時間：2023-06-18 10:31:44
引言：易發表網憑借豐富的文秘實踐，為您精心挑選了九篇高血壓優化治療范例。如需獲取更多原創內容，可隨時聯系我們的客服老師。
高血壓的發病情況主要分為兩類：一類為原發性的高血壓，另一類是繼發性的高血壓。從目前的情況看我國的高血壓高發人群為中老年人，而在發病中大多為繼發性高血壓[1]，繼發性高血壓的發病原因主要是因為慢性腎臟疾病導致。患者的血壓一旦偏高就會出現腎動脈痙攣，事實上高血壓的發作會直接加速腎病的惡化[2]，嚴重的會引發死亡。在此次研究中我院選取了45例 腎性高血壓患者，其中23例給予優化治療，22例作為對照組，具體的研究報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院自2012年6月～2015年6月以來收治的45例腎性高血壓患者， 對以上患者隨機分為對照組（23例）與觀察組（22例），采取替米沙坦聯合依那普利優化治療的為觀察組，采取常規的替米沙坦治療的為對照組。以上患者中合并肺心病患者4例、合并蛋白尿患者20例、合并糖尿病患者10例，合并血尿患者11例。對照組：男13例，女10例，年齡55～75歲，平均年齡（65.15±4.54）歲；觀察組：男12例，女10例，年齡55～76歲，平均年齡（66.55±2.36）歲。其中兩組患者的性別、年齡以及病程經統計學分析，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 以上兩組患者采取不同的治療方法，對照組采取常規的替米沙坦治療方法，采取口服，服用方法：服用量為80mg/次，1次/d，治療時間為2個月，服用時間為早飯以前。觀察組采取替米沙坦聯合依那普利的治療方法，治療時間同樣為2個月，替米沙坦的服用方法與對照組相同，依那普利采用口服的方法，具體為1次/d，10mg/次，服用時間為飯后1h[3]。對兩者患者進行血壓監測（每日早中晚及夜間各監測1次血壓）療效記錄，時刻了解患者的身體狀況。
1.3臨床療效評價 患者的治療效果評價分為三個等級：①顯效：患者的血壓在治療后達到基本正常（130/80mmHg）或者是收縮壓在130～150mmHg；②有效：患者的血壓明顯有好轉并且保持收縮壓在130～160mmHg；③無效：治療前后沒有好轉或者出現病情加重。
1.4統計學分析 兩組患者臨床療效采用%表示，數據均采用統計學軟件SPSS17.0加以處理，當P
2 結果
兩組患者采取不同的方法治療后，觀察組的有效率達到了（91.30 %），對照組的有效率為（63.63 %），兩組對比發現觀察組明顯好于對照組，兩組差異顯著（P
3 討論
腎性高血壓主要是指由于腎動脈病變以及腎臟功能引起的高血壓。腎性高血壓的發病機理：腎小球出現一定病變間質組織、結締組織增生以及各種腎小管萎縮 等，共同造成了腎臟功能問題導致腎臟供血不足[4]；非特異性大動脈炎，主要會引起腎臟血流的灌注明顯不足。臨床醫學表明腎功能出現障礙或者是功能不全的患者有接近60%～80%的患者合并有高血壓，其中慢性腎小球炎患者高達90%以上。出現腎功能異常的患者多數為中老年人同時還伴有慢性的糖尿病、高血壓以及肺心病等這些病情相互交叉導致病情惡化[5]。可見腎性高血壓的病情是非常復雜的。目前還沒有非常好的治療方法，傳統治療方法，效果不佳同時發病率較高。在本次試驗中我院采取了替米沙坦聯合依那普利的治療方法起到了很好地效果，兩種藥物中替米沙坦可以起到對患者腎臟血液循環改善，達到降血壓、減少蛋白尿及保護腎功能的作用，而依那普利可降低交感神經的興奮性及去甲腎上腺素的釋放。抑制激肽酶對激肽的降解，增加前列腺素的合成，通過擴張出球小動脈降低腎小球內壓，可以促進人體的雙通道排泄，減小患者的腎臟負擔，改善腎小球的循環，減小腎臟血管的阻力。
在此次研究中為了更好的體現出采取優化治療的治療效果，我院根據前來接受治療的患者的實際情況采取了不同的治療方法，通過兩組對照的方法來觀察其治療效果。具體的實施辦法為對以上收治的45例腎性高血壓患者進行分組， 隨機分為對照組（23例）與觀察組（22例），采取替米沙坦聯合依那普利優化治療的為觀察組，采取常規的替米沙坦治療的為對照組。對照組采取常規的替米沙坦治療方法，采取口服，服用方法：服用量為80mg/次，1次/d，治療時間為2個月，服用時間為早飯以前。觀察組采取替米沙坦聯合依那普利的治療方法，治療時間同樣為2個月，替米沙坦的服用方法與對照組相同，依那普利采用口服的方法，具體為1次/d，10mg/次，服用時間為飯后1h。實時上以上兩組患者采取的治療辦法都起到了一定的作用但是相對而言觀察組的治療效果更好，更能夠達到預期目標，符合治療的標準。對兩者患者進行療效記錄，時刻了解患者的身體狀況。兩組患者采取不同的方法治療，經過一段時間的治療后，對于臨床評價方法上也是采取了比較嚴格的治療效果三級別的方法，對患者血壓范圍做好嚴格的劃分，然后對患者接受治療后進行嚴格的相關指標檢查最終確定出患者的所處于的劃分等級，最終得出一個比較科學、合理的治療效果評價機制和結果。經過科學的臨床效果評價之后，得出觀察組有效率達到91.30%，對照組的有效率為63.63%，兩組對比發現觀察組明顯好于對照組，兩組差異顯著（P
綜上所述，對于腎性高血壓患者僅僅采取簡單的藥物治療雖然能夠起到一定的效果，但是替米沙坦聯合依那普利治療會發揮出更好的治療效果，兩種藥物共同作用能夠起到互補的作用當然效果更好，可見腎性高血壓患者采用優化治療有很好的治療效果， 值得在臨床醫學上推廣使用。
參考文獻：
[1]楊振顯.用厄貝沙坦聯合依那普利治療腎性高血壓的療效觀察[J]. 當代醫藥論叢，2014，6.
[2]謝文虎.高劑量厄貝沙坦對糖尿病腎性高血壓患者腎功能改善的臨床效果分析[J].中國現代藥物應用，2015.
[3]郭浪.替米沙坦聯合依那普利治療腎性高血壓的臨床效果[J].當代醫藥論叢，2012，11.
[關鍵詞] 妊娠高血壓疾病；血管內皮細胞；氧自由基
[中圖分類號] R714.24+6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0110-02
The changes of vascular endothelial cell function and oxygen free radical in patients with pregnancy-induced hypertension syndrome before and after treatment
LING Jie1 LUO Lifei2 HAN Zihua2
1.Laboratory Department of the First People's Hospital of Taizhou City, Taizhou 318020, China; 2.Laboratory Department of Luqiao District of Taizhou Hospital, Taizhou 318050, China
[Abstract] Objective To observe the changes of vascular endothelial cell function and oxygen free radical in patients with pregnancy-induced hypertension syndrome (PIH) before and after treatment. Methods A total of 40 cases of PIH patients (observation group) were tested for plasma endothelin-1 (ET-1), nitric oxide (NO), superoxide dismutase (SOD) and malondialdehyde (MDA) contents before and after treatment, and another 30 cases with normal pregnancy admitted to hospital during the same period of time were selected as control group. Results The plasma NO and SOD of the observation group were significantly lower than those of the control group, and ET-1 and MDA were significantly higher (all P ＜ 0.01). After treatment one week, plasma NO and SOD levels increased significantly compared with those before treatment in observation group; ET-1 and MDA levels were significantly lower than those before treatment (all P ＜ 0.05). Conclusion The imbalance of SOD/MDA and NO/ET-1 in the plasma of patients with PIH showes free radicals and endothelial dysfunction in vivo. It provides a new approach for the prevention and treatment of patients with PIH through correcting the plasma SOD/MDA and NO/ET-1 imbalance.
[Key words] Pregnancy-induced hypertension syndrome; Vascular endothelial cells; Oxygen free radicals
妊娠高血壓疾病（PIH）是一種妊娠晚期特有的產科嚴重并發癥，嚴重威脅孕產婦和新生兒健康，目前為止其病因及發病機制尚不完全清楚[1]。近年來國內外的研究發現氧自由基紊亂和血管內皮系統失調在PIH的病因及發病機制中起關鍵作用[2，3]。本研究觀察了PIH患者血漿內皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）含量的變化，并與正常妊娠孕婦相比較，探討其對PIH患者血管內皮細胞功能和氧自由基的變化，為PIH的防治提供理論依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月～2011年4月在我院婦產科住院治療的PIH患者共40例（觀察組），平均年齡（28.9±5.3）歲，平均孕周（36.1±1.4）周；診斷以全國統編教材《婦產科學》第5版[4]分類標準為依據，均無明顯的內外科疾病，4周內無急、慢性感染等疾病。另選擇30例同期入院的正常妊娠孕婦作為對照組，平均年齡（28.6±3.9）歲，平均孕周（36.5±1.8）周。兩組孕婦年齡和孕周比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
觀察組患者予以解痙、鎮靜、降壓、利尿等常規對癥治療，主要藥物包括硫酸鎂、心痛定、雙肼嗪降壓和速尿利尿等，連用1周。觀察治療前后血漿NO、ET-1、SOD和MDA含量的變化，而對照組僅在入組時測定1次。
1.3 觀察指標
取空腹靜脈采血10～15 mL于空試管內，室溫狀態下靜置1 h，以3000 r/min低溫離心5～10 min，收集上層血清，置-20℃冰箱中，待集中檢測。分別采用硝酸還原酶法、放射免疫法、黃嘌呤氧化酶法和硫代巴比妥酸法測定血漿NO、ET-1、SOD和MDA含量。試劑盒分別由深圳晶美生物有限公司、總醫院科技開發中心放射免疫研究所和南京建成生物工程研究所提供，嚴格按試劑盒說明書進行操作。
1.4 統計學處理
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，結果以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析。
2 結果
觀察組患者治療前血漿NO和SOD含量明顯低于對照組（t = 8.36、8.97，P均 ＜ 0.01），ET-1和MDA含量明顯高于對照組（t = 8.02、10.03，P均 ＜ 0.01）。治療1周后，觀察組患者血漿NO和SOD含量較治療前明顯上升（t = 5.60、5.72，P均 ＜ 0.05），ET-1和MDA含量較治療前明顯降低（t = 5.21、5.76，P均 ＜ 0.05）。見表1。
3 討論
近年來研究發現，PIH的病因、發生機制與體內氧自由基的代謝紊亂、氧化/抗氧化的平衡失調所引發的氧化應激反應密切相關。正常妊娠期孕婦氧自由基的不斷生成、產生以及由此引發的氧化應激反應增強不會對孕婦造成嚴重的損傷，可能是體內存在著抗氧自由基酶系統，使得氧化/抗氧化系統保持動態平衡狀態，使機體免受氧化應激反應損傷，妊娠得以繼續進行[5]。由于在活體中直接測量氧自由基的含量非常困難，臨床上常采用間接的測定方法。MDA為氧化應激反應的主要代謝產物，測定MDA的含量可間接反映機體中氧自由基的含量和氧化應激反應的損害程度。SOD是機體內直接抗氧自由基的酶類，測定SOD的含量可間接反映機體中抗氧自由基和避免氧化應激反應的能力。張世英等[6]研究發現PIH的發生機制與機體氧化和抗氧化平衡失調密切相關，SOD/MDA比例可作為早期判定PIH病情程度的指標。本研究結果發現觀察組患者血漿SOD含量明顯低于對照組，MDA含量明顯高于對照組，治療1周后觀察組患者血漿SOD含量明顯上升，MDA含量明顯降低，表明PIH患者存在氧自由基代謝紊亂，血漿SOD/MDA比例失調；血漿SOD/MDA比例可作為PIH患者治療療效隨訪和預后觀察的指標。
近年來研究發現，PIH孕婦體內內環境平衡失調可導致血管內皮系統功能損傷，引起血管內皮細胞釋放的各種血管活性物質發生失衡，從而出現高血壓、蛋白尿、水腫等PIH臨床癥狀。NO是血管內皮細胞產生的重要血管舒張因子，能維持胎盤-胎兒循環的低阻力狀態，有利于胎兒的成長發育。ET-1是血管內皮細胞產生的重要血管收縮因子，通過與體內相應ET受體結合而發揮血管收縮作用，目前已知ET受體有兩個亞型（ETA和ETB），如果ET作用于血管內皮細胞上ETA受體而引起血管發生收縮，如果同時作用于ETB受體，可促進NO的合成與釋放，且拮抗ET-1的縮血管作用，引起血管擴張[7]。黃金娜等[8]研究發現血管內皮細胞的功能紊亂與PIH的病因和發生機制密切相關，血漿NO和ET-1含量的改變可以作為診斷及判定PIH病情嚴重程度的指標。本研究結果發現觀察組患者血漿NO含量明顯低于對照組，ET-1含量明顯高于對照組，表明PIH患者存在血管內皮功能的紊亂，血漿NO/ET-1比例失調；血漿NO/ET-1比例可作為PIH患者治療療效隨訪和預后觀察的指標。
總之，PIH患者血漿SOD/MDA和NO/ET-1比例失調，表明PIH患者體內存在氧自由基代謝和血管內皮功能紊亂。血漿SOD/MDA和NO/ET-1比例可作為PIH患者治療療效隨訪和預后觀察的指標。通過糾正血漿SOD/MDA和NO/ET-1比例失調，可為PIH防治提供一種新的方法。
[參考文獻]
[1] 林其德. 妊娠高血壓綜合征病因學研究的現狀[J]. 中華婦產科雜志，2001，36（4）：197-198.
[2] 郭有英. 妊娠高血壓綜合征患者血漿ET-1、CGRP、NO的變化及臨床意義[J]. 中國醫藥導報，2007，4（11）：28-29.
[3] 張海平，趙會元，萬欣. 妊高征患者血清中氧自由基代謝水平變化及意義[J]. 醫學檢驗與臨床，2007，18（6）：56-57.
[4] 蘇春宏，佘若菁，聞良珍，等. 川芎嗪對妊高征患者血中SOD、MDA、NO、ET、TXA2、PGI2及母兒結局的影響[J]. 熱帶醫學雜志，2004，4（3）：255-257.
[5] 施亞菲，王錫梅. 妊娠高血壓疾病患者氧化應激狀態的改變[J]. 蘇州大學學報（醫學版），2006，26（3）：459-460，497.
[6] 張世英，于武勝，張海萍，等. 妊娠高血壓綜合征孕婦血清SOD、GSH-px活性和脂質過氧化水平的變化[J]. 齊魯醫學雜志，2004，19（4）：297-299.
[7] 林穎，柴國祿. 妊娠高血壓綜合征患者血漿內皮素、一氧化氮水平的變化[J]. 黑龍江醫藥科學，2005，28（4）：34-35.
近5年在我院就診的門診和住院病人24例，男19例，女5例，平均年齡65．5 歲（60~73歲），均符合《中國高血壓防治指南》診斷標準［1］。高血壓病史5~31年，平均18．5年。
急性左心衰診斷標準：血壓明顯升高，繼而出現端坐呼吸、氣急、胸悶、咳嗽，兩肺明顯濕性音。根據既往病史及多次心電圖檢查，排除冠心病心絞痛。發病誘因：勞累9例，情緒激動8例，寒冷刺激7例。
治療方法: 急性發病距治療時間平均為0．8小時(5分鐘~1．5小時)，發病30分鐘以內接受治療者14例(58．3％)。用藥方法：硝酸甘油片（0．5mg／片)舌下含化，1mg／次，5分鐘1次，每次含化前測血壓。最多連續含化5次。如血壓下降>30mmHg，肺部音明顯減少，呼吸困難改善均具備者為有效；否則作為無效而應用其他療方法(靜脈應用硝普鈉、硝酸甘油、速尿、西地蘭等)。另外，我們把癥狀發作后30分鐘以內接受治療者與30分鐘以后接受治療者進行了療效對比。
結 果
24例患者中有效18例，無效6例，有效率為75．0％。發病后30分鐘以內接受舌下含化硝酸甘油治療者14例，有效13例(92．9％)；發病后30分鐘以上接受治療者10例，有效5例(50．0％)。有效的患者中有2例血壓下降較明顯(其中1例血壓由180／126mmHg下降至96／70mmHg)，且出現頭暈癥狀，經小劑量靜脈給予多巴胺4μg/kg后恢復至130／80mmHg。輕度頭痛3例。
討 論
高血壓合并急性左心衰屬舒張功能障礙型心力衰竭，舒張功能障礙的病因包括左室肥厚及左室心肌相對缺血［2］。老年人隨著代謝生理的改變，心臟本身就存在著生理減退。如果有長期高血壓病史且控制不滿意，使心臟長期后負荷加重，就會使心臟生理減退轉變為病理減退。因此，在某種原因引起血壓突然增高的情況下，心臟阻力負荷加重，短時間內大血管和左室血液瘀滯，從而使左心室容量負荷急劇增加，極易出現心臟失代償引起左心衰竭，致肺瘀血、肺水腫［3］。
靜滴硝酸甘油治療高血壓急性左心衰竭的療效已得到肯定［4］，但舌下含化硝酸甘油片治療老年人高血壓急性左心衰竭的報道少見。本組治療結果表明，舌下含化硝酸甘油治療老年高血壓急性左心衰竭是有效的(總有效率為75．0％)，尤其對急性左心衰竭發作30分鐘以內接受該治療的患者療效更好(92．9％)。
我們認為其治療機制為：小量含化硝酸甘油(用量≤1．5mg)，主要擴張冠狀動脈和容量血管，并具有增加心肌供血，降低左室前負荷作用；大量含化(用量≥3mg)時，除上述作用外，還擴張動脈，具有降低心臟后負荷作用。二者都有降低血壓、恢復心臟功能作用。本組結果還明顯提示，應用舌下含化硝酸甘油治療老年高血壓急性左心衰竭，越早越好。發作30分鐘以后再進行治療則效果明顯降低。該方法極為簡單、方便，不會因各種因素(如輸液和靜滴藥物的準備，輸液條件等)而延誤治療時間。
值得提出的是，本組治療過程中，有2例患者出現低血壓且伴有頭暈癥狀，因此，治療中應注意監測血壓。
參考文獻
1 2004年中國高血壓防治指南(實用本)．中華心血管病雜志，2004，32(12)：1057.
2 黃振文，崔天祥，閆文泰，主編．心血管病急癥．第1版．北京：中國醫藥科技出版社，1994：66．
原發性高血壓是目前發病率和死亡率最高的疾病之一。我國目前有高血壓患者1.6億,在每年以300萬人的數量增加的高血壓患者中，發病年輕化的趨勢日益明顯，而我國的高血壓控制達標率很低，2004年10月的全國營養調查報告顯示我國高血壓的控制率平均僅6.1％。我們在多年的臨床工作中體會到，青年高血壓患者因疾病在其自身表現以及他們的工作生活環境、自身心理狀態等因素的特殊性，在很大程度上影響血壓的達標和控制。故應盡早積極干預影響因素，改善血壓控制率。
1 影響青年高血壓患者血壓達標的因素
1.1 疾病本身在個體患者表現的特殊性:①大多數青年高血壓患者常常無癥狀，多在常規體檢中發現并確診。由于缺乏明顯的臨床癥狀，故容易漏診或誤診。②血壓波動大，這類人群由于工作競爭和生活壓力大，血壓變化無明顯規律，早期常表現為隱蔽性，診室血壓和偶測不能真實和全面地反映患者的實際血壓情況。
1.2患者自身行為因素的影響：①病人的健康理念缺乏，自認為平素身體健康，極少進行全面體檢，有的連續多年未測量過血壓，對于血壓的正常值也未知曉。對高血壓的危害性認識不足，發現血壓高也不引起重視，不積極堅持治療。或是對醫生的診斷持懷疑態度，拒絕醫生的診斷和治療意見。②確診后用藥的依從性差，認為自己除血壓監測升高以外，沒有任何不適，有癥狀才是服藥的標準，沒癥狀就不需要藥物治療。③青年高血壓患者確診后復診率低，因工作忙，沒時間去醫院復診，得不到醫生的治療指導。④心理因素影響,因承受工作和生活壓力,不愿讓同事和家人知道而隱瞞病情。⑤不良的生活習慣難以矯正，影響降壓藥的療效，如限鹽、減肥、緩解精神壓力等。
1.3 醫源性因素。藥物治療是治療高血壓的重要手段之一，但在大量的高血壓患者治療隨訪中發現：①很多醫務人員并沒有按照高血壓防治指南中將高血壓的非藥物治療與藥物治療很好地落實到具體病人身上。在許多發達國家，僅有不超過25％的高血壓病人的血壓得到了滿意的控制[1]，而在其他的國家控制率更低。這種令人不滿意的結果不應完全歸于藥物，在很大程度上是由于醫生的治療方法的不適當。②醫務人員防治高血壓觀念淡漠，尤其是基層醫務人員業務知識老化，對高血壓防治指南中的高血壓診斷標準、危險分層、控制標準了解不夠，特別是對一些高危患者的識別，醫務人員自身的醫療技術水平及醫療行為與國際國內頒布的高血壓防治指南中的標準存在一定的差距。③與患者的溝通及對病人的管理不夠，醫務人員存在某種惰性，缺乏耐心、細心的態度和持之以恒的精神，對高血壓病人的管理，包括治療、隨訪、健康教育，與高血壓相關的不良生活行為的矯正等非藥物治療措施并沒有真正落到實處。④對一些難治性高血壓患者，沒有采取合理的治療方案，如聯合藥物治療等。
1.4 其他因素。血壓達標還有其他因素影響，如性別、年齡、家庭成員的支持，工作環境、經濟收入限制某些藥物的使用，藥物的不良反應等。
2 干預措施
2.1 年輕人高血壓達標應更為嚴格。高血壓是一個有復雜和相互關聯的病因引起的進行性的心血管綜合征，可導致心臟和血管功能及結構的改變，是冠心病、卒中、外周血管病、慢性心力衰竭和慢性腎功能衰竭的主要危險因素。大量臨床研究結果顯示，一旦檢出高血壓即應給予治療（藥物和非藥物），迅速降低血壓，尤其對青年高血壓患者及早平穩地控制血壓，對病人非常有益，可以減少病人的高危持續時間，明顯降低各種心腦血管并發癥的發生率和死亡率。青年高血壓患者正處于事業和生活的高峰期，同時也是多種危險因素聚集的病人，常合并有高血脂、體重超重、吸煙等，有效控制血壓，防止和減輕靶器官的損害。血壓達標越早、控制越平穩、預后越好，獲益越大。
2.2 高血壓治療要個體化。個體化方案的核心是醫生必須緊密結合每一位患者的具體情況如性別、年齡、血壓升高程度、體重、工作性質環境和經濟收入、有無危險因素、靶器官的功能狀態及并發癥和合并癥等，正確評估后，制定科學合理優化的個體化治療方案。 因每位高血壓患者個體狀況差異很大，尤其是合并的危險因素、靶器官的功能狀態各不相同。一個科學合理的個體優化治療方案同時可以體現醫生良好的職業素養和專業技術水平。在抗高血壓藥物的選擇及合并用藥上，將個體化藥物的“套餐”提供給患者，為患者提供藥物性能、劑量、副作用最佳用藥時間及相互作用等內容的教育材料和口頭指導。
2.3 重視青年高血壓患者自測血壓的指導和培訓。青年高血壓同老年高血壓患者相比，確定治療方案后來醫療機構復診的頻率較低，故加強診室外治療指導評估極為重要。自動血壓檢測儀目前在我國已相當普及，用自動血壓檢測儀檢測是診室外評估指導降壓治療的一種重要方法，可以彌補診室血壓的不足和缺陷，對于工作繁忙的青年高血壓患者是一種較好的選擇。在信息技術和網絡技術日益發達的今天，醫生和一些高血壓防治機構的人員可以通過互聯網與患者進行“面對面”的接觸，交流與溝通，直接獲得有關的數據，有利于提高治療的依從性和血壓控制率及患者本人對疾病處理的參與意識。由于自測血壓受儀器性能的準確性、檢測過程及方法等因素的影響，如果缺乏正確的指導和培訓，就不能發揮其應有的作用，相反有可能帶來一些負面效應。所以醫生要教會患者自動血壓檢測儀的選擇、測量的方法、數據的采集和評估等，提高患者的自我檢測和自我管理能力。
2.4 注重合理用藥，提高用藥的依從性。患者用藥依從性差的原因是多方面的，一部分是由于醫務人員造成的，醫務人員要及時更新知識，尤其是要及時更新降壓治療理念，努力提高對高血壓治療的專業水平。在選擇降壓藥物時，藥物的降壓能力，尤其是血壓控制達標率，是降壓藥優化選擇的重要內容。長期有效平穩控制血壓并達標對于高危病人可能獲益更大，核心是合理用藥和盡早聯合藥物治療，利用不同藥物的互補性，優化組合、提高療效、減少不良反應。另外醫務人員要增強信心和責任心，多和患者的家庭成員溝通，協助患者提高用藥的依從性。
2.5 非藥物治療早期干預，控制危險因素。積極有效的非藥物治療對青年高血壓患者非常重要，安全有效、花費少。但同老年人相比，非藥物方法很難落實，故應強化指導各種改善生活方式的措施：①減肥。減肥可降低高血壓病人靜息與運動血壓，長期減肥，長期有效，減肥應當做為肥胖高血壓病人的第一線療法。②戒煙限酒。③減輕精神壓力。④適當的體育運動。⑤健康教育。積極的健康教育干預可以有效的控制病情。⑥對非藥物措施難以落實的，應盡早給予藥物治療。
參考文獻
【關鍵詞】高血壓；防治工作；門診總結
隨著社會經濟的不斷發展，人民生活水平的提高，老齡化進程的加快，高血壓的發病率已經明顯的呈現出逐年上升的趨勢，最近幾年還出現了很多年輕人患有高血壓等各種心腦血管疾病。事實上，高血壓的危害還在于它可以引發其它各種疾病，例如，心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和腎病等，為了保證國民的生命健康，我國衛生部門已經提出要大力的展開對于高血壓的防治工作。
1我國高血壓治療的發展歷程
在我國，20世紀60年代衛生部門領導和醫學專家就提出了讓高血壓低頭的口號，盡管過去高血壓防治中取得了舉世矚目的成就，但是我國高血壓的控制率還很低，嚴重威脅我國人民的健康。分析原因是多方面的，但把高血壓只作為一個疾病放在心血管內科、或者腎臟內科診治，醫師沒有從專科的角度去研究怎樣使高血壓病人診斷明確、治療理想是主要原因之一。我們在總結老一輩醫學家的經驗基礎上，同時向多方專家請教，特別是在臨床實踐之中不斷總結。發現高血壓既是由不同原因和疾病引起的臨床表現，又可導致心腦腎的損害和心血管疾病，因此，對高血壓的診斷治療涉及醫學各領域，并形成一門獨立的學科，即高血壓學。
對于高血壓的診治有了理論上的支持后，接下來就應該應用理論指導實踐，由于高血壓不同于普通的心血管或是呼吸系統方面的疾病，它不僅涉及到各個組織器官的治療，而且我們也沒有發現一個明確的可以根治高血壓的治療過程，所以，當高血壓病人的內分泌系統和心腦腎系統出現癥狀時，就一定要采取系統化的防治措施，以防病情的進一步惡化。通過大量的臨床經驗總結，引發高血壓的原因是多方面的，既包括日常的飲食習慣或不良嗜好，如吸煙酗酒等，也包括遺傳，甚至肥胖等因素，這些都易引發高血壓等心腦血管疾病。我國對于高血壓的治療有著自己獨特的方法，通過臨床的診斷，判斷治療方法的效果是否良好，經過多年不懈的努力，我國已經對高血壓患者有清晰的診斷思路，希望通過設立高血壓門診和高血壓病房等相關的措施，能夠更好的對高血壓患者進行醫治。
2高血壓的門診總結
2.1提高降壓療效，減少靶器官損傷通過高血壓的臨床診治能夠對高血壓患者的血壓有明顯降低的效果，直到達到標準的血壓值，筆者通過多年的臨床經驗總結出，更年期的婦女如果患上高血壓，其臨床表現為容易激動，很難控制自己的情緒，可以通過針刺療法降低血壓值，尤其是在清晨進行針刺更能有效的起到情緒控制的作用，另一方面，也可以有效的預防心腦血管疾病的發生。當高血壓病人恢復了正常的晝夜作息時間以后，主治醫生不能夠忽視對病人血壓的監測工作。目前，我國已經研制出來的用于降低血壓的藥物有很多，包括尼莫地平、心痛定、波依定、利降平以及降壓避風等多種臨床藥物，但要注意的是，醫生要根據不同高血壓病人的實際情況選用不同的藥物進行合理的治療，當選用針刺療法進行治療的時候，應該適當的將少降壓藥物的用量，以確保患者的身體健康，不至于引發其它的副反應等癥狀。實際的臨床表現表明，大多數的高血壓患者在使用針刺療法后血壓都趨于正常。另外，老年人也是高血壓病的高發人群，由于老年患者的舒張壓降低、收縮壓升高，致使其脈壓差值降低，對心腦血管和腎的損傷都較為嚴重，當應用針刺療法進行治療之后，可以明顯的減輕心肌缺損的癥狀，有效的改善高血壓患者的胸悶氣短等癥狀，調節心率的同時降低血壓。針刺療法能夠有效的降低血壓，還可以減輕對于把器官的損害，對頭暈目眩、血壓不穩等癥狀也有明顯的療效，因此，針刺療法應該廣泛的應用于高血壓的臨床診治
2.2高血壓研究門診診療效果分析高血壓的可行臨床治療模式可以通過診療門診來實現，通過達標率的提高起到對高血壓良好的防治效果。
2.2.1研究門診的工作模式研究門診通過理論與實踐的有機結合，將高血壓的治療很好的在臨床診療效果上的得到體現，其工作內容首先包括診療的程序和中醫辨證方案的建立，其更加注重規范與辯證關系的統一；其次是定期的對診療方案進行分析評估，目的是為了選擇最佳的用藥方案進行高血壓的治療；最后就是注重應用現代化的網絡信息技術對診療信息進行科學化的管理，不同的高血壓患者采用不同的診療方案這樣才能夠起到預期的效果，又能夠符合臨床診療的需求。另外，我國的一些臨床經驗豐富的老中醫是很有利用價值的，我們應該通過臨床的病例總結診療的方案，建立其高血壓患者的癥候類型，例如沖任失調、肝火過盛、腎虛乏力等，再結合中醫的治療方案完善研究門診的工作模式。
2.2.2研究門診的治療方法筆者結合中藥治療和中西結合治療的案例對高血壓的辨證療法以及療效的觀察指標進行了總結，得出研究門診是一種臨床與科研結合的診療模式，能夠提高對高血壓的控制率，對于高血壓的防止和治愈都起到了非常重要的作用，與此同時，我國的衛生部門也應該重視對于高血壓患者的治療，近期我國醫學方面的權威機構出臺了關于我國高血壓疾病的防控調查，希望可以通過這樣的方式減少我國高血壓患者的數量。
3結語
綜上所述，本文對高血壓門診方面進行了總結，提出了一些控制和治療高血壓的辦法，并且以高血壓研究門診的診療作為基礎，結合中西技術對高血壓的防治模式進行分析，希望能夠有效的控制我國高血壓的發病人數，提高高血壓患者的生活質量。
參考文獻
[1]蔡溱，揚樟衛，胡晉紅，等.應用運籌學和數據統計方法優化門、急診藥房窗口配方服務[J].第二軍醫大學學報，2000，21（10）：983-986.
[關鍵詞]高血壓；縣級醫院；社區醫院；心血管危險因素
中圖分類號：R544.1
文獻標識碼：A
文章編號：1009-816X（2017）02-0138-04
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.19
高血壓作為一種非傳染性慢性疾病，可導致嚴重的靶器官損害，有較高的致死率及致殘率。我院與鄉鎮社區醫院聯合設立分院，采取“縣級醫院一社區醫院”聯合模式進一步規范高血壓管理和治療，有效提高了高血壓的知曉率、治療率、控制率，患者健康指標改善，因高血壓相關疾病住院的患者人數減少，醫療費用降低，為社區高血壓的治療和管理探討新模式。現報道如下：
1.資料與方法
1.1一般資料：選擇2014年3月武義縣中醫院王宅分院（由武義縣中醫院與王宅鎮中心衛生院聯合成立）所在轄區內的高血壓患者為研究對象。本研究從802例社區高血壓患者健康檔案中根據隨機抽樣方法抽取200例，數字法隨機分成兩組，每組100例。對照組由社區醫院繼續社區慢病常規管理治療；觀察組由我院心血管專科醫生與社區醫生及衛生服務人員聯合組成的高血壓管理團隊管理治療，兩組患者均由社區醫生上門復核血壓并給患者配帶動態血壓儀，24小時后取回交由本院特檢科醫生解讀，由心血管內科醫生診斷評估高血壓狀況。高血壓患者納入標準：（1）選取高血壓分級為1～3級的原發性高血壓病患者；（2）年齡≥45歲；（3）同意參加本研究。排除標準：（1）精神病、癡呆、精神障礙或語言溝通障礙者；（2）患有惡性心律失常、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙等疾病的患者；（3）正在住院治療的高血壓患者。
1.2方法：對照組患者實施常規診療，每年定期社區體檢并建立居民健康檔案，而觀察組接受“縣級醫院―社區醫院”聯合模式管理診治。所有患者均符合2010年中國高血壓防治指南中規定的高血壓診斷標準，并根據高血壓患者的血壓分級及健康檔案記載的靶器官損傷、危險因素等進行危險分層。所有入選對象的隨訪時間為2年。觀察干預2年并在社區統一體檢時評估患者指標及情況。其中無法隨訪患者8例。觀察組共納入97例高血壓患者作為研究對象，其中男53例，女44例，年齡44～88歲，平均（55.36±10.74）歲，合并高血糖17例，高血脂66例，腹型肥胖29例，伴心腦腎疾患26例；對照組納入95例，其中男50例，女45例，年齡45～86歲，平均（54.68±12.29）歲，合并高血糖15例，高血脂62例，腹型肥胖30例，伴心腦腎疾患25例；兩組資料差異無統計學意義（P>0.05）。
1.3資料收集：（1）一般資料調查問卷：所有研究對象均采用統一設計的問卷調查表，社區醫生經過統一培訓，且測試合格。問卷內容包括患者的一般情況（性別、年齡、身高、體質量、體質指數、學歷）、生活方式（飲食習慣、吸煙及飲酒情況、食鹽攝人情況、規律運動情況）、規律服藥情況以及高血壓相關知識（高血壓標準、高血壓危害、患者自身血壓水平、影響高血壓的因素、高血壓防治相關知識）。（2恥區居民健康檔案：以《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》為依據建立的社區居民健康檔案主要評價指標。（3）采用Welch Alyn無創性攜帶式動態血壓檢測儀評估血壓。
1.4主要評價指標：（1）高血壓患者規范管理評價參照《國家基本公共衛生服務技術規范》：①高血壓知曉率=知曉高血壓患病人數/已管理的高血壓人數×100%。②高血壓規范治療率：規范用藥治療高血壓患者人數/管理高血壓患者人數×100%。遵醫用藥：遵醫囑按時按量規律服藥為規范服藥；服藥頻次或數量不足、未服藥均為不規范服藥。③管理人群血壓控制率：隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%。（2）患者健康狀況評價參照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》心血管危險因素標準：①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。②高血脂：低密度脂蛋白（LDL）>3.3mmol/L。③高同型半胱氨酸血癥：血同型半胱氨酸>10umol/L。（3準院治療率=2年內因高血壓相關疾病住院人數/已管理的高血壓人數×100%。
1.5建立聯合管理模式：縣級醫院由縣政府牽頭與社區醫院聯合，利用新型社區醫院人力資源和設施在社區醫院整合設立縣級醫院分院，建立本院心血管專科指導下以社區衛生服務中心為基礎的高血壓防治體系和普查、管理、預防、治療、研究等防治網絡，并據此建立醫院一社區信息平臺，所有研究對象均建立健康電子檔案。首先由縣級醫院專科醫生參與診斷評估，調整不合理用藥；對血壓控制未達標者按高血壓指南個體化用藥。由社區醫院對高血壓患者進行連續性的管理，每季度由心血管病專家參與的管理團隊評估血壓控制情況，對控制不良者及時調整用藥。當患者出現突發性血壓異常或急性并發癥等情況時，直接聯系并通過該網絡反饋到縣級醫院，可以通過有效的在線咨詢，由縣級醫院醫師指導社區醫師對患者進行診治，如社區醫院無法處理，可將患者轉送至縣級醫院接受專科醫師的治療；也可以開展社區網上預約掛號、醫技檢查共享等服務。同時采用雙向轉診模式，縣級醫院可延伸社區衛生服務的功能，實現對于高血壓患者的個體連續化和精細化管理，有效保證醫療質量。由縣級醫院心血管專科組織對社區醫院醫生開展以高血壓為主題的培訓活動，對于高血壓防治的新進展、最新研究成果等進行宣傳，提高社區醫師對高血壓的診治水平。社區醫師定期上門進行隨訪，進行宣傳教育活動，為所有入選患者建立隨訪卡，將患者的飲食、病情、并發癥、吸煙飲酒等監測情況記錄在隨訪卡上，重點監控用藥情況，觀察病情l展狀況。當患者血壓控制不理想或者并發癥較為嚴重時，及時讓患者到本院心血管專科進行診治。建立由本院心血管專科醫師、社區醫院全科醫師、社區健康管理師等共同組成的高血壓管理服務團隊，定期舉辦健康教育咨詢活動，指導患者合理飲食及運動方式，引導高血壓患者了解吸煙、飲酒的危害，提高患者戒煙限酒的自覺性，督促患者合理控制體重，對高血壓患者進行用藥指導，促進合理用藥，特別對服藥依從性差患者加強用藥督促。發放高血壓防治知識宣傳手冊。開設高血壓咨詢窗口及熱線咨詢電話，解答患者疑問。從以上各個方面對高血壓患者進行綜合性、持續性的服務工作。
1.6統計學處理：采用SPSS13.0版統計軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用Y2檢驗，以P
2.結果
2.1兩組患者規范管理情況比較：見表1。兩組患者在高血壓知曉、高血壓規范治療、管理人群血壓控制方面差異均無統計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組高血壓知曉率高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），而高血壓規范治療率、管理人群血壓控制率均高于對照組，差異有統計學意義（P
2.2兩組患者行為及健康指標改變情況比較：見表2。實施前，兩組患者在遵醫用藥、血糖、血脂、血同型半胱氨酸方面差異均無統計學意義（P>0.05）。實施2年后，觀察組在遵醫用藥方面高于對照組，而高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥方面低于對照組，差異均有統計學意義（均P
2.3兩組患者住院治療率比較：觀察組住院治療率6.19%，對照組為16.84%，二者比較差異有統計學意義（P
3.討論
社區高血壓的管理和治療是基層慢病防治的重點和難點，有資料顯示目前我國人群對于高血壓的知曉率、治療率及控制率分別僅有30%、25%及6%，處于全球范圍內較低水平，因此必須建立一個完整的管理體系，實行規范化的管理，優化管理模式，以控制社區高血壓。以全科醫生團隊為實施主體的健康管理更能充分發揮社區在地理、經濟、服務模式等方面的優勢，是高血壓病綜合防治行之有效的主動維護健康的方法。但現階段由于社區醫院特別是農村地區醫療基礎相對薄弱，患者對社區醫生和社區醫院信任度不足，導致全科醫生服務總體簽約率不高，社區高血壓患者容易選擇到二甲以上醫院就診，影響了高血壓患者的管理和治療。本研究高血壓患者的管理和治療模式采用縣醫院分院的形式全方位介入社區高血壓患者的健康管理過程，縣級醫院的心血管專科醫生的參與，保證了診療方案的權威性、合理性，提高了患者信任度；篩選高危患者，高血壓規范化管理，保證了治療的連續性；多種方法相結合的隨訪方式提高了健康教育的有效性；多層次的醫療管理團隊整合服務流程、開展“縣級醫院一社區衛生醫院”一體化高血壓管理、優化了服務結構；篩選治療依從性差的患者，并發揮個體化的督促作用，使患者獲得了持續的健康管理服務，提高了社區高血壓管理水平，社區高血壓的規范治療率和血壓控制率得到了顯著提高。而對照組患者高血壓知曉率的也處于較高水平，這可能得益于社區全科醫生制度的實行，但由于缺乏連續、系統的管理，和患者對治療信任度不夠，患者治療依從性較低，部分患者血壓未能長期達標，造成對照組高血壓規范治療率和血壓控制率顯著低于觀察組。縣級醫院一社區醫院防治高血壓的聯合管理模式整合了縣區域內醫療技術、人力和設備資源，能提高社區衛生服務機構高血壓醫療水平。
高血壓病是人類最常見的心血管疾病之一，是危害人類健康的主要疾病高，俗稱“無聲的殺手”。高血壓是以體循環動脈血壓持續升高為主要特點的臨床綜合征。高血壓與冠心病、腦卒中、充血性心力衰竭和腎功能障礙有密切的關系。根據我國三次全國性大規模高血壓抽樣調查調查表明，我國人群高血壓患病率呈逐漸上升趨勢，而隨著我國經濟的發展、生活節奏的加快、精神緊張、心里失衡也促進高血壓患病率的升高。高血壓的病因和機制不很明確，雖然高血壓的有關研究很多，但進展較緩慢，新的抗高血壓藥也增多，但藥物治療較混亂，主要存在著以下幾個問題：一是作用效果包括降壓穩壓和保護靶器官等；二是患者服藥的依從性；三是經濟方面，由于高血壓是一種慢性疾病，長期堅持治療那是必需的，患者在經濟上要能受得起。本文就聯合用藥、有效治療、非藥物治療、終生治療、平穩降壓、個性化治療等方面為醫生治療高血壓提供堅立一定的理念和方法。
1 聯合用藥
藥物聯合治療高血壓能提高患者服藥的依從性，提高血壓的控制率。結合患者的具體病情采取優化的降壓藥物組合能達到良好的理想血壓目標進而減輕或避免患者靶器官損害，降低心血管事件的危險性，提高患者的生活質量。聯合用藥是單一藥物無效時控制血壓的最佳治療方法。
優點：①作用機制不同的藥物聯合有利于控制血壓，在降壓作用上發揮協同作用或疊加效應②小劑量聯合用藥可互相減輕或抵消不同藥物引起的不良反應，避免單一大劑量用藥引起的不良反應。③聯合用藥比單一用藥治療更易耐受，利于提高的生活質量，增強患者服藥的依從性④聯合用藥更安全，兼顧了患者存在的多種危險因素合并癥⑤劑量的減少，降低了藥價。
原則：①盡量使用最低的劑量②選用能增大降壓效應，減少不良反應和能起協同作用的降壓藥物聯合。不良反應最好抵消或少于兩藥單用。③盡量選用有長效作用的藥物，盡量用每天只需服用一次的和持久平穩降壓的，這能保護靶器官和減少心血管事件的危險，患者易于接受，提高其依從性。④推廣固定劑量復方制劑，根據需要配比制劑。
2 有效治療
確實有效的治療可減少并發癥的發病率和死亡的危險。根據我國2005年中國高血壓指南中的高血壓診斷標準為收縮壓大于等于140mmHg和(或)舒張壓大于等于90mmHg,患者，既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然小于140mmHg亦應該診斷為高血壓。一般認為經不同的多次測壓血壓仍大于等于150／95mmHg即需治療。高血壓的危險因素有遺傳因素、膳食因素(Na+的攝入量高)、肥胖、中度以上飲酒、缺乏體力活動、細動脈交感神經纖維興奮性增強、精神長期反復緊張，如有上述因素中的1-2條血壓大于等于140／90mmHg就要治療。HOT研究帶來的理念是是理想血壓應為小于138／83mmHg，糖尿病患者的應該更低。降壓的幅度不能太低，速度也不能太快，否則會增加導致低血壓和腎功能不全的發生率，心率增加和引起冠狀動脈和腦血管供血不足。有效地治療依據指南把循證醫學作為借鑒，遵循個體化原則，把握好降壓的幅度和速度。
3 非藥物治療
非藥物治療措施是一種非常有效地為之可行的控制治療高血壓方法，能控制輕型高血壓，輔助治療高中度高血壓，預防和減少心血管的并發癥。是重要的隱性“藥物”，在臨床用藥時應注意非藥物治療的不可替代的作用。把合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理健康作為預防和控制高血壓措施，加強宣傳工作。研究發現藥物治療結合非藥物治療不僅能降低不良反應，提高生活質量，還能降低心血管的危險。從危險因素中我們可以知道：鈉鹽過多與我們生活方式飲食習慣有關；肥胖也與飲食和缺少運動有關等等應看到醫護人員應該加強宣傳教育，消除人們的錯誤的傳統的觀念，有計劃的有目的的去調整與之有關的不良生活方式和習慣，加強生活上的調理，從而對高血壓進行有效的預防和保健。大多醫師常缺乏對患者生活質量問題的關心，使患者生活質量下降比預期的要重，這應引起醫生的重視。此容易被忽視的原因可能有①醫師認為這個太麻煩，說的太多，怕病人煩惱②認為患者的依從性低，不會按照醫生囑咐的去辦，認為這是多此一舉③認識不是蠻深，認為有藥物治療就足夠了。
4 終生治療
高血壓治療要取得理想的效果，最基本的是血壓的長期控制，大多數高血壓病需長期終生的降壓治療，一些患者的血壓控制不好就是因為未能堅持治療所致。有些患者不懂病因和長期治療的重要性，治療一段時間后感覺血壓趨于正常或偶爾幾次在正常范圍內，于是就私自停藥。不久，血壓又再次回升，加重用藥。另外一些病人因為經濟受限也不得不停藥。因此，醫生在選藥時應選用價格較低，病人收益最大的，不可盲目推舉和使用新藥，因為新藥和貴藥不一定是好藥，價格與藥效并不成正比，新也不一定適合一些病人。因此醫生應結合考慮藥效，安全，價格等，保證病人長期用藥、終生治療進而提高生活質量。
5 平穩降壓
人體血壓有明顯的晝夜變化節律，而控制高血壓要求24dx時內充滿地使血壓下降，因此要求抗高血壓藥物在一天內有穩定而持續降壓的能力，從而達到保護靶器官。目前提出的一個降壓藥物能否有穩定降壓效果的標準――谷，峰比值也叫T：P比值。它是指一次給藥間隔末和第二次給藥前的血壓下降值(稱為谷)與該藥物達最大效應時血壓下降幅度(峰值)的百分比值。藥物T：P比值最小值為50％，如果此50％以下表明每日服藥一次會使24小時內血壓有很大的差異性，若達穩定必須增加給藥的次數。選用平穩的長作用降壓藥，血壓波動小有利于靶器官的保護，此處藥物的劑量也不宜很大，否則會造成低血壓。
6 個性化治療
病歷摘要 患者,男,48歲,高血壓10余年,最高220/120mmHg,無明顯癥狀,未規律用藥,否認其他病史,吸煙20年,父親有高血壓腦出血病史。就診查體:血壓180/120mmHg。心電圖:左心室高電壓,提示心肌肥厚。心臟超聲:左心室舒張功能減退IVS13mm,PW12mm。尿蛋白(+)。血脂血糖均在正常范圍內。
診斷:高血壓3級高危。
處方:厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg+12.5mg,1次/日;尼群地平10mg,3次/日;1周后加用阿司匹林100mg,1次/日。4周時復測血壓160/100 mmHg,加用安體舒通20mg,1次/日,阿司匹林100 mg,1次/日。2周后血壓仍未達標150/90mm Hg,心率72次/分,加用卡維地洛12.5 mg,2次/日,又2周后血壓達標130/80mm Hg,心率60 次/分,維持長期治療。血壓一直平穩。
分析 因該患者為中年男性、3級高危高血壓,合并左心室肥厚、吸煙等危險因素,故降壓目標應該
開始用藥時,≥3種降壓藥4周未達標,后經2次加藥才逐漸達標,故可診為對高血壓常規治療不敏感。當然≥3種藥物(包括利尿劑)足量、足程治療后,血壓仍不達標,就稱為頑固性高血壓。
目前,ARB類藥物的強適應證最多,故厄貝沙坦為本方主藥,最佳配角為雙氫克尿噻,兩者合用效果可翻倍。
目前優選推薦單片固定劑量的復方劑型,既優化、簡化降壓流程,又可提高療效和順應性。
因為該患者中年、血壓太高、且病程較長、未規律用藥,故起始就需三聯用藥,以便盡快達標、盡快保護;如果年齡較大、體弱多病、有腦腎動脈嚴重狹窄患者,用藥及加量不必像本方那樣太“強烈”。
晨峰高血壓的科學處理
病歷摘要 患者,男,56歲。高血壓15年,最高血壓200/120 mm Hg,正服用:復方降壓片1片,1次/日;硝苯地平(心痛定)10 mg,3次/日;阿替洛爾(氨酰心安)12.5 mg,2次/日。血壓忽高忽低,尤晨起時明顯,在160～150/100～90 mm Hg范圍。心超示左心室肥厚:IVS及PW均為13mm。空腹血糖6.5 mmol/L,尿常規蛋白(+),吸煙20年,20支/日,大量飲酒。診斷:高血壓3級、極高危。
調整藥物治療 阿司匹林100 mg,1次/日;替米沙坦80 mg,1次/日,早服;氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)12.5 mg,1次/日;氨氯地平5 mg,1次/日,因晨峰仍控制不好,2周后改為晚睡前(23:00左右)服藥;3周后血壓在120/80 mm Hg左右,隨訪1年平穩。同時低鹽、低糖和低脂飲食,減輕體重及加強運動等生活方式改善,血糖5.6 mmol/L,尿常規蛋白(-),已戒煙、限酒。
病例分析與點評 該患者為極高危者,故應用證據多、耐受好的替米沙坦――最長效的ARB和CCB、療效24小時、降低晨峰,又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿,腎排比例1%～2%,還可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代謝。
小劑量氫氯噻嗪有協同替米沙坦作用,對血糖和血脂的影響很小。但是,硝苯地平與利尿劑合用常不推薦,其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用。前者合用更激活交感神經和(或)RAAS系統;而后者合用后優勢互補、且使神經內分泌平衡。
血壓難控制,故三聯用藥。請注意:國際上的固定劑量的復方降壓藥多數為2藥配伍;而國內的老復方制劑多數4藥以上,并且品種老化,多系現在的指南已不推薦的老藥。
因此,一般情況,我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥,并根據個性化特點配伍出新的復方。
國內外指南早反復強調,一般不用短效硝苯地平來控制血壓,因它對心血管高危者長期預后有害。阿替洛爾雖比安慰劑能更多地降低血壓及心血管事件,但比其他BB和(或)ACEI/ARB的療效較差。
關鍵詞：腎病伴高血壓；血液透析；社區用藥指導
高血壓長期持續發展會導致腎小管、腎小球等腎臟器管的損傷，使患者出現血尿、重度水腫、血膽固醇和甘油三酯明顯升高、蛋白尿等癥狀[1]。容易導致冠心病、腦卒中、慢性腎衰、高血壓危象、高血壓心臟病等并發癥，所以控制高血壓對腎病的治療有輔助作用，可以改善患者的腎病癥狀。降壓藥的種類多，藥性、藥效、不良反應、禁忌癥各不相同，高血壓需要長期的藥物治療，長期用藥的不良反應較多。合理用藥是高血壓的治療的安全性和有效性的保證[2]，對腎病透析后患者進行社區用藥指導不僅可以提高治療的有效性，還可以提升護理水平，減少用藥缺陷，對腎病患者的預后起著重要作用。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我院2013年12月～2014年12月120例進行血液透析治療的腎病伴高血壓患者進行實驗觀察，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各60例。其中觀察組男33例，女27例，年齡30～78歲，平均年齡（55.45±3.75）歲，病程2～24年，平均病程（15.3±3.2）年，患者透析2～3次/w；對照組男36例，女24例，年齡35～75歲，平均年齡（56.37±3.85）歲，病程3～21年，平均病程（16.6±2.4）年，患者透析2～3次/w。兩組患者的一般資料無明顯差異（P>0.05），有可比性。
1.2方法 對照組給予常規用藥指導，護理人員告知患者用量和用法，定期對患者進行血壓、血糖監測，檢測記錄患者臨床癥狀的變化。
觀察組采用社區用藥指導，具體方法為以下方面。
1.2.1建立病歷檔案 根據患者信息為患者建立完善的病歷檔案，包括患者的姓名、性別、年齡、文化、病程、臨床癥狀、社區用藥情況、透析次數、治療過程的主要信息等。3個月后，對患者的社區用藥情況和效果進行分析總結。
1.2.2用藥調整 降壓藥的種類較多，輕度高血壓患者一般選擇單獨使用一種降壓藥，在治療效果不明顯時，可以跟換藥物種類或者加大用量，如果治療效果任然不佳時選用聯合用藥。對中、重度高血壓患者主要采取聯合用藥治療，要注意藥物的相互作用，同時注意選擇對腎臟損傷小的藥物，避免加重不良反應。腎病高血壓患者宜選用血管緊張素轉化酶抑制劑、ARB血管緊張素受體拮抗劑，既有降血壓的作用，又可以降低患者的蛋白尿水平，保護血管內皮功能。
1.2.3規范用藥流程 在使用降血壓藥物治療時，護理人員要核對患者姓名，嚴格按照醫囑用藥，避免出現錯誤用藥或者遺漏藥物等用藥問題。觀察記錄患者的臨床癥狀和不良反應，并對癥采取護理措施。叮囑患者不能隨意更改或者停止服用降壓藥物，避免引起耐藥性，降低治療效果。護理人員交接班時，護理人員要將患者的病歷本、治療用藥交給接班人，特殊情況進行口頭交接或者在交接本上注明。確保沒有護理過程中的遺漏，避免因護理失誤引起用藥缺陷。定時監測患者的血壓、血糖水平。
1.3統計學方式 所有數據采用SPSS 13.00統計學處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，以P
2 結果
3個月隨訪后發現，兩組患者的血壓水平都有所控制，但是觀察組患者的血壓水平、血膽固醇、甘油三酯水平明顯比對照組低，P
3 討論
腎病高血壓患者的主要治療方法為透析治療和降壓藥物治療，血液透析后患者的降壓藥物的合理使用關系著患者的預后，而且降壓藥物的使用根據患者病情的改善也需要適時調整，所以對腎病高血壓患者采取社區用藥指導很有必要。社區用藥指導通過對患者采取建立病歷檔案、用藥調整和規范用藥流程，保證了降壓藥的合理使用，可以更好的掌握患者的病情變化，并且對癥采取護理措施，有效平穩的達到降壓目的[3]。建立病歷檔案詳細的記錄患者發病和治療過程中的重要步驟，有利于從病歷中直觀、快速的了解患者的治療情況，并根據用藥情況和血壓水平的改變情況對患者進行適時的調整，優化治療結果。用藥調整隨著患者病情的改變情況而改變，治經過一段時間治療效果不明顯時，需要更換降壓藥物，避免延誤和加重腎病高血壓的治療。聯合用藥的不良反應比單獨降壓藥物治療的不良反應多，所以在聯合用藥時要注意患者的不良反應，盡量選擇對腎臟損傷小的藥物，避免加重腎臟負擔[4]。同時為患者選擇合適的降壓藥物，達到降壓和改善腎功能的雙重作用，優化治療結果。規范用藥流程加大了對患者按時按量的用藥監督，保證在藥物治療過程中沒有遺漏和差錯。督促患者按時服用降壓藥物，不隨意用藥，有利于持續性、安全性用藥。定時對患者進行血壓、血糖等指標進行檢測，便于觀察治療效果，為進一步治療提供治療依據。對腎病高血壓患者進行用藥指導，特別是對老年腎病高血壓患者的作用更為明顯，提高患者的治療依從性，減少不良反應[5]。對腎病伴高血壓透析后的患者采取社區用藥指導，可以提高用藥的合理性、有效性，提高治療效果，減少對腎臟的損傷。
本文通過對120例進行血液透析治療的腎病伴高血壓患者進行實驗觀察結果顯示，觀察組患者的血壓水平、血膽固醇、甘油三酯水平明顯比對照組低，觀察組患者的血壓水平和血脂水平更趨于正常水平。說明對腎病高血壓患者采取社區用藥指導，增強了治療效果，明顯降低了患者的血壓水平，擴張血管，有利于保護心血管和腎功能。
綜上所述，對腎病伴高血壓患者采取社區用藥指導可以提高降血壓的治療效果，對腎病伴高血壓患者的治療尤為重要，值得推廣使用。
參考文獻：
[1]夏平鳳.社區高血壓患者的用藥指導和管理[J].中國當代醫藥，2012，19（2）：154-155.
[2]彭欣.腎病伴高血壓患者透析后社區用藥指導[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2015，2（3）：521-522.
[3]曾澤英.舒適護理模式在腎病血液透析患者中的應用價值分析[J].中外醫學研究，2015，13（5）：88-89.
