角膜的維生素A、C、B、E、β-胡蘿卜素等。注意補充水分，還可飲茶，因其具有“清火明目”之功效。忌食辛辣刺激性強及油炸煎、燒烤［2］的食物。
2.7 疾病干預
對患有瞼緣炎或瞼板腺功能紊亂者因其可使淚液蒸發過強導致干眼癥。因此，應積極治療眼疾，注意眼瞼衛生，給予局部熱敷以軟化瞼板腺分泌物，隨后輕輕按摩以促進分泌物的排出。局部酌情滴用抗生素以控制病情，改善癥狀，減少淚液的蒸發。
2.8 風險干預
術前詳細詢問病史，嚴格篩選患者，對50歲以上或停經人群應慎行手術。對強烈要求行角膜屈光手術者應尊重患者的知情權，手術前實行告知義務及簽字制度，使患者充分了解手術后可能存在的潛在干眼癥的風險，以防范及杜絕醫療糾紛的發生。術后積極治療眼部炎癥，因準分子激光手術后的慢性炎癥可引起炎癥源性的細胞因子基質降解酶的聚集，從而上調了其他炎癥介質，導致眼表炎癥的損害，較高的細胞因子濃度又進一步加重角膜的神經損害，從而降低角膜敏感度及淚液的分泌［3］，致干眼癥發生。
2.9 用藥干預
許多全身用藥可減少淚液的分泌，加重干眼癥狀。因此，盡量避免或慎用其藥物如降壓藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗心律失常藥、抗胺藥及鎮咳止痛藥及阿托品類藥等。因其均可引起干眼癥的發生或加重其癥狀［1］。
參考文獻
1 葛堅.眼科學.北京：人民衛生出版社，2005，139-146.
[中圖分類號] R473[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-08-195-01
隨著微創外科技術的發展，微創技術日益完善,我院于2010年5月引進了國產瑞柯恩鈥激光治療機治療輸尿管結石119例，效果滿意，其優勢：碎石效率高, 鈥激光瞬間功率高峰值達10kw可有效擊碎各種成分的結石，較ESWL、氣彈碎石有較高的結石粉碎率[1]。結石排凈率高，鈥激光能量大，其碎石直徑
現將手術配合報告如下：
1 臨床資料 本組119例，男71例，女48例，年齡39-81歲，平均年齡51歲，其中左側輸尿管結石51例，右側輸尿管結石55例，雙側輸尿管結石13例，上段輸尿管結石47例，中、下段輸尿管結石72例，其中11例伴有不同程度的腎積水，本組119例中，一次性碎石成功112例，成功率98.3%。
2 護理
2.1 術前準備
2.1.1 心理護理 鈥激光輸尿管結石碎石術是一項新開展的微創手術，手術患者了解較少，對手術存在恐懼緊張心理[3]。巡回護士術前一天用本科制作的訪視宣教圖譜與患者及家屬進行溝通并詳細講解該手術的方法、原理，預后及較其他方法的優越性，消除陌生感獲得心理支持和安慰，使其能更好的配合手術。
2.1.2 手術器械與設備的準備 術前一天按專科常規準備碎石器械，輸尿管鏡、導絲、光纖及T管用等離子滅菌處理，鈥激光、冷光源、沖洗泵。攝像監視系統保證其性能處于功能狀。鈥激光光纖浸泡2%戊二醛10小時以上，并常規準備開腹器械及敷料包。
2.2 術中配合要點
2.2.1 手術患者進入手術間后認真核對，建立靜脈通道、麻醉前向患者再次講解注意事項，麻醉后幫助患者取膀胱截石位，部分患者經皮腎穿刺碎石術需俯臥位，協助翻身后將頭偏向一側并固定。
2.2.2 常規消毒鋪敷后，將攝像系統、光源系統、沖洗系統、鈥激光等器械的導線連接正確，使視頻轉換鏡頭處于無菌狀態。
2.2.3 輸尿管鏡先經膀胱在直視下經尿道置入輸尿管開口，檢查雙側輸尿管開口，在經輸尿管操作通向患側輸尿管確定結石位置后插入鈥激光纖，將無菌容器中裝好生理鹽水并用沖洗泵邊碎石沖洗，直至結石完全粉碎，協助術者置入雙J管、氣囊導尿管并妥善固定[4]。
3 方法及結果 所有患者使用德國wolf輸尿管鏡及國產瑞柯恩鈥激光設備，輸尿管中、下段患者采取連續硬膜外麻醉，部分患者取氣管插管至全身麻醉。本組119例手術患者，手術時間約27-105min,均無一例手術感染、術中輸血、手術中轉，平均住院3-6天。
4 護理體會
4.1 輸尿管鏡下鈥激光碎石術是治療秘尿系統結石中最為理想的手術方法，其創傷小、并發癥少、恢復快，但手術所有的設備比較昂貴且易損傷，所以加強手術室護士專科訓練、業務素質的培訓，是保證手術順利進行的關鍵。
4.2 為使手術操作的需要，及時適當的調整手術患者，如為膀胱截石位要注意窩血管與腓總神經損傷，俯臥位患者變換時避免氣管插管脫落，顏、面部血液循環。
4.3 由于手術中需使用大量生理鹽水灌注沖洗，沖洗使尿量明顯增加，應密切觀察尿量及注意記錄沖洗液量，避免導致膀胱尿液潴留水腫，甚至引起膀胱破裂，如發現少尿或無尿，應及時報告醫生，及時查找原因，如溫度較低時為減少心腦血管并發癥，沖洗液應加溫至接近體溫。
4.4 鈥激光手術器械、設備屬精密儀器，價格昂貴，應實行專人管理、專人配合，使用過程要求輕拿輕放，切忌碰撞，使用后按消毒技術規范要求，清洗滅菌，以確保手術安全、順利進行。
參考文獻
[1] 袁潤強,等.鈥激光ESWL氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(11):456-457.
[2] 劉齊貴,等.尿路結石及合并病的腔內鈥激光手術治療[J].中國誤診學雜志,2005,5(7):1277-1278.
關鍵詞：CO2激光；支撐顯微喉鏡；早期聲帶癌；手術中護理
據文獻報道[1] 聲帶癌占喉癌約60%，早期較少發生頸淋巴結轉移，傳統上多采用喉外進路治療。應用CO2 激光在內鏡下切除喉癌的治療方法在國外已被廣泛用于臨床，近年來隨著顯微外科技術及器械的進一步發展，支撐喉鏡CO2 激光手術治療越來越受到早期喉癌越來越受到重視。我院于2010年引進 CO2 激光治療系統，自2012年10月～2013年6月，共開展顯微支撐喉鏡下激光治療早期聲帶癌30例， 對30例患者進行回顧性分析，進一步探討CO2 激光手術中的護理要點，總結經驗。現報告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 本組患者30例（男28例，女2例），年齡40～71歲，平均（56.2±1.6）歲。病理診斷全部為鱗狀細胞癌。根據美國癌癥聯合委員會（AJCC）2002年TNM分期標準，30例中T1a病變17例，T1b病變5例，T2病變6例，累及前聯合者2例。
1.2方法 手術采用全身麻醉，經口氣管插管。用支撐喉鏡充分暴露聲門，完全看清腫瘤后，鹽水紗條保護氣管導管。手術顯微鏡直視下通過顯微操縱器操縱激光，對聲門區腫瘤進行距離腫瘤邊緣2mm～3mm范圍的激光切除。
2 手術護理
2.1術前準備
2.1.1患者及家屬的心理護理 手術常使患者產生強烈的生理、心理應激反應，為此術前1d由巡回護士到病房探視患者，詳細閱讀病歷，正確引導及時糾正患者焦慮、恐懼心理。
2.1.2器械物品的準備 儀器：顯微鏡（ZESS）、二氧化碳激光治療機（LUMENIS）、支撐喉鏡及喉顯微手術器械一套、防護鏡，物品如頭圈、軟枕、墊肩、激光安全警示牌等。
2.2術中護理
2.2.1擺放 患者進入手術室后，仔細核對患者、手腕帶標識，嚴格執行手術安全核查表規程。患者去枕取平臥手術，肩下用軟枕墊高、頭部兩側以砂袋進行固定，保持口腔、咽部、喉基本于一直線，充分暴露聲道。
2.2.2儀器擺放 連接各種儀器電源及管道并確保性能正常、儀器均鎖定牢固。在手術間內合理放置各儀器便于術者操作和麻醉醫生術中的監護：一般情況下將麻醉機、負壓吸引器置于患者的左上方，CO2 激光機、顯微鏡擺放于頭頂上方。患者右側擺放冷光源和器械車。術者位于患者頂頭側，助手站于患者頭部右側。協助醫生接好導光束，安裝好支撐喉鏡，調節好顯微鏡，術中避免碰撞手術床及顯微鏡。
2.2.3麻醉配合 在最短的時間內為患者建立靜脈通道，協助麻醉師完成氣管插管，進行全身麻醉。麻醉后注意保護雙眼，以免消毒液滲入眼內。激光手術最大的危險性在于激光擊穿氣管導管引起氣管燃燒。有報道認為CO2 激光燃燒的爆氧濃度只有23%。高強度的CO2 激光持續集中作用于一個點產生的高熱，可擊穿麻醉插管或套囊，可引起呼吸道的"爆炸"性燒傷，是喉癌激光手術最嚴重的并發癥[2]。因水可以吸收CO2 激光，激光手術前氣管內置鹽水紗條覆蓋聲門下及氣管組織，同時也覆蓋麻醉插管的套囊，防止激光擊穿套囊而導致氣管內燃燒。
2.2.4密切觀察患者加強心電監護 在整個手術過程中，喉鏡均需直視到病變部位，需要充分暴露術野，而 CO2 激光是一種直線光束，難免對患者的咽喉部產生刺激。再加之部分患者存在上列牙齒前突或體胖舌肥大的癥狀，且患者頭后仰易引起迷走反射，因此在置入和固定支撐喉鏡的過程中會因刺激咽喉部，而引起反射性的迷走神經興奮性增高，從而導致心率失常的出現[3]。因此，巡回護士在術中應嚴密監測患者生命體征及血氧飽和度變化，發現情況及時向麻醉醫生及手術醫生報告，做好應急處理。
2.2.5 CO2 激光機術中的應用 手術開始前按照醫生的要求選擇激光的運行模式及調節激光的輸出功率，將激光（科醫人LUMENIS40cCO2 激光器）通過耦合器與雙目顯微鏡連接，選擇線型、弧形或點狀連續切割模式、10～25W功率，在距癌腫邊緣約3mm處切除整塊癌腫。激光會引起視網膜脫落，手術間的人員宜佩戴防護眼鏡[4]。
2.3術后處理 手術結束與洗手護士共同清點沙條及器械，避免遺留在氣管內。創面涂勻抗生軟膏，可有效防止術后粘連，減輕炎性反應，控制肉芽組織的增生。保存好標本，按病變部位進行分類標記送檢。
3 結果
通過CO2 激光機在手術中的運用以及護理人員的精心手術護理，在30例患者中29例手術均安全順利完成，其中1例中轉行全喉切除術。
4 討論
4.1激光在喉科手術中的應用已有30多年歷史，CO2 激光以其非接觸、能精確切割以及可與喉顯微鏡、喉內鏡等結合使用的特性越來越多地受到臨床醫生的青瞇。顯微鏡下CO2 激光治療早期聲帶癌的療效與其傳統手術相比其優點主要是：①損傷小、無需頸部切口和氣管切開；②出血少、術野清晰；③準確率高、功能保留好；④術后即可進食，不需鼻飼；⑤愈合快、感染少；⑥手術和住院時間短，患者痛苦少。
4.2由于激光的特殊性Sataloff建議對手術室工作人員進行專門培訓，包括醫師、麻醉師、護士[1]。護士應掌握CO2 激光的操作程序及注意事項，避免操作時手忙腳亂。
4.3完善的手術安全管理和術前準備、嚴格的防護措施、認真、細致、科學的手術配合是確保顯微支撐喉鏡下治療早期聲帶癌手術順利和安全進行的關鍵。
參考文獻：
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[2]韓德明.2009耳鼻咽喉頭頸外科學新進展[M].北京：人民衛生出版社，261-268.
隨著激光技術的發展，1998年西班牙靜脈學家Carlos-Bone首先報道了應用腔內激光治療下肢靜脈曲張。1999年后紐約一些學者相繼報道了應用這一方法的初步療效，我國上海、北京等地引進這一技術，并相繼開展推廣。2008年本院外科首批引進外科激光治療儀，開展激光微創手術治療下肢靜脈曲張，創傷小、恢復快、療效肯定。本研究總結了自2008年5月～2013年12月在本院行術腔內激光治療下肢靜脈曲張患者186例的圍手術期心理護理經驗，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 自2008年5月～2013年12月，共有186例下肢靜脈曲張患者在本院接受了術中腔內激光治療下肢靜脈曲張治療，并進行了完整的圍手術期資料收集，其中男78例，女108例，年齡26～59歲，病程3～20年。186例均經確診為單純下肢淺靜脈曲張患者，其中并發下肢皮膚營養障礙75例，下肢酸脹感98例，淺表潰瘍13例。
1.2結果 經腔內激光治療患者均曲張靜脈閉鎖，幾乎無創傷，下肢無手術疤痕。療效可靠且術后美觀，住院時間短僅3～5 d，更容易被大多數患者接受。經術后隨訪患者滿意度明顯提升。2術前護理
2.1熟練掌握圍手術期護理技巧與內容，查閱有關腔內激光治療下肢靜脈曲張的資料，評估患者術前、術中、術后可能出現的各種問題，結合患者病情制定詳細合理的護理計劃。
2.2心理護理 下肢靜脈曲張是一種藥物難以治愈的慢性疾病，病程遷延，由于淺靜脈伸長、蜿蜒屈曲、擴張、呈蚯蚓樣外觀或潰爛，嚴重影響患者下肢的外觀美感。而患者在工作或生活中站立久時會感覺不同程度的下肢酸脹不適、鈍痛、易乏力、或搔癢等，這些因素長時間給患者造成不同程度的心理障礙，表現為抑郁、焦慮。本研究186例下肢靜脈曲張患者術前都有不同程度的抑郁、焦慮、害怕手術、擔心手術經費及手術效果。護理措施：①護理積極熱情接待患者，用良好的態度同情、關心患者，建立和諧信任的護患關系。②全面了解患者的個性特征、文化程度、經濟基礎、對疾病的認識及家屬的支持度等，對患者的心理狀況進行評估，以便有針對性地給予心理支持。本研究中有8例下肢靜脈曲張患者術前合并有抑郁癥，在繼續服用抗抑郁癥藥物外，護士應多給予鼓勵與支持，使患者對手術充滿信心。本科使用患者能理解的表達方式及一些成功病例及一些圖片介紹手術的目的、方法、配合要點和注意事項，有效地減輕了患者對手術恐懼和焦慮。③了解患者及家屬對手術的期望值，告之手術的風險及可能出現的并發癥，調整患者及家屬對手術的期望，使他們以正確平和積極的心態面對手術。
2.3術前準備 給患者創造一個安靜舒適的病室環境，保證充足睡眠。完善各項術前檢查，常規包括胸片、心電圖檢查及血標本檢查，下肢靜脈彩色超聲檢查、下肢靜脈造影檢查等，以確定靜脈曲張范圍及有無并發癥。術前1 d，患者會及患肢常規備皮、沐浴、更衣。讓患者站立，協助醫生用記號筆標記出大隱靜脈走向和曲張的靜脈，以保證手術中能徹底根除病灶，并囑咐患者及家屬，保持描線清晰，避免擦洗[2]。術前1 d晚20∶00時后禁食，晚0∶00時后禁水。上手術室前取掉活動假牙及身上所有的金屬物品。
3術中護理
3.1手術方法簡介 在股動脈內側腹股溝韌帶下方順皮紋方向做一約2 cm小切口，找到大隱靜脈，在近心端靠卵圓窩處結扎和縫扎各一道。在內踝上方找到大隱靜脈遠端，用18號套管針穿刺大隱靜脈，成功后推出針芯，在套管內置入導引、導絲，導絲在靜脈內上行至結扎處，退出套管，再沿導絲插入鞘管至結扎處，退出導絲，通過鞘管插入激光光纖至結扎處，可在直視下看到光纖頂端紅色指示光束，啟動已設置好參數的激光機，功率為11 w，脈沖模式，邊輸出能量邊退出光纖和鞘管。同時同步壓迫近段大隱靜脈，使光纖末端與血管壁實現接觸式治療，直到完全退出血管。后退速度一般為0.5～1.0 cm/s 。同時用紗布等壓迫燒灼過的大隱靜脈，使靜脈腔閉合，皮內美容縫切口，并用棉墊加彈力繃帶加壓包扎患肢。
3.2術中護理 ①熱情接待患者入手術室。主動與患者交談其感興趣的話題，解除患者緊張情緒，并再次告知患者如何配合手術。②協助患者擺放好麻醉及手術。用親切的語氣告訴患者配合好麻醉及手術的重要性。③密切觀察患者情況和手術進程，當激光治療開始時，準確調整好參數，并關閉無影燈，把手術間變為暗視野，利于醫生操作，以保證手術順利完成。
3.3在使用的導管、導絲前應先用0.2% ug/ml的肝素鹽水浸泡或沖洗，目的是防止手術時靜脈血栓形成。
4術后護理
4.1病情觀察 腔內激光手術治療原理是應用光纖在靜脈內輸送波長10 mm激光，通過激光產生的高能熱效應，使靜脈腔的血液沸騰產生蒸汽氣泡，作用于周圍的血管壁，使皮內細胞變性壞死，鄰近組織碳化及內膜撕裂，從而導致靜脈腔內血栓形成，進而管壁收縮及纖維化。造成管壁永久閉塞[3]。本研究186例下肢靜脈曲張患者術后均由手術醫生、護士及麻醉師一同送回病室，按硬膜外麻術后護理常規給予監護。護理措施：①患者術后予平臥6 h，禁食水6 h改為普食。②嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、意識。本研究有5例患者術后回房麻醉未醒，觀察1 h后麻醉才完全清醒，生命體征正常。其中8例無高血壓病史的患者術后24 h出現血壓升高，可能跟手術刺激及精神緊張有關，予含服硝苯吡定控制血壓在正常范圍。有7例患者術后出現尿潴留，均采用聽流水聲誘導排尿方法，患者均能自行排尿。③患肢觀察 術后患肢予棉墊加彈力繃帶加壓包扎，麻醉期過后，予抬高患肢略高于心臟25～30 cm，并制定觀察護理計劃，內容包括患肢肢端皮膚顏色、溫度、感覺，患肢有無疼痛、腫脹等。本研究186例患者術后均制度周密的病情觀察護理計劃，保證了患者在圍手術期的護理安全。
4.2術后3 d常規予抗凝、抗感染、活血化淤治療，主要用低分子肝素鈣皮下注射或靜滴，應用丹參注射液、抗生素等予靜脈滴注。同時注意用藥的安全護理。
4.3功能鍛煉 麻醉清醒后鼓勵患者下床活動，保持正常生活和工作，避免長久站立和劇烈活動。術后第3 d檢查患肢情況，調整繃帶松緊度，彈力繃帶保持3 w，3 w后改穿彈力襪（二級壓力以下），最好穿3個月以上，使受損的靜脈功能、下肢營養狀況改善。
4.4 出院指導 做好出院指導，對患者今后手術效果及生活質量的提高具有重要意義。①護士用簡單易懂的語言向患者耐心講解戒掉不良生活習慣，如煙、酒的重要性。②指導患者選擇彈性較高的襪子（醫用），在每日下床前將雙腿舉高慢慢套入。③保持樂觀積極向上的心態，循序漸進每天堅持一定時間的行走，行走可以發揮小腿肌肉的"肌泵"作用，防止血液倒流的壓力。④抬高腿部，以幫助靜脈回流。⑤指導患者定期隨訪，并制定隨訪計劃和內容，術后1個月患者要按時回到醫院復診，3個月、6個月、1年由醫護人員進行電話回訪和指導，本研究186例患者經術后隨訪，1年內無復發，遠期有待觀察。
關鍵詞：大隱靜脈曲張 激光腔內閉合 硬化劑 護理【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0238-01
下肢靜脈曲張是一種常見病，多見于長時間站立工作、負重工作、習慣性便秘的中年人。手術治療是治療下肢靜脈曲張的根本方法[1]。傳統大隱靜脈曲張采用高位結扎及剝脫術治療，但由于手術創傷大、術后瘢痕明顯、康復時間長等原因，患者往往難以接受。我科于2011年10月至2012年9月采用大隱靜脈高位結扎聯合激光腔內閉合、1%聚桂醇（中國陜西天宇制藥有限公司）硬化劑固定術治療下肢靜脈曲張25例，護理體會如下：
1 臨床資料
本組大隱靜脈曲張患者25例，其中男10例，女15例，平均年齡56±7.8歲。靜脈曲張左下肢10例，右下肢13例，雙下肢2例。25例其中伴有靜脈性潰瘍5例，臨床主要癥狀為大隱靜脈曲張，并伴有下肢酸脹感，患者長時間站立或行走后酸脹感加重，伴有潰瘍者可見患肢小腿部伴有潰瘍，術后給予消腫止痛，促進靜脈血管回流及健康指導等護理，25例術后均痊愈出院，1例男病人術后3小時自行下床并用力排尿后出現腹股溝溝處傷口滲血，經局部加壓止血后無特殊；5例靜脈性潰瘍術后經換藥好轉出院，余病人均取得較為滿意療效。
2 手術方法
①作腹股溝區斜行小切口2cm，切斷大隱靜脈主干，結扎近端及其分支。于內踝處行大隱靜脈穿刺，內鞘順導絲置入大隱靜脈，置入激光光纖至大隱靜脈結扎水平，設定激光發射功率為12w，脈沖時間為1秒，間隔時間1秒，邊發射激光邊將后撤激光，同時加壓包扎，并逐層縫合腹股溝術口，后在緊靠交通支靜脈兩端作順皮紋切口，置入后刨刀及照明棒排除靜脈團，并皮膚產生桔皮效應。②取1%聚桂醇2mL加8mL空氣經混合制成10mL泡沫硬化劑，現用現配。根據大隱靜脈主干直徑大小和遠端靜脈擴張靜脈球的多少選擇注射部位和劑量，泡沫硬化劑總量控制在8mL以內。術后應用彈力繃帶包扎患肢。
3 護理
3.1 術前護理。
3.1.1 心理護理。術前積極有效地與患者溝通，向患者簡要講解手術過程，詳細介紹激光手術加硬化劑固定治療下肢靜脈曲張風險小、穿刺置管無切口、痛苦小、不留瘢痕，臥床時間短，恢復快等優點。向患者介紹成功治療的病人，搭建病人與病人溝通的機會，病人現身說法使患者增強信心，積極配合手術。
3.1.2 術前準備。①完善檢查：協助患者完善常規檢查，特別是血常規和出凝血時間，下肢深靜脈彩超檢查觀察患肢深靜脈通暢情況；②皮膚準備：注意足部衛生，認真做好皮膚清潔工作，手術野皮膚準備上至臍平，下至足趾，包括整個患側下肢。③下肢靜脈曲張并發小腿潰瘍并有急性水腫者，應予臥床休息，抬高患肢30°，保持創面清潔，同時創面留取標本作細菌培養及選用敏感的抗生素，術前開始用藥。干燥皮膚處予賽膚潤噴涂。術晨潰瘍處再換藥一次，用無菌治療巾包裹。④胃腸道準備：術前禁食6h，禁水4h，防止麻醉或術中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。⑤關心患者的主訴，為患者提供良好的環境，保證充足的睡眠，必要時遵醫囑輔以鎮靜、安眠藥物。⑥對于有吸煙嗜好者，術前1～2周應禁止吸煙。⑦術前1d用甲紫或記號筆畫出靜脈曲張的行徑。⑧為手術患者戴好腕帶標識。⑨術前帶1%聚桂醇（中國陜西天宇制藥有限公司）硬化劑1支（冰箱冷藏）。
3.2 術后護理。
3.2.1 術后：術后平臥位6小時，患肢抬高15～30度，以利于靜脈回流，減輕腫脹，促進愈合。
3.2.2 術后鍛煉：鼓勵患者早期活動患肢，盡早進行下肢肌肉收縮活動，指導病人患肢進行足背伸、跖屈活動，每個動作停留10秒，每次做50次的有效踝泵鍛煉，防止深靜脈血栓形成。術后第一天可做下肢直腿抬高運動，床邊活動。循序漸進，增加活動量。手術當天避免久站及過度增加腹壓的動作，如劇烈咳嗽、用力排尿排便等，以防止用力過度導致的傷口裂開出血。
3.2.3 術后護理觀察要點：①觀察患肢遠端皮膚的顏色、溫度，以了解末梢循環情況。患者活動時要及時調整彈力自粘繃帶的松緊度。包扎過松可出現血腫、再通等并發癥；包扎過緊易引起患肢末梢血液循環障礙，以患者感覺有些緊迫但不影響患肢末梢血液循環為佳。②患肢靜脈炎：淺靜脈腔內激光使靜脈內形成物理性靜脈炎及血栓，機化后管腔閉合。患者術后曲張的大隱靜脈皮膚可見紅色條索形成。3d后顏色轉淡，若紅色范圍擴大，炎癥明顯，可予以硫酸鎂外敷。③若患者術前伴有靜脈性潰瘍，術后應觀察潰瘍變化，術后2d后開始換藥，注意觀察傷口變化，及時報告醫生。④術后遵醫囑給予消脫止促進血液回流，同時給予血栓通、丹參針等活血化瘀藥物防治深靜脈血栓形成。⑤如有潰瘍處疼痛，遵醫囑予止痛處理并觀察記錄藥物的療效。
3.2.4 飲食指導養成。良好的生活習慣，戒煙、酒。進低鹽、低脂、清淡飲食，保持大便通暢。
4 健康指導
①對術后易患人群如長期從事體力勞動，久站等職業，應注意休息時抬高雙下肢20～30度，不穿過緊的衣物和腰帶，坐時不要雙膝交叉過久，避免長時間站立及雙下肢負重時間過長，保持大便通暢[1]。避免穿著過緊的腰帶或褲帶，以防靜脈回流障礙時發生足背、足趾水腫和細動脈閉塞；②術后改穿合適的長統醫用彈力襪，連穿三月，六周后可以間歇性穿，如白天活動時穿，夜間睡覺時脫下。盡可能長期穿著低壓力長統醫用彈力襪，以預防復發；堅持適當的體育鍛煉和散步，每次30min，2次/d，注意勞逸結合，術后3個月避免劇烈運動；③足部及腿部皮膚干燥皮膚，可以保持濕潤，避免瘙癢撓抓導致皮膚破損；④養成良好的生活習慣，戒煙酒。飲食宜低鹽、低脂、清淡之品。保持二便通暢；⑤忌用熱水泡足；⑤出院后如發現傷口有紅、腫、熱、痛、滲血或分泌物流出，應到醫院檢查；⑥遵醫囑按時口服草木犀流浸液片1個月，改善微循環。⑦平時應進行適當的體育鍛煉，增加血管壁彈性。
5 討論
微創是治療下肢靜脈曲張的發展方向，是目前較為理想的方法，臨床療效滿意[2-4]。采用腔內激光閉合加硬化劑固定術治療下肢靜脈曲張患者具有治療徹底、復發率低、并發癥少、切口數少且小、美觀、手術時間短、創傷小、恢復快等優點。護理人員術前積極協助醫生做好各項檢查和相應的心理護理，術后密切觀察患肢血運、溫度，正確指導患者早期活動，預防下肢深靜脈血栓形成，可提高手術成功率，縮短住院時間。出院時進行日常行為的指導，降低靜脈曲張的復發率。
參考文獻
[1]李國芳.下肢靜脈曲張患者圍手術期護理體會[J].山西醫藥雜志，2006，35（9）：25
[2]吳階平，裘法祖，黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，1999：880
關鍵詞：膀胱腫瘤;圍手術期;術后護理
【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)01-0057-02
膀胱腫瘤是全身比較常見的腫瘤之一,是泌尿系最常見的腫瘤.治療方法主要有手術治療,放射治療,化學藥物治療,免疫治療等.但以手術治療為主.隨著泌尿外科腔鏡技術的發展,膀胱腫瘤目前大部分患者采用經尿道膀胱腫瘤電切術,該手術方式創傷小、痛苦小、恢復快, 而且可以反復多次進行電切術; 同時, 可以保留良好的膀胱功能,使病人的生活質量得到提高, 是病人樂于接受的手術方法.術后膀胱灌注化療是術后輔助治療的重要手段, 通過化療藥物的細胞毒性作用, 殺傷術后殘留的腫瘤細胞、微小病灶或原位癌, 從而減少膀胱腫瘤的復發機會。[1]現將本院2003-2010年泌尿外科收治的40例膀胱腫瘤病人圍手術期及術后護理措施匯報如下。
1臨床資料
本組40例,男32例,女8例,男女之比為4∶1,年齡在35歲-78歲之間.其中膀胱全切2例,部分切除3例,經尿道膀胱腫瘤電切35例,行2次電切5例,多次電切2例, 術后病理結果證實: 移行細胞癌30 例, 腺癌6 例, 移行細胞癌合并鱗癌4 例.浸潤性8例,非浸潤性32例.38例患者行術后吡柔比星(THP) 定期行膀胱灌注。
2護理
2.1術前護理:
護理要點:（1）心理護理: 膀胱腫瘤病人術前有不同程度的恐懼、焦慮心理, 護理人員應解除病人的緊張情緒, 鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心, 通過交談解除病人的思想負擔是心理護理措施之一。語言是交流的工具, 護士除了具有端莊的舉止和精細的護理工作之外, 主要通過談話給病人啟示、鼓勵, 使其正確對待疾病, 尤其對需隱瞞病情的患者, 護理人員應注意言語的運用,避免提及病情。因此, 在心理護理中, 應重視語言修養, 使病人建立起最佳心理狀態。（2）膀胱腫瘤患者一般伴有血尿,以無痛性肉眼血尿為主,所以術前應密切觀察病人血尿情況, 部分病人由于反復血尿而出現貧血, 應輸液、輸血以糾正貧血。（3）加強飲食護理: 術前囑病人食用高蛋白、高能量、易消化、營養豐富的食品, 必要時給予靜脈營養支持, 改善病人的營養狀況。（4）密切觀察病人排尿情況,有無尿頻,尿急,尿痛等癥狀,如有報告醫生行對癥處理,血尿嚴重或排尿困難患者應行留置導尿管。（5） 膀胱全切直腸或回腸代膀胱術的病人術前3 日進流質飲食, 行腸道準備。口服腸道抗生素，如鏈霉素、甲硝唑、慶大霉素等，抑制腸道細菌，預防術后感染。術前2天每晚灌腸1次，術前當日晨行清潔灌腸。（6）常規術前準備, 備皮, 行膀胱全切的病人備皮范圍以劍突下至。術前晚和手術日晨行清潔灌腸, 術前禁飲食12小時, 禁飲水4-6小時, 睡眠差的病人術前晚肌肉注射安定10mg, 以確保病人睡眠好。
2.2術后護理
護理要點:（1）病人回病房后, 給予心電監護, 血氧脈搏監測,吸氧: 嚴格執行交接班制度，標明膀胱沖洗標記, 接好各種引流管道,并妥善固定，防止扭曲或滑脫，向醫生了解手術過程及病情變化, 手術名稱, 應專人護理, 并做好詳細記錄。（2）觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,膀胱沖洗管是否通暢及沖洗顏色的情況,根據沖洗顏色調整沖洗速度. 特別是行膀胱全切的病人如血壓較低, 心率快、尿量少, 皮膚彈性差, 說明病人存在血容量不足, 應加快補液速度, 觀察尿量。（3）保持尿管通暢: 一旦出現引流不暢, 立即用20ml注射器抽吸生理鹽水反復沖洗尿管, 直至將血凝塊和殘留的組織抽出為止, 并根據尿液的顏色將膀胱沖洗液調至適當的速度。（4)膀胱全切術后, 采用直腸代膀胱, 加乙狀結腸皮膚造瘺時, 注意保護處雙側輸尿管支架管, 防止脫落。乙狀結腸皮膚造瘺口處有大便時應及早清除, 保持瘺口清潔衛生。膀胱全切回腸代膀胱的病人同樣也要注意輸尿管, 支架管、引流管的固定和通暢, 注意觀察造瘺口皮膚的血運情況。(5)膀胱全切手術較大, 術后要加強營養支持: 觀察胃腸道功能恢復情況和引流液的量和顏色, 如有咖啡色或暗紅色胃液引出應考慮有應激性潰瘍的發生, 及時報告醫生做好處理。(6)觀察病人是否出現膀胱痙攣, 出現膀胱痙攣時尿液從尿管旁邊溢出,患者訴膀胱區脹痛,膀胱壓力增大,沖洗液回流,出現膀胱痙攣時應及時明確原因, 應及時處理, 要保持尿管通暢, 沖洗不宜太涼, 略加溫，一般30℃左右, 或在沖洗生理鹽水內加入利多卡因。(7)在拔尿管前2日, 夾閉導尿管, 每3～4小時間斷1次, 以訓練膀胱的排尿功能.拔除恥骨上膀胱造瘺的病人, 注意是否有漏尿的情況, 敷料浸濕者應及時更換。（8）術后患者長期臥床休息,特別是老年患者, 應加強皮膚護理, 預防褥瘡發生,加強下肢按摩,促進血液循環,預防靜脈血栓形成。（9）傷口疼痛患者,根據醫囑給予止痛處理。（10）注意詢問術后患者是否通氣,保持大便通暢,腸蠕動恢復后, 可先給流質飲食,2日后改為半流質飲食, 根據情況再改為普通飲食。
2.3膀胱灌注護理
護理要點:
（1)灌注前心理護理： 醫護人員應當熟悉膀胱腫瘤術后的患者的心理狀態, 不良情緒可抑制機體免疫功能, 影響細胞的免疫識別和監視, 促使病情惡化[2],膀胱灌注是一項長期而艱巨的工作,灌注前要作好患者的思想工作,讓患者能夠配合,定時定量的完成灌注。
(2)灌注前護理：灌注前要詳細了解藥物的灌注劑量及藥品的有效期。灌注前囑患者排盡尿液。患者少飲水, 以減少尿液對灌注藥物的稀釋。清潔會陰。備齊所有用物。注意在患者有創傷或感染時,灌注延遲1周。對于女性患者在經期或有泌尿系統感染時也應禁止灌注。
(3)膀胱灌注及護理：備好灌注用品, 戴手套, 配置灌注液。THP 30 mg, 加5%葡萄糖50 ml, 用60 ml 注射器抽吸藥液,選用14號尿管, 嚴格無菌操作下插尿管。操作時動作輕柔,最大程度避免損傷尿道粘膜。確認尿管在膀胱內后, 再進入1~2 cm, 排盡膀胱殘余尿液, 無尿液引出后用無菌止血鉗夾緊導尿管, 連接注射器與導尿管口, 要銜接緊密, 緩慢推注剛配置好的THP溶液。操作過程中觀察和詢問患者有無不適, 若有尿頻、尿急時囑患者深呼吸。藥液注完后, 注畢再注5~10 ml 5%葡萄糖, 沖洗尿管以免藥液殘留在導尿管內, 鉗夾尿管輕輕拔出。在整個過程中操作應輕柔, 在推藥物時要緩慢, 避免過快, 引起患者不適, 避免反復插管引起患者恐懼和尿道粘膜損傷。
(4)灌注后護理：囑患者按左側臥位、右側臥位、仰臥位、俯臥位各10 min輪換1次, 使藥液達到膀胱各個部位并充分與膀胱粘膜接觸, 40 分鐘后自行排空膀胱。囑患者多飲水, 當日飲水不少于3 000 ml, 減少藥物對尿道粘膜的刺激。詢問患者是否出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。如膀胱刺激癥狀特別嚴重者, 應暫停膀胱灌注。
（5）健康指導：膀胱灌注療程長,應向患者耐心解釋膀胱灌注重要性, 詳細說明灌注療程、每次治療間隔時間, 一般術后24小時內灌注一次,后每周灌注一次,連續8周,后每月灌注一次連續半年.并要求患者定期復查血常規、肝腎功能, 尿常規, 定期復查膀胱鏡, 術后1年內每三月一次,1 年后每半年一次。飲食上應鼓勵患者進食易消化、高營養食物和富含Vit C的水果。宣傳摒棄不良嗜好, 戒煙,改變飲食結構, 少食油炸、燒烤及含亞硝酸鹽食物, 多喝水。以每天2500~3 000 ml 為宜。囑其定時排尿。禁止憋尿, 訓練膀胱逼尿肌的功能。準確記錄患者的家庭地址, 以便隨訪。
3討論
膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的腫瘤,臨床上以無痛性肉眼血尿為主要表現,主要通過泌尿系B超,膀胱CT及膀胱鏡檢查初步診斷.目前主要的治療方法以手術為主,相比其他腫瘤膀胱腫瘤的治療效果相對較好,但是容易復發,膀胱灌注對膀胱腫瘤的復發有較明顯的抑制作用,是術后輔助治療的重要手段. 術后吡柔比星膀胱灌注對延緩、減輕、或防止膀胱腫瘤復發有重要意義。[3]做好膀胱腫瘤患者圍手術期,術后的護理工作,對于患者的術后康復有著重要的意義。
參考文獻
[1]馬思紅等,膀胱腫瘤術后吡柔比星膀胱灌注的護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2010,31(18):3015
[2]馬騰驤.現代泌尿外科[M].天津.天津科學技術出版社, 2000:450
1臨床資料
1.1一般資料:本組38例(42眼),其中男性16例,女性22例,年齡最小的40歲,最大的84歲,平均年齡60歲,發病至就診時間最短5小時,最長1周,眼壓在34.52-75.11mmHg。
1.2治療方法:通過聯合治療,迅速打開閉塞的前房角,疏通房水循環,降低眼壓,促進視功能恢復。入院后立即給予20%甘露醇250ml靜脈滴注,用1%匹羅卡品或0.25%-0.5%噻嗎心安眼藥水滴發作眼,同時口服醋氮酰胺片將眼壓控制后,在局部麻醉下行顯微鏡下鞏膜瓣下小梁切除術聯合虹膜周邊切除術,術后給予抗感染、激素、對癥治療,術后24小時用抗生素眼液及可的松眼液開放點滴。
1.3結果:本組病人出現前房出血2例,術后淺前房2例,經過及時處理患者均恢復良好,其余34例術后眼壓均控制在10.24-18.61mmHg之間,26例視力有不同程度的提高,其余視力同術前,術前的眼脹痛等癥狀術后均消失。
2護理
2.1術前護理
2.1.1心理護理:作好病人的心理護理,以解除顧慮,增強病人對手術的信心,積極配合手術。青光眼發病前常有情緒波動,過度勞累或精神刺激等誘因,發作時頭痛,眼脹痛伴惡心嘔吐,視力下降,護士應熱情接待患者及時作好解釋,使患者情緒穩定安心靜養,注意保持環境安靜,室內光線勿太暗,講明術前各項檢查的目的、方法、注意事項,爭取患者的配合。
2.1.2給易消化營養豐富的飲食,多吃蔬菜水果,勿一次大量飲水,以免眼壓增高,禁飲酒、濃茶等刺激性食物。
2.1.3協助病人作好各項術前準備,按醫囑給予分級護理,觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓,做好全身檢查,如血、尿常規、出凝血時間、肝、腎功能等檢查,如發現異常,有發熱咳嗽、心律紊亂、女病人月經來潮等,應暫停手術。術前3天滴抗生素眼液,3-4次/天,術前1天剪睫毛,沖洗淚道,清洗結膜囊,術前30分鐘肌注魯米那0.1毫克,靜滴20%甘露醇250ml,口服醋氮酰胺250mg。
2.1.4.加強降眼壓藥物不良反應的觀察和護理
2.1.4.1入院后給予高滲液20%甘露醇250ml靜滴,每分鐘120滴,半小時內滴完,應密切加強觀察,避免藥物外漏引起局部腫脹、疼痛,注意有無多尿、口渴、顱內壓降低引起頭痛,惡心,如有應囑患者降低頭位,平臥5-10分鐘,2小內切忌飲水。
2.1.4.2應用縮瞳劑1%匹羅卡品眼液滴眼,根據眼壓高低及瞳孔大小確定滴眼次數。禁點散瞳劑及口服阿托品、顛茄類及安定等藥,以免導致眼壓升高,點眼時嚴格檢查,嚴防點錯藥,點錯眼,嚴格交接班。滴眼后可能引起眉弓疼痛,視物發暗,瞳孔縮小暗光下影響視力等付作用,高濃度制劑頻繁滴眼可能產生胃腸道癥狀和頭痛、多汗、脈快等中毒癥狀[3]。為減少毒性癥狀發生,囑其滴藥后要壓迫淚囊區2-3分鐘,減少藥液經鼻淚管的吸收。
2.1.4.3 醋氮酰胺作為局部用藥的補充劑量,不宜過大,飯后服用可減少對胃腸道的刺激。服該藥可能出現面部四肢麻木、腰痛、血尿等,發現異常立即報告醫生并作相應處理。
2.2 術后護理
2.2.1一般護理
2.2.1.1迎接病人回病室,協助病人上床,雙手扶托病人頭部,另一人協助病人將身體移上床,濾過性手術后相對平臥休息,不可震動頭部,必要時用沙袋固定頭部。
2.2.1.2詳細詢問病人術后感覺,,囑病人不要用力擠眼,勿碰撞術眼,不要做劇烈運動,避免咳嗽,勿用力大便,勿過度彎腰、負重、防止因頭部靜脈壓增加而導致前房出血。
2.2.1.3進食清淡,易消化,富含維生素和纖維素,適量蛋白質食物,勿食辛辣刺激食物和硬性食物,臥床病人要避免嗆咳,協助病人生活,早晚行口腔護理。
2.2.1.4注意全身和眼部情況,術眼需加保護眼罩,避免碰撞傷口,注意敷料有無松動移位,傷口有無滲血、滲液等。若病人反映頭痛、術眼劇痛或伴有惡心嘔吐及其它情況,及時報告醫生檢查是否發生感染及眼壓增高等情況。
2.2.2常見并發癥的護理
2.2.2.1前房出血的護理:立即采取半坐臥位或高枕臥位,包扎雙眼,減少眼球活動,使用止血藥物,夜間睡眠時取左右側交替臥位,因半臥位入睡較困難,休息不好易加重出血。
2.2.2.2術后密切觀察眼壓及前房情況,對于伴有低眼壓的1度淺前房,囑臥床休息,不需特殊護理。伴有低眼壓2度淺前房予散瞳、抗炎、脫水,眼部加壓包扎,囑盡量減少眼球運動,定期觀察包扎有無移位,睡覺時不宜繼續包扎,隨時注意觀察眼部情況,發現異常情況及時報告。3度淺前房應及早行前房成形術治療。
2.3出院指導
出院前作好衛生宣教,仔細向病人交待堅持用藥,定期復查,注意情緒睡眠勞逸,居室光線充足,飲食易清淡,少食辛辣刺激性的食物,戒除煙酒、濃茶、咖啡,控制飲水量,每次飲水不超過200毫升,勿暴飲暴食,保持大便通暢。指導病人學會心態的自我調節,保持情緒穩定,避免長時間低頭閱讀或近距離工作,勿在暗室久留,禁止使用散瞳劑點眼,慎用阿托品、東莨菪鹼、安定等藥,這些藥物可使眼壓升高。青光眼手術后眼壓雖控制,但不代表疾病的痊愈,仍應注意眼部和視野的變化,出院后應繼續點抗生素眼藥,出院一周后復查一次,以后每月復查一次,三個月后每半年復查一次,如出現異常應立即就診。
【參考文獻】
[1]惠延年.眼科學.北京:人民衛生出版社,2001:111.
1 臨床資料
1，1一般資料
淚道阻塞患者70例，其中男20例(20眼)，女50例(50眼)；年齡17－72歲，平均42.67±5.42歲；病程3月～30年。淚小管阻塞24眼，淚總管阻塞18眼，慢性淚囊炎8眼，鼻淚管阻塞10眼，鼻腔淚囊吻合術后不通4眼，淚小管斷裂吻合術后淚道不通6眼。
1，2設備
①國產帶導光纖維WJL―Ⅰ型Nd：YAG淚道激光儀。波長為1.046um，脈沖頻率為5～40 c／s，輸出功率為0―8 w。②9號空芯淚道探針(帶芯)。③淚道沖洗常規物品：硬膜外導管及妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)或氧氟沙星眼膏(迪可羅)。
1，3治療方法
患者取平臥位，常規消毒后1％丁卡因表面麻醉，2％利多卡因眶下神經及滑車神經阻滯麻醉，1％呋麻滴鼻劑滴鼻。對下淚小點閉鎖者，用淚道擴張器擴張后，導光纖維插入淚點擊射，然后用生理鹽水沖洗。對于其他類型，先擴張下淚小點，再插入9號淚道探針(帶芯)至淚小管阻塞處，抽出針芯，插入導光纖維擊射數次，有落空感后抽出光纖，再予生理鹽水沖洗，暢通后留置0.5 h以擴張淚道。如遇兩處阻塞，可再插入光纖擊射至通暢。生理鹽水沖洗，注妥布霉素地塞米松眼膏或氧氟沙星眼膏入淚道，可保護創面防止黏連。
1，4治療結果
隨訪3－12個月，有18眼在術后7－30 d復發，復發率為25.7％，復發的18眼中有11眼為淚小管阻塞，5眼為慢性類囊炎，2眼為其他原因導致的阻塞。經再次激光聯合妥布霉素地塞米松眼膏治療，14眼治愈，4眼未愈，本組總治愈率為94.3％。
2 護理
2，1術前護理
2，1，1 心理護理 淚道阻塞患者病程較長且易反復發作，表現為溢淚、流膿，嚴重者內眥周圍皮膚皸裂、糜爛，影響容貌，因此，患者尤其是女性患者易出現焦慮煩躁的情緒。對于經傳統手術后再次復發者，心情會更復雜，他們既希望治愈眼疾解除痛苦，又擔心手術不成功，費用昂貴。護理人員應針對不同心理狀態的患者采取不同的心理疏導方法，用通俗易懂的語言向患者介紹本激光技術的可信性及安全性，講解淚道疾病的相關知識及術中如何配合，并告知通淚道的針尖是鈍而光滑的，不會刺傷眼睛，以減少恐懼感。也可將已治愈的病例介紹給他們認識，以增強其治愈疾病的信心，緩解緊張情緒。同時，應了解患者有無高血壓、心臟病、糖尿病，有無慢性咳嗽等，眼部有無其他疾病，必要時先治療其他疾病而后再行手術治療。告訴患者適當加強營養，預防上呼吸道感染，并教會患者預防打噴嚏的方法和深呼吸的正確方法。
2，1，2術前準備常規沖洗淚道，動作輕柔以免損傷黏膜。慢性淚囊炎患者膿性分泌物多，用慶大霉素針8萬u+地塞米松針5 mg+生理鹽水適量沖洗淚道，每天1次，直至無膿液返流。并加用氧氟沙星眼液滴眼，每6 h 1次，指導患者及家屬正確的滴眼方法。
2，2術中護理
術中密切觀察患者的神志、面色、生命體征的變化，囑勿咳嗽及移動，特別注意頭部制動，當感覺咽部有水時要自然吞咽，切勿屏氣。術中可與患者輕聲交談以消除其緊張心理，如出現頭暈、惡心、面色蒼白、額頭冒汗或疼痛不適時，應握住患者一側手腕，不但可使患者得到安慰，又可測量脈搏，并囑其深呼吸，放松全身，一般都可緩解，必要時可暫緩操作。
2，3術后護理
