時間：2023-06-13 16:14:41
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王大娘今年86歲，她有10多年的糖尿病病史，近幾年感覺雙下肢涼，且偶然出現些潰瘍，由于不嚴重，她也沒重視。一個月前，她突然左下肢疼痛、浮腫，皮膚顏色發紫發青，并且慢慢的雙足都有皮膚潰瘍和水皰，王大娘趕忙跑到醫院檢查。醫生給王大娘詳細檢查過后，對于能否保住她的左下肢非常擔心。
專家點評：我國糖尿病患者對糖尿病足的認識不夠，有的出現足皮膚潰瘍了，還認為是小事，可不治自愈。殊不知，由于病程長的老年糖尿病患者往往有下肢供血障礙，有的還合并腎病、低蛋白血癥、貧血及高血壓、血脂異常等，足潰瘍一旦出現往往難以愈合。
306醫院糖尿病中心主任許樟榮說：糖尿病足是由于下肢缺血和（或）周圍神經病變所導致的足的畸形、潰瘍或壞疽。糖尿病患者中約有15%會發生足病變，且目前發生率還在增加，輕者表現為皮膚潰瘍，重者發生足壞疽或嚴重的關節畸形，患者的生活能力受到了嚴重限制。足潰瘍是最常見的糖尿病足病變。據國外調查，80%以上的下肢壞疽是由于潰瘍引起的，壞疽的足一般需要截肢。我國糖尿病病人并發足壞疽的約占0.9%～1.7%，60歲以上的老年病人并發糖尿病足壞疽的占2.8%～14.5%，截肢率21%～66% 。
危險因素，危險人群要注意
許主任說：“病史和臨床體檢發現有下列危險因素者要給予特別重視。”
糖尿病病程超過10年；足潰瘍的既往史；神經系統的癥狀（足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失）和（或）缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或足發涼）；神經系統的體征（足發熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚）和（或）周圍血管病變的體征（足發涼、皮膚發亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮）；糖尿病的其它慢性并發癥；神經和（或）血管病變并不嚴重而存在的嚴重的足畸形；其它的危險因素如視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關節炎；穿不合適的鞋、足的衛生保健差。
許主任強調，有以上危險因素的患者一定要定期篩查，以保證盡早發現病癥。
糖尿病患者如何護好足
糖尿病足病的治療很困難，但做好預防工作，對防治糖尿病足病十分有效。有研究證明，有效的預防措施可以使一半的患者不發生足潰瘍或截肢。對于已有足潰瘍者，則需要強調盡早的合理科學的治療。許主任表示，糖尿病患者護好足要從多方面注意：
1.不要赤足行走，以免足部皮膚受損。
2.盡量穿干凈舒適的棉襪，且不要太緊，否則會影響足部血液循環。鞋子也要穿寬大一點的，透氣要好一些。鞋跟不可過高。
3.洗腳時，先用手試試水溫，以避免水溫高而引起足的燙傷。洗腳后應用毛巾將趾間擦干。
4.剪足趾甲時，應平剪，不可為了剪趾甲而損傷甲溝皮膚，甚至引起甲溝炎。
5.用些護膚品，不要讓足部皮膚干燥。
6.足底如有雞眼，不要自己處理。
7.就醫時，提醒醫生檢查一下您的腳。
8.戒煙。吸煙可引起血管收縮。吸煙嚴重者易有周圍血管病變。
【關鍵詞】糖尿病足；護理干預
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0312-02
糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，若治療護理不當或不及時，最終導致壞疽或截肢，是糖尿病最常見的并發癥之一，也是糖尿病致殘、致死的主要因素之一。近年來，隨著糖尿病發病率的逐年升高，糖尿病足的患病數也呈上升趨勢， 所以加強對糖尿病足的護理干預非常重要。現將我科2011年2月～2012年6月收治的18例糖尿病足患者的防治與護理體會總結如下：
1 臨床資料
本組18例糖尿病足患者均為2型糖尿病，糖尿病診斷符合WHO（1985）標準，男14例，女4例，年齡40～68歲，糖尿病病程2～25年。18例患者中均有不同程度足麻、疼痛、跛行等癥狀。血糖均控制不良，均給予控制血糖、|抗感染治療、擴血管藥物改善循環，營養神經治療等治療措施，同時進行積極有效的護理干預。
2 護理干預措施
心理護理干預
糖尿病足患者因足部潰瘍給工作和生活帶來許多不便和影響，特別是面對截肢的危險，對健康和生活失去信心，極易產生消極、悲觀的情緒，甚至有恐懼心理。因此，首先應建立良好的醫患、護患關系，多與患者溝通，及時了解患者的期望，做好心理疏導。耐心、細致地給患者講明疾病的病因病機、發病過程、疾病的轉歸、治療及愈后護理的方法，使患者樹立積極治療的信心。
飲食護理干預
飲食控制是糖尿病的現代綜合治療中主要內容之一。合理的飲食控制，能減輕胰島β細胞的負擔，能使血糖保持在理想范圍。應根據病人的勞動強度、體重等情況因人而異設計食譜。其中總熱量、三大營養素（蛋白質、脂肪、碳水化合物）的分配要調整合理，三餐分配按1/5、2/5、2/5。嚴格限制各種甜食，選擇以低糖、低脂肪、低鹽、適量蛋白、清淡、高纖維素為原則，每日進食時間、量保持有一定的規律性。病人饑餓明顯時，可增加粗纖維類即低熱量、高容積的食品。
足部護理干預
2.1 做好足部檢查
每天檢查足底的溫度、顏色，檢查趾間、趾甲，觀察足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；檢查局部皮膚的感受，檢查腳背血管的波動；詢問患者有無足部麻木、發涼、疼痛、蟻行感等。
2.2 加強日常護理
每晚用溫水及柔和的香皂洗腳，洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干足部皮膚注意足部保暖，選擇合適的鞋襪，襪子要輕巧柔軟，以前面寬大、彈性好，透氣性及散熱性好的棉質為佳保持鞋內干燥，穿鞋前檢查鞋內有無沙石粒等雜物，避免出現潰瘍；定期正確修剪指甲，不要剪得太短，腳部有小傷口時，用碘伏消毒受傷處，紗布覆蓋，2～3 日仍未愈合，要立即就診。
2.3 通過運動按摩等方式促進末梢血液循環
選擇較平整的場地，堅持每天餐后步行，以不感到疲勞為適宜，禁忌空腹運動。不能步行者可在床上坐著做提足運動，1 ～ 2 次/日，每次≥20 下。對癥狀較輕的病人，可站立在手扶椅子前，做單腿提足或甩腿運動。做這些運動時，一定要有家屬在旁邊，以防發生意外。堅持進行足部按摩，從足趾間開始向上至膝關節處進行自我按摩，早中晚各1 次，10 分鐘/次。不能自理者可由護士進行按摩，并教會家屬，出院后堅持按摩。需要特別注意的是，糖尿病患足患者不宜過度勞動、行走及站立過久等。
3 結果
本組18例患者，血糖控制均比較滿意。16例糖尿病足患處痊愈，2例創面明顯縮小，局部干燥。
4 討論
糖尿病足是常見的糖尿病慢性并發癥之一，據相關資料表明，有效的預防措施可使50%糖尿病患者不發生足潰瘍或截肢[2 ]。糖尿病足的護理工作比藥物治療更能改善患者的生活質量。因此，一旦確診糖尿病，就應及早進行健康宣教，指導患者正確對待疾病，樹立戰勝疾病的信心，合理飲食，適當運動，戒煙戒酒，控制血糖，提高患者的自我防護意識和自我護理能力，即可減少糖尿病足的發生，發展，減輕患者及家屬的心理壓力及經濟負擔，提高患者的生存質量。m
參考文獻
糖尿病足是威脅糖尿病患者的嚴重糖尿病并發癥，截肢率和死亡率非常高，是導致糖尿病患者死亡的主要原因。對于糖尿病患者來說，避免糖尿病足發生，精心的護理治療及糖尿病健康教育可以增強患者對治療的順從性，提高糖尿病足的治愈率，減輕患者的身心痛苦，把糖尿病防治的主動權交給患者自己，做到早發現、早治療，從而消除足部隱患，預防糖尿病足的復發，降低截肢致殘率，提高患者生活質量。
資料與方法
對通遼經濟開發區50歲以上人群進行問卷調查，其中糖尿病患者108例，男59例、女49例，并發糖尿病足10例，醫護人員對這10例糖尿病足患者進行精心治療，護理和健康指導，使10例患者均得到治愈。
糖尿病足主要是由于糖尿病的血管病變、神經病變引起下肢血液循環不足、缺血、潰瘍、壞死甚至并發感染的一種足部病變，而感染則會使糖尿病加重，導致惡性循環，致使糖尿病患者截肢致殘。臨床表現有下肢麻木和疼痛、雙足痛、溫、觸覺障礙，受傷后足部易破潰，抗感染力下降，傷口愈合慢，容易形成壞疽，導致無法愈合而截肢致殘。因此，必須早期發現、早期治療，消除足部隱患，降低截肢致殘率。對于糖尿患者來說，采取必要的預防措施來保護其足部不受到所有相關的傷害是非常重要的。
定期檢查糖尿病足的危險因素，消除已知的危險因素：①既往有足潰瘍史（與從事職業密切相關）。②周圍神經病變和自主神經病變（足部麻木、觸覺或痛覺減退或消失、足部發熱、皮膚無汗、肌肉萎縮、腹瀉、便秘、心動過速）；或缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或足部發涼）。③周圍血管病變（足部發涼、足背動脈搏動消失）。④糖尿病的其他慢性并發癥（嚴重腎臟病變，特別是腎功能衰竭以及視力嚴重減退或失明）。⑤足部畸形（如鷹爪足、壓力點的皮膚增厚、夏柯關節病）和胼胝。⑥個人因素（肥胖、吸煙、酗酒、社會經濟條件差、獨居生活的老人、糖尿病知識缺乏和不能進行有效的足保護）。⑦鞋襪不合適。
嚴格控制血糖，加強血糖監測：血糖應控制在餐前160～180mg/dl，餐后200mg/dl，如果血糖控制不好，會導致身體抵抗力變差，較易感染，所以應通過以下方法控制好血糖。①藥物治療：藥物治療通常分為四大類，即黃脲類、雙胍類藥、a糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑。科學的綜合治療，有利于糖尿病的控制。1型糖尿病患者須堅持每天注射胰島素，才能保證健康的生活。2型糖尿病患者在口服降糖藥物無法繼續保持良好的血糖控制，出現急、慢性并發癥，應激狀況或糖尿病病情加重時，胰島素是最有效的治療。②飲食療法：任何一種類型的糖尿病，任何一位糖尿病患者，在一生中都需要進行糖尿病的飲食治療。合理的選擇膳食，把握食物的量，安排好進餐時間，并定期監測血糖，根據血糖水平及時調整飲食，保持健康的心態來實現積極、自由、正常的人生。糖尿病足患者飲食要注意控制總熱量，建立合理飲食結構。均衡營養，合理控制碳水化合物、脂肪、蛋白質的比例。定食定量、少食多餐，食量與體力活動要平衡，保持適宜體重。高纖維飲食，利于控制血糖、減肥和通便。飲食清淡，低脂少油，少糖少鹽。適量飲酒，堅決戒煙。③運動療法：運動可以改善葡萄糖的利用，可以提高胰島素的敏感性，保持正常體重，有利于糖尿病的病情控制。但運動應在醫生指導下進行，根據年齡、身體條件和不同的病情采取適當的運動。運動時應注意：不要在胰島素或者口服降糖藥作用高峰時進行運動。熱身以及慢慢結束可以幫助免受運動損傷，并常檢查足部。如果條件允許，運動前后注意監測血糖變化。注意常飲水。④糖尿病教育：進行糖尿病相關知識宣教，重視患者的情緒反應，向患者說明積極的生活態度對疾病康復的重要性，認識糖尿病是一終身性疾病［1］，但絕非不治之癥。⑤血糖的監測：堅持長期糖尿病監測，了解自己的病程，掌控糖尿病治療的主動權，延緩糖尿病并發癥的發生和發展是很有效的，可定制專門的糖尿病監測日記，動態記錄。定期與保健醫生聯系，及時調整治療方案。
指導患者進行足部護理：由于神經性病變會導致惡劣的后果，就要每天嚴格地觀察雙足，當一個糖尿病患者采取了必要的保護措施和足部護理方法，就能減少患嚴重足部疾病的危險。①每天睡前用溫水（最好是38℃左右）浸泡雙腳15～20分鐘，檢查雙足是否有水皰、傷口、劃痕等，并檢查腳趾之間，仔細擦干。②注意保暖，尤其是在冬天，要穿棉襪、棉鞋，患者洗腳要先下手，后下腳，手是敏感的，而腳對熱已經不敏感了。③購買新鞋新襪時，一定要寬松、舒適，避免過緊，最好能穿專門為糖尿病患者設計的“糖尿病治療鞋”，其內襯柔軟平滑，鞋頭空間大，鞋底襯墊可以分散壓力，能避免局部皮膚組織承受巨大壓力，防止潰瘍的發生。④剪腳趾甲時，不能剪得太禿，剪刀要平著剪，不能往里剪，以免合并甲溝炎，易感染也不容易好。對于易于干燥的腳，可使用薄薄的一層油脂，例如嬰幼兒潤膚露。⑤避免在腳邊使用電暖氣、熱水袋等，以免燙傷。⑥不要隨意修剪腳上的雞眼或結痂，應該找醫生，糖尿患者腳的任何問題都應慎重，否則后果嚴重。⑦糖尿病患者每晚臨睡前都應自查腳底，如果已發生足部潰瘍時，應上醫院進行治療，可先用2% PVP液消毒局部皮膚，然后用紅外線照射15～20分鐘，再涂上面得邦軟膏和珍珠粉少許，最后用無菌紗布包扎，2次/日。
【關鍵詞】 糖尿病足；護理；預防
糖尿病的害處，很多時候表現在并發癥上，糖尿病足就是其中一種。隨著糖尿病患者人群的不斷擴大，糖尿病足發病率也越來越高，由于血管病變和神經病變以及感染的三重打擊，糖尿病患者脆弱的雙腳很容易受損，感染發炎以致潰爛，可導致截肢，糖尿病足患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍，嚴重者甚至危及病人的生命。糖尿病足是糖尿病患者致殘致死的重要原因，是國內外非外傷性截肢的首位因素。為了避免“失足之痛”，糖尿病患者應該積極學習相關的知識，做到早預防、早治療。現將護理經驗總結如下。1 臨床資料
55例病例中男22例，女23例，年齡51-87歲，平均72，糖尿病史最短10年，最長31年。治愈54例，自動出院1例。本組55例中有不同程度感染，周圍神經病變44例，表現為深淺感覺減退，缺血性潰瘍38例，壞疽1例。2 方 法
2.1 局部創面處理糖尿病足患者腳部出現潰瘍感染，換藥抗腳部炎癥就顯得尤為重要，那么糖尿病足患者需要怎樣注意抗炎消毒、外科清創等細節。
2.1.1 抗炎消毒 對于糖尿病足患者的患肢局部應用碘酒、酒精消毒，噴灑抗生素，碘酒、酒精能有效的清洗患者的潰瘍組織，在糖尿病足潰瘍部分使用抗生素，能夠有效抑制糖尿病足壞疽的擴散。
2.1.2 減輕壓力 糖尿病足患者應盡量去除局部水腫、引流出分泌物，必要時外科切開膿腫引流。同時對于糖尿病足患者的敷料不要包扎太緊，影響腳部供血，保持腳部血液循環的暢通。
2.1.3 外科清創 盡量把糖尿病足患者的壞死組織、隔膜、死骨等切除干凈，把局部膿液等分泌物清理掉，露出新鮮肉芽組織，可用含分解酶的生物活性敷料，促進壞死組織自溶。糖尿病足壞疽擴散期內，創面局部處理很重要，這直接關系到糖尿病足治療的療程和效果，關系到糖尿病足患者是否會因為壞疽而被迫截肢。蠶食法方法可以有效處理糖尿病足。蠶食法即分期分批清除壞死組織。具體處理步驟為，先清除遠端壞死組織，后清除近端壞死組織；先清除疏松的壞死組織，后清除牢固的壞死組織；先清除軟組織，后清除死骨。蠶食法需要遵循的兩條原則：一是徹底清除的時機應該選在炎癥已經徹底消除或控制，健康組織和壞死組織界限分明的情況下；二是徹底清除時應該時刻注意局部血液供應情況。
2.1.4 切除和縫合治療糖尿病足一段時間后，壞腳皮溫下降、水腫消退、傷口干燥后，可用含表皮生長因子的敷料繼續換藥，也可局部噴灑654-2、胰島素等，同時切除干痂和不規則骨突出物，縫合皮膚或移植皮瓣等。
2.2 合理應用抗生素 對傷口感染較重，全身抵抗力較差者，可遵醫囑給予廣譜抗生素以控制感染。
2.3 積極治療原發病 嚴格控制高血糖、高血脂、高血壓。及時診治并控制血糖，是預防糖尿病足的第一道防線。糖尿病代謝本身并不直接參與糖尿病足的發生和發展，但糖尿病的高脂血、高血糖癥及所產生的蛋白非酶糖基化產物，可通過大、中動脈硬化及平滑肌細胞增殖促進其周圍血管病變的發展。周圍血管病性足部潰瘍及壞疽，臨床為慢性過程，具有纏綿難愈，反復發作的特點。根據患者的年齡、體重、活動強度等因素，制定詳細的綜合治療與調護計劃，積極治療原發病，從而促進創面愈合，防止復發。
2.4 健康教育注意事項 護理人員要向患者及家屬講解糖尿病足的基本知識，怎樣避免足部損傷及足部傷的處理，強調絕對戒煙，積極治療和預防糖尿病足。
2.4.1 患者應穿著質地柔軟，吸水性強，透氣性好，棉麻質地的鞋襪，不宜穿過緊過硬的鞋襪。并且鞋襪經常更換，保持清潔衛生。
2.4.2 預防外傷、燙傷、凍傷，嚴禁赤足行走。每次穿鞋前，要檢查鞋內有無異物，以防硌腳；每晚用溫水洗腳，注意水溫不宜過高，防止燙傷；剪趾甲時應先洗腳后剪，不要修剪過短，必要時由其家人幫助操作。
2.4.3 每天檢查足部從足背到足底趾縫，借助鏡子或者家人協助，注意觀察足部皮膚有無水泡、傷口、擦傷、紅腫、雞眼，有無特殊隆起，趾甲是否過長、過厚、嵌甲、劈裂、甲溝炎，一且發現，應及時向醫生咨詢穩妥的治療方法并及時處理。
【關鍵詞】糖尿病足；預防護理
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0279-02
糖尿病是一種常見病、多發病，隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，每年呈遞增趨勢發展，估計我國現有糖尿病人約達3千萬，居世界第二位[2]。 糖尿病病因和發病機制復雜，至今未得到完全破譯。糖尿病的并發癥很多，可累及全身，本篇主要討論對糖尿病足的預防護理。
1 糖尿病足的病理機制
糖尿病足是由于下肢遠端神經異常和周圍血管不同程度發生病變，致使足背動脈搏動減弱，導致雙下肢疼痛麻木，感覺消失；又由于外傷等原因，潰破不易愈合，使相關的足部皮膚大面積潰瘍，形成足部感染；嚴重時夜間發生疼痛性痙攣，常因為感染、局部血液循環差、神經營養不良和外傷最終形成壞疽，關節骨質被破壞和畸形，治療不及時會因此截肢致殘[3、4]。
1.1 病因分析
1.1.1 護理不當和各種外傷占誘發因素的67%左右。由于對糖尿病足引起的嚴重后果認識不足，一些患者不注意保護自己，致使皮膚意外受傷，這些傷害因為治療不及時或不恰當，逐漸嚴重感染，形成壞疽，難以治愈。[5]
1.1.2 感染占誘發糖尿病足因素的33%左右。患糖尿病后身體抵抗力降低，傷口難以自愈，更容易被真菌等病菌感染，又由于皮膚不潔凈造成癤瘡腫毒，發生化膿性感染，最終導致潰瘍和壞疽[6]。
1.1.3 血糖控制不好，導致動脈狹窄、閉塞和硬化，周圍神經隨之病變，使身體末端因為缺血性營養不良而形成糖尿病足[7]。
1.2 糖尿病足分級法 [1、8] 根據Wsgner分類方法，將糖尿病足分為5級：
0級，足部皮膚沒有開放性病灶，主要表現為顏色紫褐，皮膚發涼，刺痛、麻木、感覺遲鈍或消失。
Ⅰ級，足部有開放性病灶，但未累及深層組織，有水皰血皰，有凍傷燙傷或其他皮膚淺表損傷形成的潰瘍。
Ⅱ級，感染的病灶累及深層肌肉組織，但韌帶、肌腱未受損傷，有多發性的膿灶、竇道，膿性分泌物較多。
Ⅲ級，韌帶、肌腱被破壞，但骨質破壞不明顯，膿性分泌物多，壞死組織多。
Ⅳ級，骨質有缺損，部分趾、足形成壞疽。
Ⅴ級，大部分或全部足部形成壞疽，甚至累及踝關節和小腿。
1.3 糖尿病足評價方法 [9、10]
皮膚：足部皮膚有無干燥皸裂、潰瘍壞疽、足癬胼胝、脛前色素沉著。
趾甲：有無灰指甲，陷甲，畸形甲，甲溝炎。
畸形：有無足趾畸形，關節活動是否受限。
下肢和血管的狀態：有無足背動脈搏動減弱，下肢麻木、疼痛、冰冷感，水腫，雙下肢皮膚是否有明顯的差異，安靜時或夜間有無疼痛加劇。
感覺神經：用大頭針刺激受試皮膚，是否有痛感；向前或向后推拉受試足趾，是否有方位感；用冷熱物體貼敷受試部位，是否有冷熱感；用棉簽輕觸皮膚，是否有觸感；把第一足趾骨放在震動的物體上，是否有震動感；用10g特制尼龍絲測試壓力，是否有壓力感。
運動神經狀態：是否開始肌無力肌萎縮。
自主神經狀態：是否有足背靜脈膨出、足熱和出汗減少。
健康知識評估：是否認識到糖尿病足的危害，有足夠的護理知識。
1.4 糖尿病足的預防措施
1.4.1嚴格控制血糖 以飲食治療為基礎，配合運動治療，堅持服用降糖藥或應用胰島素，盡量把血糖值控制在正常范圍。
1.4.2 足部的保健 避免保持一個姿勢站立太久，，坐位不能交叉雙足，經常按摩足部，避免直接按摩靜脈曲張部位，每天適當運動，以促進血液循環。不能長期把雙足暴露在寒冷或潮濕環境，冬天注意保暖，用熱水袋要謹防燙傷以防感染。避免足部受傷，防刺傷，及時處理腳癬、雞眼、胼胝。剪趾甲要注意傷及甲溝。穿柔軟舒適的鞋襪，棉毛質地最好。勤換洗，并堅持溫水浴足，保持清潔干燥。如有紅、腫、熱、痛要謹慎對待，及時治療。戒煙酒，因為煙中的尼古丁至下肢血管收縮，加重下肢缺血。
2 糖尿病足的護理[11]
糖尿病患者因為病程比較長，并發癥比較多，甚至使患者致殘，給患者和家屬帶來了巨大的心理壓力和經濟負擔，這就要求護理人員從病因病機以及治療調護各方面予以講解，幫助病患盡快走出陰影，控制病情。
2.1 飲食指導[12]控制飲食是最重要的治療措施，必須嚴格、長期執行。控制血糖以防高血糖和低血糖的發生，改善高血糖血脂代謝紊亂。飲食原則：根據每個患者的個體差異，計算每天所需的總熱量。營養分配原則 ：碳水化合物占食物總熱量的50%-60%，蛋白質含量不超過總熱量的15%，脂肪約占總熱量30%。每餐熱量要合理分配，可按三餐1：1：1、1：2：2或四餐1：2：2：2進行分配。按時進餐，限制飲酒，食鹽攝入每天小于10g。
2.2 環境要求 舒適整潔，通風，溫度在22-24℃，濕度在40-60度之間。避免因為溫度濕度不適，清潔度不夠造成感染。
2.3 運動指導 根據個人年齡、體質等不同，要循序漸進的鍛煉，并長期堅持，以減輕體重，提高對胰島素的敏感程度，改善血糖血脂代謝紊亂。從而利于血糖的控制，延緩并發癥的發生，糖尿病足的發生率也降低。運動時鞋襪要通風透氣，避免損傷足部皮膚。
2.4 藥物護理[13]
2.4.1 口服降糖藥：了解各類降糖藥的作用副作用和注意事項，指導病人正確服用，及時糾正不良反應。磺脲類藥物，三餐前口服，第二代藥物一般于早餐前半小時一次口服或早晚餐前兩次口服。副作用是低血糖反應，胃腸道反應，皮膚瘙癢，肝功能受損，血液循環受損；雙胍類，主要不良反應是胃腸道反應，惡心，厭食，口中金屬味，腹瀉，嚴重者出現乳酸性酸中毒；α葡萄糖苷酶抑制劑應在吃第一口食物后應用，常見不良反應是腹脹、排氣多，腹瀉；胰島素增敏劑，主要不良反應是水腫，心力衰竭或肝病者慎用或禁用。
2.4.2 胰島素治療：普通胰島素飯前半小時皮下注射，中長效胰島素早飯前1小時或睡前皮下注射。血糖較高可靜脈給藥或應用胰島素泵控制血糖。藥物劑量要準確，選擇皮膚疏松部位，如腹部注射。注射部位要交替使用，避免局部硬結，影響藥物吸收。
2.5 局部護理 每天檢查患者足部皮膚，觀察是否出現水皰血皰，有無裂口擦傷，紅腫。如果發現肢端皮膚溫度減低，色澤逐漸由暗紅轉為暗紫或變黑，足背動脈搏動減弱或消失，表示局部出現潰瘍，將要形成壞疽。用1：5000的高錳酸鉀溶液泡腳，每日3次，至水皰干燥，預防進一步的感染。大水皰在無菌條件時將滲液抽出，防止繼發感染并外涂0.5%的碘伏。對已經感染的部位，用慶大霉素，維生素，α-糜蛋白酶和胰島素加生理鹽水配成藥液，配合神燈照射，療效要好于用傳統方法清創。對潰瘍面的分泌物作培養和藥敏試驗，預知病情及早防護[14]。潰瘍面較大，分泌物多，可清創后進行負壓引流，配合全身應用有效抗生素，效果較好。據觀察對于表淺潰瘍換藥后采用暴露療法比包扎療法效果好。
2.6 中醫方法[15] 中醫方法配合預防治療糖尿病足，中藥：用乳香 赤芍 丹參 沒藥雙花各20g等有清熱解毒，活血散瘀功能的藥物，加水3500ml，浸泡30分鐘熬煮30分鐘左右，涼至37-40度時，取湯泡腳，日1-2次，每次30-40分鐘。足底按摩：胰腺、十二指腸，內側坐骨神經中段，內分泌等反射區加強刺激，每次按摩30分鐘左右，每日一次。可以改善下肢血液循環，達到預防治療糖尿病足的作用。
2.7 新技術的應用 利用超聲清創術和負壓引流術治療糖尿病足潰瘍，效果好，首先對創面進行評估，應用超聲波-空化效應清創后利用負壓引流術治療。將開放傷口變成相對密閉狀態，減少外環境的污染。在正壓負壓交替作用下，改善創面血液循環，縮短治療周期，降低截肢率及截肢平面。但由于費用較高，在基層醫院難以開展推廣。
2.8 教育預防 關心了解病人，及時告訴病人和家屬基本知識及預后，使病人積極配合，消除焦慮，知道糖尿病雖不能根治，但可以通過飲食控制，規律生活，適當鍛煉，正確的治療，避免并發癥的發生。 對患者講授糖尿病知識，強化預防糖尿病足的護理行為，了解相關糖尿病足護理要點，督促病人堅持執行飲食計劃，積極藥物配合，控制血糖，加強自我觀察、護理，注意外傷，避免感染，從根本上杜絕糖尿病足的發生，是每個醫護工作者基本職責[16]。
參考文獻：
[1] 劉一鳴.糖尿病足的護理進展[J].安徽衛生職業技術學院學報.2009，8（3）：77-78
[2] 聶賢君.丁紀瓊.糖尿病足中西醫結合護理和預防[J].醫學信息臨床護理.2010，4.23（4）：156.
[3] 金曉娜.糖尿病足的發病機制及預防護理[J].全科護理.2009，3.7..3（138）：803
[4] 支顏霄.糖尿病足的臨床護理進展[J].醫學信息.2011，3.24（3）：1472-1474.
[5] 石在紅.糖尿病足35例危險因素分析及護理[J].齊魯護理雜志.2009，15（1）：60-62.
[6] 王亞寧.劉亞琴.糖尿病足24例臨床分析及預防護理[J].基層醫學論壇.2011，15（2）：149.
[7] 戴椿.糖尿病足的預防與護理[J].吉林醫學.2010，11.31（33）：6159-6160.
[8] 陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社.2009：49.
[9] 商國珍.糖尿病足的預防護理與健康教[J].河北醫藥.2009，8.31（16）：2174-2175.
[10] 銀芳.糖尿病足的銀芳護理[J].醫學信息.2011，2.24（2）：788.
[11] 林娟.李紅.糖尿病俱樂部的健康教育效果評價[J].中華護理雜志.2008，43（4）：368-370.
[12] 李委.糖尿病足的現狀分析及預防護理[J].臨床醫藥實踐.2010，7.19（7B）：961-962.
[13] 丁慧萍.戴小明.病區開設營養餐廳對糖尿病患者病情控制的影響[J].護理學雜志.2008，23（15）：1-3.
[14] 范麗鳳.李錚.鄭亞光.護理教育干預對糖尿病足預防的效果研究[J].現代護理.2005，11（17）：1377-1381.
維A酸類藥物是維生素A的衍生物，由環狀結構、多烯側鏈和極性終末基團組成。通過對其環狀結構的修飾，2001年重慶華邦制藥有限公司在國內首先研制并生產了口服第二代芳香族類藥物――阿維A酸膠囊（依曲替酸，方希）。近年來隨著該類藥物的廣泛應用，有關其不良反應的報道較多。本文著重概述其不良反應及其處理措施。
1 分子結構
方希的化學名為全反式-9-（4-甲氧基-2，3，6-三甲基苯基）-3，7-二甲基-2，4，6，8-壬四烯酸，分子式C21H26O3，分子量326.44。化學結構見圖1。
2 藥物代謝動力學
口服后3~4小時血藥濃度達峰值，24小時峰值消失，Cmax在200~800 ?滋g/ml。口服生物利用度為60%，但個體差異大（36%~95%），與食物同服能顯著提高生物利用度。血漿蛋白結合率為99%，分布容積9 L/kg。該藥脂溶性高，易在組織中分布，但不能大量儲存。主要通過側鏈分解以及葡萄糖醛酸化在肝臟內代謝，產物為13－順異構體。對21~70歲患者服用不同劑量的研究表明阿維A酸的T1/2為50小時，13－順阿維A酸的T1/2為60小時。根據T1/2和假設線性動力學，推測在長期服藥后停藥36天時，99%以上的藥物以代謝產物的形式約以相同等份經腎臟與膽汁完全排泄。
3 作用機制和藥理作用
3.1 作用機制：吸收入血后在血漿蛋白的轉運下到達靶組織，借助維A酸結合蛋白轉運至核內，與核受體結合。介導維A酸類藥物活性的受體有兩個家族即維A酸受體家族（RARs）和維A酸類X受體家族（RXRs），均有α、β和γ三個亞型。研究發現[1]成人皮膚中主要表達的RAR是RARγ和RARα，而RXR蛋白主要是RXRα。人皮膚細胞中提取的主要是RARγ/RXRα異二聚體。首先RAR和維甲酸結合，二聚體發生構形轉變，消除空間位阻后，RXR和配體結合。當異二聚體中兩受體都和配體結合時，作為轉錄調節因子與靶基因的維A酸類反應元件結合，調節靶基因的表達，發揮生物學效應[2，3]。
3.2 藥理作用
3.2.1 抗角化作用：影響細胞的增殖與分化，調節表皮角質形成細胞的終末分化，使角化過度的表皮正常化。
3.2.2 抗細胞增殖和抗腫瘤作用：抑制皮膚中鳥氨酸脫羧酶的活性，減少腐胺生產生成，增加細胞的修復能力，影響某些化學致癌物以及X線、紫外線引起腫瘤轉移過程，也有抗癌作用。
3.2.3 抗炎作用：抑制中性粒細胞過氧化物陰離子形成和溶酶體酶釋放，抑制中性粒細胞的趨化性，也能抑制皮膚中膠原酶和明膠酶的形成。
3.2.4 調節免疫作用：低劑量有免疫刺激作用，高劑量有免疫抑制作用。輔助抗體產生，增加皮膚中朗格罕氏細胞數目并抑制淋巴細胞增殖。
4 臨床應用
4.1 主要適應證：早在1972年就有報道口服和外用維A酸類治療銀屑病，目前已經成為系統治療銀屑病的主流用藥，尤其對嚴重的膿皰型和紅皮病型銀屑病。主要優勢是與其他療法有協同作用，包括外用糖皮質激素、蒽林、焦油、卡他西醇、PURA及NB-UVB等。此外，也可與甲氨碟呤、環孢素A以及中藥如甘利欣、強力寧等聯用。治療膿皰型銀屑病通常在用藥1~2周后起效，1周內膿皰完全消退，而紅皮病型銀屑病起效較慢，平均4周左右紅皮逐漸消退，需要較長時間才能控制病情。對于頑固性斑塊型銀屑病有效，但不能使皮損全部消退。
值得指出的是，口服維A酸類藥物不能根治銀屑病，僅能控制癥狀，停藥后常又復發。病情明顯好轉后適當減量，不要減量過快或過早停藥。此外，劑量需個體化，根據病情、分型、既往治療史和聯合用藥情況選擇最佳劑量。
4.2 有效適應證：對遺傳性角化過度性皮膚病，口服維A酸類藥物可以改善角化過度和角化不良、減少脫屑，改善皮膚的整體外觀和功能。此外，Darier's病、尋常性魚鱗病、先天性魚鱗病、掌跖角皮癥、毛發紅糠疹及可變性紅斑角化癥對阿維A的反應較好。治療上采用低初始劑量結合小劑量長期維持治療，并聯合用藥以減小用藥劑量。
4.3 比較有效的適應證：阿維A對罕見的角化性皮膚病如豪豬狀魚鱗病、角化過度性疣狀痣、慢性苔蘚樣角化病等有一定的療效。
4.4 皮膚腫瘤和癌前病變：口服維A酸類藥物對治療皮膚癌前病變和預防皮膚癌有效，可能機制是促進表皮細胞終末分化，誘導細胞凋亡以及控制細胞生長。
4.4.1 癌前病變：有報道口服異維A酸和阿維A酯成功地預防著色性干皮病患者發生基底細胞癌和鱗狀細胞癌以及痣樣基底細胞癌綜合征。
4.4.2 皮膚腫瘤：阿維A酸對基底細胞癌的療效較差，對鱗狀細胞癌和黑素瘤無效。單獨或與PUVA、電子束、化療藥物或IFN-α2b 和－α2a聯用對皮膚T細胞淋巴瘤有效。
4.5 其他皮膚病：有報道口服阿維A對扁平苔蘚、慢性盤狀紅斑狼瘡的角化過度性損害以及結節病、結節性肉芽腫和泛發性環狀肉芽腫有一定的療效。
5 不良反應及處理
5.1 皮膚黏膜：皮膚和黏膜受累是最常見、可逆的不良反應，多在用藥1~2周后出現，有劑量依賴性。表現為：（1）皮膚：紅斑、干燥、鱗屑、瘙癢、感覺過敏和光敏感；（2）黏膜：唇炎、鼻炎、口干；（3）指甲：甲溝炎，指甲變脆，嚴重者形成嵌甲、指甲脫落。其他有鼻衄、鼻炎和結膜炎。部分患者全身皮膚（尤其是掌跖部）變薄、脫屑和毛發脫落增多，偶爾出現可逆性脫發。
對于口干、皮膚干燥和唇炎，外用潤膚霜或油性軟膏，多飲水或用門冬湯沖茶泡服以減輕癥狀；口服抗組胺藥物和外用止癢藥物治療皮膚瘙癢。
5.2 血脂代謝：血脂異常是口服維A酸類藥物公認的不良作用。口服依曲替酯約25%的患者血清甘油三酯(TG)水平明顯升高，15%高密度脂蛋白(HDL)水平下降而7%膽固醇(Ch)水平增高，嚴重者尤其是高危患者如糖尿病、過度肥胖、酗酒和脂代謝不良者可發生高脂血癥。高脂血癥是可逆的，有劑量依賴性，停藥或經降脂治療后均逐漸恢復正常，不影響后續治療。因此，治療期間必須定期檢查血清TG和Ch，尤其是高危患者和長期服藥者。
5.3 肝功能：接受阿維A治療的銀屑病患者，有20%出現一過性ALT升高，但嚴重和持久的肝毒性反應發生率不到1%。對于肝毒性患者予以減量并保肝治療，2~4周后ALT可以恢復正常，說明阿維A對肝臟的損害是輕微和可逆的。一項前瞻性研究也沒有發現長期維A酸類藥物治療與慢性肝毒性之間有因果關系[4]。為了避免嚴重的肝毒性，在服藥前及服藥期間定期檢查肝功能。若有異常，應保肝治療并每周復查肝功能；若未恢復正常或進一步惡化，必須停止服用該藥并保肝治療，同時繼續監測肝功能至少3個月。
5.4 肌痛和關節痛：口服維A酸類藥物的患者出現肌痛和關節痛，少數有肌酸激酶水平增高。Hull和Demkiw-Bartel[4]對服用異維A 20周患者的觀察發現1個月后背痛發生率28.1%，肌痛14.1%，關節痛21.5%，然而這兩項研究均缺乏對照人群。
5.5 骨骼：骨骼不良反應與維生素A累積癥類似，表現為長骨重塑、脫鈣、韌帶和肌腱進行性鈣化、骨皮質肥厚、骨膜增厚、骨骺過早閉合和骨質疏松。長期大劑量口服阿維A酸可引起脊柱和脊柱外韌帶和肌腱鈣化。最常見的受累部位是足和骨盆，通常是雙側、多發的，而兒童很少發生韌帶鈣化。但陸續有關于大劑量維A酸類藥物引起骨骺過早閉合的報告。進行性成骨發育不良是一種罕見的異位性骨骼形成性疾病。Zasloff等[5]對接受大劑量異維A治療的21名兒童，1年后有7例出現干骺端致密帶，劑量減小后自愈。另外，多名兒童出現輕微創傷后骨折。
與上述報道相反，有報道稱長期服用維A酸治療無明顯的骨骼變化，兒童生長發育正常。 總之，為了避免骨骼毒性，最重要的預防措施是對長期接受維A酸類藥物治療的患者盡可能使用最小劑量。
5.6 神經系統：偶見頭痛、乏力和嗜睡。患者有頭痛伴惡心、嘔吐和視力變化時應明確有無假性腦瘤。盡管與四環素類藥物聯用有增加假性腦瘤的風險，單用也可能出現類似的情況。有報道1例成人單用依曲替酯出現假性腦瘤[6]。
5.7 精神癥狀：維A酸類藥物引起的精神癥狀，最常見的是異維A酸引起的抑郁、自殺企圖、自殺。Scheinmen等[7]對700名正在服用異維A酸患者的研究發現有7人出現抑郁癥狀，1例有自殺念頭，所有這些癥狀在停藥后減輕而再次服藥后又重新出現。對3例患者的研究發現異維A引起的抑郁癥病情持久，而且抗抑郁治療效果欠佳。最近Roche公司根據上市后安全性報告修改了黑框警告，把暴力和挑釁加到依曲替酯可能的精神反應。
5.8 視覺系統：最常見的是瞼結膜炎、視物模糊、眼干和接觸鏡不耐受等[8]，嚴重者可發生角膜混濁、視水腫、白內障和視網膜功能異常等，部分患者暗適應能力下降、色弱，極少出現永久性夜盲。若出現嚴重的頭痛、惡心、嘔吐及視覺損害，應立刻停藥并積極治療。
5.9 生殖系統：本藥為高度致畸物，對生殖系統的影響是本藥最嚴重的不良反應。特征性的出生缺陷有中樞神經系統異常、外耳畸形、心血管異常、面部畸形、眼睛畸形、甲狀腺異常和骨骼畸形，其他異常有早產、甲狀旁腺素缺失和智力低下。維A酸類藥物引起的胚胎毒性與藥物種類有關，可能是影響了受精后4周時胚胎神經嵴細胞的正常發育。
在妊娠前或妊娠期服用本類藥物，無論服藥時間或劑量，都很有可能導致畸形兒。如果孕婦或育齡期男女長期服用此類藥物，體內藥物蓄積，T1/2達3~5個月甚至更長，影響、卵子和胚胎的生長發育，可能導致畸胎、死胎和先天畸形。因此育齡期患者應在服藥或停藥后2年內避免妊娠。育齡婦女在開始治療前2周內必須進行血液或尿液妊娠試驗。確認妊娠試驗為陰性后，在下次正常月經周期的第二天或第三天開始用阿維A治療。在每次重復服用本藥時，不管間斷時間多長必須在其后2年內堅持有效的、不間斷的避孕措施。此外，本藥可通過乳汁排泄，故哺乳期不得服用。口服維A酸類藥物可能對的生成、形態學和活力以及下丘腦－垂體－性腺軸無影響[9]。有報道受孕期服用依曲替酯的7例男性患者均未出現維A酸類藥物典型胚胎毒性引起的畸形。由于資料有限，目前尚無法得出本類藥物對男性生殖毒性的確切結論。
5.10 對兒童發育的影響：由于兒童患者需要長期接受治療，只有在所有可選擇的治療均已無效時方考慮使用阿維A酸。常規劑量約為0.5 mg/（kg?d），最大劑量1 mg/（kg?d），但每日總量不得超過35 mg。由于長期服藥可能產生不良反應，維持劑量應盡可能小。治療期間以及治療結束后必須密切監測兒童生長發育指標和骨質發育情況。
5.11 其他：少見的不良反應有疲勞、厭食、食欲改變、惡心、腹痛等。實驗室檢查可見膽紅素、尿酸、網織紅細胞等短暫性輕度升高，也有高密度脂蛋白、白細胞計數及磷、鉀等電解質減少，這些改變在繼續治療或停止用藥后均可恢復。
參考文獻：
[1] 由 蕾，嚴林. 維甲酸類化合物及其受體與銀屑病研究進展[J].醫學綜述，2007，13(6)：466.
[2] Merino R，Hurle JM. The molecular basis of retinoid action in tumor[J].Trends Mol Med，2003，9(12):509.
[3] Lei M，de the H.Retinoids and retinoic acid receptor in cancer[J].EJC(S)，2003，1(2):13.
[4] Mengesha YM，Hansen RC.Toddler-age nodulocystic acne[J].J Pedi-atr，1999，134:644.
[5] Zasloff MA，Rocke DM，Crofford LJ，et al.Treatment of patients who havefibrodysplasia ossificans progressiva with isotretinoin[J]. Clin Orthoped，1998，346:121.
[6] Katz HI，Waalen J，Leach EE. Acitretin in psoriasis: an overview of adverse effects[J].J Am Acad Dermatol，1999，41(Suppl)：7.
[7] Scheinmen PL，Peck GL，Rubinow DR，et al. Acute depression from isotretinoin[J].J Am Acad Dermatol，1990，22:1112.
[8] Ellis CN，Krach KJ.Uses and complications of isotretinoin therapy[J]. J Am Acad Dermatol，2001，45(Suppl)：150.
