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【關鍵詞】 參觀 手術 提高 婦科護理 作用
隨著醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)療技術的日益提高,各項婦科新技術、新診療手段的不斷引入,對護士的要求越來越高。婦科疾病多數(shù)要通過手術來治療,術后護理對病人手術成敗起著至關重要的作用。 由于護士不熟悉組織局部解剖,對知識的了解僅僅停留在書本上,缺乏直觀清晰地認識,對新開展的手術不了解,對各種引流管放置的目的、位置缺乏正確認識,導致術后護理無重點;對病人提出的不適不能正確釋疑,影響術后恢復及病人對護士滿意度。為此,我科從2009年3月開始安排護士輪流參觀手術,通過參觀手術,護士專科護理水平得到了很大提高,病人對護理工作滿意度明顯提高。現(xiàn)報道如下:
1 對象及方法
1.1 對象 從事婦科護理工作2年以上的護士,有一定的婦科理論基礎及護理工作經(jīng)驗。
1.2 方法
1.2.1 參觀學習方法 從2009年3月開始有計劃地安排護士輪流參觀各類手術,按婦科手術分類,小型手術如宮腔鏡檢查、宮頸錐切、陰道整形手術等每人參觀一次;中型手術如異位妊娠、附件囊腫、子宮次全切等腔鏡手術每人參觀兩次;大手術如子宮全切、卵巢癌、宮頸癌淋巴清掃術每人參觀3次,術中請手術醫(yī)生予以適當講解。
1.2.2 參觀內(nèi)容
①手術病人入手術室接診程序、擺放。
③手術過程:手術方式、引流管放置的目的及位置。
2 結(jié)果
參觀后護士對組織解剖、麻醉方式、手術過程、引流管放置的目的及位置、術后護理的重點、健康教育的知識清楚,對病人提出的不適能給予正確的疏導及解答。
3 討論
3.1 參觀手術使護士業(yè)務素質(zhì)提高 參觀手術前護士對解剖知識是通過解剖圖譜來獲得,對手術方式也只有通過醫(yī)生的手術記錄來了解,因而護士對手術方式及各種引流管放置的位置及目的不十分清楚,術后護理只能按照書本上的常規(guī)護理,沒有觀察及護理重點,不能及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化。參觀手術后,護士對盆腔局部解剖有了直觀認識,明確了麻醉方式及手術過程,以及各種引流管放置的位置,因而在臨床護理中能明確護理重點及觀察要點,能對病人實施正確的護理評價,制定具體有效的護理措施,對出現(xiàn)的問題能正確分析、解釋、記錄,提高了護士觀察力、判斷力,及時發(fā)現(xiàn)和減少術后并發(fā)癥發(fā)生。
3.2 參觀手術使病人滿意度提高 隨著人們健康意識和法律意識的不斷提高,對醫(yī)療服務質(zhì)量要求也越來越高。參觀手術后由于護士對手術過程非常清楚,能對病人及家屬進行個體化健康知識宣教,正確回答病人提出的各種疑問,不僅提高了護士在病人心目中的地位,而且增強了健康教育效果,減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生,病人對護士滿意度明顯提高。
3.3 參觀手術促進了護士的求知欲 長期以來因為護士在校的學習及臨床工作的重點均是護理,使護士對知識的獲取僅僅局限在護理上,忽視了對其他醫(yī)學學科及領域的學習了解,也造成病人對護理工作一定程度的輕視。通過參觀手術使護士增強了學習各科知識的欲望,提高了豐富自身內(nèi)涵的學習積極性,從一定程度上提高了學習的主觀能動性,對護士職業(yè)生涯的規(guī)劃起到了積極的作用。
關鍵詞：麻醉前；高血壓；婦科手術；肌肉放松療法
隨著外科手術不斷發(fā)展，手術可對患者產(chǎn)生不同程度的心理應激。直接干擾手術和麻醉的順利實施，影響治療效 果[1]。婦科患者的病情各異，生活方式、文化程度、職業(yè)及對疾病的認識不同，當患者得知需要手術治療時，都會產(chǎn)生不同程度的心理變化和心理問題，而導致患者術前心率增快、血壓升高。若得不到及時有效的糾正，會影響治療效果及預 后[2]。
1 資料與方法
1.1一般資料 對象選擇2014年12月～2015年6月在我院手術室行婦科手術100例，年齡28～55歲，文化程度初中以上水平，采用隨機分組的方法將患者分為常規(guī)組和實驗組，每組50例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1常規(guī)組 手術室巡回護士手術前一日攜帶同一型號血壓計入病區(qū)訪視患者，測量患者安靜狀態(tài)下血壓及焦慮程度。告知術前注意事項：禁食、水時間，去除首飾、義齒、助聽器、隱形眼鏡及貴重物品，沐浴后著患服等，介紹手術與麻醉及其可能引起的術后不適，術中約束的作用，手術室的環(huán)境，同時也可介紹類似疾病和類似治療成功的病例，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
1.2.2實驗組 在常規(guī)組基礎上與患者進行溝通交流，讓患者及家屬了解疾病與應激、疾病與自我認識、情緒、心理特征之間的關系。由掌握專業(yè)放松療法的護士向患者介紹肌肉放松療法，教會患者肌肉放松療法的訓練方法和掌握要點，與患者分享該方法的優(yōu)點和成功的案例，使其主動積極配合并熟練掌握。
1.2.3具體方法是采用肌肉放松療法，在做肌肉放松療法時，由掌握專業(yè)放松療法的護士陪伴在患者身邊，調(diào)整好手術間的溫度、濕度、光線、避免噪聲的影響，讓患者舒適平躺在手術床上，并閉上眼睛，慢慢地、輕輕地深呼吸、舒展眉心，感到內(nèi)心平靜與放松。指導患者初步體驗頭D右上肢D右下肢D左下肢D左上肢各個身體部位的“緊張”與“放松”的練習。讓患者在巡回護士的指導下做一遍，例如：“現(xiàn)在，請伸出你的前臂，握緊拳頭，用力握緊，注意你手上的感受（大約15 s）。好，現(xiàn)在放松，徹底放松你的雙手，體驗放松后的感覺，你可能感到沉重、輕松或者溫暖，這些都是放松的標志，請你注意這些感覺。”每一部分肌肉群的訓練過程為：集中注意力D肌肉緊張D保持緊張D解除緊張D肌肉松弛[3]。患者跟著巡回護士做一遍，然后自己做一遍，15 min/次。
1.3觀察指標
1.3.1血壓的評價 監(jiān)測兩組患者心率、血壓的變化。
1.3.2焦慮程度評價 采用焦慮自評量表（SAS）對兩組患者進行肌肉放松療法前進行焦慮程度評定，此量表包含20個項目，分為4級評分，共20～80分，分值越小表示焦慮程度越低；反之焦慮程度越高。
1.4統(tǒng)計學處理 用spss 18.0統(tǒng)計軟件學分析，計量資料采用兩樣本均數(shù)比較t檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1實驗組患者實施了肌肉放松療法后，非高血壓患者術前的收縮壓優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2實驗組焦慮程度明顯低于常規(guī)組，組間比較P
3 討論
3.1婦科手術術前心理應激反應分析 任何手術對患者都是一種緊張性刺激。通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，引起血壓升高，心率加快，甚至出現(xiàn)四肢發(fā)涼、發(fā)抖等[4]。子宮全切的患者擔心今后性生活質(zhì)量；卵巢囊腫切除的患者擔心過早衰老；異位妊娠的患者大多擔心今后再次發(fā)生再次異位妊娠，影響懷孕等等[5]。
3.2肌肉放松療法 放松訓練作為一種非藥物性的干預措 施[6]。本研究表明，通過進行肌肉放松療法的護理干預，實驗組患者焦慮程度要低于常規(guī)組，手術前心率波動、血壓升高情況明顯優(yōu)于常規(guī)組。說明了肌肉放松療法在非高血壓婦科手術患者術前能起到積極作用，能夠幫助患者減輕焦慮、恐懼等不良情緒，穩(wěn)定血壓，使患者以較好的生理和心理狀態(tài)迎接手術。
綜上所述，對于婦科手術患者進行系統(tǒng)的放松療法，可有效減輕患者不良情緒，穩(wěn)定血壓，有助于患者平穩(wěn)度過手術期，降低術后并發(fā)癥，有助于手術順利進行[7]。
參考文獻：
[1]林秀敏，張麗敏，陳應霞.放松療法在乳癌患者術前訪視中的應用[J].醫(yī)學理論與實踐，2010，23（3）：359-360.
[2]馬惠霞焦慮障礙的特征及其認識行為的治療[J].中國行為醫(yī)學科學，2001，8（10）：4.
[3]何艷茹.心理衛(wèi)生與心理輔導[M].沈陽：遼寧大學出版社，2007：114-115.
[4]趙體玉.護理管理與實踐[M].武漢：華中科技大學出版社，2010：127.
[5]陳福芳，戚玉娟.婦科患者術前心理分析及護理[J].基層醫(yī)學論壇，2008，5（12）：439-440.
【摘要】 目的 探討婦科腹腔鏡手術前后的護理方法。方法 回顧性分析我院68例患者的護理過程。結(jié)果 沒有因護理問題出現(xiàn)手術中轉(zhuǎn)開腹及術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 有效的心理護理可解除患者的心理恐懼和焦慮情緒，全面周到、細致的術前準備，術后加強呼吸道的管理，嚴密監(jiān)測生命體征，加強術后并發(fā)癥的觀察及護理等措施是手術成功的重要保證。
【關鍵詞】 腹腔鏡;婦科手術;護理
腹腔鏡手術借助于先進的腹腔鏡儀器設備和手術器械，為外科手術提供了一個全新的手術工具，改變了傳統(tǒng)的手術方式。與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡手術因其微創(chuàng)、術后痛苦少、恢復快、住院時間短、無腹部手術切口等優(yōu)點，已為越來越多的醫(yī)師和患者所接受。同時，隨著婦科腹腔鏡手術技術的不斷提高，手術范圍也不斷擴大。婦科腹腔鏡手術已從最初的單純檢查診斷發(fā)展到今天的廣泛手術，使得幾乎80%～90%的婦科需開腹手術治療患者可用腹腔鏡手術來代替。術前護理及充分的準備和術后精心的護理對預防和及時發(fā)現(xiàn)并早期處理腹腔鏡手術并發(fā)癥，促進患者術后盡快恢復，提高患者生活質(zhì)量具有重要的作用。
1 臨床資料
選擇我科2008年8月—2009年2月腹腔鏡手術患者共68例，年齡15～65歲，平均32.6歲。10例未婚( 14.71%)，58例已婚(85.29%);有腹部手術史9例(13.24%);卵巢囊腫22例(32.35%)，其中卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4例，畸胎瘤3例;子宮肌瘤6例(8.82%);輸卵管妊娠32例(47.06%);多囊卵巢綜合征5例(7.35%);子宮內(nèi)膜異位癥3例(4.41%)。患者術前均經(jīng) B超檢查，化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、肝腎功能，檢查胸透、心電圖均正常。
2 結(jié)果
術后無1例出現(xiàn)出血、感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，腹部穿刺口均甲級愈合出院。
3 護理
3.1 腹腔鏡手術術前的護理要點
3.1.1 心理護理 大多數(shù)患者對腹腔鏡手術缺乏了解，擔心自己被作為實驗，對預后擔憂，不愿多花錢，情緒緊張、害怕。因此要熱情接待患者，細心聽其傾訴，掌握患者的心理活動，并向患者及家屬介紹腹腔鏡和開腹手術相比較的諸多優(yōu)點，講解手術過程及所需時間;還可請已通過腹腔鏡手術治愈的患者現(xiàn)身說法，告知所行麻醉方式能達到無痛、無知覺、蘇醒快的效果，消除患者的思想顧慮，讓患者以良好的心態(tài)主動接受手術治療;保證充足的睡眠，必要時應用鎮(zhèn)靜藥物。
3.1.2 術前準備
3.1.2.1 皮膚準備 腹部皮膚按常規(guī)經(jīng)腹手術范圍及方法進行手術野皮膚清潔，因為需要在臍孔進行穿刺，所以需特別注意臍孔的清潔。我科采用松節(jié)油清除法。有時患者認為沒有必要或不愿意進行腹部及的剔除，根據(jù)手術需要(中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術可能極小的手術)應考慮患者的要求。
3.1.2.2 陰道準備 需放置舉宮器及涉及子宮腔、陰道操作的手術，術前進行常規(guī)陰道清潔度檢查，手術前3天每日1次及手術當日用碘伏進行陰道擦洗，有陰道炎癥者，應該治愈后再考慮手術。
3.1.2.3 腸道準備 所有進行腹腔鏡手術的患者都應該常規(guī)進行腸道準備，手術前一天給予2%肥皂水灌腸。嚴重的盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥，可能涉及腸道的手術，術前2天給予液體飲食。肯定涉及腸道的手術和有腸道手術史的患者，進行正式腸道準備。手術前第2天、第3天給予液體飲食，手術前1天禁食，術前1天晚間及手術當日晨清潔灌腸。手術前3天口服腸道抗生素，進行腸道準備的幾日內(nèi)，應該給予靜脈輸液以補充能量。
3.1.2.4 手術前用藥 嚴重粘連的分離手術、涉及腸道的手術，術前1～3天最好應用抗生素，或在術中應用抗生素。常規(guī)腹腔鏡手術術中給予抗生素。
3.1.2.5 留置導尿管 腹腔鏡手術的患者，進行氣腹針穿刺之前，需要常規(guī)置導尿管，沒有特殊的手術需要，手術中要保持膀胱空虛，留置氣囊導尿管為宜，術中不容易滑脫，也便于術中辨認膀胱。
3.2 腹腔鏡手術術后的護理要點 雖然腹腔鏡手術對患者損傷小，對患者盆腔內(nèi)環(huán)境的干擾小，但手術后患者仍然需要1～2天的恢復時間。
3.2.1 術后 患者術后安全返回病房取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物阻礙呼吸道，而發(fā)生窒息的嚴重后果。持續(xù)低流量吸氧，氧流量為1～2L/min，6h后改半臥位，并指導患者適當在床上翻身活動，防止褥瘡、腸粘連、栓塞、肺炎等并發(fā)癥。放置引流管者，術后半臥位以利于引流物流出。術日應每隔1～2h觀察引流物的量及顏色，及時更換引流瓶或潮濕的紗布，每日用碘伏消毒引流口，引流管放置24～48h即拔除，或在術后第1天引流物明顯減少后即拔除。
3.2.2 術后生命體征的監(jiān)測 術后24h內(nèi)應用心電監(jiān)護儀每30min測血壓、脈搏、呼吸各1次，每4h測體溫1次，至病情穩(wěn)定，注意觀察患者的面色及精神狀況，發(fā)現(xiàn)有異常變化，要及時報告醫(yī)師，注意并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)。
3.2.3 輸液及抗生素的應用 術后第1天按生理需要量補充液體。盆腔沒有粘連、附件以下的手術，術前或術中已經(jīng)應用抗生素者，術后可以不用抗生素。術中分離較多或子宮切除術，術后可改口服抗生素，繼續(xù)應用3～5天，或體溫正常3天后停止應用抗生素，化膿性盆腔炎患者，術后應用抗生素7～10天或2周。
3.2.4 導尿管的護理 腹腔鏡手術術后無需放置導尿管，腹腔鏡輔助的子宮切除手術、陰道操作較多時，手術后留置導尿管至術后第1天晨即可拔除。如術中干擾膀胱較多或在持續(xù)硬膜外麻醉下手術時，根據(jù)情況決定留置導尿管的時間，并每日用碘伏消毒尿道口、會陰2次。術后應密切觀察尿色、尿量，如有異常及時報告醫(yī)生，給予相應處理。
3.2.5 術后飲食的護理 不涉及腸道的手術，術后的飲食可根據(jù)患者的需要給予，只要患者無不適，術后飲食可立即恢復正常。有時由于麻醉用藥，有的患者術后有不同程度的惡心、嘔吐等現(xiàn)象，進食的時間可以適當推遲。一般手術當日，靜脈輸液后，不需進食，休息至術后次日，均可恢復正常飲食，上午手術的大多數(shù)患者，手術當日晚均有饑餓感，應該給予進食，防止術后腸脹氣，促進機體早日康復。
3.2.6 腹部穿刺口的護理 術后第1天檢查腹壁各穿刺口，消毒后更換覆蓋物，內(nèi)縫合線線頭如果露出皮膚外應予以拆除。觀察傷口有無滲血、滲液，有無過敏現(xiàn)象，防止感染。
3.2.7 活動 腹腔鏡手術后患者恢復至手術前正常活動水平平均需要10～14天。如果是正常擇期手術，手術后住院休息1～2天即可出院。術后休息多長時間視患者身體、工作的具體情況而定。一般手術后休息1周可參加除重體力勞動以外的工作。
4 結(jié)論
腹腔鏡手術雖然微創(chuàng)，但其穿刺、氣腹及電燙等操作對呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌的影響不容忽視，所以加強腹腔鏡手術術前、術后的護理以及預防并發(fā)癥的發(fā)生，護理人員必須全面掌握患者的情況，以解決患者需求為中心，按護理程序的模式對患者進行準確評估，制定措施，為患者提供主動、周到、細致的護理，使患者能順利康復。
參考文獻
1 陳秀霞，劉海英.心理干預對腹腔鏡圍手術期患者的影響.中華現(xiàn)代護理學雜志，2005，2(14)：24.
2 中山大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科.第十一屆全國婦科內(nèi)鏡及微創(chuàng)手術新進展學術研討會，2008，5:17.
【關鍵詞】腹腔鏡手術；婦科；腹腔內(nèi)出血；失血性休克
【中圖分類號】R713 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0179-02
腹腔鏡手術因其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復好等眾多優(yōu)點，近年來被廣泛地應用于婦科腹腔內(nèi)出血的臨床診治中。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，休克型腹腔內(nèi)出血已不是是腹腔鏡手術的禁忌癥。本文就我院2002年1月至2013年6月間收治的休克型婦科腹腔內(nèi)出血患者進行比較分析，腹腔鏡治療休克型婦科腹腔內(nèi)出血的患者手術效果滿意且較開腹手術有更多優(yōu)點，現(xiàn)報道如下：
1資料與方法
1.1一般資料 2002年1月至2013年6月，我院共收治婦科腹腔內(nèi)出血患者115例，隨機將患者分為腹腔鏡手術治療組和開腹手術治療組，其中腹腔鏡組60例，開腹組55例。腹腔鏡組患者年齡19～40歲，其中輸卵管妊娠56例，卵巢妊娠2例，卵巢黃體破裂2例；開腹組患者年齡20～43歲，其中輸卵管妊娠50例，卵巢妊娠3例，卵巢黃體破裂2例，兩組患者在年齡、病種類型方面均有可比性（P>O.05）。兩組入選患者均需符合以下列3項或3項以上條件[1]：收縮壓
1.2 方法
1.2.1術前準備 所有患者在心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征、吸氧、建立良好的靜脈通路補液、輸血等抗休克治療的同時做好術前準備。
1.2.2麻醉 腹腔鏡組患者在抗休克同時均采用氣管插管全身麻醉，開腹組在抗休克同時采用腰麻加持續(xù)硬膜外麻醉或全麻插管。
1.2.3手術方法 腹腔鏡組手術器械采用日本Olympus公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡設備，單雙極高頻電刀及相應的操作器械。在麻醉成功后取膀胱截石位，選擇臍周皮膚皺折處作1cm左右的切口，于臍孔部采用氣腹針穿刺，注入二氧化碳氣體形成氣腹，氣腹壓力維持在12-14 mmHg，用10mm trocar穿刺臍孔，當有突破感后再將trocar向內(nèi)推進2-3cm，取出穿刺錐置入腹腔鏡，改取臀高頭位低30°，在腹腔鏡引導下，分別于右下腹麥氏點及左下腹反麥氏點作穿刺孔，然后用直5 mm或10 mm trocar穿刺。置入手術器械后先用吸引器管吸出腹腔內(nèi)游離積血，迅速找出出血部位并夾住出血點進行初步止血，然后再根據(jù)手術探查情況決定下一步手術方式。輸卵管妊娠患者，根據(jù)病變位置、嚴重程度及患者是否要求保留生育能力分別采取不同的治療方法，具體方法如下：（1）無生育要求或輸卵管明顯增粗、破裂口大不能保留者，可行患側(cè)輸卵管切除術。（2）要求保留生育功能患者行輸卵管開窗術。（3）輸卵管間質(zhì)部妊娠或?qū)m角妊娠行間質(zhì)部切除。（4）卵巢妊娠可行病灶清除術或用電刀切除部分卵巢組織。患者病灶去除后生理鹽水沖洗盆腹腔，術后常規(guī)放置盆腔引流管一根。手術完畢后通過臍孔trocar將用無菌手套制成的取物袋置人腹腔內(nèi)以幫助取出標本，所有取出組織全部送病理檢查。開腹組患者按常規(guī)開腹手術步驟操作。
1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料結(jié)果以均值±標準差（ X±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2結(jié)果
2.1 兩組手術結(jié)果的比較 術后診斷輸卵管壺腹部妊娠100例，峽部妊娠9例，宮角妊娠1例，卵巢妊娠2例，卵巢黃體破3例。腹腔鏡組進腹時間指從穿刺第1孔開始到第3孔穿刺結(jié)束，開腹組指切皮開始到切開腹膜進入腹腔。腹腔鏡組進腹時間、總手術時間、術后排氣時間、術后下床活動時間、住院時間均比開腹組明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P
3討論
婦科腹腔內(nèi)出血是一種常見的婦科急腹癥，隨著腹腔出血量的逐漸增加，部分患者可出現(xiàn)失血性休克而危及生命，選擇一種快速、有效、微創(chuàng)的手術方法止血是婦科醫(yī)務工作者追求的目標。腹腔鏡在對于腹腔內(nèi)出血的診治方面具有很多優(yōu)越性[2]。腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、切口美觀等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛應用于臨床，但對于是否使用腹腔鏡治療婦科休克型腹腔內(nèi)出血的問題，多年來學者們一直存有爭議，其爭議的焦點在于伴有失血性休克的患者血流動力學不穩(wěn)定，腹腔鏡手術的特殊及氣腹可引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)負擔加重，使麻醉及手術風險增加[3]，故休克型腹腔內(nèi)出血以往常常被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證。隨著腹腔鏡手術操作技術的不斷的成熟和搶救技術的不斷完善，使休克型婦科血腹癥不再是腹腔鏡手術的禁忌癥。
腹腔鏡手術與開腹手術相比具有諸多優(yōu)點：①腹腔鏡手術傷口較開腹手術小，術后傷口較易愈合；②開腹手術積血外溢、紗墊吸血等易造成血源浪費；切口敞開，術者進入腹腔操作增加感染風險，腹腔鏡手術可避免以上不足[4]。③腹腔鏡手術術中能全面探查盆腹腔情況，并可將粘連部位放大，不僅有利于粘連的分離，還可減少臟器的損傷；腹腔鏡手術中腹腔內(nèi)壓力可減少出血部位的出血速度。④腹腔鏡視野清楚、廣闊，腹腔鏡可將病灶放大，有利于清除掉絨毛及血塊，更少損傷輸卵管組織，更適用于未孕育的患者[5]；術中如發(fā)現(xiàn)其他臟器有病變可同時治療；⑤腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少、減少再粘連的概率、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點；⑥腹腔鏡手術是一種在盆腔密閉的環(huán)境下進行操作的微創(chuàng)手術，它可以在不破壞盆腔內(nèi)環(huán)境的情況下，減少輸卵管粘連的發(fā)生、確保輸卵管通暢、術后腸粘連及感染率低[6]。本組60例患者均在抗休克治療同時完成腹腔鏡手術，所有患者均無中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥，術后恢復良好。
腹腔鏡治療婦科腹腔內(nèi)出血特別是休克型血腹癥成功的要點有以下幾方面：①術前準備：患者入院后立即予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，留置導尿，開放兩條或以上靜脈通路，靜脈補液或輸血補充血容量，保持呼吸道通暢并給氧，在積極抗休克同時做好急診術前準備。②手術：失血性休克異位妊娠患者較年輕，無內(nèi)科疾病，一般不會對重要臟器造成致命打擊，手術時應頭低腳高位，對保證重要臟器的血液供應也極為有利[7]。③麻醉的選擇：由于失血性休克患者血流動力學不穩(wěn)定，選擇氣管插管全麻對于休克病人呼吸循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護和管理提供了保障，避免了硬膜外麻醉對外周血管的影響導致血壓進一步下降[8]，但手術過程中仍需嚴密監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度等生命指標。全麻手術能使患者腹肌肌松好，操作空間大，有利手術操作。④止血：腹腔鏡手術進腹時間短，形成氣腹后腹腔內(nèi)壓力一定程度上可減少病灶出血點的出血量；進腹后用吸引器快速清除腹腔內(nèi)積血，暴露出血點后立即止血，術中不必強求洗干凈全部積血，手術完成后再吸盡盆腹腔內(nèi)積血[9]。腹腔鏡在直視下將腹腔內(nèi)的積血徹底沖洗干凈，減少術后吸收熱、臟器粘連的發(fā)生率。⑤對婦科腹腔內(nèi)出血特別是休克型血腹癥的患者成功實施腹腔鏡手術，除了要具備高質(zhì)量腹腔鏡設備，還需要婦科醫(yī)務人員熟練的操作技術、醫(yī)護人員及麻醉醫(yī)生的密切配合才能使手術順利完成。
通過我們的實踐證明對于休克型婦科腹腔內(nèi)出血的患者在積極有效抗休克、術中嚴密監(jiān)測的前提下由具備熟練的腹腔鏡操作技術的醫(yī)護人員進行腹腔鏡手術是安全可行的，且較開腹手術有更多的優(yōu)勢，值得臨床上廣泛的推廣應用。
參考文獻
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【關鍵詞】宮腔鏡檢查 宮腔鏡手術 護理配合
宮腔鏡是一門新技術，屬于侵襲性操作[1]，操作時患者有一定痛苦，有可能引起宮腔感染、損傷出血、宮頸裂傷、子宮穿孔等并發(fā)癥。我院2007年12月一2010年7月共實施宮腔鏡手術562例，檢查前后給予適當?shù)淖o理干預，取得了明顯成效，現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料：研究對象為2007年12月-2010年7月，在我院婦科接受宮腔鏡手術的562例患者，年齡22～71歲，平均年齡（37～2.5）歲；其中子宮內(nèi)膜切除術86例，粘膜下子宮瘤切除術123例，子宮內(nèi)膜息肉切除術144例，宮頸贅物病變切除術115例，子宮縱隔切除術32例，宮腔粘連切除術12例，其他手術47例；手術時間中最短的5min，最長84min；住院天數(shù)0-5d。
1.2結(jié)果：所有患者均一次完成宮腔鏡手術，成功率達到100%，平均手術時間（23～5.8）min，無水中毒、感染及大出血等并發(fā)癥。隨訪3個月～1年，療效滿意。
2護理
2.1術前護理
2.1.1術前探視：門診手術室護士于術前1d訪視患者，了解患者的一般情況，向患者介紹術前注意事項，講解手術過程，使患者認識到此種手術的先進性，取得患者的信任和合作，減少其對手術的恐懼心理。
2.1.2術前準備：術前對患者進行細致檢查，包括全身情況、婦科盆腔情況及各種常規(guī)化驗檢查，排除宮腔鏡手術禁忌證患者。術前3d始每日給予威力碘粘膜消毒液陰道沖洗1次，除特殊情況，一般以月經(jīng)干凈后5d為宜，此時子宮內(nèi)膜為增生早期，宮腔內(nèi)如果存在病變?nèi)菀妆┞叮哂凶罴延^察治療效果。不規(guī)則陰道出血的患者在止血后，任何時間均可檢查治療。術前1d只提供流質(zhì)飲食，術前12h在后穹窿放置米索前列醇200ug，術前6h禁飲食。
2.1.3心理調(diào)適：由于部分患者對宮腔鏡手術不了解，存在著畏懼心理，護理人員在手術之前詳細說明手術過程、時間、麻醉方法等，給病人提供精神上的支持和鼓勵。在術前護理中，應加強與患者的溝通，了解其對于手術焦慮、恐懼的原因，并根據(jù)不同原因給予針對性的疏導與治療，幫助病人增強心理應對能力，使其進入積極的術前心理狀態(tài)。同時，加強與患者家屬的溝通交流，配合做好患者心理調(diào)適。
2.2術中護理
2.2.1正確調(diào)試各項手術設備：手術之前的準備工作必不可少，護理人員應提前做好準備工作。術前首要的是要做好常規(guī)會手術消毒工作，護理人員應在手術室工作人員的指導下，調(diào)節(jié)好所有手術設備。其次是要連接冷光源光導纖維，根據(jù)需要連接高頻電刀連線，再連接套有保護套的宮腔鏡鏡子，按順序打開儀器的開關，調(diào)節(jié)好膨?qū)m儀所需的壓力并設定最高壓力值，調(diào)節(jié)好電凝電極所需功率值，一切檢查齊全并準備好后等待手術醫(yī)生上臺操作。
2.2.2加強患者生命體征監(jiān)測：宮腔鏡手術時間一般較短，但由于手術中需要擴宮頸管及切割子宮內(nèi)膜或?qū)m腔腫物，患者會存在不同程度的疼痛感，因此手術之前應當對患者實施麻醉，手術中用無創(chuàng)多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測患者在整個麻醉與手術過程中的心率、血壓、血氧飽和度、呼氣末CO2值，觀察患者的癥狀，有無胸悶、煩躁、嗜睡、顏面浮腫等異常情況，一旦發(fā)現(xiàn)，應當立即報告醫(yī)生，配合處理。
2.2.3心腦綜合征癥狀觀察及護理：檢查過程中由于擴張宮頸和膨脹宮腔引起的迷走神經(jīng)興奮，表現(xiàn)出與人工流產(chǎn)術時相同的心腦綜合征癥狀，如惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或心率減慢，此時應立即報告醫(yī)生停止檢查，休息后多能自行緩解，必要時給予吸氧及皮下注射阿托品。
3.密切觀察病情。對病史提供不確切的患者應消除其害羞心理，啟發(fā)患者提供真實病史，如婚史、性生活時史、停經(jīng)史等，以便為診斷提供準確依據(jù)。因此，對因其他急腹癥入院的女性患者，應積極治療、嚴密觀察病情變化、一旦確診，即應配合醫(yī)生采取各項急救措施，做好術前準備，同時安慰患者，使其有安全感，增強其對醫(yī)護人員的信任。
4.健康教育。由于患者對疾病缺乏了解，有些甚至不知道自己已懷孕，導致大部分患者未能及時就診，延誤病情，失去最佳保守治療的機會，入院后也因為對疾病的認識不足，患者或家屬對手術猶豫不決延誤治療時機。因此，護理人員應針對患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等具體情況，進行針對性健康教育，提高患者對疾病的認知程度，主動與患者溝通，及時了解患者心理動態(tài)及其對手術的各種顧慮，向患者說明其危險性，使患者正視病情，以科學、誠懇的態(tài)度消除患者的戒備心理，為搶救贏得時間。對患者提出的問題詳細解釋，且注意語言的表達，內(nèi)容盡量通俗易懂，深入淺出的講解手術的基本知識，使患者易于理解，必要時可把手術的方案、過程等告知患者，使其有充分的思想準備，以最佳心態(tài)接受手術。
四討論。有資料表明，腹腔鏡手術相對于傳統(tǒng)開腹手術，具有創(chuàng)傷小、痛小、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點p1，2]。應用腹腔鏡手術治療是外科手術向微創(chuàng)發(fā)展的方向，這種技術兼有診斷和治療的作用，且腹部無手術瘢痕[3]，有美容效果。
五小結(jié)。婦科急腹癥不僅可發(fā)生大出血、休克甚至死亡，而且嚴重影響病后的生育能力。因此，患者婚否、是否已育將直接影響患者病后的心理變化，對不同的患者進行適宜的心理支持非常重要，對復發(fā)患者更應重視。所以，應對患者加強觀察，善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，為醫(yī)生診斷提供第一手資料，減輕患者痛苦，挽救患者的生命。因此，在婦科急診搶救中護士必須熟練掌握各項護理操作，積極配和醫(yī)生爭分奪秒的對患者進行搶救，根據(jù)患者的心理特征，制定并實施心理護理，以提高患者的生存和預后質(zhì)量[5]。
參考文獻
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【關鍵詞】舒適護理；腹腔鏡；卵巢囊腫切除術；應用
【中圖分類號】R713【文獻標識碼】A
【文章編號】2095-6851（2014）05-0209-01
隨著現(xiàn)在人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習慣的不規(guī)律，心理壓力過大等，導致人體機能下降，免疫力下降，服用避孕藥，做人流，婦科炎癥感染等時造成卵巢疾病和內(nèi)分泌失調(diào)的重要原因，這也極其容易發(fā)展成卵巢囊腫，危害著女性健康。腹腔鏡卵巢囊腫切除術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快，痛苦小等在婦科臨床中得到了廣泛的應用，隨著腹腔鏡技術在臨床中的進一步完善，婦科醫(yī)護人員技術的不斷更新，以及當下女性對美的追求，腹腔鏡下進行卵巢囊腫切除術日漸增多，為了更好的服務患者，讓患者提早康復，本研究中采用回顧性分析的方法，收集了20例接受腹腔鏡下卵巢囊腫切除術的患者，在常規(guī)的護理基礎上，對其實施舒適護理干預，其效果明顯，現(xiàn)做出以下報告。
1一般資料和方法
1.1臨床資料收集了20例接受腹腔鏡下卵巢囊腫切除術的患者，年齡為20～58歲，平均年齡為39歲，均無心血管疾病，都采用全身麻醉。
1.2方法根據(jù)其臨床表現(xiàn)，實施舒適護理干預。包括術前重視心理護理及術前準備，術后采取有效的預防及護理干預。
1.2.2心理舒適護理
（1）入院和手術前舒適護理護理人員首先要認真了解患者的入院資料，并熱情接待患者，消除患者對住院的焦慮心理穩(wěn)定情緒，用親切的語言與患者交流，了解患者的一般情況、主要癥狀、生活習慣、興趣愛好以及有關護理方面注意的問題。在術前的各種檢查前后，詳細解釋注意事項，正常結(jié)果及時告知，根據(jù)患者的具體情況，以各種相關的理論知識為依據(jù)，給予個性化、有針對性的通俗易懂的語言指導，解決患者及家屬的疑難問題，告訴家屬、患者手術的過程、注意事項，讓患者了解疼痛的必然，并告訴患者許多手術成功的案例，增強其自信心。
（2）護士良好的溝通與關懷心理護理能夠讓患者產(chǎn)生滿意感、安全感、被尊重感。住院期間除具有一般住院患者的心理反應外，由于手術涉及到女性生殖器官的切除和生育能力的喪失，很多患者尤其是年輕患者難以接受，表現(xiàn)對疾病預后極度擔心。護理人員應多與患者交流和溝通，鼓勵患者表達自己的感受，給予同情和關愛，同時還應多鼓勵和幫助患者盡早擺脫恐懼，樹立信心。
（3）加強疾病與健康知識的宣教 ：耐心向患者降解和婦產(chǎn)科有關的疾病知識和注意事項，腹腔鏡手術是一項新技術，對患者認真介紹腹腔鏡手術的優(yōu)缺點，包括麻醉方法、手術進程及結(jié)果，康復的進程中的注意要點，解答患者在病情發(fā)生、發(fā)展過程中的疑慮，同時讓患者與同種手術恢復期的患者交流，得到鼓勵。絕大多數(shù)患者均能消除心中的顧慮，取得合作。手術前再三交代注意事項，鼓勵性語言，減輕恐懼和焦慮，由責任護士護送到手術室并與手術室護士做好交接，心理安慰。
1.2.2生理舒適護理
（1）保持室內(nèi)環(huán)境安靜，保持好室內(nèi)的溫度和濕度適宜，為患者營造一個與家庭氣氛相似的診治環(huán)境。舒適環(huán)境的管理是重要的護理活動，特別對住院病人，適宜的聲響、光線、顏色、氣味、溫濕度均能提高環(huán)境的舒適度。為患者創(chuàng)造一個安全舒適的環(huán)境。病室每天早晚各通風30 min，使得病房的空氣始終保持新鮮，并且調(diào)整房間里的溫度，使其基本保持在22 ℃～24 ℃。濕度50%～60%。關心患者的寒暖，根據(jù)氣溫及時增減被服，24 h供應開水，置傳呼系統(tǒng)、設床頭燈、健康宣教書報欄與宣傳小冊等方便患者。保護患者的隱私，給患者一個相對獨立的空間。在換藥、會陰抹洗時避免暴露，應用了專用的會陰護理車，為患者提供一個安靜的環(huán)境。每天除探視時間，讓患者充分休息，并向患者及家屬解釋溝通，取得理解和配合。病房保持整潔，適當進行美化，如懸掛藝術字畫，使患者感到精神愉快，心情舒暢，舒適感增強，有利于疾病的恢復。努力營造一個溫馨的治療氛圍，減輕其心理壓力。
（2）安置舒適的及時迎接手術后患者，與麻醉醫(yī)生交接，了解術中情況，按麻醉方式后護理常規(guī)，使清醒患者有安全感。留置尿管患者對尿管的刺激比較敏感，手術后更換時，尿管也隨之移動，增加了患者尿道的不適。腹腔鏡手術應盡早拔除尿管，解除尿管對患者的不適刺激感，做好會陰護理。
（4）生活舒適護理臥床期間給患者的生活帶來許多不便和不適。消除患者因口干、皮膚出汗、內(nèi)衣被單潮濕等導致的不舒適感。對口干禁食患者采用吸水管漱口，協(xié)助刷牙，適當咽下一兩口溫水，既不會引起腹脹，又可減輕咽部不適，患者因此感到欣慰。同時認真做好口腔護理、會陰護理、皮膚護理，保持床整無皺，增加患者舒適感。
飲食應禁產(chǎn)氣的牛奶和甜流質(zhì)，辛辣和刺激性食物，鼓勵適當飲水，保證患者充足的熱量和水分。創(chuàng)造舒適愉快的進餐環(huán)境，在不影響病情的情況下，鼓勵患者自己進餐，必要時他人協(xié)助。鼓勵患者及時活動，促進腸蠕動的恢復和大小便的通暢，減少便秘和尿潴留。
（5）疼痛舒適護理腹腔鏡手術患者，常出現(xiàn)肩部和肋間疼痛不適，多見于術后6～48 h，其原因是形成氣腹后的CO2仍有部分殘留在體內(nèi)，刺激膈肌引起肋間及肩部牽拉樣疼痛。給予患者常規(guī)的O2吸入6 h，可加速CO2的排出。麻醉未完全清醒時，護士應督促及協(xié)助患者2～3 h翻身1次，麻醉清醒后鼓勵主動翻身，拔除尿管可下床活動，并前后擺動上肢，促進CO2的排出。并且反復強調(diào)均勻深呼吸，全身盡可能放松，降低對痛閾的敏感性。
（6）嘔吐的舒適護理腹腔鏡手術患者出現(xiàn)惡心、嘔吐與術中術后用藥及個體差異有關，嘔吐時及時清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢防止誤吸。更換衣褲和床單位。如使用鎮(zhèn)痛泵者，可暫停使用。術后進食應少量多餐，以減輕胃脹等不適。
2結(jié)論
婦產(chǎn)科護理對象特殊，因而患者的臨床護理與手術治療的密切配合是患者恢復身心健康重要的依據(jù)。為了更加規(guī)范護理工作，營造以人為本診治環(huán)境，提供舒適護理，構(gòu)建和諧醫(yī)院，展開了舒適護理模式。本文研究表明實施舒適護理干預有助于手術的順利進行，有效的減輕患者疼痛，縮短患者康復時間，提高臨床護理滿意度。
參考文獻
規(guī)范化的專業(yè)培訓有助于快速提高婦科病房低年資護士的專科知識水平及臨床實踐能力。通過對本科室低年資護士采取“以老帶新”方式進行規(guī)范化的專業(yè)培訓，不斷提高低年資護士的臨床綜合護理能力，以期能達到獨立當班，保證護理安全，加速患者康復的目的。
關鍵詞：低年資護士；專科護理能力；培訓
【中圖分類號】
R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0218-01
婦科病房專科性較強，對護士的專科知識要求高。而一些“低年資護士”因其缺乏工作經(jīng)驗，且實踐能力相對較弱，往往會影響護理質(zhì)量[1]。為使年輕護士能夠更快更好地適應婦科臨床工作，我科對低年資護士實行“以老帶新”臨床培訓工作，從而希望更好地提高年輕護士臨床實際工作能力。
1 對象與方法
1.1 對象：婦科低年資護士，包括新進護士或者輪轉(zhuǎn)新入科護士。
1.2 培訓方法
1.2.1 制定培訓目標：
在優(yōu)質(zhì)護理服務理念的指引下，以病人為中心，對護士進行全面地優(yōu)質(zhì)護理相關內(nèi)容及專業(yè)知識的培訓。進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理，以患者需求為導向，給病人提供周到的生活護理、細致的人性化護理，到位的專科護理，做到生活護理和專科護理相結(jié)合，生活照顧、病情觀察和臨床護理不分家。掌握婦科專業(yè)基礎知識和常用急救技術，能夠獨立地完成臨床工作，能夠為患者提供安全、有效的護理服務[2]。
1.2.1.1 基礎培訓目標：
熟悉優(yōu)質(zhì)護理的一系列服務要求及流程，掌握婦科病房的各項規(guī)章制度及專科護理操作，掌握婦科各常見疾病及緊急情況處理措施，掌握患者術前術后的護理評估及方法等。
1.2.1.2 實踐培訓目標：
掌握婦科基礎護理工作及常規(guī)護理操作技能；掌握各班次工作職責并能勝任各班次工作；能獨立完成本專科護理，掌握護理病歷書寫要求。
1.2.2 選擇培訓老師：
在科室護士長的帶領下，通過“以老帶新”的方法，選擇臨床經(jīng)驗豐富、專科理論知識及技能扎實、護患溝通能力良好、工作責任心強的護師職稱以上老師進行培訓。充分發(fā)揮導師制帶教的作用，提高規(guī)范化培訓的實踐效果[3]。初期安排與帶教老師一起搭班，結(jié)合各個班次常規(guī)工作及重點工作內(nèi)容進行講解，有利于低年資護士遇到問題能及時提出并給予解決，并發(fā)現(xiàn)低年資護士的問題給予指導。帶教老師通過專科理論知識、操作考試、護理查房、個案分析、臨床能力評估等等，對低年資護士的專科護理能力進行系統(tǒng)分析與客觀評價，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題以及需加強培訓的地方，并據(jù)此及時調(diào)整培訓計劃。
1.2.3 制定培訓計劃：采用“階段目標教學法”進行培訓 ：
“階段目標教學法”由美國當代著名心理學家、教育學家布魯姆提出，它是以現(xiàn)代教學理論為基礎，以層層分解、環(huán)環(huán)相扣的教學目標為主線的一種全新教學模式[4]。根據(jù)婦科常見病、多發(fā)病知識及護理常規(guī)等制定培訓及學習計劃，包括周計劃、月計劃。列出各階段需重點掌握的內(nèi)容，包括自學內(nèi)容和培訓內(nèi)容，培訓形式有每周一、周五早會學習、每月業(yè)務學習培訓、不定期護理查房等，由帶教老師督促學習和落實，護士長不定期檢查，及時了解新護士理論學習進展和技能掌握程度，使培訓有依據(jù)、有標準、有落實、有反饋。
1.2.4 培訓內(nèi)容及方式
1.2.4.1 基礎培訓：第1階段（第1-2周）：
新入科當天由護士長介紹科室各項規(guī)章制度以及低年資護士培訓模式，并進行專科專題講座；第2天開始由帶教老師進行帶教，主要目標是熟悉科室環(huán)境，強化婦科常見病、多發(fā)病的理論知識、手術方式及護理要求，做好病人入院評估及宣教，培養(yǎng)婦科病房護理人員基本素質(zhì)。
1.2.4.2 專科培訓：第2階段（第3-8周）：
由帶教老師對婦科常見疾病史的采集、開腹手術、腹腔鏡手術、腫瘤清掃手術、陰式手術等術前各項準備及健康教育內(nèi)容指導、術后患者的護理步驟與流程、異位妊娠等突發(fā)緊急情況的搶救處理進行專題講座。涉及專科知識技能、專科管理、感染控制、病情觀察、風險評估等，并在日常護理工作中指導低年資護士對婦科麻醉和手術方式要有確切的觀察與了解，并及時發(fā)現(xiàn)潛在的護理問題。主要目標是掌握生活護理班、治療班、辦公班、早班、中班、晚班、夜班的職責；夜間急診患者接診、處理流程；能獨立進行婦科常用的護理操作，如會陰護理、陰道擦洗、導尿、腹腔鏡操、盆底功能鍛煉、輸液泵等操作及術前術后宣教；熟悉婦科危急重癥的搶救流程、觀察、護理要點；學習各項應急流程。
1.2.4.3 實踐培訓：第3階段（第9-12周）：
主要目標是在帶教老師的監(jiān)管下單獨分管病人的日常護理，完成各個班次的工作，獨立做好護理病歷的書寫，進一步掌握婦科危急重癥的搶救流程、觀察、護理要點，通過不同時期病人護理的橫斷面進行床邊護理能力評估及考核，深化專科護理內(nèi)涵。
1.2.4.4 預見性護理能力培訓：
一般認為，“預見性護理”是護士綜合運用醫(yī)學知識，針對患者的具體病情進行分析與判斷，找出現(xiàn)有和潛在的護理問題，在此基礎上通過采取相應的護理和干預措施，實現(xiàn)對護理風險的有效防范[5]。我科室根據(jù)從病人入院、手術前、手術后、特殊用藥（化療等）、出院前等各個環(huán)節(jié)制定出病人健康教育評估表及婦科專科護理記錄單，內(nèi)容涉及跌倒/墜床危險因素評估、生命體征動態(tài)監(jiān)測、腹痛及陰道出血觀察、術后深靜脈血栓風險評估等，促進年輕護士全面及時觀察病情變化，綜合分析，預見性地對于風險因素及時干預，降低并發(fā)癥的發(fā)生。
1.2.4.5 急救能力的專項培訓及情景模擬訓練：
將急救能力培訓分為單項操作培訓和選項操作培訓。單項操作一般為醫(yī)院規(guī)范化培訓內(nèi)容，包括急救技術操作（徒手心肺復蘇、吸痰、吸氧）和急救儀器的使用（簡易呼吸器、心電監(jiān)護儀、除顫儀、輸液泵、注射泵）。選項操作是科室護士長根據(jù)本科的專業(yè)特點選擇急危重病例的不同而有所不同[6]，如異位妊娠失血性休克、紫杉醇化療過敏休克、硫酸鎂保胎治療觀察等制定搶救流程，并進行情景模擬訓練。單項操作練習熟練以后方可進入情景模擬訓練。利用業(yè)余時間在科室練習，由幾位低年資護士分別輪流扮演病人、家屬、醫(yī)生、護士、管理人員，反復演練，直至熟練。帶教老師在旁觀看并給予點評指導。
1.2.5 考核：
考核周期為每月進行，考核方式分為理論和操作考核。由護士長及帶教老師對包括護理部和大科在內(nèi)的考核結(jié)果進行科學分析，全面了解培訓的效果以及培訓中存在的重點問題，督促改進并提出下一步培訓重點。通過以老帶新的方法，主要培養(yǎng)低年資護士獨立工作的評判性思維能力，從而能更好地處理臨床實際工作。由護士長及帶教老師根據(jù)科室自制《年輕護士臨床實際工作能力考核評分表》進行考核，主要評定低年資護士的護理評估、分析判斷、臨床護理能力及理論知識水平。每一項都有具體的評分標準，以此來考核護士的臨床綜合能力。
2 效果評價
通過對低年資護士不定期的考核，我們發(fā)現(xiàn)她們的評定成績每次都在不斷地提高，與病人、醫(yī)生及各相關科室人員的溝通交流能力逐漸加強。她們能主動了解病人需求，善于關注病情變化并及時與醫(yī)生匯報處理，且病人的滿意度也在不斷地上升，醫(yī)生對護士的工作配合滿意度也大幅度提高。
3 體會
3.1 提高了低年資護士對于整體護理的認識：
低年資護士由于實踐經(jīng)驗的缺乏，往往會在工作崗位上產(chǎn)生無所適從感，在工作初期如能獲得明確的指導，那就會增加其承受專業(yè)壓力的能力[7]。通過科室專業(yè)知識與技能的培訓，不僅能增加護士對職業(yè)的認同感，也能全面提高護士的綜合能力，使其對整體護理有更明確的認識。
3.2 降低了低年資護士職業(yè)風險的發(fā)生概率：
有研究指出，3年以下護士是發(fā)生護理缺陷的高危人群[8]。而低年資護士由于對專科知識了解較薄弱，容易發(fā)生專科風險。護理部把新護士列為風險管理的重點人員，在崗前培訓時就醫(yī)療、護理的法律法規(guī)進行學習，用實際事例作為反面教材強化新護士的風險意識，臨床中帶教老師對低年資護士嚴格實行一對一帶教，規(guī)范護理操作流程，進行風險案例討論，讓她們掌握專科常見護理風險的高危因素、基本特性，加強急救能力的專項培訓及情景模擬訓練，對工作中可能存在的護理風險盡早發(fā)現(xiàn)和預見性處理[9]。因此，本科室通過對低年資護士進行專科培訓，能較好地降低護士職業(yè)風險。
3.3 增強了低年資護士開展護理工作的主動性、積極性：
對低年資護士預見性護理意識和專業(yè)能力的培養(yǎng)，能夠提高護士獨立思維與鉆研的能力，保證護士進行安全、有效的護理行為。充分調(diào)動護士的積極性，體現(xiàn)護士的自身價值。同時，通過“以老帶新”模式的培訓，激發(fā)了她們的工作積極性，使護理工作由被動變?yōu)橹鲃樱w現(xiàn)護理專業(yè)價值。
4 總結(jié)
對低年資護士護理能力的培養(yǎng)，需要及時了解年輕護士思想動態(tài)及需求，多關心，少指責，勤指導。整個護理團隊應當發(fā)揚團結(jié)協(xié)作、尊老愛幼的優(yōu)良傳統(tǒng)，要在護士長的帶領下關心愛護新護士的生活，讓她們盡快融入集體，感受到集體的溫暖。對低年資護士綜合能力的培養(yǎng)是一項長期艱巨的工作，它需要各級護理人員的通力合作。具體而言，對低年資護士培養(yǎng)的要點包括以下三個方面：
首先，要培養(yǎng)職業(yè)使命感和工作責任心。身邊的同事、領導們的以身作則、言傳身教就是非常好的正能量；其次，要有目標、分層次地培養(yǎng)低年資護士的各種護理技能。包括預見性護理、風險意識和溝通能力的培養(yǎng)、各種急救情景的模擬等；最后，要培養(yǎng)其主動學習和獨立思考的能力。引導和鼓勵她們參加病房管理，不斷提高低年資護士的綜合能力，最大程度滿足病人的需求，對病人實施安全、可靠的治療和護理服務，從而有效提高護理質(zhì)量和水平[10]。
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[關鍵詞] 標準型喉罩；間隙正壓通氣；氣道密封壓；胃腸減壓；胃食道反流
[中圖分類號] R614；473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）28-0132-03
標準型喉罩通氣道是全身麻醉和危重患者使用的一種重要的呼吸道管理器具[1]，其提供的氣道密封壓較低，且不能防止胃充氣和胃內(nèi)容物的反流誤吸，被食管引流型喉罩所替代[2]。本研究受食道引流型喉罩的啟發(fā)，在充分禁食并且胃腸減壓引流條件下置入經(jīng)典標準型喉罩，與無胃腸減壓引流條件下置入經(jīng)典標準型喉罩使用進行對比，就喉罩置入方法、置入難易程度、氣道密封壓和正壓通氣效果、胃脹氣及胃腸引流效果、術中反流等進行對比評價，為標準型喉罩更加安全有效的使用提供參考。
1資料與方法
1.1一般資料
采集2012年4月～2013年3月期間禁食時間超過10 h、術前已置入胃腸減壓并且術中和術后不必調(diào)整胃腸減壓裝置的腹部手術20例為實驗組，插入標準型喉罩進行持續(xù)正壓通氣靜吸復合麻醉，包括胃、十二指腸穿孔修補術10例、闌尾穿孔探查術2例、急性膽囊炎膽囊切除術3例、婦科急腹癥剖腹探查手術1例、宮頸癌根治術2例，回盲部腫瘤2例等。選擇20例擇期腹部探查手術、術前不需要胃腸減壓的為對照組，插入標準型喉罩進行持續(xù)正壓通氣靜吸復合麻醉，包括膽囊結(jié)石膽囊切除手術12例，急性腹膜炎剖腹探查術2例，回盲部腫瘤2例，腎腫瘤2例，宮頸癌1例、盆腔巨大囊腫1例。兩組患者的年齡、體重、性別及Mallampati分級無顯著差異（表1），所有病例ASAⅠ～Ⅲ級，排除氣道高反應性疾病、體質(zhì)指數(shù)（BMI）>25（kg/m2）、張口受限的患者。
1.2 胃腸減壓通暢確認
負壓減壓袋內(nèi)有確切的胃內(nèi)容物（引流管內(nèi)以液體為主或伴有絮狀物，排除顆粒狀食物殘渣），在麻醉前清空負壓引流袋，并保持持續(xù)負壓狀態(tài)。
1.3麻醉方法
常規(guī)術前肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。進入手術室開放靜脈，監(jiān)測血壓、心電、指脈搏氧飽和度。面罩吸氧去氮，誘導用芬太尼2 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg，2 min后插入喉罩。為了便于觀察胃腸減壓引流管在口咽的位置、防止喉罩罩杯卷帶胃管，選擇喉鏡輔助下置入喉罩：喉鏡顯露會厭或聲門，確定胃管沿咽后壁行走，在口咽無打折或盤曲；在直視下確定喉罩前端越過會厭氣管面即可，退出喉鏡，順勢插入喉罩。術中以1.7%的七氟醚和3 mg/（kg·h）的丙泊酚維持，間斷注射芬太尼和阿曲庫銨。潮氣量9 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1：2，氧流量1.2 L/min。術中呼氣末二氧化碳控制在34～44 mm Hg，指脈搏氧飽和度維持在97%以上。
1.4肺通氣評估
喉罩插入時保持喉罩罩杯正中向前，患者兩側(cè)頸項處用輔料固定、使頭部處于正中位。將喉罩通氣道與通氣環(huán)路連接，在未給罩杯充氣情況下，擠壓呼吸囊，觀察患者肺通氣的滿意度（良好：胸廓起伏明顯且通氣阻力小，無漏氣；尚可：胸廓起伏明顯且通氣阻力小，伴有輕微漏氣；失敗：胸廓起伏不明顯、通氣阻力大且漏氣明顯）。同時測定氣道密封壓。然后對罩杯內(nèi)補充充氣5～15 mL，機械通氣15 min以后再測定氣道密封壓。硅膠材料罩杯有較大的可塑性，機械通氣一段時間后，罩杯與口咽更加吻合。氣道密封壓測定方法：先對呼吸囊充氣，關閉呼吸機環(huán)路并選擇手控模式，持續(xù)緩慢擠壓呼吸囊直至出現(xiàn)漏氣聲，指令另一人讀出即時通氣環(huán)路內(nèi)壓力值即為氣道密閉壓；同時觀察有無氣體從胃腸引流袋內(nèi)溢出。
1.5胃脹氣判定
在剖腹直視下或外科醫(yī)師探查觸摸胃泡判斷飽脹情況。優(yōu)：無胃脹；良：輕微胃脹，但不影響手術操作；差：飽脹胃泡影響手術視野，須胃腸減壓后繼續(xù)手術[3]。
1.6腹腔探查時胃腸減壓引流觀察
腹腔探查時觀察胃腸引流管內(nèi)液柱是否流入負壓袋、有無氣體溢出，并估計溢出的氣體液體量。
1.7 統(tǒng)計學處理
所有計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示；計量資料組內(nèi)、組間比較采用兩樣本均數(shù)差異t檢驗；計數(shù)資料行卡方檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組喉罩置入及肺通氣情況比較
兩組喉罩一次置入成功率均為95%；實驗組與對照組喉罩置入時間分別為（25±8）s和（23±7）s，組間t檢驗顯示，差異無統(tǒng)計學意義（t = 0.84，P > 0.05）。
在氣囊未充氣情況下，實驗組肺通氣良好率低于對照組（65%vs90%）（χ2=3.58，P > 0.05）。實驗組有較多的輕微漏氣，在氣囊充氣后或向遠端插入然后輕輕回撥，漏氣明顯改善，兩組肺通氣良好率均為95%。見表2。
2.2 兩組插入時氣道密封壓比較
實驗組喉罩通氣時氣道密封壓低于對照組（P < 0.05），最低為16 cm H2O；在通氣罩充氣后，兩組氣道密封壓都有提升，實驗組仍低于對照組（P < 0.01）；以上差異均有統(tǒng)計學意義。見表3。在測定通氣密封壓時，實驗組發(fā)現(xiàn)1例胃腸減壓袋內(nèi)有氣體溢出，進行重新插入喉罩，其余突破密封壓后出現(xiàn)漏氣的部位均在口腔。
2.3 兩組插入時持續(xù)正壓通氣比較
兩組喉罩通氣時的平均潮氣量、平均吸氣峰壓和術中最大吸氣峰壓均無顯著差異（P > 0.05）。兩組喉罩正壓通氣時平均最大吸氣峰壓均
2.4 兩種喉罩正壓通氣對胃泡脹氣影響和通氣罩FOB評分比較
兩組喉罩通氣FOB評分無顯著差異（表5）。在麻醉誘導階段，實驗組發(fā)現(xiàn)2例面罩加壓通氣時，胃腸減壓袋內(nèi)有氣體溢出，及時調(diào)整氣道開放姿態(tài)。對照組也有2例在做面罩加壓通氣時劍突下胃泡區(qū)飽脹，及時調(diào)整氣道開放姿態(tài)，但術中仍然因為胃泡飽脹影響手術操作，中途氣管插管并置胃腸減壓。術中胃脹情況：實驗組滿意率（90%）優(yōu)于對照組（70%），但無顯著差異（P > 0.05）。見表5。實驗組做腹腔探查時，11例（占55%）胃腸引流管內(nèi)液柱進入負壓袋內(nèi)，液或氣體總量不超過5 mL；1例喉罩正壓通氣時持續(xù)有氣體溢出，重新插入喉罩后改善。
3 討論
以喉罩插入時間、喉罩插入位置的FOB評分等評價，術前預置胃腸減壓并不影響喉罩的順暢插入。
實驗組術前預置胃腸減壓引流管導致喉罩通氣密封壓下降（20.5±1.9）cmH2O，與對照組（22.1±2.4）cmH2O比較有顯著差異（P < 0.05），因此漏氣發(fā)生率較高（35%），考慮為引流管對罩杯擠壓引起受力不均引起；因此SLMA置入后要對其位置或罩杯進行適當?shù)某錃狻⒎艢鈦碚{(diào)整，直至取得滿意的通氣效果。雖然單純喉罩插入時間并不延長，但實驗組喉罩插入后調(diào)整時間延長。
實驗組罩杯充氣調(diào)整后，氣道密封壓提升至（21.8±2.7）cmH2O。在測定氣道密封壓時，突破氣道密封壓后，漏氣部位主要在口腔內(nèi)；因為預留胃腸減壓，即使發(fā)現(xiàn)1例漏氣進入胃泡，也及時從胃腸減壓袋內(nèi)溢出，重新插入喉罩得到改善。
實驗組喉罩通氣密封壓稍有下降，但是不論罩杯充氣調(diào)整前、后，喉罩通氣密封壓都保持較高水平（>20 cmH2O），也超過術中持續(xù)正壓通氣時的平均吸氣峰壓（15.5±1.3 cmH2O與術中最高吸氣峰壓（17.1±1.6）cmH2O。通常認為，只要氣道壓≥20 cmH2O，就能對絕大多數(shù)患者實施有效機械通氣[4]。實驗組在術中持續(xù)正壓通氣時的平均潮氣量、平均吸氣峰壓、平均最高吸氣峰壓與對照組相比無顯著差異，肺通氣優(yōu)良率也達到95%，因此可以認為該實驗方法下喉罩持續(xù)正壓通氣安全有效。
在面罩加壓通氣時通常會發(fā)生胃充氣的情況[3-5]。另外，擇期手術患者胃內(nèi)殘留一定胃液未被排空的情況相當常見[6]。本文中實驗組在喉罩持續(xù)正壓通氣期間胃腸減壓引流通暢有效，可抽取胃內(nèi)殘留胃液和積氣，減少反流誤吸可能。而對照組因不能解決胃泡脹氣，2例不得不中途更換氣管插管并緊急胃腸減壓引流。
馮潔華等[7]對50例術前常規(guī)禁食患者，以吸痰管引導插入PLMA喉罩，吸痰管吸引后拔除，一般可吸出5 mL左右的胃液。本實驗組55%病例在做腹部探查或擠壓牽拉胃泡時有少量氣體或胃液溢出進入胃腸負壓引流袋內(nèi)。提示即使術前充分禁食，術前殘留少量胃液不可避免。在沒有胃腸引流條件下使用喉罩，術中進行腹部探查存在殘留胃液發(fā)生反流的可能，具有較大風險。
目前尚無因胃管留置而引起胃食道反流的確切報道，臨床留置胃管致食物反流多見于神經(jīng)內(nèi)科患者，并伴有胃管近端開口滑脫或滯留在食管下端[8]。張定國[9]在研究中提到：3670例次胃鏡檢查，正常胃鏡操作過程中，倒鏡觀察時，賁門口緊繞鏡身。55例（占1.5%）“無癥狀性賁門松弛”：賁門明顯松弛，不能包繞鏡身，甚至賁門內(nèi)徑達到2倍鏡身或以上，24 h食道pH監(jiān)測、食道測壓檢查與正常組無顯著性差異。由于胃鏡鏡桿比胃管直徑明顯增粗，因此，筆者以為，胃管插入和留置并不增加胃食管反流機會。
劉亞杰等[10]比對30例經(jīng)典喉罩通氣與30例氣管插管通氣在婦科腹腔鏡手術麻醉的應用，食道中上段反流發(fā)生率40%和26.7%；而下咽部反流僅在氣管插管組發(fā)生1例。筆者以為正確選擇適應證是保證喉罩安全應用和防止反流發(fā)生的第一要點。排除胃食管反流病史和上消化道手術史，排除食道裂孔疝和中度以上慢性阻塞性肺氣腫（COPD）[11]。正確插入喉罩以后，保證喉罩罩杯向前、無偏轉(zhuǎn)、無卷曲，氣囊充氣以后，在密封咽喉的同時、罩杯對整個喉咽包括聲門裂有托舉的作用，使得聲門裂遠離食道開口并使處于不同平面，減少反流誤吸危險。
綜上所述，術前胃腸減壓配合SLMA使用，既能保障有效胃腸引流，減少胃脹、反流，也能保證有效的正壓通氣，在臨床有一定的應用價值。由于胃腸減壓引流管引起喉罩通氣密封壓一定程度的下降，因此要嚴格把握適應證，術中持續(xù)正壓通氣時盡量把吸氣峰壓控制在20 cmH2O以下為妥。術前充分禁食，并在置入喉罩前充分吸引殘留胃液。如果胃腸引流管內(nèi)出現(xiàn)顆粒樣固體，喉罩通氣仍是禁忌。
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【關鍵詞】腹腔鏡；子宮肌瘤切除術；術中護理配合；手術并發(fā)癥
【中圖分類號】R472.3 【文獻標識碼】B 文章編號：1004-7484（2012）-04-0495-02
腹腔鏡技術為外科疾病的診斷與治療開創(chuàng)了一個嶄新的時代，并逐漸成為一門獨立的微創(chuàng)外科學［1］。腹腔鏡技術改變了以往剖腹手術的許多傳統(tǒng)觀念，同時對手術室護士也提出了新的更高的要求，需要手術室護士了解腹腔鏡的技術及相關設備和器械的性能特點，熟練掌握腹腔鏡手術過程中的護理方法，配合術者的操作要點，確保腹腔鏡手術的順利進行［2］。近幾年來我院應用腹腔鏡下子宮肌瘤切除術107例，手術效果滿意，患者術后恢復較好，現(xiàn)將腹腔鏡手術中的護理配合要點總結(jié)如下：
1.資料和方法
1.1 一般資料：2009年1月-2011年10月我院共開展腹腔鏡下子宮肌瘤切除術107例，其中年齡17-62歲，平均45.6歲；手術時間30-100min，平均59.3min。全組患者中全身麻醉23例，硬膜外麻醉84例。
1.2 手術材料：本研究腹腔鏡系統(tǒng)組成比較復雜，主要項目如下：包括負壓吸引系統(tǒng)、光源系統(tǒng)和腹腔鏡專用的電外科器械系統(tǒng)器械等等。光學系統(tǒng)包括腹腔鏡、顯示器和冷光源以及光纜；充氣系統(tǒng)包括輸氣膠管、氣腹機、二氧化碳充氣系統(tǒng)等；負壓吸引系統(tǒng)包括沖洗管、吸引器、沖洗瓶；電外科器械系統(tǒng)包括單、雙極電凝、電刀等；婦科腔鏡手術有的旋切裝置：包括旋切刀管、粉碎機主機和大抓鉗等。
1.3 手術方法：首先手術過程：病人留置導尿管，取截石位，靜息復合麻醉后以0．5%碘伏常規(guī)消毒腹部及會手術野皮膚2次，0.05%的碘伏消毒外陰、陰道，鋪無菌巾。連接固定攝像頭、冷光源、雙極電凝、粉碎機、氣腹管、沖洗管。創(chuàng)造人工氣腹，在臍部、左下腹、右下腹各開10mm、5mm的切口插入鞘殼并置入內(nèi)窺鏡及特殊器械。腹腔鏡監(jiān)視下放置舉宮器，確定子宮肌瘤的數(shù)目并進行肌瘤切除，縫合子宮創(chuàng)面，用旋切器旋切取出肌瘤，沖洗腹腔，查無出血，撤離器械縫合腹部切口。
2.結(jié)果
本研究107例患者有98例手術順利，最后痊愈出院，治愈率為91.59%，所有病例均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。
3.術中護理配合
患者入室后護理人員應首先協(xié)助麻醉師做好全麻準備工作，截石位擺好，把醫(yī)師各種治療用儀器放于合適的位置。本組患者我們選取仰臥位，患者髖部放置海綿墊，應用固定帶妥善固定好，以防止患者滑出手術床。
護理人員為患者常規(guī)消毒鋪巾后，連接冷光源、粉碎機刀頭、氣腹管、沖洗管、攝像頭等。及時調(diào)節(jié)儀器各操作鍵盤，一般雙極電凝的使用功率在20w～25w之間，腹腔內(nèi)壓力則保持在12mmHg～13mmHg之間。穿刺腹腔時，患者均取平臥位，當腹腔內(nèi)注氣將近結(jié)束時，逐漸轉(zhuǎn)成頭低臀高15～20度，手術結(jié)束前進行盆腔沖洗時可將病人轉(zhuǎn)變成35度左右。當液體基本沖洗干凈后再將患者由頭高臀低位恢復為水平位。
護理人員在麻醉誘導面罩加壓給氧時，用手按壓患者腹部以防止其胃內(nèi)進氣，這有利于手術的操作。洗手護士應提前半小時時間上臺準備器械，認真檢查各種治療器械是否齊全，浸泡的器械是否沖洗干凈，腹腔鏡面用0.5%碘伏進行消毒擦拭，以保證醫(yī)師的視野清晰。消毒采樣常規(guī)腹部手術消毒，將光導纖維、氣腹管、攝像頭、電凝導線與機器相連接，接通電源后讓機器處于待機狀態(tài)。連接鏡頭與攝像頭，打開監(jiān)視器、攝像機，包裹攝像頭，連接吸引器，以作防備之用。手術醫(yī)師術中在患者臍上緣（或下緣）作一個直徑為5-10mm的小切口，然后護理人員遞氣腹針插入，以低流量充氣，一般充氣2-3升即可形成滿意的氣腹。由于高氣腹壓力對患者生理功能影響較大，因此對患有冠心病、高血壓的患者，應采用盡可能低的氣腹壓力，專家推薦一般控制在1.07-1.33kPa之間。有文獻報道出現(xiàn)明顯的血流動力學改變時腹腔壓力大于1.33kPa［4］。手術中護理人員應密切觀察患者心率、血壓、呼吸末二氧化碳分壓的變化情況。
氣腹壓力過高會影響患者的血流動力學，比如血壓增高，心率增快等。為防止患者并發(fā)癥發(fā)生以及減少感染機會，可用慶大霉素16萬U加500mL低分子右旋糖酐沖洗患者的腹腔。為防止術后二氧化碳潴留，術畢盡量吸盡患者腹腔內(nèi)二氧化碳氣體。手術完成后，護理人員記得一定及時關閉各種治療儀器，注意先關閉二氧化碳鋼瓶開關，最后關閉氣腹機［5］。
4.護理體會
手術前應備好開腹器械，以防意外發(fā)生時及時進行開腹手術。由于腹腔鏡儀器價值比較高，有精細易損的特點，在手術前后應安排專人負責保管，對于保管人員，不但要有良好的責任心，還應了解各種內(nèi)鏡的特點和用途，每次使用前和使用后應仔細的清點器械，并檢查是否有損壞情況發(fā)生。手術中對操作用儀器應輕拿輕放，盡量防止人為因素造成損壞。各種治療用儀器應集中放置，可放在腹腔鏡專用柜內(nèi)，也可放在多層車架上，并保證儀器不易被碰撞而導致?lián)p壞。
總之，手術前充分準備，手術中嚴密觀察及采取有效及時的護理措施，是提高腹腔鏡子宮肌瘤切除術成功率的重要保證，是減少患者術后并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。
參考文獻
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［3］ 李燦，李思，劉秋秋，等.老年人腹腔鏡手術的護理配合［J］.醫(yī)學臨床研究，2007，22(6)：858-859.
